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Artigo de Revisao - Ano 2015 - Volume 5 - Número 1

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES EM CRIANÇAS: O QUÊ,


QUANDO E COMO USAR?
Blood transfusion in children: what, when and how prescribe it?
Transfusión de hemocomponentes en niños: ¿qué, cuándo y cómo usar?
Leonardo Rodrigues Campos 1; Aldo José Barbosa Cerqueira2; Carlos José Barbosa Campos 2; José
Guilherme Basílio Pereira de Souza2; Rosanna Novello3; Viviani de Lourdes Rosa Pessôa2; Alda Crist ina
Ferreira Feitosa2
RESUMO
At ualment e, a prát ica t ransfusional vem se dest acando como uma forma de t erapia segura e efet iva,
mas mesmo assim os efeitos adversos exist em. É necessário, port anto, que os médicos conheçam os
princípios da prát ica t ransfusional objet ivando minimizar os riscos não imunológicos decorrent es da
má indicação e uso dos hemocomponent es. Esse art igo t em como objet ivo revisar a indicação dos
hemocomponent es em crianças e discut ir o uso de component es modificados nos grupos de
pacient es com considerações hemot erápicas específicas.
Palavras-chave: criança, pediat ria, t ransfusão de component es sanguíneos.
ABSTRACT
Current ly, t ransfusion pract ice has emerged as a form of safe and effect ive t herapy but adverse
event s st ill exist . T herefore, it is st ill import ant t hat doctors know t he principles of t ransfusion pract ice
aiming to minimize t he risks of non-immunological t ransfusion react ions and incorrect indicat ion and
use of blood component s. T his art icle aims to review t he indicat ion of blood product s in children and
discuss t he use of modified component s in groups of pat ient s wit h specific t ransfusion issues.
Keywords: blood component t ransfusion, child, pediat rics.
RESUMEN
Act ualment e, la práct ica t ransfusional est á dest acándose como una forma de t erapia segura y
efect iva, aunque los efectos adversos exist an. Es necesario, por lo t anto, que los médicos conozcan los
principios de la práct ica t ransfusional objet ivando minimizar los riesgos no inmunológicos derivados de
la mala indicación y uso de los hemocomponent es. Ese art ículo t iene como objet ivo revisar la indicación
de los hemocomponent es en niños y discut ir el uso de component es modificados en los grupos de
pacient es con consideraciones hemot erápicas específicas.
Palabras-clave: niño, pediat ría, t ransfusión de component es sanguíneos.

INTRODUÇÃO

A part ir do sangue tot al (ST ), podemos obt er hemocomponent es e hemoderivados. Os


hemocomponent es são produzidos no serviço de hemot erapia at ravés de meios físicos
(cent rifugação). Os hemoderivados são produzidos pela indúst ria com o uso de métodos físico-
químicos de fracionamento do plasma.

Exist em dois modos de doação: a mais comum, pela colet a de sangue tot al e a por método de aférese
(separação automat izada), por meio das quais é possível obt er hemocomponent es específicos
(concent rado de hemácias - CH, concent rados de plaquet as - CP e plasma fresco - PF).

As plaquet as obt idas por cent rifugação do ST são denominadas plaquet as randômicas, já as obt idas
por método automat izado são denominadas plaquet as de aférese.

O processamento do ST, colet ado em bolsas especiais com solução ant icoagulant e e adit ivas, é
realizado por cent rifugação refrigerada, o que impede a cont aminação e proliferação bact eriana no
produto. O ST é fracionado em hemocomponent es erit rocit ários (CH), plaquet ários (CP) e plasmát icos
(PF), os quais são armazenados em t emperat uras dist int as para que a viabilidade das células e
prot eínas seja mant ida1.

Esse art igo t em como objet ivo revisar a indicação dos hemocomponent es em crianças e discut ir o uso
de component es modificados nos grupos de pacient es com considerações hemot erápicas
específicas.

DISCUSSÃO

O processo de cent rifugação do ST permit e a separação dos hemocomponent es pela diferença de


densidade e t amanho das células sanguíneas (Figura 1). As hemácias deposit am-se no fundo da bolsa.
Logo acima, t emos a camada leuco-plaquet ária (buffy coat), onde est ão os leucócitos e plaquet as e, no
topo, t emos o plasma, que cont ém algumas plaquet as dispersas (Figura 2)1.

Figura 1. Produtos originados a part ir do sangue tot al. Font e: Guia para o uso de hemocomponent es.
Minist ério da Saúde, Secret aria de At enção à Saúde, Depart amento de At enção Especializada. Brasília:
Editora do Minist ério da Saúde, 2010.
Figura 2. Separação do sangue tot al em camadas após cent rifugação. Font e: Guia para o uso de
hemocomponent es. Minist ério da Saúde, Secret aria de At enção à Saúde, Depart amento de At enção
Especializada. Brasília: Editora do Minist ério da Saúde, 2010.

