ROGERSM.

INVESTIGACIÓN SOBRE:
TIROIDES, DIRECTRICES DE TRATAMIENTO Y
RECOMENDACIONES ALIMENTICIAS.
ARTICULO ESPECIAL
Directrices de tratamiento para pacientes con
nódulos tiroideos y cáncer de tiroides bien
diferenciado
Peter A. Singer, MD; David S. Cooper, MD; Gilbert H. Daniels, MD; Paul W. Ladenson, MD;
Francis S. Greenspan, MD; Elliot G. Levy, MD; Lewis E. Braverman, MD; Orlo H. Clark, MD;
I. Ross McDougall, MB, ChB, PhD; Kenneth V. Ain, MD; Steven G. Dorfman, MD

Un conjunto de 11 guías clínicas mínimas para uso de los médicos de atención primaria en la
evaluación y manejo de pacientes con nódulos tiroideos o cáncer de tiroides fue desarrollado
por consenso por un Comité de Estándares de Cuidado de 11 miembros (los autores del
artículo) de la American Thyroid Association, Nueva York, NY. Los participantes fueron
seleccionados por el presidente del comité y por el presidente de la American Thyroid
Association en función de su experiencia clínica. Los miembros del comité representaron
diferentes áreas geográficas dentro de los Estados Unidos, para reflejar diferentes patrones de
práctica. Las pautas se desarrollaron con base en la opinión experta de los participantes del
comité, así como en la información publicada previamente.

Inicialmente, a cada participante del comité se le asignó escribir una sección del documento y
presentarlo al presidente del comité, quien revisó y reunió las secciones en un borrador de
documento completo, que luego se distribuyó entre todos los miembros del comité para su
posterior revisión.

Varios de los miembros del comité revisaron y refinaron el documento, que luego fue
presentado a todos los miembros de la Asociación Americana de Tiroides para comentarios y
sugerencias por escrito, muchos de los cuales fueron incorporados en un borrador final del
documento, que fue revisado y aprobado por el Ejecutivo. Consejo de la Asociación Americana
de Tiroides.

Entre el 4% y el 7% de las personas en los Estados Unidos tienen nódulos tiroideos palpables.1
Los nódulos tiroideos son más comunes en las mujeres y su frecuencia aumenta con la edad.
Menos del 10% de los nódulos solitarios son malignos. El médico que se encuentra con un
paciente con un nódulo tiroideo debe ser capaz de determinar su importancia clínica,
especialmente con respecto a la posible neoplasia maligna, la compresión de las estructuras
del cuello o la disfunción tiroidea.
De la División de Endocrinología, Diabetes e Hipertensión, Universidad de
Escuela de Medicina del Sur de California, Los Ángeles (Dr. Singer); las divisiones de
Endocrinología, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins (Dres. Cooper y
Ladenson) y el Hospital Mount Sinai (Dr. Cooper), Baltimore, Maryland; la unidad de tiroides,
Hospital General de Massachusetts, Boston (Dr. Daniels); la División de Endocrinología,
Universidad de California, San Francisco, Facultad de Medicina (Dr. Greenspan); el
División de Endocrinología, Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida.
(Dr. Levy); División de Endocrinología, Universidad de Massachusetts Medical
Escuela, Worchester (Dr. Braverman); el Departamento de Cirugía, Mt Zion Medical
Centro, Universidad de California, San Francisco, Facultad de Medicina (Dr. Clark); el
División de Medicina Nuclear, Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford,
California (Dr. McDougall); la División de Endocrinología, Universidad de Kentucky,
Lexington (Dr. Ain); y Endocrine Associates de Dallas, Dallas, Tex (Dr. Dorfman).
En este documento, se revisan elementos importantes de la historia, el examen físico y la
evaluación de laboratorio, y se presenta una estrategia de manejo sugerida. Este esquema no
pretende ser exhaustivo, ni excluye una evaluación adicional, de acuerdo con la situación
clínica específica.

NÓDULOS DE TIROIDES Y CÁNCER

HISTORIA

Desafortunadamente, la historia no es sensible ni específica para detectar malignidad

