Вы находитесь на странице: 1из 13

Вмешательства на средостении

P. KESZLER

Хирургическая анатомия плевры соединяются и срастаются по средней линии.


Средостение является комплексом топографо- Наблюдаются случаи, когда в процессе развития
анатомически связанных органов и тканей. Границы происходит нарушение закрытия плеврального мешка
средостения образованы: сзади — позвоночным и плевральные полости соединяются (общее
столбом, спереди — грудиной, с боков — средостение).
медиастинальной плеврой, снизу — диафрагмой. Плевра, значительно выступающая за среднюю
Кверху средостение без четких границ переходит в линию, образует т. н. медиастинальную грыжу,
область шеи. Позади грудины параллельно средней содержимым которой обычно является легкое. Чаще
линии, .симметрично с двух сторон проходит всего медиастинальная грыжа располагается
переходная складка плевры. Ее положение ретростернально, на уровне 11-IV межреберного
значительно варьирует, нередко она заходит за сред- промежутка, а при асимметрии задней переходной
йюю линию то в одном, то в другом направлении. складки находится впереди позвоночника, над
Правую переходную складку медиастинальной плевры диафрагмой. При операциях на средостении
чаще находят слева от средней линии (рис. 3-113). приходится считаться с возможными аномалиями
Бывает, что оба переходных листка расположения плевральной переходном складки. При
срединных трансстернальных доступах иногда на
стороне асимметрично расположенной переходной
складки легко вскрывается плевральная полость. При
боковой торакотомии в пределах медиастинальной
грыжи может быть вскрыта плевра противоположной
стороны. При редко встречающемся общем
средостении тора-котомия ведет к неожиданному
возникновению двустороннего пневмоторакса.
В целях облегчения определения той или иной
локализации средостение разделяется в хирургии на
два отдела. В верхнем средостении различают
переднюю и заднюю части. В нижнем средостении —
переднюю, среднюю и заднюю части. Граница между
верхним и нижним средостением проходит на высоте
IV грудного позвонка (рис. 3-114). Границей между
передней и задней частями верхнего средостения
служит трахея. Спереди находят вилочковую железу,
большие вены и ветви дуги аорты. Сзади проходят
пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев
и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего
средостения почти полностью заняты сердцем с
Рис. 3-113. Расположение с обеих сторон переходных перикардом и преперикардиальной жировой
складок плевры относительно средней линии. Непрерывная клетчаткой. Верхняя треть средней части содержит
линия: симметричное положение. Пунктирная линия: анатомически весьма различные образования. Здесь
асимметричное положение; правая переходная складка находятся бифуркация трахеи с окружающими ее
плевры смещена влево от средней линии лимфа-

156
При экстирпации опухоли или кисты верхнего
средостения или при удалении измененных
лимфатических узлов, особенно при доступе слева,
может произойти повреждение возвратного нерва. В
этом месте в левой плевральной полости возвратный
нерв проходит вокруг дуги аорты, направляясь затем
кверху. Справа возвратный нерв проходит более
скрыто, однако также может быть поврежден,
например, при операции по поводу загрудинного зоба.
При оперативных вмешательствах слева на верхне-
заднем средостении может возникнуть повреждение
грудного протока. При этом необходимо сразу же
произвести перевязку протока над местом
повреждения. Широкая коллатеральная лимфатическая
сеть вполне компенсирует достаточный отток лимфы
(Б. В. Огнев). Если повреждение не обнаружено,
возникнет хилоторакс — тяжелое и трудно
поддающееся лечению осложнение.
Для дренирования средостения не следует применять
жесткие дренажные трубки. Дренажная трубка не
Рис. 3-114. Деление средостения на пять частей: верхнее, должна касаться сердца или магистральных сосудов,
нижнее, переднее, среднее и заднее так как это может привести к нарушению ритма и
тическими узлами, основной ствол и разветвление вызвать пролежень.
легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. И, Диагностические вмешательства
наконец, в нижнем заднем средостении, рядом с Медиастинос копия по Carlens
нисходящей частью аорты, проходят те же самые Медиастиноскопию описал Carlens в 1959 году.
образования, что и в задней части верхнего Большинство из известных эндоскопических
средостения. исследований связано с тем, что эндоскоп той или иной
Общие направления в конструкции через естественное отверстие вводят в тот
или иной полый орган или в полость. В отличие от
хирургии средостения этого при медиастиноскопии путь для медиастиноскопа
Развитие и распространение операций на прокладывается оперативным путем. Поэтому
средостении было на длительное время задержано из- медиастиноскопия должна проводиться в
за боязни нарушений ритма сердечных сокращений, хирургическом отделении и достаточно опытным
ваго-вагального рефлекса и внезапной остановки хирургом. Исследование предпринимается с целью
сердца. Опасность всего этого была уменьшена уточнения диагноза медиастинальных процессов
благодаря широкому распространению неясного происхождения. Кроме этого, исследования
комбинированного интубационного наркоза с производятся при выясненном заболевании для
управляемой вентиляцией. решения вопроса о показаниях для оперативного
Раздражение блуждающего нерва и симпатических вмешательства. Медиастиноскопия по Carlens в
ганглиев не приводит к нарушениям. Ваго-вагальный первую очередь предполагает диагностику
рефлекторный обморок (синкопа) опасен при патологических изменений в пределах трахеи и
гипоксии, но полностью устраняется при достаточном главных бронхов.
введении кислорода для дыхания и правильном Исследование производится как оперативное
проведении наркоза. При современном наркозе вмешательство. Больной укладывается на спине, дается
насыщение кислородом будет достаточным даже в том интратрахеальный наркоз. Под плечи больного
случае, если возникнет двухсторонний пневмоторакс в подкладывается подушка, что позволяет приподнять
связи со вскрытием обеих плевральных полостей. его шею и резко запрокинуть голову кзади. Над
Отдавливание сердца крючком во время операции вырезкой грудины, отступя на полтора или два
может привести к нарушению его ритма. Когда поперечных пальца, производят поперечный разрез
операция происходит в непосредственной близи от длиною 4—5 см. Операционный доступ подобен
сердца, рекомендуется делать небольшие паузы, таковому при трахеотомии. Пла-тизма пересекается,
которые анестезиолог должен использовать для пересекающие среднюю линию вены перевязываются.
хорошего вентилирования легких. Кроме этого, имеет Шейные мышцы (грудино-подъязычная и грудино-
смысл внутривенно ввести прокаинамид для снижения щитовидная) отделяются одна от другой и разводятся
возбудимости сердца. тупыми крючками в

