Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)

Facultad de Ciencias de la Salud.

Escuela de Farmacia.

Sustentantes:

Jhoanna Ló pez Tamarez………… 100344863

Francheska Matos Cabrera……….100161063
Rosalina Bernard…………………….100216278
Francis Daly De la Cruz……….. 100268693 sec(03)

Asignatura:
Laboratorio de Toxicología – (FAR 1450)
Sección:
20

Profesora:
Ana Herrera Plaza

Fecha:
20/03/2020

Firma del Profesor

GUIA N`·5
 1. MANEJO CLINICO DE INTOXICACIONES POR METALES

1.2 OBJETIVOS PARA EL ESTUDIANTE:

Investigar las estadísticas de intoxicaciones por metales.

Por su elevada toxicidad, el impacto causado en salud por exposición

prolongada o por bio-acumulación de metales pesados resulta alarmante.
Dependiendo del tipo de metal o metaloide, se producen afecciones que van
desde daños en órganos vitales hasta desarrollos cancerígenos (Combariza,
2009; Nava-Ruíz & MéndezArmenta 2011).
A nivel global, se han reportado casos que dan cuenta de las afecciones en la
salud por causa del consumo de alimentos contaminados por metales pesados.
Un caso relevante ocurrió en Japón en la década de los cincuenta, en donde la
población ubicada en las riberas del río Jintsu, aguas abajo de una zona minera
de zinc (Zn), plomo (Pb) y cobre (Cu), se vio afectada por el consumo de
arroz proveniente de cultivos contaminados con cadmio (Cd) procedente de
los vertimientos de las minas. Esta ingesta produjo una enfermedad conocida
como Itai-Itai o osteoartrítis la cual afecta principalmente el tejido óseo
(Sánchez et. al., 2010).
De otra parte, en la población infantil de Torreón, Coahuila ubicada en Norte-
centro de México se han reportado casos por envenenamiento principalmente
por plomo (Pb) proveniente de actividades industriales que incorporan este
metal a la cadena alimenticia y al agua (Valdés, 1999). La Organización
Mundial de la Salud (OMS) y algunas autoridades ambientales, han
establecido niveles de riesgo en función de la concentración de metales en
aguas de consumo humano y alimentos. Los mapas realizados en algunas
regiones del mundo muestran un importante incremento en la concentración
por encima de los límites establecidos, que las clasifica como de alto riesgo
(Arnous O.M. et al. 2015; Yuang G.L. et.al, 2014). Así, para el caso del
arsénico, la población en riesgo de exposición supera los 150 millones, esto
obliga a fortalecer los programas de saneamiento apoyados en tecnologías
emergentes como la bio y nanotecnología para el desarrollo de procesos y
estrategias experimentales en tareas de detección, cuantificación y
remediación (González et.al, 2015).
La presencia en un alto porcentaje de metales pesados como: el plomo,
mercurio, cadmio, arsénico entre otros, en el ambiente contribuye en aumentar
los índices de la problemática mencionada. Por ejemplo, en diferentes
regiones de Colombia son frecuente los reportes de metales pesados
Xenobióticos, Saúde Pública, asociados a la industria, producción agrícola y
minería así: mercurio en fuentes de agua, quebradas, lagunas de Meta,
Boyacá, Antioquia. Arsénico en cultivos de hortalizas y legumbres en Nariño,
diversos vegetales y aguas contaminadas con plomo y mercurio en el Chocó,
uso indiscriminado de cientos de toneladas de mercurio y cianuro en
explotación minera, especialmente de oro en el Nordeste y Bajo Cauca
(Antioqueño), Marmato (Caldas) y en más de 500 minas en todo el país
(noticias; prensa, televisión y radio regional y nacional, 2.010 al 2.014).
Asimismo otros países reportan presencia de metales pesados en peces y
camarones en Indonesia, Japón, México y Chile, cerdo contaminado con
plomo proveniente de Australia, salmón fresco con niveles peligrosos de
plomo y cadmio en Noruega y Rusia reporta materias primas para fabricación
de alimentos contaminadas con zinc provenientes de China [2]. Por otra parte
recientes estudios informan que hoy en día tenemos de 400 a 1.000 veces más
plomo en los huesos que hace 400 años, debido a la presencia de este metal en
alimentos y productos industriales. El plomo tiene graves efectos en diferentes
órganos y en el cerebro afecta el desarrollo y capacidad mental de los niños

Identificar los metales que producen con mayor frecuencia intoxicaciones en

la Republica Dominicana.

