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G) VALOR PROPEDÊUTICO DA ANAMNESE NOS DIAGNÓSTICOS ANATÔMICOS,

FUNCIONAIS E ETIOLÓGICOS.

É reconhecido, porém, não suficientemente enfatizado, e daí os vícios decorrentes, o valor propedêutico da anamnese.
A anamnese, em todas as suas partes, quando semiotecnicamente bem inquerida, constitui a parte mais importante da
observação clínica. Entretanto, habitualmente os médicos a executam quase sempre incompletamente, muitas vezes eivada de

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informações inúteis, e muitas outras vezes, o que vai se tornando cada vez mais frequente, com o simples enunciado deste ou
daquele sintoma sem qualquer pormenorização fisiopatológica ou propedêutica.
A anamnese deve ser feita correspondendo à informação e à composição dos sintomas, de tal forma que seja possível o
raciocínio para os diagnósticos obrigatórios, anatômicos, funcionais e etiológicos. Deverão ser expurgadas todas as
informações ou expressões que nenhuma relação apresentem com a fisiopatologia do órgão em questão, e ao contrário, deverão
ser completos, semiotecnicamente bem formulados, todos os caracteres propedêuticos de qualquer sintoma, seja no HPMA,
seja no IDA, assim como os antecedentes fisiológicos, patológicos e familiais, para que o médico já tenha, antes do exame
físico, a orientação dos diagnósticos completos, ou pelo menos já possua elementos para a apurada semiotécnica do órgão ou
órgãos que deverão ser pesquisados no exame físico, e também, ainda, a orientação na solicitação dos exames subsidiários ou de
propedêutica armada, para afirmar ou infirmar tais ou quais hipóteses de diagnósticos anatômicos, funcionais e etiológicos.
É evidente que este comentário e esta recomendação, jamais elimina ou afasta a obrigatoriedade do exame físico completo,
assim como a pormenorização dos sintomas que se referem ao IDA. É comum, depois do HPMA, quase sempre incompleta,
muitas vezes, quase somente com o enunciado puro e simples do sintoma, sem qualquer pormenor de propedêutica funcional,
passar ao IDA, referindo-se ao sintoma de um determinado órgão no passado deste órgão o que constitui já um erro
semiotécnico, porque o passado mórbido ou fisiológico de um órgão, deve ser referido nos "antecedentes fisiológicos pessoais",
assim como, e aí é tão frequente, mesmo em serviços universitários, onde pedagógica e didaticamente deveria ser proibida tal
conduta, enuncia-se simplesmente o sintoma. Por exemplo: no interrogatório sobre a cabeça, é referida a cefaleia, a tontura ou o
vômito ou a prisão de ventre ou o distúrbio miccional e sem a menor pormenorização fisiopatológica e propedêutica desse
sintoma: a cefaléia tem sede, duração, irradiação, quais os fenômenos que pioram ou melhoram ou condicionam o
aparecimento, etc., etc. (ver interrogatório de Dor), o vômito aparece em que tempo em relação às refeições, é precoce, é tardio,
é ultratardio, é de aparecimento regular, e diário ou esporádico, etc., etc. Ora, tal procedimento, o simples enunciado, não
deveria ser feito, porque inconscientemente, o aluno e o médico passam ao mau hábito ou ao vício difícil de ser corrigido, como
todos os procedimentos erroneamente aprendidos e praticados nas primeiras vezes, e passa o resto da sua vida de profissional,
sem a sistematização, sem a disciplina da semiotécnica, fazendo observações clínicas incompletas, cheias de erros
interpretativos, e consequentemente, ou errando diagnósticos, ou quando certos, não os tornando bem completos e
pormenorizados, que são as razões pedagógicas fundamentais e imprescindíveis para um planejamento terapêutico, e para a
formulação dos prognósticos, da maneira mais adequada e condizente com a evolução científica da medicina.
Pois bem, todo esse comentário foi propositadamente feito para demonstrar a orientação didática seguida em nosso curso de
clínica propedêutica médica, de formular ao término do HPMA, e outra vez, obrigatoriamente, ao final de toda a anamnese, os

