¶ E – 60-B-10

Colposcopia
J.-C. Boulanger, J. Gondry, P. Verhoest

La colposcopia es el método de estudio del cuello uterino con una lupa binocular e incluso
por medio de una videocámara. Es una exploración indispensable para decidir la
conducta práctica después de la obtención de frotis cervicouterinos anormales. Tras una
breve reseña de las bases teóricas de la imagen colposcópica, los autores describirán la
técnica de la colposcopia y sus resultados, así como las imágenes elementales que hay
que reconocer y su clasificación en cuadros. Se expondrá la clasificación internacional,
que es descriptiva, y la clasificación francesa, creada con propósito de síntesis para lograr
un enfoque más aproximado de la naturaleza de las lesiones. Se describirán también los
signos colposcópicos de gravedad de las lesiones invasivas. Se precisarán las indicaciones
de la colposcopia para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones precancerosas. Por
último, se planteará la probable evolución de la técnica en los años venideros.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Colposcopia; Biopsia; Detección; Neoplasia cervical intraepitelial (CIN)

Plan inspección del cuello con una lupa la habrían hecho

¶ Reseña histórica
¶ Bases teóricas de la imagen colposcópica
¶ Material
Instrumental necesario
¶ Procedimiento
¶ Resultados de la exploración colposcópica
Estudio analítico de las imágenes elementales
Aspectos colposcópicos en las distintas etapas de la vida
Clasificación de los cuadros colposcópicos
Aspectos colposcópicos de la invasión
Dificultades de la interpretación de la colposcopia
¶ Rendimiento de la colposcopia
¶ Lugar de la colposcopia en patología cervical
Colposcopia de rutina en la consulta ginecológica
Colposcopia de diagnóstico a partir de una anomalía
citológica
Colposcopia y tratamiento de las lesiones cervicales
¶ Evolución de la colposcopia
Ventajas de las innovaciones tecnológicas
Métodos derivados
Colposcopia de la vulva y la vagina
¶ Conclusión
■ Reseña histórica
La colposcopia es la exploración del cuello uterino
con una lupa binocular. Se dice que el método fue
inventado por Hinselman, de Hamburgo, en 1925. En
realidad, aunque «inventó» el colposcopio, la primera
Mencaglia, Perino y Pilardi en Italia, en 1922 [1]. En
1928, Schiller usó por primera vez la prueba de Lugol.
1
El beneficio del ácido acético fue demostrado más tarde,
1 en 1938, también por Hinselman. Las primeras fotogra-
2 fías las tomó Treit en Alemania, en 1942.
2 Esta técnica estuvo durante mucho tiempo confinada a
3 Europa; entre los pioneros se menciona a Wespi de Suiza
y a Navratil de Austria. En Francia su desarrollo se debe
3
a Coupez y Cartier. Ahora está ampliamente difundida en
3
el mundo y, entre otros, puede citarse a Coppleson de
5
Australia, Jordan y Singer del Reino Unido, etc.
6
9
9 ■ Bases teóricas de la imagen
9
colposcópica
11
11 La imagen colposcópica es la visualización del tejido
conjuntivo a través de una pantalla: el epitelio de
11 revestimiento. Esto depende, por tanto:
11 • del tejido conjuntivo: su estructura, vascularización y
una posible inflamación;
11
• del epitelio: su grosor y sus posibles cambios con los
12
reactivos habituales:
12
C así, el cuello uterino normal es de color rosado
12
uniforme,
12 C si el epitelio de revestimiento falta o es muy
delgado, el cuello aparece rojo porque el estroma
subyacente se visualiza mejor. También se ve rojo
cuando el estroma es congestivo,
C al contrario, cuando el epitelio de revestimiento es
muy grueso, el cuello se ve de color más o menos
blanco,
C el aspecto de los vasos es un criterio fundamental;
aquí se han de describir los diversos tipos.

Ginecología-Obstetricia 1
E – 60-B-10 ¶ Colposcopia
Es importante considerar la imagen colposcópica
después de aplicar ácido acético al 3%: podrá verse un
blanqueo, conocido como reacción acidófila, debido a la
coagulación de las proteínas del epitelio escamoso si es
anormal, a la modificación de la dispersión de la luz a
raíz del aumento del tamaño de los núcleos, al aumento
de su densidad óptica y a los cambios de la croma-
tina [2].
• Cuando el epitelio escamoso es normal, tiene grandes
células de citoplasma inerte y un pequeño núcleo
inactivo: no se produce una reacción acidófila y el
cuello mantiene su color rosado.
• En caso de metaplasia, el epitelio tiene varias capas de
células de reserva de citoplasma y núcleo activos; las
células son pequeñas y más densas, y hay una reac-
ción acidófila opalescente.
• En caso de neoplasia intraepitelial cervical (CIN), las
células son pequeñas y muy activas, con núcleos más
voluminosos, un epitelio rico en proteínas y una
reacción acidófila opaca y mate. La intensidad de la
reacción acidófila correlaciona con el grado de CIN,
más marcado y persistente en las lesiones de grado
alto, aunque puede disminuir cuando el epitelio se
adelgaza por efecto de una abrasión.
• Las lesiones virales por virus del papiloma humano
(VPH) contienen células de núcleo voluminoso, a
menudo múltiples, lo que produce una reacción
acidófila de color blanco brillante, como de nieve, de
aparición más tardía. El grado de blanquecimiento del
epitelio es extremadamente variable y depende,
además, de la producción de queratina en la super-
ficie.
La aplicación de una solución yodoyodurada de Lugol
tiñe de pardo caoba las células maduras con glucógeno
del epitelio escamoso. La tinción no se produce si las
células son indiferenciadas o inmaduras.
En resumen, la correlación de los diversos aspectos
permite distinguir los aspectos normales y anormales.
■ Material
El colposcopio es una lupa binocular que, al igual que
un microscopio, se compone de un ocular y un objetivo
que permite aumentos variables, acoplado a un potente
sistema de iluminación. Suele decirse que el material ha
cambiado poco desde Hinselman. En realidad, el sistema
óptico y las fuentes de luz han mejorado de forma
considerable e incluso lo ha hecho el propio sistema; en
este sentido, en el mercado hay videocolposcopios de
gran calidad en los que la imagen se observa directa-
mente en la pantalla.
El sistema óptico se caracteriza:
• por la profundidad de campo y la distancia focal, que
debe estar comprendida entre 250-300 mm para
permitir manipulaciones fáciles bajo control óptico;
• las modalidades de aumento: hay varias clases de
colposcopios según el tipo de aumento:
C modelos de aumento único: en general de 8 a 15,
la mayoría de las veces de 10 o 12,
C modelos de aumentos múltiples que pueden variar
entre 5 y 50. El aumento 5 apenas presta utilidad;
por encima de 25 (30) y con cualquier fuente de
luz, la iluminación no es suficiente para obtener un
provecho real,
C hay modelos con un teleobjetivo que permite
variar los aumentos entre 7,9 y 23,5;
• el mecanismo de enfoque es variable, de piñón y
cremallera o con perilla micrométrica. En algunos
casos, el ajuste se logra movilizando el aparato;
• puede interponerse un filtro verde, útil para observar
mejor los vasos, que se visualizan en negro.
Las fuentes de luz han evolucionado de forma consi-
derable: las lámparas incandescentes han dado paso a
2 Ginecología-Obstetricia
Figura 1. Colposcopio acoplado a un sistema de vídeo.
las fuentes halógenas o a los diodos emisores de luz
(LED), que producen una iluminación perfecta.
La base es muy importante porque condiciona la
facilidad de empleo: pie rodante, brazo giratorio o
suspendido, este último más fácil de usar.
Además, es valioso y hasta indispensable contar con
la posibilidad de tomar imágenes para archivar los
resultados en la historia clínica, para la enseñanza o
posibles publicaciones. En este aspecto se ha avanzado
mucho. Al principio se trataba de fotos instantáneas y
luego, de diapositivas, que ha sido sustituidas por las
fotos digitalizadas: la mayoría de los colposcopios
actuales pueden acoplarse a cámaras fotográficas digita-
les. Lo más interesante sería el acople a una videocá-
mara (Fig. 1), asunto sobre el que se volverá más
adelante.
Se señala, por último que, junto a los colposcopios
tradicionales acoplados a un sistema de vídeo, actual-
mente se desarrollan videocolposcopios con una cámara
unida a un monitor de vídeo, de modo que las imáge-
nes sólo pueden verse en la pantalla.
Además del colposcopio, debe contarse con algunos
instrumentos.
Instrumental necesario
Por supuesto, la exposición del cuello debe ser per-
fecta. Se prefieren los espéculos de Collin a los de
Cusco, pues permiten un mejor acceso al cuello. Los
más adecuados son de color negro para evitar los
reflejos, que molestan al tomar las fotografías y son
potencialmente peligrosos al hacer un tratamiento con
láser CO 2 ; incluso pueden tener un revestimiento
.
anticonductor. Algunos tienen un tubo para la salida de
los vapores generados por los tratamientos con láser o
electrorresección.
Los espéculos desechables de plástico transparente
con envoltura estéril tienen la inmensa ventaja de
suprimir los problemas de limpieza y esterilización.
En las mujeres embarazadas, a veces es necesario
apartar las paredes de la vagina porque entorpecen la
visualización del cuello. Hay varios modelos de separa-
.
dores laterales: de Bret, con hojas macizas, o bien de
Coupez, con hojas acanaladas un poco más anchas.
Otros instrumentos necesarios son:
• las pinzas para compresas o bolas de algodón que
permiten limpiar el cuello y separar los labios del
cuello para visualizar la unión escamocolumnar;
.
algunos prefieren usar largas pinzas de disección;
• los espéculos endocervicales de Koogan o de Burke a
veces son necesarios para visualizar la unión;
• en ocasiones son indispensables un aspirador de
moco cervical e hisopos de algodón para eliminar el
moco, que molesta si es espeso y está teñido;

