Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
3. Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ИМ от (дата 10 лет назад).
Нестабильная стенокардия от 29.04.2020, Rizik IV, полная блокада ПНПГ.
ОСН, Killip I. Артериальная гипертензия? III стадия, неконтролируемая?
5. План обследования
1) клинический анализ крови, общий анализ мочи + исследование мочи на
альбуминурию
2) биохимическое исследование крови (мозговой НУП, н-концевой НУП,
АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин + расчёт СКФ, глюкоза,
мочевая кислота, липидный спектр)
3) электролитный состав крови (натрий, калий, магний, кальция)
4) газовый состав крови
5) коагулограмма
6) тропонин I, T количественное определение + динамика этих
показателей
7) суточное АД
8) пульсоксиметрия
9) рентгенография органов грудной клетки
10) снятие ЭКГ в динамике
11) ЭХО-кс
12) Чреспищеводное ЭХО-кс
13) стресс тесты только после исключения ОНМК, ОИМ, ТЭЛА и
нормализации состояния
6. Терапия
Срочная госпитализация в кардиологический стационар, постельный
режим, ОВД
Экстренная электрическая кардиоверсия при исключении тромба в ЛП и
ЛЖ
1) Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 0,01/ml - 1 ml №10 in amp
D.S. развести ампулу в 10 мл 0.9% NaCl, вводить по 2 мг каждые 5 минут
до купирования боли. Во время введения морфина возможны побочные
эффекты в виде артериальной гипотензии (нужно будет приподнять
ножной конец кровати); выраженная брадикардия (устраняется атропином
в/в 0,5-1,0 мг); тошнота, рвота (устраняется метоклопрамидом 5-10 мг в/в);
выраженное угнетение дыхания (устраняется налоксоном в/в 0,1-0,2 мг
при)
2) Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 № 28
D.S. принять внутрь однократно 300 мг, далее по 100 мг ежедневно
вечером
3) Rp: Tab. Clopidogreli 0,3 № 28 D.S. принять внутрь однократно 300 мг
вместе с АСК, далее 75 мг однократно
4) Rp: Sol. Heparini natrii 5000 ЕД/ml – 5 ml
D.S. болюсом в/в 5000 ЕД, затем каждый час по 1000 ЕД,
продолжительность до 8 суток (контроль АЧТВ)
5) Rp: Tab. Perindoprili 0,004 № 30 D.S. принимать по 1 таблетке с утра
ежедневно перед приёмом пищи (контроль АД, калий, креатинин)
6) Rp: Tab. Atorvastatini 0,08 № 30 D.S. принимать внутрь вечером 1
таблетку независимо от приёма пищи ежедневно.
7) Rp: Tab. Pantoprazoli 0,02 № 20 D.S. принимать внутрь до еды 1
таблетку 1 раз в сутки (гастропротекция, т.к .ДААТ)
ЗАДАЧА №2
Больной У., 52 лет. Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера,
возникающие при физ. нагрузке, ходьбе 150 м, длящиеся от 3 до 5 минут.
При болях пробовал принять нитроглицерин (по совету друга), но внезапно
потерял сознание. Беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке:
ускоренной ходьбе, подъеме в гору, на 2 этаж. Отеки отрицает. Из анамнеза
болезни: считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать
повышение АД до 150/100 мм рт ст,, затем через 3 года появились боли за
грудиной сжимающего характера, за мед. помощью не обращался. Сначала
боли возникали при значительных физических нагрузках, затем
толерантность к физическим нагрузкам медленно снижалась. Два года назад
боли стали беспокоить при подъеме на второй этаж (пациент проживает в
доме без лифта на 4 этаже, поднимается с остановками). Обратился в
поликлинику по месту жительства, где была зарегистрирована ЭКГ. Со слов
отмечает периодически предобморочные состояния при физических
нагрузках (уже не связанные с приемом нитратов). Купил автоматический
тонометр, но измерить АД не получается, т.к. при определении пульса
отмечает наличие «пропусков в работе сердца».
Из анамнеза жизни: ИБС у матери и брата. Вредные привычки: не курит.
Занимался спортом (профессионально – лыжные гонки)
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы
физиологической окраски. ЧСС = 84 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичны; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. АД. 150/90 мм.рт.ст. на
обеих руках. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. При
перкуссии границы сердца: левая по левой средне-ключичной линии, верхняя
3 ребро, сосудистый пучок расширен. Во II м/р справа выслушивается
систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в правом
подреберьи. Печень по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.
