CIRUGÍA PLÁSTICA:

QUEMADURAS: Toda lesión térmica producida por Calor o Frío. Las quemaduras son lesiones traumáticas causadas por
la destrucción por coagulación piel, ocasionadas por daños térmicos (calor y frío), productos químicos, electricidad,
radiación.
Se pueden Clasificar en varios grupos.
-Por Calor: Producidas por:
-Líquidos Calientes; La escaldadura.
-Agentes productores de Combustión; Igneas.
-Electricidad.
-Químicas: Por desnaturalización Proteica.
-Por Frío: Congeladuras.

HISTORIA:
 Galeno (Antigua Roma d.C), utilizaba para el tratamiento de las quemaduras Vinagre, que
en la actualidad aún se utiliza en especial para las Infecciones por Pseudomonas por su
potente efecto Bacteriostático.
 Ambrosio Paré (Padre de la Cirugía), primero en emplear el Agua de Rosas en el
tratamiento para las quemaduras, colocaba los pétalos de Rosas a Decantar (en agua), y
luego usaba los pétalos y el agua sobre la herida como apósitos.
 Los grandes avances en el tratamiento de las quemaduras surgen en el Siglo XIX, con
Pasteur y su Teoría Bacteriana de los Procesos Infecciosos, que resaltaba que era una de
las principales complicaciones de las quemaduras, el Desarrollo de las técnicas de Asepsia
y Antisepsia.
 En el Siglo XIX surge una de las primeras y principales Clasificaciones de las Quemaduras:
Clasificación de Dupuytren (P.E)
-Tipo I: Afectan la Epidermis.
-Tipo II: Afectan la Dermis Papilar.
-Tipo III: Afectan la Dermis Reticular.
-Tipo IV: Afectan el Tejido Celular Subcutáneo.
-Tipo V: Afectan hasta músculo y hueso.
-Tipo VI: Se produce la Carbonización.
 En el Siglo XX surgieron 2 importantes acontecimientos, el Incendio del Teatro Realto (Texas, USA) y en una
Discoteca; a partir de esto Underhill enfatiza en la necesidad de una Adecuada Hidratación en el paciente con
quemaduras.
 Más adelante surge la Regla de Poulansky-Tennison que es conocida como la Regla de los 9; establece el
Porcentaje de Superficie Corporal Total Quemada, es de una gran importancia para determinar la cantidad de
líquidos que es necesario administrar al paciente quemado; que incluye 9% para la cabeza y cuello, cada
miembro superior 9% para contabilizar 18%, parte anterior del tronco 18%, parte posterior del tronco 18%, cada
miembro inferior 18% y perineo y genitales 1%. Teniendo en cuenta que si es la parte anterior o posterior de
cada parte del cuerpo su valor es la mitad, por ejemplo en brazo 4.5% parte anterior y 4,5% parte posterior, el
pie abarca 1/3 de la pierna aprox. Por lo que equivale a 4 o 5%.
 Luego surgieron varias fórmulas para determinar el volumen de líquido a administrar en el paciente quemado,
entre ellas tenemos:
 Formula de Evans; primera fórmula descrita. Utiliza Solución Salina Fisiológica.
1cc SSF x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
+
1 cc Plasma x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
El Volumen total Resultante se administra: La Mitad en las primeras 8 horas, y la 2da mitas en las 16 horas siguientes.
Ejemplo: Paciente 100 Kg peso con el 50% de la SC quemada.
1 cc x 100 Kg x 50% = 5000 cc SSF + 5000 cc Plasma. Se administra 2500 cc en 8 horas y 2500cc en 16
horas de c/u.
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  Formula de Brouke Clásica: descrita en el Brouke Army Hospital (USA). Usa Ringer Lactato.
1,5 cc Ringer Lactato x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
+
0,5 cc Plasma x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
El Volumen total Resultante se administra: La Mitad en las primeras 8 horas, y la 2da mitas en las 16 horas siguientes.
 Formula de Brouke Modificada: Usa Ringer Lactato. Pero elimina el plasma porque considera que éste produce
excesiva extravasación de líquido o plasma al espacio intersticial y descompensa la función Pulmonar.
2 cc Ringer Lactato x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
El Volumen total Resultante se administra: La Mitad en las primeras 8 horas, y la 2da mitas en las 16 horas siguientes.
 Formula de Baxter: Significó una renovación en el tratamiento, inició estudios con perros a los cuales quemaba
un 50% de su SC, cateterizaba la arteria femoral y observaba los cambios hemodinámicos. Pudo establecer que
con 2cc, permanecían inestables. Estableció que el Volumen Ideal para reestablecer a los “Gran Quemados”
(que son aquellos que tienen más del 25% de su SC afectada) es 4cc.
4 cc Ringer Lactato x Kg peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada.
 Jackson, por último, Describe 3 zonas o áreas de las quemaduras que se conocen como Las Zonas de Jackson:
-Área Central de Necrosis.
-Zona Intermedia de Edema.
-Zona Periférica de Eritema.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