• los frascos con tubos de inmersión y de vertido para
aplicar ácido acético y Lugol evitan las salpicaduras.
Un frasco similar con solución fisiológica es útil al
comienzo de la exploración para limpiar el cuello
cubierto de secreciones;
• las pinzas para biopsia son indispensables, ya que la
colposcopia localiza las lesiones pero el diagnóstico
pertenece al ámbito de la anatomía patológica. Parece
más adecuado usar mangos con puntas intercambia-
bles, puesto que es esencial que los dientes siempre
estén en perfecto estado, condición indispensable
para que el procedimiento sea prácticamente indoloro
y se pueda tomar una muestra completa de buena
calidad. Es importante escoger bien el tamaño: ni
demasiado grande, porque a menudo provoca hemo-
rragia, ni demasiado pequeño, porque la muestra
puede ser insuficiente. Es útil tener a mano un
aparato de electrocoagulación para hemostasia. El
instrumental puede completarse con una legra de
Kevorkian por si fuera necesario hacer un legrado
endocervical.
■ Procedimiento
Lo ideal es que la exploración se realice en la primera
fase del ciclo para aprovechar la apertura cervical
producida por la impregnación estrogénica y, en el caso
de la mujer menopáusica, previa preparación con
estrógenos. Lo cierto es que muchas mujeres usan
métodos de anticoncepción hormonal y la prueba no
suele programarse con suficiente antelación. De modo
que sólo en caso de dificultades se citará de nuevo a la
paciente, con las recomendaciones precedentes.
La colposcopia tiene tres fases sucesivas.
Exploración sin preparación: permite detectar leuco-
rreas, su naturaleza, la presencia de sangre y la calidad
del moco cervical. Continúa después de haber liberado
el cuello de las secreciones, con cuidado de no causar
hemorragia por efecto de una limpieza enérgica: aquí es
útil el frasco con solución fisiológica. Por lo general, el
epitelio de revestimiento del cuello es de color rosa
.
uniforme (Fig. 2). A veces, se observa una zona roja, en
general con el orificio externo en su centro, e incluso
zonas blancas directamente visibles.
Es el momento de la exploración en el que mejor se
visualizan los vasos. Si están presentes, hay que analizar
de forma minuciosa su disposición, trayecto y calibre. Se
ven mejor al interponer el filtro verde, cuyo uso antes
.
de acabar la prueba sin preparación se recomienda,
sobre todo a los principiantes, porque las anomalías se
revelan con más claridad.
Exploración, previa aplicación de ácido acético al 3%,
tras un tiempo de espera de 30 segundos a 1 minuto. Es
Figura 2. Color rosado de un cuello uterino normal en la
prueba sin preparación.
Ginecología-Obstetricia
Colposcopia ¶ E – 60-B-10
probablemente la fase más importante, pero no basta
por sí sola para resumir toda la colposcopia.
• Si el cuello es normal, no se produce el blanqueo del
epitelio escamoso, que apenas palidece. En el epitelio
columnar se identifican con facilidad las papilas
coalescentes: redondeadas y con forma de «uvas
.
pequeñas», a veces largas en «dedos de guante» y
translúcidas.
• La unión escamocolumnar se identifica a menudo por
una línea blanca, la cual indica la superposición del
epitelio escamoso por encima del glandular. Su ubica-
ción es variable; lo ideal es que se encuentre en el
orificio anatómico del cuello, a menudo más o menos
exteriorizada hacia el exocérvix en la mujer en fase de
actividad ovárica, aunque a veces está interiorizada;
hay que esforzarse en visualizarla entreabriendo el
cuello con la pinza o un espéculo endocervical. Es
una zona muy importante porque a este nivel empie-
zan las lesiones. Cuando se la identifica, se dice que
la colposcopia es concluyente o significativa.
Exploración tras aplicación de la solución de Lugol: es
la prueba de Schiller. La solución yodoyodurada tiñe de
.
color pardo caoba el epitelio escamoso si es normal, es
decir, diferenciado y maduro por el contenido de
glucógeno en las capas superficiales.
Las zonas que no contienen epitelio escamoso o un
epitelio escamoso anormal no se tiñen y se denominan
yodonegativas.
■ Resultados de la exploración
colposcópica
De ningún modo se trata de hacer un diagnóstico
histológico a través del colposcopio, pero sí de apreciar
al menos la gravedad de las lesiones. Para ello, hay que
conocer e identificar las imágenes anormales y, en
función de su tipo, agruparlas en cuadros que sirvan
para determinar su probable significado.
Estudio analítico de las imágenes
elementales
Sin preparación
Pueden hacerse varias comprobaciones.
Zona roja: es una comprobación extremadamente
frecuente, pero en esta fase de la prueba no permite
sacar ninguna conclusión (Figs. 3A y 4A). Sólo hay que
distinguir el cuello muy rojo del apenas congestivo y
estar al acecho de la menor hemorragia por contacto,
dentro de esta zona roja la presencia posible de vasos,
que se visualizan mejor con filtro verde.
Vasos: hay que observar la topografía, la distribución
difusa o limitada a algunos sectores del cuello, los
trayectos regularmente dispuestos de manera arbores-
cente o, al contrario, irregulares (en horquilla o en
espiral), el calibre regular o con modificaciones abruptas
y anárquicas.
Zonas blancas: cuando hay zonas blancas visibles de
forma espontánea, incluso a simple vista, en general
están superpuestas. Si son de superficie algo plana y que
se descaman al rasparlas con una espátula se trata de
una leucoplasia. Si son de superficie irregular, blanca
como la nieve y no se descaman se trata de un condi-
loma verrugoso.
Zonas amarillas: son rarísimas; se trata de zonas de
necrosis de ulceración inminente y, por consiguiente,
desfavorables.
3
E – 60-B-10 ¶ Colposcopia
Figura 3.
A. Aspecto anormal, rojo, de un cuello uterino en la prueba sin preparación.
B. Tras la aplicación de ácido acético, se ve que esta zona roja es un ectropión.
C. El mismo cuello uterino con mayor aumento: se ven las papilas columnares.
Quistes glandulares: formaciones subepiteliales
redondeadas y con vasos estirados en superficie, de
color variable según su antigüedad, translúcidas y a
menudo prominentes si son recientes o bien planas y de
color blanquecino e incluso amarillas si son antiguas.
Después de la aplicación de ácido acético
Papilas columnares: formaciones rosadas, translúcidas
y redondeadas con forma de uvas, a veces más alargadas
en «dedos de guante» y más visibles con gran aumento
(Fig. 3B, C). Su identificación es sinónimo de epitelio
glandular.
Zona blanca: en esta etapa de la exploración, la
reacción acidófila (Fig. 4B) puede adoptar distintos
aspectos según:
• la rapidez de aparición: unas veces inmediata, otras
tardía;
• la intensidad: a veces muy leve o, al contrario, muy
intensa;
• la tonalidad: blanca opaca o brillante, a veces como
de nieve;
• el carácter homogéneo o con sobreimpresión vascular:
si son perpendiculares al epitelio, los vasos se ven
como puntos rojos;
• si son paralelos al epitelio, en cuyo caso los vasos se
ven como un retículo que recibe el nombre de
mosaico. Cualquiera que sea el sentido (perpendicu-
lar, paralelo o mixto), hay que apreciar la regularidad
o la irregularidad del punteado o de los retículos
vasculares, el espacio entre ellos y una posible impre-
sión de relieve, que es un signo de gravedad;
4 Ginecología-Obstetricia
• los contornos: si están bien definidos, en general
corresponden a una lesión estable, pero si son difusos
se trata de una lesión evolutiva;
• si una zona sigue roja tras la aplicación de ácido
acético: se trata de una erosión o una ulceración;
también es un signo muy desfavorable;
• los orificios glandulares, cuyo valor semiológico
depende de que estén apoyados sobre un epitelio
normal o acidófilo, de que estén limitados a la zona
de progresión o se extiendan a toda la zona blanca y
.
de que estén rodeados o no por un halo blanquecino,
redondeado o alargado a modo de verdaderas
hendiduras.
Después de la aplicación de Lugol
Pueden observarse zonas yodonegativas cuyos contor-
nos netos o difusos (Fig. 4C) y su carácter homogéneo
o heterogéneo (algunas veces con aspectos de mosaico
.
invertido) son muy evocadores y hasta patognomónicos
de una infección por VPH.
Al finalizar la exploración, es fundamental registrar
las observaciones en un esquema. Ajustarse a esta
disciplina permite prestar más atención al estudio, para
luego ser más preciso en la descripción esquemática.
Esquema colposcópico
En tres esquemas se representan las comprobaciones
realizadas en las tres fases del procedimiento: sin
preparación, después del ácido acético y después del
Lugol, empleando los signos convencionales que se
indican en la Figura 5.

