Вы находитесь на странице: 1из 8

Травмы живота.

Травмы живота составляют 1,52,5% всех травм Закрытые и открытые проникающие


вообще. В мирное время наиболее частыми причинами
закрытых травм живота являются транспортные
травмы живота
У пострадавших, имеющих закрытые травмы живота,
происшествия, главным образом — автомобильные, а
в 40% случаев отмечаются и иные повреждения,
также удары в живот, падение на рельсы и др. При
которые легко могут отвлечь наше внимание от
закрытых травмах живота необходимо тщательное
возможного повреждения живота, часто угрожающего
клиническое наблюдение, чтобы при малейшем
жизни пострадавшего. Приблизительная частота
подозрении на повреждение внутреннего органа могла
повреждения отдельных органов такова:
быть немедленно проведена лапаротомия. Успех
операции прежде всего зависит от срока ее проведения:
в течение 2 часов после травмы — 90%, в течение 4
часов после тр'авмы — уже только 67%, в течение 12 селезенка 25%,
часов после травмы - только 25% операций позволяют печень 15%,
надеяться на полное выздоровление (О. Keller)- поджелудочная железа 3%,
Разница в результате раннего и запоздавшего диафрагма 1%,
вмешательства гораздо значительнее, чем между самой почки 25%,
совершенной и самой неудовлетворительной работой кишки 15%,
хирурга. Наибольшие потери — это потери времени. ретроперитонеальная гематома 3%,
Проникающие (открытые) травмы живота повреждения крупных сосудов 0,5%.
бывают главным образом колотыми и огнестрельными Если при повреждении одного-единственного органа
ранениями. При них абсолютно показана экстренная смертность составляет 5,8%, то при множественных
лапаротомия. травмах она равняется почти 30%. Проникающие,
Органы брюшной полости могут быть повреждены и колотые, огнестрельные ранения в 70% случаев
в ходе брюшных операций вследствие сложности затрагивают несколько органов. Первая помощь
патологической картины, нераспознанных должна оказываться на месте происшествия и
анатомических вариантов, неопытности хирурга и т. п. продолжаться во время транспортировки.
К ятрогенным травмам мы относим те, которые Во время транспортировки пострадавшего
причиняет обследующий врач (или сестра) каким-либо необходимо начать противошоковую терапию
инструментом: гастроскопом, ректоскопом, (поддержание сердечной деятельности и обеспечение
термометром при измерении ректальной температуры, дыхания, переливание плазмы), согревание больного.
резиновой трубкой для клизм и пр. Наркотики следует давать только в том случае, если
Сейчас все реже и реже, но все-таки еще встречаются, решено произвести лапаротомию.
особенно у детей, серьезные повреждения пищевода и При тяжелых травмах живота в больнице нужно
желудка в результате заглатывания соблюдать определенный порядок и планомерно
концентрированной кислоты или щелочи. И наконец — проводить необходимые мероприятия. Первостепенной
очень редко встречаются и спонтанные разрывы задачей является продолжение противошоковой
органов брюшной полости. Раннее их распознавание и терапии и поддержание свободными дыхательных
экстренная операция могут спасти пострадавшему путей, если необходимо то путем введения
жизнь. трахеальной трубки. При напряженном пневмотораксе
необходимо провести немед-

