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REVISIÓN
Utilidad del dímero-D en la enfermedad
tromboembólica venosa
María José Sotoa y Manuel Monrealb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Puerto Real. Cádiz. España.
b
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) posee una elevada mor-
bimortalidad. La presentación clínica se caracteriza por ser inespecí-
fica y variar en un amplio rango de posibilidades, desde asintomática
a la muerte súbita. Estos hechos dificultan su manejo en la práctica
clínica habitual y han llevado en los últimos años a la búsqueda de
algoritmos que simplifiquen su diagnóstico. Con este propósito se ha
incorporado la determinación plasmática de dímero-D (DD) como mé-
todo de cribado de la ETV.
La determinación plasmática de DD tiene su mayor aplicación en la
valoración inicial de los pacientes con baja probabilidad clínica de
presentar ETV. Un mayor número de falsos negativos de DD en pa-
cientes con probabilidad clínica moderada o alta de presentar ETV
obliga a exploraciones diagnósticas más complejas que confirmen o
excluyan la enfermedad. Actualmente, hay una amplia variedad de
métodos para la determinación de DD, tanto cuantitativos como se-
micuantitativos, pero los resultados obtenidos por las diferentes
técnicas no son extrapolables. Por tanto, es aconsejable conocer el
tipo y las características de la técnica disponible en cada centro
para incorporarla a la estrategia diagnóstica y reducir la realización
de exploraciones innecesarias, manteniendo un elevado margen de
seguridad.
Palabras clave: Dímeros D. Enfermedad tromboembólica venosa.
Técnicas de cribado.
D-dimer levels in venous thromboembolism
Venous thromboembolism (VTE) is associated with substantial morbi-
dity and mortality. The clinical signs and symptoms are unspecific,
widely varying from asymptomatic to sudden death. The diagnostic al-
gorithm of VTE is an evolving field, in which D-dimers (DD) determi-
nation has been used as one of the preferred screening tests. Clinical
management studies are clarifying the role of DD in the diagnostic
paradigm of VTE.
Published reports support the use of plasma DD determination in pa-
tients with a low clinical probability of VTE. Patients with moderate or
high clinical probability of VTE show a higher probability of false ne-
gative plasma DD values. This fact forces the clinician to use more
complex diagnostic test in order to either confirm or exclude VTE.
A variety of different qualitative and semi-quantifiable assays are
available for plasma DD determination. There is a wide variation in
performance and there are discrepancies in the comparability of the
different assays. Therefore, in order to both appropriately incorpora-
te plasma DD determination in the diagnostic strategies of VTE and
to reduce unnecessary investigations, clinicians should ensure that
they are familiar with the diagnostic performance of the assay used
in their own institution allowing a safer and cost-effective procedu-
re.
Key words: D-Dimers. Venous thromboembolism. Screening assay.
Correspondencia: Dra. M.J. Soto.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta del Mar.
Avda. Ana de Viya, 21. 1109 Cádiz. España.
Correo electrónico: mjsoto@ono.com
Recibido el 14-10-2004; aceptado para su publicación el 24-11-2004.
39
78.693
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es frecuente
y se asocia a una elevada morbimortalidad. Comprende la
trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar
(EP). En un reciente estudio epidemiológico, la incidencia
media de la ETV fue de 117 casos/100.000 habitantes, si-
milar a la de los pacientes con enfermedad cerebrovascular
y se observó, tras un seguimiento de 25 años, que la inci-
dencia se mantuvo constante a pesar de las medidas de
profilaxis. La mortalidad estimada en nuestro ámbito es de
un 10-17% a los 3 meses,. Sin embargo, como a menudo
cursa de forma silente o con síntomas inespecíficos, es difi-
cil conocer la incidencia y la mortalidad reales de esta en-
fermedad.
A pesar de su frecuencia y de los numerosos estudios reali-
zados, el diagnóstico tanto de la TVP como de la EP sigue
siendo un problema en la práctica clínica. En primer lugar,
porque la sintomatología clínica es a menudo inexistente o
común a muchas otras enfermedades. Y, en segundo lugar,
porque las pruebas objetivas para confirmar el diagnóstico
no siempre están disponibles y tienen también sus limitacio-
nes. Ello ha llevado a realizar un esfuerzo para tratar de es-
tandarizar los criterios diagnósticos de la enfermedad, bus-
cando la mayor sencillez y optimización de recursos. En
este contexto se sitúa la utilización de los valores de dímero-
D (DD) en el diagnóstico de la ETV.
Pero, además de su utilidad en el diagnóstico de la enfer-
medad, los valores de DD se han asociado también con el
pronóstico. Concretamente, la cuantía de la elevación pare-
ce correlacionarse con el riesgo de desarrollar recidivas
tromboembólicas.
