Вы находитесь на странице: 1из 10

Операции на печени

Первые неуверенные шаги в области проведения план выдвинулись атипичные резекции как
резекции печени были предприняты еще в прошлом полноправное вмешательство наряду с резекциями
веке, в эпоху становления брюшной хирургии. В 1870 анатомическими.
году Bruns удалось провести успешную атипичную
резекцию печени солдату, раненному в печень во
время франко-прусской войны. В 1886 году Lins и Хирургическая анатомия печени
Escher успешно удалили яз печени 67-летней больной Печень, располагаясь справа под диафрагмой,
солидную опухоль размером с грецкий орех. В 1887 спереди защищена реберной дугой. В этом положении
году Lan-genbuch удалил из доли печени опухоль ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к
весом в 370 г, после чего больной выздоровел. В это передней брюшной стенке пять связок. По ходу
время врачам была уже известна макро- и венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей
микроскопическая анатомическая структура печени, ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки
хирургическая же анатомия этого органа еще не была расширяются, образуя правую и левую треугольные
достаточно изучена. связки (lig. triangu-lare dext. et sin.). В срединной
Последующее изучение хирургической анатомии сагиттальной плоскости печень делится на две
печени обусловило и большие возможности в хирургии половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme
этого органа. Нелегко было разобраться в дольчато- hepatis), но формирующиеся таким образом части,
сегментарной структуре огромного, бесформенного названные по наружному описанию правой и левой
органа весом в полтора килограмма, состоящего из долями, не соответствуют действительной правой и
множественных внутренних билио-васкулярных левой долям, выделенным на основании внутренней,
разветвлений. История развития резекции печени в билио-васкулярной структуры. И наконец, в той же
какой-то мере подобна истории резекции легкого. срединной сагиттальной плоскости ворота печени
После первых атипичных резекций здесь также были соединяются с пупком круглой связкой печени (lig.
разработаны т. н. типичные резекции - основанные на teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).
принципах хирургической анатомии — ло-бэктомия и Сегментарная структура печени много и многими
сегментарная резекция. Эти вмешательства и в наши изучалась на коррозийных препаратах и на
дни составляют основу как хирургии печени, так и контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских
легких. Однако «анатомическая резекция» часто исследователей следует назвать таких, как Kadar,
сопровождается потерей большого количества Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvary и Faller. Общепринятую
интактной печеночной ткани, поскольку обычно в настоящее время модель структуры печени
изменения, по поводу которых производится операция, разработал вьетнамский ученый Топ That Tang (1939) и
распространяются не в соответствии с в тесном сотрудничестве с ним представители
анатомическими границами этого органа. Наряду с французской школы, прежде всего Couinaud (1954).
этим и сегментарная структура печени гораздо менее Анатомия печени весьма полно представлена в трудах
выражена и определена, чем это имеет место в ткани В. Н. Тонкова.
легких. Согласно этому, в печени (а не по ее наружной
Все это и объясняет, почему в последнее время в поверхности) выделяются две доли. Пограничная
хирургии печени и легких опять на передний линия между этими долями проходит справа от

696
серповидной связки, спереди она начинается от ворот
желчного пузыря и проход кзади, к левому краю
нижней полой вены. Это т. н. линия Rex— Cantlie.
Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято
обозначать римскими цифрами от 1 до VIII. Первый
сегмент в основном соответствует старой «хвостатой
доле» печени (рис. 5-487).
Согласно французской номенклатуре, печень делится
на две доли fissure principals (линия Rex — Cantlie).
Fissure [(iterate gauche делит левую долю на два
бисегмента — медиальный и латеральный, у каждого
из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale
droite делит правую долю на передний и задний
бисегмент, каждый из них имеет медиальный и
латеральный сегмент.
Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже
8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты эти
таковы (римские цифры обозначают классификацию
Couinaud):

Сегментарная структура печени определяется


внутренними билио-васкулярными разветвлениями, Рис. 5-487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу
как структура легких бронхо-васкулярными
разветвлениями. Однако анатомическая структура
печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот
печени ответвляются три различных образования
(желчный проток, печеночная артерия и воротная
вена), в то время как от ворот легких отходят только
два образования (бронх и легочная артерия). У печени
выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю
полую вену собирается кровь из печеночных вен.
Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно
сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в
его центре, а ветви легочных вен отходят с
поверхности этого конуса. Легочные сегменты
отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда
следует, что если схематически разместить рядом друг
с другом, например, четыре легочных сегмента, то в
них окажется 4 брон-хо-васкулярных стебля, но
разветвления только 3 межсегментных легочных вен.
Подобное положение отмечается и относительно Рис. 5-488. Парное билио-васкулярное разветвление
структуры печени. От первичных ворот ее билио-
васкулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в
4 бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, (по fissure principale) и правая печеночная вена (по
следовательно, они всегда парные (рис. 5-488). fissure laterale droite). В месте их впадения в нижнюю
Собирающие вены непарные, три главные вены здесь полую вену эти вены достигают толщины пальца (рис.
— это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), 5-489).
средняя печеночная вена Эта анатомическая структура представляет трудности
для хирурга лишь постольку, по-

