Вы находитесь на странице: 1из 8

Операции в забрюшинном пространстве

Вопрос о том, какие операции могут быть отнесены дов. В 1955 году Conn впервые описал первичный
к этой группе, решается обычно на основе простой альдостеронизм, для которого характерны следующие
договоренности, условно. Дело в том, что симптомы:
взабрюшинном пространстве расположены и такие — незначительное повышение кровяного давления,
органы, как поджелудочная железа, почки и — повышенное содержание альдостерона в плазме,
мочеточник, а также некоторые отделы толстой кишки, моче (и особенно в надпочечной вене), —
и все-таки операции на этих органах мы рассматривали гипокалиемия,
в специальных главах. В этой главе речь пойдет о (иногда нормокалиемия) алкалоз, —
заболеваниях и об операциях таких образований, гипохлоремия — гипернатремия,
которые расположены в забрюшинном пространстве и — нормальная ренальная ангиограмма и нормальная
обычно (но не всегда!) оперируются из активность ренина.
экстраперитонеального доступа. Синдром Conn играет роль в этиологии примерно
Операции на надпочечниках 1°/о всех заболеваний, связанных с гипертонией, и
Надпочечники (glandula suprarenalis) образованы встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин.
двумя видами разнородных тканей. Кора Он отмечается главным образом на четвертом и пятом
надпочечников (cortex) имеет мезобластическую десятилетии жизни.
природу и состоит из трех слоев (снаружи кнут-ри): 01йг и Vecsei на основании собранного ими
zona glomerulosa, zona fasciculata, zona reti-cularis. значительного материала (284 случая) нашли, что в
Мозговая часть (medulla) представляет собой 85°/о случаев патологической основой таких
составную часть симпатической нервной системы и заболеваний является аденома, в ll°/„ случаев —
состоит преимущественно из хромаф-финовых клеток гиперплазия, в 2°/о — карцинома в гломерулярной
(окрашивающихся солями хрома в темный цвет). зоне, а в 2°/о — надпочечники имели нормальную
Каждый составной элемент имеет свою функцию, структуру. Опухоль, как правило, маленькая, не более
которая состоит в продуци-ровании определенных 3 см в диаметре, а потому выявить ее даже с помощью
гормонов или их групп. Хирург, как правило, имеет ангиографии (лум-бальная аортография) очень трудно.
дело с патологическими состояниями, вызванными Правильный диагноз может быть надежно поставлен
избыточной продукцией цитоспецифических только путем селективной флебографии надпочечной
гормонов. В таких случаях отдельные типы вены и анализа содержания альдостерона во взятой из
железистых клеток в результате аденомы или этой вены крови. Гипокалиемия, которую раньше
диффузной гиперплазии секретируют в считали самым важным симптомом, отмечается не
кровообращение чрезвычайно ббльшие количества всегда, но Under в одном случае (у 22-летней
производимых ими гормонов. На основе такого женщины) отметил гипокалиемию такой высокой
избыточного продуцирования гормонов возникают степени, что она вызвала даже преходящий тетрапарез.
соответственно очерченные патологические картины Лечение показано хирургическое: аденома
заболевания. вылущивается, или же проводится удаление гипер-
Синдром Conn плазированного надпочечника (возможно, даже
Клетки гломерулярной зоны производят альдо- двустороннее). В ходе операции «коннома» появляется
стерон, важнейший из минералокортикостерои- в виде золотисто-желтого образования.