157
разные стороны. Перешеек щитовидной железы
отводится кверху, после чего становится видна трахея.
Указательный палец левой руки заводят через
образовавшееся пространство в претрахеаль-ную
клетчатку и, тупо разъединяя рыхлые ткани, проводят в
средостение. Пальцем производят ощупывание
возможно находящихся впереди и рядом с трахеей
патологических образований (опухоли, увеличенные
лимфатические узлы, вилочковая железа). В
образовавшийся таким образом канал после извлечения Рис. 3-115. Медиастиноскопия по Carlens, 1. Из поперечного
пальца между рыхлыми тканями средостения разреза над вырезкой грудины разводятся в сторону короткие
заводятмедиастиноскоп (рис. 3-115— 3-117). мышцы шеи, перешеек щитовидной железы оттягивается
Методика и показания к медиастиноскопии описаны кверху, после чего становится видна трахея
Г. И. Лукомским и М. Л. Шулутко в 1971 году.
Современный медиастиноскоп представляет собой
фиброскоп с освещением на дистальном конце его.
Трубка фиброскопа имеет боковое отверстие, через
которое проводят инструменты. К инструментарию
принадлежат трубка для отсасывания с изоляцией из
синтетического волокна, щипцы для биопсии, зажим
для тупфера и приспособление для пункции с сосудом
для собирания получаемой при пункции жидкости.
Медиастиноскоп вводят под контролем зрения. Для
препаровки используют круглый и тупой конец трубки
для отсасывания, снабженной рукояткой. Этой трубкой
во время препаровки одновременно отсасывают
собирающуюся кровь, затрудняющую видимость.
Более значительное кровотечение останавливается
электрокоагуляцией. Дистальный металлический конец
отсасывающей трубки подводится через эндоскоп к Рис. 3-116. Медиастиноскопия по Carlens, II. Впереди от
кровоточащему месту. Затем металлическую рукоятку трахеи и позади от грудины пальцем проделывается вход в
прикладывают к электроду электрокоагулятора. Между рыхлых тканях средостения
концом отсоса и рукояткой находится трубка,
обернутая изоляционным слоем. При выделении и
препаровке строго придерживаются стенки трахеи и
вдоль не проникают до бифуркации. Рис. 3-118
показывает расположение анатомических образований
средостения во время исследования. Обычно легко
различимы патологически увеличенные антракозные
лимфатические узлы характерного черного цвета. При
медиастиноскопии прежде всего обследуются
претрахеальное и паратрахеальное пространства обеих
сторон. При этом следует обращать внимание на то,
чтобы не повредить и не вскрыть плевральную полость,
что может случиться, так как переходная складка
плевры расположена в непосредственной близости.
При свободной плевральной полости можно
ориентироваться по просвечиваемому через тонкую
плевру легкому, двигающемуся во время дыхания.
Если обнаруживаются увеличенные лимфатические
узлы, то соответствующими щипцами извлекается
кусочек такой железы для биопсии. Возникающее
небольшое кровотечение легко останавливается, после
чего трубка медиастино-скопа продвигается до
бифуркации трахеи. После введения медиастиноскопа
на эту глубину кончиком трубки отсоса, которым
производилась пре-
Рис. 3-117. Медиастиноскопия по Carlens, III. Положение
пальца, производящего препаровку, по отношению к
образованиям средостения (вид сбоку)

158
внимание на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть
слишком глубоко, так как глубже можно
достигнуть левого предсердия, а кзади —
пищевода.
После осмотра области бифуркации трахеи
осматривают оба главных бронха. Для этой цели ме-
диастиноскоп поворачивают примерно на 30-35°
вправо впереди правого главного бронха. При этом
становится видным правый главный ствол легочной
артерии, проходящий в косом направлении, и
находящаяся на латеральной части бронха непарная
вена. В верхнем углу главного бронха находятся
верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, из
которых берется материал для гистологического
исследования. После этого медиастиноскоп оттягивают
назад до бифуркации трахеи и затем примерно под
углом 50° вводят его слева, где разыскивают левый
главный бронх. Он может быть осмотрен только на
протяжении 2—3 см, так как дальше его перекрещивает
дуга аорты, сильная пульсация которой отчетливо
ощущается трубкой медиастиноскопа. Взяв материал
для гистологического исследования из верхних левых
трахеобронхиальных лимфатических желез,
исследование заканчивают (рис. 3-119).
Рис. 3-118. Медиастиноскопия по Carlens, IV. Положение Удаленные участки лимфатических желез
медиастиноскопа по отношению к образованиям помещаются в различные сосуды, на которых
средостения. t.,' Конец трубки медиастиноскопа расположен написано, с какой стороны бронха взят материал. Все
спереди от лимфатических узлов бифуркации (вид сбоку); б) эти ткани направляются затем на гистологическое и
медиастиноскопическая картина при том же положении цитологическое исследования. После коагуляции
медиастиноскопа кровоточащих участков эти места тампонируются
полоской марли, смоченной в горячем
физиологическом растворе, и ожидают несколько
паровка, ощущают, как с довольно плотных тканей минут. Если область опеоации не кровоточит, то
кожный разрез послойно закрывают наглухо. На ко-
трахеи препаровочная трубка соскальзывает в
податливое пространство, лежащее под бифуркацией
трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки
лимфатических узлов бифуркации, обращая

