Вы находитесь на странице: 1из 4

Массивное желудочно-кишечное кровотечение

При массивном желудочно-кишечном кровотечении 1) кровотечение из пищевода: а) при грыже


от хирурга требуется быстрота и решительность пищеводного отверстия и пеп-тическом эзофагите, б)
действий. Определенные преимущества может иметь при снидроме Mallory— Weiss;
приблизительная схема экстренных мероприятий в 2) кровотечение из желудка: а) при стрессовой язве,
б) при локальном артериосклерозе;
подобных случаях, хотя, конечно, не всякий случай 3) кровотечение из верхней части тонкой кишки при
такого кровотечения можно схематизировать. Поэтому стрессовой язве;
нам думается, что, отступя от строго 4) кровотечение в любом месте:
сформулированной задачи руководства по оперативной а) при врожденном дивертикуле или дупли-катуре,
хирургии, мы попытаемся в этой главе кратко указать б) при разрыве аневризмы (селезеночная артерия,
этиологические факторы массивных желудочно- чревный ствол, аорта),
кишечных кровотечений, и логическую очередность в) при ангиоматозных телеангиэктазиях (0s-ler—
применения диагностических методов и необходимые Weber), г) при полипозе,
лечебные мероприятия. д) при чрезмерном лечении антикоагулянтами, е) при
О массивном желудочно-кишечном кровотечении лечении цитостатическими препаратами, ж) при
говорят в тех случаях, когда больной за короткое время уремии и пр.
теряет такое большое количество крови, истекающей в Диагноз. Данные анамнеза позволяют прийти к
пищеварительный тракт, что возникает внезапная
анемия и гиповолемия со всеми вытекающими из этого выводу прежде всего относительно скорости
тяжелыми последствиями. кровотечения, и только во вторую очередь —
Гематемез и мелена не обязательно сразу же относительно его места и причин.
сопутствуют массивному желудочно-кишечному Анамнестические данные в соответствии со
кровотечению, бывает, что больной впадает в коллапс, скоростью кровотечения:
без того, чтобы выделить хотя бы каплю крови] а) усиливающаяся усталость в течение одной недели +
Этиология. Статистические данные значительно черный стул == медленное кровотечение;
расходятся в зависимости от того, на каком б) внезапная кровавая рвота + коллапс == массивное
диагностическом методе они основаны, и все-таки кровотечение == необходимость экстренной помощи;
этиологические факторы могут быть сгруппированы в в) гематемез + жидкий черный стул = массивное
следующие основные группы: кровотечение;
1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 60- г) цвет рвотных масс и стула зависит от того, как
70%, долго находилась кровь в желудочно-кишечном тракте,
2) варикозные узлы пищевода — 10—20%, и гораздо меньше от того, откуда исходит
3) эрозивный гастрит — 10—20%, крототечение, но
4) прочие, редкие причины — 10%. — при обильном черном стуле следует думать о
К редким причинам кровотечения могут быть кровотечении из верхних отделов желудочно-
отнесены бесчисленные патологические процессы,
важнейшими из которых являются: кишечного тракта;