1) Clasificación de Dupuytren; Primera clasificación en grados o tipos (descrita antes).
2) Clasificación de Converse: Subdivide las quemaduras según la zona que afecte en:
a. Epidérmicas: Afecta la Epidermis.
b. Dérmicas Superficiales: Afecta la Dermis Papilar.
c. Dérmicas Profundas: Afecta la Dermis Reticular.
d. Espesor Total: Afecta Todas las capas.
3) Clasificación Internacional: Dividida en 4 grados. Anteriormente en USA se consideraban sólo 3 grados hasta
que surge el ABLS (Tratamiento de Emergencia en el Paciente Quemado).
a. 1er Grado: Afecta sólo Epidermis.
b. 2do Grado: Afecta hasta la Dermis Papilar y Dermis Reticular.
c. 3er Grado: Se extienden hasta Subcutáneo.
d. 4to Grado: Afecta hasta el Hueso.

4) Clasificación Latinoamericana: o de BENAIM.

Tipo Capas que Clínica Signo de Evolución Tratamiento
afecta Pelo
A Epidermis y Flictenas, (-) De 8 a 12 Médico.
Dermis Papilar. enrojecimiento. días.
Dolor Intenso.
AB Dermis Áreas Pálido- (-) De 2 a 3 Médico (si son de
Reticular. rosadas. Dolor Semanas. buena evolución) o
Moderado. Quirúrgico (si se
profundizan requieren
injerto).
B Todas las capas. Escara. No (+) No Siempre es Quirúrgico.
dolorosa. Cicatrizan.

´-Escara: Se define como Tejido Muerto Desvitalizado, que adquiere consistencia de cuero seco (por eso no duele).
(P.E)
-Signo del Pelo: Consiste en tomar un vello con una pinza y mover suavemente, si se desprende con facilidad es (+) e
indica que hay Afectación del Subcutáneo.
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GENERALIDADES DE LA PIEL: La piel es el revestimiento externo del cuerpo y cumple diferentes funciones tales como:
protección, mantenimiento de la temperatura, una función sensorial.
CAPAS DE LA PIEL: Está constituida por varias capas:
1) Epidermis: Que tiene 4 capas:
-Capa Basal: Capa más profunda. Se caracteriza por Células con Núcleos Prominentes y Basófilos
Hipercromáticos o muy teñidos (son células inmaduras que están en constante replicación, dan origen a otras células).
-Capa de Células Espinosas: 2da capa. Se caracteriza porque tiene Prolongaciones similares a espinas
que son los Desmosomas, se suelen afectar en el paciente quemado, forman parte de las uniones intercelulares, esto
favorece la extravasación de líquidos.
-Capa de Células Granulosas: 3era capa. Se caracteriza por Células que poseen en su interior Gránulos
de Queratohialina, que es la proteína que va a dar origen a la Queratina. Se tiñen de color rosado con la Hematoxicilina
Eosina (Biopsia).
-Capa Cornea: Capa más superficial. Se caracteriza porque las Células pierden su núcleo y en su
citoplasma sólo hay Queratina. También se tiñen de color rosado. Por ello la piel está en constante cambio o renovación.
2) Dermis Papilar: Tiene una serie de prolongaciones similares a papilas. Son elevaciones determinadas genéticamente y
determinan la presencia de las Huellas digitales.
3) Dermis Reticular: Más profunda.
4) Subcutáneo.

