Вы находитесь на странице: 1из 35

Операции на поджелудочной железе

Хирургическая анатомия стать септическим. Попадая на брюшную стенку,


панкреатический сок вызывает ее сильное
поджелудочной железы раздражение, разрушает поверхностные слои эпителия.
Поджелудочная железа имеет вес в 65 80 г и с Это тяжелое осложнение операций на поджелудочной
хирургической точки зрения во многом отличается от железе можно предупредить, подведя к ране
других органов. поджелудочной железы дренажную трубку, которая
Анатомическое строение поджелудочной железы выводится на брюшную стенку через специальное (не
весьма неблагоприятно с точки зрения каких бы то ни лапаротомическое) отверстие и через которую
было хирургических вмешательств на ней. Это богатая проводится по возможности непрерывное отсасывание.
клетками альвеолярная железа, построенная вокруг Поджелудочная железа имеет рыхлую и
выводных протоков. В ней очень мало соединительной чрезвычайно тонкостенную соединительнотканную
ткани л чрезвычайно богатая сеть сосудов. За 24 часа капсулу, на которой очень легко прорезаются швы. При
поджелудочная железа способна вырабатывать около нормальных условиях брюшина проходит только перед
1,5 л панкреатического сока, т. е. в 15 раз больше поджелудочной железой, она не находится с ней в
своего веса. Этой структурой и объясняется при таком тесном анатомическом контакте, как, например,
вмешательствах на ней сильная кровоточивость висцеральная брюшина с желудком или кишкой.
поджелудочной железы, тонкостенные сосуды ее с Однако воспалительная или опухолевая инфильтрация
трудом поддаются зажатию и перевязке, швы в ней железы может распространяться и на заднюю
легко прорезаются. Наилучшим методом остановки париетальную брюшину.
кровотечения здесь является прижатие на несколько Неблагоприятно для хирурга и топографоана-
минут тампоном, смоченным в горячем растворе томическое положение поджелудочной железы (рис.
поваренной соли, или очень осторожная 5-435). Железа располагается в глубине брюшной
поверхностная коагуляция диатермическим ножом. полости, перед вторым поясничным позвонком и
Выводные протоки пронизывают всю окружена жизненно важными образованиями. По
поджелудочную железу, образуя рисунок скелета срединной линии между поджелудочной железой и
рыбы. Эти протоки вскрываются даже при позвоночником проходит брюшная аорта, от которой,
поверхностных разрезах. Вскрытие небольших непосредственно под верхним краем поджелудочной
протоков во время операции заметить трудно, железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus) и
поскольку из них просачивается не кровь, а бесцветная немного дальше книзу, позади поджелудочной железы
прозрачная жидкость. Поэтому они часто могут — верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне
оставаться открытыми. После операции из них будет аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней
вытекать большое количество поджелудочного сока, брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижнему
тем более, что при токе наружу сопротивление краю поджелудочной железы и достигает нижней
меньше, чем в направлении двенадцатиперстной горизонтальной части двенадцатиперстной кишки,
кишки, закрытой сфинктером Одди. Панкреатический отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная
сок, попадая в брюшную полость, активизируется, артерия (a. pancreaticoduo-denalis inf.) и
вызывая жировой некроз и ирригационный непосредственно под ней (иногда — над ней) средняя
асептический перитонит, который в результате артерия ободочной кишки (а. colica media).
вторичной инфекции может

638
Рис. 5-435. Топографоанатомическое положение поджелудочной железы

На правой стороне верхней брыжеечной артерии ная артерия и вена проходят вблизи от верхнего края
проходит верхняя брыжеечная вена, которая позади поджелудочной железы, то позади железы, то в ее
верхнего края поджелудочной железы объединяется с паренхиме. От обоих отходят многочисленные ветви к
нижней брыжеечной и селезеночной венами в поджелудочной железе, поэтому при удалении левой
воротную вену. Нижняя брыжеечная вена также половины удаляют и селезенку.
проходит позади поджелудочной железы вверх, в то Если во время операции случайно окажутся
время как селезеночная вена (и артерия) — поперек поврежденными упомянутые важнейшие образования
верхнего края поджелудочной железы. Из — брыжеечные сосуды, воротная вена, собственно
поджелудочной железы в верхнюю брыжеечную вену и печеночная артерия, общий желчный проток и,
в воротную вену впадают более-менее мелкие вены, конечно, аорта и нижняя полая вена, -то следует
разрыв которых приводит к очень сильному, немедленно попытаться их реконструировать.
мешающему видимости кровотечению. Обычно В случае перерезки средней артерии ободочной
хирурга гораздо меньше беспокоит струйное кишки можно сделать попытку наложения сосудистого
кровотечение из мелких артерий. шва, хотя поперечноободочная кишка получает
Дистальный отдел общего желчного протока достаточное кровоснабжение и за счет коллатералей.
проходит через головку поджелудочной железы и Из всех вышеупомянутых образований
открывается на Фатеровом соске, так что при поджелудочная железа наиболее тесно анатомически
удалении головки поджелудочной железы связана с двенадцатиперстной кишкой. Головка
приходится лишаться и части этого протока. поджелудочной железы располагается в дуоденальной
(Stelzner считает, что общий желчный проток подкове (вогнутости двенадцатиперстной кишки), обе
проходит не в поджелудочной железе, а в имеют общее кровоснабжение. Позади начального
углублении между вентральной и дорзальной отрезка двенадцатиперстной кишки из желудочно-
частями поджелудочной железы. Однако с точки двенадцатиперстной артерии (из общей печеночной
зрения техники операций эта точка зрения не артерии <- из чревной артерии) выходит верхняя
имеет особого значения.) Хвост поджелудочной поджелудочно-двенад-
железы анатомически тесно связан с воротами
селезенки. Селезеноч-

639
Рис. 5-436. Кровоснабжение поджелудочной железы

цатиперстная артерия, которая делится на две кровоснабжается ветвями чревной артерии, а ее


