UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA A PACIENTE M. P.

CON DIAGNÓSTICO MÉDICO PANCREATITIS AGUDA DEL SERVICIO DE
MEDICINA, DEL HOSPITAL CARLOS MONJE MEDRANO, 2018-II

ASIGNATURA
Cuidados de enfermería en adulto I

DOCENTE
LIC: FANY ADELA CONDORI CARDOZA

ESTUDIANTE

JACKELINE DIANA QUISPE HUAYTA

Juliaca, octubre de 2018

 INDICE

Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN:............................................................................................................3
CAPITULO 1: Valoración................................................................................................4
1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA..........................................................................5
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES.................................................5
HALLASGOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES.....................10
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS...........................................................................11
CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA DE LOS ALLASGOS SIGNIFICATIVOS.13

2
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN:

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante el Proceso

de Atención de Enfermería en el cual es una metodología de trabajo que
consiste en un sistema , relacionados que permite identificar y satisfacer
necesidades y resolver problemas de salud que afectan al ser humano en su
contexto, familiar y comunidad.

Es por eso que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de

servir a un paciente de 56 años de edad que ingreso al hospital Carlos
Monge Medrano de la ciudad de juliaca con Diagnostico Medico
Pancreatitis Aguda . En la parte de la valoración se usaron técnicas una de
esas fue la recolección de datos (Entrevista datos subjetivos aportados por
un familiar del paciente hospitalizado) y en segundo lugar realizo un
examen cefalocaudal (datos objetivos). Dichos datos de valoración para la
formulación de diagnósticos de enfermería luego de detectados los
problemas presentes y los posibles problemas para de esta manera poder
planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al
mejoramiento del estado de salud del usuario. En la descripción del proceso

3
de atención de enfermería se consideró los principios de anonimato y
confidencialidad, por lo cual se utiliza la iniciales de los nombres del
paciente
Una vez aplicada esas cuatro etapas se prosiguió a la evaluación que no es
más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, esperando que el trabajo sea de su total agrado

CAPITULO 1: Valoración
1. Valoración de ingreso

A) DATOS GENERALES

 Nombre del paciente: M. P M.

 Edad : 56
 Sexo : femenino
 Raza : mestizo
 Fecha de nacimiento: 14 de marzo de 1962
 Ocupación : Comerciante
 Fecha de ingreso al servicio 16 de setiembre del 2018
 Hora 4:00
 Persona de referencia Hijo
 Procedencia Emergencia
 Forma de llegada Silla de ruedas
 Fuente de información Paciente asi como también el hijo
 Motivo de ingreso Presentaba dolor abdominal
 Fecha de valoración 16 de setiembre del 2018
 Hora 12:18
 DX Medico Pancreatitis aguda

RESUMEN DEL MOTIVO DEL INGRESO

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Paciente mujer con iniciales M. P. M. Adulta de 56 años de edad, ingresa por
emergencia del HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO y es traspasada al
servicio de Medicina, por presentar desde hace días dolor en la zona
abdominal , el dolor cada vez era más intenso , ella refiere ¨el dolor me
empeoro ¨hace dos días , paciente ingresa con fiebre , náuseas , vómitos : es
internada en la cama n° 12 del servicio de Medicina

1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

paciente mujer adulta de 56 años de edad, hospitalizada en el hospital Carlos

Monge Medrano en el servicio de medicina, cama N° 12 , se encuentra
impaciente a la observación , posición semi fowler, , escala de Glasgow 14 puntos
, reiere” ,e duele demasiado” en la escala de valores alcanzado de 10 puntos,
en , presenta ceño fruncido,mucosas orales semi húmedas , dentadura
incompleta , con saturación de oxigeno al 90% y frecuencia respiratoria :
21X1 ,frecuencia cardiaca : 86X1 , TORAX....?? Abdomen doloroso a la
PALPACION, vía perfundiendo en miembro superior izquierdo pasando
cloruro de sodio al 9% mas 1 ampolla de potasio a 45 gts X 1 I , extremidades
sin fuerza, GENITALES de acorde a edad.
No veo el tratamientoo

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

 Antecedentes de enfermedad y cirugía: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
 Consumo de alcohol: Si en compromisos
 ¿Qué medicamentos tomaba en casa ?
Medicamento para el dolor
 Estado de higiene: En aparente estado regular
 ¿Qué sabe sobre su enfermedad actual?
Desconoce

PATRON RELACIONES – ROL

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(Aspecto social)

 Ocupación: Comerciante
 Estado civil : Soltera
 ¿Con quien vive?: con sus hijos
 Fuente de Apoyo: Propio
 Recibe visita de familiares : Hijos
 Como es la relación con su familia: Buena