714
Синдром Gushing она может исходить из хромаффиновых телец
Клетки zona fasciculata производят кортизол (параганглионов), рассеянных вдоль всей
(гидрокортизон) — важнейший из глюкокорти- симпатической нервной системы. Однако в 80°/о
костероидов. В 1932 году Cashing описал названный случаев феохромоцитома локализуется в
впоследствии его именем синдром, основой которого надпочечниках, в 5°/о она злокачественно
служит гиперкортизолизм. Патофизиологическая
перерождается, в 60°/о случаев правосторонняя, в 30°/о
сущность синдрома состоит в повышенном
случаев левосторонняя, а в 10"/оглучаев —
глюконеогенезе, что понижает содержание белков в двухсторонняя или множественная. Опухоль, как
костях (остеопороз), в мышцах (мышечная слабость), в
правило, нс-большая, обычно ее вес меньше 200 г, но
сосудистой стенке (ломкость капилляров), в коже самые маленькие опухоли вызывают самые тяжелые
(стрии) и в жировых депо (при операции жировая ткань
симптомы. Встречается это заболевание главным
очень ломкая). Дефицит белков ослабляет
образому взрослых, вмолодомвозрасте, менее 5"/„ всех
воспалительную способность организма, а также случаев приходится ее встречать у детей.
ухудшает заживление ран. Клиническая картина соответствует классическому
Для описываемого синдрома характерны следующие физиологическому симптомокомплексу повышенного
симптомы: — небольшая гипертония, - ожирение, воздействия катехоламинов: — гипертония, —
главным образом туловища, — круглое лицо, сердцебиения, тахикардия, — бледность из-за сужения
— лиловые полосы (стрии) на бедрах и брюшной сосудов кожи,
стенке, — мышечная слабость, — боли в спине потливость, — ускоренный обмен веществ, —
(остеопороз), — угри и другие инфекции, — легко гипергликемия, гликозурия, — эмоциональная
ранимая и плохо заживающая, т. с. «масляная» кожа. лабильность, головные боли. Гипертония проявляется
В обмене реществ доминируют такие явления, как или приступами, или же носит постоянный характер. У
гликозурия, задержка натрия, диурез калия и взрослых встречаемость обеих форм одинакова. В
гипокалиемический алкалоз. детском возрасте гипертония в 90°/„ случаев носит
Этот синдром у женщин отмечается чаще, чем у постоянный характер. Патогномоническим признаком
мужчин. Патологическую основу его в 70°/о случаев является наличие в суточной моче более чем 300 мкг
составляет гиперплазия, в 25°/о случаев — аденома, а в
катехоламина (нормальное его количество 20-100 мкг).
5°/о — карцинома в zona fasciculata. ГиперпластическаяВ случае затруднений при постановке диагноза
кора надпочечников производит в огромных применяют провоцирующий тест. Если давление у
количествах только кортизол, вызывая чистый больного ниже 170/110 мм рт. ст., то исследуют,
гиперкортизолизм. Опухолевая zona fasciculata наряду с
повышается ли оно под действием гистамина, если же
кортизолом производит в повышенных количествах давление выше 170/110 мм рт. ст., то проверяют,
также андроген или эстроген, в таких случаях к снижает ли его фентоламин (регитин). Результаты
классической картине синдрома Cashing
пробы после быстрого внутривенного введения 0,05 мг
присоединяется еще маскулинизация или феминизация. гистамина следует считать положительными, если
Леченое показано хирургическое: если
систолическое давление повышается примерно на 60, а
обнаруживается изолированная аденома (что бывает диастолическое на 40 мм рт. ст. Положителен результат
редко), то она вылущипается, однако обычно и тогда, когда регитин (быстрое внутривенное введение
приходится прибегать к днусторонней тотальной эпи- 5 мг) в течение 5 мин повышает систолическое
нефрэктомии. После операции клинические симптомы давление примерно на 40, а диастолическое на 25 мм
быстро исчезают, а больной через несколько месяцев рт. ст. (Werning).
начинает выглядеть так же, как и до развития болезни. Феохромоцитома — обильно васкуляризован-ная,
плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, которую
в большинстве случаев можно успешно выявлять путем
высокой аортографии. Не вызывает трудностей ее
диагностика и при боковой локализации. Аортография
выявляет и экст-расупраренальную хромаффиному
(параганглио-му) по одну или другую сторону от
брюшной аорты.
