Вы находитесь на странице: 1из 113

В.А.

Иванов

В.И. Малярчук

• УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
• ДИАГНОСТИКА
И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
Щ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
В зоны
I9W

В.А. ИВАНОВ
В.И. МАЛЯРЧУК

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
НОСТИКА
ОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ

КАМШРОН
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ

Москва
2004
УДК 617
ББК 53.4
И 20

Рецензенты:
Г.И. Кунцевич — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения ультразвуковой диагностики
Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН;
Л.П. Орлова — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела лучевой диагностики
Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ

Иванов В.А., Малярчук В.И.


И 20 Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреато-
дуоденальной зоны: Монография. — М.: Издательский дом «Каме­
рон», 2004. — 136 с : ил.

ISBN 5-9594-0021-9

Изложены вопросы современного состояния и обобщен мно­


голетний опыт ультразвуковой диагностики заболеваний органов
билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической
желтухой.
Представлены современные достижения в области ультразву­
ковой диагностики, основанные на специально разработанных
методиках ультразвукового исследования желчевыводящих про­
токов, большого дуоденального сосочка и головки поджелудоч­
ной железы. Описана ультразвуковая семиотика стеноза и опу­
холей большого дуоденального сосочка, холедохолитиаза, опу­
холей общего желчного протока, головки поджелудочной железы
и панкреатита с выраженными изменениями в головке поджелу­
дочной железы. Приведена специальная методика дифференци­
альной диагностики первичной локализации опухолей (головки
поджелудочной железы, общего желчного протока или большого
дуоденального сосочка) при дистальной блокаде билиарного трак­
та. Показаны возможности ультразвукового исследования в оп­
ределении распространенности опухолей за пределы первичной
локализации.
Для врачей ультразвуковой диагностики, хирургов, онкологов,
врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 617
ББК 53.4

©В.А. Иванов, В.И. Малярчук, 2004


ISBN 5-9594-0021-9 ©Издательский дом «Камерон», 2004
ОГЛАВЛЕНИЕ

•ведение 5
Г л а в а (.Современное состояние ультразвуковой
диагностики заболеваний органов билиопанкреато-
дуоденальной зоны, осложненных блокадой
билиарного тракта 9
Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза 12
Ультразвуковая диагностика стеноза большого
дуоденального сосочка 14
Ультразвуковая диагностика острого панкреатита 16
Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита 19
Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной
железы 22
Ультразвуковая диагностика опухолей большого
дуоденального сосочка 25
Ультразвуковая диагностика опухолей общего
желчного протока 26
Г л а в а II. Краткие сведения об анатомии органов
билиопанкреатодуоденальной зоны 29
Гл а в a III. Ультразвуковое исследование органов
билиопанкреатодуоденальной зоны 39
Стандартные методики ультразвукового исследования
печени, желчного пузыря, внепеченочныхжелчных
протоков, поджелудочной железы и регионарных
лимфатических узлов 42
Специальные методики ультразвукового исследования
общего желчного протока, большого дуоденального
сосочка и головки поджелудочной железы 53
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

Г л а в а IV. Ультразвуковая семиотика


доброкачественных заболеваний органов
бил иопанкреатодуоденальной зоны 61
Камни общего желчного протока и ампулы большого
дуоденального сосочка 61
Стеноз большого дуоденального сосочка 64
Острый и хронический панкреатит с блокадой
билиарного тракта 67
Г л а в а V. Ультразвуковая семиотика опухолей органов
билиопанкреатодуоденальной зоны 70
Опухоль головки поджелудочной железы 70
Опухоль большого дуоденального сосочка 75
Опухоль общего желчного протока 80
Возможности ультразвукового исследования
в диагностике распространенности опухолей
билиопанкреатодуоденальной зоны 83
Г л а в а VI. Ультразвуковая дифференциальная
диагностика патологических процессов,
вызывающих дистальную блокаду
билиарного тракта 92
Дифференциальная диагностика заболеваний
большого дуоденального сосочка 92
Дифференциальная диагностика косвенных признаков
опухолевой обструкции дистального отдела желчного
протока 98
Специальная методика ультразвуковой дифференциальной
диагностики опухолей большого дуоденального сосочка,
общего желчного протока и головки поджелудочной
железы 103
Заключение 111

Использованная литература 112


г

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболе-


мний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуо­
денального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных
желчных протоков, продолжает увеличиваться (Нестеренко Ю.А.
о соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Буриев И.М. с соавт.,
2003; Ившин В.Г. ссоавт, 2003; Wanebo H.J. etal., 1996; Shailesh VS.
•tel., 2001). Данные литературы свидетельствуют о том, что забо­
леваемость опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны
• развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на
100 000 населения (ТарасюкТ.И. с соавт., 2003; Warshaw A.L et al.,
1992). В России заболеваемость находится на уровне 9,0, а по
Москве — 11,4 заболевших на 100 000 жителей (Аксель Е.М. с со-
ЙВТ., 1993; Демин Д.И. ссоавт., 1997).
Число больных, поступающих в хирургические стационары с за­
болеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, ослож­
ненными механической желтухой, на протяжении многих лет состав­
ляет 22,6—23,7% (Егиев В.Н. с соавт., 1995., Могучее В.М. с соавт.,
I995). При этом у больных с механической желтухой и холемией
возникают глубокие расстройства со стороны печени, почек, сер­
дечно-сосудистой и нервной системы, а также нарушение обмена
веществ и свертывающей системы крови (Арипов У.А. с соавт., 2002;
Платонова Л.В. ссоавт., 2002; Lee J.G. etal., 2001; Schumacher В. et
al., 2001).
Значение всех указанных изменений настолько велико, что они
являются главными и определяющими факторами в развитии за­
болевания. Это отражается на результатах лечения таких больных и
часто служит причиной послеоперационных осложнений и леталь­
ности (Вишневский В.А. с соавт., 1995; ШаповальянцС.Г. с соавт.,
1997; Охотников О.И. 1998; Шкроб О.С. с соавт. 1998; Сотничен-
ко Б.А. с соавт., 2002; Ившин В.Г. с соавт., 2003).
Чрезвычайная злокачественность билиопанкреатодуоденально-
го рака и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирурги-

5
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

ческое лечение больных с опухолями указанной локализации сс


провождается высоким операционным риском, а порой и невоз
можностью выполнения радикальных операций. Последние пр
билиопанкреатодуоденальном раке составляют только 4—27°А
послеоперационная летальность достигает 8—22%, а пятилетня
выживаемость колеблется от 4 до 6% (Данилов М. В. с соавт., 1995
Мовчун А.А. с соавт., 1994; Гальперин Э.И. с соавт, 1995; ШалИ
мов А.А. с соавт., 1995; Касумьян С.А. с соавт., 1998; Ионин В.П
2002; Лобаков А.И. ссоавт., 2002; Geer R.J. etal., 1993; DAbrigeon Q
etal., 1994; CarriagaM.T. etal., 1995; Brennan M.F. etal., 1996).
Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирур
гического вмешательства у больных с дистальной блокадой би
лиарного тракта определяется своевременностью установлена
точного топического диагноза и оценкой распространенное!!
процесса. Дифференциальная диагностика причин дистально
блокады билиарного тракта, с которыми чаще всего приходит
иметь дело хирургу (холедохолитиаз, стеноз большого дуод
нального сосочка, панкреатит, опухоли головки поджелудочно
железы, опухоли общего желчного протока или большого ду
денального сосочка), трудна из-за сходности их симптомоком
лекса (Шаповальянц С.Г. с соавт., 1995; Кунцевич Г.И. с соавт^
1998; Targarona Е.М. et al., 1996; Yassa N.A. et al., 1997; Vim
Someshwar, 2001).
Существующие инструментальные методы исследования (энд
копические, рентгеновские, лапароскопические) далеко не Bceni
позволяют получить ответ на все поставленные вопросы, а некот!
рые методики (эндоскопическая ретроградная холангиопанкре;
тикография и чрескожная чреспеченочная холангиография) ело;
ны, инвазивны, не всегда выполнимы, небезопасны для больного
имеют определенный риск развития серьезных осложнений (Kpei
даль А. П. ссоавт., 1995; Ревякин В.И. ссоавт., 1996; Васильев А.
ссоавт., 1997; Khan М.А. etal., 1996; Tham 1С. etal., 1996;Durges
Borkaretal., 2001). К тому же при опухолевой блокаде билиарноп
тракта рентгеноконтрастные методики не дают четкой информаци!
о распространенности процесса за пределы первичного очага
чаще всего применяются в тех случаях, когда опухолевый проце^
достигает высокой степени развития.
Очевидно, что поиск безопасных (неинвазивных) и высокоин;
формативных методов диагностики причин дистальной блокад!
билиарного тракта, которые помогут своевременно выявить пато(

6
Введение

кий процесс, определить его характер и распространен-


, является актуальной проблемой.
Орвди современных инструментальных методов исследования,
яющих выявлять причину дистальной блокады желчных про-
i наиболее перспективным является ультразвуковая диагнос-
t §тот метод быстро развивается и приобретает все большее
©отическое значение благодаря простоте применения, пол-
§§аопасности для больного, возможности выявления как са-
Причины блокады билиарного тракта, так и панорамного ос-
органов. Однако в полной мере диагностические возможно-
уЛётрвзвукового исследования в выявлении причин дисталь-
йИ блокады билиарного тракта пока еще не изучены. Это связано с
I §ftyiUTlM6M специальных ультразвуковых методик осмотра обще-
^Цшлчного протока, большого дуоденального сосочка и головки
|Црумлудочной железы, позволяющих получить четкое изображе-
IJMt Д1нных органов и разработать семиотику заболеваний, вызы-
ЩИНЦИХ дистальную блокаду билиарного тракта. Диагностика па-
Цйвгического процесса органов билиопанкреатодуоденальной
F |1Я№ти в большинстве случаев осуществляется по косвенным при-
i |Щкам, которые позволяютопределитьлишьуровеньблокадыжел-
ЧИОГО дерева, тогда как для хирурга принципиальное значение имеет
уцаноаление его характера и точной локализации.
Кафедра хирургии Российского университета дружбы народов
MMttt многолетний опыт лечения больных с различными заболева­
ниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны. За это время в
Мимическую практику были внедрены разные методы исследова­
ния жвлчевыводящих протоков, большого дуоденального сосочка
Ц Поджелудочной железы, включая и ультразвуковую диагностику с
Применением специальных, разработанных на кафедре хирургии
Методик осмотра. Сопоставление данных, полученных при ультра-
Иуковой диагностике, с операционными находками или данными
Яятолого-анатомических исследований, позволило констатиро-
МТЬ, что разработанные специальные методики ультразвукового
Исследования желчного протока, большого дуоденального сосоч-
I I и поджелудочной железы дают возможность точно установить
Мрактер патологического процесса и определить орган, в кото­
ром локализуется этот процесс.
Внедрение ультразвуковой томографии с применением специ­
альных методик обследования дает возможность: сократить диаг­
ностический период; уменьшить в несколько раз частоту исполь-

7
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

зования инвазивных рентгеноконтрастных м е т о д и к И О О Л в Д О в а н и я


желчных протоков и избежать связанных с н и м и ООЛОЖНРИИЙ; полу­
чить исчерпывающую информацию, н е о б х о д и м у ю Д Л Я о п р е д е л е ­
ния диагностической и лечебной тактики у б о л ь н ы х 0 д и о т в л ь м о й
блокадой билиарного тракта; осуществить д и а г н о о т и ч р О К И Й конт­
роль для выявления ранних послеоперационных о с л о ж н е н и й и при
необходимости выполнить санацию гнойных о ч а г о в ПОД к о н т р о ­
лем ультразвукового исследования.
Стремление поделиться опытом применения у л ь т р м р у к о я о г о
исследования в диагностике заболеваний органов б и л и д а ш н к р в а -
тодуоденальной зоны со специалистами ультразвуковой диагнос­
тики явилось поводом к написанию настоящей р а б о т ы .
Глава I
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ БЛОКАДОЙ
БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Внедрение современного ультразвукового исследования в кли­


ническую практику открыло новый этап в развитии диагностики за­
болеваний органов брюшной полости. Высокая разрешающая спо­
собность, доступность и простота применения этого метода ис­
следования способствовали широкому использованию его в хи­
рургии для диагностики причин блокады билиарного тракта (Чума­
ков А.А. с соавт., 1995; ЛегостаеваТ.Б., 1997; Горностай П.В. с со­
авт., 1998; Горшков А. Н. ссоавт., 2003; Dwivedi М. etal., 1989).
Благодаря совершенству конструкции различных специальных
датчиков и высокому качеству получаемого изображения исследу­
емых объектов серо-шкальные сканеры, работающие в реальном
масштабе времени, стали в последние годы основными диагнос­
тическими средствами в клинической практике. Широкое приме­
нение этих аппаратов в самых различных областях клинической
медицины и огромный опыт их использования, накопленный в мире,
позволяют говорить о том, что ультразвуковое исследование ока­
зало огромное влияние на развитие диагностики самых разнооб­
разных заболеваний органов брюшной полости (Липовко П.О.,
1989; Минушкин О.Н. с соавт., 1989; Дубров Э.Я., 1995; Завадов-
ская В.Д. с соавт., 2003; Brugge W.R., 1995).
В то же время нельзя не отметить, что на смену этим ультразву­
ковым аппаратам приходят приборы, позволяющие получать цвет-
9
ное изображение сосудов и органов, в и д е т ь Оргемы.!. Трехмерном,
т. е. вобъемном, изображении, что дает в о з м о ж н о с т ь ЛОЛучвть трех­
мерное изображение выявляемых объемных о б р е ю в А Н И Й и опре­
делять морфологические варианты п а т о л о г и ч е о к и х и з м е н е н и й в
органах по их ультразвуковой структуре (Пиманов С.И.ОООвВТ., 1995;
Сандриков В.А. ссоавт., 1996; Левитан Б.Н. ссоавт, 2003; Seflkmann М.
etal., 1994; WagnerS. etal., 1994; Kanemaki N. etal., 1907).
Последние 15 лет, за счет использования специальных датчи­
ков, ультразвуковой метод стал широко применяться во в р е м я эн­
доскопического и лапароскопического исследований д л я диагно­
стики заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны
(Carmichael A.R. etal., 1995; Chang K.J., 1995; De-GaetanoA.M. etal.,
1995; Dousset B. et al., 1995; Forsmark C.E., 1995; Marty 0. et al.,
1995; MukaiH. etal., 1995; NattermannC. etal., 1995; RoschT., 1995;
Snady H., 1995; Yasuda K. et al., 1995; Glibert A. et al., 1996; Savi-
desT.J., 1996; SchumacherB. etal., 1996; UchidaN. etal., 1996; Zer-
bey A.L. et al., 1996; Bhutani M.S. et al., 1997; Gress F. et al., 1997;
MenzelJ.etal., 1997; WinternitzT. etal., 1997).
Методики эндоскопического ультразвукового исследования с
использованием специализированных высокочастотных датчиков
открывают новые возможности для исследования полых органов и
структур. Они позволяют выявлять наличие камней и опухолей ма­
лых размеров в дистальной части желчного и панкреатического
протоков, в большом дуоденальном сосочке, определять инвазию
опухоли в селезеночную и воротную вены и мезентериальные сосу­
ды. Однако эти методики инвазивны, а для их проведения необхо­
дима канюляция большого дуоденального сосочка, которая не все­
гда выполнима из-за интрадивертикулярного расположения боль­
шого дуоденального сосочка, стеноза, камня и опухоли большого
дуоденального сосочка или дистального отдела желчного протока
и опухоли головки поджелудочной железы. Поэтому диагностика
причин дистальной блокады билиарного тракта с использованием
этих методик весьма ограничена. Помимо этого широкое приме­
нение этой методики сдерживается высокой стоимостью таких дат­
чиков, которые к тому же могут применяться для исследования ог­
раниченное число (от 1 до40) раз (Faigel D.O. etal., 1996; KitamraT.
etal., 1996; MelzerE. etal., 1996; ZerbeyA.L. etal., 1996).
Быстро возрастающий интерес к лапароскопической хирургии
и появление специальных датчиков нового поколения возобнови­
ли спрос на лапароскопическое ультразвуковое исследование ор-
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

ганов билиопанкреатодуоденальной зоны (Bemelman W.A. et al.,


1996; John T.G. et al., 1995; Madsen M.R. et al., 1995; Rau B. et al.,
1995;CathelineJ.M.etal., 1996; Targarona E.M.etal., 1996; Van Del-
den O.M. etal., 1997). Чаще лапароскопическое ультразвуковое ис­
следование проводится в ходе диагностической лапароскопии или
лапароскопических операций. Как следует из работы G.Champault
etal. (1996), наиболее информативным такое исследование оказа­
лось для выявления патологических процессов тела и хвоста под­
желудочной железы, проксимальных отделов желчных протоков, опу­
холей печени и определения регионарного метастазирования. Эф­
фективность выявления причин дистальной блокады билиарного
тракта с помощью ультразвукового лапароскопического исследо­
вания достаточно низка. При этом имеются ограничения к примене­
нию этого исследования, к которым относятся наличие спаек в брюш­
ной полости, развившихся вследствие ранее перенесенных опера­
ций, атакже противопоказания к наложению пневмоперитонеума.
Интраоперационное ультразвуковое исследование, несмотря на
его высокую разрешающую способность, требует дополнительно­
го технического обеспечения и не решает задач дооперационной
диагностики, не снимает проблем интерпретации получаемых изоб­
ражений (Гаврилин А.В. с соавт., 1996; Лотов А.Н. с соавт., 1996;
Стрекаловский В.П. с соавт., 1996; Орлова Л.П. с соавт., 1998;
ProcacciC. etal., 1996; Watanapa P. etal., 1996.; KusanoT. etal., 1997).
В настоящее время все большее распространение имеют ульт­
развуковые приборы, дающие возможность получать цветное доп-
плеровское изображение (UenoN. etal., 1996;WrenS.M.etal., 1996;
ChandawarkarR.Y etal., 1997). Разработка и применение новых ме­
тодик цветного допплеровского исследования позволили несколь­
ко улучшить возможность исследования сосудов поджелудочной
железы (Кунцевич Г.И. с соавт, 1998; Ueno N. etal., 1996). В тоже
время имеющиеся ограничения при исследовании поджелудочной
железы, обусловленные особенностью расположения этого орга­
на, часто осложняют получение полной информации (Кокова Н.И.
с соавт., 1996; Smits N.J. et al., 1995; Tomiyama Т. et al., 1996; Yas-
saN.A. etal., 1997).
Применение цветного допплеровского исследования стало но­
вым витком в диагностике опухолей органов брюшной полости. За
ним, вероятно, будущее отдельных направлений ультразвуковой
диагностики. Однако сообщения о внедрении цветного допплеров­
ского картирования в диагностике опухолей, вызывающих дисталь-

11
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

ную блокаду билиарного тракта, носят, как правило, лишь ознако­


мительный характер. Число клинических наблюдений с использо­
ванием цветного допплера еще мало, эффективность получаемых
данных пока незначительно превышает результаты серо-шкальных
изображений с применением традиционных методик осмотра. Для
диагностики причин дистальной блокады билиарного тракта доб­
рокачественной этиологии применение ультразвуковых приборов
с цветным допплером существенного значения не имеет.
Трехмерная эхография в будущем может стать весьма важным
направлением в ультразвуковой диагностике. В настоящее время
существует несколько коммерческих, доступных диагностических
установок, позволяющих проводить трехмерную реконструкцию
изображения. Однако пока клиническое значение этого направле­
ния остается неясным.
Большая стоимость ультразвуковых аппаратов для цветного доп­
плеровского исследования и реконструирования трехмерного (объем­
ного) изображения, инвазивность проведения специальных эндоско­
пических и лапароскопических методик ультразвукового исследова­
ния, невозможность использования их для скрининговой диагности­
ки снижают эффективность применения их для диагностики заболе­
ваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Широкое распро­
странение современных серо-шкальныхультразвуковых аппаратов, ра­
ботающих в реальном масштабе времени, привели к необходимости
разработки специальных ультразвуковых методик осмотра желчных
протоков, большого дуоденального сосочка и головки поджелудоч­
ной железы. Это позволило реализовать возможность современных
серо-шкальных приборов в выявлении прямых и косвенных призна­
ков заболеваний, вызывающих дистальную блокаду билиарного трак­
та, а при опухолях — определении их первичной локализации и рас­
пространенности процесса за пределы органа.

Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза

Камни желчных протоков встречаются у 20—30% больных жел-


чекаменной болезнью и вызывают такие осложнения, какхолангит,
обтурационная желтуха, рубцовое сужение протоков и большого
дуоденального сосочка, панкреатит (Виноградов В.В. с соавт.,
1991). Камни чаще локализуются в общем желчном протоке (84—
92%), однако примерно в 8—16% случаев они выявляются в пече­
ночных протоках (Sabiston D.C., 1987; Bastid С. etal., 1989).
12
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

Ультразвуковое изображение внепеченочныхжелчных протоков


в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхоген-
ными стенками и эхонегативным просветом диаметром от 4 до
6 мм (Савченко А.Н. ссоавт., 1990; Hoffmann С. etal., 1998).
Для осмотра внепеченочныхжелчных протоков ряд авторов (По-
столов П.М. ссоавт., 1990; Барабанов И.Е. с соавт., 1995; Воропа­
ева Р.К. ссоавт., 1995; Заривчацкий М.Ф. ссоавт., 1998; Rukes P. et
al., 1981) применяют стандартные методики, которые позволяют в
основном видеть общий печеночный проток и супрадуоденальный
отдел общего желчного протока.
Многие авторы (Лукичев О.Д. с соавт., 1990; Филимонов Н.Н. с
соавт., 1990; Малашенко В.Н. ссоавт., 1993; Могучее В.М. ссоавт.,
1995; Охотников О. И. ссоавт., 1998; Сотниченко Б.А. ссоавт., 1998;
Baron R. et al., 1982) отмечают, что сложности во время ультразву­
кового исследования желчевыводящих протоков чаще всего воз­
никают при осмотре средней трети холедоха, расположенной ретро-
дуоденапьно, а также при исследовании дистального отдела обще­
го желчного протока и ампулы большого дуоденального сосочка.
В то же время, по данным других исследователей (Портной Л.М.
с соавт., 1989; Харченко В.П. с соавт., 1990; Черемисин В.М. с со­
авт., 1999), интрапанкреатический отдел общего желчного прото­
ка, располагающийся в толще головки поджелудочной железы либо
по ее задней поверхности, в ряде случаев визуализируется доста­
точно отчетливо.
По мнению Ю.А. Брюховецкого (1996), при холедохолитиазе в
просвете общего желчного протока определяются одна или не­
сколько гиперэхогенных структур с акустической тенью или эффек­
том дистального ослабления, «запирающих» проток, который ниже
этих структур чаще всего не визуализируется. При этом обычно слож­
нее всего выявить конкременты, располагающиеся в средней трети
общего желчного протока и ампуле большого дуоденального со­
сочка. Трудности связаны не только с ретродуоденальным распо­
ложением этих органов, но и с непрямолинейностью хода общего
желчного протока.
Холедохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиар-
ной гипертензии, преходящим нарушением оттокажелчи и без на­
рушения оттока желчи по внепеченочным протокам (Weil F, 1983;
Cooper D. et al., 1985). В большинстве случаев камни желчного про­
тока вызывают полную окклюзию последнего с развитием нараста­
ющей билиарной гипертензии, что эхографически проявляется

13
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

расширением холедоха (его диаметр увеличивается до 8 мм и бо­


лее) и внутрипеченочных желчных протоков (Fucikova Е. etal., 1987;
PedersenO.M. etal., 1989). Размеры конкрементов не всегда игра­
ют определяющую роль в степени обструкции, так как она зависит
от места расположения камней. Небольшие конкременты чаще при­
водят к стойкой билиарной гипертензии при расположении в мес­
тах изгибов и физиологических сужений холедоха (переход его
проксимальной трети в среднюю, на границе ретродуоденального
и интрапанкреатического отделов протока и в области большого
дуоденального сосочка).
По мнению С И . Шевченко с соавт. (1998), в тех случаях, когда
размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желч­
ного протока, камень целиком не перекрывает просвет последнего
и, соответственно, не приводит к появлению выраженного стаза
желчи и расширения вышерасположенных отделов протока. При
этом сложность выявления конкрементов заключается, прежде всего,
в незначительном расширении протоков и малых размерах конкре­
ментов, а также в том, что они часто располагаются в ретродуоде-
нальной части желчного протока и в области большого дуоденаль­
ного сосочка, которые трудны для осмотра.
Информативность ультразвукового исследования в диагности­
ке холедохолитиаза колеблется в широких пределах — от 28,0 до
87,6% (Воропаева Р.К. с соавт., 1995; Гостищев В.К. с соавт., 1995;
ЛегостаеваТ.Б., 1997; Губочкин Е.С. ссоавт., 1998; Курбанберды-
ев К.К., 1998; РаднаевВ.У. ссоавт., 1998;ХацковВ.В.ссоавт., 1998;
Фадеев В.Д., 1999; Amouyal P. et al., 1994; Pancione L et al., 1994;
ShimC. S. etal., 1994; Hunt D.R., 1996; LahdeS., 1996; Contini S. et
al., 1997; WinternitzT. etal., 1997; Trondsen E. etal., 1998).
Таким образом, можно констатировать, что ультразвуковое иссле­
дование является высокоинформативным методом выявления холе­
дохолитиаза, однако, как отмечает большинство авторов, трудности
диагностики возникают при локализации камней в дистальном отде­
ле общего желчного протока и в его ретродуоденальной части.

