Вы находитесь на странице: 1из 21

Операции на тонкой кишке

(двенадцатиперстной, тощей и подвздошной)

Хирургическая кишка (рис. 5-221). Ббльшая часть двенадцатиперстной


кишки располагается «забрюшинно», это значит, что
анатомия тонкой передняя сторона ее стенки покрыта тесно
кишки прилегающей серозой, в то время как задняя тесно
Тонкая кишка простирается от привратника желудка срослась с задней брюшной стенкой и не покрыта
до Баугиниевой заслонки. В ходе эмбрионального брюшиной (рис. 5-222).
развития пищеварительный канал дифференцируется Покрытая со всех сторон брюшиной тонкая кишка
следующим образом: из передней кишки развивается благодарная область с точки зрения хирургической
желудок и супрапапил-лярная часть деятельности, поскольку здесь могут быть наложены
двенадцатиперстной кишки (от привратника желудка надежные серо-мускулярные швы (по Lembert), наглухо
до Фатерова соска), этот участок кровоснабжается преграждающие дорогу инфекции из просвета кишки в
чревным стволом. Из средней кишки образуется сторону брюшины. Что же касается забрюшинного
инфрапапиллярная часть двенадцатиперстной кишки, отрезка двенадцатиперстной кишки, то это с точки
тощая и подвздошная кишка, восходящая и зрения хирургии область весьма-таки опасная, потому
поперечноободочная кишка до селезеночного изгиба. что швы, наложенные на тонкую мышечно-слизистую
Этот отрезок пищеварительного тракта кровоснабжает стенку, легко прорезаются, негерметичны и, таким
верхняя брыжеечная артерия. Из задней кишки образом, дают возможность для проникновения
развивается левая половина толстой кишки, которую инфекции в рыхлую забрюшинную клетчатку.
питает нижняя брыжеечная артерия. Двенадцатиперстная кишка подковообразно окружает
Техника хирургических вмешательств на отдельных головку поджелудочной железы. Кровоснабжение этих
отрезках тонкой кишки существенно различна. двух органов здесь настолько .едино, что хирургически
Начальный отрезок двенадцатиперстной кишки на они неразъединимы. Таким образом, подковообразную
протяжении 2—3 см покрыт почти циркулярно двенадцати-
серозой, как и вся тощая и подвздошная

Рис. 5-221. Тощая, подвздошная (и начальный отрезок


двенадцатиперстной) кишки почти циркулярно покрыты Рис. 5-222. Большая часть двенадцатиперстной кишки
брюшиной покрыта брюшиной только спереди

470
перстную кишку невозможно резецировать, не После окончания необходимых манипуляций
повредив при этом головки поджелудочной железы. поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в
Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у конца результате чего просвет кишки не сужается вообще или
брыжейки и хорошо доступны при хирургических сужается лишь незначительно.
вмешательствах. Разрез двенадцатиперстной кишки производят на
Швы тонкой кишки Тем прочнее, чем интакт-нее участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов
стенка, на которую их накладывают. Швы на было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной
истонченной, воспаленной (при перитоните), кишке рекомендуется производить их в поперечном
растянутой стенке легко прорезаются, в результате направлении и не доводить до краев брыжейки на 2—3
может наступить несостоятельность швов. мм.
Рентгеновское и прочее ионизирующее облучение в При типичной энтеротомии тонкой кишки и
сверхдопустимых дозах разрушает серозную оболочку правильном наложении швов брюшная полость обычно
и наносит вред остальным слоям кишечной стенки. закрывается наглухо и не дренируется.
Поэтому после терапевтического облучения брюшной Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в
области (например, при раке матки или забрюшинной нижеприведенных случаях накладывать отверстие на
саркоме) в течение многих лет приходится в этой тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего
области воздерживаться от операций, от каких бы то ни отверстие ушивается:
было кишечных швов. а) при механической непроходимости выше места
Лишь незначительная часть вмешательств на тонкой закупорки для опорожнения скопившегося сильно
кишке может быть названа асептической, т. е. не инфицированного содержимого,
сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним б) когда — обычно при лапароТомии (или ре-
относятся разделение спаек, раскручивание кишки при лапаротомии) — выясняется, что речь идет о
завороте, дезинвагинация при кишечной инвагинации,
энтеропликация и т. п. Преобладающая же часть паралитической непроходимости, для опорожнения
вмешательств на тонкой кишке не асептична, нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных
поскольку сопровождается вскрытием просвета. петлях.
Инфекция тем интенсивнее, чем дальше от начала Необходимо здесь отметить, что каждый хирург
кишки вскрывается ее просвет и чем более застойно это должен знать, что подобные вмешательства очень
содержимое. опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия
Все операции, связанные со вскрытием просвета просвета кишки и от отсасывания кишечного
тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким содержимого. Расширенная кишка с плохим
основным типам, которые подробно излагаются ниже. кровообращением (при механической непроходимости),
особенно, если она к тому же и воспалена
(паралитическая непроходимость), после операции
вскоре снова расширяется, в ее полости снова
скапливается большое количество жидкости. Все это
вызывает напряженность линии швов, подвергающейся
нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной
хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное
Основные операции на тонкой кишке содержимое начинает просачиваться в брюшную
полость.
Энтеротомия Поэтому рекомендуется вскрывать просвет кишки
Энтеротомией называют временное вскрытие при механической непроходимости только в тех
просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции случаях, если устранение непроходимости требует
в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на этого, например, если нужно произвести резекцию,
каком участке тонкой кишки производится удалить желчный камень или инородное тело. При
вмешательство, различают дуоденото-мию, паралитической непроходимости (особенно, если она
сюнотомию, илеотомию. является результатом начинающегося перитонита),
Энтеротомия проводится, если из просвета кишки просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не
необходимо что-то удалить, например, желчный производя никаких дальнейших манипуляций, следует
камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или закрыть (что в связи с применением мышечных
доброкачественную опухоль (аденому, липому, релаксантов не является теперь проблемой).
лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех
случаях, когда необходимо убедиться, есть ли в
просвете кишки изменения, или в целях диагностики
(например, заполнение Вирсунгиева протока
контрастным веществом), для чего также необходимо
вскрытие просвета кишки.
Кишка вскрывается поперечным разрезом с Энтеростомия
помощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие Под энтеростомией понимается вскрытие просвета
сосуды по краю разреза пережимаются москитными кишки, поддержание его открытым и соединение через
зажимами и перевязываются. Инородное тело это отверстие с дренажом, выведенным наружу.
удаляется из просвета, доброкачественная опухоль Дуоденостомию производят очень редко, и в основном
прошивается у основания и удаляется и т. д. только в следующих случаях: при транс-

471
папиллярном и траисдуоденальном дренировании
общего желчного протока по Voelcker (см. стр. 611) и в
отдельных случаях перфорации дивертикула
двенадцатиперстной кишки (см. стр. 488).
Еюностомию выполняют в проксимальной части, на
первой петле тощей кишки. Это вмешательство может
преследовать двоякую цель. Введя катетер по
направлению вверх и соединив его с отсасывающим
аппаратом, с помощью еюносто-мии можно разгрузить
анастомоз, расположенный оральнее, например,
эзофагоеюностому (см. стр. 192) или гастроеюностому
(см. стр. 460). Кроме того, с помощью зонда и
капельницы через введенный катетер может быть
проведено и еюнальное питание (см. стр. 469). Часто
одна и та же еюно-стомическая трубка используется
сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько
дней, несколько подтянутая кнаружи, — для питания
больного.
Илеостому накладывают на дистальном участке
кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Примерно
около 10—20 лет назад показанием для этого служила
паралитическая кишечная непроходимость, которая не
поддавалась консервативному лечению. В настоящее
время данное вмешательство не производится. Теперь
гораздо чаще, чем пре'жде, стали прибегать к Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а)
наложению постоянной илеостомы при тотальной Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б)
проктокол-эктомии (см. стр. 509). отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая
Различают временную и длительно действующую часть кишки анастомозируст с отводящей
энтеростому. При каждом из этих двух видов ный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к
энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка кишке одним стежком.
фиксировалась к париетальной брюшине при надежной Резиновая трубка выводится через брюшную стенку
изоляции последней от брюшной полости, чтобы по возможности сквозь специальное отверстие,
между брюшной стенкой и петлей кишки не попала брюшная стенка несколькими узловатыми серо-
какая-либо другая, свободно подвижная петля кишки, серозными швами фиксируется вокруг отверстия к
так как это может вызвать механическую париетальной брюшине.
непроходимость. Устранить катетер-энтеростому после того, как она
Временная энтеротомия (т. н. катетер-энтеро- выполнила свое назначение, очень легко: катетер
стомия) обычно выполняется по методу Marwedel, так просто вытаскивается, а на рану накладывается
как при нем не сужается просвет кишки, в то время покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же,
какэнтеростомия по Witzel, и особенно — по Kader наподобие клапана, закрывает канал, сформированный
вызывает значительный стеноз тонкой кишки. для введения катетера.
Еюностомия производится из левого верхнего Длительно существующую энтеростому (конечную)
трансректального лапаротомического разреза, в тех обычно накладывают только в связи с тотальной
случаях, когда она не представляет собою отдельного проктоколэктомией; илеостома служит в качестве
вмешательства и не является частью какой-либо искусственного заднего прохода. Ход соответствующей
крупной операции (например, эзофаго-еюностомия). операции описан на стр. 510.
На выбранном месте кишки, у антимезентери- Очень редко прибегают к наложению энтеростомы,
ального края в серо-мускулярном слое проводится предназначенной для длительного существования, и
разрез длиной примерно в 2 см, при этом необходимо при определенных аномалиях развития кишки, еще же
следить за тем, чтобы не повредить слизистую. реже — при обширном раке желудка. По методу Maydl
Препарируя тупо с помощью соответственного одна из петель тощеи кишки пересекается в
инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, поперечном направлении (рис. 5-223а), дистальная
продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на культя подшивается к коже, проксимальная культя по
участке примерно в 2 см от внутренней поверхности способу «конец в бок»анастомозируется сдистальной
серо-мускулярного слоя. У самой верхней точки (рис. 5-2236), примерно в 40—50 см от еюностомы.
туннеля на слизистой накладывают небольшое Таким путем можно избежать тяжелого дерматита,
отверстие, через него в просвет кишки вводится предупредив попадание инфицированного кишечного
катетер Nilaton. Катетер укладывается по всей длине содержимого на кожу.
туннеля, серо-мускуляр-