697
металлический мандрен. Иглой на несколько
сантиметров' прокалывают печень, мандрен
вынимают, шприцем через иглу производят
сильное отсасывание, после чего игла вынимается.
Внутрипеченочная манипуляция длится не
более 1—2 сек.
Для биопсии используется и игла Vim Silver-man. Эту
иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в
тканях печени и только после этого извлекать. При
этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10
сек, что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.
В общем опасность выполнения биопсии невелика.
Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал
осложнения в 0,29°/о и смертельный исход в 0,015°/оо.
Две основные опасности — кровотечение и желчный
перитонит.
Рис. 5-489. Непарные собирающие вены Пункция печени для определения крупных
печеночных абсцессов и их опорожнения производится
чрезкожно, однако в основном ее производят при
скольку, например, при левосторонней лобэкто-мии лапаротомическом доступе. Чрезкож-ная пункция
печени, когда нужно разделить две доли, хирург может быть произведена спереди вправо и кверху от
наталкивается на громадную среднюю печеночную мечевидного отростка и сзади под XII ребром. Если
вену, к которой подходят ветви обеих долей. абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой
Первичные ворота печени (портальные) очень разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную
трудно препарировать из-за их скрытого положения, трубку и производят через нее систематическое
особенно, если они окружены опухолевой промывание.
инфильтрацией, воспалительным отеком или руб- Производить пункцию печени чрезкожно — это
цовыми сращениями. все равно, что целиться в темноте, поэтому по
Вторичные ворота печени (канальные) еще менее возможности следует воздерживаться от этого
доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в вмешательства. Большинство хирургов, если
самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит подозревает наличие печеночного абсцесса,
наполовину в ткани печени, три печеночных вены производит переднюю лапаротомию, тщательно
открываются в переднюю стенку полой вены внутри пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания,
печени. уплотнения или изменения окраски, производит
Такие анатомические особенности затрудняют, - но пункцию соответственно этим местам. При таком
не делают невозможной — резекцию печени. За способе обнаружения абсцесса и его пункции
резекцию печени может браться только хирург, также проводится дренирование. Следует избегать
который досконально знает анатомическое строение инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса
печени. нередко можно найти сращения, но если этих
сращений нет, то полость абсцесса и выведенную
из нее дренажную трубку вокруг тампонируют
полосками марли.
Пункция печени Швы на печени
Пункция пешни производится в целях чрезкож-ной Речь о швах печени может возникнуть лишь в
биопсии, прежде всего для гистологического анализа случае травм печени, также, конечно, этими
диффузных паренхиматозных изменений. В случае швами завершается всякая резекция печени.
гепатомегалии пункция производится в той части Из-за исключительно обильной васкуляриза-ции
печени, которая заходит под реберную дугу. При печени при травмах или операционных ранах печени
печени нормальных размеров или даже уменьшенной возникает необходимость в чрезвычайно
прокол делается по передней или средней основательном и точном гемостазе (а также в
подмышечной линии, в VIII или IX межреберье. устранении просачивания желчи). Паренхима печени,
После местного обезболивания острым скалпе- богатая клетками и бедная соединительной тканью,
лем накладывается небольшое отверстие в коже, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются.
чтобы через толстую кожу не проходить тонкой Наложение швов на печень задача очень трудная.
иглой. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более
Для печеночной пункции лучше всего использовать прочную основу, с большой поверхностью (рис. 5-490).
иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0 -1,8 мм, длину Подклад-
7 см, очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый
конец. В ее просвет введен

