Вы находитесь на странице: 1из 36

27.04.

2020

онлайн курс Медична допомога в період пандемії COVID-19 Medical education development

Коронавирусная болезнь и хронические


заболевания легких
28.04.2020 к.м.н., доц. Катилов А.В.
© Україно-швейцарський проєкт «Розвиток медичної освіти», Академія сімейної медицини України

Декларация конфликта интересов

Dr. Katilov 2

1
27.04.2020

Целевая аудитория для данной презентации

• Данная презентация содержит только общую информацию и


ориентирована на семейных врачей, педиатров, терапевтов и
врачей других специальностей и не содержит всей полноты данных,
необходимых для коллег респираторного профиля (пульмонологи и
аллергологи)

• Информация представленная в докладе базируется на вопросах


коллег, полученных в результате предварительно проведенного
анкетирования

• Представленные данные основаны на принципах доказательной


медицины

Dr. Katilov

Основные хронические заболевания легких в


клинической практике

1. Бронхиальная астма
2. Хроническая обструктивная болезнь легких
3. Муковисцидоз

Dr. Katilov

2
27.04.2020

Частые вопросы

1. Методы профилактики у пациентов из группы риска


2. Есть ли особенности в ведении пациентов с хроническими
заболеваниями легких в условиях пандемии COVID-19?
3. Необходимы ли изменения (коррекция) в базисной терапии?
4. Системные и ингаляционные кортикостероиды и COVID-19
5. Сальбутамол с какого возраста?
6. Общие принципы в отношении ингаляционной терапии астмы и ХОБЛ

Dr. Katilov 5

Рекомендации по профилактике Ковид-19


у пациентов с хроническими заболеваниями

• Пациенты с хроническими заболеваниями легких входят в группу


риска
• Препаратов для профилактики COVID-19 на данный момент нет
• Главный метод профилактики – отсутствие контакта с
инфицированным Ковид-19:
1. изоляция
2. ношение маски или респиратора в общественных местах
3. обработка рук после контакта с предметами в общественных
местах
4. ограничение посещение поликлиник, стационаров

Dr. Katilov 6

3
27.04.2020

Австралийские рекомендации в отношении


астмы и Ковид-19

• Рекомендуется не проводить спирометрию во время пандемии COVID-19,


если это не считается клинически необходимым
• Спирометрия у зараженного Ковид-19 человека может распространять
инфицированный аэрозоль в воздухе, даже если у пациента нет симптомов
• Выдыхаемый аэрозоль содержит вирус, который может присутствовать в
воздухе в течение нескольких часов и несколько дней сохраняться на
поверхностях
The Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Australian and New Zealand Society of
Respiratory Science. Peak respiratory bodies recommend suspension of lung function testing
Dr. Katilov [media release]. March 2020 Available at: https://www.thoracic.org.au/documents/item/1864 7

Муковисцидоз и Ковид-19

1. Пациенты с муковисцидозом должны продолжать назначенную


специалистом терапию без изменений
2. Учитывая недостаточность подготовки семейных врачей в отношении
терапии муковисцидоза, терапия должна проводиться только под
контролем пульмонолога
3. В период эпидемии необходимо воздерживаться от плановых
госпитализаций
4. При необходимости коррекции лечения – телефонный контакт с
лечащим специалистом

Dr. Katilov 8

4
27.04.2020

Особенности в ведении пациентов с


хроническими заболеваниями легких
1. На данный момент отсутствуют какие либо кардинальные изменения в
ведении пациентов с хроническими заболеваниями легких в условиях
пандемии Ковид-19

2. Диагностика и лечение проводятся по обще признанным принципам

3. Важно, что бы пациент строго придерживался назначенной ранее базовой


терапии

4. Отмена или отклонения в базисной терапии могут привести к обострению


основного заболевания, что может повлечь за собой ухудшение состояния
или госпитализацию

Dr. Katilov 9

В чем особенность терапии астмы и ХОБЛ?

