Caso Clínico

Datos Generales;
Nombre: E.L.A
Fecha de Nacimiento: 5/12/1992
Edad: 21 Años
Sexo: F
Lugar: el pino, B. La Constancia, el Porvenir
Fecha de ingreso: 26/02/14
S.P: Debilidad Generalizada
H.E.A: Paciente refiere debilidad generalizada de un día de evolución que le
impide realizar actividad cotidiana, acompañado de Cefalea intensa
generalizado, opresiva, atenuada con 500mg de Acetaminofen y reposo.
FOG:
Antes Durante Relación
Apetito 3.4 c/dia 1 c/dia
Sed 1.5 litros c/dia 700cc/ c/dia
Defecación 2-3 veces c/dia 0 c/dia
Sueño 8 hrs c/dia 0 c/dia

Interrogatorio, por Órganos, Aparatos y Sistemas

SNC: Afirma mareos, niega convulsiones, parecías, parestesias, vértigo,
parálisis, alucinaciones
Cabeza: Afirma cefalea, niega trauma, alopecia, ectoparásitos, hundimientos
Ojos: afirma tinte ictérico, palidez de conjuntiva, niega uso de lentes, fosfenos,
visión borrosa, fotofobia, lagrimeo
Oídos: niega hipoacusia, otalgia, otorrea, tinitus, traumas, prurito
Nariz: niega epistaxis, rinorrea, prurito, obstrucción nasal
Boca y Garganta: Niega prótesis, disfagia, halitosis, ulceras
Cuello: niega dolor, masas, adenopatías, rigidez
Respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis
Cardiovascular: niega disnea, cianosis
Mamas: niega secreciones, masas, retracción del pezón
Digestivo: niega nauseas, vomito, pirosis, diarrea, melena
Genito Urinario: niega nicturia, anuria, poliaquiuria, disuria, oliguria, dolor
lumbar
Osteomuscular: afirma dolor en rodilla derecha
Linfático: niega linfoadenopatias
Hematológico: afirma transfusiones y niega hematomas, petequias, cianosis,
hemorragia
Endocrino: niega intolerancia al frio, calor
Piel y faneras: afirma tinte ictérico, niega piel seca, prurito y cianosis
 Antecedentes Familiares Patológico
Enfermedades de niñez: Varicela
Enfermedades del adulto: Anemia depranocitica

Antecedentes inmunoalergico:
Alergias: Yuca, churros
Esquemas Vacunación: Esquema completo

Dieta
Desayuno: tortilla de maíz, frijoles, embutidos, queso
Almuerzo: arroz, banano, carnes blancas y rojas, vegetales
Cena: tortilla de maíz y queso
Hábitos: niega tabaquismo, alcohol y drogas

Antecedentes Ginecobstreticos
Menarquía: 15 años

Antecedentes Familiares
Enf. Verticales: HTA, Diabetes Mellitus (Abuela Materna)
Enf. Horizontales: niega
Enf. Mentales: niega

Examen físico

Apariencia General: pte femenina cursando la 2da década cuya edad no

concuerda con la aparente, en decúbito dorsal, luciendo crónicamente enferma,
pálida, en mal estado general

S/V: P/A: 110/70 T: 38ºC F.C: 85X” F.R: 20X”

Cabeza: normocefalo, no caspa, se observa agrandamiento de glandulas

parotidas sin cambios inflamatorios

Ojos: simetricos, cejas y pestañas simetricas, se observa tinte ictérico en

mucosa conjuntival, palidez en mucosa palpebral

Nariz: simetrica sin deformidad

Boca: Simetrica, labios secos con queilosis, mucosa dilatada, paladar duro, y
banco sin alteración, reflujo nauseoso presente

Cuello: simetrico no hay masas

Mamas: se palpan 2 masas en cuadrante superior e inferior leve dolor a la
palpación

Abdomen: ruidos intestinales presentes, leve distensión

Órdenes Médicas

26/02/14
Dieta que tolere
S/V por turno
Aseo diario
Semifowler
Oxigeno 3 litros x”
Vigilar por dolor, patrón respiratorio
Estado de conciencia
Medicamento: Ampicilina + salbactan 1.5gr. c/6hrs IV.
Omeprazol 40mg IV C/dia
Transfundir 2 unidades globulos rojos E
Especiales: EGO
Rx torax
USG de vías urinarias
Hemograma completo
27/02/14
Se presenta fiebre de 40 ºc
Nada por boca
SSN 0.9% 1000cc IV c/12hrs. + 1 ampolla KCL en suero
Ceftriaxone 1gr IV c/12hrs (pps)
Amikacina 750mg IV c/dia (cambio)
Tramal 1cc S.C c/8 hrs
Demerol 25mg IM. STAT Y luego PRN
Acido fólico 10mg V.O c/dia
Transfundir 1 unidad de GRE
Especiales: colocar SNG

28/02/14
Se traslada a sala de Medicina de Mujeres
Igual manejo + clotrimazol ovulo 500mg dosis única

1/03/14
Dieta líquida (PRN)
Dipirona (PRN)
Pendiente USG
Control de EGO
2/03/14
Dieta Blanda
Igual Manejo

3/03/14
Igual Manejo

4/03/14
Hidroxiurea 1tableta V.O c/12hrs
Vitamina E 1 al dia

5/03/14
Medios físicos por fiebre
Imipenen 500mg IV c/6 hrs

6/03/14
Lapironal 1 ampolla IV PRN si hay fiebre mayor de 38.5ºC

7/03/14
Urocultivo
Malaria (gota gruesa)
Igual manejo
8/03/14
Igual manejo

9/03/14
igual manejo

10/03/14
Igual manejo

11/03/14
Igual manejo

12/03/14
Igual manejo

13/03/10
Alta medica
Indica: unacym 1 tableta V.O c/hr x 5 dias
Amikacina 1 ampolla, cita 1 mes
Hemograma control
 Exámenes Laboratoriales

Hematológico

26/02/14
WBC= 15.7
LYM= 4.4
MID= 1.2
GRAN= 10.1
RBC= 1.29
HGB= 4.2 g/dl
HCT=11.5%
PLT= 189 K/ul

27/02/14
WBC= 12.9
LYM=6.4
MID=0.8
GRAN=5.8
RBC= 2.46
HGB= 7.4 g/dl
HCT= 20.8%

28/02/14
Postransfunsion
WBC= 13.25
NEU= 7,62
LYM= 4,81
RBC= 276
HCB=9,3
HCT=25.4
PLT= 137

5/3/14
WBC= 7.03
NEU=3.62
LYM=2,71
RBC= 2,25
HGB=7,8
HCT= 20.8
PLT= 501
8/03/14
Gota gruesa= negativo

Dehidrogenasa lactica (DHL) = 1,646

FECHA DE EGRESO
13/3/14

Dx:
ANEMIA DEPRANOCITICA