рне. 3-119. Схематическое изображение лимфатического оттока из отдельных частей легкого и трахеобронхиальной
системы лимфатических узлов 1) трахея, 2 и 13) паратрахеальные лимфатические узлы, 3) лимфатические узлы дуги аорты,
4) дуга аорты, 5) лимфатические узлы Боталлова протока, 6 и 10) трахеобронхиальные лимфатические •/злы, 7 и 9) ствол
легочной артерии, 8) бифуркационные лимфатические узлы, 11) непарная вена, 12) пред-трахеальные лимфатические узлы

159
жу накладывают швы или скрепки. При затем постепенно извлечь тампон. Если кровотечение
продолжающейся кровоточивости в пространство под исходит из бронхиальной артерии, то, периодически
бифуркацией, откуда она чаще всего возникает. вводят повторяя отсасывание, устанавливают его источник и
через медиастиноскоп гемостатическую марлю (или производят коагуляцию. Может случиться, что,
губку). Если кровоточивость во время исследования несмотря на тампонаду и выжидание, трубка
была сильная и лишь с трудом удалось ее остановить, медиастиноскопа мгновенно заполнится кровью; при
то в операционный канал на 24 часа заводят этом следует немедленно произвести
дренажную трубку. медиастинотомию и надежно остановить кровотечение.
До распространения медиастиноскопии по Car-lens Типичным местом повреждения пищевода является
для диагностики заболеваний медиастинальных левый трахеобронхиальный угол. Здесь пищевод
лимфатических узлов производилась биопсия располагается непосредственно позади левого главного
прелестничных лимфатических узлов по Daniels. Если бронха. При обнаружении повреждения пищевода на
при биопсии в лимфатических узлах находили место медиастиноскопа вводится дренаж для
признаки системного заболевания или опухолевого отсасывания, кормление через рот прекращается. В
процесса, то это значило, что болезнь находится в связи с этим осложнением питание больного
поздней стадии. Аэто было равнозначно осуществляется через желудочный зонд, проведенный
неоперируемости, инкурабильности. Следует отметить, через носовой ход или через гастростому. Небольшие
что при отрицательных результатах биопсии нужно повреждения при такого рода лечении обычно
произвести это исследование и на другой стороне шеи. закрываются без дополнительного оперативного
При помощи медиастиноскопии распространение вмешательства.
процесса определяется в той фазе, когда он поражает При возникновении пневмоторакса после окончания
трахеобронхиальные лимфатические узлы. Такой исследований производят отсасывание воздуха
метод сравнительно ранней диагностики предоставляет посредством пункции. Если, кроме этого, было
более широкие возможности для своевременного повреждено и легкое, то в плевральную полость вводят
лечения. Кроме того, благодаря этому методу из дренажную трубку.
одного доступа становится возможным осмотреть ц При подозрении на аневризму аорты или легочной
взять на исследование материал лимфатических узлов артерии, а также при синдроме верхней полой вены
обеих сторон бронхиального дерева. При медиастиноскопию по Carlens не производят. Синдром
медиастиноскопии становятся практически верхней полой вены чаще всего связан с метастазами
доступными пре- и паратра-хеальные, лимфатических узлов при карциноме бронха. Казалось
бифуркационные и верхние трахеобронхиальные бы, показана медиа-стиноскопия для установления
лимфатические узлы. Это позволяет надежно гистологического типа опухоли. Однако расширенная
диагностировать ряд системных заболеваний коллатеральная венозная сеть, распространяющаяся и
(саркоидоз, лимфогранулематоз). Медиас- на вены шеи, и высокое давление значительно
тиноскопически устанавливаются (и гистологически повышают риск исследования. Поэтому можно считать
подтверждаются) опухоли средостения. Благодаря правильным воздержание от него. Ме-диастиноскопия
медиастиноскопии при карциноме бронха число противопоказана и при тяжелой степени нарушений
пробных торакотомий снизилось с 30— 40"1о до 5- сердечной проводимости (атриовентрикулярная
10»/о. диссоциация, бигеминия, желудочная экстрасистола и
Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и т. д.).
их число невелико, осложнения и даже летальные
исходы, связанные с применением этого метода.
Knoche и Rink (1964) провели около 7000 исследований
и отметили 5 летальных случаев (0,07°/о). В 25 случаях
возник пневмоторакс, у 22 больных был поврежден Парастериальная медиастинальная биопсия
возвратный нерв, у 9 больных возникло Как уже упоминалось, исследование по методике
инокуляционное метастази-рование опухоли, у 8 — Carlens (медиастиноскопия) имеет свои пределы и не
сильное кровотечение и у 3 больных был поврежден распространяется на области кпереди от крупных
пищевод. магистральных сосудов. Возможности этого метода
Из всех названных осложнений наиболее тяжелыми ограничены и при исследовании тра-хеобронхиальных
были кровотечение и повреждения пищевода. лимфатических узлов слева. Доступ к лимфатическим
Недостаточно опытный исследователь может принять узлам, расположенным под дугой аорты, сопряжен с
синеватые ткани легочной артерии или непарной вены определенным риском. Поэтому получили
в глубине исследуемого поля за лимфатический узел. распространение такие методы исследования, при
Поэтому в сомнительном случае рекомендуется помощи которых могут быть изучены недоступные для
произвести пробную пункцию тканей еще до забора их медиастиноскопии области. Это новое исследование
для биопсии. Если трубка медиастиноскопа внезапно носит название парастернальной биопсии, передней
заполнится кровью, необходимо туго затампонировать медиастиноскопии, хилоскопии (Chamberlain, Stemmer,
медиа-стиноскопическое пространство длинным Weber, Maassen, Fajgelj, Pinter).
марлевым тампоном, подождать некоторое время и