ветви — переднюю и заднюю. Эти ветви проходят нижняя половина — ветвями верхней брыжеечной
по линии соприкосновения двенадцатиперстной артерии. Следовательно, кровоснабжение железы
кишки и поджелудочной железы, в вогнутости распределяется так же, как кровоснабжение между
дуоденальной подковы вниз и соединяются с над- и подсосковой частями двенадцатиперстной
передней и задней ветвями нижней кишки. Однако следует заметить, что между
поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, ветвями чревной и брыжеечной артерий
отходящей на нижнем краю поджелудочной существует широкая сеть анастомозов, которые
железы из верхней брыжеечной артерии (рис. 5- предоставляют большие возможности для
436). От сосудов отходят направо и налево замещения одного сосуда другим. Вены,
многочисленные маленькие веточки, которые собирающие кровь, использованную в
идут к двенадцатиперстной кишке и головке поджелудочной железе, все впадают в систему
поджелудочной железы. Кровоснабжение воротной вены.
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной Из сказанного становится ясно, что основные
железы настолько общее, что они могут быть сосудистые стволы, связанные с поджелудочной
удалены обычно только вместе путем железой, — чревная артерия и верхние
панкреатодуоденэктомии. В последнее время брыжеечные артерия и вена — располагаются
Child разработал новый метод удаления 95% строго по средней линии. Упомянутые ветви
поджелудочной железы, при этом 5% ее основных сосудистых магистралей
сохраняется, чтобы обеспечить сохранность поджелудочной железы отходят справа или слева
двенадцатиперстной кишки (стр. 670). от поджелудочной железы. Эти сосуды проходят в
Сложное анатомическое положение одном елее с поджелудочной железой, кпереди от
поджелудочной железы объясняется следующим. рыхлого соеди-нительнотканного слоя, который
У эмбриона поджелудочная железа вначале проходит позади поджелудочной железы. Сосуды
располагается в сагиттальной плоскости, позднее развились еще до поворота поджелудочной
она смещается, причем головка ее располагается железы, а потому, когда железа заняла свое
вместе с дуоденальной подковой справа от окончательное положение, относящиеся к ней
позвоночника, тело и хвост — вместе с сосуды стали только соприкасаться со ставшими
селезенкой — слева от позвоночника и поперек соседними тканями и органами, но органической
его. Брюшина, покрывавшая вначале правую связи между ними не возникло.
сторону поджелудочной железы, после ее Так онтогенетически объясняется факт, что
поворота образует рыхлый со- сосуды, снабжающие поджелудочную железу,
единительнотканный слой позади железы. дают ветви только по направлению к ней, но не
Брюшина, покрывавшая левую сторону железы, в дают ветвей к тканям, расположенным позади
качестве задней париетальной брюшины поджелудочной железы. Из этого правила есть
принимает участие в образовании задней стенки лишь единственное исключение: при портальной
сумки сальника. гипертензии застойная кровь портальной системы
Поджелудочная железа развивается из двух через постепенно развивающееся обильное рет
закладок, и соответственно этому складывается и роперитонеальное сплетение (и тем самым за под-
ее кровоснабжение. Верхняя половина железы

640
желудочной железой) находит путь в систему нижней
полой вены.
На основании вышесказанного становится понятным,
что многие хирурги неохотно оперируют на
поджелудочной железе. Не напрасно немецкие хирурги
назвали ее «враждебным для операций органом»
(operationsfeindliches Organ).
В связи с вопросом об операциях на поджелудочной
железе целесообразно заметить, что жить без этого
органа можно, а потому при необходимости эту железу
можно полностью удалить. Возможным это удаление
стало после открытия инсулина. Желудочные и
кишечные ферменты в такой степени способны
заместить функцию экскре-' торной части железы, что
часто нет никакой необходимости даже в
субституционной терапии. Диабет, возникающий после
тотальной панкре-атэктомии, имеет легкую форму, и
равновесие организма обычно может поддерживаться
дачей не более 40 ЕД инсулина в день. Следует
упомянуть, что если в результате операционной травмы
придется перевязать Вирсунгиев проток, то экс-
креторная часть железы, расположенная дис-тальнее
этого места, атрофируется, но островки Лангерганса
остаются интактными, диабет не развивается.
И наконец, следует обратить внимание еще на один
момент. Если патологические изменения, по поводу
которых производится операция (опухоль, хроническое
воспаление), локализованы в головке поджелудочной
железы, то в результате сдавления общего желчного рис. 5-437. Обнажение поджелудочной железы с пересс
протока возникает желтуха, что сопровождается чением как можно более длинного отрезка желудочно-
повышенной кровоточивостью вследствие дефицита ободочной связки
витамина К. В таких случаях при подготовке больного к
операции и в ходе послеоперационного лечения нельзя
забывать о необходимости назначить витамин К. турами желудочно-ободочной связки по всей ее длине,
от привратника до ворот селезенки. Разрез этот следует
провести между желудочно-сальниковой артерией и
толстой кишкой, чтобы не подвергать опасности
кровоснабжение желудка. Приподняв ^желудок кверху
и опустив поперечно-ободочную кишку вниз,
Обнажение поджелудочной железы становится видной почти вся поджелудочная железа
Если планируется большая операция (частичная или (рис. 5-437). По продольной оси поджелудочной
полная панкреатэктомия), целесообразнее всего железы вблизи от нижнего ее края от задней брюшной
вскрывать брюшную полость верхним поперечным стенки отходят два листка (верхний и нижний)
разрезом. Этот разрез обеспечивает хирургу брыжейки поперечноободочной кишки. Между ними,
наилучший доступ к оперируемому органу и в при богатой жиром брыжейке ближе к нижнему листку,
послеоперационный период вызывает у больного проходит средняя артерия ободочной кишки.
гораздо меньше субъективных жалоб, чем любой Обнажение поджелудочной железы будет совершеннее,
продольный разрез. Многие хирурги для вскрытия если поперечноободочную кишку и брыжейку
брюшной полости при операциях на поджелудочной поддерживать кверху, а нижний листок брыжейки
железе прибегают к верхней срединной лапаротомии, надсечь поперек. Затем следует отыскать среднюю
правостороннюю или левостороннюю верхнюю артерию ободочной кишки и, держа сосуд под
трансректальную лапаротомию и разрез в виде контролем глаз и руки, отделить поперечным разрезом
перевернутой буквы Т, при котором наряду с верхней верхнюю пластинку брыжейки от правого края
срединной лапаротомией производится в конце первого нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до
разреза небольшой дополнительный поперечный нижнего полюса селезенки (рис. 5-438).
разрез. Среднюю артерию ободочной кишки отыскивают,
После вскрытия брюшной полости следует прощупывая брыжейку этой кишки, пока не
выделение поджелудочной железы. Железа, определится пульсация этого сосуда. Отыскать сосуд
расположенная в забрюшинном пространстве, лучше можно и следующим образом: на пра-
всего обнажается после перерезки между лига-

641
Ряс. 5-440. Различные методы обнажения поджелудочной
железы (схема): 1) через желудочно-ободочную связку, 2)
через брыжейку поперечноободочной кишки, 3) отделением
большого сальника от поперечноободочной кишки
а затем отделяют от поджелудочной железы
сначала нижнюю, а затем верхнюю пластинку
брыжейки этой кишки. В принципе имеется еще
один возмбжный доступ. Если приподнять
Pie. 5-438. Обнажение поджелудочной железы пересечением большой сальник и остро отделить его от
высоко поднятой брыжейки поперечноободочной кишки сальникового тяжа поперечноободочной кишки
ножницами или скальпелем (рис. 5-439), то
поджелудочная железа обнажается так же, как
если бы рассекалась желудочно-ободочная связка.
В конечном счете, какой бы метод обнажения ни
применялся, всегда следует рассекать
сальниковую сумку, за задней стенкой которой,
образованной задней париетальной брюшиной,
лежит поджелудочная железа (рис. 5-440).
Операция на
кольцевидной
поджелудочной железе
При этой аномалии головка поджелудочной
железы, разделенная на вентральную и дорзаль-
ную части, в виде петли охватывает нисходящую
часть двенадцатиперстной кишки, образуя полное
или неполное кольцо и вызывая больший или
меньший стеноз кишки. Клинические симптомы,
тяжесть которых зависит от степени стеноза,
Рис. 5-439. Обнажение поджелудочной железы отделением
могут появляться как у больного в грудном, так и
большого сальника от поперечноободочной кишки
в детском и взрослом возрасте. Точный диагноз
вой стороне двенадцатиперстно-тощекишечного обычно удается поставить только во время
изгиба отыскивается верхняя брыжеечная операции.
артерия, над ней рассекается задняя париетальная При хирургическом лечении такой аномалии
брюшина и затем идентифицируется средняя рассечение кольца поджелудочной железы не
артерия ободочной кишки, выходящая из нее только бесполезное, но и очень опасное действие,
первой или второй ветвью. так как ведет к тяжелому осложнению — к
Иные способы обнажения поджелудочной возникновению свища поджелудочной железы.
железы (не через желудочно-ободочную связку) Наиболее физиологичным решением является
применяются лишь в исключительных случаях. дуоде-нодуоденостомия, предложенная
Рассечением печеночно-желудочной связки Pilaszanovich в 1968 году. Однако эта операция из-
можно обнажить лишь незначительный участок за особенностей анатомического расположения не
железы. Плохой доступ получается, когда всегда может быть произведена (рис. 5-441). В
приподнимают кверху поперечноободочную таком случае следует произвести
кишку, дуоденоеюностомию по-