subyacente. Sin embargo, el desarrollo de ronquera, disfagia progresiva o dificultad
para respirar sugiere crecimiento o invasividad, y debería elevar el índice de sospecha
de malignidad. La irradiación previa para afecciones tales como el agrandamiento
tímico o amigdalar, o el acné, así como antecedentes familiares de cáncer de tiroides
predispone al cáncer. El sexo masculino, en general, y los nódulos que aparecen en
individuos menores de 20 años o mayores de 60 años, en particular, son factores de
riesgo adicionales de malignidad. Los siguientes elementos de la historia sugerirían un
proceso benigno: un inicio repentino o gradual de dolor o sensibilidad (que sugeriría
una hemorragia en un adenoma o quiste grave, o tiroiditis granulomatosa subaguda,
respectivamente); síntomas de hipotiroidismo (lo que sugiere tiroiditis autoinmune
[Hashimoto] crónica); y antecedentes familiares de enfermedad nodular tiroidea
benigna, tiroiditis de Hashimoto u otra enfermedad autoinmune. Sin embargo, el
cáncer de tiroides ocasionalmente puede ser doloroso o sensible.
EXAMEN FÍSICO
Se debe realizar un examen físico que sea relevante para la situación clínica. Se debe
obtener la frecuencia del pulso y la presión arterial, ya que una frecuencia del pulso
rápida puede sugerir hipertiroidismo, y puede producirse hipertensión en el contexto
de neoplasia endocrina múltiple, tipo II (MEN II). El cuello debe palparse
cuidadosamente para detectar linfadenopatía regional. Si bien la presencia de ganglios
linfáticos agrandados ipsilaterales sugiere fuertemente cáncer de tiroides, su ausencia
de ninguna manera descarta malignidad. Un nódulo liso, suave y fácilmente móvil
sugiere benignidad, al igual que la presencia de sensibilidad. Debe notarse la
desviación de la tráquea, lo que sugiere una masa. La glándula tiroides debe palparse
cuidadosamente, y debe notarse la ubicación, el tamaño, la consistencia y la movilidad
de los nódulos y la presencia o ausencia de sensibilidad. Un nódulo firme a duro,
irregular, fijo, no sensible es más probable que sea una neoplasia maligna de tiroides,
aunque algunos cánceres de tiroides son lisos y no particularmente duros; por el
contrario, algunos nódulos benignos pueden ser muy duros debido a calcificaciones. La
multinodularidad, especialmente si los nódulos tienen la misma consistencia, es
consistente con un bocio multinodular benigno. Un nódulo o masa que sea de tamaño
dominante o que tenga una consistencia diferente a otros nódulos dentro de la
glándula debe evaluarse empleando los mismos criterios que los descritos para
nódulos únicos. Es probable que un nódulo de la línea media sobre el hueso hioides
que se mueve hacia arriba con la protuberancia de la lengua sea un quiste del
conducto tirogloso.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Biopsia por aspiración con aguja fina La biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB) se
ha convertido en la piedra angular en la evaluación de nódulos tiroideos solitarios y
nódulos dominantes dentro de bocios multinodulares.1 Es un procedimiento que
requiere habilidad y experiencia por parte del individuo que realiza el procedimiento,
así como por el citopatólogo que interpreta el aspirado.
Si el procedimiento se realiza correctamente, debe tener una tasa de falsos negativos
de menos del 5% y una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 1% .2 En
general, se pueden informar 1 de 4 tipos de interpretaciones, aunque la nomenclatura
de la clasificación puede variar entre instituciones: (1) benignas, (2) malignas, (3)
sospechosas de un tumor folicular o de células de Hürthle, y (4) insuficientes para un
diagnóstico. Si la lesión es claramente benigna o maligna, la estrategia de manejo es
relativamente sencilla. Si no hay material suficiente para el diagnóstico, se debe
considerar una FNAB repetida. Los resultados insuficientes de la biopsia pueden
deberse a una mala técnica de biopsia o preparaciones citológicas o a la presencia de
líquido en el quiste. Sin embargo, incluso en manos expertas, aproximadamente el 10%
de los hallazgos de la biopsia no son diagnósticos.
El diagnóstico de un tumor de células foliculares o de Hürthle requiere más evaluación
y manejo, ya que las características citológicas de los tumores benignos de células
foliculares o de Hürthle y el cáncer de células de Hürthle o folicular de bajo grado son
similares.3 Las 2 entidades solo se pueden distinguir por la presencia o ausencia de
invasión capsular o vascular en el examen histológico de muestras quirúrgicas. Los
tumores de células foliculares y de Hürthle, diagnosticados mediante el uso de FNAB,
tienen una tasa de malignidad del 10% al 20%.El diagnóstico de un tumor de células
foliculares o de Hürthle requiere más evaluación y manejo, ya que las características
citológicas de los tumores benignos de células foliculares o de Hürthle y el cáncer de
células de Hürthle o folicular de bajo grado son similares.3 Las 2 entidades solo se
pueden distinguir por la presencia o ausencia de invasión capsular o vascular en el
examen histológico de muestras quirúrgicas. Los tumores de células foliculares y de
Hürthle, diagnosticados mediante el uso de FNAB, tienen una tasa de malignidad del
10% al 20%.
Análisis de sangre
Los pacientes con un bocio nodular deben medir sus concentraciones séricas de
tirotropina (hormona estimulante de la tiroides) en un ensayo que sea lo
suficientemente sensible como para diferenciar entre los estados eutiroideo,
hipotiroideo (nivel elevado de tirotropina) e hipertiroideo (nivel de tirotropina
suprimido). Si el nivel de tirotropina es elevado, se puede obtener un nivel de
antitiroperoxidasa sérica (anteriormente llamado anticuerpo antimicrosómico) para
confirmar la tiroiditis de Hashimoto, aunque una neoplasia puede coexistir como una
lesión independiente. Si se suprime el nivel de tirotropina, se debe obtener una
medición de tiroxina libre o su estimación para documentar la presencia y el grado de
hipertiroidismo. Si la tiroxina libre (estimación) es normal y se suprime el nivel de
tirotropina, se puede obtener una triyodotironina total en suero (T3) o T3 libre
(estimación) para descartar "toxicosis T3". Un nivel de tirotropina suprimido, con o sin
elevación de tiroxina libre o T3 libre, sugiere que el nódulo tiroideo es benigno, pero se
debe realizar una exploración marcada con yodo 123 para confirmar la presencia de un
nódulo hiperfuncional ("caliente"), ya que un nódulo hipofuncional puede coexistir en
el contexto de hipertiroidismo subyacente. Si hay antecedentes familiares de cáncer
medular de tiroides (MTC) o MEN II, se debe obtener un nivel basal de calcitonina
sérica, y si está elevado, es probable que exista MTC. En tales pacientes, también debe
excluirse la presencia de un feocromocitoma. Si los antecedentes familiares no son
contributivos, las mediciones de rutina de calcitonina sérica no son rentables, ni las
mediciones de tiroglobulina sérica (Tg), que no discriminan entre enfermedades
benignas y malignas.
Imágenes de la glándula tiroides
Escaneos de radionúclidos. El yodo 123 o el pertecnetato de tecnecio Tc 99m son
agentes de imagen útiles para los nódulos tiroideos, aunque la mayoría de los
especialistas que tratan a pacientes con enfermedad tiroidea prefieren el yodo 123.
Mientras que los nódulos que están hiperfuncionando con el yodo 123 y el
pertecnetato de tecnecio Tc99m son casi invariablemente benignos, tales lesiones
constituyen menos de 10% de todos los nódulos. Un nódulo ocasional que funciona
con tecnecio Tc 99m pertecnetato estará hipofuncionando con yodo 123. Por lo tanto,
todos los nódulos que estén calientes con tecnecio Tc 99m pertecnetato se deben
volver a analizar con yodo 123. Nódulos que son hipofuncionantes o que funcionan
con yodo 123 o tecnecio Tc El pertecnetato de 99m también suele ser benigno, pero
no se puede excluir la malignidad.
Por lo tanto, con la excepción de los nódulos hiperfuncionantes, la exploración tiroidea
no ayudará a diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Por esta razón, muchos
endocrinólogos ya no recomiendan obtener escaneos de tiroides como parte de la
evaluación inicial de rutina de un bocio nodular, y prefieren realizar una FNAB primero.
Sin embargo, hay circunstancias en las que la exploración tiroidea es útil, incluyendo
(1) determinar si un nódulo en un paciente hipertiroideo (p. Ej., Enfermedad de Graves
o bocio multinodular) está funcionando, ya que las lesiones funcionales rara vez son
malignas; (2) determinar el estado funcional de un nódulo que se ha demostrado que
es una neoplasia folicular utilizando FNAB; y (3) diferenciar el estado funcional de los
nódulos en un bocio multinodular. Además, la exploración tiroidea con radionúclidos
puede ser útil cuando los hallazgos sobre la palpación pueden ser difíciles de
caracterizar, especialmente si hay alguna pregunta sobre la multinodularidad, la
irregularidad de la glándula tiroides o la extensión subesternal. Ultrasonografía La
ecografía de la glándula tiroides se ha utilizado comúnmente en la evaluación inicial de
un bocio nodular, pero no diferencia entre lesiones benignas y malignas. Los quistes
simples puros suelen ser benignos, pero como la gran mayoría de los nódulos son
sólidos o tienen componentes sólidos en la ecografía, el uso rutinario de este
procedimiento generalmente no agrega información significativa en lesiones
fácilmente palpables. Sin embargo, puede ser útil en pacientes seleccionados que se
someten a una FNAB (por ejemplo, aquellos con quistes complejos, aquellos con
lesiones que son difíciles de palpar o aquellos cuyos quistes o lesiones se han
detectado de manera fortuita mediante el uso de otros procedimientos de imagen).
La ecografía de la glándula tiroides también puede tener utilidad si hay alguna
pregunta con respecto a la multinodularidad. Sin embargo, los nódulos simples o
múltiples no palpables (tamaño, <1 cm) que se detectan solo mediante el uso de la
ecografía generalmente tienen un curso clínico benigno y generalmente no requieren
una evaluación adicional, pero pueden seguirse con una ecografía a intervalos
periódicos. Algunos médicos sugieren que se deben realizar exámenes de ultrasonido
en individuos con antecedentes de irradiación de cabeza o cuello.
Otras modalidades de imagen.
Otras pruebas de imagen (p. Ej., Tomografía computarizada o resonancia magnética)
prácticamente no tienen ningún papel en la evaluación inicial del paciente con un
nódulo tiroideo. Sin embargo, la tomografía computarizada o la resonancia magnética
pueden ser útiles para determinar la extensión de un bocio subesternal o la presencia
o el grado de compresión traqueal.
FIGURA
Estrategia sugerida para el manejo del paciente con un nódulo tiroideo solitario. El nódulo
en funcionamiento puede requerir una evaluación adicional con un escáner de supresión de
triyodotironina o tiroxina (T4). TSH indica hormona estimulante de la tiroides; FNAB, biopsia
por aspiración con aguja fina; y L-T4 RX, terapia con levotiroxina.