Лечение показано хирургическое: при одностороннем
процессе (90°/„ случаев) удаляется надпочечник, в
котором локализована опухоль. При двухсторонней
Феохромоцитома опухоли следует стремиться вылущить опухоль из
Хромаффиновые клетки мозговой части надпочечника, сохранив ин-тактную его кору.
надпочечников производят катехоламины (адреналин Раньше операция сопровождалась большой
опасностью, поскольку в ходе манипуляций на
и норадреналин). Исходящая из хромаффи-повых
клеток симпатоадренальной системы опухоль,
производящая катехоламины, феохромоцитома
известна давно. Ее называют также хромаффиномой и
параганглиомой, поскольку

715
надпочечнике из его тканей в крообращение попадало
огромное количество катехоламинов, в результате чего
в течение всего нескольких секунд кровяное давление
повышалось до предельных величин (опасность
кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности), в
то время как после удаления опухоли давление
внезапно резко падало до 40-50 мм рт. ст. и его в
течение многих дней можно было поддерживать на
нормальном уровне только постоянными инфузиями
норадреналина или адреналина. Теперь, благодаря
соответственным мерам, такие резкие перепады
артериального давления не наступают. За 1-2 недели до
операции больному начинают давать через рот
дибензилин (феноксибензамин) - альфа-адрен-
эргблокирующий препарат. Он нейтрализует действие
вытекающего из надпочечника катехоламина и
устраняет гиповолемию, возникшую в результате
периферической вазоконстрикции. Если же все-таки в
ходе операции давление внезапно повышается, то
внутривенно вводится 1 мг регитина (фентоламина).
Это быстродействующее средство, парализующее
альфа-адренэргическую и возбуждающее бета-
адренэргическую систему, вызывает расширение
сосудов, в результате чего кровяное давление падает.
При возникающей в ходе операции аритмии вводится
индерал (проп-ранолол) или лидокаин.
Нейробластома, ганглионеврома
Примитивные эмбриональные нейробластозные
клетки симпато-адренальной системы не производят
никаких гормонов. Опухоль, исходящая из этих клеток,
получила название нейробластомы (симпатобластомы Рис. 5-508. Кровоснабжение правого надпочечника
или симпатогониомы), начинается она главным раке молочной железы или предстательной железы
образом в мозговой части надпочечников, гораздо реже
удалением надпочечников в большинстве случаев
— в других частях симпатической нервной системы. удается устранить сильные боли, возникающие в
Наряду с неф-робластомой (опухолью Wilms) результате метастазов в костях, однако эта операция не
нейробластома является самой частой злокачественной
продлевает жизнь больных (см. стр. 70). Удаление
опухолью забрюшинного пространства у маленьких сразу обоих надпочечников стало возможным лишь
детей. Нейробластома очень быстро растет, но вовремя
благодаря синтетическому получению
проведенной радикальной операцией в 60— 80"/о кортикостероидных гормонов и введению
случаев можно достигнуть излечения. субституционной терапии.
Зрелые ганглионарные клетки симпато-адренальной Удаление надпочечника (эпинефрэктомия, ад-
системы также не производят никаких гормонов. реналэктомия) обычно операция несложная.
Исходящая отсюда доброкачественная опухоль — Артериальное снабжение надпочечника осуществляют
ганглионеврома — также чаще всего локализована в три маленьких ветви: исходящая из аорты средняя
мозговой части надпочечников, лишь иногда в другихнадпочечная артерия (a. suprarenalis media),
частях симпатической нервной системы (в
ответвляющаяся от нижней диафрагмальной артерии
средостении, в забрюшинном пространстве). Если (a. phrenica inferior) верхняя надпочечная артерия (a.