642
зади толстой кишки, изоперистальтически,
однорядным швом, что служит целям создания
обходного пути вокруг места сужения, как и при
атрезии двенадцатиперстной кишки (рис. 5-442).
Анастомоз должен быть наложен на верхнем
отрезке двенадцатиперстной кишки. Кроме двух
названных операций существует еще одна
возможность: гастродуоденостомия.

Эксцизия участка
поджелудочной железы
Очевидно, хирурги никогда так легко не ошит
баются в своих суждениях о природе увеличения
объема тканей в различных частях тела, как если
это увеличение определяется в головке
поджелудочной железы. Вследствие
хронического панкреатита или камня,
вклинившегося в поджелудочный проток,
субстанция железы может быть узловатой и
твердой, как хрящ, и утолщенной во всем объеме,
как при ее карциноме. Чаще всего ошибка состоит
в том, что хронический панкреатит принимают за
раковую пролиферацию. Это «благоприятное»
заблуждение совсем не безобидно, оно ведет к
терапевтическому нигилизму, дело в том, что в
таких случаях, сочтя опухоль неоперабильной,
брюшную полость попросту закрывают.
Множество курьезных ситуаций создавалось,
когда хирург спустя много лет вновь видел своего
пациента здоровым, того пациента, о котором он
сам сообщил его родственникам, что больному
осталось жить максимум полгода-год.
Интересы больных требуют, чтобы в каждом
сомнительном случае дифференциальный диагноз
панкреатита и карциномы поджелудочной железы
проводился на основании гистологического
анализа. Изменение следует считать безусловно
Рис. 5-441. Дуодено-дуоденостомия при кольцевидной злокачественным только в том случае, если в
поджелудочной железе, а) Над и под местом сужения на печени определяются характерные метастазы. Из
двенадцатиперстной кишке выполняется два поперечных одного такого метастаза берется материал на
разреза и б) над питающим зондом между двумя отрезками гистологическое исследование - кусочек хотя бы
накладывается анастомоз величиной с чечевичное зернышко, -после чего
брюшная полость ушивается. Если
предполагается наличие метастазов только в
лимфатических узлах, это еще не служит
доказательством злокачественности процесса,
поскольку и хронический панкреатит может
вызвать распространенную лимфаденопатию. В
таких случаях следует взять для гистологического
анализа один из увеличенных твердых
лимфатических узлов, после этого брюшная
полость закрывается, и дальнейшее суждение о
судьбе больного зависит от результатов этого
исследования.
В большинстве случаев только гистологическим
исследованием материала, взятого из поджелудочной
железы, решается вопрос о характере протекающего в
ней процесса (доброкачественный он или
злокачественный). И это возмож но только при
условии, если

Рис. 5-442. Дуоденоеюностомия при кольцевидной


поджелудочной железе

643
— ткань для биопсии берется из глубоких слоев площади. Обработка и защита кожи проводится так,
железы, поскольку над глубоко расположенной как и в случае свища двенадцатиперстной кишки (см.
опухолью в поверхностных слоях органа может стр. 467).
отмечаться только воспаление; В большинстве случаев консервативное лечение
— микроскопическое исследование проводится свища поджелудочной железы так же эффективно, как
не на замороженном срезе, а на срезах, и при свище двенадцатиперстной кишки. В свищевой
помещенных в парафин, так как первые не дают ход с соответствующим приспособлением закапывается
надежного результата. 1°/оо раствор соляной кислоты, при этом ход с
Прощупываемую в поджелудочной железе помощью отсоса поддерживается сухим. Можно
опухоль следует считать доброкачественной до попытаться поместить в свищевой ход таблетку
тех пор, пока гистологическим анализом бетацида. Достижению нужного результата может
достоверно не подтверждается противоположное. способствовать назначение атропина и облучение
Материал для биопсии берется из самой рентгеном. Если при таком лечении свищ в течение 34
плотной, самой узловатой части патологически недель не заживает, необходимо оперативное
измененной железы. Причем и на этом участке вмешательство. Для определения свищевого хода перед
следует выбирать места, наиболее близко операцией производят фистулографию с водным
расположенные к Фатерову соску, так как при раствором контрастного вещества. Той же цели служит
уплотнении на более дистальных участках может введение в свищевой ход до операции тонкого катетера
идти речь об осложнении воспалительного Nelaton и впрыскивание через него 3°/о 1^202 пополам
фиброза. Иссекается клиновидный кусочек с метиленовой синькой. Пенистый синий раствор
железы глубиной в 1 см, после чего прижатием доходит до самых отдаленных уголков свищевого хода,
тампона, смоченного в горячем солевом растворе, благодаря чему он становится видимым.
или прикосновением электрокоагулятора Операция осуществляется из доступа,
останавливают возникшее кровотечение. Края обеспечиваемого поперечной или продольной
раны сшиваются несколькими тонкими лапаротомией, причем так, чтобы свищ приходился на
серозными швами. Всегда нужно помнить о том, средину разреза; свищевое отверстие обводится
что в ходе эксцизии может быть вскрыта одна из овальным разрезом (рис. 5-443а). Сохраняя свищевой
ход неповрежденным по всей его длине, проникают в
веточек Вирсунгиева протока, откуда будет глубину. Таким путем создается трубка длиной в 8—10
выделяться панкреатический сок. Именно см и толщиной с карандаш, которая идет от
поэтому к месту эксцизии необходимо подвести поверхности кожи к поджелудочной железе, как
дренажную трубку, которую следует вывести на правило, между желудком и поперечноободочной
брюшную стенку через специальное отверстие. кишкой.
Эксцизия поджелудочной железы — вмешательство С трубкой, образованной из панкреатического
не безопасное, случается, что после него возникает свищевого хода, можно поступить по-разному.
свищ или абсцесс поджелудочной железы, поэтому Можно попытаться ее иссечь. В таком случае
эксцизию следует производить только в том случае, производится перевязка у места выхода свищевого
если от нее зависит решение дальнейшей судьбы хода из поджелудочной железы, а затем отсечение
больного.
трубки над местомэтой перевязки. Для
Свищ поджелудочной железы предупреждения рецидива к культе свищевой
Свищ поджелудочной железы может возникнуть трубки подшивается 2—3 серозными швами
после ее эксцизии в целях гистологического
исследования, после иссечения и экскохлеации сальник или любое другое образование, покрытое
пептической язвы, в результате любой травмы (в том серозной оболочкой. Для надежности к
числе и операционной) поджелудочной железы, перевязанной культе обязательно подводится
спонтанного разрыва кисты поджелудочной железы дренажная трубка, которая выводится на
или ее вскрытия во время операции, вылущивания поверхность кожи через специальное отверстие в
инсуломы и т. п. Если в связи с какой-либо операцией брюшной стенке. В таком случае, если культя все-
возникает возможность повреждения поджелудочной таки открывается и выводится панкреатический
железы, то к «сомнительному» месту обязательно сок, перитонит не возникает. В крайнем случае по
подводится дренажная трубка. Тем самым создается ходу дренажной трубки может возобновиться
возможность для образования свища, но это все еще свищ.
лучше, чем попадание панкреатического сока в
брюшную полость, где в таком случае возникает Если стенка отпрепарированного свищевого
перитонит. хода не повреждена, интактна, толстая (рис. 5-
Кожа вокруг панкреатического свища должна 4436) и имеет хорошее кровоснабжение, то,
тщательно обрабатываться и защищаться, ибо пожалуй, целесообразнее всего имплантировать
панкреатический сок, богатый ферментами, быстро его в желудок. Свищевой ход накладывается на
вызывает мацерацию эпителия на широкой переднюю. или заднюю стенку желудка так, как
накладывается резиновая трубка при образовании
гас-тростомы по Witzel (см. стр. 422). Через
небольшое отверстие, сделанное в желудке,
наружный конец свищевого хода (который со
стороны кожи)