472
Закрытие энтеростомы
Временная энтеростома после извлечения дренажной
трубки в преобладающем большинстве случаев в
течение нескольких дней спонтанно закрывается. Очень
редко остается кишечный свищ, через который
временами появляется отделяемое. Этот свищ, как и
дефинитивная энтеростома, может быть устранен
только операционным путем.
Приводящая петля кишки тампонируется через
свищевое отверстие, чтобы предотвратить вытекание
кишечного содержимого и на более поздних стадиях
операции распознать эту петлю кишки. Кожа вокруг
свищевого отверстия рассекается окаймляющим
разрезом через все слои брюшной стенки до брюшной Рис. 5-224. Закрытие энтеростомы. Боковая стенка петли
кишки прошивается сшивающим аппаратом УКЛ, дисталь-
полости. Сращения в брюшной полости разъединяются
нес ряда скрепок отсекают свищевой ход
с помощью ножниц, кишечная петля с наложенной
стомой поднимается из брюшной полости.
Свищевое отверстие и воспаленная рубцовая ткань
вокруг него иссекается в пределах здоровых тканей, ки возникает при злокачественной опухоли тонкой
после чего восстанавливается непрерывность кишки. кишки, перфорации язвы, болезни Crohn, кар-циноиде,
Восстановить непрерывность кишки можно Меккелевом дивертикуле, травме и др.
различными путями, в зависимости от создавшейся Приступая к резекции кишки, на ней и ее брыжейке
ситуации. Так, например, после эитеростомы, определяется точная граница здоровых и
наложенной по методу Maydl, ветвь Т-образной патологически измененных тканей. Определение
кишечной петли, на которую наложена стома, жизнеспособности тканей кишки было изложено в
резецируют в пределах здоровых тканей, культю разделе об ущемленных грыжах (см. стр. 349). При
погружают двухрядным швом (рис. 5-224). некрозе кишки вследствие кишечной непроходимости
Если при временной энтеростомии спонтанного резекцию производят, отступя от нато-логически
закрытия отверстия не наступает, то приходится измененного участка на несколько сантиметров как в
резецировать в пределах здоровых тканей участок дистальном, так и п прокси-мальном направлении, в
кишечной петли, несущей это отверстие, на пределах здоровых тканей. Удаляют только
протяжении нескольких сантиметров. Непрерывность патологически измененную часть брыжейки с
кишки восстанавливается наложением анастомоза по кровоизлияниями и с возможно тромбированными
способу «конец в конец». сосудами. В случае биологически злокачественного
Резекция тонкой кишки процесса (карцинома) удаляется большой отрезок
Под резекцией тонкой кишки понимается удаление кишки, брыжейка резецируется в форме клина, чтобы
ее части. В литературе на английском языке это сосуды, кровоснабжающие резецируемую часть кишки,
вмешательство носит название парциальной перерезались у места их отхождения от
энтерэктомии.
Частой операцией по поводу пептической язвы
двенадцатиперстной кишки является резекция
начального (1—2 см) участка двенадцатиперстной
кишки вместе с соответствующей частью желудка.
Резекция других участков двенадцатиперстной кишки
возможна только вместе с удалением головки
поджелудочной железы. Техника проведения этого
вмешательства приводится в разделе о хирургии
поджелудочной железы, поскольку в большинстве
случаев показанием к нему служит заболевание
поджелудочной железы.
Резекции тощей и подвздошной кишки относятся к
числу повседневных хирургических вмешательств.
Чаще всего они производятся по поводу ущемленных
грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечной
артерии или вены, в результате этих причин один из
участков кишки некро-тизируется, и его приходится
резецировать. Гораздо реже необходимость резекции
участка киш-
Рис. 5-225. Резекция тонкой кишки, 1. При злокачественном
процессе сосудистые стволы пересекаются у места их
отхождения от верхней брыжеечной артерии

473
кишечной стенке. Эти швы накладываются по линии
резекции как сверху, так и снизу.
Между верхним и нижним отверстиями на брыжейке,
вблизи кишки или вдали от нее, постепенно отсекается
брыжейка, при этом прибегают к одному из методов,
описанных на стр. 395. Кишка отсекается электроножом
между лигатурами или инструментами или между
двумя рядами скрепок на заранее определенных местах.
На этом резекция завершается (см. рис. 5-227).
Продолжить операцию можно двумя путями. Чаще
всего накладывают анастомоз по способу «конец в
конец», удовлетворяя тем самым все требования
современного подхода, удаляют все патологически
измененные ткани и восстанавливают непрерывность
кишки наиболее соответствующим как с
Рис. 5-226. Резекция тонкой кишки, II. Образование анатомической, так и с функциональной точки зрения
отверстия в брыжейке на границе кишки и брыжейки методом. Реже операция заканчивается наложением
дефинитивной энтеро-стомы.
Если между просветами двух анастомозируе-мых
кишечных петель существует значительная разница в
верхней брыжеечной артерии (рис. 5-225). Тем самым размерах (например, растянутая в результате
иссекаются и первичные метастазы в лимфатические непроходимости верхняя и очень узкая, т. н.
узлы. Если же злокачественный процесс «цыплячья» дистальная петля), то поступают
распространился уже и на лимфатические узлы вокруг следующим образом. Конец более тонкой части кишки
верхней брыжеечной артерии или аорты, то отсекается косо или надрезается ее край,
возможности радикального вмешательства противоположный брыжейке, чтобы получить более
сомнительны и речь может идти только о широкое отверстие. В случае врожденной кишечной
паллиативной операции. атрезии между двумя просветами настолько большая
По намеченной линии перерезки кишки, на границе разница и обе кишечные петли настолько малы, что
между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом можно наложить только анастомоз по способу «бок в
накладывают в брыжейке отверстие, после чего, бок». При наложении анастомоза можно прибегнуть к
раскрывая бранши инструмента, расширяют отверстие общераспространенному двухрядному шву или же
примерно до 1 см (рис.'5-226). По обоим краям наложить однорядный шов монофильной нитью или
отверстия накладывают по одному энтеро- проволокой. При врожденной атрезии используется
мезентериальному серозному шву. При этом только однорядный шов, причем, как правило, шьют не
прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой проволокой.
сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не
проникая в просвет кишки (рис. 5-227). Завязыванием
шва сосуд фиксируется к

Рис. 5-227. Резекция тонкой кишки, III.


Наложение кишечно-брыжеечного шва.
Отсечение кишки в верхней и нижней
частях

474
Хирургические вмешательства при зади поперечноободочной кишки, по способу «бок в
бок», протяженностью в 1,5—2 см, с использованием
врожденных аномалиях развития двухрядного шва и нити 5/0. Анастомоз накладывается
тонкой кишки обычно на сильно растянутом дистальном отрезке
Преобладающая часть аномалий развития двенадцатиперстной кишки. Чтобы как можно раньше
проявляется у новорожденных и в грудном возрасте, начать питание больного, через рот (или через
поэтому их устранение, как правило, является задачей гастростомическое отверстие и через анастомоз) в
детского хирурга. Отдельные же аномалии долгое тощую кишку вводится пластмассовый зонд (рис. 5-
время остаются бессимптомными, не дают о себе знать, 228). Расширенный желудок и двенадцатиперстная
нередко проявляясь гораздо позже, во взрослом кишка разгружаются до начала нормального
возрасте. желудочно-кишечного пассажа с помощью
Врожденняя атрезия и стеноз специального назогастрального зонда.
двенадцатиперстной кишки Мальротация тонкой кишки
Полное врожденное закрытие просвета Под мальротацией понимаются различные нарушения
двенадцатиперстной кишки встречается примерно у физиологического вращения кишок и
одного из 10 тысяч новорожденных, нередко как присоединяющиеся к ним осложнения. Нормальное
сопутствующая аномалия при болезни Дауна. вращение кишок происходит на 270° против часовой
Поскольку закупорка, как правило, инфрапапил-лярная стрелки от начальной срединной плоскости. Если эта
и только в очень редких случаях супра-папиллярная, то ротация нарушается, то в неправильном положении
диагностировать ее помогают такие факторы, как оказываются прежде всего дуоденоеюнальная и
отсутствие выделения меко-ния, вздутие эпигастрия, илеоцекальная петли. Полное отсутствие ротации
рвота желчью, два типичных уровня (в желудке и в отмечается при омфало-келе, когда корень общей
двенадцатиперстной кишке) на простых рентгеновских брыжейки (mesenterium commune) находится в
снимках брюшной полости, сделанных больному в сагиттальной плоскости перед позвоночником.
положении стоя. Мембранная закупорка или сужение При нонротации вращение составляет всего 90°,
двенадцатиперстной кишки встречается значительно первая петля тощей кишки идет от двенадцатиперстной
реже, но сопровождается подобными клиническими кишки круто вниз на правой стороне, вся толстая кишка
симптомами и требует такого же хи-ругического располагается на левой стороне (рис. 5-229а). При
вмешательства. мальротации 1 вращение составляет 180°, слепая кишка
Аномалия требует экстренного вмешательства. не опускается п правый нижний сегмент брюшной
Производится правосторонняя верхняя параме- полости, а располагается высоко под печенью и
диальная или поперечная лапаротомия, затем желудком, ее связывает с боковой париетальной
накладывается широкий анастомоз между брюшиной специальная связка (связка Ladd),
двенадцатиперстной и тощей кишкой нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки
(дуоденоеюносто-мия), в изоперистальтическом оказывается в большей или меньшей степени
направлении, по- придавленным (рис. 5-2296). Часто к этой патологии
присоединяется и заворот тонкой кишки. При
мальротации II после первой нормальной фазы
вращения на 90° наступает вращение в противоложном
направлении, т. е. по часовой стрелке. В результате
возникает характерное преваскулярное расположение
нижней части двенадцатиперстной кишки, которая
лежит перед корнем брыжейки, в то время как
печеночный изгиб проходит ретроваску-лярно,
пересекая сзади верхнюю брыжеечную артерию (рис. 5-
229в).
В случае общей или свободной брыжейки брыжейка
восходящего отрезка толстой кишки не срастается с
задней париетальной брюшиной. Эта патология может
быть как изолированной, так и комбинированной с
нарушениями вращения. Нарушения вращения кишок к
тому же часто отмечаются при омфалокеле, гастрошизе
и диафраг-мальных грыжах.
Симптомы непроходимости, как правило, вызываются
сдавливанием двенадцатиперстной кишки.
Рис. 5-228. Гастроеюностомия при врожденной инфра-
папиллярной атрезии двенадцатиперстной кишки. Анастомоз
поддерживается открытым с помощью катетера, второй
конец которого выводится через брюшную стенку наружу

