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Por otro lado, cuando el paciente aun NO esta intubado,
claramente el PEEP entregado será menos confiable, ya que
depende del sello entre cara y mascarilla, pero en casos de no
contar con VMNI, es una excelente herramienta para optimizar la
preoxigenación de nuestros pacientes en caso de que la FiO2 no sea
suficiente (recordemos que las 2 herramientas para oxigenar son el
aumento de FiO2 y el aumento de área de intercambio, esta última
lograda mediante el PEEP).
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(aunque el paciente no haya iniciado la inspiración… o no quiera inspirar), lo cual, como veremos
más adelante, es bastante más ineficiente que en un VMI.
Desventajas de la VMNI: No logra iguales presiones que la VMI, ni control de toda la variedad de
paramentos respiratorios que logra esta última. Es poco efectiva para dar ventilaciones
mandatorias a diferencia de la VMI (dependemos bastante del centro respiratorio del paciente), su
efectividad depende de la cooperación del paciente (no siempre lo logramos) y No logra reducir el
trabajo miocárdico, a diferencia de la VMI. (Menos relevante en urgencia. Ulceras por presión en
los sitios de apoyo de la interface)
Ni Bueno ni Malo (dependiendo del escenario): El uso de PEEP disminuye la precarga, lo cual
puede ser bueno en un paciente en edema pulmonar agudo cardiogénico, pero malo en un
paciente con Shock distributivo.
VMNI y FIO2
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Ahora, la pregunta clínica que debemos hacernos es: ¿este aumento de FiO2 es significativo,
cuando lo comparamos con medidas más baratas y sencillas, como la mascarilla con reservorio? y
la respuesta es SI.
En otras palabras, con la VMNI vs una mascarilla con reservorio, estoy ganando un 18% más de
oxigeno o 134,5mmHg (recuerden que a FiO2 ambiental, la concentración de O2 alveolar es tan
solo de 104mmHg)
La VMNI me permite generar una presión positiva de final de espiración (PEEP), continua y muy
bien controlada (mucho mejor que un dispositivo bolsa-mascarilla, aunque de forma no tan
perfecta como la VMI). Lo cual me permitirá abrir alveolos cerrados y evitar que se sigan cerrando.
Esto incrementara el área disponible para el intercambio gaseoso y reducirá la cantidad de shunt.
Mas área de intercambio es igual a mas difusión de oxigeno (recordemos que al oxigeno
es a quien le cuesta difundir, a diferencia del CO2).
Menos shunt es igual a menos sangre mal oxigenada que se mezcla con sangre bien
oxigenada al salir del pulmón, lo que implicara en menor hipoxemia (a modo de ejemplo,
si el 75% de la sangre que pasa por el pulmón está sometida a SHUNT, esto implica que
sale de este con una pp de O2 de 40mmHg. El otro 25% a FiO2 ambiental no sometida a
Shunt, sale con una pp de O2 de 104mmHg. Cuando mezclo ambas a la salida del pulmón
tengo: (40xO,75)+(104x0,25)=56mmHg de oxigeno arterial. Si logro reducir el Shunt a un
50%, el resultado es bastante distinto: (40x0,5)+(104x0,5)=72mmHg de O2 art. Si logro
reducir el shunt a solo un 25%: (40x0,25)+(104x0,75)=88mmHg de O2 arterial).
Por desgracia esto no aplica para todos los pacientes, ya que en casos en no hay presencia de
alveolos colapsados, o la cantidad de estos es mínima, el PEEP no nos permitirá aumentar la
oxigenación.
El PEEP tiene otros efectos positivos, pero no caen en el área de la oxigenación, sino más bien en
la ventilación (pero por su rol 2rio, y para continuar el tema, los mencionaremos aquí):
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El mantener abiertos los alveolos evita que tengamos que vencer la tensión superficial
cada vez que se abren al inspirar, lo cual mejora la complaiance pulmonar y así, reduce el
esfuerzo ventilatorio y/o las cantidad de P(+) necesaria para el proceso.