Soluções anticoagulantes preservadoras e soluções aditivas

No Brasil, o sangue tot al colet ado ut iliza as soluções de CPDA-1 (ácido cít rico, cit rato de sódio, fosfato
de sódio, dext rose e adenina) e SAG-M (soro fisiológico, adenina, glicose e manitol), permit indo o
armazenamento dos CH por 35 e 42 dias, respect ivament e. A solução adit iva mais ut ilizada é o manitol,
present e no SAG-M, e torna possível o armazenamento do CH por um período de 42 dias 1.

Uma preocupação em relação à grande quant idade de adenina e manitol no SAG-M é a toxicidade renal.
O manitol é um pot ent e diurét ico e pode acarret ar alt eração da volemia e fluxo cerebral em recém-
nascidos. As t ransfusões de pequenos volumes (5-15 ml/kg) de concent rados de hemácias (CH) com
SAG-M são seguras nesses pacient es, port anto, nos casos de t ransfusão maciça (t roca de > 50% da
volemia em 3 horas ou t roca de uma volemia em 24h) e cirurgia cardíaca sua segurança ainda não foi
definida. Recomendamos que nos casos de exsanguíneo t ransfusão em recém-nascidos, por ser um
procedimento de t ransfusão maciça, não sejam ut ilizados CH com SAG-M pelo risco de toxicidade do
manitol. Caso não seja possível, orient amos que o CH seja lavado para remoção dessa solução adit iva
no momento da t ransfusão2.

Os hemocomponentes

Os hemocomponent es celulares (concent rado de hemácias e concent rado de plaquet as) e acelulares
(plasma e crioprecipit ado) t êm indicações específicas. Os objet ivos, a dose recomendada e o result ado
esperado na t ransfusão de cada hemocomponent e em recém-nascidos e crianças est ão descritos na
Tabela 1.

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Indicações de transfusão

Transfusão de hemácias

A t ransfusão de CH não deve ser baseada soment e em valores laboratoriais. Deve-se considerar os
sinais e sintomas clínicos da anemia, presença ou não de comorbidades e est rat égias alt ernat ivas a
longo prazo, quando indicadas, como o uso de erit ropoet ina. As indicações de t ransfusão em crianças
menores de 4 meses encont ram-se na Tabela 2. As crianças maiores de 4 meses possuem indicações
semelhant es à população adult a (Tabela 3).
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Considerações especiais

Exist em sit uações clínicas com indicações específicas de t ransfusão. Revisamos a seguir algumas
delas 3.

Anemia crônica

Doença falciforme

Recomenda-se t ransfusão de CH (ou t ransfusão de t roca, dependendo da sit uação clínica) nos
seguint es casos: síndrome torácica aguda, acident e vascular encefálico (episódio agudo, profilaxia
primária e secundária), crise aplásica, sequest ro esplênico, prevenção de recorrência de priaprismo e no
pré-operatório (objet ivando Hb > 10g/dl, pelos riscos de complicações).

Talassemia

A indicação varia de acordo com o t ipo de t alassemia. Nos casos de bet a t alassemia major, recomenda-
se mant er Hb > 10 g/dl. Esses pacient es t ambém são submet idos à t erapia de quelação de ferro pela
sobrecarga de ferro t ransfusional. Nos pacient es com bet a t alassemia int ermédia, a necessidade
t ransfusional é variável, dependendo do quadro clínico. Algumas crianças com int ermédia são mant idas
em regime de hipert ransfusão at é a adolescência para que t enham desenvolvimento normal. Por
últ imo, pacient es com alfa t alassemia (ex: hemoglobina de Bart s) geralment e não sobrevivem.

Anemia hipoproliferativa

Crianças com anemias hipoproliferat ivas, como anemia de Diamond-Blackfan ou anemia aplásica,
necessit am de t ransfusão crônica.

Pacientes oncológicos

Crianças com doenças oncológicas submet idas à quimiot erapia ou t ransplant e de medula óssea
fazem part e do maior grupo de pacient es polit ransfundidos. De modo geral, recomenda-se a
t ransfusão de concent rado de hemácias em crianças com câncer que apresent am Hb < 6-7 g/dl, valor
quando cost umam aparecer sintomas decorrent es da anemia.

