Вы находитесь на странице: 1из 79

Анестезия

Курс Продолжение
Рабочий Материал

BG.Te-01.05/2.0
B BRAUN
SHARING EXPERTISE

Содержание
Глобальное Обучение

Введение

I. Обзор анестезиологических процедур 7

I.I Резюме 11

I.II Вопросы для повторения 11

II. Местная и Региональная Анестезия 12

1. Поверхностная и проникающая Анестезия 13

1.1 Анатомические основы 13

1.2 Краткое описание 14

1.3 Показания 14

1.4 Техника 14

1.5 Противопоказания 15

1.6 Резюме 15

1.7 Вопросы для повторения 15

2. Проводниковая Анестезия I: Спинальная Анестезия 16

2.1 Анатомические основные проведения проводниковой анестезии в спинной


области 17

2.1.1 Анатомия позвоночника 17

2.1.2 Анатомия спинного мозга 19

2.1 Краткое описание спинальной анестезии 23

2.2 Признаки спинальной анестезии 24

2.3 Прокол спинного канала 24


2.4.1 Проверка прокола 25

2.4.2 Гипербарическая и изобарическая спинальная анестезия 26

2.4.3 Инструменты 27

2.1 Спинальные катетеры 29

2.2 Осложнения в виде пост-спинальных головных болей 30

2.3 Резюме 31

2.4 Вопросы для повторения 33

3. Проводниковая анестезия II: Перидуральная анестезия 36

3.1 Анатомические основные 37

3.2 Краткое описание эпидуральной анестезии 37

3.3 Признаки эпидуральной анестезии 38

3.4 Прокол эпидуральной области 38

3.4.1 Техника перидурального прокола 40

3.4.1.1 Техника «потери сопротивления» 40

3.4.1.2 Метод "всасывания" 41

3.4.1.3 Другие методы 42

3.4.1.4 Проверка правильности прокола 42

3.4.2 Иглы для прокола при перидуральной анестезии 43

3.5 Катетер для перидуральная анестезии (PDА) 44

3.5.1 Техника катеризации 45

3.5.2 Требования, выдвигаемые в отношении перидуральных катетеров - 46

3.5.3 Преимущества непрерывной эпидуральной анестезии 47

3.1 Специальная перидуральная анестезия: Сакральная анестезия

3.2 Противопоказания, осложнения 50

3.3 Резюме 50

3.4 Вопросы для повторения 52


4. Техника Двойной иглы (CSE) 54

4.1 Анатомические аспекты55

4.2 Краткое описание 56

4.3 Показания 56

4.4 Прокол для CSE 56

4.5 Оценка 57

4.6 Резюме 58

4.7 Вопросы для повторения 58

5. Периферическая региональная анестезия (PNB) 59

5.1 Анатомия 60

5.1.1 Плечевое сплетение 60

5.1.2 Пояснично-крестцовое сплетение 62

5.1 Краткое описание периферической нервной блокады 64

5.2 Показания для периферической нервной блокады 65

5.3 Прокол при периферической нервной блокаде 65

5.4.1 Техники блокады 65

5.4.2 Локализация нервного курса 67

5.4.2.1 Запуск парестезии 68

5.4.2.2 Феномен «щелчка» 68

5.4.2.3 Метод «потери сопротивления" 68

5.4.2.4 Электростимуляция 69

5.4.2.5 Проверка размещения иглы 75

5.4.3 Иглы для прокола 75

5.1 Непрерывная периферическая нервная блокада 76

5.2 Резюме 77

5.3 Вопросы для повторения 79


6. Местные анестезирующие средства 81

6.1 Резюме 85

6.2 Вопросы для повторения 85

III Общая анестезия 86

1. Анатомические основы общей анестезии 87

2. Краткое описание 88

3. Показания 89

4. Выполнение общей анестезии 89

4.1 Способы контроля анестетика 90

4.1.1 Анестезиологическая ингаляции 90

4.1.2 Анестезиологические инъекции 91

4.1.3 TIVA 92

4.1.4 Техническое оборудование для TIVA 93

4.1 Краткая анестезия 94

4.2 слабительные мускула 94

4.3 Искусственное дыхание 95

1. Оценка 95

2. Резюме 96

3. Вопросы для повторения 97

IV Правильный выбор процедуры анестезии 99


Введение
Глобальное Обучение

Проблеме предотвращения боли уделяется существенное значение в


современной клинической практике. Анестезиологические процедуры
используются не только непосредственно при хирургических операциях, но также
в послеоперационном периоде для лечения хронической боли. С начала истории
человечества, люди стремились научиться управлять болью, возникающей при
операциях, чтобы справиться с природным чувством страха перед болью –
фундаментальным страхом человека. Известно, например, что Египтяне
использовали сок опиума, гашиша или мандрагоры в качестве анестезирующего
средства (интоксиканта).

> В древней Греции, нечувствительность к боли достигалась (в разной степени)


через потребление алкогольных напитков (приблизительно 1200 до н.э) или
вдыхание травяных паров (приблизительно 450 до н.э).

> Открытый еще в раннем Средневековье, эфир начал использоваться как


анестезирующее средство при ингаляции в 1842 в США. До конца Второй
Мировой войны эфир являлся наиболее распространенным анестетиком и
использовался в сочетании с капельной маской, изобретенной немцем
Шиммелбушем в 1862.

> В дальнейшем были открыты такие анестезирующие вещества, как хлороформ


(1847), веселящий газ (закись азота) (1863), кураре (1912), и evipan (1932).

> Наиболее распространенный сегодня ингаляционный анестетик Halothan,


впервые был использован в клинической практике в 1956.

> В дополнение к уже описанным формам анестезии, выводящим из сознания на


время анестезии (общая анестезия), в течение многих столетий используется
местная анестезия, разнообразные методы которой включают применение мазей,
некоторых конечностей, и т.д.

> В 1885 первая перидуральная анестезия была выполнена Леонардом


Корнингом в США. Генрих Квинке впервые осуществил спинномозговую пункцию в
1891. В 1898, Август Биер впервые провел спинальную анестезию.

> Сакральная анестезия, по методу Артура Левена, начала применяться в 1910.


Таким образом получили свое распространения также и селективное
обезболивание (устранение боли, без отключения сознания).

B. Braun предлагает расходные материалы для региональной анестезии с


середины 1970-ых. Изначально мало используемая техника региональной
анестезии сегодня широко применяется на практике. В секторе эпидуральной
анестезии так же как в периферической региональной анестезии, B. Braun
является мировым лидером на рынке; в секторе спинальных игл - B. Braun
занимает второе место.
С учетом развития современных тенденций в области управления болью и
заметного преимущества применения региональной анестезии при лечении
пожилых пациентов, можно ожидать позитивного развития данного сегмента
рынка в будущем. Это развитие будет иметь первостепенное значение для B.
Braun.

В ходе данного обучающего тренинга вы познакомитесь с различными


анестезирующими процедурами, использующимися сегодня. Вы узнаете о
преимуществах и недостатках этих процедур, а также о анатомических и
физиологических основах данной области медицины.

В части I представлен краткий обзор различных форм анестезии. Часть II


представляет основные варианты лечения для местной и региональной
анестезии. Часть III посвящена предмету общей анестезии.

Часть II разделена на несколько глав. Это позволяет изучать материал шаг за


шагом по отдельным главам. Процесс изучения материала текста построен с
учетом следующим принципов обучения.:

> Цели обучения в начале каждой главы содержится краткий обзор материала
для изучения.

> Резюме помогает консолидировать ваши знания и быстро заполнит имеющиеся


пробелы в знаниях.

> Вопросы для повторения в конце каждой главы обеспечивают вам


возможность самостоятельно проверить, насколько хорошо вы усвоили данный
материал.

Глоссарий важных технических терминов включен как приложение к курсу.


Термины, представленные в Глоссарии подчеркнуты в тексте.
Краткий обзор методов
анестезии
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- уметь обрисовать простейшую модель передачи боли в организме человека.

- уметь идентифицировать различные методы уменьшения или устранение боли.

- знать терминологию основных анестезиологических процедур.

Ощущение чувства боли обусловлено действием возбуждающего импульса в


организме человека: в передаче «боли» участвуют периферические рецепторы
боли, спинномозговые нервы, передающие импульс, и спинной мозг, отвечающий
за заключительную передачу сигнала - в головной мозг. Реально человек
ощущает боль, только, когда завершается данная цепочка передачи импульса, и
сигнал боли поступает в головной мозг.

Ощущение боли (Фигура 1: Модель передачи боли )

Обработка в центральной нервной системе

Передача импульса по нервным путям и спинному мозгу

Возбуждение рецепторов боли

Различают следующие различные методы устранения /снижения чувства боли


при проведении хирургических операций:

> Анестезия означает временное, обратимое устранение боли посредством


общих или локальных методов.

> Общая анестезия означает полную временную анестезию функций


центральной нервной системы (ЦНС) для выведения из сознания, устранения
болевых ощущений, произвольной и непроизвольной мышечной активности.

> Обезболивание - нейтрализация ощущений боли, без выключения сознания,


путем блокирования болевых центров и болевых путей в организме человека.

Общая анестезия, о которой будет идти речь в последней части курса,


предотвращает ощущение боли посредством анестезии центральной нервной
системы. Региональная анестезия, предмет следующего раздела курса,
препятствует процессу передачи боли в организме. В конечном итоге она
препятствует попаданию сигнала боли в мозг

Внимание:

Общая анестезия имеет дело с ощущением боли в центральной нервной


системе.

Региональная анестезия препятствует передаче импульса боли.

Прерывание процесса передачи боли при региональной анестезии может


происходить в различных участках тела. При использовании региональной
анестезии для местного обезболивания, применение анестетика блокирует
поверхностные рецепторы боли. При инфильтрационной/ проникающей
анестезии обезболиваются более глубоко расположенные свободные нервные
окончания периферийных нервов. В обоих случаях, блокируется генерация
импульса и его попадание в головной мозг. Результат - освобождение от боли.

Если операция проводится, например, в брюшной полости, блокировка болевых


рецепторов невозможна. В этом случае необходимо применение проводниковой
анестезии, в перидуральном или спинномозговом пространстве. Данная
процедура обеспечивает блокировку передачи импульса, поступающего от
периферических нервов, в спинномозговом пространстве. Результат снова
освобождение от боли.

Фигура 2: Схематический обзор различных методов анестезии

1.Общая анестезия → действие на центральную нервную систему

2.Региональная / проводниковая анестезия проводимости → блокировка


передачи импульса боли

3.Местная анестезия → блокирование рецепторов боли

В результате каждого процесса – предотвращение ощущения боли

Диапазон различных форм анестезии объединяется общим термином


"региональная анестезия". Наиболее важные из них будут подробно
представлены в следующих главах. Для начала - коротко:

Местная анестезия:

Анестетик (например, кокаин) вводится в кожу (слизистая оболочка) для


блокирования поверхностного возбуждения боли.

Проникающая анестезия:

Рецепторы боли блокированы посредством проникновения, а именно инъекции


анестезирующего раствора в область обезболивания.

Внутривенная региональная анестезия:


Сначала, вена (напр., руки) сжимается и вводится инъекция. Анестезирующее
средство распространяется из вены, достигая смежных нервов. При помощи
данной процедуры достигается обезболивание конечностей.

Проводниковая анестезия:

Болеутоляющее средство действует на один/два нерва и анестезирует область


распространения нервов.

Периферическая региональная анестезия (= периферическая нервная


блокада):

Для устранения боли в большей области конечности болеутоляющее средство


вводится в область, окружающую нервное сплетение (нервная блокада).

Спинальная (поясничная) анестезия:

Эта особая форма проводниковой анестезии, которая достигается посредством


прокола позвоночного канала. Введенный анальгетик распространяется в
спинномозговой жидкости, достигая таким образом смежных нервов.

Эпидуральная анестезия:

Процедура подобна спинномозговой анестезии. Но в данном случае анальгетик


вводится не спинномозговой канал, а скорее в перидуральное пространство,
являющееся соединительной тканью вокруг твердого мозгового пространства
(dural sack). Преимуществом данной процедуры является нераспространение
обезболивающего средства в значительных пределах и его более
сосредоточенное действие.

На этом основании, можно составить следующую схему методов анестезии:

Фигура 3: Схема методов анестезии

Анестезия: 1 Общая анестезия

2. Региональная анестезия

1. Общая анестезия: Через инъекцию - TIVA

Через ингаляцию

2. Региональная анестезия: 2.1 Проводниковая анестезия

2.2 Проникающая анестезия


2.3 Местная анестезия

2.4 Внутривенная региональная анестезия

2.1 Проводниковая анестезия: Спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия

Нервная блокада (анестезия сплетений)

I.I Резюме

Ощущение боли является результатом передачи возбуждающего импульса в


организме человека. Воспринимаясь рецепторами боли, импульс далее
передается по нервным окончаниям и спинному мозгу в ЦНС. Именно в
центральной нервной системе данный импульс впервые распознается как "боль" .

На основании данной физиологической модели используются различные методы


устранения /уменьшения боли. Общая анестезия подавляет боль в центральной
нервной системе, в то время как региональная анестезия прерывает передачу
импульса боли. Анестезия – общий термин для всех процедур, нацеленных на
временное устранение чувства боли, независимо от того, является ли это формой
общей или локальной анестезии.

В зависимости от метода прерывания сигнала боли, различают следующие виды


региональной анестезии: местная анестезия, проникающая анестезия,
спинальная проводниковая анестезия и периферическая нервная блокада.

I.II Вопросы для повторения

1. Описать простую модель передачи боли в теле.

2. Назвать основные методы анестезии исходя из данной модели передачи боли.

3. Объяснить различия между общей анестезией, региональной анестезией и


обезболиванием.

4. Какой основной принцип региональной анестезии?

5. Назовите по крайней мере пять форм региональной анестезии.

6. В каких частях тела может происходить прерывание импульса боли при


региональной анестезия ?
II Местная и
региональная анестезии
Данный раздел посвящен технике прерывания передачи сигнала боли. После
краткого описания общих возможностей местной анестезии, акцент будет сделан
на спинальной и эпидуральной техниках анестезии, а также нервной блокаде.

Для понимания различных анестезиологических процедур, нужно знать также


анатомические основы. Поэтому описание различных методов анестезии будет
сопровождаться представлением основных анатомических понятий.

Критическое значение для проведения региональной анестезии имеет успешное


расположение места прокола, для предотвращения повреждения близлежащей
области. Поэтому, особое внимание в данной главе будет уделено процедурам,
направленным специально на успешное определение участка прокола. Кроме
того, в данной главе будут представлены техники выполнения прокола, с
использованием различных игл, в соответствии с ассортиментом изделий,
предлагаемых B. Braun Melsungen AG.
1 Поверхностная и
инфильтрационная
анестезии
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- знать принцип действия местной анестезии.

- уметь показать различие между местной анестезией и инфильтрационной


/послойной анестезией

- знать показания для использования данных процедур.

- знать различные методы применения.

Первый и самый простой метод подавления боли – блокирование болевых


рецепторов. Эта относительно несложная процедура используется очень часто.
Мы не будем подробно останавливаться в данном обучающем курсе на
инструментах, необходимых для проведения данной процедуры, достаточно
сказать, что самые простые иглы и шприцы из ассортимента B. Braun могут быть
использованы с этой целью.

1.1 Анатомические основы

Рецепторы боли (англ. nociceptors) расположены по всему телу, в коже, мускулах,


связках, и сухожилиях, полых органах, и т.д. Они представляют собой
специальные нервные клетки, которые при возбуждении вызывают болевые
ощущения.

Возбуждение рецепторов боли может быть вызвано тепловым, механическим или


химическим вмешательством. При достижении некоторого порога (так
называемого порога боли), данное возбуждение преобразуется в электрический
импульс, который распространяется далее по нерву.

Передача импульсов происходит при помощи электрических сигналов,


потенциалов действия и синаптических потенциалов. В спокойном состоянии
потенциал представляет собой особое отношение анионов и ионов (электрически
заряженные частицы между нервной клеткой и окружающим пространством). При
возбуждении происходит снижение потенциала. При достижении порога
возбуждения происходит так называемый потенциал действия, и возбуждение
передается нервным клеткам. Местная анестезия блокируют формирование
потенциала действия и последующей передачи болевого импульса.

Таким образом, один из методов анестезии - блокада рецепторов боли.

1.2 Краткое описание

При применении местной анестезии анестезирующее средство блокирует


чувствительные волокна нерва в коже или слизистой оболочке.

Инфильтрационная анестезия блокирует рецепторы боли определенного участка


тела посредством подкожной или внутримышечной инъекции в этот участок.

1.3 Показания

Поверхностная и инфильтрационная анестезии используются для обезболивания


определенных участков тела, непосредственно на поверхности тела или в
близлежащей области. Примеры использования таких процедур - удаление
бородавок, подготовка к проколу с иглой большого калибра, а также наложение
швов при небольших порезах, разрывах кожи.

1.4 Техника

Используются местные анестезирующие средства в виде капель, мазей или


кожных пластырей, однако, наиболее распространены подкожные средства,
вводимые при помощи тонкой короткой иглы.

При введении в ткань местного анестетика формируется внутрикожный или


подкожный отёк.

1.5 Противопоказания

При использовании поверхностной или инфильтрационной анестезии у пациентов


могут возникнуть аллергические реакции на анестезирующее средство.
Возможность такой реакции следует исключить до начала лечения. Если,
несмотря на принятые меры, наблюдается аллергическая реакция, лечение
должно быть прервано.

1.6 Резюме

Поверхностная и инфильтрационная анестезии основаны на блокаде рецепторов


боли. Обезболивание определенного участка тела происходит за счет
использования местного анестезирующего средства на коже или слизистой
мембране. При проведении подкожной инъекции формируется отёк.

Местная анестезия - часто используемая процедура. До начала лечения с целью


избежать осложнений проводятся меры предотвращения возможных
аллергических реакций.
1.7 Вопросы для повторения

1. Как иначе называются рецепторы боли?

2. Что может стимулировать деятельность рецепторов боли?

