Больной 67 лет поступил с жалобами на сжимающие боли в н/3 грудины, приступы
потери сознания. Из анамнеза болезни: считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной сжимающего характера, был госпитализирован с ОИМ. После выписки из стационара сохранялись боли при физической нагрузке, снимающиеся 1 таблеткой нитроглицерина. Сначала боли возникали при значительных физических нагрузках, затем толерантность к физическим нагрузкам стала снижаться. Утром в покое возникли сжимающие боли в н/3 грудины, сопровождающиеся кратковременными приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберьи, по передней подмышечной линии, правая – на 1см от правого края грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон на верхушке сердца. ЧСС – 40 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги. ЭКГ пациента представлена (зарегистрирована во время приступа болей)
Контрольные вопросы 1. Выделить синдромы. 2. Объяснить патогенез симптомов и происхождение III тона на верхушке сердца при данном состоянии у пациента. 3. Сформулируйте предварительный диагноз. 4. Какова вероятная причина ухудшения состояния? 5. Составить план обследования больного. 6. Неотложная терапия (алгоритм).
1. Синдромы 1) Острой коронарной нед-сти (сжимающие боли в нижней трети грудины) 2) Острой сердечной нед-сти (приступы потери сознания, бледные кожные покровы, приглушение тонов сердца, выслушивается III тон на верхушке сердца) 3) Поражения миокарда (полная блокада ПНПГ, ФП, АВ-блокада 3 степени, расширение границ сердца, ЧСС 40) 4) Артериальной гипертензии (АД 140/90) 2. Патогенез симптомов и III тона III тон возникает в результате нарушения расслабления, растяжения желудочка, когда порция крови в первую фазу наполнения ударяется о напряжённый миокард ЛЖ + после ПИКС он склерозирован, что ещё делает данный тон более выразительным. Коронарная нед-сть в подавляющем большинстве случаев возникает в результате поражения коронарных сосудов атеросклерозом, что приводит к ишемии. Сердечная недостаточность также возникает на фоне коронарной нед-сти, т.к миокард не кровоснабжается в необходимой мере, он начинает уменьшать свою инотропную функцию. Нарушения ритма могут иметь и ишемическую и посткардиосклеротическую природу. 3. Диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ИМ от (дата 10 лет назад). Нестабильная стенокардия от 29.04.2020, Rizik IV, полная блокада ПНПГ. ОСН, Killip I. Артериальная гипертензия? III стадия, неконтролируемая? 4. Вероятность ухудшения у пациента. Спазм, атеротромбоз коронарной артерии. 5. План обследования
1) клинический анализ крови, общий анализ мочи + исследование мочи на
альбуминурию 2) биохимическое исследование крови (мозговой НУП, н-концевой НУП, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин + расчёт СКФ, глюкоза, мочевая кислота, липидный спектр) 3) электролитный состав крови (натрий, калий, магний, кальция) 4) газовый состав крови 5) коагулограмма 6) тропонин I, T количественное определение + динамика этих показателей 7) суточное АД 8) пульсоксиметрия 9) рентгенография органов грудной клетки 10) снятие ЭКГ в динамике 11) ЭХО-кс 12) Чреспищеводное ЭХО-кс 13) стресс тесты только после исключения ОНМК, ОИМ, ТЭЛА и нормализации состояния
6. Терапия
Срочная госпитализация в кардиологический стационар, постельный режим, ОВД
Экстренная электрическая кардиоверсия при исключении тромба в ЛП и ЛЖ 1) Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 0,01/ml - 1 ml №10 in amp D.S. развести ампулу в 10 мл 0.9% NaCl, вводить по 2 мг каждые 5 минут до купирования боли. Во время введения морфина возможны побочные эффекты в виде артериальной гипотензии (нужно будет приподнять ножной конец кровати); выраженная брадикардия (устраняется атропином в/в 0,5-1,0 мг); тошнота, рвота (устраняется метоклопрамидом 5-10 мг в/в); выраженное угнетение дыхания (устраняется налоксоном в/в 0,1-0,2 мг при)
2) Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 № 28
D.S. принять внутрь однократно 300 мг, далее по 100 мг ежедневно вечером 3) Rp: Tab. Clopidogreli 0,3 № 28 D.S. принять внутрь однократно 300 мг вместе с АСК, далее 75 мг однократно 4) Rp: Sol. Heparini natrii 5000 ЕД/ml – 5 ml D.S. болюсом в/в 5000 ЕД, затем каждый час по 1000 ЕД, продолжительность до 8 суток (контроль АЧТВ)
5) Rp: Tab. Perindoprili 0,004 № 30
D.S. принимать по 1 таблетке с утра ежедневно перед приёмом пищи (контроль АД, калий, креатинин)
6) Rp: Tab. Atorvastatini 0,08 № 30
D.S. принимать внутрь вечером 1 таблетку независимо от приёма пищи ежедневно. 7) Rp: Tab. Pantoprazoli 0,02 № 20 D.S. принимать внутрь до еды 1 таблетку 1 раз в сутки (гастропротекция, т.к .ДААТ) ЭКГ пациента (задача №1) ЗАДАЧА №2 Больной У., 52 лет. Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физ. нагрузке, ходьбе 150 м, длящиеся от 3 до 5 минут. При болях пробовал принять нитроглицерин (по совету друга), но внезапно потерял сознание. Беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке: ускоренной ходьбе, подъеме в гору, на 2 этаж. Отеки отрицает. Из анамнеза болезни: считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать повышение АД до 150/100 мм рт ст,, затем через 3 года появились боли за грудиной сжимающего характера, за мед. помощью не обращался. Сначала боли возникали при значительных физических нагрузках, затем толерантность к физическим нагрузкам медленно снижалась. Два года назад боли стали беспокоить при подъеме на второй этаж (пациент проживает в доме без лифта на 4 этаже, поднимается с остановками). Обратился в поликлинику по месту жительства, где была зарегистрирована ЭКГ. Со слов отмечает периодически предобморочные состояния при физических нагрузках (уже не связанные с приемом нитратов). Купил автоматический тонометр, но измерить АД не получается, т.к. при определении пульса отмечает наличие «пропусков в работе сердца». Из анамнеза жизни: ИБС у матери и брата. Вредные привычки: не курит. Занимался спортом (профессионально – лыжные гонки) Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. ЧСС = 84 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. АД. 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. При перкуссии границы сердца: левая по левой средне-ключичной линии, верхняя 3 ребро, сосудистый пучок расширен. Во II м/р справа выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в правом подреберьи. Печень по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.
