Вы находитесь на странице: 1из 52

Операции на желудке

Развитие современной хирургии началось в конце ки сохраняется вентральная дупликатура брюшины.


прошлого столетия прежде всего на основе Вследствие того, что в ходе эмбрионального
деятельности Billroth и его учеников. К началу нового развития желудок поворачивается вправо, изменяется и
века они в таком совершенстве разработали методику положение дупликатур. Mesogasfrium ventrale проходит
большинства вмешательств, что, по сути, мы проводим вправо и вверх от малой кривизны желудка к нижней
их в наши дни почти без изменений. поверхности печени и называется малым сальником
Значительный вклад в развитие хирургии желудка (omentum minus), или печеночно-желудочной связкой
внесли замечательные русские хирурги П. А. Герцен и (lig. hepato-gastricum). Эта связка вверху, у брюшной
С. С. Юдин. Большим шагом вперед явилось введение в части пищевода переходит в пененочно-пищеводную
1920-е годы сшивающего аппарата Petz, который связку (lig. hepatooesophageum), а внизу, у начальной
распространился по всему миру. Однако в англо- части двенадцатиперстной кишки — в печс-ночно-
саксонских странах продолжалась дискуссия об двенадцатиперстную связку (lig. hepato-dliodenale),
оперативном лечении пептической язвы, пока в 1943 заканчиваясь у обращенного вправо свободного края
году Drag-stedt и его сотрудники, введением ваготомии последней.
не открыли нового пути в хирургии желудка. Mesogastrium dorsale отходит по всей длине большой
Хирургическая анатомия желудка кривизны желудка. Его верхняя часть — желудочно-
По своему анатомическому положению желудок диафрагмальная связка (lig. gastro-phrenicum), а внизу
является одним из самых доступных для хирурга он продолжается желудочно-селезеночной, желудочно-
органов. Он фиксирован в двух точках. Область кардии кишечной связками (lig. gastrolienale, lig. gastrocolicum)
приращена к задней брюшной стенке и нижнему краю и большим сальником (omentum majus). Оба листка
диафрагмы на уровне XI грудного позвонка и левее mesogastrium ventrale разделяются на нижней
поверхности печени и покрывают печень в виде
срединно-сагиттальной плостости. Привратник также Глиссоновой капсулы, а затем по выпуклой
приращен к задней брюшной стенке, справа, на уровне поверхности печени переходят в париетальную
1 поясничного позвонка. Остальная часть желудка брюшину передней брюшной стенки в виде meso-
спереди и сзади покрыта висцеральной брюшиной, hepaticum ventrale (серповидной связки печени). Оба
несь орган может свободно двигаться между двумя листка mesogastrium dorsale отчасти непосредственно,
фиксированными точками. отчасти же после охвата селезенки переходят в
Кровеносные сосуды достигают желудка, как и париетальную брюшину задней брюшной стенки.
кишечника, в дупликатурах брюшины. У эмбриона весь Верхняя часть mesogastrium dorsale — желудочно-
желудочно-кишечный тракт вначале представляет диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) —
собой не что иное, как дорзальную и вентральную раздваивается над дном желудка и в виде lig.
дупликатуру. Однако в процессе развития значительная coronarium ventriculi охватывает кардию и небольшую
часть вентральной дуп-ликатуры претерпевает поверхность дна желудка, приращенную к нижней
обратное развитие, и только на нижнем конце поверхности диагфрагмы. На правой стороне кардии
пищевода, на всем желудке и на начальном участке два брюшинных листка снова тесно прилегают друг к
двенадцатиперстной киш- другу и в виде печеночно-желудочной связки ("lig.
hepatogastricum) продолжаются в mesogastrium

417
ventrale. Кровоснабжение желудка — за исключением Сосудистой сетью окружена и большая кривизна
его дна — обильное. Главный артериальный ствол, желудка: слева — левая желудочно-саль-шковая
питающий его, — чревный ствол (tr. coeliacus), от артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от
которого непосредсвенно отходит левая желудочная селезеночной артерии (a. lienalis), справа — правая
артерия (a. gastrica sinistra). Эта артерия, проходя от желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica
верхнего края поджелудочной железы вверх в dextra), отходящая от системы общей печеночной
поджелудочно-желудочной складке, у кардиального артерии. На уровне корня селезенки сосудистое кольцо
края малой кривизны впадает в стенку желудка. большой кривизны желудка прерывается. Дно желудка
Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) со стороны большой кривизны васкуляризовано
гораздо тоньше левой, она отходит от общей короткими желудочнными артериями (аа. gastricae
печеночной артерии (a. hepatica communis) или от breves); это тонкие сосуды, отходящие от селезеночной
одной из ее ветвей и через дугу на малой кривизне артерии и параллельно проходящие к желудку отчасти
желудка анастомозирует с левой желудочной артерией. в составе желудочно-диафраг-мальной, отчасти же —
желудочно-селезеночной

418
Рис. 5-152. Лимфатическая система желудка. 1. Zonacardiaca, ll.zonacoronaria, III. zona pylorica, IV. гопл ^.'istni-epiploica
(lextra, V. 7.ona gastroepipinica sinistra

связки. Между их отдельными ветвями нет gastroepiploica sinistra, zona gastroepiploica dextra (рис.
анастомозов. В кровоснабжении части желудка вокруг 5-152). Эти зоны нс имеют резких границ и переходят
кардии участвует нижняя диафрагмальная артерия (a. одна в другую незаметно, крупные отводящие
phrenica inferior), отходящая непосредственно от аорты, лимфатические сосуды на границах зон образуют друг
и нисходящая ветвь нижней артерии пищевода (a. с другом целую сеть анастомозов (Polya, Navratil).
Первыми на пути лимфы, оттекающей от желудка,
oesophagea). В кровоснабжении всего желудка являются лимфатические узлы по ходу малой и
участвует еще нижняя под-желудочно- большой кривизны желудка. Затем следуют
двенадцатиперстная артерия (а. рап-creaticoduodenalis паракардиальные, пара(ретро)пилоричес-кие,
inferior; рис. 5-151), отходящая от верхней брыжеечной ретропанкреатические лимфатические узлы, узлы в
артерии (a. mesenterica superior). Нижняя печеночно-двенадцатиперстной связке и вокруг
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия способна чревного ствола, а также парааортальные и
транспортировать по ходу всей верхней поджелудочно- медиастинальные лимфатические узлы.
двенадцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной Что касается хирургических вмешательств, то
артерий достаточное количество крови в ретроградном желудок представляет собой «благодарное» поле
направлении, что даже после перевязки чревного деятельности, он легко обнажается и отделяется от
ствола некроза желудка не наступает. соседних органов, значительная часть его поверхности
Венозная система желудка состоит из аркад, идущих покрыта удобной для наложения швов серозной
вдоль большой и малой кривизны: vv. coronariae оболочкой, мускулатура желудка мощная,
ventriculi. Отводящие вены сопровождают артерии и кровоснабжение обильное. Размеры желудка
впадают в систему воротной вены (v. portae). Венозное позволяют в случае необходимости удалять
сплетение вокруг кардии соединяет систему воротной значительную его часть. Практически можно жить
вены с системой полых вен, что имеет большое нормальной жизнью, имея всего одну треть, одну
значение с точки зрения портальной гипертонии. четверть, а то и только одну пятую часть желудка.
Лимфатическая система желудка может быть Большой вклад в изучение секреции и функции
разделена на пять зон (Szabolcs). По малой кривизне желудка внес знаменитый русский физиолог И. П.
расположены zona cardiaca, zona cnronaria, 7.ona Павлов.
pylorica, а по большой кривизне — zona

419
Пилоромиотомия при врожденном
гипертрофическом стенозе
Суть заболевания состоит в чрезмерной
гипертрофии мышечного кольца вокруг привратника
желудка, развивающейся в первые недели пост-
натальной жизни. У 2—6-недельных детей появляются
клинические симптомы этой патологии: рвота сильной
струей, при которой рвотные массы состоят лишь нз
желудочного содержимого, напряженность желудка,
которую можно видеть даже через брюшную стенку. В
части случаев гипертрофический привратник желудка
даже может быть прощупан через переднюю стенку
живота. Диагноз подтверждается рентгенографией с
контрастным веществом, выделение которого
задерживается. На 500 —700 новорожденных
приходится один случай стеноза привратника, у
мальчиков он отмечается в 4—5 раз чаще, чем у
девочек. Рис. 5-153. Пилоромиотомия по Ramstedl
Способ лечения — оперативный. Вид лочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым
вмешательства — пилоромиотомия по Ramstedt. маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои
Подготовка к операции: следует уделять должное мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и
внимание парентеральному введению водно-солевых при разделении последних волокон не выпятится
растворов и белка для пополнения их дефицита в вплоть до серозной поверхности слизистая (рис. 5-
организме. Перед операцией нужно промывать и 153).
опорожнять расширенный желудок через тонкий Если в результате повреждения слизистой на
полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в дуоденальном конце мышечного кольца все-таки
желудок. оказывается вскрытым просвет кишки, что легко
Операция обычно проводится под общим наркозом, узнается по появлению желчного золотисто-желтого
очень редко ее выполняют под местным пенистого содержимого, отверстие следует зашить
обезболиванием, если общее состояние ребенка очень атравматической иглой с 5/0 шелком, или же его
тяжелое, с явлениями атрофии. Раньше применяли можно перевязать, захватив небольшим плоским
парамедианный доступ, однако гораздо более инструментом края раны, после чего покрыть большим
благоприятным является разрез в переменном
направлении в правом подреберье, при котором после сальником. Это не сопровождается никакими
операции швы отдельных слоев брюшной стенки серьезными осложнениями; если же мы вовремя не
покрывают друг друга наподобие кулис. После заметим повреждения слизистой, больной погибнет от
вскрытия брюшной полости печень отодвигают в перитонита. Разделенные слои мышечного кольца
сторону и анатомическим пинцетом извлекают обычно не кровоточат, а если и отмечается
привратник, имеющий белый цвет и уплотненный кровотечение, то оно настолько незначительно, что в
наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, течение всего нескольких минут его можно остановить,
постепенно истончаясь, переходит в нормальную прикладывая салфетки, смоченные теплым
желудочную мускулатуру, но внезапно вообще физиологическим раствором. После этого желудок
исчезает у двенадцатиперстной кишки. Это место возвращается на свое место в брюшной полости, а
легко найти, если, удерживая правой рукой
утолщенную мускулатуру привратника, указательным брюшная стенка послойно ушивается. В случае
пальцем левой руки инвагинировать начальный повреждения слизистой рядом с привратником на
участок двенадцатиперстной кишки в направлении несколько дней вводится дренажная трубка, и через
привратника, при этом прощупывается острый край зонд, оставленный в желудке, каждые 1 —2 часа
гипертрофированного мышечного кольца. При следует проводить отсасывание желудочного
рассечении мышечного кольца нужно следить за тем, содержимого.
чтобы не вскрыть двенадцатиперстную кишку, Гастротомия
имеющую тонкую стенку. Этого лучше всего можно Гастротомией называют операцию, при которой по
избежать, если очень тонким скальпелем нанести
разрез длиной в 1012 мм на наиболее бедном сосудами какой-либо причине приходится вскрывать желудок, а
участке привратника, причем разрез этот должен быть затем зашивать этот разрез.
поперечным к циркулярно расположенной мышце. В былые времена гораздо чаще, чем теперь,
Остро перерезается скальпелем только серозная обо- производилась диагностическая гастротомия.
Широкое распространение современных методов

420
исследования желудка сделало излишним постоянно удаляя отделяемое, а также отдавливая
хирургическое вскрытие желудка в диагностических заднюю стенку желудка вперед, последовательно
целях. Особенно большое распространение на практике осматривают внутреннюю поверхность желудка. При
получили гибкие гастрофиброскопы. С их помощью рентгенологическом определении патологических
могут быть осмотрены такие участки желудка и изменений в желудке на хирурга, производящего
двенадцатиперстной кишки, доступ к которым операцию, ложится большая ответственность в случае,
невозможен даже при самой широкой гастротомии. С если он никакой патологии не обнаружит. В таком
помощью гастроскопа из слизистой желудка может случае он имеет право считать, что нет патологических
быть взят материал для гистологического анализа. изменений только после самого тщательного
Если операция проводится по поводу подозрения на обследования каждого квадратного сантиметра
какое-либо заболевание желудка и после лапаротомии поверхности желудка.
искомое патологическое изменение не пальпируется, то Наши действия в просвете желудка зависят от
помочь правильной ориентации может гастроскопия в характера обнаруживаемых там изменений. При
ходе операции. Оперирующий хирург рукой через обнаружении полипа на тонкой ножке, эта ножка
стенку желудка помогает продвинуть гастроскоп в перевязывается у ее корня, после чего полип удаляется.
сторону подозрительного участка. Доброкачественный полип на широкой ножке
Необходимость в гастротомии для удаления циркулярно иссекается в пределах здоровых тканей,
инородного тела возникает редко, так как рана слизистой ушивается кет-гутовыми швами.
проглоченный предмет, как правило, беспрепятственно Кровотечение в случае язвы -если рак исключается
проходит через привратник. (гистологическое исследование) и резекция по какой
Гастротомия заведомо планируется при полипе либо причине противопоказана — останавливается
желудка на тонкой ножке, а также при ущемлении в путем про-шивания. Глубокое прошивание
привратнике пролабируемой слизистой желудка, при производится по обеим сторонам язвы, швы туго
трещинах слизистой желудка (синдром Mallory— завязываются, используется нерассасывающийся
Weiss)', доброкачественных опухолях и других шовный материал.
доброкачественных изменениях. В заключение рану желудка ушивают
Если лапаротомия производится по поводу двухрядным швом.
пептической язвы или рака желудка, но увидеть или
пальпировать патологические изменений н& удается,
возможности же для проведения инт-раоперативной Гастростомия*
гастроскопии нет, то приходится производить Гастростомия — это операция образования
гастротомию и ревизию всей внутренней поверхности отверстия в желудке (гастростома), через которое
желудка. Если это не сделать, то больной подвергается вводится резиновая Трубка для отведения содержимого
опасности оставления множественных небольших язв, или же для обеспечения больного питанием.
наблюдавшихся иногда высоко в кардиальной части Гастростомия показана, если — через кардию нельзя
желудка, а то и начинающуюся карциному. вводить в желудок питание, например, при
Гастротомия может быть показанной и при значительных ожогах пищевода в результате приема
кровоточащей язве, при этом кровотечение разъедающих жидкостей;
останавливается прошиванием, производится ваго- — через кардию невозможно вводить пищу в
томия и дренирующая операция. желудок, например, при ожоговом стенозе или при
При гастротомии производится верхняя срединная стенозирующей неоперируемой карциноме кардии,
или левая верхняя -Грансректальная лапаротомия. На когда нет возможности для паллиативного
переднюю стенку желудка на расстоянии 1—2 см друг вмешательства;
от друга накладывают по одному серо-мускулярному — при несостоятельности швов в области эзо-
шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом фагогастростомы после резекции кардии и
или скальпелем по продольной оси широко вскрывают возникновении свища пищевода, который на несколько
просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по недель — до его спонтанного заживления —
линии разреза после наложения на них москитных необходимо разгрузить;
зажимов перевязываются или же кровотечение — после операции на желудке или обширного
останавливается электрокоагуляцией. Содержимое вмешательства на других органах брюшной полости
желудка отчасти отсасывается, отчасти же желудок для разгрузки желудка необходимо обой-
осушается салфетками. Дно желудка и кардиальную
часть его, а также заднюю стенку можно осмотреть
только, если на желудочно-поперечноободочной связке
сделать отверстие и ввести руку за желудок, в сумку
сальника. Растянув крючками рану желудка и *Sioma значит отверстие (гастростома — отверстие в
желудке, холедохо-дуоденостома - отверстие между общим
желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой).
Операция же, в результате которой это отверстие
накладывается, носит название stomia (например,
гастростомия, холедохо-дуоденостомия и пр.).

421
тись без сложного введения катетера через ног (может
быть наложена небольшая катетер-га ст ростома);
— при повреждениях черепа, операциях ii;i головном
мозге, бульбарных параличах, менингитах, а также при
любых состояниях, сопровождающихся длительной
потерей сознания, больного приходится кормить через
зонд, введенный в желудок через нос. Если по какой-
либо причине это невозможно, прибегают к
гастростомии. Жидкая, кашицеобразная пища вводится
в таких случаях капельно через зонд, проведенный в
гастростому.
Из гастростом, которые способны функционировать в
течение длительного времени, в Европе и в настоящее
время наиболее распространены два способа их
наложения, которые производятся по двум самым
старым методикам, разработанным Witzel и Kader.
Преимуществом этих двух способов является то, что
гастростомы, как правило, легко спонтанно
закрываются после удаления трубки.
В странах английского языка для наложения
длительной гастростомы применяют чаще всего метод
Beck— Jianu. Гастростомия катетральная производится
только в тех случаях, если это отверстие должно
функционировать не дольше 1—2 недель.
Гастростомия по Witzel
Производится через левый верхний трансректальный Рис. 5-154. Гастростомня по Witzel. Образование серо-
доступ. На переднюю стенку желудка продольно мускулярного канала (а) и положение катетера в этом канале
накладывается катетер Nelaton или Foley №28-30 Ch. (б)
На участке уложенного катетера длиной в 6— 8 см
накладываются охватывающие его серо-мус-кулярные
швы; таким образом вокруг резиновой трубки создается
своеобразный серо-мускуляр-ный канал из двух серо- создание канала по Witzel (рис. 5-1546). Большим
мускулярных складок, прошитых иглой за серозный шприцем в желудок вводится стерильный
слой. Эти две складки должны быть на таком изотонический физиологический раствор, таким путем
расстоянии друг от друга, чтобы после завязывания производят контроль расположения и проходимости
нитей желудок плотно отхватывал катетер. Для трубки.
создания канала Wit-ге1 обычно достаточно 6—8 швов. Трубку можно вывести различными путями. В
Как правило, у верхнего края канала на желудок Венгрии чаще всего ее выводят через нижний угол
накладывается кисетный серозный шов, в центре брюшной раны. Круглый участок желудка диаметром
которого накладывается отверстие на желудке для примерно в 2 см, где трубка выходит из канала Witzel,
введения в него катетера (рис. 5-1540.). Необходимо узловатыми серозными швами прикрепляют к
внимательно следить за тем, чтобы предназначенный париетальной брюшине. Обычно в эти швы
для этого конец катетера действительно попал в захватываются и края кожной раны. Таким образом
желудок, а не между серо-муску-лярным слоем и сопоставляются кожа, париетальная и висцеральная
слизистой. брюшина. При таком шве париетальная брюшина
Бывали случаи, когда «гастростомнческую» трубку покрывает подкожную клетчатку и препятствует
вместо желудка вводили в поперечно-ободочную инфицированию ее в случае вытекания желудочного
кишку и обнаруживали это только, когда после содержимого. Остальные части раны брюшной стенки
операции через трубку начинал выделяться кал! послойно ушиваются. Трубка может быть выведена и
Убедившись, что конец трубки катетера попал в через отдельное отверстие в брюшной стенке, как это,
просвет желудка, можно завязывать нити кисетного например, принято производить во многих клиниках
серозного шва и тем самым закончить Советского Союза.

Гастростомия по Kader
В литературе на английском языке этот способ
известен как гастростомия Stamm— Senn (1894). В
Советском Союзе принято говорить в таких случаях о
гастростомии по Stamm—Kader.

422
Рис. 5-155. Гастростомия по Kader. Закрепление катетера в желудке (а) и его положение в конце операции (б)

Доступ к желудку осуществляется через Гастростомия по Kader— Stamm часто производится


левостороннюю верхнюю Трансректальную лапарото- у новорожденных Этот метод выбирают прежде всего
мию. На передней стенке желудка по кругу диаметром потому, что путем разгрузки желудка, отсасывания его
примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. содержимого хирургам удается предотвратить самое
В центре образованного круга скальпелем производят тяжелое осложнение, известное в брюшной хирургии
небольшое отверстие в желудке. Выступающее новорожденных, — аспирацию. Кроме Того, при
желудочное содержимое отсасывается, в просвет атрезии пищевода может быть наложено временное
желудка вводится катетер NUaton или Foley №28—30 отверстие для введения пищи и защиты первичного
Ch. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На анасто моза или же для длительного питания, когда
расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается первичный анастомоз на пищевод почему-либо не
второй кисетный серозный шов и после погружения может быть наложен. При операции по поводу атрезии
первого шва завязывается также и второй шов (рис. 5- двенадцатиперстной кишки через катетер, введенный
1550.). Если участок свободной поверхности желудка через гасТростомическое отверстие и переведенный
достаточен для этого, можно наложить и третий через дуоденоеюностому, можно рано начать питание
кисетный шов для закрепления катетера. Катетер через рот. Операция проводится подобно тому, как и у
выводится так же, как и при операции по Witzel. Ту взрослых, при местном или общем обезболивании, с
часть желудка, где из него выходит катетер, двухрядным кисетным швом. После удаления катетера
прикрепляют несколькими швами к париетальной (самое раннее через 10 дней) гастростома обычно
брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки спонтанно закрывается.
(рис. 5-1556). По какому бы методу ни проводилась Гастростомия по Beck—Jianu
операция (по Kader или Witzel), в конце этого Суть этого способа оперативного вмешательства
вмешательства трубка прикрепляется швом к краю состоит в том, что трубка от желудка до кожной
кожной раны. поверхности проходит в канале, выстланном
В течение двух недель свищевой ход настолько слизистой. По ходу большой кривизны желудка, на
хорошо сформирован, что можно даже менять трубку. участке в несколько сантиметров, вблизи от
При методе Witzel формируется горизонтальный, а при поперечноободочной кишки, пересекается желудочно-
методе Kader — вертикальный канал из передней ободочная связка. На правой стороне от конца
стенки желудка. Спустя несколько месяцев нельзя уже отверстия между двумя лигатурами рассекается
распознать, какой способ вмешательства был желудочно-сальниковая артерия. Здесь же
применен, так как гастростома, наложенная по Witzel, перпендикулярно большой кривизне желудка
распрямляется и принимает такую же форму, как и
свищ Kader.

