Evaluación del adulto con dolor abdominal en el servicio de urgencias

Revisión de literatura actual hasta:  agosto 2018. | Última actualización de este tema:  06 de noviembre
de 2017.

INTRODUCCIÓN  

El  dolor abdominal continúa planteando desafíos de diagnóstico para los médicos de urgencias. En muchos
casos, el diagnóstico diferencial es amplio y abarca desde afecciones benignas hasta potencialmente
mortales. Las causas incluyen dolencias médicas, quirúrgicas, intraabdominales y extraabdominales. Los
síntomas asociados a menudo carecen de especificidad y las presentaciones atípicas de enfermedades
comunes son frecuentes, lo que complica aún más las cosas.

Los ancianos, los inmunodeprimidos y las mujeres en edad fértil presentan desafíos especiales de
diagnóstico. Los pacientes ancianos y diabéticos a menudo tienen quejas vagas, inespecíficas y
presentaciones atípicas de afecciones potencialmente mortales que llevan a exámenes de larga duración. El
paciente inmunocomprometido puede sufrir de una amplia gama de dolencias, incluidas afecciones inusuales
y relacionadas con la terapia. El embarazo conduce a cambios fisiológicos y anatómicos que afectan la
presentación de enfermedades comunes. 

Esta revisión temática analizará cómo evaluar al paciente adulto que acude al servicio de urgencias (DE) con
dolor abdominal y proporcionar una sinopsis de los diagnósticos importantes que debe
considerar. Discusiones detalladas de diagnósticos específicos se encuentran por separado.

EPIDEMIOLOGÍA  : el  dolor abdominal abarca del 5 al 10 por ciento de las visitas al departamento de
emergencia (DE) .A pesar de las sofisticadas modalidades de diagnóstico, el dolor abdominal indiferenciado
sigue siendo el diagnóstico para aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes dados de alta del SU y
entre el 35 y el 41 por ciento para los ingresados en el hospital. Aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes dados de alta con dolor abdominal indiferenciado mejoran o quedan libres de dolor en las dos
semanas posteriores a la presentación.

Los pacientes mayores con dolor abdominal tienen un aumento de seis a ocho veces en la mortalidad
en comparación con los pacientes más jóvenes .Los ancianos (es decir, los pacientes mayores de 65
años) representan el 20 por ciento de las visitas al DE, de los cuales el 3 al 4 por ciento son para el dolor
abdominal.  Aproximadamente entre la mitad y dos tercios de estos pacientes requieren hospitalización,
mientras que un tercio requiere intervención quirúrgica. Algunos estudios sugieren que los ancianos
mantienen una mayor mortalidad cuando su diagnóstico no se determina en el servicio de urgencias.

La incidencia de dolor abdominal en la población de pacientes del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
oscila entre el 12 y el 45 por ciento. De los pacientes VIH positivos que presentan dolor abdominal, el 38 por
ciento requieren ingreso . El 11% de los pacientes VIH positivos que requieren cirugía tenían una infección
oportunista asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los pacientes restantes tenían
patología comúnmente observada en la población inmunocompetente. El diagnóstico más común en este
grupo fue el dolor abdominal indiferenciado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Condiciones inmediatas que amenazan la vida : el  dolor abdominal puede ser causado por las siguientes
afecciones potencialmente mortales, que se describen a continuación:
 ●Aneurisma aórtico abdominal
●Isquemia mesentérica
●Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino, esófago o apéndice)
●Obstrucción intestinal aguda
●Volvulus
●embarazo ectópico
●desprendimiento placentario
●Infarto de miocardio
●Rotura esplénica (p. Ej., Secundaria al virus de Epstein-Barr [EBV], leucemia, trauma)

●Aneurisma aórtico abdominal (AAA): un aneurisma es una dilatación aórtica focal de al menos un 50 por
ciento en comparación con la normal, con cualquier medida mayor de 3 cm considerada anormal. La mayoría
de los AAA permanecen inactivos hasta la ruptura, pero algunos se manifiestan como dolor
abdominal, de espalda o de flanco. La ruptura del aneurisma generalmente causa una hemorragia
exanguinante y una hipotensión profunda e inestable. 

Existen varias presentaciones atípicas para la rotura de AAA, lo que contribuye a una tasa de diagnóstico
erróneo de hasta el 30 por ciento. Los AAA pueden romperse en el retroperitoneo, donde pueden taponar,
permitiendo que el paciente permanezca inicialmente normotensivo. Los AAA pueden presentarse con dolor
de espalda y hematuria que conducen a posibles diagnósticos erróneos como nefrolitiasis.

El AAA es más común en hombres mayores de 60 años, con un riesgo que aumenta dramáticamente a
medida que los pacientes tienen más de 60 años. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad
vascular periférica, la hipertensión, el tabaquismo y los antecedentes familiares están asociados con el AAA.

●Isquemia mesentérica: la isquemia mesentérica se puede diferenciar en cuatro entidades:

- embolia arterial (50 por ciento)

- trombosis arterial (15 por ciento)
- isquemia mesentérica no oclusiva (20 por ciento)
- trombosis venosa (15 por ciento). : curso más indolente y una menor mortalidad informada

La isquemia mesentérica se asocia con una alta mortalidad y el diagnóstico rápido es crucial, aunque a
menudo es difícil. 

Se dice clásicamente que la isquemia mesentérica aguda se presenta con un inicio rápido de dolor
abdominal periumbilical grave, a menudo fuera de proporción con los hallazgos en el examen
físico. Nauseas y vomitos son comunes. El dolor repentino asociado con pocos signos abdominales y la
evacuación forzada del intestino en un paciente con factores de riesgo debería aumentar la sospecha
para el diagnóstico. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, aterosclerosis, estados de bajo
gasto cardíaco, arritmias cardíacas (p. Ej., Fibrilación auricular), enfermedad valvular cardíaca grave,
infarto de miocardio reciente y malignidad intraabdominal.

●Perforación gastrointestinal: existen muchas causas de perforación gastrointestinal, pero la

enfermedad de úlcera péptica (PUD) es la más común. La perforación también puede complicar
apendicitis, diverticulitis, intestino isquémico y megacolon tóxico. La perforación de la úlcera debe
sospecharse en pacientes con antecedentes de síntomas de úlcera péptica que desarrollan la
aparición repentina de dolor abdominal severo y difuso. Una evaluación detallada revela un historial
de PUD o síntomas de úlcera en la mayoría de los casos, una excepción notable son los individuos de
mayor edad con perforación inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La perforación es más
común y letal entre los ancianos. Los retrasos en el diagnóstico de más de 24 horas aumentan
sustancialmente la mortalidad. Perforación esofágica (síndrome de Boerhaave), que puede ocurrir con
arcadas severas, puede presentarse con dolor abdominal epigástrico severo y progresivo. 

●Obstrucción intestinal aguda: la mayoría de las obstrucciones intestinales afectan al intestino

delgado. La mortalidad por estrangulación intestinal varía del 8 por ciento cuando la cirugía se
realiza dentro de las 36 horas al 25 por ciento cuando la cirugía se retrasa más allá de las 36
horas. 

Los síntomas más comunes de la obstrucción del intestino delgado (SBO) son distensión abdominal,
vómitos, dolor abdominal tipo calambre y ausencia de flatos. En la obstrucción proximal, las
náuseas y los vómitos pueden ser relativamente graves en comparación con la obstrucción distal,
pero la distensión del abdomen es algo menor. El colon requiere de 12 a 24 horas para vaciarse
después del inicio de la obstrucción intestinal, por lo que los flatos e incluso el paso de las heces
pueden continuar después del inicio de los síntomas. El dolor abdominal con frecuencia se describe
como periumbilical y crampy, con paroxismos de dolor que ocurren cada cuatro o cinco
minutos. El dolor progresa de calambre a constante y más severo, y algunos médicos sienten que tal
progresión es un signo de inminente estrangulación. El dolor abdominal focal en presencia de otros
síntomas de obstrucción puede ser un signo ominoso y no debe ignorarse.

La cirugía anterior superior o inferior del abdomen aumenta el riesgo de obstrucción. Las causas de SBO
incluyen: adherencias (50 a 70 por ciento), hernias incarceradas (15 por ciento) y neoplasmas (15 por
ciento). El íleo biliar es la causa en hasta el 20 por ciento de los casos en pacientes de edad
avanzada. Los pacientes con enfermedad de Crohn con frecuencia presentan obstrucción.

●Vólvulo: la mayoría de los pacientes con:

vólvulo cecal tienen una presentación similar a aquellos con obstrucción del intestino delgado. Los
síntomas incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento. El dolor suele ser constante,
con un componente cólico superpuesto. El abdomen a menudo está distendido de manera
difusa. La fiebre, la peritonitis o la hipotensión pueden indicar la presencia de gangrena
intestinal. Los factores de riesgo para el vólvulo cecal incluyen adherencias, cirugía reciente, bandas
congénitas y estreñimiento prolongado. La mortalidad del vólvulo cecal varía de 12 a 17 por ciento; la
mortalidad en los ancianos puede llegar al 65 por ciento. 

El vólvulo sigmoideo representa la mayoría de los casos de vólvulo. La mayoría de los pacientes
presentan dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y estreñimiento; el vómito es menos
común. Los pacientes más jóvenes pueden tener una presentación más insidiosa con ataques
recurrentes de dolor abdominal y resolución intermitente, presumiblemente debido a detorsión
espontánea. El compromiso del suministro de sangre al colon sigmoide puede causar gangrena
con peritonitis y sepsis resultantes. El dolor generalmente es continuo y severo, con un componente
cólico superpuesto. El abdomen suele estar distendido y timpánico. Los factores de riesgo incluyen el
uso excesivo de laxantes, tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos, bloqueantes ganglionares y
medicamentos para el Parkinsonismo.
 ●Embarazo ectópico: los médicos deben considerar el diagnóstico de embarazo ectópico en cualquier
mujer en edad fértil con dolor abdominal y deben obtener una prueba de gonadotropina coriónica
humana (hCG) en todos estos pacientes. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de
enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo tubárico previo, cirugía tubárica previa, antecedentes
de endometriosis y un dispositivo intrauterino permanente. Aunque los síntomas del embarazo
ectópico clásicamente incluyen la tríada de amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal, hasta
30 por ciento de los pacientes no tienen sangrado vaginal. El examen pélvico a menudo no es
diagnóstico; La ecografía transvaginal, o la prueba en serie de hCG, se realiza para hacer el diagnóstico. 

●Abrupción placentaria: un desprendimiento clínico agudo y clínico se presenta clásicamente con

sangrado vaginal, dolor abdominal o de espalda y contracciones uterinas. El útero puede ser
rígido y sensible. La cantidad de sangrado vaginal se correlaciona pobremente con el grado de
separación placentaria y en algunos casos incluso puede estar ausente. En presencia de un
desprendimiento severo (separación placentaria ≥50 por ciento), tanto el feto como la madre pueden
estar en riesgo y se puede desarrollar una coagulación intravascular diseminada aguda (DIC). 