Ультразвуковая диагностика
стеноза большого дуоденального сосочка

Особое место в группе заболеваний желчевыводящих путей за­


нимают стенозы большого дуоденального сосочка, как первичные,
так и вторичные. Последние встречаются почти в 90,0% случаев

14
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

стеноза большого дуоденального сосочка, сопровождая хроничес­


кий холецистит, панкреатит и рецидивирующий холангит. Ю.М. Пан-
цырев с соавт. (1990) обнаружили стеноз большого дуоденального
сосочка и холедохолитиаз у 47,6% больных преклонного возраста
(70 лет и старше), оперированных по поводу острого холецистита.
Сформировавшийся стеноз большого дуоденального сосочка при­
водит к нарушению оттока желчи в кишечник, что сопровождается
развитием желчной гипертензии, а в более тяжелых случаях — об-
турационной желтухи. В случаях блокады панкреатического прото­
ка возникает картина хронического рецидивирующего панкреати­
та (КасумьянС.А. ссоавт., 1988).
В.В. Виноградов с соавт. (1977) по клиническим проявлениям и
показателям операционных исследований выделяют три степени
стеноза большого дуоденального сосочка.
Стеноз / степени характеризуется нарушением эвакуаторной
функции сосочка, которая, однако, остается компенсированной.
Данные операционной холангиографии выявляют умеренное нару­
шение проходимости дистального отдела желчного протока, а при
зондировании буж диаметром 3 мм с усилием удается провести
через сосочек в двенадцатиперстную кишку.
Для стеноза // степени характерно наличие выраженного суже­
ния в зоне папиллы и незначительное (12—15 мм) расширение жел­
чных протоков. На операционныххолангиограммах отмечается кар­
тина сужения в области сосочка, провести через него зонд диамет­
ром 3 мм не удается.
Стеноз /// степени (выраженный стеноз) проявляется холеста-
зом. Рентгенологически отмечается отсутствие эвакуации желчи в
двенадцатиперстную кишку, зонд №1 провести в двенадцатипер­
стную кишку не удается.
Ультразвуковая семиотика стеноза большого дуоденального
сосочка практически не разработана. Большинство авторов (Наси-
ровФ.Н. ссоавт., 1988; МинушкинО.Н.ссоавт., 1989;ТешаевА.Т. с
соавт., 1991; Митьков В.В. с соавт., 1992; Contini S. et al., 1997)
считает, что поскольку большой дуоденальный сосочек располо­
жен в стенке двенадцатиперстной кишки, то диагностика измене­
ний этого органа ультразвуковым методом невозможна. Однако
имеется небольшое количество работ, посвященных ультразвуко­
вой диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка,
сочетающихся с блокадой билиарного тракта (Барашков М.Н. с со­
авт., 1995; Бычков П. К. ссоавт, 1998; KornM.A.etal., 1991;KhanM.A.

15
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

etal., 1996). При этом о наличии патологического процесса в боль­


шом дуоденальном сосочке авторы судят в основном по косвен­
ным признакам — холангио- и панкреатикоэктазии, прослеживае­
мым на всем протяжении желчного и панкреатического протоков.
Таким образом, если учитывать те немногочисленные публика­
ции, авторы которых для диагностики заболеваний большого дуо­
денального сосочка используют косвенные ультразвуковые призна­
ки, информативность ультразвуковой томографии в диагностике
стеноза большого дуоденального сосочка колеблется от 16,3 до
47,9% (Тешаев А.Т. с соавт., 1991; Барашков М.Н. с соавт., 1995;
Frosali D. etal., 1990;ZagoniT. etal., 1995; Contini S. etal., 1997).

Ультразвуковая диагностика
острого панкреатита

Несмотря на разнообразные этиологические причины, приво­


дящие к развитию острого панкреатита, патоморфологически про­
слеживаются несколько фаз развития заболевания: отек, геморра­
гический и жировой некроз, развитие гнойного воспаления (Зем-
сковВ.С. ссоавт., 1988; Buchler М. etal., 1990).
Ультразвуковая картина острого панкреатита весьма вариабель­
на и определяется характером, степенью и распространенностью
патологического процесса, а также предшествующим состоянием
поджелудочной железы (Богер М.М. ссоавт., 1988; AnackarH. etal.,
1975; Weill R, 1978). При ультразвуковом обследовании больных с
острым панкреатитом обращают внимание на размеры органа, его
форму и характер контура, эхоструктуру ткани железы и состояние
ее протоковой системы. Кроме того, описывают дополнительные
признаки (сдавление прилежащих к поджелудочной железе сосу­
дов, изменения со стороны забрюшинной клетчатки, наличие жид­
кости в брюшной полости и сальниковой сумке и т. п.), по которым
судят о возможном наличии патологического процесса в ткани
поджелудочной железы.
Наиболее характерным признаком острого панкреатита, выяв­
ляемом при ультразвуковом исследовании, считается увеличение
размеров всей поджелудочной железы или ее части (Миронов М.А.
с соавт., 1995; Горбунов Ю.В. с соавт., 1996; Могутов М.С. с соавт.,
1996; Busilacci P. et al., 1982; Cauquil P. et al., 1988). Увеличение
размеров поджелудочной железы обычно пропорционально сте-

16
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

пени отека. Оно затрагивает пораженные участки органа и опреде­


ляет эхографический вариант панкреатита — диффузное, локаль­
ное (сегментарное) или очаговое поражение.
Для диффузной формы острого панкреатита характерно рас­
пространение патологических изменений на весь объем паренхи­
мы органа. Эта форма острого панкреатита наиболее часто встре­
чается в клинической практике. При локальной (сегментарной) фор­
ме область выявленных изменений ограничивается каким-либо сег­
ментом железы: головка, тело, хвост или их комбинация. Очаговая
форма проявляется развитием патологического процесса в пре­
делах одного участка железы.
По мнению одних авторов, при интерстициальном отеке конту­
ры поджелудочной железы гладкие, ровные, хорошо очерчены (Да-
ценко Б.М. ссоавт., 1995; Нестеренко Ю.А. ссоавт., 1998; Agresti А.
et al., 1988). Другие исследователи считают, что для отечной фор­
мы острого панкреатита характерны нечеткость, размытость конту­
ров, сглаживание границ между паренхимой железы и селезеноч­
ной веной (Кузин М. И. ссоавт., 1995; BuchlerM. etal., 1990). После­
днее объясняется значительным снижением эхогенности железис­
той ткани и трудностями дифференциации венозных сосудов.
Л.П. Орлова (1987) и Л.К. Соколов с соавт. (1987), обследовав
больных с острым панкреатитом, выделили три типа эхоструктуры
поджелудочной железы. При первом типе, который встретился в
22,0% случаев, эхоструктура ткани поджелудочной железы харак­
теризуется отсутствием эхосигнапов или они имеют низкую интен­
сивность. Для второго типа характерна эхоструктура с диффузно
разбросанными эхосигналами низкой интенсивности. Этот тип имел
место в 61,0% наблюдений. Третий тип проявлялся сочетанием зон
высокой, низкой интенсивности и эхосвободныхзон и был выявлен
у 17,0% больных. Сравнение результатов ультразвукового иссле­
дования с операционными и лапароскопическими данными позво­
лило авторам считать, что первый и второй типы эхоструктуры ха­
рактерны для отека поджелудочной железы, а третий тип — для де­
структивной стадии процесса.
Протоковая система поджелудочной железы может изменяться
в большей или меньшей степени в зависимости от выраженности
отека ее ткани и варианта поражения. Неравномерный характер
изменений, с различной выраженностью отека в разных участках
часто приводит к локальным расширениям главного панкреатичес­
кого протока. Расширение панкреатического протока часто насту-

2 Э-668 17
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

пает при значительном отеке головки железы, в результате сдавле-


ния его выводной части (Эшпулатов А. Б., 1991 ;GosinkB. etal., 1978;
Connoilli М.М. et al., 1987). При этом одновременно может проис­
ходить и сдавление общего желчного протока, сопровождающее­
ся развитием билиарной гипертензии с характерными эхографи-
ческими признаками (Данилов М.В. ссоавт., 1985; Портной Л.М. с
соавт., 1988; Горбунов Ю.В. с соавт., 1996; Didier D. et al., 1983;
Yamaguchi К. et al., 1996). Многие авторы отмечают, что при отеч­
ной форме острого панкреатита изменения протоковой системы
носят обратимый характер и могут быстро исчезать при уменьше­
нии отека (Johuson M.L etal., 1978; HaubekA. etal., 1981; Kunstlin-
gerR, 1982). При выраженном увеличении головки поджелудочной
железы в результате отека ее может также наблюдаться сдавление
нижней полой вены или близлежащих венозных сосудов (Буниче-
ваЛ.В., 1989; Кокова Н.И. с соавт., 1996).
При прогрессировании заболевания, т. е. развитии жирового
или геморрагического некроза, контуры железы теряют четкость,
становятся прерывистыми, размытыми, что I. Neuman etal. (1975)
иН.М. Кузин с соавт. (1995) объясняют вовлечением в процесс па-
рапанкреатической клетчатки. Появление при динамическом наблю­
дении эхопрозрачной или гипоэхогенной зоны в ткани железы, по
мнению Ю. А. Нестеренко с соавт. (1995), является признаком дест­
рукции. И.И. Затевахин с соавт. (1985) в качестве признаков дест­
руктивного панкреатита помимо резкого увеличения размеров
выделяют нечеткость контуров и неоднородность ткани, появление
эхопрозрачных участков без четких границ, которые, по мнению
М.М. Богер(1988), являются акустическим отражением формиро­
вания очагов некроза.
Постепенное уменьшение размеров железы или ее частей,
даже при отсутствии клинических признаков улучшения состоя­
ния больного, свидетельствует о благоприятном течении воспа­
лительного процесса и подтверждает наличие отечной формы
острого панкреатита (ШкробО.С. ссоавт., 1986; SazhinV.P. etal.,
1997).
Информативность ультразвукового исследования в диагности­
ке острого панкреатита колеблется от 63,0 до 95,0% (Дубров Э.Я.,
1995; Миронов М.А. с соавт., 1995; Хрячков В.В. с соавт., 1997;
Затевахин И.И. ссоавт., 2000; BuchlerM. etal., 1990; Sackmann М. et
al., 1994;ZagoniT. etal., 1995;TobajasA. etal., 1995; Yamaguchi K. et
al., 1996; SazhinV.P. etal., 1997).

18
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

Таким образом, ультразвуковое исследование является простым


и адекватным методом диагностики острого панкреатита, позво­
ляющим выявить ранние признаки отека и деструкции паренхимы
железы, определить блокаду билиарноготракта и панкреатическо­
го протока, а также проследить в динамике за течением процесса и
оценить адекватность проводимой терапии.

Ультразвуковая диагностика
хронического панкреатита

Хронический панкреатит, как правило, является следствием ос­


трого панкреатита. Морфологические изменения при хроническом
панкреатите зависят от степени выраженности и частоты обостре­
ний, а также их распространенности. В большинстве (72,4%) случа­
ев хронический панкреатит развивается на фоне разных заболева­
ний органов пищеварения, реже (27,6%) является первичным по­
ражением (Виноградов В.В. с соавт., 1977). При хроническом пан­
креатите в поджелудочной железе развиваются дегенеративные
процессы и склероз (Мовчун А.А. с соавт., 1993; Шалимов А.А. с
соавт., 1998). Хронический панкреатит в 12,3% случаев сопровож­
дается развитием механической желтухи (Буриев И.М. с соавт.,
1993; Данилов М.В. ссоавт., 2003). В литературе такие формы пан­
креатита описываются как индуративный, псевдотуморозный, го­
ловчатый панкреатит, что связано с развитием выраженных мор­
фологических изменений в головке поджелудочной железы (Хаза-
нов А.И. с соавт., 1987; Кунцевич Г.И. с соавт., 2003; Neff С. et al.,
1984; NishinoH.etal., 1988; HakaimA.G. etal., 1994).
По мнению P.R Tarnasky et al. (1997), большая роль в развитии
хронического панкреатита принадлежит дисфункции большого ду­
оденального сосочка, которая была выявлена у 87,0% обследован­
ных пациентов с хроническим панкреатитом.
Ультразвуковая картина хронического панкреатита может иметь
различные проявления и зависит от степени и стадии процесса —
ремиссия или обострение (Никитин Б.Н. с соавт., 1996; Kunstlin-
gerR, 1982).
В фазе ремиссии при ультразвуковом исследовании могут быть
выявлены некоторые характерные признаки, связанные с измене­
нием формы, контуров, размеров, внутренней структуры, протоко-
вой системы, с наличием ряда дополнительных симптомов.

19
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

сов С В . с соавт., 2003; Bastidetal., 1989; Pasanen Р.А. eta!., 1994;


Carriaga M .Т. et al., 1995; Yamaguchi К. et al., 1996).
Все вышеизложенное дает возможность констатировать, что
ультразвуковое исследование является информативным методом
в диагностике хронического панкреатита, позволяет определить
стадию процесса, выявить блокаду общего желчного и панкреати­
ческого протоков, проследить за динамикой и оценить эффектив­
ность терапии, правильно определить тактику лечения.
Как показываетанализ литературы, большие сложности возни­
кают в диагностике сегментарных форм острого и хронического
панкреатита, особенно осложненных блокадой бил парного тракта
и панкреатического протока в области головки поджелудочной
железы.

Ультразвуковая диагностика
опухолей поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы при аутопсии обнаруживают в 0,1 —


0,4% случаев. На его долю приходится 5—8% всех злокачествен­
ных опухолей и 50—60% — всех случаев рака гепатопанкреатодуо-
денальной зоны (Виноградов В.В. с соавт., 1977; Кармилов В.А. с
соавт., 1988;DiMagnoE.etal., 1977; RosewicsS. etal., 1997; Ishirka-
waO. etal., 1989).
В настоящее время ультразвуковая диагностика опухолей под­
желудочной железы считается хорошо разработанным методом
исследования и широко применяется в онкологических центрах и
специализированных клиниках (Клименков А.А. с соавт., 1987; Мед­
ведев В.Е. с соавт, 1991; Васильев А.Ю. с соавт., 1997; Харчен-
коВ.П.ссоавт., 1999; Pasanen P. etal., 1992; WrenS.M. etal., 1996;
ChandawarkarR.Y, 1997).
Данные литературы показывают, что ультразвуковые признаки
опухолей головки поджелудочной железы делятся на две группы.
Первая группа включает основные или постоянно встречающиеся
признаки, ккоторым относится выявление самой опухоли, что свя­
зано с локальной перестройкой паренхимы железы, и если при этом
имеется увеличение органа — появление неровности контура орга­
на над опухолью или на границе с ней (MeCormackLR. etal., 1977;
Mackie С. et al., 1978; Pollock D. et al., 1981; Sanchez M.S. et al.,
1989).

22
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

Ко второй группе относятся косвенные или дополнительные, не


постоянно встречающиеся признаки. Последние связаны с изме­
нениями желчного и панкреатического протоков, возникающими в
них при опухолевой блокаде (Aufschnaiter М., 1981; Friedman A. et
al., 1983; Garra В. et al., 1987). При больших и распространенных
опухолях поджелудочной железы удается обнаружить поражение
крупных сосудов е виде сдавления их опухолевой тканью или про­
растание опухоли в их стенку, иногда с развитием тромбоза сосу­
да, поражение регионарных лимфатических узлов, а также мета­
статическое поражение печени (Kosuge Т. et al., 1991).
Акустическую структуру опухоли поджелудочной железы в лите­
ратуре описывают по-разному. Одни авторы считают, что она эхо-
негативна или представлена несколькими разбросанными очага­
ми «внутреннего эхо» (Kremer Н. et al., 1977; Weill R, 1978). Другие
отмечают, что ткань опухоли рыхлая или имеет умеренно плотное
строение (Karp W., 1980). Некоторые исследователи описывают
структуру ткани опухоли поджелудочной железы как акустически
плотное гомогенное образование, поглощающее ультразвуковые
колебания больше, чем окружающие железу ткани (Pietri Н. et al.,
1976; De RoosW.K. etal., 1990). Поэтому на ультратомограмме по­
зади опухоли появляется «дорожка» ослабленных эхосигналов (Мед­
ведев В.Е., 1990; Stuck К. etal., 1981).
Л.К. Соколов с соавт. (1987), О.М. Deldenet al. (1996) выделяют
три типа акустического строения опухолей:
1-й тип (47%) — не имеет отраженных эхосигналов или имеет
единичные, низкой интенсивности эхосигналы по периферии;
2-й тип (29%) — характеризуется наличием диффузно разбро­
санных эхосигналов низкой и средней интенсивности;
3-й тип (24%) — отличается тем, что в центре опухоли опреде­
ляются отраженные эхосигналы высокой интенсивности, на пери­
ферии — низкой и средней.
Локальное увеличение головки поджелудочной железы, пора­
женной опухолевым процессом, обнаруживают в 94—97% случаев
(Лемешко З.А., 1985; Итин А.Б. с соавт., 1988; ДубошинаТ.Б. с со­
авт, 1992; БатвинковН.И. с соавт., 1993; Kaplan J. etal., 1980; Tril-
ler J. etal., 1980;Wolfman N.etal., 1982; BittnerR. etal., 1989). При
этом железа приобретает новую форму.
Одни авторы, описывая изменения контура поджелудочной же­
лезы в зоне поражения ее опухолью, сравнивают их с псевдоподи­
ями (Богер М.М. с соавт., 1988; Klapdor R. etal., 1980), другие счи-

23
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

тают, что контуры железы в области опухоли чаще всего полицикли­


ческие, с остроконечными выступами (Wernecke К. et al., 1989;
Schuster W, 1992).
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы у
80% больных уже на ранних стадиях заболевания выявляются при­
знаки билиарной гипертензии, проявляющиеся расширением вне-
и внутрипеченочных желчных протоков и увеличением желчного
пузыря (Касумьян С.А. с соавт, 1988; Буничева Л.В., 1989; Еги-
ев В.Н. с соавт., 1991; Митьков В.В. с соавт, 1992; KarpW. etal.,
1980; Okuda К. etal., 1983; Wernecke К. etal., 1989; Pasanen PA. et
al., 1994). По мнению M. Ohto et al. (1980), F. Kunstlinqer (1982),
F. Kuhu (1982), единственным ультразвуковым признаком опухоли
поджелудочной железы, особенно при локализации его в области
головки, может быть расширение протока поджелудочной железы.
Наиболее полный анализ случаев определения стадии развития
рака поджелудочной железы по данным ультразвукового исследо­
вания представлен в работе W. Pichleret al. (1989), сообщающих о
100 наблюдениях с гистологически верифицированным диагнозом.
Авторами проводилась оценка локализации, распространенности
опухоли, наличия метастазов в печени и регионарных лимфатичес­
ких узлах по системе TNM. При этом чувствительностьультразвуко-
вой томографии в установлении диагноза рака составила 87%. Рас­
пространенность опухоли точно установлена у 85% больных, во­
влечение в опухолевый процесс крупных висцеральных сосудов пра­
вильно диагностировано у 71,1% больных, а распространение па­
тологического процесса в лимфатические узлы выявлено у 78,3%
больных. Метастазы в печени имелись в 44% случаев, а чувстви­
тельность ультразвукового исследования в их выявлении состави­
ла 90,9%.
Тем не менее информативность ультразвуковой диагностики
опухолей поджелудочной железы, поданным литературы, варьиру­
ет в пределах 55,0— 95,3% (ДубошинаТ.Б. с соавт., 1992; Василь­
ев А. Ю. с соавт., 1997; Куртасанов Р.С. с соавт., 1997; СандаковП.Я.
ссоавт, 1998; Котляров П.М., 1999; Pomerri F. etal., 1991; RoschT.
etal., 1992; SchusterW., 1992; Pasanen RA. etal., 1993; Tocchi A. et
al., 1993; FurukawaH.etal., 1996; Gress F. etal., 1997; TredeM. etal.,
1997).
Анализ литературы, посвященной ультразвуковой диагностике
опухолей головки поджелудочной железы, показывает, что она раз-
работанаеще недостаточно.

24
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

Ультразвуковая диагностика
опухолей большого дуоденального сосочка

Удельный вес рака большого дуоденального сосочка среди дру­


гих опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, по данным ряда
авторов, составляет от 10,1 до 18,3% (Русаков В.И. с соавт., 1986;
StipaS.etal., 1987; Frosali D. etal., 1990). По мнению H.H. Блохинас
соавт. (1982), F. Michelassi etal. (1989), рак большого дуоденально­
го сосочка растет медленнее, чем опухоли билиопанкреатодуоде­
нальной зоны других локализаций, реже достигает больших раз­
меров и метастазирует в поздних стадиях своего развития.
Выявление опухоли большого дуоденального сосочка представ­
ляет собой наименее разработанный раздел ультразвуковой диаг­
ностики рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. По мне­
нию большинства авторов, диагностика опухолей большого дуо­
денального сосочка ультразвуковым методом вообще невозможна
(Лемешко З.А., 1985; Минушкин О.Н. с соавт, 1989; Богер М.М. с
соавт,, 1988; БальтерС.А. с соавт., 1990; Джораев Р.И.ссоавт, 1990;
Ильясов Б.Б. с соавт., 1990; Филимонов М.И. с соавт., 1990;
Gudjonsson В. etal., 1978; SoikaM. etal,, 1987).
Сведения о возможности ультразвуковой диагностики рака дан­
ной локализации приводятся лишь в отдельных сообщениях (Ку-
бышкинВ.А. ссоавт., 1993; Куртасанов Р.С. ссоавт., 1997;MartyO.
etal,, 1995; BarloonT.J. etal., 1996). При этом в нихуказывается, что
в основе ультразвуковой диагностики опухоли большого дуоде­
нального сосочка лежат только косвенные признаки — обструкция
общего желчного протока науровне его ампулы с эктазией внутри-
и внепеченочныхжелчных протоков и увеличение желчного пузыря.
Л.Н. Портной с соавт. (1988) считают, что опухоли большого ду­
оденального сосочка и дистального отдела общего желчного про­
тока имеют сходную ультразвуковую картину и почти неразличимы
между собой.
S. Blangy et al. (1986) обнаружили наличие гипоэхогенных масс
диаметром 35—40 мм в зоне расположения большого дуоденаль­
ного сосочка, перед которыми прерывались значительно расши­
ренные общий желчный и панкреатический протоки, у 3 из 9 боль­
ных — с опухолью большого дуоденального сосочка. В то же время
эти авторы отмечают, что подобные изменения необходимо диф­
ференцировать с раком головки поджелудочной железы.

25
В.А. Иванов, В.И, Малярчук

По мнению В.П. Харченко с соавт. (1990), для инвертированного


роста опухоли большого дуоденального сосочка характерно рез­
кое утолщение стенок дистального отдела общего желчного прото­
ка. С точки зрения D. Zou et al. (1995), ориентация на утолщение
стенок дистального отдела общего желчного протока как признак
рака большого дуоденального сосочка может приводить к ошиб­
кам, так как этот признак более характерен для первичных опухолей
желчного протока.
Информативность ультразвукового метода исследования при
диагностике рака большого дуоденального сосочка, по данным
ряда авторов, колеблется от 45,0 до 68,4% (Дауда М.И с соавт,
1993; Michelassi F. etal., 1989; Frosali D. etal., 1990; Griffanti B.F. et
al., 1994; Shi M. etal., 1995; Quirk D.M.etal., 1997).
Диагностика опухоли большого дуоденального сосочка по кос­
венным признакам, безусловно, представляет большую ценность.
Но ориентация только на них может привести к диагностическим
ошибкам, так как эти же признаки могут иметь место и при добро­
качественных заболеваниях большого дуоденального сосочка, об­
щего желчного протока и головки поджелудочной железы.