опухоль достигает больших размеров, показано ее suprarenalis superior) и отходящая от почечной артерии
хирургическое удаление. (a. renalis) нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis
Удаление надпочечника inferior). Небольшие веточки могут давать и артерия
Как правило, удаляется опухолевый или чрезмерно семенного канатика (a. spermatica) и межреберная
гипертрофированный надпочечник, интакт-ный орган артерия (a. inter-costalis). Отток крови от
удаляется очень редко: обычно при надпочечников происходит по многим венам, на левой
стороне в основном в почечную вену (v. renalis), а
справа в нижнюю полую вену (v. cava inferior) (pur.
5-508). Технические затруднения в ходе удаления
надпочечников обычно возникают лишь, если
надпочечники слишком больших размеров, сильно

716
васкуляризобаны и/или поражены
злокачественной опухолью.
До операции следует установить, в каком из
надпочечников локализовано изменение (опухоль),
обосновывающее удаление этого органа. При боковой
локализации опухоли большую помощь оказывает
брюшная аортография (прямой транслюмбальный
метод DOS Santos или непрямой метод Seldinger, при
котором исследование проводится со стороны
бедренной артерии). Опухоли диаметром не менее 2-3
см могут быть надежно выявлены этим методом,
однако очень маленькие опухоли не всегда выявляются
и этим эффективным методом. В таких случаях оба
надпочечника нужно обследовать в ходе операции,
гиперплазия же надпочечников заведомо
двухстороннее изменение (70°/о случаев синдрома
Cashing), при ней нужно удалять оба надпочечника.
Рис. 5-509. Расположение правого надпочечника (с
Доступ зависит от того, один или сразу два
опухолью) по отношению к нижней полой венг
надпочечника намерены удалить в ходе одномо-
ментной операции. Наилучший доступ обеспечивается
косым транслюмбальным разрезом по Bergmann—
Israel (см. стр. 327). Если резецируется XII ребро, то каются. Если обнаружены мелкие сосуды, то на них
даже у очень тучных больных (синдром Cashing) накладываются тонкие металлические скрепки,
получается широкий доступ к надпочечнику. Самое поскольку это самый простой и легкий способ
надежное при очень большой или, по всей вероятности, гемостаза в глубине тканей. Если даже 1 —2 сосудика
злокачественной опухоли в надпочечнике произвести будут повреждены и начнут кровоточить, большой
широкую тораколапаротомию в VIII или IX беды не случится. После перевязки сосудов как можно
межреберье, продолжив разрез до латерального края быстрее удаляют надпочечник, накладывая на его ложе
прямой мышцы живота, или же вскрыть надпочечник салфетку, смоченную горячим физиологическим
трансторакаль ным-трансдиафрагмальным разрезом раствором. В течение нескольких минут кровотечение
(Petri). останавливается.
Недостатком люмбального (Торако-абдоминаль- Артерии обоих надпочечников имеют
ного) доступа является то, что таким путем можно приблизительно одинаковую длину, но вены на левой
обеспечить доступ только к одному надпочечнику, т. е. стороне значительно длиннее, чем на правой, и
для удаления двух надпочечников нужны две открываются они в основном в почечную вену. Правый
отдельные операции. надпочечник лежит на нижней полой вене, поэтому,
Оба надпочечника могут быть одновременно оперируя на этой стороне, необходимо следить за тем,
обнажены путем верхней поперечной лапаротомии, но чтобы при извлечении железы наружу, не повредить
доступ к железе спереди, особенно у тучных больных, стенку нижней полой вены, щадить ее нужно и при
гораздо труднее, чем сзади, через люмбальный разрез. перевязке вен надпочечника (рис. 5-500).
Чрезбрюшинный доступ особенно обоснован при Пострадавшая в ходе манипуляций жировая капсула
феохромоцитоме, поскольку приходится отыскивать почки и ложе надпочечника всегда немного
параганглиому, расположенную обычно кровоточат. Поэтому к ним подводится толстая
паравертебрально (AIM). дренажная трубка, которая выводится через отдельное
Выполнив люмбальный разрез, после рассечения отверстие. Рана почечной фасции оставляется
мышечно-апоневротического слоя задней брюшной открытой, а слои брюшной стенки сшиваются
стенки обнаруживают почечную фасцию. Эту прочную полностью.
