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6/05/2003

Clase N°9

CICATRIZACIÓN OSEA - CONSOLIDACIÓN OSEA


REPARACIÓN OSEA

Son tres términos que significan lo mismo en la literatura española. En literatura médica la más
usada es consolidación ósea.
Se entiende por cicatrización aquello que repara, deja normalmente una secuela que se llama
cicatriz. Músculo, piel, nervio y otros tejidos. Pero qué pasa con la consolidación, con la
cicatrización ósea. El tejido que repara, la cicatriz que queda después de comenzado el proceso
reparativo es absolutamente igual que al no reparado. Si uds. hacen una biopsia del callo
fracturario y la comparan, eso va a ser igual.

Histologicamente el tejido óseo donde se realizan todos estos procesos esta compuesto por:
• Células Osteógenas: que se encuentran principalmente en el endostio y periostio.
• Osteoblastos: que van a formar la matriz ósea
• Osteocitos: que van a reparar la matriz ósea
• Osteoclastos: los que reabsorben la matriz ósea y solubilizan las sales minerales después de
los procesos reparativos.

El tejido óseo sabemos que es un tejido compacto y esponjoso.

• El tejido compacto: está compuesto básicamente de:


- Osteones y los sistemas de Havers,(que es la unidad matriz principal del tejido ósea).
- Sustancia intersticial
- Sustancia circunsferencial, que esta entre los osteones y los sistemas de havers. Esta tiene
una cubierta externa que es el periosteo y otra interna que es el endosteo.

• El tejido esponjoso: que es ricamente vascularizado y que tiene trabéculas dispuestas en


todos los sentidos del espacio y entre éstas, hay un espacio medular.

Recordar que además de las células existe la Matriz ósea que esta compuesta por:
- Un componente orgánico: que es el 35% en que están básicamente la sustancia fundamental
(10%) y fibras colágenas (90%).

- Un componente inorgánico: que es el 65% que básicamente son sales minerales como:
- el fosfato de calcio
- el sodio
- la hidroxiapatita,(usado en implantologia) la cual funciona con
el tejido óseo porque forma parte de un 65% de la matriz ósea.
- magnesio
- flúor.

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El hueso, como ente individual tiene una capacidad de absorción de la energía, la fuerza
masticatoria, y en la cara los impactos de alta y baja energía. El tejido óseo esta sometido a :
tensión – compresión – arqueamiento – cizalla – torsión; que llevan a comprimir y distender a la
matriz ósea y cuando se sobrepasa el modulo de elasticidad que tiene el hueso, por los impactos;
se producen las soluciones de continuidad que son las fracturas.

• Vamos a tener las fracturas de diferente índole:

- Traumatológicas: las simples, las por arma de fuego.


- Las patológicas: consecutivas a grandes procesos quísticos o por tumores.
- Las quirúrgicas: que nosotros producimos con nuestros procedimientos, por ej. con las cirugía
ortognática. Todas éstas fracturas van a tener un igual proceso de cicatrización ósea y
nuestra misión es darle a éstos procesos, primero, las condiciones a éstos elementos del
tejido óseo para que reparen en buena forma.

CONSOLIDACIÓN OSEA

Existen tres tipos de consolidación ósea:

1. Reparación ósea primaria: que no tiene formación de callo óseo. Se logra con fijación
rígida interna, ya que con este tipo de fijación el proceso normal de la reparación se
acorta en una etapa, cuando los cabos fracturarios quedan completamente fijo y bien
adaptados.

2. Reparación ósea secundaria: Acá hay formación de callo óseo. Es la reparación clásica,
la que se realiza fisiológicamente cuando un hueso se fractura y sólo lo colocamos en
posición con medios ortopédicos, sin fijación rígida. Por ej en un tratamiento ortopédico
en la mandíbula, donde no se actúa internamente en el foco, sino que se adapta por vía
externa con arcos que no dejan completamente inmóvil y fija la fractura se produce la
reparación ósea 2aria. Lo mismo ocurre en los huesos largos cuando se coloca una bota de
yeso.

3. Reparación ósea por distracción: Se logra con técnicas quirúrgicas en que se produce una
distracción ósea, oséa es estirar un hueso, mediante una fractura quirúrgica, sin
comprometer el periostio. Se colocan unos tutores externos y de manera sistemática se
van rotando los tornillos 1mm diario aprox y así se va logrando la distracción del hueso y
una nueva reparación ósea, cuyo objetivo es el alargamiento del hueso. Esta técnica esta
diseñada para tratar malformaciones, anomalías, como son las microsomias faciales.

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• Los requisitos para lograr la Reparación ósea primaria son:

- una buena reducción anatómica


- una mínima movilidad
- un gran aporte vascular inmediato.

• La reparación ósea secundaria o clásica tiene las siguientes fases: (pp)

1ªEtapa: de inflamación, hemorragia


2ªEtapa: de formación del callo fibroso
3ªEtapa: formación del callo óseo
4ªEtapa de remodelación ósea.