En aproximadamente el 10 al 20 por ciento de los casos, una mujer con desprendimiento de la placenta
se presentará con trabajo de parto prematuro solamente y sin hemorragia vaginal. Por lo tanto, incluso
pequeñas cantidades de sangrado vaginal en caso de dolor abdominal y contracciones uterinas deben
impulsar una evaluación cuidadosa de la madre y el feto.

La hipertensión materna es la causa más común de desprendimiento, que ocurre en el 44 por ciento
de los casos. Otros factores de riesgo incluyen el consumo de cocaína, el consumo de alcohol, el
tabaquismo, el trauma y la edad avanzada de la madre.

●Infarto de miocardio: las presentaciones atípicas de infarto de miocardio son más frecuentes en
mujeres mayores de 65 años. El dolor abdominal es el motivo de presentación de un infarto agudo de
miocardio en aproximadamente un tercio de los casos atípicos. Los pacientes con diabetes también
pueden presentar atípicamente. 

Condiciones comunes

Gastrointestinal

●Apendicitis: los primeros síntomas y signos de la apendicitis son a menudo sutiles e inespecíficos, y el
examen no revela nada. Las náuseas y los vómitos generalmente no son los primeros síntomas.
- un apéndice inflamado anterior o pélvico.Clásicamente, los pacientes experimentan inicialmente
anorexia junto con una incomodidad periumbilical vaga que se convierte en un marcado dolor en
el cuadrante inferior derecho puede presentarse con síntomas urinarios o diarrea. 

- apéndice retrocecal puede no causar signos focales de peritonitis. 

Los pacientes que se han sometido a una apendicectomía aún pueden desarrollar una apendicitis
en el muñón en la que el resto del apéndice se ocluye, edematosa e infectada. La presentación, los
diagnósticos y el tratamiento son similares a los de la apendicitis.

●Los médicos a menudo no diagnostican la apendicitis en pacientes de edad avanzada, en quienes

la mortalidad puede alcanzar el 70 por ciento. Los ancianos a menudo se presentan sin los
hallazgos clásicamente asociados con la apendicitis. La apendicitis es la causa extrauterina más
común para la cirugía abdominal en mujeres embarazadas. El cuadrante inferior derecho es la
ubicación más común del dolor independientemente de la edad gestacional, a pesar de la
enseñanza tradicional de que el apéndice migra hacia el cuadrante superior derecho durante el
embarazo. 

●Enfermedad biliar: los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal,
con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. El dolor puede
irradiarse al hombro derecho o hacia atrás. El dolor a menudo es constante y severo. Las quejas
asociadas pueden incluir náuseas, vómitos y anorexia. A menudo hay una historia de ingestión de
alimentos grasos alrededor de una hora o más antes del inicio del dolor. Los pacientes suelen presentar
aspecto febril, febril y taquicárdico, con sensibilidad en la parte superior derecha del abdomen. El signo
de Murphy puede estar presente, aunque la sensibilidad de la prueba puede disminuir en los
ancianos. La progresión al choque séptico puede ocurrir con la colangitis ascendente. 

●Pancreatitis: la pancreatitis aguda casi siempre se presenta con dolor agudo en el abdomen
superior. El dolor es constante y puede estar en el midepigastrio, en el cuadrante superior
derecho, difuso o, con poca frecuencia, limitado al lado izquierdo. La radiación tipo banda en la
espalda es común. El dolor a menudo alcanza la intensidad máxima dentro de los 10 a 20 minutos
de inicio, pero puede persistir durante días. Las náuseas y los vómitos son comunes. En casos severos,
los pacientes pueden presentarse en estado de shock o coma. Los hallazgos físicos varían con la
gravedad. En la enfermedad leve, el epigastrio puede ser mínimamente sensible; en los episodios
graves, la distensión del abdomen superior, la sensibilidad y la protección son comunes. 

Los factores predisponentes incluyen el alcoholismo, la enfermedad del tracto biliar, trauma, úlcera
penetrante, infección, hipertrigliceridemia, reacciones a fármacos (por
ejemplo,AINE, furosemida ,tiazidas,sulfonamidas, tetraciclina , eritromicina , acetaminofeno ,
corticosteroides, estrógenos), hipercalcemia, la exposición al monóxido de carbono, y la hipotermia .

●Enfermedad diverticular: la presentación de la diverticulitis depende de la gravedad de la inflamación

y la presencia de complicaciones. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la queja más
común. El dolor a menudo está presente durante varios días antes de la presentación. Muchos pacientes
han tenido uno o más episodios pasados similares. Las náuseas y los vómitos y / o un cambio en los
hábitos intestinales a menudo acompañan al dolor. El examen por lo general revela sensibilidad
abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo
de desarrollar divertículos y sus complicaciones, que pueden incluir diverticulitis, perforación, obstrucción
y hemorragia. 
●Enfermedad de úlcera péptica: el dolor epigástrico, la indigestión y los síntomas de reflujo se asocian
clásicamente con la enfermedad de úlcera péptica (PUD), pero ninguno es sensible o específico. En
ausencia de complicaciones, los hallazgos del examen no son relevantes. Las complicaciones incluyen
hemorragia y perforación. La mortalidad por perforación es significativamente mayor en la población
geriátrica, particularmente cuando el diagnóstico se retrasa 24 horas o más. Los ancianos a menudo no
saben que tienen DUP hasta que se desarrolla una complicación grave. 

●Hernia encarcelada: las hernias inguinales son más comunes y a menudo se presentan con molestias
leves en el abdomen inferior exacerbadas por el esfuerzo. Las hernias inguinales e incisionales son
más comunes en pacientes ancianos. Las hernias encarceladas pueden causar dolor severo y requieren
consulta quirúrgica inmediata. 

●Gastroenteritis y otras causas infecciosas: aunque es común, la gastroenteritis es un diagnóstico de

exclusión en el servicio de urgencias, donde el médico debe centrarse en las causas de dolor abdominal
potencialmente mortales. La gastroenteritis infecciosa, la enteritis y la colitis tienen muchas etiologías
(virales, bacterianas, parasitarias, asociadas a antibióticos). Fiebre, diarrea y / o vómitos pueden ser
síntomas más prominentes que el dolor abdominal. 

●Enfermedades transmitidas por los alimentos: las enfermedades transmitidas por los alimentos
generalmente se manifiestan como una mezcla de náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal y
diarrea. Los vómitos o la diarrea pueden ser más prominentes que el dolor abdominal. Según la
naturaleza de la enfermedad, los síntomas pueden aparecer entre una hora y varios días después de la
ingestión de los alimentos contaminados. 

●Complicaciones de la cirugía bariátrica (pérdida de peso): las complicaciones pueden ocurrir

semanas o años después de la cirugía bariátrica, y muchas involucran dolor abdominal como parte de la
presentación. Además de las complicaciones estándar como hemorragia y obstrucción intestinal, otras
posibles complicaciones (organizadas por procedimiento) incluyen las siguientes:

•Bypass gástrico Roux-en-Y: distensión del remanente gástrico; estenosis estomal; ulceración

marginal

•Banda gástrica: obstrucción del estoma; infección portuaria; erosión de la banda; movimiento de

banda que causa obstrucción

•Gastrectomía en manga: obstrucción de salida gástrica; fugas gástricas

●Enfermedad inflamatoria intestinal: las complicaciones agudas de la enfermedad inflamatoria

intestinal pueden incluir dolor, hemorragia, perforación, obstrucción intestinal, fístula y formación
de abscesos y megacolon tóxico. 

●Hepatitis: la hepatitis tiene una multitud de posibles etiologías, que incluyen infecciones (bacterianas,
virales, parasitarias, fúngicas), toxinas, medicamentos y trastornos inmunológicos. 

●Peritonitis bacteriana espontánea (SBP): la SBP implica una infección bacteriana aguda de líquido
ascítico en pacientes con enfermedad hepática. Usualmente no hay una fuente aparente de infección. La
PAS ocurre en hasta una cuarta parte de los pacientes ingresados con cirrosis y ascitis. La mortalidad es
alta en pacientes con cirrosis. 
 ●Síndrome del intestino irritable (SII): aunque es común, el SII rara vez se diagnostica en el
departamento de emergencias, donde el médico debe centrarse en las causas de dolor abdominal
potencialmente mortales. El diagnóstico de SII requiere síntomas persistentes durante tres meses
durante un período de un año. Los síntomas incluyen dolor abdominal asociado con un cambio en la
frecuencia o consistencia de las heces. 

Genitourinario

●Infección del tracto urinario (ITU) / pielonefritis : las infecciones del tracto urinario inferior a menudo
se presentan con molestias suprapúbicas asociadas con síntomas urinarios, como frecuencia,
urgencia o disuria. Fiebre (> 38 ° C), dolor de flanco, dolor en el ángulo costovertebral y náuseas o
vómitos sugieren una infección del tracto superior y justifican medidas diagnósticas y
terapéuticas más agresivas.  .

●Nefrolitiasis: la nefrolitiasis puede presentarse con dolor abdominal intenso, que puede simular el
de un aneurisma aórtico abdominal(AAA). El dolor a menudo es cólico y se irradia hacia el flanco o la
ingle. La hematuria está presente en 70 a 90 por ciento de los casos. 

●Torsión anexial: el síntoma más común de la torsión anexial (o de los ovarios) es el dolor abdominal
de inicio súbito, a menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos. Los pacientes con quistes
ováricos u otras masas tienen mayor riesgo. La torsión ovárica es una emergencia ginecológica. 

●Quiste ovárico roto: la ruptura de un quiste ovárico puede ser asintomática o estar asociada con la
aparición repentina de dolor abdominal unilateral . El dolor a menudo comienza durante una
actividad física extenuante (p. Ej., Ejercicio o relaciones sexuales) y puede ir acompañado de un ligero
sangrado vaginal. Se puede presentar una hemorragia intraperitoneal significativa en ausencia de
hemorragia vaginal. La sensibilidad unilateral del abdomen inferior a menudo está presente. 
 ●Preeclampsia: la preeclampsia generalmente ocurre en las últimas etapas del embarazo y se define
por la tríada de hipertensión, proteinuria y edema. Se puede producir una lesión hepática que produce
dolor abdominal derecho superior o epigástrico. 

●Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): la EIP se refiere a la infección aguda del tracto genital
superior en las mujeres. El dolor abdominal bajo es el síntoma cardinal de la EPI. El dolor que
empeora durante el coito o con un movimiento discordante puede ser el único síntoma; la
aparición de dolor durante o poco después de la menstruación es sugerente. El dolor generalmente es
bilateral, pero puede ser leve. El sangrado uterino anormal, el flujo vaginal nuevo, la uretritis y la fiebre
pueden estar asociados con la EPI, pero no son sensibles ni específicos. 