475
Рис. 5-229. Различные стадии мальротации: а) нонротацня, б) мальротация 1, в) мальротация II

Они появляются или в период новорожденпости, или Лечение расстройств вращения кишок, особенно при
в более поздний период. Диагноз в таком случае мальротации 1, может быть только хирургическим.
может быть подкреплен рентгенологическим При вскрытии брюшной полости по поводу заворота
исследованием желудочно-кишечного пассажа или кишок мы видим посиневшие петли тонкой кишки,
ирригоскопией; при первом отмечается сужение после поднятия которых становится виден
двенадцатиперстной кишки, а в ходе второго закрученный корень брыжейки. Весь конгломерат
выявляется неправильное, высокое расположение тонкой кишки поворачивают против часовой стрелки
слепой кишки. При сопровождающем завороте кишок до тех пор, пока заворот не будет устранен и перед
отмечается клиническая и рентгенологическая нами не окажется слепая кишка со связкой, идущей к
картина полной закупорки кишки. боковой пристеночной брюшине (рис. 5-230). Эта
бессосудистая связка пересекается по Laid., в
результате чего нисходящий отрезок
двенадцатиперстной кишки освобождается от
сдавливания (рис. 5-231). Рекомендуется

Рис. 5-230. Вмешательство при завороте кишки вследствие Рис. 5-231. Вмешательство при завороте кишки вследствие
нарушения ее физиологического вращения (мальротации), 1. нарушения ее физиологического вращения, II. Пересечение
Раскручивание петель тонкой кишки связки по Ladd

476
от друга, мембрановидная закупорка отмечается редко.
Об этой патологии свидетельствует вздутость всего
живота, рвота желчью, отсутствие выделения мекония
и несколько уровней в тонкой кишке на простых
рентгеновских снимках брюшной полости.
Одноэтапная реконструкция
Атрезия тонкой кишки требует экстренной операции.
Производится верхняя правосторонняя парамедиальная
лапаротомия, разъединяются обычно имеющиеся
спайки, после чего отыскиваются оба слепых конца
тонкой кишки. Резецируется участок сильно
растянутого центрального конца плохо
кровоснабжающейся петли тонкой кишки. Необходимо
получить для наложения анастомоза петлю тонкой
кишки, умеренно растянутую и обязательно с хорошим
кровоснабжением. Дистальная петля пересекается косо,
чтобы увеличить просвет в целях наложения
Рис. 5-232. Вмешательство при завороте кишки вследствие
анастомоза. Расширить просвет кишки можно
попытаться и введением в него физиологического
нарушения ее физиологического вращения. III. После раствора (рис. 5-233а). После всего этого двухрядным
устранения сращений между отдельными петлями кишки швом накладывается анастомоз по способу «конец в
наступает отсутствие ее вращения, первая петля тощей кишки конец». Если просвет резецированной петли все-таки
лежит в брюшной полости справа, а вся толстая значительно шире, чем просвет второй петли, то эта
кишка слева разница может быть устранена рассечением в форме
устранить спайки, которые обычно отмечаются на клина стороны, противоположной брыжейке, по
дуоденоеюнальном отрезке, чтобы возникло положение Rehbein (рис. 5-2336). Внутренний непрерывный ряд
нонротации, когда двенадцатиперстная кишка и первая швов с вворачиванием слизистой накладывается нитью
петля тощей кишки располагаются в правой половине 4/0, а наружный — 5/0, швы должны быть узловатыми.
брюшной полости, а толстая кишка полностью лежит в Отверстие в брыжейке, закончив наложение
левой ее половине (рис. 5-232). Оставив кишку в таком анастомоза, ушивают (рис. 5-234а-б).
Двухэтапная реконструкция
положении, брюшную полость закрывают. Если Если общее состояние новорожденного плохое, и к
патология нс сопровождается заворотом кишки, то, примеру он не доношен или отмечаются иные тяжелые
конечно, производится только вторая часть операции. нарушения, то производить большое хирургическое
Врожденная атрезия тонкой кишки вмешательство не рекомендуется. В таких случаях
Врожденная атрезия тонкой кишки отмечается у можно прибегнуть к более корот-
одного из десяти тысяч новорожденных, на
подвздошной кишке значительно чаще, чем на тощей,
очень редко наблюдается множественная атрезия.
Закупоренные верхняя и нижняя культи тонкой кишки
обычно располагаются вдали друг

Рис. 5-233. Одномоментная операция при врожденной атрезии тонкой кишки, 1. Нижняя культя растягивается путем
впрыскивания физиологического раствора (а)', резекции в косом направлении (б)

477
Рис. 5-234. Одномоментная операция при врожденной атрезии тонкой кишки, II. Наложение анастомоза «конец в конец» (а)
и закрытие отверстия в брыжейке (б)

кому и менее тяжелому для ребенка методу Miku-licz, Узкий просвет толстой кишки можно расширить этим
И в этом случае сильно расширенный о.трезок тонкой же способом. Спустя неделю на стенку сшитых друг с
кишки резецируется. Фиксируют друг к другу две другом культей кишки накладывается инструмент для
культи кишки несколькими серо-серозными швами, раздавливания перегородок, чтобы после некроза
затем их выводят через специальное отверстие и также кишечной стенки получить отверстие с одним
несколькими швами прикрепляют к париетальной просветом (рис. 5-2356— в). Спустя одну-две недели
брюшине и к коже (рис. 5-2350.) Вскрытую отверстие уже может быть легко закрыто, возможно
дистальную петлю пытаются расширить с помощью даже экстраперитоне-ально без вскрытия брюшной
физиологического раствора, вводимого через катетер полости.
несколько раз в день. Операция по Bishop—Koop при
мекониальной непроходимости
Мекониальной непроходимостью называют
непроходимость подвздошной кишки, вызванную
сгущением мекония. Эта патология является
частичным явлением множественной аномалии
развития, называемой фиброцистической дегенерацией
поджелудочной железы или муковисцидозом. Частота
встречаемости этого заболевания 1 : 10 (XX).
Расширенная средняя часть подвздошной кишки
содержит сильно сгустившиеся, липкие массы мекония,
а нижняя часть ее — бело-сероватые маленькие,
располагающиеся наподобие четок, уплотненные
узелки слизистой. Подобное содержимое наблюдается
и в очень тонкой толстой кишке. Клинические
симптомы закупорки появляются несколько позже, чем
Рис. 5-235. Двухэтапная операция при врожденной атрезии при истинной атрезии. Рентгеновские снимки живота
тонкой кишки, а) Обе сшитых вместе петли кишки без заполнения контрастным веществом, выполненные
подшивают к париетальной брюшине и к коже; б) на при вертикальном положении ребенка, показывают не
«перегородку» между петлями кишки накладывается столько различные уровни, сколько растянутые петли
раздавливающий инструмент; в) после возникновения тонкой кишки и накопления зернистого мекония.
некроза кишечной стенки просветы петель кишок
открываются один в другой

478
В последнее время при неосложненных случаях без Дупликатуры пищеварительного тракта
перфорации, по предложению Noblett, применяют Дупликатуры пищеварительного тракта могут
консервативное лечение: повторными клизмами встретиться на любом участке, от корня языка до
гастрографина можно достигнуть растворения заднепроходного отверстия, особенно же часты они на
сгустившейся слизистой и мекония и начала протяжении подвздошной кишки. Круг-
желудочно-кишечного пассажа. Если консервативное
лечение оказывается безрезультатным, нужна
операция.
Наиболее целесообразным является хирургическое
вмешательство по методу Bishop—Koop, при котором
сильно растянутый участок подвздошной кишки
резецируется (рис. 5-236), а между частями кишки
(центральнее расположенной и дистальнее)
накладывается Y-образный анастомоз по Roux по
способу «конец в бок». Анастомоз формируют
двухрядным швом, дистальный его конец выводится
наружу (рис. 5-237). С одной стороны, удается таким
путем разгрузить анастомоз, а с другой стороны,
появляется возможность для промывания дистальной
части кишки в послеоперационный период 1%
раствором HgOg и энзимом поджелудочной железы. У
новорожденного, находящегося в очень плохом Рис. 5-238. Резекция кишки по поводу нарушения общего
состоянии, вместо наложения анастомоза прибегают к кровоснабжения при дупликатуре тонкой кишки
созданию искусственного заднего прохода с двумя
отверстиями по Mikulicz.
лые или трубковидные, они могут оыть замкнутыми, но
могут и сообщаться с каким-либо соседним участком
пищеварительного тракта. Для дупли-катур на участке
толстой кишки характерна труб-ковидная форма, они
могут даже отмечаться на всем протяжении толстой
кишки.
Слизистая и мышечная стенка дупликатуры не
всегда общие с соседней частью кишки. У дупли-катур,
располагающихся по соседству с кишкой, общее с ней
кровоснабжение. Клинические симптомы вызываются
только осложнениями (воспаление, кровотечение,
образование язвы, перфорация, непроходимость;
Kontor).
Наиболее часто при дупликатурах на протяжении
тонкой кишки прибегают к резекции дупли-катур
Рис. 5-236. Операция при каловой непроходимости по вместе с соответстдующим участком кишки (из-за
способу Bishop—Коор,1. Пунктирно-точечными линиями общего кровоснабжения) (рис. 5-238). Накладывается
обозначены участки резекции двухрядный шов анастомоза но способу «конец в
конец» и ушивается отверстие в брыжейке. В случае
длинных, трубковидных ду-пликатур толстой кишки
рекомендуется внутреннее дренирование, а не
обширная резекция.

