Unidad de alivio de dolor craneofacial

Neuromédica IPS

Neuromédica cuenta con unidades de tratamiento grupal para algunas

enfermedades de difícil tratamiento, entre ellas esta el grupo de patologías con
dolor craneofacial

Migraña crónica:

• Definición: Según la IHS (Sociedad Internacional de Cefaleas) La migraña es

una alteración crónica caracterizada por ataques de cefalea, disfunción del
sistema nervioso autónomo, y en algunos pacientes un aura comprendiendo
síntomas neurológicos; con una presentación por 15 o mas días por mes.

• Criterios diagnósticos: para hacer diagnostico de Migraña crónica el paciente

tiene que cumplir la totalidad de los siguientes criterios:
o Por lo menos 15 días de cefalea al mes y por lo menos tres meses 3
meses consecutivos. Un día se cefalea se define como la presencia de
cefalea por lo menos 4 horas continuas durante el mismo día
o Por lo menos 5 días de migraña típica al mes. Un día de migraña típica
se define como la presencia de cefalea intensa asociada a síntomas
como fonofobia, fotofobia, osmofobia, nauseas, vomito y alteraciones

 
 visuales
o No estar tomando ningún medicamento que cause cefalea
o No tener ninguna enfermedad orgánica asociada a cefalea.

• Características: La migraña es, con diferencia, la cefalea primaria sobre la

que más se ha escrito y estudiado, sobre la que más se ha avanzado en el
conocimiento fisiopatológico y sobre la que más avances terapéuticos se han
obtenido, tanto desde el punto de vista del tratamiento de las crisis como de la
prevención de las mismas. Se trata de un síndrome de prevalencia familiar
consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables
en intensidad, frecuencia y duración, que suele ser unilateral, asociada a
fotofobia y fonofobia, con náuseas y/o vómitos y con importante exacerbación
ante movimientos cefálicos o esfuerzos. El dolor de cabeza es el síndrome de
dolor más común en adultos de mediana edad. Puede indicar una enfermedad
local o sistémica subyacente o constituir un trastorno en sí misma.
Aproximadamente 6% de los hombres y 18% de las mujeres sufren de
migraña. Las investigaciones sugieren que en las migrañas existe un estado de
hipersensibilidad del sistema nervioso, al parecer, genéticamente determinado,
incluso esta enfermedad es uno de los componentes del síndrome de
sensibilización central, el cual es mucho mas común en mujeres con una
relación de 10 a 1, con otros trastornos asociados: Fatiga crónica,
disautonomia, síndrome de piernas inquietas, fibromialgia, dolor pélvico
crónico, síndrome de vejiga dolorosa, enfermedad acido péptica, colon irritable,
trastornos del sueño, ansiedad, depresión, disfunción sexual e
hipersensibilidad química.
Los factores desencadenantes varían en cada paciente y durante el curso de la
enfermedad, siendo los más comunes el estrés, el período menstrual y el
alcohol. Los cambios climáticos pueden también desencadenar crisis El
excesivo uso de fármacos para el tratamiento de la migraña aguda, en
particular la combinación de analgésicos y ergotamina, es un factor agravante

 
 que a menudo se pasa por alto. La migraña y la depresión coexisten en
muchos casos.

Disfunción temporomandibular:

• Definición: La disfunción temporomandibular (DATM) es un termino

genérico para un gran numero de signos y síntomas clínicos que involucran
a los músculos masticatorios, las articulaciones temporomandibulares y sus
estructuras asociadas.

• Características: la DATM se caracteriza por cursar con un cortejo

sintomático muy variado, como:
o Dolor en región facial, temporal, retrorbital y cervical
o Dolor en músculos masticatorios
o Dificultad con o sin sensación de ruido, para masticar, tragar, abrir la
boca.
o Sensación de congestión en el oído y ruidos en la cabeza.
o Sensación de dientes frágiles o flojos
o Boca seca
o Sensación de boca ardiente
Se han descrito múltiples factores desencadenantes, entre ellos:
• Predisposición genética
• Mal oclusiones dentarias
• Molares incluidos
• Bruxismo
• Ansiedad, estrés, depresión
• Hábitos posturales
• Alteraciones del sueño

 
Neuralgia del Trigémino:

• Definición: la Neuralgia del trigémino (NT) se define como un cuadro de

dolor paroxístico, lancinante y de breve duración (5-20 segundos),
generalmente unilateral y localizado en el territorio de una o más ramas del
nervio trigémino. Afecta con mayor frecuencia a las ramas II (maxilar) o III
(mandibular).