El mantener una P(+) espiratoria, evita el colapso de la vía aérea de pequeño calibre. En
los pacientes obstruidos, despiertos, con resistencia del árbol bronquial aumentada, que
realizan espiración forzada, el PEEP evita que la presión positiva intratorácica, que generan
en el proceso espiratorio forzado, supere la presión de los bronquilos, y así, evita la
reducción de su calibre y/o colapso, facilitando la espiración.
Sus efectos positivos tienen límites, y si entregamos más PEEP del necesario podemos:
Con cuanto PEEP partimos? Si queremos hacer buen medicina esta pregunta no tiene una
respuesta numérica. La respuesta es depende, depende del paciente, su patología y el
objetivo terapéutico.
Resumidamente
- Más PEEP= Mas oxigenación y leve disminución esfuerzo respiratorio, pero menor
comodidad del paciente y si no lo tolera, no logro cumplir los objetivos.
- Mucho PEEP= daño
- No incluiremos los efectos hemodinámicos a analizar al final de este capítulo.
Si mi objetivo es solo ventilar, un PEEP bajo (pero no cero) para obtener el efecto
beneficio en la complaiance y en caso de obstrucción, el de mantener abierto el árbol
bronquial. No más 4cmH2O, que pueden subir un poco en caso de necesidad
Si mi objetivo es oxigenar:
- Paciente que desatura pese a FiO2 al 100%, partimos un poco más alto, pero no
mucho, de 4 a 8cmH2O, que deberemos ajustar, hacia arriba o hacia abajo según
respuesta.
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- Paciente que satura bien, pero esta con altos requerimientos de O2, parto en 4-
6cmH2O, veo cuanto logro bajar la FiO2, luego aumento unos 2cmH2O, si cae la
saturación retrocedo, si mejora y logro volver a bajar la FiO2 repito el proceso.
Vmin= FR x Vc
Aunque jamás olvidar que más importante aún es la Volumen alveolar minuto (Va.min)
Va.min= (Vc-Em) x FR
Sin embargo, la diferencia clínica entre Vmin y Va.min solo ocurre cuando el volumen corriente
(Vc) es muy bajo y se empieza a igualar al espacio muerto (Em), por lo que por simplicidad, en
general hablaremos de Vmin y sus componentes (salvo excepciones en que lo amerite).
Tanto aumentando FR como el Vc podemos optimizar la Vmin, pero cuando hablamos de VMNI, el
principal objetivo será el Vc, ya que imponer FR en alguien consiente, es una de las principales
razones para que el paciente no tolere la intervención y no coopere con la VMNI.
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La P(+) que se aporta en la inspiración se conoce y
configura de 2 formas distintas (según el equipo de
VMNI):
Con cuanto PS partir? Al igual que con el PEEP, si queremos hacer buen medicina esta pregunta
no tiene una respuesta numérica. La respuesta es depende. Depende del paciente, su patología y
el objetivo terapéutico.
Mientras más PS damos, más aliviamos el trabajo respiratorio, recuerden que la fase inspiratoria
es la que se lleva la mayor carga, por lo que si damos P(+) en esta fase, disminuimos es esfuerzo
que debe hacer la musculatura respiratoria. A su vez, aumentamos el Vc y por ende el Vmin.
Pero mientras más PS damos tenemos riesgo de generar volu y barotrauma, riesgos de generar
alcalosis (por aumento del Vmin, aunque este riesgo es menor que en VMI, ya que en estos caso,
en VMNI el paciente disminuirá su FR para compensar). Y una PS alta puede ser más incómoda
para el paciente y si este no se adapta y no coopera, no lograremos los objetivos terapéuticos.
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Si su objetivo es principalmente oxigenar, partan con poca PS de 2 a 5cmH2O, y si lo tolera bien,
miren cuanto es la FR, en Vc y el Vmin (datos que entrega el monitor del VMNI), y ajusten o
aumenten paulatinamente según necesidad.
Si su objetivo es aliviar el excesivo trabajo respiratorio o barrer CO2, partan un poco más alto, PS
de 10-15cmH2O. Si no lo tolera bajen. Si lo tolera, miren al paciente, su mecánica y esfuerzo
respiratorio, y los parámetros (Vc, FR, Vmin), si están cumpliendo su objetivo se mantienen, si les
falta suban de a poco.