Figura 4.
A. Aspecto anormal, congestivo, de un cuello uterino en la prueba sin preparación.
B. Tras la aplicación de ácido acético, se ve que esta zona roja, congestiva, es muy acidófila.
C. El mismo cuello uterino después de la aplicación de Lugol.
“ Punto fundamental
La colposcopia se practica siguiendo un verdadero
ritual: sin preparación, después de la aplicación de
ácido acético y, por último, después de la
aplicación de Lugol. Todas estas etapas son
indispensables, aun cuando la aplicación de ácido
acético es la fase de mayor importancia. Es
necesario finalizar con un esquema, lo que obliga
a ser más precisos en la observación.
Aspectos colposcópicos en las distintas
etapas de la vida
En la adolescente: no es deseable efectuar una colpos-
copia a esta edad, ya que, aun cuando puede haber una
afección cervical, en la gran mayoría de los casos se
trata de lesiones de bajo grado, que en las jóvenes
suelen experimentar una regresión espontánea [3]. La
colposcopia es anormal con frecuencia, según Arene [4],
quien al revisar una serie de colposcopias efectuadas a
467 adolescentes vio zonas acidófilas en un tercio de los
casos, un ectropión cervical en el 26% de los casos y
cuellos normales sólo en el 39,3%.
Durante el embarazo: el aspecto del cuello no se
modifica en un principio, pero por efecto de los cam-
bios hormonales se producirán variaciones considera-
bles. En el embarazo avanzado, la colposcopia es más
difícil y debe realizarse con rapidez, en especial durante
Ginecología-Obstetricia
Colposcopia ¶ E – 60-B-10
el tercer trimestre para evitar el efecto Poseiro por el
decúbito supino. La imbibición gravídica facilita la
entrada del espéculo, pero la posición posterior del
cuello, la hiperemia y la hipertrofia de las paredes
vaginales entorpecen la exposición. Hay que tener
espéculos de hojas largas y separadores laterales de tipo
Bret o, mejor, de Coupez. El aspecto colposcópico
.
presenta cuatro modificaciones [5]:
• hipervascularización, que causa edema y congestión
del cuello, el cual presenta una coloración violácea;
• hiperplasia del epitelio glandular, la cual, asociada a
una eversión del orificio cervical, termina en un
ectropión cervical o en su agravamiento si éste ya se
había producido;
• una decidualización frecuente, subepitelial, con
aspectos inquietantes en ocasiones o, a veces, subco-
lumnares con ectropiones de aspecto escarchado.
En la menopausia: la colposcopia es más difícil
porque el cuello es atrófico, pálido y frágil; ante el
menor contacto se producen petequias subepiteliales;
tras aplicar Lugol, el resultado es yodonegativo más o
menos homogéneo [6]. La unión escamocolumnar suele
.
subir hacia el endocérvix y visualizarla resulta difícil,
incluso imposible.
El procedimiento se facilita con una preparación
estrogénica por vía local o general durante 2-3 semanas.
Sin embargo, la colposcopia no se restringe al reco-
nocimiento de imágenes que, tomadas de forma aislada,
tienen un valor predictivo bajo, como lo prueban varios
estudios [7, 8]. Su pertinencia reside en la integración de
estas imágenes en cuadros que hagan posible una mejor
correspondencia histológica.
5
E – 60-B-10 ¶ Colposcopia
Contorno
Erosión
Lesión elevada
Ectropión
Zona blanca
Zona blanca punteada
Zona blanca en mosaico
Zona roja
Zona con protuberancias
1 2
Figura 5. Esquema colposcópico. 1. Sin preparación; 2. ácido acético; 3. Lugol. ZYNCN: zona yodonegativa de contornos nítidos;
ZYNCB: zona yodonegativa de contornos borrosos.
Clasificación de los cuadros
colposcópicos
.
Hay varias clasificaciones, pero todas tienen en
común la utilización de los mismos términos para
definir las imágenes elementales. No se detallarán aquí
la clasificación alemana o la de Coppleson [9, 10]; en este
sentido, la terminología que propuso la International
Federation for Cervical Pathology and Colposcopy
(IFCPC) después del congreso de Roma (1990) con sus
modificaciones de Barcelona en 2002 es la más usada en
todo el mundo. En Francia, sin embargo, se mantiene la
fidelidad por la clasificación de Coupez de 1983 [11, 12].
Clasificación internacional (Roma, 1990)
Se consideran principalmente las imágenes unitarias,
que se clasifican en cinco categorías (Cuadro I). Los
aspectos anormales se describen con relación a la zona
de transformación o fuera de ésta y cada imagen ele-
mental (acidofilia, mosaico, punteado, leucoplasia) se
califica como leve o marcada.
Se distinguen entonces las modificaciones menores y
mayores; hay que precisar cada vez su topografía con
relación a la zona de transformación:
• menores: mosaico fino, punteado fino, leucoplasia
delgada, acidofilia leve;
• mayores: mosaico grueso, punteado grueso, leucopla-
sia gruesa, vasos atípicos, erosión, acidofilia densa.
Esta terminología es muy descriptiva (imágenes
elementales), aunque no siempre es reproducible de un
observador a otro; sin embargo, permite delimitar mejor
lo patológico.
6 Ginecología-Obstetricia
Colpitis
Vasos
Naboth
Pólipo
Orificio glandular
ZINCN
ZINCB
Biopsia
3
Esta clasificación de la IFCPC fue revisada en 2002 en
el XI Congreso Mundial de Barcelona [13, 14]. La contri-
bución esencial es haber precisado la localización de la
zona de transformación (TZ) en función de su visualiza-
ción (Fig. 6):
• TZ1: toda la lesión es visible y su borde interno es
estrictamente exocervical;
• TZ2: los límites internos de la lesión alcanzan el
orificio anatómico externo del cuello y se visualizan
al separar los bordes anatómicos de dicho orificio;
• TZ3: los límites internos de la lesión ascienden en el
endocérvix o incluso la lesión es totalmente endocer-
vical. En este caso, es difícil y hasta imposible deter-
minar los límites internos.
Clasificación de la Société Française
de Colposcopie et de Pathologie
Cervicovaginale (SFCPCV)
La SFCPCV (1983) recomienda, siguiendo a Coupez,
una nomenclatura que se basa mucho más en los
complejos que en las imágenes elementales, a fin de
permitir la difusión de la colposcopia con una termino-
logía simple, reproducible, fácil de enseñar y suficiente-
mente específica para limitar las biopsias.
El esfuerzo de esta clasificación se ha orientado
especialmente a la división de la zona de transforma-
ción atípica (Cuadro II).
Transformación atípica de grado 1 (TAG1)
Hay dos variedades.
 Colposcopia ¶ E – 60-B-10

