АДЖЕЙ ЕЛИДЖА ФРИМПОНГ Л - 621

Тема 1.1. Первичная профилактика сердечно-сосудистых

заболеваний.

1. Группы кардиоваскулярного риска. Шкала SCORE

Шкала SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation) разработана для
оценки риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. Данная шкала
определяет индивидуальный риск только фатального исхода.
Оценка суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого
заболевания с помощью шкалы SCORE зависит от пола, возраста, уровня
систолического АД, курения и уровня общего холестерина. Полученная
цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода
от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет,
выраженную в процентах.
В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента
следует отнести в одну из следующих категорий:
- менее 1% - низкий риск,
- от >1 до 5% - средний или умеренно повышенный риск,
- от >5% до 10% - высокий риск,
- >10% - очень высокий риск.

Категории ССР
Очень высокий риск

■ АССЗ, выявленное клинически или по данным визуализации

• Клинически: анамнез ОКС (ИМ или нестабильная стенокардия),

стенокардия напряжения,коронарная реваскуляризация (ЧКВ, АКШ) и
другие артериальные реваскуляризации, инсульт/ТИА иЗПА

• По виазуализации: проявления, имеющие прогностическую значимость –

выраженная бляшка по КАГ или КГ (многососудистое поражение
коронарных артерий со стенозами > 50% в двух крупных эпикардиальных
артериях) или УЗИ сонных арткерий)

■ СД+ поражение органов-мишеней, ≥3 ФР или раннее начало СД1 типа с

длительностью > 20 лет
■ Выраженная ХБП (рСКФ <30 мл/мин/1,73м2)
■ SCORE≥10%.
■ СГХС с АССЗ или наличием другого большого ФР

Высокий риск
■ Изолированные значимо выраженные ФР: ОХС>8 ммоль/л, ЛНП-
ХС>4,9 ммоль/л или АД≥180/110 мм рт ст
■ СГХС без других больших ФР
■ СД без поражения органов-мишеней, с длительностью ≥10 лет или
другими ФР
■ Умеренный ХБП (рСКФ 30-59 мл/мин/1,73м2)
■ SCORE≥5% и <10%.

Умеренный риск
■ Молодые пациенты (СД1т <35 лет; СД2т <50 лет) с
продолжительностью СД< 10 лет, без других ФР
■ SCORE≥1% и <5%.

Низкий риск
■ SCORE<1%.

2. Показания к определению группы риска.

Возраст 40-65 лет при отсутствии СД 1 и 2 типов, ИМ с повышенным
риском ССЗ, т.е. с семейным анамнезом преждевременных ССЗ, семейной
ГХС, основными факторами риска ССЗ (например, курение, повышенное
АД, СД или повышение уровня липидов) или сопутствующими
заболеваниями повышающими ССР.

3. Реклассификаторы сердечно-сосудистого риска.

Наличие реклассификаторов может повысить риск пациента, а отсутствие
— снизить его риск.
Курение - Отсутствие воздействия табака в любой форме.
Диета - Низкое потребление малонасыщенных жиров, акцент на
цельнозерновых, овощах, фруктах, рыбе.
Физическая aктивность - Минимум 150 мин/нед. умеренной физической
активности (30 минут 5 дней/нед.) или 75 мин/нед. активной аэробной
нагрузки (15 минут 5 дней/нед.) либо их комбинация.
Масса тела - ИМТ 20-25 кг/м2 . Окружность талии <94 см (муж) и <80 см
(жен)
АД - <140/90 мм рт ст
Липиды:
Первичная цель — ХС-ЛПНП:
Очень высокий риск: <1,8 ммоль/л
Высокий риск: <2,6 ммоль/л
Низкий/средний риск: <3,0 ммоль/л
ХС-ЛПВП: Нет целевых значений, но >1,0 ммоль/л (>40мг/дл) у мужчин и
>1,2 ммоль/л (>45 мг/дл) для женщин — низкий риск.