SEGUIMIENTO DEL NÓDULO DE TIROIDES CLÍNICAMENTE SOLITARIO

La Figura describe una estrategia sugerida para la evaluación y el manejo de los
nódulos tiroideos. Una exploración marcada con yodo 123 puede ser útil cuando se ha
encontrado una neoplasia folicular en FNAB, ya que los nódulos hiperfuncionales
benignos pueden ser citológicamente indistinguibles de las neoplasias foliculares
benignas no funcionales y el cáncer folicular.1 Como se señaló anteriormente, los
nódulos hiperfuncionales casi nunca son malignos. Los pacientes con nódulos tiroideos
en los que la neoplasia maligna se ha excluido o se ha determinado que es improbable
requieren observación clínica periódica a largo plazo con el uso juicioso de pruebas de
laboratorio, procedimientos de imagen, biopsia con aguja y terapia de supresión de
sodio con levotiroxina. Los objetivos del seguimiento son (1) reconocer el
agrandamiento progresivo que podría resultar en complicaciones compresivas locales
o problemas estéticos o también pueden ser signos de malignidad, (2) diagnosticar la
disfunción tiroidea clínica o subclínica asociada, y (3) identificar pacientes en quienes
puede haber una neoplasia maligna tiroidea no diagnosticada o posterior. La
evaluación periódica debe incluir una historia enfocada a identificar (1) nódulo
progresivo o agrandamiento del bocio; (2) síntomas locales compresivos e invasivos (es
decir, disfagia, disnea, tos, dolor, ronquera); (3) otros síntomas locales del cuello,
pulmonares o esqueléticos que sugieran una enfermedad metastásica de una
neoplasia maligna tiroidea no detectada; y (4) síntomas que sugerirían hipertiroidismo
o hipotiroidismo, particularmente en individuos con adenomas funcionales o tiroiditis
de Hashimoto, respectivamente. El seguimiento también debe incluir un examen físico
que sea relevante para el estado clínico del paciente. El tamaño del nódulo o la
glándula se debe cuantificar y registrar, y también se debe registrar la evidencia de
desviación traqueal o linfadenopatía regional. La frecuencia de las evaluaciones clínicas
periódicas puede y debe variar tanto entre los pacientes como a lo largo del tiempo,
desde la frecuencia semanal (raramente necesaria) hasta la frecuencia infrecuente
como cada dos años. Los factores que rigen la frecuencia de las visitas de seguimiento
incluyen (1) el grado de certeza diagnóstica de que el nódulo tiroideo o el bocio es
benigno, (2) el nivel de confianza de que el nódulo o el bocio es estable en tamaño, (3)
la probabilidad del desarrollo posterior de la disfunción tiroidea y (4) la presencia de
otras afecciones médicas potencialmente complicadas por el trastorno de la tiroides.
Por lo general, se necesitan relativamente pocas pruebas de diagnóstico para controlar
a la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos y bocio que anteriormente se
consideraba benigno. Los procedimientos de imágenes seriales generalmente deben
limitarse a pacientes en quienes las lesiones no pueden palparse fácilmente y en
quienes el tamaño del nódulo no puede determinarse de manera confiable mediante
palpación. En estas circunstancias, puede ser necesaria la ecografía tiroidea para
lesiones que están limitadas al cuello, y la tomografía computarizada (preferiblemente
sin contraste) o la resonancia magnética para los bocios que se encuentran
subesternalmente. La exploración con radionúclidos es relativamente imprecisa para la
evaluación del tamaño del nódulo o bocio, aunque puede haber una función limitada
para las exploraciones con radionúclidos para definir la función de los nódulos que
aparecen recientemente. La prueba periódica de la función tiroidea es necesaria en
pacientes con adenomas funcionales, bocios multinodulares o tiroiditis autoinmune
coexistente. La medición de tirotropina en suero, en un ensayo con una sensibilidad
funcional de 0.1mU / L o menos, es la más sensible prueba para identificar individuos
con disfunción tiroidea. Las mediciones periódicas de tirotropina sérica también están
indicadas en pacientes tratados con levotiroxina. La monitorización en serie de los
niveles de anticuerpos antitiroideos en suero no es útil. Durante el curso del
seguimiento, la FNAB repetida puede ser apropiada para reevaluar los nódulos
tiroideos o bocios en varias circunstancias de la siguiente manera: (1) cuando la lesión
continúa agrandándose o no disminuye de tamaño con la terapia supresora de
tirotropina; (2) cuando se desarrollan nuevas características clínicas que sugieren
posible malignidad; (3) cuando el diagnóstico de citología anterior era indeterminado,
o (4) cuando no hay material suficiente para el diagnóstico de citología. Raramente se
indica FNAB repetitivo de lesiones que previamente se demostró que eran benignas.
Algunos pacientes con nódulos benignos pueden beneficiarse de la terapia supresora
de tirotropinas con levotiroxina, que puede reducir algunas lesiones y prevenir la
progresión progresiva en otras.4 5 La falta de eficacia universal hace que dicha terapia
sea opcional para la mayoría de los pacientes. La levotiroxina no debe usarse en
individuos con niveles de tirotropina que estén por debajo de lo normal. Las lesiones
quísticas y de funcionamiento autónomo (es decir, independientes de tirotropina) rara
vez, si alguna vez, se reducen con la supresión de tirotropina. Algunos médicos utilizan
la terapia supresora de tirotropina en pacientes con neoplasias foliculares pequeñas
(p. Ej., <2 cm). Si tales lesiones se reducen, se puede evitar la cirugía. Al decidir si la
terapia con hormona tiroidea es apropiada en un paciente determinado, otros factores
relevantes que deben considerarse son (1) el patrón de crecimiento o estabilidad del
nódulo, (2) el grado de certeza diagnóstica sobre el carácter benigno del nódulo, (3) el
riesgo potencial futuro del paciente y deseo de evitar la cirugía, y (4) la presencia o el
riesgo de desarrollar otras afecciones médicas que podrían exacerbarse con la terapia
con hormona tiroidea (p. ej., enfermedad cardíaca u osteoporosis) .5 La duración
adecuada de la terapia supresora de tirotropina puede variar ampliamente. Para
algunas personas, la terapia de hormona tiroidea de por vida puede ser justificable.
Independientemente de la duración del tratamiento previo, los pacientes que toman
levotiroxina para la supresión de tirotropina deben ser reevaluados clínicamente y con
una medición sensible de tirotropina. La ecografía de la glándula tiroides puede ser útil
para determinar un cambio en el tamaño del nódulo, especialmente con lesiones que
son difíciles de palpar. Los posibles beneficios y riesgos de la terapia deben reevaluarse
al menos una vez al año.

GESTIÓN DEL GANADOR CLÍNICAMENTE MULTINODULAR, NO TOXICO

La evaluación clínica y de laboratorio descrita y descrita en la Figura(LA FIGURA DE
ARRIBA) para individuos con nódulos tiroideos clínicos solitarios es relevante para
individuos con bocio multinodular. La estrategia de manejo puede diferir de los
individuos con nódulos únicos de las siguientes maneras: (1) Las dosis supresoras de
tirotropina de levotiroxina para tratar a personas de edad avanzada pueden causar
tirotoxicosis iatrogénica debido a áreas de autonomía dentro del bocio y generalmente
deben evitarse. (2) Los bocios multinodulares son más propensos que los nódulos
individuales a causar problemas cosméticos o, si son muy grandes, a síntomas de
presión. En tales individuos, la cirugía puede ser apropiada. (3) El yodo radioactivo (es
decir, el yodo 131) se ha utilizado con éxito para reducir el tamaño del bocio en
individuos seleccionados con un bocio multinodular, en quienes la cirugía es
innecesariamente riesgosa o está contraindicada.6 El doce de yodo 131 que se
requiere en tales pacientes es significativamente bronceado mayor que el utilizado
para pacientes con hipertiroidismo de Graves o un bocio nodular tóxico.
MANEJO DE NÓDULOS DE TIROIDES EN EL EMBARAZO
Una paciente embarazada con un nódulo tiroideo generalmente se trata como una
mujer no embarazada. Sin embargo, los radioisótopos están contraindicados en el
embarazo, por lo que no se pueden realizar exploraciones con radionúclidos. Los
nódulos tiroideos que son clínicamente sospechosos de malignidad se pueden aspirar
durante el embarazo. Si los resultados de los estudios de citología son positivos para
malignidad, se debe tomar la decisión de recomendar la cirugía durante el embarazo o
posponerla hasta después del parto. La cirugía se puede realizar de manera
relativamente segura durante el segundo trimestre. Dado que el cáncer de tiroides
generalmente es indolente en su crecimiento, una estrategia alternativa podría ser
diferir un FNAB hasta el período posparto y, mientras tanto, utilizar la terapia
supresora de levotiroxina para inhibir el crecimiento adicional.
TRATAMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES
El término cáncer de tiroides diferenciado abarca cáncer papilar y cáncer folicular. El
cáncer papilar (que incluye el cáncer mixto papilar-folicular) representa la mayoría de
los cánceres de tiroides, es decir, aproximadamente el 75% de los casos, mientras que
el cáncer folicular representa solo alrededor del 10% de los casos. Es importante
separar a los pacientes con cánceres diferenciados en aquellos con pronósticos buenos
a excelentes frente a aquellos con pronósticos más pobres. En general, los pacientes
con bajo riesgo de recurrencia o muerte y un buen pronóstico son aquellos con
tumores pequeños (^ 2 cm), mujeres y aquellos que no tienen invasividad local o
metástasis a distancia.7 La enfermedad ganglionar cervical como variable
independiente puede estar asociada con tasas de recurrencia más altas, y la afectación
ganglionar o mediastínica cervical bilateral puede impartir un peor pronóstico
general.8 El manejo de tales pacientes lo hacen mejor los médicos con un interés
particular en las enfermedades de la glándula tiroides, generalmente endocrinólogos,
que están especialmente informados sobre los diversos modalidades de terapia y su
uso apropiado en pacientes individuales.
CÁNCER PAPILAR DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La cirugía es la terapia principal para pacientes con cáncer papilar de tiroides, y debe
ser realizada por un cirujano con experiencia en cirugía de tiroides. La extensión
óptima de la tiroidectomía es controvertida. Para tumores individuales pequeños (<1.5
cm), la mayoría de los estudios no demuestran mejores tasas de supervivencia después
de una tiroidectomía total en comparación con una lobectomía más una istusectomía.9
Sin embargo, en muchos estudios, las tasas de recurrencia parecen ser más altas
después de una lobectomía frente a una tiroidectomía total, incluso después del ajuste
por la extensión de la enfermedad.9 Una tiroidectomía total también tiene la ventaja
teórica de permitir la exploración con radioyodo de todo el cuerpo después de la
cirugía para detectar la diseminación metastásica local o distante; Además, los niveles
séricos de Tg serán más bajos después de una tiroidectomía total, permitiendo que
este marcador tumoral se use más específicamente en el seguimiento. Sin embargo,
las tasas de complicaciones de una tiroidectomía total son más altas, incluido el
hipoparatiroidismo y la lesión de los nervios laríngeos recurrentes, que después de los
procedimientos unilaterales. Esto subraya la importancia de tener cirujanos con
experiencia especial que realicen tales operaciones. Una tiroidectomía total o casi total
está claramente indicada, cuando sea factible, en pacientes con enfermedad
metastásica localmente invasiva o distante, así como en pacientes con cáncer papilar
que tienen antecedentes de irradiación de cabeza y cuello. Una disección radical
modificada del cuello generalmente está indicada para pacientes con adenopatía
cervical ipsilateral extensa clínicamente palpable. La cirugía radical del cuello rara vez,
si alguna, está indicada en pacientes con cáncer papilar no complicado, pero puede
estar indicada cuando hay una enfermedad localmente invasiva.

