Вы находитесь на странице: 1из 6

Аномалии развития брюшной стенки

Врожденные грыжи пуповины Затем по обеим сторонам кожа и подкожная


При грыжах пуповины часть органов брюшной клетчатка, насколько возможно, отпрепаровыва-ются
полости помещается в расширенной пуповине и со своего основания вбок так, чтобы кожа над мешком
амниотическом мешке. амниона могла быть сшита (рис. 5-266). Таким путем,
При грыжах пуповины диаметром менее 5 см собственно говоря, создается искусственная грыжа
(omphalokele minor), как правило, в грыжевом мешке брюшной стенки, покрытая кожей; эта грыжа по мере
содержатся только петли тонких кишок. При грыжах растяжения брюшной полости становится все меньше и
же диаметром более 5 см (omphalokele major) меньше. В возрасте же 1—2 лет, когда содержимое-
грыжевой мешок имеет форму полушара и кроме грыжевого мешка при] надавливании руками уже
кишок содержит и значительную часть печени. может быть возвращено в брюшную полость, может
Содержимое грыжевого мешка покрыто тонкой быть проведена и вторая операция. Избыток кожи и
пленкой амниона, в средине которой «начинается» амнион иссекаются, после чего проводится послойная
пуповина. Этот амниотический мешок во время родов реконструкция брюшной стенки. Эта операция
может лопнуть, в таких случаях отмечается эвентрация проводится лишь в таких благоприятных случаях,
органов брюшной полости. Эта аномалия отмечается в когда кожа уже при рождении на обеих сторонах как
0,2°/оо случаев и часто сопровождается мальротацией. бы находится на стороны амниотического мешка.
Малая грыжа пуповины Таким образом, края мобилизованной кожи могут быть
При небольших грыжах пуповины, когда соединены безо всякого натяжения.
содержимое грыжевого мешка состоит только из Консервативное лечение
петель тонкой кишки, немедленная операция сразу При крупных грыжах пуповины операция по Gross
после рождения ребенка не представляет трудностей. часто не может быть выполнена без значительного
Вблизи от границы амниона и кожи проводится натяжения кожи. В таких случаях уже на протяжении
кожный разрез, вскрывается брюшная полость и после многих лет проводится консервативное лечение по
перевязки пупочных сосудов содержимое грыжевого Grob. Амниотический мешок смазывается 2%
мешка возвращается в брюшную полость (рис. 5-250.), меркурохромом, что приводит к его утолщению,
после чего проводится ступенчатое (послойное) сморщиванию и медленной эпи-телизации. Rehbein в
закрытие операционной раны (рис. 5-256). тех же целях применяет антибиотические присыпки.
Большие грыжи пуповины Реконструктивная операция в таких случаях
При крупных грыжах пуповины Gross предложил проводится в возрасте 1—2 лет. Однако во многих
проводить двухэтапную операцию. местах от такого лечения отказались, ибо было описано
Амниотический мешок обводится циркулярным несколько случаев ртутного отравления.
разрезом, но сохраняется; кожный разрез Многоэтапный способ Schuster
продолжается вниз и вверх до лонной кости и По предложению Schuster в последние годы на
мечевидного отростка (рис. 5-2ба). передний план выступил еще один метод лечения
больших грыж пуповины: покрытие их мешком

336
Рис. 5-25. Операция при пупочной грыже (omphalokele minor), а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление
содержимого грыжевого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки

Рис. 5-26. Операция при большой пупочной грыже (omphalokele major) по Cross, а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого
мешка амниона и препаровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона

Рис. 5-27. Операция при большой пупочной грыже по Schuster. а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона;
^изготовление мешка из силастика;в^ подшивание края кожи к силастиковому мешку