382
ленное активное отсасывание из плевральной полости, тщательной, как можно менее отягощать больного
тем самым обеспечивая свободное дыхание. С и как можно меньше травмировать ткани.
помощью назо-гастрального зонда проводится После вскрытия брюшной полости прежде всего
отсасывание содержимого желудка, детен-зия нужно быстро произвести ревизию, выяснить,
кишечного тракта. Через катетер контролируется, есть какие органы повреждены. Порядок последующих
ли кровь в моче, выводится моча, опорожняется действий таков:
мочевой пузырь. На поврежденные конечности 1) временная остановка кровотечения
накладываются шины, поверхностные раны тампонированием или зажимами;
перевязываются. Если противошоковая терапия в 2) временное исключение выделения кишечного
течение 0,5—1 часа не приносит результатов, то содержимого с помощью кишечных зажимов,
показана немедленная лапаротомия, так как в брюшной перевязки или иным путем;
полости может быть кровотечение, которое 3) последовательный осмотр внутренних органов: а)
необходимо остановить. При операции в случае травмы желудочно-кишечного тракта от кардии до прямой
живота всегда нужно иметь в запасе большое кишки, б) печени и желчных путей, в) селезенки, г)
количество крови, так как в брюшной полости в поджелудочной железы, д) брыжеек, е) почек и
результате массивного кровотечения может скопиться надпочечников, а также прочих образований брюшной
много крови, незамеченное до операции. полости;
Для определения показаний к операции при 4) удаление всех нежизнеспособных тканей,
закрытых травмах живота многие хирурги считают 5) реконструкция (или удаление) пострадавших
целесообразным пробное введение жидкости в паренхиматозных и полых органов;
брюшную полость. Суть этого способа состоит в том, 6) дренирование всех полостей, оставшихся на месте
что под пупком по средней линии через пункционное крупных гематом, удаленных при операции, всех мест,
отверстие вводится в брюшную полость тонкий куда в послеоперационный период могут проникнуть
катетер, через него впрыскивается 500 мл секрет поджелудочной железы, желчь, моча и пр., всех
физиологического раствора. Затем введенная жидкость инфицированных участков ретроперитонеального
из брюшной полости отсасывается, по ее цвету пространства, всех слепых карманов.
определяется наличие в брюшной полости крови или К тому времени, как брюшная полость оказывается
желчи. В отдельных клиниках этот метод является вскрытой, может оказаться, что активного
повседневным и обязательным диагностическим кровотечения уже не отмечается, обнаруживается лишь
приемом (например, в Вюрц-бурге, о чем сообщает более или менее свернувшаяся кровь. В тех же случаях,
Lick). когда обнаруживается активное кровотечение, то по
Нельзя забывать и о необходимости профилактики частоте его встречаемости поврежденные органы
столбняка (анатоксин и/или антитоксин) и о введении брюшной полости образуют следующую очередность:
антибиотиков. При повреждении паренхиматозного печень, селезенка, почки, желудок, двенадцатиперстная
органа необходимо бороться с инвазией скорее кишка, изгиб двенадцатиперстной и тощей кишки
грамположительных (главным образом — (flexura duo-denojejunalis), тонкая кишка и ее брыжейка,
стафиликокки), а при повреждениях полостного органа поджелудочная железа.
— грамотрицательных (Coli, Proteus, Aerobacter) При последовательном осмотре органов брюшной
бактерий. полости петли тонкой кишки вынимаются из брюшной
Решив вопрос о необходимости проведения полости, тщательно осматриваются и, обернутые
лапаротомии, необходимо ввести нужное количество салфеткой, смоченной в теплом физиологическом
седативных и болеутоляющих препаратов, за растворе, помещаются вне брюшной полости. После
исключением случаев травм черепа или угнетенного этого перед хирургом открывается вся брюшная
дыхания. полость и забрюшинное пространство.
При множественных повреждениях сначала Повреждения различных органов устраняются на
обрабатываются те из них, которые расположены основании следующих принципов.
сзади, чтобы после лапаротомии не нужно было Повреждения печени
больного переворачивать. Края всех открытых ран Возможны три вида повреждений печени, которые
освежаются, из ран удаляются все возможные могут сочетаться, комбинироваться друг с другом: это
инородные тела (обрывки платья и пр.), после чего субкапсулярная гематома, транс-капсулярные трещины
раны послойно ушиваются. паренхимы и центральный разрыв.
Лучше всего путем верхней или нижней, если нужно, 1) Субкапсулярная гематома, если она не
полной срединной лапаротомии широко вскрыть сопровождается более глубокими повреждениями, то
брюшную полость. Чрезвычайно важно, чтобы был можно считать, что имеется наиболее благоприятный
достигнут хороший осмотр всех органов, важных прогноз. Глиссонова капсула вскрыва-
образований и крупных сосудов брюшной полости, а
также был бы обеспечен хороший к ним доступ. Если
необходимо, лапаротомию следует дополнить
торакотомией, например, при повреждении купола
печени, в VI 1 —VI 11 межреберье. Операция должна
быть быстрой,