Formación del dímero-D
El DD es un péptido producido tras la acción de la plasmina
sobre la fibrina durante la fibrinólisis. Integra dos subunida-
des idénticas derivadas de moléculas de fibrinógeno. Por
tanto, es posible encontrar unos valores elevados de DD
ante un aumento de la actividad fibrinolítica (p. ej., tras la
formación de un trombo). Por el contrario, la ausencia de
valores elevados de DD en plasma teóricamente sugiere que
la trombosis no se ha producido. De este concepto deriva
su utilidad como instrumento de laboratorio para el diagnós-
tico de ETV.
La elevación de las concentraciones de DD se detecta apro-
ximadamente 1 h después del inicio de formación del trom-
bo y puede persistir alrededor de 7 días, para descender de
nuevo a valores normales. Así, es más probable detectar ci-
fras normales de DD (falsos negativos) en los pacientes con
una trombosis de más de 1 semana de evolución.
Como cualquier prueba de cribado, la utilidad clínica de la
determinación de los valores de DD depende de que posea
una elevada sensibilidad, aunque su especificidad no sea
muy alta. Esto es, que la prueba resulte positiva en la gran
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SOTO MJ, ET AL. UTILIDAD DEL DÍMERO-D EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

TABLA 1 métodos de aglutinación de partículas de látex o hematíes,

Situaciones en las que la concentración plasmática
de dímero-D puede estar elevada
Embolia pulmonar
Trombosis venosa profunda
Sepsis
Neoplasia
Cirugía reciente
Politraumatismo
Insuficiencia cardíaca
Síndrome coronario agudo
Cirrosis hepática
Insuficiencia renal
Gestación
Ictus cerebral isquémico
Isquemia arterial periférica
Edad avanzada
Crisis depranocítica
mayoría de los pacientes con ETV, aunque no solamente en
ellos. De hecho, las concentraciones de DD pueden incre-
mentarse en una serie de situaciones clínicas, algunas de
ellas de presentación similar a la ETV, indicadas en la tabla
1. En otras palabras, la utilidad del DD depende de que po-
sea un alto valor predictivo negativo (VPN). De ninguna ma-
nera unos valores elevados de DD son suficientes para esta-
blecer el diagnóstico, pero un DD negativo es útil porque
convierte en altamente improbable la sospecha clínica de
ETV.
Métodos de determinación de dímero-D
en plasma
La determinación de las concentraciones plasmáticas de
DD ha sido posible gracias al desarrollo de anticuerpos mo-
noclonales que reconocen epítopos de los fragmentos de
DD. Los complejos resultantes se determinan mediante téc-
nicas de inmunoabsorción ligada a enzima (ELISA) o técni-
cas de aglutinación. Actualmente, hay una amplia variedad
de métodos, tanto cuantitativos como semicuantitativos, co-
mercializados con este objetivo.
Como técnica estándar o de referencia figura el ELISA con-
vencional; sin embargo, se trata de una técnica laboriosa y
su rentabilidad depende de que se realice en varios pacien-
tes a la vez, lo que significa un inconveniente para su utili-
zación en los servicios de urgencias. El desarrollo reciente
de la técnica VIDAS, conocida como ELISA rápido, ha supe-
rado los inconvenientes del ELISA clásico, y ya se pueden
obtener los resultados en 35 min y de forma individual.
También se han desarrollado técnicas de inmunofiltración
(Instant IA, Nycocard D-dimer), a las que se atribuye una
sensibilidad similar al ELISA clásico. Estas pruebas propor-
cionan resultados de índole cuantitativa o semicuantitativa,
disponibles también en unos minutos. Finalmente, están los
que proporcionan también resultados cuantitativos o semi-
cuantitativos. Entre ellas, el SimpliRED es un test rápido de
aglutinación de hematíes. En general, las técnicas clásicas
de aglutinación de látex, a pesar de que también proporcio-
nan los resultados en minutos, poseen una sensibilidad
insuficiente para su aplicación clínica como método de cri-
bado. Recientemente se han desarrollado técnicas inmuno-
turbidimétricas (STA Liatest D-Di, IL test D-Dimer, MDA
D-dimer, Turbiquant, y otras), que permiten una estimación
cuantitativa y que representan la segunda generación de las
técnicas de aglutinación de látex.