TERAPIA DE RADIOYODINA
Con respecto a la terapia con yodo radiactivo, la terapia con yodo 131 está indicada
para la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica a distancia. También
puede ser útil en la terapia para la enfermedad cervical localmente invasiva, así como
para algunas metástasis ganglionares cervicales, particularmente aquellas que no son
susceptibles de cirugía. La ablación con radioyodo de rutina del tejido tiroideo
remanente en pacientes con cáncer de bajo riesgo no ha demostrado mejorar la tasa
de supervivencia en la mayoría de los estudios, y su efecto sobre las recurrencias es
controvertido.8 "10 Aunque muchos expertos recomiendan la ablación del tejido
tiroideo remanente por casi todos los pacientes después de una tiroidectomía total, la
decisión de usar radioyodo debe ser individualizada y basada en la experiencia clínica.
La exploración cuantitativa con radioyodo puede estar indicada en algunos pacientes
antes del tratamiento con yodo radioactivo. Si hay enfermedad metastásica, una dosis
grande (generalmente 100-200 Se administra mCi) de yodo 131. Para la ablación del
tejido tiroideo remanente, generalmente se emplea una dosis de 29,9 a 100 mCi de
yodo 131. Las dosis de 30 mCi o más requieren hospitalización debido a la necesidad
de aislamiento del paciente, de modo que las dosis externas de Ahora se usan
comúnmente 29.9 mCi, especialmente para pacientes con cáncer de bajo riesgo La
ablación exitosa es menor con dosis de 29.9 mCi en comparación con altas Sus dosis,
especialmente con restos de tiroides más grandes, pero se elimina la necesidad de
hospitalización. Sin embargo, se pueden repetir dosis ambulatorias de 29,9 mCi. Por lo
tanto, no se puede hacer una recomendación firme con respecto a la dosis óptima de
radioyodo. Antes de la exploración y el tratamiento del cuerpo con yodo radiactivo, la
levotiroxina debe suspenderse o retirarse durante aproximadamente 4 a 6 semanas
para maximizar la estimulación de tirotropina del tejido tiroideo restante. Algunos
pacientes toleran mal el hipotiroidismo resultante, y puede ser atenuado por la
administración de liotironina sódica, durante las primeras 3 a 4 semanas después de la
interrupción de la terapia con levotiroxina, lo que garantiza una menor duración del
hipotiroidismo. Aproximadamente 2 semanas después de retirar el tratamiento con
liotironina, se obtiene un nivel de tirotropina en suero para confirmar el
hipotiroidismo; Un valor de tirotropina superior a 30 mU / L antes de la terapia con
yodo radioactivo es óptimo para la exploración y la terapia. Algunos médicos
recomiendan una dieta baja en yodo durante al menos 2 semanas antes de la
administración de radioyodo. El embarazo debe excluirse en mujeres en edad fértil
antes de la administración de yodo radiactivo.
TERAPIA DE LEVOTROXINA
La mayoría de los médicos prefieren la terapia supresora de tirotropina con
levotiroxina para pacientes con cáncer papilar, aunque el beneficio de dicha supresión
no se ha documentado claramente en pacientes con tumores de bajo riesgo. La
recurrencia del cáncer y la tasa de mortalidad pueden ser más altas en pacientes que
no reciben tratamiento adecuado con levotiroxina, posiblemente debido a la
estimulación con tirotropina del crecimiento de células de cáncer de tiroides.11 Si se
usa terapia supresora de tirotropina, actualmente no se sabe a qué nivel debe estar la
tirotropina sérica. suprimido para maximizar el beneficio de la terapia, evitando
complicaciones potenciales a largo plazo de la administración excesiva de levotiroxina
(p. ej., aumento de la pérdida ósea [particularmente en mujeres posmenopáusicas],
hipertrofia cardíaca o arritmias cardíacas) .1213 En pacientes con tumores de bajo
riesgo, Puede ser razonable administrar levotiroxina en dosis que mantengan la
tirotropina en o justo debajo de los límites inferiores de lo normal. Sin embargo, en
pacientes con tumores de mayor riesgo, algunos expertos recomiendan una terapia
más agresiva para producir niveles de tirotropina indetectables en los ensayos de
tirotropina de tercera generación, aunque no se ha establecido el beneficio de dicha
terapia y cuánto tiempo para mantener la supresión de tirotropina.
SERUM Tg
La tiroglobulina es una proteína grande que se sintetiza solo por el tejido tiroideo,
incluidas las células tiroideas normales, los nódulos tiroideos benignos y los cánceres
tiroideos bien diferenciados. En ausencia de tejido tiroideo normal, es un marcador
sensible y específico para la presencia de cáncer de tiroides, ya que los niveles de Tg
deberían ser prácticamente indetectables después de una tiroidectomía total y
ablación con yodo radiactivo.14 Es importante utilizar un ensayo de Tg confiable, y
para detectar la presencia de anticuerpos antitiroglobulina interferentes que pueden
dar resultados de Tg falsamente altos o bajos; los laboratorios clínicos confiables
seleccionan dichos anticuerpos. La liberación de Tg de las células tiroideas depende, en
parte, de la tirotropina. Por lo tanto, un valor bajo de Tg mientras los pacientes reciben
terapia supresora de tirotropina puede ser confusamente engañoso.15 La tiroglobulina
es más sensible y específica como un marcador tumoral en el paciente que no tiene
restos de tejido tiroideo y que tiene un nivel elevado de tirotropina, como ocurre en
preparación para una exploración de yodo radiactivo; Un valor bajo de Tg en este
contexto es evidencia contra la enfermedad residual o recurrente, y algunos expertos
creen que tal hallazgo puede obviar la necesidad de un mayor escaneo de yodo
radiactivo. Por el contrario, una concentración de Tg normal o elevada en un paciente
que se ha sometido a una ablación previa sugiere una enfermedad residual o
recurrente, ya sea que el paciente esté tomando o no una hormona tiroidea.
CÁNCER FOLLICULAR DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Los cánceres foliculares se clasifican en categorías mínimamente invasivas y
(ampliamente) invasivas. Los pacientes con cáncer folicular mínimamente invasivo
tienen un pronóstico excelente. La presencia de invasión capsular o, a lo sumo, algunas
áreas de invasión de vasos sanguíneos distingue el cáncer folicular mínimamente
invasivo de un adenoma folicular celular benigno. En contraste, los pacientes con
cáncer folicular con invasión vascular extensa tienen peor pronóstico; Las metástasis
distantes en los pulmones o los huesos a veces están presentes en el momento del
diagnóstico. Casi todos los endocrinólogos están de acuerdo en que la terapia para
pacientes con cáncer folicular invasivo debe consistir en una tiroidectomía total o casi
total, generalmente seguida de una ablación de yodo radioactivo del tejido tiroideo
remanente.16 La supresión de tirotropina de por vida puede estar indicada para tales
pacientes, usando Tg y exploraciones periódicas de yodo radiactivo (donde se indique)
para controlar la recurrencia. La terapia óptima para el cáncer folicular mínimamente
invasivo es más controvertida. Algunos endocrinólogos recomiendan la exploración
postoperatoria de yodo radioactivo y la terapia de ablación (cuando sea apropiado),
seguida de la terapia supresora de tirotropina. El cáncer folicular mínimamente
invasivo a menudo es indistinguible de las neoplasias foliculares benignas en el
momento de la cirugía, incluso por sección congelada; Un diagnóstico definitivo a
menudo requiere múltiples secciones a través del tumor primario. Cuando se ha
realizado una lobectomía sola y se diagnostica cáncer folicular mínimamente invasivo
después de que se haya completado un examen histológico, se pueden considerar 3
terapias alternativas: (1) terapia supresora de levotiroxina sola, (2) tiroidectomía
completa seguida de exploración con yodo radioactivo, y ( 3) ablación con radioyodo
del lóbulo restante con posterior exploración con yodo radioactivo.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CÁNCER PAPILAR O FOLLICULAR DE LA GLÁNDULA
TIROIDES
El seguimiento de los pacientes con cáncer papilar o folicular debe ser apropiado para
la etapa y el alcance de la enfermedad. Los focos ocultos (lesiones no palpables, <1 cm)
de cáncer papilar que se descubren en el momento de una lobectomía para la
enfermedad tiroidea benigna pueden no requerir terapia o pruebas adicionales. La
mayoría de los endocrinólogos están de acuerdo en que la supresión de la tirotropina
es apropiada para todos los pacientes con cáncer de tiroides clínicamente importante y
bien diferenciado. El grado de supresión debe individualizarse para evitar
complicaciones de hipertiroidismo subclínico. Los niveles séricos de Tg deben seguirse
en todos los pacientes. Muchos endocrinólogos sugieren que las mediciones de Tg y
tirotropina sensible se deben obtener cada 6 meses durante los primeros 3 años
después de la terapia inicial, y luego anualmente después. Algunos médicos retiran
anualmente la terapia con hormona tiroidea durante 1 a 3 años para la exploración
con yodo radioactivo, especialmente para pacientes con cáncer de alto riesgo.7 Si se
detecta una enfermedad residual o recurrente, se administra terapia con yodo
radioactivo. Otros investigadores retiran la hormona tiroidea anualmente con el fin de
medir los niveles de Tg y determinan la necesidad de un escaneo basado en el
resultado de Tg. La mayoría de los endocrinólogos individualizan la frecuencia de los
escaneos repetidos de yodo radiactivo y realizan escaneos repetitivos solo para
aquellos pacientes con enfermedad agresiva o niveles elevados o crecientes de Tg en
suero. La disponibilidad anticipada de tirotropina humana recombinante para
estimular la absorción de yodo radiactivo para el escaneo y las mediciones de Tg
pueden alterar estos patrones de práctica. Las radiografías de tórax se pueden obtener
periódicamente, y la frecuencia depende de la situación clínica individual. El dolor óseo
debe evaluarse inicialmente con radiografías apropiadas, ya que los escáneres óseos
pueden ser normales a pesar de las metástasis óseas. Algunos endocrinólogos
obtienen exámenes periódicos de ultrasonido del cuello, particularmente en pacientes