Cuadro I. Cuadro II.

Roma 1990. Nomenclatura propuesta por la nternational Clasificación de la Société Française de Colposcopie et de
Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC). Pathologie Cervicovaginale.
1. Aspectos normales 1. Cuello normal
A. Epitelio estratificado original Exocérvix
B. Epitelio columnar Zona de unión
C. Zona de transformación normal Epitelio glandular

2. Aspectos anormales 2. Ectropión puro

A. En la zona de transforma- B. Fuera de la zona de transfor-
ción mación: exocérvix y vagina 3. Transformación normal
l. Epitelio acidófilo (especificar l. Epitelio acidófilo (leve o Secuelas de transformación normal
leve o marcado) marcado)
4. Transformaciones atípicas
a: plano a: plano
Grado 1 (a, b)
b: micropapilar o cerebriforme b: micropapilar o cerebriforme
Grado 2 (a, b, c)
2. Mosaico (especificar leve o 2. Mosaico (especificar leve o
marcado) marcado) 5. Lesiones diversas
3. Punteado (especificar leve o 3. Punteado (especificar leve o Pólipos mucosos
marcado) marcado)
Papilomas-condilomas
4. Leucoplasia (especificar leve 4. Leucoplasia (especificar leve
Colpitis
o marcado) o marcado)
Endometriosis
5. Zona yodonegativa 5. Zona yodonegativa
Adenosis
6. Vascularización atípica 6. Vascularización atípica
Deciduosis
3. Sospecha colposcópica de cáncer invasivo
A cualquier epígrafe puede añadirse:
4. Exploración insuficiente - unión visible: UV
A. Unión escamocolumnar no visible - unión no visible: UNV
B. Inflamación o atrofia intensa - infección: I+
C. Cuello no visible - embarazo: E+
- tratamiento hormonal: H+
5. Lesiones diversas
A. Superficie micropapilar no acidófila
B. Condiloma exofítico a la antigua zona de unión, mientras que hacia
dentro la reacción acidófila se pierde de modo insen-
C. Inflamación
sible en las primeras papilas columnares; esta zona
D. Atrofia
blanca puede tener una sobreimpresión vascular de
E. Úlcera tipo mosaico o un punteado regular. La intensidad es
F. Otras .
variable y no incluye orificio glandular, excepto en la
zona de progresión vecina a la unión escamocolum-
nar reciente;
TAG1a: período inicial, de reparación activa o estadio
• el epitelio glandular normal, que continúa en el
constitucional orificio cervical.
Sin preparación: zona roja periorificial, a menudo lisa Lugol: el borde de la reacción acidófila es preciso y a
en la periferia (tejido escamoso) y más irregular hacia el veces muy recortado, como un mapa; toda la zona
centro (tejido columnar). acidófila es yodonegativa.
Ácido acético: se delinean tres coronas concéntricas,
constituidas desde la periferia hacia el orificio cervical TAG1b: período de estado
por: Sin preparación: el exocérvix aparece normal o leve-
• un epitelio escamoso normal que no cambia de mente congestivo.
aspecto; Ácido acético: la reacción acidófila tiene bordes
• una zona blanca separada del epitelio sano por un externos bien marcados, la zona blanca no tiene orificio
borde bien marcado -en «hachazo»- que corresponde glandular y la zona de unión está en su sitio. Esta zona

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Figura 6. Clasificación de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) para la zona de unión.

Ginecología-Obstetricia 7
 E – 60-B-10 ¶ Colposcopia

Cuadro III.
Cuadro colposcópico en función del tipo de lesión.
Metaplasia CIN1 CIN2 CIN3 KMI KI
Cuello Nl 0 0 0 4 (0,5%) 0 0
Exocérvix Nl 1 (1,5%) 3 (2,1%) 0 6 (0,8%) 0 3 (2,2%)
Ectropión 0 0 6 (4,3%) 1 (0,1%) 0 0
Transf. nva. 1 (1,5%) 0 1 (0,7%) 0 0 0
TAG1a 9 (13,6%) 4 (8,3%) 10 (7,2%) 21 (3%) 0 0
TAG1b 19 (28,7%) 18 (37%) 17 (12,4%) 34 (4,8%) 3 (2%)
TAG2a 27 (40%) 20 (41,6%) 106 (77,3%) 552 (78%) 68 (50,3%) 6 (4,4%)
TAG2b 2 (3%) 1 (0,72%) 70 (10%) 52 (38%) 6 (4,4%)
TAG2c 0 0 4 (0,5%) 8 (1,14%) 6 (4,4%)
K evidente 0 0 4 (0,5%) 112 (84,2%)
Leucoplasia 0 1 (2%) 0
No especificado 0 0 1 (0,1%) 1 (0,7%) 2 (1,4%)
TOTAL 66 48 137 700 135 136
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; KMI: cáncer microinvasivo; KI: cáncer invasivo; Transf. nva: transformación nueva; TAG: transformación atípica de
grado.

