Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ЗАДАЧИ
Задача №1
Мужчина, 64 года с жалобами на ощущение сердцебиений при значительной нагрузке, сопровождаются чувством нехватки
воздуха. Сердцебиения в покое не ощущает, наличие отеков отрицает. Около недели измеряет АД по дневнику 170/100 -160/110
мм рт ст, принимает периодически капотен или моксонидин. Периодически АД снижается до 110/70мм рт ст. На приеме у
терапевта около месяца назад был назначен варфарин (МНО 1,7-2,5-1,8-2,2), гипотензивную терапию самостоятельно отменил из-
за нестабильного АД.
Из анамнеза: повышение АД более 10 лет, регулярно гипотензивную терапию не получал, макс. повышение АД 180/100 мм рт ст.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка в 2000г (со слов обострений не было). Не курит. Аллергологический
анамнез без особенностей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. рост=169, вес=89кг. Сравнительная перкуссия
легких без особенностей, перкуторно ясный легочный звук. При аускультации в легких жесткое дыхание, акцент 2 тона во II м/р
слева. Перкуторно границы сердца: левая по левой средне-ключичной линии, верхняя – III м/р, правая по правому краю грудины.
АД 160/90 мм рт ст, пульс аритмичный, ЧСС 100 в мин, пульс 86 в мин. Живот при пальпации безболезненный, край печени
пальпируется по краю реберной дуги, размеры 9x8x7см. Периферических отеков не выявлено.
Дополнительные методы обследования:
15.04.2020 ОАК – гемоглобин 156г/л, эритроциты-5,9x1012, лейкоциты-8,1x109, тромбоциты -232x109, СОЭ-8мм/час/
Биохимический анализ крови: глюкоза-5,0ммоль/л, Алт – 30Ед/л, АСТ- 32 Ед/л, креатинин -117 мкмоль/л
в 2019г проведена КАГ: гемодинамически значимых стенозов не выявлено
ЭХО-КС от 15.04.2020г ЛП-66мм иКДОлп=56 мл/м2, ЛЖ=51мм, иММЛЖ=177 г/м2, ОТС=0,39, ФВ (по Симпсон)=68%,
СДЛА=45 мм рт ст
ФГДС от 15.04.2020г пищевод проходим. не изменен, стенки: желудка слизистая розовая, пятнистая, в антральном отделе язва
d=0,7см. В ДПК слизистая отечная, луковица деформирована рубцами.
15.04.2020 Допплер БЦА: стеноз левой ВСА 60%
ОТВЕТ
1. Какое нарушение ритма у пациента? С какими другими вариантами аритмий необходимо дифференцировать?
Ведущий синдром – нарушения ритма ( по ЭКГ). Трепетание предсердий. Дифференцировать с ФП, с желудочковой
экстрасистолией.
2. Вероятная причина нарушений ритма у пациента. Длительно протекающая гипертоническая болезнь ( более 10 лет) привела к
гипертрофии левых отделов сердца, вследствие этого образование новых пейсмейкерных очагов.
Задача № 2
Пациент, мужчина, 57 года, работал слесарем в ЖКО, в настоящее время безработный). Жалобы на момент осмотра не
предъявляет.
Из анамнеза: около недели назад после употребления спиртных напитков ощутил сильные сердцебиения, которые возникли
внезапно, сопровождались головной болью и чувством нехватки воздуха в покое. Вызвал скорую помощь (со слов была
мерцательная аритмия), врач СП измерил АД 140/90 мм рт ст и был даны лекарства, после чего состояние улучшилось,
сердцебиения перестал ощущать, повторно зарегистрирована ЭКГ без аритмии (в амб. карте не представлены ЭКГ, запись врача:
пропанорм 600мг).
Вредные привычки: курит, со слов алкоголем не злоупотребляет (на учете в наркологическом диспансере не состоит).