337
из синтетического материала (силастика). В случае закрытие брюшной стенки, даже после отхождения
неповрежденного амниотического мешка проводится мекония, возможны очень редко.
циркулярный разрез через кожу и все слои брюшной В таком случае наиболее надежным также является
стенки, затем кожный разрез продолжается вниз и применение способа Schuster: многоэтапной операции,
вверх (рис. 5-27а). К медиальному краю прямых мышц состоящей из расширения отверстия в брюшной стенке
живота на обеих сторонах пришивается пластинка из вниз и вверх, покрытие выпавших кишок мешком из
силастика, обе пластинки над амниотаческой силастика, постепенное их оттеснение в брюшную
оболочкой сшиваются друг с другом (рис. 5-276). Кожа полость.
с двух сторон отпрепаровывается и по возможности
без натяжения — подшивается к боковой части мешка
из силастика (рис. 5-27в). Операция при врожденной грыже пупка
Через несколько недель, когда содержимое мешка Врожденные грыжи пупка — результат
уже может быть возвращено в брюшную полость, недостаточного закрытия пупочного кольца. Грыжевой
мешочек из силастика вскрывается, содержимое его мешок, выпячивающийся через грыжевое кольцо
сдавливается шпателем, при этом часть его между влагалищами прямых мышц живота, обычно
оказывается в брюшной полости, после чего мешок имеет размер горошины или грецкого ореха.
опять зашивается. Эта манипуляция повторяется до тех Врожденные пупочные грыжи у де-
пор, пока органы брюшной полости постепенно не
смогут разместиться в увеличившейся за это время
брюшной полости. После третьей-четвертой операции
кожа, мобилизованная по обеим сторонам, уже, как
правило, может быть сшита. После этого проводится
кожный разрез, органы брюшной полости
окончательно размещаются в брюшной полости,
остатки синтетического мешка удаляются, а брюшная
стенка послойно сшивается. Этот способ может быть
применен и при лопнувшем грыжевом мешке; конечно,
в таких случаях синтетический мешочек покрывает
непосредственно выпавшие органы, а не амнион.

Рис. 5-28. Укрепление закрытия пупочного кольца полоской


пластыря

Операция при gastroschisis


(paraomphalokele)
Oastroschisis возникает при отсутствии средней
части брюшной стенки на правой стороне нормально
отходящей пуповины на участке 1 -6 см. Через это
отверстие еще во время внутриутробной жизни
выпадает значительная часть желудочно-кишечного
тракта (от желудка до сигмо-видной кишки), стенки
кишок и брыжейка утолщаются, возможно, даже
слипаются. Во всех случаях эта аномалия
сопровождается различной степени укорочением
брыжейки и кишечного тракта. Эта аномалия
встречается значительно реже, чем грыжи пуповины,
от которых ее отличает парамедиальная локализация,
нормальное отхождение пуповины, отсутствие
амниотического мешка и выпадение всего желудочно-
кишечного тракта. Печень же, как правило, остается в
брюшной полости.
Операция должна быть проведена немедленно после
рождения ребенка, чтобы предотвратить возможность
инфицирования выпавших кишок. Выпавшие кишки с
утолщенной стенкой и брюшная полость по своему Рис. 5-29. Операция при врожденной грыже пупка. а)
объему весьма непропорциональны, а потому Кожный разрез в форме полукруга; 6) резекция жировой
помещение выпавших органов в брюшную полость и клетчатки и препаровка грыжевых ворот; в) шов брюшины
первичное ступенчатое после иссечения грыжевого мешка; г) закрытие грыжевых
ворот п пришивание кожи к мышце

338
Рис. 5-30. Аномалии пупочно-кишечного протока: а) пупочно-кишечный свищ; б) пупочный свищ слизистой Кишинев cysta
vitellina; г) пупочно-кишечная связка; д) Мекелев дивертикул

вочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. ком исчезает, от пупочно-кишечного протока не
Врожденные грыжи пупка склонны к спонтанному остается и следа.
заживлению, ущемление их отмечается крайне редко, а При патологическом развитии обратное развитие
потому спешить с проведением операции не следует. пупочно-кишечного протока полностью или частично
Спонтанному закрытию пупочного кольца задерживается, в результате чего возникают различные
способствует вдавливание пупка новорожденного в патологические состояния. Наиболее часто
брюшную полость и склеивание полосками пластыря встречающиеся из них показаны на рис. 5-30.
Наличие пупочно-кишечного свища (ductus om-
двух кожных складок по бокам от пупка поверх phaloentericus persistens; рис. 5-ЗОа) следует
помещенного в пупочное кольцо марлевого тампона предполагать, если из пупка выделяется слизисто-
(рис. 5-28). Однако спонтанное заживление часто кровянистое отделяемое, меконий или кал. Диагноз
отмечается и без этого. Поэтому операцию обычно может быть подкреплен путем зондирования или
проводят только после достижения ребенком года, за рентгеновского исследования с контрастным
исключением тех случаев, когда диаметр грыжевых веществом.
ворот превышает 1 см. В этих случаях едва ли можно Пупочный свищ должен быть закрыт оперативным
рассчитывать на спонтанное заживление. путем сразу же после рождения ребенка, ибо в
Операция проста. Кожа над пупком рассекается по результате повышения впутрибрюшного давления
полукругу примерно на половине окружности пупка может произойти выпадение пупочно-кишечного
протока через свищевой ход. Вытягивая за собой через
(рис. 5-29а). Затем кожа пупка отделяется от пупочное кольцо и подвздошную кишку, выпадая,
грыжевого мешка, край же грыжевых ворот проток может вызвать непроходимость кишечника.
циркулярно отпрепаровывается (рис. 5-296). После Операция несложна. Окаймляющим разрезом
резекции грыжевого мешка брюшина сшивается удаляется пупок, проникая через слои брюшной
поперечными (рис. 5-29в), а грыжевые ворота — стенки, отпрепаровывают ход от пупка до
продольными узловатыми швам. Во избежание подвздошной кишки. Этот ход поперечно отсекается с
образования мертвого пространства середина антимезентериальной стороны кишки, отверстие в
внутренней поверхности кожи пупка подшивается ко кишке закрывается поперечными узловатыми серо-
дну раны (рис. 5-29 г). Кожная рана закрывается серозными швами (рис. 5-31). На месте
несколькими узловатыми швами или скрепками, пупок
после наложения на него небольшого марлевого
шарика придавливается к основанию с помощью
полоски лейкопластыря.

Аномалии развития пупочно-


кишечного протока
Пупочно-кишечный проток (ductus omphaloen-
tericus, синоним: ductus vitellointestinalis) в ранней фазе
эмбрионального развития через пупок соединяет
среднюю кишку, из которой позднее развивается
подвздошная кишка, с желточным мешком. Рис. 5-31. Операция при пупочно-нишечном свище, а)
При нормальном развитии проток этот полностью Циркулярный разрез кожи; б) иссечение кишечного свища из
атрофируется, соединение кишки с пуп- противоположного брыжейке края подвздошной кишки; в)
закрытие отверстия подвздошной кишки узловатыми серо-
серозными швами в поперечном направлении

