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1.1 Terminologie
La cheville est une articulation charnière située au carrefour de deux axes. Cette
situation « en pivot » l'expose à différentes contraintes : celles en compression pour
répondre à sa fonction de maintien de la stabilité de l'arrière-pied, et celles en
rotation imposées par le médio- et l'avant-pied. D'un point de vue anatomique, la
cheville comprend trois articulations : tibiotalienne, subtalienne et tibiofibulaire.
La plupart des activités sportives se faisant en charge, la cheville est exposée à des
risques traumatiques fréquents. On peut différencier deux contextes lésionnels :
■ le traumatisme unique :
1. Soit par choc direct (coup de pied, de crampons, etc.) provoquant une
compression es structures locales. Selon l'intensité du traumatisme, les lésions
peuvent être totalement bénignes (simple contusion des plans superficiels évoluant
favorablement en quelques jours), ou plus sévères (fracture, luxation ou rupture
tendineuse), sources éventuelles de séquelles.
Interrogatoire
Il s'efforce de faire préciser :
■ l'intensité du traumatisme, bien qu'elle soit loin d'être toujours corrélée au degré de
gravité des lésions ;
Inspection
Si le délai entre le traumatisme et l'examen n'est pas trop long (< 48 heures), la mise
en évidence d'un hématome et surtout sa topographie oriente la suspicion
lésionnelle :
Examen clinique
Deux situations peuvent se rencontrer :
Interrogatoire
Il recherche :
■ des éléments diagnostiques : mécanisme traumatique en varus, parfois combiné à
d'autres mouvements ;
■ des indices de gravité : il ne s'agit pas tant de l'intensité du traumatisme ni de
l'intensité des douleurs, facteurs peu fiables, que de la présence de certains signes
immédiats (sensation de déchirure, impression de déboîtement de la cheville,
apparition d'une tuméfaction en oeuf de poule dans la région prémalléolaire externe
dans les minutes qui suivent l'accident, ecchymose précoce et s'étendant rapidement
vers l'avant-pied et le segment jambier), ou certaines caractéristiques de l'évolution
de la douleur (intensité d'augmentation progressive ou indolence faisant suite à une
douleur immédiate intense) accompagnant les entorses graves. Un oedème plus ou
moins important va se constituer quelques heures après le traumatisme quel que soit
le degré de gravité de l'entorse.
Examen clinique
Le diagnostic d'entorse repose sur un faisceau de signes :
■ positifs :
■ douleur lors de la mise en tension du ligament collatéral latéral : lors de la flexion
plantaire de l'articulation tibiotarsienne, lors des mouvements de varus de l'arrière-
pied ;
■ présence éventuelle d'une laxité anormale, témoin d'une rupture d'au moins un des
trois faisceaux constituant le LCL : dans le plan frontal : augmentation asymétrique
du varus, présence d'un choc talien ; dans le plan sagittal : augmentation
asymétrique du tiroir antérieur ;
■ douleur à la palpation du ligament (insertion ou trajet) ;
■ négatifs :
■ le testing tendineux contre résistance est toujours possible et n'augmente pas de
manière significative la douleur (parfois douleurs modérées lors du testing des
tendons fibulaires traduisant une lésion associée de la gaine de ces tendons) ;
■ les amplitudes articulaires ne sont jamais augmentées
■ l'examen clinique du tarse et du médiotarse est normal
■ la palpation des repères osseux est indolore (critères d'Ottawa
Évaluation de la gravité
C'est une étape essentielle que la clinique seule ne permet pas toujours de la
résoudre. Certes, l'entorse bénigne est assez facile à identifier :
■ gonflement ± ecchymose minime prémalléolaire externe ;
■ douleur à la mise en tension du LCL lors du varus passif ;
■ absence de laxité asymétrique. De même, l'entorse grave doit être suspectée
devant :
■ une attitude spontanée du pied en varus équin ;
■ une ecchymose étendue apparue précocement (3–4 heures) ;
■ l'existence d'une douleur rétromalléolaire externe spontanée et augmentée à la
contraction résistée des tendons fibulaires (témoin d'une lésion associée de la gaine)
■ la présence d'une laxité asymétrique frontale et sagittale. Cependant, si la
présence d'un varus, d'un tiroir antérieur, d'un choc talien signent une entorse grave,
leur absence ne permet pas d'éliminer le diagnostic car ils sont difficiles et/ou
douloureux à rechercher après quelques heures d'évolution.
Il reste que l'essentiel des entorses se présente sous une forme clinique
intermédiaire entre ces deux extrêmes.Devant l'absence de signes francs de gravité,
le risque serait alors de sous-évaluer les lésions. Un nouveau bilan clinique fait
quelques jours plus tard permet souvent d'établir un diagnostic, surtout si les
conditions locales ont été améliorées grâce à l'application de glace, mise au repos de
l'articulation, élévation du membre traumatisé et pose d'un bandage compressif
(protocole GREC).