Приобретенные заболевания
тонкой кишки
Из приобретенных заболеваний тонкой кишки
следует подробно остановиться прежде всего на
непроходимости как одном из наиболее частых и
наиболее важных видов патологии в брюшной
хирургии. Устранение механической непроходимости
Рис. 5-237. Операция при каловой непроходимости по — одна из повседневных задач хирурга. Однако, зная,
способу Bishop— Koop, II. После наложения Y-образного что нет двух одинаковых случаев непроходимости,
анастомоза «конец в бок» конец нижней части кишки автор в дидактических целях
выводится наружу

479
группирует наиболее типичные из них. Тем самым мы печивающую широкий
Таблица 5*4. доступразличных
Систематизация и в случае
форм кишечной
необходимости непроходимостиЧаще всего
легко расширяемую.
преследуем цель, несмотря на то, что каждый
отдельный случай непроходимости требует применяется нижняяПричина
Вид непроходимости срединная
ее или парамедиаль-
индивидуального подхода, дать оперирующим ная лапаротомия.
1. Динамическая
После вскрытия брюшной почечныйполости
камень, желчный
следует камень,
прежде
хирургам важнейшие сведения об отдельных типовых (рефлекторная) любой вид перитонита и т.д. свинцовая
всего определить место закупорки. Отрезок кишки
операциях, что может помочь в подчас весьма непроходимость а)
центральнее
колика, глисты, невро-генные факторы
критических ситуациях. О соответствующей тактике паралитическая б)места закупорки сильно мекония;
и т. д. непроходимость растянут, а
отрезок
спастическаядистальнее
11. закупорки сильно
желчный камень, спавшийся,
аскариды, косточки он
хирурга при кишечной непроходимости писал в свое носит название «цыплячьей
Механическая от фруктов,кишки».
различныхКогда
безоарсразу
и т.п. в не
время Н. Н. Самарин. удается найтиА)место просвете
непроходимость закупорки, кишкиотыскивают слепую
врожденные атрезии и
кишку.
НепроходимостьЕсли она стенозы, спавшаяся, то производится
кольцевидные
обследование
вследствие препятствия тонкой(туберкулезные)
кишки ивтрубковидные ретроградном
Непроходимость тонкой кишки направлении. Если 1)
(obstructio) (рис. 5-239) же слепая кишкаилеит)
(терминальный вздутая, то поиски
воспалительные
закупорка просветапо
продолжают кишки стриктуры,
толстой сморщивающиеся
кишке опухоли
в антеградном
Происхождение слова «ileus» до сих пор (obturatio) 2) сужение (скирры) в кишечной стенке
направлении.
оспаривается. Можно предполагать, что оно просвета кишки виде непроходимости
При любом злокачественные внутрибрюшин-ные
целью операции
происходит от греческого еШю, что значит «передав- (constrictio) 3)
являетсяспосениежчзни или забрюшинные опухоли,
больному самым простым
ливать, закрывать». «Название болезни ileus — не сдавлпванпе кишки срастающиеся с кишкой и
способом, что создаст
(compressio) 4) перегиб
возможность и для его
сдавливающие ее перегиб кишки
специфично, оно означает болезнь лишь sui generis. полного выздоровления.
кишки (angulatio) Б) Смертность
вследствие при операции,
послеоперационных
Это выражение обозначает огромный сопровождающейся
Непроходимость, вскрытом
сращений просвета
врожденныекишки,
(Ladd) ипочти в
симптомокомплекс, в центре которого стоит три раза выше,
сочетающаяся с чемпослеоперационные
тогда, когда внутрибрюшинные
этого удается
затруднение дальнейшего продвижения или избежать.
нарушением Однако это связки не означает, что в показанных
(странги), ущемленная грыжа
опорожнения кишечного содержнимого и вытекающая случаях лучше
кровообращения воздержаться
кишки (циркулярный от странг)
вскрытия просвета
закручивание
отсюда смертельная опасность» (Bugyi). кишки. Вскрытие
(destruc-tio) (рис. S-240) просвета
1 ) кишки и кишки
брыжейкипроизводят:
по продольной осиесли
Систематизировать различные виды непроходимости препятствие находится
странгуляция (strangulatio) в просвете
закручивание кишки
петли кишки или ее
и брыжейки
2) закручивание
стенке, если (torquatio) по поперечной
мы вынуждены оси внедрениерезекцию
произвести отрезка
можно с самых различных точек зрения (таблица 5-4). 3) заворот
кишки (volvulus)
из-за 4)
некроза кишки
ее с брыжейкой
участка. в просвет отрезка
В подобных случаях
Здесь следует остановиться на хирургическом лечении инвагинация
отказ (invaginatio, просвета
от вскрытия кишки, лежащего
означаетдистальнее тромбоз
для больного
Рис. 5-239. Механическая непроходимпсть. Виды непроходимости intussusceptio) В)
только примеханической непроходимости или, как ее
наличии препятствия: 1) иОтур.щпя, 2) кон-стрикция, 3) неминуемую смерть. или эмболия сосудов брыжейки кишки
Непроходимость сосудов
иначе называют, хирургической непроходимости. При Если в брюшной полости обнаруживается ее-розно-
компрессия, 4) ангуляцпя
постановке диагноза механической непроходимости кровянистая жидкость, то в таком случае обычно имеет
или даже только при подозрении на нее встает вопрос место одна из форм деструкцион-ной непроходимости
об экстренной операции. Еще в прошлом веке в довольно-таки далеко зашедшей стадии, так что
говорили, что больного с непроходимостью кишечника жизнеспособность измененного участка кишки весьма
нужно оперировать, прежде чем над ним сядет или сомнительна. Определение жизнеспособности кишки
взойдет солнце, т. е. в течение нескольких часов. Это производится на основании общепринятых показателей
(см. стр. 349). В сомнительном случае лучше следует
короткое время нужно использовать для того, чтобы прибегнуть к резекции, так как оставление в брюшной
— провести больному противошоковое лечение, — полости некротизирующегося участка кишки может
использовав все возможности, упорядочить водно- вызвать необратимые изменения и гибель больного.
солевой баланс, Это правило отражено также и работах Д. А. Арапова и
— отсосать скопившееся желудочно-кишечное Н. Н. Самарина.
содержимое через назогастральный зонд.
Ни в коем случае нельзя откладывать операцию,
призванную устранить причину затрудненности
продвижения кишечного содержимого (и, возможно, и
кровообращения в кишечной стенке), только с той
целью, чтобы еще лучше разгрузить желудочно-
кишечный тракт, провести еще более совершенную
коррекцию гипохлоремии. Самое совершенное
восстановление ионограммы сыворотки крови не Непроходимость вследствие препятствия
может принести больному такого облегчения, как, (obstructio)
например, рассечение сдавливающей кишку спайки, При наличии препятствия в кишке продвижение
которое может быть осуществлено одним движением кишечного содержимого затруднено, но
ножниц. Сводная статистика В. И. Стручкова кровообращение в стенке кишки вначале может быть
показывает, что перитонит является главной причиной не нарушено. Однако любое длительное препятствие
смертельного исхода острой кишечной пассажу ухудшает и кровобраще-ние в кишечной
непроходимости (49°/о). стенке. Целью операции является предупреждение
За минувшие два десятилетия смертность при повреждений кишечной стенки и восстановление
операционных вмешательствах по поводу кишечного пассажа. Задача хирурга — устранить
непроходимости тонкого кишечника сократилась с 40- препятствие из просвета кишки, восстановить ее
Рис. 5-240. Механическая непроходимость. Непроходимость проходимость или, если это невозможно, создать обход
50 до 20%. Общие принципы операций при кишечной
в сочетании с нарушением кровообращения кишки: 1) этого препятствия.
странгуляция, 2) закручивание, 3) заворот, 4) инвагинация непроходимости. При любом виде
непроходимости рекомендуется производить
лапаротомию, обес-