En la Epidermis se encuentran las Células de Langerhans, son las células que presentan el Antígeno a los Linfocitos T.
Son Responsables de Mediar la Respuesta Inmune en la Piel y de los Rechazos en Homoinjertos.
Los Injertos pueden ser
-Autoinjertos: Son tomados de la piel del mismo paciente (dermis y epidermis) cubren el área con defecto.
-Homoinjertos: son los que se obtienen de otras personas o cadáveres. En este caso debe removerse la Epidermis para
evitar Reacción con las C. de Langerhans del receptor (fenómenos de rechazo o desnaturalización).

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS:

FASES DE EVOLUCIÓN DE LAS QUEMADURAS:
1) FASE AGUDA: Dura de 6 – 8 horas.
2) FASE DE ALTERACIONES TEXTURALES Y HUMORALES: Dura de 8 horas a 1 semana.
a. FASE DE RETENCION: De 8 horas a 4 días.
b. FASE DE ELIMINACIÓN: De 4 a 7 días.
3) PERIODO INTERMEDIO: Duración variable. Contiene 3 subfases:
a. PERIODO DE TRANSICION.
b. PERIODO UTIL.
c. PERIODO COMPLEMENTARIO.
4) FASO DE LAS SECUELAS.

1) Fase Aguda: Se presenta cuando el paciente llega a la emergencia. Se produce liberación de Catecolaminas
(Adrenalina y Noradrenalina). El Paciente refiere Dolor, hay aumento de la FC, del Pulso y la FR. Comienzan a elevarse los
Mediadores Inflamatorios, que alcanzan concentraciones máximas en la siguiente fase.
Mediadores de la Inflamación: Se elevan de forma cronológica:
1- Histamina: Producida por los Mastocitos. Su efecto; Vasodilatación.
2- Prostaglandinas.
3- Leucotrienos: CD4, T4, E4. Su efecto; Quimiotaxis, atraen a los Neutrofilos a la zona quemada.
4- Citoquinas:
a. Factor de Necrosis Tumoral: Producida por los Macrófagos. Es responsable de Depresión Miocárdica
y del Síndrome del Eutiroideo Patológico (que es la disminución de la Hormona T3 Activa en un
paciente sin atc de enfermedad tiroidea, el FNT interfiere con la enzima Convertasa que transforma
la hormona T4 en T3 activa). Su efecto es Vasodilatación y Quimotaxis.
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 b. Interleucina 1: Producida por Células Inflamatorias, Linfocitos y Neutrófilos. Es conocido como
Pirógeno Endógeno (porque eleva la temperatura). Su Efecto es Vasodilatación y Quimiotaxis.
c. Interleucina 6: Estimula las Proteínas Reactantes de Fase Aguda, que se producen en el Hígado y en
la mayor parte de los Órganos del Sistema Retículo Endotelial (Bazo y Médula ósea). Dentro de estas
tenemos la Proteína C Reactiva. La relación entre éstas es Directamente Proporcional (si IL6
aumenta la PCR también), esto es importante porque indica que la PCR es un marcados de un
Proceso Inflamatorio que es más economico y fácil de determinar en cualquier laboratorio, y sirve
como Indicador o Valor Pronóstico para evaluar la respuesta inflamatoria (determinación
indirecta).