ОТВЕТ
1. Синдромы
1) Хронической коронарной нед-сти (боли за грудиной сжимающего
характера, возникающие при физ нагрузке 150м, длящиеся 3-5 минут) –
из-за атеросклероза коронарных артерий возникает ишемия, выброс
брадикинина -> боль
2) Хронической СН (одышка при умеренной физической нагрузке,
ускоренная ходьба, подъём в гору, на 2 этаж; жёсткое дыхание) -> из-за
хронической ишемии снижается сократительная функция миокарда, а
увеличение постнагрузки (стеноз аорт клапана, АГ) стимулирует
гипертрофию миокарда
3) Поражение миокарда (расширение границ сердца)
4) Поражения эндокарда (систолический шум справа во II м/р – стеноз
аорт.клапана)
5) Артериальной гипертензии (150/100)
2. Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. Хроническая сердечная
недостаточность с низкой ФВ? IIa, ФКII. Гипертоническая болезнь III
стадии, II степень, риск 4 (очень высокий). Стеноз аортального клапана.
3. Обследование
Предтестовая вероятность ИБС 22% (по шкале ЕОК 2019г)
1) клинический анализ крови, общий анализ мочи + исследование мочи на
альбуминурию
2) биохимическое исследование крови (мозговой НУП, н-концевой НУП,
АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин + расчёт СКФ, глюкоза,
мочевая кислота, липидный спектр)
3) электролитный состав крови (натрий, калий, магний, кальция)
4) газовый состав крови
5) коагулограмма
6) суточное АД
7) пульсоксиметрия
8) рентгенография органов грудной клетки
9) суточное ЭКГ
10) стресс ЭХО-кс
5. Лечение
Госпитализация в терапевтический/кардиологический стационар, режим
общий, ОВД
1) объяснение пациенту причин своего заболевания
2) ведение дневника самоконтроля АД
3) проведение теста Фагерстрема и определение степени мотивации к
отказу от курения. В зависимости от степени никотиновой зависимости
назначается терапия.
4) питание: соблюдение энергетического баланса (основной обмен +
подсчёт степени активности), сбалансированность по б:ж:у (на углеводы
примерно 40-50% калорийности, жиры 30%, белки 20%), снижение
потребления соли до 5 гр.
5) физическая активность: проведение ежедневно аэробной (не менее 30
минут) физической нагрузки и анаэробной не менее 10 минут ежедневно в
соответствии с физической подготовленностью пациента.
6) Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 № 28 (Аспирин кардио) (для
улучшения прогноза)
D.S. принимать внутрь 1 таблетку на ночь ежедневно
7) Rp: Tab. Rosuvastatini 0,02 №30 (Крестор) (для улучшения прогноза)
D.S. принимать внутрь, запивая водой, в любое время суток, независимо
от приёма пищи по 1 таблетке 1 раз в сутки. Целевой ЛПНП < 1.8 ммоль/л
8) Rp: Tab. Ramiprili 0,005 № 28 (Хартил) (для улучшения прогноза)
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке с утра (контроль АД, креатинин,
СКФ, калий крови)
9) Rp: Tab. Nebivololi 0,005 № 30 (Небилет) (для симптоматической
терапии и улучшения прогноза)
D.S. принимать внутрь независимо от приёма пищи в одно и то же время.
Начальная доза 2.5 мг, поднимать каждые 2 недели по 2.5 до целевой ЧСС
(55-60)
10) Rp: Tab. Torasemidi 0,005 № 20 (Диувер) – т.к. II ФК СН D.S. внутрь 1
раз в день после завтрака 1 таблетку.
11) Rp: Tab. Eplerenoni 0,025 № 30 (Инспра)
D.S. внутрь независимо от приёма пищи 1 таблетку 1 раз в сутки
Цель диуретической терапии: стабильный вес, диурез на 200 мл должен
превышать объём потребляемой жидкости. Диуретическую терапию
отменим, как достигнем ФК.
По стадиям ХСН:
· I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца.
Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
· IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения)
сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения,
выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
· IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
· III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–
мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная
стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу:
· I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной
переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным
восстановлением сил.
· II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
· III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением
симптомов.
· IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и
усиливаются при минимальной физической активности.
• АВ - блокады
10. Алгоритмы терапии при острой сердечной недостаточности:
кардиогенный шок, отек легких