160
Под интубационным наркозом производится разрез ходит интерстициальный надрыв легкого или наД-рыв
длиною около 5 см на высоте 11-111 реберного хряща, буллы легкого, связанной с плевромедиас-тинальным
параллельно грудине. Субпери-хондрально сращением (см. стр. 99). Гнойный медиастинит и
резецируется участок одного из реберных хрящей в 2— медиастинальный абсцесс образуются чаще всего в
3 см, а также участок межреберной мышцы после ее связи с перфорацией пищевода (спонтанно, вследствие
перевязки дистальнее и центральнее места иссечения. травмы, ятрогенного повреждения).
Внутреннюю грудную артерию и вену ассистент Подозрение на перфорацию пищевода может
отводит крючком в сторону грудины. После этого взору возникнуть после инструментального исследования,
открываются переднее средостение и переходная когда появляется острая сильная боль, подкожная
складка плевры. Плевру отводят в латеральном эмфизема и высокая температура. Для уточнения
направлении. Если при обследовании возникает диагноза проводится рентгенологическое
необходимость для более широкого осмотра, исследование, при котором больному дают выпить
вскрывают плевральную полость. С правой стороны стерильный водный раствор контрастного вещества.
можно осмотреть под правой нлечеголовной Большинство артефициальных и причиненных
(безымянной) веной и верхней полой веной инородными телами повреждений возникает в пределах
проходящую здесь восходящую часть аорты и верхнего и среднего физиологических сужений
переходную складку перикарда. Латеральнее находятся пищевода, т. е. в шейной части, а также на уровне
правый главный бронх и окружающие его бифуркации трахеи, реже повреждение происходит в
лимфатические узлы. С левой стороны подлежат пределах нижнего сужения над диафрагмой.
рассмотрению в районе дуги аорты расположенные под Гнойный медиастинит может быть также вызван
ней лимфатические узлы. С обеих сторон в случае ее эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой
туморозного изменения становится доступной карциномы пищевода. В прежние времена при
увеличенная вилочковая железа. Для лучшего туберкулезном спондилите нередко холодный абсцесс
рассмотрения глубоких участков операционного поля опускался в заднее нижнее средо стение.
вводят медиастиноскоп. Для разгрузочного дренирования средостения
При близком расположении диссеминирован-ного принято два доступа: шейная и паравертебраль-ная
процесса в легком следует взять для биопсии не только медиастинотомия. В виде исключения производится и
материал из лимфатического узла, но и из тканей парастернальная медиастинотомия. Может возникнуть
легкого. С этой целью вскрывают плевральную полость и необходимость трансплеврального раскрытия
и при помощи сшивающего аппарата иссекают участок средостения.
легкого. При обнаружении операбильной опухоли Шейная медиастинотомия
безотлагательно производят срединную стернотомию и Из шейного доступа можно хорош) дренировать
удаляют опухоль. Если обнаружена левосторонняя часть средостения до бифуркации трахеи. Этот отдел
бронхиальная карцинома, но метастазов в пищевода в первую очередь страдает от ятрогенных
лимфатических узлах нет, то продлевают повреждений; при этом предпринимается шейная
первоначальный разрез и производят переднюю медиастинотомия. Поврежденная сторона определяется
интеркостальную торакотомию и удаляют по выделению контрастного вещества. Если это
карциноматозно измененную часть легкого (Overholt, выделение происходит справа, то производят
1972). правостороннее вмешательство. Чаще, однако,
После раздувания легкого зашивают большую приходится вмешиваться слева.
грудную мышцу частыми швами и закрывают Оперативное вмешательство производят под
операционную рану без дренажа. Дренаж и интубационным наркозом. Под плечи больного
отсасывание желательны только после удаления подкладывают подушку и голову резко отклоняют в
участка легкого для биопсии. Недостатком парастер- противоположную вмешательству сторону. Разрез
нальной биопсии является то, что предоставляется длиною 6—8 см проводят от вырезки грудины вдоль
возможность обследования только с одной стороны. края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После
Шейная медиастиноскопия и парастер-нальная биопсия пересечения платизмы перевязывают ветви наружной
выгодно дополняют друг друга. яремной вены, пересекающие линию разреза.
Медиастинотомия Освободив край грудино-ключично-сосцевидной
Медиастинотомия предпринимается с целью мышцы, его отводят крючком латерально. Грудино-
стабилизации медиастинального давления и подъязыч-ную мышцу вторым крючком отводят в
дренирования гнойных процессов. Внезапное медиальном направлении. Препарируя тупым путем
повышение давления вызывает возникновение между двумя вышеназванными мышцами, достигают
медиастинальной эмфиземы, которая является щитовидной железы, которую затем отводят в верхнем
следствием повреждения крупных воздухоносных и медиальном направлении. Ощупывая
путей или пищевода. Повышение медиастинального
давления может быть следствием закрытого
повреждения грудной клетки, при котором проис-