пластинку следует рассекать поперек как можно выше. Через верхнюю поперечную лапаротомию доступ к
Между ней и почкой располагается жировая капсула и двум надпочечникам может быть осуществлен по-
в этом же слое, у верхнего полюса почки — разному. Задняя париетальная брюшина покрывает
надпочечник. Оттягивая почку книзу и тупо только нижний край передней (вентральной)
препарируя под куполом диафрагмы, постепенно поверхности правого надпочечника. Большую верхнюю
обнажают надпочечник. Тупо и остро препарируя, часть этой железы спереди прикрывает задняя часть
отделяют надпочечник от верхнего полюса почки, а правой доли печени, которая не покрыта брюшиной,
затем, захватив его рукой (любой инструмент повредил поскольку она приросла к задней брюшной стенке.
бы надпочечник), вытягивают наружу. Сосуды Надпочечник расположен непосредственно справа от
надпочечника проходят в основном к передне-среднему нижней полой вены (рис. 5-510а). Если печень
краю). Сосуды (6—8) захватываются длинными увеличена, особенно, если она к тому же и уплотнена,
инструментами, перевязываются и рассе- обнажение правого надпочечника значительно
затрудняется.

717
короткими артериями желудка. Освобожденную
большую кривизну желудка оттягивают крючками
вправо и вверх. После этого открывается задняя
пристеночная брюшина, а за ней хвост поджелудочной
железы. Вблизи от верхнего края поджелудочной
железы над проходящей горизонтально (и обычно
хорошо видимой) селезеночной артерией поперечно
рассекается задняя пристеночная брюшина. На этой
стороне вся передняя (вентральная) поверхность
надпочечника покрыта брюшиной (рас. 5-5106).
Надпочечник располагается над хвостом
поджелудочной железы справа от верхнего полюса
селезенки. Удаление его удается легче, чем на правой
стороне.
После удаления обоих надпочечников на обеих
сторонах оставляются открытыми раны задней
пристеночной брюшины, а поперечный лапарото-
мический разрез послойно ушивается. Дренирование не
проводится.
Больной до конца жизни должен получать суб-
ституционное лечение.
Люмбальная симпатэктомия
Раньше люмбальная симпатэктомия была
единственным методом оперативного вмешательства в
целях улучшения расстройств кровообращения нижних
конечностей. Однако на современном этапе развития
реконструктивной хирургии сосудов этот метод
утратил имевшееся раньше значение. Его уже не
применяют в таких случаях, когда возможна
реконструкция артериального сосудистого ствола.
Поскольку симпатэктомия не оказывается эффективной
при расстройствах кровообращения в крупных сосудах,
ее не применяют при аорто-илиакальных и илио-
феморальных закупорках даже тогда, когда сосудистая
реконструкция невозможна. Ни в коем случае не
следует проводить симпатэктомию и на гангренозной
конечности, подлежащей ампутации (Heberer).
Люмбальная симпатэктомия в настоящее время
считается обоснованной и показанной в следующих
случаях:
Рис. 5-510. Расположение правого (а) и левого (б) 1. При функциональных расстройствах крово-тока:
надпочечников (вид спереди) по отношению к задней а) При синдромах дистрофии рефлексов (кау-залгия,
париетальной брюшине синдром Sudeck).
Для правосторонней эпинефрэктомии печень б) При акроцианозе, когда периферические части
широким шпателем отводится кверху. На задней тела (акры) синюшны, но болей нет и расстройств
брюшной стенке, вправо от нижней полой вены, кровообращения (гангрена) тоже нет.