con enfermedad localmente invasiva previa y en pacientes que han tenido una
lobectomía como su único procedimiento quirúrgico, porque no es posible la
exploración con yodo radioactivo. En pacientes con niveles elevados o crecientes de Tg
y exploraciones normales con yodo radiactivo, puede estar indicada la exploración
repetida después de una dosis terapéutica de yodo radiactivo. Si los escáneres son
normales y el nivel de Tg en suero es alto, puede estar indicada una ecografía del
cuello, así como también tomografías computarizadas apropiadas o imágenes por
resonancia magnética. La evaluación del esqueleto y el sistema nervioso central es
particularmente importante, para evitar las consecuencias de metástasis no
detectadas del cerebro o la médula espinal. Otros agentes de exploración (p. Ej., Talio
201 o sestamibi) pueden ser útiles para buscar metástasis ocultas en pacientes
seleccionados.
TERAPIAS ADICIONALES
La tiroidectomía, el yodo radioactivo y la terapia supresora de levotiroxina son
suficientes para la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado.
La enfermedad localmente recurrente debe resecarse si es posible. Cuando la
resección no es factible, la radiación externa puede ser útil para controlar el
crecimiento local del tumor, incluidos, entre otros, el cuello, el mediastino, los huesos,
la médula espinal y el cerebro.17 Cuando hay una gran masa de tumor no resecable y
la absorción de yodo radiactivo es limitado, o cuando hay dolor óseo intratable, se
debe considerar la radiación de haz externo. La quimioterapia tiene una eficacia
limitada, pero se puede considerar en pacientes con enfermedad sintomática o que
avanza implacablemente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE CÁNCER DE TIROIDES MEDULAR
El cáncer medular de tiroides tiene implicaciones clínicas únicas.18 Dado que la MTC
puede ser familiar, se requiere un enfoque integral para el paciente y la familia. Incluso
si no hay antecedentes familiares de MTC, es imposible descartar la posibilidad de que
el paciente represente el caso índice de un afiliado con MTC. Por lo tanto, si hay un
diagnóstico preoperatorio de MTC, generalmente después de una biopsia del nódulo
tiroideo o un ganglio linfático agrandado, es importante realizar pruebas bioquímicas
preoperatorias apropiadas para detectar feocromocitomas (generalmente bilaterales)
y, si se detecta, resecarlos antes a la cirugía de tiroides. Se debe realizar una
tiroidectomía total y una disección central del cuello para el tratamiento de la MTC,
con todo esfuerzo para eliminar todas las enfermedades posibles mediante una
disección sistemática de ganglios suficiente. Los niveles de calcitonina basal
postoperatoria proporcionan evidencia de la adecuación de la resección y se utilizan
para evaluar la enfermedad residual o la recurrencia. Además, el antígeno
carcinoembrionario es otro marcador tumoral que a menudo está elevado en
pacientes con MTC.
El mejor tratamiento disponible para la enfermedad persistente o recurrente es la
resección quirúrgica, cuando sea posible. La enfermedad irresecable progresiva puede
tratarse con radioterapia de haz externo; sin embargo, esto no se ha demostrado que
mejore la tasa de supervivencia. La quimioterapia suele ser ineficaz. Afortunadamente,
algunos pacientes pueden sobrevivir durante muchos años con síntomas mínimos a
pesar de las importantes cargas tumorales. Los pacientes con una enfermedad
irresecable considerable pueden tener diarrea crónica, que debe tratarse
sintomáticamente. El aceite de nuez moscada, una combinación de sulfato de atropina
y clorhidrato de difenoxilato (Lomotil), o un análogo de somatostatina administrado
por vía subcutánea han sido efectivos en tales casos.
Aproximadamente el 25% de los MTC son familiares, generalmente en el contexto de
MEN Ha o lib o MTC familiar (no MEN). Por lo tanto, es esencial obtener una historia
familiar detallada. Las personas con MEN lib (MTC, feocromocitoma) tienen un
fenotipo que también se caracteriza por neuromas de la mucosa, por lo que deben
distinguirse de los pacientes con MEN Ha (MTC, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo).
La mayoría de los pacientes con MEN lib y MTC son curables solo si se realiza una
tiroidectomía antes de que la enfermedad clínica sea evidente. Las pruebas genéticas
para identificar mutaciones en el protooncogen RET de pacientes con MTC familiar se
han vuelto clínicamente disponibles, y este tipo de pruebas es muy útil para identificar
a las personas afectadas. Además, dado que la MTC familiar se expresa como un rasgo
autosómico dominante, todos los familiares de primer grado de pacientes con MTC
familiar deben ser seleccionados. Tradicionalmente, ha sido una práctica estándar
obtener niveles de calcitonina sérica estimulados por pentagastrina y basal para este
propósito, pero las pruebas genéticas para detectar la presencia de mutaciones
protooncogénicas RET pueden reemplazar las engorrosas, repetitivas y costosas
pruebas de estimulación con múltiples determinaciones de calcitonina. Actualmente se
está investigando el papel de la cirugía basada en resultados anormales de las pruebas
de ADN en miembros de la familia. Los pacientes identificados con MTC familiar
mediante pruebas de ADN o elevaciones de calcitonina sérica deben someterse a una
tiroidectomía total profiláctica. Las tendencias recientes son realizar una tiroidectomía
total en niños con mutaciones positivas de RET entre 5 y 7 años de edad19. La
detección bioquímica periódica de feocromocitomas debe realizarse indefinidamente.
Asimismo, los pacientes con MEN Ha deben someterse a pruebas de detección de
hiperparatiroidismo.
INDIFERENCIADO (ANAPLÁSTICO) CÁNCER DE TIROIDES
El cáncer anaplásico de tiroides es el tumor sólido más agresivo y letal que ocurre en
humanos; afortunadamente, es la forma menos común de cáncer de tiroides.20 Con
una rara excepción, es rápidamente mortal, generalmente unos meses después del
diagnóstico. El cáncer anaplásico generalmente no concentra yodo ni expresa Tg, por
lo que la exploración o terapia con yodo radioactivo no es de utilidad y las mediciones
de Tg en suero no pueden usarse como marcadores tumorales confiables. Es esencial
verificar el diagnóstico histológicamente ya que el cáncer insular, los linfomas y los
MTC que requieren diferentes enfoques terapéuticos se confunden ocasionalmente
con cánceres no diferenciados. El tratamiento quirúrgico es de utilidad muy limitada y
está indicado principalmente para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. La
radioterapia de haz externo ha sido útil para retrasar la recurrencia local y prevenir la
obstrucción de la salida torácica, especialmente después de la cirugía. Sin embargo, no
se ha demostrado que este tratamiento altere la tasa de mortalidad. No se ha
encontrado que la quimioterapia sea efectiva para este tumor a pesar de una variedad
de enfoques que utilizan agentes únicos o varias combinaciones de clorhidrato de
doxorrubicina, etopósido (VP-16), cisplatino y sulfato de bleomicina. En raras
ocasiones, las respuestas parciales a la quimioterapia pueden prolongar la
supervivencia por varios meses. Se ha informado que el papel de la quimioterapia,
seguida de radiación externa y cirugía, aunque rara vez es curativo, prolonga la
supervivencia en algunos pacientes; Tal enfoque puede necesitar ser evaluado más a
fondo. La atención al paciente más práctica requiere una atención especial al control
del dolor, el mantenimiento de las vías respiratorias y otros problemas de calidad de
vida.
 Ocasionalmente, el cáncer de tiroides papilar o folicular previamente diferenciado se
somete a una desdiferenciación anaplásica, y los pacientes con tales afecciones deben
tratarse como se acaba de describir. Por otro lado, algunos tumores se encuentran en
estados intermedios de desdiferenciación, en los cuales el crecimiento tumoral puede
ser más lento. Cuando esto ocurre, se debe extirpar el tumor resecable y se debe usar
radioterapia externa, y quizás quimioterapia, para metástasis no resecables o
resecables de manera incompleta. No se ha demostrado que la supresión de la
tirotropina con la terapia con levotiroxina sea beneficiosa, pero está indicada la terapia
de reemplazo.
LINFOMA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
 EL NOMBRE PARA ESTE TRATAMIENTO SE LLAMA
El linfoma primario no Hodgkin de la glándula tiroides, El sistema linfático es parte
del sistema inmunitario, que protege el cuerpo contra infecciones y
enfermedades. un tumor tiroideo poco común, debe considerarse en el contexto de
un bocio de rápido crecimiento, particularmente en mujeres mayores con
hipotiroidismo debido a tiroiditis autoinmune (Hashimoto) .21 La FNAB es el
procedimiento de diagnóstico inicial de elección que a veces se ve favorecida por el
inmunotipado de células B con citometría de flujo, pero a menudo se requiere una
biopsia abierta para la confirmación patológica para un diagnóstico definitivo. Dado
que este tumor requiere un enfoque terapéutico único, debe distinguirse de
anaplásico y MTC, ya que parece haber pocos beneficios de la terapia quirúrgica para
los linfomas. Después del diagnóstico, los pacientes pueden estadificarse clínicamente
(sin cirugía) mediante el uso de tomografías computarizadas apropiadas y resonancia
magnética. Se denominan estadio IE con enfermedad limitada a la glándula tiroides
(con posible invasión local), estadio HE con metástasis de ganglios linfáticos locales,
estadio HIE con metástasis ganglionares distantes o estadio IV con afectación difusa de
múltiples órganos y sitios.
Dado que las metástasis a distancia pueden desarrollarse en casi un tercio de los
pacientes con enfermedad en estadio IE y HE, y muchos pacientes presentan
enfermedad micrometastásica, los estudios recientes han demostrado el mejor éxito
con la terapia combinada, mediante el uso de quimioterapia sistémica y radioterapia
externa en el cuello y el mediastino. Aunque se ha utilizado una variedad de regímenes
quimioterapéuticos, la mayoría de los tratamientos exitosos han incluido un agente de
antraciclina.