• Основной принцип терапии астмы и ХОБЛ – это длительная и беспрерывная


базовая терапия

• Цель базовой терапии – это профилактика обострений (появление или


усиление клинических симптомов) и профилактика дальнейшего
прогрессирования заболевания

• Базовая терапия проводится по принципу «ступенчатой терапии»

• Основа терапии астмы и ХОБЛ – это ингаляторная терапия

Dr. Katilov 10

10

5
27.04.2020

Ступенчатая терапия астмы и ХОБЛ

GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,


2019. Available from: www.ginasthma.org

Canadian Thoracic Society Clinical Practice gideline on


pharmacotherapy in patients with COPD –2019 update of evidence
Dr. Katilov

11

Общие принципы ступенчатой терапии астмы и ХОБЛ

1. Первоначальный выбор терапии определяется


степенью тяжести заболевания, возрастом пациента,
коморбидными состояниями и др.
2. При отсутствии контроля (сохранение или усиление
симптомов) – необходимо усилить терапию, т.е.
перейти на следующую ступень (добавить препарат или
изменить дозу ИГКС)
3. При достижении стойкого контроля осуществляется
попытка в снижении интенсивности терапии, т.е.
перейти на низшую ступень
4. В идеале необходимо стремиться к минимально
достаточной базовой терапии

Dr. Katilov 12

12

6
27.04.2020

Что делать, если у пациента с астмой


заканчивается курс базовой терапии ИГКС?

1. Базовая терапия астмы ИГКС в стабильной дозе должна проводиться не


менее 3-х мес. (помните, пациенты всегда стремятся к более коротким
курсам)

2. В случае окончания этого срока возможны следующие варианты:

1. продолжение терапии в прежней дозе


2. снижение дозы
3. усиление терапии (переход на выше стоящую ступень)
4. отмена ИГКС

Dr. Katilov 13

13

Рекомендации продолжить ИГКС в прежней


дозе
1. У пациента в течении предыдущих 4-6-х недель имелось обострение
астмы или госпитализация
2. Сохраняются 2 и более раз в неделю симптомы астмы (главным
образом визинг)
3. При осмотре вы слышите визинг (дистанционный или при
аускультации), что указывает на скрытый бронхоспазм
4. У вас есть сомнения в выполнении пациентом назначенной терапии
(считайте используемые ингаляторы, проверяйте их наличие и т.д.)
5. Пациент неправильно использует ингалятор или доставочное
устройство (регулярно проверяйте технику ингаляций!)
6. У пациента нет жалоб, но есть признаки эмфизематозной грудной
клетки

Dr. Katilov 14

14

7
27.04.2020

Признаки эмфизематозной грудной


клетки
Признаки эмфиземы при астме:
1. увеличение передне-заднего
размера верхней части грудной
клетки
2. поднятие плеч вверх
3. девиация плеч вперед
4. гипертрофия грудинно-ключично-
сосцевидных мышц
5. симптом «короткой шеи»
6. Наклон шеи вперед

Dr. Katilov

15

Эмфизематозная грудная клетка


у пациентов с астмой
Пациент 8 лет Пациент 3года Пациент 1,5 лет

• Эмфизематозная грудная клетка – объективный


признак отсутствия контроля над заболеванием
• Родители могут недооценивать состояние ребенка
Dr. Katilov
• Доверяйте своим глазам, а не словам пациента 16

16

8
27.04.2020

Рекомендуется снижение дозы ИГКС

1. После предшествующей базовой терапии астмы ИГКС в стабильной дозе


не менее не менее 3-х мес.

2. Возможные варианты снижения дозы ИГКС:


• снижение дозы за счет использования препарата с меньшей
дозировкой (например, флутиказон 125 мкг, 50 мкг
• снижение за счет уменьшения кратности ингаляций
3. Пациент достиг достаточного уровня контроля над астмой:
• за последние 4-6 недель не было обострения астмы
• за последние 4-6 недель не было необходимости использовать
сальбутамол или использовался не чаще 1 раза в неделю
• при осмотре нет объективных признаков бронхообструкции
Dr. Katilov 17

17

Принципы снижения дозы ИГКС


1. Высокие или средние дозы ИГКС

• Если, например, пациент получал флутиказон 125 мкг (или другой


кортикостероид) по 2 инг. 2 раза в день, то возможны следующие
варианты:
1. 1 инг. 125 мкг утром и 2 инг. по 125 мкг вечером на 4-6 нед.
2. 1 инг. 125 мкг 2 раза в день на 4-6 нед.