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seguintes trabalhos interpretativos, colocados como norma, como sistematização, com a finalidade pedagógica de induzir,
convencer e disciplinar o aluno, na seguinte ordem:
1 — Crítica aos elementos propedêuticos da HPMA e/ou de toda a anamnese. Faltarão pormenores deste ou daquele sintoma?
Foram perguntados os 10 caracteres propedêuticos da dor? E os vômitos? E a dispneia, é de esforço por processo obstrutivo
bronquiolar ou por insuficiência cardíaca congestiva? Os sintomas de "cansaçoE são correspondentes à dispneia de esforço ou
à astenia muscular da convalescença? ou a um distúrbio metabólico importante como a anemia decorrente desta ou daquela
verminose? ou mesenquimopatia ou ao câncer, ou simplesmente exprimem o estado psicológico de uma depressão reativa?

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Assim, então, disciplinarmente o estudante ou o médico deve se perguntar se todos os caracteres deste ou daquele sintoma
foram inqueridos, e se foram, são positivos ou negativos, e não simplesmente pela omissão, dar à interpretação como negativos.
Se a cefaléia que o paciente apresenta tem as características da "enxaqueca"; com aura, náuseas, vômitos, fotofobia, etc., é
obrigatória a sequência do interrogatório neste particular sobre todos os equivalentes epilépticos desde a infância até a
realização desta observação clínica. É claro então, que se a cefaleia é um dos sintomas capitais do HPMA, esse inquérito
completo pertencerá ao HPMA, se estiver no IDA poderá ser feito em adendo, pela conveniência da oportunidade, a referência
de todos os equivalentes epilépticos desde a primeira infância, podendo ou não (é facultativo) ser repetido nos antecedentes
patológicos do paciente.
2 — Interpretação Fisiopatológica e Propedêutica dos Sintomas.
Feita a crítica sobre se os sintomas foram pormenorizados em todos os seus caracteres propedêuticos, passa-se à interpretação
fisiopatológica e propedêutica dos mesmos, isolados, ou em conjunto, para verificar se são, ou não, compatíveis com este ou
aquele distúrbio funcional e/ou anatômico de determinado órgão ou aparelho, e assim, formular desde fá as hipóteses de
diagnósticos ou, em grande número de vezes, os diagnósticos definitivos.
Por exemplo, a dispneia de esforço progressiva, depois associada à de decúbito, à ortopnéia e mais os edemas vespertinos das
extremidades inferiores, com ou sem arritmias que se demonstram pela própria anamnese, com um passado ou procedência de
zona endêmica de moléstia de Chagas, em paciente jovem e adulto-jovem, já permitem os diagnósticos propedêuticos de
síndrome da insuficiência cardíaca congestiva por provável miocardiopatia crônica, de etiologia por tripanosomíase 0
"Tripanosoma cruzii". Se, ao contrário, os mesmos sintomas de síndrome de insuficiência cardíaca associam-se às palpitações
regulares ou irregulares aos esforços, com tosse e expectoração sanguínea ou mesmo hemoptise, e se ainda, no mesmo HPMA
ocorre uma hemiplegia em paciente jovem, com passado de enfermidade reumática ou seu equivalente, coréia minor ou de
Sydénhaim (doença de São Vito ou de São Guido, como é conhecida dos leigos), a formulação interpretativa é de síndrome de
insuficiência cardíaca congestiva, com provável fibrilação atrial (palpitações irregulares ao esforço ou mesmo sem este) e com
embolia encefálica (capsular) com a síndrome de hemiplegia, tudo dependente da "doença cardíaca mais dispneizante, mais
palpitante, mais hemoptizante e mais embolizante", na expressão de Huchard, que é a estenose mitral, valvulopatia frequente
como comprometimento da mesenquimopatia conhecida como Enfermidade Reumática.
O exame físico no primeiro e no segundo exemplo, de regra confirmarão os diagnósticos formulados, acrescentando, ou não,
outros elementos para os diagnósticos anatômicos, como sejam, a associação da insuficiência mitral e/ou da insuficiência e/ou
estenose aórticas, como outras valvulopatias consequentes à enfermidade reumática.

