Patología Quirúrgica

Patología Quirúrgica - 2017

- 2017
MedUfro 14’

Síndrome Compartamental Dr Julio Del Valle

DEFINICIÓN
El Sd Compartamental corresponde al aumento de presión intersticial de un compartimento cerrado por fascias,
por sobre el valor de perfusión capilar, determinando el daño tisular.

Es una urgencia traumatológica, ya que el aumento de la presión intracompartamental va a provocar

disminución de la perfusión de los capilares a los tejidos, es decir es un problema de la microcirculación, del
balance de flujo del intravascular al intersticial, ahí juegan muchas presiones:

 Presión coloidosmótica de las proteínas en la retención de líquido

 Presión que viene del capilar arterial al capilar venoso

Y obviamente la permeabilidad de la membrana es lo más importante. Por el trauma se altera la permeabilidad

capilar y aumenta el líquido tisular y eso va a provocar finalmente la isquemia y el daño de los tejidos,estopuede
llevar a un daño irreversible básicamente de dos tejidos en las extremidades: los músculos y los nervios.

En relación a los segmentos más comprometidos de mayor a menor: la pierna, luego antebrazo, mano y pie.

FISIOPATOLOGÍA
Dentro de las Etiología se destaca:

 Trauma hay que sospechar básicamente los mecanismos de alta

energía por aplastamiento
 Vendajes o ferulajes compresivos
 Edema postisquémico de reperfusión
 Quemadura
 Alteraciones de la coagulación con grandes hematomas.

Hay una lesión tisular que provoca

hemorragia y edema, lo que aumenta la
presión intersticial, se altera la difusión a
nivel de la microcirculación y/o oclusión
microvascular, lo que lleva a la isquemia
neuromuscular.

1
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

CLÍNICA
Dolor desproporcionado que no mejora con analgésicos, hay que tener presente que este síntoma es difícil de
evaluar en 2 situaciones:

 En los niños que no son capaces de verbalizar exactamente lo que está sucediendo
 En pacientes politraumatizados con TEC, por ejemplo, con compromiso de conciencia o sopor y que no
nos va a permitir evaluar este parámetro clínico.

Este dolor se exacerba con la expansión pasiva de los músculos, por ejemplo, pensando en el compartimento
antero-lateral de la pierna que tiene los extensores de los ortejos, uno flecta el ortejo, elonga el músculo y
provoca un gran dolor, o puede extender el tobillo elongando el tibial anterior y va a provocar intenso dolor.

Otros signos son el edema a tensión palpable, parestesias e hipoestesia por la isquemia neuromusculary paresia
o parálisis que son un signo muy tardío y de mal pronóstico.

En este síndrome hay un daño de microcirculación y NO macrocirculación, por lo tanto, los pulsos deben estar
presentes, si no tiene pulsos se llegó tarde y es una situación de amputación, de pérdida de la extremidad.

Las siguientes imágenes son una Luxación de rodilla posterior, la cual era una lesión expuesta, se redujo la
luxación, se estabiliza con fijador externo y el cirujano vascular hace la revascularización de la arteria poplítea y
además se le hacen fasciotomías profilácticas para prevenir el Sd compartamental post-reperfusión.

Se estudiaron 4 cuadros clínicos como criterios diagnósticos de esta patología: dolor, parestesias, dolor a la
extensión pasiva y paresia. Se obtuvo una sensibilidad baja de 13 a 19%, valor predictivo positivo de 11 a 15% y
la especificidad y valor predictivo negativo fueron de 97-98%. Como resultado, se entregó que la probabilidad
de tener un síndrome compartamental fue de:

 19-26% con un hallazgo clínico

 68% con dolor y dolor a la extensión pasiva
 93% con dolor, dolor a la extensión pasiva y paresia
 98% con los 4 signos clínicos
Para el diagnóstico recordar las “5 p”: Pain (dolor), Pasiva (movilidad), Parestesia, Piel brillante por el edema, Pulsos presentes

ESTUDIO
Imagenológico
Radiografía que confirme la condición ósea, si hay o no fractura asociada a esa extremidad, por un mecanismo
de aplastamiento.

2
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

Medición de la presión intracompartamental

Indicado en los pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia o en aquellos que siendo pacientes
vigiles tenemos un examen físico dudoso con alta sospecha.

Técnica, se introduce una aguja en los distintos compartimientos de la pierna:

 Valor absoluto 30-45 mm/hg, es un valor de presión crítica
 Valor bajo 20 de PAD o 30 de PAM
 Realizada bajo sedación (Anestesia general, puede Alterar PAD)

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es eminentemente clínico con pocas excepciones, siempre hay que sospecharlo en fracturas de
alta energía con mecanismos de aplastamiento o que se asocien a compromiso arterial y mal revascularización,
también en aquellos casos de liberación post compresión mecánica por yeso y vendaje.

Planteado este diagnóstico, el manejo es quirúrgico de urgencia, con liberación del compartimiento fascial, lo
que se denomina fasciotomía.

TRATAMIENTO: FASCIOTOMÍA
Las fasciotomías son amplias de todos los
compartimientos comprometidos, se realizan
incisiones liberadoras, poco estéticas pero
siempre es posible cerrarlas secundariamente.

Con las fasciotomías se evita el daño permanente

de músculos y nervios, que pueden determinarla
contractura de Volkmann (El Síndrome de
Volkmann consiste en una retracción isquémica
de los músculos flexores de la muñeca y dedos,
generada debido a una oclusión vascular a la
altura del codo o del antebrazo).