Ультразвуковая диагностика
опухолей обшего желчного протока

На опухоли внепеченочных желчных протоков, поданным свод­


ных статистик, приходится 13,3—18,6% всех опухолей органов би­
лиопанкреатодуоденальной зоны (ДаудаМ.И. ссоавт., 1993; Мов-
чунА.А. ссоавт, 1994; BarkiY, 1995; SmitsN.J. etal., 1995).
До внедрения в клиническую практику ультразвукового иссле­
дования органов билиопанкреатодуоденальной зоны основным
методом диагностики опухолей желчных протоков было рентгено­
вское исследование их при анте- и ретроградном контрастирова-
ниижелчныхпутей(Коеп1дзЬегдМ.е1а1., 1979; SuramoJ. etal., 1979;
Cotton Р. et al., 1980; Ziviello M. etal., 1982; Geer J. etal., 1993). Ho
информация, получаемая при этих методиках исследования, по­
зволяет судить лишь об уровне блокады желчного дерева и не дает
сведений о характере распространения опухоли за пределы органа
(Dalla- Palma L. etal., 1982).
При широком использовании ультразвукового исследования ста­
ло возможным не только обнаружить саму опухоль, но панорамно ос-

26
Глава I. Современное состояние ультразвуковой диагностики

мотретьорганы, расположенные в непосредственной близости кжел-


чным протокам. Это позволяет определить распространенность опу­
холи по гепатодуоденальной связке и в другие органы билиопанкреа­
тодуоденальной зоны, а также обнаружить метастазирование опухо­
левого процесса в регионарные лимфатические узлы и в печень.
С помощью ультразвуковой томографии удается выявлять опу­
холи желчных протоков относительно малых размеров. Это связа­
но с тем, что опухоль желчного протока быстро вызывает обтура-
циюжелчного дерева и рано появляются косвенные признаки это­
го патологического процесса — холангиоэктазия (Gunther P. et al.,
1983). Однако резектабельность опухоли желчного протока оста­
ется низкой и не превышает 10 — 15% (D'Abrigeon G. etal., 1993).
Это объясняется тем, что даже незначительное распространение
опухоли за пределы стенки протока быстро приводит к прораста­
нию ее в сосуды (Wachsberg R.H., 1993) и поражению лимфатичес­
ких узлов гепатодуоденальной связки, что не позволяет выполнить
радикальную операцию (Sirinck K.R. etal., 1986).
В связи с этим точная и ранняя топическая диагностика опухолей
желчных протоков имеет большое практическое значение {Van Delden
О.М. et al., 1997). Возможность ранней ультразвуковой диагностики
опухолей желчевыводящих протоков во многом зависит от уровня их
локализации вжелчном дереве. По данным литературы, чаще удается
обнаружить опухоли проксимальных отделов желчных протоков —
опухоли долевых протоков, зоны их слияния (воротпечени) и опухоли
общего печеночного протока (Насиров Ф.Н. с соавт, 1988; Шанту-
ров В.А. с соавт, 1990; Byung I.C. et al., 1989; Barki Y et al., 1995;
Smits N. J. et al., 1995; Van Delden О.M. et al., 1997).
Что касается ультразвуковой диагностики опухолей, располо­
женных в общем желчном протоке, то они обычно описываются в
общем виде, как опухолевая обструкция дистального отдела обще­
го желчного протока без определения первичной локализации опу­
холи. Под понятием опухолевой обструкции дистальных отделов
желчных путей могут скрываться рак головки поджелудочной желе­
зы, рак большого дуоденального сосочка, распространяющиеся на
желчный проток, и рак общего желчного протока. Поэтому в зару­
бежной литературе опухоли головки поджелудочной железы, боль­
шого дуоденального сосочка и дистального отдела желчного про­
тока описываются как «периампулярный» рак (Pedersen J.H. et al.,
1985; StipaS.etal., 1987; NesbitG.M. etal., 1988; MichelassiF.etal.,
1989; Jeng LB. etal., 1993), который в большинстве случаев выяв-

27
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

ляется по косвенному признаку — по холангиоэктазии вышележа­


щих отделов желчного протока.
С целью улучшения ультразвуковой диагностики первичныхопу-
холей дистального отдела желчного протока и большого дуоденаль­
ного сосочка предлагаются различные приемы и приспособления.
Так, В. Rizzi. etal. (1987) выполняли ультразвуковое исследование
желчного протока при введенном в двенадцатиперстную кишку спе­
циальном зонде с баллоном, заполненным жидкостью. S. Blangy et
al. (1986) исследовали желчные протоки на фоне заполненных жид­
костью желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако использова­
ние этих методик существенно не улучшило диагностику опухолей
желчных протоков, поскольку не разработаны ультразвуковые се­
миотические признаки этих опухолей.
Тем не менее F. Rizzo et al. (1985) с помощью ультразвукового
исследования диагностировали рак желчных протоков у 18 из
20 пациентов, а Т. Shilling etal. (1989) —у 13 из 15 больных. Однако
в этих работах констатируется только факт диагностики опухоли по
признаку блокады желчного протока и не описывается ультразву­
ковая семиотика опухолей желчных протоков, которая позволила
бы определить первичную локализацию опухоли.
Информативность ультразвуковой диагностики опухолей желч­
ных протоков, поданным литературы, составляет от 29,0 до 86,8%
( Насиров Ф.Н. с соавт., 1988; Харченко В.П. с соавт, 1990; Мов-
чун А.А. с соавт, 1994; Rizzi В. et al., 19В7; Okuda К. et al., 1988;
Byung I.C. etal., 1989; Palacios E. etal., 1990; Ponette E. etal., 1994;
BarkiYetal., 1995;TobajasA. etal., 1995; Robledo R. etal., 1996).
Таким образом, все авторы отмечают неинвазивность, безопас­
ность, простоту применения, высокую эффективность и информа­
тивность ультразвукового исследования в выявлении заболеваний
поджелудочной железы, желчных протоков и большого дуоденаль­
ного сосочка, вызывающих дистальную блокаду билиарного тракта.
В многочисленных публикациях отечественной и зарубежной ли­
тературы указывается на продолжающееся совершенствование уль­
тразвуковой аппаратуры, однако диагностика заболеваний большо­
го дуоденального сосочка, общего желчного протока и головки под­
желудочной железы остается на низком уровне из-за отсутствия стан­
дартизованных методик осмотра этих органов. Вопросы, связанные
с проблемой ранней диагностики опухолей этой локализации и оп­
ределения распространенности процесса за пределы первичной
локализации опухоли, нельзя считать полностью решенными.

28
Глава II
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ
ОБ АНАТОМИИ ОРГАНОВ
БИАИОПАНКРЕАТОДУОАЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ

Тесная анатомическая взаимосвязь и физиологическое един­


ство органов билиопанкреатодуоденальной зоны позволяют счи­
тать их единым функциональным комплексом. В него входят: сис­
тема внепеченочных желчных протоков и желчный пузырь, боль­
шой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа {ее головка) и
двенадцатиперстная кишка (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое взаимоотношение органов


билиопанкреатодуоденальной зоны:
/ — общий желчный проток; 2 — поджелудочная железа;
3 — ампула большого дуоденального сосочка;
4 — двенадцатиперстная кишка; 5—большой дуоденальный сосочек;
6 ~ желчный пузырь

29
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

Система внепеченочныхжелчных протоков начинается долевы­


ми протоками печени — правым и левым, которые образуются в
результате соединения сегментарных внутрипеченочных протоков
правой и левой долей печени. Оба долевых протока сразу по выхо­
де из печени в ее воротах сливаются в один крупный общий пече­
ночный проток. После слияния общего печеночного протока с пу­
зырным протоком начинается желчный проток, заканчивающийся
в расположенном в стенке двенадцатиперстной кишки большом
дуоденальном сосочке.
Правый печеночный проток обычно располагается вне ткани
печени, но иногда может находиться в печеночной паренхиме. Длина
его колеблется в пределах0,5—1,0 см, а диаметр составляет 0,2—
1,2 см.
Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхи­
мы печени. Средняя длина его 2,0 см, диаметр — 0,4—0,9 см. Ана­
томия левого печеночного протока по сравнению с анатомией пра­
вого печеночного протока отличается большим постоянством.
Поэтому при операции на желчных путях в области ворот печени он
является важным ориентиром.
Общий печеночный проток имеет диаметр 0,3—1,1 см и сред­
нюю длину 2,5 см. Он является как бы продолжением левого пече­
ночного протока. Длина общего печеночного протока зависит от
того, в каком месте печеночно-желчного протока находится место
впадения в него пузырного протока.
Желчный проток является продолжением общего печеночного
протока. Длина его составляет 5—8 см. В желчном протоке разли­
чают четыре части. Первая часть проходит втолще леченочно-две­
надцатиперстной связки и располагается над верхней горизонталь­
ной частью двенадцатиперстной кишки — супрадуоденальная часть.
Она идет вдоль правого края связки и имеет длину 0,3—3,2 см.
Вторая часть расположена позади горизонтальной части двенад­
цатиперстной кишки — ретродуоденальная часть. Ее длина обыч­
но 1,8 см. Третья часть желчного протока длиной 2,9 см проходит
либо позади головки поджелудочной железы, либо (что бывает зна­
чительно чаще) через ее толщу — интрапанкреатическая часть. Чет­
вертая — интрамуральная часть желчного протока имеет длину до
1,6 см, Она проходит в задней стенке двенадцатиперстной кишки в
косом направлении, обычно в ее вертикальной ветви на расстоя­
нии 8—12 см от привратника желудка и открывается в большом
дуоденальном сосочке.

30
Глава П. Краткие сведения об анатомии органов...

Конечная часть желчного протока в большинстве случаев слива­


ется с основным протоком поджелудочной железы в области ампу-
лярного расширения большого дуоденального сосочка. Анатоми­
ческие соотношения конечных отделов желчного и панкреатичес­
кого протоков различны. Однако чаще всего встречаются четыре
основных варианта соединения этих протоков (рис. 2).

Рис. 2. Особенности впадения общего желчного и панкреатического


протоков в большой дуоденальный сосочек:
7 — желчный проток; 2 — главный панкреатический проток;
3 — поджелудочная железа; 4 — двенадцатиперстная кишка

Большой дуоденальный сосочек представляет собой конусо­


видное возвышение слизистой оболочки двенадцатиперстной киш­
ки, соответствующее конечному отделу желчного протока. Такое
определение этому анатомическому образованию впервые дал
A.Vater(1720).
В настоящее время в связи с углубленным изучением анатоми­
ческого строения этой области в понятие большой дуоденальный
сосочек включают участок стенки двенадцатиперстной кишки в зоне
впадения в нее желчного протока и протока поджелудочной желе­
зы вместе с мышцами и железистым аппаратом, обеспечивающим
регуляцию поступления в двенадцатиперстную кишку желчи и сек­
рета поджелудочной железы.
Чаще всего это образование имеет форму полуконуса или полу­
цилиндра длиной от3 до 8 мм, расположенного параллельно длин-
нику кишки выпуклостью кнаружи. В 90% случаев большой дуоде­
нальный сосочек располагается в нижней трети нисходящей части
двенадцатиперстной кишки (Шалимов С.А., 1985).

31
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

Большой дуоденальный сосочек имеет сложное внутреннее стро­


ение, что связано с наличием запирательного механизма желчного
и панкреатического протоков — сфинктера Одди (рис. 3). Мускула­
тура сфинктера Одци имеет автономный характер, не зависит от
мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и состоит из кру­
говых, продольных и косых гладких мышечных волокон, тесно пере­
плетающихся между собой.

Рис. 3. Строение большого


дуоденального сосочка:
7 — общий желчный проток;
2 — главный панкреатический
проток; 3 —строение мышечного
аппарата устья главного
панкреатического протока;
4 — большой дуоденальный
сосочек; 5—мышечный аппарат
большого дуоденального сосочка;
6 — мышечный аппарат общего
желчного протока;
7—стенка 12-перстной кишки

Внешним ориентиром, по которому большой дуоденальный со­


сочек определяется во время операции, является треугольной фор­
мы выемка в месте прилегания головки поджелудочной железы к
стенке двенадцатиперстной кишки. Однако для того чтобы четко
идентифицировать большой дуоденальный сосочек, необходимо
широко мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.
Следует отметить, что пальпация неизмененного большого ду­
оденального сосочка возможна только у очень небольшого контин­
гента больных. Если же сосочек пальпируется через невскрытую
стенку двенадцатиперстной кишки, это является признаком скле­
роза, гипертрофии или опухолевого поражения его.
Желчный пузырь имеет грушевидную форму. Круговой пере­
тяжкой он делится на две части—большую, перед нелатеральную —
его тело, и меньшую постепенно суживающуюся, заднемедиаль-
ную — шейку. Слепой конец желчного пузыря называется дном.
Емкость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл, длина его 1—
10 см, наибольшая ширина 3—4 см.

32
Глава II. Краткие сведения об анатомии органов.

Тело желчного пузыря лежит в неглубокой ямке нижней поверх­


ности печени и связано с печенью рыхлой соединительной тканью,
мелкими сосудистыми веточками и лимфатическими сосудами.
В этом месте поверхность желчно го пузыря обычно не покрыта се­
розным покровом. По всем остальным поверхностям — боковой и
нижней — пузырь покрыт брюшиной, являющейся продолжением
брюшинного покрова печени. Брюшинный покров желчного пузы­
ря в области его шейки переходит на печеночно-двенадцатиперст­
ную связку.
Наиболее подвижная часть желчного пузыря — его шейка. Дли­
на ее 1,5—1,8 см, диаметр 7—8 мм. От верхнебоковой поверхнос­
ти шейки желчного пузыря отходит пузырный проток. Сама же шейка
заканчивается слепым мешком, называемым иногда гартмановс-
ким карманом. Обычно граница между шейкой желчного пузыря и
пузырным протоком выражена нечетко.
Пузырный проток лежит втолщепеченочно-двенадцатиперст-
ной связки у ее правого края, справа от печеночно-желчного про­
тока и покрыт толстым слоем субсерозной клетчатки и жира. Он
представляет собой трубку, несколько уплощенную в переднезад-
нем направлении. Длина его составляет в среднем 3,9 см, диаметр—
0,4 см. Устье протока находится обычно на расстоянии 2,5 см от
места слияния правого и левого печеночных протоков. Однако
ширина, форма отхождения от желчного пузыря, длина, направле­
ние и характер хода пузырного протока подвержены большим ко­
лебаниям (рис. 4), что отражается на длине общего печеночного и
желчного протоков.

Рис.4. Варианты впадения пузырного протока

3 э-668 33
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

Поджелудочная железа имеет удлиненную и частично непра­


вильную форму. По своей оси она располагается в поперечном
положении к задней стенке живота, забрюшинно, слева от средней
линии в средней части эпигастрия и левого гипогастрия. Длина
органа в среднем колеблется в пределах 12,5—23 см, высота —
3,9 см, толщина — 1,5—4 см.
На сагиттальном разрезе тело поджелудочной железы имеет фор­
му призмы и поэтому в ней можно различать заднюю—дорсальную,
переднюю и нижнюю поверхности. Передняя и нижняя поверхности
смыкаются в переднем крае железы, к которому прикрепляется бры -
жейка поперечной части поперечно-ободочной кишки.
Средняя масса поджелудочной железы колеблется в пределах
50—120 г. По своей консистенции она у здорового человека при
ощупывании представляется плотным, компактным органом. Плот­
ность поджелудочной железы сама по себе не может служить пока­
зателем ее патологического состояния (склероза, хронического
панкреатита).
В поджелудочной железе различают: головную часть (головку),
тело железы и хвостовую часть. Наиболее массивная часть —
головка поджелудочной железы — расположена в дуге двенадца­
типерстной кишки и соединена с вертикальной и нижней горизон­
тальной частью этой кишки.
На границе между головкой и телом поджелудочной железы
имеется небольшая впадина, являющаяся шейкой железы. В этом
месте проходят верхние брыжеечные артерии и вена.
Через всю длину поджелудочной железы проходит главный вы­
водной проток железы, собирающий ее секрет из многочисленных
мелких протоков отдельных долек железы. Кроме этого главного
протока (d. wirsungianus) в отдельных случаях имеется и добавоч­
ный проток (d. santorini). Главный проток идет через центральную
часть хвоста и тела. В области шейки он поворачивает и соединяет­
ся с концевой частью желчного протока, проникает в стенку две­
надцатиперстной кишки и открывается в ее просвете в большом
дуоденальном сосочке.
Собственно железистая ткань поджелудочной железы состоит
из двух основных видов клеток: одни из них связаны с внешней,
другие — с внутренней секрецией органа. Первые представляют
главную массу клеток железы и составляют ее дольки.
Двенадцатиперстная кишка располагается у задней стенки
брюшной полости, большей своей частью позадибрюшинно. Толь-

34
Глава II. Краткие сведения об анатомии органов.

ко в начальной своей части — у привратника и в области дуодено-


еюнального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон.
Форма и размеры двенадцатиперстной кишки неодинаковы.
Длина ее петли составляет от 9 до 30 см и более. В качестве основ­
ных форм различают: подковообразную, кольцевидную или петле­
образную, У-образную и складчатую.
В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю горизонталь­
ную, нисходящую (вертикальную) и нижнюю горизонтальную части
и три изгиба — верхний, нижний и на месте перехода в тощую киш­
ку (рис.5).

Рис. 5. Отделы двенадцатиперстной кишки:


/ — верхняя горизонтальная часть; 2— луковица двенадцатиперстной кишки;
3 — тело поджелудочной железы; 4 — нижняя горизонтальная часть;
5—нисходящая (вертикальная) часть; б — головка поджелудочной железы

Верхняя часть кишки в большинстве случаев наиболее короткая


и подвижная. Она обычно имеет восходящее направление, распо­
лагается косо слева направо спереди назад, реже имеет сагитталь­
ное или горизонтальное направление во фронтальной плоскости
на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Образуя дуго­
образный или остроугольный верхний изгиб, верхняя часть кишки
переходит в нисходящую часть, располагаясь справа от позвоноч­
ника. НауровнеШ поясничного позвонка двенадцатиперстная киш­
ка образует второй — нижний изгиб, пересекает горизонтально
позвоночник, затем переходит в восходящую ветвь нижней гори­
зонтальной части, образуя позади желудка у левого края позво­
ночника, чаще на уровне II поясничного позвонка, изгиб на месте
перехода в тощую кишку. Задняя поверхность нисходящей части

35
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

кишки отделяется фасцией Трейтца от нижней полой вены, от нож­


ки правой почки и отчасти от ее передневнутренней поверхности.
Переднюю поверхность нисходящей части кишки посредине пере­
секает брыжейка поперечно-ободочной кишки, где проходит сред­
няя ободочная артерия.
Задняя поверхность нижней горизонтальной части двенадца­
типерстной кишки прикрывает нижнюю полую вену (правее), аорту
(левее) и начало нижней брыжеечной артерии, отделяясь от них
фасцией Трейтца. Спереди ее пересекает корень брыжейки тонкой
кишки, в листках которой проходят верхние брыжеечные артерии и
вена, образующие нередко на передней стенке нижней горизонталь­
ной части кишки бороздку.
Двенадцатиперстная кишка имеет зоны повышенной перисталь­
тической активности, которые получили название функциональных
сфинктеров (рис. 6). Эти сфинктеры обеспечивают ритмический
пассаж содержимого кишки, регулируют интрадуоденальное дав­
ление в различных отделах кишки и являются механизмами рефлек­
торной регуляции деятельности желудка, поджелудочной железы и
желчного пузыря.

Рис. 6. Зоны повышенной перистальтической активности


(функциональные сфинктеры) двенадцатиперстной кишки:
1 — верхняя горизонтальная часть; 2— нижняя горизонтальная часть;
3 — нисходящая (вертикальная) часть

36
Глава II. Краткие сведения об анатомии органов...

Кровоснабжение органов билиопанкреатодуоденальной зоны


осуществляется из трех основных источников: ветвей печеночной,
селезеночной и верхней брыжеечной артерий (рис. 7).

7.

6-

Рис. 7. Особенности кровоснабжения органов


билиопанкреатодуоденальной зоны:
/ — чревный ствол; 2 — селезеночная артерия;
3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — нижняя поджелудочная артерия;
5 —верхняя поджелудочная артерия; 6 — общая печеночная артерия;
7 — пузырная артерия; 8 — правая ветвь собственной печеночной артерии;
9 — левая ветвь собственной печеночной артерии

Собственная печеночная артерия снабжает кровью печеночно-жел-


чный проток, а через пузырную артерию—желчный пузырь. От общей
печеночной артерии отходят от 1 до4ветвей поджелудочно-двенадца-
типерстных артерий, которые делятся на передние и задние, проходя
по соответствующей поверхности головки поджелудочной железы.
От селезеночной артерии, проходящей вдоль тела и хвоста под­
желудочной железы, отходят многочисленные поджелудочные ар­
терии, которые образуют более или менее постоянные ветви: боль­
шую поджелудочную артерию, поперечную поджелудочную арте­
рию и артерию хвоста поджелудочной железы.
Верхняя брыжеечная артерия дает ветви нижних поджелудочных
артерий, которые анастомозируютс ветвями верхних поджелудоч­
ных артерий, отходящих от поджелудочно-двенадцатиперстной
артерии. Кроме того, от верхней брыжеечной артерии, а также от
поджелудочно-двенадцатиперстной артерии отходят ветви, снаб­
жающие кровью стенку двенадцатиперстной кишки.

37
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Лимфатическая система органов билиопанкреатодуоденальной


зоны является единым лимфатическим комплексом. Лимфатичес­
кая система желчного пузыря и желчного протока связана с лимфа­
тическими сосудами поджелудочной железы. С этими же сосуда­
ми сообщается лимфатическая система двенадцатиперстной киш­
ки. Лимфатическая система поджелудочной железы широко анас-
томозируетс лимфатической системой желудка и парааортальной
области.
Иннервация органов билиопанкреатодуоденальной зоны осуще­
ствляется симпатическими и парасимпатическими нервными во­
локнами, а также ветвями солнечного сплетения. Особенно густо
нервная сеть расположена в дистальном отделе желчного протока,
а также главного панкреатического протока.
На основании тесного анатомического взаимоотношения, еди­
ной системы крово- и лимфообращения, общей иннервации мно­
гие авторы пришли к выводу о наличии особо интимной функцио­
нальной взаимосвязи между поджелудочной железой, желчными
путями и пузырем, а также двенадцатиперстной кишкой. Развитие
патологического процесса в каждом из этих органов вызывает на­
рушение функции рядом расположенныхорганов, что проявляется
затруднением оттока желчи и панкреатического сока в кишечник.
Глава III
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ
БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ

Ультразвуковое исследование было выполнено с помощью ди­


агностических приборов фирмы «А1ока» моделей SSD-630,
SSD-1100 (японского производства) и Logic 400MD фирмы
«General Electric (США).
Эти диагностические приборы позволяют получить двухмерное
ультразвуковое изображение органов в режиме реального време­
ни в оттенках серого цвета. Использовались конвексный и сектор­
ный датчики с частотой 3,5 и 5 МГц. Изображение, полученное на
экране монитора, фиксировалось на рентгеновскую пленку с помо­
щью мультиформатной камеры SSZ-111, на фотопленку посред­
ством поляроидной камеры и на термобумагу через термопринтер
SSZ-305E и Mitsubishi Р90 или производилась видеозапись на маг­
нитофон.
Преимущества ультразвукового исследования перед другими
диагностическими методами, заключаются в том, что этот способ
диагностики не наносит вреда пациентам и может быть многократ­
но использован для динамического наблюдения за патологичес­
ким процессом.
При ультразвуковом исследовании: 1) определяли размеры,
контуры и структуру исследуемого органа, а также состояние ткани
печени и поджелудочной железы; 2) обращали внимание на содер­
жимое полости желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желч­
ных протоков. При этом проводили оценку состояния воротной,
верхней брыжеечной, селезеночной вен и забрюшинныхлимфати-
ческих узлов и учитывали толщину стенок протоковых и сосудистых
образований, особенности их контуров и содержимого.