3. Какой физический принцип действует при передаче импульсов нерва?.

4. Какой метод используется при местной анестезии?

5. Опишите одним предложением функции инфильтрационной анестезия.

6. Назовите несколько случаев с показаниями для применения поверхностной или


инфильтрационной анестезии.

7. Каким образом используется местное анестезирующее средство при


поверхностной или инфильтрационной анестезии?

8. Какой подкожный эффект иногда следует при использовании


инфильтрационной анестезии?
2 Проводниковая
Анестезия I: Спинальная
Анестезия
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- уметь описать анатомическую структуру спинного мозга и позвоночника

- знают процедуру прокола спинного канала.

- знают различные формы спинальной анестезии.

- знать инструменты, используемые в спинальной анестезии.

- знать преимущества и недостатки спинальной анестезия.

- знают меры снижения риска, связанного с использованием спинальной


анестезии.

Цель проводниковой анестезии состоит в том, чтобы обезболивать бóльшие по


размеру и более глубоко расположенные области тела, в противоположность
ограниченным областям, обезболиваемым поверхностными методами анестезии.
При спинальной и эпидуральной анестезии передача сигнала боли из
определенной области тела в мозг прерывается у нервного корешка, исходящего
из спинного мозга, и таким образом происходит обезболивание.

Обратите внимание:

Проводниковая анестезия, выполняемая в спинной области, прерывает


передачу боли у корешка нерва, исходящего из спинного мозга.

2.1 Анатомические основные проводниковой анестезии в спинномозговой


области

Важно знать анатомические основы строения спинного мозга, чтобы понять


процедуры, используемые в данной области. Основные знания включают знание
структуры позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов.

2.1.1 Анатомия позвоночника

Позвоночник выполняет несколько важных функций. Он обеспечивает наиболее


значительную структурную поддержку тела, а также отвечает за подвижность
тела. Другая его функция имеет особое значение в отношении использования
региональной анестезии: позвоночник формирует спинной канал для спинного
мозга, таким образом защищая этот важнейший нервный центр.

Фигура 4: 4 отдела позвоночника

Затылочный С1 - C 7

Грудной Th 1 - Th 12

Поясничный L 1 - L 5

Сакральный

Позвоночник может быть разделен на четыре основных отдела; эти отделы


состоят из отдельных позвонков (см. рис. 4).

 Затылочный позвоночный отдел: Начинается с первого затылочного


позвонка - число затылочных позвонков от C1 до C7.
 Грудной отдел позвоночника: позвонки от Th 1 доTh 12

 Поясничная зона: поясничные позвонки L1 до L5.

 Крестец и копчик: позвонки сакрального отдела соединяется вместе с


межпозвоночными дисками, соединение между 20-ым и 25-ый позвонками
образует копчик крестца.

Конечно, различные позвонки в четырех основных отделах позвоночника имеют


свои особенности строения, но в целом их структура идентична:

 Каждый позвонок состоит из компактного позвоночного тела, к которому


присоединена костная/костистая позвоночная арка. Таким образом в
середине позвонка образуется полость.
 Полости при соединении отдельных позвонков образуют позвоночный
канал, в котором размещается спинной мозг.

 При соединении двух смежных позвонков по бокам позвоночных арок


образуется свободное пространство, так называемое межпозвоночное
отверстие (foramen). Периферические нервы проходят в спинной мозг через
это отверстие в костной структуре позвоночной колонки.

Структура позвоночника - состоящего из индивидуальных позвонков, поперечных


отростков позвоночника (апофиз для передающей силы) и спинного мозга –
показана на рис. 5.

Обратите внимание:
Полости внутри каждого позвонка формируют позвоночный канал.
Спинной мозг расположен в позвоночном канале.

Фигура 5: Структура позвонка. Спинной мозг защищен в пределах


позвоночной колонки. Периферические нервы проходят в спинной мозг
через межпозвоночное отверстие - foramen.

Спинной мозг

Арка позвонка

Тело позвонка

Поперечные процессы

Корешок нерва например. Th 10

2.1.2 Анатомия спинного мозга

Спинной мозг имеет две главных функции. Он служит независимым элементом


нервной системы при генерации рефлексов. Он также соединяет более высоко
расположенные центральной нервной системы с периферической нервной
системой. "Спинной мозг - первоначальный примитивный центр черепно-
мозговой/спинномозговой центральной нервной системы, а также автономный
нервный центр. " (Faller)

На упрощенном уровне, спинной мозг можно рассматривать как соединение


волокон нерва, идущих от периферии и примыкающих к спинному мозгу, откуда
они продолжают свое движение к головному мозгу (принцип телефонного кабеля).

Подобно позвоночнику, спинной мозг разделен на четыре секции. В этих секциях,


определенные нервы спинного мозга соединяются с соответствующими
корешками (спинномозговые нервные узлы):

> Затылочные части – сегменты C1 - C7

> Грудные части – сегменты Th1 - Th12

> Поясничные части – сегменты L1 - L5

> Сакральные части – сегменты S1 - S5

Спинной мозг защищен в пределах позвоночного канала. Он начинается от


первого затылочного нерва и доходит до так называемого conus medullaris, на
высоте второго поясничного позвонка. Десять более низко расположенных
сегментов (L1 - S5) образуют разветвленную структуру головного мозга,
называемую causda equina (от лат. «грива») ввиду своей отличительной формы.
Нервы в этой области более не представляют по форме сплошное нервное
соединение, а скорее являются отдельными волокнами, нитями (см. рис. A).

Обратите внимание:

Приблизительно на высоте Th12, спинной мозг трансформируется в


индивидуальные нервные волокна.

Чувствительный спинной мозг также защищен различными кожными покровами:

> Позвоночный канал защищен в дорсальном направление (к задней части)


ligamentum flavum – желтая связка.

> Dura mater spinalis (твердая оболочка спинного мозга) простирается до второго
сакрального позвонка, соответственно, за пределы спинного мозга. Она состоит
из внешнего слоя (endorrhachis) и внутреннего слоя (dural sheath).

> Внутренний слой оболочки защищает спинной мозг и мягкую мозговую оболочку
(soft spinal meninx).

> Внутренний слой твердой оболочки спинного мозга имеет выпуклости для
защиты нервных узлов.

> Паутинообразная оболочка находится на внутренней стороне внутреннего слоя


твердой оболочки головного мозга. Паутинная оболочка и сосудистая мозговая
оболочка (pia mater) образуют мягкую оболочку спинного мозга (soft dura mater
spinalis). Паутинообразная оболочка и pia mater соединяются соединительной
тканью на внутренней стороне внутреннего слоя мозговой оболочки.

Фигура 6: Различные оболочки и цереброспинальная жидкость защищают


чувствительный спинной мозг.

" Подкожный жир

" Мускулы

" Межостистые связки

" Ligamentum flavum – желтая связка

" Пери / Эпидуральное пространство

" Твёрдая мозговая оболочка

" Паутинообразная оболочка

" Спинномозговое пространство, интратекальное пространство (цереброспинальная


жидкость)
" Сосудистая мозговая оболочка

" Спинной мозг

Обратите внимание:

Твёрдая мозговая оболочка - самая важная защита центральной нервной


системы.

Твёрдая мозговая оболочка отделяет заполненное жидкостью спинномозговое


пространство от окружающей эпидуральной области:

> Эпидуральное пространство (также названный peridural space): расположено


между желтой связкой ligamentum flavum и твёрдой мозговой оболочкой спинного
мозга. Эпидуральное пространство – пространство шириной 1-5 мм,
расширяющееся в хвостовом направлении. Пространство свободно защищается
соединительной тканью и венами. Процедуру прокола эпидурального
пространства и введения анестезирующее раствора называют эпидуральной
анестезией.

> Cavitas subarachnoidea - субарахноидальное пространство между


паутинообразной мембраной и сосудистой мозговой оболочкой, в которой
находится цереброспинальная жидкость (жидкость головного или спинного мозга).
Эта жидкость защищает спинной мозг от различных воздействий и сотрясений,
также как от воздействий высокой температуры. Спинной мозг буквально плавает
в цереброспинальной жидкости и, таким образом, практически невесом.

> При проколе в субарахноидальное пространство поясничного отдела


позвоночника (поясничный прокол), возможно удаление определенного
количества цереброспинальной жидкости и введение (болеутоляющего)
анестезирующее средства, для обезболивания определенных участков тела. Эта
процедура называется спинальной анестезией. Поясничный прокол также
позволяет брать цереброспинальную жидкость для различных диагностических
целей.

Фигура 7: Поперечное и продольное сечение позвоночника. Оболочки,


окружающие спинной мозг, и пространства, которые они формируют,
показаны. На продольном делении показано окончание спинного мозга в
районе позвонка L2 и начало части позвоночника без спинного мозга.

" Спинной мозг

" Твёрдая оболочка спинного мозга

" Cauda equina (соединение интрадуральных нервных корешков в нижней части


головного мозга)

" Ligamentum flavum – желтая связка

" Пери / эпидуральное пространство


" Интратекальное спинномозговое пространство

• Сакральное отверстие (sacral hiatus)

Структура позвоночного канала позволяет осуществлять две различные формы


анестезии.

> Спинальная анестезия: анестезирующее средство вводится в заполненное


жидкостью спинномозговое пространство.

> Эпидуральная / перидуральная анестезия: анестезирующее средство введено в


эпидуральное пространство.

2.2 Краткое описание спинальной анестезии

При спинальной анестезии, анестезирующее средство вводится в


цереброспинальную жидкость в интрадуральное пространство (также называемое
интратекальное пространство). Это интрадуральное пространство, где
расположена cerebrospinal жидкость, имеет незначительную глубину
приблизительно 1 см. Это означает, что существует опасность проникновения в
спинной мозг. Чтобы избежать этой опасности, спинальная анестезия
выполняется только в нижней части поясничной секции (L3 и ниже). Данная
область доступа обусловлена существующим различием длины спинного мозга и
позвоночника. Спинной мозг значительно короче чем позвоночник и заключается
приблизительно между Th 12 - L1, что позволяет выполнять прокол
интрадурального пространства в поясничном отделе позвоночника, по которому
спинной мозг не проходит.

Обратите внимание:

При спинальной анестезии прокол совершается в отделе позвоночника,


по которому спинной мозг не проходит .

Анестезирующее средство быстро вступает в силу после инъекции в жидкостное


пространство. Распространение эффекта может относительно хорошо
контролироваться, однако долго оно не продолжается.

Для достижения хорошего качества анестезии достаточно небольшого количества


местного анестезирующего средства, что позволяет исключить возникновение
токсических реакций. Не смотря на это, отмеченная заметная моторная блокада.

Используемая при спинальной анестезии техника прокола относительно проста.


Этот факт вместе с преимуществами, уже упомянутыми ранее, делает процедуру
популярной среди врачей. Однако, у спинальной анестезии есть один серьезный
недостаток. В результате ее проведения могут отмечаться пост-спинальные
головные боли (pos-spinal headaches) (см. раздел 2.6). Пост-спинальная головная
боль вероятно вызвана потерей цереброспинальной жидкости при проведении
процедуры. Развитие технологии (например, в отношении необходимого размера
иглы прокола) позволяют все более и более снижать риск потери жидкости, таким
образом, снижая частоту возникновения пост-спинальных головных болей.
Еще один распространенный побочный эффект спинальной анестезии -
существенное снижение кровяного давления. Для пациентов с проблемами
кровообращения это могло бы исключить возможность применения спинальной
анестезии.

2.3 Показания для применения спинальной анестезии

Общие показания для использования спинальной анестезии - некоторые


предварительно диагностированные состояния пациента (например, сердечные и
сосудистые заболевания,) также как чрезвычайные случаи - для пациентов с
непустым желудком. В таких случаях, общей анестезии предпочитают спинальную
анестезию.

Кроме того, существуют отдельные показания для проведении анестезии в


определенных областях медицины, например в области гинекологии/акушерства,
ортопедии или урологии.

Вышеупомянутые показания также могут быть отнесены и к эпидуральной


анестезии или комбинированной эпидуральной/спинальной анестезии. Следует
также упомянуть специальные показания к применению спинальной анестезии:

> Поясничный прокол с взятием цереброспинальной жидкости для


диагностических целей, или при высоком давлении цереброспинальной жидкости
(менингит)

> Прокол для измерения цереброспинального давления

2.4 Прокол спинного канала

Спинальный прокол осуществляют по следующим определенным шагам:

- Предварительные приготовления, как для общей анестезии. Обеспечивают


возможность постоянного венозного доступа, непрерывный ЭКГ мониторинг и
контроль давления.

- Положение пациента определяется в зависимости от желаемого распределения


анестетика (см. ниже).

- участок кожи в месте прокола дезинфицируют и обкладывают стерильными


салфетками, проводят местное обезболивание при помощи тонкой иглы, обычно
на высоте L5 поясничного отдела позвоночника.

- Затем осторожно вводят тонкостенную иглу. По мере прокола можно чувствовать


прохождение: межостистых связок; - ligamentum flavum; - твердой оболочки
спинного мозга

- Во многих медицинских учебниках советуют срезанный край иглы направлять


перпендикулярно по отношению к твердой мозговой оболочке, ввиду продольного
расположения волокон самой оболочки. Новые исследования в этой области
указывают, однако, что это не всегда так. Тем не менее, данный подход
используется многими современными практикующими врачами, поскольку
считается, что используемая техника максимально уменьшает риск нанесения
травмы при проколе.

- Стилет удаляют.

- Проверяют цереброспинальную жидкость в поршне иглы (см. ниже).

2.4.1 Проверка прокола

После выполнения прокола, небольшое количество cerebrospinal жидкости должно


появиться в поршне иглы. Если жидкость имеет кровавый цвет, это означает, что
наконечник иглы попал в кровеносный сосуд, и следует выбрать новый участок
для прокола, или лучше прервать выполнение данной процедуры.

Обратите внимание:

Правильное размещение иглы должно всегда проверяться цветом взятой


цереброспинальной жидкости. Если жидкость имеет кровавый цвет, то
процедура должна быть прервана, или новый участок прокола должен быть
выбран.

2.4.2 Гипербарическая и изобарическая спинальная анестезия

При введении анальгетика в субарахноидальное пространство при спинальной


анестезии происходит обезболивание всех автономных, сенсорных и моторных
нервных волокон, которые находятся в зоне воздействия, причем первичный
эффект на спинной мозг отсутствует.

О том какие нервные волокна оказываются под влиянием анестезии, а также о


степени анестезирующего эффекта можно судить исходя из удельного веса
используемого анестезирующего средства. Цереброспинальная жидкость, которая
заполняет спинальное пространство также имеет собственный удельный вес. В
зависимости от того, легче ли используемое анестезирующее средство, тяжелее
или имеет тот же удельный вес, что и цереброспинальная жидкость, различают
гипобарическую, гипербарическую и изобарическую спинальные анестезии.

Специфические особенности техники изменяются в зависимости от желаемой


физической степени анестезирующего эффекта.

> При гипербарической спинальной анестезии местное анестезирующее


средство имеет более высокий удельный вес, чем cerebrospinal жидкость. В
результате наблюдается специфическое распространение анестезирующего
средства - под силой тяжести оно погружается в спинальное пространство. В
зависимости от расположения пациента, могут быть достигнуты различные
направления распространения введенного средства. Согласно Bergmann,
различные схемы распространения могут быть идентифицированы как
седловидная блокада, срединная или высокая спинальная анестезия. Обычно
вводят 2 мл гипербарического местного анестезирующего средства (4 %
scandicaine, 5 % xylocaine, 0.5 % carbostesine с глюкозой).

" При распределении гипербарического раствора в хвостовом направлении в


сидящем положении достигается седловидная блокада.
" Путем изменения положения пациента, сидя или лежа, и приведения его в
положении головой вниз, можно увеличить размах анестезирующего действия в
области позвоночника до желаемой высоты. Однако, следует быть осторожным,
чтобы не превышать четвертого грудного сегмента, во избежание негативного
воздействия на сердечно-сосудистую систему путем блокады ускоряющих
нервов сердца.

" При использовании блокады для пациентом, лежащего на боку, возможна


односторонняя блокада нижних конечностей; пациент должен остаться
приблизительно 30 минут лежа на боку том, который должен быть обезболен.

> При изобарической спинальной анестезии, местное анестезирующее


средство имеет тот же самый удельный вес, что cerebrospinal жидкость и поэтому
в основном остается в месте инъекции. Изменения положения пациента не
влияют на распространение анестезирующего эффекта. Согласно Nolte,
распространение эффект анестезирующего средства зависит во многом больше
от объема введенного анестезирующего средства. При использовании
изобарической техники, используют по меньшей мере 3 мл изобарического
анестезирующего раствора. Распространение эффекта может контролироваться
увеличением или уменьшением введенного количества раствора или
концентрацией.

Одним из преимуществ этого метода является защита от непреднамеренного


«подъема» анестезии в положении головой вниз или при других изменениях
положения пациента или условий давления в поясничном канале. Также
предотвращается непреднамеренная седловидная блокада, при погружении
местного анестетика в хвостовом направлении при сидящем положении пациента.

> При проблемах с положением пациента (положение головой вниз также


называют Эти растворы легче чем cerebrospinal жидкость и поэтому поднимаются
при попадании в жидкость.

Обратите внимание:

Гипербарические анестезирующие средства позволяют врачу управлять


физическим размахом анестезирующего действия в различных областях
тела, изменяя положение пациента.

2.4.3 Инструменты

Инструменты, используемые для выполнения спинальной анестезии должны


отвечать специальным требованиям. Здесь следует учитывать два основных
момента. С одной стороны, следует избегать инфекции спинного мозга. С другой
стороны, возможность возникновения пост-спинальных головных болей должна
быть сведена к минимуму, путем максимального уменьшения повреждения
твёрдой мозговой оболочки, потери cerebrospinal жидкости и любого снижения
цереброспинального давления.