383
ется, гематома опорожняется, в ее полость вводятся тизированные ткани. Рекомендуется сразу же ввести в
дренажные трубки Penrose. общий желчный проток Т-образный дренаж. так как в
2) Транскапсулярные трещины паренхимы послеоперационный период еле дует рассчитывать на
отмечаются в основном на выпуклой части правой сильную гемобилию, которая может привести к
доли печени. Все необратимо поврежденные, быстрой закупорке желчных путей. С помощью Т-
нежизнеспособные участки печени удаляются. образного дренажа свернувшуюся кровь легко удалить.
Жизнеспособность сохраняют лишь те участки печени,
на которых осталась неповрежденной хотя бы одна-
единственная веточка печеночной артерии или
воротной вены. В отношении удаления поврежденных
тканей печени не должно быть никаких сомнений, так Повреждения селезенки
как печень обладает прекрасной регенераторной Обнаруженное при лапаротомии повреждение
способностью: в течение нескольких месяцев она селезенки служит прямым показанием для проведения
может восстановить более 50% всех своих тканей. спленэктомии. Гораздо труднее определить
В случае распространенных травм и крупного кровотечение, гематому в паренхиме селезенки, под ее
кровотечения можно провести небольшую атипичную капсулой, которая не повреждена. В таких случаях
резекцию, правую или левую лобэктомию (см. стр. кровотечение просачивается наружу лишь
702). определенный промежуток времени, который может
Над местом массивного кровотечения на 10—15 составить от 0,5 до 14 дней, к этому времени под
минут пальцем сжимается печеночно- действием внутреннего напряжения капсула
двенадцатиперстная связка (способ Baron— Pringle), в разрывается (Wenzel) : это т. н. двухэтапный разрыв
результате чего такое кровотечение можно полностью селезенки. Если кровотечение или гематома селезенки
остановить. отмечаются уже при лапаротомии, нужно немедленно
Любое кровотечение, любое просачивание желчи провести спленэкто-мию.
устраняется путем лигирования, прошивания. Раны с
освеженными краями ушиваются кетгу-товыми швами,
при этом необходимо следить, чтобы за швом не
оставалось некротизированной ткани печени.
Вокруг ран вводится необходимое число дренажных Повреждения почек
трубок Penrose, чтобы обеспечить свободный отток в Почка, обильно пронизанная сосудами, закрытая в
случае вторичного кровотечения или нагноения. В тугую капсулу, при травмах живота повреждается
брюшной полости не рекомендуется оставлять очень часто и очень тяжело. Кровоизлияния паренхимы
тампонов, не следует надеяться, что они могут почки и параренальная гематома в большинстве
остановить кровотечение, так как тампон только случаев в течение нескольких недель спонтанно
способствует возникновению вторичного излечиваются. При подозрении на более тяжелое
кровотечения и вторичного некроза, инфекции и повреждение следует, прибегнув к хромоцистоскопии
сепсиса. Даже «рассасывающиеся» материалы и/или пиелографии, возможно, и к аорто-ренографии,
(желатиновая губка «Gelfoarn» и «Surgicel») могут выяснить, какова перфузия почечной паренхимы и
вызвать нагноение, которое держится в течение многих каково состояние системы, отводящей мочу. Если на
недель. определенном участке почки перфузии нет или мы
Нужно быть готовыми к тому, что в подозреваем, что повреждены отводящие каналы, то
послеоперационный период, спустя 6—8 дней после почка обнажается. Нежизнеспособные части почечной
операции, может начаться сильное кровотечение по паренхимы удаляются, повреждения почечной лоханки
ходу дренажных трубок наружу или желчным путям реконструируются так же, как и мочеточник, после
(гемобилия) или в кишечный тракт (мелена). чего мочеточниковым катетером, проведенным через
Обширными трансфузиями замещают потерянное почку, отводится моча. Раневая полость дренируется.
количество крови. Самым тяжелым осложнением повреждения почки
3) Наиболее тяжелой формой повреждения печени является мочевая инфильтрация рыхлой, жирной
является ее центральный разрыв, при котором печень ретропе-ритонеальной соединительной ткани.
оказывается зажатой между грудиной и Предупредить это осложнение можно лишь
позвоночником, особенно при повреждениях, вышеописанным путем. Если все же избежать этого
вызванных рулем автомобиля или велосипеда. Печень, осложнения не удастся, для спасения жизни больному
закрытая в тугую Глиссонову капсулу, при внезапном необходимо широкое вскрытие, обильное
повышении давления лопается, словно надутый дренирование и, как правило, нефрэктомия. При
бумажный пакетик, когда его ударяют о что-то тяжелых повреждениях почечкой паренхимы,
твердое. питающих сосудов и отводящей системы заведомо
Оперируя такого пострадавшего, разжиженную необходима нефрэктомия.
центральную массу печени опорожняют и проводят
обильное ее дренирование. Наложение швов в этом
случае лишь закупорило бы некро-