1ºETAPA: ORGANIZACIÓN DEL HEMATOMA

Se produce entre las 24 a 48 horas. Se produce la fractura, se rompen los vasos sanguíneos, hay
hemorragia y formación de un hematoma en el foco fracturario.

Características:
- Hemorragia
- Hematoma
- Inflamación aséptica, no hay gérmenes cuando no hay comunicación con el exterior
- Mortificación ósea en los extremos de los cabos fracturarios.

Cuando se produce una fractura, en esta primera fase, al producirse la rupturas de los vasos y al
tener sangramiento, que lleva a producir un hematoma, provocara una disminución de la presión
parcial de oxígeno y con esto va a subir la presión parcial del CO 2 y como consecuencia, va a
disminuir el Ph. Al subir el CO2 y tener un ph bajo se activan los procesos y las alarmas para que
desde la zona del periostio migren las células osteogénicas a reparar la zona fracturada.
Luego viene la etapa proliferativa.

2ªETAPA: PROLIFERATIVA

Se produce después de las 48 hrs y se caracteriza por la gran migración de células osteogénicas.
Se inicia el proceso de fagocitosis que va a eliminar los restos tisulares óseos y eritrocitos que
habían quedado producto de la fractura, de la necrosis superficial. Llegan neutrófilos, llegan
macrófagos y empieza el proceso de reparación, porque además las células osteogénicas con los
fibroblastos y osteocitos que vienen del periosteo y el endosteo, van a iniciar este proceso.

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3ºETAPA: FORMACIÓN DE UN PRECALLO FIBROSO O CALLO OSEO PROVISIONAL

Después de la 2ª o 3ª semana de provocada la fractura, vamos a tener la formación de un precallo


o callo provisional (a final de la 2ª - 3ª).
Esta etapa, al utilizar la fijación rígida, no se produce porque hay una conexión directa de los
elementos vasculares cuando hemos podido reducir y estabilizar con una mínima movilidad.

Esta etapa se caracteriza por:


- Las células del periosteo (osteógenas) forman tejido óseo no laminillar (desordenado) en el
foco de la fractura.
- Se produce la formación de un callo interno
- Disminuye la inflamación
Como se están produciendo procesos reparativos de los vasos, de las vías vasculares, habrá mayor
irrigación, mayor oxigenación y por lo tanto el ph aumenta, disminuyendo así la inflamación, ya que
una de las características de la inflamación es el ph bajo. Osea, el ph comienza de nuevo a
estabilizarse, porque estas células óseas (osteogénicas) empiezan a formar las laminillas, se
empieza a reparar el tejido esponjoso y los vasos sanguíneos que estaban rotos, interrumpidos se
empiezan a unir y se produce de nuevo una vascularidad entre ambos cabos lo que lleva a que el
pH se empieza a estabilizar, a neutralizar, por eso disminuye la inflamación.

4ºETAPA DE CONSOLIDACIÓN O CALLO ÓSEO FINAL

Se presenta al inicio de la cuarta semana, donde los osteocitos depositan sales minerales y se
produce ya la formación de tejido óseo laminillar (ordenado), la que le va a dar la estructura final
al tejido óseo reparado.
Hay un ordenamiento, formación de trabéculas óseas, y después de esto se pasa a la 5ta etapa.

5ºETAPA DE REMODELACIÓN OSEA

Empieza desde el final de la cuarta semana Acá juega un papel importante la funcionalidad. Para
que las laminillas óseas, que han sido formadas en forma desordenada, tengan una constitución
histológica normal, es importante la acción muscular.
Hay un equilibrio , determinado por una acción osteoblástica de producción ósea v/s una acción
osteoclástica, de lisis de restos de la reparación ósea. Hay una corrección de la estructura ósea
por la fuerza muscular y se producen reabsorciones de los callos periféricos e internos que han
sido formados durante el proceso de reparación.

Hay que entender que para que se produzca una migración de los elementos que van a formar el
tejido ósea se necesita que la inflamación disminuya y para eso se necesita un aumento de la
vascularidad y un aumento de la irrigación sanguínea. Por eso que en los tratamientos, las
reducciones y estabilizaciones deben ser rígidas para ayudar a que estas condiciones se
produzcan.

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COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION OSEA (Falla en los procesos reparativos)

Cuando la naturaleza ayudada por el organismo mismo o ayudada por nosotros los
tratantes, no damos todas las condiciones para el proceso reparativo normal, vamos a tener las
complicaciones de la reparación ósea. Y uds. van a ver que ésta etapa que se iniciaba con la
hemorragia, el hematoma, el callo fibroso, de repente en ésta etapa por allá por la 2º semana, 3º
semana algo pasó que se mantiene el callo fibroso y no se llega al proceso reparativo final de
consolidación.

Cuando se afecta la cicatrización ósea, vamos a tener las complicaciones de los procesos
reparativos: (pp)

1ª Retardo en la consolidación: Cuando el paciente ha estado con arcos ortopédicos y después


de la décima semana se mantiene la movilidad de los extremos óseos en todos los sentidos del
espacio.