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Outro exemplo: a dor de estômago refere-se a períodos de dor e a períodos de acalmia, e a primeira com o ritmo a 3 tempos,
durante anos de evolução com períodos de semelhança. Mais tarde, a esse mesmo ritmo a 3 tempos e aos períodos de acalmia se
ajuntam vômitos de estase ou ultra-tardios, assim como, ao invés de desaparecer aquela dor antiga semelhante à fome ou em
aperto epigástrico ao enchimento gástrico, passa a existir outra dor em plenitude logo após a alimentação. A interpretação
fisiopatológica e propedêutica é de síndrome hiperestênica do estômago nos primeiros períodos de semelhança e próprios das
úlceras gastro-duodenais, na maioria das vezes duodenais, e no segundo período de dissemelhança dos caracteres propedêuticos
K plenitude pós-prandial e vômitos de estase, ocorreu a estenose orgânica pela evolução anatomopatológica para a fibrose

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anular do duodeno ou do antro-pilórico, se for úlcera pré-pilórica. O exame físico no primeiro período da síndrome
hiperestênica, ou nada identificará na propedêutica física do estômago ou do abdome, ou simplesmente dor à palpação do
epigástrio, e que por si só, não é suficiente para a afirmação daqueles diagnósticos funcional e orgânico de síndrome
hiperestênica por úlcera gastroduodenal. Já, no segundo período, poderão, e quase sempre estão presentes, o "peristaltismo
visível do estômago ou a distensão rígida" que exprimem a perturbação do esvaziamento gástrico por estenose duodenal ou do
antro pilórico.
A enxaqueca constitui o terceiro exemplo que tem a interpretação fisiopatológica e propedêutica exclusivamente pela
anamnese, porque o exame físico nada revelará a não ser excepcionalmente, e por si só também é inconcludente, dor ou
dolorimento da região dolorosa na cabeça à percussão ou à movimentação ativa da nuca.
Ora, se a anamnese não seguir a interpretação fisiopatológica da enxaqueca com os outros equivalentes de disritmia cerebral
paroxística, a simples dor provocada na cabeça e/ou na nuca pela movimentação ativa desta, poderão existir, e esta é a regra
também, nas outras cefaléias: as occipito-nucais ou parieto-occipito-nucais, ou apenas occipito-parietais por fibrosite primária
ou secundária dessa região.
Assim então, para cada órgão ou aparelho, os exemplos se multiplicam e todos serão bastante, e na grande maioria das vezes,
suficientemente informativos, de modo a fornecer os elementos imprescindíveis para a interpretação fisiopatológica e
propedêutica. É por isso que foi afirmado e dada a justa ênfase, logo na apresentação do HPMA, do grande valor deste método
propedêutico QUE O MÉDICO EXERCITA E O TORNA CADA VEZ MAIS COMPLETO DURANTE TODA A SUA VIDA
PROFISSIONAL, ILUSTRADO PELOS CONHECIMENTOS SEMPRE ATUALIZADOS DE FISIOPATOLOGIA, E PELA
VIVÊNCIA CLINICA TANTO MAIS PROVEITOSA E EFICIENTE QUANTO MAIS SEJA FUNDAMENTADA EM
PRINCÍPIOS CIENTÍFICOS.
Está bem claro e concludente que NÃO É POSSÍVEL A PRÁTICA E O ENSINO DA CLINICA PROPEDÊUTICA SEM OS
CONHECIMENTOS DE FISIOPATOLOGIA, PEDAGÓGICA E DIDATICAMENTE ENGAJADOS EM RELAÇÃO COM
A PROPEDÊUTICA FUNCIONAL E COM A PROPEDÊUTICA FÍSICA.

3 — Diagnósticos funcionais, anatômicos e etiológicos.

Já no curso do raciocínio interpretativo dos sintomas e das síndromes, e mais os conhecimentos de patologia, de clínica e de
epidemiologia, os diagnósticos já se vão formulando na sequência da anamnese quando semiotecnicamente bem dirigida e
obtida.