698
ному угрожает прежде всего кровотечение.
Описана (Байт, 1973) такая резекция печени, в
ходе которой больному пришлось перелить 24
литра крови1
Кровоточивость — весьма неблагоприятное для
хирурга свойство печени. Чрезвычайно же
высокая регенерационная способность печени тем
более благоприятна. В опытах на животных
спустя несколько недель после резекции 80°/о
печеночной паренхимы отмечали гипертрофию
этого органа почти до его первоначальной
величины. Печени человека свойственны
примерно такие же особенности.
Показания для резекции печени
Во всей хирургии в целом нет таких
расхождений между мнениями в различных
частях света в отношении показаний к
проведению операций, как это имеет место в
отношении резекции печени. В полосе
умеренного климата, в Европе и Америке
резекция печени — редкая операция, многие
хирурги в этих странах за всю свою практику так
Рве. 5-490. Шов печени с прокладкой из фибрина и ни разу не производят это вмешательство. В
кой может служить участок отделенной от известной крупной клинике Ochsner, например, за
диафрагмы серповидной связки печени, минувшие 22 года было проведено 20 лобэктомии
рассеченной круглой связки печени или печени. В тропиках и на Дальнем Востоке, прежде
подтянутого большого сальника и пр. всего в Азии (Индокитай, Китай, Индия, Япония)
В Венгрии Gerendds создал из человеческого и меньше в Африке, резекция печени — операция
фибрина специальные пуговицы, которые Drobni частая, любой крупный хирургический центр
успешно применял при резекции печени для может привести данные о сотнях подобных
подкладки под крупные П-образные швы. Нити вмешательств. Ниже мы попытаемся объяснить
опираются на фибриновую пуговицу и не причину этих особенностей для различных стран.
прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя Показания к проведению резекции печени в
некоторое время бесследно рассасываются. странах умеренного климата
В связи с эпохой распространения и В таблице 5-14 приведены данные Ochsner,
использования синтетических материалов в которые показывают, по каким показаниям чаще
медицине делались и различные попытки всего проводится лобэктомия печени.
покрывать рану печени синтетической сеткой Таблица 5-14. Показания к проведению резекции
различной густоты. Однако это не принесло печени на материале 20 резекций, проведенных в
клинике Ochener за 22 года
успеха, и сейчас от такого метода все уже
отказались, так как не рассасывающийся
чужеродный материал большой массы в течение
многих месяцев и даже лет давал нагноение.
Описание травм печени приводится на стр. 383.
Резекция печени
Резекция печени, главным образом удаление
большой правой доли ее, и в наши дни крупное и
сложное вмешательство, и даже при
использовании полного арсенала средств
современной медицины оно сопровождается
высокой смертностью. У опытных хирургов
смертность при левосторонней лобэктомии
составляет примерно 10°/о, в то время как при
правосторонней она достигает 33°/о. Печень
является топографическим центром сложнейших
сосудистых систем (Reif-ferscheid), именно
поэтому оперированному боль-

