Mielograma : avaliação & valores de referência

Lígia Niero-Melo
Hematologia - Departamento de Clínica Médica
Faculdade Medicina Botucatu - UNESP

UNESP
niero@fmb.unesp.br
Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

valores de
referência

técnica esternal
de coleta ilíaca

celularidade MO hemodiluição

citologia patologia
histologia de base

idade
& sexo
Avaliação Global de MO
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Considerações Gerais:

1. vida extra-uterina : hematopoese intra-óssea

2. osso: compacto e trabecular

3. medula óssea (MO): “favo-de-mel” de osso trabecular,

com tecido hematopoético nos interstícios

4. MO: vermelha ( tecido hematopoético) & amarela ( adipócitos)

5. distribuição idade-dependente, contração centrípeta com a idade

6. adulto: crânio, vértebras, costelas, clavículas, esterno, ilíacos

( ½ proximal de úmeros & fêmures)
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

medula óssea = osso trabecular + tecido hematopoético

entre as trabéculas
 Mielograma: valores de referência

sítios de hemopoese
celularidade
100
saco
vitelínico MO vértebras
80
fígado
60 esterno

40
costelas
20 baço

fêmur &
tíbia
meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9
fetais anos 10 20 30 40 50 60 70 80

nascimento
lígia = unesp + hac
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Componentes & Celularidade : aspiração / trepanação

idade ≤9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

trabécula µm 172 222 195 173 179 177 173 171

osteóide µm 7 5,2 3,4 2 4 1,9 2,3 3
osteoclastos 3,1 1,2 0,7 1 0,8 1 2,1 1,3
osteoblastos 3,6 4 1,7 1,5 0,7 1,7 1,6 1,1
por
osteócitos 24 2 17 20 18 16 18 13
mm3
mastócitos 0,4 0,7 2,1 2,2 2,2 2,2 2,6 3,9
plasmócitos 19 32 30 31 29 33 34 30
megaK.ócitos 20 16 15 14 15 14 13 10

osso % 20 25 24 22 21 20 17 13

adipócitos% 12 17 19 26 28 30 31 44

hematoP % 78 72 70 62 61 59 58 45
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

100
% celularidade
% celularidade

80
crista ilíaca
60 em autópsia

40 esterno

crista ilíaca
20 normal &
descalcificada

10 20 30 40 50 60 70 80 idade / anos
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : parênquima

eritroblastos
• fases de maturação ⇔ síntese de Hb
• 5 “gerações” de eritroblastos normais
• associados a 1 macrófago ( ilhota eritroblástica)
• 5-8% / dia são destruídos ( controle de qualidade)
• residem em área central no EIT, região peri-sinusoidal
• MO em repovoamento ≠ mielodisplasia
• citoquímica/ IHQ para ≠ precursores eritróides imaturos
• 5 achados para se distinguir eritroblastos

1. ocorrem em ilhotas
2. são aderidos uns aos outros
3. núcleos redondos
4. cromatina condensada em formas maduras
5. citoplasma “encolhe” na fixação ( halo branco)
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : parênquima

granulócitos

• 4 gerações de granulócitos nas fases de maturação

• MB, PMC, MC, MMC, bastonetes e segmentados
• divisão celular até MC ( MMC se não divide mais)
• MC e MMC eosinófilos são reconhecíveis
• MB ocorrem em áreas paratrabeculares e peri-arteriolares
• maturação “caminha” até área central, peri-sinusoidal
• MB são redondos ou ovais, citoplasma escasso, nucléolos ⊕
• granulação reconhecível ao HE / citoQ/ IHQ
• ficam em “grupos” , reconhecíveis pelo contexto
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : parênquima

monócitos

• monoblastos, pro-monócitos, monócitos

• raros na MO

• células grandes, claras, núcleos pleomórficos

• cromatina “lavada”
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : parênquima

megacariócitos
• megacarioblastos e megacariócitos ( com ≠ níveis de ploidia)
• nl: variam de 4n - 32n, com formas 16n dominantes
• 3 graus ≠ de maturação citoplasmática ( granulosidade )
• grau I ( 4n) : citoplasma forte/e basofílico, alta RNC, sem grânulos
• grau II ( 16n) : menor RNC, citoplasma menos basofílico,
algumas granulações azurófilas
• grau III ( 32n) : citoplasma grande e fraca/e basofílico ( róseo),
abundante granulação azurófila, margem citoplasmática
agranular, produzem plaquetas e não sintetisam DNA
• sempre avaliar quantidade & morfologia
• avaliar: espículas & periferia do esfregaço ; clusters; emperipolese
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : parênquima