• Características: El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza y

el nervio motor de la masticación. Se llama así por presentar 3 ramas:
oftálmica, maxilar y mandibular, que recogen la sensibilidad de casi toda la
cara. La NT presenta una incidencia anual de 4,5 por cada 100.000, siendo
algo más frecuente en mujeres, con una edad de presentación en las
etapas medias y tardías de la vida. El dolor puede ser desencadenado por
estímulos como el tacto, roce del viento y masticar. El patrón temporal es
recurrente, con fases sintomáticas de meses o años de duración que se
alternan con remisiones de duración variable. La causa más frecuente de
la NT es la compresión vascular de la raíz del nervio en su punto de entrada
en la protuberancia. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa,
sobre todo en la anamnesis. El examen complementario por excelencia,
ante la duda, es la resonancia magnética.

 
Neuralgia de Arnold:

Definición: La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a un síndrome

doloroso en la zona de recorrido de los nervios occipitales mayor, menor y
tercer nervio cervical.

Características: El carácter del dolor puede ser súbito y se puede evocar

presionando localmente el punto de salida del nervio occipital mayor. El
dolor es descrito como opresivo, pulsátil, punzante o lancinante. Inicia en la
unión cervico-occipital, la zona de irradiación puede ser variable, uni o
bilateral, occipital y/o parietal, temporal, frontal y retro ocular. Es decir se
irradia frecuentemente más allá de la zona del nervio occipital afectado. La
duración del episodio va desde horas a días.
La IHS recomienda los siguientes criterios diagnósticos:
*Dolores punzantes paroxísticos con o sin persistencia del dolor entre
paroxismos, en la distribución de los nervios occipitales mayor, menor y/o
tercer nervio occipital.
*Sensibilidad sobre nervio afectado.

 
 *Alivio del dolor temporalmente por bloqueo anestésico del nervio

Neuralgia del glosofaríngeo:

Definición: La neuralgia del glosofaríngeo es una afección en la cual se

presentan episodios repetitivos de dolor intenso en la lengua, la garganta, el
oído y las amígdalas, que puede durar desde unos pocos segundos a unos
cuantos minutos, la causa es la irritación del IX par craneal. El bloqueo
confirma el diagnóstico.

Características: La neuralgia del glosofaríngeo es rara, la prevalencia es

de 1 por cada 100 neuralgias del trigémino. El dolor se puede irradiar al
ángulo de la mandíbula y a la oreja. La zona gatillo mas frecuente es la
mucosa faríngea y las amígdalas. Algunos pacientes presentan síntomas
cardiovasculares y sincope por su alta asociación con el nervio vago,
incluso algunos autores la nombran como “Neuralgia del vago
glosofaríngeo”. La mayor incomodidad reportada es el dolor al deglutir,

 
 incluso puede desencadenar desnutrición, y tiene una alta asociación con
depresión mayor

Neuralgia del esfenopalatino:

Definición: Es una neuralgia atípica por compromiso en el ganglio
esfenopalatino, también llamado ganglio de Meckel, ganglio pterigopalatino
y ganglio esfenomaxilar, es el mayor de los ganglios parasimpáticos
extracraneales. Está íntimamente relacionado con múltiples estructuras
faciales, interviniendo en la patogénesis y mantenimiento de dolores
faciales.
Características: Su comienzo es rápido, se localiza en región periorbitaria
y arcada dentaria superior, irradiándose con frecuencia a región lateral de
cuello. El paciente refiere congestión conjuntival y lagrimeo, rinorrea
ipsilateral. La duración es de minutos y rara vez de una hora o más. Es más
frecuente en el sexo femenino.

 
Integrantes de la Unidad de alivio de dolor craneofacial:

• Neurólogos
• Neurólogos con entrenamiento en dolor cráneo facial
• Neurólogos certificados en aplicación de toxina botulínica
• Neurocirujano especialista en dolor.
• Neuropsicólogo
• Neuropsiquiatra

Líneas de tratamiento:

1. Diagnostico correcto: los pacientes con cefalea, deben ser estudiados con
una anamnesis completa y paraclínicos según cada caso para descartar
enfermedades de base que generen este síntoma. Esta evaluación también
busca desencadenantes como alimentos, medicamentos, entorno ambiental y
sociofamiliar. Esta consulta inicial esta a cargo de la Neuróloga clínica y del
anestesiólogo subespecialista en dolor.