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Na grande maioria das vezes, os diagnósticos funcionais são definitivamente formulados no HPMA e no IDA, e o exame físico
afirma a sua existência, porém somente a anamnese é que está capacitada a informar sobre a evolução funcional (e também
anatômica nos casos orgânicos), correspondendo à história natural da doença em causa.
Os diagnósticos anatômicos, também já são sugeridos e muitas vezes afirmados durante a própria anamnese e o exame físico
afirmará ou infirmará, modificando-os, conforme os elementos propedêuticos pesquisados. Porém, na grande maioria das
vezes, o exame físico afirma e acrescenta elementos propedêuticos que vão servir no final da observação clínica para formar os
diagnósticos funcionais, anatômicos e etiológicos mais pormenorizados e, é lógico, mais completos.

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Assim, os diagnósticos funcionais de insuficiência cardíaca congestiva é afirmada pela existência da congestão passiva dos
pulmões, do fígado aumentado de tamanho, pela presença de edema nos membros inferiores e na região sacrolombar, pela
estase jugular pulsátil bilateral, a taquicardia ou outra arritmia importante sob o aspecto fisiopatológico e hemodinâmico, pelo
galope protodiastólico, etc., e o exame físico complementará e pormenorizará, definindo a classe clínico-propedêutica dessa
insuficiência cardíaca, ou seja, de reserva cardíaca grau IV como é o exemplo, ou em III, II ou I (ver Síndromes
Cardiovasculares).
A cólica biliar com urinas colúricas terá afirmado o diagnóstico funcional de icterícia colestática, pela verificação amarela ou
amarelo-esverdeada da pele e das mucosas, e, se a regra de Courvoiser-Terrier for negativa ao exame físico (ver Síndromes
Biliares), o diagnóstico de icterícia colestática está confirmado, e sugerido o diagnóstico anatômico de obstrução coledoceana
provavelmente por litíase coledoceana, cálculo este emigrado da vesícula biliar.
O diagnóstico etiológico, quando é possível ser feito, também decorre das informações positivas dos antecedentes fisiológicos e
anatômicos do órgão ou aparelho doente, da existência de elementos epidemiológicos nos antecedentes mórbidos ou
patológicos do paciente, da procedência do mesmo, ou dos elementos de patologia geográfica concernentes àquela doença ou
àqueles diagnósticos anatômicos e funcionais formulados.
Assim, os sintomas ou a síndrome de insuficiência cardíaca congestiva em um paciente que já esteja no grupo etário das
manifestações sintomáticas da aterosclerose (50 anos em diante, embora possa já existir mais cedo), sem passado de moléstia de
Chagas, sem passado reumático ou sifilítico, sem passado esquistossomótico ou de bronquite crônica ou bronco-pneumopatia
crônica, é lícito sugerir que a miocardiopatia ou mais especificamente a miocárdioesclerose (diagnóstico anatômico), seja
resultante da aterosclerose coronariana com insuficiência coronariana crônica.
A síndrome de hipertensão porta em paciente procedente de zona endêmica de esquistossomose, não só formula o diagnóstico
anatômico de "fibrose hepática com hipertensão porta e esplenomegalia congestiva" como sugere fortemente a etiologia
esquistossomótica. Se, porém, não existe esta informação da patologia e da epidemiologia geográficas, e o paciente tenha tido
uma doença febril em passado recente ou remoto, com icterícia colestática, e continuou a icterícia com ou sem a existência de
ascite ou sinais de esplenomegalia congestiva ao exame físico, existe também circulação colateral venosa tipo porta, o
diagnóstico anatômico que se impõe, ou de grande probabilidade, é o de cirrose pós-necrótica, com evolução fisiopatológica
colestática por colangite associada, e também, de hipertensão porta, e a etiologia foi a pregressa hepatite infeciosa a vírus.
Os sintomas das síndromes hiperestênicas das úlceras gastro-duodenais não terão um fator etiológico, porém, em seu lugar
serão apontados os fatores condicionantes, como o fator da mastigação defeituosa, o psiconeurogênico, o hormonal, o fator
vascular átero-esclerótico, o fator constitucional de família de ulcerosos, etc., etc.