339
иссеченного пупка брюшная стенка закрывается
послойно.
Пупочный свищ слизистой кишки (рис. 5-306)
имеет в длину несколько миллиметров, это
выстланный слизистой кишки ход, выделяющий
слизистый секрет. Он идет от пупка в брюшную
полость и слепо заканчивается. Оперативное
вмешательство состоит в радикальном удалении
свищевого хода и послойной реконструкции
брюшной стенки.
Недостаточное закрытие внешнего конца
протока приводит к патологии, получившей
название «слезящийся пупок». Она возникает,
когда после отторжения культи пуповины в
глубине пупка остается небольшое количество
грануляционной ткани, которая отделяет
серозную жидкость. Эта остаточная
грануляционная ткань прижигается карандашом
ляписа или соскабливается острой ложкой.
Бывает, что концы пупочно-кишечного
протока, как обращенный к пупку внешний, так и
обращенный в сторону кишки внутренний, Рис. 5-32. Аномалии урахуса. а) Пупочно-пузырный свищ; б)
претерпевают нормальное обратное развитие, но пупочный свищ урахуса; в) внутренний свищ урахуса; г)
средняя часть протока остается открытой, киста урахуса
образуется киста. Такая киста — cysta vitellina формированию той или иной аномалии. Наиболее часто
(рис. 5-ЗОв) — может образоваться в любом месте встречающиеся из этих аномалий показаны на рис. 5-
между пупком и подвздошной кишкой. Как 32. Обычно эти аномалии сопровождаются сужением
правило, это патологическое состояние не имеет шейки мочевого пузыря и мочеточников; такие
симптомов, обычно кисту обнаруживают при сужения могут явиться первопричиной того, что урахус
оперативных вмешательствах, выполняемых частично или полностью остался открытым.
совсем по иным показаниям. В таких случаях Урахус, открытый по всей его длине — пупочно-
киста удаляется, иногда вместе со связкой, пузырный свищ (рис. 5-32а) встречается очень редко. В
тянущейся к ней от пупка. таких случаях отмечается периодическое выделение
Если после обратного развития пупочно- мочи из пупка. Свищевой ход не всегда можно
кишечного протока остается бесполостная связка, зондировать, однако введенный зонд указывает
то говорят о пупочно-кишечной связке направление к мочевому пузырю. Выявить
(ligamentUm omphaloentericum) (рис. 5-ЗОг). расположение свищевого хода помогает впрыскивание
Такая связка может иметь практическое значение, в мочевой пузырь контрастного вещества.
лишь поскольку она в течение жизни может в Оперативное вмешательство состоит в
любое время вызвать странгуляционную радикальном иссечении свищевого хода до
непроходимость кишечника. верхушки мочевого пузыря. Отверстие, возникшее
Мекелев дивертикул (рис. 5-ЗОд) образуется из на мочевом пузыре, закрывается кетгутовыми
части пупочно-кишечного протока у его швами, при этом нужно следить, чтобы шовный
кишечного конца. Он встречается у 2—4°/о материал не касался просвета пузыря. Операция
взрослого населения, т. е. является наиболее может быть успешной лишь при том условии, что
частой врожденной аномалией развития пупочно- до нее были устранены возможные сужения
кишечного протока. О значении этой аномалии и шейки пузыря или мочеточников.
ее оперативном устранении речь пойдет ниже (см.
В пожилом возрасте пупочно-пузырный свищ
стр. 520). возникает при обструкции нижних отделов
мочеиспускательного канала, когда повышающееся
Аномалии развития урахуса вследствие обструкции внутрипузырное давление
Урахус — отрезок аллантоиса, идущий от открывает просвет не полностью закрытого урахуса.
верхушки мочевого пузыря до пупка, после О пупочном свище урахуса (рис. 5-326) говорят в
рождения человека преобразующийся в тех случаях, когда остается открытым только
бесполостной тяж, ligamentum umbilicale пупочный конец этого протока. При этом в
medianum. Эта связка образует складку области пупка можно видеть отделяемое, секрети-
париетальной брюшины (plica umbilicaUs
mediana).
При патологии обратное развитие урахуса полностью
или частично задерживается, что ведет к