2. Низкие дозы ИГКС

• Если, например, пациент получал флутиказон 50 мкг по 1 инг. 2 раза в


день, то возможно:
1. 1 инг. только вечером (отмена утренней дозы)
2. полная отмена ИГКС (лучше если решение принимает аллерголог
или пульмонолог)
Dr. Katilov 18

18

9
27.04.2020

Принципы снижения дозы ИГКС

3. Комбинированная терапия
(пролонгированный β₂-агонист/ИГКС)

• Если пациент получал комбинацию (сальметерол/флутиказон или


формотерол/будесонид) , то возможно:

1. 1 инг. только вечером (если получал низко дозовую ИГКС комбинацию)


2. перейти на более низкую дозу ИГКС в фиксированной комбинации по 1
инг. 2 раза в день
3. перейти с комбинированной терапии на ингаляционный
кортикостероид без пролонгированного β₂-агониста (например,
формотерол/будесонид на будесонид)

Dr. Katilov 19

19

Показания для перехода на вышестоящую


ступень базовой терапии

1. Пациент за последние 4-6 недель не достиг достаточного контроля


астмы:
• сохраняются симптомы астмы
• пациенту необходим частый прием сальбутамола
• у пациента на фоне базовой терапии была госпитализация в связи
с обострением или тяжелый приступ астмы

2. Перед переходом на вышестоящую ступень необходимо оценить


комплаенс терапии и технику ингаляций!

Dr. Katilov 20

20

10
27.04.2020

Примеры перехода на вышестоящую ступень терапии


при астме у детей
Дети до 6 лет Дети старше 6 лет
1. Если получал ИГКС, то добавить
1. Если получал монтелукаст, то монтелукаст
добавить ИГКС в низкой дозе 2. Если получал ИГКС в низкой дозе и
2. Если получал ИГКС, то добавить монтелукаст, то перейти на фиксированную
монтелукаст комбинацию сальметерол/флутиказон или
3. Если получал ИГКС в низкой формотерол/будесонид с низким
дозе и монтелукаст, то содержанием ИГКС
увеличить дозу ИГКС в 2 раза 3. Если получал ИГКС в низкой дозе и
монтелукаст, то увеличить дозу ИГКС в 2
раза

Dr. Katilov 21

21

Следует ли продолжать ИГКС у пациентов


с Ковид-19? Centre for Evidence-Based
Medicine

1. В настоящее время нет данных о связи между использованием


ингаляционных кортикостероидов и инфекцией COVID-19

2. Ингаляционные кортикостероиды считаются безопасным и основным


методом базовой терапии астмы

3. Ингаляционные кортикостероиды, если их принимать по назначению,


уменьшат риск возникновения обострения астмы, вызванного
респираторным вирусом, таким как COVID-19

Dr. Katilov www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/ 22

22

11
27.04.2020

Британские рекомендации в отношении


ИГКС и Ковид-19
Advice for Healthcare Professionals Treating People
with Asthma (adults) in relation to COVID-19

• Снижают ли ИГКС иммунную систему и увеличивают ли риск


Ковид-19?