2)Fase de Alteraciones Textulares y Humorales: Se caracteriza por; continuación de la Respuesta Inflamatoria de Fase
Aguda, hay un Aumento de la Permeabilidad Vascular, se Produce Edema Intersticial (de piel, por lesión en los
dermosomas). Hay un Aumento de la Presión Negativa Intersticial hasta a -150 mmHg (Normal: -2 mmHg). Inicialmente
el Edema determina la presencia de un Tercer Espacio.
-Tercer Espacio: Líquidos Corporales que no forman parte del intercambio hídrico. Este espacio es responsable de la
Fase de Retención.

a) Fase de Retención: Se caracteriza por Oliguria (Que sucede cuando la Diuresis es menor a 0,5 cc x Kg peso /
hora).
Ejemplo: Calcular Diuresis de un Paciente de 100 Kg en 24 horas:
0,5 x 100 Kg x 1 hora: 50 cc/h x 24 horas: 1200 cc Día (Diuresis Normal).
En los niños se calcula con 1 cc x Kg peso / hora.
Ejemplo: Niño de 20 Kg.
1 cc x 20 Kg x 1 h: 20 cc/ hora x 24 horas: 480 cc Día. (Diuresis Normal Niño).
b) Fase de Eliminación: Se produce un incremento de la Diuresis (posterior a oliguria), se caracteriza por
Poliuria, si el paciente persiste con oliguria o retención el pronóstico es malo.

3) Periodo Intermedio: Se caracteriza porque se evalúa la Evolución de la quemadura y se determina si es necesario o no

Injertar al paciente.
-Injerto: Es un área de piel que comprende Epidermis y parte de la Dermis, que es extraída por instrumental
especializado denominado Dermatomos que pueden ser eléctricos o manuales y se coloca para cubrir un defecto. Sus
Características dependen del Lecho Receptor, requieren de buena irrigación, lo que lo diferencia de los Colgajos que son
un área de piel que está vinculada a un área donante que se moviliza y sigue siendo irrigada por el tejido de donde
proviene.
a) Periodo de Transición; Se evalúa que área requiere ser injertada o no.
b) Periodo Útil: Colocación de Injertos en las áreas que lo ameriten.
c) Periodo Complementario: Se refiere a la evaluación de aquellas áreas injertadas, se determinan que injertos
se integraron y cuáles no, en aquellas áreas donde los injertos no se integraron se injertan de nuevo.
4) Fase Secuela: Aparece luego de 2 meses, comprende retracciones, fibrosis, limitación de la movilidad.

QUEMADURAS ELECTRICAS:
-Electricidad: Paso de electrones por medio de un conductor.
-Intensidad Corriente: Es la cantidad de electrones que fluyen a través de un conductor.
Es directamente proporcional al voltaje e inversamente a la Resistencia. Es decir, a mayor resistencia menor es la
intensidad del flujo.
-Ley de Ohm: Se refiere al calor producido por la corriente eléctrica, que es directamente proporcional a la intensidad de
la corriente multiplicado por la Resistencia al cuadrado. Mientras más resistencia oponen los conductores, generan más
calor. En la quemadura eléctrica los tejidos que tienen mayor resistencia son los que más se calientan.

Voltaje = Intensidad C.
Resistencia
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-Tejidos con Mayor Resistencia:
-Hueso> Músculos y Vasos > Piel > Nervios (tiene menor resistencia porque es un tejido especializado para
conducir impulsos nerviosos y eléctricos).

COMPLICACIONES DE LA QUEMADURAS:

SISTEMA QUEMADURAS ELECTRICAS QUEMADURAS IGNEAS

-Daño Axonal difuso, similar a contusión cerebral. -Alteración del estado de
Neurológico: -Lesiones similares a Esclerosis Múltiple; áreas o zonas de conciencia por Hipoxia o
fibrosis en Parches de localización difusa al azar como Hipoperfusión.
consecuencia de la proliferación de las células de la Glia
(producen diferentes sustancias como material hialino).
-Placas, áreas o zonas en parches a nivel de los Cordones
laterales de la Medula Espinal, como la Esclerosis Lateral
Amiotrofica.
-Síndrome similar a Guillian Barré, poli neuropatía de
probable etiología viral, de carácter ascendente (de los pies
hacia arriba) produciendo parálisis ascendente.
Cardiovascular: -Muerte Blanca; se asocia a parada cardiaca por fibrilación -Depresión cardiaca como
ventricular, produce Asistolia e Hipoperfusión Tisular. La consecuencia de los efectos
corriente corre de forma oblicua hasta el corazón lo que le del Factor de Necrosis
produce asistolia y el paciente muere por una arritmia. Tumoral.
Autopsia; tejidos blancos, hipoperfundidos.
-Muerte Roja; se produce parálisis de los músculos
respiratorias, tetania de los músculos intercostales y el
diafragma. Parálisis respiratoria, hipoxia, aumento del gasto
cardiaco, aumento del Ácido Láctico, depresión cardiaca por
Acidosis láctica.
Autopsia; los tejidos se caracterizan por estar
Hiperperfundidos.
Gastrointestinal: -Ulcera de Curling. -Ulceras de Curling.
-Isquemia Intestinal por lesión del endotelio con el paso de -Colecistitis Alitiasica por
corriente. hipoperfusión.
Trombosis, isquemia y necrosis del intestino. -Isquemia intestinal por
hipoperfusión.
Renal: -Insuficiencia renal parenquimatosa con depósitos de -Insuficiencia renal prerrenal
Mioglobina (Proteína muscular filtrada por el riñón, que por hipoperfusión.
produce obstrucción tubular aguda).
Extremidades: -Síndrome Compartimental Severo (es más característico). -Síndrome Compartimental.

Compartimiento; está constituido por el musculo rodeado de aponeurosis.

-Brazo; 3 compartimientos (medial, anteroposterior e intermedio). [P.E]
-Antebrazo: 3 compartimientos (anterior, posterior, intermedio).
-Mano: 3 (dorsal, ventral, intermedio).
-Pierna: 3 (anterioposterior, medial y lateral).
-Pie: 3 (dorsal, ventral e intermedio).
-Muslo: 3 compartimientos.
La Presión Intercompartimental normal es de 10 – 12 mmHg.
Se habla de Sx Compartimental cuando la Presión es Mayor de 30 mmHg.
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 Clínica: “5 P”: Dolor (pain), Parálisis, Paresia (disminución de la fuerza), Disminución de
amplitud de Pulso, Cianosis distal y Palidez.
Diagnóstico: Midiendo la Pr Intercompartimental por 2 métodos:
-Digital con el Dispositivo Stryker; lector de presión con aguja que se introduce en los
compartimientos. Medición automática.
-Método de Whitesides; Consiste en conectar una inyectadora a una llave de 3 vías que a su
vez se conecta a un frasco de solución y a un manómetro de presión, se maneja la llave de
modo que pasen 20cc de la sln a la inyectadora, se cierra la llave y luego estos 20 cc se envían
al compartimiento, se cierra la llave para evitar que salga el líquido, y se abre sólo la que
conecta al manómetro que medirá la presión. Lo normal es menor de 30 mmHg.
Hormonales: -Síndrome Eutiroideo Patológico; disminución de T3 Activa, debido al efecto del FNT que
(iguales en inhibe la conversión de T4 en T3. Se caracteriza por un Hipotiroidismo Subclínico (Hormonas
ambos) tiroideas bajas sin clínica), catabolismo compensado.
-Aumento de Cortisol.
-Diabetes del Quemado; debido al aumento de las hormonas contra reguladoras
(Catecolaminas; Glucagón y Adrenalina).
-Hipótesis de Xi-long; el FNT que aumenta en el quemado se une a receptores de insulina, e
interfiere con la unión de la hormona, produce un aumento de la Resistencia a la Insulina.
-Hiperprolactinemia, con amenorrea y galactorrea.
Hematológicas: -Inicialmente; se produce Hemoconcentración; que se relaciona con la gravedad, es decir, a
(iguales) mayor hemoconcentración peor es el pronóstico.
-Luego hay disminución de la Hemoglobina.
Causas de Anemia en el Quemado: [P.E]
-Efecto directo del calor o corriente.
-Extravasación de glóbulos rojos al espacio intersticial.
-Anemia Microangiopatica, asociada a destrucción de glóbulos rojos por Microtrombos
adheridos a los vasos sanguíneos.
-Hemodilución; efecto de algunos tópicos como la Sulfadiacina de Plata que inhibe la síntesis
de Ácido Fólico y produce anemia.
-Secuestro esplénico (Hiperesplenismo).
-Disminución de actividad de médula ósea.
Glóbulos Blancos:
-Leucositosis inicial (por la respuesta inflamatoria).
-Leucopenia, en pacientes quemados sépticos, o por la acción de la Sulfadiacina de Plata).