39
В.Л. Иванов, В.И. Малярчук

Исследования выполнялись в положении больного на спине и на


левом боку. Для обеспечения проведения сигналов через кожу, при
полном контакте датчикас ней, поверхность исследуемого объекта
(тело пациента в проекции исследуемого органа) смазывали спе­
циальным гелем.
Оптимальными для исследования органов билиопанкреатодуо­
денальной зоны являются конвексные и секторные датчики с часто­
той 3,5—5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики,
обеспечивающие наиболее качественное изображение в широком
спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наи­
лучшее изображение на большой глубине — от 12—15 до 22—
24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество
изображения на меньшей глубине — от4—5 до 10—12 см. Улучше­
нию качества получаемой информации способствуют также функ­
ции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка
динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фо­
кусирование луча, увеличение в реальном времени и т. п. Измене­
ние акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять
мелкие детали и широкий диапазон первичных и вторичных акусти­
ческих признаков.
Характеризуя диагностические возможности ультразвукового
исследования, мы различаем два понятия: эффективность и инфор­
мативность метода.
Под эффективностью диагностического метода понимается
процентное соотношение случаев, когда была получена диагности­
чески значимая информация по отношению ко всем попыткам при­
менить данный метод исследования.
Под информативностью диагностического метода следует
иметь в виду процентное соотношение случаев выявления патоло­
гического процесса (или анализируемого признака) среди тех боль­
ных, у которых данный метод был эффективен.
Расчет показателей информативности ультразвукового иссле­
дования при диагностике заболеваний органов билиопанкреато­
дуоденальной зоны проводился согласно рекомендациям проблем­
ной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине при МЗ
РФ (Бальтер С.А. с соавт., 1990), которые включают следующие
характеристики информативности метода: чувствительность, спе­
цифичность и точность.
Под чувствительностью метода исследования понимают
способность выявлять данным методом определенную нозологи-

40
Глава III. Ультразвуковое исследование.

ческую форму заболевания среди больных, у которых точный диаг­


ноз подтвержден морфологически, результатами операций, не­
сколькими диагностическими методами, длительным клиническим
наблюдением.
Чувствительность метода определялась по следующей формуле:

ИП
Чувствительность = —ИП + ЛО *

где ИП — истинноположительный результат — случаи совпадений зак­


лючений ультразвукового исследования с заключительным диагно­
зом;
ЛО — ложноотрицательный результат — когда при ультразвуковом
исследовании не был выявлен патологический процесс, который
мы анализируем, но он был подтвержден другими методами диаг­
ностики.

Специфичностью метода исследования, применительно к


определенному заболеванию, называется способность данного
метода выявлять пациентов, не имеющих характерных для него при­
знаков.

Специфичность метода определялась по формуле:

ИО
Специфичность = х 100%,
^ ИО+ЛП

где ИО — истин неотрицательный результат, когда в заключении иссле­


дования данным методом не предполагалось изучаемой нозологи­
ческой формы, что и было подтверждено заключительным диагно­
зом;
ЛП — ложноположительный результат — когда в заключении иссле­
дования данным методом предполагалась изучаемая нозологичес­
кая форма, а по заключительному диагнозу данной нозологии не
выявлено.

Точность результатов метода учитывает чувствительность и


специфичность и рассчитывается по формуле:

ИП + ИО
Точность = х 100%.
ИП+ИО+ЛО+ЛП

41
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

Стандартные методики ультразвукового исследования


печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных
протоков, поджелудочной железы и регионарных
лимфатических узлов

Анатомическое расположение органов билиопанкреатодуоде-


нальной зоны диктует условия, выполнение которых обязательно
для ультразвукового исследования этих органов.
Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, пече-
ночно-желчного протока, большого дуоденального сосочка и под­
желудочной железы должно выполняться натощак, после предва­
рительной подготовки кишечника, направленной на устранение
метеоризма. Больным рекомендуется двухдневное соблюдение
диеты с ограничением продуктов, содержащих значительное коли­
чество клетчатки (черный хлеб, сырые овощи и фрукты), прием кар­
болена (от 3 до 9 таблеток в сутки), полиферментных препаратов
(от 3 до 6 драже в сутки). При необходимости за сутки до исследо­
вания назначается очистительная клизма.
Обычно исследование органов билиопанкреатодуоденальной
зоны проводится в продольных, поперечных и косых ультразвуко­
вых срезах в фазе глубокого вдоха, при дыхании и на выдохе. Для
получения продольных томограмм органов билиопанкреатодуоде­
нальной зоны (рис. 8) ось датчика должна соответствовать про­
дольной оси тела больного, а сам датчик надо располагать в пра­
вом подреберье или в эпигастрии. Поперечные томограммы орга­
нов билиопанкреатодуоденальной зоны (рис. 9) получаются тогда,
когда ось датчика перпендикулярна продольной оси тела пациен­
та, а сам датчик находится в области эпигастрия по средней линии

Рис. 8. Продольная
томограмма органов
билиопанкреатодуоденальной
зоны:
а — головка поджелудочной
железы; б — расширенный общий
желчный проток;
в — расширенный главный
панкреатический проток

42
Глава III. Ультразвуковое исследование.

Рис. 9. Поперечная
томограмма органов
билиопанкреатодуоденальной
зоны:
а — печень; б — поджелудочная
железа; в — селезеночная вена

Рис. 10. Правая косая


томограмма органов
билиопанкреатодуоденальной
зоны:
а — печень; б — общий желчный
проток; в — воротная вена;
г — печеночная артерия;
д — нижняя полая вена

и перемещается в этом положении вдоль края реберной дуги слева


направо до правой передней подмышечной линии.
Правые косые томограммы внепеченочных желчных протоков
(рис. 10) получаются при расположении оси датчика перпендику­
лярно правой реберной дуге, а левые косые томограммы (рис. 11) —
параллельно ей.

4 3
В.Л. Иванов, В. И. Малярчук

Для визуализации органа во всех срезах датчик следует распо­


лагать под разным углом по отношению к поверхности тела. Одна­
ко оптимальное изображение исследуемого объекта обычно полу­
чается при перпендикулярном расположении датчика к поверхнос­
ти тела.
При исследовании органов билиопанкреатодуоденальной зоны
необходимо определять ихтопографию, размеры, форму, контуры
и внутреннюю эхоструктуру в зависимости от интенсивности отра­
женных эхосигналов. Соблюдение общих принципов ультразвуко­
вого исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны
позволит проводить качественную диагностику их заболеваний.
В настоящее время предложен ряд стандартных методик
ультразвукового исследования органов билиопанкреатодуоденалfa-
ной зоны (Савченко А.Н. с соавт., 1990; Doustetal., 1976; Ghorashi В.,
1977; FukudaM., 1981; Goldberg В., 1984).
Поскольку патологический процесс, локализующийся в органах
билиопанкреатодуоденальной зоны, нередко вызывает блокаду
желчевыводящей системы, ультразвуковое исследование необхо­
димо начинать с осмотра печени и внутри- и внепеченочных желч­
ных протоков.
При исследовании печени определяют ее размеры, состояние
эхоструктуры и внутрипеченочных желчных протоков. Во время ис­
следования необходимо обратить внимание на наличие очаговых
изменений в паренхиме печени, которые могут иметь метастати­
ческий характер.
Для исследования левой доли печени сначала располагают дат­
чик в эпигастральной области параллельно (рис. 12), а затем пер­
пендикулярно (рис. 13) к правой реберной дуге справа от мечевид­
ного отростка, при каждом положении датчика плавно меняют угол
сканирования датчиком для осмотра всех отделов печени.

Рис. 12. Томограмма левой


доли печени с расположением
датчика параллельно правой
реберной дуге:
а — паренхима печени; б — ветвь
воротной вены

44
Глава III. Ультразвуковое исследование..

Рис. 13. Томограмма левой


доли печени с расположением
датчика перпендикулярно
правой реберной дуге:
а — паренхима печени;
б — угол левой доли печени

Аналогичным образом, в двух взаимно перпендикулярных про­


екциях осматривается правая доля печени, располагая датчик в
правом подреберье по среднеключичной линии сначала параллель­
но (рис. 14), а затем перпендикулярно (рис. 15) правой реберной
дуге, при этом датчик перемещают вдоль реберной дуги от левой
доли печени до передней подмышечной линии справа и обратно,
плавно меняя угол сканирования датчиком.

Рис. 14. Томограмма


печени с расположением
датчика параллельно правой
реберной дуге:
а — паренхима печени;
б — контур диафрагмы;
в — ветви воротной вены;
г — очаговые поражения печени

Рис. 15. Томограмма


печени с расположением
датчика перпендикулярно
правой реберной дуге:
а — паренхима печени;
б — контур диафрагмы;
в — очаговые поражения печени

45
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

При ограниченной видимости печени из области подреберья


необходимо осматривать орган через межреберные промежутки
(чаще всего используют для осмотра 7—8-е межреберье по пере­
дней подмышечной линии справа).
Среди наблюдавшихся 678 больных с дистальной блокадой жел­
чных протоков увеличение печени выявлено у 465 (68,6%), а внут-
рипеченочная холангиоэктазия — в 638 (94,1%) случаях. Очаговое
поражение печени метастатического характера среди 246 больных
с опухолевой блокадой билиарного тракта наблюдалось у 52 паци­
ентов, что составило 21,1%.
Большую помощь для диагностики причины дистальной блока­
ды билиарного тракта может оказать исследование желчного пу­
зыря. Обнаружение конкрементов в просвете последнего может
свидетельствовать о калькулезно-воспалительной этиологии не­
проходимости желчных протоков, тогда как увеличение размеров
желчного пузыря при отсутствии в нем морфологических измене­
ний позволит говорить об опухолевом процессе в органах билио­
панкреатодуоденальной зоны (симптом Курвуазье).
Желчный пузырь чаще удается осмотреть при получении косых
томограмм, когда датчик располагается в правом подреберье по
средней ключичной линии перпендикулярно реберной дуге. В на­
ших наблюдениях камни в желчном пузыре (рис. 16) были выявлены
у 368 (85,2%) из 432 больных с блокадой билиарного тракта доб­
рокачественной этиологии, а увеличение желчного пузыря (рис. 17)
обнаружено у 205 (83,3%) из 246 больных с опухолевой блокадой
билиарного тракта.
При чрезмерной пневматизации кишечника желчный пузырь
лучше визуализируется, когда датчик располагается в 7—8-м меж­
реберье по средней ключичной линии или на 1 —2 см правее.

Рис. 16. Томограмма


желчного пузыря у больного
с острым калькулезным
холециститом:
а — утолщенная, удвоенная стенка
желчного пузыря;
б — камни желчного пузыря;
е — печень

46
Глава III. Ультразвуковое исследование..

Рис. 17. Томограмма желчного


пузыря при симптоме
Курвуазье:
а — печень;
б — желчный пузырь;
в — застойное содержимое
в полости желчного пузыря

Для осмотра общего печеночного и общего желчного протоков


датчик размещается в правом подреберье по среднеключичной ли­
нии перпендикулярно реберной дуге. Ориентиром для поиска об­
щего желчного протока являлась воротная вена. С целью лучшей
визуализации внепеченочных желчных протоков исследование надо
проводить не только в положении пациента лежа на спине (рис. 18),
но и в положении лежа на левом боку (рис. 19). Однако при такой

Рис. 18. Томограмма общего


желчного протока в положении
пациента на спине:
а — общий желчный проток;
б — воротная вена;
в — желчный пузырь

Рис. 19. Томограмма общего


желчного протока в положении
пациента на левом боку:
а — общий желчный проток;
б — воротная вена;
в — желчный пузырь;
г — печень

47
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

методике осмотра удается видеть общий печеночный и супрадуоде-


нальный отдел общего желчного протока, что не достаточно для ди­
агностики причин дистальной блокады билиарного тракта.
Для определения состояния поджелудочной железы необходи­
мо визуализировать основные сосуды брюшной полости. По мне­
нию разных авторов, такими сосудами являются верхняя брыжееч­
ная артерия (Taylor К. etal., 1981), нижняя полая вена и аорта (Weill Е,
1977), портальная вена (Burger J. etal., 1974), селезеночная и пор­
тальная вены (Doust B.D., 1975; Gandolfi L, 1986).
Осмотр поджелудочной железы предполагает ее сканирование
в нескольких плоскостях — продольной, поперечной и косой. Вза­
имно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать раз­
личные отделы поджелудочной железы и их структуру по длиннику и
поперечнику, что важно для детального осмотра органа.
При косом сканировании датчик располагается между мечевид­
ным отростком и пупком в косопоперечном положении на расстоя­
нии 2—5 см от мечевидного отростка, по линии, соединяющей во­
рота селезенки с воротами правой почки, вдоль длинной оси под­
желудочной железы. При таком расположении датчика и придании
ему угла наклона около 10—20 градусов имеется возможность ис­
следования поджелудочной железы в продольном срезе (рис. 20).

Рис. 2 0 . Томограмма
поджелудочной железы
при косом сканировании
датчиком:
а — печень;
б — поджелудочная железа;
в — панкреатический проток;
г — селезеночная вена

Этот срез позволяет видеть одновременно почти все отделы


поджелудочной железы. Однако необходимо учитывать, что при
одновременной визуализации всех отделов органа, как правило,
четко видна лишь небольшая часть головки железы, примыкающая
к ее перешейку. Остальная часть головки железы с крючковидным
отростком расположены в другой плоскости, что требует исполь­
зования специальных приемов, которые будут описаны в следую­
щем разделе.

48
Глава III. Ультразвуковое исследование.

При поперечном сканировании датчик располагается в эпигас-


трии по средней линии в плоскости, перпендикулярной продоль­
ной оси тела больного, в непосредственной близости к мечевидно­
му отростку (рис. 21). Дополнительное скольжение датчика вниз
позволяет получать косопродольные срезы различных отделов же­
лезы.

Рис. 2 1 . Томограмма
поджелудочной железы
при поперечном сканировании
датчиком:
а — печень;
б — поджелудочная железа;
в — селезеночная вена

Рис. 22. Томограмма


поджелудочной железы
при продольном сканировании
датчиком:
а — печень;
б — выходной отдел желудка;
в — поджелудочная железа;
г—селезеночная вена

При продольном сканировании датчик располагается в эпигас-


трии параллельно продольной оси тела пациента около парастер-
нальной линии. Продольное сканирование поджелудочной железы
является также необходимым приемом, который при небольшом
скольжении датчика от срединной линии в сторону левой реберной
дуги позволяет получить поперечные срезы различных отделов тела
(рис. 22) и хвоста поджелудочной железы, а при скольжении от сре­
динной линии в сторону правой реберной дуги — поперечные сре­
зы перешейка и головки поджелудочной железы. Эти изображения
поджелудочной железы нужны как для адекватной оценки разме­
ров, формы, контуров и анатомических взаимоотношений органов,
так и для выявления и оценки различных патологических образова­
ний и процессов в поджелудочной железе.

4 Э-668 49
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

Помимо наиболее распространенных доступов к поджелудоч­


ной железе может быть использован доступ через межреберные
промежутки по передней подмышечной линии слева (через парен­
химу селезенки) для визуализации ее хвоста (рис. 23). В тех случа­
ях, когда предполагают, что патологический процесс находится в
области хвоста железы, может быть использован доступ по лопа­
точной и задней аксиллярной линиям. Обычно он применяется для
уточнения зоны локализации патологических образований в хвос­
те поджелудочной железы и определения их взаимоотношений с
окружающими органами и тканями.

Для детального исследования поджелудочной железы полезно


проводить ее сканирование в различные фазы дыхания — при мак­
симальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это по­
зволяет определить ее взаимоотношения с окружающими органа­
ми, тканями и выявленными патологическими образованиями
брюшной полости.
Кроме этого ультразвуковое исследование поджелудочной же­
лезы следует выполнять при различных положениях пациента — на
спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы по­
могают правильно провести дифференциальный диагноз различ­
ных заболеваний как самой поджелудочной железы, так и заболе­
ваний других органов брюшной полости и забрюшинного простран­
ства, расположенных рядом с ней.
Помимо перечисленных методик существуют также и другие
приемы, используемые для улучшения визуализации поджелудоч­
ной железы. Одним из них является исследование поджелудочной
железы при наполнении желудка жидкостью. Однако эффективность
ультразвукового исследования поджелудочной железы при их при­
менении существенно не отличается от эффективности при обыч­

но
Глава III. Ультразвуковое исследование..

ных методиках осмотра, а сложность подготовки больного к иссле­


дованию не дает возможности широкого внедрения этих методик в
клиническую практику.
Следует учитывать, что визуализация поджелудочной железы в
значительной мере зависит от конституции пациента и индивиду­
альных особенностей жировой клетчатки в поглощении ультразву­
ковых волн. В связи с этим для получения полной информации о
состоянии поджелудочной железы и для динамического наблюде­
ния за патологическим процессом, расположенным в ней, часто
приходится выполнять повторные исследования.
В наших наблюдениях среди 678 больных с дистапьной блока­
дой билиарного тракта осмотр поджелудочной железы при ультра­
звуковом исследовании оказался возможным в 665 случаях, т. е.
эффективность ультразвуковой томографии в выявлении поджелу­
дочной железы в этой группе больных оказалась равной 98,1%.
В 13(1,9%) наблюдениях железа не определялась из-за метеориз­
ма, и повторного исследования этим больным не проводилось.
Следует подчеркнуть, что выявление поджелудочной железы при
ультразвуковом исследовании в значительной мере зависит от опы­
та исследователя.
Так, в начальный период применения ультразвукового исследо­
вания (с 1989 по 1991 г.), нам удавалось визуализировать подже­
лудочную железу у 189 (96,9%) из 195 обследованных больных.
В период с 1992 по 1994 г. мы выявили поджелудочную железу
у 205 (97,6%) из 210 больных, а в период 1995—1998 гг. поджелу­
дочная железа была доступна осмотру уже у 271 из 273 больных.
Эффективность ультразвукового исследования поджелудочной же­
лезы в этот период составила 99,3%. В последние годы эффектив­
ность ультразвукового исследования поджелудочной железы при­
ближается к 100%.
Целенаправленный поиск лимфатических узлов для выявления
регионарного метастазирования при опухолях органов билиопан-
креатодуоденальной зоны осуществляется исследованием тканей
по ходу гепатодуоденальной связки (рис. 24), в области шейки жел­
чного пузыря, в парапанкреатической клетчатке (рис. 25) и вокруг
крупных сосудов: аорты, нижней полой вены, чревного ствола и его
ветвей (рис. 26), воротной вены и ее протоков.
В наших наблюдениях среди 246 больных с опухолевой блока­
дой билиарного тракта увеличение регионарных лимфатических
узлов выявлено в 183 случаях, что составило 74,4%.

51
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

В б
Рис. 24. Томограмма области
гепатодуоденальной связки:
а — общий желчный проток;
б — желчный пузырь;
в — увеличенные лимфатические
узлы

Рис. 25. Томограмма области


парапанкреатической
клетчатки:
а — печень;
б — поджелудочная железа;
в — увеличенные лимфатические
узлы

Рис. 26. Томограмма области


чревного ствола:
а — общая печеночная артерия;
б — увеличенный лимфатический
узел; в — воротная вена;
г — чревный ствол

Анализ наших наблюдений показывает, что при ультразвуковом


исследовании органов билиопанкреатодуоденальной зоны для по­
лучения полноценного и качественного изображения необходимо
использовать весь спектр методик и доступов, применяемых для
осмотра этих органов. В то же время мы установили, что стандарт­
ные методики ультразвукового исследования не дают возможнос­
ти визуализировать печеночно-желчный проток на всем протяже­
нии, увидеть большой дуоденальный сосочек и качественно осмот­
реть головку поджелудочной железы. Ввиду того, что у больных с

52
Глава III. Ультразвуковое исследование...

дистальной блокадой билиарного тракта осмотр этих органов имеет


большое значение, нами разработаны специальные методики
ультразвукового исследования этих органов.

Специальные методики ультразвукового


исследования общего желчного протока,
большого дуоденального сосочка
и головки поджелудочной железы

Метолика ультразвукового
исслелования обшего желчного протока
Холангиоэктазия, развивающаяся при механической непрохо­
димости желчных протоков, позволяет в значительной степени ис­
ключить зависимость визуализации протока от его конфигурации
и дает возможность проследить ход печеночно-желчного протока
на всем его протяжении у подавляющего большинства больных,
если применять специальную методику ультразвукового исследо­
вания. Эта методика была разработана в процессе накопления опыта
обследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны у боль­
ных с механической желтухой. Описаний аналогичных методик в
литературе мы не нашли.
Предложенная нами методика ультразвукового исследования
печеночно-желчного протока на всем его протяжении предусмат­
ривает первоначальное размещение датчика в проекции правого
подреберья в косо продольном положении по отношению к телу
пациента на 1 —2 см ниже правой реберной дуги и медиальнее пра­
вой передней подмышечной линии. При этом положении датчика
возможно осмотреть общий печеночный проток и супрадуоденаль-
ный отдел общего желчного протока, а если, не смещая положение
датчика, изменить угол сканирования и направить плоскость
ультразвукового луча через гепатодуоденальную связку к головке
поджелудочной железы, то можно визуализировать ретродуоде-
нальный и интрапанкреатический отделы общего желчного прото­
ка. При этом положении датчика плоскость ультразвукового луча
проходит под выходным отделом желудка и двенадцатиперстной
кишкой. Этот прием позволяет избавиться от помех, исходящих от
выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, и добить­
ся того, что плоскость ультразвукового луча совпадет с плоскостью

53
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

желчного протока. В результате удается хорошо видеть просвет


ретродуоденального и интрапанкреатического отделов общего
желчного протока. Для того чтобы более подробно разобрать нашу
методику осмотра печеночно-желчного (общего печеночного и
общего желчного) протока, следует напомнить некоторые особен­
ности анатомического расположения протока (рис. 27).

А Б
Рис. 27. Схема анатомического расположения
печеночно-желчного протока:
А — прямолинейный ход печеночно-желчного протока;
Б— печеночно-желчный проток с выраженным изгибом
в дистальном отделе

При прямолинейном ходе печеночно-желчного протока его


изображение при ультразвуковом исследовании можно получить
из одной позиции датчика. В случаях, когда имеется выраженный
изгиб дистального отдела желчного протока, возникает необходи­
мость для осмотра печеночно-желчного протока на всем протяже­
нии, используя несколько позиций датчика.
В деталях наша методика ультразвукового исследования пече­
ночно-желчного протока сводится к следующему.
Первая позиция — датчик располагаем в правом подреберье
на 1—2 см ниже реберной дуги по средине между среднеключич-
ной и передней подмышечной линией, с направлением плоскости
ультразвукового луча через гепатодуоденальную связку к головке
поджелудочной железы. В этом положении над воротной веной оп­
ределяем трубчатую структуру — это печеночно-желчный проток,
который при прямолинейном его расположении виден на всем про­
тяжении (рис. 28), а при наличии выраженного изгиба в дисталь­
ном отделе определяется общий печеночный и супрадуоденаль-

54
Глава III. Ультразвуковое исследование..

ный отдел общего желчного протока (рис. 29), в связи с чем возни­
кает необходимость использовать вторую позицию.

Рис. 28. Томограмма


печеночно-желчного протока в первой позиции датчика:
а — интрапанкреатический отдел общего желчного протока;
б —головка поджелудочной железы; в — 12-перстная кишка;
г — большой дуоденальный сосочек

Рис. 29. Томограмма


печеночно-желчного протока в первой позиции датчика:
а — печень; б — общий печеночный проток;
в — супрадуоденальный отдел общего желчного протока; г — воротная вена

Вторая ПОЗИЦИЯ — находящийся в первой позиции датчик сле­


дует переместить на 1—2 см вниз и вправо, ближе к правой пере­
дней подмышечной линии. При этом необходимо изменить плос­
кость сканирования датчика (совершив поворот датчика вокруг
своей оси по часовой стрелке в пределах 20—30 градусов), сохра­
няя направление сканирования ультразвукового луча через гепато-
дуоденальную связку к головке поджелудочной железы (рис. 30).

55
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

В этом положении хорошо определяется просвет ретродуоде-


нального и интрапанкреатического отделов общего желчного про­
тока.

Рис. 30. Томограмма


печеночно-желчного протока во второй позиции датчика:
а — ретродуоденальный отдел общего желчного протока;
б — головка поджелудочной железы;
в — интрапанкреатический отдел общего желчного протока

Произведя измерение визуализируемых отделов печеночно-


желчного протока при его исследовании в первой и второй пози­
циях, получим представление об общей длине протока.
В дальнейшем, по мере накопления опыта мы убедились, что
предложенная методика ультразвукового исследования печеноч­
но-желчного протока может использоваться при любых патологи­
ческих процессах, вызывающих блокаду билиарного тракта на дис-
тальном уровне, обеспечивая визуализацию протока на всем про­
тяжении при холангиоэктазии у 97,3% больных.

Метолика ультразвукового
исслелования большого луоленального сосочка
Предлагаемая нами методика ультразвукового исследования
большого дуоденального сосочка заключается в следующем: в по­
ложении пациента лежа на левом боку располагаем датчик в проек­
ции правого подреберья в косо-продольном положении на 1 —
2 см ниже реберной дуги и кпереди от правой передней подмы­
шечной линии с направлением плоскости сканирования ультразву­
кового луча к головке поджелудочной железы под углом 60—75 гра­
дусов по отношению к телу пациента. Таким образом мы избавля-

56
Глава III. Ультразвуковое исследование..

