DIAGNOSTIC D’UNE PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE

1. INTRODUCTION

Le nerf facial, VIIème paire de nerf crânien, est le nerf de l’émotion et de la communication non
verbale. Sa paralysie est source de troubles fonctionnels et psychologiques sévères allant bien au-
delà d’un simple handicap moteur.

La prise en charge des paralysies faciales (PF) passe par la connaissance d’une anatomie complexe,
faisant du nerf facial la clé de voûte de l’oto-neurochirurgie.

2. RAPPELS ANATOMIQUES

Le nerf facial, VIIème paire crânienne, est un nerf mixte, constitué d’une volumineuse racine
motrice qui se distribue aux muscles peauciers de la face et du cou, et d’une racine sensitivo-
sensorielle, plus grêle.

2.1. Origine réelle

Les fibres branchiomotrices, issues du noyau facial, font saillie dans la fosse rhomboïde (colliculus
facial), puis traversent le pont obliquement et latéralement.

Les fibres viscéromotrices parasympathiques sont issues du noyau lacrymo-palato-nasal et du noyau

salivaire supérieur.

Les fibres sensitives se terminent dans le noyau du tractus solitaire, les fibres gustatives dans le
noyau gustatif.

2.2. Origine apparente

Peu après leur sortie du tronc cérébral, les axones changent leur enveloppe gliale pour une gaine de
Schwann. La zone de transition est dénommée zone d’Obersteiner ou root exit zone.

A l’origine du nerf, le contingent sensitif est séparé de la racine motrice et constitue un nerf distinct,
appelé nerf intermédiaire de Wrisberg ou VIIbis. Ils émergent tous deux de la fossette latérale du
bulbe.

2.3. Trajet

Portion intracrânienne

Le VII et le VIIbis se regroupent rapidement avec le VIII en un pédicule acoustico-facial tendu

transversalement du tronc cérébral au méat auditif interne. Ils traversent l’angle ponto-cérébelleux
où ils sont en rapport étroit avec l’artère cérébelleuse antéro-inférieure qui s’insinue entre les deux
nerfs, parfois dans l’angle, parfois dans le méat acoustique interne sous forme d’une boucle, et
donne une ou plusieurs artères labyrinthiques.

Portion basicrânienne

Elle se divise en trois portions : labyrinthique, tympanique (séparées par le genou) et mastoïdienne.

Portion extracrânienne

Le nerf facial sort du rocher au niveau du foramen stylo-mastoïdien puis pénètre dans la glande
parotide où il se divise en une arborescence de branches terminales et y livre plusieurs collatérales.
On décrit habituellement une branche temporo-faciale, supérieure, horizontale et une branche
cervico-faciale, inférieure, verticale.

3. FONCTIONS DU NERF FACIAL

Le nerf facial est un nerf mixte ; il est :

- moteur (de la face, du muscle de l’étrier),

- sensitif (zone de Ramsey – Hunt correspondant à la conque et à la partie externe du conduit
auditif externe),
- sensoriel (il assure la gustation des 2/3 antérieurs de la langue par l’intermédiaire de la corde
du tympan),
- et végétatif (sécrétion lacrymale réflexe, sécrétion salivaire parotidienne et sous-maxillaire).

4. DIAGNOSTIC POSITIF

4.1. La paralysie faciale périphérique unilatérale

4.1.1. Lors de l’atteinte du facial supérieur, on observe :
- au repos :

un effacement des rides du front,

un élargissement de la fente palpébrale,

un larmoiement,

le clignement est rare ou absent ;

- en mouvement :

une impossibilité de hausser les sourcils ou de plisser le front,

un signe de charles Bell (l’occlusion volontaire des paupières est impossible et déclenche l’ascension
du globe oculaire en haut et en dehors),

une abolition homolatérale du réflexe naso-palpébral (clignement à la menace) et du réflexe cornéen

(clignement à l’attouchement de la cornée)

4.1.2. Lors de l’atteinte du facial inférieur, on observe :

- au repos :

un effacement du pli naso-génien,

une attraction de la commissure labiale du côté sain,

- en mouvement :

une impossibilité de siffler,

une impossibilité de gonfler les joues.