161
ется справа от позвоночного столба. Отступя на 5 см
латеральнее от остистого отростка, производят
продольный разрез, через этот разрез резецируют
участки двух ребер от места их соединения с
соответствующими поперечными отростками
позвонков. Резецируемый участок ребер берется таких
размеров, чтобы было достаточно места для введения
указательного пальца. После резекции ребер
указательным пальцем проходят рядом с телами
позвонков до полости абсцесса. Пункционной иглой
уточняют расположение абсцесса. В тех случаях, когда
стенка полости оказывается толстой, скальпелем по
ходу пункционной иглы достаточно широко вскрывают
полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса
тампонируется полоской марлевого тампона.
Операционная рана оставляется открытой.
Этот классический метод паравертебральной
медиастинотомии применяют в настоящее время
довольно редко. Чаще всего после тщательного
уточнения места нахождения абсцесса при помощи
троакара, интеркостально введенного в полость
абсцесса, вводят дренаж для отсасывания. Эта
методика дает тот же результат, что и оперативное
вскрытие абсцесса, однако она значительно проще.
Рис. 3-120. Шейная медиастинотомня. а) Трахея отводится Атипично расположенный абсцесс переднего
медиально, сосуды отводятся в латеральном направлении. В средостения можно дренировать спереди пара-
проделанный пальцем канал в средостении вдоль трахеи стернально. Для этого в настоящее время применяют
заводится дренаж; б) положение кожного разреза также введение через пункционное отверстие
трахею, отводят тупым путем общую сонную артерию интеркостального дренажа для отсасывания.
и внутреннюю яремную вену. При этом трахея При распространенной медиастинальной- гематоме с
отводится в медиальном направлении, а сосуды инфицированием тканей средостения производят
оттесняют тупыми крючками латеральйо. Получают торакотомию, вскрывают медиастинальную плевру,
доступ к области позади трахеи, где находится удаляют гематому и отсасывают воспалительный
пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в эксудат. Широко раскрытое средостение дренируется
средостение, пока не будет обнаружено место, где со стороны плевральной полости.
выделяется воздух или накапливается отделяемое. Опухоли и кисты средостения
Отделяемое отсасывается, а в проведенный пальцем Опухоли средостения связаны с диагностической
канал вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана полипрагмазией (А. И. Трухалев). Опухоли средостения
сшивается, затем дренаж фиксируется к коже (рис. 3- представлены множеством гистологических типов,
120). поэтому в ходу крылатая фраза, что опухоль
Если разгрузочное дренирование проводится не из-за средостения легче оперировать, чем достаточно
повреждения пищевода, а при медиастинальной точно диагностировать до операции.
эмфиземе, то разрез длиною 5—6 см производят над Наиболее точно предоперационный диагноз ставят
вырезкой грудины в поперечном направлении. при эндоторакальных струмах, когда такого рода
Дальнейшие действия такие же, как при «опухоль» определяется изотопом "\J. При системных
медиастиноскопии (см. стр. 157). заболеваниях уточнению диагностики может
Паравертебральная медиастинотомия способствовать медиастиноско-пия. Во многих случаях
Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях, для определения показаний к операции достаточно
когда ограниченный абсцесс локализуется в области обычного рентгенологического исследования
заднего или, точнее, задне-нижнего средостения. (томография в двух проекциях) (Е. Л. Кевеш).
Больного помещают на операционном столе с Подробное и тщательное обследование необходимо для
рентгеновской установкой в положении на животе, с дифференциальной диагностики с псевдоопухолями.
подложенной под грудину подушкой. Затем Ценными сведениями для диагноза являются
производят рентгеноскопию, находят тень абсцесса и рентгенологически установленные локализация, форма,
отмечают проекцию полости абсцесса на коже. Для интенсивность тени и ее контуры.
предотвращения возможности повреждения аорты
доступ осуществля-