423
при этом нужно следить, чтобы не повредить
слизистую. Препарируя тупым путем с помощью
салфетки, зажатой в инструменте, или инструмента с
тупыми концами, по направлению кар-дии проводят
туннель длиной в 1—2 см между серо-мускулярным
слоем и слизистой. На верхнем конце, туннеля в
мукозном слое делается небольшое отверстие, и в
просвет желудка вводится катетер Neiaton или Foley.
Над катетером ранее рассеченный серо-мускулярный
слой сшивается узловатыми швами, только на нижнем
конце туннеля оставляется такое отверстие, чтобы через
него прошла трубка. Одним-единственным швом
трубка прикрепляется к стенке желудка.
Трубка выводится через особое отверстие в брюшной
стенке, участок желудка вокруг трубки узловатыми
серозными швами прикрепляется к париетальной
брюшине.
Преимуществом и в то же время недостатком данного
способа является то, что если был удален катетер, то его
уже больше нельзя будет ввести обратно в желудок
через то же отверстие, так как оно в течение короткого
времени закрывается.
Закрытие гастростомы
Если патологический процесс, по поводу которого
гастростома была наложена, закончился, то и
гастростомическое отверстие также можно закрыть.
Не слишком долго функционировавший свищ по
Witzel или Kader закрывается самостоятельно, если
удалить введенную через него трубку, наложить
обычную защитную повязку; можно также стянуть края
Рис. 5-156. Гастростомия по Beck— Jiantl. Из края большой отверстия лейкопластырем. Если в течение 2—3 недель
кривизны желудка выкраивается трубчатый лоскут, в этот отверстие спонтанно не закрывается, его нужно закрыть
трубчатый лоскут вводится резиновая трубка (а) и операционным путем. Гастростома по Beck— Jianu,
пришивается к брюшной стенке (б) выстланная слизистой, закрывается лишь оперативным
на протяжении 2—3 см рассекается передняя и задняя путем.
стенки желудка, этот разрез параллельно краю
большой кривизны продолжают вверх (рис. 5-156(1). Для оперативного закрытия гастростомы в 1—2 см от
Из участка края большой кривизны, имеющего отверстия свища и вокруг него производят
хорошее кровоснабжение, выкраивается трубко- окаймляющий разрез кожи. По линии этого разреза
видный лоскут в полную толщу, который связан с циркулярно рассекаются все слои брюшной стенки.
просветом желудка. Край трубки подшивается к Нужно следить за тем, чтобы скальпель был направлен
брюшной стенке (рис. 5-1566). Через трубку, перпендикулярно кожной поверхности и в глубине не
сформированную из стенки желудка, легко ввести в подходил слишком близко и не удалялся слишком
желудок резиновую трубку. После удаления далеко от гастростомического канала. После рассечения
резиновой Трубки наполненный желудок сдавливает мускулатуры брюшной стенки кожные края по
трубку из ткани желудка и препятствует вытеканию сторонам от свища и перед свищом захватывают
значительного количества желудочного содержимого. инструментами или сшивают несколькими швами. Тем
Катетральная гастростомия по Marwedel самым предупреждают попадание в операционную рану
Для разгрузки желудка в течение короткого через свищевой ход содержимого желудка.
промежутка времени — не более одной-двух недель Разрезав париетальную брюшину, тупым путем
— проводится катетральная гастростомия. Наложение разделяют рыхлые сращения между желудком и
стомы и ее устранение проводится легко и быстро. париетальной брюшиной. Переднюю стенку желудка у
На передней стенке желудка серо-мускуляр-ный слой свищевого канала приподнимают перед брюшной
рассекается на протяжении 2-3 см, стенкой.
Свищевое отверстие на желудке обводится таким же
окаймляющим разрезом, как и на брюш-

424
и первичной резекцией желудка (С. С. Юдин). Теперь
же все чаще и чаще производят вагото-мию с
дренированием. Согласно современному подходу к
данному вопросу, при истинной (т. е. далеко от
привратника) перфорации желудка (что встречается
весьма редко) показаны пробная эксцизия и
гистологический анализ в ходе операции для
определения возможных злокачественных изменений.
Если при биопсии установлено раковое поражение, а
общее состояние больного, а также и состояние
желудка это позволяет, то производится первичная
резекция желудка. Если же резекция по какой-либо
причине невозможна, можно сделать попытку ушить
отверстие. При распаде большой раковой опухоли это
не удается, в таких случаях нет иного выхода, как
наложить гастростому по Neumann и тем самым
продлить больному жизнь.
При дуоденальной перфорации (вблизи привратника,
см. стр. 433) нужно стремиться не только устранить
перфорационное отверстие, но и для «окончательного»
излечения язвенной болезни произвести ваготомию и
дренирущую операцию или первичную резекцию
желудка. Рекомендуется окончательное
вмешательство (ваготомию или резекцию) провести
спустя примерно 3 недела после закрытия
перфорационного отверстия и излечения перитонита.
Простое ушивание перфорационного отверстия как
окончательное решение в настоящее время считается
допустимым только при плохом общем состоянии и
преклонном возрасте больного.
Иссечение язвы и ушивание,
дренирующая операция
В случае подозрения на перфорацию желудка
Рис. 5-157. Закрытие гастростомы. Окаймляющий разрез проводится верхняя срединная лапаротомия. При
вокруг гастростомы (а) и закрытие гастростомического вскрытии брюшины из брюшной полости выходит
отверстия двухрядным швом (б) воздух, а затем и содержимое желудка. В
ной стенке (рис. 5-1570). Разрез производится на преобладающем большинстве случаев перфорационное
здоровой стенке желудка, где нет рубцовой ткани. отверстие располагается вблизи привратника на
Отверстие в желудке после удаления сви-_ щевого хода передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10 мм.
и окружающей его рубцовой ткани' ушивается Прободная язва, окруженная кольцом плотной хрупкой
послойно двухрядным швом так же, как и ткани, иссекается, расширенное таким образом
гастротомическая рана (рис. 5-1576). Рана брюшной отверстие ушивается несколькими узловатыми швами
стенки послойно зашивается наглухо. по поперечной оси желудка, как при пластике
Перфорация желудка привратника (рис. 5-158).
Перфорация желудка в брюшную полость в Простое поперечное ушивание перфорационного
большинстве случаев происходит при пепти-ческих отверстия применяется Только в тех случаях, если
язвах, значительно реже она отмечается при произвести иссечение затруднено из-за различных
карциноматозных язвах и инородных телах. При технических причин. Согласно правилам брюшной
перфорации желудка необходима экстренная операция. хирургии, этот первый ряд швов должен быть покрыт
Нужно немедленно устранить сообщение между вторым рядом серо-серозных швов. Однако из-за
просветом желудка (двенадцатиперстной кишки) с плотности стенки желудка в области перфорации это
брюшной полостью. обычно невозможно. Закрытие отверстия будет
В последние годы значительно изменилось наше надежным, если угол большого сальника поместить
представление о том, какими путями может быть между нитями завязанных швов и снова перевязать эти
достигнута эта цель. Раньше хирурги могли выбирать нити
только между ушиванием отверстия

425
Рис. 5-158. Эксцизия при перфорированной язве желудка (а) и пластика привратника желудка (б)

Рис. 5-159. Закрытие перфорационного отверстия в желудке наложением швов (а) и покрытие линии швов большим
сальником (б)

над ним (рис.. 5-159). При плотном участке сценки Таким образом можно устранить опасность для
желудка можно не ушивать перфорационное жизни больного.
отверстие, а по краю его подшить циркулярно к Через перфорационное отверстие и желудок вводится
здоровой стенке желудка большой сальник катетер Nelaton или Foley такой толщины, чтобы он
несколькими серозными швами (Bugyi). плотно прилегал к стенкам отверстия. Затем большой
сальник извлекается из брюшной полости и помещается
вокруг трубки с помощью нескольких серозных швов.
Из сальника образуют влагалище для резиновой
Гастростома по Neumann трубки. Это обертывание сальником в виде
При перфорации карциономы желудка ушить своеобразного влагалища сшивается с желудочной
перфорационное отверстие гораздо Труднее, чем при стенкой и париетальной брюшиной (рис. 5-160).
перфорации язвы, так как опухолевая инфильтрация Операция по оригинальному способу Neumann не
желудочной стенки и ее очень ломкая ткань делает всегда возможна, так как при карциноме желудка
заведомо невозможным наложение швов. Не остается метастазы могут быть и в сальнике, сальник может
ничего иного, как преобразовать перфорациононе быть сморщенным. Измененный способ операции
отверстие в свищевой ход, вместо сообщения желудка может быть применен во всех случаях, даже у больных
с брюшной полостью создать его сообщение с в самом тяжелом состоянии, так как вся операция
внешним миром. длится примерно 10 минут.

426
верстия. Поэтому после закрытия отверстия, о0-
наруженного на типичном для перфорации месте,
нужно произвести ревизию всей поверхности желудка,
а с другой стороны — сжимая руками, понаблюдать, не
выходит ли где-нибудь из желудка воздух или
содержимое желудка в брюшную полость.
Перфорация желудка в результате ожога кислотой
или щелочью бывает обычно настолько тяжелой и
стенка желудка настолько разрушается и
некротизируется, что никакие швы на желудок
наложить невозможно, жизнь больному можно спасти
только тотальной гастрэктомией.
В связи с перфорацией желудка возникает и еще
одна проблема. Бывает, что перфорация желудка не
диагностируется, а предполагается острый аппендицит.
Лапаротомия производится в нижнем правом
квадранте живота. Только при вскрытии брюшной
полости выясняется, что червеобразный отросток не
изменен, а в брюшную полость из верхних ее отделов
поступает содержимое желудка. В таком случае хирург
оказывается перед проблемой, как произвести
необходимое вмешательство. Продлить ли уже
произведенный разрез кверху или, закрыв его, сделать
новый? Правильнее закрыть лапаротомическое
отверстие в нижнем правом квадранте живота и
Рис. 5-160. Превращение перфорационного отверстия произвести вмешательство на желудке из верхней
желудка (опухолевой этиологии) в гастростому по Neumann срединной лапаротомии. Однако не исключается и
В перфорационное отверстие проводится возможность продления до подреберья нижнего
трубка, вокруг отверстия накладывается 3—4 трансректального разреза.
полоски марли, чтобы они полностью охватывали В устной информации и в письменном документе
при выписке больному должно быть ясно сказано, что
катетер. Трубку и полоски марли протягивают аппендэктомии не проводилось.
через отверстие в прилегающей брюшной стенке и
затем закрывают лапаротомическое отверстие. Гастроэнтероанастомозы
Гастроэнтероанастомоз — сообщение между
Такое гастростомическое отверстие больше затем
желудком и кишечником, образованное оперативным
уже не закрывается, но с его помощью можно
путем. Как правило, образуют гастроею-ностому.
продлить больному жизнь.
Сообщение между желудком и кишечником,
Иногда перфорационное отверстие
возникшее в результате патологического процесса,
располагается атипично и его трудно обнаружить.
называют свищом (например, желу-дочно-
Поэтому, если больного оперируют по поводу
поперечноободочный свищ, свищ между желудком,
подозрения на перфорацию желудка, должна быть
тощей кишкой и поперечноободоч-ной кишкой —
произведена тщательная ревизия передней и
fistula gastrojejunocolica). Показания к наложению
задней стенок желудка, от кардии до привратника.
гастроэнтероанастомоза в настоящее время очень
Если на передней стенке не удается найти
сузились. Как самостоятельная операция наложение
перфорационное отверстие, то пересекают между
гастроэнтероанастомоза производится очень редко, в
лигатурами на протяжении 8—10 см желудочно-
случаях ино-перабильной карциномы в области
поперечноободочную связку (lig. gastrocolicum),
привратника желудка. Наряду с этим, наложение
тем самым, вскрывая сумку сальника, получают
гастроэнтероанастомоза широко применяется при
возможность для свободного осмотра задней
резекции желудка для восстановления сообщения
стенки желудка. Иногда маленькое
между желудком и кишечником.
перфорационное отверстие обнаруживается
Желудок располагается над брыжейкой по-
высоко, близ кардии на задней стенке, у малой
перечноободочной кишки, а тощая кишка — под ней
кривизны.
(рис. 5-161). Эти два органа могут быть соединены
Здоровая стенка желудка может быть повреждена и
друг с другом в том случае, если:
даже перфорирована при гастроско-пии. Место
— на брыжейке поперечноободочной кишки будет
перфорации обычно находится на задней стенке,
сделано отверстие и через него тощая киш-
высоко подкардией. Перфорационное отверстие иногда
обнаруживается после длительных поисков, его часто
совсем нелегко ушить. При необходимости отверстие
на задней стенке желудка может быть ушито через
отверстие, сделанное на его передней стенке.
Следует учитывать и то обстоятельство, что может
быть не одно, а два перфорационных от-

427
1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior (Wolfler,
1881), (рис. 5-162)-,
2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior
(Монастырский, 1885);
3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior (Billroth,
1885), (-рис. 5-163)-,
4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (Hacker,
1885), (рис. 5-164).
На практике распространены только первый и
четвертый способы, третий способ используется только
в исключительных случаях. Второй способ анастомоза
распространения не получил, мы его никогда не
накладываем.
Особой формой гастроэнтероанастомоза является Y-
анастомоз по Roux (1893); при нем имеется только
отводящая петля кишки, так как к желудку подводится
только одна петля тощей кишки. В принципе и этот
анастомоз может иметь четыре вышеназванных
варианта.
Y-образный анастомоз по Roux как самостоятельная
операция не производится, его используют для
восстановления пищеварительного канала после
Рис. 5-161. Желудок располагается в брюшной полости над
резекций или повторных резекций желудка (рис. 5-
брыжейкой поперечноободочной кишки, в то время как
165).
тощая кишка — под этой брыжейкой

ка будет подведена к желудку (gastroenteroana- Gastroenteroanastomosis antecolica anterior


stomosis retrocolica), Производится верхняя левосторонняя
— тощую кишку подведут к желудку перед трансректальная лапаротомия. Сальник и
большим сальником и поперечноободочной кишкой поперечнообо-дочная кишка оттягиваются ассистентом
(gastroenteroanastomosis antecolica). кверху и кпереди, благодаря чему открывается
Анастомоз может быть наложен на передней двенадца-типерстно-тощекишечный изгиб (flexura
(anastomosis anterior) и на задней (anastomosis duodeno-jejunalis). Нужно убедиться в том, что именно
posterior) стенке желудка. В обоих случаях к желудку этот участок кишки обнаружен хирургом, потому что
подводится двойная петля тощей кишки, одна из них уже случалось, что хирург принимал за первую петлю
— оральная — будет приводящей, вторая — тощей кишки приросшую к этому месту нижнюю
каудальная — отводящей. Согласно этому, может петлю подвздошной кишки. Если гастро-
быть наложено четыре способа га строэнтероа на
стомозов :

Рис. 5-162. Oastroenteroanastomosis antecolica anterior Рис. 5-163. Oastroenteroanastomosis retrocolica anterior

428
Рис. 5-164. Oasti-oenteroanastomosis retrocolica posterior Рис. 5-165. Y-образный гастроэнтероанастомоз по Roux

энтероанастомоз накладывается на эту последнюю фицированное желудочное содержимое (опухоль,


петлю подвздошной кишки, больной в скором времени анацидность) не попало на брюшину.
может погибнуть. Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными
Если нет сращений, то первую петлю тощей кишки серо-серозными швами на протяжении примерно 10
легко распознать по тому, как она появляется из см. На расстоянии около полусантиметра от ряда швов
забрюшинного пространства. Возможные сращения на желудке на протяженииб— 8>см рассекается серо-
разделяются ножницами лишь настолько, чтобы мускулярный слой. На сосуды, проходящие в
отдельные кишечные петли приняли свое субмукозном слое, накладываются москитные зажимы,
первоначальное положение. Верным признаком того, после чего они по линии разреза перевязываются.
что перед нами двенадцатиперстно-то-щекишечный Затем рассекается слизистая. Просвет кишки
изгиб, является то, что вправо от него (к правой вскрывается на такую же длину. В случае опухоли из
стороне тела больного) проходит перед последним стенки желудка выкраивается овальный лоскут, чтобы
отделом двенадцатиперстной кишки, вертикально— на гипертрофически уплотненной стенке образовалась
верхняя брыжеечная артерия и вправо от нее — щель, которую длительное время не сможет закрыть
одноименная вена. Слева от изгиба, за задней растущая опухоль.
париетальной брюшиной проходит снизу вверх нижняя После рассечения слизистой желудка и кишки
брыжеечная вена. Следовательно, этот изгиб отсасывается содержимое этих органов и их
располагается между нижней брыжеечной веной (слева внутренняя поверхность вытирается салфетками.
от изгиба) и верхней брыжеечной артерией (справа от Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгу-
изгиба). товых швов, затем передний непрерывный ряд кет-
Петля тощей кишки берется в 20—25 см от гутовых швов и, наконец, передним непрерывным
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и серо-серозным швом завершается наложение
поднимается впереди от сальника и поперечноободоч- анастомоза.
ной кишки в верхний отдел брюшной полости, где После наложения анастомоза по данному способу
помещается рядом с желудком. содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь,
Место для наложения анатомоза выбирается далеко панкреатический сок, кишечное отделяемое) должно
от привратника, чтобы в случае опухоли в области сначала по приводящей петле кишки попасть от
привратника сужение анастомоза происходило как двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба к месту
можно позднее. Место для анастомоза выбирается на анастомоза, а уже потом по отводящей петле — в
бессосудистом участке по продольной оси желудка. нижний отдел кишечника. Чтобы содержимому кишки
Принято сшивать тонкую кишку с желудком не нужно было преодолевать такой обходной путь,
изоперистальтически, однако и антиперистальтическое обычно между нижележащими частями приводящей и
расположение не сопровождается никакими отводящей петель тощей кишки накладывается
последствиями. анастомоз по Braun, или еюно-еюнальный анастомоз
Часть желудка, подлежащая вскрытию, поднимается (рис. 5-166).
и зажимается в поперечном направлении у ее
основания мягким зажимом, чтобы, сильно ин-

429
лудка. Желудок отводится книзу. Рядим с ним
помещается первая после двенадцатиперстно-тоще-
кишечного изгиба петля тощей кишки. С этой петлей
будет образован анастомоз на н. т. короткой петле.
Линия анастомоза может быть выбрана на участке
желудка между большой и малой кривизной как по его
продольной оси, так и по поперечной.
Как правило, анастомоз накладывается в изопе-
ристальтическом направлении, но может быть без
неблагоприятных последствий наложен и
антиперистальтически. Если анастомоз наложен по
поперечнику желудка, то он изоперистальтичен, если
приводящая петля обращена к малой кривизне, а
отводящая к большой кривизне желудка, то анастомоз
наложен антиперистальтично. Четыре ряда швов
накладываются, как и при предыдущем варианте
анастомоза.
После наложения последнего ряда серо-серозных
швов края разреза на брыжейке поперечно-ободочной
кишки несколькими серозными швами прикрепляют к
задней стенке желудка, чтобы через это отверстие не
могла проскользнуть и ущемиться петля тощей кишки
Рис. 5-166. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior.
(рис. 5-167).
Законченный анастомоз. Между приводящей и отводящей
Брюшная полость закрывается послойно, наглухо,
петлями кишки накладывается межкишечный анастомоз по
дренажная трубка в брюшную полость не вводится.
Braun
При иноперабильной карциноме привратники
желудка из двух вариантов применяемых анастомозов
рекомендуется gastroenteroanastomosis antecolica
При гастроэнтероанастомозе, наложенном не при anterior с анастомозом по Braun или без него. Дело в
резекции желудка, а в особенности при обычной том, что раковая опухоль часто распространяется и на
гастроэнтеростоме, случается, что содержимое брыжейку поперечноободочной кишки и может
желудка попадает не в отводящую, а в приводящую полностью закрыть gastroenteroanastomosis retrocolica
петлю кишки и оттуда — через двенадцатиперстную posterior. От наложения
кишку, если привратник еще несколько открыт, —
совершает обратный путь в желудок. Возникает
порочный круг. Короткий анастомоз между петлями
тощей кишки по Braun служит для предупреждения
этого осложнения.
Однако многие авторы, в том числе и автор этой
главы, не считают обязательным наложение
анастомоза по Braun при gastroenteroanastomosis
antecolica anterior. После завершения наложения
гастроэнтероанастомоза брюшная полость послойно
закрывается наглухо, без дренирования.

Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior


Производится верхняя левосторонняя
трансректальная лапаротомия. Большой сальник и
попе-речноободочная кишка отводятся ассистентом
кверху и кпереди. На нижней поверхности натянутой
брыжейки поперечноободочной кишки, на ее
бессосудистом участке скальпелем наносится разрез в
направлении спереди назад, этот разрез затем
расширяется тупым путем двумя пальцами до 10 см.
Левой рукой желудок отодвигается книзу. После
этого в отверстии брыжейки поперечноободочной
кишки появляется задняя поверхность же-
Рис. 5-167. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior под
высоко поднятой поперечноободочной кишкой

430
fiastroenteroanastomosis retrocolica anterior
Желудочно-поперечноободочная связка (lig.
gastrocolicum) рассекается между лигатурами на
протяжении примерно 10 см, тем самым
вскрывается сальниковая сумка. Нижняя стенка
этой сумки образована быржейкой
поперечноободочной кишки, на которой сверху
на бессосудистом участке накладывается
отверстие. Через него первая петля тощей кишки
подтягивается к передней стенке желудка, с
которым и анастомозируется.
У-образный гастроэнтероанастомоз по Roux
Для наложения Y-образного анастомоза по Roux
берется петля тонкой кишки на 10—15сл< дис-тальнее
двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба, ее
брыжейка рассекается между лигатурами
перпендикулярно к кишке, так, чтобы сохранить
центральную сосудистую аркаду, а сосуды двух
периферийных аркад перерезаются (см. стр. 191). На
несколько сантиметров выше этого места и ниже его
на кишку накладывается мягкий жом, по линии
рассечения брыжейки перерезается кишка.
Получаются две петли кишки: оральная и кау-дальная.
Каудальная петля при наложении анастомоза по
способу antecolica или retrocolica подтягивается к
культе желудка, с нижним полюсом которой и
соединяется по способу «конец в конец». Оральная
петля кишки анастомозируется по способу «конец в
бок» с той частью отводящей петли тонкой кишки,
которая расположена под поперечноободочной
кишкой (рис. 5-168). При необходимости, например,
при резекции или повторной резекции желудка, по
способу «конец в бок» может быть
анастомозированаоченькороткая— всего 4—5 см —
оральная петля с аборальной петлей.