644
проводят в просвет желудка и весь свищевой ход
помещают в серо-серозный канал, образованный
из стенки желудка (рис. 5-443в). Таким образом
панкреатический сок, опорожняющийся через
свищевой ход, попадает в желудок. К свищевому
ходу подводится дренажная трубка, брюшная
полость послойно ушивается.
Когда свищ ведет к телу поджелудочной железы или
се хвосту, а главным образом - если речь идет о
рецидивирующем свище, целесообразнее всего
радикально удалить свищ путем дисталь-ной
панкреатэктомии.

Острый панкреатит
Много десятилетий ведется дискуссия о том,
как лечить острый панкреатит: операцией или без
нее. Schmieden и Sebening в 1927 году предложили
операцию в ранней стадии заболевания. В 1933
году Okinczyc также предложил обнажать
воспаленную поджелудочную железу, рассечь ее
капсулу и подвести дренаж. Однако после того,
как повсеместно от такого лечения были
получены плохие результаты, Nordmann в 1938
году решительно выступил против оперативного
лечения.
Но и с тех пор время от времени появляются
сообщения об успешных операциях, об успешной
резекции поджелудочной железы. Французский
хирург Dargent в 1945 году успешно произвел
дистальную панкреатэктомию со спленэктомией
по поводу острого воспаления поджелудочной
железы. По тем же показаниям Watts в 1963 году
выполнил тотальную панкреатодуоденэктомию, а
в 1965 году Oergely оперативным путем излечил
одного больного (гемипанкреатэктомия).
Hollender в 1971 году произвел у 17 больных по
поводу острого панкреатита геми- или тотальную
панкреатэктомию, II больных выздоровели. В наши дни
опять начинают отдавать предпочтение оперативному
лечению. Однако следует заметить, что в настоящее
время многие вещи стали для нас более ясными, чем
раньше. Так, например, было доказано, что
«саморазрушение» железы индуцируется
фосфолипазой А, оно вовсе не является результатом
триптического воздействия. При диагностике острого
панкреатита определение липазы дает более надежные
сведения, чем определение диастазы.
Протеолитические ферменты поджелудочной железы
— трипсин и калликреин — отщепляют плазмакинины
от глобулина крови — альфа^. Эти вазоактивные
пептиды повышают проницаемость сосудов, вызывая
перипанкреатический отек, а попадая в общее
кровообращение, вызывают шок.
Препарат тразилол (венгерский гордокс), будучи
ингибитором протсазы, вызывает антишоковое
воздействие.
Однако тразилол воздействует на течение процесса
лишь до тех пор, пока в-железе при интра-и
Рве. 5-443. Помещение наружного свища поджелудочной
перипанкреатическом отеке не нарушено кро-
железы в желудок, а) Кожный разрез, б) обнажение
свищевого хода от передней брюшной стенки до
поджелудочной железы, в) помещение свищевого хода в
желудок по типу свища Witid

645
вообращение. При геморрагически-некротиче.ском Если же застойная желчь приводит к напряженности
панкреатите ингибитор протеазы уже не попадает на общего желчного протока, то следует произвести
место нарушений, не может воспрепятствовать холедохотомию, удалить возможный камень, а затем
всасыванию больших количеств токсического ввести и оставить трубку Kehr. Следует подвести к
вещества и вторичной инфекции некротической ткани, протоку дренаж.
что часто проявляется в забрюшинном пространстве в Встречается довольно типичная картина, когда
форме анаэробной инфекции. Во времена Nordmann огромное количество жидкости при отеке,
такие осложнения были понятны, поскольку тогда еще сопровождающем острый панкреатит (много литров),
не имели современных средств борьбы с шоком и просачивается вниз, в забрюшинное пространство,
инфекцией. Во всеоружии современных способов скапливается позади слепой кишки, в результате чего
теперь уже смелее прибегают к лапаротомии в целях больного берут на операцию с диагнозом острого
диагностики. аппендицита. Рассекая париетальную брюшину с
Согласно современному подходу, операция при боковой стороны слепой кишки, обнаруживают
остром панкреатите показана в следующих случаях. отечную соединительную ткань в забрюшинном
1. Если диагноз сомнителен, если нельзя пространстве, пораженную жировым некрозом. Важно
исключить какое-либо острое брюшное на основе этой находки в нижнем отделе брюшной
заболевание, требующее оперативного полости распознать действительное положение вещей,
вмешательства (перфорация, кишечная диагностировать панкреатит, локализующийся,
непроходимость и т. п.). конечно, в верхнем отделе брюшной полости.
2. Если состояние больного при остром Если обнаруживается только отек железы, то
панкреатите в течение 24 часов не улучшается, брюшная полость ушивается, если же возник некроз
то в промежутке от 24 до 72 часов его следует поджелудочной железы, то поступают следующим
оперировать. образом.
С помощью диагностической лапаротомии (по 2. Когда на поджелудочной железе обнаруживаются
возможности, верхней поперечной) можно подкрепить геморрагически-некротические участки, то следует
клинический диагноз, уточнить, какая форма произвести радикальную некрэктомию. Оставленный
панкреатита имеет место, есть ли препятствие на пути секвестр поджелудочной железы, вызывая вторичный
желчи и панкреатического сока в кишечник. В шок, инфекцию и аррозионное кровотечение, почти в
брюшной полости обнаруживается большее или 100"/о случаев приводит к смерти. Смертность можно
меньшее количество мутного, кровянистого, иногда значительно сократить, если рано (вовремя) и быстро,
окрашенного желчью эксудата, на задней но применяя щадящую технику вмешательства,
париетальной брюшине, покрывающей удалить весь некротизированный участок железы, а
поджелудочную железу, на брыжейке попереч- ложе его обильно промыть и дренировать. Активное
ноободочной кишки, малом и большом сальнике, оперативное вмешательство во многих случаях может
возможно, и на более отдаленных участках спасти больному жизнь.
обнаруживаются характерные матовые белые пятна При панкреатите тела и хвоста поджелудочной
(«капли воска»). Они возникают в результате того, что железы задача хирурга легче. Прощупывая пальцами,
высвобождающаяся из поджелудочной железы липаза отделяют интактную часть поджелудочной железы от
расщепляет жир на глицерин и жирные кислоты, а эти патологически измененной части, селезеночные
кислоты образуют с кальцием нерастворимое мыло. артерия и вена перевязываются по верхнему краю
Поджелудочная железа отечная, опухшая, в других поджелудочной железы, дисталь-ная часть этой железы
случаях - гемор-рагичная или уже секвестрированная. вместе с селезенкой удаляется. Культя оставшегося
Основной этап операции зависит от того, какое участка поджелудочной железы ушивается, раневая
патологическое изменение будет обнаружено. полость обильно дренируется, можно установить и
Методы операций промывающий дренаж.
1. Если обнаруживается только отек поджелудочной Если геморрагически-некротический процесс
железы, «капсула» (на деле это проходящая перед распространяется на всю железу, то больного может
железой задняя пристеночная брюшина) не спасти только тотальная (субтотальная)
рассекается, так как это не имеет никакого смысла панкреатэктомия. Раньше полное удаление
(рассечением можно достигнуть лишь перемещения поджелудочной железы было возможно только с
токсических веществ из забрюшинного пространства экстирпацией двенадцатиперстной кишки (пан-
во внутрибрюшинное). Если наряду с этим общий креатодуоденэктомия). В некоторых случаях это может
желчный проток не напряжен, то не проводя никаких быть обосновано и в настоящее время (Poplk). Однако
дальнейших манипуляций и дренирования, брюшная Fry и Child разработали новый метод оперативного
полость закрывается, а больного подвергают активной вмешательства (см. стр. 670), посредством которого
консервативной терапии. удаляют 95°/о поджелудочной железы, при этом край
ее — всего 5°/„ — оставляется на двенадцатиперстной
кишке, что позволяет пощадить кровоснабжение
последней.