162
Типичная локализация наиболее часто медиастинальному доступу. Оперативное
встречающихся опухолей средостения показана на вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и,
представленной схеме. В скобках на схеме приведены если не удается извлечь и экстирпировать струму из
соответствующие цифры рис 3-114. шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и
Струма: верхнее переднее и нижнее среднее производят срединную стернотомию. Встречаются
средостение (2,4). гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные
Опухоли и кисты вилочковой железы: переднее полости, при них приходится производить поперечную
(верхнее и нижнее) средостение (2, 5). стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого
Нейрогенные опухоли: заднее (верхнее нижнее) рода доступ связан со значительным нарушением
средостение (1,3). дыхательной функции, поэтому желательно избегать
Солитарные лимфомы и системные заболевания его (см. стр. 87).
лимфатических узлов: область бифуркации трахеи и Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем
средняя часть средостения (4). средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше
Киста перикарда: нижнее переднее и нижнее всего оперировать при боковом доступе, производя
среднее средостение, чаще всего в области кар-дио- стандартную торакотомию. В зависимости от
диафрагмального угла (4, 5). расположения того или иного образования разрез
Гастроэнтерогенные кисты: в верхней части производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор
среднего и заднего средостения (1, 3, 4). соответствующего межреберья. Небольшие
Липомы, фибромы, ксантомы (нсевдоопу-холи): доброкачественные опухоли и кисты можно легко
переднее средостение (2, 5).
Бронхогенные кисты: верхняя часть среднего удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся
средостения (1,4). мышцы грудной стенки.
Тератоидные опухоли и саркома не имеют
типичной локализации.
Следует отличать от истинных опухолей и кист
средостения п^евдоопухоли, аневризмы (аорты и Эксплорация и экстирпация опухоли
легочной артерии, расширение непарной вены). Кроме После выделения опухоли средостения пальпируют
этого, от опухолей и кист средостения ее. При ощущении флуктуации можно предположить,
дифференцируют диафрагмальные грыжи, что это киста средостения. Следует быть осторожным,
новообразования пищевода, дающие рентгеноконтраст- чтобы не принять аневризму за другое образование
ную тень (расширение, лейомиома и т. п.; Б. К-Осипов, средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и
1953; М. Н. Аничков, 1956). некоторые разновидности саркомы иногда имеют
В большинстве своем опухоли средостения смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и
доброкачественны. Гигантские опухоли, как правило, замазко-видные части). В некоторых опухолях
операбильные, могут быть удалены. Небольшие же пальпируются плотные участки кальцифицированной
опухоли, не сдавливающие окружающих тканей и ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если
органов, нередко являются злокачественными. жидкое содержимое находится под сильным
Встречаются опухоли, которые в течение многих лет напряжением, киста может лопнуть. Нередко
остаются бессимптомными и не да-осложнений. вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших
Внезапно эти опухоли начинают быстро расти, что размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно
сопровождается тяжелыми симптомами. Многие выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое
опухоли средостения становятся злокачественными со содержимое отсасывают. Место пункции зашивают
временем. Сдавливание и паралич диафрагмального и или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы
возвратного нервов свидетельствуют о (сходное расположение, пульсация) проверяют,
злокачественности опухоли. Исходя из опасности производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие
таких опухолей средостения, в настоящее время крови при пункции еще не исключает возможности
принято положение, что если позволяет состояние аневризмы, которая может быть заполнена слоистым
больного, то опухоль средостения должна быть организовавшимся тромбом!
удалена (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова). Прежде чем перейти к экстирпации опухоли,
Техника проведения операций, необходимо произвести осмотр и топографически
общие принципы сориентироваться в отношении связи опухоли с
Большинство новообразований средостения окружающими органами (большими сосудами,
оперируют, производя боковую торакотомаю или перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами
полную срединную стернотомию. Срединную стер- и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз,
нотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой разъединяют окружающую опухоль (кисту)
железы. В тех случаях, когда струма средостения медиастинальную плевру. Нередко при этом
связана с шейным, прибегают к шейно- проникают в район прохождения трех основных
нервных стволов (в заднем средостении —
симпатическая цепочка, в средней части сре-

163
достения — блуждающий нерв, а в переднем —
диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы
необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и
кисты окружены капсулой, хорошо
дифференцированной от окружающих тканей. Их
можно легко выделить, отпрепарировать и удалить.
Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в
окружающие ткани; это обстоятельство во многом
определяет операбильность данного процесса. Часть
перикарда, диафрагмы или легкого может быть
удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в
крупные сосуды, сердце и грудную стенку
онкологически означает инку-рабильность, даже в тех
случаях, когда в техническом отношении экстирпация
опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей
средостения следует особо рассмотреть специальные
вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндотораюльмя медиастинальная струма


Примерно в 5% случаев струмы средостения находят
истинную эндоторакальную струму (автономную
струму), исходящую из эмбриональных зачатков
щитовидной железы в средостении. В большинстве
случаев медиастинальная струма является загр-
удинным продолжением шейной части щитовидной
железы. Щитовидная железа может быть без особого
перехода в виде монолитного конгломерата соединена
с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда
шейная часть струмы только в той или иной степени
соединена отшнуровавшимся перешейком от ее
грудной части, или даже эта отшнурованная часть
выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек
(struma endolhoracica f also) (рис. 3-121).
Сравнительно нередко в этих случаях после
струмэктомии, произведенной на шее, возникает
«медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных
струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973).
Малигнизация не имеет внешних характерных
проявлений. Сильное сдавливание окружающих
органов (например, полой вены) не является типичным,
оно может быть вызвано и доброкачественной
опухолью. Крупная доброкачественная опухоль
средостения, подтвержденная гистологически,
включившись в верхнюю апертуру грудной клетки,
вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и
значительное повышение венозного давления.
Расширенные вены создают характерную
коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены
эта коллатеральная сеть отчетливо видна.
Для удаления эндоторакальной струмы можно
выбрать как срединную стернотомию, так и
комбинированный шейно-медиастинальный доступ.
Рис. 3-121. Разновидности медиастинальной струмы. a)
Иногда начинают со срединной стернотомии,
Struma endothuracica falsa praevascularis (субстерналь-ная
выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а
струма), б) struma endothoracica falsa retrovascularis
затем, после закрытия стернального
(субстернальная струма), в) struma endothoracica vera
(автономная струма)