� d'incapacité du patient à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure
suivant le traumatisme ou au moment de l'examen ;
� de réveil d'une douleur à la palpation de la moitié postérieure d'une des deux
malléoles sur une hauteur d'environ 6 cm en partant de la pointe. Une radiographie
du médiopied doit être demandée en cas :
� d'incapacité du patient à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure
suivant le traumatisme ou au moment de l'examen ;
� de réveil d'une douleur à la palpation de la styloïde du 5e métatarsien ou du
scaphoïde tarsien.
Protocole GREC
Glaçage
Application de la glace au niveau de la zone douloureuse, 15 minutes 5 à 6 fois par
jour durant les premiers jours. La glace ne doit jamais être posée à même la peau
mais mise dans un linge propre ou une poche en plastique afin d'éviter les risques de
brûlures cutanées. L'application de glace peut être remplacée par un bain de pied
d'eau froide ou sous forme de douchette pendant une durée équivalente.
Repos
Il s'agit de mettre au repos l'articulation traumatisée en évitant les efforts prolongés
ou répétés voire en préconisant la mise en décharge partielle de l'articulation grâce
l'utilisation de cannes anglaises.
Élévation
Le pied doit être surélevé (légèrement au-dessus de l'horizontale) au repos et la nuit
afin de faciliter le drainage de l'œdème périarticulaire.
Compression
Elle a pour but de limiter la taille de l'hématome et de faciliter le drainage de
l'oedème. On utilise pour cela des bas de contention ou un bandage souple. Passée
la phase précoce de cicatrisation, une rééducation doit toujours être proposée pour :
� lutter contre les phénomènes douloureux résiduels ;
� restaurer la totalité de l'amplitude articulaire ;
� faciliter la réafférentation proprioceptive de l'articulation.
Talonnade
Elle résulte d'un traumatisme direct de la face plantaire du talon (réception de
saut…). L'impotence initiale est très importante et peut persister plusieurs semaines
ou mois. Le traitement est local (glace, protection talonnière).
Aponévrose plantaire
L'aponévrosite plantaire selon le terme consacré par l'usage se traduit par un
surmenage de la partie proximale de l'aponévrose. Celle-ci a pour rôle
d'emmagasiner l'énergie lors de la marche. L'aponévrose moyenne va de la
tubérosité du calcanéum aux capsules métatarso-phalangiennes et l'aponévrose
interne va de la tubérosité interne du calcanéum à la gaine tendineuse du premier
orteil. L'examen clinique montre que le maximum de la douleur siège toujours à la
partie médiale du talon et non pas à la partie médiane. La douleur est vive le plus
souvent sans irradiation. L'IRM permet de confirmer le diagnostic en montrant
une anomalie de signal en regard de l'insertion proximale. Cette souffrance
aponévrotique doit d'abord être traitée par une mise en décharge relative associée à
une physiothérapie antalgique et anti-inflammatoire. Les ondes de choc peuvent être
envisagées. L'infiltration de corticoïdes peut soulager la douleur. L'évolution se fait
souvent vers l'aponévrosite chronique, dont le traitement est extrêmement difficile.
Dans ces conditions une intervention chirurgicale peut se justifier comportant une
section de l'aponévrose à 1 ou 2 centimètres de son insertion. Ce geste sera réalisée
par une courte voie d'abord ou en percutané. Chez le sportif, il ne faut sectionner que
les 2/3 médiaux de l'aponévrose. Il ne faut surtout pas toucher à une éventuelle
épine calcanéenne. Une immobilisation par résine souple pendant 3 semaines
favorise les suites. La reprise sportive est très progressive. Une orthèse plantaire doit
être préconisée. La rupture de l'aponévrose est à l'origine d'une vive douleur avec
impotence fonctionnelle. La douleur exacerbée par la palpation et la mise en tension
de l'aponévrose est plus distale que celle de l'aponévrosite. L'IRM affirme le
diagnostic. Une immobilisation de 6 semaines dont 3 sans appui permet la
cicatrisation.
Au quotidien, vous pouvez poser différents gestes pour vous éviter de vous blesser.
Ainsi, avoir de bonnes chaussures d’entraînement, de course ou de marche peuvent
vous éviter de nombreux tracas. Votre équipement d’entraînement doit être adapté
aux surfaces sur lequel vous ferez vos séances. Si vous avez tendance à avoir des
problèmes aux chevilles, il vous faudra faire attention aux surfaces instables. Si vous
êtes à risque de blessures aux chevilles ou que vous pratiquez un sport comportant
beaucoup d’impacts, il est recommandé d’effectuer certains exercices pour prévenir
les blessures.
De plus, il faut savoir écouter son corps. Vous pourriez avoir des symptômes avant-
coureurs de fatigue dans les chevilles, douleurs, craquements ou faiblesses. Si c’est
le cas, commencez dès à présent vos exercices de prévention et reposez-vous. Il
faut savoir que les exercices de guérison pour votre cheville permettent aussi de
prévenir les blessures.
Avec toutes ces informations et exercices vous avez maintenant tous les outils en
main pour éviter et régler vos problèmes de chevilles. La prévention sera toujours la
meilleure solution, prendre en charge rapidement une blessure permet une guérison
rapide. En cas de doute, la consultation d’un professionnel de la santé est toujours
recommandée.