Cirurgia

Exist em procedimentos cirúrgicos que est ão associados com maior perda sanguínea e maior
necessidade t ransfusional, como cirurgias cardíacas, t rauma, cirurgias ortopédicas, correção de
craniossinostose e cirurgias oncológicas.
Transfusão liberal vs. restrita

Diversos est udos realizados em crianças e adultos demost raram que o protocolo de t ransfusão liberal
(Hb < 10 g/dl) resultou em pior desfecho clínico (infecções, aloimunização, ent erocolit e, alt erações
neurocognit ivas, hemorragia int ravent ricular, ent re out ras), at é mesmo no grupo de recém-nascidos. A
única diferença é que nest e grupo foram ut ilizados valores de hemoglobina dist intos, de acordo com a
idade gest acional. De modo geral, pode-se concluir que adot ar uma est rat égia de t ransfusão rest rit a
(t ransfundir quando Hb < 7-8 g/dl) pode reduzir o número de complicações e deve ser sempre
considerada caso o pacient e est eja est ável hemodinamicament e e não faça part e dos grupos
considerados acima4.

Transfusão de plaquetas

Pacient es que necessit am de t ransfusão de CP possuem alt eração no número (t rombocitopenia) e/ou
na qualidade de agregação plaquet ária (t rombocitopat ia). Podemos ut ilizar o CP randômico, obt ido pela
doação de sangue tot al (só é possível obt er uma unidade de CP por doador) ou por aférese, doação
at ravés de máquina capaz de gerar 6-8 unidades de plaquet as provenient es de único doador. A
vant agem do uso de plaquet a de aférese é a exposição a soment e um único doador, o que reduz a
possibilidade de formação de aloant icorpos plaquet ários, com consequent e diminuição do
aproveit amento t ransfusional nos pacient es polit ransfundidos, além de menor risco de reações
t ransfusionais. Porém, o custo é alto, pois depende de método automat izado e profissional experient e.
A validade do CP (seja de aférese ou randômica) é de cinco dias. As indicações de t ransfusão de
plaquet as em recém-nascidos e crianças encont ram-se na Tabela 4.

Para realização de alguns procedimentos invasivos, é necessário t er um valor mínimo de cont agem
plaquet ária (Tabela 5).

Transfusão de plasma e crioprecipitado

O plasma fresco congelado cont ém todos os fatores da coagulação. At ualment e, com a produção de
concent rados de fatores indust rializados (complexo prot rombínico, fator VII at ivado, fator VIII com von
Willebrand, fator IX, ent re out ros), pacient es com deficiências específicas de fatores produzidos
indust rialment e não necessit am mais de t ransfusão de plasma2.

O crioprecipit ado é a fração de prot eínas insolúveis da coagulação que é obt ido at ravés do plasma
congelado, com o uso de processo especial de descongelamento e geralment e é ut ilizado para
t rat amento da hipofibrinogenemia. O concent rado de fibrinogênio já é disponível, mas pelo alto custo,
ainda não é amplament e ut ilizado2.

A composição do plasma e crioprecipit ado e suas indicações t ransfusionais encont ram-se na Tabela 6.

Observação: O Minist ério da Saúde disponibiliza o fator VIII/ fator de von Willebrand em todo o Brasil, não
sendo indicado uso de crioprecipit ado para reposição desses fatores. Ant es de prescrever um
hemocomponent e para t rat amento de deficiência de fator específico, avaliar a disponibilidade do fator
indust rial.

Hemocomponentes modifi cados

Det erminados grupos de pacient es necessit am de procedimentos especiais adicionais para realização
de t ransfusão, como leucorredução (uso de filt ro de leucócitos), irradiação, lavagem com solução salina
e aquecimento. A seguir, descrevemos as indicações de cada procedimento especial.

Leucorredução
Os hemocomponent es celulares (hemácias e plaquet as) t ambém cont êm leucócitos, que podem
ocasionar reações t ransfusionais imunológicas e, rarament e, t ransmissão de agent es infecciosos
int racelulares (citomegalovírus, HT LV, Epst ein-Barr vírus e Yersinia ent erocolít ica).

As reações imunológicas causadas pelos leucócitos mais frequent es são:

- HLA-mediadas: reação febril não hemolít ica (t ambém causada por citocinas liberadas pelos
leucócitos), refrat ariedade plaquet ária e rejeição de t ransplant e;

- Doença do enxerto vs. hospedeiro t ransfusional (é necessária t ambém a irradiação para prevenção
dest a reação);

- Imunossupressão por efeitos imunomoduladores (pode cont ribuir para ocorrência de infecções e
recidiva de neoplasias);

As indicações para uso de filt ro de leucócitos (leucorredução ou deleucot ização) em crianças est ão
descrit as na Tabela 7. As recomendações são do Minist ério da Saúde (MS)1. As indicações adicionais
não cont empladas pelo manual do MS e recomendadas pela American Association of Blood Banks
(AABB)2 foram dest acadas na mesma t abela.