480
Закупорка просвета кишки (obturatio). Чаще всего В подострой стадии терминального илеита (при
закупорку просвета кишки вызывает желчный камень, болезни Crohn) резекцию кишки производить не
который в большинстве случаев застревает в последней рекомендуется, так как после нее процесс очень часто
петле подвздошной кишки, поднимающейся из малого рецидивирует в оставшейся терминальной петле кишки.
таза. Эту форму непроходимости можно подозревать Если воспалительный процесс приводит к
заранее, если симптомы непроходимости интермитти- непроходимости в результате сужения просвета, то для
руют, так как при этом камень то застревает в обхода этого сужения (закупорки) накладывается
просвете, то проталкивается дальше, и в анамнезе илеотрансвер-зостома, и только позже, после
заболевания фигурирует желчнокаменная болезнь. прекращения воспаления резецируется патологически
Типичным является также на рентгеновском снимке измененный отрезок кишки. Однако многие гастроэнте-
живота воздух во внутри- и вне-печеночных желчных рологи рекомендуют самую тщательную
путях. осмотрительность при постановке показаний к
Кишечную петлю с желчным камнем поднимают из операции при регионарном энтерите. Они предлагают
брюшной полости, с помощью салфеток изолируют от проводить операцию только при осложнениях (свищ,
окружающих образований и рассекают в поперечном стеноз и пр.).
направлении (энтерото-мия, см. стр. 471). После Операции при врожденном стенозе и атрезии тонкой
извлечения камня это отверстие зашивают двухрядным кишки было описаны на стр. 477).
швом. Рекомендуется произвести ревизию петель Непроходимость в результате сдавливания
тонкой кишки, так как могут быть обнаружены также и кишки (compressio). Злокачественная опухоль,
другие камни. Желчные пути и возможный пузырно- расположенная внутрибрюшинно или забрюшин-но,
кишечный свищ не вскрываются, от вмешательства на может срастаться с одной из кишечных петель и,
них следует воздержаться, отложив его на более придавливая последнюю к тазовой кости или иному
позднее время. месту, вызвать непроходимость. Интересен и
Дольки апельсина, целые ягоды инжира, а также характерен тот факт, что доброкачественная опухоль,
иные конгломераты могут попадать при алкогольном насколько бы велика она ни была, обычно не вызывает
опьянении, при отсутствии зубов и после резекции непроходимости в результате сдавливания, поскольку
желудка по способу Billroth II (через широкий не срастается с кишкой, не фиксирует ее, таким
анастомоз) в тонкую кишку и вызвать, т. н. образом кишка может сместиться и избежать
алиментарную непроходимость (Egry). В кишке сдавливания. Точно так же и беременная матка,
находят иногда клубки аскарид, склеившиеся достигая огромных размеров, непроходимости в
виноградные косточки. Удаление всех этих инородных результате сдавливания не вызывает; исключение
тел производится из просвета кишки по такому же составляют случаи, когда в брюшной полости
методу, как удаление желчного камня. Устранение предварительно имелись фиксированные в результате
непроходимости, вызванной меконием, описано на стр. сращений кишечные петли.
478. При операции следует стремиться к радикальному
Непроходимость в результате сужения просвета удалению опухоли. Если это невозможно, следует
кишки (consfrictio). Два-три десятилетия тому назад прибегнуть к обходному анастомозу по способу «бок в
относительно частым заболеванием тонкой кишки был бок» между приводящей и отводящей кишечными
циркулярный рубцовыЙ стеноз туберкулезной петлями.
этиологии. Сейчас такие процессы в развитых странах Особой формой непроходимости в результате
встречаются крайне редко. Так же редко встречаются в сдавливания кишки является артерио-мезентери-альное
наши дни и сморщивающиеся опухоли тонкой кишки, сдавливание двенадцатиперстной кишки (Е. Szab6). В
скорее это более типичное заболевание левой таком случае наилучшим решением служит наложение
половины толстой кишки (скирр). При опухоли анастомоза по способу «бок в бок» между растянутым
оперативное вмешательство состоит в удалении участком двенадцатиперстной кишки перед местом
опухолевого участка кишки вместе с относящейся к сдавливания и подтянутой петлей тощей кишки. Такое
ней брыжейкой в пределах здоровых тканей. На 15 см вмешательство при этом неотложном состоянии было
выше и ниже опухоли удаляются и части здоровой рекомендовано также ленинградским хирургом Н. Н.
кишки. Непрерывность кишечного тракта Самариным.
восстанавливается с помощью анастомоза по способу Непроходимость в результате перегиба кишки
«конец в конец». (angulatio). Спустя короткое (несколько дней) или
Наряду с опухолевым сужением встречается и длительное (несколько лет) время после операций в
массивная инфильтрация брыжейки опухолевой брюшной полости может случиться, что одна из петель
тканью, в результате чего резекция оказывается тонкой кишки прилипнет к лишенному серозы участку
невозможной. В таких случаях для устранения операционного разреза и в этом месте перегнется под
непроходимости накладывается обходной анастомоз по углом в 180°. Кровоснабжение кишечной стенки при
способу «бок в бок» между петлями кишки, этом не стра-
располагающимися над и под опухолью.

481
дает, но просвет кишки в результате резкого перегиба всего следует отнести грыжу запирательного
закрывается. отверстия, ущемленные грыжи области малого таза и
Такие процессы отмечаются обычно спустя ущемленные внутренние грыжи (см. стр. 380).
несколько лет после гинекологических операций. Одна При странгуляционной непроходимости через 12—
из петель тонкой кишки срастается с поврежденной при 14 часа после ее появления в брюшной полости
операции маткой, ее культей или придатками. Другой, обнаруживается геморрагический эксу-дат,
относительно частой формой является сращение одной являющийся признаком нарушения кишечного
из петель тонкой кишки со стенкой слепой кишки через кровообращения. Если тяж, сдавливаясь, препятствует
4—8 дней после аппендэктомии по поводу острого только венозному оттоку, то он в течение короткого
аппендицита, в результате чего возникает ранняя времени вызывает цианоз, отек, паралич и некроз
послеоперационная непроходимость. кишечной стенки, как полная ишемия, когда
Оперативное вмешательство при непроходимости в нарушается и артериальное кровообращение (Pataky).
результате перегиба кишки несложное. Кишка остро Если расстройства кровообращения наблюдаются в
отделяется скальпелем или нож ницами от места ее течение длительного времени, то в брюшину через
сращения. Рекомендуется то место на кишке, которым кишечную стенку проникают бактерии и возникает
она была сращена и на котором отсутствует серозный перитонит. В этом состоянии надежды на спасение
покров, погрузить несколькими поперечными серо- больного уменьшаются.
серозными швами. Следует стремиться несколькими Оперативное устранение странгуляционной
швами пе-ритонизировать лишенные серозы участки непроходимости на первой ее стадии несложно. Задача
также и того органа, с которым была сращена кишка хирурга освободить кишку и брыжейку от
(матка, придатки, слепая кишка). сдавливающего их кольца и предотвратить
Непроходимость в сочетании с нарушением возможность новой странгуляции.
кровообращения кишки (destructio) В случае конгенитальной пережимающей кишку
При этом виде непроходимости не только затруднено связки или тонкого, шнурообразного
прохождение кишечного содержимого через просвет послеоперационного тяжа, иногда достаточно одного-
кишки, но и кровообращение в кишечной стенке: единственного движения ножниц, рассекающего этот
В связи с этим перед хирургом стоит задача, с одной тяж. Пассивные, толстые тяжи, богатые сосудами,
стороны, удалить (или обойти) препятствие с пути рассекаются между двумя наложенными на них
кишечного содержимого, а с другой — восстановить зажимами и перевязываются.
кровообращение в кишечной стенке или, если это После освобождения странгулированной кишечной
невозможно, удалить нек-ротизированный участок петли или петель производится ревизия, определяется
кишки. их жизнеспособность. Особое внимание обращается на
Странгуляционная непроходимость (strangula-tlo). место прохождения странгуляционной борозды. Если
Странгуляционная непроходимость — наиболее частый кишечная стенка п области ущемления на участке
вид кишечной непроходимости. При ней тонкая кишка шириной в 1—2 мм грязно-серая, истонченная, то
пережимается или различными конгенитальными соседние участки сшиваются над ней циркулярно
связками (Ladd, Ма-уо) у новорожденного или же у узловатыми серо-серозными швами. Накладывание
детей более позднего возраста тяжем, оставшемся на салфеток, смоченных теплым физиологическим
месте пупочно-кишечного протока. Реже можно раствором поваренной соли, на пропитанную кровью,
наблюдать, что связка, тяж пережимают поперек кишку но еще жизнеспособную кишку и многократное, легкое
в одном месте, чаще такой тяж пережимает обе петли поколачивание по кишке помогает в ряде случаев
кишки и ее брыжейку. вызвать перистальтическую волну. Определение
У взрослых сращения могут возникнуть после любой жизнеспособности кишки подробно описано на стр.
операции в брюшной полости. При этом могут 349. Если странгулированная петля нежизнеспособна
возникнуть тяжистые сращения, которые или мы не уверены в ее жизнеспособности,
отшнуровывают кишку, вызывая ее непроходимость. производится резекция кишки. Рекомендуется удалить
Наиболее частой формой странгуляцион-ной и здоровые участки кишки длиной до 10 см над и под
непроходимости является ущемленная грыжа (паховая, странгулированным участком, чтобы анастомоз по
бедренная, пупочная), при которой тяж образует способу «конец в конец» был наложен между
замкнутое кольцо, называемое грыжевыми воротами. культями, в жизнеспособности которых не осталось
Подробнее об этом см. стр. 343. никаких сомнений.
Бывает, что ущемленная грыжа не распознается и Сильно растянутые кишечные петли вызывают
больного оперируют по поводу кишечной иногда желание у хирурга вскрыть просвет и отсосать
непроходимости, и лишь в ходе операции выясняется, скопившиеся там много литров инфицированной
чем вызвана странгуляция. Сюда чаще жидкости. Однако в таких случаях нужно помнить, что
смертность при операциях по поводу непроходимости
возрастает в три раза, если вскрывают просвет
кишки.

482
Вместо этого можно прибегнуть к методу Krisar,
После трахеальной интубации больного (чем можно
избежать аспирацию) анестезиолог вводит в желудок
больного толстый желудочный зонд. Оперирующий
хирург протягивает кишку между двумя пальцами, тем
самым постепенно выдавливая ее содержимое обратно
в желудок, из которого оно опорожняется через
введенный зонд. Эта манипуляция может быть легко
выполнена без повреждения стенки кишки.
К открытому отсасыванию кишечного содержимого
во время операции прибегают только, если кишку и
без того приходится вскрывать из-за необходимости
энтеротомии (например, непроходимость вследствие
закупорки желчным камнем) или резекции
(некротизированиая кишка). В таком случае
отсасывание производится на участке, и без того
подлежащем вскрытию.
После освобождения от странгуляции кишечная
стенка в течение нескольких дней восстанавливает
свой тонус и успешно справляется с опорожнением Рис. 5-241. Энтеропликация по Noble
скопившегося содержимого естественным путем.
Следующей задачей является предупреждение новой
странгуляции. В тех случаях, когда в брюшной
полости хирург пересек простой стран-гулирующий
тяж, то это и является основным этапом
вмешательства. Небольшие участки, лишенные
серозного покрова, следует погрузить сшиванием
соседних, покрытых серозой участков. Замещать
большие дефекты серозы обычно не представляется
возможным, материалы, испробованные для покрытия
(амнион плода, синтетическая пленка и пр.) на
практике себя не оправдали. Эти ткани таят опасность
новых сращений, образования новых тяжей.
Встречается, кроме описанного, и такое состояние,
рассматривамое как странгуляционная
непроходимость, при котором (как правило, после
нескольких брюшных операций) между кишечными
петлями отмечаются множественные спайки,
перегибы, тяжи, некоторые из них могут служить
причиной странгуляционной непроходимости. В таком
случае, терпеливо продвигаясь систематически в
одном направлении (вверх или вниз), распутывают
всю тонкую кишку и восстанавливают ее свободную Рис. 5-242. Энтеропликация по Child и Path
подвижность. Нетрудно при этом найти между Длина каждого такого колена приблизительно 15 см. В
сращенными петлями кишки лишенный сосудов таком положении серозными швами сшивают между
рыхлый соединительнотканный слой, в котором собой уложенные петли кишок и брыжейку (рис. 5-
ножницами следует производить разделение. 241).
После разделения сращений на кишке остается Нужно следить за тем, чтобы не возникло
много участков, лишенных серозного покрова; эти внутренних грыжевых ворот, не было возможности для
участки снова срастаются, вновь вызывая ущемления одной из кишечных петель. Кроме того, не
странгуляционную непроходимость. Повторные же следует слишком плотно пришивать петли кишки друг
операции имеют значительно более высокую к другу, особенно на изгибах. Необходимо следить за
смертность, чем первая операция. Для тем, чтобы кишка могла свободно растягиваться,
предупреждения новой непроходимости служит пли- сокращаться, совершать перистальтические движения.
кация тонкой кишки по Noble. После полного Цель пли-кации — направить сращения, образующиеся
освобождения всей тонкой кишки от спаек, в послеоперационный период, в таком направлении,
продвигаясь от илеоцекальной границы вверх, П-об- чтобы они не препятствовали свободному пассажу
разно укладывают петли рядом друг с другом. кишечного содержимого.