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, рост–170см, вес–78кг. ОТ=86см. Форма
грудной клетки нормостеническая, дыхание свободное через нос. При перкуссии звук ясный, легочный, границы легких в
пределах нормы. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый
край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации тоны
сердца аритмичные. ЧСС – 82 уд/мин, с перебоями. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см. Периферических отеков не выявлено.
ЭКГ к задача представлена
ОТВЕТ
1. Выделить синдромы. Ведущий – Синдром нарушения ритма. Клиника: ощущения сильных сердцебиений, возникающие
внезапно, сопровождающиеся головной болью, чувством нехватки воздуха, ЧСС -82 с перебоями. Синдром АГ : АД 140/90 мм рт
ст
Задача №3
Больной З. 56 лет пришел на прием к участковому терапевту врача с результатами ЭКГ после диспансерного осмотра по месту
работы. Активно жалоб не предъявляет.
Из анамнеза известно, что последние несколько лет стал отмечать повышение веса. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в
16лет. В настоящее время работает начальников участка на стройке. Вредные привычки отрицает.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, рост–180см, вес–100кг. ОТ=96см. Форма
грудной клетки нормостеническая, дыхание свободное через нос. При перкуссии звук ясный, легочный, границы легких в
пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая –
правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При
аускультации тоны сердца аритмичные. ЧСС – 82 уд/мин, с перебоями. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см. Периферических отеков не выявлено.
ЭКГ к задача представлена
ОТВЕТ
1. Синдромы:
1. Sd Нарушения ритма
- данные ЭКГ: желудочковая экстрасистолия: комплексы преждевременные, широкие (<0,12 с), деформированные.
2. Sd метаболический
- ИМТ=30,9
2. Диагноз: Частая желудочковая экстрасистолия мономорфная. Ожирение 1 степени.
3. Диагностика:
· ОАК, ОАМ, Биохимический анализ (глюкоза, липидный профиль (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), мочевина, креатинин)
· Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
· ЭХО-КС
4. Дифдиагностика:
• При возникновении экстрасистолы в предсердии или АВ-соединении эктопический импульс распространяется не только на
желудочки, но и ретроградно по предсердиям. Достигнув синусно-предсердного узла, эктопический импульс его «разряжает»,
поэтому возникает неполная компенсаторная пауза, включающая время, необходимое для подготовки в синусно-предсердном
узле очередного импульса. При неполной компенсаторной паузе интервал P-P (R-R) чуть больше обычного.
• Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин
«верхнеузловая экстрасистола») выглядит так: комплексу QRS экстрасистолы предшествует ретроградно проведенный
отрицательный зубец Р во II, III отведениях, aVF с интервалом P-Q менее 0,12 с
• Наджелудочковая экстрасистолия
5. Тактика ведения:
-Бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол)
-IС класс ААП: аллапинин (при брадикардии), пропафенон (при тахикардии), этацизин, этмозин, дифенин или фенотоин - при
гликозидной интоксикации)
-III класс ААП (при неэффективности или противопоказаниях I класса ААП): кордарон, соталол
Хирургическое лечение (при частой монотопной, резистентной к медикаментозной терапии, ЖЭ) – радиочастотная аблация
аритмогенного очага.
Прогноз: благоприятный.
Описание ЭКГ: ритм синусный, ЧСС 37-79, вольтаж достаточный, ЭОС вертикальная, желудочковая экстрасистолия.
5. Нарушения проводимости (клиника, ЭКГ- признаки, изменения гемодинамики при различных нарушениях проводимости,
осложнения, диагностика – ЭФИ, ХМ-ЭКГ).
СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Нарушение проведения импульсов от СА-узла к предсердиям (чаще всего - неполная)
ЭКГ: выпадает PQRST, компенсаторная пауза = 2(R-R)
Иногда подряд выпадает 3-4 PQRST и появляются медленные заместительные эктопические ритмы
ПЕРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА
Нарушение проведения импульсов по проводящей системе предсердий
ЭКГ: Р>0,11 с, Р - расщепленный
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Нарушение проведения импульсов от ПС к ЖЛ
1 степени : ЭКГ: PQ>0,2 с
2 степени:
* 1 тип (т. 1 Мобитца или Венкебаха) Постепенное увеличение PQ (периоды Венкебаха) с последующим выпадением QRST
* 2 тип (т. 2 Мобитца) PQ увеличенный или N но его длинна стабильная. Випадение QRST с частотой 2:1, реже 3:1, 4:1
* 3 тип (блокада высокой степени) Випадение QRST с частотой 2:1, 3:1, 4:1,брадикардия (появляются медленные эктопические ритмы )
Симптомы: головокружение, потеря сознания 3 степени (полная АВ блокада)
3 степени (полная)
* Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам
* Независимое возбуждение и сокращение предсердий и желудочков
ЭКГ: количество Р> количества QRS, нарушен порядок появления Р и QRS, иногда Р наслаиваются на QRS или T и вызывают их
деформацию
■ Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Кардиовертер-дефибриллятор представляет собой прибор, используемый для лечения опасных для жизни аритмий –
фибрилляции желудочков и тяжелой желудочковой тахикардии.
• ускользающих сокращениях;
• медленных эктопических ритмах.
- при неэффективности аденозина трифосфат в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора) внутривенно болюсом, при необходимости -
еще 20 мг, а затем 30 мг последовательно с интервалом в 2 мин;
- при неэффективности через 2 мин - верапамил внутривенно медленно 5-10 мг за 2-3 мин (повторить при необходимости
через 5 мин - общая доза до 15 мг);
- при неэффективности через 30 мин - прокаинамид внутривенно медленно со скоростью 50 мг/мин (15 мг/кг);
- при антидромной АВ-реципрокной ПТ (редкая форма) - амиодарон внутривенно в дозе 5 мг/кг в течение 10 мин (угнетает
антеградное проведение по ДПП);
- при гемодинамической нестабильности, коллапсе или неэффектиности предыдущих мероприятий - ЭИТ (электрическая
кардиоверсия синхронизированным разрядом 50-100 Дж).
Профилактика:
- хирургическое лечение: чрессосудистая катетерная радиочастотная абляция (деструкция) ДПП или медленного АВ-канала
(эффективность >90%);
- при недоступности (неэффективности) хирургического лечения: БКК (верапамил), амиодарон перорально.
ФП можно прекратить с помощью лекарственных средств (фармакологическая кардиоверсия) или электрическим разрядом
(электри- ческая кардиоверсия).
Электрическая кардиоверсия в целом эффективнее фармакологической, особенно при длительности ФП более 7 суток, но
требует особых условий - премедикации и подготовки больного. Обычно используют чрескожный синхронизированный
разряд 200 Дж (для монофазного импульса), при необходимости - повторные разряды 300 Дж и 360 Дж с интервалом не
менее 1-2 мин. ТП можно купировать, начиная с меньшей мощности разряда (50 Дж).
Кардиоверсию с предварительной подготовкой антикоагулянтами (прием непрямых антикоагулянтов - варфарина или
фенилина в те- чение минимум 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после нее в дозах, необходимых для поддержания MHO
на уровне 2,0-3,0) следует выполнить:
- при длительности ФП/ТП >48 ч (или неизвестной давности) у гемодинамически стабильных пациентов;
- при длительности ФП/ТП <48 ч пациентам с высоким риском эмболии (эмболии в анамнезе - инсульт, транзиторные
нарушения мозгового кровообращения и пр.; митральный стеноз; протезы клапанов сердца) или с сочетанием двух и более
умеренных факторов риска эмболии (возраст >75 лет; сопутствующая ХСН или ФВ <35%; артериальная гипертензия;
сахарный диабет);
- при наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия.