Контрольные вопросы 1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. План обследования. 4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику. 5. План лечения.
1. Синдромы 1) Хронической коронарной нед-сти (боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физ нагрузке 150м, длящиеся 3-5 минут) – из-за атеросклероза коронарных артерий возникает ишемия, выброс брадикинина -> боль 2) Хронической СН (одышка при умеренной физической нагрузке, ускоренная ходьба, подъём в гору, на 2 этаж; жёсткое дыхание) -> из-за хронической ишемии снижается сократительная функция миокарда, а увеличение постнагрузки (стеноз аорт клапана, АГ) стимулирует гипертрофию миокарда 3) Поражение миокарда (расширение границ сердца) 4) Поражения эндокарда (систолический шум справа во II м/р – стеноз аорт.клапана) 5) Артериальной гипертензии (150/100) 2. Диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ? IIa, ФКII. Гипертоническая болезнь III стадии, II степень, риск 4 (очень высокий). Стеноз аортального клапана. 3. Обследование Предтестовая вероятность ИБС 22% (по шкале ЕОК 2019г) 1) клинический анализ крови, общий анализ мочи + исследование мочи на альбуминурию 2) биохимическое исследование крови (мозговой НУП, н-концевой НУП, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин + расчёт СКФ, глюкоза, мочевая кислота, липидный спектр) 3) электролитный состав крови (натрий, калий, магний, кальция) 4) газовый состав крови 5) коагулограмма 6) суточное АД 7) пульсоксиметрия 8) рентгенография органов грудной клетки 9) суточное ЭКГ 10) стресс ЭХО-кс
4. Лечение Госпитализация в терапевтический/кардиологический стационар, режим общий, ОВД 1) объяснение пациенту причин своего заболевания 2) ведение дневника самоконтроля АД 3) проведение теста Фагерстрема и определение степени мотивации к отказу от курения. В зависимости от степени никотиновой зависимости назначается терапия. 4) питание: соблюдение энергетического баланса (основной обмен + подсчёт степени активности), сбалансированность по б:ж:у (на углеводы примерно 40-50% калорийности, жиры 30%, белки 20%), снижение потребления соли до 5 гр. 5) физическая активность: проведение ежедневно аэробной (не менее 30 минут) физической нагрузки и анаэробной не менее 10 минут ежедневно в соответствии с физической подготовленностью пациента. 6) Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 № 28 (Аспирин кардио) (для улучшения прогноза) D.S. принимать внутрь 1 таблетку на ночь ежедневно 7) Rp: Tab. Rosuvastatini 0,02 №30 (Крестор) (для улучшения прогноза) D.S. принимать внутрь, запивая водой, в любое время суток, независимо от приёма пищи по 1 таблетке 1 раз в сутки. Целевой ЛПНП < 1.8 ммоль/л 8) Rp: Tab. Ramiprili 0,005 № 28 (Хартил) (для улучшения прогноза) D.S. принимать внутрь по 1 таблетке с утра (контроль АД, креатинин, СКФ, калий крови) 9) Rp: Tab. Nebivololi 0,005 № 30 (Небилет) (для симптоматической терапии и улучшения прогноза) D.S. принимать внутрь независимо от приёма пищи в одно и то же время. Начальная доза 2.5 мг, поднимать каждые 2 недели по 2.5 до целевой ЧСС (55-60) 10) Rp: Tab. Torasemidi 0,005 № 20 (Диувер) – т.к. II ФК СН D.S. внутрь 1 раз в день после завтрака 1 таблетку. 11) Rp: Tab. Eplerenoni 0,025 № 30 (Инспра) D.S. внутрь независимо от приёма пищи 1 таблетку 1 раз в сутки
Цель диуретической терапии: стабильный вес, диурез на 200 мл должен превышать
объём потребляемой жидкости. Диуретическую терапию отменим, как достигнем ФК I.