.
blanca es tenue, por lo que puede pasar inadvertida con
ácido acético si el tiempo de observación es demasiado
corto.
Lugol: los límites periféricos son precisos. Esta zona
lugolnegativa a veces no tiene ninguna conexión con el
orificio cervical y la zona de unión; la mayoría de las
veces, la transformación atípica de grado se pierde de
modo insensible en el orificio cervical externo.
Transformación atípica de grado 2 (TAG2)
Hay tres variedades.
TAG2a: estadio constitucional inmaduro o poco
maduro
Sin preparación: hay una zona roja, orificial, sin
límite preciso, a menudo lisa y a veces irregular e
incluso mamelonada.
Ácido acético: la reacción acidófila es franca, a
menudo heterogénea y con distintas gradaciones de
blanco, más marcada cerca del orificio cervical, que por
fuera adopta un aspecto de albúmina coagulada en una
zona que era roja sin preparación. A menudo se agregan
mosaico y punteado. Los límites suelen ser difusos en la
.
periferia y están mejor definidos en la zona de unión.
Puede haber orificios glandulares por fuera de la zona de
progresión, a veces gruesos y con forma de hendidura.
Lugol: en teoría, la zona es yodonegativa, de bordes
borrosos, aunque a veces todavía presenta un borde
bien definido, en cuyo caso el Lugol suele ser
heterogéneo.
TAG2b: período de estado
Sin preparación: las zonas rojas son congestivas,
incluso erosivas, y pueden asociarse a leucoplasias;
puede haber anomalías vasculares.
.
Ácido acético: hay una reacción acidófila intensa,
pero algunas zonas se mantienen rojas; las lesiones son
muy marcadas y tienen bordes borrosos.
Lugol: idéntico a TAG2a.
TAG2c: estadio de transformación destructiva
Sin preparación: las zonas rojas son irregulares,
erosivas, ulceradas e incluso con excrecencias. La
hiperplasia vascular alcanza su máximo. Las hemorragias
por contacto son frecuentes.
Ácido acético: las reacciones acidófilas son posibles,
.
pero el color rojo y la erosión prevalecen sobre lo
blanco; a menudo ha desaparecido el epitelio de
revestimiento.
Lugol: negativo de bordes mal definidos.
La correspondencia histológica de estas diversas
presentaciones se indica en el Cuadro III.
La TAG1 corresponde, sobre todo, a distrofias de
reparación de un ectropión, pero también a condilomas
y CIN1 (lo cual subraya el interés del Lugol heterogéneo
o politonal) y, de forma excepcional, a lesiones de alto
grado.
Las zonas yodonegativas puras corresponden a lesio-
nes en menos del 10% de los casos; la biopsia sólo se
efectúa si el frotis es anormal.
En caso de zona yodonegativa heterogénea, las lesio-
nes son mucho más frecuentes y justifican la biopsia
como primera elección.
La TAG2 es patológica, como mínimo, en el 75% de
las observaciones Corresponde a una CIN:
• algunas veces, condiloma plano o lesión de bajo
grado;
• la mayoría de las veces, lesión de alto grado.
Se recomienda la biopsia como procedimiento de
primera elección.
La dificultad para consensuar las clasificaciones
colposcópicas entre países se debe quizás a que se
plantean distintos objetivos. Las clasificaciones descrip-
tivas permiten identificar la zona más afectada y, por
tanto, orientar la biopsia; la clasificación francesa
apunta a establecer un cuadro colposcópico, con lo cual
se podría tener quizás un enfoque histológico final más
fiable.
No se trata, por supuesto, de hacer el diagnóstico
anatomopatológico con la colposcopia, pero hay que
presentirlo, pues el colposcopista debe ser capaz de
evaluar la concordancia entre citología, colposcopia e
histología.
Suele decirse que el frotis da la alerta, la colposcopia
localiza la lesión y la biopsia proporciona el diagnóstico:
en la mayoría de los casos es verdad, con la condición
de que el sitio de la biopsia se haya escogido bien.
Muchos estudios recientes ponen en tela de juicio el
valor de patrón oro de la biopsia, debido a errores en la
elección del sitio de extracción [15, 16] . En caso de
concordancia citocolpohistológica, el diagnóstico que
proporciona la biopsia es exacto; ante una discordancia,
si el diagnóstico sugerido parece estar subestimado
respecto a la impresión colposcópica, hay que volver a
plantearlo.
Por esta razón, es esencial conocer bien los signos
colposcópicos a favor de la invasión. Al respecto, puede
soslayarse sin perjuicio para la paciente una lesión de
bajo grado. Tampoco es demasiado grave todavía pasar
por alto una lesión de alto grado, pues la evolución
hacia la invasión suele ser lentamente progresiva [17],
pero la subestimación de una lesión invasiva (ya sea
microinvasión o invasión franca) es inmediatamente
perjudicial para la paciente. Esto resultaba catastrófico