непосредственно под задним краем печени поперечно в) При марморизации кожи (livedo reticularis) —
рассекается париетальная брюшина. За ней находится редком доброкачественном заболевании с характерной
правый надпочечник. Доступ спереди имеет то сетчатой синеватой окраской конечностей,
преимущество, что жировая капсула почки спереди перемежающейся с лилово-красными пятнами.
едва развита даже у самых тучных больных, здесь она г) При спазме сосудов нижних конечностей в
не закрывает надпочечник так, как сзади. результате обмораживания также может помочь
Левый надпочечник лежит позади границы между симпатэктомия.
дном и телом желудка, между ними располагается 2. При органических расстройствах кровотока.
щель сальниковой сумки. При левосторонней Симпатэктомия показана только при облитера-ционных
эпинефрэктомии между лигатурами рассекается левая
половина желудочно-ободочной связки вдали от заболеваниях сосудов, локализующихся
желудка, близко к толстой кишке, чтобы не повредить
кровоснабжение желудка. При необходимости
рассекается и желудочно-селезеночная связка вместе с
проходящими в ней

718
периферически, дистальнее от трифуркации
подколенной артерии. Благоприятное воздействие
операции основано главным образом на расширении
сосудов кожи. Кожа отогревается, небольшие
поверхностные гангренозные участки отторгаются,
наступает заживление. Лучший эффект следует
ожидать у молодых больных, так как у них еще очень
высок базомоторный тонус, в то время как у пожилых
людей сосуды уже потеряли этот тонус («закаменели»).
Люмбальная симпатэктомия противопоказана, если в
результате постоянного свисания нижняя конечность
отечна. В таком случае может наступить
парадоксальная реакция (спазм сосудов).
Люмбальной симпатэктомии свойственны два
момента: с одной стороны, с ее помощью расширяются
артериолы на стопе, а с другой стороны —
расширяются и коллатерали, компенсирующие
закупорку крупных сосудов, но в конечном счете
никогда не возникает больше коллатералей, чем
развилось бы и без симпатэктомии.
Техника операции
Больной укладывается на спину, под его поясницей
поднимается стол, или же под нее покла-дывается
надувная подушка. Больного поворачивают на бок,
противоположный стороне операции, под углом в 30—
40°. Рука больного отводится, в таком положении его
фиксируют к операционному столу. Хорошая укладка
больного значительно облегчает, а плохая —
усложняет проведение операции.
Проводится срединно-боковой переменный разрез
(см. стр. 325) длиной в 8—12 см. Брюшина тупо
отделяется от внутренней поверхности поперечной
фасции до бокового края позвоночника. Это обычно
удается выполнить, не вызвав кровотечения, в крайнем
случае повреждаются одна-две небольших вены,
которые коагулируются или перевязываются.
Мочеточник вместе с брюшиной поднимается с задней
брюшной стенки и остается на наружной поверхности
брюшины. Рис. 5-511. Правосторонняя люмбальная симпатактомня (а -
На медиальном краю большой поясничной мышцы, (>)
плотно прилегая к позвоночнику, проходит симпатэктомия). Рассеченные таким образом
пограничный симпатический ствол. Этот ганглий очень симпатические волокна в основном преганглионарные
плотный на ощупь, перекатывается под пальцами. Цепь и лишь немногие из них постганглионарные (Kiss).
между узлами настолько прочная, что не разрывается, Резекция ганглия L., не улучшает результатов
даже если поднять ее диссектором с основания. Этим операции, более того, поскольку рассекается большее
она и отличается от цепи лимфатических узлов, число постганглионарных волокон, происходит
которая рвется даже при самом легком потягивании. сенсибилизация артериол по отношению к местному
Преганглионарные невроны к нижней конечности воздействию адреналина, циркулирующего с кровью. В
отходят от ТЬю—Ь^Ьз) сегментов спинного мозга и в результате резекции ганглиев L^ и L, происходит
ганглиях, находящихся ниже Lg, переходят в денервация конечности только дистальнее колена.