• Нет. Нет доказательств того, что ИГКС увеличивают риск Ковид-


19. Таким образом, рекомендуйте вашим пациентам продолжать
использование их ингаляторов, включая ICS и ICS/LABA

www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-
Dr. Katilov respiratory-community 23

23

ИГКС и риск инфекций

1. Систематический обзор 2019 года 17 рандомизированных


контролируемых испытаний на пациентах с астмой (n = 15,336) показал,
что лечение ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) было связано
с повышенным риском инфекций верхних дыхательных путей

Mingiin Yang et al. Inhaled corticosteroids and risk of upper respiratory tract infection
in patients with asthma: a meta-analysis. Infection. volume 47. 2019. P.377–385

2. Существует неопределенность в отношении того, являются ли высокие


дозы ИГКС фактором риска пневмонии у пациентов с астмой или ХОЗЛ

www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/

Dr. Katilov 24

24

12
27.04.2020

ИГКС, возможно, обладают и против


инфекционным влиянием?!
• Лабораторное исследование показало, что формотерол и будесонид
могут ингибировать риновирусную инфекцию

Yamaya M, et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on


coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of
human nasal and tracheal epithelial cells. Respiratory Investigation. 2020. Feb 21.
doi: 10.1016/j.resinv.2019.12.005. (Epub ahead of print)

• Другое лабораторное исследование показало, что гликопирроний,


формотерол и комбинация гликопиррония, формотерола и будесонида
ингибируют репликацию одного из типов коронавируса (HCoV-229E)
Yamaya M, et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on
coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human
nasal and tracheal epithelial cells. Respiratory Investigation. 2020. Feb 21.
doi: 10.1016/j.resinv.2019.12.005. (Epub ahead of print)
Dr. Katilov 25

25

Как снизить риск инфекций верхних


дыхательных путей при терапии ИГКС?

1. Не назначать их без показаний (ОРВИ и т.д)


2. Полоскать рот после ингаляции
3. Стремиться к терапии низкими и средними дозами
4. По возможности не использовать небулайзер для
длительной базовой терапии ИГКС
5. Использовать спейсер с клапаном

Dr. Katilov 26

26

13
27.04.2020

Орофарингеальная депозция препарата в


зависимости от средств доставки

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 4rd Edition.


American Association for Respiratory Care. 2017 27
Dr. Katilov

27

Ирландские рекомендации для пациентов с


астмой и ХОБЛ

• Принимайте противовоспалительный ингалятор в соответствии с


предписаниями
• Это снизит риск возникновения обострения астмы или ХОБЛ и
уменьшит респираторные симптомы

www.asthma.ie/news/coronavirus-covid-19-advice 28
Dr. Katilov

28

14
27.04.2020

Резюме: ИГКС и Ковид-19

1. ИГКС не применяются для терапии Ковид-19


2. ИГКС – это препараты базовой терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ
3. Не рекомендуется прекращать ИГКС у пациентов с астмой и ХОБЛ, если
пациент имеет коронавирусную инфекцию
4. Идеально стремиться к минимально достаточной дозе ИГКС при
хронических заболеваниях легких
5. ИГКС у пациентов с Ковид-19 необходимо принимать с помощью ДАИ,
ДАИ со спейсером или порошкового ингалятора
6. Не рекомендуется рутинное использование небулайзера

Dr. Katilov 29

29

Системные кортикостероиды и Ковид-19

• Высказываются опасения по поводу перорального применения


кортикостероидов у людей, инфицированных COVID-19, в связи с
возможностью повышенной репликации вируса

Yuen KS, Ye ZW, Fung SY, Chan CP, Jin DY. SARS-CoV-2 and COVID-19: The most important
Dr. Katilov research questions. Cell Biosci 2020;10:40:DOI:10.1186/s13578-020-00404-4. 30

30

15
27.04.2020

Рекомендации в отношении системных


кортикостероидов при астме

• Используйте системные кортикостероиды у пациентов с астмой


только когда это показано
• Назначайте системные кортикостероиды только при тяжелых
обострениях астмы
• Избегайте использования при легких обострениях астмы
• Используйте системные кортикостероиды с осторожностью, у
пациентов с предполагаемой или подтвержденной острой
вирусной инфекцией

Dr. Katilov www.asthmahandbook.org.au/clinical-issues/covid-19 31

31

Назначение сальбутамола при кашле


British Pediatric Respiratory Society

1. Бронходилататоры не следует использовать рутинно, если нет признаков


бронхообструкции
2. Побочные эффекты бронходилататоров включают про-воспалительный
эффект на альвеолы, ухудшение соотношения V/Q и тахикардию
3. Использование бронходилятаторов с помощью ДАИ/спейсер уменьшает их
побочные действия

Ian Sinha. Guidance for the clinical management of children admitted to


Dr. Katilov hospital with suspected COVID-19(version 2). 2020 32

32

16
27.04.2020

С какого возраста можно использовать


сальбутамол?

