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DE ACCIDENTES E INCIDENTES
SEDE PRINCIPAL
Nombre de la actividad Código Nombre o razón social Tipo de
económica identificación CE NU P No.
NIT CC A
Dirección Teléfono Fax Correo Electrónico (E-mail)
ORIGINAL: ARL
Actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de
Principal SÍ NO trabajo
Dirección Teléfono Fax Departamento Municipio
Zona U
R
(111) Máquinas de vapor (149) Otras manutención (239) Otros (323) Otros hornos
(112) Máquinas de combustión (15) Máquinas agrícolas: (21) Aparatos de izar: (24) Medios de transporte por aire (324) Estufas
interna (151) Segadoras, incluso segadoras- (211) Grúas (25) Medios de transporte acuático: (325) Fogones
FORMA AT-048 (Red. Sep./12)
(119) Otros trilladoras (212) Ascensores, montacargas (251) Medios de transporte por agua (33) Plantas refrigeradoras
(12) Sistemas de transmisión: (152) Trilladoras (213) Cabrestantes con motor (34) Instalaciones eléctricas,
(121) Árboles de transmisión (159) Otras (214) Poleas (252) Medios de transporte por agua incluidos los motores eléctricos
(122) Correas, cables, poleas, (16) Máquinas para el trabajo en las (219) Otros sin motor pero con exclusión de las
cadenas, engranajes minas (22) Medios de transporte por vía (26) Otros medios de transporte: herramientas eléctricas
(129) Otros (161) Máquinas de rozar férrea: (261) Transportadores aéreos por manuales:
(13) Máquinas para el trabajo del (169) Otras (221) Ferrocarriles interurbanos cable (341) Máquinas giratorias
metal: (19) Otras máquinas no clasificadas (222) Equipos de transporte por vía (262) Transportadores mecánicos a (342) Conductores y cables eléctricos
(131) Prensas mecánicas bajo otros epígrafes: férrea utilizados en las minas, excepción de los transportado- (343) Transformadores
(132) Tomos (191) Máquinas para desmontes, las galerías, las canteras, los res aéreos por cable (344) Aparatos de mando y de
control
(133) Fresadoras excavaciones, etc., a excepción establecimientos industriales, (269) Otros (349) Otros
(134) Rectificadoras y muelas de los medios de transporte los muelles, etc. (3) Otros aparatos (35) Herramientas eléctricas
(135) Cizallas (192) Máquinas de hilar, de tejer y (229) Otros (31) Recipientes de presión: manuales
(136) Forjadoras otras máquinas para la industria (23) Medios de transporte rodantes, (311) Calderas (36) Herramientas, implementos y
a
(137) Laminadoras textil excepción de los transportes (312) Recipientes de presión sin utensilios, a excepción de las
por fogón
(139) Otras (193) Máquinas para la manufactura vía férrea: (313) Cañerías y accesorios de herramientas eléctricas
(14) Máquinas para trabajar la de productos alimenticios y (231) Tractores presión manuales:
madera y otras materias bebidas (232) Camiones (314) Cilindros de gas (361) Herramientas manuales
similares: (194) Máquinas para la fabricación (233) Carretillas motorizadas (315) Cajones de aire comprimido, accionadas mecánicamente a
del
(141) Sierras circulares papel (234) Vehículos motorizados no equipo de buzo excepción de las herramientas
clasificados bajo otros epígrafes (319) Otros eléctricas manuales
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso
10 Conmutador 341 0077 • Fax 283 7242 • A.A.
4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)
(362) Herramientas manuales no (424) Productos químicos no (521) Pisos (534 Pozos de minas
accionadas mecánicamente clasificados bajo otros (522) Espacios exiguos ) Fuego
epígrafes (523) Escaleras (535
(369) Otros (429) Otros Agua
(524) Otras superficies de tránsito y )
(37) Escaleras, rampas móviles (43) Fragmentos volantes Otros
de trabajo (536
(38) Andamios (44) Radiaciones: Otros agentes no clasificados
(39) Otros aparatos no clasificados (441) Radiaciones ionizantes (525) Aberturas en el suelo y en ) bajo otros epígrafes
bajo otros epígrafes (449) Radiaciones de otro tipo las paredes (539 Animales:
(4) Materiales, sustancias y (49) Otros materiales y sustancias no (526) Factores que crean el ) Animales vivos
radiaciones clasificados bajo otros ambiente (alumbrado, (6) Productos de animales
epígrafes ventilación, temperatura,
(41) Explosivos (5) Ambiente del trabajo ruidos, etc.) (61) Otros agentes no clasificados
(42) Polvos, gases, líquidos y (51) En el exterior: (529) Otros (611 bajo otros epígrafes
productos químicos, a (511) Condiciones climáticas (53) Subterráneos: ) Agentes no clasificados por
excepción de los explosivos: (512) Superficies de tránsito y de (531) Tejados y revestimientos (612 falta de datos suficientes
(421) Polvos trabajo )
de galerías, de túneles,
(422) Gases, vapores, humos (513) Agua (69)
(423) Líquidos no clasificados bajo (519) Otros etc.
otros epígrafes (52) En el interior: (532) Pisos de galerías, de túneles,
etc. (7)
(533) Frentes de minas, túneles, etc.