699
Эти данные, однако, следует дополнить. Так, сегментах левой доли печени. Описан ряд случаев,
гемангиома - частая опухоль печени, иногда она когда много лет спустя после операции больной
множественная, но чаще всего имеет размеры с находился в хорошем состоянии. Foster сообщает о
чечевичное зернышко или горошину и обнаруживается 20"/о выживания в течение 5 лет.
случайно в ходе других брюшных операций. Абсцесс печени в странах умеренного климата
Поскольку особого значения эта опухоль не имеет, совсем иное заболевание, чем в тропиках. В последние
никаких мероприятий в отношении нее не требуется. 10—20 лет абсцесс печени стал в этих странах очень
Крупная гемангиома может «спонтанно», очевидно, редким заболеванием. Ранее это осложнение
под влиянием небольшой травмы, разорваться и, если сопровождало в основном два воспалительных
она располагается на поверхности печени, вызвать процесса в животе. При запущенном аппендиците
тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Если опухоль печень инфицировалась через воротную вену, в
располагается на периферии, лучше всего ее результате чего в ней возникал один или несколько
резецировать. Lorand (1962) сообщил об успешной абсцессов. Второй источник инфекции - это застой в
резекции громадной гемангиомы, заполнявшей всю желчных протоках, вызванный камнями, и их
левую долю печени. Если источник кровотечения инфицирование. Септический холангит приводил к
обнаруживается примерно в середине выпуклости образованию множества мелких абсцессов, которые
печени в форме опорожненного, неровного были способны претерпевать обратное развитие, если
образования губчатой структуры, со спавшимися застой — а вместе с ним и инфицирование — в
краями, то рекомендуется туго тампонировать эту желчных протоках прекращалось.
полость. В одном из таких наблюдавшихся нами В случае многократного возникновения абсцессов в
случаях кровотечение после тампонады тотчас же печени Szecseny рекомендует длительное перфузионное
прекратилось, спустя две недели тампон можно было лечение через канюлю, введенную в правую
удалить без всяких осложнений. желудочно-сальниковую вену. Чтобы осуществить
Первичный рак печени, по данным крупных прицельное антибиотическое лечение,
статистик, чаще встречается у представителей соответствующий антибиотик добавляют к жидкости
развивающихся стран, чем, скажем, у европейцев, к для перфузии.
тому же он чаще отмечается у больных циррозом, чем В Европе практически не было и речи о проведении
у людей со здоровой печенью. Чаще обнаруживается' резекции печени по поводу ее абсцесса. Очень редко
гепатоцеллюлярный, реже холан-гиоцеллюлярный может возникнуть необходимость резекции печени в
рак. В Европе первичный рак печени редко целях удаления эхинококка (T6th).
оперируется, согласно Burghele (Румыния) всего в 6,4°/ Показания к проведению резекции печени
„ случаев. в странах тропического пояса
Аденома печени потенциально представляет собой У жителей тропиков печень служит фильтром и
злокачественную опухоль, которая встречается в капканом для кишечных амеб и иных паразитов,
основном у детей и у женщин. имеющихся в изобилии в окружающей среде. Этим и
Вторичный рак печени может возникнуть двумя определяется характер заболеваний печени в этих
путями. В результате непосредственного странах, их частота и хирургическое значение.
распространения обычно на левую долю печени. Кишечные паразиты играют огромную роль в
Может перейти на печень рак желудка, реже — возникновении абсцессов печени и других заболеваний
толстой кишки. В таких случаях левая доля печени этого органа.
должна быть резецирована вместе с первичной Первичный рак печени в Европе и Северной Америке
опухолью одним блоком. Раковые клетки могут составляет 0,20,5°/о всех раковых заболеваний. В
попасть в печень и через воротную вену в форме противовес этому в Китае это соотношение составляет
обычных метастазов. Как правило, стремятся к тому, 26,4°/о (Yeh Tuan Fu), в Индонезии — 41,6°/о (Camain).
что резецировать первичную опухоль (желудка, Возраст этих больных 26—55 лет. Роль паразитов в
толстой кишки) и если при этом в печени возникновении рака печени показывает гонконгская
обнаруживается всего несколько метастазов. статистика: у 46 из 200 больных раком Нои на
Вмешательство производят, когда считают, что вскрытии обнаружил в печени Clonorchis sinensis
больной перенесет операцию и никакого местного (иначе: Distoma sinensis или Distoma japonicum).
препятствия для ее проведения нет. Это трудно Внутригепатический холангиолитиаз (камни во
доказать, но многие хирурги считают, что после внутрипеченочных желчных путях) в Европе редкое
удаления первичной опухоли развитие метастазов в заболевание, в то время как в Азии и на юго-востоке
печени (и других местах) замедляется (см. стр. 504). оно встречается очень часто и сопровождается
Общепринята такая тактика операции, что тяжелейшей клинической картиной. Причиной такого
одновременно с удалением раковой опухоли желудка холангиолитиаза, с одной стороны, является
или толстой кишки целесообразно произвести перемещение кишечных паразитов из кишок по
резекцию печени, если в печени, на хорошо доступном желчным путям в печень, а с другой
месте обнаружен один-единственный метастаз.
Главным образом рекомендуется резекция, если речь
идет о двух латеральных