El otro componente del Vmin es la FR, y como dijimos, si el paciente está despierto, no le gustara
que lo traten de inflar a la fuerza. Por lo tanto NO la configuren a la misma FR del paciente,
tampoco configuren una FR un poco menor a la del paciente. Configuren la FR en cero, o la
mínima posible que permita su equipo de VMNI.
Existen caso excepcionales en que podemos configurar FR mandatoria (o por sobre la FR del
paciente) y estos son los casos en que hay contraindicación relativa del uso de VMNI (OJO que en
la urgencia, con objetivo claro y con el medico al lado del paciente SI la podemos usar en estos
casos).
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Ley de Starling; precarga y volumen de eyección
La distención del miocardiocito, antes de iniciar su contracción dependerá del volumen de fin de
diástole, y es lo que conocemos como Precarga. Y esta depende de cuánto volumen sanguíneo
está llegando al corazón (retorno venoso)
Entonces, de forma indirecta, el retorno venoso es un determinante del gasto cardiaco, lo cual es
fundamental para entender los efectos hemodinámicos de la ventilación a P (+).
El retorno venoso y por ende la precarga, dependen de la diferencia de presión entre las
estructuras venosas extratorácicas e intratorácicas (presión intraabdominal es aprox. 7-8,5cmH2O
vs presión VC de 6-8cmH2O, manteniendo una diferencia de 1-2cmH2O, lo que mantiene el flujo y
retorno venoso). Por lo que si aumentamos la presión intratorácicas, aumentaremos la presión de
Vena Cava (VC) y aurícula der., disminuyendo la diferencia de presiones con el sistema venoso
extratorácicas, y así, dificultando el retorno de sangre al corazón.
Podemos darnos cuenta de cómo influyen los cambios de presión sobre el sistema cardiovascular,
al analizar, durante la respiración fisiológica los cambios en frecuencia cardiaca (FC) fisiológico de
pacientes pediátricos y adolescentes, y en estados patológicos en adultos en estados de
hipovolemia. En estos casos, al inspirar de forma normal, la presión intratoracica se hace mas
negativa, lo cual aumenta el retorno venoso (RV) y la precarga. Esto genera un aumento del VE, lo
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cual para mantener el Gasto cardiaco (GC= VExFC), disminuye la FC. Cuando espiramos, pasa lo
inverso, disminuyendo en RV, VE y aumentando la FC a fin de mantener el GC.
Pero el PEEP, o PE, implica que mantendremos una presión (+) continua, tanto inspiratoria como
espiratoria, y sobre esta daremos la PS al inspirar (la PS será el componente variable y poco
relevante sobre el GC, explicado en el párrafo superior). Por lo tanto, el PEEP implica mayor
presión intratorácica continua, oponiéndose al retorno venoso, y así, disminuyendo la precarga y
el VE y GC. La relación PEEP – RV no es lineal, ya que al aumentar la presión de VC y AuD, el
sistema intentara compensar, aumentando la presión de venas extratorácicas (tienen capas
musculares que se pueden contraer débilmente), pero esto tiene un límite bastante bajo (esta es
la razón por la que aplicar PEEP menores a 4cmH2O casi no tiene repercusión hemodinámica, pero
cuando empezamos a aumentar sobre lo 4cmH2O, la repercusión es cada vez mas notoria)
Mientras más presión espiratoria configuremos, menor retorno venoso, menor precarga menor VE
y menor GC (este último puede ser compensado mediante FC por el paciente).
Existe un caso en que este mecanismo es extraordinariamente positivo para nuestros paciente; el
Edam pulmonar (EPA) cardiogénico. Este se produce ya que el RV, es mayor de lo que el Ventrículo
izquierdo (VI) es capaz de manejar (el VI esta sobrecargado “el resorte esta sobredistendido”), por
lo que comienza a acumularse volumen en la circulación pulmonar y luego en alveolos.