●Absceso tuboovárico (TOA): con poca frecuencia, el TOA complica el PID. El ultrasonido es el
estudio preferido para diagnosticar TOA, que puede requerir drenaje quirúrgico. 

●Síndrome de Fitz-Hugh Curtis: Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con EIP
desarrollan perihepatitis (Síndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estos pacientes presentan
dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, el síndrome puede simular una colecistitis,
neumonía o embolia pulmonar. 

●Endometriosis: la endometriosis se define como tejido endometrial ubicado fuera de la cavidad

uterina que produce una reacción inflamatoria. Los síntomas comunes incluyen dolor pélvico (que
puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la menstruación o en la ovulación),
dismenorrea, infertilidad y dispareunia profunda. El examen a menudo no tiene nada especial. 

●Torsión testicular: la torsión testicular generalmente se presenta con la aparición repentina de dolor
intenso después de una actividad vigorosa o un trauma testicular. El examen a menudo revela un
testículo asimétricamente alto, de orientación transversal en el lado afectado y pérdida del reflejo
cremastérico. Las tasas de rescate testicular son más del 80 por ciento si el tratamiento se inicia dentro
de las seis horas posteriores a la aparición de los síntomas, pero luego disminuye significativamente.

Relacionado con el trauma  - Las lesiones sufridas durante el trauma pueden no manifestarse durante días o
semanas después del evento. La rotura esplénica es un ejemplo común, pero se han informado
presentaciones retrasadas de intestino perforado, pancreatitis y lesiones en el hígado, la vesícula biliar y el
tracto genitourinario. La lesión diafragmática puede incluso retrasarse durante meses o incluso años y,
a menudo, es difícil de diagnosticar ya que el diafragma no se visualiza bien mediante una tomografía
computarizada. Por lo tanto, es importante preguntarles a los pacientes que se presentan al servicio de
urgencias con dolor abdominal sobre trauma reciente y pasado. La ecografía de cabecera puede revelar
líquido libre intraperitoneal; Las imágenes por TC a menudo son necesarias en pacientes estables para
hacer un diagnóstico definitivo. Se necesita una consulta quirúrgica inmediata para pacientes inestables en
quienes se sospecha que el dolor abdominal está relacionado con el trauma. La evaluación inicial y el manejo
del trauma se discuten por separado. 

Enfermedades extra abdominales comunes:

 ●Cetoacidosis diabética (DKA): la DKA es la presentación inicial de aproximadamente el 3 por ciento
de los diabéticos de tipo I. La DKA puede presentarse con dolor abdominal intenso y vómitos. 

●Cetoacidosis alcohólica: la cetoacidosis alcohólica ocurre en alcohólicos crónicos después de un

atracón reciente. El atracón va seguido de vómitos y disminución de la ingesta de alimentos. Hasta el 75
por ciento de los pacientes presentan náuseas, vómitos y dolor abdominal. 

●Neumonía: los síntomas de la neumonía pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso,
anorexia y dolor abdominal. El dolor abdominal proviene de la irritación pleurítica causada por un
infiltrado basilar. El dolor generalmente es agudo y se ve agravado por la tos o la inspiración
profunda. 

●Émbolo pulmonar (EP): la EP se puede presentar con una variedad de síntomas y signos
inespecíficos, que pueden incluir dolor abdominal superior y dolor en el hombro. Dos posibles
mecanismos para el dolor abdominal son la irritación pleural del diafragma que causa un íleo y la
congestión hepática por insuficiencia ventricular derecha aguda. Parece poco probable que el dolor
abdominal sea la única manifestación de la EP. 

●Herpes zoster: el herpes zoster es una reactivación de una infección viral de varicela-zoster
latente en un ganglio de la raíz dorsal. El dolor y la erupción se desarrollan en un patrón dermatomal,
que puede afectar al abdomen. El dolor puede preceder a la erupción por días o semanas. 

Otras afecciones  :  algunos de los diagnósticos enumerados a continuación no se realizarán en el

departamento de emergencia (ED), pero se incluyen como referencia y para permitir que los médicos clínicos
tengan acceso a información más detallada con facilidad.
●Relacionados con toxinas / drogas : muchas toxinas e ingestiones de drogas pueden causar dolor
abdominal. Con los agentes corrosivos (p. Ej., Aspirina , hierro, mercurio, ácidos y álcalis), el dolor
abdominal se debe a una lesión de la mucosa que puede provocar una perforación esofágica o
gástrica. Los anticolinérgicos y los narcóticos pueden causar dolor abdominal secundario a íleo u
obstrucción. Los bezoares de carbón y de drogas pueden causar obstrucción mecánica. Las
anfetaminas, las ergotaminas y la cocaína pueden causar dolor abdominal por vasoconstricción que
produce isquemia intestinal. Acetaminofénpuede causar daño hepático y ddI (dideoxyinosine) puede
causar pancreatitis. La intoxicación por metales pesados (p. Ej., Plomo) se incluye en el diagnóstico
diferencial de pacientes con una combinación de dolor abdominal y anemia. La intoxicación por hongos
puede presentarse con dolor abdominal tipo cólico, vómitos y diarrea. El dolor abdominal puede ser un
síntoma prominente en pacientes que se retiran de los opiáceos. (Para las discusiones sobre toxinas
específicas, consulte la revisión del tema de toxicología relevante, incluidas las que se enumeran aquí). 

●Neoplasia: el dolor abdominal puede ser el síntoma principal de los neoplasmas. El cáncer de ovario
puede presentarse con hinchazón abdominal, dispepsia, indigestión, distensión abdominal, flatulencia,
anorexia, presión pélvica, dolor de espalda, llenura rectal o urgencia urinaria o frecuencia. 

El cáncer colorrectal puede presentarse con dolor abdominal asociado con cambios en los hábitos
intestinales, pérdida de peso y hemorragia rectal. 

Los pacientes con leucemia pueden presentar síntomas que sugieren un abdomen agudo por una
obstrucción funcional, posiblemente debido a una disfunción autonómica, trastornos vasculares
localizados o irritación peritoneal. 

Los tratamientos de quimioterapia y radiación para neoplasmas pueden producir dolor abdominal. Como
ejemplo, la vincristina puede producir dolor abdominal cólico severo durante hasta 10 días después de la
administración. Los pacientes sometidos a quimioterapia para la leucemia pueden presentar tiflitis o una
colitis necrotizante que afecta el ciego o el apéndice. 

●Célula falciforme: los episodios dolorosos agudos asociados a la anemia drepanocítica,

anteriormente denominados crisis drepanocítica, se deben a la obstrucción de las arteriolas, que puede
provocar un infarto esplénico o mesentérico. El dolor abdominal es a menudo el dolor típico de una
paciente con anemia falciforme. Si el dolor abdominal no es típico, el médico debe investigar otras
causas. Los pacientes con células falciformes tienen predilección por algunas causas comunes de
dolor abdominal (p. Ej., Cálculos biliares). 

●Megacolon tóxico: las causas del megacolon tóxico incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal,
la colitis infecciosa (por ejemplo, Clostridium difficile), la colitis isquémica y el cáncer de colon
obstructivo. Los signos y síntomas de la colitis aguda, que con frecuencia son resistentes a la terapia, a
menudo se presentan durante al menos una semana antes del inicio de la dilatación aguda del colon. La
diarrea sanguinolenta severa es el síntoma de presentación más común; la mejora de la diarrea puede
anunciar la aparición del megacolon. 

●Linfadenitis mesentérica: la adenitis mesentérica es una imitación común de la apendicitis

causada por la inflamación viral o bacteriana de los ganglios linfáticos mesentéricos. Es un
diagnóstico de exclusión en el servicio de urgencias. 

●Mononucleosis infecciosa: entre los pacientes con mononucleosis infecciosa, aproximadamente la

mitad tendrá agrandamiento esplénico y un pequeño porcentaje desarrollará una hepatitis clínica
autolimitada. El dolor súbito en el cuadrante superior izquierdo o el dolor abdominal generalizado
deberían preocupar por la ruptura esplénica espontánea, aunque esto es poco frecuente. 

●Síndrome de shock tóxico: este síndrome se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, hipotensión y
afectación multiorgánica. Las quejas abdominales son comunes y pueden incluir náuseas, vómitos,
diarrea y dolor. 

●Fiebre manchada de las Montañas Rocosas (RMSF): la clásica tríada de fiebre, erupción cutánea
y antecedentes de exposición a garrapatas está presente en un pequeño porcentaje de pacientes
durante los primeros tres días de la enfermedad. El 30% de los pacientes informa dolor abdominal. 

●Porfiria: la porfiria es una rara afección autosómica dominante en la que existe una deficiencia en las
enzimas hepáticas responsables de la síntesis de hemo. La porfiria es una causa inusual de dolor
abdominal, pero el dolor abdominal es el hallazgo más común en los ataques agudos de porfiria. Los
ataques agudos pueden ser precipitados por fármacos o estados físicos que interfieren aún más con la
síntesis de hemo (por ejemplo, estrógenos, barbitúricos, fenitoína , etanol, sulfonamidas, infección,
restricción dietética severa y menstruación). 

●Fiebre mediterránea familiar: la fiebre mediterránea familiar es un trastorno autosómico recesivo

caracterizado por ataques recurrentes de fiebre e inflamación serosa del peritoneo, la pleura o la
membrana sinovial. Los ataques comienzan con fiebre y los síntomas pico ocurren en las primeras
12 horas. El dolor abdominal está presente en más del 95 por ciento de los casos. 

●Angioedema: tanto el angioedema adquirido en el contexto de un tumor maligno subyacente como el

angioedema hereditario pueden causar dolor abdominal recurrente y pseudoobstrucción. 

●Hematoma de la vaina del rectus: las causas pueden incluir traumatismo, terapia anticoagulante,
esfuerzo físico, tos paroxística, embarazo, leucemia e hipertensión.

●Lupus eritematoso sistémico (LES): el LES afecta al tracto gastrointestinal, generalmente con
síntomas inespecíficos, en menos del 50 por ciento de los pacientes. Sin embargo, varios desórdenes
que causan dolor abdominal pueden asociarse con LES, como peritonitis, úlcera péptica, vasculitis
mesentérica con infarto intestinal, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal. 

●Vasculitis por inmunoglobulina A (IgAV, púrpura de Henoch-Schönlein [HSP]) - IgAV (HSP) es

una vasculitis de hipersensibilidad que ocurre con mayor frecuencia en niños, aunque los adultos
pueden verse afectados. Se caracteriza por una púrpura palpable, artralgias, hematuria secundaria a
glomerulonefritis, dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos y diarrea.