Рис. 5-168. Oastroenteroanastomosis retrocolica по Roux (Y-


образный). Начальный отрезок тощей кишки рассекается (а),
нижняя ее культя подшивается к желудку, а верхняя — к
отводящей части кишки (б)
анастомоза по способу antecolica anterior можно
отказаться только в том случае, если опухолевая Ваготомия по поводу
инфильтрация передней стенки желудка более
интенсивна и распространена на большем участке, чем пептической язвы
на задней его стенке, что встречается довольно редко. Ваготомия или резекция?
Бывает, что большой сальник в результате опухоли Спустя несколько месяцев после первой успешной
или после предыдущей операции в брюшной полости резекции привратника желудка, проведенной Billroth,
прочно прирастает в малом тазу. В таком случае 21 сентября 1881 года Rydygier выполнил резекцию
вместо освобождения от сращений рекомендуется на жалудка по поводу пептической язвы. В журнале
большом сальнике непосредственно под «Zentralblatt fur Chirurgie» об этой операции было
поперечноободочной кишкой сделать отверстие и опубликовано сообщение редакции, в котором
провести через него петлю тощей кишки. говорилось, что «это первая, и можно надеяться,
Если распространение опухоли, сморщивание последняя операция по поводу язвы». Однако в
сальника в результате опухоли или же иная причина не течение многих десятилетий в Европе единственным
позволяют применить это решение, в исключительных методом хирургического лечения язвы оставались
случаях можно прибегнуть к наложению операции по методу Billroth 1 и II, сопровождавшиеся
гастроэнтероанастомоза по способу retrocolica anterior. резекцией двух третей желудка. Выдающийся русский
хирург П. А. Герцен в начале этого века сказал: «Надо
научить-

431
ся делать резекцию желудка, и тогда эта операция будет лудка. В-третьих, главным образом по предложению
такой же простой, как снятие ногтя». Harkins и Nyhus, начали комбинировать ваготомию с
В США с самого начала резекция желудка не «малой» резекцией: антрэктомией или ди-стальной
получила распространения, чаще всего там прибегали к гемигастрэктомией.
наложению гастроэнтероанастомозов, разработанному В начале 1970-х гг. между представителями двух
Мауо и Moynihan в конце прошлого века. Однако после «лагерей» — «ваготомистами» и «резекцио-нистами»
наложения гастроэнтероана-стомоза в 50 % случаев велась острая дискуссия, примеров которой мы не
развивалась пептическая язва тощей кишки, что было найдем во всей истории медицинской литературы.
хуже, чем первоначальное заболевание. Приводим лишь несколько ссылок.
В 1943 г. Dragstedt и Owens предложили транс- В апреле 1971 года BUnte (Эрланген—Нюрнберг,
торакальную двухстороннюю стволовую вагото-маю. клиника Хегеманна) предлагает проводить у пожилых
Физиологическая основа операции такова: больных ваготомию в комбинации с пластикой
Пептическая язва возникает только в таких местах, привратника, так как проведение резекции у этих
где есть соляная кисота. Соляную кислоту производят больных сопряжено со слишком большой опасностью.
клетки дна и тела желудка. Важнейшим возбудителем Это же вмешательство он предложил выполнять и при
производства кислоты является пища. Производство острой стрессовой язве у молодых больных. При
соляной кислоты делится на две основные фазы: хронических язвах у больных среднего возраста он
1. кефалическая фаза, которая осуществляется через предлагает резекцию 2/3 желудка. Спустя два месяца в
блуждающий нерв, том же журнале (Deutsche Medizinische Wochenschrift)
2. желудочная фаза, которую регулирует ract-рин — Н. Kirschner и Markan (Гамбург—Алтона) предлагают
гормон, производящийся в антральной части желудка. как раз противоположное: селективную гастральную
Блуждающий нерв и гастрин находятся во ваготомию у больных молодого и среднего возраста.
взаимодействии. В мае 1972 года на конгрессе Общества немецких
В результате стволовой ваготомии исключается хирургов одной из главных тем была «Язвенная болезнь
кефалическая фаза производства соляной кислоты. Это как хирургическая проблема». Reif-ferscheid в
простая небольшая операция, смертность в результате большинстве случаев предлагает производить
ее составляет всего несколько десятых долей процента. селективную ваготомию с 25—30%-ной (антральной)
В 1950-е годы очень быстро росло число хирургов, резекцией по методу BiUroth 1 с ана-стомозом«конецв
проводящих это вмешательство; последние считали конец». Смертность при этой операции—0,7%,
отсталыми тех хирургов, что еще придерживались рецидивы — в 1,2% случаев. Там же Ungeheuer говорит
метода резекции желудка. о господствующем и в наши дни монопольном
В 1960-е годы выяснилось, что после стволовой положении классической резекции 2/3 желудка. Он
ваготомии возникало очень много осложнений (Hedri и производит ваготомию в комбинации с пластикой
многие другие авторы); так, например, поносы привратника только у 10% больных. Он видит
развивались примерно в 10% случаев, демпинг-синдром преимущество 60—80% резекции желудка в отличие от
— в 20—30%, часты были и рецидивы язвы, примерно ваготомии в том, что п результате этой операции
в 10% случаев. Причину этого видели в том, что в удаляется не только ан-тральная часть желудка
результате стволовой ваготомии удаляются и такие (гастрин), но и значительно сокращается масса
нервные волокна, которые оказывают глубоко продуцирующих соляную кислоту покровных
определяющее воздействие на подвижность желудка и (париетальных) клеток.
всего кишечного тракта, на производство желчи и На том же конгрессе Schreiber пропагандировал
поджелудочного сока. Расстройства опорожнения ваготомию, причем супраселективную и без плас тики
желудка приводят к застою, что в результате привратника и резекции (!), во всех таких случаях,
повышенного выделения гастрина приводит к уль- когда вызванное пептагастрином произ водство соляной
•церогенному воздействию. Поэтому в настоящее время кислоты не превышает 30 мвал1час. Вслед за ним Holle
стволовую ваготомию производят только в комбинации выступил в защиту опера ции, правильной как с
с дренажной операцией (Stefanics, lhasz). формальной, так и с функ циональной точки зрения
После изучения всех этих обстоятельств развитие (form- und funktionsge rechte Operation). Таким
ваготомии .продолжалось в трех направлениях. Во- вмешательством он считает селективную
первых, вместо стволовой ваготомии все больше проксимальную ваготомию с пластикой привратника.
хирургов производили селективную гастрольную Большинство американских хирургов при пеп-
ваготомию, а позже начали производить и тических язвах проводят одну из форм ваготомии и
селективную проксимальную ваготомию (Holle). Во- остерегаются выполнять классическую резекцию.
вторых, для предупреждения желудочного стаза Однако и в Америке есть противники этого метода. Так,
ваготомия была дополнена т. н. дренажной операцией, пользующийся огромным авторитетом Ochsner с 1925
под которой понимаются самые различные методы года в случаях язвы желудка производит субтотальную
пластики привратника же- резекцию, его результа-тытаковы:летальностьоперации
составляет 1,5%, рецидивы возникают примерно в 1%
случаев, н

432
93% случаев результат отличный (1970). Он убежден, язиа на мал()« кривизне и чем ближе она к UOJII. шои
что в случае безэффективности консервативного кривизне желудка, тем больше подозрений н«. ее
лечения идеальным хирургическим методом лечения злокачественный характер. В настоящее время
язвенной болезни является субтотальная гастрэктомия, резекции 2/3 желудка считается абсолютно показанной
и через 10—15 лет ваготомию постигнет та же судьба, и при каллезных язвах желудка.
что и гастроэнтероанастомозы. Основным показанием для проведения ваготомии в
В 1971 году на всемирном гастроэнтерологи-ческом комбинации с пластикой привратника является язва
хирургическом конгрессе (Сан-Ремо) Lor-tat-Jacob двенадцатиперстной кишки, протекающая без всяких
отметил, что во Франции методы резекции все более осложнений, однако и при ней также приемлем
возвращают свое утраченное право на существование. классический метод резекции 2/3 желудка по Billroth.
Английский хирург Ogilvie считает, что плохие Во всяком случае, продолжает дискутироваться то
обстоятельство, что при вмешательствах, исключающих
результаты операций на желудке объясняются лишь резекцию, меньше осложнений и ниже летальность.
неумением как следует оперировать. Кто умеет Большое количество сообщений подтверждает, что
безупречно произвести резекцию желудка, у того и путем селективной проксимальной ваготомии можно
результаты будут хорошими. оконча тельно излечить ряд больных с язвенной
Вопрос по-прежнему остается открытым; пока болезнью (Lick).
трудно предсказать, в пользу какого вмешательства он При стрессовой язве причиной частых кровотечений
будет решен. и прободения является то, что к гиперсекреции
Однако и сторонники ваготомии предупреждают, что присоединяется еще и аноксия слизистой. Последняя
разбрасываться не стоит, каждый хирург должен пока вызывается адренэргическим откры тием
остановиться на привычном для него, хорошо экстрамукозных артерио-венозных шунтов. Поэтому
оправдавшем себя в его практике методе. Дело в том, наряду с остановкой кровотечения и устранением
что резекция 2/3 желудка по BiUroth 1 или 11 никогда перфорационного отверстия необходимо предпринять
не ошибка при язвенной болезни, в то время как все необходимые меры, чтобы устранить первопричины
показания к ваготомии с пластикой привратника заболевания - стрессовой ситуации.
могут быть полностью ошибочными, так как зависят Абсолютно показана операция при прободной язве.
от типа выделения соляной кислоты, расположения При перфорации желудка (следовательно, не в области
язвы и прочих факторов. привратника) необходима пробная экс-цизия и
«Ваготомия и ее комбинации с различными гистологический анализ для установления характера
дренажными операциями пополнили арсенал средств изменений (доброкачественные или злокачественные),
хирургического лечения пептической язвы, имеющихся причем по возможности это должно быть произведено
в нашем распоряжении. Наша задача: при' их во время операции. При прободной язве
применении осуществлять индивидуализированный двенадцатиперстной кишки наиболее распространен и
подход в духе селективной хирургии» (Ru-banyi). признан ме1одэксцизии язвы и пластика привратника
Автор этого раздела не берет на себя ответственность (поперечное ушивание перфорационного отверстия) с
решить спорный вопрос о предпочтении ваготомии или одновременным или более поздним (через 3 недели)
резекции, однако он все-таки стремится оказать проведением селективной проксимальной ваготомии.
читателям некоторую помощь при решении данной Однако многие хирурги в таких случаях, если общее
проблемы на практике. Дело в том, что некоторые состояние больного хорошее и местных осложнений (пе
проблемы хирургии пептичес-ких язв уже могут ритонит и пр.) нет, по-прежнему считают оправ данной
считаться окончательно решенными, есть неоспоримые первичную резекцию. Простое ушивание и настоящее
принципы, которые могут быть положены в основу время считается допустимым только при очень плохом
решения. К этим принципам мы и обращаемся. общем состоянии и преклонном возрасте больного.
Прежде всего следует отметить, что в настоящее В случае кровоточащей язвы неотложность операции
иремя окончательно сформировалось определенное тем больше, чем хуже состояние больного и чем он
мнение, что язвой желудка можно называть только язву старше по возрасту. Еще до начала оперативного
тела желудка, при которой характерны в этом месте вмешательства эндоскопией должна быть исключена
пониженная перистальтика и пониженная секреция. возможность все чаще встречающегося в наши дни
Даже препилорические язвы антральной области эрозионного геморрагического гастрита (Schreiber).
должны быть отнесены к язвам двенадцатиперстной При хорошем общем состоянии больного, если язва
кишки, так как для них, как для всех язв может быть легко резецирована, производится
двенадцатиперстной кишки, характерны гиперсекреция резекция. При Тяжелом общем состоянии и у больных
и повышенная в этом месте перистальтика, особенно же преклонного возраста рекомендуется прошивание
гиперсекреция соляной кислоты повышена на голодный кровоточащего участка в комбинации с ваготомией и
желудок (ночью), имеющая неоспоримо вагусную пластикой привратника. Если кровоточит каллезная
природу. язва желудка, рекомендуется произвести резекцию.
При язвах желудка, если соответствующее
шестинедельное консервативное лечение не приносит
результата, показана лапаротомия. Чем выше

433
При язве двенадцатиперстной кишки, пенет- Таблица S3. Показатели
Прослеживая производства
ход печеночных и соляной
чревнойкислоты
ветвей
при различных
блуждающих нервов,патологических
аPichimayr) состояниях
также отыскивая (по их
место
рирующей в поджелудочную железу или печеночно-
двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще «впадения» в ворота печени и в чревный узел,
предпочитают резекцию 2/3 желудка (Unge-heuer), но производят
Тип препаровку
мвал HCI/час и Состояние
отводят эти ветви вправо. Все
приемлема и ваготомия с пластикой привратника. И остальные
секреции ветви блуждающих нервов, которые идут к
передней и задней поверхности желудка, пересекаются.
сейчас не утратило свое значение старое доброе ВАО МАО 0-5 >5 >20 0
Суть операции иллюстрируетнормальное язва
рас. 5-170.
правило: чем сложнее патологический процесс, тем 17-25 30-35 двенадцатиперстной кишки
Селективная
>60 проксимальная ваготомия
синдром Zollinger—Eltison
лучщий результат может ожидаться от резекции. Этот способ вмешательства отличается
атрофический гастрит, карцинома от
Что касается различных типов резекции, то здесь все вышеописанного тем, что при немязващадятся те ветви
нормальное
хирурги единогласно предлагают анастомоз по способу блуждающих нервов (rami aiitrales), которые
двенадцатиперстной кишкиоба нерва
Billroth 1, поскольку пассаж двенадцатиперстной дают к антральной области. В Zol'linger—
синдром Советском Союзе эта
Ellison
кишки создает возможность для сохранения многих операция изучалась Г. Л. Ратнером и И. М. Березиным
полезных (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. Маятом и Ю. М.
Рис. 5-170. физиологических
Селективная желудочная рефлексов.
ваготомия.Сейчас и при
Пересечение
каллезной язве двенадцатиперстной кишки, Панцыревым. Бесчисленное количество вариантов
переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего
пенетрирующей в поджелудочную железу, мынерва
также прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl) не
(правого) блуждающего (б)
уже не очень боимся, — еслина иной возможности не позволяет разработать строго определенный план
передней, а правый задней поверхности проведения операции.
предоставляется
пищевода. Эти (см.нервыстр.натянуты,
449), ее вылущивания
круглые, палец по На основании вышеприведенных данных каждый
методу ихClairmont—
ощущает как перекатывающиеся Strauss. шнурочки.
Мобилизацией
Около хирург может выбрать тот метод оперативного
двенадцатиперстной
переднего блуждающего кишкинерва, по Kocherвлево
несколько и отв вмешательства, который считает наиболее полезным
исключительных
него, как правило, случаях отделением
проходит селезенки2—3
к желудку от для данного больного.
задней брюшной
придаточные стенки
веточки во 5-169).
(рис. всех случаях без натяжения
может быть восстановлен
При стволовой ваготомии из ортоградный (прямой)
всех обнаруженных
ветвей нерва иссекается участок
пассаж двенадцатиперстной кишкидлиной в 2—
по Billroth 1. 3 см. Стволовая ваготомия
Небольшие
Анастомозволокна
по способу блуждающего нерва могутвобыть
Billroth 11 допускается всех Сейчас уже данное вмешательство производится
обнаружены
тех случаях, когдас помощью
вмешательствоокраски нервов Billroth
по способу по Lee. 1
Изготовляется раствор или лейкометиленовой очень редко, так как оно сопряжено со множеством
произвести невозможно же хирург не синьки имеет неприятных побочных действий.
(метиленовая
достаточного синькаопыта, 0,4,чтобы аскорбиновая
безупречнокислота 7,01,
произвести
бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до При анестезии, позволяющей достигнуть полной
такое вмешательство при глубоко локализованной
100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% язве релаксации, производится левосторонняя верхняя
двенадцатиперстной кишки. Из множества
раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную вариаций парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка.
Ungeheuer
от брюшины выбрал гастроею-ноанастомоз
конечную часть пищеводас натирают короткой Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на
петлей по методу
кусочком марли, anteco-lica,
смоченном его этимон раствором,
применяет спосле
1967 кардию, рассекается в поперечном направлении,
года
чего иэто очень
местодоволен получаемыми
протирают результатами.
насухо. Нервные Он
волокна пищевод тупым путем, пальцами освобождается от
получают
не прибегает синеватую окраску.
к анастомозу по Braun-между отводящей окружающих его образований, затем вокруг него
Стволовая ваготомия
и приводящей может кишки,
петлями тонкой быть произведена при
так как при нем обматывают резиновую трубку. При сильном
трансторакальном доступе, торакотомиякишки
щелочной сок двенадцатиперстной производится
также
внейтрализует
таком случаесоляную
в VII межреберье оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки
кислоту слева.
в гастроэнтероанасто- напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви,
мозе. ВСелективная
Советском Союзе гастральнаярезекция ваготомия
желудка была натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод
усовершенствована С. С. Юдиным, Д.пересечении
Суть вмешательства состоит в Араповым, А. всех
А. обычно при этом расслаблен.
ветвей
Русаковым.блуждающего нерва, идущих к желудку,
остальные Оттягива якардию вниз, натягивают ветви
Ниже наегоосновании
ветви нужно щадить.
схемы Schreiber приводятся блуждающего нерва, который становится хорошо
Выделяется кардия
различные формы ваготомии. желудка, над ней рассекается
брюшина, прощупываемым. В ходе эмбрионального развития
Основой пищевод
выбора охватывается
метода операции резиновойпри трубкой
язвенной и
оттягивается вниз. служить анализ секреторной происходит ротация желудка вправо, в результате чего
болезни должен
От переднегожелудка.
блуждающего нерва 12основную
веточки идут левый блуждающий нерв оказывается на
деятельности Различают (ба-к
воротам
зальную) секрецию (ВАО = basal acid output) ив
печени (rami hepatici), они проходят
печеночно-желудочной
вызванную пентагастрином связке (малом
(6 у\кг сальнике),
пентагастрина)
близко от нижней поверхности печени. От заднего
максимальную
блуждающего секрецию
нерва, как(МАО = maximal
правило, отходитacid1output).
ветвь
На основании данных, приведенных
(ramus coeliacus) к чревному узлу, это самая толстаяв таблице 5-3,
нужнонерва,
ветвь наметить, какойона
а потому степени редукции производства
легко распознается. Эта ветвь
соляной
проходиткислоты
к чревному мы намерены достигнуть в результате
узлу в желудочно-поджелудочной
операции.около левой желудочной артерии, однако идет
складке,
в направлении,
Повторные обследования
противоположном большого
артерии.числа больных
показали, что
— селективная гастральная ваготомия вызывает
65%-ную редукцию,
— резекция 2/3 желудка без ваготомии - 85%-ную
редукцию,
— а ваготомия с резекцией — 95%-ную редукцию
производства соляной кислоты. Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия.
Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего
Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и
(левого) блуждающего нерваблуждающего
заднего (правого) (а) и заднего нерва
(правого)
(б)
блуждающего нерва (б)

434
Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре-
паровки можно отделить друг от друга ветви,
подлежащие перерезке и сохраняемые. Большую
помощь оказывает окраска нервов. Помогает и
натяжение отдельных ветвей, при этом легче
определить, какая ветвь, в каком направлении идет.
Некоторые хирурги изменили технику этого
вмешательства. По границе между телом и ант-
ральной частью желудка, строго придерживаясь хода
малой его кривизны, препарируют в направлении
кардии. Малый сальник шаг за шагом, между
лигатурами полностью отделяется от малой кривизны,
вплоть до правого края кардии. Эта манипуляция
производится в нескольких слоях. Отсюда препаровку
продолжают влево по передней и задней поверхности
пищевода до левого края кардии, пересекаются все
волокна, которые проходят от пищевода к желудку
экст-рамускулярно (рис. 5-171).
Дренажная операция
Как самостоятельное вмешательство эта операция
никогда не производится, ее применяют лишь
исключительно как дополнение к вагото-мии. При
проксимальной резекции желудка волокна
блуждающих нервов, идущие к культе желудка
(антральной его части, привратнику), также
оказываются рассеченными, а потому и при этом виде Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-
вмешательства обоснована пластика привратника. образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)
Цель этой операции — предупредить спазм
привратника желудка и возникающий в результате его
стаз желудка. Из множества вариантов (пластика
привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему
миру распространился метод пластики
привратника по Heineke—Mikulicz (1888) и
различные его разновидности.
Ход операции следующий. Выполняется
продольный примерно 8 CJK-ОВЫЙ разрез через
привратник, приблизительно половина его
приходится на антральную часть, а вторая
половина — на двенадцатиперстную кишку (рис.
5-172а). (L. SzaM считает более благоприятным
разрез длиной в 2,5—3 см, поскольку после
поперечного ушивания такого разреза на малой и
большой кривизне не возникает карманов.)
Гипертрофическая часть привратника,
приходящаяся на линию разреза, или же язва
передней стенки иссекаются. С помощью двух
держалок рана привратника растягивается, ее края
оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она
из продольной становится поперечной (к
продольной оси желудка).
Швы накладываются по оригинальному способу
Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд
швов завязывается в просвете и накладывается
кетгутом, наружный ряд швов — узловатый —
серо-серозные швы. Модификация этого способа,
выполненная Weinberg, состоит в том, что во
избежание сужения накладывается только один
Рис. 5-П2. Пластика привратника желудка по Heineke- ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы,
Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б) при которых края раны вворачиваются внутрь
(рис. 5-1726).
В последнее время все больше сторонников
модификации, проведенной Aust: по всей длине

435
Резекция желудка
Резекцией желудка называют операцию, при которой
удаляется значительная часть желудка, после чего
восстанавливается непрерывность пищеварительного
тракта. Первая успешная резекция желудка была
проведена Billroth 29 января 1881 года по поводу рака
привратника желудка. Следующая успешная операция
была выполнена первым ассистентом'5////-о//г, Wolfier 8
апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто
жил после операции по поводу рака желудка пять лет.
Что касается терминологии резекции желудка, то
здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в
странах немецкого языка резекцией желудка называют
удаление его части, причем различают разнообразные
типы операции.
Так, когда говорят просто «резекция желудка», то
имеют в виду дистальную резекцию желудка —
удаление нижних 2/3—3/4 его. Одним из вариантов
этой операции является антральная резекция, т. е.
удаление только антральной части желудка,
составляющей около 1/3 всего желудка, а также
субтотальная резекция, при которой удаляется почти
весь желудок, остается только участок шириной в 2—3
см в верхней части его.
Проксимальной резекцией желудка называют
удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя
часть сохраняется в различной степени.
В исключительных случаях, например, в целях
удаления доброкачественной опухоли, производится
кольцевидная сегментарная резекция желудка : нижняя
и верхняя части желудка сохраняются, средний же его
сегмент удаляется.
Полное удаление желудка называют гастрэк-томией
или тотальной гастрэктомией.
Такой же терминологии придерживаются в
Советском Союзе.
На французской и английской языковых территориях
гастрэктомией называют резекцию желудка, причем
различают следующие ее формы:
Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. I. парциальная гастрэктомия: А)
Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и дистальная гастрэктомия 1)
гастродуоденостомия (б) гастропилорэктомия, • 2)
антрэктомия,
3) субтотальная гастрэктомия; Б) проксимальная
гастрэктомия, или кар-диэктомия, или
полагаемого разреза рассекается только серо- фундэктомия;
мускулярный слой, слизистая не повреждается. После II. тотальная гастрэктомия.
этого продольный разрез также преобразуется в Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то
поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными же самое, что и типичная резекция желудка по нашей
швами. терминологии: удаление 65—70% нижней части
Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике желудка. Анатомически удаляется почти половина тела
привратника по Finney (1902). При таком способе желудка, антральная часть его и привратник. Это
вмешательства препилорическая часть желудка и типичная операция при хронических пептических язвах
начальный отрезок двенадцатиперстной кишки и небольших карциномах в области привратника
вскрывается П-образным швом, между названными Резекция антральной части желудка, которая
участками накладывается анастомоз по способу «бок в раньше проводилась очень редко, теперь применя^ ется
бок» (рис. 5-173). В определенных случаях, например, все чаще и чаще в комбинации с ваготомией
при тяжелом стенозе привратника, вызванном
каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на
практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892)
(рис. 5-174).