390
- обильный же стул с массой несвернувшейся крови Синдром Peutz-Jeghers (пигментные пятна IKI
при отсутствии шока --= кровотечение из нижних слизистой рта и губ) = полипоз тонкой кишки.
отделов кишки. Очень важным диагностическим признаком является
Анамнестические данные согласно месту и причине состояние сознания, так как это в ряде случаев
кровотечения: определяет прогноз: при расстройствах сознания
а) при кровотечении из язвы в 70—80% случаев и перспективы экстренной операции весьма незавидны.
анамнезе, характерном для язвенной болезни; Результаты лабораторных анализов требуют
б) при сильной изжоге следует подозревать критической оценки. Низкие показатели гемоглобина
пептический эзофагиг, внутреннюю грыжу; — около 5 г/100 мл —, особенно, если больной
в) при внезапном гематемезе, возникающем после чувствует себя неплохо, означают, что кровотечение
сильной — не кровавой — рвоте следует думать о имеется в течение длительного времени и
синдроме Mallory—Weiss (разрыве сли-зистой над непосредственно большой угрозы жизни больного нет.
и/или под кардией); Но следует помнить, что больной может истечь кровью
г ) кровотечение, возникшее непосредственно после и при нормальных значениях гемоглобина и
принятия алкоголя, обращает внимание на гематокрита, так как именно из-за внезапного
возможность алкогольного эрозивного гастрита; кровотечения у организма не было времени разбавить
д) если приходится иметь дело с хроническим кровь интерстициальной жидкостью. Эти
алкоголиком, то следует иметь в виду портальную парадоксальные данные лабораторных анализов можно
гипертонию; оценивать только в соответствии с клинической
е) аспирин, бутазолидии, резерпин, преднизолон, картиной.
АКТГ могут вызвать эрозивный геморрагический Через несколько часов после массивного желудочно-
кишечного кровотечения несколько повышается
гастрит, язву; величина остаточного азота, через 24 часа она
ж) если в анамнезе фигурирует гепатит, — следует достигает вершины, и если нет нового кровотечения,
думать о циррозе печени, о кровотечении из через три дня нормализуется. После кровотечения из
варикозных узлов пищевода; толстой кишки эта величина обычно нормальная!
з) при происшедшем за много недель до того Определяемая в анализах крови панцитопения
повреждении печени — возможна гемобилия; указывает на возможный цирроз печени, портальную
и) проглоченное инородное тело (проволока, куриная гипертонию. Это подозрение подкрепляется
кость, рыбья кость) — возможность перфорации соответственными функциональными исследованиями
пищевода и грудной части аорты; печени.
к) в случае повторного серьезного кровотечения На основании различных методов исследования
внезапными толчками речь может идти о разрыве можно подойти к определению диагноза с разных
аневризмы (чаще всего селезеночной артерии, сторон:
брюшной части аорты). Назогастральная интубация позволяет узнать, есть
Физикальное обследование редко помогает в ли в желудке кровь, нужно заметить, что эта кровь
дифференциальной диагностике. Важнее оценка может попадать и из верхнего отдела тощей кишки.
общего состояния больного, которая позволяет делать Рентгеноконтрастное исследование производят в
определенные выводы и относительно прогноза: в основном при подозрении на язву желудка или
случае учащения пульса, падения кровяного давления, двенадцатиперстной кишки, но это исследование
беспокойства, жажды, холодного пота следует думать о эффективно только в том случае, если желудок пуст
массивном желудочно-кишечном кровотечении, даже или его тщательно промыли от крови, что часто почти
тогда, когда ни через рот, ни через задний проход не или совсем невозможно. Нельзя проводить
вышло ни одной капли крови! Быстро введенный рентгенологическое исследование при склонности
желудочный зонд и ректальное пальцевое больного к коллапсу, а также ес^и существует
обследование дают в таких случаях надежные подозрение на диффузные изменения. Если
свидетельства о массивном желудочно-кишечном планируется проведение ангиографии, то проглоченное
кровотечении. больным контрастное вещество не должно скрывать
В случае гиповолемии (низкого венозного давления) ангиографическую картину.
следует срочно начинать лечение, а уже после или во Если есть для этого возможность, то при желудочном
время него уточнить диагноз. кровотечении следует произвести эзо-
Родимые пятна по всему телу, гинекомастия и фагогастроскопию. Для этого также необходимо
ладонная эритема дают основания думать о портальной сначала тщательно промыть желудок. Это
гипертонии и о кровотечении из варикозных вен исследование имеет важное значение в основном при
подозрении на варикозные расширения вен пищевода и
пищевода. эрозивный гастрит
Выраженная атрофия мышц на непарализованных Аортография брюшной части аорты или
конечностях обращает внимание на возможность селективная висцеральная ангиография показаны в
гипопротеинемии, хронического заболевания печени. основном, если анамнез и результаты физикаль-ного
обследования ничего не определили. В та-

