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AUTORIZAÇÃO

Eu, _________________________________________________, CPF/RG____________________________

Autorizo a profissional Liana Cidral, realizar em minha pele o procedimento de ( ) Micropigmentação nas
sobrancelhas, ( ) Manutenção Anual de Micropigmentação, levando em consideração a absorção do pigmento em
cada organismo, e também os cuidados que o cliente terá que ter a partir do momento em que optar em fazer a
micropigmentação de sobrancelhas, estudos comprovam a durabilidade de média 8 meses á 1 ano, nesse período
respeitando todas as indicações da micropigmentadora, o pigmento tende a clarear naturalmente com o passar dos
anos, mas não sumirá definitivamente, sendo assim havendo a necessidade de manutenção nesse período.

1 Recebi as instruções do pós-procedimento, tais como não molhar o local durante as primeiras 48 horas, não
remover ou esfoliar os casquinhos, não tomar sol, não utilizar qualquer produto sob o procedimento, além da pomada
CICAPLAST para manutenção da hidratação e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, não me
enquadrando no quadro de risco informado na ficha de Anamnese, ficando assim o profissional isento de qualquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura venha a apresentar.
2 A profissional realizou previamente um modelo que eu aprovei, sendo a forma e posição aconselhada, do meu
agrado e acordo.
3 Estou de acordo com o tom do pigmento que foi selecionado para o procedimento, cujo a tonalidade é similar à que
solicitei.
4 A profissional não será responsável por problemas causados por possível negligência da minha parte.
5 Autorizo também que fotografem o local ‘antes’ e o ‘depois’ para o efeito de documentação, book, e, que este
material seja ou não utilizado, para fins de divulgação ao público em geral. Fica ainda autorizada, de livre e
espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos de veiculação das imagens não recebendo para
tanto qualquer tipo de remuneração.
6 Ciente das orientações dadas pela profissional, tais como as mudanças que irão ocorrer durante o período de
cicatrização (quarenta e cinco dias) onde nos primeiros dias, é natural que a pigmentação fique mais forte, escura e
com aspecto mais grosso que o desejado, apresente casquinhos e descamação no local. Perto do sétimo dia, as
casquinhas caem, somem dando aspecto natural, mais suave, podendo aparentar ainda estar desbotado ou muito
claro. À medida que a pele vai cicatrizando, a cor irá normalizar na pele, atingindo o tom desejado. A cicatrização
completa demora 45 dias. Somente após este período pode ser feito um retoque, pois é natural que algumas falhas
de pigmento apareçam.
7 Importante lembrar que, as sobrancelhas são assimétricas naturalmente e o formato natural sempre será mantido,
minimizando dentro das medidas adequadas estas diferenças.
8 Retoque dentro do prazo mínimo de 45 (quarenta e cinco) dias e máximo de 60 (sessenta) dias será cobrado uma
taxa referente aos materiais descartáveis de R$ 80,00 (oitenta reais). Entre 61 (sessenta e um) dias e 90 (noventa)
dias será cobrado uma taxa de R$ 120,00 (cento e vinte reais).
Caso a pessoa micropigmentada não compareça nos prazos mencionados acima, não fará mais parte do trabalho
inicial, portanto, será cobrado o valor de um retoque integral com base no período.
É responsabilidade da cliente agendar o retoque se houver necessidade.
Retoques serão realizados de terça a sexta-feira das 13:00-19:30, exceto feriados, conforme
disponibilidade de agenda.
Custo de retoque: 01 Sessão Até 8 meses 50% de desconto (em relação ao valor de um procedimento novo vigente
no período).
Após 8 meses à 1 ano e meio: 01 Sessão 30% de desconto (em relação ao valor de um procedimento novo vigente
no período).
9 Não haverá devolução de valores sob nenhuma hipótese.

Possui algum procedimento antigo realizado por outro profissional? SIM ( ) NÃO ( )

Em caso de resposta afirmativa: Estou ciente que, já possuo um procedimento antigo, o qual será corrigido e
buscado melhor resultado possível, limitada à maneira como o organismo vai reagir em relação a neutralização de
pigmento saturado (do processo antigo) e em relação ao design, espessura, caso o procedimento antigo não esteja
nas medidas adequadas, podendo permanecer com assimetrias.

CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU
NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO.

Assim sendo, firmo a presente autorização - Data __/__/____ Joinville, SC

__________________________________.
FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome Completo: CASO MENOR DE 18 ANOS:
_________________________________________. Nome completo do responsável legal:
Data de nascimento: __/__/____ _________________________________________.
Telefone: (__) _________ Data de nascimento: __/__/____
Endereço: Telefone: (__) _________
_________________________________________. Endereço:
CPF e RG: _________________________________________.
__________________________________________. CPF e RG:
__________________________________________.

PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS

Problemas Cardíacos: ( ) sim ( ) não Doenças Infecto Contagiosa: ( ) sim ( ) não


Diabetes*: ( ) sim ( ) não Menstruada: ( ) sim ( ) não
Hipertensão: ( ) sim ( ) não Usa medicamento: ( ) sim ( ) não
Anemia: ( ) sim ( ) não Depressão: ( ) sim ( ) não
Câncer: ( ) sim ( ) não Fumante: ( ) sim ( ) não
Problema cicatrização: ( ) sim ( ) não Epilepsia*: ( ) sim ( ) não
Hepatite: ( ) sim ( ) não Doença auto imune: ( ) sim ( ) não
Alergias: ( ) sim ( ) não Herpes: ( ) sim ( ) não
Gestante*: ( ) sim ( ) não Lactante*: ( ) sim ( ) não

Existe algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento? se houver relatar abaixo:
( ) sim ( ) não Quais? ____________________________________________________________________
Declaro que sou maior de idade e estou submetendo-me a MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS de livre e
espontânea vontade.

MARCA DO PIGMENTO RB KOLLORS:


VALIDADE / LOTE: ___________ - _____________________.
CORES USADAS / PIGMENTO: _____________________________________________________.

Ciente que devo seguir todos os cuidados abaixo:

Não molhar o local nas primeiras 48 horas; (exceto micropigmentação em lábios)


Aplicar pomada CICAPLAST no mínimo 4 vezes ao dia, durante uma semana, pois a área pigmentada tem que estar
sempre umedecida para evitar criar necroses (casquinha), na área trabalhada;
Não tomar sol por no mínimo 20 dias, pois ele pode desbotar e expandir o pigmento;
Tome cuidado também com banhos quentes demorados. A água quente é capaz de abrir os poros e expulsar os
pigmentos implantados por no mínimo 20 dias;
Não coçar a região para não desprender as casquinhas antes do tempo, isso causará falhas no desenho;
Não tomar banho de mar, piscinas e freqüentar saunas por no mínimo 20 dias;
Não comer carne de porco, chocolate e frutos do mar, pois atrapalha a cicatrização por no mínimo 7 dias;
Sempre higienize bem as mãos antes de tocar na micropigmentação e não deixe outras pessoas tocá-la para que
seja evitada a inflamação ou até mesmo uma infecção na área por no mínimo 20 dias;
Para não infeccionar, procure não usar sabonete, protetor solar ou outros cosméticos que não sejam próprios para o
pós-procedimento por no mínimo 20 dias;
Não aplique produtos esfoliantes, procedimentos de peeling ou ácidos no rosto para que não descame a pele e
comprometa a fixação do pigmento por no mínimo 30 dias;
Não utilizar maquiagem em cima do local por no mínimo 20 dias.

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras:


___________________________________________________.

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