646
В случае геморрагического панкреатита панк- ной связки. Выражение секвестрированные участки
реатэктомия является очень трудным вмешательством, поджелудочной железы также удаляются,
сопровождающимся значительным кровотечением, ее устанавливается промывной дренаж.
можно проводить только в крайне необходимых в) Псевдокиста. Псевдокиста возникает спустя
случаях и только в таких лечебных учреждениях, где много недель, а то и месяцев после некротизиру-
имеется нужное оборудование и соответственно ющего панкреатита. Процесс отграничен, больной
подготовленный персонал. Поскольку биологический обычно уже не в септическом состоянии, состояние его
процесс, о котором идет здесь речь, не злокачественен, стабилизировалось. Оперативное лечение приведено
то можно оставить на двенадцатиперстной кишке 5°/о на стр. 648.
тканей поджелудочной железы. При этом воротную
вену не нужно полностью скелетировать (субтотальная
панкреатэктомия). Консервативное лечение
Ложе удаленной поджелудочной железы в Больных с острым панкреатитом рекомендуется во
послеоперационный период очищают посредством всех случаях лечить в хирургическом отделении.
промывного дренирования. Основные принципы неоперативного лечения таковы:
3. В подострой и хронической стадиях тяжелого 1. Торможение секреторной деятельности
некротизирующего панкреатита необходимость в поджелудочной железы.
операции может возникнуть по многим причинам, а) Постоянное отсасывание содержимого желудка
наиболее частыми из которых являются следующие: через дуоденальный зонд, чтобы кислое его
а) Ретроперитонеальный абсцесс. Вокруг содержимое не попадало в двенадцатиперстную
секвестрированной части поджелудочной железы кишку, чтобы там не производился секретин, который
возникает вторичная инфекция, возникает септическое повышает наружную секрецию поджелудочной
состояние, а затем в забрюшинном пространстве железы. Больного следует хотя бы в течение трех дней
возникает отграниченный абсцесс. Обычно этот питать парентерально.
абсцесс наиболее близко подходит к коже в б) Атропин, эфедрин, фонурит эффективно
поясничной области на левой стороне тела, его легче тормозят секрецию панкреатического сока.
всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII 2. Предупреждение инфекции дачей антибиотиков
ребром. Секвестрация и протеолитический- широкого спектра действия. Лучший эффект оказывает
липолитический процесс, как правило, продолжается парентеральная дача тетрациклина. 3. Утоление боли:
еще в течение многих недель, разрушает жировые а) Давать морфий или его производные нельзя, так
массы в забрюшинном пространстве и поддерживает как они вызывают стойкий спазм сфинктера Одни, тем
септически-токси-ческое состояние. Все же наиболее самым усугубляя панкреатит.
опасно то обстоятельство, что высвобождающиеся б) Хорошими болеутоляющими средствами являются
ферменты растворяют и множество тромбов, доларган, пендиомид или другие бло-кирующие узлы
закрывающих просвет большого числа мелких сосудов средства, а также пипольфен и родственные ему
в огромной раневой полости, в результате чего соединения.
возникают и постоянно возобновляются сильные и в) Хорошее болеутоляющее действие оказывает
массивные аррозионные кровотечения. иэпидуральная анестезия (Tassonyi "Кип), а также
При соответствующей подготовке можно внутривенная инфузия новокаина (капельное вливание
попытаться оказать помощь токсичному раствора 1 г новокаина в 500 мл изотонического
малокровному больному с огромной зияющей солевого раствора). Максимальная суточная доза
раной на боку и спине, покрытой некротической новокаина составляет 3 г.
тканью, следующим образом. Верхней 4. Поддерживание гомеостаза электролитов
поперечной лапаротомией обнажается сыворотки. Это тем важнее и сложнее, что а) больного
поджелудочная железа, производится питают парентерально, б) велика эксудация в
субтотальная панкреатэктомия, тщательно забрюшинное пространство, в стенку и просвет кишки,
останавливается даже самое незначительное в результате чего из кровобращения выключается
кровотечение. Раневую полость нужно много литров жидкости и различные полезные
постараться очистить комбинированным вещества.
промывным дренированием (спереди и сзади). Наиболее частые отклонения картины крови
Больного стремятся вывести из токсического (нормализация которой представляет задачу
состояния активной и интенсивной первостепенной важности) таковы:
консервативной терапией (жидкости, антибиотики а) гиперкалиемия в результате чрезмерно
и пр.). Такого больного можно спасти, лишь повышенного клеточного распада;
вовремя приняв решение и последовательно б) гипокальциемия в результате распространенного
выполнив чрезвычайно активное оперативное жирового некроза, которая может принимать такие
лечение. размеры, что у больного возникают тетанические
б) Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего он судороги;
располагается сзади и книзу (см. стр. 708) и может
быть легче всего вскрыт верхней поперечной
лапаротомией, после рассечения желудочно-ободоч-