PATRON DE VALORES – CREENCIAS

 Religión: Católico
 Restricciones Religiosas: Ninguna
 Expresa duda sobre la existencia de Dios: No
 Tiene sensación de vacío espiritual: No
 Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No

PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRES

 Estado emocional: Anciosa

PATRON DE DESCANZO – SUEÑO

 Horas de sueño durante la noche: 4 horas

 Problemas para dormir: SI
 Cuales son las causas: Dolor que presenta
 Usa algún medicamento para dormir: No

PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO

 Paciente se encuentra: Alerta

 Orientado: Tiempo Espacio y Persona
 Presencia de anomalías: Ninguna
 Dolor/molestia : Si
 Descripción de la escala de dolor EVA: 10
 Ubicación: Abdomen
 Expresión facial: Ceño fruncido
 Expresión Verbal de dolor: Si
 Pupilas:

6
 Escala de Glasgow

Pero Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

4 espontaneo 5 orientado 6 obedece ordenes
3 A la voz 4 confuso 5 localiza el dolor
2 Al dolor 3 palabras incoherentes 4 solo se retira
1 No responde 2 sonidos 3 flexión anormal
incomprensibles
1 no responde 2 extensión anormal
Total= 14 1 no responde

 Paciente sedado: No

PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO

 Actividad Respiratoria
 Posición: Fouler Semifouler
 Frecuencia Respiratoria: 21 x1
 Sat de O2 90%
 Normal
 En reposo
 Se cansa con facilidad: Si
 Presencia de cianosi:
 Ruidos Respiratorios: No
 Presenta tos: No
 Reflejo de la tos: Ausente
 Secreciones: No

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

 F. C. : 88 x1
 Pulso Periférico: Normal
 Presión Arterial: 120/80
 MSI Normal
 MSD Normal
 MII Normal
 MID Normal
 Presencia de líneas invasivas: Catéter venoso periférico
 Ubicación: M. S. I.
 Fecha de colocación 16-09- 2018

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EJERCICIO: CAPACIDAD DEL AUTOCUIDADO

1 2 3
Movilizacion en cama X
Deambula X
Ir al baño/ bañarse X
Tomar alimentos X
Vestirse X
GRADO DE 5
DEPENDENCIA

 Aparato de ayuda: Ninguno

 Movilidad de miembros: Conservada
 Fuerza Muscular. Conservada

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

 Temperatura: 36.9
 Piel: Pálida
 Hidratacion: Turgente
 Integridad: Lesiones ( flebitis)
 Cavidad Bucal
Incompleta
Presenta prótesis
 Mucosas Orales: Intactas
 Hidratación: Húmedas
 Peso 70
 Talla 155
 IMC 24
 Cambios de peso durante los últimos días: No
 Dieta N.P.O.
 Apetito: Normal
 Sed: Normal
 Dificultades para deglutir: Ninguna
 Abdomen: Distendido, doloroso a la palpación
 Ruidos hidroaereos: Normales
 Drenaje : No presenta
 Herida operatoria: No presenta

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VALORACION DE UPP

ESCALA DE NORTON

Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Pje

físico Mental
general
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apatico Disminuida Camina Ocasional 3
con ayuda

Regular Confuso Muy Sentado Urinario o 2

limitada fecal
Muy alto Estuporoso Inmovil Encamado Urinario y 1
o comatoso fecal

 Clasificación de riesgo de puntuación

DE 5 A 9 ……….Riesgo muy alto
De 10 a 12………Riesgo Alto
De 13 a 14………Riesgo medio
Mayor de 14 Riesgo minimo / no riesgo

PATRON DE ELIMINACION

Hábitos Intestinales

 Nro de Deposiciones / dia

 Hace cuantos días no defeca
 Consistencia
 Cantidad
 Estreñimiento
 Eliminación de flatos
 Hábitos Vesicales frecuencia Cantidad
 BALANCE HIDRICO
 Ingreso de 24 hrs
 Egresos
 Total BH 24 horas

PATRON DE SEXUALIDAD/ REPRODUCION

 Secreciones anormales en genitales: NO

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HALLASGOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES
FUNCIONALES

 Estado emocional: Ansiosa

 Horas de sueño durante la noche: 4 horas

 Problemas para dormir: SI
 Cuales son las causas: Dolor que presenta

 Dolor/molestia : Si
 Descripción de la escala de dolor EVA: 08
 Ubicación: Abdomen
 Expresión facial: Ceño fruncido
 Expresión Verbal de dolor: Si