Irradiação

A irradiação é ut ilizada para prevenir a proliferação de linfócitos do doador no pacient e (receptor), já que
est es podem reconhecer os t ecidos do receptor como est ranhos e at acá-los - reação t ransfusional
grave e infrequent e, denominada enxerto vs. hospedeiro t ransfusional.

As indicações de irradiação baseiam-se no manual do Minist ério da Saúde (Tabela 8). Out ras indicações
adicionais variam de acordo com a inst it uição, polít ica e logíst ica t ransfusional. O plasma e o
crioprecipit ado não precisam ser irradiados, pois os leucócitos sofrem dano durant e o processo de
congelamento. O processo de irradiação é feito com irradiadores gama e reduz a sobrevida das
hemácias para 28 dias, além de ocasionar aumento do nível de pot ássio ext racelular. Recomenda-se,
quando possível, irradiar próximo ao uso. Em casos ext remos, como exsanguíneo t ransfusão ou
t ransfusão int raut erina, o ideal é ut ilizar o concent rado de hemácias com irradiação recent e,
minimizando os efeitos do aumento do pot ássio livre.

Lavagem com solução salina

A lavagem do hemocomponent e com solução salina (soro fisiológico a 0,9%) t em como objet ivo a
redução de prot eínas plasmát icas (nas hemácias e plaquet as) e o pot ássio livre (nas hemácias). O
procedimento diminui o aproveit amento t ransfusional do concent rado de hemácias e do concent rado
de plaquet as, pela perda de células durant e o procedimento de lavagem e pela diluição causada pela
solução salina. Esse procedimento deve ser indicado soment e em casos específicos. As indicações
são1:

- pacient es que t iveram reação anafilát ica por deficiência de IgA (formação de ant icorpos da classe IgE
ant i-IgA após exposição à t ransfusão);

- reação alérgica grave a prot eínas plasmát icas (na primeira t ransfusão ou em t ransfusões
post eriores, mesmo em vigência de pré-medicação com ant ihist amínico e cort icoide);

- recém-nascidos com t rombocitopenia aloimune neonat al (TAN) que forem receber plaquet a da mãe
(na TAN, a dest ruição de plaquet as ocorre por ant icorpos mat ernos direcionados cont ra ant ígenos
plaquet ários da criança que foram herdados do pai).

Nos casos de reação anafilát ica por ant icorpo ant i-IgA, realizar (quando possível) t ransfusão de
plaquet as de doadores com deficiência de IgA.
Aquecimento

O aquecimento de hemocomponent es at ravés de equipamentos específicos com cont role de


t emperat ura só est á indicado em pacient es pediát ricos que irão receber hemácia ou plasma em uma
velocidade de infusão superior a 15 ml/kg/hora, t ransfusões maçicas, pacient es com altos t ít ulos de
ant icorpo hemolít ico frio com alt a amplit ude t érmica, que reage a 37 ºC e pacient es com fenômeno de
Raynaud grave. As plaquet as não devem ser aquecidas, já que o aquecimento alt era a função
plaquet ária1.

CONCLUSÃO

A prát ica t ransfusional segura necessit a do envolvimento de todos profissionais da área da saúde O
pediat ra geral deve t er o conhecimento sobre a prescrição t ransfusional e as indicações dos
component es modificados. O médico hemot erapeut a deve ser sempre consult ado quando surgirem
dúvidas.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Minist ério da Saúde, Secret aria de At enção à Saúde, Depart amento de At enção Especializada.
Guia para o uso de hemocomponent es. Brasília: Minist ério da Saúde; 2010.

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[Acesso 13 Ago 2014]. Disponível em: ht t p://www.uptodat e.com/cont ent s/clinical-use-of-plasma-
component s# (ht t p://www.uptodat e.com/cont ent s/clinical-use-of-plasma-component s#)

1. Pediat ra pela UERJ. Capacit ação em Hemot erapia pelo HEMORIO. Médico do Hematologist as
Associados - Serviço de Hemot erapia. Resident e de Reumatologia Pediát rica do IPPMG/UFRJ, Rio de
Janeiro, Brasil
2. Médico Hematologist a/Hemot erapeut a do Hematologist as Associados - Serviço de Hemot erapia, Rio
de Janeiro, Brasil
3. Enfermeira Coordenadora do Hematologist as Associados - Serviço de Hemot erapia, Rio de Janeiro,
Brasil

Endereço para correspondência:


Leonardo Rodrigues Campos
Hematologist as Associados - Serviço de Hemot erapia
Rua Conde de Irajá, 177 - Bot afogo
Rio de Janeiro, Brasil. CEP: 22271-020
E-mail: equipemedica@hematologist as.com.br (mailto:equipemedica@hematologist as.com.br)