2. Terapia farmacológica: Después de tener un diagnostico definitivo de

Migraña, se enfoca la terapia farmacológica en la prevención de las crisis, “el
goal standard es la terapia preventiva”, en caso de presentar crisis, se
usaran medicamentos de rescate. Es fundamental tener en cuenta que hay una
prevalencia muy alta de Migraña por abuso de fármacos (por ejemplo
derivados del ergot), además conocer que existen medicamentos
desencadenantes de cefalea (por ejemplo opioides) que hay otros fármacos
que cuando se usan de manera continua generan una resistencia y pierden su
efectividad (por ejemplo los tríptanos) y que hay combinaciones de
medicamentos que no tienen beneficio adicional y por el contrario pueden

 
 ocasionar efectos adversos. Es decir en Migraña dar mas medicamentos o mas
dosis no es igual a mas beneficio.

3. Terapia Neuroconductual, neurolingüística e hipnosis: Los problemas de

orden psico- social, influyen directamente y de manera negativa en los
pacientes con dolor crónico. Una adecuada aproximación terapéutica a
estos elementos , ha demostrado un impacto significativo en la salud de los
pacientes y en su calidad de vida, cuando todas las estrategias medicas
se han agotado.
El manejo conjunto de terapias farmacológicas, procedimientos médicos
y psicoterapias , cada vez son mas comunes en diferentes grupos de
manejo de dolor alrededor del mundo.
En este sentido, el uso de la de la programación neuro-lingüística y uno
de sus pilares mas importantes, la hipnosis , se presentan como
herramientas cada vez mas frecuentes en el contexto medico,
documentado por un gran numero de estudios clínicos.
La Programación Neurolingüística (PNL) es el estudio de nuestros patrones
mentales. Nos permite conocer los procesos que usamos para codificar
información, y por lo tanto nuestra forma de pensar y de actuar.
Diferente a otro tipo de intervenciones terapéuticas, la PNL y la
hipnosis clínica se muestran como alternativas mas rápidas para el
logro de objetivos terapéuticos, como el alivio del dolor y problemas
asociados como insomnio, irritabilidad, desesperanza y un gran numero
de síntomas afectivos, favoreciendo una recuperación integral y
posibilitando la reintegración laboral en muchos de los pacientes
abordados con estas estrategias.

4. Biofeedback: Las técnicas de biofeedback (BF) permiten que un sujeto,

mediante instrumentos electrónicos que generan señales auditivas o visuales,
tenga consciencia de cambios fisiológicos y biológicos que normalmente no

 
 son conscientes (ritmo cardíaco, presión arterial, conductancia de la piel,
velocidad del pulso ...) Con estas técnicas el paciente puede modificar sus
propios estados orgánicos y provocar su normal funcionamiento. El objetivo del
BF es conseguir en el sujeto un control voluntario, sin el uso de instrumentos,
de sus propios estados biológicos. Parece que éstas técnicas han dado buenos
resultados en el tratamiento de problemas como la impotencia, trastornos
gastrointestinales (diarreas, incontinencias), epilepsia, ansiedad, insomnio,
hipertensión y cefaleas.

5. Terapia neural y acupuntura: El tratamiento con acupuntura no es único ni

estático, sino que permite infinitas variables según el paciente y el problema a
tratar. Además, admite el abordaje combinado con todas las terapias
convencionales. Es un arte, pero necesita sustentarse en la ciencia.
Comenzamos con sesiones seriadas, hasta establecer el “efecto acupuntura”
en el organismo del paciente.
Los puntos usados no siempre son los mismos y la selección de dichos puntos
depende del momento del paciente y de su respuesta.
El tratamiento con acupuntura habitualmente no evoluciona en forma súbita.
Como se trata de un método natural, el progreso es “gota a gota”, y el
resultado es la suma de pequeños cambios favorables que determinan la
mejoría del paciente.
La cantidad de sesiones necesarias depende de innumerables factores, no hay
un número estándar, es habitual que luego de realizar una serie de sesiones
programadas, se pase a una siguiente etapa con un período progresivamente
mayor entre sesiones hasta llegar a un punto de equilibrio: algunos pacientes
no necesitan mas acupuntura.
Otros, necesitan un “mantenimiento” que puede ser mensual, trimestral, etc.
Las sesiones no son dolorosas, debido a que se utilizan agujas muy finas (0,2
mm de diámetro), del grosor de un cabello. Por otra parte, las agujas son de
acero quirúrgico y descartadas luego de cada sesión para una máxima

 
 asepsia.
En algunos casos solo basta con la estimulación del punto con la aguja: la sola
aplicación en el lugar exacto por un tiempo definido es suficiente. En otros
casos complementamos el efecto mecánico de la aguja con otras técnicas.

6. TENS: Estimulación eléctrica transcutanea: Existe literatura científica que avala

el uso del TENS en algunos tipos de dolor craneofacial, especialmente donde
hay un desencadenante nervioso periférico como el nervio occipital mayor y el
nervio supraorbitario. Es importante aclarar el TENS es un complemento y no
hay ningún estudio que lo recomiende como terapia única.

