UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL LITORAL ATLANTICO

C.U.R.L.A.
ESCUELA DE ENFERMERIA
ASIGNATURA ENFERMERIA FAMILIAR 1(EN-082)
LIC. TAMMY LAINEZ
FORMULARIO DE ANAMNESIS

Responsable: Joyce Kerlin Maldonado Fecha: 22/05/13

1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ PERFIL DEL PACIENTE EDAD: 25 años
# DE HISTORIA CLÍNICA: 15,794 RELIGION: Evangélico
NOMBRE DEL PACIENTE: G.Y.M.A FUENTE DE INGRESO: Salario
SEXO: M √ F ESTADO CIVIL: Unión Libre Lps.6,550.00
OCUPACION: Vendedora CONDICIÓN ECONÓMICA:
ESCOLARIDAD: Primaria incompleta Alta
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Antonio Copan , Mediana
11/05/1988 Baja √
DIRECCION DEL DOMICILIO: Col. Canelas SEGURO: SI √ NO
FECHA DE INGRESO: 22/05/2013 TELEFONO:
9770-62-35
2.CAUSA DE CONSULTA

Control Prenatal

3.PROBLEMA ACTUAL/ EVOLUCION DE LAS GESTACION:

AMPLIACION DE LA CAUSA DE CONSULTA:

Pte presenta edemas en los miembros inferiores.

RECUENTO CRONOLOGICO DE LA GESTACION DEL PROBLEMA:

Presenta edemas en los miembros inferiores ,con movimientos fetales activos

ESTADO ACTUAL: pte con miembros inferiores edematizados, cuando esta mucho tiempo de pie por el tipo de trabajo.

DATOS PÓSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES AL PROBLEMA:

4.PERFIL DE LA GESTANTE /ESTILO DE VIDA

COMPOSICION FAMILIAR: esposo, suegros, cuñadas. Esposo

suegro

cuñadas hijos

suegra

Paciente 25 años

Paciente mujer de 25 años de edad, actualmente en unión libre, vive con sus suegros, cuñadas , esposo y con 2 hijos un varón
y una niña

ESCOLARIDAD Y TRABAJO DE C/U:

Esposo: primaria incompleta y Albañil
Suegros: primaria incompleta, ama de casa, reciben ingresos de pulpería.
Cuñadas: estudiando en secundaria y primaria

NUTRICION: arroz, frijoles, leche, pollo, huevos, queso, tortillas, pan blanco.

RELACIONES INTERPERSONALES (COMPAÑERO, FAMILIARES CERCANOS.)

Tengo buena relación con la familia de mi esposo , todos nos llevamos muy bien.

TIPO DE TRABAJO:
Dependiente en una tienda

ACEPTACION DEL EMBARAZO(ELLA Y FAMILIA):

Lo aceptaron muy bien y están feliz así como yo lo estoy.

APOYA FAMILIAR Y RECURSOS FAMILIARES:

Recibo apoyo de USA, me manda dinero mi hermana

HABITOS, CREENCIAS Y COSTUMBRES SOBRE LA MATERNIDAD Y CUIDADOS DEL R/N:

Sacar al niño de vestido de rojo del Hospital.
Colocarle alcanfor.
Ponerle una cinta roja de barba de jolote
Comer solo tortilla con queso.
Fajarse el abdomen
MEDIO AMBIENTE: es una casa de 3 cuartos, sala, comedor, cocina, 1 baños construida de paredes de
bloques techo de zinc y piso de cemento, 5 puertas, 7 ventanas. Solares baldíos alrededor de casa, con
presencia de baches en la carretera.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA/SERVICIOS BASICOS: contienen los servicios básicos dentro de la

propiedad, agua potable, luz eléctrica, teléfono, cable.

RECURSOS DEL BARRIO: hay un plantel donde los niños pueden jugar pelota.
DIA TIPICO: me levanto a las 5.30 am para arreglar a los niños que van la escuela hago desayuno, me voy al trabajo a las
8.00 am, llego a casa hacer almuerzo y luego vuelvo al trabajo, llego en la noche solo hacer cena, me baño, y me duermo.

DIETA: arroz, verduras, frutas, leche, huevos, pan, churros, fresco, café, tortillas

5. ANTECEDENTES PERSONALES
INMUNIZACIONES: Vacunas
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
TD(FECHA DE APLICACION):
Primera dosis: 16/01/13
Segunda Dosis: 22/05/13 GESTACIONES: 2

PARIDAD: 0

GINECOLOGICOS: ABORTOS: 0

HISTORIA MENSTRUAL: Irregular CESAREAS: 2

USO DE ANTICONCEPTIVOS: Píldoras # HIJOS NACIDOS VIVOS: 2

HISTORIA SEXUAL: primer relación sexual a los 15 años HIJOS QUE VIVEN ACTUALMENTE: 2

HISTORIA DE FLUJOS: Inicio de secreción vaginal HIJOS MUERTOS EN LA 1er SEMANA: 0

cuando inicie el embarazo
HIJOS MUERTOS DESPUES DE LA 1er SEMANA: 0
CITOLOGIAS: No se la realizo
HIJOS NACIDOS MUERTOS: 0
FUM: 23/11/12
 EVENTOS OBSTETRICOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS

CONTROL PRENATALES EN GESTAS PASADAS: Si

TB: No
SITIO DEL PARTO: Hospital Regional Atlántida
DIABETES: No
PERSONA QUE ATENDIO A LA MADRE Y R/N:
Ginecólogo HTA: No

NACIMIENTO PRETERMINO O POST-TERMINO: CARDIIOPATIAS: No

Pre- termino
ITU: Si
NIÑO CON PESO < 2500 gr O > DE 4000 gr
Normales con peso mayor de 2500 gr ITS: No