постганглионарные волокна. Если нужно денервировать и область бедра, то удаляют
Точными анатомическими исследованиями было и ганглий ^(высокая люмбальная симпатэктомия), но
выявлено, что можно совершенно устранить это имеет весьма тяжелые последствия, связанные с
расстройствами потенции.
симпатическую иннервацию нижних конечностей На левой стороне аорта располагается далеко от
резекцией ганглиев L^ и La (глубокая люмбальная симпатического пограничного столба, но на правой
стороне нижняя полая вена несколько покрывает его.
Отводя вену медиально, можно легко найти
симпатическую цепь (рис. 5-511). Отыскивается
хрящевой диск между вторым и третьим поясничным
позвонком, выше этого места препаровка не
проводится, чтобы сохранить сим-

719
патический узел Lp Над ганглием 1^ диссекто-ром Мезодермальная смешанная опухоль. Во многих
отделяют от основания пограничную цепь, руководствах эту опухоль называют липомой,
псрепяз1>1л;1ютее нитью и над нитью отсекают. За поскольку в ней преобладает жировая ткань. Однако
нитку оттягивают пограничную цепь книзу. Рассекают безобидное название липома никак к ней не подходит,
связывающие ветви (raiiii coiiimunicaii-tes), идущие к'« поскольку эта опухоль всегда содержит и части, менее
иторому и третьему ганглиям. Освобождается и до доброкачественные: соединительную ткань, кости,
места над четвертым ганглием отсекается часть цепи хрящи, мышцы, миксома-тозные и даже саркоматозные
между этими ветвями. участки.
Пограничный симпатический ствол сзади Иногда липоматозная часть совсем не такая, какая
пересекают поясничные артерии и вены, если этому обычно бывает при липомах у взрослых больных,
уделяется должное внимание, то они не повреждаются. поскольку ее образует эмбриональная жировая ткань.
Иногда несколько поясничных венозных ветвей Мезодермальная смешанная опухоль, с одной
пересекают симпатическую цепь спереди, их стороны, обычно возникает вблизи почек и
рассекают между лигатурами или скрепками. Гемостаз мочеточников, а с другой — в малом тазу. Чаще всего
с помощью небольших скрепок — очень хороший она отмечается в возрасте 40-60 лет, в 70°/о случаев
метод для перекрытия сосудов, растянутых на встречается у женщин. Опухоль может достигать
позвонке. Такой способ проще и надежнее, чем чудовищных размеров и веса до 30 кг1 Она состоит из
перевязка этих сосудов. желтовато-серых, мягких, упругих долек.
После окончания симпатэктомии брюшинный Эта опухоль давит на толстую кишку, отодвигая ее
мешок возвращается на место, а рана брюшной стенки вперед, может прорастать среди пластинок брыжейки,
посло'йно ушивается. распространяясь повсюду, проникая через
Ретроперитонеальные опухоли интервертебральные отверстия в позвоночные каналы,
К этой группе следует отнести только опухоли, бывают случаи, когда первым ее симптомом является
исходящие из соединительной ткани, находящейся за параплегия нижних конечностей. Она плотно
задней париетальной брюшиной. Сюда не относятся срастается с окружающими тканями и органами. Все
опухоли почек и мочеточников, надпочечников, вышеописанные свойства опухоли чрезвычайно
поджелудочной железы, толстой кишки и метастазы в затрудняют и часто даже делают совсем невозможным
ретроперитонеальные лимфатические узлы. радикальное ее удаление. Именно в результате
В руководствах по патологической анатомии невозможности радикального удаления часты местные
приводится длинный перечень первичных ретро- рецидивы и только примерно в 20"/о случаев можно
перитонеальных опухолей и бесчисленное множество ожидать после операции окончательного
их вариантов. Для клинициста в практическом выздоровления. Однако эта опухоль редко дает
отношении удобнее и важнее, не обращая внимание на отдаленные метастазы.