 Для гарантии острого, 100% неповрежденного среза иглы и


предотвращения проникновение микробов в субарахноидальное
пространство, следует использовать иглу для одноразового использования.
 Поскольку для прокола важна максимальная чувствительность,
рекомендуется использовать тонкую иглу с максимально большим
люменом, так называемую тонкостенную иглу. Такие иглы имеют
обозначение TW (Тонкая Стена). При осуществлении прокола следует четко
различать отдельные его стадии. При этом игла должна быть достаточно
прочной, чтобы не сломаться (например, при прохождении желтой связки
ligamentum flavum).

 Для диагностического поясничного прокола используются иглы G20 к Г 22.


Они механически устойчивы. Кроме того, они обеспечивают быстрый отток
cerebrospinal жидкости, несмотря на ее относительно высокую вязкость.

 Для максимального снижения опасности повреждения твёрдой мозговой


оболочки, используются иглы размером Г 26, Г 27 или Г 29. Это иглы с
внешним размером 0.5 к 0.34 мм. При использовании таких тонких игл
требуется относительно долгое время до получения забора cerebrospinal
жидкости в поршне иглы.

Из-за свое относительной непрочности, такие иглы используются вместе с


проводником G20, который вводится через кожу до твёрдой мозговой оболочки.
Таким образом длинная, тонкая спинальная игла защищается от повреждений,
вызванных контактом с костью или изгибов под силой сопротивления ligamentum
flavum. Кроме того, гарантируется точное следование назначенному курсы гибкой
игла для спинальной анестезии.

 Длина используемого проводника должна иметь определенную длину,


позволяющую обеспечить минимальную перфорацию твёрдой мозговой
оболочки и исключить непреднамеренный прокол дуральный оболочки. При
обычном методе введения проводника настолько, насколько он
продвигается, длина 35 мм предпочтительна по сравнению со стандартной
длиной 45 мм.
 Длина иглы должна быть между 40 мм (педиатрия) и 90 мм.

 Стилет абсолютно необходим. Его использование препятствует пробою


ткани и блокированию канала иглы, что в конечном итоге может привести к
неправильным результатам при проверке взятой пробы цереброспинальной
жидкости (CSF).

 Наиболее часто используемый срез - Quincke, с очень острыми краями для


легкого чувствительного прокола и алмазной головкой. Используется также
так называемая атравматическая игла, изобретенная Sprotte и Whitacre.
Острие у таких игл напоминает острие карандаша, поэтому их называют
pencil point needles. У такой иглы нет острых краев; своим закругленным
наконечником она раздвигает волокна ткани при введении. Существует две
версии острия, различные по форме и положению отверстия в наконечнике
иглы.

 При растягивании (в противоположность разрезанию) отверстия прокола,


которое после извлечения иглы сокращается, уменьшается риск PDPH (Post
Dural Puncture Головная боль после прокола) в отличие от игл Quincke.
Поэтому именно эти иглы широко используются в некоторых страны.
 При отсутствии лезвий на наконечнике иглы (pencil point needles), для
совершения прокола требуется приложить значительное усилие. Это может
привести к повреждению твёрдой мозговой оболочки (гематома твёрдой
мозговой оболочки). Однако, такая незаостренность иглы позволяет хорошо
различать различных слои ткани, в особенности твёрдой мозговой
оболочки, что отмечается многими пользователями.

Фигура 8: Иглы для спинального поясничного прокола. Иглы со срезом


Quincke с острыми гранями и алмазным наконечником для легкого,
чувствительного прокола. Атравматические иглы (Sprotte и Whitacre) без
острых граней.

Spinal-Lumbalpunktions-Kanülen

Quincke

Алмазный наконечник

Whitacre

Sprotte

Hingson - Ferguson

Обратите внимание:

Для спинальной анестезии используются максимально тонкие иглы, позволяющие


в то же время чувствовать индивидуальные стадии процесса прокола. Игла
должна также быть достаточно сильна, так чтобы исключить возможности
поломки.

2.5 Спинальные катетеры

Спинальная анестезия может также быть выполнена, используя технику катетера.


Она позволяет осуществлять длительную анестезию путем длительного
применения местного анестезирующего средства.

Непрерывная спинальная анестезия минимизирует гемодинамические и


дыхательные побочные эффекты. По сравнению с эпидуральной анестезией она
имеет следующие преимущества:

> Более высокое качество анестезии

> Меньший объем используемого анестезирующего средства: 1/10 .


> Проверка положения катетера. Проверка взятой CSF может подтвердить
правильное расположение катетера.

Но и при использовании длительной спинальной анестезии существует


определенный риск, который в конечном счете делают эту процедуру не такой
популярной.

 При любой непрерывной процедуре, несмотря на обязательное


использование антибактериального фильтра, 100 % не исключается
опасность инфекции. Ввиду непосредственной близости к мозгу, инфекции
при длительной спинальной анестезии могут привести к серьезным
осложнениям.
 В каждодневной клинической практике можно перепутать длительную
спинальную анестезию с длительной эпидуральной анестезией (см. раздел.
3.5), что может привести к смерти пациента из-за передозировки.

2.6 Осложнения - пост- спинальные головные боли

Главный риск спинальной анестезии - повреждение спинного мозга при


неправильном выборе участка прокола или анатомических изменениях.

Кроме возможных инфекций и повреждений межпозвоночных дисков, основное


осложнение спинальной анестезии – пост-спинальная головная боль, опасность
возникновения которой не всегда абсолютно исключается. Согласно мировым
источникам, частота возникновения подобного осложнения прибл. 1.3 %.
Действительная же частота, по всей вероятности, выше и составляет от 5 до 10
%. Данные научных исследований относительно возникновения пост-спинальных
головных болей также колеблются в зависимости от исследованной группы
пациентов. Женщины страдают от таких головных болей чаще чем мужчины.
Вероятность возникновения головной боли уменьшается с возрастом. Причины
подобной связи частоты возникновения осложнения с полом и возрастом
пациента не известны.

В общем, причиной головных болей при спинальной анестезии считается


снижение цереброспинального давления, вследствие потери CSF при проколе.
Таким образом, очевидна необходимость сведения такой потери CSF к минимуму.

Использование тончайших игл может заметно уменьшить частоту возникновения


головной боли. В большинстве случаев достаточно строгое соблюдение
постельного режима в течение одного дня для избежания данного побочного
эффекта. Если головные боли все же возникают, быстро снять их поможет
инъекция раствора хлорида натрия 10-20 мл в эпидуральное пространство.

Другой типичный побочный эффект спинального прокола - существенное падение


кровяного давления. Для пациентов группы риска это обстоятельство должно
быть учтено.

Всех указанных осложнений и побочных эффектов можно избежать или успешно


устранить при осторожном, обдуманном использовании спинальной анестезии.

Обратите внимание:
Чтобы избежать пост-спинальных головных болей, потеря
спинномозговой жидкости должна быть сведена к минимуму.
Использование тончайших игл или специальных форм наконечника может
заметно снизить частоту возникновения головных болей при
осложнении.

2.7 Резюме

Спинальная и эпидуральная анестезии - формы проводниковой анестезии,


выполняемой в области спинного мозга. Спинальная и эпидуральная анестезии
прерывает передачу боли в корешках нерва, исходящих из спинного мозга.
Показания для использования такой анестезии - специфические
диагностированные ранее заболевания, а также критические случаи при
заполненном желудке у пациента в момент операции. Существуют также
отдельные показания для определенных областей медицины,
гинекологии/акушерства, ортопедии или урологии.

Анатомические знания о строении позвоночника и спинного мозга существенно


важны для выполнения спинальной анестезии. Позвоночник может быть разделен
на следующие 4 отдела: затылочный отдел позвоночника, грудной отдел
позвоночника, поясничный отдел позвоночника и крестец и копчик. Полости
внутри позвонков формируют позвоночный канал, в котором находится спинной
мозг. Периферические нервы проходят в спинной мозг через межпозвоночные
отверстия (foramen).

Спинной мозг также разделен на четыре части, соответствующие отделам


позвоночника: затылочная, грудная, поясничная и сакральная. В верхней области,
спинной мозг - твердая структура. Приблизительно на высоте Th 12 он
трансформируется в отдельные нервные волокна.

Различные оболочки, в особенности твёрдая мозговая оболочка, защищают


спинной мозг. Твёрдая мозговая оболочка отделяет субарахноидальное
пространство (spinal cavity) от окружающего эпидурального пространства.
субарахноидальное пространство расположено между паутинообразной
мембраной и мягкой (сосудистой) мозговой оболочкой. Оно содержит
цереброспинальную жидкость, которая защищает спинной мозг от механического
и термического раздражения. При спинальной анестезии, анестезирующее
средство водится в это пространство.

Прокол при спинальной анестезии выполняется в поясничный отдел


позвоночника, обычно на высоте L5. Различаются отдельные стадии прокола
(межостистые связки, ligamentum falvum – желтая связка и твёрдая мозговая
оболочка). После прокола проверяется правильное размещение иглы по цвету
CSF в поршне иглы.

Болеутоляюще средство, введенное в Cavitas subarachnoidea, действует на все


автономные, сенсорные и моторные нервные волокна, в зоне действия. Удельный
вес CSF и используемого анестетика влияет на то, какие именно нервные волокна
будут подвержены действию. При гипербарической спинальной анестезии,
местное анестезирующее средство погружается в CSF из-за своего более
высокой веса; при гипобарической анестезии, анестезирующее средство легче
CSF и поэтому поднимается/выталкивается цереброспинальной жидкостью.
Путем изменения положения (сидя, склонное на задней части или на боку) можно
управлять распределением введенного анестетика, а следовательно
контролировать анестезирующий эффект. При изобарической анестезии,
удельный вес местного анестезирующего средства тот же, что и у CSF. В
результате, распределение анестетика управляется не за счет изменения
положения пациента, а за счет изменения количества введенного раствора.

Действие анестетика при спинальной анестезии наступает быстро ввиду близкого


расположения нервных корешков. Несмотря на незначительный объем
используемого местно анестезирующего средства, достигается хорошее качество
анестезии. Спинальная анестезия - относительно простой и очень эффективный
метод.

Среди недостатков метода следует отметить опасность возникновения пост-


спинальных головных болей и существенное снижение кровяного давления.
Головные боли вероятно вызваны потерей cerebrospinal жидкости в течение
процесса прокола. Этот риск может быть значительно меньше при использовании
тонкостенных игл (ТW) с максимально возможным люменом. Они позволяют
минимизировать повреждение твёрдой мозговой оболочки и, соответственно,
потерю CSF. Важно отметить, тонкие иглы являются также достаточно прочными,
они не гнутся и не ломаются, их использование позволяют почувствовать
индивидуальные стадии процесса прокола.

Для диагностического поясничного прокола, используются иглы размеров Г 20 до


Г 22; для анестезии - Г 26, Г 27 order Г 29. Поскольку тонкие иглы не очень
устойчивы, они используются вместе с проводником (вводными щипцами для игл).
Другие требования для спинальной анестезии - использование игл для
одноразового применения, во избежание заражения, и использования стилета.

Наиболее часто используемый срез иглы – срез Quincke с очень острыми краями.
Также широко используются так называемые атравматические иглы (иглы pencil
point) Они имеют шарообразный наконечник, который раздвигает волокна ткани, а
не разрезает их. Поэтому, их использование требует значительного усилия , что
также угрожает целостности твердой мозговой оболочки. Преимущество же
заключается в легком распознавании различных слоев ткани при проколе.

При необходимости длительного обезболивания с использованием небольшого


объема анестезирующего средства и контролем места расположения иглы,
используют спинальную анестезию при помощи техники катетера.
Антибактериальный фильтр абсолютно необходим для такой процедуры.
Длительная спинальная анестезия не является распространенным методом,
ввиду того, что ее можно перепутать с длительной эпидуральной анестезией, а
также ввиду опасных осложнений в случае инфекции.

2.8 Вопросы для повторения

1. Описать структуру отдельного позвонка.

2. Каковы функции спинного мозга?


3. Идентифицировать различные части спинного мозга, включая название
сегментов.

4. Каковы особенности «cauda equina»?

5. Какие две оболочки защищают спинной мозг?

6. Описать субарахноидальное пространство «subarachnoid space» (положение,


содержимое).

7. Каковы защитные функции цереброспинальной жидкости?

8. В какой части спинного мозга происходит разветвление его структуры на


индивидуальные нервные волокна?

9. В какую часть делается прокол при спинальной анестезии? По какой причине?

10. Описать качество анестезирующего эффекта при спинальной анестезии.

1. Назвать несколько общих показаний для региональной анестезии и для


спинального прокола в частности.

2. Каковы отдельные шаги спинного прокола?

3. Как проверить правильность прокола?

4. Объяснить, что подразумевают гипобарическая, гипербарическая и


изобарическая спинальная анестезия.

5. Объясните как размах и распределение анестезирующего действия


контролируется при гипобарической, гипербарической и изобарической
анестезиях.

6. Каковы преимущества изобарической анестезии?

7. В каких случаях используются гипобарические анестезирующие средства?

8. На примере опишите, как положение пациента может использоваться для


достижения определенного распределение анестезирующего действия.

9. Какие требования предъявляются к инструментам, используемым для


спинальной анестезии? Какой изделия используются в соответствии с этими
требованиями?

10. Иглы какого размера типично используется для спинальной анестезии?

11. Когда используется проводник и почему? Почему проводник следует


использовать с осторожностью?

12. Почему важно использовать стилет?

13. Какой срез используется для спинальных игл?


14. Что такое атравматические иглы? Какие преимущества они имеют?

15. Каковы преимущества использования спинального катетера по сравнению с


эпидуральной анестезией?

16. Каковы недостатки длительной спинальной анестезии?

17. Какая опасность существует при использовании спинальной анестезии?

1. Какие группы населения составляют группу риска в отношении возникновения


пост-спинальных головных болей?

2. Какова вероятная причина пост-спиальных головных болей?

3. Какие меры принимаются для максимального уменьшения потери


цереброспинальной жидкости?
3 Проводниковое
обезболивание II:
Перидуральная
Анестезия
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- понимать анатомические основы и особенности эпидурального пространства.

- быть способным описать анестезирующие свойства PD.

- знать процедуру перидурального прокола.

- знать опасности, существующую при перидуральном проколе, и возможность их


устранения.

- знать и уметь описать различные иглы для эпидуральной анестезии.

- знать требования, технику и области применения длительной эпидуральной


анестезии.

- кратко описать преимущества и недостатки сакральной анестезии.

Как вы узнали из Главы 2, кроме спинальной анестезии структура позвоночного


канала позволяет использовать еще один тип анестезии. Эту форму анестезии
называют эпидуральной анестезией. Подобно спинальной анестезии, она также
прерывает передачу боли в корешках нерва, исходящих из ствола спинного
мозга.

Термина «эпидуральная анестезия» и «перидуральная анестезия» обозначают


одну и ту же технику. Международно принятое обозначение "перидуральная
анестезия", именно оно будет использовано в настоящем курсе. На практике, вы
можете столкнуться также с сокращением для этой техники: PD или PDA
(=перидуральная анестезия).
3.1 Анатомические основы

Анатомические основные перидуральной анестезии соответствуют информации,


представленной в "Анатомических основных проводниковой анестезии в спинной
области" (раздел 2.1).

В качестве напоминания: перидуральное пространство (также именуется


эпидуральным пространством) расположено между желтой связкой ligamentum
flavum и твёрдой мозговой оболочки спинного мозга. Перидуральное пространство
- промежуток 1-5 мм, расширяющийся в хвостовом/каудальном направлении.
Пространство свободно защищается соединительной тканью и сетью вен. При
проколе анестезирующее средство вводится в данное пространство, и процедура
называется перидуральной анестезией.

Анатомические особенности перидурального пространство, уместные в


отношении процедуры прокола:

> В перидуральном пространство находятся кровеносные сосуды. Следует быть


осторожным, чтобы не проколоть кровеносные сосуды в перидуральном
пространстве.

> Жирная ткань и оболочки могут представлять проблему при использовании


техники катетера в ходе продвижения катетера.

> В перидуральном пространстве существует небольшое физиологическое


отрицательное давление. Оно используется в ряде методов для проверки
правильности прокола (см. раздел 3.4.1.2).

3.2 Краткое описание перидуральной анестезии

При перидуральной анестезии анестезирующее средство вводится в


перидуральное пространство. Анестезирующее средство начинает действовать
относительно медленно, потому что для того, чтобы достигнуть нерва, ему
сначала нужно преодолеть твёрдую мозговую оболочку.

Для перидуральной анестезии необходимо относительно большое количество


местного анестезирующего средства; поэтому возможность возникновения
токсических реакций на анестетик автоматически не исключается. Кроме того,
достигнутая анестезия не обладает превосходным качеством, а контроль
распределения введенного анестетика как при спинальной анестезии
невозможен.

Следует упомянуть также, что при перидуральной анестезии моторная блокада не


является столько сильной, и вся процедура для пациента оказывается более
приятной. С другой стороны, это свидетельствует о меньшем мышечном
расслаблении в ходе операции.

В целом, техника прокола при перидуральной анестезии оценивается как


относительно трудная. Но с учетом того, что она не вызывает серьезных
побочных эффектов, таких как пост-спинальные головные боли (см. раздел 2.6) и
в особенности потому что может быть достигнуто длительное обезболивание,
перидуральная анестезия находит все более и более широко распространение.
3.3 Показания для применения перидуральной анестезии

Показания для перидуральной анестезии подобны показаниям для спинальной


анестезии – некоторые ранее диагностированные болезни, особые случаи, когда у
пациента непустой желудок, и т.д. (см. раздел 2.3). Не является показанием,
разумеется, взятие cerebrospinal жидкости для диагностических целей. Также,
ввиду того, что при перидуральной анестезии не происходит падения кровяного
давления, эта процедура может использоваться для пациентов с серьезными
проблемами кровообращения.

Перидуральная анестезия играет важную роль в послеоперационном лечении


боли, а также при лечении хронических пациентов посредством непрерывной
перидуральной анестезии (см. раздел 3.5).