Tриглицериды: Нет целевых значений, но <1,7 ммоль/л – низкий риск, при

значениях выше – необходимо оценить другие ФР.

СД - HbA1c<7%

4. Современные нормативы содержания липидов различных

классов в плазме крови.
ХС-ЛПНП:
• Очень высокий риск: <1,8 ммоль/л
• Высокий риск: <2,6 ммоль/л
• Низкий/средний риск: <3,0 ммоль/л
ХС-ЛПВП: Нет целевых значений, но >1,0 ммоль/л (>40мг/дл) у мужчин и
>1,2 ммоль/л (>45 мг/дл) для женщин — низкий риск.

Tриглицериды: Нет целевых значений, но <1,7 ммоль/л – низкий риск, при

значениях выше – необходимо оценить другие ФР.

5. Клинические проявления атеросклероза, методы диагностики.

Первичные и вторичные гиперлипидемии.
Клинические критерии диагностики
клинические симптомы зависят от нозологии
Cимптомы, течение
Клинические признаки атеросклероза появляются при прогрессирующем
сужении просвета артерии в результате разрастания стабильной
атеросклеротической бляшки, когда дефициту кровотока составляет 50-
70%.
В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз
является основой таких заболеваний:
1. ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть,
аритмии, сердечная недостаточность).
2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака,
ишемический инсульт).
3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота,
гангрена стоп и голеней).
4. Атеросклероз аорты.
5. Атеросклероз почечных артерий.
6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника).
Атеросклероз коронарных артерий имеет множество симптомов, в
зависимости от выраженности атеросклероза, проявляясь стенокардией
или острой коронарной недостаточностью, характеризуясь развитием
инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью. Все формы
ишемической болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На
кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина
всех атеросклеротических поражений.
Атеросклероз аорты часто проявляется после 60 лет. При атеросклерозе
грудного отдела аорты появляются интенсивные жгучие боли за
грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При
физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от
стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и
ослабевая. Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса,
головокружения, обморочные состояния. Для атеросклероза брюшного
отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При
атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения
аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как:
перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей,
импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза
аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты.
Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими,
режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3
часа, вздутием живота, нарушением стула.
Для атеросклероза почечных артерий характерно стойкое повышение
артериального давления, изменениями в анализе мочи.
Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью и
повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в
конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях появляется
во время ходьбы, вынуждает больного остановиться).

Диагностика:
Лабораторная диагностика:
Липидный профиль (ХС общий, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП)
Инструментальная диагностика:
Ангиография и УЗИ сосудов

Первичные гиперхолестеринемии
• Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIа по Фредриксону) -
аутосомно-доминантное заболевание. В основе лежит дефект рецепторов
ЛПНП. Гомозиготы встречаются с частотой 1 на 1 млн. Для них
характерно увеличение содержания холестерина ЛПНП до 15-31 ммоль/л
и развитие ИБС до 20-летнего возраста. Гетерозиготы (по сравнению с
гомозиготами количество рецепторов ЛПНП уменьшено на 50%)
встречаются с частотой 1 на 500. Содержание холестерина ЛПНП
достигает 6-15 ммоль/л. ИБС у таких людей развивается между 30 и 40
годами.
• Полигенная гиперхолестеринемия возникает на фоне генетической
предрасположенности под влиянием внешних факторов (ожирение, диета).
Содержание в крови холестерина составляет 6-8 ммоль/л, ИБС развивается
до 60 лет.
• Семейную комбинированную гиперлипидемию наблюдают у 1-2%
населения (гиперлипидемия IIa, IIb, IV по Фредриксону).

Вторичные гиперхолестеринемии возникают при сахарном диабете,

заболеваниях почек, патологии печени и желчевыводящих путей,
гипотиреозе, панкреатитах, ожирении. Вторичная гиперлипидемия
развивается значительно чаще первичной.