384
Повреждения
поджелудочной железы
Поджелудочная железа повреждается в основном
при закрытых травмах живота, так, например, при
автомобильной катастрофе она может оказаться
зажатой между рулем и позвоночником. Необходимые
мероприятия обуславливаются характером
повреждений (ушибы, трещины, разрыв надвое), их
локализацией (головка, тело, хвост) и
распространенностью, размерами повреждений.
При небольших ушибах вблизи ушибленной части
помещается 1—2 дренажных трубки Pen-rose.
Если ушибы значительны, к тому же отмечаются
трещины паренхимы, то последняя сшивается
несколькими тонкими поверхностными швами,
окружность раны обильно дренируется. Если же
повреждается и одна из ветвей отводящего протока, то Рис. 5-97. Поджелудочная железа, разорванная надвое в
в послеоперационный период может возникнуть результате травмы, ее подшивание к петле тощей кишки и
наружный свищ поджелудочной железы или ложная анастомоз по Braun
киста поджелудочной железы.
При тяжелом повреждении дистальной части железы
лучшим методом является дистальная панкреатэктомия
(+ спленэктомия).
Перерезанный конец протока поджелудочной железы инъекционной иглой, желудок заполняется жидкостью,
перевязывается, рассеченная часть самой железы окрашенной метиленовой синькой. Вытекающая из
сшивается кетгутовыми швами. Окружность ее всегда него окрашенная жидкость указывает место
следует хорошо дренировать. повреждения.
В тех редких случаях, когда проток поджелудочной Если рана невелика, ее края освежаются и
железы обрывается, Nissen предлагает подшить обе сшиваются двухрядным швом. Если повреждена
поверхности разорванной посредине железы к двум значительная часть желудка, то производят типичную
сторонам Y-образной петли кишки по Roux (рис. 5-97). или атипичную резекцию нежизнеспособной ткани.
Закончив обработку экстраперитонеальной части
желудка (его дна), вблизи помещается дренаж Penrose.