3.4 Прокол перидурального пространства

Для прокола и доступа к перидуральному пространству могут быть выбраны


различные сегменты позвоночника. В отличие от спинальной анестезии, которая
может быть выполнена только в поясничном отделе, для прокола в
перидуральной анестезии доступен в принципе весь позвоночник. В зависимости
от желаемой высоты доступа, различают грудную, поясничную или сакральную
перидуральную анестезии. Сакральный метод также называется каудальной
анестезией.

При перидуральной анестезии, основной задачей является избежать


непреднамеренного прокола сквозь перидуральное пространство и проникновения
в твёрдую мозговую оболочку. Непреднамеренный прокол и попадание в
интрадуральное пространство может привести к передозировке при спинальной
анестезии. Это - серьезное осложнение, поскольку дозировка для спинальной
анестезии значительно меньше, чем для перидуральной анестезии. Игла,
используемая для перидуральной анестезии также не подходит для спинального
прокола – она намного толще иглы, используемой для спинальной анестезии.
Отверстие, сделанное иглой для перидуральной анестезии в твёрдой мозговой
оболочке может вызвать значительную потерю cerebrospinal жидкости и, в
последствии, серьезные головные боли.

Кроме того, в грудной области такой ошибочный прокол может повредить спинной
мозг и вызвать паралич. Поэтому перидуральная анестезия обычно выполняется
в поясничной области.

Обратите внимание:

Следует всегда избегать непреднамеренного прохождения сквозь


перидуральное пространство и прокола интрадурального пространства.
Так как при этом, возможна передозировка спинальной анестезией с
серьезными осложнениями или серьезное повреждение спинного мозга.

Целый ряд мер используется с целью избежания неправильного прокола грудного


и поясничного перидурального пространства:
 Используется максимально тупая игла для прокола, так чтобы прокол
твёрдой мозговой оболочки был невозможен без приложения
дополнительного значительного усилия.
 Особые характеристики перидурального пространства затрудняют точное
распознавание положения иглы (потеря сопротивления, отрицательное
давление).

 Перед каждой инъекцией выполняется аспирация. Если аспирация


отрицательна, т.е. если CSF не забирается, инъекция может быть
проведена без риска.

 Выполняется пробная инъекция 1-2 мл анестезирующего средства –


дозировка, безопасная даже при проникновении в интрадуральное
пространство. Если пробная инъекция указывает на то, что наконечник иглы
попал в интрадуральное пространство, продолжают процедуру в
соответствии со спинальной анестезией (т.е. с использованием
значительной меньшей дозировки анестезирующего средства).

При каудальной анестезии, то есть при проколе сакрального перидурального


пространства, прокол твёрдой мозговой оболочки невозможен (см. раздел 5.4).

Обратите внимание:

Перед инъекцией целой дозы анестезирующего средства, выполняется


пробная инъекция. Если при этом наблюдаются признаки спинальной
анестезии, будет выполнена процедура спинальной (в перидуральное
пространство) анестезии.

3.4.1 Техника перидурального прокола

При выполнении перидурального прокола важно попадание иглы точно в


перидуральное пространство. Процесс прокола состоит из определенного ряда
шагов:

 Проводится начальная подготовка как и при общей анестезии.


Обеспечивается постоянный венозный доступ. Проводится непрерывный
ЭКГ мониторинг и контроль кровяного давления.

 Положение пациента – на боку. Распределение анестезирующего средства


в перидуральном пространстве происходит по закону тяготения.

 После тщательной дезинфекции и стерильного драпирования поверхности


кожи в месте прокола, совершают местное обезболивание между
остистыми отростками 3-го и 4-го поясничных позвонков при помощи тонкой
иглы.

 Игла со срезом Crawford или Tuohy для перидуральной анестезии (см.


раздел 3.4.2) вводится чрезкожно между остистыми отростками и
продвигается до ligamentum flavum – желтой связки.
 Стилет удаляется, и легко скользящий шприц присоединятся к игле.

 Рука анестезиолога должна твердо держать иглу, для этого, по методу


Bromage, анестезиологу следует опереть руку о спину пациента. Слегка
поддерживая шприц средним и указательным пальцами другой руки,
анестезиолог большим пальцем нажимает на плунжер шприца для
продвижения его к желтой связке - ligamentum flavum.

По окончании данных предварительных шагов, начинается "критический момент"


процедуры перидуральной анестезии: положительное распознавание
перидурального пространства. С этой целью используются два основных метода:

1) Техника "потери сопротивления"

2) Метод "всасывания"

3.4.1.1 Техника "потери сопротивления" "Loss of resistance"

При технике "потери сопротивления" распознавание положения наконечника иглы


происходит исходя из снижения сопротивления при прохождении иглы в
перидуральное пространство. Непосредственно в желтой связке ligamentum
flavum инъекция практически невозможна. Как только желтая связка ligamentum
flavum оказывается пройденной, внезапно снижается сила сопротивления (отсюда
термин "потеря сопротивления") и происходит инъекция содержимого шприца.
Большим преимуществом метода потери сопротивления является то, что
внезапно введенная жидкость буквально отталкивает твёрдую мозговую оболочку
от наконечника иглы, таким образом, предотвращая ее повреждение.

После проверки положения иглы (см. раздел 3.4.1.4), в перидуральное


пространство через иглу вводится определенное количество местного анестетика.
В качестве общей рекомендации по дозировке из многочисленных предложенных
в литературе схем можно выбрать схему Nolte. В зависимости от объема тела,
рассчитывается необходимое количество местного анестетика для каждого
сегмента, и, таким образом, исключается возможность совершения ошибки.

Ввиду высокой эффективности, метод потери сопротивления превзошел


большинство других методов.

Обратите внимание:

Техника потери сопротивления в большинстве случаев исключает


повреждение твёрдой мозговой оболочке. Высокая эффективность метода
обеспечивает его широкое применение в медицинской практике.

3.4.1.2 Метод "всасывания"

Метод "всасывания" использует небольшое физиологическое отрицательное


давление, существующее в перидуральном пространстве, для распознавания
положения наконечника иглы.
 При использовании этого метода капля анестезирующего раствора
помещается на противоположном конце иглы при прохождении ее сквозь
желтую связку - ligamentum flavum.
 Игла осторожно продвигается вглубь ткани.

 Как только наконечник иглы входит в перидуральное пространство, капля на


другом конце иглы под действием небольшого отрицательного давления,
существующего в перидуральном пространстве, всасывается внутрь иглы.

На эффективность метода влияет расположение пациента, а также


индивидуальные анатомические особенности пациента.

3.4.1.3 Другие методы

Другой признанный метод - метод воздушного шара как согласно Макинтошу -


также использует различие давления в перидуральном пространстве и внешней
среде. При применении данной техники, игла для прокола снабжается маленьким
воздушным шариком, который немедленно лопается в условиях отрицательного
давления.

В Германии техника "потери сопротивления" является более распространенной по


сравнению с техникой воздушного шара по Макинтошу. Однако, в ряде других
стран метод воздушного шара имеет своих сторонников.

Существует ряд других методов для распознавания перидурального


пространства: При методе инфузии используется специальный набор, в котором
бутылочка с физиологическим солевым раствором присоединяется к игле. По
достижении перидурального пространства инфузионный раствор начинает быстро
капать. Это метод также основан на существовании отрицательного давления в
перидуральном пространстве.

Другие методы представляют простые вариации основной процедуры, например,


метод шприца, заполненного воздухом. Метод соответствует технике "потери
сопротивления", при котором вместо солевого раствора шприц заполняется
воздухом. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.

3.4.1.4 Проверка правильности прокола

При использовании любого метода обязательно следует проверить,


действительно ли прокол был совершен в перидуральное пространство.

 Сначала, при помощи шприца проводится аспирация жидкости. При этом, в


шприц не должны попасть ни кровь, ни cerebrospinal жидкость.
 Затем вводится пробная доза местного анестезирующего средства 3 мл в
сочетании с адреналином.

" В случае повреждения твёрдой мозговой оболочки, введение данная доза,


определенного, повлечет проведение спинальной анестезии.

" При внутрисосудистом попадании, адреналин привел бы к увеличению частоты


сердечных сокращений.
3.4.2 Иглы, используемы для прокола

Различные иглы прокола используются для перидуральной анестезии; выбор


определенного типа иглы зависит от запланированного метода лечения.
существует ряд общих основных требований для всех используемых игл.

 Для успешного прохождения жировой ткани длина иглы должна быть


приблизительно 8 см. Желательны маркировки по длине иглы.
 Игла должна быть максимально тонкой. Для однократной инъекции (=
техника выстрела) используется максимально тонкая из доступных игл,
например G19 или Г 20. При технике катетера, выбор иглы зависит от
выбора катетера, возможно, использование иглы G18.

 Необходимое наличие зажимов для удерживания иглы в ходе прокола.

 Скос иглы немаловажен.

o Игла не должна быть слишком острой, чтобы пользователь мог


чувствовать переход от одной анатомической структуры к другой, и, таким
образом, минимизировать опасность перфорации твёрдой мозговой оболочки.
o Отверстие на игле должен быть коротким, чтобы полностью
размещаться в ограниченной области перидурального пространства.

o Для мгновенной инъекции (техника выстрела) используются иглы с


коротким срезом, такие как Крофорд или Pitkin. Обе имеют угол среза 45 ° и
различаются наличием у одного из типов дополнительной грани для большей
остроты.

o При использовании техники катетера при перидуральной анестезии


обычно применяются иглы Tuohy, другие формы среза типа Hustead или Weiss
используются редко.

 Во избежание импортирования вытолкнутых частиц ткани в чувствительную


область спинного мозга, абсолютно необходимо использовать стилет,
полностью закрывающий скошенный край. Обычно для этой цели
используются пластмассовые стилеты.

Фигура 9: Иглы, используемые для перидуральной анестезии. Для


однократной инъекции - иглы с коротким срезом типа Крофорд или Pitkin.
Для техники катетера – иглы Tuohy.

Tuohy

Hustead Huiw

Crawford

Tvohy Flowmrs

Pilkin
Обратите внимание:

Для прокола в перидуральное пространство используются более тупые


иглы, с формой наконечника, снижающей риск повреждения твёрдой
мозговой оболочки.

3.5 Перидуральная анестезия с использованием катетера (CPD)

Все перидуральные процедуры анестезии могут быть выполнены, используя


метод катетера. Перидуральная анестезия с катетером особенно подходит для
операций неопределенной продолжительности, а также при необходимости
длительного послеоперационного обезболивания.

Техника катетера также широко используется в акушерстве. В последние годы


данная техника активно используется для пациентов, страдающих от хронической
боли.

Обратите внимание:

Катетер при перидуральной анестезии используется в случае


неопределенной продолжительности операции, а также при
необходимости обезболивания после операции. Техника также
используется в акушерстве и для долгосрочного лечения хронической
боли.

3.5.1 Техника катеризации

Для начала, катеризация проводится в соответствии с шагами, представленными


выше для техники мгновенной инъекции. Если запланировано размещение
катетера в перидуральном пространстве, с начала следует использовать иглу
типа Tuohy. Возможность правильного направления катетера при использовании
иглы Tuohy, имеющую изгиб в наконечнике, больше чем при использовании других
игл, например типа Крофорд. После достижения перидурального пространства,
проводятся следующие шаги:

> Иглу Tuohy поворачивают так, чтобы наконечник (отверстие) был направлен
вверх cranially (к голове). В этом положение, катетер продвигается на несколько
сантиметров по игле, которая затем удаляется.

> После размещения катетера при соблюдении строгих стерильных условий,


проверяется правильное расположение:

" Путем проведения аспирации проверяется то, что катетер не попал в


кровеносный сосуд или в субарахноидальное пространство.

" Путем введения пробной дозы 2 - 3 мл анестезирующего средства исключается


возможность перфорации твёрдой мозговой оболочки. Если это произошло,
продолжается спинальная анестезия.
> Наконец, участок выхода катетера стерильно…., и катетер проводится вдоль
спины к плечу, одновременно проверяется наличие перегибов. Свободный конец
катетера закрывается антибактериальным фильтром.

> В зависимости от потребностей пациента, теперь в любое время можно ввести


местное анестезирующее средство в перидуральное пространство.

3.5.2 Требования для перидуральные катетера

Перидуральные катетеры имеют некоторые общие характеристики:

> Перидуральные катетеры сделаны из полиамида (нейлон).

> Ввиду типичной техники фиксации они приблизительно одной длины.

> Обычные размеры - Г 19 или Г 20; эти катетеры обычно помещаются с иглами Г
16 или Г 20 игл.

> Есть перидуральные катетеры с несколькими боковыми отверстиями или с


единственным центральным отверстием. Тип катетера выбирается в зависимости
от целей лечения:

> Боковые отверстия обеспечивают большее распространение анестезирующего


средства и, следовательно, больший болеутоляющий эффект.

> Центральное отверстие в конце катетера обеспечивает более ограниченное


введение анестезирующего средства.

Перидуральные катетеры должны отвечать специальным требованиям:

> Перидуральные катетеры не должны перегибаться/ сгибаться. При


размещении они должны позволять два поворота под прямым углом. При
давлении снаружи, например от позвоночника, они также не должны закрыться.

> Управляемость/проводимость при продвижении. Слишком мягкие катетеры


не могут быть продвинуты достаточно далеко, так как сталкиваются с различного
рода сопротивлениями, например при прохождении жировой ткани.

> Из-за риска инфекций, использование антибактериального фильтра


абсолютно необходимо в ходе непрерывной перидуральной анестезии.

Стилеты не необходимы при использовании перидуральных катетеров. Они


делают катетер более жестким и усложняют его рассоединение с иглой. Также
есть опасность перфорации твёрдой мозговой оболочки, особенно когда
используются металлические стилеты. С другой стороны, они уменьшают риск
формирования узлов.

При составлении набора, следует учитывать, что перидуральные катетеры не


могут обрабатываться в автоклаве (исключена высокотемпературная
стерилизация). Готовые к использованию наборы - лучшее решение.
Обратите внимание:

Главные требования для перидуральных катетеров - хороший


управляемость при размещении и высокая устойчивость к
петлеобразованию.

3.5.3 Преимущества непрерывной перидуральной анестезии

Согласно Hutschreuter, непрерывная перидуральная анестезия имеет следующие


преимущества по сравнению с однократной техникой:

> Возможность отсроченной инъекции анестезирующего средства и таким


образом предотвращение быстрого снижения кровяного давления, и увеличения
концентрации в сыворотке до токсикологически опасного уровня.

> Индивидуальная дозировка в соответствии с фактическим достигнутым


эффектом и, таким образом, использование относительно небольшого количества
анестезирующего средства.

> Сокращение использования болеутоляющих средств в послеоперационной


фазе и предотвращение угнетения дыхания, вызванного применением опиумных
средств.

> Долгосрочное обезболивание для лечения хронической боли.

3.6 Специальная перидуральная анестезия: Сакральная анестезия

Спинальный отросток 5-сакрального позвонка не закрыт; он имеет изогнутое


отверстие, покрытое жесткой оболочкой (см. рис. 10). При сакральной анестезии
(также известный как каудальная анестезия) эта оболочка прокалывается.
Сакральная анестезия используется главным образом при ректальных или
влагалищных операциях.

Фигура 10: При сакральной анестезии прокалывается оболочка 5-го


сакрального позвонка. Перфорация твёрдой мозговой оболочки в этой
области невозможна.

Большое преимущество каудальной анестезии, то есть прокола сакрального


перидурального пространства, состоит в том, что нет никакой возможности
прокалывания твёрдой мозговой оболочки. Это связано с тем, что интрадуральное
пространство простирается только приблизительно до костистого сегмента S2, а
перидуральное пространство на несколько сантиметров глубже в направлении
прокола сакрального отверстия (sacral hiatus).

Другой важный факт, особенно в отношении педиатрии: у новорожденных ствол


спинного мозга простирается намного дальше в каудальном направлении и
разделение на индивидуальные волокна происходит значительно ниже. Поэтому
при неправильным проколе поясничного отдела позвоночника ребенка можно
повредить спинной мозг. Каудальная анестезия в этом отношении более
безопасна.
Сегодня, сакральная анестезия в значительной степени вытесняется
традиционной перидуральной анестезией, за исключением использования в
педиатрии, где она является стандартной процедурой вследствие существенной
безопасности. Катетер при сакральной технике не используется из-за риска
возникновения инфекции (проблемы гигиены в анальной области).

Глубина анестезии определяется концентрацией раствора. В зависимости от того


желаемого размаха анестезирующего эффекта, используется 15 - 20 мл местного
анестезирующего средства для седловидной блокады, покрывающей анально-
генетальную область; 30 мл - для обезболивания поясничной области; и 40 мл
местного анестетика - для процедур в нижнем отделе брюшной полости.

Фигура 11: В зависимости от количества местного анестезирующего


средства, достигается различный анестезирующий эффект: от седловидной
блокады (обезболенная область показана на иллюстрации слева) до
анестезии всей части туловища ниже поясничной области (иллюстрация
справа).

3.7 Противопоказания, осложнения

Перидуральная анестезия не может использоваться в следующих случаях:


анемия, гиповолемия, нарушения свертываемости, сепсис, неврологические
болезни, а также все противопоказания для местной анестезии.

Следующий список представляет возможные осложнения или нежелательные


реакции, которые могут быть вызваны перидуральной анестезией..

Возможные осложнения: Полная спинальная анестезия (также прокол твёрдой


мозговой оболочки)

Аллергические реакции: Экзантема, ангионевротический отёк, ларинго- и


бронхиолоспазмы.

Токсические реакции: Перидуральная анестезия требует относительно высоких


дозировок. Токсические реакции могут наступить в результате внутривенных
инъекций, передозировки, слишком быстрого всасывания, слишком медленного
распада. В результате могут наблюдаться судороги, угнетение дыхания,
сердечная аритмия (тахикардия, сопровождаемая брадикардией и остановкой
сердца).

3.8 Резюме

Перидуральная анестезия (= эпидуральная анестезия) также направлена на


нервные корешки, исходящие из спинного мозга, и прерывания сигнала боли в
этой области. Для достижения желаемого эффекта анестезирующее средство
ввдится в перидуральное пространство, которое расположено между желтой
связкой lagmentum falvum и твёрдой мозговой оболочкой. Требуется относительно
большое количество анестезирующего средства; действие наступает медленно,
но длится долгое время.