емся от помех, исходящих от выходного отдела желудка и двенад­


цатиперстной кишки, и хорошо видим головку поджелудочной же­
лезы, двенадцатиперстную кишку, интрапанкреатический отдел об­
щего желчного протока, заканчивающийся конусовидным сужени­
ем — большим дуоденальным сосочком (рис. 31).
В случае панкреатикоэктазии при ультразвуковом исследовании
большой дуоденальный сосочек удается осмотреть, ориентируясь
на ход главного панкреатического протока в головке поджелудоч­
ной железы (рис. 32).

Рис. 3 1 . Томограмма большого дуоденального сосочка, полученная


при осмотре по ходу общего желчного протока:
а — общий желчный проток; б — головка поджелудочной железы;
в — двенадцатиперстная кишка; г — большой дуоденальный сосочек

Рис. 32. Томограмма большого дуоденального сосочка, полученная


при осмотре по ходу главного панкреатического протока:
а — терминальный отдел общего желчного протока;
б — головка поджелудочной железы;
в — расширенный главный панкреатический проток;
г — большой дуоденальный сосочек
57
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

Для этого необходимо в положении пациента на спине распо­


ложить датчик в косо-продольном плоскости в эпигастральной
области над проекцией головки поджелудочной железы. Большой
дуоденальный сосочек будет определяться в области устья расши­
ренного главного панкреатического протока.
Приведенные методики оказались наиболее эффективны для
выявления камней ампулы, стеноза и рака большого дуоденально­
го сосочка у пациентов с расширением печеночно-желчного и глав­
ного панкреатического протоков на всем их протяжении. Эффек­
тивность их составила 97,3%.

Метолика ультразвукового исслелования


головки полжелулочной железы
Учитывая не строго горизонтальное расположение продольной
оси поджелудочной железы и ее форму, для получения полноцен­
ного представления об объемной конфигурации головки поджелу­
дочной железы и ее взаимоотношении с окружающими органами
исследование головки железы следует выполнять в правом и ле­
вом косых срезах органа, а не в поперечной или продольной плос­
костях сканирования, как рекомендуется большинством авторов.
Для визуализации головки поджелудочной железы мы предла­
гаем использовать следующие позиции датчика.
При исследовании в первой позиции расположить датчик в эпи­
гастральной области на 2—4 см ниже мечевидного отростка в ко­
сой позиции, совпадающей с продольной осью поджелудочной же­
лезы. Это позволит получить плоскость сечения, проходящую че­
рез хвост, тело и частично головку железы (рис. 33). Если в этой
позиции осуществить поворот датчика против часовой стрелки в
пределах 15—20 градусов, то в срезе остается изображение толь­
ко головки (рис. 34) и исчезает изображение тела и хвоста подже­
лудочной железы.
Совершая маятникообразные покачивания датчиком, удается
осмотреть головку поджелудочной железы в разных плоскостях
сечения, начиная от двенадцатиперстной кишки и заканчивая крюч-
ковидным отростком.
Вторая позиция предусматривает дополнительный поворот
датчика, находящегося в первой позиции, по часовой стрелке в
пределах 90 градусов. Это дает возможность хорошо видеть косой
срез двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы

58
Глава III. Ультразвуковое исследование..

Рис. 33. Томограмма


поджелудочной железы
в первой позиции датчика:
а — головка поджелудочной
железы; б — тело поджелудочной
железы; в — умеренно
расширенный главный
панкреатический проток

Рис. 34. Томограмма


головки поджелудочной железы
в первой позиции с поворотом
датчика против часовой
стрелки:
а — печень;
б — головка поджелудочной
железы;
в — двенадцатиперстная кишка

и ее крючковидного отростка, а также фрагмент общего желчного и


панкреатического протоков (рис. 35).

»nH4is>4tw ич|ли»п( Ub.T*ft»oOh'.' L U S ^ O T O *


Рис. 35. Томограмма
головки поджелудочной железы
во второй позиции датчика:
а — головка поджелудочной
железы;
б — расширенный главный
панкреатический проток;
в — большой дуоденальный
сосочек;
г — фрагмент расширенного
желчного протока

59
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Совершая аналогичные маятникообразные покачивания датчи­


ком, прослеживаем все возможные взаимно-перпендикулярные
плоскости сечения головки поджелудочной железы, начиная от пе­
решейка и заканчивая ее границей с горизонтальной ветвью две­
надцатиперстной кишки.
Использование вышеописанных приемов ультразвукового ис­
следования головки поджелудочной железы позволило у 665 из
678 наблюдавшихся больных получить полноценную информацию
о размерах, контурах и изменениях структуры паренхимы головки
поджелудочной железы. Эффективность этой методики составила
98,1%.
Глава IV
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ

Камни общего желчного протока


и ампулы большого дуоденального сосочка

Камни общего желчного протока и ампулы большого дуоденаль­


ного сосочка наблюдались у 270 (62,5%) из 432 больных с добро­
качественной блокадой дистального отдела билиарного тракта.
Из ниху 168 больных диагностировались только камни общего жел­
чного протока и у 102 пациентов отмечалось сочетание холедохо-
литиаза со стенозом большого дуоденального сосочка.
При ультразвуковом исследовании дистальный отдел печеноч­
но-желчного протока был доступен осмотру у 262 пациентов, что
составило 97,0%. У 8(3,0%) больных из-за метеоризма дисталь­
ный отдел протока осмотреть не представлялось возможным и
повторного исследования этим больным не проводилось. Таким
образом, расчет показателей информативности метода и анализ
ультразвуковых признаков камней дистального отдела желчного
протока проведен среди 262 больных.
Ультразвуковые признаки камней общего желчного протока мо­
гут быть разделены на две группы: прямые и косвенные.
К прямым признакам относятся выявление в просвете желчного
протока или в области ампулы большого дуоденального сосочка
одиночной (рис. 36) или множественных (рис. 37) эхоструктур, да­
ющих акустические тени. В некоторых случаях при множественных
камнях дистального отдела желчного протока видна одна прокси-
61
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

мально расположенная эхоструктура, дающая слабую акустическую


тень (рис. 38).
Выявление камней в желчном протоке при ультразвуковом ис­
следовании зависит от их размеров, количества и локализации от­
носительно отделов желчного протока.

I Рис. 36. Томограмма больной


с одиночным камнем ампулы
большого дуоденального
сосочка:
а — печень;
б — печеночно-желчный проток;
в — камень ампулы большого
дуоденального сосочка;
г — акустическая тень

Рис. 37. Томограмма больного


с множественными камнями
общего желчного протока:
а — общий желчный проток;
б — множественные камни;
в — акустическая тень

Рис. 38. Томограмма больной


с множественным
холедохолитиазом:
а — общий желчный проток;
б — множественные камни о б щ е г о
желчного протока и ампулы
большого дуоденального сосочка;
в — акустическая тень

62
Глава IV. Ультразвуковая семиотика доброкачественных заболеваний

При анализе 95 случаев, когда камни в желчном протоке имели


размер более 10 мм, при ультразвуковом исследовании их удалось
обнаружить у 93 (97,9%) больных. При размере камней до 10 мм они
были выявлены у 157 из 167 наблюдений, что составило 94,0%. Та­
ким образом, при ультразвуковом исследовании трудности возни­
кают при выявлении камней желчного протока малых размеров.
Обратная закономерность прослеживается при ультразвуковой
диагностике камней желчного протока в зависимости от их количе­
ства. Лучше в просвете желчного протока выявляются один или два
конкремента, особенно когда эти камни определяются на фоне вы­
раженного расширения просвета протока. Среди 150 больных, у
которых имелись один или два камня в просвете желчного протока,
при ультразвуковом исследовании они были выявлены в
146 (97,3%) случаях. Значительно труднее обнаруживаются мно­
жественные камни, заполняющие просвет протока на большом про­
тяжении. В наших наблюдениях среди 112 больных с множественны­
ми камнями желчного протока при ультразвуковом исследовании
они были выявлены только у 104 пациентов, что составило 92,9%.
Частота обнаружения камней желчного протока зависит и от их
локализации в просвете протока.
Камни ретродуоденального и интрапанкреатического отделов
желчного протока при ультразвуковом исследовании выявляются с
одинаковой частотой. Так, среди 129 больных с локализацией кам­
ней в этих отделах они были определены у 124 (96,1 %) пациентов.
Что касается камней ампулы большого дуоденального сосочка,
то они легко визуализируются, если размер камня больше 5 мм, и
когда имеются один или два конкремента. Так, из 65 больных, у ко­
торых размеры камней были до 5 мм, они при ультразвуковом ис­
следовании были выявлены у 60 (92,3%) пациентов, в то время как
камни размером более 5 мм были выявлены в 66 (97,1%) из
68 случаев.
Поэтому помимо прямых признаков камней дистального отде­
ла желчного протока и ампулы большого дуоденального сосочка
должны учитываться и косвенные признаки, к которым относятся
холангиоэктазия и панкреатикоэктазия.
Как показал анализ наших наблюдений, холангиоэктазия при
калькулезной блокаде дистального отдела желчного протока выра­
жена в меньшей степени, чем при опухолевой блокаде билиарного
тракта, и диаметр расширенной части желчного протока колебался
от 8 до 31 мм, что в среднем составило 13,8 ± 0,3 мм. При этом

63
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

длина расширенной части желчного протока колебалась от 51,0 до


120,0 мм и в среднем составила 85 ± 0,6 мм.
Панкреатикоэктазия наблюдается в тех случаях, когда камни вкли­
ниваются в ампулу сосочка и вызывают блокаду устья главного пан­
креатического протока. В наших наблюдениях этот признак выяв­
лен у 83 больных, что составило 31,7% от общего числа наблюдав­
шихся и 62,4% от 133 пациентов с локализацией камня в области
ампулы большого дуоденального сосочка. Расширение главного
панкреатического протока колебалось от 1 до 8 мм, в среднем ди­
аметр расширенного панкреатического протока при холедохоли-
тиазе оказался равным 2,5 ± 0,1 мм.
Из сказанного следует, что прямые и косвенные признаки кам­
ней дистального отдела желчного протока составляют семиотичес­
кий комплекс, использование которого обеспечивает высокий уро­
вень информативности ультразвуковой диагностики холедохоли-
тиаза, при которой чувствительность составила 95,4%, специфич­
ность — 97,4%, точность — 96,2%.

Стеноз большого дуоденального сосочка

В наших наблюдениях из 432 пациентов с дистальной блокадой


билиарного тракта доброкачественной этиологии у 111 (25,7%)
больных имелся изолированный стеноз большого дуоденального
сосочка, у 102 (23,6%) пациентов отмечалось сочетание стеноза
большого дуоденального сосочка с холедохолитиазом. Из 111 боль­
ных с изолированным стенозом большого дуоденального сосочка
у 2 пациентов при ультразвуковом исследовании осмотреть дис-
тальный отдел протока и большой дуоденальный сосочек не пред­
ставлялось возможным. Эффективность метода при осмотре боль­
шого дуоденального сосочка составила 98,2%.
Поэтому подробный анализ ультразвуковых признаков стеноза
большого дуоденального сосочка проводился по данным обсле­
дования 109 больных с изолированным стенозом. В анализируе­
мой группе стеноз большого дуоденального сосочка при ультра­
звуковом исследовании был выявлен у 100 (91,7%) из 109 боль­
ных. У 9 больных со стенозом большого дуоденального сосочка
при ультразвуковом исследовании были получены ложноотрица-
тельные результаты. При этом чаще всего высказывалось предпо­
ложение о наличии опухоли или мелких камней дистального отдела
желчного протока.

64
\

Глава IV. Ультразвуковая семиотика доброкачественных заболеваний

Ультразвуковая семиотика изолированного стеноза большого


дуоденального сосочка складывается из прямых и косвенных при­
знаков.
Прямым признаком стеноза большого дуоденального сосочка
является обнаружение конусовидного сужения просвета терминаль­
ного отдела расширенного общего желчного протока (рис. 39). Этот
признак среди 109 больных был выявлен у 93 (85,3%) пациентов.

Рис. 39. Томограмма больного


со стенозом большого
дуоденального сосочка:
а — расширенный общий желчный
проток; б — головка поджелудочной
железы; в — конусовидное сужение
в области большого дуоденального
сосочка

Косвенными признаками стеноза большого дуоденального со­


сочка являются внутри- и внепеченочная холангиоэктазия, которые
могут сочетаться с панкреатикоэктазией при сохранении длины
расширенного печеночно-желчного (рис. 40, А) и панкреатическо­
го протоков (рис. 40, Б) и с явлениями сопутствующего панкреати­
та, проявляющимся уплотнением или инфильтрацией ткани подже­
лудочной железы.

Рис. 40. Томограмма


косвенных признаков стеноза
большого дуоденального
сосочка:
а — расширенный общий
желчный проток; б — головка
поджелудочной железы;
в — расширенный
панкреатический проток

В связи с тем, что стеноз большого дуоденального сосочка мо­


жет протекать с невыраженной желтухой, наиболее ценным и по­
стоянным его косвенным ультразвуковым признаком является вне-
печеночная холангиоэктазия, прослеживаемая на всем протяже­
нии печеночно-желчного протока (рис. 41).

5 Э-668 65
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

Рис. 4 1 . Томограмма
внепеченочной холангиоэктазии
у больного со стенозом большого
дуоденального сосочка:
а — расширенный желчный проток;
б — головка поджелудочной железы;
в — стеноз большого дуоденального
сосочка

В наших наблюдениях она имела место в 100% случаев. Длину


расширенного печеночно-желчного протока мы измеряем от раз­
вилки долевых печеночных протоков до большого дуоденального
сосочка. При стенозе большого дуоденального сосочка она коле­
балась от 61,0 до 124,0 мм и в среднем составила 76,3 ± 0,9 мм.
Диаметр печеночно-желчного протока колебался от 8,0 до 23,0 мм
и в среднем составил 10,6 ± 0,3 мм.
Среди наблюдавшихся больных в 21(19,3%) случае стеноз боль­
шого дуоденального сосочка сопровождался блокадой выходного
отдела главного панкреатического протока. У всех этих больных име­
ла место панкреатикоэктазия. При этом ширина панкреатического
протока колебалась от 1 до 5 мм и в среднем составила 2,7 ± 0,2 мм.
У12 (57,1 %) больных панкреатический протокбыл расширен до 2 мм,
и у 9 (42,9%) пациентов расширение протока составило от 3 до 5 мм.
Информативность ультразвукового исследования в диагности­
ке изолированного стеноза большого дуоденального сосочка со­
ставила: чувствительность —91,7%, специфичность — 95,8%, точ­
ность — 94,7%.
Ультразвуковая диагностика стеноза большого дуоденального
сосочка при его сочетании с холедохолитиазом возможна только в

Рис. 42. Томограмма больного


с холедохолитиазом
и стенозом большого
дуоденального сосочка:
а — расширенный желчный
проток; б — камень желчного
протока; в — стеноз большого
дуоденального сосочка;
г — акустическая тень
Глава IV. Ультразвуковая семиотика доброкачественных заболеваний

тех случаях, когда имеется расстояние между камнем в просвете


протока и стенозом большого дуоденального сосочка с гомоген­
ным содержимым в просвете протока между ними (рис. 42).
Таким образом, вопреки распространенной точке зрения о не­
возможности диагностики стеноза большого дуоденального со­
сочка, анализ представленного материала показывает, что ультра­
звуковая томография обладает широкими возможностями в вы­
явлении стеноза большого дуоденального сосочка.

Острый и хронический панкреатит


с блокадой билиарного тракта

В наших наблюдениях из 432 пациентов с дистальной блокадой


билиарного тракта доброкачественной этиологии у 51 (11,8%) па­
циента причиной блокады был острый или хронический панкреа­
тит. Среди этих больных при ультразвуковом исследовании дис-
тальный отдел общего желчного протока и головка поджелудоч­
ной железы были доступны осмотру у 50 пациентов, что составило
98,0%. У 1(2,0%) больного из-за метеоризма дистальный отдел
протока и головку поджелудочной железы осмотреть не представ­
лялось возможным. Поэтому расчет показателей информативнос­
ти метода и анализ ультразвуковых признаков панкреатита прове­
ден в группе из 50 больных, где блокада билиарного тракта у 43 паци­
ентов была вызвана острым и у 7 хроническим панкреатитом..
Анализ нашего клинического материала показал, что ультразвуко­
вое исследование наиболее информативным оказалось в тех случаях,
когда причиной механической непроходимости желчного протока был
острый воспалительный процесс в поджелудочной железе. Так, с по­
мощью ультразвукового исследования острый панкреатит как причи­
на блокады билиарного тракта был выявлен в 42 (97,7%) из43 наблю­
дений, а хронический панкреатит — у 6 (85,7%) из 7 больных.
Для ультразвуковой картины острого панкреатита характерно: уве­
личение размеров поджелудочной железы, главным образом в зоне
ее головки, за счет отека ткани; наличие четко определяемого ровно­
го контура железы; неоднородность эхоструктуры железы (рис. 43).
К признакам хронического панкреатита относятся: локальное или
диффузное увеличение размеров поджелудочной железы; неровность
контуров органа; диффузная неоднородность эхоструктуры паренхи-

67
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Рис. 43. Томограмма больного


с острым панкреатитом:
а — увеличенная поджелудочная
ж е л е з а с выраженной инфильтра­
цией паренхимы; б — жидкость
в сальниковой сумке;
в — инфильтрация забрюшинной
клетчатки

мы железы с характерным усилением интенсивности отражения эхо-


сигналов. В некоторых случаях при панкреатите, вызывающем блокаду
билиарного тракта, имело место расширение главного панкреатичес­
кого протока (рис. 44). В наших наблюдениях этот признак был выявлен
у 21 (42,0%) пациента. При этом панкреатический проток имел расши­
рение от 1,0 до 16,0 мм и в среднем составил 5,0 ± 0,9 мм.

Рис. 44. Томограмма больного


с хроническим панкреатитом:
а — увеличенная головка
поджелудочной железы,
с неровными контурами;
б — расширенный
панкреатический проток

Ввиду того что острый или хронический воспалительный про­


цесс локализовался чаще в головке поджелудочной железы и вы­
зывал блокаду билиарного тракта, у всех обследованных больных
отмечалась внепеченочная холангиоэктазия, которая сопровожда­
лась укорочением длины печеночно-желчного протока (рис. 45).
Длина расширенного печеночно-желчного протока от ворот пе­
чени до уровня блокады протока колебалась от 49 до 87 мм и в
среднем составила 68,6 ± 1,4 мм.
Наши клинические наблюдения показали, что в тех случаях, ког­
да локальные изменения в головке поджелудочной железы, обус­
ловленные острым или хроническим воспалительным процессом,
сочетаются с блокадой билиарного тракта и панкреатикоэктазией,
их бывает крайне трудно отличить от опухоли головки поджелудоч-

68
Глава IV. Ультразвуковая семиотика доброкачественных заболеваний

Рис. 45. Томограмма


расширенного желчного
0\~ протока у больного с острым
панкреатитом:
а — расширенный общий желчный
проток; б — увеличенная головка
поджелудочной железы;
в — воротная вена

ной железы. Поэтому с целью дифференциальной диагностики мы


проводили ультразвуковое исследование в динамике. Если после
консервативной инфузионной терапии отмечалось уменьшение
размеров поджелудочной железы и диаметра печеночно-желчно­
го и главного панкреатического протоков, мы считали, что причи­
ной блокады является воспалительный процесс. При опухолевом
процессе динамики в ультразвуковой картине нами не выявлено, в
этих случаях для верификации диагноза мы использовали пункци-
онную биопсию под контролем ультразвукового исследования из­
мененного участка поджелудочной железы (рис. 46, А) или очаго­
вого изменения паренхимы печени (рис. 46, Б).

А Б
Рис. 46. Томограмма больных с очаговыми изменениями паренхимы
поджелудочной железы и печени:
А — биопсия поджелудочной железы; 6 — биопсия печени:
а — патологический процесс в поджелудочной железе; б — патологический
процесс в печени; в — биопсийная игла в патологическом очаге

Информативность ультразвукового исследования в диагности­


ке панкреатита составила: чувствительность — 96,0%, специфич­
ность — 98,6%, точность — 98,3%.
69
Глава V
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА
ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ
БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
Опухоль головки поджелудочной железы

Среди 246 больных с опухолевой блокадой билиарного тракта


опухоль головки поджелудочной железы имела место в 180 случа­
ях, что составило 73,2%. При этом головка поджелудочной железы
при ультразвуковом исследовании была доступна осмотру у
175 (97,2%) больных. У 5 (2,8%) пациентов поджелудочную железу
при ультразвуковом исследовании осмотреть не удалось из-за ме­
теоризма. Таким образом, расчет показателей информативности
метода и анализ ультразвуковых признаков опухолей головки под­
желудочной железы проведен в группе из 175 больных.
Мы разделяем ультразвуковые признаки опухоли головки под­
желудочной железы на прямые — когда видна сама опухоль, и кос­
венные — позволяющие с определенной долей вероятности пред­
полагать наличие опухоли.
К прямым признакам опухоли головки поджелудочной железы
относятся: 1) перестройка эхоструктуры паренхимы железы в ее
головке, т. е. визуализация самой опухоли; и 2) наличие четкой гра­
ницы (разделительной линии) в виде ломанной кривой различных
конфигураций между перестроенной структурой паренхимы голов­
ки поджелудочной железы и неизмененной или диффузно неодно­
родной паренхимой тела железы. Эти признаки имеют большое
значение при дифференциальной диагностике опухоли головки
поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита.
При анализе первого прямого признака опухоли головки под­
желудочной железы — перестройки паренхимы железы в зоне но-

70
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей...

вообразования, учитывая многообразие оттенков серой шкалы, мы


выделяем три типа ее строения в зависимости от интенсивности
отражения эхосигналов:
1 -й ТИП — опухоли повышенной эхогенности, при этом типе сте­
пень увеличения эхогенности перестроенной паренхимы по отно­
шению к непораженной ткане железы может изменяться от умерен­
ной до выраженной (рис. 47);
2-й тип — пониженной эхогенности (рис. 48);
3-й тип — опухоли смешанной эхоструктуры, когда в одном опу­
холевом узле имеют место участки, различные по плотности и по
интенсивности отражения эхосигналов — чередование зон пони­
женной эхогенности с гиперэхогенными участками (рис. 49).
В наших наблюдениях 1-й тип опухоли встретился у 18 (10,3%)
пациентов, 2-й тип — у 116 (66,3%) и 3-й тип — у 33( 18,9%) больных.

Рис. 47. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы
(1-й тип):
а — эхоструктура опухоли головки
поджелудочной железы повышен­
ной эхогенности;
б — расширенный
панкреатический проток

Второй прямой признак опухоли головки поджелудочной желе­


зы — наличие четкой границы (разделительной линии) в виде лома­
ной кривой различных конфигураций между перестроенной структу­
рой паренхимы головки и неизмененной илидиффузно неоднород­
ной паренхимой тела железы, впервые описанный нами (К. В. Лапкин,
В.А. Иванов с соавт., 1990), чаще всего обнаруживается в зоне опухо­
левой блокады панкреатического протока (см. рис. 48).
Данные о частоте выявления опухоли головки поджелудочной
железы в зависимости от ее акустической структуры и видимой гра­
ницы, отделяющей ее от диффузно неоднородной ткани тела под­
желудочной, представлены в табл. 1.
Как следует из табл. 1, чаще всего видимая граница опухоли
головки поджелудочной железы обнаруживается при опухоли 2-го
акустического типа и реже — при опухоли 1 -го акустического типа.

71
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

Рис. 48. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы
(2-й тип):
а — эхоструктуры опухоли головки
поджелудочной железы
пониженной эхогенности;
б — расширенный
панкреатический проток;
в — граница опухолевой
перестройки

Рис. 49. Томограмма больной


с опухолью головки
поджелудочной железы
(3-й тип):
а — эхоструктура опухоли головки
поджелудочной железы
смешанной эхогенности;
б — граница опухолевой
перестройки; в — расширенный
панкреатический проток

Причину плохой видимости границы опухоли при 1 -м типе (опу­


холь повышенной эхоструктуры) следует, по-видимому, искать в том,
что хронический панкреатит, сопутствующий опухолевой блокаде пан­
креатического протока, также сопровождается резким повышением
эхогенности паренхимы железы, в результате чего качественные ха­
рактеристики эхосигналов от опухолевой трансформации паренхи­
мы и от паренхимы, измененной вследствие панкреатита, приближа­
ются друг к другу, и граница между ними не дифференцируется.
Минимальные размеры опухолей головки поджелудочной же­
лезы, которые нам удалось выявить с помощью ультразвукового
исследования, составляли от 2,5 х 2,7 см.
К косвенным признакам относятся: локальное увеличение голов­
ки поджелудочной железы и неровность ее контуров в зоне увеличе­
ния (см. рис. 49); вне- и внутрипеченочная холангиоэктазия, увели­
чение желчного пузыря (симптом Курвуазье); укорочение длины рас­
ширенного печеночно-желчного протока; расширение панкреатичес­
кого протока, сочетающееся с признаками хронического панкреа­
тита в области тела и хвоста поджелудочной железы (табл. 2).