8 Ginecología-Obstetricia

Cuadro IV.
Visibilidad de la unión según la fase de actividad genital.
Fase de actividad genital Antes
Número de casos 19
Unión visible (UV) 14 (73,7%)
Unión no visible (UNV) 5 (26,3%)
Cuadro V.
Visibilidad de la unión según la edad.
Edad <20 20-29
Número de casos 53 501
Unión visible 53 (100%) 482 (96,2%)
Unión no visible 0 19 (3,8%)
en los años 1985-1990, cuando se trataban mediante
vaporización con láser CO2 las CIN2-3; todavía puede
ocurrir al presentarse el inconveniente del comienzo del
embarazo, si se decide no tratar una lesión que supues-
tamente es intraepitelial hasta después del parto.
Aspectos colposcópicos de la invasión
Antes de empezar la colposcopia, hay tres signos
«precolposcópicos»:
• edad de la paciente: antes de los 25 años, la invasión
es excepcional. Después de los 50, en la serie de
Wetrich supone el 18% de las pacientes derivadas por
frotis anormal [18]. La cifra es comparable a la de
nuestra serie: el 15% en una cohorte de 2.372 pacien-
tes con frotis anormal;
• el antecedente de metrorragias provocadas es incom-
patible con una lesión precursora;
• debe darse el mayor crédito al informe citológico, que
a veces orienta hacia la invasión.
Signos colposcópicos: puesto que hay signos que
.
permiten el diagnóstico de cáncer invasivo a simple
vista, evidentemente hay otros que permiten evocar el
diagnóstico de cáncer microinvasivo e incluso confirmar
.
la presencia de un cáncer invasivo que escapa al colpos-
copio. Por supuesto, esto no exime de la prueba histo-
lógica. Se trata de:
.
• la hemorragia por contacto; pese a no ser un signo
patognomónico, es muy importante;
• el color amarillo anaranjado, que indica la necrosis
.
subepitelial y la inminencia de la ulceración, es un
signo excepcional pero de gran valor;
• con mayor razón, la ulceración manifiesta;
.
• un cuadro colposcópico muy grave TAG2b o TAG2c
de la clasificación francesa;
• los vasos irregulares en cuanto a trayecto y calibre;
.
• la superficie irregular;
• la extensión de la lesión en el cuello, pero sobre todo
hacia el endocérvix o la vagina;
.
• un orificio cervical irregular.
Varios de estos signos suelen presentarse asociados y
el diagnóstico debe hacerse, salvo excepción, a partir de
la biopsia en los cánceres invasivos. En caso de microin-
vasión, incluso ante una fuerte sospecha, a menudo el
diagnóstico sólo se formula a partir de los cortes seria-
dos de la pieza de conización.
Dificultades de la interpretación
de la colposcopia
Varias circunstancias pueden complicar la valoración
colposcópica.
Infección: de cualquier causa, produce congestión
vascular y descamación celular, que adelgaza el epitelio y
a veces lo ulcera, con posible producción de hemorragias
Ginecología-Obstetricia
Colposcopia ¶ E – 60-B-10
Durante Embarazo Menopausia
1.508 43 199
1.293 (85,7%) 35 (81,4%) 58 (29,1%)
215 (14,3%) 8 (18,6%) 141 (70,9%)
30-39 40-49 50-59 >60
684 385 152 96
602 (88%) 274 (71,5%) 62 (40,8%) 14 (14,4%)
82 (12%) 111 (28,5%) 90 (59,2%) 84 (85,6%)
por contacto; agrava los cuadros colposcópicos y en
ocasiones produce aspectos inquietantes. Hay que diferir
la exploración en unos quince días y, previamente,
instaurar un tratamiento adecuado.
Atrofia: epitelio adelgazado, frágil, fácilmente erosivo
y posible hemorragia por contacto. La atrofia impide,
además, las informaciones a veces valiosas que propor-
ciona la prueba de Schiller, que en este caso es siempre
negativa. También debe diferirse el procedimiento unas
2 semanas, previa preparación estrogénica por vía local
o general.
La falta de visualización de la zona de unión es el
elemento primordial.
Es la razón por la cual hay que esforzarse en ver esta
unión:
• durante el estudio, cuando el moco cervical es la
causa de la no visualización, extrayéndolo cuidadosa-
mente con un aspirador de moco cervical o un
hisopo de algodón. En los demás casos, se separan los
labios del cuello uterino con una pinza (para compre-
sas o de disección) o con los espéculos endocervicales
de Koogan o de Burke;
• en una próxima consulta, después de una preparación
estrogénica en la mujer menopáusica;
• algunos recomiendan el uso previo de misoprostol,
que permitiría transformar las colposcopias no satis-
factorias en satisfactorias [19];
• en casos excepcionales podrá adoptarse la técnica
recomendada por Mc Cord, que consiste en colocar
2 horas antes del estudio un dilatador higroscópico
cervical [20]. Los resultados son excelentes; se logró
visualizar la unión en 23 de 29 casos. Nuestra expe-
riencia no es tan concluyente;
• en cuanto a la microcolposcopia con el aparato de
Hamou, no tendría un verdadero interés en este caso
en la medida en que se trata de cuellos estenosados
que no permiten la entrada de la óptica del aparato;
• la mayoría de las veces, la unión se visualiza en la
mujer joven; sólo después de la menopausia asciende
en el canal endocervical. Los Cuadros IV, V y VI
muestran, según nuestra experiencia, el porcentaje de
uniones visualizadas en función de la fase de activi-
dad genital, la edad y la gravedad de la lesión.
La colposcopia necesita un período de aprendizaje
que puede iniciarse con una formación teórica y prác-
tica relativamente breve, para después adquirir en la
práctica diaria una verdadera competencia.
■ Rendimiento
de la colposcopia
La sensibilidad de la colposcopia para distinguir un
cuello normal de un cuello anormal es buena, por no
decir excelente. Cuando la zona de unión es visible, se
9
E – 60-B-10 ¶ Colposcopia

Cuadro VI.
Visibilidad de la unión según el tipo de lesión del cuello uterino.
Lesión CIN1 CIN2 CIN3 KMI KI Distrofia Virosis Por especificar
Número de casos 158 417 569 18 29 85 375 60
Unión visible 151 (95%) 380 (91%) 455 (80%) 6 (33%) 4 (17%) 84 (99%) 354 (94%) 42 (70%)
Unión visible 7 (5%) 37 (9%) 114 (20%) 12 (67%) 25 (86%) 1 (1%) 21 (6%) 18 (30%)
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; KMI: cáncer microinvasivo; KI: cáncer invasivo.

Cuadro VII.
Comparación del rendimiento de expertos y ginecólogos.
Benigno/CIN1 CIN 2-3 AIS KI-KMI
Número de casos 31 15 1 13
Experto Ginecólogo Experto Ginecólogo Experto Ginecólogo Experto Ginecólogo
Interpretación de la colposcopia 87% 61% 93% 82% 73% 66% 85% 82%
Pertinencia de la biopsia 74% 53% 95% 90% 73% 76% 88% 91%
Predicción de la histología 72% 49% 72% 57% 40% 49% 50% 35%
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; AIS: adenocarcinoma in situ; KI: cáncer invasivo; KMI: cáncer microinvasivo.

Como lo demuestra nuestro estudio, la colposcopia

“ Punto fundamental
Las lesiones comienzan en la unión; si ésta no es
visible, la presencia de una lesión no puede
excluirse: se dice que la colposcopia es no
concluyente.
En presencia de anomalías, la lesión histológica
más grave se localiza a menudo en la unión.
identifica la mayoría de las lesiones (el 73-100% de los
casos en las publicaciones), pero el problema reside en
una especificidad mediocre, es decir, la posibilidad de
una evaluación lesional precisa es inferior al 50% [21].
Es una exploración subjetiva con una reproducibi-
lidad inter e intraoperador muy imperfecta [22-24]. La
concordancia entre la interpretación colposcópica
y el resultado histológico es del 70-90% [25-29] . La
concordancia entre la biopsia dirigida por colposcopia
y el resultado de la conización es aproximadamente
del 70% [30, 31] . El rendimiento de la colposcopia
depende del operador, puesto que la competencia y la
experiencia de los médicos que la practican son
variables [32-34].
Nosotros hemos efectuado un estudio comparativo, a
partir de 60 historias clínicas con colpofotografías,
entre los resultados obtenidos por expertos colposco-
pistas de todo el país (Francia) y ginecólogos colposco-
pistas de la región en la que trabajan (Picardía). Los
resultados indicados en el Cuadro VII muestran mayor
sensibilidad en el caso de los expertos que en el de los
ginecólogos regionales (88% frente al 70%); la pertinen-
cia de la biopsia y la predicción acerca de la histología
también son superiores para los expertos, aun cuando
un tercio de ellos no la predicen, pero la relación es de
1 sobre 2 para los ginecólogos. El bajo rendimiento
respecto a la predicción de los cánceres invasivos se
debe a su bajo número (KI) en comparación con los
microinvasivos (KMI). La diferencia es significativa (p <
0,001) para los tres elementos (sensibilidad, pertinencia
de la biopsia, histología esperada) entre expertos y
ginecólogos.
Una cuestión que se plantea es cómo mejorar el
rendimiento y la reproducibilidad de la colposcopia.
necesita un aprendizaje; los resultados correlacionan con
la experiencia del colposcopista.
La mejora de los resultados implica una formación
inicial lo más estandarizada posible, así como una
actualización regular de las prácticas y de los
conocimientos.
El aprendizaje inicial se efectúa en los cursos de
formación de posgrado en ginecología y obstetricia,
cuya calidad depende del lugar en el que se lleva a cabo.
Esta formación no está uniformizada. En Francia, por
ejemplo, se está tratando de implementar un diploma
interuniversitario, igual que para la ecografía [35]. Se
trataría de la participación en jornadas de perfecciona-
miento en colposcopia a modo de un congreso anual,
de jornadas regionales y de la inclusión en las asocia-
ciones de colposcopia. Lo ideal es que también incluya
procedimientos de evaluación. Puede citarse el estudio
de Ferris de 2002 sobre los efectos favorables de un
curso de capacitación intensiva en colposcopia [36]. Se
advierte un adelanto individual significativo de la
impresión colposcópica al final del curso, en compara-
ción con el principio, con cifras respectivas del 56 y el
44%: la mejora se refiere al reconocimiento de las CIN1
(25%), las CIN2-3 (23%) y los cánceres (20%).
También parece interesante inspirarse en el ejemplo
de la American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP), que cada mes publica un sumario
sobre patología cervicovaginal [37]. Como en el modelo
inglés [38], la lista de los adherentes podría consultarse
en línea en el sitio de la asociación de referencia y esto
constituiría en cierto modo una acreditación. La ins-
cripción dependería de algunos criterios: obtención y
renovación del diploma interuniversitario de colposco-
pia, con la condición de que se cumplan los requisitos
de formación continua.
Una exigencia de masa crítica sería necesaria. Por
ejemplo en Francia, la SFCPCV calcula en 200 el número
de colposcopias al año, de las cuales el 40-60% debe
asociarse a una biopsia, y en 50 la cantidad de nuevas
pacientes, de las cuales 30 tienen una lesión, lo cual
indicaría un buen nivel de actividad [39]. Por su parte, la
Sociedad Europea de Colposcopia es menos exigente, con
50 colposcopias por cada frotis anormal al año [40].
Respecto a las nuevas tecnologías, la aplicación de
la telemedicina puede revelarse como un triunfo de
envergadura en colposcopia. Permite informatizar y
almacenar en ordenador los datos de cada estudio