Перидуральная анестезия показана при определенных заболеваниях, а также в


чрезвычайных ситуациях (при заполненном желудке у пациента) и для процедур в
ортопедии, гинекологии и урологии. Непрерывная перидуральная анестезия (CPD)
используется в акушерстве, для послеоперационного обезболивания и лечения
хронической боли.

Прокол перидурального пространства может быть выполнен в грудной,


поясничной или сакральной области. В процессе прокола следует избегать
непреднамеренного проникновения сквозь перидуральное пространство и
проникновения в твёрдую мозговую оболочку. Если это происходит, может
возникнуть передозировка спинальной анестезией с осложнениями или
повреждение спинного мозга. По этой причине, перидуральный прокол также
обычно выполняется в поясничном отделе позвоночника. Возможный прокол
кровеносных сосудов, расположенных в перидуральном пространстве также
должен быть исключен.

Во избежание неправильного прокола, предпринимаются различные меры:


использование специальной иглы - максимально неострой, аспирация, пробная
инъекция местного анестезирующего средства с адреналином, а также
различные процедуры распознавания.

Прокол выполняется в соответствии с следующими шагами: подготовка как при


общей анестезии, прокол между остистыми отростками 3-го и 4-ого поясничных
позвонков с использованием иглы для перидуральной анестезии до достижения
желтой связки ligamentum flavum, удаление стилета, присоединение шприца к
игле. Далее, распознавание перидурального пространства по одному из
используемых с этой целью методу. При использовании метода "потери
сопротивления" отмечается внезапное уменьшение сопротивления, после
прохождения желтой связки ligamentum flavum, ведущее к внезапной подобно
болюсу инъекции. Метод "висящей капли" основан на существовании небольшого
отрицательного давления в перидуральном пространстве, вследствие которого
при попадании в данное пространство происходит всасывание анестетика в
свободном конце иглы внутрь иглы.

Для прокола перидурального пространства используется тупая и максимально


тонкая игла приблизительно 8 см длиной. Эти свойства иглы снижают риск
повреждения твёрдой мозговой оболочки. Важно использовать стилет. Срез иглы
не должен быть слишком острым и должен иметь небольшое отверстие. Для
техники Для однократной инъекции обычно используются иглы с коротким срезом,
типа Крофорд или Pitkin. Для техники катетера, используются иглы Tuohy.

Перидуральная анестезия также выполняется как непрерывная процедура. CPD


обладает различными преимуществами по сравнению с однократной процедурой:
индивидуальная и поэтому уменьшенная дозировка, длительное обезболивание,
и возможность отсроченной инъекции анестезирующего средства. При CPD по
достижении перидурального пространства отверстие иглы Tuohy поворачивается
по направлению вверх (cranially), а катетер продвигается на несколько
сантиметров дальше иглы. Перидуральные катетеры должны быть легко
управляемы при продвижении, не должна сгибаться, и должны быть оборудованы
антибактериальным фильтром.

Сакральная анестезия (= каудальная анестезия) - особый тип перидуральной


анестезии. В ходе этой процедуры, происходит прокол оболочки, закрывающей
спинальной отросток 5-го сакрального позвонка. В зависимости от концентрации
раствора анестетика, возможно достижение седловидной блокады или
обезболивания всей нижней части тела от поясничной области вниз. Эта техника
обычно используется при сакральных или влагалищных операциях и очень
распространена в педиатрии. У детей только при проколе в нижнем отделе
позвоночника исключается возможность повреждения твёрдой мозговой оболочки
и спинного мозга.

3.9 Вопросы для повторения

1. Где расположено перидуральное пространство?

2. Описать перидуральное пространство.

3. Какие анатомические особенности важны для выполнения перидурального


прокола?

4. Описать качество анестезирующего эффекта при перидуральной анестезии.

5. Идентифицировать множество показаний для перидуральной анестезии (также


для непрерывной анестезии PDA).

6. Прокол каких участков возможен при перидуральной анестезии? Какой участок


наиболее часто используется? Почему?

7. Какие последствия может иметь ошибочный проколот интрадурального


пространства?

8. Какие меры используются для избежания неправильного прокола в грудном и


поясничном перидуральном пространстве?

9. Описать ход перидурального прокола до входа в перидуральном пространстве.

10. Идентифицировать четыре метода распознавания иглы в перидуральном


пространстве.

11. Описать технику "потери сопротивления", и объяснить причину популярности


данного метода.

12. Описать метод "висящей капли".

1. Почему для проверки правильности перидурального прокола вводится пробная


инъекция 3 мл анестезирующего средства и адреналина?

2. Каким требованиям должна отвечать игла для прокола при перидуральной


анестезии?

3. Какие иглы используются для однократной техники? Какие иглы используются


для непрерывной перидуральной анестезии?

4. Каковы преимущества игл Tuohy по сравнению с иглой Крофорда?


5. Описать процедуру использования катетера при перидуральной анестезии
после достижения перидурального пространства.

6. Какими характеристиками обладает перидуральный катетер?

7. Какие специальные требования существуют для перидурального катетера?

8. Идентифицировать преимущества непрерывной перидуральной анестезии по


сравнению с однократным вливанием.

9. Какие преимущества имеет сакральная анестезия? Почему?

10. Почему сакральная анестезия часто используется в педиатрии?

11. Каким образом контролируется глубина анестезии при сакральной анестезии?

12. Идентифицировать некоторые случаи, в которых перидуральная анестезия не


может использоваться.

4 Техника двойной иглы


(CSE)
Определение целей

После изучения данной главы Вы должны...

- знать преимущества спинальной и перидуральной анестезии при использовании


CSE.

- знать процедуру CSE.

- знать главные показания для CSE.

- уметь кратко описать методы прокола при CSE.

- уметь перечислить преимущества CSE.

Техника двойной иглы включает комбинацию спинальной и перидуральной


анестезии (CSE = объединенная спинальная перидуральная). Используя эту
технику, возможно компенсировать недостатки соответствующих методов или,
иными словами, комбинировать их преимущества посредством одного прокола.

В качестве напоминания: При спинальной анестезии, обезболивание происходит


очень быстро при помощи незначительного количества анестезирующего
средства. Однако, используя технику однократной /мгновенной инъекции данный
метод не подходит для длительных операций или для послеоперационной
терапии боли. Эти две цели могут быть достигнуты с использованием
перидурального катетера. В то же время, в этом случае обезболивание не
наступает быстро, а количество необходимого анестезирующего средства
относительно большое (см. Табл. 1).

Обратите внимание:

CSE техника комбинирует преимущества спинальной и перидуральной


анестезии.

Таблица 1: Перидуральная и спинальная анестезия в сравнении (на


основании Pschyrembel, 1999)

Перидуральная Спинальная Анестезия


Анестезия

Место инъекции Перидуральное Субарахноидальное пр-во


пространство

Место прокола Поясничный, каудальный, Поясничный


грудной отделы

Техника прокола Сложная Простая


Небольшое, прибл. 3 мл
Количество местного Большое, до 30 мл
анестетика

Наступление действия Медленное, до 40 минут Быстрое

Продолжительность Длительное Менее длительное


действия

Распределение средства Трудно управляемое Хорошо управляемое


после инъекции

Качество анестезии Недостаточно хорошее Отличное

Моторная блокада Незначительная Значительная


Токсические реакции на Возможны Не ожидаются
местное анестетик
0.2-24 %
Пост-спинальные Нет
головные боли

4.1 Анатомические принципы

Субарахноидальное пространство (содержащее цереброспинальную жидкость) и


перидуральное пространство разделяются только твёрдой мозговой оболочкой.
Чтобы достигать субарахноидального пространства, необходимо пройти сквозь
перидуральное пространство. В этом случае существует возможность удержания
одной иглы в перидуральном пространстве и одновременного прохождения через
эту иглу второй иглой в субарахноидальное пространство.

4.2 Краткое описание

Для техники двойной иглы для прокола перидурального пространства


используется Tuohy игла (например G 18), специально модифицированная под
катетер. После размещения иглы в перидуральном пространстве, тонкая экстра
тонкая спинальная игла (G 27/G 28 120 мм Spinocan / G25/G 27 Pencan) вводится в
субарахноидальное пространство. Анестезия начинается как спинальна и
продолжается - при необходимости – следуя процедуре перидуральной
анестезии.

4.3 Показания

Существуют показания для использования CSE в ортопедии, урологии и


гинекологии (например при кесаревом сечении) при операциях в нижней части
брюшной полости и на нижних конечностях. Техника двойной иглы используется
преимущественно в случаев, когда продолжительность операции неопределенна.
В начале проводится спинальная анестезия, дающая быстрый болеутоляющий
эффект. Это обезболивание продлевается - при необходимости при помощи
перидуральной анестезии.

4.4 Прокол при CSE

Есть два метода прокола, используемые для техники двойной иглы:

1) Метод с применением традиционных перидуральных и спинных игл. Иглы


соединяются срезами друг к другу. Такое положение облегчает прохождение
спинальной иглы через Tuohy иглу. Продвижение прибл. на 2 см гарантирует
безопасный прокол субарахноидального пространства.

2) Введение спинальной иглы через специальную Tuohy иглу (изделие: Espocan


Набор). Это патентованный продукт B. Braun, Tuohy игла имеет дополнительное
центральное отверстие для непосредственного продвижения спинальной иглы
для прокола твёрдой мозговой оболочки. Кроме того, спинальная игла специально
приспособлена для катетера. Особый механизм фиксации (механизм стыковки)
обеспечивает надежное соединение центров спинальной и перидуральной игл
после выполнения спинального прокола и предотвращает смещение.

После успешного выполнения спинальной анестезии спинальная игла удаляется


по обычной процедуре. Анестезия продолжается с размещением перидурального
катетера для долгосрочного обезболивания.

Фигура 12: Техника Двойной иглы, используя Espocan. Tuohy игла имеет
дополнительное центральное отверстие. Наконечник Tuohy иглы остается в
перидуральном пространстве, в то время как спинальная игла через
центральное отверстие непосредственно продвигается для прокола твёрдой
мозговой оболочки.

4.5 Оценка

Преимущества данной процедуры с использованием комбинации двух методов


внушительны.

> Быстрое наступление действия

> Надежный эффект

> Хорошая мышечная релаксация

> Хороший контроль анестезирующего эффекта

> Эффективное послеоперационное обезболивание

4.6 Резюме

Комбинацию спинальной и перидуральной анестезии называют техникой двойной


иглы (CSE). В ходе этой процедуры, перидуральное пространство прокалывается
при помощи специально модифицированной Tuohy иглы, после чего через
отверстие Tuohy иглы вводится спинальная игла для прокола субарахноидального
пространства. Эта техника позволяет сочетать преимущества двух
анестезиологических процедур в одном проколе. Эти преимущества включают:
относительно небольшое количество требуемого анестезирующего средства,
быстрое, надежное и легко управляемое действие, хорошая мышечная
релаксация, длительность эффекта.

CSE особенно показана в случаях, когда необходимая продолжительность


операции неопределенна, в ортопедии, урологии и гинекологии. Сначала
выполняется спинальная анестезия. Затем, при необходимости обезболивание
продлевается при помощи перидуральной анестезии.

Существуют два метода прокола. Один с использованием традиционных


перидуральной и спинальной игл, другой - специальной Tuohy иглы, которая
имеет дополнительное центральное отверстие, через которое спинальная игла
непосредственно прокалывает твёрдую мозговую оболочку.

4.7 Вопросы для повторения


1. Сравнить перидуральную и спинальную анестезию по следующим
характеристикам: необходимое количество местного анестетика, время до
наступления и продолжительность эффекта, контроль распределения действия,
качество анестезии.

2. Техника двойной иглы сочетает преимущества спинальной и перидуральной


анестезии. Каковы эти преимущества?

3. Назовите анатомические факторы, на которых основана CSE?

4. Назовите основные показания для CSE

5. Опишите технику CSE с использованием ESPOCAN.

6. Опишите два возможных метода прокола при CSE.

7. Каковы важные преимущества использования CSE?

5 Периферическая
Региональная Анестезия
(PNB)
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- знать анатомические принципы проведения периферической региональной


анестезии.

- знати области применения периферической региональной анестезии.


- уметь кратко описать различные методы блокады.

- уметь описать различные процедуры локализации курс нервов.

- знают, какие иглы могут использоваться для периферической региональной


анестезии.

- идентифицировать процедуру и области применения непрерывной


периферической региональной анестезии.

В дополнение к спинальной и перидуральной анестезии, существует еще две


важные процедуры, также относящиеся к проводниковой анестезии:

> Паравертебральная анестезия: как в других формах анестезии, здесь нерв


блокируется на выходе из позвоночника.

> Периферическая региональная анестезия (также: периферическая нервная


блокада = PNB), также анестезия сплетения: термин нервное сплетение означает
сетеобразное соединение нервов с отсоединением и присоединения новых
нервных стволов нерва. При анестезии сплетения анестезируется нервная
область, ответственная за иннервацию конечностей /определенных областей
конечностей.

Из этих методов, периферическая нервная блокада (PNB) более важная форма


анестезии, поскольку она чаще используется в клинической практике. Процедуры
PNB сопоставимы процедурам для спинальной и перидуральной анестезии и
используются почти также долго. Уже в 1911, такая процедура анестезии была
описана Hirschel для операции на руке.

5.1 Анатомия

С анатомической точки зрения, периферическая нервная блокада основана на


том, что нервные узлы в сплетении и кровеносные сосуды окружены прочной
оболочкой – фасциальной оболочкой. Местное анестезирующее средство,
введенное в фасциальную оболочку действует на все нервы, которые она
окружает. Размах анестезии фасциальной оболочке контролируется путем
нажатия. Нажимая ниже участка прокола можно гарантировать распределение
введенного средства только в одном направлении. Благодаря новейшим
методикам сегодня такие манипуляции практически излишни.

В области анестезии, два нервных сплетения играют важную роль: плечевое и


пояснично-крестцовое сплетения.

5.1.1 Плечевое сплетение

Плечевое сплетение несет центральную ответственность за подвижность верхних


конечностей (см. рис. 13). Оно образовано нервами ответвлениями, исходящими
от второго-шестого затылочного позвонков. Плечевое сплетение проходит в
боковом направлении от затылочного отдела позвоночника, позади ключицы, над
серединой первого ребра, вверх к подмышечной впадине. Там сплетение
разделяется на три главные ветви: срединный нерв, локтевой нерв и радиальный
нерв.

Фигура 13: Диаграмма плечевого сплетения:

На очень упрощенном уровне, плечевое сплетение иногда сравнивают с


песочными часами. У позвоночника нервные ответвления распределяются очень
широко, у середины ключицы они практически соединяются (сужение песочных
часов), а приближаясь к подмышечной впадине снова расходятся. На этом
основании каждый различает две части сплетения:

> надключичная часть, расположенная в области шеи и выше ключицы

> подключичная часть, расположенная ниже ключицы в области подмышечной


впадины.

Таким образом, в зависимости от участка прокола, говорят о надключичной и


аксиллярной анестезии сплетения. Более или менее полная анестезия руки лучше
всего достигается в «области сужения песочных часов». Для максимально
обширной блокады целесообразно выбрать участок прокола ближе к центральной
нервной системе, чтобы достигнуть также ответвлений сплетения, отходящих на
раннем этапе.

Фигура 14: Область сенсорного распределения плечевого сплетения

1. Огибающий нерв
2. Мышечно-кожный нерв

3. Radical нерв

4. Медиальный кожный нерв плеча

5. Медиальный кожный нерв предплечья

6. Срединный нерв

7. Локтевой нерв

5.1.2 Пояснично-крестцовое сплетение

Для операций на нижних конечностях, обычно используется спинальная или


перидуральная анестезии. Для периферической региональной анестезии в этой
области тела, должны быть блокированы бедренные и седалищные нервы (см.
рис. 15 + 16). Бедренный нерв - компонент поясничного сплетения; седалищный
нерв - компонент крестцового сплетения. Поясничный и крестцовое сплетения
месте формируют пояснично-крестцовое сплетение.

Фигура 15: Диаграмма пояснично-крестцового сплетения

1. Латеральный кожный нерв бедра


2. Бедренный нерв

3. Половой бедренный нерв

4. Седалищный нерв

5. Запирательный нерв

6. Срамной нерв

Седалищный нерв состоит из нервных волокон, исходящих из сегментов


позвоночника L4 - S3. Выходя из чашевидной полости, нерв проходит сквозь
отверстие и далее спускается на некоторой глубине по задней стороне бедра к
колену. В области колена он разветвляется на две части. Лучшим местом для
блокады является точка выхода нерва из таза. Прокол можно выполнять как
спереди, так и сзади.

Бедренный нерв, латеральный кожный бедренный нерв и запирающий нерв также


ответственны за обслуживание нижней конечности. Для их блокировки
используется так называемая «3 в 1» блокировка. Для исполнения этого метода
следует определить нахождение точки пересечения бедренной артерии и паховой
связки. Однако метод блокировки «3 в 1» сегодня подвергают критике, ввиду того,
что кожный бедренный нерв часто не достигается.

Фигура 16: Сенсорное распределение пояснично-крестцового сплетения

1. Боковой кожный нерв бедра


2. Бедренный нерв

3. Седалищный нерв

4. Запирательный нерв

5.2 Краткое описание периферической нервной блокады

При периферической нервной блокаде, анестезирующее средство вводится в


фасциальную оболочку, где оно действует на все расположенные в данном
участке нервы. Путем нажатия (т.е. сжатие фасциальной оболочки), можно
успешно контролировать распространение анестезирующего эффекта.

Наступление эффекта при периферической нервной блокаде дольше, чем при


спинальных процедурах (до 15 минут), также требуются бóльшее количество (до
40 мл) анестезирующего средства. Определения месторасположения
периферических нервов может быть проблематичным в зависимости от уровня
квалификации врача.