436
для лечения пептических язв двенадцатиперстной Комбинированной называют резекцию желудки или
кишки. тотальную гастрэктомию, если из-за
Субтотальной резекцией желудка или субти- распространенности опухоли по техническим
тальной дистальной гастрэктомией называют удаление причинам хирург оказывается вынужденным удалить и
80—85% нижней части желудка. Оставляется только часть соседнего органа (толстой кишки,
небольшой участок дна желудка вокруг кардии, что, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки).
однако, имеет большое значение, поскольку, во- Важнейшим показанием для резекции желудка
первых, этот участок покрыт серозной оболочкой и является его злокачественная опухоль (карцинома,
потому может служить надежной основой для саркома) и пептическая язва на начальном отрезке
анастомоза, а во-вторых, здесь производится т. н. двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко
intrinsic factor, а потому при оставлении этого участка встречающихся доброкачественных опухолей (миомы,
агастрическая анемия возникает только в редких нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило,
случаях, а то и не встречается вообще. Это типичная локальной эксцизией опухолевого участка, т. н.
операция при высоко расположенных язвах желудка и эксцизией стенки желудка.
распространенной карциноме желудка. Переходной формой между доброкачественным и
Проксимальная резекция желудка (гастрэкто-мия) злокачественным изменением является полип желудка.
производится по поводу карциномы кардии, когда Солитарный полип величиной менее 1 см, сидящий на
вместе с кардией удаляется верхняя треть, половина, а тонкой ножке, окруженный ин-тактной стенкой
то и две трети желудка. Антральная часть и желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой
привратник сохраняются, они-то и анасто-мозируются желудка, может считаться доброкачественным. Такой
с пищеводом, или же между пищеводом и культей полип обнаруживается при гастротомии, полип
желудка осуществляется сообщение посредством удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В
тощей кишки. противовес этому большой полип на широком
Тотальная гастрэктомия, полное удаление желудка основании, с папилломатозной поверхностью, более
от пищевода до двенадцатиперстной кишки, — темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к
типичная операция при распространенной карциноме своему основанию и окруженный инфильтро-ванной
желудка. «Обязательно необходимой» (gas-trectomie стенкой желудка, считается злокачественным или, по
totale de necessite) называют тотальную гастрэктомию в крайней мере, предраковым изменением; его удаляют
том случае, если патологический процесс настолько путем такой же резекции, как и при типичной
распространен, что удаление пораженных им частей карциноме желудка.
желудка технически можно осуществить лишь путем Особой клинической картиной является полипоз
радикальной экстирпации всего желудка. желудка. При нем слизистая желудка усеяна
Принципиальной тотальной гастрэктомией (gas- множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в
trectomie totale de principe, Lejevre— Lortat-Jacob, 1950) нижней трети или половине его. Эти полипы имеют
называют удаление всего желудка, проводимое по тем тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе
принципиальным соображениям, что даже самая большинство хирургов считает показанной резекцию
маленькая злокачественная опухоль может считаться соответствующей части желудка. Другие же
радикально удаленной только при условии, что ограничиваются строгим контролем (рентгенография,
экстирпируется весь желудок. Однако тотальная гастроскопия), и считают операцию показанной только
гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и такими при усиленном росте отдельных полипов.
серьезными последствиями для больного, которые Бывает, что хирург на основе определенных
никак не могут компенсироваться ее отдаленными показаний готовится к проведению резекции желудка,
результатами, которые весьма спорны. Большинство но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем
хирургов в наши дни к такому вмешательству по никаких патологических изменений. В таких случаях
принципиальным соображениям уже ее прибегает, следует рассечь желудочно-поперечно-ободочную
оставляя его для тех случаев, когда иного выхода нет. связку (lig. gastrocolicum), вскрыть сумку сальника и
В связи с операциями по поводу рака желудка тщатель"' пальпировать всю заднюю стенку желудка, от
распространено еще два названия: расширенные и кардии до привратника. Если и после этого не удается
комбинированные операции. обнаружить никаких изменений, то производится
Расширенной операцией называют резекцию желудка широкая гастротомия передней стенки желудка.
или тотальную гастрэктомию, если по принципиальным Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают.
соображениям кроме желудка уда-1Я1отся еще и и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и
другие органы. Так сейчас уже во всех случаях пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка.
считается обязательным при таком вмешательстве Например небольшая язва, давшая сильное
удаление регионарных лимфатических узлов, малого и кровотечение, может быть скрытой складками малой
большого сальника, но отдельные хирурги в целях кривизны в кардиальной части желудка. Указательным
более радикального удаления лимфатического пальцем, введенным через гастротоми-ческий разрез и
аппарата удаляют еще и селезенку и хвост привратник, прощупывается весь начальный отрезок
поджелудочной железы. двенадцатиперстной кишки.

437
«Если рентгенологическое исследование обнаруживает перед хирургом стоит задача радикально устранить все
язву, а во время операции ее не находят, это не значит, опухолевые ткани, в интересах ликвидации
что язвы не было. . . дело в том, что поверхностная язва микрометастазов. Кроме первичной опухоли, удаляется
может быстро затянуться» (Herczeg и Zahumenszky). и как можно ббльшая часть инфильтрированных
Если и после тщательного обследования не удается лимфатических путей. Поэтому хирург должен знать
обнаружить патологическое изменение, наиболее частые пути распространения опухоли и
предполагавшееся на основании рентгенологического основанные на этих сведениях современные методы
или гастроскопического исследования, следует оперативного лечения.
отказаться от какого бы то ни было дальнейшего Наиболее частые пути распространения рака
оперативного вмешательства на желудке. желудка:
Желудок — очень важный орган, без которого 1. распространение в пределах стенки желудка;
трудно обойтись. Производимаяим солянаякисло-та 2. непосредственный переход на соседние с
играет важную роль не только в пищеварении, она желудком органы;
является и обязательным барьером между внешней 3. лимфогенные метастазы;
средой и кишечным трактом, выполняющим функцию 4. гематогенные метастазы;
всасывания. Следовательно, резекция желудка, с одной 5. канцероматозная имплантация брюшины. С
стороны, чревата опасностями, характерными для хирургической точки зрения особенно большое
любого оперативного вмешательства, а с другой значение имеют первые три вида распространения
стороны — она сопровождается значительным опухолей, поскольку — в противовес случаям
нарушением нормальной функции организма. гематогенного и перитонеального распространения —
Цель резекции желудка различна в зависимости от не исключают возможности радикальной операции.
показаний для операции. Два наиболее частых Границы распространения раковой опухоли в
заболевания, по поводу которых она производится, — пределах стенки желудка простым, невооруженным
это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем мы глазом определить невозможно. При гистологическом
остановимся на целях и задачах операции вэ^их двух анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются
основных случаях, поскольку это поможет разобраться обычно в 1—2 см от видимой границы опухоли, часто
в том, когда необходимо прибегать к различным эти группы клеток могут переноситься лимфой на
техническим вариантам. расстояние 67 см от опухоли. Опухоль в желудочной
Цель операции при раке желудка стенке распространяется в основном вверх по
Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее направлению к кардии и лишь незначительно — вниз в
легко оперируемых и в то же время наиболее трудно сторону привратника. Интересно отметить, что в
распознаваемых опухолей. Из этого противоречия преобладающем большинстве случаев у привратника
следует, что, хотя ежегодно по этому поводу желудка она «останавливается» и очень редко переходит
проводится много тысяч операций, излечить удается на двенадцатиперстную кишку. Границы
самое большее 5—10% всех больных. Такие же цифры распространения опухоли в стенке желудка в ходе
приводились известным онкологом-хирургом /-/. //. операции довольно точно могут быть определены путем
Петровым. гистологического анализа, однако для этого необходимо
В последнее десятилетие японским хирургам участие опытных патологов, что возможно далеко не
(Nakayama, Koya, Maki) удалось преодолеть это везде. Большинство хирургов, исходя из
классическое убеждение. Своими впечатляющими вышеназванных исследований, придерживаются
результатами они обязаны не лучшим операциям, а стремления удалять кверху от макроскопической
раннему диагнозу. Рак желудка — очень границы опухоли 4—6, и книзу JDT нее — 2—3 см в
пределах здоровых тканей желудка.
распространенная в Японии болезнь. Именно поэтому Распространение опухоли на соседние органы ~
там организованы систематические массовые характерная особенность опухолей, растущих путем
обследования населения в том возрасте, когда человек инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка
наиболее подвержен этому заболеванию. Обследования распространяется на печень, поджелудочную железу и
проводятся с помощью специального поперечноободочную кишку. При этом возможность
фиброгастроскопа, их дополняют и рентгенологические радикальной операции нс исключается, если
обследования. опухолевый участок пораженного органа может быть
По сообщению Koya, если рак желудка удается
обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не удален в пределах здоровых тканей.
перешел границ слизистой, выживание в течение 5 лет Наиболее частым путем распространения опухолей
после резекции желудка составляет 100% 1 При раке является метастазирование через лимфатические
же подслизистой — уже только 87,5%. Ход операции в пути. Желудок снабжен богатой сетью лимфатических
случае рака желудка определяется совершенно иными сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, — четыре,
принципами и положением, чем при язве. В случаях а других — пять дренажных магистралей
карциномы желудка транспортируют лимфу в регионар-ные лимфатические
узлы, расположенные близ

438
Желудочной стенки. Отсюда лимфа — я с нею и Одним из самых ответственныхмоментон
опухолевые клетки — попадают к более отдаленным хирургического вмешательства (лапаротомия) является
лимфатическим узлам, регионарное значение которых правильная оценка оперативной «обстановки». К ходе
по мере отдаления все более утрачивается. В конечном ее необходимо разработать план операции. Первый
счете все пути лимфы сходятся и лимфатических узлах вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т.
вокруг аорты и грудном протоке. Лимфатические узлы е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли,
вокруг кардии могут быть связаны и с лимфатическими видимых метастазов и всей ее лимфатической системы.
узлами средостения. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается,
Различные лимфатические зоны внутри желудочной что уже в самый разгар операции определяют, что,
стенки связаны между собой, и если первичные например, один из лимфатических узлов неразрывно
регионарные лимфатические узлы поражены раковой связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная
инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направление, операция невозможна и можно было бы заведомо
а потому при опухолях любой локализации метастазы ограничиться паллиативным вмешательством
могут образовываться в лимфатических узлах любых (резецируемая, но инкурабильная опухоль).
областей. Если возможность радикальной операции исключена,
Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они следует решить вопрос о том, можно ли облегчить
находятся в доступных пределах, не исключают состояние больного каким-либо паллиативным
возможности радикальной операции, но ухудшают вмешательством. Наилучшим методом паллиативного
прогноз. Если лимфатические узлы с раковой вмешательства является паллиативная резекция,
инфильтрацией связаны с каким-либо образованием, благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся
удалить которое невозможно (например, с аортой, лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени,
чревным стволом, общим желчным протоком и пр.), могут быть достигнуты удивительно хорошие
или если опухолевые клетки обнаруживаются и в результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной,
грудном протоке, возможность радикальной операции нужно постараться улучшить состояние больного
исключается. иными паллиативными вмешательствами (например,
Границы лимфогенного распространения опухоли гастро-энтероанастомоз, при опухоли кардии — эзофа
точно определить невозможно. Именно поэтому гоеюностомия, синтетический тубус; см. стр. 208).
хирурги стремятся удалять как можно большую часть Сейчас уже хирурги любыми путями стара ются
лимфатической системы желудка одним единым избежать создание наружного свища.
блоком с первичной опухолью, минимально травмируя Если мы не видим возможности и для паллиа тивной
эти ткани (А. В. Мельников, А. И. Савицкий). операции, то опухоль следует считать (иноперабильной.
Хотелось бы подчеркнуть, что — как указывал ^ Многим хирургам доводилось встречаться с
Kuntzen — хирургия рака желудка равнозначна «выздоровевшими» больными, которым несколько лет
хирургическому удалению лимфатической системы назад был поставлен диагноз иноперабильной
желудка. При раке желудка ранней стадии карциномы желудка, причем эти люди благодарили за
окружающие лимфатические узлы также подлежат «удачную операцию», которая на деле была не чем
удалению (Коуа). иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации
Гематогенные метастазы исключают возможность можно конкретизировать, если во всех сомнительных
радикальной операции. Таково же положение и при случаях проконсультироваться во время операции с
наличии метастазов, возникших перито-неальным опытным хирургом и стремиться взять материал для
путем. Часто бывает, что опухолевые клетки, гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого
отделяющиеся от наружной поверхности желудка, могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило,
попадают на яичники (опухоль Kruken-berg) или на дно наиболее частой проблемой является дифференциация
Дугласова пространства, где и прикрепляются. При злокачественной опухоли от огромной воспалительной
пальцевом обследовании прямой кишки они могут инфильтрации «опухоли» вокруг язвы.
прощупываться и нередко принимаются за первичную При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его
опухоль прямой кишки или яичника. окружения следует решить: какую часть желудка
Обычно определить степень метастазирования удалить, какой вид операции выполнить.
клиническими исследованиями не представляется Примерно в 10% случаев рака желудка показана
возможным. Следовательно, оперативное резекция 213 желудка. Эта операция может считаться
вмешательство, пробная лапаротомия в большинстве радикальной только в случае, если опухоль небольшая и
случаев показаны как метод диагностики. Мы считаем метастазов нет, так как удаление обширной
ее необоснованной лишь в тех случаях, когда лимфатической сети в ходе простой резекции
отдаленные метастазы могут быть достоверно невыполнимо.
выявлены клинически в таких органах, как легкие, Примерно в 60% случаев рака желудка приходится
кости, брюшина, и нет никакой надежды на то, что производить субтотальную резекцию, так как только
состояние больного может быть улучшено пусть даже этот объем вмешательства предоставляет возможность
путем паллиативной операции (ин-операбильная для удаления широкой лим-
опухоль).

439
фатической сети. При такой операции вместе со Цель операции при
значительной частью желудка удаляются пептической язве желудка
лимфатические узлы из пёченочно-двенадцатиперстной Резекция при пептической язве желудка имеет
связки и из области чревного ствола и его ветвей. следующие две основных цели. С одной стороны, в
Удаляется как можно большая часть малого и большого ходе этой операции необходимо удалить из организма
сальника. болезненный, чреватый опасностями патологический
Примерно в 10% случаев рака желудка выполняется участок — язву, а с другой стороны, следует
проксамальная резекция желудка. Такой тип предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся
вмешательства производится при опухолях в области здоровой желудочно-кишечной стенке.
кардии, если привратниковая часть и тело желудка не Задачей операции может быть, кроме того,
поражены. Вместе с опухолью желудка удаляется и устранение осложнений язвы и вызванного ими
лимфатическая сеть кардиаль-ной части желудка. состояния, угрожающего жизни больного.
Почти в 20% случаев рака желудка производится Экстренной, т. н. первичной резекцией желудка,
тотальная гастрэктомия, при которой желудок проведенной при перфорации или тяжелом
удаляется полностью вместе с кардией и привратником. желудочном кровотечении, с одной стороны, мы
Необходимость в такой операции возникает в тех спасаем больному жизнь, а с другой — освобождаем
случаях, когда: его от хронической язвы, в-третьих же — стараемся
опухоль расположена не далее чем в 5 см от предупредить возникновение новых язв. В случае
кардии, стеноза привратника желудка, вызванного язвой,
— при ниже расположенной опухоли, когда ее устраняется и непроходимость.
верхняя граница точно не определяется, Одна из основных целей резекции желудка при
— на желудке имеется две или более опухолей (или пептической язве — устранение самой язвы — хорошо
злокачественных полипов). определена. Вторая цель — предупреждение новой
При радикально оперируемых карциномах желудка в язвы — может быть достигнута резек цией антральной
10—12% случаев возникает необходимость в части желудка, где производится гастрин.
комбинированной операции, когда из-за Техника проведения
распространения опухоли на соседние органы мы типичной резекции желудка
вынуждены удалять и часть этих органов. Чаще всего Техника типичной резекции желудка прекрасно
возникает необходимость в резекции участков печени, изложена и иллюстрирована в широко известной книге
поджелудочной железы или попереч-ноободочной А. А. Русанова. Основные этапы резекции желудка
кишки. таковы: 1. Скелетирование желудка. Кровеносные
Существует и несколько общих принципов, которых сосуды, идущие к той части желудка, которая подлежит
следует придерживаться при радикальных удалению, перевязываются и рассекаются между
вмешательствах по поводу злокачественных опухолей лигатурами; эта часть желудка полностью изолируется.
желудка. Szabolcs обобщил их следующим образом: Ход этой части операции зависит от того, по какому
1. Необходимо удалить все видимые и поводу она производится: по поводу язвы или рака.
прощупываемые опухолевые участки, причем удалить 2. Собственно резекция. Отсечение желудка в его
их далеко « пределах здоровых тканей вместе со всей верхней и нижней части, подлежащей удалению,
лимфатической сетью желудка. ушивание оставшихся культей (желудка,
2. Все разрезы должны проходить в здоровых тканях, двенадцатиперстной кишки).
касаться опухолевой ткани не следует. 3. Восстановление непрерывности желудочно-
3. Во время операции рекомендуется предельно кишечного тракта может быть произведено двумя
осторожное обращение с опухолью, так как при ее путями:
сдавливании, сжатии опухолевые клетки могут быстрее а) операция по способу Billroth \ (1881): наложение
попасть в лимфатические и кровеносные сосуды. По анастомоза между оставшейся верхней культей
возможности вообще не следует касаться опухоли, а желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки
манипулировать в соседних с ней здоровых тканях. (рис. 5-175а)-,
4. Следует применять электронож, чтобы по линии б) операция по способу Billroth II (1885): наложение
разрезов уничтожить опухолевые клетки. анастомоза между оставшейся культей желудка и
5. Главные отводящие вены следует перевязать еще в тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной
начале операции, чтобы через них в кровообращение не кишки (рис. 5-1756).
попали опухолевые клетки. (Как правило, вены В последние годы повсеместно господствует
перевязываются не отдельно, а вместе с артериями.) стремление оперировать по способу Billroth 1 и только
6. Нельзя определить, сколько времени потребуется при невозможности выполнить эту операцию прибегать
для той или иной операции при раке желудка, к способу Billroth II.
поспешности здесь не может быть места, ибо такие
вмешательства требуют педантичной препаровки.

440
Резекция желудка по способу Blllrofh 1
После резекции желудка по способу Billroth 1 пища
из (уменьшенного в объеме) желудка точно так же
попадает в двенадцатиперстную кишку, как и раньше.
Анатомические соотношения после резекции такого
типа ближе к нормальным, чем после резекции по
способу Billroth II.
То же самое можно сказать и относительно фи-
зиологичности вмешательства, так как после операции
по способу Billroth \ попадающая в
двенадцатиперстную кишку пища вызывает выделение
гормонообразного вещества — энтерогастри-на
(бульбогастрина, полипептида желудочного
ингибитора), который, попадая в кровоток, тормозит
деятельность желез дна желудка и снижает опасность
возникновения новых пептических язв. В результате
операции по способу Billroth 11 производство
энтерогастрина исключается. Показано, что после
операции по способу Billroth 1 меньше страдает и
функция печени (Lazar), дисфункция желчных путей и
холелитиаз возникают реже (Viczian, OombkotO), чем
при вмешательстве по способу Billroth II.
Все вышеприведенные данные служат основой
нескончаемых споров между сторонниками того или
другого из названных способов вмешательства, решить
которые в пользу той или другой стороны почти
невозможно. Фактом остается то, что прежде больше
хирургов оперировало по способу Billroth II, сейчас во
всем мире отдается предпочтение операции по способу
Billroth 1. Раньше считали, что недостатком
вмешательства по способу Billroth 1 при язве желудка
является то обстоятельство, что наложить надежный
анастомоз на рубцово измененную, сморщенную
двенадцатиперстную кишку не всегда удается. При
современной операционной технике это бывает лишь R
исключительных случаях. Далее, раньше считали, что
недостатком метода Billroth 1 при карциноме является
невозможность сшивания далеко отстоящих друг от
друга двух культей после расширенной резекции без
натяжения. Это утверждение легко опровергнуть, так
как благодаря мобилизации двенадцатиперстной кишки
по Kocher подковообразная петля кишки становится
хорошо подвижной.
Операция по способу Billroth 1 может быть
Рис. 5-175. Резекция желудка по Billroth 1 (и) и по способу Billroth II выполнена несколькими путами. Чаще всего прибегают
(б) к нижней оральной частичной гастродуоде-ностомии
Spath указывает, что описано 14 видов модификации по способу «конец в конец)) (см. рис. 5-187, стр. 448).
операции по способу Billroth 1 и 22 по способу Ниже мы и описываем этот способ вмешательства.
Billroth II, однако на практике существует значительно Скелетирование желудка
большее число модификаций этих вмешательств. Скелетирование желудка начинают по ходу малой
Известный русский хирург С. С. Юдин говорил: его кривизны, на средней части желудочно-ободочной
«Каждый зрелый хирург склонен вносить в любую связки. На участке, лишенном сосудов, ножницами
операцию свою модификацию». Описание всех этих делают отверстие, в направлении селезенки на связку
модификаций мы считаем излишним, это только накладывается по два сосудистых зажима, между
запутало бы читателя. Каждый хирург применяет всего которыми она и рассекается.
несколько типов операций, с помощью которых можно
решить самые различные проблемы. Ниже мы
ознакомим с теми способами вмешательств, которые
наиболее распространены в Венгрии.