En países como el nuestro, con niveles altos de contaminación, pocos

controles, la falta de información y sin cultura de educación para la salud, la
situación es alarmante y para muestra solo tenemos que echar un vistazo a lo
que está pasando en la ciudad de Haina y sus alrededores.

Según la Organización Mundial de la Salud, la ciudad de Haina, en Santo

Domingo, es una de las comunidades más contaminadas del planeta, por
efectos de la exposición al plomo que emiten fábricas de todo tipo y la
refinería de petróleo, pero lo peor es la presencia además de una factoría para
reciclar baterías.

El gastroenterólogo, Williams Aybar, refiere que, en algunos barrios de esta

ciudad hay hasta un 20% de los estudiantes con saturnismo, con graves
secuelas mentales y físicas. "El plomo es indestructible, y no puede ser
transformado en una forma inocua. La dispersión del metal, no conoce límites
geográficos, y contamina aéreas lejanas al sitio de la emisión original",
expresa el galeno.

Agrega que, hoy en día tenemos en nuestros cuerpos entre 400 a 700 veces
más cantidad de metales pesados que la generación que vivió hace 100 años.
"La cantidad de plomo liberada al medio ambiente, tiene un vínculo muy
estrecho con la producción, alrededor de la mitad del plomo producido es
liberado al medio ambiente como contaminante. La producción anual mundial
se estima en unos 3.4 millones de tonelada métricas, de las cuales se liberan al
medio ambiente 1.6 millones de toneladas".

Por lo general la exposición del ser humano al plomo y otros metales pesados,
se produce de las siguientes maneras: El uso de gasolina con plomo, pinturas
con base de plomo, las tuberías de metal, y cañerías, las industrias como la
minería, las fundiciones y el carbón, también soldaduras de latas para
alimentos en conservas, barnices, baterías, cosméticos, frutas y vegetales mal
lavados, vísceras de animales de consumo. Trabajos dentales, utensilios
metálicos de cocina tales como ollas de aluminio y aleaciones.

El plomo puede ingresar al cuerpo por vía respiratoria, en áreas donde el aire
está muy contaminado, por vía oral con los alimentos, chupar o morder
juguetes o lápices de colores. Y por vía cutánea también.

Los niveles de plomo en la sangre oscilan entre 0 y 15 miligramos por

decilitro de sangre. El promedio aceptable es menos de 20. En los adultos el
90% de plomo se almacena en dientes y huesos, mientras en los niños en el
70%.

