NOMBRE COMPLETO

LUGAR DE NACIMIENTO EDAD

ÁREA ESTADO MCIVIL

PUESTO ANTIGÜEDAD

FECHA DE INGRESO NUMERO TELEFONICO FAM

N/NOMINA PESO Y TALLLA

ANTESEDENTES PERSONALES
SI NO CUANDO? SI NO
DEPORTE DIABETES
CIRUGIAS HIPERTENSIÓN
FRACTURAS VIH HEPATITIS

ACCIDENTES INFECCIÓNES
TRANSFUSIÓNES VIH HEPATITIS

MEDICAMENTOS CUALES? HORAS DE SUEÑO

ALERGIA TIPO DE SANGRE
EPILEPSIA CRONICODEGENERATIVA

COLUMNA BAJO TRATAMIENTO MEDICO

ANTESEDENTES HEREDO FAMILIARES

SI NO QUIENES? SI NO
CANCER/TUMOR EPOC
DIABETES INSUF.RENAL
HIPERTENSIÓN CIRROSIS
ARTRITIS ASMA
CONVULCIÓNES OTROS
INFARTOS

SI NO
AUDITIVO SI NO

NORMAL
DEFICIENTE
MALA

EXPUESTO A TEMPERATURAS EXTREMAS

SI NO

FIRMA DEL TRABAJADOR

OTORGA CONCENTIMIENTO AL ÁREA MÉDICA DE URRESKO PARA LOS EFECTOS DE LO QUE SOLIITE:LA INFORMACIÓN MÉDICA PREVIA
CON EL FIN DE VALORA EL ESTADO DE SALUD Y DECLARA A VER CONTESTADO SINCERAMENTE LAS PREGUNTAS EFECTUADAS Y NO OCULTAR
NINGUNA ENFERMEDAD O EFECTO FISICO QUE HUBIERA PADECIDO O PADECIESE EN LA ACTUALIDAD
 QUIENES?

A DEL TRABAJADOR

AS Y NO OCULTAR