Преимущества анестезии сплетений (по сравнению со спинальной и


перидуральной анестезией) заключаются в снижении нагрузки на жизненно
важные функции и упрощении требований для контроля/мониторинга. В
зависимости от участка прокола уменьшается также количество
противопоказаний.

5.3 Показания для периферической нервной блокады (PNB)

PNB важна для проведения хирургических операций на конечностях, например


при несчастных случаях или реплантации.

Анестезия плечевого сплетения представляет важную альтернативу общей


анестезии. Надключичная анестезия (блокада выше ключицы) показана при
операциях в области плеча и верхней части руки. Аксиллярная анестезия
используется для операций на кисти, предплечье, локте.

Для хирургических процедур на нижних конечностях, кроме общей анестезии


могут использоваться спинальная и перидуральная анестезии, причем
популярность этих методов все время растет. Для повышения уровня знаний
врачей в этой области проводятся различные образовательные мероприятия.
Использование данных процедур имеет особое значение для лечения пожилых
пациентов.

5.4 Прокол при периферической нервной блокаде

В общем случае, подготовка к проколу PNB начинается, так же как при спинальной
и перидуральной анестезии, с подготовки набора для реанимации.

В зависимости от области тела, в которой должен наступить анестезирующий


эффект, используются различные подходы и методы блокады.

5.4.1 Техники блокады

При надключичной (выше ключицы) анестезии используются три различные


техники блокады:

> Интерскаленовая блокада (interscalene (см. рис. 17) по Winnie обеспечивает


наиболее обширную блокаду, благодаря направлению прокола - в 6-й ключичный
позвонок. Блокада используется для операций в области плеча.
Возможные осложнения: высокая перидуральная или полная спинальная
анестезия.

> При периваскулярной блокаде ориентируются по расположению ключичной и


надключичной артерии. Область обезболивания распространяется на плечо и
предплечье.

Возможные осложнения: прокол плевры.

> При использовании метода Kulenkampff в качестве направляющей служит


ребро. Прокол делается выше ключицы, а инъекция в направлении вниз по
первому ребру. Врач специально натыкается на ребро, чтобы следовать по нему
вниз до сплетения. Область обезболивания – плечо и предплечье.

Возможные осложнения: прокол плевры

Фигура 17: Интерскаленовая блокада - Модификация согласно G.Meier.


Блокада используется для операций в области плеча. Целевой участок
прокола - шестой затылочный позвонок.

1. Перстневидный хрящ
2. Углубление щитовидной железы

3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца

4. Место прокола ant. доступ

5. Вертикальный подключичное направление прокола

При аксиллярной анестезии сплетения (см. рис. 18) доступ выполняется со


стороны подмышечной впадины при отведенной руке (плечо отводится в сторону).
Эта техника предпочтительна для операций на кисти, предплечье, локте,
поскольку исключает возможность плеврального прокола. Это простая и
безопасная техника. Недостатком аксиллярного метода анестезии является
вероятность отсутствия желаемого эффекта в некоторых нервах.

Фигура 18: Аксиллярная анестезия сплетения: участок и техника прокола

5.4.2 Определение расположения нерва

Точное определение положения определенных нервов наиболее важный момент


при проведении анестезии сплетений; с одной стороны, оно необходимо для
обеспечения сохранности нерва, с другой – для получения достаточного
обезболивающего эффекта. Методы, используемые для этой цели:

 Метод парестезии
 Феномен "щелчка"

 Метод "потери сопротивления"

 Электростимуляция
При исполнении любого из этих методов важна точность. Во избежании
изменения в положении наконечника иглы, которое может иметь серьезные
последствия, современные технологии используют так называемую неподвижную
иглу. Это – тупая игла для прокола (обычно со срезом Крофорд), оборудованная
тонким тюбингом. Эта игла подходит для любой техники прокола; манипуляции
шприца не передаются игле. При таком подходе, врачу необходим ассистент.

Обратите внимание:

С помощью неподвижной иглы (игла для прокола с тюбингом),


гарантируется точный прокол и исключаются возможные сдвиги иглы
при инъекции анестезирующего раствора.

5.4.2.1 Метод парестезии

При применении данного метода, парестезия (нечувствительность, ощущение


теплоты, щекотки, и т.д) вызвана контактом острия иглы с волокнами нерва. Эти
ощущения приблизительно указывают на положение наконечника иглы.

Оценка: большой риск, связанный с этим методом, заключается в том, что иглой
можно повредить нервные волокна, и данное повреждение может в последствие
носить постоянный характер. Кроме того, метод во многом зависит от содействия
пациента и эффективного общения врача и пациента. Это не всегда возможно в
зависимости от состояния пациента. Несмотря на указанные серьезные
препятствия, данный метод используется относительно часто.

5.4.2.2 Феномен "щелчка"

Явление "щелчка" зависит от относительной жесткости фасциальной оболочки.


При прокалывании оболочки иглой, можно почувствовать явный толчок или
щелчок. Этот опыт позволяет, при наличии соответствующего опыта, научиться
распознавать положение наконечника иглы.

Оценка: Как и при PDA, проблема заключается в том, чтобы определить переход
в следующую ткань при не совсем типичном анатомическом строении. Другим
недостатком этого метода является то, что при использовании игл с большим
просветом, требуется значительное усилие, увеличивающее опасность
причинения травмы пациенту.

5.4.2.3 Метод "потери сопротивления"

Нервные волокна проходят в непосредственной близости к соответствующим


артериям и венам по определенным пространственным маршрутам. Этот факт
помогает определить путь определенного нерва. Достаточно твердые нервные
волокна плечевого сплетения можно ощутить благодаря их непосредственной
близости к подмышечной артерии и относительно неглубокому расположению.
Для этого находят пульс артерии. Пространство, окружающее данные структуры,
позволяет использовать метод, аналогичный методу "потери сопротивления" при
PDA. При использовании иглы с присоединенным шприцом, в момент прокола
фасциальной оболочки происходит внезапное уменьшение сопротивления и
инъекция жидкости в шприце. Обычно для такой процедуры используется
неподвижная игла.
Оценка: Этот метод позволяет достигнуть хороших результатов, но требует
значительного опыта.

Обратите внимание:

Для прокола при аксиллярной анестезии сплетения обычно используется


метод «потери сопротивления», так как положение данного сплетения
легко определяется прикосновением.

5.4.2.4 Электростимуляция

С некоторого времени популярным стал метод определения положения нерва при


помощи электростимуляторов. Действительно, сегодня этот метод наиболее
часто используется и считается новейшей технологией. Поэтому следует
остановиться на данном методе подробно:

Основа: Любой нерв состоит из эфферентных (направленных наружу, моторных)


и афферентных (направленных внутрь, сенсорных) волокон. Электрические
импульсы, воспринимаемые нервом, передаются дальше. Моторные волокна
обеспечивают соответствующее мышечное сокращение. Посредством сенсорных
волокнах электрические импульсы вызывают различные нервные
неспецифические ощущения (щекотка, теплота, и т.д.) в области распространения
нерва.

Вопрос того, насколько будет возбужден нерв и будет ли импульс передан


дальше, зависит от энергии возбуждения. Нерв работают по так называемому
"бескомпромиссному" (все или ничего) принципу, то есть при превышении
некоторого порога возбуждения происходит импульс; если же порог не достигнут
ничего не происходит. Порог чувствительности моторных нервы ниже чем у
сенсорные нервы. Поэтому моторные нервы можно стимулировать (производя
движения или мышечные сокращения), не причиняя при этом болезненные
ощущения.

Этот эффект может использоваться при периферической региональной


анестезии, для определение положения нерва путем мышечных сокращений в
результате электрического воздействия. При выполнении этой процедуры следует
соблюдать следующее:

> Используемый импульс не должен быть слишком сильным, чтобы мышечная


реакция на его действие не была болезненной.

> Сокращения должны точно указывать фактическое положение иглы. Они не


должны происходить, если расстояние между иглой и нервом слишком велико; в
то же время следует избегать прямого контакта иглы с нервом.

> По сокращениям следует также определять направление положения кончика


иглы по отношению к нерву при проколе.

Обратите внимание:
Электрические импульсы, используемые в процессе электростимуляции
должны четко показать расположение иглы. При этом следует избегать
повреждения нерва и причинения болезненных ощущений пациенту.

Для того, чтобы понимать метод использования электростимуляции, необходимо


познакомиться с физической основой данного явления. Это обширный материл,
который на следующих страницах будет представлен в виде отдельного экскурса.

Экскурс: Основы электростимуляции

В представленном экскурсе будут описаны меры, используемые для четкой


локализации определенных нервов посредством электрических импульсов. Чтобы
хорошо понимать данный механизм, необходимо знать основные физические
свойства электростимуляции.

Объяснение физических значений

Единица электрического потока (U) - ВТ (V); сила тока (I) измеряется в амперах
или (A). При подключении к электросети и создании электрического тока, объем
тока будет зависит от электрического сопротивления (R), которое следует
преодолеть. Сопротивление измеряется в Омах (Ом). Указанные значения
соединяются простой формулой U = I x R.

Ток, используемый для нервной стимуляции, зависит от двух факторов:

> Расстояние между нервом и иглой, проводящей электричество: чем больше


расстояние, тем меньше будет стимуляция.

> Состав тканей, находящихся между иглой и нервом (например myellinisierung,


проводимость, и т.д.)

Принцип "чем больше расстояние, тем меньше возбуждение" следует


рассматривать с учетом состава ткани. Если состав ткани изменяет ее
проводимость вследствие содержания жидкости, соли и т.д, или если
прокалывается оболочка, которая могла бы выступать в качестве изолятора, то
сопротивление уменьшается, а нервное возбуждение от электрического импульса
увеличивается. При переломах?? Могут произойти чрезвычайно болезненные
мышечные сокращения. Значение тока в данном случае должно быть
достаточным для вызова мышечного сокращения и начала определения
положения нерва.

Обратите внимание:

Чем больше расстояние между электрически заряженной иглой и нервом,


тем ниже значение тока для нервной стимуляции. Это отношение,
однако, варьируется в зависимости от состава проходимой ткани.

Экскурс: Продолжение

Продолжительность электрического импульса (t) имеет важное значение при


определении электрической энергии. Она выражается следующим уравнением: W
(работа) = U (напряжение) x I (ток) x t (время). Как показывает данное уравнение,
энергией можно управлять посредством изменения времени отдельных
импульсов.

Кроме напряжения следует учитывать и частоту электрического импульса.


Частота измеряется в герцах (Гц). Частота 5 Гц означает, что происходит 5
импульсов в секунду.

Основы электростимуляции: Использование нервного возбуждения в качестве


указания места прокола возможно только при постоянной силе тока. Сила тока
зависит от сопротивления в ткани и поэтому полностью зависит от анатомических
особенностей; следовательно, надежная локализация невозможна.

Данная проблема решается только путем сложного электрического контроля.


Транзистор в этом случае выполняет две функции.

> Обеспечивает определенную силу тока независимо от внешних переменных.


Регулирует действительный ток.

> Позволяет варьировать силу тока в значительном диапазоне и находить


оптимальное для каждого индивидуального прокола значение.

Прибор должен также регулировать частоту импульса, так чтобы пользователь


мог подобрать значение в точности соответствующее требованиям:

> Слишком высокая частота означает большее количество, возможно,


болезненных сокращений, но в то же время увеличивает точность и быстроту
локализации. Опасность "проскальзывания мимо" нерва уменьшается.

> Слишком низкая частота требует больше времени, но снижает риск


болезненного ощущения при мышечном сокращении.

Наконец, устройство должно производить импульс определенной длины. Сегодня


обычно используется длина импульса - 1 миллисекунда (ms), то есть тысячная
доля секунды. Специальные стимуляторы (диапазон изделий B. Braun) работают с
длиной импульса в интервалах 0.1 ms.

Экскурс: Продолжение

Электростимуляция в использовании: Электростимулятор контролирует силу


импульса и его частоту. Какие диапазоны используются для анестезии сплетений?

> Ввиду чувствительности волокон нерва, используются очень низкие силы тока
(1/1000 Ампер = 1 Milliampere = 1 mA).

 Обычно в начале используется сила тока 1 mA.


 По мере приближения иглы к нерву, сокращения усиливаются, а значит,
стимулирующий импульс должен быть ослаблен. Сокращения мускула при
силе тока 0.2-0.3 mA указывает на то, что желаемая близость иглы к нерву был
достигнута.
 Предостережение при использовании более слабых импульса: возникает
высокий риск повреждения нерва.

 Опытный врач обычно устанавливает частоту импульса 2 гц. На стадии


обучения лучше работать медленнее с частотой 1 гц. В случае травмы
пациента целесообразно избегать болезненных мышечных сокращений и
также использовать более низкую частоту импульса 1 гц.

Использование специальных игл: Для прокола используются специальные


иглы. Если пришлось бы использовать стандартную иглу с проводником
электрического тока и совершать прокол параллельно нерву, но пройти мимо
него, все равно возникло бы мышечное сокращение, даже при ненадлежащем
положении наконечника иглы. По этой причине, тело специально разработанных
игл для электростимуляции покрывается пластмассовым изоляционным
материалом. Электрический поток проходит только через незакрытый наконечник
иглы. Таким образом, создается сосредоточенное электрическое поле и более
высокая плотность тока в наконечнике иглы (см. рис. 19). При приближении
наконечника иглы к нерву, сокращения усаливаются; при удалении – сила тока
ослабевает. Следовательно, можно точно определить положение нерва при
минимальной опасности повреждения нерва. Специальные иглы, используемые
при нервной стимуляции, называют монополярными или униполярными иглами.

Обратите внимание:

Пластмассовое покрытие игл для электростимуляции создает


сосредоточенный электрический поток, обеспечивая более точное
размещение наконечника иглы.

Фигура 19: Иллюстрация электрического потока от игл с изолированным


покрытием. Изоляция позволяет сфокусировать электрическую плотность
на конце иглы. В данном случае, для изоляции иглы использован так
называемый электрод PIN POINT.

Оценка: Использование электростимуляторов имеет ряд преимуществ особенно


для врачей с недостатком опыта. При корректном использовании имеющихся
технических возможностей, вероятность успеха велика, а частота возникновения
осложнений незначительна. Критерии идентификации более четко определены,
поэтому распознавание легче, чем при техники парестезии. Врач не зависит от
информации, полученной от пациента.

Использование электростимуляторов особенно подходит для использования


ключичной и скаленовой анестезии при глубоком расположении оболочки и
возможных осложнениях в случае ложной локализации. При блокаде нервных
структур, расположенных неглубоко, т.е. при аксиллярной блокаде плечевого
сплетения, успешная анестезия обеспечивается и без электростимуляции.

Для опытного врача, электростимуляция обладает меньшим количеством


преимуществ, врачи часто отказываются от использования этого метода из-за его
длительной продолжительности, возможных ошибок в управлении техникой, а
также дорогостоимости. Одно преимущество тем не менее неоспоримо: не
требуется помощь пациента при выполнении процедуры. Даже в условиях
затрудненного контакта с пациентом (вызванных языковым барьером,
потреблением алкоголя или состоянием пациента), может быть использована
полная дозировка и достигнуты оптимальные результаты процедуры. Кроме того,
посредством электростимуляции можно развить чувство прокола и получить
необходимый опыт проведения анестезий.

Метод противопоказан для пациентов с кардиостимуляторами, из-за возможных


нежелательных электронных взаимодействий, а также для пациентов,
возражающих против данного метода в принципе.

5.4.2.5 Проверка размещения иглы

При анестезии сплетений проверка размещения иглы также существенно важна.


Для этого проводится тест на аспирацию и вводится пробная дозировка до
фактической инъекции раствора местного анестетика. Эти меры используются во
избежание внутрисосудистой инъекции.

5.4.3 Иглы для прокола

Для периферической блокады используется широкий диапазон игл.

Нормальные иглы для инъекции: иглы для инъекции необходимого размера.


Для определения курса нерва могут применяться методы парестезии и «потери
сопротивления», при этом, однако, не исключается опасность повреждения нерва.
Метод и явление "щелчка" вряд ли могут быть использованы ввиду заостренности
среза иглы. Для электростимуляции в данном случае отсутствует возможность
подсоединения к источнику тока. Для непрерывной анестезии используется
постоянная венозная игла, а инъекция проводится через присоединенный катетер.

Иглы с коротким срезом: Большую точность при применении метода "потери


сопротивления" или "щелчка" обеспечивают иглы с коротким срезом – угол среза
45°. В зависимости от заостренности наконечника различают иглы Крофорд и
Pitkin, хотя обычно оба типа объединяются одним наименованием Крофорд. В
участке прокола игла не занимает большого пространства, но для ее введения
требуется значительное усилие, и нередко предварительный разрез. Поскольку у
данной иглы нет режущих граней, опасность повреждения нерва существенно
уменьшается.

Атравматические иглы: третья группа игл - так называемые атравматические


иглы Sprotte или Whitacre. Эти нережущие иглы; при проколе они буквально
раздвигают волокна ткани своим шарообразным наконечником. Инъекция
вводится через боковое отверстие; при этом у разных игл формы отверстия
разные. Несмотря на преимущества использования атравматического
наконечника, существуют также и неудобства: игла должна быть введена очень
глубоко для уверенного попадания в фасциальную оболочку; такую процедуру
может осуществить только очень опытный врач (ручной метод).

Все типы иглы доступны в виде неподвижных игл, а также с оснащением для
электростимуляции. С твердым пластмассовым покрытием они используются для
однократной инъекции после прокола, выполненного при помощи стимулятора; с
присоединенным пластмассовым катетером - для проведения длительной
терапии.

5.5 Непрерывная периферическая нервная блокада

Подобно непрерывной перидуральной анестезии для послеоперационной терапии


боли можно также использовать длительную периферическую региональную
анестезию через катетер. Данная техника особенно часто используется при
реплантационной хирургии. Непрерывная периферическая блокада используется
также при амбулаторных операциях, поскольку частота возникновения серьезных
осложнений здесь незначительна по сравнению с CPD.