Los métodos de inmunofiltración e inmunoturbidimétricos
combinan las ventajas de las propiedades del ELISA con la
velocidad en la obtención de resultados de las de aglutina-
ción. Las características de cada tipo de técnica se descri-
ben en la tabla 2. Además de las propiedades intrínsecas
de cada método, hay discrepancias a la hora de comparar
los resultados de varias técnicas entre sí, sobre todo al esta-
blecer el intervalo de referencia y el punto de corte para la
exclusión de trombosis. Una explicación para este hecho es
la variedad de anticuerpos monoclonales utilizados, con es-
pecificidad y afinidad diferentes. Por tanto, los resultados de
las distintas técnicas no son extrapolables entre sí.
Factores que influyen en los valores plasmáticos de
dímero-D
Se han descrito una serie de factores o situaciones que in-
fluyen en el resultado del test y, a su vez, en su interpreta-
ción en el esquema diagnóstico de la ETV. Entre estos facto-
res se encuentran los siguientes:
– El tiempo de evolución de la enfermedad. Como ya se ha
comentado previamente, los valores plasmáticos de DD co-
mienzan a descender después de una semana desde la for-
mación del trombo. Por tanto, a partir de los primeros 7 días
desde el inicio de los síntomas disminuye la sensibilidad de
la prueba.
– Anticoagulación. Hay estudios que apuntan que la sensi-
bilidad de la prueba puede estar disminuida en pacientes
anticoagulados, y se recomienda realizar la determinación
del DD antes de comenzar el tratamiento.
– Localización del trombo. La trombosis venosa distal com-
prende el 20% de los casos de trombosis. La sensibilidad
de la prueba es menor en este subgrupo. También se han
observado diferencias entre los pacientes con EP localizada
exclusivamente en las arterias subsegmentarias respecto de
la localizada en arterias segmentarias o lobares.
– Comorbilidad. Los pacientes con morbilidad asociada
(hospitalizados, neoplásicos, posquirúrgicos, etc.) presentan
con mayor frecuencia elevaciones de la concentración plas-
mática de DD. Es controvertida la utilidad en estos subgru-

TABLA 2
Métodos de determinación del dímero-D
Técnica Sensibilidad Especificidad Características
ELISA convencional Alta Baja Considerada prueba de referencia. Utilidad clínica limitada
VIDAS ELISA Alta Baja Técnica rápida. Sensibilidad similar al ELISA convencional
Inmunofiltración Alta Baja intermedia Técnica rápida. Sensibilidad alta
Aglutinación de partículas de látex Intermedia Intermedia Técnica rápida. Sensibilidad insuficiente
Aglutinación de hematíes Alta Intermedia Técnica rápida. Sensibilidad alta en pacientes con baja
(intermedia en algunos probabilidad clínica
estudios)
Inmunoturbimétrica Alta Intermedia Técnica rápida. Sensibilidad similar al ELISA convencional
Modificado de Kelly et al4.
ELISA: enzimoinmunoanálisis.

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pos del DD como método de cribado, debido al bajo por- TABLA 3

centaje de pacientes con valores normales del mismo. Comparación de trece técnicas de determinación de
– Edad. Los valores de DD aumentan con la edad. dímero-D (DD) en 99 pacientes con sospecha de
– Distintos reactivos. Como hemos comentado previamente, trombosis venosa profunda
no todas las técnicas comercializadas son equivalentes. Así,
Van der Graaf et al22 han comparado la sensibilidad y la es- Técnica
Valor de corte
Sensibilidad (%) VPN (%)
pecificidad de 13 técnicas en la determinación de DD en 99 (mg/l)

pacientes. Como puede apreciarse en la tabla 3, no todas Métodos cualitativos

las técnicas analizadas alcanzan una sensibilidad suficiente Minutex 80 (66-90) 81 (68-91)
SimpliRED 80 (66-90) 82 (70-91)
para la exclusión de la TVP. Instant IA 94 (83-99) 91 (76-98)
Métodos cuantitativos
Nycocard < 0-5 100 (93-100) 100 (54-100)
Aplicación clínica de la determinación de los valores de 0-5 98 (98-100) 94 (69-100)
dímero-D en la exclusión del diagnóstico de la 1-0 94 (83-99) 90 (74-98)
BC-DD 0-25 83 (69-92) 83 (69-92)
enfermedad tromboembólica venosa 0-3 77 (62-88) 79 (65-89)
0-6 45 (30-60) 63 (50-74)
Un artículo reciente recoge la información sobre 11 estudios Turbiquant 0-25 98 (88-100) 95 (73-100)
prospectivos que evaluaron el papel del DD en un total de 0-3 89 (77-97) 84 (67-95)
7.091 pacientes, así como DD en el diagnóstico de la ETV. 0-6 68 (53-81) 73 (59-84)
Los diferentes estudios apoyan la aplicación del DD dentro IL-DD 0-13 100 (93-100) 100 (85-100)
0-25 90 (78-97) 88 (75-96)