Mecanismo o forma del evento:
(1) Caídas de personas (33) Choque contra objetos móviles (62) Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente
(11) Caídas de personas con desnivelación [caídas (34) Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos de trabajo)
desde alturas (árboles, edificios, andamios, volantes y las partículas), a excepción de los golpes (63) Contacto con sustancias u objetos ardientes
escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en por objetos que caen (64) Contacto con sustancias u objetos muy fríos
profundidades (pozos, fosos, excavaciones, (4) Atrapada por un objeto o entre objetos (7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
ORIGINAL: ARL
aberturas en el suelo)] (41) Atrapada por un objeto (8) Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas
(12) Caídas de personas que ocurren al mismo nivel (42) Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil o radiaciones
(2) Caídas de objetos (43) Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de (81) Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción
(21) Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, los objetos volantes o que caen) con sustancias nocivas
de piedras, de nieve) (5) Esfuerzos excesivos o falsos movimientos (82) Exposición a radiaciones ionizantes
(22) Desplome (de edificios, de muros, de andamios, (51) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos (83) Exposición a otras radiaciones
de escaleras, de pilas de mercancías) (52) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de (9) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
(23) Caídas de objetos en curso de manutención manual ellos otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no
(24) Otras caídas de objetos (53) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos clasificados por falta de datos suficientes
(3) Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, (54) Falsos movimientos (91) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
a excepción de caídas de objetos (6) Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas otros epígrafes
(31) Pisadas sobre objetos (61) Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente (92) Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
(32) Choques contra objetos inmóviles (a excepción de trabajo)
de choques debidos a una caída anterior)
NOMBRE FIRM
A
La brigada de emergencias intervino en el control del evento? SI NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento
HUBO TESTIGOS? SÍ NO
ORIGINAL: ARL
CAUSAS INMEDIATAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)
CAUSAS BÁSICAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)
DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE CARGO CARGO DENTRO DEL TD No. DOCUMENTO LICENCIA FIRMA INVESTIGADOR ADICIONAL
PSOE S.O.
SEDE PRINCIPAL
Nombre de la actividad Código Nombre o razón social Tipo de
económica identificación CE NU P No.
NIT CC A
Dirección Teléfono Fax Correo Electrónico (E-mail)
COPIA: EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
Actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de
Principal SÍ NO trabajo
Dirección Teléfono Fax Departamento Municipio
Zona U
R
(111) Máquinas de vapor (149) Otras manutención (239) Otros (323) Otros hornos
(112) Máquinas de combustión (15) Máquinas agrícolas: (21) Aparatos de izar: (24) Medios de transporte por aire (324) Estufas
interna (151) Segadoras, incluso segadoras- (211) Grúas (25) Medios de transporte acuático: (325) Fogones
FORMA AT-048 (Red. Sep./12)
(119) Otros trilladoras (212) Ascensores, montacargas (251) Medios de transporte por agua (33) Plantas refrigeradoras
(12) Sistemas de transmisión: (152) Trilladoras (213) Cabrestantes con motor (34) Instalaciones eléctricas,
(121) Árboles de transmisión (159) Otras (214) Poleas (252) Medios de transporte por agua incluidos los motores eléctricos
(122) Correas, cables, poleas, (16) Máquinas para el trabajo en las (219) Otros sin motor pero con exclusión de las
cadenas, engranajes minas (22) Medios de transporte por vía (26) Otros medios de transporte: herramientas eléctricas
(129) Otros (161) Máquinas de rozar férrea: (261) Transportadores aéreos por manuales:
(13) Máquinas para el trabajo del (169) Otras (221) Ferrocarriles interurbanos cable (341) Máquinas giratorias
metal: (19) Otras máquinas no clasificadas (222) Equipos de transporte por vía (262) Transportadores mecánicos a (342) Conductores y cables eléctricos
(131) Prensas mecánicas bajo otros epígrafes: férrea utilizados en las minas, excepción de los transportado- (343) Transformadores
(132) Tomos (191) Máquinas para desmontes, las galerías, las canteras, los res aéreos por cable (344) Aparatos de mando y de
control
(133) Fresadoras excavaciones, etc., a excepción establecimientos industriales, (269) Otros (349) Otros
(134) Rectificadoras y muelas de los medios de transporte los muelles, etc. (3) Otros aparatos (35) Herramientas eléctricas
(135) Cizallas (192) Máquinas de hilar, de tejer y (229) Otros (31) Recipientes de presión: manuales
(136) Forjadoras otras máquinas para la industria (23) Medios de transporte rodantes, (311) Calderas (36) Herramientas, implementos y
a
(137) Laminadoras textil excepción de los transportes (312) Recipientes de presión sin utensilios, a excepción de las
por fogón
(139) Otras (193) Máquinas para la manufactura vía férrea: (313) Cañerías y accesorios de herramientas eléctricas
(14) Máquinas para trabajar la de productos alimenticios y (231) Tractores presión manuales:
madera y otras materias bebidas (232) Camiones (314) Cilindros de gas (361) Herramientas manuales
similares: (194) Máquinas para la fabricación (233) Carretillas motorizadas (315) Cajones de aire comprimido, accionadas mecánicamente a
del
(141) Sierras circulares papel (234) Vehículos motorizados no equipo de buzo excepción de las herramientas