483
Child и Path модифицировали пликацию no Noble. По время, что после раскручивания кишка оказывается
их методу кишку почти не приходится шить, жизнеспособной. В таком случае резекции кишки не
желаемого положения можно достигнуть лишь производят. Чаще, однако, тонкая кишка
фиксированием брыжейки. Из правильно уложенных некротизирована на большом участке. Приходится
петель тонкой кишки швами, наложенными на провести резекцию в пределах здоровых тканей, после
кишечную стенку, фиксируются только первая и чего наложением анастомоза по способу «конец в
последняя петли. Остальные части прикрепляют, конец» восстановить непрерывность кишечного тракта.
прошивая брыжейку в нескольких местах специальной Инвагинация кишок (invaginatio, intussuscep-tio).
длинной прямой иглой с тупым концом в форме П, Под инвагинацией понимается соскальзывание отрезка
близ места ее прикрепления к кишке. Нити кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой в
затягиваются лишь настолько, чтобы петли кишки просвет участка кишки, расположенного ниже.
свободно лежали друг возле друга. Первой и последней Соскальзывающая часть кишки носит название
кишечными петлями обрамляется все тонкокишечное intussusceptum (invagi-natum), а та, в которую она
пространство (рис. 5-242). инвагинируется — intussuscipiens (invaginans).
Непроходимость в результате закручивания Наиболее распространенной формой инваги-нации
кишки (torquatio). Очень редко участок кишки вместе является илеоцекальная, т. е. ьопадание тонкой кишки с
с относящейся к нему брыжейкой так закручивается по узким просветом в слепую кишку с широким
продольной оси кишки, что возникает деструкционная просветом. Возникновению такого состояния
непроходимость. Это состояние возникает обычно, способствует уже само строение этих кишок (разница
когда кишка закручивается между двумя пунктами, просветов). Однако встречается (особенно у детей) и
фиксированными сращениями. инвагинация одного отрезка подвздошной кишки в
Операция состоит в освобождении кишки от другой (илео-илеальная инвагинация), а также двойная
сращений и ее раскручивании. Некротизиро-ванные инвагинация: подвздошной кишки в подвздошную, а
участки иссекаются глубоко в пределах здоровых затем — в слепую (илео-илеоцекальная инвагинация).
тканей, накладывается анастомоз по способу «конец в Инвагинированная кишка закупоривает просвет кишки,
конец». в которую она соскальзывает, в то время как наружная
Заворот кишок (volvulus). Редко, но чаще, чем петля сдавливает внутреннюю. Возникает
закручивание, встречается заворот кишок — механическая непроходимость.
закручивание отрезка кишки вместе с относящейся к Инвагинат включает и брыжейку, его ущемление
нему брыжейкой по поперечнику. Иногда заворот (странгуляция кольцом просвета воспринимающей
распространяется только на одну петлю тонкой кишки, кишки) приводит при длительном существовании
в других-случаях им бывает охвачено больше инвагинации к некрозу и деструкции.
половины кишки; в таких случаях в течение всего Почти 75°/о всех случаев инвагинации отмечается на
нескольких часов развивается чрезвычайно тяжелое первом году жизни, реже — в детском возрасте и
общее состояние. Степень закручивания также может несколько чаще — у взрослых средних лет.
быть различной, встречаются самые разные варианты Инвагинация в грудном возрасте у мальчиков
вплоть до двух-трехразового заворота на 360°. Заворот наблюдается в два раза чаще, чем у девочек, причем
может возникнуть и на сигмовидной кишке, особенно в обращает на себя внимание тот факт, что встречается
случае длинной ее брыжейки на тонкой ножке. она обычно у хорошо развитых детей, что может легко
Заворот кишок легко распознается. При вскрытии ввести врача в заблуждение, поскольку при виде
брюшной полости обнаруживается большое количество здорового ребенка трудно подозревать наличие у него
геморрагического эксудата, после его опорожнения такого опасного для жизни состояния.
перед оперирующим хирургом открывается Чаще всего инвагинация отмечается в возрасте от 4
совершенно почерневший, некроти-зированный ^о 10 месяцев, в тот период, когда дети переходят с
отрезок кишки. Однако обычно нелегко определить, в питания молоком на густую пищу. Иных причин этого
каком направлении произошел заворот. заболевания в грудном возрасте до сих пор не
Двумя руками, словно мяч, берется и несколько выявлено.
поднимается из брюшной полости весь конгломерат Иное положение в случае инвагинации у взрослых.
кишки с заворотом, после чего пытаются осторожно В таких случаях всегда можно обнаружить какое-либо
вращать его влево и вправо. При этом следят за тем, в патологическое изменение кишечной стенки. При
каком направлении начинает вращаться «ножка» перистальтических движениях этот участок попадает в
конгломерата. Устранив заворот, устанавливают, нижележащую часть кишки, втягивая за собой и
насколько жизнеспособна кишка. Редко бывает, что определенный отрезок кишки с относящейся к нему
заворот настолько невелик и продолжался такое брыжейкой. Роль такого «локомотива» чаще всего
короткое играет обращенный в сторону просвета кишки
Меккелеп

484
дивертикул, свисающий в просвет полип, при
мезентериальном лимфадените — лимфатический узел
в илеоцекальной области, липома илеоце-кального
угла, липоматоз илеоцекальной заслонки (Kertisz),
карцинома слепой кишки или ее фиброма (Lordnd), а
также другие виды опухолей.
Инвагинат, особенно у грудных детей, но иногда и у
взрослых, хорошо прощупывается, более того, иногда
он выпячивает брюшную стенку. Характерно, что
инвагинат обычно подвижен, и поэтому определяется в
орюшноЙ полости то справа, то слева. Однако,
несмотря на это, лапаротомия при подозрении на
инвагинд-цию всегда выполняется на правой стороне,
иоо — как это уже упоминалось, — чап^ всего ока
отмечается в илеоцекальной области.
Ирригоскопия выполняется у больных грудного и
дс'1'ского возраста с предельной осторожностью и
является не только диагностическим .-:1одом, но
может сама по себе иказиТь лечебные Рис. 5-243. Дезинвигинация при инвагииации кишки
^"1'вие. На pert'n'i-HOBi-ком экране можно образование «швыгината. По виаможносги ьемсд-л^ч^
проследить, как контрактное вещество вдруг начинает удаляется полип, рсзсцируе-гся меккелеп
беспрепитственно проникать в нижние отделы ДИийрТнКуЛ, а При Надобности ирСИаВОДШСЯ i.
подвздошной кмшк.!. Однако попытку проведения более расширеиппя реьекция кичжи в целях удаления
такого исследо^дния целесообразно пред- опухоли.
.-.нять, только если со Ерсмени появления первых Если же инвагинат увеличен, отечен, а погому
симптомов инвагинации прошло короткое время. В провести дезинвагинацию не удается (инвагинат
запущенных случаях ждать от такого исследования невозможно извлечь через узкое ушемлящее кольцо),
результатов не приходится. или же дезинвагинация успешна, но кишка оказывается
При операции по поводу любой формы инвагинации необратимо измененной, то весь конгломерат с
следует стремиться ликвидировать •состояние инвагинатом резецируется в пределах здоровых
деструкционной непроходимости путем как можно тканей. Непрерывность кишки восстанавливается
меньшего вмешательства и по возможности — без путем наложения анастомоза, как правило, илео-
вскрытия просвета кишки. трансверзостомии.
В большинстве случаев инвагинации как у больных Непроходимость сосудов брыжейки кишки
грудного возраста, так и у взрослых дезинвагинация Вследствие тромбоэмболии, которая развивается в
оказывается успешной. После вскрытия брюшной артериях или венах, кровоснабжающих кишку,
полости легко находят кол-басовидный конгломерат, возникают расстройства циркуляции крови в кишечной
образованный чаще всего восходящей или стенке. Об этой патологии в свое время писал В. А.
поперечноободочной кишкой. Ниже инвагината Оппель. Некроз кишечной стенки приводит к
толстая кишка захватывается рукой и, продвигаясь по невозможности прохождения кишечного содержимого,
направлению вверх, из нее выдавливают инвагинат так как в некротиэиро-ванной кишке из-за нарушения
(рис. 5-243). Ни в коем случае нельзя тянуть кишку иннервации возникает непроходимость сосудов. В
кнаружи, так как она может легко порваться. течение нескольких часов у больного развивается
После полной дезинвагинации производится ревизия тяжелое шоковое состояние, при отсутствии
кишки, определяется ее жизнеспособность. Небольшие экстренной помощи он в течение очень короткого
поверхностные повреждения брюшины устраняются времени погибает из-за тяжелейших расстройств
наложением нескольких серо-серозных швов. У детей кровообращения. При обширном некрозе кишки
грудного возраста в каких-либо других действиях нет больной редко доживает до развития перитонита.
никакой необходимости, хотя отдельные хирурги в Закупорка сосудов примерно в половине случаев
таких случаях несколькими серозными швами эмболического и затем — тромботического
фиксируют к задней брюшной стенке подвижную происхождения. Облитерация может начаться как в
слепую кишку и последнюю петлю подвздошной артерии, так и в вене, в этом отношении доля и тех и
кишки, уложенную вдоль восходящей кишки. Gross, других примерно равна. Эмболы всегда закупоривают
однако, считает это излишним, так как рецидивы артерию, тромбы же чаще встречаются в венах, но
возникают очень редко, примерно в 2°/о случаев. бывает, что тромбоз как вторичное заболевание
У взрослых после дезинвагинации определяют развивается в склероти-
жизнеспособность кишки и отыскивают патологически
измененное образование, которое вызвало