Кардиоверсию с одновременным началом антикоагулянтной терапии (гепарин болюсом 5000 ЕД внутривенно перед
кардиоверсией с последующей постоянной внутривенной инфузией гепарина в дозах, обеспечивающих удлинение АЧТВ в
1,5-2,0 раза (либо подкожным назначением низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах) до момента, когда прием
непрямых коагулянтов обеспечит уровень MHO >2,0 с последующим приемом непрямых антикоагулянтов в течение 4
недель) можно выполнить:
- при длительности ФП/ТП >48 ч пациентам с гемодинамической нестабильностью (ишемия, инфаркт миокарда,
кардиогенный шок, отеклегких);
- как альтернативу предварительной подготовке непрямыми антикоагулянтами в случае отсутствия тромба в левом
предсердии или в ушке левого предсердия при чреспищеводной эхокардиографии (!)
Чреспищеводная эхокардиография позволяет с высокой вероятностью исключить тромбоз левого предсердия и, таким
образом, ускорить выполнение кардиоверсии.
Эффективность электрической кардиоверсии повышает предварительное назначение амиодарона, флекаинида, ибутилида,
пропафенона или соталола, что особенно важно тогда, когда наблюдаются ранние рецидивы ФП после успешного ранее
купирования аритмии. Другие ААС неоднозначно влияют на порог кардиоверсии, а сердечные гликозиды повышают риск
ФЖ (их следует отменить как минимум за сутки до планируемого восстановления ритма).
Рецепты.
РИВАРОКСАБАН 2,5МГ (показания для дозы) Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта
миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома. При клиренсе креатинина >15 мл/мин
Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,0025 № 30
D.S. Внутрь, вне зависимости от приема пищи по 1 таблетке, 1 раз в сутки
РИВАРОКСАБАН 10МГ (показания для дозы) Профилактика веноз- ной тромбоэмболии у пациентов, подвергающихся большим
ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях. При клиренсе креатинина >15 мл/мин
РИВАРОКСАБАН 15МГ (показания для дозы) Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией
предсердий неклапанного происхождения. При клиренсе креатинина 15–49 мл/мин
РИВАРОКСАБАН 20МГ (показания для дозы) При клиренсе креатинина >49 мл/мин. Это максимальная суточная доза
ДАБИГАТРАН 110МГ (показания для дозы) Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у пациентов после ортопедических
операций.
Rp.: Caps. "Dabigatran etexilate" 0,11 №30
D.S. Внутрь вне зависимости от приема пищи, по 1 капсуле 1 раз в день.
С увеличением дозы до 220мг (2 капсулы в день) в течении последующих 10 дней.
ДАБИГАТРАН 150МГ (показания для дозы) Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-
сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен (ТГВ)
и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями. Снижение дозы до
110 мг при : ФП с нарушением функций почек ( СКФ менее 50 мл/мин), ФП с перенесенной ТИА или инсультом, ФП у пациентов
старше 80 лет, ФП с кровотечением из ЖКТ в анамнезе. (так же Доза должна быть уменьшена до 110 мг 2 раза в день при
высоком риске кровотечений (по шкале HAS-BLED > 3)).
Rp.: Caps. "Dabigatran etexilate" 0,15 №30 (прадакса)
D.S. Внутрь, вне зависимости от приема пищи, по 1 капсуле 1 раз в день
АПИКСАБАН 2,5 МГ (показания для дозы) профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) у взрослых
пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, у пациентов с ФП старше 80 лет массой
тела менее 60 кг, концентрацией креатинина в плазме крови больше 133 мкмоль/л.
АПИСКСАБАН 5 МГ(показания для дозы) профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной
фибрилляцией предсердий (НКФП), имеющих один или несколько факторов риска, таких как предшествующий инсульт или
транзиторная ишемическая атака (ТИА), возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая
сердечная недостаточность ФК II-IV по NYHA (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) - лечение
тромбоза глубоких вен (ТГВ) и
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА у взрослых
Rp.: Tab. Apixabani 0,0025 №10
D. S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки независимо от приема пищи в течении 14 дней