700
стороны — очень бедная липидами и протеинами диета Таблица 5-15. Показания к проведению резекции
(Maki). Болезнь чаще отмечается у женщин, чаще печени на материале 222 резекций печени,
встречается она в левой доле печени, часто носит проведенных Ton That Tung за полгода
изолированный характер и локализуется в III сегменте.
В 30°/о всех случаев внут-рипеченочноп)
холангиолитиаза отмечается одновременно и
холелитиаз (Haang Chih Ch'iang).
В ядре внутрипеченочных желчных камней в
большинстве случаев (по Yasuda — в 55°/о случаев, по
данным Chiung — 62°/о случаев) можно выявить яички
или распавшиеся оболочки, кутикулы Ascaris
lumbricoides. Вокруг ядра осаждается билирубин и
возникает литиаз. Часто болезнь — при
распространении только на III сегмент — можно
излечить экономной резекцией.
Абсцесс печени в тропиках и на юго-востоке очень
широко распространенное заболевание. Известны два
вида его возбудителей, которые вызывают различные
патоанатомические и клинические симптомы. чение показано только хирургическое, как правило,
Один из возбудителей Entamoeba histolytica, или выздоровление возможно только после резекции левой
дизентерийная амеба. Печеночный амебиаз особенно доли печени. Эти данные объясняют, почему хирурги
часто отмечается в Индии. Вызванный этим паразитом стран юго-востока проводят настолько больше
абсцесс печени — относительно доброкачественное резекций печени, чем хирурги европейского
заболевание, не всегда сопровождающееся континента.
температурой и лейкоцитозом, желтухи обычно не Для иллюстрации приводим еще и данные
бывает, обычно отмечается один большой абсцесс, вьетнамского хирурга Ton That Tung относительно тех
главным образом в правой доле печени. показаний, по которым он за полгода выполнил 222
Удивительное действие оказывает при этом резекции печени (!) (таблица 5-15).
заболевании эметин: спустя 48 часов больного словно
подменяют, он не ощущает больше себя больным,
почти в половине случаев нет надобности в Техника выполнения резекции печени
хирургическом вмешательстве, абсцесс претерпевает К резекции печени следует тщательно
обратное развитие, заживая с оставлением небольшого подготовиться. Прежде всего в верхнюю конечность
рубца. следует ввести две венозные канюли для быстрого
Однако в большей половине случаев абсцесс переливания крови. Канюли вводятся в вены верхней, а
настолько велик, что его излечение без хирургического не нижней конечности потому, что кровь, перелитая в
вмешательства невозможно. В таких случаях нижнюю конечность, во время операции через
рекомендуется произвести пункцию печени. В ходе ее нижнюю полую вену выливалась бы в брюшную
отсасывают шоколадного цвета гной из полости полость.
абсцесса, который в большинстве случаев стерилен Для проведения резекции левой доли больного
(84,5°/о), но иногда в нем обнаруживается амеба укладывают на спину. Брюшная полость вскрывается
(15,5°/о) (Ton That Tung). Абсцесс можно излечить правосторонней парамедиальной лапаротомией. В
путем дренирования или промывного дренирования, случае надобности разрез в правом VI межреберье
без резекции печени. Смертность невелика, составляет может быть продолжен в форме клюшки и на правую
всего 5°/о случаев. сторону грудной стенки.
Второй возбудитель Ascaris lumbricoides. Из вну- Для правой лобэктомии больного немного
тригепатического аскаридиаза в молодом возрасте у поворачивают влево. Брюшная полость вскрывается
взрослых возникает внутригепатический холан- правосторонней верхней трансректальной или же
гиолитиаз, а затем и рассеянные множественные широкой правосторонней паракостальной
милиарные абсцессы, в основном в левой доле печени. лапаротомией. Разрез продолжается и на реберную
Аскариды кочуют повсюду, причиняя много дугу, в VIII или IX межреберье выполняется
неприятностей. Абсцессы печени сопровождаются торакотомия, немного рассекается и диафрагма.
острым панкреатитом, перфорирующим или не Брюшной и грудной разрезы образуют в целом Т-или
перфорирующим желчным перитонитом, гемоби-лией, Y-образную форму.
состояние больного становится очень тяжелым, После ориентации в брюшной полости мобилизуют
отмечается высокая температура и лейкоцитоз. подлежащую резекции долю, отсекая фиксирующие ее
Смертность очень высокая — 80—90°/о. Аска-ридный связки. Для освобождения левой доли (рис. 5-491)
абсцесс печени часто встречается в основном во следует перерезать круглую, серповидную,
Вьетнаме и в южных районах Китая. Ле- треугольную левую венечную связки печени до
нижней полой вены, а также пече-

701
Резекция печени по «западному» методу
Современную хирургическую технику,
основывающуюся на современной концепции
анатомического строения печени, разработали во
Франции Lortat-Jacob, в США Ochsner, Beattie и
многие другие хирурги. Суть метода состоит в
анатомическом препарировании и в экстрапеченочной
перевязке билио-васкулярных образований. Этот метод
отвечает принципу, действующему во всех отделах
хирургии: перед резекцией органа его нужно
скелетировать, анатомически отпрепаро-вывать
подходящие к нему сосуды, дважды перевязать их и
после этого перерезать. И все-таки нельзя быть
уверенным, что в хирургии печени именно эта техника
даст наилучшие результаты. Суть вмешательства
такова.
Левосторонняя лобэктомия. Тщательно отпре-
паровываются образования ворот печени. Слева
проходит печеночная артерия, справа от нее —
печеночный проток, между ними и позади них —
воротная вена. Все три образования в воротах печени
образуют бифуркации (рис. 5-493). Идущая к левой
доли печени печеночная артерия и главные ветви
воротной вены, а также выходящий оттуда желчный
проток отсекаются между двумя лигатурами. После
перевязки сосудов цвет печени меняется, коричневая
окраска переходит в лиловую. Граница между двумя
видами окраски и есть линия резекции, которая
проходит справа от серповидной связки печени и
тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней
полой вены.
По этой линии скальпелем отсекают Глиссоно-ву
капсулу. Затем по старому классическому методу
«гильотинной» резекцией отсекают одну долю от
другой. Несмотря на тщательную обработку ворот
печени в таком случае возникает большое