485
чески измененных артериях с атероматическими вены, ее правые ветви пересекают вену спереди. Шейка
бляшками. поджелудочной железы мобилизуется, отделяется от
Острая облитерация в верних брыжеечных сосудах задней брюшной стенки и крючком оттягивается
(артерии и вене) отмечается чаще, чем в нижних. кверху, в результате чего артерия может быть
Картина острого живота, развивающаяся в результате освобождена от окружающих ее образований вплоть до
закупорки мезентериального сосуда, обычно места ее отхождения от аорты. Можно выделить три
появляется внезапно, «как гром среди ясного неба», отдела верхней брыжеечной артерии.
От первого отрезка ее отходят:
молниеносно возникают мучительные боли в животе и
a. pancreaticoduodenalis inferior )
циркуляторный коллапс. ^со^т^ {часто одним стволом вправо a. colica
Оперировать при таком тяжелом заболевании — dextra J J
нелегко. При вскрытии брюшной полости из нее a. pancreatica media 1 возможно, одним) a.
опорожняется большое количество геморрагического paiicreatica inferior 1 стволом } влево aa.
эксудата и перед хирургом открываются темно- j'ejunales (2 -3 ветви) )
красные, а подчас и совсем почерневшие 0771 второго отрезка отходят:
некротизированные петли кишки. Первостепенной a. ileocolica вправо aa. jejunales
задачей хирурга является определение локализации влево
закупорки, о каких сосудах идет речь и в каком От третьего отрезка для снабжения кровью
состоянии находится питаемый ими отрезок кишки. тощей и подвздошной кишки только влего
Поперечноободочная кишка отводится вверх, на отходят:
передней поверхности последней трети aa. jejunales et ilei (рис. 5-244).
двенадцатиперстной кишки, враво от двенадцати- Одиночный крупный эмбол удалить из верхнего
перстно-тощекишечного изгиба пальпируются верхние отрезка верхней брыжеечной артерии в первые 12 часов
брыжеечные артерия и вена. При толстом жировом с момента возникновения эмболии сравнительно легко.
слое это возможно только после продольного Артерия перекрывается ниже эмбола резиновым
рассечения листка задней париетальной брюшины вниз турникетом или зажимом (см. стр. 774) и затем
от шейки поджелудочной железы и отведения в вскрывается. Эмбол или
сторону жировой ткани, а также препаровки
верхнебрыжеечных сосудов. Пальпацией этих сосудов
можно определить, о какой закупорке идет речь:
венозной или артериальной, а также на каком уровне
она происходит.
Нелегко оценить и состояние измененного отрезка
кишки. Темно-красная, отечная, инфиль-трованная
кровью кишечная стенка еще может быть
жизнеспособной, если удастся быстро восстановить
кровообращение. Наиболее достоверным признаком
некроза кишки является утрата серозным покровом
гладкости и блеска, а кишкой — тонуса, когда
восстановить перистальтику нс удается ни
похлопыванием, ни накладыванием салфеток,
смоченных в теплом физиологическом растворе.
В случае некроза кишки производится обширная
резекция некротизированного отрезка кишки вместе с
относящейся к нему брыжейкой. Непрерывность кишки
восстанавливается наложением анастомоза по способу
«конец в конец». При хорошем общем состоянии
больной может перенести резекцию даже до 5 м тонкой
кишки. Однако следует заметить, что если кроме
двенадцатиперстной кишки остается еще 1,5 м тонкой
кишки и больному удастся перенести острую стадию
после операции, то он может жить еще много десятков
лет (см. стр. 491).
При острой закупорке мезентериального сосуда, если
изменения кишки еще обратимы, можно предпринять
попытку прямой радикальной операции: эмболэктомии
или тромбэктомии. Ствол верхней брыжеечной артерии
отпрепа-ровывается перед шейкой поджелудочной
железы. Артерия проходит слева от верхней
брыжеечной
Рис. 5-244. Три отдела верхней мезентериальной артерии

486
просто выдавливается или же вытаскивается с двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Ко-cher
помощью катетера Fogarty (см. стр. 787), после чего вместе с головкой поджелудочной железы (см. стр.
сосуд как в центральном, так и в периферическом 446) до правого края верхней брыжеечной вены и
направлении очищается от вторичных тромбов. производят ревизию задней стенки
Отверстие на артерии закрывается с помощью двенадцатиперстной кишки. Если и при этом
овального лоскута из стенки большой подкожной вены дивертикул не обнаруживается, то поступают
(см. стр. 781). следующим образом. На препилорическую часть
желудка и на первую петло тощей кишки поперечно
накладывается эластичный жом. Двенадцатиперстная
Дивертикул тонкой кишки кишка прокалывается иглой и заполняется воздухом,
Приобретенный дивертикул тонкой кишки изотоническим раствором NaCI или 3% 1^202 с
(врожденный Меккелсв дивертикул описывается на раствором метиленовой синьки. При примении
стр. 520) чаще всего встречается в двенадцатиперстной метиленовой синьки дивертикул становится хорошо
кишке, тогда как в тощей и подвздошной гораздо реже; видимым благодаря появляющейся синеватой пене.
обычно это заболевание протекает в виде Если дивертикул двенадцатиперстной кишки
дивертикулеза. Типичным местом его образования в настолько мал, что его и при таких условиях не удается
двенадцатиперстной кишке является область Фатерова обнаружить, тогда на передней стенке
соска. двенадцатиперстной кишки производят ее вскры тие и
Приобретенный дивертикул — в противовес со стороны просвета пальцем пытаются отыскать
врожденному — обнаруживается намезентериаль-ном дивертикул. Однако такие небольшие дивертикулы, как
краю кишки, где через мышечную стенку проходят ее правило, и не требуют оперативного вмешательства.
сосуды. К мезентериальному краю Дивертикул двенадцатиперстной кишки, иногда
двенадцатиперстной кишки тесно прилегает достигающий размеров куриного яйца, освобождают от
поджелудочная железа, поэтому возникающий здесь окружающих образований, тщательно следя за тем,
дивертикул не виден ни спереди, ни сзади, так как он чтобы в ходе препаровки не повредить общего
пенетрирует в паренхиму поджелудочной железы. желчного протока, поджелудочной железы или иных
Стенка приобретенного дивертикула состоит из важных образований. Тонкостенный дивертикул
слизистой, подслизистой и серозной оболочек, в то циркулярно отпрепаровы-вается до его шейки, до того
время как Меккелев дивертикул — из всех слоев, места, где он доходит до мышечного слоя кишки. Если
характерных для стенки кишки. Бывает, что и в стенке дивертикул мал, то через его отверстие он
приобретенного дивертикула обнаруживаются выворачивается в просвет двенадцатиперстной кишки и
островки слизистой желудка, способствующие мышечную стенку кишки над ним сшивают. Этот
образованию пептических язв, кровотечениям, метод ин-вагинации особенно рекомендуется в тех
перфорации. случаях, когда речь идет о небольшом дивертикуле
Почти 95°/„ относительно часто встречающихся близ Фатерова соска. При этом избегают возможности
дивертикулов двенадцатиперстной кишки не вы- повреждения общего желчного протока
зываетжалоб, обычно их обнаруживают случайно, в поджелудочной железы.
ходе рентгенологического исследования, проводимого При дивертикуле больших размеров инваги-
совсем по другой причине. Именно поэтому при национный метод неприменим, поскольку обширная
различных жалобах, связанных с брюшной полостью, стенка дивертикула может сузить просвет кишки и
и обнаружении дивертикула двенадцатиперстной мешать оттоку желчи и сока поджелудочной железы.
кишки необходимо тщательно взвесить вопрос о том, После препаровки дивертикул в таких случаях
нет ли между ними причинно-следственной связи. резецируют у его шейки, отверстие на
Решить этот вопрос легко только в тех редких случаях, двенадцатиперстной кишке ушивается двухрядным
когда дивертикул, находящийся в области Фатерова швом с вворачиванием края слизистой. Поскольку на
соска, время от времени сдавливая общий желчный задней медиальной стенке двенадцатиперстной кишки,
проток, вызывает перемежающуюся желтуху или иные где обычно находится основание дивертикула, нет
осложнения (кровотечение, перфорацию). Обычно серозного покрова, наложенные здесь швы
симптомы до 50-летнего возраста больного недостаточно надежны. Поэтому введенный в желудок
появляются редко. еще до операции дуоденальный зонд в ходе операции
Оперативные вмешательства различаются в стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку,
зависимости от места расположения дивертикула чтобы в течение 4—5 дней после вмешательства путем
кишки, его размеров, характера (солитар-ный или эндодуоденального отсасывания разгружать швы. Этой
множественный) и какие, кроме того, присоединились цели можно добыться катетер-еюностомией, если
осложнения. Часто бывает, что после вскрытия трубка вводится в ретроградном направлении до ряда
брюшной полости найти дивертикул швов и применяется отсасывание с умеренным
двенадцатиперстной кишки, обнаруженный разряжением. Если стенка двенадцатиперстной кишки
рентгенологическим исследованием, не удается. В тонка и рвется (обычно у
таких случаях подковообразную часть