clasificados bajo otros epígrafes (319) Otros eléctricas manuales
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso
10 Conmutador 341 0077 • Fax 283 7242 • A.A.
4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)
(362) Herramientas manuales no (424) Productos químicos no (521) Pisos (534 Pozos de minas
accionadas mecánicamente clasificados bajo otros (522) Espacios exiguos ) Fuego
epígrafes (523) Escaleras (535
(369) Otros (429) Otros Agua
(524) Otras superficies de tránsito y )
(37) Escaleras, rampas móviles (43) Fragmentos volantes Otros
de trabajo (536
(38) Andamios (44) Radiaciones: Otros agentes no clasificados
(39) Otros aparatos no clasificados (441) Radiaciones ionizantes (525) Aberturas en el suelo y en ) bajo otros epígrafes
bajo otros epígrafes (449) Radiaciones de otro tipo las paredes (539 Animales:
(4) Materiales, sustancias y (49) Otros materiales y sustancias no (526) Factores que crean el ) Animales vivos
radiaciones clasificados bajo otros ambiente (alumbrado, (6) Productos de animales
epígrafes ventilación, temperatura,
(41) Explosivos (5) Ambiente del trabajo ruidos, etc.) (61) Otros agentes no clasificados
(42) Polvos, gases, líquidos y (51) En el exterior: (529) Otros (611 bajo otros epígrafes
productos químicos, a (511) Condiciones climáticas (53) Subterráneos: ) Agentes no clasificados por
excepción de los explosivos: (512) Superficies de tránsito y de (531) Tejados y revestimientos (612 falta de datos suficientes
(421) Polvos trabajo )
de galerías, de túneles,
(422) Gases, vapores, humos (513) Agua (69)
(423) Líquidos no clasificados bajo (519) Otros etc.
otros epígrafes (52) En el interior: (532) Pisos de galerías, de túneles,
etc. (7)
(533) Frentes de minas, túneles, etc.
Mecanismo o forma del evento:
(1) Caídas de personas (33) Choque contra objetos móviles (62) Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente
(11) Caídas de personas con desnivelación [caídas (34) Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos de trabajo)
desde alturas (árboles, edificios, andamios, volantes y las partículas), a excepción de los golpes (63) Contacto con sustancias u objetos ardientes
escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en por objetos que caen (64) Contacto con sustancias u objetos muy fríos
COPIA:EMPRESA
profundidades (pozos, fosos, excavaciones, (4) Atrapada por un objeto o entre objetos (7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
aberturas en el suelo)] (41) Atrapada por un objeto (8) Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas
(12) Caídas de personas que ocurren al mismo nivel (42) Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil o radiaciones
(2) Caídas de objetos (43) Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de (81) Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción
(21) Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, los objetos volantes o que caen) con sustancias nocivas
de piedras, de nieve) (5) Esfuerzos excesivos o falsos movimientos (82) Exposición a radiaciones ionizantes
(22) Desplome (de edificios, de muros, de andamios, (51) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos (83) Exposición a otras radiaciones
de escaleras, de pilas de mercancías) (52) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de (9) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
(23) Caídas de objetos en curso de manutención manual ellos otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no
(24) Otras caídas de objetos (53) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos clasificados por falta de datos suficientes
(3) Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, (54) Falsos movimientos (91) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
a excepción de caídas de objetos (6) Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas otros epígrafes
(31) Pisadas sobre objetos (61) Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente (92) Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
(32) Choques contra objetos inmóviles (a excepción de trabajo)
de choques debidos a una caída anterior)
NOMBRE FIRM
A
La brigada de emergencias intervino en el control del evento? SI NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento
HUBO TESTIGOS? SÍ NO
COPIA:EMPRESA
CAUSAS INMEDIATAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)
CAUSAS BÁSICAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)
DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE CARGO CARGO DENTRO DEL TD No. DOCUMENTO LICENCIA FIRMA INVESTIGADOR ADICIONAL
PSOE S.O.
Marque con una X si la investigación que está realizando corresponde a un Incidente (suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la propiedad y/ o pérdida en los procesos) o a un Accidente (seleccione el tipo de accidente: Leve, Grave o Mortal).
De acuerdo con la Resolución 1401 de 2007, un accidente Grave es aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
Afiliación: escriba el nombre de la EPS y de la AFP en las que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el Incidente o Accidente
reportado.
RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO: ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO, CARGO, TIPO DE DOCUMENTO, Y NÚMERO DE
DOCUMENTO DEL RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO.
Fecha de diligenciamiento: escriba la fecha de diligenciamiento del formato, en el orden en que se especifica día, mes, año).