1.3 Habilidades Clínicas a desarrollar

Caso clínico

Pablo Contreras paciente 13 años sin antecedentes mórbidos nacido en

Bolivia, viviendo en Chile desde 2009. En junio de 2011 inicia fiebre hasta
40°C y exantema micropapular eritematoso de distribución generalizada con
compromiso palmo plantar, diagnosticándose escarlatina. Madre (37 años),
hermana (12 años) y hermano (10 años) presentan cuadro clínico similar.
Todos reciben tratamiento con penicilina benzatina intramuscular y
amoxicilina oral por 7 días. Pablo se mantiene con fiebre y exantema,
agregándose deposiciones disentéricas. Presenta edema de pies y manos,
persiste febril, se constata transaminasas elevadas, leucopenia y se decide
hospitalizar. Madre evoluciona con cuadro auto limitado al igual que hermano
menor, destacando hipo-complementemia e hiper IgG que persiste aún
resuelta su sintomatología. Hermana evoluciona con edema facial,
hipertransaminasemia moderada (hasta 600 UI/l), proteinuria masiva (hasta
200 mg/m2/hora), hipocomplementemia persistente, se diagnostica síndrome
nefrótico.
Este presenta una mala evolución en las primeras semanas, con compromiso
multisistémico progresivo. Se realiza estudio que incluye causas infecciosas,
inmunológicas, metabólicas y alérgicas. La anamnesis dirigida no permite
identificar exposición a tóxicos. Evoluciona con mayor decaimiento, anorexia,
letargia, baja de peso (9%), con compromiso de conciencia cualitativo y
oscilante. Presenta sintomatología y laboratorio compatible con falla hepática
aguda y se traslada a Centro Especializado para eventual trasplante hepático.
Se plantea Síndrome DRESS (drug reaction with eosino-philia and systemic
symptoms), iniciándose tratamiento con metilprednisolona, que recibe por 6
días. Evoluciona con mejoría clínica y de laboratorio, por lo que regresa a
hospital de origen. Ante recuperación gradual de todos los síntomas, se decide
alta. Se logra completar estudio etiológico para metales pesados, con
determinación de niveles de mercurio en orina en Instituto de Salud Pública,
que resultan elevados. Los niveles de mercurio en orina de la madre y
hermanos también se encuentran en rango de intoxicación.

Los 4 integrantes de la familia recibieron tratamiento quelante con Ácido

Dimercapto-succínico por vía oral por 19 días y Sulfato de zinc vía oral.
Actualmente pablo asintomático con compromiso hepático resuelto, madre
asintomática sin evidencia de daño en ningún parénquima y hermanos con
proteinuria moderada. Los niveles urinarios de Hg de control 3 semanas
después del tratamiento disminuyeron significativamente pero persistieron
sobre rango aceptable en 2 pacientes, requiriendo nuevo tratamiento. Todos se
encuentran en seguimiento ambulatorio.
En las indagaciones acerca del origen del mercurio elemental fue imposible
determinar de dónde provenía, pero pudo precisarse que fue encontrado en la
vía pública, en las cercanías del colegio de pablo , de una feria pública del
sector, en un frasco plástico con contenido líquido metálico. Este Hg
(aproximadamente 40 ml), es llevado por los menores al recinto educacional y
parte de éste al domicilio de la familia, catorce días previos al inicio de los
síntomas. Allí es manipulado por los hermanos y su madre, y finalmente
derramado en el único dormitorio de la familia. La madre retira parcialmente
estos restos con un paño de aseo. Se notificó de todo lo ocurrido y de los
riesgos a la autoridad de salud y de educación.
 Tabla 2. Niveles Urinarios de Hg
inorgánico (pre y post tratamiento) en
familia afectada
1.4.1Tipo de intoxicación:
Paso de ser una Intoxicación aguda a
crónica por Mercurio (hg), debido al
tiempo de evolución y la progresión y
empeoramiento de los síntomas.
La intoxicación fue causada por la
inhalación de vapores del metal.
Técnica: Mercurio, Espe ctrofotometría de absorción
atómica, generación de hidruros; creatinina,
espectrofotometría UV-Vis. Según niveles de
creatinina en orina los valores de mercurio pueden
expresarse en ug/L o ug/g. Valor normal: < 10
ug/L ó < 50 ug/g creatininuria. *Tratamiento
1.4.2Metal que causo la
realizado con Acido Dimer-captosuccínico vía oral intoxicación:
por 19 días. Control post tratamiento se realizó 3 El metal que causó la intoxicación
semanas después.
Mercurio en su forma elemental.

El mercurio (Hg) es un metal pesado ubicuo en todo el planeta. Proviene de

fuentes naturales y artificiales. Existen 3 principales formas químicas del
mercurio, todas tóxicas pero con diferentes vías de absorción, manifestaciones
clínicas y respuesta a terapia, a saber: mercurio metálico o elemental (Hg°),
mercurio inorgánico o sales de mercurio (Hg+1, Hg+2) y mercurio orgánico.