4.1.3. Une atteinte des autres branches du facial entraîne :

une hypoesthésie de la zone de Ramsay Hunt,

une hyperacousie douloureuse,

une sécheresse oculaire,

des paresthésies des 2/3 antérieurs de l’hémilangue

4.2. La paralysie faciale périphérique fruste

L’asymétrie est discrète lors de la mimique volontaire, et on observe :

le signe des cils de Souques,

le signe du collet (clignement asymétrique)

4.3. La paralysie faciale bilatérale

Elle repose sur les éléments suivants :

pas d’asymétrie faciale,

perte de la mimique,

trouble du langage et de la mastication

signe de Charles Bell bilatéral

4.4. La paralysie faciale chez le sujet inconscient

une diminution des rides

un soulèvement expiratoire de la joue paralysée

une manœuvre de Pierre Marie et Fois positive (grimace asymétrique à la douleur)

5. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

- Atteinte du facial extra-crânien : paralysie faciale motrice pure, souvent partielle ;

- Atteinte de la troisième portion du nerf facial : dysgueusie ;
- Atteinte de la deuxième portion : idem + abolition du réflexe stapédien ;
- Atteinte de la première portion : idem + test de Shirmer pathologique.

6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

La paralysie faciale centrale prédomine au facial inférieur. Il n’existe pas de signe de Charles Bell,
mais une dissociation automatico-volontaire (la paralysie est plus franche lors des mouvements
volontaires). On observe des signes neurologiques associés.

7. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

7.1. Les PF post-traumatiques

7.1.1. Les fractures du rocher

otorragie,

otorrhée de LCR (otoliquorrhée),

hémotympan,

surdité de perception (fractures transversales),

surdité de transmission (fractures longitudinales).

7.1.2. Les PF iatrogènes

Après chirurgie oto-neurologique, otologique, chirurgie des tumeurs parotidiennes…

7.2. Les PF tumorales

7.2.1. Pathologies bénignes : neurinome du nerf facial, cholestéatome intrapétreux, adénomes
de l’oreille moyenne, neurinome de l’acoustique, …
7.2.2. Tumeurs malignes : cancers parotidiens (carcinome épidermoïde, adénocarcinome,
carcinome adénoïde kystique, …), carcinome épidermoïde du méat auditif externe,
métastases intrapétreuses...
7.3. Les PF infectieuses
7.3.1. Otite moyenne aiguë et otomastoïdite : la fréquente dénudation de la portion
tympanique soumet le nerf facial à l’agression d’agents infectieux en cas de suppuration
de voisinage.
7.3.2. Otite externe maligne ou nécrosante progressive : il s’agit d’une ostéite extensive, à
point de départ cutané, diffusant dans l’os tympanal puis fusant dans le rocher
7.3.3. Maladie de Lyme : Borrelia burgdorferi, spirochète transmis par les tiques, est l’agent
bactérien responsable de la maladie. La PF est fréquente à la phase secondaire de la
maladie.
7.3.4. Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) : la PF peut révéler l’infection par le VIH.
Une diplégie peut apparaître dans un contexte de polyradiculonévrite. Le pronostic de
ces paralysies est bon.
7.3.5. Otite tuberculeuse :
7.3.6. Zona du ganglion géniculé ou syndrome de Ramsey - Hunt : il associe :
Une PF totale d’emblée, des douleurs péri-auriculaires, une éruption vésiculaire centrée
sur la zone de Ramsey – Hunt, une atteinte fréquente du VIII (zona otitique).
7.4. La paralysie faciale « a frigore » ou idiopathique ou paralysie de Bell :
Elle se définit comme une PF périphérique strictement unilatérale, sans autre atteinte des
paires crâniennes, de survenue brutale et sans cause décelable.
Elle est la plus fréquente des PF : son incidence annuelle est de 15 à 20 pour 100 000.
Elle reste un diagnostic d’élimination, de cause inconnue. On incrimine certains facteurs
(viraux, climatiques) à l’origine d’un œdème du tronc du nerf, consécutif à une ischémie par
spasme artériolaire.