Повреждения желудка Повреждения


При закрытых травмах живота желудок двенадцатиперстной кишки
повреждается редко, обычно только в тех случаях, если Повреждения двенадцатиперстной кишки
он был в этот момент наполнен жидкостью. В таких составляют около 10% всех повреждений желудочно-
случаях он обычно лопается и повреждается в кишечного тракта, причем около 25% их являются
значительной степени. Гораздо чаще его повреждения ретроперитонеальными. Смертность при ре-
отмечаются при проникающих ранениях (острые троперитонеальных повреждениях составляет почти
колотые и огнестрельные повреждения). Если при 25%. Высокая частота таких повреждений объясняется
лапаротомии отмечают в брюшной полости наличие тем, что двенадцатиперстная кишка по всей своей
газа без запаха и бесцветную жидкость, то можно быть длине прикреплена и, не имея свободной подвижности,
почти полностью уверенным, что поврежден желудок. не может «уклониться» от воздействия силы при
Небольшие повреждения, особенно на дне желудка или травме.
на его задней стенке, обнаружить трудно. Разрезав Если при лапаротомии в брюшной полости
желудочно-кишечную связку (lig. gas-trocolicum), отмечается желтая, смешанная с желчью, пенящаяся
широко вскрывают сальниковую сумку и заднюю жидкость, то это значит, что повреждена
стенку желудка. При подозрении на повреждение двенадцатиперстная кишка или верхняя часть тощей
желудка, если его никак нельзя обнаружить, то кишки.
надлежит поступить следующим образом. Пальцами В случае трещин и разрывов передней стенки,
выделяется брюшной участок пищевода, а также покрытой брюшиной, ушивание проводится путем
область привратника желудка, на эти места наложения поперечного шва. При полном поперечном
накладываются гибкие кишечные зажимы. Стенка разрыве кишки накладывается анастомоз по способу
желудка прокалывается «конец в конец» или оба отверстия ушиваются, а
пассаж восстанавливается пу-

385
тем гастроеюностомии. При повреждении, близком к
flexura duodenojejunalis, оба конца кишки ушиваются и
накладывается дуоденоеюностома по способу «бок в
бок».
Очень опасно повреждение ретроперитонеаль-ной
поверхности двенадцатиперстной кишки вблизи
Фатерова соска. Двенадцатиперстная кишка,
мобилизованная по методу Kocher, обнажается на
месте ранения, которое узнается по желтовато-
пенистой отечной инфильтрации забрюшинного
пространства. Ретроперитонеальный разрыв кишки
сшивается тонкими нитками, по возможности,
атравматичной иглой, накладывается двухрядный шов,
вблизи от линии шва вводится дренаж Penrose, в
общий желчный проток вводится разгрузочная Т-
образная дренажная трубка. Рис. 5-98. Два вида повреждения прямой кишки острыми
предметами

