Вы находитесь на странице: 1из 7

Пальпация - Митчел

Остеопатическая пальпация

Материалы из архива: Институт остеопатической медицины СПбМАПО


www.osteopathie.ru
Институт остеопатии СПбМАПО - обучение остеопатии. Семинары по остеопатии,
консультация, лечение врача остеопата osteo-mapo@mail.ru
 
Первый закон пальпации: на что обращаешь внимание, то и чувствуешь.

Пальпация – это искусство чувствовать ткани руками с целью получения


информации, относящейся к состоянию здоровья или болезни пациента.
«Пальпаторное чутье» - не модальность какого-то одного изолированного чувства,
но совокупность массы относящихся к восприятию способностей. Такие
способности включают в себя: выделение малейших различий между твердым и
мягким в сплошной среде; идентификацию и дифференциацию больших и малых
форм (стереогнозис); распознавание различий фактуры; измерение размера,
глубины и толщины; сравнение позиций; чувство изменения температуры и
влажности. Пальпаторное чутье может быть «спроецировано» вглубь тела без
значительного увеличения давления, что позволяет чувствовать кости через кожу,
жир, фасции и мышцы. При помощи пальпаторного чутья могут быть описаны
движения, ритмы, смещения фасций и реакции тканей на диагностические
процедуры.

Развитие мастерства пальпации требует особого обучения для совершенствования


чувства осязания. Основная ваша цель должна состоять в том, чтобы приобрести
уверенность в собственных возможностях получать достоверную и надежную
информацию посредством собственного осязания. С точки зрения
нейрофизиологии, осязание является синтезом трех процессов: распознавания,
усиления и интерпретации.

Распознавание состоит в том, чтобы осознавать полученные данные и


практиковать техники, требуемые для раскрытия своих возможностей в данной
области. При наличии желания быть как можно более объективным в качестве
наблюдателя, врач старается контролировать собственное субъективное
отношение и ожидания, осознавая, что всегда есть риск обнаружить не то, что
есть на самом деле, а то, что хочется. Проводящий пальпацию должен подходить
к распознаванию с позиций исследователя и допускать минимальное количество
отклонений от объективности.

Усиление требует фокусированного сосредоточения на специфической задаче,


чтобы заблокировать всю постороннюю информацию, значительная часть которой
исходит от тела самого врача. Усилие порождает сенсорную проприорецептивную
активность. Если усилие не связано с задачей, то такая проприорецептивная
активность напоминает статический заряд в сигнале, на котором вы пытаетесь
сфокусироваться. Усиление – это процесс, посредством которого вы убеждаетесь в
том, что феномен реален, а не является плодом воображения. Для расширения

1
наших объективных возможностей применяется альтернативная методика
обследования.

Интерпретация – это способность придать смысловое значение информации,


полученной нами при помощи распознавания и усиления. К сожалению,
человеческая природа такова, что люди предпочитают интерпретировать, еще не
разобравшись, как следует, в чем, собственно, дело. Это, естественно, может
приводить к совершенно неверным выводам. Научитесь ждать. Когда информации
становится достаточно, она начинает самоорганизовываться, и тогда все ваши
интерпретации будут иметь более твердую основу.

Стереогнозис. Наверное, самым полезным из всего пальпаторного чутья


является стереогнозис, способность чувственного восприятия и различения
формы, контура и размеров. Распознавание и точная локация костных ориентиров
должны предшествовать зрительному наблюдению и оценке симметричности и,
соответственно, требуют пальпаторного обследования. Для целей такого
обследования стереогнозис является наиболее важным видом пальпаторного
чутья. Он также является наиболее высоко интегрированным из всех
пальпаторных чувств, сочетая в себе различные ощущения размерности давления,
оценки фактуры ткани и, возможно, даже радиэстезию[1].Рука, как известно,
имеет богатую иннервацию и представлена в головном мозге крупной зоной в
прецентральной извилине коры (рисунок 3.1.). Стереогнозис в обязательном
порядке требует корковой интеграции больших количеств сенсорных данных из
многих частей руки (точнее – кисти, примечание переводчика). Для того, чтобы
использовать это чувство, вся ладонь, или, по крайней мере, та ее часть, которая
соответствует размеру пальпируемой зоны, должна находиться в состоянии
контакта с обследуемой формой. Области применения стереогнозиса слишком
обширны, чтобы их можно было здесь перечислить целиком. В частности, они
включают в себя сканирование грудной клетки для определения аномальных
положений ребер, нахождение ТМИ (точки максимальной интенсивности
пальпируемого сердцебиения, которая указывает на местонахождение левого
желудочка), оценку размеров, положения и формы органа в брюшной полости и
точное определение местонахождения костных ориентиров, таких как лопаточные
гребни, или передние верхние гребни подвздошной кости (ПВГПК). В целом,
плотное, без «разрывов» наложение ладоней на тело – хороший первый шаг к
овладению пальпацией.