●Poliarteritis nodosa: enfermedad sistémica que incluye síntomas gastrointestinales en más del 50 por
ciento de los casos. Estos pueden incluir dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y
hemorragia. Hasta un tercio de los pacientes desarrollará complicaciones quirúrgicas, como infarto
intestinal, perforación o hemorragia, asociadas con una alta mortalidad.

●Enteritis eosinofílica: la enteritis eosinofílica es una causa rara de dolor recurrente en el cuadrante
inferior derecho cuya causa es incierta. 

●Hipercalcemia: los pacientes que presentan hipercalcemia pueden presentar dolor abdominal
impreciso. El dolor se asocia con anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento. 
 ●Mordida de araña ( Lactrodectus mactans ): el veneno de esta especie estimula la liberación de
acetilcolina periférica y central, y los síntomas generalmente comienzan entre una y ocho
horas. Algunos pacientes pueden desarrollar dolor abdominal sin hallazgos físicos, mientras que otros
presentan rigidez similar a un tablero, aunque los ruidos intestinales son normales. 

●Disfunción de la raíz nerviosa torácica: la disfunción de la raíz nerviosa torácica puede presentarse
con dolor abdominal intenso y constante que empeora por la noche. Puede haber una pérdida
asociada de sensación de pinchazo sobre la pared abdominal.

●Glaucoma: los síntomas típicos del glaucoma agudo incluyen dolor ocular y disminución de la
visión. Sin embargo, puede causar malestar abdominal, náuseas y dolor de cabeza.

●Feocromocitoma: el feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas poco común con una

presentación clásica de dolor de cabeza e hipertensión. Las náuseas son comunes y puede haber dolor
epigástrico. 

●Síndrome de hiperestimulación ovárica: esta emergencia ginecológica ocurre en mujeres sometidas

a la inducción de la ovulación. Múltiples quistes ováricos grandes pueden precipitar cambios agudos de
líquidos con depleción de líquido intravascular y un síndrome de tipo shock. Considere el diagnóstico
en mujeres que toman medicamentos para la fertilidad que presentan dolor abdominal. 

HISTORIA  -  La combinación de una historia cuidadosa y un examen físico a menudo puede distinguir entre
causas orgánicas y no orgánicas de dolor abdominal y es crucial para crear un diagnóstico diferencial
enfocado y apropiado. Al tratar de determinar la etiología del dolor abdominal de un paciente, es importante
tener en cuenta la edad, el sexo, la historia médica y quirúrgica, y los medicamentos del paciente, y
caracterizar el dolor lo más preciso posible
Los ancianos tienen muchas más probabilidades de tener una enfermedad grave y síntomas
"atípicos". El riesgo de ciertas enfermedades, como ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), isquemia
mesentérica, presentaciones atípicas de infarto de miocardio y cáncer de colon aumenta significativamente en
pacientes mayores de 50 años. El médico debe recordar que los pacientes mayores a menudo se presentan
con diferentes síntomas y signos que los pacientes más jóvenes y toman medicamentos, como la prednisona ,
que enmascaran síntomas y signos clásicos. Como ejemplo, los pacientes mayores diagnosticados
quirúrgicamente con colecistitis presentaron con mayor frecuencia náuseas o vómitos que dolor, y
entre los mayores de 65 años, 84 por ciento no tenían dolor epigástrico ni en el cuadrante superior
derecho.

En mujeres en edad fértil, se debe determinar el estado del embarazo. Si la paciente está embarazada, el
diagnóstico diferencial incluye complicaciones del embarazo, como una gestación ectópica y
preeclampsia. Sin embargo, las pacientes embarazadas también corren el riesgo de padecer enfermedades
comunes, como apendicitis y colecistitis. 

Las causas genitourinarias de dolor abdominal son numerosas y no deben pasarse por alto en mujeres y
hombres no embarazadas. Investigue sobre el sangrado o flujo vaginal, cambios recientes en la
menstruación, disuria o hematuria, secreción del pene y dolor o inflamación del escroto, y cualquier trauma
reciente.
Los médicos deben considerar las causas de dolor tanto intra como extraabdominales. Los síntomas
abdominales superiores pueden reflejar enfermedad torácica, particularmente en pacientes de edad
avanzada, por lo que es importante preguntar acerca de síntomas tales como disnea, tos y palpitaciones.

Las condiciones médicas y quirúrgicas preexistentes y los medicamentos pueden aumentar el riesgo del
paciente de enfermedades específicas. Como ejemplo:

un historial de enfermedad vascular cardiovascular o periférica se corresponde con un mayor riesgo

de isquemia mesentérica y AAA. 

Un historial de fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca coloca a los pacientes en riesgo de isquemia
mesentérica por embolia o flujo bajo, respectivamente. 

Una historia de VIH predispone a una infección oportunista o una complicación relacionada con la medicación
(p. Ej., Pancreatitis o cólico renal).

La cirugía previa aumenta el riesgo de obstrucción intestinal. 

Una historia de uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) predispone a la ulceración y

sangrado péptico. 

El uso concomitante de antibióticos o esteroides puede enmascarar las infecciones, mientras que algunos
antibióticos aumentan el riesgo de colitis por Clostridium difficile. 

La historia social puede ser de gran importancia. El abuso del alcohol pone a los pacientes en riesgo de
pancreatitis, hepatitis, cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. El dolor abdominal y las náuseas a menudo
ocupan un lugar destacado entre los síntomas de los pacientes que se retiran de los opiáceos. Los fumadores
tienen un mayor riesgo de vejiga y otros cánceres que pueden causar dolor abdominal. 

Un historial ocupacional y de viaje puede ayudar a identificar causas inusuales. Las exposiciones

ocupacionales a toxinas o productos químicos, viajes recientes o síntomas similares entre familiares o amigos
pueden ser pistas importantes indicativas de una causa no quirúrgica de dolor.

DESCRIPCIÓN DEL DOLOR

Tipos de dolor:

el  dolor abdominal se puede dividir en tres tipos:

visceral:

Las fibras del dolor visceral se originan en las paredes de los órganos huecos y las cápsulas de los
órganos sólidos y entran en la médula espinal bilateralmente en múltiples niveles. Por lo tanto, la
estimulación de los nervios viscerales produce un dolor sordo y poco localizado en la línea media. El dolor
se percibe en la región abdominal correspondiente al origen embrionario del órgano enfermo. 

- El dolor visceral de las estructuras que se originaron en el intestino anterior (estómago,

páncreas, hígado y vesícula biliar y duodeno proximal) se manifiesta en el epigastrio; 
- El dolor visceral de las estructuras del intestino medio (resto del duodeno, intestino delgado,
intestino grueso proximal) se manifiesta en la región periumbilical; 
 - El dolor visceral de las estructuras del intestino grueso (intestino grueso distal y medio,
órganos genitourinarios pélvicos) se manifiesta en la región suprapúbica. 

parietal (o somático)

Los estímulos del dolor parietal se transmiten a los ganglios de la raíz dorsal específicos del mismo
lado y al nivel dermatomal como el origen del dolor. Por lo tanto, el dolor es más distintivo
(generalmente más agudo) y localizado. La isquemia, inflamación o estiramiento del peritoneo parietal
produce dolor parietal.

referido. 

El dolor referido se siente en un sitio alejado del órgano enfermo (p. Ej., Enfermedad de la vesícula biliar
experimentada como dolor en el área subescapular derecha, una úlcera duodenal perforada que causa dolor
en el hombro secundario a irritación diafragmática). Las vías centrales compartidas para las neuronas
aferentes de diferentes lugares causan este fenómeno.

Caracterización del dolor: la  caracterización precisa del dolor abdominal incluye:

●Inicio (p. Ej., Repentino, gradual)

●Factores provocativos y paliativos (p. Ej., ¿Disminuye el dolor después de comer?)

●Calidad (p. Ej., Sin brillo, agudo, cólico, creciente y decreciente)

●Radiación (p. Ej., En el hombro, la espalda, el flanco, la ingle o el pecho)

●Sitio (p. Ej., Un cuadrante particular o difuso)

●Síntomas asociados con el dolor (por ejemplo, fiebre, vómitos, diarrea, heces con sangre, flujo vaginal,
dolor al orinar, dificultad para respirar)

●Curso de tiempo (p. Ej., Horas versus semanas, constante o intermitente)

La ubicación puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. El dolor de las vísceras abdominales a menudo
se localiza según el origen embrionario de la estructura, con :

- estructuras del intestino anterior (boca a la mitad proximal del duodeno) con dolor abdominal
superior
- estructuras del intestino medio (mitad distal del duodeno hasta la mitad del colon transverso) con
dolor periumbilical
- estructuras del intestino posterior (resto del colon y el recto, órganos genitourinarios pélvicos) que
presentan dolor abdominal bajo.
El dolor en el cuadrante superior derecho a menudo se asocia con el hígado o la vesícula biliar, aunque el
dolor del cólico biliar puede estar mal localizado y los pacientes pueden quejarse de molestias torácicas,
epigástricas o de espalda más bajas. Otras causas de dolor en el cuadrante superior derecho incluyen el
infarto de miocardio, la neumonía del lóbulo inferior derecho y el émbolo pulmonar del lado derecho (PE).

El dolor en el cuadrante superior izquierdo puede ser de pancreatitis, enfermedad gástrica o agrandamiento
esplénico. Otras causas incluyen neumonía del lóbulo inferior izquierdo e infarto de miocardio. 

Tanto la apendicitis como el embarazo ectópico pueden presentarse con dolor en el cuadrante inferior
derecho. La diverticulitis generalmente se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

Sin embargo, los médicos no deben basar el diagnóstico diferencial únicamente en la ubicación del dolor; el
diagnóstico y la ubicación del dolor a menudo no corresponden . Como ejemplo, el diagnóstico de
apendicitis en pacientes que presentan dolor en el cuadrante superior derecho puede pasarse por alto
si el médico no considera que la apendicitis retrocecal puede presentarse de esta manera. Un estudio que
analizó los patrones de dolor abdominal encontró que solo del 60 al 70 por ciento de los pacientes serían
diagnosticados correctamente en base a los hallazgos del examen "típicos" solos, lo que arroja una tasa de
diagnóstico erróneo del 30 al 40 por ciento.

La ubicación del dolor puede cambiar con el tiempo, lo que refleja la progresión de la enfermedad. Como
ejemplo clásico, el dolor de la apendicitis puede comenzar como periumbilical (reflejando su origen
embrionario), pero moverse al cuadrante inferior derecho a medida que el apéndice inflamado irrita el
peritoneo. Otro ejemplo sería la ubicación cambiante del dolor asociado con una disección aórtica
extendida. La radiación del dolor puede ayudar al diagnóstico. Como ejemplos, el dolor de la pancreatitis
puede irradiarse a la espalda, mientras que el dolor de la enfermedad de la vesícula biliar puede irradiar al
hombro derecho o a la región subescapular.