1.4.3 Dosis toxica y letal:

Es importante resaltar que la dosis tóxica que causo la intoxicación familiar
fue de 40ml si embargo algunas fuentes consultadas sobre la dosis letal es
alrededor 130 ml.
Por otro lado no existe unanimidad en cuanto al umbral medio de toxicidad
humana; la investigación actual en salud ha establecido los límites de
toxicidad del mercurio entre 50 y 160 μg/día (1,5). El ingreso del mercurio es
por las vías respiratorio, digestivo y cutáneo. La vía respiratoria es por
inhalación (como se presenta en el caso clínico).
Se consideran niveles normales de Hg en sangre los inferiores a 10 µg/l y en
orina de 20 µg/l.

1.4.4 Mecanismo de acción del toxico:

EI mercurio altera la fisiología normal de las células, se liga por enlaces

covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos, reemplazando el ion
hidrogeno ubicado en estos grupos, que da como resultado disfunción de los
complejos enzimáticos: estos elementos alteran inicialmente los mecanismos
de transporte de membrana celular, son precipitantes de proteínas, llevando
luego a ruptura de proteínas estructurales y membranas celulares, EI mercurio
reacciona con grupos fosforilados, carboxilados y aminados, inhibiendo la
captura celular de glucosa y la respiraci6n celular.

Alteraciones de actividad enzimática.

Inhibe la síntesis de proteína.
Inhibe la síntesis de DNA y RNA.
Inhibe la glucolísis y el ciclo Krebs en células nerviosas
Altera las membranas celulares de los lisosomas, peroxisomas y
mitocondrias.

1.4.5 Manifestaciones clínicas causadas por la acción del toxico;

Con relación a nuestro caso clínico, se presentaron un amplio abanico de
signos y síntomas entre ellos destacan los siguientes.

Fiebre hasta 40 grados Celsius.

Exantema micropapular eritematoso de distribución generalizada
con compromiso palmo-plantar.
Deposiciones disentéricas.
Edemas de pies y manos.
Decaimiento
Anorexia.
Letargia.
compromiso de conciencia cualitativo y oscilante.

1.4.6 Biomarcadores / Signos y Síntomas

 Mercurio en sangre (hemograma).
 Transaminasas elevadas (hasta 600 UI/l/).
 Proteinuria. (hasta 200 mg/m2/hora).
 Mercurio en orina.
 Determinación (creatinina).

SIGNOS Y SINTOMAS:

 Fiebre hasta 40 grados Celsius.

 Exantema micropapular eritematoso.
 Deposiciones disentéricas.
 Edemas de pies y manos.
 Leucopenia.
  Acrodinia
 Anorexia.
 Letargia.
 Disnea tos seca.
 Calosfríos.
 Enfisema e incluso un Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

1.4.7 Tratamiento usado y de elección:

Es importante resaltar que el tratamiento utilizado en un principio estaba
dirigido a aquellos presuntos diagnósticos, el primero fue escarlatina y el
tratamiento fue penicilina benzatina intramuscular y amoxicilina oral por 7
días. Luego presento una mala evolución en la primera semana llevando a un
fallo multisistémico donde se plantea: Síndrome DRESS (drug reaction with
eosino-philia and systemic symptoms), iniciándose tratamiento con
metilprednisolona, que recibe por 6 días.
Ya basado en un diagnóstico certero complementado con historia clínicas y
analíticas de la intoxicación por mercurio elemental el tratamiento de elección
y utilizado fue un quelante ACIDO DIMERCAPTO-SUCCINICO por vía
oral por 19 días y SULFATO DE ZINC vía oral.