Рис. 5-492. Мобилизация правой доли печени

ночно-желудочную связку. Захватывая за


отсеченную круглую связку, левую долю можно
хорошо поднять из глубины брюшной полости.
Освобождение правой доли печени (рис. 5-492)
значительно сложнее. Большая доля вращается влево и
к средине. Отсекается правая треугольная связка
печени, и в ходе вращения к средине печень
отделяется от диафрагмы, до полой вены. Нужно
следить за тем, чтобы в ходе этого не повредить
правый надпочечник и его сосуды, а также нижнюю
полую вену, в которую независимо от крупной
печеночной вены вливается 6—8 коротких парных вен
(диаметр их достигает 2-4 мм1).
Между «восточной» и «западной» школами
существует коренное расхождение в отношении
метода проведения собственно резекции. Мы не
считаем себя компетентными решить вопрос о том,
какой метод лучше, а потому описываем и тот, и
другой. Рис. 5-493. Перевязка образований в воротах левой доли
печени

702
Желчный пузырь подлежит удалению вместе с правой
долей печени, поэтому он также отпрепа-ровывается,
между лигатурами перерезается артерия желчного
пузыря и пузырный проток. Затем в воротах печени
одну за другой перевязывают и перерезают артерию
правой доли печени, ветвь воротной вены и
печеночный проток. После перевязки сосудов
становится четко видимой демаркационная линия, по
которой и нужно разделить две доли.
Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а
печеночная паренхима отделяется ручкой скальпеля
или пальцем хирурга. За огромной правой долей
препаровка правой печеночной вены еще более
затруднена, как и ее перевязка и перерезка. Все это
Рис. 5-494. Разделение печени можно выполнить двумя путями. После обработки
образований ворот печени и отделения выпуклой
поверхности печени от диафрагмы вся печень
переводится влево и к средине, при этом стремятся
получить доступ к правой печеночной вене справа-
снаружи. Правая печеночная вена открывается в
нижнюю полую вену наиболее высоко из всех трех
печеночных вен: непосредственно под верхним краем
печени. Это и самая толстая из трех печеночных вен.
При отведении печени влево нужно следить за тем,
чтобы не перегнуть нижнюю полую вену,

Рис. 5-495. Перевязка левой печеночной вены

кровотечение, которое можно остановить только


прошиванием крупными стежками. Именно поэтому и
сторонники классической резекции заимствовали у
восточных хирургов часть их методики. Согласно
этому ход операции таков: после отсечения
Глиссоновой капсулы паренхиму печени ручкой
скальпеля или пальцами отделяют путем отдавливания
(finger fracture method). Ручка скальпеля или палец
хирурга наталкивается на крупные сосуды и желчные
пути, которые перед перерезкой перевязывают внутри
паренхимы (рис. 5-494). Продвигаясь спереди назад,
приближаются к нижней полой вене и левой
печеночной вене, которая открывается в нижнюю
полую вену еще в паренхиме печени. Самой трудной
частью операции является перевязка печеночной вены
(рис. 5-495).
Правосторонняя лобэктомия. Образования
ворот печени здесь тщательно Рис. 5-496. Резекция правой доли печени
отпрепаровываются.