391
ких случаях следует искать в кровеносном русле то следует производить операцию на рентгеновском
живота прорыв аневризмы R пищеварительный тракт. столе (ангиография, холангиография во время
Лечение. Все случаи массивного желудочно- операции). После интубации трахеи для проведения
кишечного кровотечения подлежат лечению в условиях наркоза через зонд Boas промывают желудок, и
стационара, в хирургических отделениях. больного подключают к ЭКГ-экрану для контроля
Первостепенной задачей является оценка общего сердечной деятельности.
состояния больного, размеров кровотечения, так как Быстрее всего можно провести верхнюю срединную
может случиться, что потребуется экстренная лапаротомию. Прежде всего осматривается желудок и
реанимация. область привратника. Если причина кровотечения не
Согласно статистическим данным, полученным при обнаруживается, следует обязательно произвести
анализе значительного клинического материала, гастротомию размером не менее 10 см; если нужно, то
смертность во время операции при массивном производят даже два разреза на передней стенке
желудочно-кишечном кровотечении прямо желудка. Первый гастротомический разрез должен быть
пропорциональна количеству крови, которую потерял выполнен вблизи от дна, второй — от привратника
больной, перед операцией и которую пришлось ему желудка. При подозрении на язву двенадцатиперстной
компенсировать. Именно поэтому как можно раньше кишки рассекается и привратник. С помощью щипцов
должен быть решен вопрос о том, производить ли Allis или Babcock слизистая желудка может быть
операцию и в какие сроки. полностью вывернута, но и' при этом можно пропустить,
Противошоковая терапия проводится прежде всего, не заметить язвы, расположенной на малой кривизне
установление диагноза и различные лечебные желудка близ кардии1
мероприятия следуют за ней. Самой неотложной При синдроме Mallory—Weiss на границе пищевода и
задачей должно быть восстановление необходимого желудка видна субсерозная гематома, в таком случае
объема кровообращения, затем замещение потерянной желудок все равно вскрывается.
крови. Следует учитывать, что, как правило, при Из стрессовой язвы двенадцатиперстной кишки кровь
низком кровяном давлении кровотечение не может литься струей, а при пальпации можно ничего не
останавливается! Кровообращение может считаться обнаружить. Для определения диагноза гибкий
стабильным только в том случае, если центральное мышечный зажим накладывают на преддверие
венозное давление составляет около 10 см водного привратника и первую петлю тощей кишки, а затем
столба и количество мочи в час достигает 50 мл. наблюдают, будет ли скапливаться кровь в
По данным полученной диагностической двенадцатиперстной кишке. Если возникнет подозрение
информации и проведения дифференциальной на такое накопление крови, то следует вскрыть просвет
диагностики показания к операции определяются двенадцатиперстной . кишки при необходимости по всей
следующим образом. Если анамнез, эндоскопическое ее длине, так как кровотечение может оказаться
исследование и прочие показатели свидетельствуют о настолько сильным, что больной может «истечь» кровью
том, что у больного нет портальной гипертонии, у нас под руками.
геморрагического диатеза, эрозивного Действовать нужно очень быстро, также, если
геморрагического гастрита, но, наряду с этим, обнаружен разрыв аневризмы. Нам однажды удалось
показатели кровообращения не стабильны, то, по всей быстрой перевязкой чревного ствола остановить
вероятности, у больного имеется кровоточащая язва. тяжелейшее кровотечение при разрыве аневризмы
Следует перелить быстро 1,5—2 л крови и под селезеночной артерии.
прикрытием переливания произвести экстренную Чаще всего возможность и необходимость в
операцию. У пожилых, ослабленных больных хирургическом вмешательстве отмечается при язве.
экстренность операции еще более неотложна. При При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки,
откладывании операции, если после стабилизации если общее состояние больного хорошее, следует
кровообращения вновь возникает массивное провести обычную резекцию желудка; если же больной
желудочно-кишечное кровотечение, необходима находится в плохом общем состоянии, то необходима
немедленно экстренная операция. И наконец, если, дуоденотомия, глубокое прошивание со стороны
несмотря на введение 500 мл крови, даже после просвета кишки по обеим сторонам язвы + пластика
стабилизации кровообращения, еще велика вероятность привратника по Heineke—Mikuiicz + ваготомия.
того, что больной может погибнуть от кровотечения, — При кровоточащей язве желудка, если общее состояние
необходима экстренная операция. больного хорошее, в основном, при каллезной язве
Нельзя забывать о том, что и при циррозе печени, (опухоли?) производится резекция. Прошивание
при асците может отмечаться кровотечение — причем кровоточащей язвы, возможно, с ваготомией и
тяжелейшее — из язвы двенадцатиперстной кишки, а пластикой привратника желудка проводится только в
необязательно из варикозно расширенных вен исключительных случаях, при чрезвычайно плохом
пищевода! общем состоянии больного При язве, вызванной
Приняв решение о проведении операции, делают пептическим эзофагитом (грыжей пищеводного
инфузию в две вены, если есть возможность, отверстия), как правило,