Al entregar altos niveles del PEEP, mediante VMNI, se reduce el RV y Precarga, permitiendo al VI
mejorar su contractilidad (el resorte ya no esta tan sobredistendido). La disminución de RV,
permite que el pulmón “no se siga llenando de líquido” y el aumento de VE permite que el
ventrículo izq “palee o saque el líquido excesivo que se acumuló”
Se refiere a por cuánto tiempo se entregara la presión inspiratoria o presión soporte, en caso de
producirse una inspiración gatillada por el ventilador y no por el paciente. Esto no aplica cuando el
paciente gatilla espontáneamente, y por lo tanto, solo apicara para los pacientes excepcionales en
los que configuramos una FR mayor a la del paciente (la mayoría de los casos configuraremos FR
de cero, o la menor que permita el equipo, por ende, este factor no influirá).
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Rise Time (o rampa de presurización o subida)
En cuanto tiempo entregamos la P(+) para inspirar, o en cuanto tiempo se llega a la PS que yo
configure
Si esta FR altas, y configuro una rampa lenta, el paciente probablemente habrá terminado de
inspirar antes de llegar a la PS que queremos (o muy poco del periodo inspiratorio habrá tenido el
soporte que queremos), pero mientras más corto puede ser más incómodo.
Como recomendación, en nuestros pacientes de urgencia. Partamos con una subida de 1 o la más
rápida o corta que nos permita nuestro equipo. Si el paciente no se adapta bien, podemos dar
rampas más lentas a fin de facilitar el acople del paciente con el equipo
Acostar al paciente
El paciente ventila más fácil y mejor en posición sentado. La VMNI nos permite apoyar la
oxigenación y ventilación sin necesidad de sedoanalgesia, por lo tanto, NO lo acuesten,
mientras más dificultad y trabajo respiratorio, mas sentado, e idealmente con las barandas
arriba para que se pueda afirmar.
No usarla
No usar esta la VMNI porque está comprometido de conciencia y/o no protege vía aérea
es un grave error. Si el paciente se beneficiara de su uso, prolongado o transitorio, la
debemos usar…
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Programar frecuencia respiratoria
Mientras más acoplado y cooperador con la VMNI mejor, pero si lo tratan de inflar cuando
él no quiere, pasara todo lo contrario. Dejen que el paciente respire cuando quiera, y
apóyenlo.
Hay veces que programan “frecuencia de respaldo” eso quiere decir, algo más baja que la
del paciente, para no tener el problema de que se desacople del ventilador, pero tener un
margen de seguridad. Si el paciente respira a 30/min, lo programan a 25 o 20/min… graso
error! Imagínense que ustedes son el paciente, están respirando a 35/min, y se les ocurre
tragar saliva, para lo cual hacen una pausa respiratoria de 4 seg (20/min= 1 ventilación
cada 3seg), bueno, la maquina intentara inflarlos… y espero que hayan alcanzado a tragar,
de lo contrario empezara el acceso de tos!
Muy habitual en personal médico que dispone de la herramienta, pero no sabe cómo
usarla, o más bien, no entiende lo que está haciendo con ella, por lo tanto indica
parámetros estándar, en el mejor de los casos diferenciados por patología (EPOC, EPA,
Asma, NAC), y se va a hacer otra cosa. El problema es que esta receta de cocina no está
ajustada al paciente, sus condiciones crónicas y su estado actual (cada patología es distinta
según su tiempo de evolución, características del paciente, comorbilidades agudas y/o
crónicas asociadas y nivel de gravedad).
Por lo tanto lo que debemos hacer es evaluar al paciente, pensar en la fisiopatología actual
y el problema del paciente, establecer objetivos terapéuticos e iniciar la VMNI con la
configuración más adecuada para el caso.
Y tanto o más importante que lo anterior, nos quedamos al lado del paciente, evaluamos
respuesta clínica y de la misma información del ventilador, comparamos contra nuestros
objetivos terapéuticos y reprogramamos en ventilador para alcanzarlos!
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Cada cuánto reevaluamos? Tan frecuente como sea necesario, mientras más grave más
rápido se presentan cambios, por lo que muy seguido deberé reprogramar parámetros y si
empeora cambio de estrategia… si mejora, bien, puedo mantener los últimos parámetros
con los que conseguí dicha mejoría y espaciar en el tiempo mis reevaluaciones.