Стереогнозис интерпретируется в коре головного мозга. Отметим


пропорционально крупные области сенсорных отделов коры, связанных с рукой и
указывающих на богатую сенсорику. Если посчитать проприорецепторы верхних
конечностей, шеи и туловища, которые до определенной степени участвуют в
пальпаторных ощущениях, то получается, что пальпаторная интерпретация может
занимать почти половину предцентральной извилины (из: Warwick R & WilliamsPL,
Eds.: Gray's Anatomy 35thBritish edition, Longman Group Ltd., 1973)

Чувствительные части руки. Для тонкой тактильной дифференциации,


например, напряжения (твердости или мягкости) и фактуры, наиболее
чувствительными являются подушечки пальцев. Тыльная часть кисти или пальцев

2
считается в целом наиболее чувствительной областью при сравнительном
температурном анализе. Способность к дифференциации температуры может
иметь определенные индивидуальные различия. Может быть и так, что ваша
ладонь чувствует изменения температуры настолько же хорошо, а то и лучше, чем
тыльная часть кисти. Ладонная часть пястно-фаланговых суставов является
наиболее чувствительной к вибрации, что обусловлено сенсорными
особенностями надкостницы. Это чувство вибрации очень полезно для чувства
шумов, дрожи, фасцикулярного дрожания, а также вокального или перкуссионного
дрожания.

Визуальное построение образов. Методом пальпации можно обследовать


любые части тела, даже те, которые находятся достаточно глубоко от
поверхности. Пальпация глубоко лежащих структур требует построения
зрительного образа. Если вы никогда не видели анатомической иллюстрации или
разреза той части, которую пальпируете, то фокус вашего внимания может
оказаться довольно «размытым». Чтобы пальпировать относительно глубокие
области тела, необходимо, чтобы перед вашим «мысленным взором» находилась
пальпируемая область. Если вы просматриваете литературу по анатомии,
представьте себе мысленно, как ваши руки обрисовывают форму того, что вы
пальпируете. Например, попытайтесь представить себе, как ощущается
поверхность, и сколько весит этот орган.

Материалы из архива: Институт остеопатической медицины СПбМАПО


www.osteopathie.ru
Институт остеопатии СПбМАПО - обучение остеопатии. Семинары по остеопатии,
консультация, лечение врача остеопата osteo-mapo@mail.ru

Ощущение при пальпации почки или глубокой мышцы аналогично тому, которое
испытывает слепой, прощупывая белой тростью землю перед собой. В уме у него
хранится гипотетическая, или абстрактная карта местности. Его внимание
сосредоточено на земле, а не на ручке трости. Информация, получаемая через
трость, позволяет ему корректировать свою мысленную карту. Точно таким же
образом врач должен сравнивать зрительный образ с фактами, получаемыми
посредством пальпаторных ощущений.

Примечание: Вы можете распознать столько качественных характеристик,


скольким сможете присвоить наименование. Обогащайте свой тактильный
словарный запас. И помните, что одновременно вы можете уделять внимание
(концентрироваться) только одной качественной характеристике или признаку.

Точное и надежное использование пальпаторного чутья как научного


диагностического инструмента, требует особого знания нейроанатомии,
нейрофизиологии и психологии восприятия. Расслабление является основным
требованием для точного проведения диагностической пальпации. Для новичка
это оказывается довольно затруднительным, поскольку все его первые попытки
бывают энергетически слишком интенсивными и затратными. Эти лишние усилия
перегружают сенсорную нервную систему проприорецептивным «шумом»
(проблема, известная, как отношение «афферентный сигнал/шум»). Не

3
удивительно, что начинающим так трудно интерпретировать то, что они
почувствовали.