647
в) повышение величины гематокрита в результате на окружающие ткани и вызывают жалобы больного.
быстрой и интенсивной эксудации; Как правило, они являются случайными находками при
г) позднее — анемия в результате токсико- операциях. Удаление этих кист обосновано только
септического состояния. тогда, когда мы уверены в том, что жалобы больного
Интенсивной терапией жидкостями (ежедневная объясняются этой патологией. В таких случаях
инфузия 5-7 л жидкости) нужно поста-тараться дистальная часть поджелудочной железы вместе с
поднять выше нуля центральное венозное давление и кистой резецируется (см. стр. 671).
достигнуть того, чтобы суточное количество мочи Цистаденокарцинома — очень злокачественная,
превышало 1 л. К солевому и сахарному раствору чрезвычайно быстро пролиферирующая, на
ежедневно нужно добавлять одну бутыль ранней стадии переходящая на окружающие
реомакродекса, что в значительной мере улучшает органы, нередко развивающаяся у молодых людей
перфузию капилляров. Обильная прицельная опухоль. К тому времени, когда больной попадает
инфузионная терапия наиболее эффективный способ на операцию, эта опухоль обычно уже неопера-
противошокового лечения. Назначением декстрана и бильна.
гепарина можно снизить повышенную свертываемость Наиболее частый вид кисты в поджелудочной
крови (Val-lent). железе —это т.н. псевдокиста.
Для промываний, для дезинтоксикации организма Обычно она образуется после острого панкреатита,
успешно применяется перитонеальный диализ. реже — в результате повреждения поджелудочной
5. Лечение ферментативными ингибиторами. железы (гематома) или по неизвестным причинам
В последнее десятилетие в клиническую практику (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована
было введено внутривенное применение тра- воспалительной тканью, представляющей собой не что
зилола (прекрасный венгерский аппарат носит иное, как утолщенную перитонеальную поверхность
название гордокса) — ингибитора трипсина и окружающих органов и образований. Полость этой
калликреина. При остром панкреатите хисты заполнена жидкостью и обрывками
попадающий в кровообращение трипсин некротической ткани. Случается, например, что киста
повышает клеточный распад, а калликреин представлена сальниковой сумкой, наполненной
вызывает интенсивное расширение сосудов. От панкреатическим соком и некротическими тканями. В
этих двух вредных воздействий защищает таких случаях сальниковое отверстие (foramen
тразилол. Средство это целесообразно применять epiploicum Winslowi) в результате посполения закрыто,
только в больших дозах. так что содержимое псевдокисты не может
опорожниться в эту сторону. В других случаях
псевдокиста, по крайней мере отчасти, располагается
в консистенции самой поджелудочной железы,
выпячиваясь оттуда кпереди. Стенка псевдокисты
Кисты поджелудочной железы никогда не выстилается эпителием, а полость ее иногда
Киста поджелудочной железы обобщающее сообщается с выводными протоками поджелудочной
понятие, под которым понимаются изменения самой
разнообразной этиологии и имеющие различный железы. Поэтому случается, что псевдокиста,
прогноз. Единственной общей чертой этих изменений возможно, после многонедельного ожидания,
является образование кисты. Патологическая основа спонтанно опорожняется в сторону
кисты поджелудочной железы может быть самой двенадцатиперстной кишки, тогда необходимость в
различной. операции отпадает.
Очень редкая дисонтогенетическая киста является В большинстве же случаев псевдокиста
аномалией развития поджелудочной железы, поджелудочной железы располагается не в головке, а
цистаденома и цистаденокарцинома — истинные на теле или хвосте этого органа и может достигать
опухоли, ретенционная киста — расширение протока такой величины, что содержит до 1—2 л жидкости. В
поджелудочной железы, локализованное на его таких случаях она смещает и сдавливает окружающие
коротком участке, обычно это расширение возникает в
результате хронического панкреатита. Все до сих пор органы: сдвигает вперед желудок, раздвигает две
упомянутые виды кист выстланы эпителием, т. е. это стороны «подковы» двенадцатиперстной кишки,
истинные кисты. Сюда относится и довольно редкая сдавливает общий желчный проток (вызывая желтуху)
эхинококковая киста. и др. В ходе увеличения объема киста обычно
Истинная киста поджелудочной железы — очень выпячивается в сторону желудочно-ободочной связки,
редкое заболевание и — за исключением может выпячивать и малый сальник. Иногда киста
цистаденокарциномы — еще реже подлежит операции. выпячивается вперед и между двумя пластинками
Дело в том, что доброкачественные истинные кисты брыжейки поперечноободочной кишки, редко киста
только в исключительных случаях достигают такой выпячивается в нижнюю часть брюшной полости под
величины, что оказывают давление брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 5-444).
Распознать псевдокисту поджелудочной железы
нелегко даже во время операции.

648
Рис. 5-444. Положение псевдокисты поджелудочной железы, а) Выпячиваннежслудочно-ободочной связки; б)выпя-чнвание
печеночно-желудочной связки; в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободоч-иоИ кишки; г)
выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободоч-ной кишки

Огромное образование, выпячивающееся из разованиями, что удалить ее невозможно. Если кисту


забрюшинного пространства, нужно отдифферен- все-таки удаляют, то нередко возникают
цировать от опухоли, главным образом — от саркомы, непоправимые повреждения. Поэтому при псевдокисте
аневризмы и пр. С этой целью после рассечения следует непременно избегать тотального ее удаления.
желудочно-ободочной связки и определения Позже перешли к т. п. марсупиализа-ции кисты (лат.
выпячивающегося образования его пунктируют. В marsupium == мешок, сумка, кошелек). Этот метод в
случае псевдокисты получают при пункции жидкость, основном заключается в том, что кисту вскрывают,
смешанную с обрывками тканей (панкреатический извлекают ее содержимое, а край раны, полученной в
сок), которая иногда прозрачная, а в других случаях результате разреза, циркулярно пришивают к
коричневатая, мутная, напоминающая помои. париетальной брюшине и к коже, а затем помещают в
полость кисты дренаж и марлевые тампоны. Таким
образом киста опорожняется наружу.
Позднее пришли к мысли отводить содержимое
Методы операций кисты в полость желудочно-кишечного тракта.
Оперативное лечение с ходом времени претерпело После многочисленных поисков среди различных
многократные изменения. В начале нашего столетия возможностей нашли распространение следующие
было характерным стремление к тоталь-ному методы:
удалению кисты, что в большинстве случаев а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по
приводило к летальному исходу, так как стенка кисты Jurasz (1931). Сейчас эту операцию при псевдокисте
настолько сильно сращена с соседними об- поджелудочной железы применяют чаще

649
Рис. 5-445. Операция при псевдокисге поджелудочной железы, а) При гастротомии обнажается задняя стенка желудка; б)
трансвентрикулярная цистогастростомия по Jarasz; в случае необходимости задняя стенка желудка и передняя стенка кисты
сшиваются