тонкие гистологические различия, выделить две Лимфосаркома. При этой патологии по обеим
основные формы ретроперитонеаль-ных опухолей: сторонам брюшной части аорты обнаруживаются
Мезодермальную смешанную опухоль (липому), опухоли лимфатических узлов большой массы. Узлы
которая относительно доброкачественна, и лим- склонны к сплавлению и образуют большую белую
фосаркому, которая носит выраженный опухолевую глыбу. Растут узлы медленно, обычно они
злокачественный характер. прочно фиксированы к окружающим тканям, твердые
Поставить диагноз ретроперитонеальной опухоли на ощупь. В них обнаруживаются гематомы и
помогает, с одной стороны, более или менее быстрый некротизированные очаги. Гистологическая структура
рост массы опухоли, которая может достигать этой опухоли весьма разнообразна.
размеров головы взрослого человека и веса во много Если в ходе лапаротомии обнаруживается такая
килограммов. С другой стороны, опухоль рано или опухоль, ни в коем случае не следует форсировать ее
поздно вызывает симптомы смещения и компрессии удаление, предварительно следует взять материал для
различных «трубчатых» органов: гистологического исследования, а затем решать вопрос
мочеточник (пиелография) -* гидронефроз, нижняя о дальнейшей тактике. Однажды один опытный хирург
полая вена (венография) — отек нижних конечностей, пытался провести радикальную операцию и удалить
аорта (аортография) -»• вдавливания, смещение, ретроперито-неальную саркому, в ходе вмешательства
шумы, возникли осложнения, и он вынужден был прошить
внутренняя вена семенного канатика -»- вари- брюшную часть аорты в поперечном направлении, а
спустя несколько часов ее реконструировать.
коцеле.
Следует отметить, что, к счастью, все формы
Окончательный диагноз, определение гистологической ретроперитонеальной саркомы чрезвычайно
структуры опухоли и ее операбе;.ьности невозможны чувствительны к лучевой терапии.
без лапаротомии.

720
Ретроперитонеальный фиброз процесс может сдавливать также внутренюю вену
Это заболевание описал впервые в 1948 году уролог семенного канатика, вызывая боли в яичках и
Ormond. Суть процесса состоит в неспецифическом варикоцеле. Процесс может сужать почечную артерию
воспалении, протекающем в забрюшинном и по механизму Ooldblatt вызывать у больного
пространстве, в результате чего образуется плотная, гипертонию. Разрушая пограничный симпатический
твердая фиброзная ткань. Уплотнение и затвердение столб, фиброз может вызвать импотенцию.
соединительной ретроперитонеаль-ной ткани может Индурированная ретроперитонеальная соединительная
распространяться от диафрагмы до уровня ткань может кольцом сдавить один или оба
промонториума, очень редко этот процесс мочеточника, тем самым разрушив почки. Таким
распространяется и в малом тазу. Очевидно, инфекция образом, очевидно, что за исключением роста его
различными путями (лимфоген-ным, гематогенным, массы для фиброза характерно все то же, что и для
урогенным) попадает в забрюшинное пространство из ретроперитонеальных опухолей. Только лапаротомия и
эндогенного воспалительного очага. проведенное гистологическое исследование может
Часто ретроперитонеальный фиброз завуалирован помочь достоверно дифференцировать фиброз от
различными косвенными симптомами, которые опухоли.
правильно истолковать может лишь тот врач, который Оперативное вмешательство показано только при
знаком с этим заболеванием и думает о его сдавлении мочеточника.Сдавленный по всей его длине
возможности. Фиброз может сдавливать подвздошные твердой жесткой тканью мочеточник следует
вены и нижнюю полую вену, вызывая отек обеих освободить и поместить интраперитонеально. Если
нижних конечностей. Этот это невозможно, то жизнь больного еще может спасти
нефро-стомия или односторонняя нефрэктомия.

721