Les dyslipidémies

1. Citez 5 causes secondaires d’hypercholestérolémie.

- Hypothyroïdie.
- Syndrome néphrotique.
- Syndrome de cholestase
- Hépathopathie,
- Hémochromatose,
- Iatrogènes : rétinoïdes, diurétiques thiazidiques, ciclosporine, androgènes, progestérone (2 e génération)

2. Citez 6 causes secondaires d’hypertriglycéridémie.

- Obésité,
- Diabète sucré,
- Sida traité par trithérapie,
- Insuffisance rénale chronique,
- Lupus, alcoolisme,
- Iatrogènes : œstrogène à forte dose, glucocorticoïdes, bêta bloquant, rétinoïde, progestérone (3e génération)

3. Caractéristiques et constitution de lipoprotéines.

Les lipides sont transportés dans le sang sous forme de complexes moléculaires sphériques (microémulsions), les
lipoprotéines (LP). Leur enveloppe externe est constituée de lipides amphiphiles (phospholipides, cholestérol) ainsi que
d'apolipoprotéines, leur noyau interne renfermant des lipides hydrophobes, les triglycérides (TG), les esters du cholestérol
(Choesters).
Les LP se différencient par la taille, la densité, la composition en lipides, le mode de formation ainsi que par leurs
apolipoprotéines. Ces dernières servent d'éléments structuraux aux LP (par ex. Apo AU et -B48), de ligands (par ex. Apo B
100 et -E) pour les récepteurs des LP dans la membrane des cellules cibles (récepteurs B ou E), ainsi que d'activateurs
d'enzymes (par ex. Apo AI et -CII).

4. Quel est l’examen qui permet de différentier l’hypercholestérolémie familiale de sitostérolémie ?

- Chromatographie gazeuse.

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 5. Citez les causes responsables de la diminution du HDL-C.
- Le tabac.
- L’obésité,
- Un régime hyperglucidique.
- Un régime riche en triglycérides.
- Un stress majeur.
- Une inflammation.
- Certains médicaments (androgènes, progestatifs, bêtabloquants).

6. En Algérie, quel est le pourcentage de décès par maladies cardio-vasculaires ?

A. 6%
B. 16%.
C. 26%.
D. 36%
La réponse est : C

7. Pour faire un bilan lipidique il faut que le patient soit à jeun au moins :
A. 9 heures.
B. 10 heures.
C. 11 heures.
D. 12 heures.
La réponse est : D

8. Quel objectif LDL c  pour chaque situation suivante:

A. Aucun facteur de risque a) 1.6 g/l
B. Prévention secondaire b) 2.2g/l
C. 2 facteurs de risque c) < 1g/l
A (b) ; B (c) ; C (a)

N.B : recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) « Prise en charge
thérapeutique du patient dyslipidémique » - mars 2005

9. La myalgie observée au cours du traitement par les statines est :

A. Fréquente.
B. Rare.
C. Dose dépendante.
La réponse est : C

10. En Algérie, quelle est la prévalence dans chaque situation ?

- Les hypertendus présentant trois FDR cardiovasculaires représentent : 54.7 %
- Le diabète dans la population des hypertendus : 24%
- Le diabète dans la population générale : 9 %

11. Quelles sont les deux statines qui ont l’AMM dans la prévention primaire chez le diabétique ?
- Atorvastatine.
- Simvastatine.

12. Quelle est l’étape initiale des anomalies lipidiques dans le DT 2 ?
- Augmentation de VLDL.

13. Donnez quatre exemples des fibrates.

- Bésafibrate.
- Fénofibrate : LIPANTHYL® (200mg, LP 160mg)

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- Ciprofibrate : LIPANOR® (100 mg)
- Gemfibrosil.

14. Citez les contre-indications absolues des statines. [7]

- Grossesse ou allaitement.
- Une myopathie.
- Une insuffisance-hépato-cellulaire.
- Une insuffisance rénale avancée.
- Une rhabdomyolyse (CPK > 5LSN).
- Hépato-toxicité (T > 3LSN).

N.B : ″ T ″ de transaminases fait rappeler Trois,  on arrête les statines si T > 3 la limite supérieure de la normale ;
« CPK»  le ″c″ est la première lettre du numéro cinq, aussi arrêt de statine si CPK > 5LSN.

15. Citez trois inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol.

- Cholestyramine (les résines).
- Cholestagel.
- ézétimibe.

16. Quelles statines nécessitent une adaptation de dose en cas d’insuffisance rénale sévère ?

- Simvastatine (ZOCOR® 40mg)

- Rosuvastatine (CRESTOR®)
- Pravastatine (VASTEN®)

N.B : en revanche les molécules suivantes sont prescrites à dose maximale même en I.R. Sévère : Fluvastatine
(LESCOL®XL 80mg); Atorvastatine (TAHOR® 80mg).