164
разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако,
придерживаемся мнения о целесообразности обратного
порядка оперативного вмешательства. Все более и
более часто приходится встречаться с тем
обстоятельством, что, начиная операцию на шее,
удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в
средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что
необходимость в стернотомии отпадает (рис. 3-122).
Основной опасностью при такой операции является
возможность повреждения больших вен. Струма
отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную
вену) кпереди и поднимает ее в вентральном
направлении. Уже во время проведения стернотомии
следует думать о том, что эта вена расположена сразу
за грудиной. Правая плечеголов-ная (безымянная) вена
отодвигается струмой вправо, при этом она сильно
изгибается и образует дугу того же направления. При
выделении струмы легко повреждаются расширенные и
извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная
артерия может простираться далеко вглубь
средостения вдоль шейного и медиастинального ложа
через перемычку, соединяющую эти два отдела
струмы. Рис. 3-122. Экстирпация из шейного доступа глубоко-
Струма, опускаясь от шеи в средостение, расположенной струмы
простирается впереди больших сосудов (пре- вообразований. Опухоли вилочковой железы примерно
васкулярно), редко сзади этих сосудов (ретро- в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако
васкулярно). Как правило, струма асимметричной значительно чаще можно наблюдать миастению без
формы, так как с левой стороны дуга аорты опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения
ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы.
наибольшая часть струмы располагается справа от Тимэктомия производится и в этих случаях, если
грудины. Она нередко кольцом охватывает медикаментозное лечение не дает результатов.
торакальную часть трахеи и распространяется между Вилочковая железа простирается от вырезки
трахеей и пищеводом. При мобилизации грудины до верхних границ перикарда. В
ретроваскулярно расположенной струмы можно легко горизонтальном направлении эта железа доходит до
повредить проходящий справа возвратный нерв, линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли
который проходит вокруг подключичной артерии в железы расположены позади грудины довольно
месте ее выхода из плече-головного ствола. симметрично (pitc.'3-123). Наиболее удачным доступом
После окончания оперативного вмешательства ложе, служит срединная стернотомия, независимо от того, по
в котором располагалась струма, дренируют, каким показаниям про-
присоединяя дренаж к отсосу. При срединной
стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При
шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-
медиастинальном комбинированном вмешательстве
дренирование производят как на шее, так и в
эпигастрии.
Аденома эпителиальных телец в 20°/о всех случаев
локализуется в передне-верхнем средостении (Derra,
1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на
характерную симптоматику, не находит аденому
эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в
средостении и произвести срединную стернотомию
(см. стр. 85).
Опухоли вилочковой железы
В хирургии переднего средостения вилочко-вая
железа играет важную роль. Вилочковая железа
обуславливает развитие различных доброкачественных,
злокачественных и кистозных но-

Рис. 3-123. Положение вилочковой железы в передне-


верхнем средостении

165
водится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту
ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым
вилочковой железы проходят сосуды из внутренней и острым путем, вплоть до основания, где находят
грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из
после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают которого исходит опухоль и питающие сосуды. После
плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль
шагом мобилизуют железу по направлению снизу удаляют.
вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных
один или два мощных венозных ствола, впадающих с чаем, приходится расширять межпозвоночное
каждой стороны в соответствующие плече-головные отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к
вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее той части опухоли, которая расположена рядом со
выделение и удаление гиперпла-зарованной железы спинномозговым каналом. Если перед операцией на
или доброкачественной ти-момы происходит без основании симптоматологии и соответствующих
особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы исследований (миелография) ставится диагноз опухоли
лимфосаркпма или карцинома, как правило, в форме песочных часов, то оперативное
иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном вмешательство можно производить и при положении
случае не должна оставаться без внимания, независимо больного на животе. Производят гемиляминэктомию,
от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет. вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально,
удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют
целиком всю опухоль.

Нейрогенные опухоли
Кисты средостения
В заднем средостении чаще всего встречаются Кисты, происходящие из передней кишки.
нейрогенные опухоли. По своей локализации они Впервые недели эмбриональной жизни развиваются
распространяются от купола плевры до диафрагмы. кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей
Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием
межреберного нерва, располагаются обычно в (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой
реберно-позкпнпчном углу и в зависимости от строения группы этих кист напоминают стенку кишечного
являются нейриномами или нейрофибрпмами. Опухоли тракта (гастроэнте-рогенные кисты). Они
корешков спинного мозга частично растут внутрь расположены в средней части верхнею средистения,
спинномозгового канала, частично же реже — в средней части нижнего средостения. После
распространяются в средостение. поэтому их называют вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое
опухолями в форме песочных часов (рис. 3-124). содержимое и производят осмотр. Если киста
Несколько кнаружи от места локализации таких полностью отграничена от воздухоносных путей, ее
опухолей располагаются ганглипнейрпмы и удаление не представляет особых трудностей. Если же
симпатикоблас-rnoAtbi, исходящие из симпатической эта киста соединяется с дыхателгными путями только
цепочки и блуждающего нерва. посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить
Операция производится обычно из бокового доступа кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко,
(стандартная торакотомия), но возможен и однако, трахея или бронх соединяются с кистой
аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и широким основанием. Полость кисты отделяется от
сращена со своим основанием. После просвета трахеи или бронха только тонкой,
перфорированной мембраной. При сдавливании такого
рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди,
через нее может выступать и воздух. В таких случаях
из стенки кисты формируют створчатный лоскут,
пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми
швами к интакт-ному краю трахеи.
Кисты мезотелиального происхождения. Кисты
мезотелиального происхождения являются частыми
образованиями, локализующимися в нижнем
средостении и исходящими из перикарда. Полностью
отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см
соединяет эту кисту с полостью перикарда
(дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены
перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты
обычно рыхло связаны с окружающими
Рис. 3-124. Расположение опухоли в виде песочных часов
(схематически). Одна часть опухоли лежит в
спинномозговом канале, другая — в грудной полости