La agudeza, la duración y la intensidad del dolor pueden proporcionar pistas sobre la gravedad de la
enfermedad.

El dolor con la máxima intensidad al inicio es preocupante para las urgencias vasculares abdominales o
extraabdominales (p. Ej., Rotura o disección aórtica, isquemia mesentérica, EP) 

La aparición repentina de dolor significativo a menudo refleja un trastorno subyacente grave, como
perforación del órgano o isquemia (p. Ej., Oclusión de la arteria del mesenterio agudo, torsión ovárica)
u obstrucción de una estructura tubular pequeña (por ejemplo, el tracto biliar o el uréter). 

Un inicio más gradual de los síntomas sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso (p. Ej., Apendicitis,
diverticulitis) u obstrucción de una estructura tubular grande (p. Ej., Intestino). 

El dolor intenso de inicio súbito y el dolor constante o que empeora duran más de seis horas (pero
menos de 48 horas) sugieren una causa quirúrgica. Las causas no quirúrgicas tienden a ser menos
dolorosas.

Los factores agravantes y aliviadores son importantes. 

El dolor de la úlcera péptica puede mejorar después de las comidas, mientras que el cólico biliar
empeora después de las comidas..  K El dolor de la pancreatitis
puede mejorar cuando el paciente se sienta erguido y aumenta cuando el paciente se reclina. 
L pacientes con peritonitis permanecen inmóviles y la tos puede empeorar su dolor, paciente con
nefrolitiasis está inquieto y no puede encontrar una posición cómoda. Pregúntele al paciente si el hecho
de sufrir golpes durante el viaje al hospital causó dolor. Una respuesta positiva sugiere peritonitis y es
aproximadamente un 80 por ciento sensible, pero solo un 52 por ciento específico, para la apendicitis.

El carácter del dolor abdominal a menudo está relacionado con un diagnóstico específico. 

- El dolor urente se asocia con una úlcera

- Dolor desgarrante con disección aórtica
- dolor cólico o con cólicos con distensión o estiramiento de un tubo hueco, como con
cálculos renales en el uréter. 
- El dolor agudo se desarrolla cuando la inflamación o los estímulos nocivos (p. Ej., Sangre,
ácido estomacal, contenido intestinal) entran en contacto con el peritoneo parietal.

Los síntomas asociados pueden ayudar a reducir el diagnóstico, especialmente con causas
extraabdominales. Investigue sobre fiebre, tos, disnea y dolor en el pecho, ya que la neumonía, la embolia
pulmonar y el infarto de miocardio pueden presentarse con dolor abdominal. Aunque los vómitos y las
náuseas son inespecíficos, el orden de estos síntomas puede proporcionar una pista para el diagnóstico. 

- Si el vómito ocurre después de la aparición del dolor, es más probable que el dolor surja de
un proceso quirúrgico, como la obstrucción intestinal. 
- Los vómitos por causas relativamente benignas suelen ser autolimitados. 

El tipo de vómitos puede sugerir un diagnóstico. 

El vómito bilioso puede ser causado por una obstrucción distal al duodeno.  N

Las causas del café molido o la hematemesis incluyen úlcera péptica, varices y, en pacientes con
antecedentes de reparación de aneurisma aórtico, fístula aortoentérica. 
K

La diarrea a menudo se asocia con una causa infecciosa o diverticulitis, pero puede ocurrir con isquemia
mesentérica, en cuyo caso puede ser una obstrucción intestinal o posiblemente intestinal.

Los síntomas genitourinarios asociados pueden ser importantes. En las mujeres, infórmese sobre el sangrado
o el flujo vaginal y los cambios recientes en la menstruación; en los hombres, investigue sobre la descarga del
pene y el dolor o la inflamación del escroto. 

Tenga en cuenta que la presentación y las características del dolor abdominal pueden ser dramáticamente
diferentes en los pacientes de la tercera edad a pesar de la presencia de una afección potencialmente
mortal. Como ejemplo, una úlcera perforada puede presentarse sin la aparición repentina de dolor.

EXAMEN FÍSICO  -  Comience el examen físico mediante la evaluación de los signos vitales. Aunque la fiebre
aumenta la sospecha de infección, hay ciertas poblaciones de pacientes, como los ancianos y los
inmunodeprimidos, que pueden ser incapaces de desarrollar fiebre. Los pacientes ancianos con una
infección intraabdominal son cuatro veces más propensos que los pacientes más jóvenes a presentar
hipotermia. Una temperatura oral puede verse afectada por la frecuencia respiratoria, que a menudo es
elevada en aquellos con dolor. Si existe preocupación acerca de una lectura incorrecta, verifique la
temperatura rectal. Una frecuencia respiratoria elevada puede ser en sí misma una reacción compensatoria y
debe alertar al médico sobre la posibilidad de una acidosis metabólica subyacente.  

Luego, inspecciona al paciente. Si bien solo requiere unos segundos, la inspección puede proporcionar
muchas pistas para el diagnóstico. 

- El paciente que está inquieto, acurrucado y agitado puede sugerir un cólico renal
- paciente que permanece perfectamente quieto en la cama con las rodillas dobladas
despierta la preocupación por la peritonitis. 

La inspección puede revelar signos de cirugías previas (por ejemplo, cicatriz de incisión en la línea media),
pulsaciones abdominales o signos de enfermedad sistémica (p. Ej., Palidez en estado de shock, araña
angioma en cirrosis), que pueden ser especialmente importantes en aquellos que no pueden proporcionar
una historia .

En la auscultación, escuche sonidos intestinales durante dos minutos. 

- Los sonidos intestinales normalmente se escuchan como dos a doce gorgoteos de tono
medio por minuto. 
- La ausencia de sonidos intestinales durante dos minutos sugiere peritonitis. 
- Los sonidos intestinales hiperactivos de tono medio se asocian con sangre o inflamación
dentro del tracto gastrointestinal (GI). 
- Las descargas periódicas de sonidos intestinales "tintineantes" agudos o la ausencia
completa de ruidos intestinales, en presencia de distensión abdominal, sugieren una
obstrucción intestinal. 
- Se puede escuchar un soplo en presencia de un aneurisma aórtico abdominal (AAA).

La palpación del abdomen permite al médico identificar la ubicación y el grado de sensibilidad y detectar
signos de irritación peritoneal, como la protección involuntaria y la rigidez. Un enfoque es realizar inicialmente
una palpación leve en el área lejos del sitio del dolor. La palpación puede extenderse en rotación hacia la
derecha o hacia la izquierda hacia el área del dolor máximo. Una vez que se localiza el área de sensibilidad
máxima, se pueden realizar maniobras para obtener signos somáticos. Si un área específica de sensibilidad
no se identifica con la palpación a la luz, se puede realizar una palpación más profunda para identificar otras
anomalías, como hepatomegalia, esplenomegalia, dilatación aórtica o signos de un apéndice retrocecal.  

Los pocos estudios que han examinado las técnicas tradicionales para evaluar la sensibilidad al rebote
sugieren que estas pruebas tienen sensibilidad y especificidad limitadas. 

Los métodos más suaves para provocar signos de irritación peritoneal incluyen que el paciente tosa o
deje caer los talones al suelo después de ponerse de puntillas. La prueba del talón también se puede
realizar golpeando el talón de un paciente reclinado. Los estudios de estas pruebas son limitados y sus
características siguen siendo inciertas. Sin embargo, un abdomen rígido es motivo de preocupación.

En pacientes mayores de 50 años, vale la pena y es seguro intentar palpar la aorta. Para hacerlo, haga
que el paciente permanezca en decúbito supino con los pies sobre la camilla y las rodillas dobladas,
relajando así la musculatura de la pared abdominal. El ancho anormal de la pulsación aórtica sugiere el
diagnóstico de AAA. Dependiendo del habitus corporal del paciente y su anatomía aórtica, la precisión del
examen físico para detectar un AAA puede ser limitada, pero puede proporcionar información importante.
Otros hallazgos del examen a tener en cuenta incluyen

el signo de Carnett,: aumenta el dolor a la palpación cuando los músculos de la pared abdominal se
contraen. La ternura exacerbada por la contracción muscular es más probable que se deba a una patología
dentro de la pared abdominal. e encontró que el signo de Carnett era 95 por ciento preciso para distinguir el
dolor de la pared abdominal del dolor visceral. Esta prueba puede ser útil en algunos pacientes con sospecha
de colecistitis, pero su sensibilidad puede verse disminuida en los ancianos.

el signo de Murphy: consiste en dolor en el cuadrante inferior derecho provocado por la palpación del
cuadrante inferior izquierdo. 
el signo del obturador: insensible buena especificidad para la apendicitis aguda. Un paciente con un
apéndice pélvico puede tener un signo de obturador positivo. El dolor provocado cuando el clínico realiza una
rotación pasiva interna del muslo derecho flexionado representa una prueba positiva

el signo del psoas : insensible buena especificidad para la apendicitis aguda. Un signo positivo del psoas
consiste en dolor provocado cuando el examinador extiende pasivamente la cadera derecha del paciente, que
yace sobre su lado izquierdo. Se puede ver un signo de psoas positivo con un apéndice retrocecal. 
el signo de Rovsing: insensible buena especificidad para la apendicitis aguda
Realice exámenes testiculares en hombres y exámenes pélvicos en mujeres con dolor en la mitad inferior del
abdomen. No existen criterios de preexamen que permitan al médico determinar si el examen pélvico
proporcionará información útil. El dolor de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) puede no estar localizado
en la región suprapúbica. El examen rectal puede revelar una hemorragia masiva o gastrointestinal, pero
su utilidad en pacientes con dolor abdominal indiferenciado y sin hemorragia gastrointestinal ha sido
cuestionada. 

El examen físico no puede predecir o excluir con fiabilidad una enfermedad importante en los ancianos. La
sensibilidad abdominal puede no localizarse debido a cambios en el sistema nervioso que afectan la
percepción del dolor. El rebote o la protección pueden no estar presentes debido a la musculatura laxa
de la pared abdominal. En un estudio retrospectivo que examinó pacientes ingresados ancianos con
peritonitis, solo el 34 por ciento manifestó sensibilidad o reblandecimiento.

El examen físico puede ser difícil durante el embarazo. Las pacientes embarazadas pueden tener menos
hallazgos clínicos y pueden no demostrar signos peritoneales. Esto puede ser el resultado del crecimiento y
estiramiento gradual de la cavidad peritoneal, que desensibiliza a la paciente embarazada de la irritación
peritoneal. 

Existen muchas causas extraabdominales de dolor abdominal y el médico no debe descuidar otras partes del
examen físico. Ausculta el corazón y los pulmones. 

La fibrilación auricular observada en el examen físico puede aumentar la sospecha de isquemia

mesentérica. 

Los sonidos localizados de disminución de la respiración o los sonidos de aliento grueso pueden levantar
sospechas de neumonía. 