7. Terapia intervencionista: En los últimos años, se ha avanzado de manera

importante en el intervencionismo analgésico de los dolores craneofaciales de
difícil manejo. Es importante aclarar que estas terapias están indicadas cuando
el manejo conservador ha fracasado.
a. Bloqueos de nervios:
i. Bloqueo de occipital mayor: En pacientes con neuralgia de
arnold, como criterio diagnóstico la IHS incluye el alivio parcial o
total por bloqueo anestésico del nervio.
Se puede realizar bloqueo con anestésico local con o sin
esteroide con guía fluoroscópica o ultrasonográfica.
ii. Bloqueo de ganglio de gasser o ramas del trigémino: una de las
causas mas frecuentes de dolor craneofacial es la neuralgia del
trigémino, en estos pacientes se pueden realizar bloqueos del
ganglio de gasser o de alguna de las tres ramas del trigémino
(oftálmica, maxilar y mandibular) guiados por fluoroscopia, con
fines terapéuticos o diagnósticos.
iii. Bloqueo esfenopalatino: la cara tiene múltiples terminales
nerviosas, interconectadas por diferentes vías, entre ellas se
encuentra el ganglio esfenopalatino. Cuando la clínica es

 
 sugestiva, se puede realizar un bloqueo guiado por fluoroscopia
para confirmar el diagnostico.
iv. Bloqueo del glosofaríngeo.
v. Inyección en articulación temporomandibular.

b. Toxina botulínica:
i. No tiene ningún beneficio en migraña esporádica:
ii. No tiene beneficio en una crisis migrañosa o estatus
migrañoso: es frecuente en Medellín que a los pacientes le
ordenen toxina en crisis y no les den de alta hasta que sea
aplicada, esta practica es un error. Incluso la toxina puede
aumentar el dolor la primer semana.
iii. No hay diferencia estadística en cefalea tensional: La toxina
en cefalea tensional no sirve.
iv. Efecto benéfico: Días de cefalea: 6.6 vs 8.4: El efecto benéfico
de la toxina es menor a dos días por mes cuando se compara con
el placebo: En epidemiologia se considera una diferencia
estadísticamente significativa debido a una muestra muy grande,
pero con muy poca significancia clínica. Además no demostró
disminución en los días de crisis al mes
v. No hay diferencia en la toma de medicación para crisis: Los
pacientes continuaron con los mismos requerimientos de
medicamentos. Es decir la toxina no ha demostrado ser eficaz en
la disminución de los otros medicamentos
vi. Toxina versus preventivo de primera línea: Cuando se
comparó la aplicaciónón de toxina versus una sola pastilla de un
medicamento de primera línea (topiramato, valproico o
amitriptilina) no hubo ninguna diferencia
vii. Mas efectos adversos: En el grupo de toxina se presentaron
mas efectos adversos (el 10 % de la población) entre ellos ptosis
palpebral, debilidad cervical, anafilaxia, etc.

 
 viii. En conclusión la toxina botulínica solo esta indicada en pacientes
con Migraña crónica refractaria a todos los medicamentos
preventivos de primera línea. Y nunca debe repetirse por
ninguna indicación antes de tres meses. Nunca debe ser un
medicamento de primera línea.
c. Radiofrecuencia: Cuando el dolor craneofacial respondió a alguno de los
bloqueos diagnósticos mencionados, se puede analizar la posibilidad de
realizar un tratamiento por radiofrecuencia, el cual brinda mucho mas
tiempo de alivio de dolor, por ejemplo la Radiofrecuencia del ganglio de
gasser puede aliviar el dolor en los pacientes con neuralgia del trigémino
por un periodo superior a un año. Estos procedimientos son realizados
en quirófano plomado con guía fluoroscópica y bajo sedación por
anestesiólogo.

d. Neuroestimulador: es una posibilidad, siempre y cuando todas las

terapias anteriores hallan fracasado, nunca esta indicada como terapia
de primera línea, se deben agotar todos los recursos antes de llegar a
este punto, puesto que la estimulación no es garantía de éxito. El
posible candidato a esta terapia debe pasar por la junta medica de
neurociencias, para discutir el caso y determinar la indicación

 
 ALGORITMO GENERAL DE TRATAMIENTO DE MIGRAÑA

Diagnostico  
definitivo  de  
Migraña    

Educación,  evitar  
desencadenantes  

Terapia   Terapia  
conductual   Terapia  farmacológica   complementaria  

Neurolingüistica   Hipnosis   preventivos   TENS Acupuntura  

Biofeedback  

Abortivos  

No  hay  mejoría  

Intervencionismo  básico  

Junta  médica