всего, хотя многие хирурги все еще предпочитают Y- правлении она широко срослась с желудком.
образный анастомоз по Roux с петлей тощей кишки Продолжая прожигание в этом направлении между
(Grezinger, Kummerle и др.). Мы имеем хороший опыт желудком и полостью кисты образуют ход длиной в 45
применения операции по Jurasz-. Поскольку эта см. Возможные здесь перемычки тупым путем
методика наиболее проста и в техни-ническом разрывают пальцем, чтобы образовалась единая
отношении, то ее обычно и выполняют. полость кисты.
На передней стенке желудка параллельно его Гастротомическое отверстие на передней стенке
продольной оси, посредине между большой и малой желудка зашивается двумя рядами швов, брюшная
кривизной производится разрез длиной около 10 см. полость закрывается первичным натяжением без
Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и оставления дренажной трубки.
перевязываются, содержимое желудка отсасывается и После разрезания задней стенки желудка
удаляется с помощью тампона. Если разрез наносится электроножом остается иногда такое впечатление, что
аппаратом НЖКА-60, то надобности в гемостазе не киста и стенка желудка недостаточно плотно
возникает (Вап-ki). Раздвигая крючками рану желудка, прилегают друг к другу, и есть возможность опасаться,
обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой что желудочный и панкреатический сок будут
поджелудочной железы (рас. 5-445а). Толстой иглой просачиваться между ними в свободную брюшную
через заднюю стенку желудка производится пункция полость. В этом случае после вскрытия просвета кисты
просвета кисты. Если кончик иглы находится в электроножом плотно прошивают заднюю стенку
правильном направлении, то после отсасывания желудка с передней стенкой кишки серозными
получают прозрачную или корич-невато-окрашенную узловатыми швами (рис. 5-4456).
жидкость, содержащую тканевые частицы. Затем закрывается гастротомическое отверстие на
Как правило, киста прилегает к большому участку передней стенке, вблизи цистогастростомы оставляется
задней стенки желудка, с которой она тесно дренажная трубка. Однако такая мера
срастается. Если это действительно так, то там, где предосторожности требуется только в редких случаях.
только что была выполнена пункция, можно После трансвентрикулярной цистогастросто-мии на
совершенно безопасно разделить заднюю стенку протяжении нескольких дней желудок разгружается
желудка и переднюю стенку кисты при помощи через дуоденальный зонд. Больной получает питание
электроножа, чтобы попасть в просвет кисты. Как парентеральным путем.
только отверстие станет достаточно широким, чтобы в Можно было бы полагать, что после такого рода
него прошел палец, ощупывают стенку кисты и операции по меньшей мере часть принятой пищи будет
определяют, в каком на- попадать из желудка в полость кисты. К счастью, этого
не происходит. «Если свое-

650
временно обеспечить отведение содержимого кисты, то Хронический рецидивирующий
капсула из соединительной ткани быстро
сморщивается, а полость быстро заполняется в
панкреатит
Хронический панкреатит распознать нелегко,
результате грануляции» (Herczeg). Проведенное через
потому и не удивительно, что эта болезнь часто
две недели после операции рентгенологическое
скрывается за самыми различными диагнозами
исследование желудка в большинстве случаев
(гипертрофический гастрит, полипоз желудка,
показывает нормальное его опорожнение, так что
диспепсия, синдром мальабсорбции, карцинома
контрастное вещество в кисту не попадает. Это
поджелудочной железы и др.). Как отмечает Giilzffw,
происходит благодаря тому, что после того как
хронический панкреатит самое частое заболевание
обеспечен свободный отток содержимого кисты в
поджелудочной железы, но диагноз его ставится
желудок, интраабдоминальное давление сжимает
довольно редко. Так как хронический панкреатит не
стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы
излечивается даже целенаправленным
избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется
терапевтическим лечением, то пациенты с этим
произвести цистогастро-стомию как можно больших
заболеванием, и нередко с поставленным при нем
размеров.
ошибочным диагнозом, рано или поздно все равно
б) Предложенная Kefschner (1929)
попадают на операционный стол. При лапаротомии
трансдуоденальная цистодуоденостомия — метод, по
нельзя довольствоваться общим диагнозом
праву достойный рекомендации в тех случаях, если по
хронического панкреатита, следует получить точную
каким-либо причинам произвести трансвентри-
ориентацию как относительно состояния субстанции
кулярную операцию невозможно.
железы, так и се выводных протоков, а также и
в) Самым старым методом наложения внутренних
проходимости желчных путей и системы воротной
анастомозов является цистовюностомчя,
вены.
предложенная Hente (1927). При этом способе после
обнажения передней стенки кисты возле нее помещают Методы исследования
выключенную петлю тонкой кишки, обе полости Исследование субстанции
вскрывают и двумя рядами швов между кистой и железы
тоЩей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 5 см, а После рассечения желудочно-ободочной связки и
также создают межкишечный анастомоз Braun между мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher
приводящей и отводящей петлями. Laddnyi (1949) большим и указательным пальцем левой руки
отказался от отключения кишечной петли и достиг захватывают головку поджелудочной железы и
хороших результатов. указательным пальцем правой руки ощупывают тело и
Duncombe (1939) разработал другую модификацию хвост железы на всем их протяжении. Таким образом
этого способа:, он образовывал Y-образную петлю по устанавливают, содержит ли паренхима
Roux и накладывал анастомоз между выключенным из поджелудочной железы уплотнения (карцинома,
пассажа отрезком кишки и кистой. фиброз), является ли это уплотнение очаговым или
Образование подобного рода анастомозов диффузным, распространяется ли оно на всю
применяется и по сей день, если диагноз может быть с субстанцию железы или только на какую-либо ее
точностью поставлен только во время операции, после часть. Тщательное обследование поджелудочной
того как уже обнажена передняя поверхность кисты и железы и соседних с ней органов помогает отличить
открыт ее просвет. Очевидным становится, что хронический панкреатит от карциномы железы, хотя
полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. окончательное выяснение диагноза часто становится
Посредством шва, даже двухрядного, никогда не возможным только после гистологического
удается установить такую «водонепроницаемую» исследования.
связь, какая возникает вследствие воспалительных Ограниченный левосторонний панкреатит, при
спаек между двумя органами. Вблизи образованного котором иногда сдавливается селезеночная вена,
посредством швов анастомоза всегда следует оставлять встречается редко. В этом случае вена часто
дренажную трубку. Брюшная полость может быть сдавливается по средней линии, в ней возможно
закрыта без дренирования. В тех случаях, когда образование тромба. Вследствие т. н. сегментарной
анастомоз был создан термокаутером и имеются портальной гипертензии развиваются спленоме-галия.
спайки вследствие воспаления, тогда значительно Возникают также сильно и легко крово точащие
меньше шансов возникновения перитонита. варикозные вены в забрюшинном пространстве и в
Операции с наложением анастомозов показаны и стенке пищевода, как при циррозе печени. Эти
обоснованы только при очень крупных кистах. коллатеральные вены транспортируют кровь селезенки
Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной в систему полой вены. Согласно данным Mallet-Guy,
железы, которые сопровождаются хроническим 1,7"/„ варикозных кровотечений пищевода происходит
панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, в связи с левосторонней сегментарной портальной
производя резекцию соответствующих участков гипертензией.
поджелудочной железы. Если головка или другая часть поджелудочной железы
сильно увеличины, уплотнены, то возни-

