J aro m J uan de Dio s Pe re z Mo nt e za

No mbre

Só lo uno de lo s padres o el tuto r legal de esta perso na pueden dar su co nsentimiento para que participe en Perú
Chiclayo 2 (20 20 ). Si usted no es uno de lo s padres ni el tuto r legal de esta perso na, no llene este fo rmulario .

1. Auto rizo a La Iglesia de Jesucristo de lo s Santo s de lo s Último s Días y a sus entidades afiliadas, incluso a
la Co rpo ració n del Presidente de La Iglesia de Jesucristo de lo s Santo s de lo s Último s Días y a la
Co rpo ració n del Obispo Presidente de La Iglesia de Jesucristo de lo s Santo s de lo s Último s Días (la
“Iglesia”), a recabar, pro cesar y transferir a o tro s países, incluso a lo s Estado s Unido s, dato s perso nales
de mi hijo (a), incluso dato s médico s, a fin de evaluar lo s criterio s de elegibilidad para que mi hijo (a) pueda
participar e inscribirse en la “sesió n” de Perú Chiclayo 2 (20 20 ). La info rmació n recabada, incluso lo s
dato s médico s, serán utilizado s y pro cesado s únicamente para ayudar a la Iglesia a desempeñar las
funcio nes del pro grama Para la Fo rtaleza de la Juventud.
2. También auto rizo a lo s líderes adulto s que supervisan esta actividad a que administren a mi hijo (a) el
tratamiento de emergencia en caso de accidente o enfermedad, y a que actúen en mi lugar para apro bar la
atenció n médica necesaria. (En el caso de que su hijo (a) se vea implicado en un accidente o afectado po r
una enfermedad, un líder adulto no tificará al padre o tuto r mencio nado en el fo rmulario de inscripció n.)
3. Do y mi co nsentimiento para que mi hijo (a) reciba, en caso necesario y sujeto a las exclusio nes
enumeradas en el recuadro Detalles médico s, medicació n de venta libre (sin prescripció n/receta) de
acuerdo co n la do sis reco mendada que se indique en el medicamento .
4. También do y mi co nsentimiento para que se to men fo to grafías y grabacio nes de video y audio de mi hijo (a),
tanto individual co mo en grupo , y esto y de acuerdo co n que tales fo to grafías y grabacio nes se puedan
utilizar en materiales que pro duzca la Iglesia, incluso en internet.

La auto rizació n de lo s punto s 2 y 3 cubrirá to da la sesió n y lo s viajes de ida y vuelta de la sesió n. En el caso de lo s
punto s 1 y 4, la auto rizació n se co ncederá po r un perio do razo nable de tiempo a fin de cumplir co n lo s fines de
reco lecció n de dato s, y luego se pro cederá a eliminarlo s de nuestro s registro s de acuerdo co n la No rma de
privacidad de la Iglesia actual.

Co mprendo que debo estar accesible y dispo nible durante la sesió n en caso de emergencia o si mi hijo (a) deba
abando nar la sesió n po r cualquier mo tivo .

Si no da su co nsentimiento a esto s término s, su hijo (a) no po drá asistir a esta sesió n.

Firma del padre/madre o tuto r legal

Fecha

© 20 14 po r Intellectual Reserve, Inc. To do s lo s derecho s reservado s. Apro bació n del inglés: 4/14. Apro bació n de la
traducció n: 4/14. Appendix B: FSY Enro llment Co nsent Fo rm. Spanish. PD50 0 539 51_0 0 2
Perú Chiclayo 2 (2020)

J aro m J uan de Dio s Pe re z Mo nt e za

No mbre de pila* Apellido *
J aro m J uan de Dio s Pe re z Mo nt e za
No mbre de preferencia*
20 0 2-0 8-0 3 Ho m bre
Fecha de nacimiento * Sexo * Ho mbre / Mujer

BACA MAT T OS
Direcció n (línea 1)*
SAN MART IN DE PORRES LAMBAYEQUE
Direcció n (línea 2)
Lam baye que Lam baye que
Ciudad* Estado /Pro vincia* Có digo po stal
Pe rú
País*

9 7 7 89 5 0 5 5
Teléfo no *
jape m o _0 30 80 2@ ho t m ail.co m
Co rreo electró nico *
Dist rit o Lam baye que Pe rú Sant o s Pablo Flo re s Chapo ñan
Estaca* Obispo *

Part icipant e
Tipo de aplicació n* Participante / Co nsejero

Detalles médico s
NO

Dietary Details
NO

T-Shirt size* XS / S / M / L / XL / XXL / XXXL

Grupo Sanguíneo y facto r (RH)*

 O RH

¿Sufres de algún tipo de alergias? Descríbelas.

NO

¿Recibes algún tipo de tratamiento médico ? Descríbelo

NO

¿Eres diabético o asmático ?

NO

Seguro Médico (Co mpañía Asegurado ra, Número de pó liza.)

Sanidad Policial

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