17. Citez les indications de fibrates chez les diabétiques.

- Une hyperTg sévère et isolée (>4g/l)
- Une intolérance aux statines
- Une hyperTg (>2g/l) / HDL < 0.40 g/l / LDL-c < 1 g/l

N.B : Depuis 1972

 Depuis 1972, le LDL-c est estimé à l’aide d’une formule standard, fondée sur l’équation de Friedewald.
 L’équation de Friedewald est la formule suivante : LDL-c = [cholestérol total - HDL-c] - triglycérides / 5. Le résultat est
exprimé en milligrammes par décilitre

18. Citez par ordre décroissant les statines qui ont un effet bénéfique sur : HDL ; LDL triglycérides
- Augmentation de l’HDL : simvastatine > fluvastatine > pravastatine > atorvastatine.
- Diminution du triglycéride : atorvastatine > fluvastatine > simvastatine > pravastatine.
- Diminution du LDL : atorvastatine > simvastatine > fluvastatine.

19. Qu’est-ce que la dyslipidémie athérogène ?

- Hypo HDL.
- Hypertriglycéridémie.
- LDL petites et denses.

20. Citez les 7 cibles de l’alimentation en cas de dyslipidémie.

- Plus de fruits et des légumes.
- Plus de lait demi-écrémé, yoghourt.

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 - Plus de poissons et des légumineuses (soja).
- Plus de grains entiers.
- Moins de gras animal.
- Moins de sucre.
- Moins de sel.

21. Quelle est la statine la plus impliquée dans la survenue des effets indésirables musculaires ?
- Simvastatine > atorvastatine > pravastatine > fluvastatine

N.B : on peut essayer la fluvastatine si le patient est intolérant à la simvastatine.

22. Citez les 4 stades possibles de l’atteinte musculaire observés en cas du traitement par statine.
- Myalgie [CPK normale]

- Myosite [CPK normale ou peu élevée]

- Myopathie [CPK x 10]

- Rhabdomyolyse [CPK x 10000]

23. Citez les situations qui nécessitent de doser les CPK avant l’initiation du traitement par les statines.
- Des antécédents personnels de réaction due à un autre hypocholestérolémiant ;
- Hypothyroïdie ;
- Une insuffisance rénale ;
- Un âge supérieur à 70 ans ;
- Antécédents personnels ou familiaux de maladies musculaires génétiques ;
- Un abus d’alcool.

N.B : statines et interaction médicamenteuse

Associations déconseillées Associations contre-indiquées

Fibrates Itraconazole
Ciclosporine Kétoconazole
Mibéfradil Antiprotéases
Macrolides Télithromycine
Digoxine
Warfarine
Diltiazem
Néfazodone
Antifungiques imidazolés
Gemfibrozil
Vérapamil
Amiodarone

24. Pour quelle raison on conseille de prendre la statine le soir ?

- La synthèse de cholestérol se fait principalement la nuit.

25. Classification de Frederickson.

• Hypercholestérolémies: IIa
• Dyslipidémies mixtes: IIb (Hypercholestérolémie combinée familiale), III (Dysbétalipoprotéinémie)
• Hypertriglycéridémies: I (Hyperchylomicronémie), IV (Hypertriglycéridémie familiale ou endogène), V
(Hypertriglycéridémie endogène et exogène)

N.B : 99% des hyper lipoprotéinémies sont de type : IIa, IIb, IV

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Phénotype Lipoprotéine(s) élevée(s) Cholestérolémie Triglycéridemie Fréquence
I Chylomicrons Normale ou ↑ ↑↑↑↑ <1
IIa LDL ↑↑ Normale 10
IIb LDL et VLDL ↑↑ ↑↑ 40
III IDL ↑↑ ↑↑↑ <1
IV VLDL Normale ou ↑ ↑↑ 45
V VLDL et chylomicrons ↑ ou ↑↑ ↑↑↑↑ 5
(Classification de Frederickson)

26. Citez la forme la plus fréquente de l’hypercholestérolémie pure.

- La forme polygénique (ne se transmet pas selon le mode mendélien).

27. Citer quatre arguments qui orientent vers l’hypercholestérolémie dans sa forme familiale (HF).
- Concentrations élevées de LDLc (> 3.5g/l).
- Parents porteurs d’une HF.
- Présence de dépôts extravasculaires de cholestérol.
- Notion d’accidents vasculaires précoces personnels ou familiaux.

28. Citez deux signes cliniques pathognomoniques de la Dysbétalipoprotéinémie.

- Xanthomes tubéreux.
- Xanthomes jaune-orange des plis palmaires.

N.B : La présence de l’isoforme E2 à l’état homozygote est le principal défaut moléculaire de la dysbétalipoprotéinémie.