72
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей..

Таблица 1

Зависимость визуализации границы опухоли поджелудочной


железы от типа ее акустического строения
Тип акустического строения опухоли
Показатели 1-й 2-й 3-й
Число больных 18 116 33
Видимая граница 3 115 19
опухоли
Частота встречаемости, % 16,7 99,1 57,6
Данные табл. 2 свидетельствуют, что такой ультразвуковой при­
знак, как локальное увеличение головки поджелудочной железы с
неровностью ее контура при локализации в ней опухолевого про­
цесса, встречается только в 96,6% случаев. Поэтому он отнесен к
косвенным признакам и может иметь диагностическое значение
только в совокупности с прямыми признаками, потому что часто
наблюдается у больных с псевдотуморозным панкреатитом.

Таблица 2

Косвенные признаки
опухоли головки поджелудочной железы
Признаки Число %
больных
Локальное увеличение и неровность кон­ 169 96,6
тура головки поджелудочной железы
Холангиоэктазия:
внепеченочная 175 100,0
внутрипеченочная 168 96,0
Укорочение печеночно-желчного протока 160 91,4
Увеличение желчного пузыря 155* 86,5
Панкреатикоэктазия 167 95,4
Сопутствующий панкреатит 161 92,0
В с е г о больных 175 100,0
* При расчете частоты признака не учитывались 20 пациентов, у ко­
торых ранее была выполнена холецистэктомия.

73
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Достаточно значимым ультразвуковым косвенным признаком,


позволяющим с высокой долей вероятности заподозрить наличие
опухоли в головке поджелудочной железы, является укорочение
печеночно-желчного протока. Среди больных с опухолью в головке
поджелудочной железы этот признак был выявлен в 91,4% случаев.
Анализ ультразвуковых томограмм, полученных при обследовании
больных с опухолью головки поджелудочной железы, показал, что
блокада желчного протока чаще всего имеет ровный контур в виде
прямой или выпуклой линии, расположенной перпендикулярно стен­
кам желчного протока (рис. 50). Длина укороченной непоражен­
ной, но расширенной части желчного протока колебалась от 40 до
81 мм и в среднем составила 59,4 ± 0,9 мм.

Рис. 50. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы:
а — укороченный, расширенный
желчный проток; б — опухоль;
в — граница опухоли; г — зона
опухолевой обтурации желчного
протока

Рис. 5 1 . Томограмма
косвенных признаков
опухоли головки поджелудочной
железы:
а — печень; б — расширенные
внутрипеченочные желчные
протоки; в — ветви воротной вены

Несмотря на высокую частоту встречаемости таких признаков,


как внепеченочная (см. рис. 50) и внутрипеченочная холангиоэкта-
зия (рис. 51) (соответственно 100,0% и 96,0%), они не являются
специфичными для опухоли головки поджелудочной железы, по­
скольку могут иметь место при опухолевых или воспалительных

74
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей...

процессах, вызывающих блокаду билиарного тракта, но локализу­


ющихся в других органах билиопанкреатодуоденальной зоны.
В наших наблюдениях расширение печеночно-желчного прото­
ка при раке головки поджелудочной железы колебалось от 8,0 до
31,0 мм и в среднем составило 18,8 ±0,3 мм.
Весьма характерными для рака головки поджелудочной железы
ультразвуковыми косвенными признаками являются панкреатико-
эктазия (95,4%) и повышение эхогенности ткани поджелудочной
железы вследствии сопутствующего панкреатита (92,0%). В наших
наблюдениях при опухоли головки поджелудочной железы ширина
панкреатического протока колебалась от 2,0 до 14,0 мм и в сред­
нем составила 6,7 ± 0,2 мм. Анализ ультразвуковых томограмм,
полученных при исследовании больных с опухолями органов билио­
панкреатодуоденальной зоны, показал, что панкреатикоэктазия при
раке головки поджелудочной возникает значительно раньше, чем
при опухолевом поражении дистального отдела желчного протока
и большого дуоденального сосочка.
Наша клиническая практика показала, что перечисленные кос­
венные ультразвуковые признаки позволяют говорить о наличии
злокачественного процесса в головке поджелудочной железы толь­
ко при их сочетании. Если опухоль в ткани головки поджелудочной
железы не видна, то чем больше этих признаков, тем выше вероят­
ность поражения ее опухолевым процессом.
Таким образом, прямые и косвенные признаки опухоли головки
поджелудочной железы составляют семиотический комплекс, ис­
пользование которого обеспечивает высокий уровень достовер­
ности диагностики опухолей данной локализации. При этом инфор­
мативность ультразвукового исследования в диагностике опухолей
головки поджелудочной железы составила: чувствительность —
97,1%, специфичность — 96,8%, точность — 97,1%.

Опухоль большого дуоденального сосочка

В наших наблюдениях опухоль большого дуоденального сосоч­


ка имела место у 45 из 246 больных с опухолевой блокадой били­
арного тракта на дистальном уровне, что составило 18,3%.
При ультразвуковом исследовании этой группы больных боль­
шой дуоденальный сосочек был доступен осмотру у 44 из 45 паци­
ентов. У 1 пациента при ультразвуковом исследовании осмотреть
дистальный отдел общего желчного протока и большой дуоденаль-
75
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей.

Рис. 54. Томограмма


больного с опухолью большого
дуоденального сосочка
(3-й тип):
а — расширенный общий желчный
проток; б — граница опухолевой
блокады желчного протока;
в — опухоль смешанной
эхоструктуры

ки) и эндофитную, или инвертированную (в просвет ампулы сосоч­


ка или в дистальный отдел желчного протока), формы роста. Таким
образом, объектом визуализации при экзофитной форме роста
опухоли большого дуоденального сосочка будет опухолевидное
образование, располагающееся в просвете двенадцатиперстной
кишки. При эндофитной форме роста опухоли большого дуоденаль­
ного сосочка она выявляется в просвете ампулы большого дуоде­
нального сосочка.
Опухоли инвертированной формы роста, расположенные в ам­
пуле большого дуоденального сосочка и в просвете дистального
отдела желчного протока, хорошо определяются при ультразвуко­
вом исследовании и вызывают существенные трудности в диагнос­
тике при эндоскопическом исследовании.
Инверсия опухоли в ампулу большого дуоденального сосочка при
ультразвуковом исследовании выявлена в 15 случаях. Во всех этих
наблюдениях полностью просматривались границы опухоли, все они
обладали повышенной или смешанной эхогенностью (рис. 55).

Рис. 55. Томограмма больного


с опухолью большого
дуоденального сосочка
инвертированной формы роста:
а — о б щ и й желчный проток;
б — головка поджелудочной
железы; в — инвертированная
форма роста опухоли большого
дуоденального сосочка

77
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей..

Рис. 54. Томограмма


больного с опухолью большого
дуоденального сосочка
(3-й тип):
а — расширенный о б щ и й желчный
проток; б — граница опухолевой
блокады желчного протока;
в — опухоль с м е ш а н н о й
эхоструктуры

ки) и эндофитную, или инвертированную (в просвет ампулы сосоч­


ка или в дистальный отдел желчного протока), формы роста. Таким
образом, объектом визуализации при экзофитной форме роста
опухоли большого дуоденального сосочка будет опухолевидное
образование, располагающееся в просвете двенадцатиперстной
кишки. При эндофитной форме роста опухоли большого дуоденаль­
ного сосочка она выявляется в просвете ампулы большого дуоде­
нального сосочка.
Опухоли инвертированной формы роста, расположенные в ам­
пуле большого дуоденального сосочка и в просвете дистального
отдела желчного протока, хорошо определяются при ультразвуко­
вом исследовании и вызывают существенные трудности в диагнос­
тике при эндоскопическом исследовании.
Инверсия опухоли в ампулу большого дуоденального сосочка при
ультразвуковом исследовании выявлена в 15 случаях. Во всех этих
наблюдениях полностью просматривались границы опухоли, все они
обладали повышенной или смешанной эхогенностью (рис. 55).

Рис. 55. Томограмма больного


с опухолью большого
дуоденального сосочка
инвертированной формы роста:
а — общий желчный проток;
б — головка поджелудочной
железы; в — инвертированная
форма роста опухоли большого
дуоденального сосочка

77
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

При инверсии опухоли в просвет дистального отдела желчного


протока размеры ее колебались от 23 до 34 мм, тогда как размеры
опухоли большого дуоденального сосочка экзофитной и эндофит-
ной формы роста встречались от 15 до 67 мм и в среднем состави­
ли 39 мм.
Учитывая, что опухоль большого дуоденального сосочка вызы­
вает нарушение проходимости дистального отдела желчного про­
тока, способствующей возникновению желчной гипертензии, к кос­
венным признакам опухоли большого дуоденального сосочка мы
относим внутри- и внепеченочную холангиоэктазию при сохране­
нии длины печеночно-желчного протока (рис. 56) и увеличение раз­
меров желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Рис. 56. Томограмма косвенных


признаков опухоли большого
дуоденального сосочка:
а — супра- и ретродуоденальный
отделы общего желчного протока;
б — желчный пузырь;
в — интрапанкреатический отдел
общего желчного протока;
г—опухоль большого
дуоденального сосочка

В наших наблюдениях эти признаки отмечены у всех больных с


опухолью большого дуоденального сосочка. При этом длина рас­
ширенного печеночно-желчного протока колебалась от 76 до
120 мм, и в среднем составила 89,9 ± 1,9 мм. Максимальный диа­
метр расширенной части печеночно-желчного протока колебался
от 10 до 27 мм и в среднем составил 18,1 ± 0,6 мм.
Опухоль большого дуоденального сосочка одновременно с бло­
кадой билиарной системы может вызывать нарушение проходи­
мости главного панкреатического протока, что при ультразвуко­
вом исследовании проявляется панкреатикоэктазией, прослежи­
ваемой по всей длине панкреатического протока (рис. 57).
В наших наблюдениях опухоль большого дуоденального сосоч­
ка сопровождалась блокадой выходного отдела главного панкреа­
тического протока в 41 (93,2%) случае. У всех этих больных ширина

78
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей...

Рис. 57. Томограмма


больного с опухолью большого
дуоденального сосочка
с проявлением
панкреатикоэктазии:
а — расширенный
панкреатический проток
в головке и теле поджелудочной
железы; б — паренхима тела и
хвоста поджелудочной железы

панкреатического протока колебалась от 2 до 10 мм и в среднем


составила 4,8 ± 0,3 мм.
Кроме косвенного ультразвукового признака опухоли большо­
го дуоденального сосочка (холангио- и панкреатикоэктазии) при
ультразвуковом исследовании у 42 (95,5%) больных удавалось вы­
явить прямой признак опухолевого поражения большого дуоде­
нального сосочка - наличие гиперэхогенного образования в про­
свете ампулы сосочка с четкой границей, отделяющей его от па­
ренхимы поджелудочной железы и имеющей вид ломаной кривой
(рис. 58).

Рис.58. Томограмма больного


с опухолью большого
дуоденального сосочка
с блокадой устья
панкреатического и общего
желчного протоков:
а — расширенный желчный
проток; б — расширенный
панкреатический проток;
в — головка поджелудочной
железы; г — опухол ь большого
дуоденального сосочка

Информативность ультразвукового исследования в диагности­


ке опухолей большого дуоденального сосочка составила: чувстви­
тельность — 95,5%, специфичность — 98,4%, точность — 97,9%.
Наша клиническая практика показывает, что вопреки распрост­
раненной точке зрения об отсутствии стабильных условий для диаг­
ностики опухолей большого дуоденального сосочка, ультразвуко-

79
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

вая томография обладает широкими возможностями для выявле­


нии опухоли данной локализации. Особенно хорошо видны опухоли
инвертированной формы роста, которые вызывают определенные
трудности в диагностике при эндоскопическом исследовании.

Опухоль обшего желчного протока

Опухоли общего желчного протока имели место у 21 из 246 па­


циентов с опухолью органов билиопанкреатодуоденальной зоны,
что составило 8,5%. Из них дистальный отдел печеночно-желчного
протока при ультразвуковом исследовании был доступен осмотру
у 20 пациентов (95,2%). У 1(4,8%) больного дистальный отдел пе­
ченочно-желчного протока осмотреть при ультразвуковом иссле­
довании не представлялось возможным из-за метеоризма.
Прямым признаком опухоли общего желчного протока являет­
ся визуализация опухолевой трансформации стенки желчного про­
тока в виде ее локального утолщения с изменением эхоструктуры.
Что касается оценки интенсивности отражения эхосигналов, то, как
и при опухолях других органов билиопанкреатодуоденальной зоны,
опухоли общего желчного протока по интенсивности отражения
эхосигналов могут быть разделены на три типа: повышенной ин­
тенсивности отражения эхосигналов — 1 -й тип (рис. 59), понижен­
ной эхогенности — 2-й тип (рис. 60) и смешанной эхоструктуры —
3-й тип (рис. 61), когда в одном опухолевом узле имеются участки
различной интенсивности отражения эхосигналов (табл. 3).

Таблица 3
Типы акустического строения
опухолей общего желчного протока
Акустическая структура опухоли
Показатели повышенная пониженная смешанная Всего

Число больных 3 12 5 20
Частота встре­ 15,0 60,0 25,0 100,0
чаемости, %

Как видно из табл. 3, опухоли общего желчного протока чаще


(60,0%) имеют пониженную интенсивность отражения эхосигналов
(2-й тип).

80
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей..

Рис. 59. Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока (1-й тип):
а — расширенный общий
желчный проток; б — эхоструктура
опухоли повышенной эхогенности;
в — воротная вена; г — печень

Рис. 60. Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока (2-й тип):
а — расширенный желчный
проток; б — головка
поджелудочной железы;
в — эхоструктура опухоли
пониженной эхогенности

Рис. 6 1 . Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока (3-й тип):
а — расширенный желчный
проток; б — головка
поджелудочной железы;
в — смешанная эхоструктура
опухоли

Опухоли общего желчного протока всегда сопровождаются воз­


никновением холангиоэктазии и увеличением размеров желчного
пузыря. Эти ультразвуковые признаки следует относить к косвен­
ным признакам опухоли общего желчного протока.

6 Э-668 Н1
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Как было отмечено выше, холангиоэктазия с увеличением раз­


меров желчного пузыря является косвенным признаком опухолей
и большого дуоденального сосочка, и головки поджелудочной же­
лезы. Однако для опухоли общего желчного протока характерно
наличие феномена укорочения длины печеночно-желчного прото­
ка, который в наших наблюдениях выявлен у 45% больных.
Однако в трудных случаях диагностики, если прямые признаки
опухолей панкреатобилиарной зоны других локализаций не опре­
деляются при ультразвуковом исследовании и нет указаний на на­
личие доброкачественных заболеваний желчных путей, то степень
выраженности холангиоэктазии и укорочение длины печеночно-жел­
чного протока позволяет с определенной долей вероятности выс­
казаться в пользу наличия опухоли общего желчного протока.
При опухолях дистального отдела общего желчного протока так
же, как и при других локализациях панкреатодуоденального рака,
наблюдается увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье).
В наших наблюдениях увеличение желчного пузыря отмечено у
15 больных, что составило 75%. У 2 больных ранее была выполнена
холецистэктомия и у 3 пациентов желчный пузырь был сморщен
из-за хронического калькулезного холецистита.
Опухоли, расположенные в интрапанкреатическом или ретро-
дуоденальном отделе общего желчного протока, сопровождаются
феноменом укорочения протока. Этот признак в анализируемой
группе наблюдался в 45,0% случаев. Длина непораженной части
расширенного печеночно-желчного протока колебалась от 47 до
78 мм, в среднем составила 64,2 ± 2,1 мм, а его диаметр колебался
от 9 до 40 мм, в среднем составил 18,1 ± 1,4 мм.
Анализ результатов ультразвуковых исследований больных с
опухолью общего желчного протока показал, что линия блокады
протока чаще всего имеет неровный контур или представлена кону­
совидным сужением протока (рис. 62).
Не менее значимым ультразвуковым косвенным признаком опу­
холи дистального отдела желчного протока является панкреатико-
эктазия. Этот признак наблюдается в тех случаях, когда опухоль
исходит из стенки терминального, чаще всего из интрамурального
отдела, общего желчного протока и вызывает блокаду устья глав­
ного панкреатического протока (рис. 63). В наших наблюдениях этот
признак был выявлен у 25% больных. При этом расширение главно­
го панкреатического протока колебалось от 3 до 10 мм, в среднем
5,4 ± 0,9 мм.

82
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей.

Рис. 62. Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока:
а — расширенный общий желчный
проток; б — увеличенный желчный
пузырь с застойным содержимым;
в — опухоль; г— конусовидное
сужение просвета общего желчного
протока перед опухолью

Рис. 63. Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока:
а — поджелудочная ж е л е з а ;
б — расширенный панкреатический
проток

Прямые и косвенные ультразвуковые признаки опухоли общего


желчного протока составляют семиотический комплекс, исполь­
зование которого обеспечивает высокий уровень диагностики опу­
холей данной локализации.
По нашим данным, информативность ультразвукового исследо­
вания в выявлении первичной локализации опухоли общего желч­
ного протока составила: чувствительность — 95,0%, специфич­
ность — 96,8%, точность — 96,7%.

Возможности ультразвукового исследования


в диагностике распространенности опухолей
билиопанкреатодуоденальной зоны

Для решения практических вопросов, связанных с выбором ле­


чебной тактики, большое значение имеет информация о распрост­
раненности опухолевого процесса за пределы органа, в котором
локализуется опухоль.
Распространение опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны
за пределы органа может проявляться прорастанием опухолевой

85
Таблица 4

Распространение опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны


за пределы первичной локализации

Характер распространения опухоли

Первичная Кол-во Прорастание Метастазирование


локализация опухоли больных в приле­ в висце­ 12-перст. взаб- в лимф, в в брю­
жащие ральные кишку рюш. узлы печень шину
органы сосуды клетчатку

Головка поджелудочной 149 123 81 29 36 95 40 19


железы

Большой дуоденальный 25 21 1 4 1 12 3 1
сосочек

Общий желчный проток 15 8 5 2 2 10 2 1

Всего 189 152 87 35 39 117 45 21


(100%) (80,4%) (46,0%) (18,5%) (20,6%) (61,9%) (23,8%) (11,1%)

Общее количество признаков 313 183


В. А. Иванов, В.И. Малярчук

ткани в прилежащие органы и сосуды, а также поражением лимфа­


тических узлов основных коллекторов в гепатодуоденапьной связ­
ке, в парапанкреатическом пространстве и по ходу главных висце­
ральных сосудистых стволов (мезентериальные сосуды, печеноч­
ная артерия, походу аорты, воротной и полой вен). О неоперабель-
ности опухоли свидетельствуют обнаруживаемые в печени мета­
статические опухолевые узлы, гастродуоденостаз за счет сдавле-
ния опухолью двенадцатиперстной кишки или антрального отдела
желудка, наличие асцита при блокаде портального кровообраще­
ния или обсеменении опухолевыми клетками брюшины.
Как показала наша клиническая практика, выполнение ультра­
звуковой томографии с применением специальных методик иссле­
дования органов билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет с
высокой достоверностью определять не только первичную локали­
зацию, но и характер распространенности опухолевого процесса.
Все это имеет большое значение для выбора объема оперативно­
го вмешательства у больных с механической непроходимостью
желчных путей опухолевой этиологии.
Выполняя ультразвуковое исследование у больных с опухолью
органа билиопанкреатодуоденальной зоны, мы всегда стремимся
определить признаки ее местного (выход опухолевого процесса
за пределы первичной локализации опухоли) и отдаленного (по­
ражение опухолевым процессом регионарных лимфатических уз­
лов, метастазы в печень и другие органы) распространения.
Среди 232 больных, у которых при ультразвуковом исследова­
нии были выявлены прямые признаки опухолей органов панкреато-
билиарной зоны, в 189 (81,5%) случаях были обнаружены признаки
распространения опухолей за пределы первичной локализации
(табл. 4).
Из табл. 4 видно, что у 189 больных с опухолью органов билио­
панкреатодуоденальной зоны было выявлено 313 признаков мест­
ного распространения опухолевого процесса и 183 признака ме-
тастазирования его в регионарные лимфатические узлы, печень,
сальник или по брюшине. Обращает на себя внимание тот факт, что
как признаки местного распространения, так и отдаленного мета-
стазирования чаще встречались у больных с опухолью головки под­
желудочной железы, что говорит о чрезвычайной злокачественно­
сти опухоли этой локализации.
В наших наблюдениях опухоль головки поджелудочной железы
прорастала в общий желчный проток, в прилежащие крупные сосу-

84
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

ды и в забрюшинную клетчатку. Опухоль большого дуоденального


сосочка чаще прорастала в дистальный отдел общего желчного
протока, в головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную
кишку. Опухоль общего желчного протока — в головку поджелудоч­
ной железы и воротную вену.
Прорастание опухоли головки поджелудочной железы в общий жел­
чный проток при ультразвуковом исследовании проявляется утолще­
нием стенки протока с неровностью ее контура (рис. 64) или полным
исчезновением стенки за счет прорастания в нее опухолевой массы.

Рис. 64. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы
с прорастанием в общий
желчный проток:
а — расширенный желчный
проток; б — опухоль головки
поджелудочной железы;
в — прорастание опухоли в стенку
общего желчного протока

Прорастание опухоли общего желчного протока или большого


дуоденального сосочка в головку поджелудочной железы характе­
ризуется краевой перестройкой паренхимы железы (рис. 65), чаще
всего сниженной эхогенности.

Рис. 65. Томограмма больного


с опухолью общего желчного
протока с прорастанием
в головку поджелудочной
железы:
а — расширенный желчный
проток; б — головка
поджелудочной железы;
в — опухоль желчного протока;
г— прорастание опухоли
в паренхиму головки поджелудоч­
ной железы

Прорастание опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны в стен­


ку сосуда сопровождалось деформацией прилежащей стенки co­

se
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей.

суда, неровностью или исчезновением ее контура со стороны опу­


холи (рис. 66).
Для опухолевого тромбоза вен характерно выявление вблизи
места прорастания стенки сосуда (рис. 67) дополнительных вклю­
чений в просвете сосуда, расположенных вдоль стенки или запол­
няющих весь просвет сосуда (рис. 68).

Рис. 66. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы
с прорастанием в стенку
верхней брыжеечной вены:
а — опухоль головки
поджелудочной железы;
б — прорастание опухоли
в стенку вены с деформацией
ее просвета

Рис. 67. Томограмма больного


с опухолью головки
поджелудочной железы
с прорастанием стенки верх­
ней брыжеечной вены
и развитием опухолевого
тромба:
а — опухоль головки
поджелудочной железы;
б — прорастание опухоли в стенку
вены; в — опухолевый тромб
в просвете вены

М Л Ь Н Ь Ь Ш Р UN I V t H b ] Т Y U l T H A b O U H D L A i y H A T O H Y

Рис. 68. Томограмма больного


с опухолевым тромбом
в просвете нижней полой
вены:
а — просвет нижней полой вены;
б — опухолевый тромб;
в — печень

87
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

Опухолевое поражение стенки двенадцатиперстной кишки при


ультразвуковом исследовании (рис. 69) проявляется наличием
жидкости в желудке и начальном отделе двенадцатиперстной киш­
ки. Для получения этого признака ультразвуковое исследование
должно выполняться больному натощак. Иногда удается четко ви­
деть границу опухолевой блокады двенадцатиперстной кишки.

Рис. 69. Томограмма


больного с опухолью головки
поджелудочной железы
с явлениями гастростаза
(при обследовании натощак):
а — стенки желудка;
б — застойное жидкое
содержимое в полости желудка

Прорастание опухоли в забрюшинную клетчатку чаще всего вы­


является у больных с опухолью головки поджелудочной железы,
когда опухоль имеет большие размеры и выходит за пределы кап­
сулы железы.

Рис. 70. Томограмма


увеличенных лимфатических
узлов у больного раком головки
поджелудочной железы:
а — увеличенные лимфатические
узлы парапанкреатической
клетчатки;
б — поджелудочная железа

Пораженные опухолевым процессом лимфатические узлы при


ультразвуковом исследовании имели вид образований округлой
или овальной формы, размером от 10 до 27 мм и различную интен­
сивность отражения эхосигналов — от анэхогенной структуры до

88
Глава V. Ультразвуковая семиотика опухолей...