1.4.8 Mecanismo de acción del tratamiento de elección:

Ácido dimercaptosuccinico es el tratamiento de elección,

El Ácido Dimercaptosuccínico, es conocido también como DMSA o succimer,
el cual es un compuesto disulfhidrilo, es decir, con dos grupos sulfhidrilo que
es de utilidad en medicina y toxicología en casos de intoxicación por
mercurio, arsénico y plomo. Se administra en la forma de succímero para
mayor estabilidad.

Los grupos sulfhidrilos del fármaco forman complejos de anillos

heterocíclicos con los metales pesados evitando de este modo su unión a los
ligandos endógenos del cuerpo. La excreción de los quelatos y los metabolitos
inactivos se excretan por vía urinaria y heces fecales.

Se absorbe bien por vía oral a diferencia de otros agentes quelantes. Forma un
complejo inerte de fácil excreción renal.
 Con respecto al Sulfato de Zinc este se administra conjuntamente ya que el
ácido dimercaptosuccinico interación con el cinc ocasionando secuestro del
mismo en el organismo

1.4.9 Efectos adversos del tratamiento:

Trastornos gastrointestinales, erupción cutánea, prurito, náuseas, vómitos,

elevación de la encima hepática, somnolencia, parestesia, eosinofília, rinorrea,
neutropenia, trombocitosis, síndrome de Steven-Johnson, hipertensión o
hipotensión, hipertermia y anemia hemolítica por déficit de G6PD.
CONCLUSIÓN :

El caso clínico presentado grafica la evolución clínica y tratamiento de una

intoxicación familiar por vapores de mercurio elemental (metálico). Esta
forma química del Hg resulta muy atractiva para los niños debido a su color
plateado, densidad y tendencia a formar cuentas.
El diagnóstico temprano de esta intoxicación con una buena historia clínica
y las analíticas de lugar hubiese reflejado un mejor cuadro para esta familia,
evitando esta sintomatología tan notables que reflejaban la falla hepática tan
prominente.

En la práctica, la intoxicación por mercurio elemental puede tener múltiples

fuentes como la inhalación de vapores, exposición a polvos, pinturas o
personas laboralmente contaminadas con mercurio, ingestión accidental de
instrumentos y amalgamas, exposición laboral en minas de oro (África, Asia y
América Latina). En domicilio se encuentra principalmente en termómetros,
barómetros, ampolletas fluorescentes compactas, interruptores eléctricos,
reguladores de gas natural. En las escuelas puede encontrarse mercurio
almacenado en laboratorios de ciencias y piso de poliuretano en gimnasios1.
. En el caso particular de la familia afectada, los niños estuvieron jugando con
el metal por varios días en su casa. Finalmente el elemento fue derramado
sobre el piso y, a pesar que la madre procuró hacer un aseo prolijo de la
habitación, probablemente quedó Hg residual, cuyos vapores fueron inhalados
en forma sostenida, hasta hacerse sintomáticos.

La absorción del mercurio metálico o elemental se efectúa principalmente a

través de inhalación de sus vapores, con una penetración a través de la
membrana alvéolo-capilar de hasta el 75% de la dosis inhalada. La absorción
por vía digestiva y piel es despreciable. En la sangre difunde al interior de los
glóbulos rojos donde es oxidado a ión mercúrico, al igual que en los tejidos,
por catalasas peroxisomales, en un proceso que es reversible. El Hg no
oxidado es capaz de penetrar a través de la barrera hematoencefálica y la
placenta. En el SNC queda atrapado en forma de ión mercúrico, por lo que el
daño a este nivel es sostenido en el tiempo. De esta forma el mercurio
metálico se distribuye por la sangre y se acumula en altas concentraciones en
el cerebro y los riñones. La piel, el pelo, el hígado, las glándulas salivales, los
testículos y el intestino, muestran también presencia de mercurio, pero en
menor cantidad. Su eliminación es urinaria y digestiva en forma de ión
mercúrico, y su vida media en el organismo es de hasta 60 dí
ANEXOS
 Bibliografía
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