29. Citez les mécanismes d’action de l’inhibiteur de l’HMG CoA réductase ?

- La diminution de l’HMG CoA → diminution de synthèse de novo du cholestérol → diminution du pool hépatique du
cholestérol → stimulation des LDLc récepteurs → captation hépatique du cholestérol → diminution des LDLc
plasmatiques

30. Citez les trois principales classes d’hypotriglycéridémiant. Quel est leur mode d’action ? indication des fibrates ?
 Trois classes : fibrates, statines, résines
 Mode d’action :
- Fibrates : ↑ LPL, ↓ Apo CIII
- Statines : inhibiteurs de HMG CoA réductases
- Résines : rupture du cycle entéro-hépatique
 Indications des fibrates: hyperTG isolée >4g/l avec LDL et CT normaux, intolérance aux statines

N.B :
 Les hypocholestérolémiants : les statines, l’ézétimibe, l’acide nicotinique et les résines.
 Les traitements modulants le HDLc : les statines, les fibrates, l’acide nicotinique et les inhibiteurs de la CETP.

31. Schématisez le métabolisme des VLDL chez le diabétique.

- DT1 (anomalies qualitative) : diminution de l’insuline : LPL ↓  VLDL↑ ; LDL↑ ; HDL↓
- DT2 (anomalies quantitative et qualitative) : hyperinsulinisme  obésité ; AG↑ ; VLDL↑ ; LDL petites et denses ; HDL↓

32. Citez sept effets pléiotropes des statines.

- Effets vasodilatateurs,
- Anti-inflammatoire
- Augmentation de la fibrinolyse endothéliale,
- Diminution de l’adhérence endothéliale,
- Stabilisation de la plaque d’athérome,
- Amélioration de la contractilité cardiaque,

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 - Formation des néo vaisseaux.

33. Indication du traitement par l’ézétimibe ?

- Hypercholestérolémie primaire
- Hypercholestérolémie familiale homozygote
- Sitostérolémie homozygote (Phytostérolémie)

34. Quels sont les lipoprotéines athérogènes ?

- LDL,
- VLDL,
- LP (a)

35. Physiopathologie de dyslipidémie dans le diabète type 2

 Mécanismes :
- Insulino-résistance
- Insulino-carence relative
- Hyperglycémie chronique
- Diminution de l’adiponectine
 Conséquences :
o Anomalies quantitatives
- Diminution du catabolisme du LDL,
- Augmentation du VLDL
- Augmentation du catabolisme du HDL : due à la diminution de l’adiponectine (HDL2 ↓).
o Anomalies qualitatives :
- VLDL plus grande
- LDL petites et denses, LDL riche en TG
- HDL riche en TG

36. Quelle est l’apoprotéine des LDL ?

- Apo B100

37. Rôle du métabolisme lipidique maternel dans la croissance fœtale

- Le métabolisme lipidique se fait en 2 étapes : la première consiste en une mise en réserve – stockage des
graisses permis par la croissance limitée du fœtus (premier et deuxième trimestres de la grossesse) –, et
la deuxième, en une mobilisation des réserves permettant de répondre aux besoins accrus du fœtus liés à
l’accélération de sa croissance (troisième trimestre). La première étape est favorisée par plusieurs facteurs
consécutifs aux modifications hormonales causées par la grossesse. Les 2 principaux sont l’hyperphagie et
l’augmentation de la lipogenèse, cette dernière étant liée à un état d’hypersensibilité à l’insuline. On assiste
ainsi à l’accumulation de lipides dans le tissu adipeux maternel.
Dès le troisième trimestre, c’est la lipolyse et l’afflux d’acides gras vers le fœtus qui prédominent, notamment
en période de jeûne, liés essentiellement à un état d’insulinorésistance et d’hyperestrogénie. Cette
mobilisation des réserves permet de diriger les nutriments vers l’unité fœtoplacentaire, notamment pour la
lipogenèse fœtale.

Réf : Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 4-5 - avril-mai 2014

38. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

A - les fibrates sont des activateurs des récepteurs nucléaires PPAR gamma
B - l’ézétimibe inhibe l’absorption intestinale du cholestérol et des triglycérides
C - la colestyramine est une résine séquestrante des acides biliaires qui permet de diminuer le LDL cholestérol de façon
dose-dépendante
D - l’acide nicotinique est le seul agent hypolipémiant qui diminue significativement le taux de lipoprotéine (a)
E - l’effet hypotriglycéridémiant des huiles de poissons s’observe pour des doses inférieures à 2 g par jour
Les réponses sont : C, D

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 39. Concernant les associations d’hypolipémiants, quelles sont les propositions exactes ?
A - l’association statine et ézétimibe est indiquée lorsque l’objectif sur le taux de LDL-cholestérol n’est pas atteint par
une statine seule
B - toutes les associations entre une statine et un fibrate sont contre-indiquées
C - l’association d’acide nicotinique à une statine est la stratégie disponible la plus efficace pour augmenter le taux de
HDL-cholestérol
D - l’association statine et acide nicotinique est limitée par la mauvaise tolérance de l’acide nicotinique à la dose
efficace de 2 g par jour
E - l’association statine et résine a un effet additif sur la réduction du taux de LDL-cholestérol
Les réponses sont : A, C, D, E

40. Conduite à tenir devant une hypercholestérolémie de type IIa

41. Schématiser l’action du cholestérol libre intracellulaire

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