умеренно повышенной эхогенности (рис. 70). Среди обследован­


ных нами больных у 60(51,3%) пациентов увеличенные лимфати­
ческие узлы локализовались в парапанкреатической клетчатке, вок­
руг чревного ствола и его ветвей, у 34 (29,1 %) — по ходу гепатоду-
оденальной связки, у 23(19,7%) — вокруг аорты и нижней полой
вены. При этом у 57(48,7%) пациентов имело место поражение
одного из указанных коллекторов, у 37(31,6)—двух и у 23( 19,7%) —
всех трех коллекторов.
Метастатическое поражение печени при билиопанкреатодуоде-
нальном раке имело вид объемных образований размером от 5 до
57 мм с различной интенсивностью отражения эхосигналов. У боль­
ных с опухолью головки поджелудочной железы чаще наблюдались
метастазы в печени пониженной эхогенности (рис. 71).
Метастатическое поражение сальника и брюшины при ультра­
звуковом исследовании у больных с опухолями органов панкреато-
билиарной зоны проявлялись косвенным признаком — скоплени­
ем жидкости в брюшной полости (рис. 72).

Рис. 7 1 . Томограмма
метастатического поражения
печени у больного раком
головки поджелудочной
железы:
а — неизмененная паренхима
печени; б — метастатическое
поражение печени

Рис. 72. Скопление жидкости


при канцероматозе у больного
раком головки поджелудочной
железы:
а — паренхима печени;
б — асцитическая жидкость
поддиафрагмального
пространства

7 Э-668 89
Таблица 5
Информативность ультразвуковой томографии в диагностике
распространенности опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны

Виды распространения Кол-во Чувстви­ Специ­


ИП ИО ЛП ЛО фичность, Точность,
опухоли больных тельность, % %
%

Прорастание: 1
в общий желчный проток 174*/134** 120 37 3 14 89,6 92,5 90,5
в головку поджелудочной 40*/18** 16 20 2 2 88,9 90,9 90,0
железы 189*/87** 78 94 8 9 89,7 92,2 91,0
в висцеральные сосуды 189*/35** 28 140 14 7 80,1 90,9 88,9
в 12-перстную кишку 189*/39** 35 141 8 4 89,7 94,0 93,1
в забрюшинную клетчатку
Метастазирование:
в лимфатические узлы 189*/137** 123 48 4 14 89,8 92,3 90,5
в печень 189*/45** 41 135 9 4 91,1 93,8 93,1

Примечание: ИП — истин неположительный результат; ИО — истинноотрицательный результат;


ЛП — ложноположительный результат; ЛО — ложноотрицательный результат.
* Количество больных, у которых этот признак определялся при ультразвуковом исследовании.
** Количество больных, у которых определяемый признак установлен в заключительном диагнозе.

•=> со х I ТЭ Н X X СО D х
о "а
-I Л Ь 2 н о
СО о CD Ш Ю "О s s о н
I 0 S о
CD CD О
•о 3
I
CD S о\ о * 1 ь со _^
s -й-
t i со

п I s <: CD О "О ч 2*
¥ со С -<
CD ТЗ Я
-а 5 Ь "О
St j= Е
5 О0 "О со s £
ТЗ
2 i i
CD О
О 1 s со о
• со о
S
ICD О
CD
хз ii
оГ CD
X
I Л В о
сг CD
CD
О g s * i
X
"О -<
si •° ° я
X
Е СО §
g s
S ZI*со о
-\ О)
5 сл
о 4
О X "О со X
I iо
® Э S СО CD О Ov о
I
н II 0 о СО
ГО
C D CD ^ cd
5
ог
S CD О St •
? ! •aсо • St о 1 s
ш CD
ГО •- C D С О CD
ГО
St X
CD X
Е § 1
CO "D
0 о
И CX1D "ОСОS о | | с- о
CD
TD CD Н CO SX CD - Х
1
Q
ГО "О ь
н S 1 о S I ё СГ ч
0 "О CD 00
о 1 §
X I
го
I "О ro
3 CD x
S.a ¥1 §i- l x ^ X

°I X
1
0" со 2 g 5 3
H со
1 £> i о
s со _^
2 со э О CO о д
X о
ГО Г) "О О .D СГ
C
CD О "O
о I I со •< сг
-Е- n
x „
CO Cш
x
O ъ
o \ 2 о
тс
э
S CO
со 5 -Е- о со о S• CD 3 О2 СЛ . £со -Е- s
X S о S
н X

! 1
§ S 8 I S
CD
CD
о
I CD
п
m ^
о
О СО л 8 §
s о н сг
О х
• • I
у CO
CD CD о
I I
CD О
О •
г -1
о- Р 1*3 "О о
о о
со 2
0 CD st
33 XS С
^ "О
аз СО CD
ьд о- д д. 2 s
s
х ° TJ
5 g
с < со о СО О О "О "D С I s
о 5, -d
о о X ГО CO Co
SS х
g о
0 со и о н о со
со о ш
S X Ъ -о
ф о
s -о со
с
ьо •<
X TJ
аз i со со 11 ° ° TJ <
CD СО ^
о 33 CD § о
сг - I \ § s я> 5 s <
St
X
CD g
С ^
i iСО О со

S St S
н со о n s
\%. о со
д \ со
CD х CD
5 Со
-Г о со зз н
If
со 5
П
со t i
-"-2d
1S 3 X
£ о о CD S
4D TJ
C CD
CD Ь
ш о "О 5 С й CO CO О"
ы о s< н g o o
СО I
О аз со
Е J3 н со * Ф £
X ^ ?
Глава VI
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ
ДИСТАЛЬНУЮ БЛОКАДУ
БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Особенность топографо-анатомического расположения орга­


нов, образующих билиопанкреатодуоденальную зону, приводит к
тому, что диагностика первичной локализации патологического
процесса этой области с помощью ультразвукового исследования
трудна. Главным образом это касается случаев, когда патологичес­
кий процесс имеет злокачественный характер. Трудность ультра­
звуковой диагностики причины блокады билиарного тракта обус­
ловлена еще и тем, что независимо от характера патологического
процесса она сопровождается повышением давления в желчевы-
водящей системе, а в некоторых случаях и в панкреатическом про­
токе, проявляющиеся расширением просвета желчевыводящих и
панкреатического протоков.
Поэтому при ультразвуковом исследовании органов билиопан­
креатодуоденальной зоны очень важно иметь на вооружении при­
знаки, которые могли бы помочь распознать причины блокады би­
лиарного тракта.

Дифференциальная диагностика заболеваний


большого дуоденального сосочка

Среди 678 больных с дистальной блокадой билиарного тракта


294 (43,4%) наблюдения приходятся на больных с заболеваниями
большого дуоденального сосочка. Из них у 8 (2,7%) больных при
ультразвуковом исследовании осмотреть дистальный отдел желч-

92
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика..

ного протока и большой дуоденальный сосочек не представлялось


возможным. Поэтому анализируемую группу составили 286 (97,3%)
пациентов с различными заболеваниями большого дуоденально­
го сосочка. У133 (46,5%) больных блокада дистального отдела жел­
чного протока была вызвана камнями ампулы большого дуоденаль­
ного сосочка, у 109 (38,1 %) — стенозом и у 44 (15,4%) — опухолью
большого дуоденального сосочка.
В 268 (93,7%) наблюдениях были получены истинноположитель-
ные результаты. Из них у 215 (80,2%) пациентов заключение ульт­
развукового исследования базировалось на основании только пря­
мых признаков этих заболеваний, и у 53 (19,8%) больных в установ­
лении правильного диагноза существенное значение оказали кос­
венные признаки. Это послужило основанием для более подробно­
го анализа возможностей ультразвукового исследования в диффе­
ренциальной диагностике заболеваний большого дуоденального
сосочка с учетом косвенных признаков этих заболеваний.
Если при ультразвуковом исследовании определяются прямые
признаки камней, стеноза или опухоли большого дуоденального
сосочка, диагностика заболевания каких-либо трудностей не со­
ставляет. Когда же прямые признаки заболевания не видны, доми­
нирующее значение в установлении правильного диагноза приоб­
ретают косвенные признаки. В этих случаях от умения правильно
дифференцировать эти признаки во многом будет зависеть точ­
ность установленного диагноза.
Как было отмечено, косвенными признаками заболеваний боль­
шого дуоденального сосочка, сопровождающихся блокадой били­
арного тракта, являются холангиоэктазия и панкреатикоэктазия.
Поскольку блокада печеночно-желчного и панкреатического прото­
ков при локализации патологического процесса в большом дуоде­
нальном сосочке не влияет на длину протоков, большое значение
при ультразвуковой томографии имеют степень выраженности этих
признаков и частота встречаемости панкреатикоэктазии (табл.6).
Как видно из табл. 6, расширение печеночно-желчного протока до
18,1 ± 0,6 мм и более чаще (93,2%) бывает при опухоли большого
дуоденального сосочка. При стенозе большого дуоденального сосочка
расширение печеночно-желчного протока составляет 10,6 ± 0,3 мм.
Ширина печеночно-желчного протока, лежащая в пределах 13,8 ±
± 0,3 мм, характерна для камня его ампулы. Аналогичные данные полу­
чены и для панкреатикоэктазии — она более выражена при опухолях
большого дуоденального сосочка и менее — при его стенозе.

93
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

Таблица 6
Расширение желчного и панкреатического протоков
и частота встречаемости панкреатикоэктазии
при патологии большого дуоденального сосочка

Панкреатико- Средний диаметр


число эктазия протока, мм
Причина боль­
блокады ных число печеночно- панкреати­
%
случаев желчный ческий

Камни 133 83 62,4 13,8 ±0,3 2,5 ±0,1

Стеноз 109 21 19,3 10,6 ±0,3 2,7 ±0,2

Опухоль 44 41 93,2 18,1 ±0,6 4,8 ±0,3

К тому же панкреатикоэктазия чаще имеет место при опухолях


большого дуоденального сосочка. Следовательно, наличие этого
признака у больных с неясными анамнезом и клинической карти­
ной заболевания должно свидетельствовать в пользу опухолевой
этиологии блокады билиарного тракта.
Значение холангио- и панкреатикоэктазии в установлении диаг­
ноза заболевания большого дуоденального сосочка может быть
иллюстрировано следующими клиническими примерами.
Больная С , 80 лет, поступила 12.10.98 г. по скорой помощи. При
поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тош­
ноту. Выявлены желтушность склер и темный цвет мочи. В анамнезе
холецистэктомия.
При УЗИ от 13.10.98 г. печень не увеличена, контуры ровные, четкие,
эхоструктура паренхимы умеренной эхогенности. Внутрипеченочные
протоки расширены до 1—2 мм. Желчный пузырь не виден. Ложе желч­
ного пузыря без особенностей. Печеночно-желчный проток виден на
протяжении 73 мм, просвет расширен до 13 мм, на осмотренном протя­
жении гомогенный. Терминальный отдел протока и большой дуоденаль­
ный сосочек осмотру недоступны из-за метеоризма (рис. 73, А). Под­
желудочная железа не увеличена, контуры неровные, эхоструктура па­
ренхимы диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Панкреа­
тический проток расширен до 2 мм (рис. 73, Б).
З а к л ю ч е н и е : холангиопанкреатикоэктазия, блокада терминаль­
ного отдела желчного и панкреатического протоков, вероятно, за счет
стеноза большого дуоденального сосочка. Хронический панкреатит.

94
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика.

А Б
Рис. 73. Томограмма косвенных признаков синтеза большого
дуоденального сосочка:
а — расширенный желчный проток;
б — воротная вена; в — головка поджелудочной железы;
г—умеренно расширенный панкреатический проток

При ЭРПХГ от 20.10.98 г. большой дуоденальный сосочек плоский,


устье щелевидной формы, продольная складка не расширена. Прове­
дена с трудом канюляция сосочка. На рентгенограмме печеночно-жел-
чный проток расширен до 12 мм, гомогенен. Также определяется рас­
ширение панкреатического протока до 2 мм. В терминальной части хо-
ледоха, в области большого дуоденального сосочка выявляется кону­
совидное сужение просвета — стеноз большого дуоденального сосоч­
ка. З а к л ю ч е н и е : стеноз большого дуоденального сосочка.
Выполнено рассечение большого дуоденального сосочка на
0,7 см. Отмечается активное поступление желчи.
Контрольное УЗИ от 27.10.98 г. Внутрипеченочные протоки не рас­
ширены. Печеночно-желчный проток виден на протяжении 74 мм, про­
свет до 7—8 мм, гомогенен. Поджелудочная железа не увеличена, кон­
туры неровные, эхоструктура паренхимы диффузно неоднородна, по­
вышенной эхогенности. Панкреатический проток не расширен.
З а к л ю ч е н и е : уменьшение холангиопанкреатикоэктазии.
После проведенной инфузионной терапии состояние улучшилось.
К л и н и ч е с к и й д и а г н о з : стеноз большого дуоденального сосоч­
ка, хронический панкреатит, состояние после холецистэктомии.
Больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Как видно из этого клинического примера, несмотря на то, что


прямые признаки стеноза большого дуоденального сосочка при
ультразвуковом исследование не были выявлены, холангио- и панк-
реатикоэтазия в сочетании со степенью их выраженности позволи­
ли правильно поставить диагноз заболевания.

95
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Больная К., 48 лет, поступила 4.10.98 г. по скорой помощи с клини­


кой острого панкреатита.
При УЗИ от 5.10.98 г.: печень не увеличена, контуры ровные, эхо-
структура паренхимы не изменена. Определяется расширение внутри-
печеночных желчных протоков до 1—2 мм. Желчный пузырь не увели­
чен, стенка утолщена, в полости множественные мелкие эхоструктуры
от 3 до 9 мм (рис. 74), свободно перемещающиеся при изменении поло­
жения тела.

Рис. 74. Томограмма больной


с хроническим калькулезным
холециститом:
а — мелкие камни;
б — стенка желчного пузыря;
в — печень

Желчный проток виден на протяжении 65 мм, просвет расширен до


14—15 мм, гомогенен. Область большого дуоденального сосочка ос­
мотру недоступна. Поджелудочная железа увеличена в размерах, кон­
туры неровные, четкие, эхоструктура паренхимы с выраженной инфиль­
трацией. Панкреатический проток расширен до 3 мм.
З а к л ю ч е н и е : хронический калькулезный холецистит. Холангиопан-
креатикоэктазия, вероятно, мелкий камень ампулы большого дуоде­
нального сосочка. Острый панкреатит.
При ЭРПХГ от 6.10.98 г. большой дуоденальный сосочек расположен
типично, увеличен до 0,7 см, устье до 0,3 см, поступления желчи нет,
провести конюлю через устье сосочка не удалось. На 11 часах на протя­
жении 1 см произведена эндоскопическая папиллотомия. Отмечается
интенсивное поступление желчи, отошел камень из ампулы сосочка до
6 x 7 мм. Кровотечения нет.
З а к л ю ч е н и е : камень папиллы.
При контрольном ультразвуковом исследовании от 7.10.98 г.: желчный
проток виден на протяжении 78 мм, просвет до 8 мм, гомогенен. Поджелу­
дочная железа незначительно увеличена, головка — 35 мм, тело — 18 мм,
хвост — 23 мм, контуры нечеткие, паренхима с признаками остаточной
инфильтрации. Панкреатический проток не расширен.
З а к л ю ч е н и е : уменьшение холангиопанкреатикоэктазии, регресс
острого процесса в поджелудочной железе.
После проведенной инфузионной терапии состояние стабилизиро­
валось.
Выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

96
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика.

Данное клиническое наблюдение показывает, что по косвенным


признакам можно диагностировать наличие мелких камней в ампу­
ле большого дуоденального сосочка.

Больная Б., 56 лет, поступила 1.08.98 г. по скорой помощи с механи­


ческой желтухой.
При УЗИ от 4.08.98 г.: печень несколько увеличена, контуры ровные,
паренхима диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Внутри­
печеночные протоки расширены до 2—3 мм. Желчный пузырь увеличен,
размером 114 х 42 мм, стенка утолщена, полость с застойным содер­
жимым. Печеночно-желчный проток виден на всем протяжении —
119 мм, просвет расширен до 17—19 мм. В проекции большого дуоде­
нального сосочка определяется блокада протока. Воротная вена 12 мм.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, эхоструктура
диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Панкреатический
проток расширен до 4—5 мм. При обзорном осмотре брюшной полости
во всех отделах определяется свободная жидкость (рис. 75).

Рис. 75. Томограмма больной


с опухолью большого
дуоденального сосочка:
а — асцитическая жидкость;
б — печень

З а к л ю ч е н и е : холангиопанкреатикоэктазия, блокада терминально­


го отдела общего желчного и панкреатического протоков, подозрение на
опухоль большого дуоденального сосочка. Хронический панкреатит. Уве­
личение желчного пузыря с явлениями застоя (симптом Курвуазье). Асцит.
После проведенной предоперационной подготовки, инфузионной
терапии 13.08.98 г. больная прооперирована.
При ревизии в брюшной полости 2 л асцитической жидкости. Желч­
ный пузырь размером 1 2 x 7 см, с застойным содержимым. Забрюшин-
ные лимфатические узлы не увеличены. В печени метастазов не выяв­
лено. В области большого дуоденального сосочка определяется плот­
ное опухолевидное образование размером 2 х 1 см. Выполнена холеци-
стохолангиография: холедох расширен до 2 см, заброс контраста в пан­
креатический проток, узурация контуров на уровне большого дуоденаль­
ного сосочка. Операционный диагноз: опухоль большого дуоденально­
го сосочка. Наложен холецистогастроанастомоз.

97
В.А. Иванов, В. И. Малярчук

Послеоперационный период протекал гладко.


Больная выписана под наблюдение онколога по месту жительства.

Этот клинический случай свидетельствует о том, что на основа­


нии данных ультразвуковой томографии удалось правильно сфор­
мулировать диагноз и отказаться от других специальных методов
исследования.
Таблица7

Информативность ультразвуковой томографии


в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка

Чувст­ Специ­
Число Точ­
Пато­ витель­ фич­
боль­ ИП ИО ЛП ЛО ность,
логия ность, ность,
ных %
% %

Камни 133 126 142 2 7 94,3 97,4 95,4


Стеноз 109 100 168 13 9 91,7 95.8 94,7
Опухоль 44 42 226 3 2 95,5 98,4 97,9
Всего 286 268 536 18 18 93.7 97,4 96,5

Примечание: ИП — истинноположительный результат; ИО — истинноот-


рицательный результат; ЛП — ложноположительный результат; ЛО —
ложноотрицательный результат.

Анализ группы больных с различными заболеваниями большо­


го дуоденального сосочка показал, что для их диагностики боль­
шое значение имеет ультразвуковая томография.
Данные табл.7 показывают, что точный диагноз заболевания
большого дуоденального сосочка с помощью ультразвуковой то­
мографии удается поставить в 96,5% случаев.

Дифференциальная диагностика
косвенных признаков опухолевой обструкции
дистального отдела желчного протока

Опухолевая блокада дистального отдела желчного протока мо­


жет быть обусловлена патологическим процессом, локализующим-

98
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика...

ся в самом желчном протоке, в головке поджелудочной железы, а


также в большом дуоденальном сосочке. Клиническая картина опу­
холевой блокады дистального отдела желчного протока для всех
локализаций опухоли не имеет четких симптомов, что затрудняет
диагностику заболевания. Поэтому разработка методов исследо­
вания, которые позволят четко установить первичную локализацию
опухолевого процесса, имеет большое практическое значение.
Наш опыт применения ультразвукового исследования для диаг­
ностики причин механической непроходимости желчных протоков
показал, что этот метод имеет большие возможности для решения
этой проблемы. В то же время необходимо отметить, что выявить
прямой признак опухоли, локализующейся в стенке общего желч­
ного протока, в большом дуоденальном сосочке или в головке под­
желудочной железы, удается далеко не всегда. Это объясняется тем,
что больные с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной
зоны обращаются к врачу слишком поздно, когда опухолевый про­
цесс выходит за пределы органа. В этом случае для дифференци­
альной диагностики первичной локализации опухоли органов би­
лиопанкреатодуоденальной зоны чаще приходится использовать
косвенные признаки, к которым относятся изменение видимой при
ультразвуковой томографии ширины и длины печеночно-желчного
протока, а также диаметра видимой части панкреатического про­
тока.
Основанием для этого служит патогенез развития опухолевого
процесса, характерный для опухоли желчного протока, большого
дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. Как по­
казала клиническая практика, опухоль большого дуоденального
сосочка чаще растет в просвет двенадцатиперстной кишки и редко
распространяется на стенку его ампулярного отдела. Опухоль стен­
ки дистального отдела желчного протока в сравнении с опухолью
головки поджелудочной железы отличается более медленным рос­
том. Оба эти факта свидетельствуют, что длина печеночно-желчно­
го протока при поражении опухолью большого дуоденального со­
сочка или стенки дистального отдела желчного протока изменяет­
ся меньше, чем при развитии опухоли в головке поджелудочной
железы.
Если при ультразвуковом исследовании расширенный желчный
и панкреатический протоки прослеживаются на всем их протяже­
нии, то диагноз следует дифференцировать между опухолью дис­
тального отдела желчного протока и большого дуоденального со­

чи
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

сочка. При выявлении укорочения расширенного печеночно-желч­


ного протока диагноз следует дифференцировать между опухолью
головки поджелудочной железы и общего желчного протока. В этом
случае абсолютное значение приобретает признак панкреатикоэк­
тазии, так как он имеется у подавляющего большинства больных
(95,4%) с опухолью головки поджелудочной железы и отсутствует у
больных с опухолью общего желчного протока, расположенной в
его супра- или ретродуоденальном отделах.
Таким образом, наличие укорочения расширенных общего жел­
чного и панкреатического протоков свойственно для рака головки
поджелудочной железы. Для опухоли большого дуоденального со­
сочка характерна внепеченочная холангиоэктазия при сохранении
длины расширенного общего желчного протока и панкреатикоэк-
тазия без укорочения длины панкреатического протока. При этом
следует отметить, что расширение панкреатического протока при
локализации опухоли в большом дуоденальном сосочке выражено
в меньшей степени, чем при опухоли головки поджелудочной же­
лезы и дистального отдела общего желчного протока (табл. 8).

Таблица 8
Зависимость длины и выраженности эктазии общего
желчного и главного панкреатического протоков
от локализации опухоли

Средняя длина Средний диаметр протока,


расширенного мм
Локализация
желчного прото­
опухоли общий панкреати­
ка до уровня
блокады, мм желчный ческий

Головка поджелу­
59,4±0,9 18,8 ±0,3 6,7±0,2
дочной железы

Дистальный отдел
64,2±2,1 18,1 ±1,4 5,4 ±0,9
желчного протока

Большой дуоде­
89,9 ± 1,9 18,1 ±0,6 4,8 ±0,3
нальный сосочек

Из табл. 8 видно, что укорочение длины желчного протока и наи­


более выраженное расширение общего желчного и панкреатичес-

100
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика..

кого протоков имеет место при опухоли головки поджелудочной


железы, а сохранение длины расширенного желчного протока и
менее выраженная эктазия панкреатического протока наблюдают­
ся при раке большого дуоденального сосочка.
Дифференциальная диагностика косвенных признаков опухолей
органов билиопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих блока­
ду билиарного тракта, представлена на схеме (с. 102).
Как видно из схемы, наибольшие трудности возникают при ди­
агностике опухолей общего желчного протока, так как для этой ло­
кализации опухоли длина расширенных желчного и панкреатичес­
кого протоков может быть укороченной, а может сохраняться на
всем протяжении.
Значение косвенных признаков в определении уровня пораже­
ния и локализации опухоли может быть проиллюстрировано сле­
дующим примером.

Больная А., 65 лет, поступила 8.01.92 г. по скорой помощи с механи­


ческой желтухой.
При УЗИ от 9.01.92 г. печень выступает из-под края реберной дуги на
2 см, контуры ровные, эхоструктура паренхимы диффузно неоднород­
на, с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов. Определя­
ется эктазия внутрипеченочных протоков обеих долей печени до 6—
7 мм. Желчный пузырь увеличен до 147 х 45 мм, стенка утолщена до
4 мм, полость с застойным содержимым. Печеночно-желчный проток
укорочен, визуализируется на протяжении 53 мм от развилки долевых
протоков, просвет расширен до 19 мм, в дистальной части проток бло­
кирован (рис. 76, А). Интрапанкреатический отдел желчного протока
осмотру недоступен. Воротная вена 12 мм.
Поджелудочная железа увеличена, область головки видна нечетко.
Размеры железы в области тела 20 мм, хвоста 23 мм, эхоструктура
паренхимы этой области диффузно неоднородна, с повышенной эхо-
генностью. Панкреатический проток расширен до 8 мм, прослеживает­
ся на протяжении тела, хвоста и блокирован на уровне перешейка же­
лезы (рис. 76, Б).
З а к л ю ч е н и е : холангиопанкреатикоэктазия, блокада дистального
отдела общего желчного протока, по-видимому, опухолью головки под­
желудочной железы. Сопутствующий панкреатит.
11.01.92 г. больная прооперирована.
Операционный диагноз: Рак головки поджелудочной железы с про­
растанием в дистальный отдел желчного протока и двенадцатиперст­
ную кишку. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. Сформи­
рован холецистогастроанастомоз.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана.