441
- из-за сращений, сопровождающих язву, может
случиться, что дорзальная поверхность желудочно-
ободочной связки окажется сращенной с краниальной
поверхностью брыжейки попереч-ноободочной кишки,
от которой ее и при нормальных условиях отделяет
только щель сумки сальника. В таком случае по
ошибке может быть пережата и средняя артерия
ободочной кишки. Избежать это осложнение можно,
вскрыв желудочно-ободочную связку в таком месте,
где сумка сальника свободна, и продвинуться в том или
ином направлении только после того, как будут
разделены сросшиеся желудочно-ободочная связка и
брыжейка поперечноободочной кишки, что, как
правило, выполняется тупым путем пальцем, и
обычно не представляет трудностей;
— при скелетировании в области привратника
особое внимание должно обращаться на
поджелудочную железу. Щадящей техникой
оперирования следует стремиться к тому, чтобы ткань
Рис. 5-176. Резекция желудка по способу Billroth 1, (1). поджелудочной железы не была повреждена, чтобы не
Скелетирование желудка и пересечение желудочно- было кровоизлияний в эту железу, не нарушались ее
ободочной связки ткани.
Поскольку от желудочно-сальниковой связки к Поджелудочная железа восприимчива даже к самым
желудку отходит большее число сосудов, чем в незначительным Травмам; освобождающиеся при
сторону большого сальника, целесообразнее такой травме ферменты поджелудочной железы
накладывать зажимы между артерией и поперечно- вызывают обширный жировой некроз, растворяя
ободочной кишкой (рис. 5-176). Пережатые сосуды кишечную стенку по ходу швов и приводя к их
перевязываются; продвигаясь влево, мы перерезаем расхождению.
короткие артерии желудка. Эти сосуды рекомендуется После скелетирования соответствующего отрезка
прошить. Короткие сосуды в воротах селезенки большой кривизны желудка, вводя руку в сумку
фиксированы, и позднее, когда мы оттянем желудок сальника, нужно пальцем (надавливая им кпереди)
из-под левого подреберья, лигатуры могут легко сделать отверстие на малом сальнике и ввести через
соскользнуть. него резиновую трубку-держалку.
Желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная Скелетирование малой кривизны по направлению
связки пересекаются слева на такой высоте, чтобы вверх должно быть обширным, чтобы могла быть
оказались освобожденными 2/3—3/4 желудка. Как надежно удалена вся слизистая антральной части.
правило, рассекаются одна-три коротких желудочных Скелетирование здесь начинают с перевязки и
артерии. Ориентироваться надо следующим образом: пересечения левой желудочной артерии. Артерия эта,
скелетизация вдоль большой кривизны желудка влево проходя из забрюшинного пространства в желудочно-
производится до тех пор, пока сосуды не начнут поджелудочной связке, подходит к желудку близ
попадаться все реже. кардии со стороны малой кривизны. Она окружена в
Достаточно продвинувшись влево, следует этом месте обильной жировой тканью и множеством
продолжить перевязку и рассечение сосудов лимфатических узлов, т. е. тяж, включающий в себя эту
желудочно-ободочной связки вправо, в сторону артерию, весьма мясистый.
привратника желудка. Достигнув привратника, Перевязка левой желудочной артерии производится
продолжают скелетирование рассечением двенадца- следующим образом. Через отверстие, сделанное в
типерстно-ободочной связки. Начальный участок малом сальнике, в сумку сальника вводится
двенадцатиперстной кишки кровоснабжается тесно указательный палец левой руки, который продвигают
проходящими ветвями короткой поджелудочно- вверх по малой кривизне в сторону кардии. На малой
двенадцатиперстной артерии, их нужно обязательно кривизне устанавливается место, где будет начинаться
щадить, чтобы не нарушить кровоснабжения кишки. линия разреза, идущая косо влево вниз к верхней части
При скелетировании желудка по большой кривизне скелетирован-ного участка большой кривизны.
необходимо обращать внимание на следующее: Большим и указательным пальцами левой руки
— поскольку сосуды зажимаются вблизи от по- мясистый тяж, в котором проходит левая желудочная
перечноободочной кишки, нужно следить, чтобы в артерия, оттягивается от желудочной стенки (рис.. 5-
нижний зажим не попал угол этой кишки, так как его 177). От левой желудочной артерии и вены к передней
перевязка приведет к омертвлению всей кишечной и задней стенкам желудка отходят ветви, отстоящие
стенки; друг от друга на 1—2 см. Между двумя такими ветвями
параллельно краю малой кривизны

442
Рис. 5-177. Резекция желудка по способу Billroth 1, (II).
Скелетирование желудка. Оттягивание от желудка левой
желудочной артерии и вены
скальпелем на протяжении примерно 1 см рассекается
серозная оболочка, переходящая с сосудистого тяжа на
переднюю стенку желудка. Через полученное таким
образом отверстие между тяжом левой желудочной
артерии и желудком вводится сосудистый зажим или
зонд Payr. Продвижение инструмента направляется
прощупыванием левой рукой. Проколов заднюю
серозную оболочку подведенным к ней острием
инструмента, тем самым отделяют край малой
кривизны желудка от сосудисто-лимфатического тяжа Рис. 5-178. Резекция желудка по способу Billroth I, (III)'
(рис. 5-178). Скелетирование желудка. Отделение от желудка левой
На этот тяж в поперечном направлении желудочной артерии и вены
накладываются сосудистые зажимы, между которыми
он и рассекается. Периферическую культю достаточно
лишь перевязать, центральную же культю
рекомендуется прошить или — еще лучше —
перевязать и прошить. Сосудистая культя
располагается близко к аорте, в ней высокое кровяное
давление, и в ходе операции при перистальтических
движениях желудка лигатура может легко с него
соскользнуть.
После рассечения сосудисто-лимфатического тяжа
на малой кривизне между двумя культями остается
только деваскуляризованный участок протяженностью
примерно в 1 см. Этот участок расширяют, чтобы
получить достаточную для резекции площадь. Вводя
сосудистый зажим между прошитой центральной
культей левой желудочной артерии и желудком,
острием этого инструмента прокалывают серозную
оболочку так, чтобы первые ветви левой желудочной
артерии и вены, идущие к передней стенке желудка,
остались кпереди от инструмента. Этот двойной
сосудистый тяж дважды перевязывается и рассекается
(рис. 5-179). Точно так же поступают и с
ответвлениями левой желудочной артерии и вены к
задней стенке желудка. После рассечения и этого
тяжа, сосудисто-лимфатический тяж, включающий в Рис. 5-179. Резекция желудка по способу Billroth 1, (IV).
себя главный ствол левой желудочной артерии Скелетирование желудка. Боковая ветвь левой желудочной
(который до сих пор прикреплялся к желудку артерии перерезается, края брюшины сшиваются,
небольшими сосудистыми веточками) отходит кзади, целостность серозной оболочки желудка восстанавливается
край малой кривизны оказывается оголенным на После отделения широкого сосудисто-
большом протяжении. лимфатического тяжа на стороне малой кривизны
желудка участок длиной в 3—4 см и шириной в 1—2
см оказывается лишенным серозной оболочки. Обычно
неповрежденный серозный покров очень тонок и,
несмотря на то, что толщина его различается

443
лишь под микроскопом, представляет надежную является точное знание его анатомических
защиту для лежащего под ним мышечного слоя. соотношений.
Рассеченный же слой серозы легко рвется дальше. Общий желчный проток расположен под передним
Поэтому по краю малой кривизны, лишенному листком брюшины справа на печеночной стороне
серозы, двумя-тремя серо-серозными швами печеночно-двенадцатиперстной связки, слева от нее
соединяют края переднего и заднего листков проходит печеночная артерия, между и за этой
брюшины, тем самым восстанавливая целостность артерией и общим желчным протоком тянется воротная
и непрерывность серозного покрова желудка (см. вена. Печеночно-двенадцатиперстная связка по мере
рис. 5-179). удаления от печени и приближения к верхнему краю
Затем в направлении, идущем от отверстия, двенадцатиперстной кишки расширяется в
сделанном в печеночно-желудочной связке, сагиттальном направлении. Проходящие в ней
продолжают скелетирование желудка со стороны образования отдаляются от переднего листка брюшины
малой кривизны в направлении привратника. При и углубляются кзади, в направлении забрюшинного
высоко расположенной язве малой кривизны это пространства, позади поджелудочной железы (рис. 5-
не представляет трудностей, но в случае сращений 180).
и рубцов вокруг пенетрирующей в Повреждения общего желчного протока, учитывая все
поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной вышесказанное, можно избежать, если:
кишки скелетирование на этом участке может
стать одной из самых сложных манипуляций в
ходе резекции. Цель скелетирования в этом
направлении — рассечение правой желудочной
артерии и сохранение целостности всех остальных
образований. Следует помнить, что из-за
сморщивания руб-цовой ткани прохождение
печеночной артерии и общего желчного протока
может измениться, в связи с чем может случиться,
что хирург по неосторожности перевяжет и
рассечет оба эти образования.
Пульсация печеночной артерии в печеночно-
двенадцатиперстной связке хорошо пальпируется,
что помогает избежать ее случайной перевязки.
Если же распространенная рубцовая ткань
скрывает общую печеночную артерию, не
позволяя определить ее, и хирург пересекает ее,
особенно большая беда не происходит. Печень Рис. 5-180. Резекция желудка по способу Billroth 1, (V).
получает достаточно артериальной крови Скелетирование желудка. Общий желчи, (и проток в нижней
следующим окружным путем: через верхнюю части печеночно-двенадцатиперстной связке удаляется от
брыжеечную артерию — нижнюю поджелудочно- переднего листка брюшины
двенадцатиперстную артерию -«• верхнюю
поджелудочно-двенадцатиперстную артерию ->
собственно печеночную артерию (см. рис. 5-151,
стр. 418). Кроме этого, небольшое количество
артериальной крови поступает к печени из нижней
диафрагмальной артерии.
Если же общая печеночная артерия все-таки
оказывается перевязанной, что может быть
обнаружено по зияющим в ране отрезкам
крупного сосуда толщиной с тонкий карандаш, то
перед хирургом возникают следующие две задачи:
1. необходимо особенно следить за тем, чтобы
на последующих этапах операции не перевязать
поджелудочно-двенадцатиперстную артерию;
2. в течение одноЙ-двух недель после операции
следует вводить большие дозы пенициллина и
стрептомицина, поскольку эти антибиотики — как
показывает опыт — защищают печень со
значительно пониженным кровоснабжением от Рис. 5-181. Резекция желудка по способу Billroth 1, (VI).
некроза, в возникновении которого, как видно, Скелетирование желудка. Проводя препаровку строго по
немалую роль играют и бактерии. верхнему краю двенадцатиперстной кишки, можно избежать
Гораздо большую проблему представляет повреждения общего желчного протока
предупреждение повреждений общего желчного
протока. Основой для избежания такого

444
- производить препаровку непосредственно вдоль
стенки двенадцатиперстной кишки, как можно дальше
от печени (рис. 5-181)-,
— рассекать только передний листок брюшины
печеночно-двенадцатиперстной связки, оттесняя тупым
путем остальные образования, проходящие позади
этого листка, в направлении забрюшинно-го
пространства.
Если входе^келетирования области привратника на
стороне малой кривизны возникнет подозрение на то,
что общий желчный проток проходит в рубцовой
ткани, подлежащей рассечению, прежде чем
произвести рассечение, нужно обязательно
ориентироваться в отношении прохождения протока.
При необходимости его отыскивают в печеночно-
двенадцатиперстной связке близ печени, надсекают на
стенке протока небольшое отверстие, через которое
вводят катетер Nelaton или металлический зонд,
проводя его через Фатеров сосок в Рис. 5-182. Резекция желудка по способу Billroth 1, (VII).
двенадцатиперстную кишку. Из-за обильного Скелетирование желудка. Язву желудка, пенетрирующую в
рубцевания иногда и это выполнить совсем не просто, в поджелудочную железу, отделяют от этой железы острым
таких случаях небольшое отверстие делается в путем
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
определяется Фатеров сосок и снизу вверх через него
проводится зонд или катетер в общий желчный проток.
Фатеров сосок определяется по выделению из него
желчи при надавливании на желчный пузырь.
После такого введения катетера или зонда можно
прощупать общий желчный проток на всем его
протяжении, что дает возможность избежать его
перевязки или даже рассечения.
Случается, что язва, расположенная на задней стенке
желудка, вблизи от края его малой кривизны,
пенетрирует в поджелудочную железу. В таком случае
скелетированный желудок отводят кверху. Желудок
свободно подвижен, только край малой кривизны в
одном месте, в углу пенетриру-ющей язвы прикрепляет
его к верхнему краю поджелудочной железы.
Указательный палец левой руки проводится за язву,
после чего пальцем приподнимается место
прикрепления желудка к поджелудочной железе.
Рис. 5-183. Резекция желудка по способу Hillrol/i 1, (V III).
Скальпелем этот угол осторожно отсекается, при этом Мобилизация двенадцатиперстной кшнки no Kucher
нужно следить, чтобы не вскрыть просвета желудка и часть печени удалить вместе с желудком, одним
не повредить вещества поджелудочной железы. блоком.
Скальпель нужно проводить в плотной рубцовой ткани, При резекции антральной части скелетируется
имеющей толщину в несколько миллиметров, чтобы только нижняя треть желудка. Короткие желудочные
половина этой ткани осталась на желудке, а вторая артерии по большой кривизне не рассекаются. При
половина — на поджелудочной железе (рис. 5-182). Во такой «небольшой» резекции анастомоз наложить
всяком случае, лучше вскрыть желудок, чем повредить нетрудно.
железистое вещество поджелудочной железы. При классической резекции по способу Billroth 1
В ряде случаев обнаруживаются сращения желудка с может возникнуть необходимость в мобилизации
нижней поверхностью печени. И в этих случаях нужно двенадцатиперстной кишки по Kocher. Для этого
стремиться найти тот слой, в котором нужно и можно сверху вниз на протяжении 6—10 см, отсту-пя вправо
разъединить эти органы. Скальпель при этом следует от нисходящей части двенадцатиперстной кишки
вести ближе к желудку, так как вскрытие просвета примерно на 1 см, рассекаютзадний листок
желудка менее опасно, чем повреждение печени. париетальной брюшины (рис. 5-183). Нужно следить за
Исключением являются случаи рака желудка, тем, чтобы не повредить проходящей за ним нижней
перешедшего на печень, когда рекомендуется полой вены. Между задней присте-ночной брюшиной и
инфильтрированную опухолью веной находится рыхлая сое-

445
динительная ткань. В этом слое тупфером, зажатым в Нитки первого и последнего швов не обрезаются и
инструменте, сдвигают подковообразный изгиб выполняют роль держалок, остальные срезаются.
двенадцатиперстной кишки вместе с головкой Книзу от привратника на задней стенке
поджелудочной железы на несколько сантиметров двенадцатиперстной кишки рассекается серо-муску-
влево и кверху. лярный слой. Поднимая нижнюю культю желудка, мы
При типичной резекции 2/3 желудка, пораженного видим слизистую двендацатиперстной кишки. На
раковым процессом, скелетирование производится при хорошо видимые сосуды, проходящие в субмукозном
удалении единым блоком с желудком как можно слое, по нижнему краю раны накладываются
большей части дупликатуры брюшины, в которой москитные зажимы. После этого рассекается слизистая,
проходят питающие желудок кровеносные и вскрывается через заднюю стенку просвет
лимфатические сосуды и лимфатические узлы. На двенадцатиперстной кишки. Сосуды, на которые
участке резекции желудка малый сальник рассекается наложены зажимы, перевязываются или
не возле его стенки, а вблизи от печени, что позволяет коагулируются.
удалить цепь лимфатических узлов по ходу малой На верхней культе желудка, на той его трети, что у
кривизны. Желудочно-ободочная связка не рассекается. большой кривизны, где остались непогруженными
Большой сальник с помощью электроножа или ножниц скрепки, циркулярно рассекается серо-мускулярный
отделяется от поперечноободочной кишки и удаляется слой. На сосуды накладываются зажимы, слизистая
вместе с желудком. рассекается, край желудка со скрепками удаляется,
На этой стадии операции следует выяснить, не зажатые сосуды перевязываются (рис. 5-184).
перешла ли раковая опухоль на поперечноободоч-ную Справа (с правой стороны тела больного)
кишку. Крупные опухоли, достигающие размеров располагается нижняя культя желудка, вместе с ней
кулака, как правило, биологически менее оттягивается кверху двенадцатиперстная кишка,
злокачественны, чем небольшие опухоли. Если такая заднюю стенку которой мы уже вскрыли. Слева лежит
большая опухоль перешла и на поперечно-ободочную верхняя, циркулярно вскрытая культя желудка,
кишку, приходится резецировать и толстую кишку (см. которую с помощью нитей-держалок оттягивают вниз.
Отверстие на желудке должно быть примерно на 30%
стр. 506). больше, чем просвет двенадцатиперстной кишки.
Отсечение (резекция) и восстановление На задней стенке накладывается ряд кетгуто-вых
непрерывности желудочно-кишечного тракта прошивных узловатых швов. Вышеописанным
После скелетирования и мобилизации желудка способом (после рассечения серо-мускулярного слоя,
следует резекция — отсечение желудка в его верхней и накладывания зажимов на сосуды, рассечения
нижней частях. слизистой и перевязки сосудов) рассекается и передняя
При операции по способу Billroth 1 рекомендуется стенка двенадцатиперстной кишки, после чего у нас в
сначала отсечь желудок в верхней части. Натянув руках оказывается резецированная часть желудка.
желудок с помощью четырех маркирующих зажимов Прошивая изнутри кнаружи и снаружи внутрь и
Kocher или держалок, на его стенки накладывают завязывая узлы в просвете, накладывают передний ряд
сшивающий аппарат Petz и косо прошивают им вдоль кетгутовых прошив-
весь желудок, причем по краю большой кривизны
оставляется больший участок, чем по малой кривизне.
Желудок рассекается между двумя рядами скрепок,
нижняя культя обворачивается салфеткой. Ряд скрепок
на верхней культе близ малой кривизны погружается
непрерывным серо-серозным швом.
После этого приступают к наложению анастомоза
по способу Billroth 1. Большинство хирургов, чтобы
еще больше не сузить и без того узкий просвет
двенадцатиперстной кишки, накладывают передний и
задний швы серозы узловатыми швами. Чтобы в этом
отношении быть достаточно последовательными, то и
прошивные (сквозные) швы должны быть узловатыми,
причем как передний, так и их задний ряд.
Поднимая нижнюю культю желудка (и в случае
необходимости мобилизуя двенадцатиперстную кишку,
как было описано выше), по ходу ряда скрепок
сопоставляют заднюю стенку двенадцатиперстной
кишки с задней стенкой верхней культи желудка.
Накладывается задний ряд узловатых серо-серозных
швов (8-10 стежков).

Рис. 5-184. Резекция желудка по способу Billroth 1, (IX).


Подготовка культи желудка и двенадцатиперстной кишки к
наложению анастомоза

446
ных узловатых швов (рис. 5-1Я:)). Когда и просвете
становится невозможным завязать нити, то последние
два соседних шва соединяются Z-образ-ным швом.
Передний ряд серо-серозных швов накладывается
простыми или матрацными узловатыми стежками
(рис. 5-186).
Слабым местом анастомоза по способу Bill-roth 1
является место встречи непрерывных серо-серозных
швов по линии резекции желудка с
двенадцатиперстной кишкой. Рекомендуется в этом

Рис. 5-187. Резекция желудка по способу Billroth 1,(Х11).


Укрепление «коварного угла» швом в виде тройника

месте одним или двумя серо-серозными швами в виде


тройника прошить 1. переднюю стенку желудка, 2.
край двенадцатиперстной кишки по малой кривизне, 3.
заднюю стенку желудка (рис 5-187). Анастомоз должен
свободно пропускать палец.
Резекция желудка по способу Billroth И
Скелетирование желудка
Скелетирование желудка в целом выполняется так
Рис. 5-185. Резекция желудка по способу Billroth 1, (X). Внутренний же, как и при резекции желудка по способу Billroth 1.
ряд швов анастомоза Нужно тщательно освободить заднюю стенку
начального отрезка двенадцатиперстной кишки, чтобы
можно было надежно ушить культю этой кишки. В
двенадцатиперстно-поджелу-дочном углу проходит
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, от которой
отходят частые ветви к поджелудочной железе и
двенадцатиперстной кишке; эти ветви тянутся рядом
друг с другом. При резекции желудка по способу
Billroth II несколько этих ветвей обычно перерезается,
при этом главный ствол нужно щадить.
Проведение резекции
После скелетирования следует отсечение
желудка в его верхней и нижней части. Где и в
какой части сначала отсечь желудок, —
определяется тем, насколько удачным оказалось
скелетирование, зависящее от количества
рубцовой ткани и ее распространения. Если
сначала отсекается пост-пилорическая часть
желудка, подняв желудок не-

Рис. 5-186. Резекция желудка по способу Billroth 1, (XI). Готовый


анастомоз

447
сколько вперед, можно облегчить дальнейшую
препаровку левой желудочной артерии. Если же
сначала желудок отсекается в его верхней части,
то, поднимая нижнюю культю, можно облегчить
препаровку начального отрезка
двенадцатиперстной кишки, например, в случае
каллезной, пенетрирующей язвы этой кишки.
В какой части желудок отсекается сначала — в
нижней или в верхней, зависит и в какой-то мере от
темперамента хирурга. Есть хирурги, которые всегда
стараются сначала преодолеть наиболее трудные
моменты и только после этого приступить к остальным,
есть также другие хирурги, которые поступают
наоборот: оставляют самое трудное на конец
вмешательства.
Как правило, чаще всего сначала отсекают
постпилорическую часть и тотчас же погружают
культю двенадцатиперстной кишки. На высоте
привратника в поперечном направлении накладывается
на желудок жесткий жом Payr. Отступя от него на 1—2
мм вниз, в самом начале двенадцатиперстной кишки
циркулярно рассекается серо-мускулярный слой. На
стенку двенадцатиперстной кишки со стороны малой и Рис. 5-188. Резекция желудка по способу Billroth II, (1).
большой кривизны накладывается по одной серо- Пересечение двенадцатиперстной кишки
серозной держалке. С внутренней стенки нижней части
серо-муску-лярного слоя на глубине 3—4 мм
отделяется слизистая, которая еще связана с желудком.
Слизистая выпячивается из просвета
двенадцатиперстной кишки, нижний и верхний край
серо-муску-лярного слоя удаляются друг от друга
почти на 1 см.
По нижнему краю на хорошо видимые сосуды,
проходящие в подслизистой, накладываются
москитные зажимы, в которые попадает и
незначительная часть слизистой, слизистая
пересекается над москитными зажимами, сосуды
перевязываются или коагулируются (рис. 5-188).
Культя желудка оборачивается салфеткой и отводится
влево.
При глубокой язве близ Фатерова соска такой доступ
«слева» весьма опасен, можно легко повредить проток
поджелудочной железы. Более надежен разработанный
Clairmont и Strauss метод подхода «справа» со
вскрытием передней стенки двенадцатиперстной кишки
и препаровкой задней стенки через
двенадцатиперстную кишку и под-слизистую (рис. 5-
Рис. 5-189. Резекция желудка по способу Billroth II, (II). При
189). глубокой язве мобилизация двенадцатиперстной кишки слева
После всего этого следует самая сложная часть опасна из-за близости Фатерова соска (а), поэтому в таких
операции — погружение культи двенадцатиперстной случаях рекомендуется ее мобилизовать справа (6)
кишки. При резекциях по поводу карциномы желудка
погружение культи двенадцатиперстной кишки
трудностей не представляет, так как обычно процесс
распространения опухоли перед привратником
останавливается и погрузить здоровую культю хирург располагает индивидуальными приемами,
двенадцатиперстной кишки легко. Выполнить же эту которые облегчают ему погружение культи. Ниже
задачу при большой каллезной язве, пенетрирующей в описываются наиболее распространенные
поджелудочную железу, нелегко и самому опытному методы.
хирургу. Если следовать описываемому нами ходу операции,
Описано и применяется на практике множество то после всего перечисленного выше мы оказываемся
вариантов погружения культи двенадцатиперстной на той ее стадии, когда перед нами вскрытая
кишки. Можно сказать, что каждый опытный двенадцатиперстная кишка, и с помощью двух
держалок мы в некоторых случаях можем поднять ее из
глубины брюшной полости. Серо-мус-кулярный край
кишки лишен слизистой. Кровоте-

448
твердая рубцовая ткань. Культя погружается
путем прошивания двух или трех слоев, причем с
одной стороны вкол делается в серо-мускулярный
слой над слизистой передней стенки
двенадцатиперстной кишки, а с другой — в
рубцовое основание язвы (рис. 5-192).
При всехописанных способахпогружениякуль-ти
двенадцатиперстной кишки применяются только швы
по Lembert; большим преимуществом этих швов
является то, что при них не возникает закрытых
инфицированных полостей, как при двухрядном шве
(по Albert + по Lembert), повсеместно применявшемся в
течение многих десятилетий (рис. 5-193). Поскольку же
от применения этого

Рис. 5-190. Резекция желудка по способу Billroth II, (III).