Palpe la pared del tórax, la columna vertebral y la pelvis. El dolor en los ángulos costovertebrales puede
sugerir pielonefritis. 

Evalúe el rango de movimiento de la cadera, ya que los procesos infecciosos e inflamatorios pueden referir
dolor a la parte inferior del abdomen.

El examen de la piel es importante y a menudo se pasa por alto. Esto es especialmente cierto en los
ancianos, que tienen una mayor incidencia de herpes zoster. 

La equimosis del abdomen (signo de Cullen) o flanco (signo de Gray Turner) sugiere hemorragia
intraabdominal o retroperitoneal, posiblemente causada por una AAA rota o con filtraciones o
pancreatitis hemorrágica. La piel puede estar fría y húmeda en pacientes con shock. 
Signo de cullen

En un paciente con signos y síntomas equívocos, los exámenes seriados pueden mejorar la precisión
diagnóstica.
ESTUDIOS AUXILIARES: el médico no debe confiar en los estudios auxiliares para hacer un diagnóstico,
sino que debe usarlos como adjuntos. En un pequeño estudio prospectivo que evalúa las pruebas
diagnósticas para el dolor abdominal no traumático en el servicio de urgencias (DE), las pruebas diagnósticas
condujeron a un cambio en el diagnóstico en el 37% de los pacientes y un cambio en la disposición del 41%.

Pruebas de laboratorio: en un adulto por lo demás sano, las pruebas de laboratorio generalmente solo
deben ordenarse para descartar un diagnóstico clínicamente sospechoso o para evaluar a un paciente con un
abdomen agudo de etiología poco clara. El umbral para ordenar una gama más amplia de pruebas es menor
para los pacientes inmunodeprimidos, ancianos que no pueden proporcionar una historia completa (p. Ej.,
Estado mental no verbal alterado) y aquellos con enfermedad subyacente significativa (p. Ej., Diabetes,
cáncer, VIH, cirrosis) .

Se requiere una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. Se puede usar una prueba de gonadotropina
coriónica humana (hCG) cualitativa en orina o suero. Ambas pruebas son extremadamente sensibles. La
autoevaluación del embarazo del paciente no es uniformemente confiable.

Se debe realizar una glucemia digital junto a la cama de inmediato en pacientes gravemente enfermos
y diabéticos conocidos para evaluar la hiperglucemia y excluir el diagnóstico de cetoacidosis
diabética. Si el paciente tiene hiperglucemia, se deben realizar mediciones electrolíticas básicas para evaluar
la gravedad de la enfermedad.Aunque a menudo se ordena, el conteo sanguíneo completo (CSC) es
inespecífico y rara vez altera el tratamiento. Si bien el recuento de glóbulos blancos puede estar elevado en
hasta el 80 por ciento de los pacientes con apendicitis aguda, también es elevado en el 70 por ciento de los
pacientes con otras causas de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. Cabe destacar que los
pacientes mayores o inmunocomprometidos con abdomen agudo pueden presentar recuentos leucocitarios
normales, mientras que las pacientes embarazadas sanas pueden presentar leucocitosis. 

Los pacientes con dolor abdominal superior o medio clínicamente significativo deben medir las
concentraciones de enzimas hepáticas y pancreáticas. Las elevaciones en las concentraciones séricas
de amilasa no son ni sensibles ni específicas para la pancreatitis, y pueden indicar un proceso más
ominoso, como la isquemia mesentérica o la perforación intestinal. La lipasa sérica es más sensible y
específica que la amilasa para la pancreatitis, pero las elevaciones pueden ser causadas por una serie de
enfermedades. La elevación de las concentraciones séricas de bilirrubina total y de fosfatasa
alcalina no es  común en la colecistitis no complicada. 

El análisis de orina puede proporcionar información útil, pero también puede ser engañoso. La presencia de
piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU), pero estos
hallazgos también pueden estar presentes con apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que
se produce adyacente a cualquiera de los uréteres. Alrededor del 20 al 48 por ciento de los pacientes con
apendicitis tienen sangre, leucocitos o bacterias en la orina. Es de destacar que muchos pacientes ancianos
tienen piuria crónica y leve. La hematuria puede estar presente en hasta el 87 por ciento de los pacientes con
AAA, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo de nefrolitiasis.

Las radiografías simples  -  El uso indiscriminado de las radiografías simples para evaluar el dolor abdominal
general es una práctica extremadamente bajo rendimiento. Solo un pequeño porcentaje es anormal. Las
radiografías simples pueden ser útiles cuando se sospecha obstrucción intestinal, perforación
intestinal o un cuerpo extraño radiopaco, pero no se puede confiar en que excluyan estos trastornos.

El diagnóstico de perforación intestinal se puede confirmar mediante la presencia de aire

intraperitoneal libre en una radiografía de tórax erguida.
 La ubicación de la perforación determina la probabilidad de detectar aire libre. 

 Con la perforación gastroduodenal, el aire libre está presente en solo dos tercios de los casos; 
 con perforación del intestino delgado distal o del intestino grueso, el aire libre está presente en
un tercio de los casos. 

La sensibilidad disminuye aún más en pacientes con cirugía abdominal previa o una perforación amurallada. 

Si no se ve aire libre en una radiografía de tórax posteroanterior (AP) vertical, se puede obtener una
radiografía de tórax lateral derecha, que es más sensible para el neumoperitoneo .
Se puede obtener una radiografía de decúbito lateral izquierdo en pacientes demasiado enfermos para las
radiografías verticales y puede detectar aire libre sobre el diafragma por encima del borde hepático.
Aproximadamente 5 ml de aire libre se detectan mediante radiografía simple de abdomen, mientras que una
radiografía de tórax vertical detecta tan solo 1 a 2 ml después de que el paciente ha estado de pie de 5 a 10
minutos. La detección se puede mejorar colocando un tubo nasogástrico e inyectando 50 ml de contraste
soluble en agua o aire.

En general, las radiografías simples son hasta un 69 por ciento sensibles y un 57 por ciento
específicas para los pacientes que finalmente han sido diagnosticados con una obstrucción. El
hallazgo radiológico de una matriz curvilínea de pequeñas burbujas de gas (signo de "cadena de
perlas") es patognomónico para la obstrucción del intestino delgado (SBO). Esto ocurre cuando
pequeñas burbujas de gas se acumulan entre las valvulas conniventes que flotan en un intestino lleno
de fluido. Si el intestino delgado está dilatado a más de 2,5 cm, es probable que haya obstrucción. Otros
hallazgos consistentes con SBO incluyen distensión gaseosa y niveles hidroaéreos.
Las radiografías iniciales en pacientes con isquemia mesentérica a menudo no son destacables. Los
hallazgos anormales se correlacionan con una mayor mortalidad. Los hallazgos tardíos incluyen íleo,
"huella digital" y aire intramural (neumatosis intestinal). En un estudio, los pacientes con estos hallazgos
tuvieron una mortalidad del 78 por ciento en comparación con la mortalidad del 29 por ciento en pacientes con
radiografías normales

Ultrasonido: el  ultrasonido es rápido y se puede realizar al lado de la cama. Debido a la falta de exposición a

la radiación, es el estudio de elección en el embarazo. 

Es el estudio de elección inicial cuando se sospecha aneurisma aórtico abdominal (AAA)

enfermedad de la vesícula biliar
Puede proporcionar información útil sobre muchas afecciones, como el embarazo ectópico
El hemoperitoneo
el cólico renal (puede verse hidronefrosis la pancreatitis y la trombosis venosa. No es útil para detectar aire
libre (por ejemplo, de una perforación intestinal) o hemorragia retroperitoneal.
Un estudio observacional prospectivo preliminar de 1.021 pacientes con dolor abdominal agudo no traumático
que acude al servicio de urgencias encontró que una estrategia de imágenes en la que la tomografía
computarizada (TC) se realizó solo después de una ecografía negativa o no concluyente (realizada en todos
los pacientes del estudio) sensibilidad para diagnósticos urgentes y exposición a la radiación reducida Otro
estudio observacional prospectivo que utilizó una muestra consecutiva de 128 pacientes que acudieron al
servicio de urgencias con dolor abdominal inespecífico informó que el ultrasonido de cabecera mejoraría la
precisión diagnóstica y reduciría el uso de estudios de imágenes adicionales y otras pruebas al evaluar tales
pacientes. Se necesitan estudios controlados para confirmar la efectividad de este enfoque.

Tomografía computarizada  : la  tomografía computarizada (TC) es el estudio de elección en la evaluación

del dolor abdominal indiferenciado. Aproximadamente dos tercios de los pacientes que acuden al SU con
dolor abdominal agudo tienen una enfermedad que puede diagnosticarse mediante TC. Un pequeño estudio
retrospectivo encontró que la TC diagnosticaba correctamente la causa del dolor en pacientes con un
"abdomen agudo" en el 90% de los casos, en comparación con el 76% de los casos diagnosticados
correctamente por la historia y el examen físico solos. La TC es particularmente útil en los ancianos,
estableciendo o sugiriendo el diagnóstico en el 75 por ciento de los casos y el 85 por ciento de las afecciones
quirúrgicas emergentes [ 1], pero en la población de ED en general, la TC helicoidal no mejorada supera a las
radiografías simples en el diagnóstico de dolor abdominal no traumático.

El ultrasonido es el estudio de elección inicial para pacientes inestables con sospecha de fuga o
rotura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA). Sin embargo, en pacientes estables con AAA, la TC es
un excelente estudio para definir el tamaño de la aorta y la extensión del aneurisma. La hemorragia
retroperitoneal también se puede identificar. La hemorragia se puede visualizar en exploraciones no
mejoradas, lo que hace innecesario el contraste intravenoso en situaciones de emergencia o cuando el medio
de contraste intravenoso puede estar contraindicado. La TC no está limitada por gases intestinales u
obesidad y tiene una sensibilidad de casi 100 por ciento en el diagnóstico de AAA. 

Las imágenes no son necesarias cuando el diagnóstico de apendicitis aguda es claro según la evaluación
clínica. Sin embargo, la TC con contraste oral e IV es un estudio sensible y específico para el diagnóstico de
apendicitis aguda. En algunas poblaciones de pacientes, la TC sin contraste demuestra una precisión
comparable. Cuando se usa una TC sin contraste para diagnosticar una apendicitis, los hallazgos más
importantes son los cambios inflamatorios en la grasa periapéndica y pericecal. Por lo tanto, el diagnóstico
puede pasarse por alto en pacientes jóvenes y delgados con poca grasa retroperitoneal y mesentérica. La TC,
incluso sin aumento, es extremadamente útil y sensible para diagnosticar aire libre. El uso de imágenes para
diagnosticar la apendicitis aguda se analiza por separado. 