101
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика..

Рис. 76. Косвенные признаки дистальной опухолевой блокады


билиарного тракта:
а — расширенный общий желчный проток;
б — расширенный главный панкреатический проток

Специальная методика ультразвуковой


дифференциальной диагностики опухолей большого
дуоденального сосочка, обшего желчного протока
и головки поджелудочной железы

Как бы ни были информативны косвенные признаки для ультра­


звуковой диагностики локализации опухолевого процесса, вызы­
вающего блокаду дистального отдела желчного протока, более точ­
но диагноз заболевания можно поставить только на основании вы­
явления самой опухоли и определения органа, в котором она нахо­
дится.
Анатомо-топографические особенности расположения общего
желчного протока, головки поджелудочной железы, и большого
дуоденального сосочка значительно затрудняют при ультразвуко­
вом исследовании верификацию патологического процесса в этих
органах. Поэтому в клинической практике чаще всего используется
формулировка диагноза по общему принципу — опухоль билио­
панкреатодуоденальной зоны.
Тем не менее, изучая возможности ультразвуковой диагностики
опухолей, локализующихся в билиопанкреатодуоденальной зоне,
мы разработали специальную методику исследования, позволяю­
щую достаточно точно определять, в каком органе этой зоны нахо­
дится опухоль.

103
Схема дифференциальной диагностики косвенных признаков
опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны,
вызывающих блокаду билиарного тракта

Ультразвуковые Локализация
признаки опухоли

Головка
Холангиоэктази я: поджелудочной
с укорочением протока железы
без укорочения протока

Общий желчный
Панкреатикоэктазия: проток
с укорочением протока
без укорочения проток
Большой
дуоденальный
сосочек

Примечание: наиболее вероятный признак; — — возможный признак


В. Л. Иванов, В. И. Малярчук

Эта методика основана на выявлении прямых признаков опухо­


ли органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Однако, в отличие
от распространенных методик ультразвукового исследования под­
желудочной железы и общего желчного протока, наша методика
учитывает особенности расположения органов билиопанкреатоду­
оденальной зоны и предусматривает использование гепатодуоде-
нальной связки в качестве акустического «окна» для получения изоб­
ражения периампулярной зоны. Для осмотра дистального отдела
общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и го­
ловки поджелудочной железы используется анатомическое распо­
ложение этих органов по отношению друг к другу. Это оказывается
возможным благодаря тому, что двенадцатиперстная кишка лежит
не над головкой поджелудочной железы, а огибает ее в виде подко­
вы, что способствует свободному прохождению ультразвукового
луча через головку поджелудочной железы к дистальному отделу
общего желчного протока и большому дуоденальному сосочку.
Предлагаемая методика позволяет избежать помех от полых
органов (выходной отдел желудка и двенадцатиперстная кишка) и
создает условия для детального осмотра головки поджелудочной
железы, дистального отдела общего желчного протока и ампулы
большого дуоденального сосочка. Суть ее сводится к расположе­
нию датчика в правом подреберье на 1,0—2,0 см ниже реберной
дуги и медиальнее передней подмышечной линии в косо-продоль­
ной проекции с направлением плоскости ультразвукового луча че­
рез гепатодуоденальную связку в проекцию расположения головки
поджелудочной железы и хода общего желчного протока. В этой
позиции датчика ультразвуковой луч проходит через гепатодуоде­
нальную связку, под выходным отделом желудка и подковой две­
надцатиперстной кишки и выходит на головку поджелудочной же­
лезы. Далее, через головку поджелудочной железы осматриваются
общий желчный проток и ампула большого дуоденального сосочка
(рис.77). Таким образом, мы получаем панорамное изображение
всей периампулярной зоны.
Если на полученное изображение периампулярной зоны нанес­
ти условный циферблат часов, то, учитывая анатомическую осо­
бенность расположения органов этой области, находящаяся в них
опухоль займет строго определенный сегмент циферблата.
Так, опухоль большого дуоденального сосочка следует целенап­
равленно искать на границе внешнего контура головки поджелудоч­
ной железы в секторе от 3 до 6 часов циферблата (рис. 78). Опу-

104
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика.

Рис. 77. Томограмма органов периампулярной зоны:


а — головка поджелудочной железы; б — двенадцатиперстная кишка;
в — общий желчный проток; г — большой дуоденальный сосочек

Рис. 78. Томограмма опухоли большого дуоденального сосочка


и схема ее визуализации по циферблату:
а — дистальный отдел общего желчного протока;
б — головка поджелудочной железы;
в — опухоль большого дуоденального сосочка

холь дистального отдела общего желчного протока определяется


по границе внешнего контура головки поджелудочной железы в сек­
торе от 6 до 9 часов циферблата (рис. 79). Опухоль головки подже­
лудочной железы локализуется преимущественно в верхних секто­
рах 9—12—5 часов или занимает весь циферблат (рис. 80), а иног­
да выходит за его пределы.

8 Э-668 105
В. А. Иванов, В.И. Малярчук

С1

Рис. 79. Томограмма опухоли дистального отдела общего желчного


протока и схема ее визуализации по циферблату:
а — расширенный общий желчный проток;
б — головка поджелудочной железы;
в — опухоль желчного протока

•-•-.{.•••.г-:- .-.:;«es:'-- и.-***..-.:


W

- а
-: в 1 /"*\
1 р

Рис. 80. Томограмма опухоли головки поджелудочной железы


б ^

и схема ее визуализации по циферблату:


а — расширенный общий желчный проток; б — поджелудочная железа;
в — опухоль головки поджелудочной железы

Данная методика ультразвуковой диагностики опухолей орга­


нов билиопанкреатодуоденальной зоны внедрена в хирургической
клинике РУДН с 1991 г. Это позволило сравнить результаты ультра­
звуковой диагностики опухолевой блокады дистального отдела
желчного протока до и после ее применения (табл. 9).

106
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика.

Таблица 9

Информативность ультразвуковой томографии


в зависимости от методики исследования

Применение общих Применение специальных


методик осмотра методик осмотра
Локализация (1986-1990 гг.) (1991-2003 гг.)
опухоли
Число
Информа­ Число Информа­
боль­
тивность, % больных тивность, %
ных
Головка под­
желудочной 104 85,6 175 97,1
железы
Большой
дуоденаль­ 31 32,2 44 95,5
ный сосочек
Общий желч­
44 59,1 20 95,0
ный проток
Всего 179 68,8 239 96,7

Как видно из табл. 9, при использовании общепринятых мето­


дик осмотра органов билиопанкреатодуоденальной зоны инфор­
мативность ультразвуковой томографии в диагностике причин опу­
холевой блокады билиарного тракта в период с 1986 по 1990 г.
составила 68,8% (при раке головки поджелудочной железы —
85,6%; общего желчного протока — 59,1%; большого дуоденаль­
ного сосочка — 32,2%). Использование специальных методик ос­
мотра позволило повысить информативность метода в диагнос­
тике причин дистальной опухолевой блокады до 96,7% (при раке
головки поджелудочной железы — до 97,1 %; общего желчного про­
тока — до 95,0% и большого дуоденального сосочка — до 95,5%).
Необходимо также отметить, что в период 1991—2003 гг. суще­
ственно улучшилось качество диагностики. Если раньше диагноз в
основном ставился по косвенным признакам, то применение специ­
альных методик ультразвукового исследования позволило выявлять
прямые признаки опухолей, определять признаки местного распро­
странения опухолей на прилежащие сосуды, органы и ткани.
Значение специальной методики ультразвукового исследования
для дифференциальной диагностики локализации опухолевой об-

107
В. А. Иванов, В. И. Малярчцы

струкции дистального отдела общего желчного протока может быть


проиллюстрировано следующими клиническими примерами.

Больной X., 54 лет, поступил в клинику 29.11.91 г. по скорой помощи


с подозрением на рецидивирующий панкреатит.
При УЗИ от 10.12.91 г. печень выступает из-под края реберной дуги
на 2 см, контуры ровные, эхоструктура паренхимы диффузно неодно­
родна, с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов. Сосу­
дистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные протоки 2—3 мм. Желч­
ный пузырь размером 157 х 46 мм, стенка 4 мм, с выраженной эхоген-
ностью, полость пузыря с застойным содержимым, дающим слабую аку­
стическую тень. Печеночно-желчный проток визуализируется на протя­
жении 79 мм от развилки, просвет расширен до 15 мм, в дистальном
отделе протока, при осмотре по принятой в клинике методике, в секто­
ре 3—6 часов циферблата определяется участок размером 21 х 32 мм
неправильной формы, преимущественно пониженной эхогенности, об-
турирующий просвет терминального отдела общего желчного протока
(рис. 81). Воротная вена 12 мм, контуры стенок ровные.

Рис. 8 1 . Томограмма опухоли


большого дуоденального
сосочка:
а — головка поджелудочной
железы; б — опухоль;
в — расширенный панкреатический
проток; г — расширенный общий
желчный проток

Поджелудочная железа несколько увеличена в области головки,


контуры нечеткие, эхоструктура паренхимы диффузно неоднородна,
с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов. Панкреати­
ческий проток расширен до 5 мм, прослеживается на протяжении
всей железы.
При осмотре головки поджелудочной железы, по принятой в клинике
методике, в секторе 3—6 часов циферблата определяется вышеопи­
санный участок, частично инфильтрирует паренхиму головки железы и
обтурирует устье главного панкреатического протока (рис. 81). Селезе­
ночная и верхняя брыжеечная вены диаметром 7 мм с ровными конту­
рами.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки опухоли большого дуоденального со­
сочка с инфильтрацией в головку поджелудочной железы. Холангиопан-
креатикоэктазия. Хронический холецистит. Сопутствующий панкреатит.

108
Глава VI. Ультразвуковая дифференциальная диагностика.

Больной прооперирован: выполнена радикальная операция панкреа-


тогастродуоденальная резекция. При гистологическом исследовании
макропрепарата выявлена папиллярного вида аденокарцинома боль­
шого дуоденального сосочка (рис. 82).
Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан.

Рис. 82.Гистологическое
исследование большого
дуоденального сосочка:
папиллярного вида
аденокарцинома

Больная Ч., 76 лет, поступила 25.11.91 г. по скорой помощи с меха­


нической желтухой.
Из анамнеза известно, что в 1976 г. выполнена холецистэктомия, в
мае 1991 г. больная находилась на лечении в хирургическом отделении
другой больницы по поводу механической желтухи. Со слов больной ей
был установлен эндоскопически потерянный дренаж.
При УЗИ от 27.11.91 г.: печень не увеличена, контуры ровные, эхо-
структура паренхимы не изменена. Внутрипеченочные протоки и сосу­
ды не расширены. Желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия от
1976 г.). Печеночно-желчный проток визуализируется на протяжении
70 мм от развилки долевых протоков, просвет расширен до 16 мм, в
дистальной части протока определяется участок размером 32 х 21 мм,
с неровными контурами с пониженной интенсивностью отражения эхо-
сигналов, обтурирующий просвет желчного и панкреатического прото­
ков. При осмотре по принятой в клинике методике вышеописанный уча­
сток определяется в секторе 6—9 часов циферблата (рис. 83).

Рис. 83. Томограмма опухоли


дистального отдела общего
желчного протока:
а — расширенный общий желчный
проток;
б — головка поджелудочной
железы;
в — опухоль желчного протока

Поджелудочная железа несколько увеличена, контуры неровные, эхо-


структура паренхимы диффузно неоднородна, с повышенной интенсив­
ностью отражения эхосигналов. Размеры: головка 32 мм, тело 17 мм,

109
В. А. Иванов, В. И. Малярчук

хвост 20 мм. Панкреатический проток расширен до 4 мм, прослежива­


ется на протяжении всей железы до вышеописанного участка. Увеличе­
ния забрюшинных лимфатических узлов не выявлено.
Заключение: эхопризнаки опухоли дистального отдела общего
желчного протока с распространением на большой дуоденальный сосо­
чек. 5.02.92 г. больная прооперирована, наложен холедоходуоденоанас-
томоз.
Послеоперационный период осложнился тромбоэмболией легочной
артерии, что послужило причиной смерти.
Патолого-анатомический диагноз: рак общего желчного протока.
Состояние после операции: тромбоэмболия легочной артерии.

Представленные клинические примеры показывают, что ультра­


звуковая томография является высоко информативным методом
дифференциальной диагностики первичной локализации опухолей
билиопанкреатодуоденальной зоны в условиях дистальной блока­
ды билиарного тракта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имея многолетний опыт применения ультразвукового исследо­


вания для диагностики различных патологических процессов в
брюшной полости и особенно тех из них, которые локализуются в
печени, органахжелчевыводящей системы и поджелудочной желе­
зы, мы неоднократно убеждались, что этот метод исследования по
праву стал занимать ведущее место среди других методов диагно­
стики. Это объясняется его безопасностью для больного, возмож­
ностью неоднократного применения и достаточно высокой инфор­
мативностью.
Наряду с этим нам хочется подчеркнуть, что ультразвуковая ди­
агностика еще далека от совершенства. Подтверждением тому яв­
ляется появившаяся возможность более точной диагностики опу­
холевых заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны
в результате разработанной нами специальной методики ультра­
звукового исследования этих органов (Патент РФ № 2119299 от
27 сентября 1998 г. на изобретение «Способа ультразвуковой ди­
агностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструк­
цию дистального отдела желчного протока»).
Внедрив эту методику в клиническую практику, мы получили воз­
можность точно диагностировать опухолевый процесс, вызываю­
щий блокаду желчевыводящего протока, в 96,7% случаев. При этом
нам удается получить информацию не только о характере этого
процесса, но и о его первичной локализации в органах билиопанк­
реатодуоденальной зоны и распространении на соседние органы и
ткани. Мы надеемся, что использование новых возможностей ульт­
развуковой диагностики заболеваний органов билиопанкреато­
дуоденальной зоны, осложненных блокадой билиарного тракта, по­
зволит хирургам в кратчайшие сроки определять оптимальную ле­
чебную тактику у больных механической желтухой.

111
Использованная литература

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злока­


чественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ —
М., 1993. — С. 9—63.
2. Арипов У.А., Исмаилов У.С. Изменение химического состава жел­
чи при билиарной гипертензии / / Анналы хирургической гепатологии. —
2002. — Т. 7. — № 2. — С. 39—44.
3. Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Коханенко Н.Ю. Трудности диффе­
ренциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хрони­
ческого псевдотуморозного панкреатита / / Анналы хирургической ге­
патологии. —2003. — Т. 8. — № 2. — С, 181—182.
4. Вальтер С.А., ЦыбА.Ф., Сухачев В.Я. Роль и место ультразвуковых
исследований в комплексной диагностике / / Актуальные проблемы
организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухо­
лей. — М., 1990. — С. 35—36.
5. Вальтер С.А., Миронова Г.Т. Критерии оценки качества методов
визуализации: расчет показателей информативности и диагностичес­
кой эффективности / / Ультразвуковая диагностика. — М., 1990. —
С.155—160.
6. Барабанов И.Е., Цытенко Е.Е, Методы ультразвукового исследо­
вания и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у
пациентов с заболеваниями органов гепатодуоденальной зоны / / 2-й
Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в меди­
цине. — М,, 1995. — С. 7В.
7. Барашков М.Н., Осадчук М.А. Результаты ультразвукового иссле­
дования билиопанкреатодуоденальной системы у больных со стенози-
рованием большого дуоденального соска / / 2-й Съезд Ассоциации спе­
циалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — М., 1995. — С. 78.
8. Батвинков Н.И., Гарелик П.В., Кояло И.К., Русин Н.И. Хирургичес­
кое лечение больных механической желтухой / / Хирургия. — 1993. — № 3. —
С. 17—21.
9. Блохин Н.Н., ИтинЛ.Б., Клименков А.Л. Рак поджелудочной желе­
зы и внепеченочных желчных путей. — М.: Медицина, 1982.— С. 7—24.
10. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастро­
энтерологии. — Новосибирск,1988. — С. 66—110.

112
Использованная литература

11. Брискин Б.С., Иванов А.Е., Минасян A.M., Ивлев В.П. Малоинва-
зивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механичес­
кой желтухой / / Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб. науч.
трудов. Т. 99. — М.:НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 1996. —
С.122—127.
12. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводя-
щей системы. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы / /
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред.
В.В. Митькова. — М.: Видар, 1996. — С. 94—133, 140—182.
13. Буничева Л.В. Ультразвуковая диагностика механической желту­
хи: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Киев, 1989. —18 с.
14. Буриев И.М., Вихорев А.В., Саввина Т.В. Тактика при хроничес­
ком панкреатите, осложненном механической желтухой. / / Механичес­
кая желтуха. — М., 1993. — С.16—17.
15. Буриев И.М., Вишневский В.А., Щеголев А.И., Тинькова И.О., Да­
нилов М.В. Хронический панкреатит с преимущественным поражением
головки поджелудочной железы. / / Анналы хирургической гепатологии. —
2003. — Т. 8. - № 2. — С.188-189.
16. Бычков П.К., Тибилов В.Е. Диагностика и лечение острого холе­
цистита, осложненного желтухой / / Анналы хирургической гепатологии. —
1998.—Т. 3.— № 3 . — С. 42.
17. Васильев А.Ю., Железинская Н.В. Сравнительная оценка ультра­
звукового исследования и ретроградной панкреатохолангиографии в
диагностике рака поджелудочной железы / / Ультразвуковая диагности­
ка. — 1997. — № 2. - С. 10—14.
18. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость
желчных путей. — М.: Медицина, 1977. — С.42—76.
19. Виноградов В.В., Цхакая З.А., Пауткин Ю.Ф. Хирургия желчных
путей. — Тбилиси, 1991. — С. 5—37.
20. Вишневский В.А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. Профилактика и ле­
чение печеночной недостаточности у больных с механической желту­
хой / / Мат-лы Первого московского международного конгресса хирур­
гов. — М., 1995. — С. 2 5 0 - 2 5 1 .
21. Воропаева Р.К., Белоусова Т.А. Ультразвуковые исследования у
больных с различными видами желтух / / 2-й Съезд Ассоциации специа­
листов ультразвуковой диагностики в медицине. — М., 1995. — С. 80.
22. Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Волчанский А.И. Чрескожные
вмешательства и интраоперационное ультразвуковое исследование в
хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы / / Современ­
ные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов
и внутренних органов. — М., 1996. — С. 262—265.
23. ГальперинЭ.И., Кузовлев Н.Ф., Насиров Ф.Н., Чевокин А.Ю. Хро­
нический панкреатит — вопросы тактики и лечения / / Хирургия хрони-

113
В.А. Иванов, В.И. Малярчук

ческого панкреатита и опухолей поджелудочной железы. — М., 1993. —


С.6.
24. Гальперин Э.И., Кузовлев И.Ф., Чевокин А.Ю. Радикальное ле­
чение рака желчных протоков / / Мат-лы Первого московского между­
народного конгресса хирургов. — М., 1995. — С. 248—249.
25. Горбунов Ю.В., Корымасов Е.А., Ломако С.А., Капишникова О.В.
Ультразвуковые аспекты выбора тактики лечения при остром панкреа­
тите / / Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний
сердца, сосудов и внутренних органов. — М., 1996. — С. 243-^245.
26. Горностай П.В., Дундаров З.А., Немтин А.З. и др. Лечебно-диаг­
ностическая тактика при механической желтухе / / Анналы хирургичес­
кой гепатологии. — 1998, — Т. 3. — № 3. — С. 48.
27. Горшков А.Н., Мешков В.М., Мешков М.В. Возможности УЗИ и КГ
в диагностике раннего рака желудка / / Визуализация в клинике. — 2003. —
№ 22—23.— С. 35—41.
28. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А., Воротынцев А.С. Ис­
следование больных заболеваниями желчных путей, осложненных ме­
ханической желтухой, в дооперационном периоде / / Мат-лы Первого
московского международного конгресса хирургов. — М., 1995. —
С. 304—305.
29. Губочкин Е.С., Носков B.C., Закаржевский А.В., Пришвин А.П. и
др. Лапароскопическая хирургия желчекаменной болезни, осложнен­
ной холедохолитиазом / / Анналы хирургической гепатологии. — 1998. —
Т. 3. - № 3. — С, 52—53.
30. Данилов М.В., Тодуа Ф.И., Буриев И.М. и др. Опыт 426 операций
на поджелудочной железе и ее протоковой системе / / Актуальные воп­
росы хирургии поджелудочной железы. — Киев, 1988. — С.76—78.
31. Данилов М.В., Буриев И.М., Вихорев А.В. и др. Хирургия ослож­
ненного хронического панкреатита {опыт 668 прямых операций на под­
желудочной железе) / / Хирургия хронического панкреатита и опухолей
поджелудочной железы. — М., 1993. — С. 9—10.
32. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В., Котовский А.Е., Кус­
тов А.Е. и др. Рецидивирующий панкреатит с преимущественным пора­
жением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического
лечения //Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8. — № 2. —
С. 193—194.
33. Дауда М., Кубышкин В.А. Диагностика опухолей органов переам-
пулярной зоны, осложненных механической желтухой / / Хирургия хро­
нического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. — М., 1993. —
С. 48.
34. Даценко Б.М., Белов С.Г., Захарченко Ю.Б., БардюкА.Я. Оптими­
зация диагностики и тактики лечения острого панкреатита / / Мат-лы Пер-

114
Использованная литература

вого московского международного конгресса хирургов. — М., 1995. —


С. 180—181.
35. Демин Д.И., Кралиш В В., Минаев И.И. и др. Проблемы ради­
кального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным ра­
ком / / Российский онкологический журнал. — 1997. — № 2. — С. 18—20.
36. Джораев Р.Ч., Аннамухаммедов А.А., Орлов В.А. и др. Ультра­
звуковая томография в диагностике опухолей панкреатодуоденальной
зоны / / Актуальные проблемы организации и повышения качества
ультразвуковой диагностики опухолей. — М., 1990. — С. 73—74.
37. Дубров Э.Я. Хирургические аспекты ультразвуковой диагностики / /
2-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в ме­
дицине. — М., 1995. — С.134.
38. Дубошина Т.Б., Ершова Г.И. Рак поджелудочной железы и сахар­
ный диабет / / Вопросы онкологии. — 1992. — № 3. — С. 259—264.
39. Егиев В.Н., Рудакова М.Н. Ультразвуковая диагностика механи­
ческой желтухи опухолевого генеза / / 1 -й Съезд Ассоциации специали­
стов ультразвуковой диагностики в медицине. — М., 1991. — С. 94.
40. Егиев В.Н., Буянов В.М., Тимошин А.Д., Рудакова М.Н. Непос­
редственные результаты хирургического лечения рака периампуляр­
ной зоны, осложненного механической желтухой / / Мат-лы Первого
московского международного конгресса хирургов. — М., 1995. —
С. 269—270.
41. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. Тактика лечения механи­
ческой желтухи / / Механическая желтуха. — М., 1993. — С. 29—30.
42. Завадовская В.Д., Жогина Т.В., Чуйкова К.И., Редченкова Е.М. и
др. Роль ультразвукового исследования в оценке состояния паренхима­
тозных органов у больных наркоманией / / Визуализация в клинике. —
2003. — № 22 — 23. — С. 27—30.
43. Завенян З.С., Воскресенский О.В., Колосс О.Е. Диагностика и
хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного стрик­
турой дистального отдела холедоха / / Хирургия хронического панкреа­
тита и опухолей поджелудочной железы. — М., 1993. — С.12—13.
44. Заривчацкий М.Ф., Колыванова М.В., Ермашов А.Г. и др. Совре­
менные способы диагностики холедохолитиаза / / Анналы хирургичес­
кой гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 64—65.
45. Затевахин И.И., Крылов А.Б., Галицкий Г.А. Ультразвуковая диаг­
ностика различных форм острого и хронического панкреатита / / Хирур­
гия. — 1985. — № 1. — С. 88—92.
46. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и
лечение панкреонекроза; решенные и нерешенные вопросы / / Мат-лы
IX Всероссийского съезда хирургов. 20—22 сент. — Волгоград, 2000. —
С. 48—49,

115