Наложение серо-мускулярных узловатых швов на культю
двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-191. Резекция желудка по способу Billrotli-\\, (IV),


Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по Рис. 5-192. Резекция желудка по способу Billroth II, (V).
способу Moynihan Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по
способу Bsteh (а—б)
чения нет, если же оно отмечается, то необходим
тщательный гемостаз. Серо-мускулярный слой,
накладывающийся на слизистую, следует ошить серо-
серозными швами.
На практике применяют или один кисетный серо-
мускулярный шов, или несколько узловатых швов
через серо-мускулярный слой передней и задней
стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 5-190). Можно
наложить на стенку и шов по Moynihan, нс без
наложения зажима Moynihan (рис. 5-191). Однако,
какой бы вид швов мы ни применяли, поверх него
всегда необходимо наложить второй ряд серо-
серозных швов.
Если задняя стенка двенадцатиперстной кишки
относительно интактна и слизистая рассечена
достаточно глубоко, погружение культи
двенадцатиперстной кишки будет несложным и
надежным. Если же язва расположена в
двенадцатиперстной кишке глубоко и пенетрирует в
поджелудочную железу, то культю кишки погружают
по давно описанному методу Bsteh, с тем лишь
изменением, что слизистая и в этом случае рассекается
глубоко и не сшивается. Некротические ткани с Рис. 5-193. Резекция желудка по способу Billroth II, (VI).
основания язвы на поджелудочной железе Погружение культи двенадцатиперстной кишки. При
соскабливаются острой ложкой до тех пор, пока не традиционном методе возникает инфицированная полость
покажется (а), в то время как при наложении двух серо-серозных швов
такой полости не возникает (б)

449
метода еще не везде отказались, мы и его описываем
ниже.
При отсечении постпилорической части желудка
рядом с жомом Payr, наложенным на привратник, на
двенадцатиперстную кишку накладывается
инструмент с узкими браншами, например, зажим
Kocher. Кишка рассекается между двумя
инструментами. Под инструментом со стороны малой
кривизны кишка прошивается длинной кетгуговой
нитью, узел завязывается под инструментом, длинным
концом нити поверх инструмента накладывается
нетугой непрерывный шов вплоть до большой
кривизны желудка (рис. 5-194). Зажим Kocher
снимается, нить затягивается, тем самым рана
двенадцатиперстной кишки «гофрируется», после чего
концы нитей завязываются. Нужно стремиться к тому,
чтобы культя была как можно меньше. Этого легко
достигнуть, если вместо прошивного кетгутового шва
Рис. 5-194. Резекция желудка по способу Biltrotit II, (VII).
наложить на двенадцатиперстную кишку ряд тонких
Наложение непрерывного кетгутового шва на культю
маленьких скрепок с помощью сшивающего аппарата
двенадцатиперстной кишки (а—б)
УКЛ (см. стр. 410).
Затем следует погружение сформированной культи
серо-серозным швом. Кисетный шов накладывается
ниже прошивного, циркулярно по всей стенке
двенадцатиперстной кишки. На передней стенке
кцшки всегда достаточно интактной серозной
поверхности, на задней же ее стенке она часто
сморщена из-за наличия язвы, и наложение серо-
серозного шва часто наталкивается на трудности.
Ассистент с помощью пинцета захватывает
двенадцатиперстную кишку ниже кисетного шва и
отодвигает ее в вентральном направлении, затем он с
помощью анатомического пинцета погружает культю
кишки, в то время как оперирующий хирург
завязывает кисетный шов (рис. 5-195).
Нельзя захватывать при наложении серозного шва
на заднюю стенку кишки вещество поджелудочной
железы, но нельзя также удовлетворяться и
прошиванием вместо стенки двенадцатиперстной
кишки брюшиной, покрывающей поджелудочную
железу, так как в результате мы создадим лишь
«занавеску» перед культей кишки, действительного же
погружения ее не произведем. Для погружения культи
двенадцатиперстной кишки без натяжения Poka во
многих случаях рекомендует мобилизовать
двенадцатиперстную кишку по Kocher, чтобы нижняя
полая вена стала видимой во всю ее ширину.
Наиболее частым осложнением резекции желудка
является несостоятельность швов, причем 90% таких
случаев приходится на культю двенадцатиперстной
кишки. Szendr6i, проанализировав 1000 случаев
несостоятельности швов культи двенадцатиперстной Рис. 5-195. Резекция желудка по способу Billroth II, (VIII).
кишки, обнаружил смертельные исходы в 50% Погружение культи двенадцатиперстной кишки серо-
случаев. Несостоятельность швов культи серозным кисетным швом (а-б)
двенадцатиперстной кишки приводит в «лучшем» ти КИШКИ, нужно вводить в брюшную полость
случае к возникновению свища, а чаще всего - к дренажную трубку близ культи. Под действием
развитию диффузного перитонита. Поэтому во всех раздражения, оказанного инородным материалом,
случаях, когда возникает хотя бы малейшее сомнение в окружающие трубку органы слипаются^ и даже если
надежности погружения куль- возникнет свищ двенадцатиперстной кишки,

450
диффузный перитонит не разовьется. Дренажная
Трубка оставляется обычно на 5—7 дней, если в этот
период культя двенадцатиперстной кишки не
открывается, то можно надеяться, что позже этого
также не произойдет.
Опытному хирургу гораздо чаще удается надежно
погрузить культю двенадцатиперстной кишки, и все-
таки именно опытные хирурги чаще оставляют в
брюшной полости дренажную трубку, поскольку им
пришлось быть свидетелями многих неожиданных
осложнений (Uebermuth).
Небезынтересно заметить, что даже такой опытный
хирург, располагающий многодесятилетней практикой,
как Nissen, после резекции желудка во всех без
исключения случаях вводит близ культи
двенадцатиперстной кишки дренажную трубку.
Известный советский хирург С. С. Юдин для
надежного погружения культи двенадцатиперстной
кишки при язвах предложил оригинальный метод
вворачивания трубки, сформированной из стенок этой
кишки, внутрь просвета кишки. Этот метод получил
название «улитки». А. А. Русаков накладывает на углы
пересеченной двенадцатиперстной кишки
полукисетные швы.
Кроме описанных способов погружения культи
двенадцатиперстной кишки, существует еще и много
других вариантов. Поскольку способ Nissen пригоден
даже в самых сложных случаях, мы познакомим с ним
читателей.
После скелетирования желудка на уровне язвы
рассекается двенадцатиперстная кишка. Переднюю
стенку двенадцатиперстной кишки трехрядным швом
натягивают на твердое рубцовое основание язвы (рис.
5-196): первый ряд швов накладывается между
передней стенкой двенадцатиперстной кишки и правым
краем основания язвы, вторым рядом швов сшивается
серо-муску-лярный слой двенадцатиперстной кишки и
левый край основания язвы, третьим рядом швов — се-
ро-мускулярный слой двенадцатиперстной кишки и
задний лисок париетальной брюшины, покрывающей
поджелудочную железу.
В некоторых случаях после рассечения
двенадцатиперстной кишки хорошо видно, что Фате-
ров сосок отстоит от края задней стенки кишки всего на
1—2 мм. Натягивание передней стенки на основание
язвы и, главным образом, отек вокруг швов могут на
некоторое время в таких случаях вызвать закрытие
соска. Чтобы предотвратить это осложнение, со
стороны просвета двенадцатиперстной кишки через
Фатеров сосок вводится трубка в общий желчный
проток. Ее дистальный конец выводится через
небольшое отверстие, сделанное на нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, проводится через канал
Witzel и брюшную стенку (рис. 5-197). Такой дренаж
общего желчного протока по Voelcker оставляется на 3
4 недели, чтобы в течение всего периода заживления
Фатеров сосок оставался открытым (Loblovics).
Если ни один из описанных способов не дает
возможности надежно погрузить культю две-

Рис. 5-196. Резекция желудка по способу Billroth II, (IX).


Погружение культи двенадцатиперстной кишки по Nissen (а-
е: различные стадии наложения швов)

451
Рис. 5-198. Резекция желудка по способу Billroth II, (XI).
Дуоденостомия с помощью двухпросветной резиновой
трубки для разгрузки швов культи двенадцатиперстной
кишки

Ряс. 5-197. Резекция желудка по способу Billroth II, (X).


Дренаж Voelcker сохраняет желчный проток открытым

надцатиперстпой кишки, то в качестве uttimum


refllgium можно прибегнуть к следующему.
В открытый просвет двенадцатиперстной кишки
вводится одна двухпросветная или две простых
дренажных трубки, которые укрепляют с помощью
кислотного шва. Второй конец дренажной трубки
выводят через брюшную стенку и присоединяют к
постоянному отсосу. (Одна из трубок проводит внутрь
воздух, благодаря чему вторая, отсасывающая, трубка
не затягивается слизистой.) Таким образом,
искусственно создается дуоденальный свищ, который в
результате слипания тканей вокруг трубки
предохраняет от развития разлитого перитонита. Через
8—10 дней трубка несколько подтягивается, но
отсасывание не прекращают. В течение последующих 1
—2 недель дуоденальный свищ обычно спонтанно
закрывается. Если же это не происходит, то поступают,
как описано на стр. 467.
Этот метод — дуоденостомия на катетере имеет и
более современные варианты. Согласно одному из них,
отверстие в двенадцатиперстной кишке, насколько
возможно, ушивается. На 2—3 см ниже этого места
через отдельное маленькое отверстие в передней
стенке подковообразного изгиба кишки в ее просвет
вводится двухпросветная отсасывающая дренажная Рис. 5-199. Резекция желудка по способу Billroth II, (XII).
трубка по Marwedel (рис. 5-198). Еще более Еюностомия с катетером, отсасывающий дренаж культи
современным является такой способ, при котором двенадцатиперстной кишки с помощью двухпросветной
после резекции же- трубки

452
лудка и наложения анастомоза по Billroth II и
анастомоза по Braun с помощью длинной резиновой
трубки с двумя просветами на отводящую петлю
кишки накладывается еюностома с катетером (lmre),
проксимальный конец трубки через анастомоз по
Braun проводится в приводящую петлю и
двенадцатиперстную кишку, вплоть до ушитой культи
двенадцатиперстной кишки (рис. 5-199).
Отсасывающий дренаж оставляется на 2—3 недели.
После погружения культи двенадцатиперстной
кишки на нее накладывается полоска марли, операция
продолжается и производится отсечение желудка в
его верхней части. На большую и малую кривизну
желудка, примерно в 1 см ниже места прикрепления
оставленного малого и большого сальника,
накладываются зажимы Kocher. На 1 — 2 см ниже
этого оба края желудка захватываются двумя
зажимами Kocher. С помощью этих четырех зажинов
желудок растягивается, поперечно между зажимами на
него накладывается сшивающий аппарат Petz, причем
так, чтобы тонкая его бран-ша оказалась бы позади
желудка, а более толстая — перед желудком.
На конец аппарата Petz надевается свинчивающее Рис. S-201. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIV).
его приспособление и вращением колесика аппарата Угол по малой кривизне желудка погружается, непрерывный
осуществляется прошивание желудка скрепками, после серо-серозный шов продолжается дальше
чего свинчивающее приспособление снимают, бранши
раскрывают и снимают аппарат и желудка. Желудок
рассекается в поперечном направлении электроножом
между двумя рядами скрепок (рас. 5-200). Нижняя ется в наших руках. Этот препарат подлежит
часть желудка, намеченная для резекции, оста- гистологическому исследованию.
Если аппарат Petz хорошо работает, верхняя культя
желудка обычно не кровоточит. Если все-таки
начинается кровотечение, кровотонащий сосуд после
наложения на него зажима перевязывается.
Ряд металлических скрепок, выполняющих роль
прошивного шва, погружается непрерывным серо-
серозными швом (рис. 5-201). Наложение швов
прекращают за 3— 4 см до большой кривизны, нити
завязываются между собой. Двойной конец нити
отрезают, а одиночный захватывают инструментом,
чтобы с его помощью можно было удержать и
свободно в дальнейшем передвигать желудок. На двух
третях линии разреза со стороны малой кривизны
желудка при прокси-мальной его резекции скрепки не
видны, а на одной трети со стороны большой кривизны
они различимы.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного
тракта
Восстановление сообщения между желудком и
кишечником при операции по способу Billroth^\
осуществляется путем наложения анастомоза между
желудком и тощей кишкой. Этот анатомоз может быть
наложен различными способами. В Венгрии наиболее
распространен метод Hofmeister— Finsterer
(gastroenteroanastomosis retrocolica oralis partialis
inferior, рис. 5-202a). В Советском Союзе также
распространена эта методика. Сейчас все чаще
применяют тот его вариант, когда анастомоз
накладывают не по способу retrocolica, я по способу
antecolica и без анастомоза по Braun (Ungeheuer,

Рис.5-200.Резекцияжслудкапоспособу Billroth II, (XIII).


Рассечение желудка между двумя рядами скрепок,
наложенных с помощью сшивающего аппарата Petz

453
Рис. 5-202. Резекция желудка по способу Billroth II, (XV). a) Oastroenteroanastomosis retrocolica oraUs partialis inferior, 6)
gastroenteroanastomosis antecolica oralis partiaHs inferior, в) gastroenteroanastomogis retrocolica oralls totalis

puc. 5-2026). Способ Pilya— Reichel в последнее время кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в
применяется очень немногими (gastroenteroanastomosis брыжейке поперечноободочной кишки и края
retrocolica oralis totalis) и имеет только историческое отверстия циркулярными швами прикрепляют к
значение (рис. 5-202в). K.limk6 разработал метод нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой
проведения gastroenteroanastomosis retrocolica oralis кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать
totalis plicata; при такой операции желудок непроходимость.
анастомозируют с тощей кишкой по всей длине линии Однако пришивание задней стенки отверстия в
резекции. Сейчас и этот метод не применяется. Ниже брыжейке поперечноободочной кишки к задней стенке
мы подробно излагаем лишь первый из названных желудка после наложения гастроэнтеро-анастомоза
методов, на основании которого легко выполнить и все представляет иногда определенные трудности. Поэтому
остальные. рекомендуется еще до наложения анастомоза заднюю
Большой сальник и поперечноободочная кишка часть отверстия в брыжейке (которую мы видим на
отводятся ассистентом вверх и вентрально так, этой стадии операции сверху) 4—5 серозными
чтобы хирургу было бы легче определить двенад- узловатыми швами прикрепить к задней стенке культи
цатиперстно-тонкокишечный изгиб. В случаях желудка. Линия шва на желудке должна проходить на 3
сращений или неуверенности в правильном —4 см выше ряда металлических скрепок близ
ориентировании можно, исходя из знаний большой кривизны и параллельно ему. по задней
анатомии, вспомнить, что справа от изгиба сверху стенке культи (рис. 5-203).
вниз перед последним отделом Затем после этой фиксации производится наложение
двенадцатиперстной кишки проходит верхняя анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз —
брыжеечная артерия, а слева от изгиба — связка oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis
Трейца и позади нее снизу вверх — нижняя inferior. Это сложное название означает, что с нижним
брыжеечная вена (см. рис. 5-435). Для наложения участком желудка в изо-перистальтическом
анастомоза отыски-вается'первая петля тощей направлении будет соединена петля тощей кишки,
кишки, так как анастомоз, случайно выполненный протянутая через отверстие в брыжейке
с подвздошной кишкой, может привести к поперечноободочной кишки.
поносам, рвоте и в результате — к тяжелой Опыт многих десятилетий показывает, что анастомоз
дистрофии (Sin). обычно лучше функционирует, если накладывается на
На бессосудистом участке поднятой и натянутой короткой петле тощей кишки, т. е. если он
брыжейки поперечноободочной кишки в передне- располагается не более чем в 6—8 см от
заднем направлении накладывается отверстие длиной в двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Чрезмерно
6—8 см, через которое протягивают первую петлю же короткой петля кишки также не должна быть, так
тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. как это может привести к изгибу при-водящей'петли,
Прежде чем приступить к наложению анастомоза, тогда как слишком длинная петля кишки ведет к
рекомендуется закончить ту часть операции, которую образованию обратного тока кишечного содержимого,
многие хирурги выполняют после наложения которое будет попадать не в отводящую, а в
анастомоза: после окончания наложения анастомоза приводящую петлю.
эти хирурги помещают петлю тощей

454
Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см
от него, между двумя пинцетами электроножом или
скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой
кишки, на сосуды подслизистой по краям раны
накладываются москитные зажимы, слизистая между
двумя рядами таких зажимов вскрывается на
протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд
скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от
серозного шва отсекается в той же последовательности:
сначала рас-

Рис. 5-203. Резекция желудка по способу Bitlroth II, (XVI).


Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister—FInsterer. Задний
край отверстия в брыжейке поперечноободочной кишки
пришивается кзадней стенке культи желудка. Начинается
наложение анастомоза
Анастомоз называется изоперистальтаческим, если
приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а
отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Рис. 5-204. Резекция желудка по способу BiUroth II, (XVI 1).
Такое определение произвольное, так как совсем не Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister— Finsterer. Анастомоз
обязательно, что после поперечной резекции желудка пропускает один палец
путь пищи будет проходить от малой кривизны к
большой. Изоперистальти-ческий характер анастомоза
особого значения не имеет, более того, многие хирурги
намеренно накладывают анастомоз в
антиперистальтическом направлении, пытаясь тем
самым замедлить опорожнение желудка.
Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и
примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к
ней двумя серо-серозными узловатыми швами,
отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы
располагаются на тонкой кишке ближе к ее
брыжеечному краю, как и при всяком кишечном
анастомозе. Концы нитей двух серозных швов
захватываются инструментами, ассистент затягивает
их, и между этими двумя швами непрерывным швом
сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки.
Анастомоз обкладывают салфетками так, чтобы
кишечное и желудочное содержимое при вскрытии
просветов этих органов не попало бы на брюшину.
Мягких кишечных и желудочных зажимов автором
рекомендуется не применять, а вместо них
пользоваться отсасывающей трубкой с двумя
просветами. Еще до операции анестезиолог вводит
больному через нос дуоденальный зонд, через который
к моменту наложения анастомоза отходит желудочное
содержимое.

Рис. 5-205. Резекция желудка по способу Billrotil II, (XVI II).


Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister— Finsterer. Край
брыжейки поперечноободочной кишки пришивается к
передней стенке культи желудка

455
секается серо-мускулярный, слой, на сосуды
накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая
и перевязываются сосуды.
Распространенный в Венгрии «угловой анастомоз»
по методу Verebely— Neuber отличается только тем,
что нижний угол желудка срезается косо, в результате
чего анастомоз приходится на самую нижнюю точку
желудка. В таком случае и первый ряд серо-серозных
швов также должен накладываться в косом
направлении. Анастомоз закапчивается задним
непрерывным кетгутовым прошивным швом,
передним непрерывным кетгутовым прошивным швом
и, наконец, передним непрерывным серо-серозным
рядом швов. Размер отверстия анастомоза должен быть
таким, чтобы палец, введенный через стенку
отводящей петли кишки, как это показано на рис. 5-
204, свободно проходил через него.
Приводящая петля двумя-тремя узловатыми
серозными швами прикрепляется вдоль линии
резекции желудка по малой кривизне. Тем самым
также стремятся способствовать тому, чтобы
опорожнение желудка происходило в сторону Рис. 5-206. Ступенчатая резекция желудка, 1. Линия
отводящей, а не приводящей петли кишки. (Отдельные резекции намечается тремя зажимами Payr
хирурги к такому «подвешиванию» приводящей петли
не прибегают, причем никаких вредных последствий
этого не отмечают.) В заключение вмешательства на 1
— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми
серо-серозными швами пришивается передний край
отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к
передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей
кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка
попадают под брыжейку поперечноободочной кишки
(рис. 5-205).
Ступенчатая резекция желудка с
формированием желудка в виде трубки
Операция проводится при язве малой кривизны
желудка, расположенной близко к кардии. Резекция
производится ступенчато от большой кривизны (здесь
удаляется меньший участок желудка) к малой
кривизне (отсюда резецируется больший участок), в
результате чего формируется желудок в виде трубки.
Скелетирование производится по большой кривизне
от двенадцатиперстной кишки до середины желудка, а
по малой кривизне — над язвой вблизи кардии.
Линия ступенчатой резекции намечается при
помощи трех зажимов инструментов Payr (рис. 5-206).
Ниже их ступенчато отсекается часть желудка с
находящейся там язвой. По ходу второго и третьего
инструментов Payr желудок прошивается
непрерывным кетгутовым швом, таким образом
создается искусственно малая кривизна желудка. Рис. 5-207. Ступенчатая резекция желудка, II. Образование
анастомоза с концом трубки желудка по способу Billroth II
Прошивной ряд швов погружается с помощью
узловатых или непрерывных серо-серозных швов.
Верхний конец швов может вызвать сужение просвета
кардии. Чтобы его не сузить, целесообразно на время Нижний конец сформированной из желудка трубки
наложения швов ввести в желудок зонд Boas. открыт, что дает возможность наложения анастомозов
как по способу Billroth 1, так и Bill-roth II.
Определенные трудности представляет то
обстоятельство, что стенка желудка вдоль вновь
сформированной малой кривизны оказывается по-

456
верпутой внутрь просвета. Поскольку при любом Расширенная субтотальная резекция желудка —
способе наложения гастроэнтероанастомоза наиболее типичный вид вмешательства при операбиль-ном раке
слабыми местами являются углы, целесообразнее шов желудка. От простой субтотальной резекции она
по малой кривизне повернуть на 90° и наложить его отличается лишь тем, что примерно 4/5 желудка
таким образом, чтобы он приходился на середину удаляют блоком вместе с
анастомоза. Швы-держалки, маркирующие оба конца — большим и малым сальником и проходящей в них
гастроэнтероанастомоза, накладываются так, чтобы цепью лимфатических узлов малой и большой
середина передней и задней стенки желудка кривизны,
прикреплялась ими при способе Billroth II к тощей — парапилорическими лимфатическими узлами, —
кишке, а при способе Billroth 1 к двенадцатиперстной паракардиальными лимфатическими узлами, —
кишке. Посередине между двумя держалками лимфатическими узлами в печеночно-две-
накладывается матрацный серо-серозный узловатый надцаТиперстной связке,
шов, в который захватываются обе стороны — лимфатическими узлами под головкой
продольного шва желудка, после чего он поджелудочной железы,
прикрепляется к тощей кишке (рис. 5-207). Дальше — лимфатическими узлами, окружающими чревный
операцию продолжают обычным путем. ствол и его ветви.
Эта техника операции была модифицирована Кип. Wangensteen, кроме того, предлагает в каждом
Ему удалось в результате этой модификации избежать отдельном случае удалять:
вворачивания внутрь краев желудочной стенки по — селезенку вместе с лимфатическими узлами,
малой кривизне. Он предложил соответственно линии расположенными в ее воротах,
ступенчатой резекции рассекать в форме L серо- — хвост поджелудочной железы и окружающие
мускулярный 'слой желудка, затем с помощью его лимфатические узлы.
аппарата НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать При субтотальной резекции остается совсем
слизистую. Над ней атравматиче-скими швами небольшой участок желудка, величиной в 1-2
соединяют серо-мускулярный слой передней и задней поперечных пальца, но по сравнению с тотальной
стенки желудка. С помощью однослойного шва резекцией, это представляет огромное преимущество:
накладывается анастомоз между трубкой культи — культя желудка имеет серозную оболочку что
желудка и двенадцатиперстной кишкой. Затем это дает возможность надежного ее сшивания,
место покрывается сальником, который приклеивается — благодаря сохранению участка слизистой, а
к линии швов с помощью синтетического клея значит и секреции желудочного сока, больной в ходе
гистоакрила. дальнейшей жизни менее подвержен опасности
развития кахексии, анемии, энтероколита и пр.,
которые могут развиться при гастрэктомии в
результате ахилии.
Субтотальная резекция желудка Субтотальная резекция желудка может быть надежно
При субтотальной резекции желудка производят выполнена из верхнего срединного или левостороннего
удаление 4/5 этого органа, почти 80%. Субтотальной парамедиального разреза. В случае технических
резекцией называют и такие вмешательства, при затруднений удаляется мечевидный отросток, что
которых удаляется несколько ббльшая часть желудка, улучшает доступ к кардиаль-ной части желудка.
чем при типичной резекции 2/3 его объема, но все-таки Если в ходе операции выясняется, что радикальное
меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е. удаление злокачественной опухоли возможно только с
остается 10—30% верхнего отдела желудка. помощью тотальной гастрэктомии, которую
Простая субтотальная резекция желудка (или невозможно произвести из лапа-ротомического разреза,
трубковидная резекция) производится при высоко то продолжить операцию можно двумя путями.
сидящих язвах малой кривизны. От типичной резекции Согласно первому лапаротомическая рана
эта операции отличается только своей закрывается, больного поворачивают на правый бок и
протяженностью. По обеим кривизнам желудка производят обычную левостороннюю тора-
скелетирование проводится выше, по малой кривизне колапаротомию в VII межреберье. Однако при
— вверх от язвы до интактной стенки желудка. необходимости, лапароторакотомия может быть
Резекция желудка и восстановление непрерывности произведена у больного, лежащего на спине. Ла-
желудочно-кишечного тракта производится так же, как паротомический разрез из верхнего его конца под
это было описано выше. Если непрерывность прямым углом продолжают влево, рассекают реберную
приходится восстанавливать на большом участке, то другу и в VI межреберье продолжают разрез, до левой
прибегают скорее к операции по способу Billroth II, а средней подмышечной линии рассекая грудные и
не Billroth 1. Край отверстия, сделанного в брыжейке межреберные мышцы, а затем и диафрагму. Однако это
поперечноободочной кишки, фиксируют не к высоко не обеспечивает такого широкого доступа, как
расположенной маленькой культе желудка, а к стандартная лапароторакотомия в левом VII
подтянутой петле тощей кишки межреберье, проведенная при положении больного на
правом боку.

457
Основной этап вмешательства начинается с
отделения большого сальника от taenia omentalis
поперечноободочной кишки, что производится
несколькими движениями ножниц. Тем самым
вскрывается сумка сальника, достигается хороший
доступ к задней поверхности желудка, после чего
пальпируется кардиальная область и участок над
поджелудочной железой, в результате же принимается
решение относительно того, какая должна быть
произведена операция. Если в области аорты или в
другом месте пальпируются неудалимые твердые
лимфатические узлы, то от радикального
вмешательства приходится отказаться, но паллиативная
резекция;— если можно — все-таки производится.
Двенадцатиперстная кишка рассекается под
привратником. Культя ее погружается обычным
способом.
За этим следует самая важная часть операции: как
можно более тщательное удаление лимфатической
сети желудка. Нужно стремиться, во-первых, к тому,
чтобы удалить как можно более распространенный
участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же
время стараться перерезать как можно меньше
лимфатических путей и весь комплекс лимфатических Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1.
сосудов и узлов удалять. вместе с желудком, одним Резекция блоком четырех пятых частей желудка вместе с
блоком. принадлежащей ему лимфатической сетью
Препаровка производится снизу вверх. Сначала по
способу- Kocher мобилизуется двенадцатиперстная
кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за
ними лимфатические узлы извлекаются из
забрюшинного пространства. Продвигаясь вверх, с
одной стороны достигают парапи-лорических, а с
другой — лимфатических узлов, проходящих в
печеночно-двенадцатиперстной связке. Последние
вместе с окружающей их жировой тканью
вылущиваются так, чтобы проходящий в связке общий
желчный проток, печеночная артерия и воротная вена
оказались совершенно оголенными.
Мобилизацию желудка продолжают постепенно
снизу вверх, как можно дальше от желудка и как
можно ближе к печени отсекая малый сальник (рис. 5-
208). Тем самым перед хирургом открывается
забрюшинное пространство в той его части, что
расположена над поджелудочной железой. Становится
видимой и пульсирующая аорта.
По верхнему краю поджелудочной железы Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II.
разрезается в поперечном направлении задняя Обнажение левой желудочной артерии у места ее от-
париетальная брюшина. Вместе с отпрепарованными хождения от чревного ствола
до этого места лимфатическими узлами справа налево
вылущивается жировая ткань, ее отделяют при этом от
общей печеночной артерии, чревного ствола и
селезеночной артерии. Между лигатурами рассекаются ная артерия, окруженная, как правило, твердыми
ветви общей печеночной артерии, идущие к желудку: опухолевыми лимфатическими узлами. Этот
правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная сосудистый тяж обходят диссектором как можно
артерии. ближе к центру, по возможности — у места его выхода
Желудок вместе с лежащими на нем малым и из чревного ствола (рис. 5-209) и после перевязки
большим сальником и отпрепарованным до этого места рассекают. Центральную культю желательно
лимфатической сетью поворачивают влево. При этом перевязать дважды. В результате лимфатические узлы,
напрягается поджелудочно-желудочная складка, в окружающие левую желудочную артерию, остаются на
которой проходит левая желудоч- желудке и удаляются вместе с ним.

458
вода, дно желудка — несколько коротких желудочных
артерий со стороны края большой кривизны, которые
достигают желудка, проходя в диафрагмально-
желудочной и — если селезенка не удалена —
желудочно-селезеночной связках.
В ходе резекции должно быть установлено,
удовлетворительно ли кровоснабжение желудочной
культи. Если при отсечении резецируемой части
желудка по линии разреза возникает сильное
кровотечение, то остающаяся часть дна желудка
хорошо кровоснабжается, жизнеспособна. Если же
культя не кровоточит, то от субтотальной резекции
приходится отказаться и произвести тотальную
гастрэктомию.
После широкой мобилизации желудка и после
резекции единым блоком остается иссечь верхнюю
часть желудка и наложить анастомоз. На брыжейке
поперечноободочной кишки накладывается отверстие,
через которое к желудку проводят первую петлю тощей
кишки. С остающимся небольшим участком желудка
накладывают или Y-об-разный анастомоз по Roux с
одной петлей или же анастомоз no P6lya— Reichel с
двумя кишечными петлями между всем просветом
культи желудка и подтянутой к нему петлей тощей
кишки. Примерно на 1 см кверху от планируемой линии
рассечения дна желудка по всей ширине желудка
накладывается ряд узловатых серо-серозных швов.
Лишь после этого рассекают желудок по прокси-
мальной линии резекции, так как теперь маленькая
культя уже не может ускользнуть обратно в глубину.
Рис. 5-210. Расширенная субтотальная резекция желудка, III.
После отсечения желудка и его проксимальной
Наложение гастроэнтероанастомоза, сшивание брыжейки
части оказывается удаленной значительная его
поперечноободочной кишки и еюпостомия на катетере
часть — 4/5 всего объема — вместе с относящейся
Часто препаровку приходится продолжить еще к ней лимфатической сетью.
дальше по направлению к кардии. Паракардиаль-ные Подтянутая петля тощей кишки по длине,
лимфатические узлы отделяются от сохраняющейся соответствующей ширине желудка, вскрывается и
части желудка по малой кривизне так, чтобы накладывается двухрядный анастомоз с желудком.
мышечный слой желудка стал здесь совсем Разгрузка этого анастомоза может быть произведена
оголенным. путем энтеростомии с катетером на ди-стальном
На этой стадии операции необходимо решить участке петли Roux. Через несколько дней через этот
вопрос о том, будет ли удаляться селезенка — и, катетер может быть начато энте-ральное питание. При
возможно, также и хвост поджелудочной железы двойной петле отверстие для катетера выполняется на
— или нет. отводящей ветви.
Если будет решено произвести их удаление, то Между двумя петлями высоко подтянутой
селезенку следует отделить от задней брюшной тощей кишки большинство хирургов накладывает
стенки и поднять из ее ложа, перевязать и анастомоз по Braun, чтобы облегчить свободный
пересечь ее сосуды, проходящие в поджелудочно- отток содержимого двенадцатиперстной кишки,
селезеночной связке (см. стр. 679). Оставив хотя, согласно Uebermuth и при анастомозе по
селезенку на большой кривизне желудка, позднее Braun в желудок все-таки попадает желчь и сок
удаление ее произведут вместе с удаляемой поджелудочной железы. Край отверстия на
частью желудка. Если же селезенка сохраняется, брыжейке поперечноободочной кишки
то ветви коротких желудочных артерий, фиксируется не к малой культе желудка, а к петле
проходящие в желудочно-селезеночной связке, тощей кишки (рис. 5-210).
щадятся или рассекаются в зависимости от того, Тотальная гастрэктомия
какой величины участок желудка его стороны Первая успешная тотальная гастрэктомия была
большой кривизны собираются удалить. произведена в Цюрихе в 1897 году Schlatter по поводу
Культю желудка питают следующие сосуды. распространенного рака желудка. До конца 1930-х
Кардиальную часть — отходящая от грудной годов операция проводилась только из
аорты нисходящая ветвь нижней артерии пище-

459
лапаротомического доступа. Развитие грудной
хирургии позволило проводить тотальную гастр-
эктомию из тораколапаротомического доступа, в
результате чего оказалось возможным радикальное
удаление опухоли желудка и в тех случаях (к тому же
и при довольно удобном доступе), когда опухолевой
инфильтрацией был охвачен и пищевод.
Существенным преимуществом торако-лапаротомии
является возможность надежного наложения швов при
создании анастомоза с пищеводом. К). Е. Березову
принадлежит большое число весьма информативных
исследований оперированных им больных с
рентгеноконтрастным исследованием в первые 2—3
месяца после вмешательства — гастрэктомии.
Тотальная гастрэктомия из лапаротомического
доступа в наши дни производится только в тех
случаях, если больной очень истощен и имеет
широкую реберную дугу. Этот доступ применяют,
когда опухоль не достигает кардиальной части
желудка и достаточной является резекция 1—2 см
абдоминального отрезка пищевода, когда при
наложении анастомоза можно надежно накладывать
швы и на участке под диафрагмой. Если у больного с Рис. 5-211. Тотальная экстирпация желудка при
опухолью желудка во время верхней срединной лапаротомии, 1. Рассечение двенадцатиперстной кишки и
лапаротомии не окажется всех вышеназванных малого сальника
условий, то лучше всего закрыть лапа-ротомический
разрез и, повернув больного на бок, продолжить
операцию при тораколапаро-томном доступе.
Техника выполнения операции. Операция начинается
с верхней срединной или левой верхней
парамедиальной лапаротомии. Разрез продолжают под
пупком влево, в случае необходимости удаляя
мечевидный отросток. Большой сальник по всей его
ширине отделяют от taenia omentalis
поперечноободочной кишки, но оставляют его на
желудке. После осмотра стенок сумки сальника
выясняют вопрос, сращена ли опухоль с соседними
органами (хвостом поджелудочной железы,
надпочечником, брыжейкой поперечноободочной
кишки). Если такие сращения обнаруживаются, то
приходится решать вопрос о том, можно ли удалить
эту опухоль вместе с названными органами.
В тех случаях, когда принято решение о
радикальной операции, то перевязываются правая
желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии
по двум сторонам от двенадцатиперстной кишки.
Двенадцатиперстная кишка рассекается между двумя
раздавливающими инструментами Payr. Вблизи Рис. 5-212. Тотальная экстирпация желудка при
печени перерезается чаще всего тонкая, бессосудистая лапаротомии, II. Резекция блоком желудка, селезенки и
пластинка малого сальника (рис. 5-211). лимфатической сети
Освобожденная антральная часть желудка и его тело дельно друг от друга и так, чтобы окружающие их
отодвигаются в сторону грудной клетки. На стороне лимфатические узлы оставались на желудке.
малой кривизны желудка близ верхнего края Если рассекается также и печеночно-пищеводная
поджелудочной железы становится хорошо видимой связка, то желудок остается фиксированным только с
напряженная коронарная желудочная вена и пищеводом и со стороны большой кривизны,
проходящая непосредственно возле нее левая связанной с селезенкой. Нижний полюс селезенки
желудочная артерия. Оба сосуда рассекаются между между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба
лигатурами, по возможности от- толстой кишки, затем селезенка подтягивается из
глубины, складка брюшины по-

460
зади нее рассекается, а селезенка вместе с фун-дальной способу Biltroth II. В результате недостаточного
частью желудка и хвостом поджелудочной железы опорожнения приводящей петли кишки образуется
извлекается из ее ложа (рис. 5-212). застой желчи и поджелудочного сока, попадающих в
В тех случаях, когда резекция поджелудочной двенадцатиперстную кишку, что сопровождается
железы не показана, селезеночная артерия соответственными жалобами и значительными
перевязывается и рассекается по верхнему краю расстройствами пищеварения. Наиболее частой
поджелудочной железы, а селезеночная вена — позади причиной этого является:
поджелудочной железы; селезенка отделяется от а) приводящая петля оказалась слишком длинной
поджелудочной железы вместе с желудком. Короткие (см. рис. 5-203);
желудочные артерии между селезенкой и желудком б) приводящая петля кишки не была фиксирована к
следует щадить. малой кривизне желудка (см. стр. 457).
При необходимости резекции хвоста поджелудочной Рентгенологическое исследование выявляет, что
железы селезеночные артерия и вена перевязываются значительная часть контрастного вещества попадает в
на уровне планируемой резекции, железистая ткань расширенную приводящую часть кишки, откуда оно
остро рассекается, проток поджелудочной железы
прошивается, плоскость разреза железы ушивается даже при повышенной перистальтике очень медленно
швами, накладываемыми в виде восьмерки. Жировая попадает в отводящую кишечную петлю. Если
ткань между верхним краем поджелудочной железы и приводящая петля кишки образует большой перегиб, то
диафрагмой, содержащая лимфатические узлы и контрастное вещество в нее вообще не попадает. В
протоки, полностью удаляется (Szabolcs). таких случаях двенадцатиперстная кишка может
Последним этапом гастрэктомии является расшириться до ширины предплечья.
рассечение пищевода между двумя раздавливающими Синдром приводящей петли кишки может быть
инструментами и удаление единым блоком желудка оперативно разрешен классическим методом
вместе с малым и большим сальником, селезенкой и наложения анастомоза по способу Braun между
окружающей лимфатической сетью (возможно, и с самыми нижними участками приводящей и отводящей
хвостом поджелудочной железы и отрезком
поперечноободочной кишки). Нижний конец пищевода петли. Хороший результат может быть достигнут и в
с ранее наложенным на него раздавливающим результате т. н. реконструктивной операции.
инструментом поднимают из глубины и проксимальнее Недостаточное опорожнение отводящей петли
(выше) инструмента накладывают эзофагоэнтеростому. кишки. После операции по способу Billroth 11 в
Можно не рассекать кардии, в вскрыть заднюю стенку результате перегиба, сужения, сдавливания спайками,
пищевода, подняв желудок. В таком случае задний ряд перекручивания и других причин появляется
швов на эзофагоэнтеростому накладывается еще до недостаточное опорожнение отводящей петли кишки.
удаления желудка. Пища (а также контрастное вещество при
Этап операции, относящийся к реконструкции, рентгенологическом исследовании) из желудка или
описывается в главе по грудной хирургии, на стр. 22). вообще не попадает в отводящую петлю кишки, а
Повторные резекции и другие полностью поступает только в приводящую петлю, или
повторные операции желудка же небольшими порциями все же поступает в
После операций на желудке, проведенных по поводу отводящую петлю, но оттуда возвращается в
пептической язвы, в 2—5% случаев возникают приводящую петлю. Дифференцирование синдромов
тяжелые расстройства, устранение которых вызывает приводящей и отводящей петли нелегко провести даже
необходимость в повторной операции. Причинами с помощью рентгенологического исследования.
неудачи первой операции чаще всего служат (однако, Когда в первые же дни после операции остро
не всегда!) или неправильно поставленные показания к возникает синдром отводящей петли, то устранение
ее проведению или неправильная методика или механического препятствия отведению часто возможно
техника выполнения этой операции (Klimku). путем небольшого вмешательства, например,
Повторная операция может стать необходимой, если разъединения спаек, раскручивание перекрутившейся
осложнения — не связаны с язвенной болезнью или — петли кишки и т. п. Если после резекции желудка по
связаны с ней. способу Billroth II в течение первых 5—7 дней
Повторные операции при осложнениях опорожнения желудка не происходит, а очевидной и
неязвенной этиологии простой механической причины этого не
Недостаточное опорожнение приводящей петли обнаруживается, то пассаж у недавно оперированного
больного, находящегося в довольно тяжелом
кишки. Синдром плохого опорожнения приводящей состоянии, нужно стремиться восстановить путем как
петли кишки наблюдается после операции по можно меньшего оперативного вмешательства.
В пределах области первого вмешательства повторно
вторгаться не рекомендуется. Следует с первой
мобильной петлей тощей кишки наложить

461
gastroenteroanastoinosis antecolica anterior с
анастомозом по Braun (Nissen). Это вмешательство
позволяет разрешить неотложную задачу. Позже
система анастомозов (вернее, их бессистемность)
может стать источником тяжелых жалоб. Вокруг
нефункционируюшего анастомоза возникает слепой
карман, вследствие чего могут возникнуть хроническое
воспаление тонкой кишки, застой нищи, поносы,
малокровие.
Третья операция призвана устранить
нефункционирующий анастомоз между желудком и
кишечником. Лучшим методом для этого служат
повторная резекция, устранение всех анастомозов
желудка и наложение гастроэнтероанастомо-за по
способу antecolica anterior (Billroth II) + анастомоза по
Braun.
При возникновении через длительное время после
операции синдрома отводящей петли, который носит
хронический характер, рекомендуется произвести
повторную резекцию с наложением переднего
анастомоза перед поперечноободочной кишкой и
анастомоза по Braun.
Мгновенное опорожнение желудка, демпинг- Рис. 5-213. Операция no Henley, 1. Гастроэнтсроанастомоз
синдром (реконструктивная операция). Когда при освобождается из брыжейки поперечноободпчной кишки,
рентгенологическом исследовании после операции по приводящая петля отсекается и конец кишки со стороны желудка
способу Billroth II контрастное вещество мгновенно зашивается
проходит через культю желудка в тощую кишку,
говорят о мгновенном опорожнении. Такое состояние
часто (но не всегда) сопровождается тяжелыми
субъективными жалобами больного, которые обычно
принято обобщенно определять как демпинг-синдром.
Его возникновения можно ожидать особенно в случаях
расширенной резекции с наложением широкого
анастомоза.
Операционное разрешение демпинг-синдрома
показано только при безэффективности
консервативной терапии, состоящей в частом приеме
пищи малыми порциями, питании больного в
полулежачем положении, диете, медикаментозном
лечении трехкратной дачей 60 мг коронтина (пренил-
амина) и пр.
Оперативное лечение при демпинг-синдроме в наше
время состоит, как правило, в реконструктивной
операции — превращении анастомоза, наложенного
по способу Billroth II в анастомоз по сповобу Billroth 1.
Из множества методов реконструкции лучше всего на
практике зарекомендовал себя метод, разработанный
Henley в 1952 году. Гастроэнтероанастомоз,
наложенный в ходе первой операции,
распрепаровывается, двойная кишечная петля
освобождается от брыжейки поперечноободочной
кишки. Приводящая петля перерезается
непосредственно под желудком; при этом нужно
следить, чтобы не оставлялось слепого кармана и не
было нарушено кровоснабжение части кишки,
остающейся на желудке (рис. 5-213).
Отводящая петля перерезается примерно в 15 см от
желудка, через отверстие в брыжейке Рис. 5-214. Операция по Henley, II. Отводящая петля кишки
поперечноободочной кишки она протягивается вверх, и рассекается и восстанавливается пассаж двенадцатиперстной кишки
верхняя культя ее по способу «конец в конец»