Las mejoras en la calidad de las imágenes proporcionadas por los escáneres CT contemporáneos han
planteado preguntas sobre la necesidad de contraste. Un estudio prospectivo comparó el rendimiento de la TC
sin contraste y con contraste en una muestra de conveniencia de pacientes con dolor abdominal agudo, y
encontró que las dos modalidades tenían un acuerdo simple del 79 por ciento (IC del 95%: 70-87). Otro
estudio prospectivo de una muestra de conveniencia de 72 pacientes con DE que presentaban dolor
abdominal no traumático e inicialmente evaluados con una TC sin contraste informaron que no se perdieron
diagnósticos de consecuencias (definidos como muerte o cirugía abdominal) en los siete días posteriores a su
presentación inicial

En pacientes con preocupación por la isquemia mesentérica, una alternativa precisa y menos invasiva a la
angiografía estándar es la angiografía por TC (CT-A). CT-A permite la visualización de la vasculatura
mesentérica y muestra cambios consistentes con el infarto intestinal. Además, CT-A revela otra patología
abdominal cuando la isquemia no es la causa del dolor abdominal y es útil en la evaluación de la hemorragia
gastrointestinal con la capacidad de detectar tasas de sangrado de 0.3 ml / min.

Angiografía  : la  angiografía puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento de la isquemia

mesentérica. La inyección de papaverina en la arteria mesentérica superior puede ayudar a aliviar la oclusión
vascular. Sin embargo, si el paciente está en shock o necesita vasopresores, el diagnóstico debe hacerse
durante la laparotomía. La angiografía no tiene ningún papel en la evaluación emergente de ruptura de AAA. 

ENFOQUE AL DIAGNÓSTICO

Pacientes mayores de 50 años  .  Tenga cuidado con pacientes mayores con dolor abdominal. Muchos
pacientes mayores tienen una enfermedad significativa y, sin embargo, pueden presentarse sin signos,
síntomas o valores de laboratorio que reflejen la gravedad de su enfermedad. Se proporciona un algoritmo
para el manejo de estos pacientes .
Las presentaciones estándar de las principales enfermedades proporcionan la base inicial para la evaluación,
incluso en pacientes mayores, pero los médicos deben permanecer conscientes de las presentaciones
llamadas "atípicas" de enfermedades comunes y causas extraabdominales de dolor abdominal (p. Ej., Infarto
de miocardio). Los medicamentos como los bloqueadores beta y los glucocorticoides y las comorbilidades
como la diabetes son más comunes entre los ancianos y es probable que enmascaren los síntomas y los
signos.

La primera prioridad del médico de emergencia es buscar afecciones potencialmente mortales. Los pacientes
que se presentan en estado de shock o con signos peritoneales requieren una consulta
quirúrgica inmediata . Mientras resucita al paciente, realice un ultrasonido junto a la cama para obtener
información crucial sobre el diámetro aórtico, el líquido peritoneal, los cálculos biliares y la hidronefrosis. Una
radiografía de decúbito lateral izquierda portátil puede revelar aire libre.

Los diagnósticos comunes y peligrosos a tener en cuenta en los ancianos incluyen:

●Aneurisma aórtico abdominal (AAA)

●disección aórtica torácica extendida

●Isquemia mesentérica

●Infarto de miocardio

●Obstrucción intestinal

●Perforación intestinal

●enfermedad de la vesícula biliar

●enfermedad diverticular

●Volvulus

●Incarcerated hernia

●Absceso intraabdominal

●ruptura esplénica o infarto

●Pyelonephritis

Para pacientes hemodinámicamente estables, base el enfoque en la historia y el examen físico. Para los
pacientes con factores de riesgo para AAA, dolor que irradia a la espalda, una masa abdominal pulsátil
o un historial conocido de AAA, el médico debe realizar un ultrasonido de cabecera y obtener una consulta
quirúrgica. Los pacientes estables pueden someterse posteriormente a una tomografía computarizada, que
proporciona información sobre la extensión y la ubicación del aneurisma. La consulta quirúrgica temprana es
importante en caso de que el paciente se deteriore durante la evaluación y puede ser apropiado incluso si la
TC no muestra claramente una patología aórtica. El dolor en el pecho que se extiende al abdomen,
particularmente cuando se asocia con síntomas neurológicos, sugiere una disección aórtica
toracoabdominal.

La isquemia mesentérica es otro diagnóstico potencialmente mortal que se debe considerar en pacientes
mayores de 50 años con factores de riesgo asociados (p. Ej., Enfermedad aterosclerótica, bajo gasto
cardíaco, fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad). El dolor a menudo es repentino y severo; el
hallazgo patognomónico de "dolor desproporcionado al examen" puede estar presente. En pacientes
con riesgo de isquemia mesentérica, obtenga una angiografía por TC del abdomen y una consulta quirúrgica
temprana. La sangre en las heces y las concentraciones elevadas de lactato sérico pueden no estar presentes
inicialmente. 

Una serie de radiografías abdominales puede proporcionar información crucial rápidamente en pacientes con
sensibilidad o distensión difusa asociada con vómitos o rigidez abdominal. Si se identifica aire libre, obtenga
una consulta quirúrgica inmediata. Si se identifican signos de obstrucción intestinal, realice una tomografía
computarizada para determinar la causa y el sitio de la obstrucción. La TC también es necesaria cuando las
radiografías simples no son diagnósticas en estos pacientes. 

Obtenga una radiografía de tórax en pacientes ancianos con dolor en la parte superior del abdomen o
con síntomas o hallazgos en el examen que sugieran neumonía. Obtenga un electrocardiograma en
pacientes ancianos tanto inestables como estables con dolor abdominal superior. El infarto de miocardio
puede manifestarse como náuseas, vómitos y malestar epigástrico. 

En ausencia de los escenarios clínicos anteriores, el sitio del dolor abdominal ayuda a guiar el estudio. El
diagnóstico diferencial del dolor epigástrico / del cuadrante superior derecho incluye enfermedades
del hígado y del sistema biliar. La enfermedad del tracto biliar es una de las causas más comunes de dolor
abdominal en los ancianos. Un ultrasonido puede ayudar a delinear la patología dentro de la vesícula biliar o
el hígado. Las pruebas de función hepática (LFT) y la lipasa pueden ser útiles para determinar la causa del
dolor en el cuadrante superior derecho y las complicaciones potenciales de los cálculos biliares (p. Ej.,
Pancreatitis). Sin embargo, las LFT pueden no ser anormales en pacientes mayores o en casos de colecistitis
no complicada. 

Para los pacientes con sensibilidad en los cuadrantes inferiores, el diagnóstico diferencial difiere según el
sexo y la edad del paciente. En las mujeres, un examen pélvico es esencial para el diagnóstico y para guiar la
selección de estudios de imagen. El dolor pélvico se evalúa mejor con ultrasonido. El paciente con un examen
pélvico normal, una prueba de embarazo negativa y con respecto al dolor abdominal se evalúa mejor con una
tomografía computarizada.

Un examen testicular y escrotal es esencial para pacientes masculinos con dolor abdominal en el
cuadrante inferior. Los pacientes con sensibilidad testicular o una masa escrotal blanda requieren consulta
urológica y una ecografía testicular. Aunque es más común en hombres más jóvenes, la torsión testicular
puede ocurrir en pacientes mayores. Consulte a un urólogo de inmediato, antes de la realización de
cualquier estudio, cuando se sospecha torsión. La hernia inguinal encarcelada es más común en los hombres
mayores. 

Los pacientes con un examen genitourinario normal se pueden agrupar según la sospecha de apendicitis del
médico. Un paciente masculino propenso a tener apendicitis requiere una consulta quirúrgica inmediata, ya
que puede ser llevado a la sala de operaciones sin más estudios. Si la sospecha de apendicitis no es alta, las
opciones son ordenar una tomografía computarizada u observar al paciente y realizar exámenes
seriados. Para el dolor del cuadrante inferior izquierdo, una tomografía computarizada es útil para
diagnosticar diverticulitis. Aunque no es necesaria una tomografía computarizada para todos los pacientes
con sospecha de diverticulitis, la prueba es útil para confirmar el diagnóstico en pacientes sin antecedentes de
enfermedad diverticular y para evaluar las complicaciones (p. Ej., Formación de abscesos) en pacientes con
enfermedad conocida que presentan con síntomas más que leves a moderados. 

La evaluación de pacientes con sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo sigue el mismo árbol de
decisión que en la sensibilidad del cuadrante superior derecho. Realice un examen de ultrasonido para
evaluar la presencia de líquido libre intraabdominal compatible con rotura esplénica en pacientes con
signos y síntomas de mononucleosis infecciosa, incluido el signo de Kehr. Los pacientes con un estudio
positivo requieren consulta quirúrgica inmediata. En ausencia de un estudio positivo, una tomografía
computarizada puede ser útil.

Pacientes menores de 50 años  :  la evaluación de pacientes menores de 50 años es similar a la de mayores

de 50 años. Sin embargo, en este grupo de edad, el aneurisma aórtico abdominal, la isquemia mesentérica, la
malignidad y las causas extraabdominales de dolor abdominal son mucho menos probables. mientras que las
manifestaciones comunes de la enfermedad son más probables. 

Mujeres en edad fértil  :  primero determine si el paciente es inestable e identifique signos peritoneales y

shock. Mientras resucita pacientes inestables, realice un ultrasonido junto a la cama en busca de líquido libre
y signos de embarazo. Obtenga una prueba de embarazo, un tipo de sangre y una muestra cruzada, y una
consulta quirúrgica o ginecológica inmediata. Se proporciona un algoritmo para el manejo de estos pacientes.
En pacientes estables, determinar si el paciente está embarazada con una gonadotropina coriónica humana
cualitativa (hCG). Si es así, realice un ultrasonido y un examen pélvico estéril para evaluar el embarazo
ectópico y la enfermedad pélvica, y obtenga una hCG cuantitativa. Se requiere consulta ginecológica
inmediata para cualquier paciente con un embarazo ectópico. 

Las pacientes con un embarazo intrauterino sin complicaciones y con dolor abdominal necesitan una
evaluación adicional. La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más común que se encuentra durante
el embarazo; 

El ultrasonido es el estudio de diagnóstico de elección para evaluar la apendicitis durante el

embarazo. Contrario a la enseñanza común, el área alrededor del punto de McBurney es la ubicación más
común de dolor en pacientes embarazadas con apendicitis, independientemente de la edad
gestacional. Los cambios asociados con el embarazo pueden dificultar el diagnóstico. Como ejemplos, la
leucocitosis puede ser un hallazgo normal y las náuseas, los vómitos y el malestar a menudo ocurren durante
el primer trimestre. Tenga en cuenta que la hematuria microscópica y la piuria ocurren hasta en un
tercio de los pacientes con apendicitis aguda. Tenga cuidado de no atribuir el dolor abdominal a una
infección del tracto urinario (ITU). Obtenga consulta quirúrgica y ginecológica para pacientes con apendicitis
confirmada o sospechada. 