5. Немедикаментозные мероприятия в профилактике сердечно-

сосудистых заболеваний. Гиполипидемическая диета.
Антиатеросклеротическая  диета.
Рекомендации по соблюдению диеты даются всем пациентам с учетом
уровня холестерина и  других факторов риска: ожирения, артериальной
гипертензии, сахарного диабета. Пищевой рацион должен быть
разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента.
Калорийность суточного рациона должна  быть достаточной для
достижения и поддержания нормального веса.
Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности
пищевого рациона.
Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки,
мясо, сало), заменяя их растительными жирами.  Ежедневное потребление
свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.
Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи,
кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями,
продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами
(морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). 
Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что
соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить
уровень холестерина до 10%.
Нормализация показателей массы тела.
Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем
талии у мужчин <102см и <88см у женщин), повышают риск развития
кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается 
индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
Физические нагрузки при атеросклерозе.
Увеличение физической активности дает положительный эффект для
больных атеросклерозом.
Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны
физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность
нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных
сокращений (рассчитывается = 220 – возраст).
Больным сердечно - сосудистыми заболеваниями необходим постоянный
режим динамических физических нагрузок с учетом результатов
нагрузочных тестов. Полезны ходьба, плавание, танцы -  умеренной
интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические
(силовые) нагрузки.
Рекомендовано использовать любые возможности  для физических
нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.
Прекращение курения.
Курение (активное и пассивное), в результате резкого снижения ЛПВП
(антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия
на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови -
увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от
кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития
ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих.
Употребление алкоголя.
Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 20-30 мл
чистого этанола в сутки для мужчин и не более 20 мл в сутки – для
женщин, только для практически здоровых лиц, снижает смертность от
кардиоваскулярных осложнений.  Употребление алкоголя (12-24г в сутки
чистого этанола) снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений
(инфаркта и инсульта) на 20%, а употребление 5 порций алкоголя (60г в
сутки) повышает риск кардиоваскулярных осложнений на 65%.
Наркотики.
Употребление наркотиков, таких как кокаин, амфетамин, героин,
вызывают резкие изменения артериального давления, воспалительные
изменения в сосудистой системе, приводят к нарушению реологических
свойств крови. Повышают риск развития инсульта в 6,5 раз у лиц до 35
лет, а старше 35 лет – в 11,2 раза.

6. Дифференциальный медикаментозный подход к пациентам в

зависимости от группы риска.
Применение ЛС
• Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).
• β-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда
(особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий)
даже при отсутствии стенокардии.
• Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с
признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого
желудочка.
• Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при
повышенном риске тромбоэмболии.
7. Классификация гиполипидемических препаратов,
сравнительная эффективность.
· статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, правастатин,
симвастатин, аторвастатин и др.);
· эзетимиб;
 · фибраты - производные фиброевой кислоты (клофибрат , гемфиброзил,
безафибрат, фенофибрат, этофибрат);
· секвестранты жёлчных кислот - анионообменные смолы (колестирамин,
колестипол);
· никотиновая кислота;
· препараты омега-3-жирных кислот (омакор).
Класс Эффект на ЛП
Статины ↓ЛПНП на 25-40%;
↓ЛПОНП
Фибраты ↓триглице-риды на 25-40%;
↓ЛПОНП; ↓ЛПНП;
-ЛПВП на 10-15%
Никотиновая кислота ↓триглицериды на 25-85%;
↓ЛПОНП на 25-35%;
↓ЛПНП на 15-25%; могут -ЛПВП

8. Контроль факторов риска, их целевые уровни.

Выделяют немодифицируемые ФР (пол, возраст, национальность) и
модицифируемые (вредные привычки, АД, образ жизни, масса тела,
дислипидемия).
Необходим полный отказ от курения, употребления алкоголя;
Придерживаться уровня АД < 140/90;
Образ жизни должен быть активным, не менее 150 мин/нед;
ИМТ должен быть не более 25 кг/м^2
Липидограмма:
ХС не > 5,0 ммоль/л
ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л,
ХС-ЛПВП >1.0 ммоль/л
ТГ <1.7 ммоль/л