QUEMADURAS DE VÍAS AEREAS.

Las vías aéreas están constituidas por; el Cartílago Tiroides, Cartílago Cricoides, Cartílagos Aritenoides, Epiglotis, Cuerdas
Vocales que forman la Glotis, Tráquea, Bronquios principales y luego Bronquios de 1er, 2do y 3er orden.
 Hipoxia del Quemado: En el quemado se pueden producir 2 tipos de Hipoxia:
1) Hipoxia Hipoxica: Se asocia a Edema con obstrucción de la Vía Aérea, que produce Hipoxia. Hay aumento
del Monóxido de Carbono (CO) que se une al Grupo Hem e interfiere con la unión del Oxígeno a la
Hemoglobina. Inicialmente produce alteraciones del estado de conciencia y al final hipoxia.
2) Hipoxia Citotóxica: Ocurre en quemaduras que suceden en lugares cerrados (industria) por combustión de
Productos Industriales (Polietileno, Poliéster), se producen y se liberan Cianoanhidrinas que interfieren con
la Fosforilación Oxidativa e producen parálisis respiratoria (similar a como actúa el Cianuro o los Tiocianatos
que se ven por ejemplo en la Yuca Amarga).
-Diagnóstico de Quemadura de Vía Aérea:
-Antecedentes: Quemaduras en sitios cerrados.
-Examen Físico: Quemadura en Cara con Mibrisas quemadas.
Laringoscopia Indirecta: Presencia de Ollín (Restos de carbón) en vías aéreas y Orofaringe.
-Clínica: Aumento de la FR mayor a 30 (taquipnea), Uso de Músculos Respiratorios Accesorios, Roncus y Crepitantes.
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-Imágenes: Rayos X: Cambios evidentes al 2do o 3er día de la quemadura. Se caracteriza por Atelectasias (Son Áreas per
fundidas pero no ventiladas del Parénquima Pulmonar por Colapso Alveolar, obstrucción de Bronquios de pequeño
Calibre).
Signos Directos: Consolidación Pulmonar; se manifiestan como áreas Radiodensas. Elevación del Hemidiafragma del sitio
de la Atelectasia. Desviación del Cardiomediastino al sitio de la Atelectasia.
-Gasometría: Criterios de Entubación: Presión Parcial de O2: Menor a 60.
Presión Parcial de CO2: Mayor a 45.
Frecuencia Respiratoria: Mayor a 30.
-FibroBroncoscopia Flexible: Dx Definitivo: Consiste en un endoscopio que se introduce por la boca, tiene función
diagnostica porque evalúa la vía aérea, si está congestiva, enrojecida con presencia de petequias, extravasación de
sangre, ollín. Y Función terapéutica porque sirve para realizar Lavado de vía aérea y aspirado.
-Tratamiento:
-Ventilación Mecánica (cuando tenga los 3 parámetros).
-Antibioticoterapia (que cubra Gram (-) y Acinetobacter.
-Esteroides (uso controversial por su inmunosupresión).