megacariócitos

• são as maiores células na MO

• ocorrem ao redor de sinusóides ( área central), longe das trabéculas
• sempre isolados uns dos outros ( “cavaleiro solitário”)
• NUNCA agrupados em mais de 2 células
• megaK em área paratrabecular ⇒ hematopoese ANORMAL
• plaquetopoese: protrusão do citoplasma através das cels endoteliais
• avaliar: núcleos desnudos ; clusters; localização; tamanho; ploidia
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : estroma

linfócitos
ƒ cels maduras : predomínio de cels T – CD8
ƒ cels imaturas : predomínio de cels B
ƒ infância : 1/3 das cels da MO
ƒ adultos: 15-25% das cels nucleadas ( hemodiluição !!!!)
ƒ crianças: hematogônias ( precursores B)
ƒ distribuição esparsa ou em pequenos agregados
ƒ em geral 6 cels T : 1 cel B
ƒ ao redor de arteríolas, no centro dos cordões medulares
ƒ agregados linfóides com macrófagos & vaso sanguíneo central
ƒ retículo pericapilar
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Citologia & Histologia : estroma

plasmócitos
ƒ raros na MO normal ( ≅ 1% das cels nucleadas)
ƒ em crianças < 1%
ƒ isolados ou ao redor de capilares & CRA
ƒ distribuição esparsa ou associados a macrófagos
ƒ ao redor de capilares

miscelânea estromal
macrófagos/ mastócitos/ adipócitos/ osteoclastos & osteoblastos
são raros em MO normal, não influenciando a contagem celular
Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

artéria periostal
capilares periostais

córtex

seios venosos
ramos
radiais
nichos hemoP

sinusóide central

artéria nutrícia

veia emissária
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Composição do tecido medular : citologia

1. composição celular da MO depende do volume aspirado

2. quanto maior o volume aspirado, mais sangue sinusoidal é sugado
3. maior diluição ⇑ % de neutrófilos maduros & linfócitos
⇓ % precursores granulocíticos & eritróides

4. exemplo = se volume aspirado esternal passa de 0,5 a 4,5 ml:

⇓ em 1/6 a [ cels nucleadas]
⇓ de 55% a 30% de MB - MMC
⇑ 2xx neutrófilos maduros

5. ideal: contagem celular em mielograma com as primeiras

2 gotas de MO aspirada na 1ª seringa
6. usar uma 2ª seringa para aspiração de MO para outros exames
7. contagem celular em trilhas próximas das espículas
 Contagem diferencial de MO lígia = unesp + hac

criança % adulto %
RGE 2,9 2,5 3,5 2,0 2,8
eritroblastos total 23,1 21,5 # 22,8 23 28,1
proeritroblastos 0,5 0,6 # # 4
basofílicos 1,7 2,0 0,5 – 1,6 2,8 28,1 ♂
policromáticos 18,2 12,4 1,8 – 12,2
ortocromáticos 2,7 6,5 6,5 – 19,9 20,0 19 22,5 ♀
granulócitos total 57, 1 56,0 # 47
MB 1,2 1,0 0,75 – 1,9 1,4
PMC 1,4 3,4 # 22,5 13 7,8
MC 18,3 11,9 12,0 – 24,3 7,6
MMC 23,3 18,0 8,7 – 27,3 4,1
bast # 11,0 2,6 – 13,9 37 35 32,1 ♂
segm 12,9 10,7 6,4 – 28,9 37,4 ♀
linfócitos 16,0 15,8 6,8 – 25,0 11,0 16 13,1
monócitos # 1,8 0,5 – 2,9 2,5 2 1,3
eosinófilos 3,6 3,2 0,2 – 2,3 1,9 4 3,5
basófilos 0,06 < 0,1 0,05 – 0,65 0,1 0 0,1
plasmócitos 0,4 1,8 0,1 – 2,0 0,9 1 0,6
Mauer, 1969 Jandl, 1987 Wickramasinghe, 2003 Trimoreau, 1997 Ottolander, 1996 Bain, 1996
 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

Os 10 mandamentos da interpretação de aspirado & biópsia de MO

1. idade & sexo do paciente

2. dados do hemograma
3. exame da lâmina do hemograma
4. exame conjunto entre hematologista & patologista
5. trocar “figurinhas” com outros hematologistas
6. controlar a “ansiedade” em fechar diagnóstico rapidamente
7. examinar várias lâminas de mielograma ( procura ativa )
8. SEMPRE examinar as lâminas em pequeno aumento
9. em aumento médio : ver a “maioria” das alterações e distribuição
10. em imersão : só após cumprir ítens 8 & 9 criteriosos
 Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú lígia = unesp + hac