 Piel: Pálida
 Hidratacion: Turgente
 Integridad: Lesiones ( flebitis)
 Peso 70 Talla 155 IMC 24
 Dieta N.P.O.
 Abdomen: Distendido, doloroso a la palpación

PATRON DE ELIMINACION

10
Hábitos Intestinales

 Nro de Deposiciones / dia 0

 Hace cuantos días no defeca 3
 Estreñimiento

TRATAMIENTO ACTUAL

 FECHA: 18- 09-18

 Cl Na 9% 1000 cc Lx gts
 Omeprazol 40 mg c/ 24 E. V.
 Tramadol 100 mg c/8 hrs E. V.
 Metoclopramida 10 mg c/8 hrs E. V.
 Diminhidrinato 50 mg c/ 12 hrs E. V.
 extrosa 5 % + h+ k
 Metamizol 2 gm c/

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Examen de bioquímica resultado Valores

normales
urea 34 10-50
creatinina 1.0 0,6 -1,1
glucosa 117 72-145 mg/Dl

1.8.2 interpretación del examen bioquímico

Exámenes bioquímicos la urea está dentro de los parámetros normales ,la

creatinina está dentro de los parámetros normales , su glucosa esta normal no
corre riesgo

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Exámenes complementarios

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO –

Hora: 17-09-2018 10:16

PARAMETRO RESUL UNID RANGO REF

WBC H 10.70 X 10 3/uL 4.00 – 10.00

Neu% H 90.1% 50.0 – 70.0
Lym% L 7.5% 20.0 – 40.0

Mon% L 1.9% 3.0 – 12.0

Eos% L 0.5% 0.5 – 5.0
Bas% 0.0% 0.0 – 1.0
Neu# H 9.64 X10ʌ3/uL 2.00 – 7.00
Lim# L 0.80 X10 3/uL 0.80 – 4.00
Mon# O.21 X10 3/uL 0.12 – 1.20
Eos# 0.05 X 10 3/uL 0.02 – 0.50
Bas# 0.00
X10 3/uL 0.00 – 0.10
RBC H 4.67 X10 6/uL 3.50 – 5.00
HGB H 14.8 g/Dl 11.0 – 15.0
HCT 43.3% 37.0 – 47.0
MCV 92.8 fL 80.0 – 100.0
MCH 31.6 pg 27.0 – 34.0
MCHC 34.1 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.5% 11.0 – 16.0
RDW-SD 49.9 fL 35.0 – 56.0
PLT 210 X10 3/uL 150 - 450
12
 MPV 9.1 fL 6.5 – 12.0
PDW 16.2 9.0 – 17.0
PCT 0.192% 0.108 – 0.282

1.8 ANÁLISIS DE LABORATORIO

Hemograma 10700 resultados Valores normales

Neutrofilos 90.1 42-75
Leucocitos 14.8 4500- 11000
Hemoglobina 14.5 3,8-5,8 millones

1.8.1 interpretación del hemograma

Los neutrófilos están alterados por lo cual indica una infección

Leucocitos aumento el número de los leucocitos en la sangre lo cual indica
leucocitosis
Hemoglobina está dentro de los parámetros normales por lo cual la paciente no
presenta anemia

CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA DE LOS

ALLASGOS SIGNIFICATIVOS

LEUCOCITOSIS

El valor normal de los leucocitos en la sangre se sitúa entre 4500 a 11000 leucocitos /

mm³ de sangre en los adultos, pero este valor puede verse alterado debido a algunas
situaciones como infecciones recientes, estrés o SIDA, por ejemplo.

 Posibles causas: infección o enfermedad reciente, exceso de estrés, efecto

secundario de algún medicamento, alergias, artritis reumatoide, mielofibrosis o
leucemia; 
 Cuáles son los síntomas: son raros,  pero puede ser fiebre por encima de 38ºC,
mareos, dificultad para respirar, hormigueo en los brazos y piernas, pérdida del
apetito

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 NEUTROFILOS = INFECCION

Son los glóbulos blancos con mayor porcentaje en el torrente sanguíneo, se forman en la
médula ósea, y son los primeros en acudir cuando el organismo presenta alguna
infección. Su principal función se basa en atraer todas las células enfermas, las que
ocasionan el problema, y luego segregarlas para eliminarlas. De esta manera podemos
ver la importancia que tienen en el funcionamiento correcto y la protección del sistema
de defensas.
Los neutrófilos se producen y se almacenan en la médula ósea, sus valores de referencia
son: 40-80% o, de 1800 a 8000 / mm3. Así que cuando los neutrófilos se elevan,
normalmente indica que la persona tiene alguna infección bacteriana o fúngica.

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