2ª Consolidación en posición viciosa: de los fragmentos, cuando los huesos no consolidan en


forma anatómica. Cuando el hueso quedo mal reducido y cicatriza en forma alterada.

3ª Formación de una Pseudoartrosis: Cuando han pasado ya 3 a 4 meses y persiste la movilidad.


Al tomar la radiografía se observa que los cabos fracturarios están redondeados y
corticalizados, debido a que una de las etapas en la transformación del callos fibroso al callo óseo
se altero, no se dieron las condiciones para que se produjera las migración de los elementos que
van a formar tejido ósea, ya sea por factores locales o factores externos. Y ahí se perpetua esta
no unión y la movilidad a manera de una pseudoartrosis
En el foco de fractura hay una interfase de tejido fibroso que no paso a tejido ni callo ósea.

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION OSEA

Los procesos reparativos pueden ser afectados por: (pp)


A) FACTORES SISTEMICOS:
- Enfermedades sistemicas de base: diabéticos descompensados, osteoporosis
- Hábitos: cigarrillo, alcohol, que disminuyen los procesos reparativos óseos

B) FACTORES LOCALES:
- Movilidad en los fragmentos, después de realizar la reducción y estabilización.
- Cuando tenemos un aporte vascular insuficiente, Esto se produce cuando las características
propias de la fractura, por ej que haya gran cantidad de tejido necrótico óseo con gran
espacio donde no hay un buen aporte vascular.
- Reducción inadecuada, Estabilización insuficiente
- Infección, la que perpetua la etapa 1 con un ph bajo; y mientras exista la infección nunca se va
a producir un proceso reparativo.

PACHI

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CASOS CLINICOS:

1) Paciente sometido a una extracción de un tercermolar.


- Se produce una fractura.
- Se realiza un tratamiento insuficiente e inadecuado en base a ligaduras.
- Hay movilidad, hay migración de restos alimenticios al foco de fractura.
- Se produce una infección, hay secreción purulenta que viene desde el foco de fractura.
- El tratamiento ortopédico que se hizo fue insuficiente y se hizo cuando ya estaba la infección.
- El paciente continuo bloqueado por 2 – 3 meses con un proceso crónico de infección.
- Lo que se tenia que hacer : darle al foco de fractura una buena condición, ya que tenia los procesos
reparativos normales alterados, donde persistía la etapa n° 2, donde no se daban las condiciones de
producir una buena vascularidad.
- Por lo tanto se realiza el tratamiento quirúrgico para dar estabilidad y fijación.
- Cuando se accede al rasgo de fractura, se encontró gran cantidad de tejido de fibroso, y tejido de
granulación.
- Se elimina todo ese tejido y se trata al paciente con fijación rígida y antibioterapia.
- En este caso hubo un mal manejo de tratante y además se dieron todas las condiciones locales para
tener una falla en la reparacion, para tener este retardo en la consolidación ósea, como la acción de la
infección, mal tratamiento, persistencia movilidad etc..

2) Paciente tratado con arcos almenados cuando presentaba una gran fractura del cuerpo
mandibular, con perdida de piezas dentarias. Osea se le hizo un tratamiento ortopédico cuando no
estaba indicado, ya que era muy grande la fractura.
- Se le retiraron las ligaduras intermaxilares.
- Al 3 o 4 mes el paciente relata tener un tope molar posterior, mordida en 2 tiempos.
- Además había movilidad en todos los sentidos del espacio.
- Se hace un abordaje extraoral submadibular.
- El foco de fractura tenia tejido de granulación y estaba absolutamente corticalizados los fragmentos.
- Esto es una pseudoartrosis.
- El tratamiento que se realizo fue: colocar fijación rígida, colocar injerto, eliminar tejido de
granulación.
- Acá también hubo un mal concepto de tratamiento, y además se dejo pasar mucho tiempo

3) Una señora que tuvo un cáncer en la región retrofaríngea y para acceder a la zona los cirujanos
deben hacer una fractura quirúrgica de la mandíbula en la sínfisis.
- Se realiza la cirugía y eliminan el tumor
- Con el tiempo aparece una fístula en el mentón, y también en el fondo del vestíbulo.
- Ya habían pasado 5 meses, y el paciente había sido sometido a radioterapia.
- La falla estuvo en el tratamiento de la fractura quirúrgica.
- Ya que se colocaron las placas, pero en mala posición.
- Y se produjo una pseudoartrosis, había movilidad, secreción.
- En este caso hubo una mezcla de todos los factores que pueden alterar la cicatrización ósea: desde los
factores generales ya que era un paciente inmunodeprimido, con radioterapia, mal alimentado, mal
nutrido y también habían factores locales, como la fijación rígida insuficiente de ésta fractura
quirúrgica, ósea, falla en el tratante, reducción inadecuada, movilidad inadecuada, infección, etc
- El tratamiento fue: retirar las placas que tenían tejido de granulación entre medio
- Se necesitaba hacer la osteosintesis de alambres, dando las condiciones de firmeza y estabilidad.
- Se colocaron arcos y se bloqueo intermaxilar