Nutrición y Cáncer
Patrones dietéticos, alimentos bociogénicos y cáncer de
tiroides: un estudio de casos y controles en la Polinesia
francesa
DIETA EN RIESGO DE CÁNCER DE TIROIDES

INTRODUCCIÓN

Las tasas más altas de incidencia de cáncer de tiroides se observan entre las poblaciones del
Pacífico, alcanzando 24.6 / 100,000 entre las mujeres polinesias francesas entre 1985 y 1995,
que es el doble que las observadas entre los hawaianos de Hawai y los maoríes de Nueva
Zelanda (1), y tres veces más. que la observada entre los inmigrantes que viven en la Polinesia
Francesa (2). A excepción de la radiación ionizante (3), los factores de riesgo para el cáncer de
tiroides no se conocen bien. Se sospecha que los factores dietéticos juegan un papel en el
riesgo de este cáncer. Entre los factores dietéticos, los alimentos bociogénicos como las
verduras crucíferas (repollo, brócoli, coliflor, etc.) y la yuca parecen estar relacionados con el
riesgo de cáncer de tiroides. Una reciente revisión epidemiológica que resume los diversos
estudios sobre factores nutricionales y cáncer de tiroides (4) concluyó que el alto consumo de
vegetales crucíferos estaba inversamente asociado con el riesgo de cáncer de tiroides, pero los
resultados fueron muy heterogéneos según los países. La mayoría de los estudios analizaron la
dieta mediante el aislamiento de alimentos o grupos de alimentos. Hasta donde sabemos, solo
1 estudio realizado en Grecia investigó la dieta al tratar los datos como patrones dietéticos (5):
descubrieron que los patrones dietéticos de frutas, vegetales crudos y vegetales y frutas
crudas mezcladas redujeron el riesgo de cáncer de tiroides. Para explicar la alta incidencia de
cáncer de tiroides en la Polinesia Francesa, realizamos un estudio de casos y controles para
investigar el papel potencial de las pruebas nucleares atmosféricas francesas, que tuvieron
lugar entre 1966 y 1974 en Mururoa (6) y para estudiar otros factores de riesgo para
diferenciar riesgo de cáncer de tiroides entre los nativos de esta población isleña del Pacífico.
Hasta la fecha, se investigaron varios factores de riesgo en este estudio. Los factores
reproductivos (especialmente un alto número de embarazos), antecedentes familiares de
cáncer de tiroides, obesidad y un área de superficie corporal elevada aumentaron
significativamente el riesgo de cáncer de tiroides (7-10). El riesgo de cáncer de tiroides
aumentó también con la dosis de radiación tiroidea recibida antes de los 15 años (6). Más
recientemente, mostramos una alta ingesta de yodo en la dieta y un alto consumo de pescado
y mariscos disminuyó significativamente el riesgo de este cáncer (11). En el presente análisis,
nos centramos en el papel de los patrones dietéticos y los alimentos bociogénicos para aclarar
la asociación con el riesgo de cáncer de tiroides en la Polinesia Francesa.

MATERIALES Y MÉTODOS

La población de estudio y los métodos se han informado previamente (6–11). El estudio fue
aprobado por el Comité de Ética de la Polinesia Francesa. Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito de todos los participantes para que pudiéramos contactar a su médico.

Selección de caso
Todos los pacientes diagnosticados con un cáncer de tiroides diferenciado antes de los 56
años, nacidos y viviendo en la Polinesia Francesa, fueron elegibles para el estudio. Esta edad
límite se eligió para incluir principalmente sujetos menores de 15 años en el momento de las
pruebas nucleares atmosféricas (entre 1966 y 1974). Se incluyeron siete pacientes por error (4
pacientes de 56 a 62 años en el momento del diagnóstico, 1 caso diagnosticado en 1979 y 2
casos diagnosticados en 2004) y se mantuvieron en el análisis porque sus características
estaban cerca de los criterios de inclusión y los resultados no cambiaron cuando se excluyeron
estos casos y sus controles. Los casos fueron identificados por el registro de cáncer de la
Polinesia Francesa y los archivos de seguro médico y por los 4 endocrinólogos en Tahití. La
información histológica se obtuvo de los 2 laboratorios de histopatología (1 público y 1
privado) en Tahití y de los archivos médicos de los endocrinólogos. De los 255 casos de cáncer
de tiroides diferenciados elegibles, 26 (10%) individuos no fueron entrevistados porque habían
muerto (n = 14), no pudieron ser localizados (n = 6), o se negaron a participar (n = 5), o la
persona estaba demasiado enferma para ser entrevistada (n = 1). Finalmente, la población de
estudio consistió en 229 casos.

Proceso de correspondencia

Para cada caso elegible, se seleccionaron al azar 2 controles potenciales más cercanos en
términos de la fecha de nacimiento (± 20 días para los primeros controles entrevistados que
cambiaron a ± 3 meses después) y emparejados por sexo del registro de nacimientos, que
registra a todos los habitantes nacido en la polinesia francesa. Se utilizó un generador de
números aleatorios SAS (SAS Institute, Cary, NC) para la selección aleatoria. Al final de las
entrevistas, algunos casos no tenían controles entrevistados. Cada uno de esos casos fue
emparejado con un control inicialmente seleccionado para otro caso del mismo sexo y con la
misma fecha de nacimiento. La coincidencia en la fecha de nacimiento se extendió si fuera
necesario.

Contactando controles y conducción

Entrevistas De los 458 controles seleccionados al azar, 85 (19%) no fueron entrevistados

porque los sujetos habían muerto (n = 9), no pudieron ser localizados (n = 29), se negaron a
participar (n = 29), estaban demasiado enfermos para ser entrevistado (n = 2), o haber
abandonado la Polinesia Francesa (n = 16). Entre los controles entrevistados, no teníamos
información sobre el consumo dietético para 2 controles: en general, se consideraron 371
controles en el presente análisis. De los 229 casos entrevistados, 87 se combinaron con 1
control (37%) y 142 con 2 controles (63%).

Recopilación de datos

Las direcciones de casos y controles se obtuvieron del plan de seguro médico territorial, que
cubre a todos los habitantes, independientemente de su condición profesional. Las entrevistas
fueron realizadas cara a cara por entrevistadores polinesios capacitados y personal médico
utilizando un cuestionario estructurado. Los casos diagnosticados entre 1979 y 2004 y los
controles pareados fueron entrevistados entre 2002 y 2004. La mayoría de las entrevistas se
realizaron en francés; muy pocos se llevaron a cabo en el idioma polinesio y esto se refería
principalmente a los participantes más viejos. Algunos casos fueron entrevistados en el
hospital el día de su consulta de seguimiento habitual. La recopilación de datos incluyó su
origen étnico, educación, hábitos de fumar, cambios de peso de por vida, antecedentes
personales y familiares de enfermedad y cáncer de tiroides, lugares de residencia, factores
ginecológicos y reproductivos, exposición médica a rayos X y dieta. El cuestionario dietético
fue sobre el consumo (frecuencia y cantidad) de 66 alimentos el año anterior a la entrevista.
Este cuestionario ha sido adaptado del cuestionario validado de la parte francesa de la
Investigación prospectiva europea sobre cáncer y nutrición (EPIC) (12), de acuerdo con los
alimentos consumidos en la Polinesia francesa (13). El tamaño de las porciones se estimó con
un folleto fotográfico validado por el estudio EPIC (14).