10 Ginecología-Obstetricia

colposcópico, lo que asegura un mejor seguimiento de
las pacientes e incita a una exigencia de calidad en la
práctica profesional [39].
“ Puntos esenciales
La colposcopia no es una exploración fácil.
Los rendimientos son mayores si el clínico se
atiene a una metodología estricta.
Su pertinencia correlaciona con la experiencia del
colposcopista.
El entrenamiento después de la formación inicial
es fundamental; el conocimiento perfecto de las
imágenes unitarias para integrarlas en un cuadro
colposcópico mejora claramente la calidad de la
exploración.
■ Lugar de la colposcopia
en patología cervical
De entrada, hay que señalar una pérdida de interés de
los ginecólogos en esta práctica, por múltiples razones:
• en primer lugar, la colposcopia ha sido durante
mucho tiempo una práctica médica mal pagada;
• la reducción del número de ginecólogos clínicos, ya
que los ginecoobstetras consideran que es una activi-
dad poco gratificante para la cual no siempre están
bien capacitados y que la diversidad de facetas de la
ginecología-obstetricia de hoy no permite dedicarse a
todo.
Colposcopia de rutina en la consulta
ginecológica
Es una tendencia que se vio durante mucho tiempo
en algunos países, en especial de Europa del Este, pero
que debe abandonarse. La colposcopia es un método
muy sensible, pero también muy poco específico: según
Mitchell, las cifras respectivas son el 96 y el 48% [21]. Su
uso en detección genera una gran número de biopsias
inútiles y su rentabilidad, comparada con la colposcopia
de diagnóstico a partir de una anomalía citológica, es
muy baja [41].
Colposcopia de diagnóstico a partir
de una anomalía citológica
Esta denominación es abusiva puesto que, como se ha
comentado, el diagnóstico es patrimonio de la histolo-
gía y no de la colposcopia, que tiene como único
objetivo identificar la zona sospechosa de sufrir la lesión
histológica más grave, para así orientar la biopsia. Es
ineludible, aun cuando está perdiendo terreno frente a
los nuevos métodos de investigación, por ejemplo la
prueba viral en caso de frotis ASC-US. Las recomenda-
ciones de la Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé (ANAES) [42] la colocan como
primer recurso en caso de frotis con lesión escamosa
intraepitelial de grado alto (H-SIL), con células escamo-
sas atípicas de alto grado (ASC-H) y con células glandu-
lares atípicas (AGC), aunque supone una opción en caso
de frotis ASC-significado indeterminado (ASC-US) o
lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL). Con
todo, es una opción preferencial para muchos ginecólo-
gos, por lo menos con base en dos argumentos: una
disminución del número de «pacientes perdidas de
Ginecología-Obstetricia
Colposcopia ¶ E – 60-B-10
vista» para Spitzer [43] y una reducción de los costes para
Wright [44], argumento al que algunos países prestan
una atención insuficiente.
A pesar de todo, sigue siendo el patrón oro, pero
presenta dos escollos: un defecto de localización de la
zona exacta para la biopsia y, por consiguiente, una
biopsia fuera del objetivo. Sea como sea, los estudios
más recientes de las publicaciones muestran que los
fracasos son frecuentes. Ferenczy [45], a partir de
319 correlaciones entre resultados de biopsia y coniza-
ciones, sólo advierte un 54,5% de efectos positivos; la
biopsia subestimó el diagnóstico final en el 41% de los
casos. En 82 pacientes, la biopsia fue negativa en el 33%
(CIN3), el 15% (CIN1) y el 18% (CIN2) de los casos. No
por esto la biopsia deja de ser la exploración ineludible
en caso de frotis anormal; con la experiencia se alcanza
un grado muy satisfactorio en términos de correspon-
dencia con el diagnóstico histológico.
Colposcopia y tratamiento
de las lesiones cervicales
El tratamiento de las lesiones precancerosas no se
revela factible sin el colposcopio.
Para los tratamientos destructivos: aquí no hay dudas,
pues la técnica que más se usa es la vaporización con
láser CO 2 , que habitualmente está acoplada al
colposcopio.
En las conizaciones: no es indispensable, aunque
nosotros tenemos la costumbre de realizarla bajo control
colposcópico; sí lo es, en cambio, volver a hacer inme-
diatamente antes de la intervención quirúrgica una
cartografía lesional con el colposcopio. Al respecto, es
capital preservar el pronóstico obstétrico: numerosos
estudios recientes insisten en los efectos perjudiciales de
las conizaciones, todos correlacionados con la altura del
cono [46, 47]. Por tanto, no hay que hacer siempre las
mismas exéresis de gran tamaño, sino conizaciones «a
medida», basadas en la cartografía lesional, que rebasen
en 3 mm los límites de la lesión. Los límites externos se
identifican fácilmente con la prueba de Schiller. El
límite superior se determina aplicando ácido acético,
con facilidad en caso de TZ1 y más difícilmente en caso
de TZ2, pues para abrir el cuello se necesitan pinzas e
incluso un espéculo endocervical de Koogan. En ocasio-
nes, a pesar de estos artificios, el límite superior no se
visualiza (TZ3) y, de forma arbitraria, se efectúa una
conización alta.
■ Evolución de la colposcopia
La evolución actual depende de cuatro factores [48].
Las indicaciones van a incrementarse, pues la detec-
ción en masa terminará imponiéndose y esto aumentará
el número de mujeres detectadas.
El número de ginecólogos disminuirá o, en el mejor
de los casos, se mantendrá en el nivel actual, pero la
evolución tiende hacia la reducción del tiempo de
trabajo. Por tanto, será necesario que todos los ginecó-
logos tengan una capacitación en colposcopia. En esta
especialidad está pasando lo mismo que en muchas
otras como, por ejemplo, la ecografía: hay ecografías de
rutina y ecografías de un nivel superior. La solución en
el caso de la colposcopia podría consistir en la transmi-
sión de las imágenes para pedir la opinión de un
experto.
La exigencia medicolegal seguirá en aumento y no
bastará decir «hice una colposcopia», sino que forzosa-
mente habrá que tener una historia clínica con imáge-
nes para poder defenderse en caso de litigio.
La información al paciente está cada vez más a la
orden del día. ¿Qué mejor información que mostrarle
las lesiones en un monitor de vídeo?
11
 E – 60-B-10 ¶ Colposcopia
Hoy se asiste a la explosión de la informática y las
imágenes digitales. Por todas las razones antes descritas,
la colposcopia no escapa a este entusiasmo.
Esto supone un cambio radical de los colposcopios:
• videocolposcopio;
• asociación de un aparato fotográfico digital o una
videocámara;
• acoplado a un ordenador para el archivo de las
imágenes.
En 1988 aparecieron los primeros sistemas de proce-
samiento informático de las imágenes. Pasquinucci y
Contini [48] de Milán describieron en 1989 el uso de la