Dr. Katilov www.reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa-albuterol-343426#1 33

33

Руководство по терапии астмы у детей (US)

Dr. Katilov Shilpa J. Patel, Stephen J. Teach. Asthma. Pediatrics in Review. 2019;40;549

34

17
27.04.2020

Небулайзеры и риск распространения Ковид-19

• Небулайзеры и не инвазивная вентиляция легких могут


генерировать аэрозоли и создавать риск передачи вирусных
респираторных инфекций другим пациентам и работникам
здравоохранения

• Такая передача привела к инфекциям и смертельным случаям


среди работников здравоохранения во время предыдущих
пандемий. Внутрибольничная вспышка тяжелого острого
респираторного синдрома (SARS) в Гонконге была связана с
применением небулайзеров

Lee N, Hui D, Wu A et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;
348: 1986-94.
Tran K, Cimon K, Severn M et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections
to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797.
Dr. Katilov Wong RS, Hui DS. Index patient and SARS outbreak in Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004; 10: 339-41. 35

35

Австралийские рекомендации в отношении


небулайзеров и Ковид-19

• Использование небулайзеров сопряжено с высоким риском передачи


вирусных инфекций, поскольку они генерируют аэрозоли, которые
могут распространяться на несколько метров и оставаться в воздухе
более 30 минут

• Данная рекомендация поддерживается руководствами по Ковид-19


большинства стран

Dr. Katilov www.asthmahandbook.org.au/clinical-issues/covid-19 36

36

18
27.04.2020

Рекомендации в отношении небулайзеров


у детей

• Минимизируйте ненужное использования небулайзеров для стабильных детей


• Используйте находящиеся в воздухе СИЗ и, в идеале, комнату отрицательного
давления при доставке распыленных лекарств
• Не проводить рутинно интубацию у детей, чтобы избежать использования
увлажненного высокого потока, небулизацию препаратов или не инвазивной
вентиляции

Nebulised drugs in Covid 19 outbreak. Published by the State of Queensland


(Queensland Health), March 2020 37
Dr. Katilov

37

Ковид-19 и противовирусные препараты


Зарегистрированы исследования изучающие активность
Centre for Evidence-Based
некоторых противовирусных средств в отношении Ковид-19 Medicine

www.cebm.net/covid-19/registered-trials-and-analysis/

Dr. Katilov 38

38

19
27.04.2020

Ковид-19 и противовирусные препараты


Centre for Evidence-Based
Medicine

На данный момент нет препаратов с доказанной


противовирусной активностью в отношении Ковид-19

www.cebm.net/covid-19/registered-trials-and-analysis/ 39
Dr. Katilov

39

Противовирусные препараты при Ковид-19


у детей
British Pediatric Respiratory Society

• Исследование эффективности лопинавир-ритонавир высокого качества в


199 взрослых госпиталях у пациентов с SARS-CoV-2 инфекцией не
показало преимуществ в отношении времени клинического улучшения
состояний и смертности, но сообщается, что снизилась длительность
стационарного лечения, пребывания в отделении реанимации и частота
осложнений
• Использовать противовирусные препараты у детей не рекомендуется
Ian Sinha. Guidance for the clinical management of children admitted to
hospital with suspected COVID-19(version 2). 2020 40
Dr. Katilov