703
так как при таком перегибе мы закрыли бы путь почти Согласно восточным хирургам, преимущество их
половине крови, поступающей в сердце, что в ходе и метода по сравнению с методом анатомической
без того очень тяжелой операции могло бы привести к препаровки западных хирургов таково:
шоковому состоянию. Если отведение печени — Нередкие аномалии разветвления сосудов и
наталкивается на трудности, что бывает главным желчных путей в печени не играют роли, так как
образом при огромных плотных опухолях на правой перевязывать приходится только те из них, которые
доле, то поступают иначе. После перевязки относятся к резецируемой части. В случае таких
образований ворот печени спереди назад тупо аномалий перевязкой образований в воротах печени
проникают в печень по демаркационной линии, и можно значительно повредить остающуюся долю,
приближаются к правой печеночной вене из глубины вызвав в ней распространенный некроз.
печени (рис. 5-496). Средняя печеночная вена, если она — Этот метод предоставляет возможность
мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить. проведения бескровной операции. Образования
«Восточный» метод резекции печени первичных (портальных) ворот печени пережимаются,
Ton That Tung (Ханой) описывает, что видел в поэтому кровотечения не возникают. Вторичные
крупной западной клинике резекцию печени, которая (кавальные) ворота печени почти никогда не дают
продолжалась 9 часов, и видел такую резекцию, при кровотечения, так как клапанообразное строение в
которой больному в ходе операции перелили 14 литров нижней полой вене, названное valvula EustachU,
крови. Им в 1961 году был описан метод, основанный препятствует этому. Пережатие ворот печени вызывает
на сжатии ворот печени и внутрипаренхимной рефлекторный спазм сфинктера на месте впадения
диссекции. Этот метод с большими или меньшими печеночных вен в нижнюю полую вену.
изменениями был принят всеми восточными Ворота печени в течение 10 минут могут быть
хирургами. Суть метода такова. пережаты безо всякой опасности осложнений. Lortat-
Отпрепаровываются образования ворот печени в Jacob и другие хирурги предпринимали попытки
печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая охладить печень местным применением солевого
Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей раствора температурой 0° С, что при пережатии ворот
резекции, которая не должна точно соответствовать быстро удается и обеспечивает гипотермическое
внутреннему анатомическому строению печени, а исключение кровообращения примерно на 30 минут.
лишь в целом следовать ему. Однако этот метод сложен и излишен, поэтому в
Затем следуют быстрые действия. Шадящим настоящее время гипотермию не применяют.
инструментом, не размозжающим ткани, зажимают — Преимуществом внутрипаренхимной диссекции
образования ворот печени. Разъединяя печень по является то, что с ее помощью может быть выполнена
намеченной линии, продвигаясь спереди назад, любая типичная и атипичная резекция печени,
разделяют две доли. Наталкиваясь на сосуды и жертвовать здоровыми печеночными тканями не
желчные пути, пересекающие линию разъединения, приходится.
зажимают их инструментами и перерезают в — Это очень быстрая и менее шокогенная
периферийной части. После разделения долей операция, чем классическая анатомическая резекция.
перевязывают зажатые образования, затем с При ее проведении нужно крови не больше, чем при
образований ворот печени снимается зажим. любом крупном брюшном вмешательстве.
По описанию Ton That Tung, правая лобэкто-мия Более редкие формы резекции печени
длится 6 минут (1), что кажется невероятным, но Кроме двух описанных методик выполнения
соответствует все же факту. Во всяком случае, этим резекции печени существует еще несколько более
хирургом по такому методу проведено множество редких вариантов.
резекций печени с замечательными результатами, в Так, венгерский хирург Drobni обновил старый
ходе операций нужно было перелить по 800—1000 мл метод ^гильотинной^ резекции. Часть печени,
крови. Китайский хирург Tien У и Lin применяет этот намеченную для удаления, обычно латеральные
же метод, у него был такой случай, когда в ходе сегменты левой доли, отсекают сконструированным
операции нужно было перелить всего лишь 500 мл Drobni плексиножом, «нож» размером с ладонь
крови. накладывается на поверхность среза. Через
Японский хирург Nakayama вместо разъединения плексипластинку хорошо видны перерезанные сосуды
печени с помощью пальца применяет и желчные пути, которые, постепенно сдвигая с них
сконструированный им специально для этой цели нож, прошивают. Для гемостаза могут успешно
инструмент, который проникает через паренхиму, но применяться пуговицы из фибрина, полученного из
не перерезает сосудов и желчных путей, а крови человека, изготовленные Ое-rendas и
наталкивается на них. По ходу инструмента получившие название «Биопласт»; их подкладывают
накладывается непрерывный шов, чем обеспечивается под П-образные швы, захватывающие всю толщу среза,
совершенный гемостаз. чтобы они не прорезались.