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O câncer de pele terá como fatores, na etiologia, ou desencadeantes, a pele xerodérmica, que é constitucional, e os raios
ultravioleta da irradiação solar. O câncer do pênis ou do colo do útero das mulheres tem como principal elemento a excitação
química do esmegma masculino, ao lado da constituição, e daí porque sob o aspecto da patologia geográfica e epidemiológica
esses dois cânceres serem considerados excepcionais, praticamente inexistentes, nos israelitas, porque o esmegma não se forma,
pela obrigatoriedade da circuncisão determinada por sua religião.
Esses poucos exemplos foram sucintamente referidos, mais com a intenção de sistematizar o EXERCÍCIO do raciocínio do
estudante e do médico prático, no processo de avaliação da ANAMNESE, existindo, é lógico, uma multidão de exemplos para

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cada órgão ou aparelho da economia.
Na propedêutica da própria psique, existe a necessidade de pormenorizada anamnese para a formulação dos diagnósticos
funcionais e etiológicos, e também dos anatômicos, quando se consideram as psicopatias orgânicas. Porém, na clínica não
especializada, e justamente é aquela que é primeiramente procurada pelos pacientes, esses sintomas precisarão ser devida e
convenientemente analisados e interpretados para não confundir com doenças orgânicas de outros aparelhos ou sistemas, e
também, verificar se esses sintomas são apenas ainda dependentes de uma angústia fisiológica, (a que qualquer um de nós tem
em qualquer momento, episodicamente de uma situação de DEPENDÊNCIA E INSEGURANÇA), ou se já estão estruturados
em angústia patológica duradoura e permanente, com remissões e recrudescimentos, que constitui o substrato dos diferentes
tipos de neuroses.
A dispneia "suspirosa", expressão episódica ou permanente de conflitos emocionais por angústia fisiológica, ou já da angústia
patológica, é frequentemente confundida com as dispneias dependentes de distúrbios fisiopatológicos da ventilação brônquica,
bronquiolar ou naso-laringéia, ou da própria insuficiência cardíaca congestiva, ou de estados metabólicos vários como o das
anemias, das hipoproteinemias, da caquexia, etc., etc.
É necessário o cuidado do inquérito anamnéstico, semiotecnicamente bem formulado, para discernir todas essas diferentes
condições patológicas.
O dolorimento precordial, a "pontada" précordial, a constrição precordial, com ou sem palpitações das "crises de angústia" (ver
Psiquismo em IDA), são facilmente identificados e diagnosticados como um diagnóstico funcional de "angústia patológica",
compondo uma das formas de neurose, e assim afastando-se as dores precordiais dependentes de alterações anatômicas ou
orgânicas do coração por insuficiência coronariana ou por pericardite, ou por fibrosites ou miofibrosites do tegumento ou dos
músculos intercostais da região precordial.
As parestesias psicógenas, não neurogênicas, compõem, também, o grupo das angústias patológicas, e desde que a anamnese
seja bem conduzida, na grande maioria dos casos, facilmente se determinará a sua procedência, ou o diagnóstico funcional
psicógeno, afastando a origem neurogênica ou vascular periférica arterial ou venosa, pelos sintomas correlatos e que serão
afirmados ou endossados pela propedêutica física.
Terminada a HPMA ou toda a ANAMNESE, a prática disciplinada do raciocínio propedêutico nos itens: CRITICA
PROPEDÊUTICA, INTERPRETAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E PROPEDÊUTICA DOS SINTOMAS E DAS
SÍNDROMES, E A SUGESTÃO OU A PROBABILIDADE DA ETIOLOGIA, o EXAME FÍSICO, E DEPOIS, E SÓ
DEPOIS, OS EXAMES SUBSIDIÁRIOS serão requeridos e executados no sentido de AFIRMAR, ENDOSSAR,
COMPLEMENTAR OU INFIRMAR OS DIAGNÓSTICOS FUNCIONAIS, ANATÔMICOS E ETIOLÓGICOS.

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