Кажущиеся фантастические способности опытного диагноста пальпировать


анатомические структуры через сложную среду: кожу, жир, фасции и мышцы,
частично объясняются его способностью к визуализации. Взаимодействия между
мысленным построением образа и сенсорным пальпаторным потоком входных
сигналов исключительно сложны; однако как обучение, так и изучение
физической диагностики часто серьезно тормозится отсутствием сознательного
рассмотрения данного процесса. Все психомоторное обучение навыку облегчается
в случае создания образов. Это – средство фокусировки внимания на том, что
действительно важно, а также и методы мысленной репетиции при помощи
визуализации интегрированных движений тела, причем без усилий. При этом
может быть снижено состояние тревоги и отключено тормозящее самосознание,
что демонстрировали многие спортсмены высокого класса, использующие
создание образов в системе тренировок.

Примечание: Большинство процедур обследования в ТЭМ построены так, чтобы


минимизировать активное сокращение мышц, покрывающих пальпируемые
костные ориентиры. Таким образом, важно, чтобы пациент при проведении
пальпации не двигался. Точность определения ориентиров зависит от
расслабленности мускулатуры.

Упражнение на послойную пальпацию – слои спины

Чтобы ощутить силу пальпации на собственном опыте, рекомендуем вам


следующее упражнение.

Слой первый: инфракрасная оболочка

Пациент с обнаженной спиной сидит на диагностическом столе перед вами.


Начните пальпацию с самого поверхностного слоя спины исследуемого – оболочки
инфракрасного излучения, исходящего от кожи. Насколько близко вам приходится
подвести ладони к пациенту, чтобы ощутить тепло? Что более чувствительно –
ладонь, или тыльная сторона кисти? Теплее ли некоторые области на спине, чем
другие? Некоторые врачи считают инфракрасную оболочку богатым источником
диагностической информации.

Слой второй – поверхность кожи

Теперь легонько проведите ладонями и кончиками пальцев по коже спины.


Являются ли более теплые области одновременно и более «клейкими»?
Повышенная влажность кожи увеличивает коэффициент трения и означает
повышенную симпатическую активность. Какие другие изменения фактуры вы
замечаете? Опишите качественные характеристики поверхности кожи, используя
такие слова, как «волосатая», «чешуйчатая», или «бархатистая».

Слой третий: дерма

4
Наложите ладони на кожу спины достаточно плотно, так, чтобы кожа следовала за
движениями рук. Перемещайте кожу вокруг более глубоких тканей, чтобы
обнаружить, какие участки кожи движутся свободнее, а какие более жестко
прикреплены к глубоким структурам. Какое скольжение более затруднено:
вертикальное, или в стороны, к центру – от центра? Симметричны ли ощущения
незакрепленности – закрепощения? Оттяните небольшой участок кожи и
покатайте его между большим и указательным пальцами, оцените толщину этого
слоя.

Слой четвертый: поверхностная фасция

Фиброзные элементы поверхностной фасции привязывают кожу к глубокой


фасции, которая покрывает мышцы, сухожилия и кости. Среди расслабленных
фиброзных пучков соединительной ткани находятся жировые клетки, средние и
мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, кожные железы и нервы. Иногда в
этом слое можно пальпировать более крупные структуры, такие как кисты сальных
желез, фибролипомы и крупные вены. Скольжение кожей по кругу дает вам
информацию о том, какой степенью слабины обладает поверхностная фасция.
Отеки и воспаления уменьшают степень слабины.

Слой пятый: трапециевидная фасция.

Представьте себе нижнюю часть трапециевидной мышцы, идущей от верхушек


остистых отростков позвонков и межостистых связок и достигающей и
прикрепляющейся к лопаточным гребням и до отростков акромиона. Поверхность
глубокой фасции трапециевидной мышцы является достаточно фактурной, то есть
имеет «зернистость», идущую в том же направлении, что и мышечные волокна.
Подвигайте кожу и поверхностную фасцию по кругу по трапециевидной мышце,
пока не почувствуйте косую зернистость поверхности глубокой ее фасции.
Скольжение по линии зернистости будет легче, чем против хода, или поперек нее.