ENFERMEDADES O COMPLICACIONES: Ninguna ANEMIA CRONICA: Si

LACTANCIA MATERNA: ALERGIAS: No

Si 1 año amamantaba a cada niño.
TRAUMAS: No
FECHA DE ULTIMO EMBARAZO:
Hace cuatro (4)años CIRUGIAS: Si las cesáreas

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

TB: Mama
DIABETES: Tías
HTA: No
CARDIOPATIAS: No
ITU: No
ITS: Primo
ANEMIA CRONICA: No
ALERGIAS: No
TRAUMAS: No
CIRUGIAS: Si apéndice mi mama
EMBARAZO GEMELAR: Si, prima
ENFERMEDAD CONGENITAS: No
 REVISIÓN DE SISTEMA
(CEFALOCAUDAL)
Estado General:
Piel:
Cardiovascular:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Musculo esqueletico:
Sistema Nervioso:
Cara:
Cabeza:
Cuello:
SUBJETIVO OBJETIVO
Mujer fornida con facies de
dolor, habla despacio y bajo
aparenta la edad que tiene
con ropa limpia y bien
organizada.
Piel seca, presencia de
rasguños, cicatrices, y
picaduras de insectos.
Presenta una P/A de 100/70
y Frecuencia cardiaca de 87
1
x
Respiración normal de 19x1
Orino 5-6 veces al
día, y un color No presenta vómitos, ni
amarillo pálido, nauseas.
tengo presencia de
Secreciones
vaginales color
blanquecino.
Sus miembros inferiores
Soy una persona asimétricos con presencia de
nerviosa y muy edemas, miembros
ansiosa. superiores son simétricos
Consciente, orientada en
tiempo, espacio y persona,
que responde al
interrogatorio con lenguaje
claro y coherente, buena
comprensión.
Cara redondeada , volumen
proporcional al cuerpo,
ausencia de dolor
Cabeza simétrica, ausencia
de seborrea, parásitos y
dolor, implantación
simétrica.

Sin presencia de nódulos, no

hay cicatrices, ni ganglios
inflamados.
 EXAMEN FISICO OBJETIVO SUBJETIVO

SIGNOS VITALES
T°:
37°C
87X´1
FC:
19 X1
FR:
67.5 kg
PESO: 148.5 lbs.

1.52 cm
TALLA:
Mujer fornida con facies de
APARIENCIA GENERAL:
dolor, habla bajo y entendible.
CONSTITUCIÓN FÍSICA:

EDAD APARENTE: Aparenta la edad que tiene 25

años.
ESTATURA:
1.52 cm
CONFORMACIÓN:
Miembros inferiores
asimétricos, con edemas y
CARACTERÍSTICAS DEL miembros superiores
LENGUAJE: simétricos.
Su lenguaje con entonación
POSTURA: baja se le entiende bien sin
dificultad para hablar.

MOVIMIENTOS CORPORALES:

PRESENTACIÓN PERSONAL

GRADO DE COOPERACIÓN: Su vestimenta es limpia y

organizada.
EVIDENCIA DE ENFERMEDAD:
Se mostro muy participativa.
CABEZA :

Cabeza simétrica forma

redondeada tamaño
proporcional al resto del
CARA: cuerpo, ausencia de parásitos,
con seborrea, cabello café
oscuro, ausencia de dolor.
OJOS: Cara alargada con presencia de
cloasma y rasguños.
OÍDOS:
Se observan parpados con
buena oclusión, ojos brillosos
sin Secreción.

Tiene ambos pabellones

NARIZ: auriculares bien implantados se
observa presencia de cerumen
y Buena capacidad auditiva.

ORO FARINGE : Se observa nariz en forma

achatada, simétrica no hay
presencia de masas ni zonas
dolorosas, no hay desviación en
el tabique nasal.

Paciente con respiración oral,

CUELLO lengua simétrica, labios secos y
pálidos no se observan
TORAX movimientos involuntarios.se
observa inflamación de encías,
con presencia de caries y
ausencia de 2 dientes.
PULMONES

No hay presencia de nódulos ni

CORAZÓN de masas, zonas
hiperpigmentadas
MAMAS
Simétrico respiración 19/min.
Ausencia de masas.

ABDOMEN Limpios, bien ventilados, sin

ruidos sin dificultad para
respirar.

P/A 100/70 FC 87x1

Mamas simétricas, turgentes,

sin lesiones en la piel, areolas
hiperpigmentadas no hay salida
de calostro, con pezón normal.
 Forma Ovoide, ligeramente
asimétrico, con presencia de
cicatrices y estrías.

EXAMEN OBSTETRICO OBJETIVO SUBBJETIVO

INSPECCION DEL ABDOMEN

FORMA:
Es ovoide, ligeramente
asimétrico y con el ombligo
aplanado.

TAMAÑO:

El abdomen va aumentando de
tamaño a expensas del
crecimiento del útero, que va
CARACTERISTICAS DE LA PIEL: ocupando cada vez más el
espacio en la cavidad
abdominal.
Tiene movimientos
Tiene presencia de estrías en el fetales activos.
MOVIMIENTOS: abdomen y son blancas. Tiene
la línea migra color café oscuro,
hay presencia de cicatrices por
las cesáreas.

MEDICION DE ALTURA 21 cm
UTERINA

PALPACION ABDOMINAL
(MANIOBRAS DE LEOPOLD):

ACTITUD:
Actitud normal de flexión.

SITUACION: Situación longitudinal

POSICION: Posición derecha
PRESENTACION: Cefálica
AUSCULTACION DE FCF 159 X1