340
руемое урогенитальным эпителием, выстилающим Целью обменного переливания крови, кроме
свищевой ход. Оперативное лечение состоит в уже отмеченной необходимости понизить уровень
иссечении свищевого хода, имеющего длину в билирубина, является удаление из крови ребенка
несколько миллиметров, вместе с удалением пупка, находящихся в ней антител и замена
затем реконструкции брюшной стенки. сенсибилизированных эритроцитов на здоровые,
Внутренний свищ урахуса (рис. 5-32в) означает, функционально активные красные кровяные
что открытым остается урахус на участке в тельца.
несколько миллиметров при впадении в пузырь, В редких случаях показаниями к обменным
возникает т. н. дивертикул пузыря. Оперативное переливаниям крови являются септико-токсиче-
его удаление обосновано лишь в случаях ские состояния при различных заболеваниях,
воспаления или образования камней. например, сепсис, обширные ожоги, отравления
Наиболее частой аномалией развития урахуса (са-лицилловые) и пр.
является киста урахуса (рис. 5'32г), которая Количество крови новорожденного составляет
возникает, если оба конца протока закрыты, а примерно 100 мл на кг веса тела. Обменное
средина его остается открытой. Если киста переливание крови требует трехкратного объема
небольшая и содержимое ее стерильно, то она крови новорожденного, у недоношенных детей
может оставаться бессимптомной. Однако киста достаточно и меньшего количества крови. В
может достигнуть размеров мужского кулака, в случае несовместимости по резус-фактору
таких случаях наиболее правильно как можно переливается свежая резус-отрицательная кровь.
скорее удалить ее, что возможно даже в грудном При несовместимости по группе крови лучше
возрасте. Операция проводится внебрюшинно, без всего переливать т. н. «искусственную кровь»:
открытия брюшной полости, чем предупреждается суспензию кровяных телец резус-негативного
возникновение перитонита. Если киста донора нулевой группы в плазме АБ.
инфицируется, то наблюдается высокая Переливается цитратная кровь. Поскольку
температура, лейкоцитоз, чувствительность при высокое содержание цитрата вызывает дефицит
надавливании в подпупочной области. При этом кальция, что может привести к тетаническим
кисту легко диагностировать. В таких случаях судорогам, на каждые 100 мл переливаемой крови
возможно лишь широкое открытие вводится и 2 мл 10°/, глюконата кальция. рН цит-
абсцедирующей кисты. Если же в результате ратной крови, как правило, сдвинута в кислую
инфекции погиб и выстилающий полость кисты сторону, для нейтрализации ее необходимо
эпителий, операция может привести к полному вводить 2—3 мэкв NaHC03 на кг веса тела
выздоровлению. В противном случае в более ребенка. Кровь для перфузии согревают до
поздний период следует удалить стенки кисты. Температуры тела на водяной бане.
Приложение. До 5—7 дня после рождения легко выполнить
Техника обменных переливаний крови у обменное переливание крови через пупочную
вену. Эта вена выделяется в результате
новорожденных препаровки верхнего конца культи пуповины, в
Обменные переливания крови у новорожденных просвет пупочной вены на глубину 5—8 см
обычно проводятся педиатрами, но на помощь вводится полиэтиленовая трубка. Обменное
может быть призван и хирург.
Показанием для обменного переливания крови у переливание крови проводят в закрытой системе 5
новорожденного чаще всего служит или 10 мл-овыми шприцами.
гипербилирубинемия. Ее необходимо понизить с Обмен крови необходимо проводить очень
уровня, угрожающего возникновением ядерной медленно. 100 мл крови нельзя вводить менее чем
желтухи, до уровня, при котором серое вещество за 15 минут. В ходе переливания крови нужно
мозга уже не повреждается. Для оценки уровня постоянно следить за кровообращением и
билирубина были составлены различные дыханием новорожденного. Венозное давление
диаграммы, в которых учитывалась этиология при вертикальном положении полиэтиленовой
гипербилирубинемии большой степени, зрелость и трубки измеряется очень легко. По окончании
возраст новорожденного, клиническая картина и перфузии обычно через канюлю вводят
результаты лабораторных анализов. С учетом всех антибиотики.
этих факторов было установлено, что при уровне Целесообразно после обменного переливания
билирубина сыворотки в 12—26 л<г/100 мл крови наложить на кожу пупка Z-образный шов,
необходимо обменное переливание крови. чтобы при необходимости повторения
Причинами гипербилирубинемии могут быть: переливания крови, сняв его, можно было бы
1) несовместимость по резус-фактору, вновь использовать пупочную вену.Через неделю
2) несовместимость по группе крови, после рождения, как правило, найти пупочную
3) функциональная печеночная недостаточность вену с открытым просветом уже не удается. В
(главным образом у преждевременно рожденных таких случаях обменное переливание крови
детей). проводят через большую подкожную вену бедра,
которая отпрспаровывается на участке овальной
впадины. Через эту вену как можно глубже вводят
синтетическую канюлю, по возможности в
нижнюю полую вену, и с помощью такой канюли
выполняют обменное переливание крови.

341