de un algoritmo diagnóstico basado en la estratificación clí- 0-50 80 (66-90) 81 (68-91)
nica y en las pruebas de imagen no invasivas. Su aplicación Liatest 0-35 100 (93-100) 100 (79-100)
puede simplificar la estrategia diagnóstica y reducir la nece- 0-50 96 (86-100) 92 (74-99)
1-00 90 (78-97) 88 (74-96)
sidad de pruebas invasivas. Tinaquant 0-58 100 (93-100) 100 (82-100)
De todos los métodos, VIDAS y SimpleRED han demostrado 0-50 100 (93-100) 100 (82-100)
su utilidad en la aplicación clínica. Así, Perrier et al12 anali- 1-00 90 (78-97) 88 (74-96)
VIDAS 0-52 100 (93-100) 100 (83-100)
zaron prospectivamente una serie de 918 pacientes con 0-50 100 (93-100) 100 (83-100)
sospecha clínica de ETV en los que se determinó la concen- 1-00 94 (83-99) 92 (78-99)
tración plasmática de DD mediante VIDAS como primer es- Asserachrom 0-43 100 (92-100) 100 (78-100)
calón diagnóstico. Un total de 283 pacientes (31%) presen- 0-50 98 (88-100) 95 (75-100)
1-00 91 (79-98) 89 (74-97)
taron un DD negativo. No se les administró tatamiento y, Enzygnost 0-05 100 (92-100) 100 (83-100)
tras un seguimiento de 3 meses, la incidencia del ETV fue 0-07 94 (82-99) 90 (74-98)
de 1,8%; el VPN calculado fue del 99,3%. 0-14 87 (74-95) 86 (72-95)
Fibrinostika 0-52 100 (92-100) 100 (79-100)
Kearon et al16 analizaron el valor del DD, determinado me- 0-50 100 (92-100) 100 (79-100)
diante SimpliRED, como segundo paso tras una estratifica- 1-00 89 (77-97) 86 (71-96)
ción clínica de sospecha de trombosis TVP. Durante los 3 VPN: valor predictivo negativo.
meses de seguimiento sólo un paciente de los 177 con baja
probabilidad clínica y DD negativo (un subgrupo que supo-
nía el 40% de la muestra) presentó TVP, lo que supuso un
Limitaciones de la determinación plasmática del dímero-D
valor predictivo negativo del 99,4%. Wells et al17 han descri-
en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica
to hallazgos similares, al aplicar sobre una muestra de
venosa
1.239 pacientes con sospecha clínica de EP unos criterios
de estratificación clínica y una metodología similar a la em- A pesar de los amplios y numerosos estudios disponibles en
pleada por el grupo de Kearon. la bibliografía, hay dificultades a la hora de interpretar el va-
En un estudio prospectivo y aleatorizado reciente con 530 lor de la determinación plasmática del DD en la práctica clí-
pacientes ambulatorios con sospecha de TVP se incluyó, nica habitual y establecer su papel en el algoritmo diagnós-
tras la estratificación clínica, la determinación de DD me- tico. Como hemos comentado, hay factores que influyen en
diante IL-test o SimpleRED. En caso de DD negativo en el el resultado de la prueba (tipo de técnica, punto de corte,
grupo control se realizó una eco-Doppler como siguiente localización del trombo, tiempo de evolución…), pero hay
paso a la estratificación clínica. Durante el seguimiento, sólo además otra serie de aspectos a tener en consideración
2 pacientes con DD negativo presentaron acontecimientos cuando se interpretan los resultados de la prueba.
frente a 6 pacientes del grupo control. Por tanto, se sugiere Uno de los problemas en el análisis de los diversos trabajos
que en los pacientes con baja probabilidad clínica y DD nor- es la gran heterogeneidad de la población estudiada en
males se puede excluir el diagnóstico sin otras pruebas cada uno de ellos, con prevalencias variables de ETV espe-
complementarias. rada. Para aplicar la determinación de DD como método de
Respecto a las técnicas turbidimétricas, un metaanálisis ha cribado se debe esperar un VPN elevado de la técnica,
evaluado 9 estudios sobre el papel del DD en el diagnóstico puesto que éste depende de su sensibilidad y de la preva-
de EP. Los resultados muestran características comparables lencia de la enfermedad en la población estudiada. Van
a las detectadas mediante los métodos de ELISA. Beek et al43 calcularon que por cada 2% que disminuyera la
Además, se ha sugerido que la determinación de DD podría sensibilidad de la prueba, 1 de cada 1.000 pacientes eva-
tener valor como predictor de recurrencia, asumiendo que luados con sospecha clínica fallecerían. Aunque esto es
la elevación de su valor sería expresión de una situación menos probable para la TVP, es evidente que un VPN <
pretrombótica. Estudios realizados al respecto han observa- 98% no excluiría la TVP con suficiente margen de seguri-
do un aumento de recidiva de ETV, tras suspender la anti- dad.