Слой шестой: ромбовидная фасция

Представьте себе большие и малые ромбовидные мышцы. Тонкий слой


ареолярной фасции вклинивается между глубокими фасциальными покрытиями
глубокой поверхности трапециевидной мышцы и наружной поверхности
ромбовидных мышц. «Зерно» ромбовидной фасции расположено примерно под
прямым углом к направлению зернистости трапециевидной мышцы. Двигайте
трапециевидную мышцу по ромбовидным, пока не почувствуете направление
зернистости ромбовидных мышц. Насколько толстым ощущается слой
трапециевидной мышцы? Была ли ее вязкость/эластичность симметричной с обеих
сторон? (Рисунок 3.2).

Отметьте, что когда вы обследовали все более глубоко расположенные слои, не


было необходимости увеличивать давление рукой на спину. Мысленное создание
образов дало вам возможность сфокусировать внимание на конкретном слое,
используя поверхностные слои в качестве «белой трости».

Слой седьмой: мышцы, выпрямляющие позвоночник

5
Существуют три вертикальных мышечных столба, идущие по всей длине грудного
и поясничного отдела позвоночника, по сторонам от остистых отростков. Вместе
они называются мышцей, выпрямляющей позвоночник. Самая медиальная часть
ее находится по бокам от остистых отростков и называется она, соответственно,
остистой мышцей. С внешней стороны примыкает к ней второй вертикальный
цилиндрический мышечный столб, называемый длиннейшей мышцей спины. И
самой внешней мышцей является расположенная латерально по отношению к
длиннейшей мышце подвздошно-реберная мышца. Два ближних к позвоночнику
мышечных столба имеют цилиндрическую форму, толщина их примерно равна
толщине пальца. Это придает их поверхностям округлый контур, который легко
можно распознать при помощи стереогностической пальпации. Каждый цилиндр
покрыт глубокой фасцией, причем оболочки эти отделяются друг от друга тонким
слоем свободной ареолярной соединительной ткани. Используйте ладонный
стереогнозис, чтобы ощутить круглые очертания этих цилиндрических мышц
(рисунок 3.3).

Подвздошно-реберная мышца имеет, скорее, ленточную форму. Она начинается от


плотной фасции поясничного апоневроза и идет вверх кнаружи от длиннейшей
мышцы. Далее, она посылает отростки кверху и кнаружи, к углам ребер. Как раз
там, где имеется выемка между остистой и длиннейшей мышцами, возникает еще
одна – между длиннейшей и подвздошно-реберной. Разделение двух латеральных
мышц легким нажатием пальца выводит вас на уровень поперечных отростков
позвонков. Если проскользнуть пальцем вертикально примерно на дюйм, то
обнаруживаются костные бугрорки, которые и будут верхушками поперечных
отростков.

Следование по плоскостям глубоких фасций, разделяющих мышечные пучки, с


целью достичь более глубоких структур, является стратегией, позволяющей
избежать помех со стороны мышц, вязкостно-эластическое состояние которых
довольно изменчиво, особенно при зондировании. По сравнению с глубокими
фасциями, сократительная мышечная ткань оказывается довольно-таки неважной
«белой тростью». Фасциальная плоскость, отделяющая подвздошно-реберную
мышцу от квадратной мышцы поясницы, является проводником к поперечным
отросткам поясничного отдела.

Материалы из архива: Институт остеопатической медицины СПбМАПО


www.osteopathie.ru
Институт остеопатии СПбМАПО - обучение остеопатии. Семинары по остеопатии,
консультация, лечение врача остеопата osteo-mapo@mail.ru
 
Уровень восьмой: ротаторы и Multifidi

Фасциальная плоскость, отделяющая остистую мышцу от длиннейшей мышцы


спины, идет вниз к самому глубокому уровню околопозвоночных мышц. В
нормальном состоянии эти мелкие мышцы должны быть расслабленными, и
пальпировать их обычно очень трудно. Однако если одна из них находится в
состоянии спазма, как при сегментарной дисфункции, то при пальпации ее можно
чувствовать, как поперечный цилиндрик, размером с маленький карандаш.

6
По завершении этого упражнения вы можете расценивать свои руки как
исследовательские приборы. А любой научный прибор требует хорошего ухода,
ремонта, частой калибровки. Кроме того, работать с ним может только тот, кто
прочел инструкцию по эксплуатации.