392
угрожающего жизни кровотечения не бывает. При этом ворами низкой температуры. Если все-таки принято
в случае длительного подкравливания производят и без решение оперировать, то производят прошивание
того необходимую герниоплас-тику с реконструкцией стрессовой язвы с ваготомией и пластикой
угла Гиса (см. стр. 293). При массивном кровотечении привратника желудка. Если даже после самого
может возникнуть необходимость в резекции тщательного обследования не удается обнаружить
дистальной, пораженной язвой части пищевода. В никаких патологических изменений в желудочно-
таком случае реконструкция пищевода производится с кишечном тракте, которые могли бы послужить
помощью длинной петли тощей кишки источником кровотечения, то производить резекцию
(эзофагоеюпосто-мия и еюногастростомия, см. стр. желудка «вслепую» не следует. После такой операции
218). часто возникает новое кровотечение, что, как заметил
При алкогольном или медикаментозном эрозивном Karady, является свидетельством того, что «резекция
гастрите следует, по возможности, избегать операции. «вслепую» носила необоснованный характер».
Если кровотечение продолжительное — показаны О мероприятиях при цирротическом пищеводно-
операция, перевязка и прошивание кровоточащих желудочном кровотечении из варикозно расширенных
участков и, возможно, даже ваго-томия и пластика вен говорится ниже, на стр. 693.Результаты.
привратника желудка. Статистические данные, полученные в результате
При синдроме Mallory—Weiss производят гаст- анализа значительного клинического материала,
ротомию и продольное ушивание разрывов слизистой. показывают, что после любой операции в 5—50%
При стрессовой язве также следует, по возможности, случаев можно ожидать новое кровотечение. Эти
избегать операции. Наряду с обильным переливанием данные свидетельствуют о несовершенстве
крови проводится лечение основного заболевания хирургических вмешательств, направленных на
(недостаточности дыхания, почечной недостаточности, остановку массивных желудочно-кишечных
печеночной недостаточности, недостаточности кровотечений, а также о том, что те, кто прежде
кровообращения, повреждений головы, желтухи, предлагали проводить вагото-мию и пластику
сепсиса) и т. д. Во всех этих случаях известно, что привратника желудка, сейчас предлагают проводить
результаты операции плохие, резекция желудка и резекцию желудка, и наоборот. При массивном
двенадцатиперстной кишки очень опасна. Следует желудочно-кишечном кровотечении ничто не может
попытаться как один из методов лечения применить в заменить опыта и навыков клинической оценки как в
течение многих дней охлаждение желудка раст- постановке диагноза, так и в ходе лечения.

393

Оценить