coagulación, en el subgrupo de pacientes con elevación de Además, la mayoría de los estudios se han realizado en pa-
DD. Este aspecto ha sido analizado en menor profundidad y cientes ambulatorios no seleccionados en su valoración ini-
se requieren más estudios prospectivos para definir el papel cial en el servicio de urgencias. En concreto, sólo en algu-
del DD como factor pronóstico de la ETV40-42. nos de los estudios se han incluido pacientes ingresados,

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SOTO MJ, ET AL. UTILIDAD DEL DÍMERO-D EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
un subgrupo en el que la prevalencia de ETV presumible-
mente es mayor y donde es frecuente la presencia de otras
enfermedades que se suelen asociar a la elevación de DD.
En este sentido, Miron et al44 analizaron 114 pacientes hos-
pitalizados con sospecha de EP; los DD sólo fueron negati-
vos en 5 pacientes (4%). Por tanto, es poco útil en este
caso la aplicación del DD como cribado, al ser tan bajo el
porcentaje de resultados negativos. Por el contrario, otro tra-
bajo observó que sólo 64 (29%) de 217 pacientes con cán-
cer y sospecha de TVP presentaban DD normales; sólo en 2
de ellos se detectó TVP mediante ecografía. En este mismo
sentido, se ha comprobado que la utilidad diagnóstica del
DD en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica es la misma que en pacientes no seleccionados. Final-
mente, Owings et al47 han precisado que la determinación
de DD presenta un VPN del 100% en una serie de 154 pa-
cientes politraumatizados.
Por otro lado, otro hecho a tener en cuenta y que dificulta el
análisis de los distintos trabajos es la aplicación poco unifor-
me en muchas ocasiones de los criterios diagnósticos de
enfermedad; así, en la mayoría de los estudios se establece
como prueba de referencia algún método de imagen no in-
vasivo o un seguimiento de 3 meses, y sólo de forma excep-
cional aplican como método de referencia la arteriografía en
el caso de EP y la venografía en la TVP, obteniéndose una
tasa de falsos negativos que probablemente podría ser me-
nor que los datos reales.
Conclusiones
El alto VPN ha conducido a la incorporación de las concen-
traciones plasmáticas de DD en el algoritmo diagnóstico de
la ETV, unido a la estratificación clínica y/o a la práctica de
pruebas diagnósticas no invasivas. Su aplicación en los ser-
vicios de urgencias permite una rentabilidad diagnóstica
mayor. Sin embargo, hay discrepancias sobre la utilidad del
DD como método de cribado en pacientes con una comor-
bilidad asociada (hospitalizados, cáncer, sepsis, posciru-
gía…) debido, por un lado, al escaso número de casos con
DD normales en estos pacientes y, por otro lado, al tratarse
de situaciones en las que confluyen varios factores de ries-
go de ETV. No parece prudente, al tratar de poblaciones de
alta prevalencia de enfermedad, decidir una actitud tera-
péutica en función exclusiva del resultado de la determina-
ción de DD, obviando otras pruebas diagnósticas que des-
carten o confirmen el diagnóstico.
Ante lo expuesto, podemos concluir lo siguiente:
1. La determinación plasmática del DD como método de cri-
bado de la ETV tiene su mayor aplicación en la valoración
inicial de los pacientes con baja probabilidad clínica. En
ellos, unos DD negativos permitirían excluir la enfermedad
sin necesidad de otras pruebas complementarias (A II).
2. Los pacientes con probabilidad clínica moderada o alta
de ETV, una determinación de DD normal no permite ex-
cluir el diagnóstico, de ahí que no debamos dejar de practi-
car otras exploraciones diagnósticas que confirmen o exclu-
yan la enfermedad en este grupo de pacientes (A II).
3. Respecto a las distintas técnicas disponibles, se reco-
miendan las que ofrecen una sensibilidad y un VPN eleva-
dos para la aplicación en el diagnóstico de la ETV. Por tan-
to, es aconsejable conocer el tipo y las características de la
técnica disponible en cada centro en cuestión para poder
incorporarlas a la estrategia diagnóstica y reducir así la reali-
zación de exploraciones innecesarias, manteniendo un ele-
vado margen de seguridad (C III).
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