40

20
27.04.2020

Ибупрофен и Ковид-19
British Pediatric Respiratory Society

• Парацетамол является жаропонижающим средством первой линии


• Избегайте ибупрофена у детей с недостаточным потреблением жидкости или
подозрение на острую почечную недостаточность
• Существуют необоснованные сообщения о причастности ибупрофена к тяжелым
случаям COVID-19
• Родители должны знать о потенциальных теоретических рисках ибупрофена
(одна из теорий заключается в том, что НПВП могут усиливать экспрессию
рецепторов АПФ в легких)
Ian Sinha. Guidance for the clinical management of children admitted to
Dr. Katilov hospital with suspected COVID-19(version 2). 2020 41

41

Общие принципы в отношении ингаляционной


терапии астмы и ХОБЛ

Dr. Katilov 42

42

21
27.04.2020

Модель сравнительной эффективности различных


способов введения бронхолитика
• Ингаляторный путь введения обеспечивает
наилучшую эффективность:
1. эффект действия (% повышения FEV₁)
2. минимальность дозы для достижения
максимального эффекта
3. максимальную длительность действия
4. оптимальность дозы (эффект/побочные
действия)

• При пероральном пути максимальное


действие наблюдается через 2 часа
• Пероральный путь введения обеспечивает
повышение FEV₁ максимум на 25%

Dr. Katilov 43
A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 4rd Edition. 2017

43

Основные типы доставочных устройств


используемые при астме

1. Аэрозольные ингаляторы (ДАИ)


2. Аэрозольные ингаляторы активируемые вдохом (Easi-
Breathe)
3. Порошковые ингаляторы (однодозовые, многодозовые)
4. Аэрозольные ингаляторы со спейсером
5. Небулайзеры

• Каждые из доставочных устройств имеет свои преимущества и


свои недостатки
• Основная цель многообразия доставочных устройств – это
оптимизация ингаляторной терапии у пациентов с разными
потребностями и возможностями
Dr. Katilov 44

44

22
27.04.2020

Австралийские рекомендации в
отношении небулайзеров при Ковид-19
Что тут не так?

Nebulized drugs in Covid-19 outbreak. Published by the State of 45


Queensland (Queensland Health), March 2020

45

Всегда обращайте внимание на мелочи, они


говорят о многом!

• Какая взаимосвязь между коронавирусом и


небулайзером?
• Какова эффективность ингаляции при таком
прилегании маски к лицу?
• Почему лицевая маска, а не загубник в этом
возрасте?
• Как часто коллеги делая публикации,
презентации или посты в интернете показывают
не совсем корректные фото?
https://vokrugsveta.ua/vopros-otvet/

Dr. Katilov 46

46

23
27.04.2020

Что эффективнее у взрослых, спейсер


или небулайзер?

Advice for Healthcare Professionals Treating People


with Asthma (adults) in relation to COVID-19

• 4-6 ингаляций сальбутамола (400-600 мкг) через спейсер


примерно равны 2,5 мг через небулайзер
• 10-12 ингаляций сальбутамола эквивалентны 5 мг небуле (2
стандартные небулы)

www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-
Dr. Katilov respiratory-community 47

47

Распределение ингаляционного препарата в


зависимости от средств доставки

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 4rd Edition.


Dr. Katilov American Association for Respiratory Care. 2017 48

48

24
27.04.2020

Используя небулайзер необходимо помнить!

1. Потеря препарата при значительном наклоне маски или загубника

2. Необходимость использования большей дозы препарата по


сравнению с порошковыми ингаляторами и ДАИ/спейсер/клапан

3. Вероятность повреждения глаз при длительной терапии ИГКС или


ипратропия бромида в случае использования маски

4. Когда маски используются для ингаляционных кортикостероидов,


существует риск контакта с глазами и кожей. Родителям следует
рекомендовать мыть лицо ребенка после введения ингаляционных
кортикостероидов с помощью маски

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 4rd Edition.


Dr. Katilov American Association for Respiratory Care. 2017 49

49

Обработка небулайзера после разового


использования
1. Разбирать детали после каждого
использования
2. Трубки нет необходимости промывать
после каждого использования
3. Промыть распылитель и мундштук теплой
водой с мылом
4. Просушить на воздухе и вытереть
полотенцем
5. Хранить маску и трубки в закрытом
целлофановом пакете

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 3rd Edition.