462
Повторные операции при осложнениях
язвенной этиологии

Пептическая язва тощей кишки после операции


по способу Billroth II (язва анастомоза). Припел-
тической язве тощей кишки после резекции желудка по
способу Billroth 11 можно прибегнуть к различным
методам вмешательства. Если жалобы больного не
слишком серьезные (язва не пепет-рирует),
кровотечения из язвы нет, из левосторонней
торакотомии может быть произведена стволовая
ваготомия обоих блуждающих нервов. Эта небольшая
операция не представляет чрезмерной нагрузки для
больного. Если спустя полгода после операции язва
анастомоза не заживает, показана релапаротомия. В
таких случаях прежде всего рекомендуется выяснить
следующее:
а) Не осталось ли в культе двенадцатиперстной
кишки слизистой антральной части желудка, которая,
продолжая продуцировать гастрин, гормональным
путем вызывает гиперацидность и — как следствие ее
— язву анастомоза. Культя двенадцатиперстной кишки
распрепаровывается и ощупывается. Если на ней
определяется островок, более уплотненный, чем
окружающие участ-^ ки, то, очевидно, что он содержит
слизистую антральной части, и в таком случае культя
иссекается на большом протяжении и снова
погружается. Если гистологическое исследование,
выполненное в ходе операции, подтверждает наше
подозрение, можно закончить операцию, язва
Рис. 5-215. Операция по спо.собу Biebl
анастомоза в течение короткого времени заживет.
В таком случае можно провести и реконструктивную
операцию по превращению анастомоза по Billroth II в
анастомозируют с вновь вскрытой при повторной анастомоз по Billroth 1, причем дополнив ее ваготомией
операции двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз по на культе желудка.
способу «конец в конец» накладывается и между б) Не имеем ли мы дело с синдромом Zollinger—
приводящей и нижней частью отводящей петли под EllisonfB 1955 году эти авторы описали такую аденому
брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 5-214). островковых клеток поджелудочной железы, которая
Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки продуцирует гастрин (отсюда и ее название:
закрывается несколькими серозными швами. гастринома) и вызывает суперсекрецию, необычайно
Одним из распространенных методов высокую гиперацидность и склонность к язвам, не
реконструктивной операции по превращению поддающимся никакому хирургическому лечению. При
анастомоза по способу Billroth II в анастомоз по операции поджелудочная железа обнажается и
Billroth 1 является также метод Biebl (1947); резекция тщательно пальпируется.
желудка и гастроэнтероанастомоза, реконструкция Если прощупывается один или больше плотных
тощей кишки с анастомозом по способу «конец в узелков, относительно которых можно полагать, что это
конец» и изоперистальтическое включение петли аденомы (диагноз подтверждается путем
тощей кишки между культей желудка и гистологического исследования в ходе операции),
двенадцатиперстной кишкой (рис. 5-215). соответствующая часть поджелудочной железы
Демпинг-синдром может развиться и после резецируется. Однако часто язва не заживает и после
резекции (повторной резекции) с наложением Y- этого, склонность к язвообразованию удается устранить
об-разного анастомоза noRoux. И в этих случаях только путем тотальной гастр-эктомии (см. стр. 661).
также целесообразно восстановить пассаж Если ни одна из названных выше этиологических
двенадцатиперстной кишки методом, подобным причин возникновения язвы не обнаруживается, то, как
методу Hen-ley : петлю тощей кишки, подтянутую правило, производят повторную резекцию, но наряду с
при резекции желудка, над еюноеюнальным этим, целесообразно также произвести стволовую
анастомозом по способу «конец в бок» ваготомию (Stefanics).
перерезают и, сохраняя кровоснабжение ее, Другие авторы в таких случаях отдают предпочтение
подтягивают позади поперечно-ободочной кишки превращению анастомоза по Billroth II в анастомоз по
и анастомозируют с культей двенадцатиперстной Billroth 1.
кишки (Kiss).

463
Рис. 5-216. Повторная резекция желудка, 1. Освобождение Рис. 5-217. Повторная резекция желудка, II. Скелетиро-вание
желудка из брыжейки поперечноободочной кишки отрезка кишки в области гастроэнтероанастомоза

Ход повторной резекции таков: Отводя в сторону водящей, так и на отводящей петле в нескольких
поднятый большой сальник с поперечноободочной сантиметрах от гастроэнтероанастомоза близ кишечной
кишкой, отыскивают под ними гастроэнтероанастомоз, стенки диссектором накладывают отверстие в
наложенный позади поперечноободочной кишки. брыжейке и через него протягивают две резиновых
Остро препарируя, освобождают часть желудка, трубки вокруг кишки. Брыжейку, относящуюся к части
подшитую при первой операции к отверстию в кишки, заключенной между двумя резиновыми
поперечноободочной кишке с тем (рис. 5-216), чтобы трубками, клиновидно иссекают (клиновидная
анастомоз можно было бы свободно передвигать через резекция), сосуды перевязываются (рис. 5-217).
отверстие вверх и вниз. Соответственно двум наложенным резиновым
Затем оттягивают анастомоз книзу, под брыжейку трубкам следует пересечь кишку. Части отводящей и
поперечноободочной кишки. Как на при- присодящей петли, расположенные ближе

Рис. 5-218. Повторная резекция желудка, III. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть
осуществлено различными путями (а, б, в)

464
к гастроэнтероанастомозу, перевязываются, в 1 — 2 см щей кишкой. Если непрерывность кишечника была
отсюда накладывается раздавливающий инструмент восстановлена путем наложения Y-образного
Раут на мезентериальный и противоположный ему анастомоза по Roux, то конец отводящей петли
край кишки, затем накладываются узловатые серозные (кпереди или позади поперечноободочной кишки)
швы-держалки. Приводящая и отводящая петли подводится к желудку. Следует заметить, что этот
пересекаются между лигатурами и держалками, метод наименее благоприятен из-за опасности
перевязанный конец обвертывается салфеткой. возникновения язвы анастомоза.
Оставшиеся концы приводящей и отводящей петель После восстановления желудочно-кишечного
поднимают на держалках, их содержание отсасывается. сообщения отверстие на брыжейке
Между двумя культями накладывается анастомоз по поперечноободочной кишки ушивается несколькими
способу «конец в конец» (рис. 5-218а). Пассаж серозными швами (если анастомоз был наложен перед
кишечного содержимого восстанавливается путем поперечноободочной кишкой) или его края
наложения Y-образного анастомоза по Roux: конец подшиваются к желудку (если анастомоз наложен
приводящей петли подшивается к боку отводящей позади поперечноободочной кишки) или, если культя
петли примерно в 15— 20 см от ее конца (рис. 5-2186). желудка коротка, — к подтянутой кишечной петле.
(Y-образный анастомоз по Roux лучше всего Fistula gastrojejunocolica после операции по
накладывать, когда наложение гастроэнтероанастомоза способу Blllroth II. Это тяжелое осложнение возникает
уже закончено, так как только после этого в результате пенетрации и перфорации пептической
действительно становится ясным, где хорошо лежат язвы тощей кишки в поперечнообо-дочную кишку.
рядом друг с другом две кишечных петли.) Через этот свищ инфицированное содержимое
Если при первой операции приводящую петлю поперечноободочной кишки попадает в тощую кишку,
кишки взяли очень короткой или же она оказалась что может привести к тяжелому состоянию больного. К
укороченной в результате рубцевания, вызванного этому может присоединиться и прямое попадание
язвой анастомоза, может случиться, что после пищи, обходящей тонкую кишку, из желудка в
пересечения кишки окажется невозможным наложить поперечноободочную кишку. Состояние больного
между двумя концами даже Y-образный анастомоз по быстро ухудшается, он анемичен, возникает
Roux. В таком случае оба кишечных гипопротеинемия, кахексия, токсическое состояние.
концазакрываются. Пассаж восстанавливается путем Без экстренной помощи все это ведет к гибели
наложения анастомоза по способу «бок в бок» между больного. Необходимо энергично и быстро улучшить
отводящей петлей и покрытой серозой передней общее состояние больного (переливания крови,
поверхностью нижней горизонтальной частью вливания электролитов, белковых и др. растворов,
двенадцатиперстной кишки. Эту часть витаминов и пр.) и как можно быстрее произвести
двенадцатиперстной кишки под брыжейкой операцию.
поперечноободочной кишки находят справа от верхних Эта операция отличается от описанной выше
брыжеечных сосудов (артерии и вены) (рис. 5-218в). повторной резекции только тем, что
После восстановления кишечного пассажа гастроэнтероанастомоз следует отделить острым путем
желудочная культя вместе с висящей на ней культей также и от поперечноободочной кишки (рис. 5-219), в
кишки подтягивается вверх через отверстие в результате чего окажается открытым просвет тонкой и
брыжейке поперечноободочной кишки. При толстой кишок. Осматривается отверстие на
необходимости культя желудка скелетируется на поперечноободочной кишке и окружающие его ткани.
протяжении нескольких сантиметров по малой и Если это отверстие небольшое и окружено лишь узким
большой кривизне и производится повторная резекция, рубцовым краем, то его ушивают двухрядными
причем удаляется и наложенный в ходе первой узловатыми серо-серозными швами в поперечном
операции гастроэнтероанастомоз. направлении, следя за тем, чтобы не сузить просвет
Сообщение между желудком и кишечником может толстой кишки.
быть восстановлено различными методами. Если В случае, если отверстие большое или окружено
возможно, то рекомендуется произвести прямую большим воспалительно-рубцовым валиком, то
гастродуоденостомию по способу Bill-roth \, как приходится резецировать соответствующую часть
правило, «конец в бок», тем самым восстановив пассаж поперечноободочной кишки и анастомози-ровать два
двенадцатиперстной кишки. Если по какой-либо конца друг с другом по способу «конец в конец».
причине такое вмешательство невозможно, то Повторно резецируется культя желудка вместе с
гастроэнтероанастомоз с реконструированной кишкой находящимся на ней гастроэнтероанасто-мозом.
накладывается перед поперечноободочной кишкой и Сначала восстанавливается непрерывность тонкой
его можно дополнить анастомозом по Braun. кишки, затем сообщение между желудком и
Подобным образом поступают (проводят кишечную кишечником, причем так, как это было описано в
петлю позади поперечноободочной кишки), если предыдущей главе.
кишечный пассаж восстанавливается путем анастомоза Пептическая язва двенадцатиперстной
нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки после операции по способу Blllroth 1
кишки с то- (язва анастомоза). Пептическая язва после
операции по способу BiUroth 1 рецидивирует
значительно реже, чем

465
рации. В таких случаях лучше всего произвести
гастротомию в 2—3 см от анастомоза и с помощью
обшивания кровоточащего сосуда со стороны
просвета остановить кровотечение. После этого га-
стротомическая рана ушивается. В тех случаях, когда
при ревизии со стороны просвета желудка
кровоточащее место не обнаружено, рекомендуется
прошить еще раз всю линию анастомоза.
Кровотечение в брюшную полость
(haemascos)
При кровотечении в брюшную полость в первые
часы после операции больной становится в
значительной степени анемичным (что подтверждается
и специальными анализами), может даже впасть в
коллаптоидное состояние, хотя через зонд, введенный в
желудок, кровь не выделяется. Если, несмотря на
противошоковую терапию, состояние больного в
течение нескольких часов не улучшается, необходимо
произвести лапароскопию и, обнаружив кровь, сделать
экстренную релапаро-томию и перевязать
кровоточащий сосуд. Источником кровотечения чаще
всего является один из сосудов в желудочно-
селезеночной или желудочно-ободочной связке, с
Рис. 5-219. Повторная резекция желудка по поводу fistula которого сошла лигатура.
gastrojejunocolica. Скелетирование желудка, тонкой и Иногда бывает, что в ходе операции повреждается
толстой кишок вокруг свища селезенка, но повреждение остается незамеченным и
вызывает тяжелое послеоперационное кровотечение. В
таком случае правильной тактикой при повторной
при операции по способу Billroth II. При операции является спленэкто-мия.
возникновении рецидива наиболее целесообразно
произвести повторную резекцию и преобразовать
анастомоз по Billroth 1 в анастомоз по Billroth II, что не
связано с особыми техническими затруднениями.
Гастродуоденостома и соседняя с ней часть желудка
резецируются, культя двенадцатиперстной кишки
погружается, непрерывность желудочно-кишечного
тракта восстанавливается наложением Свищ двенадцатиперстной кишки
гастроэнтероанастомоза перед (или позади) Когда при операции по способу Billroth II
поперечноободочной кишки + анастомоз по Braun. погружение культи двенадцатиперстной кишки было
связано с затруднениями или при операции по способу
Billroth 1 сшивание угла анастомоза не было
достаточно надежным, следует всегда подвести к этому
Основные осложнения после месту дренаж, который выводится из брюшной полости
через специальное отверстие. Это необходимо потому,
резекции желудка что при несостоятельности швов двенадцатиперстной
Желудочное кровотечение кишки развивается диффузный перитонит, больной
(gastrorrhagia) погибает, в то время как при введении дренажа
При этом осложнении в первые часы после операции возникает свищ двенадцатиперстной кишки, и
через введенный в желудок дуоденальный зонд больного обычно удается спасти от диффузного
начинает выделяться свежая красная или переваренная перитонита.
черная кровь вместе с желудочным содержимым. Как Однако диффузный перитонит может развиться
правило, кровотечение исходит из края иногда и в том случае, когда к культе
гастроэнтероанастомоза, из сосуда подсли-зистой. двенадцатиперстной кишки был подведен тонкий
Такое кровотечение в просвет культи желудка в дренаж. Более того, иногда дренаж вводит хирурга в
большинстве случаев в течение 24 часов заблуждение, так как прилипший к нему сальник
самостоятельно останавливается, и поэтому не мешает его проходимости, в результате чего
возникает необходимости вмешиваться. Потеря крови, неправильно оценивается клиническая картина. В
конечно, систематически восполняется. таких случаях экстренной задачей является вскрытие
Однако бывает, что по линии анастомоза возникает брюшной полости, введение нескольких дренажных
такое сильное артериальное кровотечение, которое трубок вокруг открывшейся культи
вызывает необходимость в повторной опе- двенадцатиперстной кишки, отсасывание и
промывание через эти дренажи.

466
В случае резекции по способу Billroth 1
производится еюностомия на катетере; через эту
трубку в течение некоторого времени питают
больного.
Как правило, на протяжении 1 —2 недель свищ
закрывается. Если же этого не происходит, то
применяют приспособление, через которое в рану для
нейтрализации щелочного содержимого
двенадцатиперстной кишки вводят раствор соляной
кислоты (в концентрации 1 : 1000), а также отсасывают
кишечное содержимое и поддерживают рану сухой
(рис. 5-220). Кожа вокруг дренажного отверстия
защищается пастой. Лишь в исключительных случаях
при таком лечении свищ двенадцатиперстной кишки в
течение нескольких недель или месяцев не заживает.
Тогда производят релапаротомию, обнажают свищ
двенадцатиперстной кишки, стараясь при этом как
можно меньше затрагивать кишку. Высоко лежащая
петля тощей кишки подтягивается позади
поперечнообо-дочной кишки, на тощей кишке
накладывается отверстие, края которого циркулярно
подшивают двумя рядами швов к краям дуоденального
свища. Создав таким образом дуоденоеюностому,
превращают наружный дуоденальный свищ во
внутренний.

Желудочный свищ после резекции желудка


возникает в том случае, если наступает нарушение
непрерывности тракта в культе желудка или
гастроэнтероанастомозе, что может произойти по
многим причинам (Egry):
а) Первичное расхождение швов, которое может
произойти из-за очень тугого их наложения,
напряженности швов анастомоза, плохого
кровоснабжения или сшивания воспаленных, отечных
или опухолевых тканей. Швы в таких случаях легко
прорезаются.
Рис. 5-220. Лечение свища двенадцатиперстной кишки б) Вторичная несостоятельность швов, которая
капельным введением в него 1^д раствора НС1 и возникает в результате инфекции, исходящей от
отсасыванием отделяемого основания язвы, инкапсулированного абсцесса и т. II.
Когда через дренажную трубку выделений нет, и в) Ишемическай некроз желудочной стенки
больной в хорошем состоянии, трубку удаляют через 5 вследствие чрезмерного скелетирования, особенно при
—7 дней после операции. Если вследствие высоких субтотальных резекциях. Наиболее частой
несостоятельности швов открывается причиной некроза является то обстоятельство, что
двенадцатиперстная кишка, через дренажную трубку наряду с перевязкой правой и левой желудочной и
будет выделяться желтоватая пенистая жидкость. В правой желудочно-сальниковой артерий,
таким случае нельзя спешить с повторной операцией, перевязывается еще и левая желудочно-сальниковая
так как в воспаленной стенке двенадцатиперстной артерия, оставшуюся фундальную культю желудка
кишки швы не держатся, и свищевое отверстие питают только несколько коротких желудочных
поэтому будет еще большим (Drexler). артерий.
Через дренажную трубку производится активное г) Травматизация стенки желудка, которая
отсасывание, кожа вокруг трубки должна быть отмечается главным образом при множественных
защищена. Больной должен хорошо питаться, следует повторных операциях. Из-за сращений желудочную
позаботиться о восполнении жидкости, белков, культю удается с большим трудом отделить от
электролитов и пр., большие количества которых брюшной стенки или от нижней поверхности печени. В
теряются с выделениями через дуоденальный свищ. ходе этого серо-мускулярный слой может быть
поврежден, может возникнуть внутри-

467
стеночная гематома, которая после операции водно-солевое и белковое равновесие в организме
может привести к некрозу культи желудка. больного, а также баланс калорийности, то
Если по перечисленным причинам приходится желудочный свищ в течение нескольких недель
опасаться вскрытия культи желудка, то спонтанно закрывается.
рекомендуется при операции ввести вблизи этой
культи дренажную трубку. Эта трубка, если через
нее нет выделений, череэ5—7дней после операции Свищ поджелудочной железы
удаляется. Если швы желудка несостоятельны, то В ходе операций по поводу Рубцовых или пс-
через дренажную трубку начинает выделяться нетрирующих язв двенадцатиперстной кишки может
кислое желудочное содержимое. В таком случае, быть повреждена поджелудочная железа, через рану в
как и при дуоденальном свище, нельзя первые дни после операции начинает выделяться сок
производить повторную операцию по причинам, поджелудочной железы. Прозрачная, по виду
изложенным выше. напоминающая воду жидкость, попадая на брюшную
Желудочный свищ — значительно более тяжелое стенку, вызывает тяжелое воспаление кожи. В целях
осложнение, чем свищ двенадцатиперстной кишки, так защиты кожа покрывается слоем пасты, а в дренаж
как при нем болщой теряет гораздо больше жидкости, вводят капельно раствор соляной кислоты (1 : 1000).
электролитов и пр., к тому же становится невозможным Кроме этого, нужно стремиться отсосать отделяемое,
и его питание через рот. Только применяя весь арсенал прежде чем оно попадет на кожу брюшной стенки.
современных средств хирургического и Ткани вокруг свища можно также облучить
терапевтического лечения, можно спасти такого рентгеновскими лучами. Свищ поджелудочной железы
больного от перитонита и истощения. в течение нескольких недель, как правило,
Основные принципы лечения этого осложнения закрывается. Если же этого не происходит,
следующие: рекомендуется анастомозировать свищ с желудком (см.
Питание осуществляется через тощую кишку. стр. 644).
Через небольшой левосторонний лапаротомичес-кий
разрез накладывают еюностому на катетере по
Marwedel, через этот катетер с помощью капельного
зонда питают больного. Калорийность пищи
постепенно повышают, следя за тем, чтобы у больного Несостоятельность швов, перитонит
не возникало кишечных колик и не было поносов. Если Самым тяжелым осложнением после резекции
же избежать этих осложнений не удается, то темп желудка является развитие перитонита на 4—5
введения пищи и количество углеводов следует день после операции в результате
понизить. несостоятельности швов или некроза культи и
Состав вводимой пищи может быть примерно таким: попадания в свободную брюшную полость
2 сырых яйца в литре молока, 100 г сахара, витамины, желудочно-кишечного содержимого. Симптомами
возможно, немного алкоголя. Заводы пищевых этого осложнения являются резко
концентратов выпускают такие готовые смеси. поднимающаяся температура, учащенный пульс,
Наряду с этим, вводится катетер в подключичную напряжение мышц живота, сокращение
вену или же, отпрепаровав наружную яремную вену, количества мочи и плохое общее состояние
вводят катетер в полую вену, через которую больному больного.При таких серьезных симптомах нельзя
дают 40%-ный раствор фруктозы+40-60 мвал К* или медлить, необходимо экстренное вмешательство.
40%-ную декстрозу + калий и инсулин. Через рот Многие хирурги теряют больных, когда в ожидании
больной ничего не получает. Диета и внутривенное улучшения состояния больного откладывают операцию
введение пищи регулируется на основании таблицы всего на один день. После неосложненной резекции
водно-солевого баланса и частых лабораторных желудка общее состояние большого хорошее, через 1—
анализов. Нужно следить и за соответствующей 2 дня после операции он встает с постели. Если же на 4
температурой и концентрацией пищи, вводимой в —5 день состояние больного ухудшается, но таких
тонкую кишку. осложнений, как воспаление легких, тромбофлебит или
Отсасывающий дренаж. Через резиновую трубку, иные типичные осложнения, не обнаруживается,
введенную в специальное отверстие, с помощью прежде всего следует подозревать перитонит. В таких
отсасывания систематически удаляют желудочно- случаях нужно без промедления снять несколько швов
кишечное отделяемое, рана поддерживается сухой, что с брюшной стенки, поместить в брюшную полость
способствует регенерации тканей. Если отсасываемое одну или несколько дренажных трубок и производить
содержимое имеет щелочную реакцию, то отсасывание отсасывание и промывание брюшной полости. Только
комбинируют с капельным введением раствора при этом можно надеяться на локализацию диффузного
соляной кислоты (1 :1000). При необходимости перитонита, возникшего в результате
вводятся антибиотики, сердечные препараты, несостоятельности швов или некроза культи, и ценой
производятся трансфузии и пр. Если удается возникновения желудочного или дуоденального свища
поддержать спасти больному жизнь.

468