Profª Drª Ligia Niero-Melo – Hematologia UNESP- Botucatu & HAC – Jaú – niero@ fmb.unesp.br

Nome________idade:___________ data_____/____/ ____ Hipótese DiaG:___________________________________

Material obtido por punção_____ e imprint de BMO ilíaca apresenta-se ___para idade / local de avaliação . RGE =_ : _

SE: _____ plasia absoluta e ______celularidade relativa. ____nº de mitoses. Maturação__________________________

Normoeritroblastose_______________________________________________________________
Transformação microeritroblástica____________________________________________________
Transformação megalo_____________________________________________________________
_______hot spots._________ilhotas eritroblásticas. Diseritropoiese______ Eritrofagocitose________________________.
Esfregaço:________________________________________________________________________________________

SG: ______plasia absoluta e _________celularidade relativa. ____nº de mitoses. aturação________________________

Disgranulocitopoiese_____________________________. Granulocitofagocitose_________Tempka-Braun____________
Formas blásticas: ______( %). Eosinofilia__________( jovens e maduros). Basófilos_____ . Polilobocitose ____________
SMeg: ________plasia. Maturação_____________________________________________________________________
Plaquetogênese____________________________________________________________________________________

SIEstr.___________infiltrado histiocitário, ___________, em _____________atividade

________fagocítica:____________
_______________________infiltrado plasmocitário, ______________________________________________________
______________________ infiltrado linfocitário, _________________________________________________________
CitoQ ____________________________________________________ Caso Novo [ ] ou última MO [ ___/___/_____]
Conclusões: 1) ____________________________________________________________________________________
 Laudo de Medula Óssea – Botucatu & Ja ú = unesp + hac
lígia

Material obtido por aspiração trepanação

citologia mielograma imprint

histologia AMO BMO

( inclusão do coágulo)

2 procedimentos 2 citologias 2 histologias

Amostragem representativa para :

• idade
• condição clínica
• sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc)
 lígia = unesp + hac
Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú

1. avaliar celularidade global ( trilhas & espículas)

2. avaliar celularidade dos 3 setores parenquimatosos
3. contar RGE e já observar tamanho, maturação e dispoese
4. descrever SE segundo o roteiro
5. descrever SG segundo o roteiro
6. descrever SMeg segundo o roteiro
7. descrever linhagem histiocítico-macrofágica
8. descrever linhagem plasmocitária
9. descrever linhagem linfocitária
10. concluir pela “ Impressão Diagnóstica” descritiva

então, quando contar células?

 lígia = unesp + hac
Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú

1. contagem mínima de 200 – 500 células para RGE

2. contagem de mieloblastos em relação à celularidade TOTAL
3. contagem de mieloblastos em relação à linhagem granulocítica
4. contagem de linfócitos em relação à celularidade global
5. contagem de linfócitos atípicos / blastos / plymphs,
em relação à população linfóide TOTAL
6. contagem de plasmócitos em relação à celularidade global
7. contagem de plasmócitos atípicos / plasmoblastos,
em relação à população plasmocitária TOTAL
8. observar o contexto: idade + sexo + hemograma + indicação
da avaliação da MO + patologia de base +
integração de todos estes dados

olhar com “olhos livres” porque

 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac

1. não há estudos de valores de referência em grandes séries

de pessoas saudáveis
2. avaliação de MO é método invasivo
3. colhemos MO de doentes
4. mesmo em patologias que não envolvam diretamente a MO,
há que se considerar achados de MO reativa
5. curva de normalidade é uma curva de distribuição gaussiana
6. o que define um evento biológico é a diversidade
( ≠ de evento matemático)
7. valores de referência são balisadores da análise
8. auditar critérios de boa prática em morfologia
9. criar, na equipe, o hábito de reciclagem
10. usar valores de referência com critério & senso crítico
Cito-Histo MO
Lígia = Unesp & HAC B2199/01-IOF

• MO pós QT / RxT
• francamente hipoplásica
• apenas blocos estromais
• sem céls parenquimatosas
• ≠ de material insuficiente
 P182
Lígia = Unesp & HAC Cito-Histo MO

• aplasia MO ( “Anemia Aplástica”-AA )

• excesso de adipócitos para idade / local
• falsa celularidade : estroma & eritroblastos
• cels em apoptose & sombras celulares
• sem dispoese *****
Ligia=HAC+Unesp B253

B2624/03-GLP
GYC [ C215 ]
niero @ fmb. unesp. br