487
дивертикул от окружающих образований, напротив его
отверстия на передней стенке кишки производят
поперечную энтеротомию. Дивертикул инвагинируется
в просвет кишки, его основание со стороны просвета
прошивается, узлы завязываются по двум сторонам
(рис.5-245). Спустя несколько дней дивертикул
некротизи-руется и отпадает.
При дивертикуле, расположенном очень близко от
Фатерова соска, рекомендуется ввести в общий
желчный проток Т-образную дренажную трубку или
дренажную трубку Voelcker, чтобы избежать
возможных его повреждений.
В тех очень редких случаях, когда ни одного из
приведенных методов применить нельзя, так как в
дивертикул открывается общий желчный проток и
проток поджелудочной железы или же
обнаруживаются множественные дивертикулы (ди-
Рис. 5-245. Инвагинация дивертикула двенадцатиперстной кишки в вертикулез двенадцатиперстной кишки), следует
просвет кишки и перевязка ею шейки произвести резекцию желудка по способу Billroth II. В
результате этой операции дивертикул не будет удален,
но удастся устранить его с пути прохождения пищи и
тем самым снизить опасность развития дивертикулита.
В тех еще более редких случаях, когда в ходе
операции обнаруживается перфорированный
дивертикул двенадцатиперстной кишки, можно
поступить по-разному. Если общее состояние больного
удовлетворительно (нет разлитого перитонита) и край
перфорационного отверстия образован крепкой
кишечной стенкой без особых изменений, то подтянув
петлю тощей кишки, производят
дивертикулоеюностомию. Рядом с анастомозом
вводится дренажная трубка. Если же больной
находится в тяжелом состоянии и/или край
перфорационного отверстия для наложения швов не
пригоден, то через это отверстие в просвет
двенадцатиперстной кишки вводят дренажную трубку
и с помощью кисетных швов стягивают вокруг нее
стенку кишки. Другой конец трубки выводится через
брюшную стенку через специальное отверстие и
присоединяется к отсасывающему аппарату. В
результате хотя и развивается свищ
двенадпатиперстной кишки, зато больного удается
спасти от разлитого перитонита. Лечение свища
двенадцатиперстной кишки уже было описано (см. стр.
467). Можно также снаружи около отверстия подвести
трубку Penrose, а изнутри поддерживать окружающую
область сухой с помощью катетер-еюностомы.
Солитарный дивертикул тощей и подвздошной
кишка встречается чрезвычайно редко. Если же все-
таки он обнаруживается, то на бессосудистом участке
рядом с кишкой производят разрез брюшины на одной
стороне брыжейки. Дивертикул отпрепаровывается от
окружающих его образований, идущие к нему сосуды
перевязываются и перерезаются между лигатурами,
после чего дивертикул отсекается от стенки кишки
(рис. 5-246а). Отверстие, возникшее на кишечной
Рис. 5-246. Операция при дивертикуле тощей кишки: а) стенке, ушивается поперечным двухрядным швом и
резекция мешка дивертикула, б) закрытие отверстия в кишке покрывается сегментом брыжейки, повер-
и реконструкция брыжейки
более часто встречающихся пожилых больных!) и шов
не кажется надежным, то близ него следует ввести 1—
2 дренажных трубки Penrose.
Если дивертикул не слишком велик, то можно
поступить следующим образом: отпрепаровав

488
нутым на место (рис. 5-2466). При множественном напоминающая шланг, и если процесс очень активный,
дивертикулезе патологически измененный участок то возникает кишечный свищ и вокруг него может
кишки резецируется. образоваться абсцесс. Симптомы под-острого
воспаления отмечаются как на участке брыжейки,
Прочие заболевания тонкой кишки относящемся к пораженному отцезку кишки, так и на
лимфатических узлах, находящихся в этой части
Опухоли тонкой кишки
брыжейки: это отек, утолщение, ригидность и
Опухоли на тонкой кишке встречаются весьма редко. ранимость.
Из доброкачественных опухолей иногда встречаются Раньше, около двух десятилетий тому назад, хирурги
аденома, фиброма, липома и миома. Как правило, эти всех стран мира придерживались взгляда, что при
опухоли имеют ножку большей или меньшей длины. регионарном энтерите следует рекомендовать
Их патологическое значение состоит в том, что они консервативную терапию. Такая тактика была вызвана
могут вызвать инвагина-цию. Особенно склонна к опасением, что если прибегнуть к резекции
инвагинации липома в илеоцекальном углу. пораженного участка кишки, то процесс в скором
На любом участке тонкой кишки может встретиться времени возобновится и захватит новые ее отрезки,
гемангиома, возможно в форме обширного венозного попавшие на место удаленного. Операцию
сплетения (гемангиоматоз), откуда может исходить производили только в случае сужения, вызывающего
массивное желудочно-кишечное кровотечение. непроходимость или пониженную проходимость, а
Карциноид представляет собой переходную форму также при перфорации кишки, но и в этих случаях не
между добро- и злокачественной опухолью. резекцию, а наложение обходного анастомоза, как
Отмечается его инвазия в окружающие ткани, иногда правило, илеотрансверзостомию.
карциноид образует метастазы. По внешнему виду это В наши дни положение изменилось лишь в том
небольшой узел в подслизистой, выпячивающий отношении, что стараются путем медикаментозного
интактную слизистую в сторону просвета кишки. лечения приостановить воспалительный процесс, и
Из злокачественных опухолей саркома встречается когда он перестает быть активным, производят в
чаще, чем карцинома, главным образом лимфосаркома, пределах здоровых тканей резекцию кишки (тонкой
лейомиосаркома и фибросгркома. Эти опухоли или, возможно, толстой) вместе с брыжейкой,
достигают иногда огромных размеров, относящейся к пораженному участку. Было доказано,
распространяясь в основном кнаружи, не суживая что склонность к рецидивам при операциях в
просвета кишки и жалобы поэтому возникают лишь неактивной стадии процесса ниже (Kummerle).
очень поздно. Непрерывность кишечного тракта обычно
Оперативным вмешательством при любом виде восстанавливается путем илеотрансверзостомии по
опухоли тонкой кишки является резекция далеко в способу «конец в конец». Однако следует заметить, что
пределах здоровых тканей и наложение анастомоза по многие гаст-роэнтерологи и в настоящее время
способу «конец в конец». При злокачественной рекомендуют максимальное воздержание от
опухоли удаляется также и как можно большая часть оперативного вмешательства при этом заболевании.
брыжейки. Однако возможности резекции ограничены Синдром потери белков вследствие нарушения
здесь стволом верхней брыжеечной артерии. их всасывания в кишке
Регионарный энтерит
При такого рода состоянии характерна чрезмерная
Терминальный илеит описал в 1932 году Crohn. Это
потеря белков через кишечник, главным образом
заболевание может быть подострым или хроническим,
альбумина и гамма-глобулина. Это не самостоятельная
некротическим и Рубцовым, с ульцерацией слизистой и
нозологическая единица, а один из характерных
ярко выраженным фиброзом. С тех пор выяснилось,
симптомов различных заболеваний пищеварительного
что терминальный илеит не всегда возникает на
тракта. Первичная форма этого синдрома —
терминальном отрезке подвздошной кишки, а может
интестинальная лимф-ангиэктазия — носит
развиться на любом отрезке тонкой и даже иногда
генерализованную форму, а потому операция при ней
толстой кишки, не на всей протяженности кишки, а на
невозможна. Вторичная форма сопровождает
ограниченном ее отрезке. Поэтому терминальный
отграниченное воспаление кишки, добро- или
илеит и был переименован в регионарный энтерит.
Во время операции обнаруживается утолщенная злокачественную опухоль, расстройства
лимфообращения. В таких случаях резекция кишки
ригидная стенка затронутого отрезка кишки,
освобождает больного от тяжелых потерь белка.
Патологическое ожирение
При таком неприятном состоянии, которое
должно скорее рассматриваться как заболевание, а
не признак здоровья, хорошего резуль-

489
тата можно достигнуть «нулевой)) диетой Чрбзвычайный дефицит тонкой кишки
(бескалорийная пища). Те, кто не согласен подвергнуть При ДсС1'рукциопной непроходимости
себя такому лечению и все-таки хотят освободиться от (странгуляция, Зноирот ки^.^), непроходимости сосу
лишнего веса во много десятков килограммов, могут дов (тро.д^з брь«/1\<:ечной вены), злокачественной
быть подвергнуты укорочению тонкой кишки Oiiy^oJui u lip. дс.^л^аниях приходится иногда
оперативным путем. Во всяком случае, ставить прибегать к расширенной резекции тонкой кишки.
показания к операции следует чрезвычайно осторожно, Если KpJ:,ie даспадцатиперстной кишки о брюшной
поскольку, как показывает опыт, такие люди после KCJiCCT,i больного остается около полутора метра
операции едят обычно еще больше, чем до нее. топкой кишки, то он может жить и течение многих
Если все же решено производить операцию, тогда десятков лет. Однако при удал^ нии значительных
кишка пересекается примерно в 50 см ниже участков тонкой кишки рекомендуется замедление
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Дис- пассажа содержимого и повышение его всасывания.
тальная культя погружается, центральная ана- Этой цели можно достигнуть различными операциями.
стомозируется с нижней частью подвздошной кишки Можно включить антиперистальтичио участок тонкой
по способу «конец в бок». При таком значительном кишки (Singleton, 1954), создать опоясывающее
сокращении протяжения кишки и всасывание из кишечное кольцо (Da'i/is, 1959), наложить на
кишечника «больной» в значительной мере худеет. кишечную стенку «складчатый» шов (Stahlgreen,
Спустя некоторое время, особенно, если пациент 1964). Проводят также и ступенчатую,
согласен доддерживать предписываемую ннтрамуральную косую миотомию (Blomer, 1971),
низкокалорийную диету, следует новой операцией возможно применение иных вмешательств,
восстановить нормальный пассаж. замедляющих пассаж (рас. 5-247).

Синдром мальабсорпции
Во многих случаях эта клиническая картина
возникает как осложнение какого-либо
патологического процесса после его хирургической
ко)-
Таблица 5-5. Синдром мальабсорпции

Причина возникновения Хирургическое лечение

Резекция желудка Превращение анастомоза по


Чрезвычайный дефицит способу Billroth 11 в анастомоз по
тонкой кишки Выключение Billroth 1 (см. стр. 4U3) Операция,
отрезка кишки путем способствующая замедлению
обходного анастомоза пассажа (миотомия и др.)
Синдром «слепого кармана'» Устранение такого выключения
Внутренний свищ Резекция «слепого кармана'»
Врожденное сужение тонкой Устранение свища и его причины
кишки Резекция суженного отрезка кишки

Рис. 5-247. Операции, спобствующие замедлению пассажа


содержимого тонкой кишки: а) включение
антиперистальтического отрезка кишки (Singleton), б) рекции. В таблице 5-5 на основании данных
создание изо- или антиперистальтического кишечного KUmmerle обобщены наиболее частые причины
кольца (Davis), в) создание мышечных складок путем синдрома мальабсорпции и возможности его
наложения швов (Stahtgreen), г) ступенчатая миотомия хирургического лечения.
(В1бтег)

490