Повреждения тонкой кишки


Более чем в 30% всех случаев на тонкой кишке в) какая половина толстой кишки повреждена:
обнаруживается несколько ран, особенно при правая, менее населенная бактериями, или левая, более
открытых, проникающих ранениях. На основании густо населенная ими,
механизма повреждения можно различать г) пустой ли был поврежденный участок или
перфорацию (огнестрельные, колотые раны), раз- наполнен каловыми массами, д) насколько
мозжение тканей, разрыв переполненной газом или инфицировалась брюшина, е) сколько времени прошло
жидкостью кишки, а также отрыв от брыжейки, с момента поврет дения.
вызванный тангенциальным повреждением. В более благоприятных случаях допускается
Размозжения тканей могут вызвать перфорацию и ушивание раны или же первичная резекция кишки,
спустя несколько дней после ранения. экстраперитонизация ряда швов и дренирование, без
Кровотечение из сосудов, проходящих в брыжейке, разгрузочной проксимальной колосто-мии. В
останавливают путем перевязки и проши-вания. неблагоприятных случаях шов на толстой кишке
Размозженные, нежизнеспособные участки кишки разгружается наложением проксимальной колостомы.
удаляются, при необходимости резецируется и Особенно внимательно должна быть осмотрена
больший по размеру участок кишки, пассаж ретроперитонеальная поверхность кишки, так как
восстанавливается путем наложения анастомоза по обнаружить там повреждения очень трудно. При
способу «конец в конец». колотых и огнестрельных ранах там, где на кишке
обнаружено входное отверстие, следует искать и
выходное. Опыт показывает, что когда больной
погибает после хирургического вмешательства при
повреждениях любой части кишок, то при вскрытии
обнаруживаются «необнаруженные» в свое время
Повреждения толстой и повреждения кишки. В таких случаях следует
прямой кишки предполагать, что вскрытие просвета кишки возникло
В 1—5% всех случаев закрытых травм живота не в момент повреждения, а позже: размозженная,
повреждается толстая кишка. Прямая кишка чаще нежизнеспособная ткань кишечной стенки спустя
всего повреждается при падении на острые колья, на несколько дней «спонтанно» прорвалась.
вилы и т. п., чаще всего в деревне. Кишка оказывается При падении на острые предметы последние могут
проколотой, как бы насаженной на шомпуры. проникнуть в прямую кишку, проколов ее стенку
Смертность при повреждениях толстой кишки и насквозь, через просвет кнаружи, или наоборот: может
сейчас еще очень высока, до 30°/о (Reifferscheid). проникнуть рядом с кишкой и проколоть ее снаружи
Причинами смерти являются перитонит от инфекции внутрь (рис. 5-98).
кишечной палочкой, а также ретропери-тонеальной Оперировать в таких случаях следует,
гнилостной инфекции. придерживаясь четких принципов: освежение краев
Необходимые в таких случаях действия отличаются раны, ушивание раны с достаточно полноценным
в зависимости от того,
а) какова распространенность раны и насколько она кровоснабжением без малейшего натяжения, в два-три
имеет рваные края, ряда, проксимальная разгрузочная ко-лостомия,
б) какой участок поврежден: интраперитоне-альный введение толстой эндолюминальной разгрузочной (но
или ретроперитонеальный, не слишком твердой) резиновой трубки, которая
вводится под ряды швов со сто-