Dr. Katilov American Association for Respiratory Care. 2013 50

50

25
27.04.2020

Регулярная обработка небулайзера (каждые 1-2 нед)


• Разбирать детали после каждого использования
• Трубки нет необходимости промывать
• Замочить маску и распылитель в одним из растворов:
• однокомпонентный бытовой отбеливатель и 50 частей воды в
течение трех минут
• 70% изопропиловый спирт в течение пяти минут
• 3% перекись водорода в течение 30 минут
• одна часть белого уксуса и три части горячей воды на 1 час (не
использовать при муковисцидозе)
• Промыть стерильной или дистиллированной водой
• Просушить на воздухе и вытереть полотенцем
• Хранить маску и трубки в закрытом целлофановом пакете

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 3rd Edition.


Dr. Katilov American Association for Respiratory Care. 2013 51

51

Примеры спейсеров

Варианты:
1. Спейсер с маской (small,
medium, large)
2. Спейсер без маски
(mouthpiece) с клапаном
3. Спейсер без маски
(mouthpiece) без клапана

Dr. Katilov 52

52

26
27.04.2020

Что здесь не так?

• Уход за спейсером один из компонентов


эффективности ингаляторной терапии

Dr. Katilov 53

53

Рекомендации по обработке спейсера

• Одним из недостатков спейсера, является то, что


они могут приобретать статический заряд, который
притягивает аэрозоль частицы к стенке камеры
• Регулярная очистка спейсера противодействует
этому эффекту
• Очистка индивидуального спейсера должна
проводиться в зависимости от инструкции к
доставочному устройству (каждые 1-2 недели)
• Спейсер замачивается в бытовом моющем
средстве (1: 5000), а затем высушивается
• Не рекомендуется вытирать внутреннюю
поверхность спейсера на сухую (повреждение
стенок)

Dr. Katilov 54

54

27
27.04.2020

Не соответствие размера маски


Ошибки техники ингаляции:
1. не соответствие размера лицевой маски
ребенку
2. спейсер вдавливается в лицо ребенка и
все равно не обеспечивает герметичного
прилегания маски
3. наклоненное положение спейсера
4. закрытый рот
5. спейсер не моется
• Кто должен научить родителей?

Dr. Katilov 55

55

Плотность прилегания маски к лицу ребенка –


важный момент эффективности ингаляционной
терапии

Dr. Katilov 56

56

28
27.04.2020

Жесткие лицевые маски не обеспечивают


плотность прилегания спейсера
к лицу ребенка

• У данного вида спейсера не возможно обеспечить плотность


прилегания маски!!!

Dr. Katilov 57

57

Если необходимо провести несколько


последовательных ингаляций ДАИ?

• При необходимости 2-х или более последовательных


ингаляций ДАИ – делайте между ними паузы 15-30 сек

Dr. Katilov A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition. 2013 58

58

29
27.04.2020

Активация аэрозольных ингаляторов

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 4rd Edition.


American Association for Respiratory Care. 2017 59
Dr. Katilov

59

Рекомендации по уходу за ДАИ

1. Очищайте раз в неделю и по мере


необходимости
2. Проверяйте отверстие через которое
осуществляется ингаляция
3. Отсоедините контейнер
4. Промойте пластиковый контейнер
теплой водой и встряхните, что бы
удалить остаток воды
5. Оставьте контейнер для высушивания
на ночь

A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists 3rd Edition.