Используемый метод сопоставим с методом для непрерывной перидуральной


анестезии. Однако, в данном случае для прокола используется крупнокалиберная
игла с коротким срезом, требующая значительного усилия. Поэтому, при принятии
возможного риска осложнений иногда используется постоянная венозная игла с
острым срезом. Другой, более безопасный метод заключается в применении
пластмассового катетера в качестве проводника для иглы, например, системы
CONTIPLEX.

После прокола фасциальной оболочки соответствующей иглой, по технике


Braunuele или Seldinger вводится катетер. Катетер продвигается на 3 - 4
сантиметра в фасциальную оболочку, так чтобы при введении анестетика
действие распространялось на проксимально отходящие ветви. Как и при
непрерывной перидуральной анестезии, катетер должен быть оснащен
антибактериальным фильтром.

Непрерывная анестезия сплетения имеет те же преимущества, что и непрерывная


перидуральная или спинальная анестезия. Среди дополнительных преимуществ
также: мобильность пациента, отсутствие проблем с мочеиспусканием, отсутствие
пост-спинальных головных болей и реакций сердечно-сосудистой системы в
результате действия анестетика.

5.6 Резюме

Периферическая нервная блокада – это другая форма проводниковой анестезии.


Это процедура прокола сплетения, сетевидного соединения нервов, окруженного
так называемой фасциальной оболочкой. Данная процедура также используется
для определения положения индивидуальных нервов, близлежащих или
отдалённых от центра периферии. Местное анестезирующее средство действует
на все нервы в пределах фасциальной оболочки, ответственные за возбуждение
конечностей или отделенных участков конечностей.

Через сжатие, сдавливание ниже участка прокола, определяется направление


распределения анестезирующего средства. При анестезии сплетений до
наступления действия проходит относительно долгое время и относительно
большое количество анестезирующего средства. Но для лечения старших
пациентов анестезия сплетений оказывается предпочтительней общей анестезии,
с учетом меньшего напряжения на основные жизненно важные функции, а
следовательно меньшего мониторинга.
На практике проводят анестезию двух основных сплетений. Первое - плечевое
сплетение, отвечающее за верхние конечности. Оно образовано нервными
ответвлениями от второго - шестого затылочных позвонков. На основании
строения сплетения (ниже и выше ключицы), различают надключичную и
аксиллярную анестезию. Надключичная анестезия показана при операциях в
области плеча. Используются различные методы блокады: в затылочный
позвонок, в ключицу и первое ребро – для обезболивания в различных областях.
Аксиллярная анестезия используется при операциях на кисти, предплечье и
локте. Техника блокады - доступ из подмышечной впадины, рука отодвинута в
сторону - является простым, но некоторые нервы могут оказаться вне действия
обезболивания.

Второе важное сплетение - крестцово-поясничное, ответственное за сенсорную и


моторную реакции нижних конечностей. Иногда для обезболивания данных
участков тела предпочтение отдают традиционным спинальной или
перидуральной анестезии.

При выполнении сплетение анестезия, чрезвычайно важно правильно определить


положение нерва. Это необходимо во избежания повреждения раны, а также для
достаточного анестезирующего эффекта. Для достижения этой цели часто
используется неподвижная игла для прокола. Это игла для прокола с коротким
срезом, соединенная со шприцом; она обеспечивает четкое ощущение прокола и
достаточно безопасна. При выполнении анестезии сплетения необходимо также
проверить правильность расположения иглы, путем аспирации и пробной
инъекции.

Для определения курса нерва могут использоваться различные методы.


Например, можно использовать эффект парестезии (ложные ощущения онемения
или щекотки). Сегодня данный метод не столь популярен, так как при его
применении возможно повреждение волокон нерва, а успех всей процедуры во
многом зависит от сотрудничества/связи с пациентом. При использовании
явления «щелчка», также существует риск повреждения, в этом случае только
опытный врач способен различить некоторый толчок при проколе оболочки
сплетения.

Также при условии наличия опыта используется метод "потери сопротивления". В


этом случае при локализации врач нащупывает пульсирующие артерии возле
нерва и само твердое тело нерва. Этот метод особенно подходит для
аксиллярной анестезии. После локализации проводится прокол с
присоединенным шприцом - в момент прокола оболочки и резкого снижения
сопротивлении происходит инъекция содержимого шприца.

Наиболее распространенный метод, используемый сегодня для локализации


нерва – метод электростимуляции. При превышении порога возбуждения нерва,
по нему передается электрический импульс. В результате возникают мышечные
сокращения в моторных волокнах и сенсорные ощущения. Следует быть
осторожным, чтобы используемые электрические импульсы не вызывали
болезненные ощущения. Их нужно использовать так, чтобы четко можно было
определить фактическое положение наконечника иглы. Для этой цели подходят
специальные иглы, так называемые монополярные иглы. Тело такой иглы закрыта
пластмассовой оболочкой, открыт только наконечник иглы. В результате
фокусируется электрический импульс, а в наконечнике иглы образуется высокая
электрическая плотность. Это позволяет точно локализовать положение нерв.
Устройство транзистора регулирует фактический электрический ток, частоту и
длину импульса, позволяя использовать оптимальную силу тока для каждой
отдельной ситуации. Электростимуляцию могут использовать специалисты с
небольшим опытом, поскольку данный метод относительно безопасен и помогает
развивать необходимое ощущение анатомической структуры. При сложных
блокадах электростимуляция также помогает в достижении успешных
результатов.

Для анестезии сплетений используются различные иглы. При использовании


обычных игл для инъекции, проводят локализацию нерва, используя метод
парестезии (риск повреждения!) или «потери сопротивления». Для данных
методов особенно подходят иглы с коротким срезом (Крофорд, или Pitkin). Так
называемые атравматические иглы раздвигают волокна ткани, не повреждая ее.
Для прокола атравматической иглой подходят только ручные методы и необходим
опыт врача.

Непрерывная анестезия сплетения используется при проведении амбулаторных


операций, при этом пациент остается мобильным и не возникает проблем с
мочеиспусканием и сердечно-сосудистых реакций. Процедура может быть
сопоставлена с непрерывной перидуральной анестезией, но для прокола
фасциальной оболочки обычно используется постоянная венозная игла. Катетер
вводится по технике Braunuele или Seldinger и оснащается антибактериальным
фильтром.

5.7 Вопросы для повторения

1. Что называется нервным сплетением?

2. Опишите анатомические принципы периферической нервной блокады?

3. Какая процедура используется для контроля распространения или полосы


анестезии?

4. Назовите сплетения, которые являются ответственными за возбуждение


верхних и низких конечностей.

5. Опишите структуру плечевого сплетения.

6. Какие части образуют структуру плечевого сплетения?

7. Назовите различные виды блокады плечевого сплетения в зависимости от


участка прокола?

8. Опишите качество анестезирующего эффекта при периферической нервной


блокаде.

9. Сравните преимущества и недостатки анестезии сплетений по сравнению со


спинальной и перидуральной анестезией или общей анестезией.

1. Опишите три различных метода блокады, используемые при надключичной


анестезии, включая осложнения, которые могут произойти.
2. Опишите технику прокола, используемую при аксиллярной нервной блокаде.
Какие проблемы могут возникнуть при выполнении блокады?

3. Назовите четыре метода локализации положения нерва.

4. Что такое "неподвижная игла"? Какие преимущества и неудобства связаны с ее


применением?

5. Опишите и оцените следующие две процедуры локализации нервы: парестезия


и явление "щелка".

6. На чем основан метод "потери сопротивления"? Почему этот метод является


стандартным при выполнения аксиллярной блокады?

7. Опишите физиологические основы электростимуляции.

8. Какие требования должны быть удовлетворены для проведения


электростимуляции?

9. Какие факторы определяют силу тока для стимуляции нервного возбуждения?

10. Какую функцию выполняет транзистор при электростимуляции?

11. Какие специальные иглы используются для электростимуляции? Почему?

12. Каковы преимущества электростимуляции? В каких случаях она показана?

13. Какие меры используются для подтверждения успешного выполнения


прокола?

14. Назовите различные иглы, которые могут использоваться для периферической


нервной блокады, их преимущества и неудобства.

15. Назовите преимущества периферической нервной блокады по сравнению с


непрерывной эпидуральной или спинальной анестезией?
6 Местные
анестезирующие
средства
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- уметь дать общее описание механизма действия местных анестезирующих


средств.

- знать важнейшие местные анестезирующие средства.

- знать области применения и характеристики различных средств.

В предыдущих главах, часто упоминались местные анестезирующие средства.


Действие местного анестетика средства всегда основано на блокировке
натриевых каналов в оболочке нерва. Таким образом, блокируется потенциал
действия нервной клетки и, следовательно, передача нервного импульса. Это -
обратимое условие, следующее из временных связей местного анестетика,
образующихся в данных каналах. Здесь важно правильное отношение между
протонизированными и не протонизированными protonized /non-protonized
формами. Поэтому местный обезболивающий эффект pH зависим. Поскольку
значение pH ткани уменьшается в случае инфекции, местные анестезирующие
средства в этих условиях проявляют меньший эффект или не действует вообще.

Выделяют два основных типа местных анестезирующих средств: эфирные и


амидные.
> Типичные примеры анестетиков эфирного типа - procaine и tetracaine. Этот тип
анестетиков не обладает большой значимостью, действие анестетиков наступает
не сразу, и существует опасность возникновения аллергических реакций.

> Анестезирующие средства амидного типа – лидокаин, mepivacaine, bupivacaine,


prilocaine, etidocaine und ropivacaine.

Наиболее часто используемые анестезирующие средства кратко представлены


ниже. Анестезирующие средства имеют различные преимущества и недостатки,
так же как различные области применения.

Lidocaine: лидокаин - наиболее часто используемое местное анестезирующее


средство. Оно используется для всех формы местной анестезии. Благоприятные
характеристики включают хорошее проникновение сквозь ткани, быстрое
наступление действия и относительно низкую токсичность.

Mepivacaine: имеет несколько более длительную продолжительность эффекта,


чем ксикаин и несколько менее токсичен, но и намного меньше используется.

Prilocaine: также имеет более длительную продолжительность эффекта по


сравнению с ксикаина и менее токсичен, но аналогично реже используется.

Bupivacaine: используется особенно для перидуральной или спинальной


анестезии, потому что обладает длительным эффектом. Однако, это средство
высоко токсично в отношении сердечно-сосудистой системы.

Etidocaine: отличается выдающимся эффектом расслабления мускула. Время до


начала действия значительно короче чем для bupivacaine, кроме того, средство
менее токсично. В Германии, однако, оно мало известно.

Ropiacaine: разработан в качестве местного анестетика, обладает эффектом


подобным bupivicaine на меньшей сердечно-сосудистой токсичностью. Различие
между этими двумя анестезирующими средствами, однако, несущественно.

Procaine: является относительно нетоксичным, но обладает непродолжительным


действием. В больницах он используется почти исключительно для ….процедур
анестезии проникновения.

Местные анестезирующие средства могут быть сгруппированы согласно


продолжительности их эффекта.

 Procaine обладает непродолжительным эффектом.


 Ксикаин, mepivacaine und prilocaine имеет среднюю продолжительность
эффекта.

 Tetracaine, bupivacaine, etidocaine и ropivacaine - местные анестезирующие


средства с длительным эффектом.

Размах действия может быть оценен следующим образом:

 Procaine 1
 Ксикаин, mepivacaine, prilocaine 2
 EtidocaineS

 Tetracaine, bupivacaine 8

В таблице 2 представлен краткий обзор областей применения, управляемых


времен начала концентраций и продолжительности эффекта для различных
анестезирующих средств, а также их относительная токсичность.

Таблица 2: Краткий обзор различных местных анестезирующих средств

Таблица в приложении

6.1 Резюме

Местные анестезирующие средства - вещества, которые временно


предотвращают формирование потенциалов действия в ячейках нерва. Таким
образом они останавливают передачу нервного импульса в области действия.

Между анестезирующими средствами эфирного и амидного типов существует


принципиальное различие; сегодня эфирные анестезирующие средства
используются редко.

Разные местные анестетики отличаются по продолжительности и силе эффекта,


уровню токсичности, а также показаниям к применению. Лидокаин может
использоваться для всех форм местной анестезии, это наиболее
распространенный местный анестетик. Его положительные характеристики
включают быстрое наступление действия, хорошее проникновение в ткани и
относительно низкую токсичность. Мепивакаин и прилокаин обладают схожими
характеристиками, но менее часто используются. При спинальной и
перидуральной анестезии, бупивакаин – наиболее часто используемое средство.
Он обладает продолжительным эффектом, но также и высоким уровнем
токсичности. Этидокаин и ропикакаин в аналогичной области применения,
используются реже. В тол же время для проникающей/инфильтрационной
анестезии почти исключительно используется Прокаин, ввиду короткой
продолжительности эффекта.

6.2 Вопросы для повторения

1. Каково общее действие местных анестезирующих средств?

2. Назовите два основных типа местных анестезирующих средств.

3. Назовите различные характеристики различных местных анестетиков.

4. Что обусловливает частое применение лидокаина?

5. Назовите соответствующие области применения ксикаина, бупивакаина и


прокаина.

6. Сравните местные анестезирующие средства прокаин, ксикаин, мепивакаин,


бупивакаин, прилокаин, тетракаин, и этидокаин по времени до наступления
действия и относительной силе действия.
Общая Анестезия
Цели обучения.

После изучения данной главы Вы должны...

- идентифицировать типичные особенности общей анестезии.

- знать преимущества и недостатки общей анестезии при ингаляции/ инъекции.

- описать действие наиболее важных общих анестетиков

- дать краткий обзор TIVA.

Анестезия целого тела с отключением сознания / восприятия боли называется


общей анестезией.

Цель (а значит, показание для общей анестезии) - подготовить пациента для


проведения хирургической операции. При этом одновременно поддерживаются
жизненные важные функции организма и создается возможность для
безболезненной операции.

Общая анестезия характеризуется следующими признаками:

1. свобода от боли (обезболивание)

2. бессознательное состояние (гипноз)

3. снижение (устранение) рефлекторной активности

4. мышечное расслабление

В принципе, одновременное достижение всех указанных эффектов возможно при


применении одной субстанции (исторически эфирные вещества использовались
для этой цели), но это связано с нежеланными эффектами и проблемами
кровообращения. Поэтому в стандартной практике используется так называемая
сбалансированная анестезия, в которой объединяются различные
анестезирующие группы (седативно-гипнотические средства, болеутоляющие
средства и релаксанты).

Итак, Общая Анестезия = Обезболивание + Гипноз / Состояние покоя +


Расслабление

Обратите внимание:
Общие анестезирующие средства вызывают обратимые изменения в
центральной нервной системе. Они приводят пациента в бессознательное
состояние, устраняют ощущения боли и автоматические рефлективные
реакции мускулов. Достижение всех этих эффектов посредством одного
вещества невозможно.

1. Анатомические принципы действия общей анестезии

Процесс приема-передачи боли завершаются ощущением "боли" при обработке в


центральной нервной системе. Нейронная информация о боли может
модулироваться в ЦНС по-разному На этом основано медикаментозное лечение.
Точный эффект определенных анестезирующих средств неизвестен, то есть мы
не знаем, какие при этом вызываются изменения в центральной нервной системе
и функциях клеток мозга.

Вещества, используемые как анестезирующие средства, действуют не только на


центральную нервную систему, но на все клетки тела. Однако, ввиду того что
клетки мозга наиболее чувствительны к анестезирующим агентам, то и
анестезирующее действие прежде всего наступает в мозге, а затем в других
органах тела.

Выделение определенных стадий общей анестезии основано на


последовательности, в которой различные части центральной нервной системы
оказываются затронутыми анестезирующим веществом. Выделяют четыре фазы
общей анестезии (согласно Guedel) по показателям степени дезориентации,
устранения боли, снижения рефлекторной активности, снижения мышечного тона,
и воздействия на кровообращение и дыхание.

I. Стадия обезболивания

Ингибирование верхних мозговых центров. Сенсация боли уменьшена, сознание


сохранено.

II. Стадия возбуждения

Блокируются верхние моторные мозговые центры, что позволяет не ингибировать


нижние моторные центры, управляемые ими. Бессознательное состояние,
моторная гиперактивность и гиперрефлексия. Эту стадию нужно пройти очень
быстро.

III. Стадия терпимости

Поскольку анестезия углубляется, на данной стадии выделяют четыре уровня.


Головной мозг, средний мозг и спинной мозг. Могут выполняться операционные
процедуры. В зависимости от вида операции и процедуры анестезии, глубина
анестезии должна варьироваться между 1- и 4-м уровнем. Состояние
бессознательное, рефлексы ослаблены, мышечный тон низкий. Действие на
сердечно-сосудистую систему незначительное.

IV. Стадия асфиксии (паралич)


Парализованы жизненно важные центры в стволе мозга, нарушение дыхательной
функции и кровообращения. Возможна смерть пациента, если не прекратить
подачу анестетика.

2. Краткое описание

Курс общей процедуры анестезии может быть разделен на четыре различных


стадии: предлечение, индукция, поддержание и восстановление. Анестезирующие
средства могут вводиться посредством инъекции или ингаляции или комбинации
этих методов. Независимо от метода применения анестезирующие средства
должны отвечать некоторым общим требованиям. Они должны быть управляемы
и вызывать обезболивание, бессознательное состояние и расслабление
мускулов. Обратимость анестезии также важна. По окончании анестезии должны
быть восстановлены все функции организма.

Удовлетворение этих требований возможно через комбинацию в общей анестезии


нескольких дополнительных анестезирующих средств, которые управляются
последовательно или одновременно, например:

> Ингаляционные анестезирующие средства + внутривенные опиаты + мышечные


релаксанты

> седативно-гипнотические средства + опиаты + релаксанты

> Региональная анестезия + общая анестезия.

Преимущество таких комбинаций состоит в том, что требуются меньшие


дозировки отдельных средств, а их нежеланные побочные действия в
значительной степени устраняются.