Alimentos incluidos en el análisis factorial

Los siguientes 24 alimentos o grupos de alimentos se incluyeron en el análisis factorial:

tubérculos [yuca, batata, ufi (ñame), taro, tarua], uru (fruta del pan), cereales (pan, arroz,
pasta), alimentos con almidón (papa, puré de papas, papas fritas, legumbres), repollo,
verduras [frijoles largos, fafa (espinaca de Tahití), tomate], cítricos (limón, naranja), plátano y
fe'i (plátano naranja endémico de la Polinesia), otras frutas (mango, papaya, guayaba,
maracuyá, sandía, manzana / pera, melocotón / albaricoque), agua de coco, nueces, pescado
de mar, pescado de laguna, mariscos (almeja gigante, otros mariscos), carne, carne de cerdo
cocida, productos lácteos (yogurt, queso , leche), huevos, comida china (sopa china, chaomen),
pasteles (pasteles, chocolate, mantequilla de maní), té, café, bebidas dulces (jugo de caña de
azúcar, cola y otras bebidas gaseosas) y alcohol (cerveza, vino , ponche, whisky).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Utilizamos las tablas de composición de alimentos de las Islas del Pacífico (15) para convertir
los alimentos en nutrientes. Para cada persona, calculamos la ingesta diaria promedio de
energía alimentaria. Los patrones dietéticos se produjeron a partir de un análisis factorial
realizado en 24 grupos de alimentos, utilizando un método de estimación de componentes
principales. Se generaron a partir de los 371 sujetos de control sin cáncer de tiroides previo en
el momento del interrogatorio dietético. El número de factores retenidos se determinó de
acuerdo con la prueba Scree. Se usó una transformación ortogonal (varimax) para rotar la
matriz de correlación para obtener una estructura de datos más simple con una mayor
capacidad de interpretación. Para el etiquetado del factor (es decir, el patrón de la dieta),
consideramos arbitrariamente un límite de 0.26 de las cargas del factor, ya que este valor
corresponde aproximadamente a una significancia estadística de P <0.05. Para cada sujeto,
calculamos los puntajes de los factores al resumir el consumo estandarizado de grupos de
alimentos ponderados por las cargas de los factores. Las puntuaciones de los factores indican
el grado en que la dieta de cada sujeto se ajusta a uno de los patrones identificados. Para cada
patrón dietético, los participantes se agruparon en 3 categorías según los terciles de puntajes
de factores entre los controles. El consumo de alimentos bociogénicos también se clasificó en
terciles según la distribución entre los controles. Si más del 33% de los controles declararon
que nunca consumieron un determinado alimento, agrupamos a los participantes en 2
categorías (consumidores versus no consumidores). La asociación entre patrones dietéticos o
alimentos bociogénicos y el riesgo de cáncer de tiroides se analizaron mediante regresión
logística condicional (16). Los análisis fueron estratificados por edad y sexo. Primero
estimamos los odds ratios crudos (OR) y luego OR se ajustaron para la ingesta de energía en la
dieta (Modelo A). También aplicamos un segundo modelo (Modelo B) que incluía términos
adicionales que se identificaron como factores de riesgo en análisis anteriores (7,9–11):
tabaquismo (nunca, nunca), antecedentes familiares de cáncer de tiroides (sí, no), cabeza o la
exposición del cuello a la irradiación médica con rayos X antes de los 15 años (sí, no), el área de
la superficie corporal (terciles) y el número de embarazos (continuos) para las mujeres. En el
segundo modelo (Modelo B), OR también se ajustó por etnia (polinesios, polieuropeos o polia
asiáticos, otros), nivel de educación (sin diploma, título de escuela secundaria, licenciatura o
bachillerato) y entrevistadores. Todos los valores de P presentados son de 2 lados y una P de
<0.05 se consideró estadísticamente significativa. Las pruebas de tendencia se realizaron
asignando el valor medio a cada tercil y luego, modelando esto como una variable continua
utilizando la estadística Wald χ2. Se realizaron análisis separados según el origen étnico y el
archipiélago de nacimiento y residencia. Todos los análisis se realizaron con el software SAS,
versión 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).

RESULTADOS

El noventa por ciento de los casos de cáncer de tiroides fueron mujeres. Alrededor del 80% de
los casos y controles vivían en las Islas de Barlovento (Tahití y Moorea) en el momento de la
entrevista, mientras que la mitad de los participantes nacieron en otro archipiélago (Islas de
Sotavento, archipiélago de Tuamotu-Gambier, Islas Australes, Islas Marquesas). Más de la
mitad de los casos y controles no tenían diploma y solo el 4% de los casos y el 14% de los
controles tenían diploma de escuela secundaria (Tabla 1). En este estudio de la Polinesia
Francesa, el 80% de los casos y el 60% de los controles tenían sobrepeso u obesidad (índice de
masa corporal ≥ 25 kg / m2).

Características de los patrones dietéticos

Identificamos 2 patrones principales que explicaban el 25.4% de la varianza total. La matriz de

cargas de factores para los controles se muestra en la Tabla 2. El primer patrón etiquetado
como Western se correlacionó positivamente con el consumo de carne y carne de cerdo
cocida, huevos, comida china, cereales (pasta, arroz y pan), alimentos con almidón (papas y
legumbres) , repollo y otras verduras, pasteles, bebidas dulces, alcohol y café. El segundo
patrón etiquetado como Polinesio tradicional se caracterizó por un alto consumo de pescado
(laguna y océano) y mariscos, plátano y fe'i, cítricos, otras frutas (mango, papaya, guayaba,
etc.), agua de coco, uru (fruta del pan ), tubérculos (taro, yuca, batata, ufi, tarua) y productos
lácteos. En el patrón occidental, los controles fueron significativamente más jóvenes en el
tercil superior que en los demás. En ambos patrones, los sujetos de control con una
puntuación alta frente a una baja tuvieron una mayor ingesta de energía en la dieta (P <0.001),
pero el índice de masa corporal y el área de superficie corporal no fueron significativamente
mayores. La proporción de controles nacidos en las Islas de Barlovento (Tahití y Moorea, islas
industrializadas) y la proporción de controles que tienen ambos padres polinesios aumentó
significativamente con la puntuación del patrón occidental. El puntaje de ambos patrones no
se asoció significativamente con el nivel educativo (Tabla 3).

ASOCIACIÓN ENTRE PATRONES DIETARIOS Y RIESGO DE CÁNCER DE TIROIDES

El patrón occidental no se asoció significativamente con el riesgo de cáncer de tiroides. El

patrón dietético tradicional de la Polinesia tendía a estar inversamente asociado con el riesgo
de cáncer de tiroides. El análisis univariado, estratificado por edad y sexo, mostró un riesgo
36% menor de cáncer de tiroides en sujetos en el tercil más alto en comparación con aquellos
en el tercil más bajo de este puntaje, con una tendencia estadísticamente significativa (P =
0.04). Después del ajuste para la ingesta total de energía en la dieta (Modelo A), el riesgo
significativo aún se redujo [para el tercil más alto frente al primer: OR = 0,58; Intervalo de
confianza (IC) del 95%: 0,35, 0,95; Tendencia = 0.02]. Esta disminución del riesgo persistió
cuando aplicamos el Modelo B, incluidos los términos para varios factores de confusión
adicionales, pero el resultado no permaneció significativo (Ptrend = 0.2). La asociación entre el

Riesgo de cáncer de tiroides y cada patrón no fue

significativamente diferente según la etnia y el archipiélago de
nacimiento y residencia (resultados no mostrados).

CONSUMO DE ALIMENTOS BOCIOGÉNICOS

Un alto consumo de repollo no se asoció significativamente con una
disminución del riesgo de cáncer de tiroides (Ptrend = 0.2) (Tabla 5). El
análisis univariado, estratificado por edad y sexo, mostró un riesgo
26% menor de cáncer de tiroides en los consumidores de yuca en
comparación con los no consumidores (P = 0.09). Después del ajuste para
varios factores de confusión adicionales (Modelo B), el riesgo aún se redujo
con una significación estadística (consumidores de yuca versus no
consumidores: OR = 0,62; IC del 95%: 0,39 a 0,99; P = 0,03). La asociación
entre el riesgo de cáncer de tiroides y el consumo de alimentos
bociogénicos no fue significativamente diferente según el origen étnico
(resultados no mostrados).