Dr. Katilov American Association for Respiratory Care. 2013 60

60

30
27.04.2020

Главные трудности использования ДАИ

1. Отсутствие синхронизации между нажатием на ингалятором и вдохом

2. Слабая и не продолжительная интенсивность вдоха(длительность


непрерывного вдоха должна быть 5-10 сек)

3. Отсутствие задержки дыхания после ингаляции (необходима задержка


6-10 сек, идеально 10 сек)

Sanchisn J., at al. Inhaler devices - From theory to practice. Respyratiry Medicine. 2017. 107/ 495-502 61
Dr. Katilov

61

Важное различие в технике вдоха между ДАИ и


порошковым ингалятором

ДАИ Порошковый ингалятор


• Вдох сильный и равномерный на всем • Вдох должен быть максимальным в
протяжении ингаляции начале ингаляции

Laube B.L. at al. What the pulmonary specialist should know about the 62
Dr. Katilov new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331

62

31
27.04.2020

Подбор ингаляционного устройства

Laube B.L. at al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur
Respir J 2011; 37: 1308–1331
Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет
рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества по
Dr. Katilov использованию аэрозолей в медицине. Пульмонология №6.2011 63

63

Спейсеры могут использоваться и у взрослых

• Обратите внимание на технику нажатия на


ингалятор (желтые стрелки)

Dr. Katilov 64
Фото из открытого доступа

64

32
27.04.2020

Техника нажатия на ингалятор


Правильное нажатие на ингалятор Не правильное нажатие на ингалятор!

Dr. Katilov 65
Фото из открытого доступа

65

Интересная точка зрения?!

1. Небулайзеры не образуют вирус содержащий аэрозоль


2. Капли аэрозоля формируются от небулайзера (жидкие частицы с
бронхолитическим препаратом), а не от пациента
3. Небулизация не считается «аэрозоль вирус-генерирующей»
процедурой

www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Dr. Katilov 66

66

33
27.04.2020

Пациенты с астмой и ХОБЛ имеют более


высокую степень тяжести Ковид-19?

1. В настоящее время нет данных, что пациенты с астмой и ХОБЛ болеют чаще и
тяжелее Ковид-19
2. Возможно, методы лечения используемые пациентами при хронических
заболеваниях легких снижают риск инфекции или развитию симптомов
3. В исследованиях in vitro, кортикостероиды отдельно или в комбинации с
бронходилататорами подавляют репликацию коронавируса и цитокиновую
продукцию
4. В настоящее время не требует никаких изменений в лечении пациентов с астмой
или ХОБЛ

www.thelancet.com/respiratory Published online April 3, 2020


Dr. Katilov https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30167-3 67

67

Американские рекомендации для пациентов с астмой


• Респираторные вирусы являются частым триггером обострения астмы
• Некоторые вирусы, такие как грипп и риновирус, чаще вызывают
обострение астмы, чем другие
• В настоящее время мы не знаем, является ли COVID-19 одним из тех
вирусов, которые вызывают обострение астмы
• Нет четких доказательств того, что пациенты с астмой подвергаются
большему риску заражения COVID-19
• Нет никаких доказательств того, что препараты используемые для
предотвращения симптомов астмы (ИГКС, монтелукаст, биологические
препараты и др. повышают риск заражения COVID-19
• Если вы заразились, соблюдайте осторожность и избегайте
экспериментального лечения, если только это лечение не
рекомендовано лечащим врачом
Important COVID-19 information for those with asthma and/or allergies.
Recommendations from the American College of Allergy, Asthma & Immunology
Dr. Katilov 68
https://acaai.org/news/important-covid-19-information-those-asthma-andor-allergies

68

34
27.04.2020

С уважением и благодарностью к моим коллегам и друзьям


за информационную поддержку моего доклада:

Андрей Варзарь
Клинико-диагностический центр «Аспиромед»
Кишинев Р. Молдова.

Prof. MD. Ahmet Basustaoglu


Baskent University. Faculty of Medicine. Director of Clinical
Microbiology Department. Ankara. Turkey

69

Спасибо за внимание!

70

35
27.04.2020

онлайн курс для медичних працівників на Youtube Medical education development


каналі

МЕДИЧНА ДОПОМОГА
В ПЕРІОД ПАНДЕМІЇ COVID-19
ВТ, ПТ о 17:00 у квітні е-сертифікат за результатами тестових питань

© Україно-швейцарський проєкт «Розвиток медичної освіти», Академія сімейної медицини України

71

36

Оценить