Aquí hay otra revisión sobre la efectividad de la fasciotomía y la utilidad de la medición de la presión
intracompartamental, los invito a que lo lean para complementar esta presentación. (Nombre del artículo:
“Acute Traumatic Compartment Syndrome: A systematic review of results of fasciotomy. Hayakawa, H.”).

3
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

- Dentro de los resultados del review se identificó que el monitoreo de la presión fue un indicador poco
confiable con baja especificidad que condujo a más fasciotomías que las necesarias.
- Además el tiempo transcurrido desde la admisión o el diagnóstico hasta la fasciotomía afecta el
resultado:
o Fasciotomías con seis horas de ingreso o diagnóstico, el 88% tuvo un resultado aceptable.
o Fasciotomías más de 12 horas después de la admisión o diagnóstico sólo el 15% tenía resultados
aceptables.

En relación a la fasciotomía y los 4 segmentos comprometidos en extremidades, podemos mencionar que en el

segmento pierna es el más frecuente.

Reparos anatómicos Pierna

La pierna es el segmento comprometido con mayor frecuencia. Posee 4 compartimientos:

 Anterior (1cm lateral al borde de la tibia)

 Lateral (Anterior borde posterior fíbula)
 Posterior Superficial (pantorrilla)
 Posterior Profundo (Posterior borde medial tibia)

En general se realizan 2 incisiones: fasciotomías anterolateral (NPS) y posteromedial (V y N safeno). A vecescon

una buena fasciotomía anterolateral uno puede liberar todos los compartimientos a través de la fíbula ya que
por posterior se puede llegar a todos los compartimientos.

4
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

Reparos anatómicos Antebrazo

El antebrazo es otro de los segmentos que ocupa el segundo lugar de
frecuencia. Tiene 3 compartimientos:

 Volar
 Dorsal
 Lateral.

Para las fasciotomías se hace 2 incisiones: una incisión volar (radial FCU muñeca) o una incisión dorsal (2cm
medial epicóndilo hacia LM muñeca), con eso uno puede acceder a todos los compartimientos del antebrazo.

Reparos anatómicos Mano

La mano es otro de los lugares frecuentes, en ella existen 10
compartimientos:

 Tenar
 Hipotenar
 Adductor Pulgar
 Interóseo dorsal (4)
 Interóseo volar (3)

Básicamente se realizan 2 incisiones dorsales sobre el segundo y cuarto

metacarpiano y con eso podemos tener acceso a todos los compartimientos
interóseos, y se realizan 2 incisiones palmares o volar en el borde radial 1er
y ulnar al 5to MTC para las eminencias tenar e hipotenar.

Reparos anatómicos Pie

En relación al pie es muy parecido a la mano, tiene 3 compartimientos
principales:

 Lateral
 Medial
 Interóseos (son 4)
 Plantares (son 3).

5
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

En este caso se realizan fasciotomías principalmente dorsales:medial

segundo metatarsiano y lateral cuarto metatarsiano. Con eso uno
puede liberar todos compartimientos interóseos tanto dorsales
como plantares y en general es suficiente para lograr comunicar
todos los compartimientos.

POST OPERATORIO
En relación a los cuidados post-operatorios:

 Fasciotomías abiertas: hay que tener cuidado en la hidratación del tejido muscular y celular, y que nose
desequen los tejidos (principalmente tendón y hueso), hay que protegerlos y cubrirlos.
 Aseo quirúrgico y las evaluaciones se realizan cada 48-72 horas: esto se puede repetir para desbridar
tejido desvitalizado, evaluar la posibilidad de cierre secundario. Si no se logran cerrar las partesblandas,
se utiliza un sistema de vacío “VAC” (Vacuum Assisted Closure) y un posterior injerto dermoepidérmico.
 Evaluar la condición general del paciente: inmunosupresión, función renal y el balance
hidroelectrolítico.

ALGORITMOS
El siguiente algoritmo se puede utilizar frente a la sospecha de un síndrome compartamental.

6
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

Con un examen confiable, en paciente despierto y alerta, tenemos 3 opciones:

 Un examen inequívocamente negativo, frente a la sospecha se debe realizar examen repetido seriado.
 Con un examen inequívoco positivo, va a fasciotomía de urgencia.
 La tercera opción es que sea un examen dudoso que se enfrenta igual que con un paciente con examen
no confiable.

Con un examen no confiable, donde podemos tener un paciente neurológicamente comprometido, con un TEC
o con anestesia regional, etc., la indicación es medir la presión intracompartamental:

 En caso de que la medición sea positiva, va a fasciotomía de urgencias

 Si es negativa se realiza un monitoreo clínico seriado e incluso se puede volver a medir la presión
intracompartamental.

CASOS CLÍNICOS
2 ejemplos clínicos: una fasciotomía de un antebrazo y una fasciotomía de una pierna.

Fasciotomía reperfusional, es una fasciotomía profiláctica, debido a

la alta incidencia que tienen después de realizar la reperfusiónenuna
extremidad con daño vascular que ha sido reparado recientemente.

Paciente con una quemadura, donde es muy importante realizar la

fasciotomía, ya que el síndrome compartamental puede comprometer la
viabilidad de esa extremidad.

7
 Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’

MENSAJES PARA LA CASA:

 El diagnóstico del síndrome compartamental es eminentemente clínico, de alta sospecha.
 Es uno de los pocos cuadros en donde debemos realizar su diagnóstico y tratamiento antes de que se
presente “floridamente” (sea muy evidente).
 Debemos sospecharlo en todo paciente que presente una lesión por aplastamiento. Con este
antecedente, más dolor exagerado y edema a tensión, debemos actuar realizando una fasciotomía de
urgencia.

Transcripción Video por MedUfro 12’

Actualización 2017 por Rocio Pinilla Mora