386
роны заднего прохода и достаточное дренирование после операции желудка 91, после операции
линии швов дренажными трубками Penrose. на желчных путях 38, после спленэктомии 7,
Для предупреждения опасности засорения кишечным после диагностической биопсии поджелудочной
содержанием после травмы или операционного железы 4, после прочих брюшных операций 5.
повреждения толстой кишки хорошим методом Осложнением повреждения могут быть
является длительное дренирование брюшной полости с травматический острый панкреатит, перитонит,
ее промыванием (Padanyi, Czenkar и T6th J.). кровотечение, ложная киста поджелудочной железы,
Ятрогенные брюшные травмы поддиафрагмальный абсцесс, свищ поджелудочной
Given и сотр. в 1966 году опубликовали данные, железы.
согласно которым на каждые 240 гинекологических При пептической язве, проникающей в
операций, проведенных при брюшном доступе, и на поджелудочную железу, лучше вскрыть желудок и
каждые 310 таких операций, проведенных при провести циркулярную эксцизию язвы, чем повредить
влагалищном доступе, приходится по одному поджелудочную железу. Нельзя даже прижигать
повреждению толстой кишки во время операции. Еще основание язвы на поджелудочной железе, в крайнем
чаще отмечаются повреждения сигмовидной и прямой случае можно марлевым тампоном снять с нее
кишок при экстирпации опухолей мочевого пузыря у разрастание тканей.
мужчин. При спленэктомии легко повреждается хвост
Типичным операционным повреждением является поджелудочной железы. Согласно отдельным авторам,
повреждение верхней части большой кривизны это и служит причиной постспленэктоми-ческой
лихорадки, но осложнением повреждения хвоста
желудка в ходе спленэктомии, пластики при поджелудочной железы могут быть и под-
диафрагмальных грыжах. диафрагмальный абсцесс, и свищ поджелудочной
При повторных операциях на желчных путях, если железы, и ее ложная киста.
двенадцатиперстную кишку, которая после первой При любой операции, проводимой вблизи от
операции приросла к нижней поверхности печени, поджелудочной железы, нужно остерегаться
отделяют без должной осторожности, то начальный повреждений этой железы, а в конце операции следует
участок кишки также может быть поврежден. проверить, не повреждена ли она. Нужно серьезно
Повреждение двенадцатиперстной кишки может относиться к малейшему повреждению этого органа.
случиться и при слишком усиленной мобилизации ее При подозрении на повреждение надо ввести рядом с
по Kocher. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки ней отсасывающий дренаж, чтобы истекающая
может быть повреждена при трудной в техническом жидкость не разрушала брюшной стенки, и в течение
отношении нефрэкто-мии по поводу туберкулеза или нескольких диен нужно лечить больного так, словно у
пионефроза. Боковая стенка двенадцатиперстной него действительно обнаружен острый панкреатит.
кишки может попасть в зажимы, быть раздавленной, Типичной причиной повреждений печени является
стенка ее может быть захвачена лигатурой при чрескожная или лапароскопическая биопсия,
перевязке сосуда, а спустя 4—5 дней возникнет свищ перкутанная холангиография. Эти повреждения опасны
двенадцатиперстной кишки в области ретроперито- потому, что при малейшем повреждении печени из нее
неальной раны. При мобилизации опухоли в брюшную полость может просачиваться до
печеночного изгиба толстой кишки нескольких литров крови и желчи, что может привести
двенадцатиперстная кишка также может быть к шоковому состоянию больного и перитониту.
повреждена. Особенно легко возникает длительное кровотечение в
Очень легко ранима селезенка, ее капсула легко цирротичес-кой печени, ибо в таком случае в
разрывается. При высокой резекции желудка, ва- результате дефицита витамина К нарушается
готомии, адреналэктомии, внутрибрюшной грыже, в свертываемость крови. При механической желтухе в
связи с мобилизацией левой половины толстой кишки случае прокола Глиссоновой капсулы через нее в
селезенка повреждается особенно часто. Типичное брюшную полость может длительное время
повреждение селезенки - это разрыв ее капсулы при просачиваться желчь из пунктированных,
перкутанной спленопортографии, если больной делает расширенных, внут-рипеченочных желчных путей.
глубокие вдохи. Именно поэтому перед операцией Если после пункции печени в брюшной полости
наложения порто-каваль-ного анастомоза, когда скапливается значительное количество крови и/или
готовятся к лапаротомии, рекомендуется провести желчи, или же если больному становится плохо, и мы
спленопортографию непосредственно перед началом не находим для этого причины, нужно без промедления
вмешательства, чтобы возможное кровотечение из произвести лапаротомию и соответственно обработать
селезенки сразу же можно было остановить. рану печени: наложить на нее тампон из материала
Довольно часто повреждается при брюшных «surgicel», прошить мышечную «пробку».
операциях и поджелудочная железа. Уже в 1928 году
Schmieden и Sebening сообщили о 145 таких
повреждениях поджелудочной железы:

387
Печень, кроме всего этого, может быть повреждена привести к перитониту. Еще более опасно, если
в результате слишком сильного оттягивания крючками бариевая кашица попадает в стенку прямой
в ходе операции. кишки. В таком случае жизнь больному может
Повреждения желчных путей в ходе операций в спасти лишь экстренная ампутация прямой
90% случаев происходят при холецистэктомии, в кишки.
нескольких процентах случаев — при резекции
глубоко лежащей язвы двенадцатиперстной кишки,
очень редко при операциях По поводу дивертикула Химические повреждения желудка
двенадцатиперстной кишки, и при операции опухоли
печеночного изгиба толстой кишки. Эти повреждения разъедающими веществами
настолько значительны, что мы останавливаемся на их Выпитая концентрированная щелочь, как правило,
коррекции особо (см. ниже, стр. 624). разъедает только пищевод, поскольку наличие
Типичным ятрогенным повреждением является большого количества кислой жидкости в желудке уже
перевязка мочеточника в ходе гинекологических значительно разбавляет ее и практически
операций на боковой стенке шейки матки, где обезвреживает.
мочеточник проходит между ветвями маточной Если все-таки щелочь оказывает свое действие и в
артерии. желудке (при пустом желудке и анацид-ности), то
Случайная перевязка мочеточника отмечается и при возникает колликвационный (растворяющий ткани)
таких вмешательствах, как резекция сиг-мовидной некроз с грязно-коричневым окрашиванием.
кишки и ампутация прямой кишки из промежностно- Концентрированные неорганические кислоты
брюшного доступа. Если мочеточник оказывается (серная, соляная, селитра) вызывают хорошо
случайно перевязанным, нужно попытаться распознаваемый по острым краям
реконструировать его на моче-точниковом катетере. коагуляционный некроз.
Если из-за распростанен-ного размозжения тканей это В этих случаях показана экстренная лапаротомия,
не удается, то на той стороне, где отмечается некротизированные, нежизнеспособные ткани
повреждение, после того, как мы убедились в том, что удаляются в пределах здоровых тканей, в крайних
вторая почка абсолютно здорова, следует произвести случаях показана тотальная гастрэк-томия.
нефрэктомию. Сулема и карболовая кислота вызывают
Повреждение обоих мочеточников — непоправимая поверхностные повреждения слизистой желудка,
беда, опасная для жизни больного. К сожалению, и слизистая становится бледно-серой и сильно
такие случаи не раз встречались в практике хирургов. гиперемированной.
В таких случаях ничто кроме пересадки почки Спонтанный разрыв
(аутотрансплантация!) помочь не может. органов брюшной полости
Из инструментальных повреждений в первую Встречаются случаи «спонтанного» разрыва
очередь можно назвать те, которые могут быть паренхиматозных и полых органов брюшной полости,
вызваны, например, любым эндоскопом. Например, при которых также может возникнуть необходимость в
согласно Hoferichter, на каждые 20 000 рек- экстренной операции. Причиной, вызывающей разрыв,
тороманоскопий приходится один случай перфорации. как правило, служит небольшой, часто даже
Особенно опасно это, если перфорация происходит при незамеченный ушиб, в других случаях — усиленная
воспаленной кишке с жидким и сильно рвота или дефекация.
инфицированным содержимым. В таких случаях только «Спонтанный» разрыв желудка встречается крайне
экстренная операция, антибиотики и интенсивная редко, но это состояние чрезвычайно опасно. Механизм
водно-солевая терапия могут спасти больного. его возникновения таков: при спазме кардии и
К инструментальным повреждениям можно отнести привратника или при органической обструкции
и повреждения термометром при ректальном (например, перекручивание желудка) после приема
измерении температуры. Главным образом это слишком большого количества питьевой соды или по
повреждения прямой кишки у маленьких детей, иной причине (много выпитого алкоголя, переедании)
которые, как правило, являются не перфорацией, а желудок сильно напрягается, слизистая становится
разрывами слизистой кишки, сопровождающимися ишемической, затем некротизируется и разрывается.
кровотечением. Усиленная рвота при закрытом привратнике и кардии
Наиболее частое «ятрогенное» повреждение — это может привести к разрыву всей стенки желудка.
повреждение прямой кишки трубками при клизмах. Смертность при «спонтанном» разрыве желудка
Если через трубку поступала только вода и
повреждение тотчас же распознали и обеспечили
необходимое лечение, то тяжелых последствий обычно
не бывает. Но очень плохой прогноз в тех случаях,
когда в брюшную полость попадает бариевая кашица,
так как это может

388
составляет 95%. Жизнь больному удается спасти в кишки в результате патологического процесса (скирр)
исключительно редких случаях немедленной проксимальнее места обструкции. Как правило, разрыв
радикальной операцией. возникает на противоположном брыжейке крае, где
«Спонтанная» перфорация толстой кишки может значительно хуже кровоснабжение. Экстренная
наступить при сильном натуживании и дефекации, при операция, ушивание отверстия и дренаж, а также
отведение кала путем проксимальной колостомии
патологически измененном участке толстой кишки может спасти больному жизнь.
(например, дивертикул сиг-мовидной кишки) или при
закупорке просвета

389