DISCUSIÓN

En este estudio de casos y controles realizado en la Polinesia Francesa, que

incluyó 229 casos de cáncer de tiroides y 371 controles, identificamos 2
patrones dietéticos distintos: el tradicional polinesio y el occidental.
Observamos una asociación inversa no significativa entre el riesgo de
cáncer de tiroides y el patrón dietético tradicional de la Polinesia. El patrón
occidental no se asoció con el riesgo de cáncer de tiroides. Se observó una
disminución significativa del riesgo de cáncer de tiroides con el consumo de
yuca pero no con el consumo de repollo.
Este estudio tuvo como objetivo incluir casi todos los casos de cáncer de
tiroides diagnosticados entre 1981 y 2003 en la Polinesia Francesa y entre
los nativos de este territorio. Por varias razones que se han explicado en
publicaciones anteriores (6–11) (aislamiento geográfico de la Polinesia
francesa, alto nivel del sistema local de salud pública, selección de controles
directamente de un registro de nacimiento polinesio computarizado global,
pequeñas tasas de fallas en el contacto y de rechazos y buen pronóstico del
cáncer de tiroides), creemos que las fuentes potenciales de sesgo en el
reclutamiento de casos son relativamente bajas en nuestro estudio.
Por una serie de razones, que incluyen menos incertidumbres y menos
sesgos posibles al informar, los estudios de cohortes son mucho más
apropiados para la investigación de hábitos alimenticios en relación con el
riesgo de cáncer que los estudios de casos y controles. Sin embargo, los
resultados de nuestro estudio son interesantes porque no existe un estudio
de cohorte en la Polinesia Francesa. El consumo de alimentos se recolectó
en el momento de la entrevista en lugar del diagnóstico por razones
prácticas: la mitad de los casos han sido entrevistados de 7 a 24 años
después de su diagnóstico de cáncer de tiroides. En general, no se prescribe
una recomendación dietética después de una tiroidectomía. Por lo tanto, el
comportamiento dietético de los casos probablemente no ha sido
modificado por el diagnóstico de su cáncer. Además, a pesar de la
occidentalización, la comida es muy variada y algunos hábitos alimenticios
continúan persistiendo, especialmente en otras islas además de Tahití, y la
presentación de informes es más fácil. En nuestra opinión, en el momento
de la entrevista, los polinesios desconocían la hipótesis que vinculaba el
cáncer con un consumo de alimentos general o específico más alto, pero
tenían conocimiento a priori del papel atribuido a las pruebas nucleares
realizadas por Francia en Mururoa y Fangataufa. En consecuencia, creemos
que el sesgo de recuerdo, si está presente, fue similar entre los casos y
controles en nuestro estudio y no influyó sustancialmente en nuestros
resultados. En 1995, se realizó un estudio sobre el consumo de alimentos en
la Polinesia Francesa (13): el consumo medio diario de alimentos de los
controles en nuestro estudio fue similar al de los polinesios en el estudio
realizado en 1995 (11).
En este estudio, separamos un patrón polinesio tradicional de uno
occidental. El patrón tradicional polinesio incluía la mayoría de los alimentos
específicos de las islas del Pacífico: yuca, batata, taro y otros tubérculos;
panapen; peces de laguna y océano; mariscos como almejas gigantes; agua
de coco; banana y fe’I; otras frutas como mango o papaya. Hasta donde
sabemos, solo 1 estudio en Grecia investigó los patrones dietéticos en el
riesgo de cáncer de tiroides (5). Debido a que la dieta griega es muy
diferente de la dieta polinesia, los patrones identificados no eran
comparables a los nuestros. Además, los alimentos bociogénicos no se
investigaron en este estudio. Un estudio sobre el síndrome metabólico en
las Islas Samoa (17) identificó patrones dietéticos similares a los nuestros,
el patrón moderno (occidental) está asociado a un mayor riesgo y el patrón
neotradicional a un menor riesgo. Estos resultados son coherentes con los
nuestros porque se ha demostrado que el síndrome
metabólico aumentó el riesgo de cáncer de tiroides
(18-21). En nuestro estudio de casos y controles,
observamos que el riesgo de cáncer de tiroides
diferenciado disminuyó significativamente con el
consumo de yuca y no significativamente con un alto
consumo de repollo.
Las verduras crucíferas (como el repollo), la yuca y otros
alimentos bociogénicos contienen tioglucósidos (o
glucosinolatos) que liberan tiocianatos e isotiocianatos
después de la digestión de la planta (22-24). La
composición de glucosinolatos difiere entre las plantas y
algunos glucosinolatos no forman tiocianatos e
isotiocianatos. Los diversos isotiocianatos tienen en común
la propiedad de activar la glutatión S-transferasa (GST) con
otros compuestos químicamente no relacionados. Dado el
papel desintoxicación de muchos carcinógenos por unión
con glutatión, generalmente se considera uno de los
principales fenómenos para inhibir el inicio de la
carcinogénesis (25). En el análisis conjunto de 11 estudios de casos
y controles (26) realizados en los Estados Unidos, Japón y Europa, el
consumo crucífero (incluidas las coles, el brócoli, las coles de
Bruselas, las coliflores, los nabos, las colinabos, las hojas de mostaza,
etc.) no fue positivo relacionado con el riesgo de cáncer de tiroides. El
estudio realizado en Japón fue el único que encontró un aumento
significativo del riesgo con un alto consumo crucífero (OR = 1.56; IC 95% =
1.07–2.31; Ptrend = 0.02), mientras que una disminución significativa del
riesgo con un alto consumo crucífero (OR = 0.49 ; 95% CI = 0.29–0.84;
Ptrend = 0.009) se encontró en Connecticut y con un alto consumo de
brócoli en Hawai (OR = 0.57; 95% CI = 0.37–0.90; Ptrend = 0.02) (26). Un
estudio en Suecia (27) observó también una disminución en el riesgo
de cáncer de tiroides con alto consumo crucífero y un estudio
en California (28) evidenció que un alto consumo de alimentos
bociogénicos (nabos o rutabagas) disminuyó
significativamente el riesgo de cáncer de tiroides. estudios
recientes, se encontró un aumento no significativo del riesgo con el alto
consumo de repollo en Kuwait (29) y Nueva Caledonia (30). Hasta donde
sabemos, el consumo de yuca en el riesgo de cáncer de tiroides solo se
investigó en el estudio de Nueva Caledonia: no se observó asociación entre
el riesgo de cáncer de tiroides y los alimentos con yuca y almidón (incluida
la yuca) (30). El consumo de crucíferos fue mayor en Nueva Caledonia
(alrededor de 60 g / día de repollo, repollo chino, repollo melanesio,
coliflor, brócoli, coles de Bruselas, nabos y acelgas) que en la Polinesia
francesa (15 g / día de repollo y repollo chino ), pero el consumo de yuca fue
similar en ambos territorios de ultramar (alrededor de 16 g / día). En
conclusión, no encontramos asociación entre un patrón dietético occidental
y el riesgo de cáncer de tiroides en la Polinesia Francesa. Un patrón
dietético tradicional de la Polinesia condujo a una reducción del riesgo débil
de cáncer de tiroides. Además, nuestros resultados sobre la yuca muestran
que los crucíferos no son los únicos alimentos bociogénicos a tener en
cuenta al estudiar la dieta y el riesgo de cáncer de tiroides. Sería
interesante investigar los componentes de los alimentos bociogénicos como
el glucósido cianogénico, el glucosinolato y el tiocianato. Se necesitan más
estudios para cuantificar todos estos componentes en la comida tradicional
polinesia, lo que podría proporcionar nueva información en la explicación
del riesgo de cáncer de tiroides.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Este estudio fue apoyado por la Association pour la Recherche contre le

Cancer, la Ligue Nationale Contre le Cancer, la Direction G´en´erale de la
Sant´e, el Comit´e de radioprotection de Electricit´e de France, Agence
Franc¸ aise de S´ecurit´e Sanitaire et Environnementale et du Travail, el
programa CHILDTHYREEC y la Fondation de France.
Los autores agradecen a John Paoaafaite y Joseph Teuri, quienes
contactaron y entrevistaron casos y controles en el estudio. Agradecen al
Dr. Fr´ed´erique Bost-Bezeaud y al Dr. Patrice Petitdidier por haber
realizado la revisión patológica de los casos. También agradecen a Barbara
Burlingame, líder del grupo "Requisitos y evaluación de nutrientes" de la
Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
por la validación de las estimaciones de los nutrientes de la Polinesia
francesa (en particular, la energía) de las tablas de composición de
alimentos de las Islas del Pacífico.

ALIMENTOS RECOMENDADOS

alimentos bociogénicos y Crucíferos

Algas asadas

Las algas, como las algas marinas, el nori y el wakame, son naturalmente ricas en yodo, un oligoelemento necesario
para la función normal de la tiroides. Coma algas marinas con sushi o consiga bocadillos de algas para mezclar en
ensaladas.

Nueces saladas
Las nueces de Brasil, las nueces de macadamia y las avellanas son excelentes fuentes de selenio, lo que ayuda a
mantener una función tiroidea saludable. Empaque una pequeña bolsa de nueces variadas para picar durante todo
el día.

Pescado al horno

El pescado es rico en ácidos grasos Omega-3 y selenio, que ayudan a disminuir la inflamación. Hornee salmón,
bacalao, lubina, eglefino o perca para el almuerzo o la cena para obtener una dosis saludable de Omega-3 y selenio.

Yogurt congelado

Los productos lácteos como el yogur, el helado y la leche contienen yodo. La tiroides necesita yodo para evitar que
sus glándulas se agranden, lo que se conoce como bocio. Disfrute de una porción baja en grasa de yogurt congelado
para obtener niveles suficientes de yodo.

Huevos frescos

Los huevos contienen cantidades saludables de selenio y yodo. Para obtener los mejores beneficios para la salud,
coma el huevo entero, ya que la yema contiene la mayoría de los nutrientes.

EVITAR

Cereales con gluten como: Productos procesados a base de trigo, Cebada, Centeno, Espelta, Kamut,

Dificulta la absorción de los medicamentos de remplazo de la hormona tiroidea.

Brócoli

Contienen una sustancia conocida como goitrógenos que, al asimilarse, dificultan la absorción de yodo.

Soya
contienen isoflavonas, un fitoestrógeno que altera la función de la glándula tiroides, en especial en pacientes con
deficiencia de yodo.

AZUCAR

puede producir una resistencia a la insulina

Aceites vegetales

Su consumo bloquea la función de hormonas tiroideas y reduce su utilización por parte de las células.

Frutas dulces como: Piña, Mangos, Fresas, Manzanas, Bananas, durazno

Acarrean un riesgo de glucosa alta y dificultades en el metabolismo.

Embutidos

Generan complicaciones tanto en el metabolismo como en la salud cardiovascular.