Para pacientes no embarazadas, la evaluación posterior se guía por la historia y los hallazgos en el examen
abdominal y pélvico. Tenga en cuenta las causas de dolor extraabdominales. Como ejemplo, las mujeres con
síndrome coronario agudo son más propensas a presentar los llamados síntomas atípicos.

La ecografía transvaginal es útil para evaluar la torsión ovárica o la ruptura del quiste ovárico en
pacientes con antecedentes constantes o sensibilidad unilateral anexial. A menudo, estas entidades se
presentan con la aparición repentina de dolor agudo en el abdomen inferior asociado con náuseas. 

Los pacientes estables con enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) según la historia y el examen pueden no
necesitar más estudios y pueden tratarse con antibióticos orales y un seguimiento cercano como pacientes
ambulatorios. Para los pacientes con EPI y síntomas más severos (p. Ej., Vómitos persistentes, aparición de
signos tóxicos, signos vitales inestables), es apropiado el tratamiento hospitalario con antibióticos por vía
intravenosa. 

Diferenciar la apendicitis de la EPI puede ser difícil sin imágenes, y el diagnóstico erróneo aumenta la
morbilidad. Los factores clínicos que favorecen la apendicitis incluyen la migración del dolor y la
presencia de náuseas, vómitos o anorexia. Los factores que favorecen la EIP incluyen dolor o
sensibilidad fuera del abdomen inferior derecho, flujo vaginal y sensibilidad al movimiento cervical.

En mujeres sin hallazgos pélvicos pero con dolor predominantemente en el cuadrante inferior derecho, la
evaluación de una posible apendicitis se puede realizar con una tomografía computarizada o una
ecografía. Las imágenes con MRI son un enfoque alternativo y preciso que puede ser útil para hacer el
diagnóstico de apendicitis, particularmente cuando se trata de evitar la exposición a la radiación. Otras causas
de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho a considerar incluyen: IU, nefrolitiasis, endometriosis y
neoplasia. La neoplasia es más común en mujeres mayores de 35 años y el dolor puede estar acompañado
por sangrado vaginal. 

Las víctimas de violencia doméstica pueden presentarse en el servicio de urgencias con dolor abdominal o
pélvico. Particularmente cuando el diagnóstico no está claro en una mujer joven, los médicos deben preguntar
acerca de la violencia. 
Pacientes infectados por VIH  : la  evaluación diagnóstica del dolor abdominal en el paciente infectado con
VIH es similar a la de la población general, pero también se guía por la función inmunológica representada por
el recuento de células CD4. El diagnóstico diferencial incluye etiologías comunes observadas en la población
general (p. Ej., Apendicitis, diverticulitis) pero también infecciones oportunistas (p. Ej., Citomegalovirus
[CMV], complejo Mycobacterium avium [MAC], cryptosporidium) y neoplasmas (p. Ej., Sarcoma de Kaposi,
linfoma) hay evidencia de inmunodeficiencia avanzada (recuento de células CD4 <100 células / microL) . En
este contexto, debe haber un umbral más bajo para las imágenes radiológicas y la obtención de cultivo de
tejidos y / o biopsia cuando sea apropiado. 

La evaluación de la odinofagia y la disfagia y la diarrea en el paciente infectado por el VIH se discuten en otra
parte. 

ANALGESIA  :  En un momento se creyó que la analgesia interfiere con la evaluación de pacientes con dolor
abdominal. Múltiples ensayos controlados aleatorios han refutado esta noción, y los pacientes que se evalúan
para el dolor abdominal en el servicio de urgencias (DE) deben ser tratados juiciosamente con analgésicos
apropiados. Según una revisión sistemática de estos estudios, los opiáceos pueden alterar el examen físico
de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero no aumentan el número de decisiones de manejo
incorrectas.

La morfina en dosis de 0.05 a 0.10 mg / kg IV (dosis típica para adultos de 2 a 5 mg IV), administrada
aproximadamente cada 15 minutos hasta que se controle el dolor, es un enfoque razonable. Si se desea un
agente de acción más corta , se puede administrar fentanilo a dosis de 0.1 a 0.3 mcg / kg IV (dosis típica para
adultos de 10 a 25 mcg) en intervalos de cinco minutos hasta que se controle el dolor. El control cuidadoso de
los efectos de los medicamentos, en particular del impulso respiratorio, es esencial para cualquier paciente
que esté recibiendo tratamiento con opiáceos. Los pacientes con dependencia de opioides o dolor crónico
generalmente requieren dosis más grandes.

Pequeños ensayos aleatorizados de adultos con dolor abdominal no traumático tratados en el servicio de
urgencias han encontrado que la analgesia controlada por el paciente con morfina produce mayores
reducciones en el dolor y diferencias clínicamente significativas en los eventos adversos en comparación con
el tratamiento estándar con el mismo medicamento. Además, un ensayo pequeño, aleatorizado, doble ciego
de adultos con dolor principalmente abdominal o de flanco no traumático encontró que una dosis no
disociativa de ketamina (0,3 mg / kg)produjo una analgesia comparable a la morfina (0,1 mg / kg) sin se
informaron eventos adversos graves. Se necesitan estudios adicionales para confirmar la eficacia y seguridad
de estos enfoques.

Cuando se administran analgésicos, el objetivo es reducir el dolor a niveles manejables, lo que hace que el
paciente sea más cooperativo y posiblemente mejore la precisión del examen abdominal al minimizar la
protección voluntaria. El objetivo no es eliminar todo el dolor y somnolencia del paciente.

DISPOSICIÓN  :  los ancianos corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad importante, son menos
capaces de tolerar dicha enfermedad y es más probable que no manifiesten signos y síntomas claros y
preocupantes. Por lo tanto, los pacientes ancianos con dolor abdominal deben ingresar o someterse a una
observación prolongada si el médico alberga alguna duda sobre la naturaleza de su enfermedad.

La observación y la reevaluación son útiles en el tratamiento del dolor abdominal de etiología poco clara. Un
estudio de cohortes retrospectivo encontró que un período de observación aumentó la certeza de diagnosticar
apendicitis. Otros estudios retrospectivos apoyan el uso de períodos de observación en casos poco claros.
Los médicos deben considerar la probabilidad de enfermedad y las comorbilidades, confiabilidad y apoyo
social del paciente al determinar si observar al paciente con dolor abdominal de etiología poco clara en el
servicio de urgencias (SU) o permitir que el paciente sea dado de alta y regrese al ED o su médico de
atención primaria en 12 horas para la reevaluación. Los pacientes a los que se debe dar de alta deben recibir
instrucciones claras y por escrito sobre las posibles señales de peligro y dónde y cuándo regresar para
atención emergente o reevaluación.

La gran mayoría de los pacientes dados de alta del servicio de urgencias, después de una evaluación
adecuada, con un diagnóstico de dolor abdominal inespecífico tienen una condición benigna que se resuelve
sin más intervención. Como ejemplo, en un estudio retrospectivo de 1411 pacientes dados de alta del servicio
de urgencias con dolor abdominal inespecífico, 112 pacientes (7,9 por ciento) representaron con dolor
abdominal. De estos, 85 fueron nuevamente diagnosticados con dolor inespecífico, mientras que 27 recibieron
un diagnóstico más específico, incluyendo colelitiasis (30 por ciento), apendicitis (19 por ciento) y cáncer
gastrointestinal (7 por ciento).

PROBLEMAS EN LA GESTIÓN

●No realizar una evaluación cuidadosa y oportuna de pacientes ancianos con dolor abdominal cuando no
hay signos manifiestos de enfermedad grave.

●No apreciar las características de alto riesgo del dolor abdominal ( tabla 2 ).

●No realizar exámenes pélvicos y testiculares en pacientes con dolor abdominal bajo.

●Sobre dependencia en estudios de laboratorio.

●Falta de observar y reexaminar o hacer arreglos para la reevaluación de pacientes con dolor de
etiología poco clara, particularmente pacientes con mayor riesgo.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Eldolor abdominal plantea desafíos de diagnóstico para los médicos de emergencia. Las causas
incluyen dolencias médicas, quirúrgicas, intraabdominales y extraabdominales. Los síntomas asociados a
menudo carecen de especificidad y las presentaciones atípicas de enfermedades comunes son
frecuentes.

●Los ancianos, los inmunodeprimidos y las mujeres en edad fértil con dolor abdominal plantean desafíos
diagnósticos especiales. Los pacientes ancianos a menudo tienen quejas vagas, inespecíficas y
presentaciones atípicas de condiciones potencialmente mortales. Los pacientes mayores con dolor
abdominal tienen un aumento de seis a ocho veces en la mortalidad en comparación con los pacientes
más jóvenes. Los pacientes inmunocomprometidos pueden sufrir de una amplia gama de dolencias,
incluyendo afecciones inusuales y relacionadas con la terapia. El embarazo conduce a cambios
fisiológicos y anatómicos que afectan la presentación de enfermedades comunes. 

● Eldolor abdominal puede ser causado por las siguientes afecciones potencialmente mortales:

•Aneurisma aórtico abdominal

•Disección aórtica toracoabdominal

•Isquemia mesentérica
 •Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino, esófago o apéndice)

•Obstrucción intestinal aguda

•Volvulus

•Ruptura esplénica

•Incarcerated hernia

•Embarazo ectópico

•Abrupción de la placenta

•Infarto de miocardio

●El diagnóstico diferencial para el dolor abdominal es amplio y abarca desde afecciones benignas hasta
potencialmente mortales. En el texto se proporciona una lista de causas importantes y comunes de dolor
abdominal, que incluye descripciones breves de sus características clínicas importantes y enlaces a
discusiones más extensas. 

●La combinación de una historia cuidadosa, que incluye una caracterización precisa del dolor y un
examen físico a menudo puede distinguir entre causas orgánicas y no orgánicas de dolor abdominal y es
crucial para crear un diagnóstico diferencial enfocado y apropiado. Las características de alto riesgo
asociadas con las causas de dolor abdominal potencialmente mortales se resumen en la tabla adjunta
( tabla 2 ). 

●El médico no debe confiar en estudios auxiliares para hacer un diagnóstico, sino que debe usarlos
como adjuntos. En el texto se describen importantes estudios de laboratorio y radiográficos utilizados en
el diagnóstico del dolor abdominal. La consulta temprana con cirugía u obstetricia-ginecología puede ser
crítica y se discute en el texto. 

●El enfoque para diagnosticar la causa del dolor abdominal en el departamento de emergencias varía
según la edad, el sexo y la afección. Se proporcionan abordajes algorítmicos para pacientes mayores y
jóvenes ( algoritmo 1 ), mujeres en edad fértil ( algoritmo 2 ) y pacientes infectados por VIH.