informática para obtener imágenes colposcópicas digita-
lizadas que podían servir como documentos, pero
también como elementos de investigación.
En 1993 se creó el primer videocolposcopio acoplado
a un ordenador: es el sistema Denvu, presentado en el
congreso de la IFCPC de Chicago.
Después aparecieron otros, pero es posible montar un
sistema propio con un presupuesto reducido: un colpos-
copio y una cámara de vídeo conectados a un
ordenador.
El sistema de mayor rendimiento actual es el que
incorpora una cámara Tri-CCD, que produce imágenes
de gran calidad. Incluye un programa que permite la
gestión completa de los documentos de patología
cervical, desde la solicitud de un turno para la explora-
ción, el archivo de los resultados de la colposcopia, las
pruebas complementarias, citología y anatomía patoló-
gica, los tratamientos, el control posterapéutico y, desde
luego, las imágenes y secuencias de vídeo.
Ventajas de las innovaciones
tecnológicas
Las ventajas de la tecnología son evidentes.
Es la manera más simple de hacer un informe de
estudio colposcópico de buena calidad: la imagen digital
archivada en el ordenador puede imprimirse, agregarse
a la historia clínica y hasta enviarse a otra persona.
.
Sobre todo, puede verse de forma instantánea en las
consultas siguientes para evaluar de manera objetiva la
evolución.
El interés científico ha dado lugar a numerosas
publicaciones [48] que hacen hincapié en la fiabilidad,
comparable a la colposcopia convencional, autorizando
la transmisión de imágenes para obtener la opinión de
expertos a distancia. Para algunos, el análisis de las
reacciones acidófilas y la vascularización sería mejor.
Esto permitiría mejorar el diagnóstico histológico y la
calidad del seguimiento en ausencia de tratamiento o
durante el embarazo, lo que evitaría biopsias inútiles.
Sin embargo, lo ideal sería llegar a la colposcopia
asistida por ordenador, sistema ya conocido por su
aportación a la lectura de las mamografías digitales y su
incorporación a la patología cervical para prestar asis-
tencia en la lectura de los frotis [49]. Nosotros hemos
trabajado con el Instituto Universitario Tecnológico de
Compiègne en este aspecto, sin obtener resultados
concretos. Fue el mismo procedimiento aplicado por
Pogue [50], quien llegó a la conclusión, quizás un tanto
apresurada, de que, separando para cada imagen los
canales rojo, verde y azul, el análisis informático
permite distinguir las metaplasias de las CIN.
Métodos derivados
Son numerosos; aquí sólo citaremos algunos de ellos.
La microcolpohisteroscopia: técnica incorporada por
Hamou en 1980, pero cuyo origen se sitúa en 1949 con
Antoine y Grunberg. Se usan dos colorantes: el Lugol y
el azul Waterman, y un aumento de 60-150. Más que
una técnica derivada de la colposcopia, se trata más
bien de citología in vivo. Se usa cada vez menos,
12
aunque algunas publicaciones señalan su interés [51].
Sería valiosa en caso de colposcopia insatisfactoria; no
con poca frecuencia, es producto de cuellos estenosados
que impiden introducir la óptica del microhisteroscopio.
Se asemeja a la microscopia confocal.
La microscopia confocal [52]: es una técnica de imagen
tisular que permite hacer verdaderas biopsias y visualizar
en tres dimensiones cortes de tejidos y células. El factor
de exclusión de mayor valor sería el aumento de la
relación nucleoplásmica por encima de 0,08. La técnica
está en curso de evaluación.
La espectroscopia de fluorescencia [53, 54]: la fluores-
cencia puede ser espontánea (autofluorescencia de los
tejidos) o producto de un precursor fotosensibilizante
(precursor de porfirinas fotoactivas) como el ácido
5-aminolevulínico (ALA). Las publicaciones más recien-
tes no son realmente convincentes [55].
El sistema de imagen espectral dinámico (DySIS,
dynamic spectral imaging system): esta técnica mide la
curva de las variaciones temporales del blanqueo y
calcula los parámetros de su duración e intensidad
después de la aplicación de una cantidad estandarizada
de ácido acético. Su sensibilidad y especificidad serían
superiores a las de la colposcopia convencional [56].
Colposcopia de la vulva y la vagina
En la vulva y la vagina también se localizan lesiones
precancerosas y cánceres (aunque mucho menos fre-
cuentes que en el cuello uterino) que pueden explorarse
con el colposcopio.
El estudio de la vulva con el colposcopio, también
llamado vulvoscopia e incorporado en 1985, dio lugar,
debido a su baja especificidad, a diagnósticos por
exceso. Nosotros advertimos en 1998 sobre la inutilidad
e incluso el riesgo de la colposcopia sistemática en caso
de enfermedad cervical viroinducida [57]. En cambio, es
muy valiosa para precisar las lesiones ante la más
mínima anomalía en la inspección minuciosa a simple
vista. No explicaremos aquí el procedimiento.
La exploración de la vagina es muy importante,
aparte de que en cualquier colposcopia cervical puede
examinarse el fórnix vaginal; pero hay que examinar de
forma minuciosa toda la vagina cuando un frotis anor-
mal no concuerda con los datos de la colposcopia
cervical. La técnica es difícil porque las paredes anterior
y posterior están tapadas por las hojas del espéculo, de
modo que la colposcopia se hace retirando el espéculo
lentamente (o girándolo con suavidad) para hacer un
inventario completo. Después de una histerectomía, es
importante exponer bien los ángulos de la vagina con
un hisopo de algodón o ganchos para explorar bien los
fondos de saco en los que pueden localizarse las lesio-
nes. Las biopsias también ocasionan problemas: debe
reducirse la apertura del espéculo para disminuir la
tensión de los tejidos y hay que administrar anestesia
local si la zona que se va a biopsiar es la mitad inferior.
Las imágenes anormales son iguales a las que se ven
en el cuello, pero las zonas acidófilas son en su mayoría
.
homogéneas, rara vez punteadas y mucho menos en
mosaico.
■ Conclusión
Se transcribe la cita de Santiago Dexeus, expresidente
de la IFCPC, actual presidente de la European Federation
for Colposcopy (EFC): «Considero que cualquier enfer-
medad del tracto genital inferior debería estar a cargo de
ginecólogos expertos en colposcopia, en estrecha cola-
boración con patólogos y citólogos. El colposcopista
debe ser el director de orquesta que reúne las contribu-
ciones de los otros especialistas y sobre cuyas espaldas
recae la responsabilidad del tratamiento y el
seguimiento» [58].
Ginecología-Obstetricia

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boulanger J.-C., Gondry J., Verhoest P. Colposcopie. EMC
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Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos
complementarias Animaciones legales
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