704
При этом методе никакой препаровки в воротах ного в ходе такого большого вмешательства под
печени не требуется. действием большой потери крови может наступить и
Другие хирурги ввели в хирургию печени остановка сердца, синкопа, так что придется
современные средства сердечно-сосудистой хирургии прибегнуть к реанимации.
для снижения опасности резекции печени. Попытались В послеоперационный период также угрожает
подключить к больному аппарат «искусственного кровотечение, особенно, если на печень были
кровообращения*, но этот метод не оправдал себя. Он наложены глубокие швы, захватывающие большие
делает операцию более надежной, но в то же вре участки тканей, под которымы паренхима некро-
мязначительно усложняет ее. При этом методе в тизируется и снова возникает кровотечение. Как при
нижнюю полую вену, будь то со стороны правого резекции легкого просачивание из бронхов, так и при
предсердия или снизу, вводится толстая синтетическая резекции печени просачивание желчи представляет
трубка, и вена с помощью турникетов надевается на эту большую опасность. Кровь и желчь, попадающие в
трубку над и под печенью. Если сдавливаются и ворота брюшную полость, служат хорошей питательной
печени, то в результате этого эндолюми-нального почвой для бактерий, легко возникает инфекция,
байпасса печень совершенно обескровливается, в нее тяжелый перитонит.
не поступает ни капли крови ни со стороны первичных, Значительное сокращение печеночной ткани в
ни со стороны вторичных ворот. Кровь нижней полой результате резекции и операционный шок,
вены вместе с кровью почечных вен через байпасс сопровождающийся тяжелой потерей крови, могут
попадает в правое предсердие. Недостатком метода вызвать в послеоперационный период печеночную
является то, что из-за введения пластмассовой трубки кому. Кроме обычного терапевтического лечения
больного приходится гепаринизировать, что успешно бороться с ней в настоящее время можно и
значительно повышает кровоточивость в путем экстракорпоральной перфузией печени (Csiffdry,
постоперационный период. Oszvald, Vas).
После окончания собственно резекции еще раз
осматривают поверхность печени, стараясь остановить
любое кровотечение или желчетечение. Ton That Tung Киста печени
не считает хорошим и П-образные швы, Киста печени — изменение, очень редко
захватывающие всю толщу среза, так как под ними встречающееся в Венгрии, и все-таки Marion и его
развивается некроз, вызывающий затем кровотечение. сотрудникам удалось за десять лет собрать 9 случаев
Он предлагает изолированное Х-образное подшивание заболевания. Киста печени может быть а)
сосудов. паразитарной и б) не паразитарной этиологии.
Если мы не уверены в том, что нет желчетече-ния, то Паразитарная киста печени вызывается паразитом
следует отыскать желчный проток в воротах печени, Echinococcus granulosus, который паразитирует в
проколоть его в центральном направлении толстой кишечнике собаки и заражает человека как
иглой и промыть солевым раствором, который вытечет промежуточного носителя через рот. Эхинококк
из перерезанных желчных путей на резекционном срезе печени весьма распространен в некоторых балканских
печени. странах (в Югославии, Болгарии, Греции и др.). Он
На раневую поверхность печени не рекомендуется образует молочно-белую кисту, которая в течение
накладывать сетку из синтетического материала, нельзя длительного времени может не вызывать никаких
покрывать ее и сальником, так как под ними легко симптомов, может нагнаиваться (абсцесс печени),
скопляется кровь и желчь. К ране следует подвести распространяться на крупные желчные пути (желтуха),
несколько дренажных трубок Penrose (мягких), оставив может разорваться и т. п.
их хотя бы на неделю. Показано хирургическое удаление паразитарной
В конце этого обширного вмешательства печеночной кисты. Киста обычно легко вылущивается
рекомендуется для разгрузки желудка наложить ка- из печени, ее можно протащить и через общий
тетерную гастростому, которая затем будет служить и желчный проток, очень редко возникает
целям питания больного. необходимость в марсупиализации кисты или в
Если вскрывалась и грудная полость, то к ней на резекции печени.
несколько дней следует подвести отсасывающий Непаразитарная печеночная киста может быть
дренаж. солитарной или множественной, поликистоз печени
Опасности, с которыми часто сопровождается поликистозом почек (Haranghy).
Оба вида печеночных кист обычно обусловлены
сопряжена резекция печени аномалиями развития желчных путей.Непаразитарная
Самой большой опасностью в ходе резекции печеночная киста требует операционного
является кровотечение, поэтому тщательнее всего вмешательства только в случае осложнений (разрыв ее,
следует подготовиться к борьбе с ним. нагноение, желтуха). При этом можно прибегнуть к
Печеночные вены имеют толщину с палец, удалению кисты, к наружному дренированию или к
через них в правую половину сердца внезапно небольшой резекции печени.
может попасть много воздуха, что может привести
к смертельной воздушной эмболии. У тяжелоболь-

705

Оценить