3. Показания

Общая анестезия остается стандартной процедурой обезболивания при


проведении операций. Для операций в нижней части тела и в конечностях в
качестве альтернативы используются региональные процедуры. Однако, если
такие процедуры непродолжительны, обычно предпочитается относительно
несложная непродолжительная общая анестезия.

4. Выполнение общей анестезии

При подготовке к проведению процедуры необходимо посещение врача и иногда


кардиограмма, предлечение успокоительным средством (для кровообращения,
легких, баланса электролитов, функции желез). Хороший сон и релаксацию перед
анестезией обеспечивают, например бензодиазепин - диазепам (Валиум). Для
взволнованных пациентов требуется большее количество анестезирующего
средства, и стадия возбуждения у них более выражена.

4.1 Способы введения анестезирующих средств


Анестетики можно применять орально, ректально, через ингаляцию или
инъекцию. При подготовке к проведению операции преимущественно
используются ингаляция и инъекция.

4.1.1 Ингаляционная анестезия

Вдыхаются анестезирующие газы (например веселящий газ (закись азота),


halothan, enflurane, isoflurane, desflurane или sevoflurane). Различные газы имеют
различные эффекты:

> Веселящий газ имеет преимущественно болеутоляющий эффект, но не ведет к


потере сознания.

> Flurane, подобно isoflurane, desflurane или sevolurane, эффективно вызывает


потерю сознания, но имеет менее сильный болеутоляющий эффект.

> Галотан сегодня уже не используется как анестезирующее средство из-за


опасности повреждения печени.

Путь, проходимый всеми этими газами при вдыхании, один и тот же. Они
попадают в кровь через альвеолы легких и вместе с кровью переносятся к
центральной нервной системе и мозгу.

Вдыхание газа (1 стадия)

Газы через альвеолы поступают в кровь (2)

Анестезирующие газы через попадают кровь в CNS (3)

Неудобство данной формы анестезии - длительность, так как до достижения


достаточной концентрации в крови требуется некоторое время. В течение
времени индукции часто наступает состояние возбуждения пациента, которая
может иметь серьезные последствия, а поэтому должна быть максимально
сокращена.

Преимущество анестезии ингаляции, с другой стороны, состоит в том, что она


легко управляется, то есть при необходимости можно усилить анестезию,
стабилизировать или заканчивать процедуру. Количество вещества в газе, при
вдыхании напрямую взаимосвязано с текущим количеством препарата для
поддержания анестезии.

Обратите внимание:

Неудобство анестезии ингаляции - ее длительная индукция; преимущество


состоит в том, что она легко управляема.

4.1.2 Инъекционная анестезия

Анестезирующее средство введено непосредственно в кровь и, следовательно,


быстро достигает ЦНС. Время индукции короткое. Анестезирующие средства
идеальны с точки зрения достижения общей анестезии, так как потеря сознания
осуществляется быстро и спокойно, пробуждение приятно. Инструменты,
используемые для инъекции (шприц, игла) просты и всегда доступны.

Проблема инъекционной анестезии в том, что эта процедура, наоборот трудно


управляема. Нет, например, никакой возможности непосредственного прерывания
процедуры, только путем выведения или распада веденного вещества в
организме. По этой причине, внутривенно вызванная анестезия часто
продолжается и поддерживается через ингаляцию.

Для инъекционной анестезии используются различные вещества:

> Барбитураты – одни из самых старых и тем не менее наиболее широко


используемых средства для индукции анестезии. В настоящее время, все еще
используются барбитураты thiopental и methohexital непродолжительного
действия. Барбитураты оказывают седативное и гипнотическое действие, но
обезболивание неэффективно.

> Etomidate - анестезирующее средство, используемое для индукции общей


анестезии. По сравнению с барбитуратами у них преимущественно минимум
неблагоприятных эффектов на системы дыхания и кровообращения.

> При использовании Ketamine болеутоляющий эффект и амнестический эффект


достаточно сильны, но состояние погружения в сон не наступает.

> Propofol за 1 минуту вызывает потерю сознания, которая длится 5-8 мин.
Однако, он не эффективен как анальгетик. Propofol может также использоваться
для непрерывного вливания, для поддержания общей анестезии.

Обратите внимание:

Анестезирующие средства, вводимы инъекционно, преимущественно


используются для индукции общей анестезии. Из-за плохой
управляемости индуцированная внутривенно анестезия часто
поддерживается при помощи ингаляционных средств.

4.1.3 TIVA

Как уже отмечалось, в недавнее время при выполнении общей анестезии


преимущественно использовались ингаляционные средства, даже если индукция
анестезии проводилась внутривенно. Однако, новейшую разработку представляет
методика TIVA (полная внутривенная анестезия). TIVA - процедура общей
анестезии, при которой используются только внутривенные анестезирующие
средства. Доля TIVA в общей анестезии сегодня (2003) уже 25-35 % во многих
странах с современной тенденцией.

Прежние внутривенные анестезирующие средства не могли использоваться для


TIVA. Впервые с появлением пропофола propofol (1986) появилось внутривенное
анестезирующее средство, отвечающее требованиям (не накопляемость,
сравнительно быстрый распад, хорошая управляемость) для применения в
течение всей процедуры анестезии.

Обратите внимание:
Пропофол позволяет полностью осуществлять внутривенно процедура
общей анестезии (полная внутривенная анестезия).

Серьезным недостатком применения propofol было ощущение сильной боли в


руке при инъекции для индукции анестезии. Новое изделие B. Braun, Propofol-
Lipuro, отличается выдающейся венозной терпимостью по сравнению со старой
формой propofol. Изделие позволяет существенное сократить болезненные
ощущения при инъекции. Propofol-Lipuro – жировая эмульсия, в которой propofol
является более связанным и поэтому содержится меньше "свободного propofol",
который является причиной боли при инъекции.

TIVA имеет ряд преимуществ, но также и некоторые недостатки:

1. Быстрее пробуждение, потому что propofol быстро распадается в организме

2. Реже послеоперационные тошнота и рвота

3. Превосходные экологические характеристики по сравнению с анестезирующими


газами

^ Высокая стоимость, которая однако, постоянно снижается за счет препаратов-


генериков.

^ Контроль глубины анестезии затруднен по сравнению с ингаляционной


анестезией.

Обратите внимание:

Поскольку propofol быстро распадается в организме, пробуждение


происходит быстро с меньшим количеством осложнений.

4.1.4 Техническое оборудование для TIVA

Критический аспект анестезии - правильная дозировка анестезирующего средства


скорость введения. При внутривенном введении и для TIVA используются
инфузионные насосы Б.Браун.

Все насосы B. Braun имеют следующую основную особенность: возможность


быстрого введения болюса при необходимости. Это необходимо, например, при
использовании propofol. Чтобы достигнуть желаемого эффекта (быстрая индукция
анестезии), в начале вливания требуется большее количество propofol (индукция
начального болюса).

Технические возможности для управления внутривенной инфуззией все время


совершенствуются. Последние достижения - TCI, OTCI так же как ProTlVA,
особенно подходящий для использования с TIVA, как говорит само название.

TCI (Target Controlled Infusion): TCI основан на алгоритме расчета необходимого


количества препарата, то есть дозировки. Целевое значение концентрации
препарата в крови вводится в систему. Инфузионная система рассчитывает
дозировку и скорость непрерывного введения и сообщает данные инфузионному
насосу. Контроль процесса таким образом облегчается, как при ингаляционной
анестезии.

OTCI (Оптимизированный TCI): С использованием фм контролера B. Braun


возможно управление шприцевым насосом B. Braun и установка функции TCI. Фм
контроллер облегчает процесс управления инфузией, а дополнительные дисплеи
снижают потребление препарата и, следовательно, сокращают расходы

ProTIVA: Изделие ProTlVA, B. Braun (в партнерстве с Datex-Ohmeda) позволяет


анестезиологу использовать автоматизировать рабочую станцию TIVA. ProTIVA
включает аппарат искусственного дыхания, монитор для отображения всех
жизненных функций, а также контролер для управления тремя шприцевыми
насосами, с функциональными возможностями OTCI.

4.2 Непродолжительная анестезия

Короткая анестезия - 3 - 5 мин. – должна обеспечивать быстрое восстановление


амбулаторного больного, так чтобы пациент мог безопасно сам ходить Для этого
используется ингаляционная процедура (веселящий газ или isoflurane) или
propofol при внутривенной анестезии.

Независимо от используемого метода, на случай осложнений должен быть


обеспечен венозный доступ и аппарат искусственного дыхания.

4.3 Мышечное расслабление

Как уже отмечалось, цель общей анестезии не только в достижении


бессознательного состояния, но и в устранении ощущения боли и расслаблении
мускулатуры. Это важно, так как при операциях не исключается возникновение
защитной реакции и мышечного сокращения, несмотря на анестезию. Мышечная
релаксация необходима с хирургической точки зрения например при исправлении
переломов или закрытии брюшной стены.

При очень глубокой анестезии достигается полное мышечное расслабление, но


также существует и угроза жизни пациента. Поэтому, предпочтительнее
использовать другие средства достижения полного расслабления, не
воздействующие на другие органы.

Препараты, используемые для этой цели (например кураре) называются


мышечными релаксантами. Мышечные релаксанты однако, также парализуют
дыхательные мускулы и поэтому требуют искусственного дыхания (endotrachial
интубация). Вещества типа suxamethonium, pancuronium или alcuronium
используются как мышечные релаксанты

Обратите внимание:

Использование мышечных релаксантов должны сопровождаться


эндотрахеальной интубацией.

4.4 Искусственное дыхание

При общей анестезии может произойти дыхательная депрессия.


> Интубация: дыхательная трубка дыхания вставлена через гортань между
голосовыми связками в трахею. Кислород и анестезирующий газ управляются
через эту трубку.

> Гортанная маска/трубка: при коротких операциях вместо интубации. Как только
пациент теряет сознание, трубка вставлена в горло и закрывает гортань.

> Лицевая маска: Для операций меньше чем получаса используется маска,
которая сильно закрывает область рта и носа.

5. Оценка

Каждая процедура общей анестезии сопровождается риском, следующими из


центрального эффекта анестезирующих средств. Чтобы оценить индивидуальный
риск анестезии, пациенты распределяются условно по группами риска на
основании их общего состояния, сердечно-сосудистых и дыхательных
заболеваний, а также расстройств обмена веществ

Группы Риска как определено американским Обществом Анестезиологов (АЗАА)

Группа - Клинические Характеристики

1 нормальный, иначе здоровый пациент

2 небольшое общее заболевание без функциональных нарушений

3 серьезная общая болезнь с функциональными нарушениями

4 серьезная общая болезнь, угрожающая жизни пациента

5 умирающий пациент, смерть в течение 24 часов с или без операции

7. Вопросы для повторения

1. Назовите четыре отличительные характеристики общей анестезии?

2. Когда показано применение общей анестезии?

3. Какие предварительные мероприятия проводятся при подготовке к общей


анестезии?

4. Опишите путь анестезирующие средства при инъекции, ингаляции. Как они


влияют на индукционную фазу?

1. Сравните управляемость ингаляционной и инъекционной анестезиями, а также


переносимость этих двух процедур.

2. Какое средство введения обычно выбирается для общей анестезии?

3. Какие методы используются для искусственного дыхания при общей анестезии?


4. Что понимается под мышечным расслаблением? Какие меры используются для
управления мышечным расслаблением?

5. Что подразумевают под TIVA? Какой препарат используется для этой


процедуры?

6. Каковы недостатки использования пропофола?

7. Что такое Propofol-Lipuro?

8. Назовите преимущества и неудобства TIVA.

9. Почему для TIVA должны использоваться инфузионные насосы?

10. Что такое TCI, OTCI и ProTIVA?

6. Резюме (не редактировалось) – прим. переводчика

Общая анестезия кончается обезболиванием генерала тела, сопровождаемого никаким


центральным сознанием или восприятием боли. Администрация анастезирующих средств
вызывает обратимое обезболивание, бессознательное состояние, расслабление мускула так же
как уменьшенную или полностью устраненную отраженную деятельность. Центральный эффект
анастезирующих средств, используемых в общей анестезии всегда сопровождается рисками,
которые имеют изменяющуюся серьезность в зависимости от первоначального условия пациента -
общего статуса, сердечно-сосудистых и bronchopulmonary болезней так же как расстройств обмена
веществ.

Анестезирующие средства управляются главным образом через ингаляцию или инъекцию /


вливание. В анестезии ингаляции, газы обезболивания входят в кровь через легкие и в конечном
счете достигают мозга и СМ. Анестезия ингаляции может с готовностью управляться, но требует
долгого времени индукции. С анастезией инъекции, анестезирующее средство входит в кровь
непосредственно. Время индукции поэтому очень коротко, но анестезия инъекции более трудна
управлять. В клинической практике, внутривенные анестезирующие средства поэтому обычно
используются для индукции общей анестезии, в то время как анестезирующие средства ингаляции
используются, чтобы поддержать это.

Исключение к этой практике - процедура TIVA (полная внутривенная анестезия), который


выполнен исключительно с внутривенной администрацией анастезирующих средств. Propofol,
анестезирующее средство, используемое в этой процедуре, может использоваться через целый
курс анестезии. B. Новое развитие Брона-Propofol-Lipuro - уменьшает недостаток, традиционно
связанный с использованием propofol, а именно причинять боль в течение инъекции.
Преимущества TIVA, типа быстрого пробуждения, менее частой тошноты и улучшенных
экологических характеристик, также сопровождаются неудобствами.

Важные технические события, которые будут использоваться все более и более в TIVA в будущем,
позволяют управлять поставкой анастезирующих средств более точно. С TCI (Цель Управлял
Вливанием), например, желательная концентрация анестезирующего средства в крови может быть
введена в систему вливания, и система вычисляет количество поставки на непрерывное
основание и управляет этим пациенту. OTCI (Оптимизированный TCI) представляет оптимизацию
этой системы, показывающей более простую обработку и дополнительные показы для
пользователя. С ProTIVA пользователями обеспечены всесторонним TIVA автоматизированным
рабочим пространством, которое также включает респиратор, мониторы и три насоса вливания.

Дальнейшая цель общей анестезии в дополнение к достижению бессознательного состояния и


устранения боли в пациенте - расслабление мускулатуры. Для некоторых действий, включая те, в
которых интубация используется в связи с анастезией ингаляции, слабительные мускула должны
использоваться. Поскольку эти наркотики также парализуют дыхательные мускулы, искусственное
дыхание существенно. Это может быть выполнено через интубацию (труба дыхания в трахее) или
через маску гортани или маску лица для более коротких процедур.

IV Правильный выбор
процедуры анестезии
Невозможно дать общий ответ на вопрос, какая процедура анестезии должна
использоваться в конкретных случаях. Ответ на этот вопрос зависит от нескольких
различных факторов: тип действия, продолжительность действия, состояние
здоровья пациента и факторы риска, опытность врача, выполняющего анестезию.

Общая анестезия продолжает считаться стандартной процедурой.


Непродолжительная (общая) анестезия особенно подходит для проведения
несложных операций в амбулаторных отделениях. Однако, в определенных
областях медицины спинальная или перидуральная проводниковая анестезия
начинает вытеснять общую анестезию.

Область применения региональной анестезии - для пациентов, для которых


опасно использование общей анестезии. Региональная анестезия используется,
когда у пациента непустой желудок, во избежание рвоты, для пациентов с
заболеваниями сердца и легких. Но также и вне этой области риска, региональная
анестезия становится все более важной, например при кесаревом сечении.
Клиническая практика показала, что данная процедура безопасна для матери и
новорожденного. Связь с пациентом полезна при многих операциях, например при
растяжении tensing некоторых мускулов.

В принципе, все региональные процедуры контролируются также, как общая


анестезия, вкл. контроль кровообращения и других жизненных функций, кроме
того заранее готовится набор для оказания первой помощи и проведения общей
анестезии - при необходимости.

Региональная анестезия особенно подходит для операций на руках, ногах, в пахе


и нижней области живота.

> Типичные операции, сопровождаемые процедурой спинальной или


перидуральной анестезии – это операции на бедре, в пахе, в области уретры или
пузыря.

> Анестезия сплетений преимущественно используется при хирургии верхних


конечностей - в области плеча, на кисти, предплечья, на локте.

Однако, даже при "классических" показаниях для региональной анестезии,


некоторые медицинские условия препятствуют проведению данной процедуры
(см. ниже).

Продолжительность операции
Региональная анестезия, ввиду непродолжительности эффекта, не используется
при продолжительных операциях (за исключением непрерывной перидуральной
анестезии).

Непрерывная перидуральная анестезия приобретает все большее значение в


области послеоперационной терапии боли может, так как может быть
использована непрерывно в течение нескольких дней.

Пределы применения спинальной и перидуральной анестезии

> прокол: прокол исключается при: существенных деформациях позвоночника,


повреждении кожи в участке прокола, для пациентов не в состоянии
кооперировать при проведении процедуры

> физиологические пределы: спинальная и перидуральная анестезия


противопоказаны при: шоке, гипоксии, гиповолемии, выраженной анемии,
дефиците объема

Кроме того не должно быть нарушений свертываемости крови clotting. По этой


причине, спинная или перидуральная анестезия не используется для пациентов,
принимавших перед операцией лекарства, влияющие на свертываемость.

Типичное явление при спинальном проколе - существенное падение кровяного


давления. При перидуральной анестезии этого не происходит, поэтому эта
процедура может использоваться для пациентов соответствующей группы риска.

Аллергические реакции на местные анестезирующие средства, используемые


сегодня происходят нечасто.

Комбинация процедур

Для некоторых ситуаций (хирургия в области грудной клетки и органов брюшной


полости - легкие, печень, кишечники) лучше всего подходит комбинация
региональной и общей анестезии. Менее глубокая общая анестезия обеспечивает
лучший контроль дыхания и кровообращения, в то время как перидуральная
анестезия обеспечивает обезболивание. Показано, что этот подход может
приводит к меньшим осложнениям. Преимущества - более низкая потребность в
общих анестезирующих средствах, быстрое пробуждение и безболезненное
состояние в течение нескольких часов после операции.