166
их тканями, то их удаление не представляет особых ческим отрезком верхней полой вены и правым ушком
трудностей. Если речь идет о т. н. дивертикуле, то его сердца. Для такого шунта используются аутовенозный
ножку только перевязывают. участок подкожной вены бедра или синтетический
Околоперикардиальные липомы сосудистый протез.
Околоперикардиальные липомы могут находиться в
любой части нижнего средостения. Чаще всего они
исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки.
Второй тип этой опухоли имеет отношение к Перевязка грудного
диафрагмальным грыжам; по происхождению и
локализации их трудно отличить от грыж грудино- лимфатического протока
реберного пространства. Околоперикардиальные Одним из показаний к перевязке грудного
липомы могут достигать чрезвычайно больших лимфатического протока является не поддающийся
размеров и даже претерпевать сарколштозное другим средствам лечения хилоторакс. Наиболее
перерождение. Если липома плотно сращена с частыми причинами возникновения хилоторакса
перикардом, следует вскрыть полость перикарда и является травма (проникающие ранения груди или
осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с интраоперационное повреждение) и злокачественные
опухолью удаляют и соответствующую часть опухоли (лимфосаркома, метастазы карциномы).
перикарда. При выделении опухоли следует прежде Возникновение хилоторакса может быть связано с
всего следить за тем, чтобы не были повреждены тромбозом подмышечной и подключичной вен на
диафрагмальный нерв и сопровождающие его левой стороне, что ведет к значительному повышению
перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена. лимфатического давления и разрыву грудного протока.
Медиастинальные лимфомы (туберкуломы) К разрыву протока может привести и врожденная
Локализация медиастинальных лимфом и трудности аномалия грудного протока (лимфангиэктазия).
их экстирпации являются характерными и типичными. Лечение хилоторакса производят интраплев-ральным
Эти опухоли располагаются в области между введением отсасывающего дренажа, и на несколько
трахеей, непарной веной и верхней полой веной. дней исключается питание. Если причиной
Творожистое содержимое опухоли просвечивает через хилоторакса является тромбоз вен. то наряду с
медиастинальную плевру и имеет своеобразный дренированием и отсасыванием проводится и
желтый цвет. Опухоль связана с окружающими фибринолитическая терапия.
тканями Рубцовыми сращениями. При Если в течение недели такое лечение не дает
экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли результатов, больного оперируют и грудной проток
можно повредить трахею, главный бронх, непарную перевязывают. Лигатуру накладывают в том месте, где
вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать грудной проток был поврежден. Развитие хилоторакса
такого рода осложнений, вскрывают капсулу вследствие опухоли или возникновение т. п.
туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое спонтанного хилоторакса неизвестной этиологии
ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют обуславливает необходимость перевязки протока в т. н.
стенку туберкуломы в тех пределах, которые типичном месте, о чем будет речь ниже.
позволяют не повредить расположенные рядом органы.
Следует придерживаться этого правила и особенно Перевязка грудного лимфатического
предохранять от повреждения крушите сосуды, в протока в месте его повреждения
частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью В V или VI межреберье на той стороне груди, где
(туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой возник хилоторакс, производят торакотомию. Легкое
цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок отводится шпателем кпереди. В заднем средостении
сосуда выключается из кровотока. Если это находят поврежденное место лимфатического протока,
невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его из которого струится лимфа. Медиастинальная плевра
центральную (интраперикардиальную) и в этом месте пропитана лимфой. Истечение лимфы
периферическую части накладывают турникетные становится еще более сильным и заметным, если
держалки. На турникетах производится временное больному за 6—8 часов до оперативного
пережатие сосуда, и если при удалении опухоли вмешательства дают жирную пишу (сметана!).
произошло повреждение его стенки, то поврежденная Каудальный обрывок поврежденного грудного
часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, протока, из которого истекает лимфа,
можно применить лоскутную пластику. Если перевязывают. Краниальный обрывок протока
опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней находится, как правило, в спавшемся состоянии, и его
полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: нельзя обнаружить. Если краниальный обрывок
о наложении шунта между перифери- грудного протока останется не-перевязанпым, это не
вызовет каких-либо последствий, так как клапанная
система протока затрудняет обратное истечение
лимфы. Если во время

167
вести к прорезыванию лигатуры, которая была
наложена на грудной проток. При этом осложнении
медиастинальная плевра разрезается параллельно
грудному протоку по обе его стороны. Плевра
отпрепаровывается от своего основания, после чего ею
окутывают поврежденное место протока, затем тесно
накладывают швы. В плевральную полость заводится
дренаж для отсасывания, после чего она закрывается.
Перевязка грудного
лимфатического протока в
типичном месте
В VII межреберье осуществляется стандартная
правосторонняя торакотомия. Легкое отводится
шпателем кпереди. Разыскивают непарную вену и по ее
медиальному краю рассекают медиастинальную
плевру, начиная от диафрагмы, на 6 8 см кверху. В
рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и
пищеводом находят грудной проток. Грудной проток
обнаруживается по характерным, окутывающим его в
виде сетей нитям чревного нерва и выбуханиям в
области клапанов протока. Диссектором приподнимают
проток, перевязывают его в двух местах и пересекают
между этими двумя лигатурами. После этого
медиастинальная плевра зашивается, выводится дренаж
для отсасывания, и грудная клетка зашивается (рис. 3-
Рис. 3-125. Перевязка грудного протока в типичном месте
125).После перевязки грудного протока в нем не
над правым куполом диафрагмы в жировой клетчатке между
происходит повышения лимфатического давления. так
непарной веной п пищеводом
как имеется достаточное количество резервных
лимфатических путей, которые в таком случае
открываются и отводят лимфу.
операции будет найден и краниальный обрывок, то его
тоже перевязывают. Вследствие задержки истечения
лимфы медиастинальные ткани становятся
отечными и ломкими, что может при-

168