651
каст подозрение, что в глубине измененной области него контрастное вещество (предоперационная
скрывается толстостенный хронический абсцесс. панкреатография). Панкреатография в ходе операции
Выявить его помогает пункция измененного участка, — метод, подобный интраоперационной
проводимая толстой иглой. При наличии абсцесса холангиографии: проток поджелудочной железы
получают смешанный с некротической тканью непосредственно заполняется контрастным веществом,
материал или даже густой гной. Проколотая ткань после чего производят его рентгеновский снимок.
железы может быть твердая, как хрящ, п при движении Известны два способа этого исследования.
иглы сопровождаться своеобразным хрустом, так что Раньше практиковали ретроградную панкреа-
можно даже предположить, что речь идет о тографию. Против предполагаемого места
карциноме. Иногда на большем или меньшем участке расположения Фатсрова соска на нисходящем
железы, реже — только в левой ее половине, находят дуоденальном колене производится небольшой разрез,
очаговое или диффузное воспаление с отыскивается Фатеров сосок, через него в проток
соединительноткан-ными, Рубцовыми, фиброзными поджелудочной железы вводится тонкий
или содержащими известь изменениями (фиброз, полиэтиленовый зонд. Это обычно не представляет
склероз, цирроз, петрификация). трудностей. Ощупывая общий желчный проток,
Если хронический абсцесс локализуется в головке проверяют, правильно ли введен полиэтиленовый зонд.
поджелудочной железы и остальные ее части Если зонд находится в желаемом направлении, то 2
относительно интактны, то его вскрывают широким .мл-овым шприцем медленно, под очень небольшим
разрезом, проведенным параллельно продольной оси давлением впрыскивается 1 - 2 мл водного раствора
железы, и удаляют гнойное содержимое с остатками контрастного вещества не более чем 20°/о
некротических тканей. В оставшуюся полость обычно концентрации. После получения рентгеновского
величиной от грецкого ореха до куриного яйца вводят снимка контрастное вещество по возможности
резиновую дренажную трубку, которая выводится отсасывается обратно. Даже при самом тщательном
через отверстие в желудочно-ободочной связке и через проведении вмешательства случалось, что эта
отдельное Ьтверстие в брюшной стенке. На манипуляция приводила к тяжелому острому
протяжении 1—2 недель через дренаж выделяется панкреатиту. Вероятно, это может быть объяснено тем,
некротическая ткань железы, воспаление затихает, что мелкие боковые ветви Вирсунгиева протока
хронический процесс излечивается. Панкреатический вследствие повышения внутреннего давления
свищ, остающийся иногда на месте дренажа, лечат по разрывались, контрастное вещество попадало в ткани
способу, описанному на стр. 644. железы и вызывало их распад, в результате чего
Если имеются обширные изменения субстанции активизировался трипсин, возникал острый панкреатит.
поджелудочной железы, то необходимо произвести Этот процесс ускоряется, вероятно, также и тем, что
резекцию измененных участков. Цель вмешательства вследствие манипуляций Фатеров сосок набухает,
— посредством резекции или тотальной экстирпации секрет железы застаивается, и в нем возникает
устранить необратимо поврежденную, разрушенную инфекция.
ткань железы, за счет которой поддерживается Ввиду опасности возникновения острого
воспалительный процесс. панкреатита ретроградная панкреатография в
Исследование Вирсунгиева протока настоящее время уже почти не проводится. Ее место
В то время как различные способы исследования заняла антеградная панкреатография. При этом
поджелудочной железы путем ее пальпации, пункции исследовании в хвосте железы производят прокол
и гистологического анализа могут ориентировать в тонкой иглой, прикрепленной к 2 мл-овому шприцу,
отношении диагноза, о патологических изменениях таким образом пунктируют Вирсунгиев проток: найдя
протока железы эти способы не дают достаточной его, получают несколько капель прозрачной жидкости.
информации. При этом следует подчеркнуть, что Медленно, под низким давлением впрыскивается 2 мл
сравнительно часто хронический панкреатит ведет к слабого водного раствора контрастного вещества. Если
стенозу или к тотальной обструкции, а также к таким способом при пункции Вирсунгиев проток не
возникновению одного, а то и нескольких камней в находят, то на хвосте железы производят разрез сверху
Вирсунгиевом протоке. Правда, более крупные камни, вниз и на поверхности его отыскивают отверстие
расположенные близ поверхности, иногда могут протока, после чего в него впрыскивается контрастное
прощупываться. вещество. На сделанном таким образом рентгеновском
Сведения о состоянии протока поджелудочной снимке отчетливо видно, расширен или сужен
железы, о его расширении или сужении, о Вирсунгиев проток, правилен ли его ход, нет ли по
находящихся в нем камнях дает панкреатография. С средней линии т. п. истмического стеноза и т. д.
помощью современного дуоденоскопа с волоконной Если препятствие опорожнению Вирсунгиева
оптикой перед операцией ретроградным путем можно протока находится в Фатеровом соске или вблизи него,
через Фатеров сосок ввести в Вир-сунгиев проток то при антеградной (нисходящей) пан-креатографии
тонкий катетер и впрыснуть через весь проток обычно оказывается широким, а если речь
идет о сильном стенозе,

652
контрастное вещество, возможно, вообще не попадет в ангиографии, панкреатографии и спленопорто-
двенадцатиперстную кишку. Манометрическое графии, решают, какое вмешательство следует
исследование, которое стало обычным при проверке предпринять. Возможные операции описываются
желчных путей, может быть предпринято также и для ниже.
проверки давления в протоке поджелудочной железы.
Нормальное давление составляет 12—18 см вод. ст.
Путем впрыскивания секретина давление в протоке Операции на желчных путях
поджелудочной железы может быть быстро и Операции эти проводятся, если 1) вторичный
панкреатит был вызван первичным заболеванием
значительно повышено. желчных путей,
Исследование желчных путей
2) первичное заболевание поджелудочной железы
До и после исследования поджелудочной железы и
вызвало вторичный стеноз общего желчного протока.
Вирсунгиева протока необходимо произвести проверку
При этом следует учитывать следующие
желчных путей, так как в 60°/„ случаев хронический
патологические состояния (таблица 5-8):
панкреатит протекает в сочетании с заболеванием
Таблица 5-8. Взаимосвязи заболеваний желчных путей и
желчных путей (холели-тиаз, холедохолитиаз, поджелудочной железы
компрессия общего желчного протока в области
головки поджелудочной железы). При необходимости,
следует предпринять и холангиографическое
исследование.
Исследование воротной вены
При хроническом панкреатите (и при карциноме
поджелудочной железы) может возникнуть
необходимость исследования системы воротной вены.
Обычно карцинома поджелудочной железы в большей
мере предрасполагает к тромбозу вен, что может быть
обнаружено примерно в 20 40°/о случаев. Около 10°/о
тромбозов вен — тромбоз воротной вены. Самые
надежные сведения о состоянии системы воротной
вены наряду с диагностическими методами,
применяемыми в ходе операции, дает
спленопортография. Это исследование производят
следующим образом.
На конус инъекционной иглы средней толщины
одевается тонкая резиновая трубка, которая
соединяется с водяным манометром, наполненным
изотоническим раствором поваренной соли. Игла
вводится в селезенку. Измеренное здесь давление
соответствует практически венозному давлению крови
в воротной вене, которое в норме составляет 80-120
мм вод. ст. При тромбозе селезеночной вены давление
внутри селезенки выше.
Затем той же самой иглой очень быстро
впрыскивается в селезенку 40 мл контрастного
вещества, содержащего 70°/о йода. На усилительном
экране телемонитора наблюдаются те или иные
данные: проходима ли селезеночная вена, воротная
вена, каковы внутрипеченочные венозные
разветвления и есть ли коллатеральная венозная сеть в
направлении кардии.
Хирургические вмешательства
После установления диагноза хронического
панкреатита, а также выяснения в ходе операции Операции на сфинктере Одди
сопутствующих обстоятельств с помощью хол- При склеротических изменениях сфинктер Одди
может иногда прощупываться через стенку
двенадцатиперстной кишки, словно на месте его
находится свинцовый шарик. В этом случае следует
прибегнуть к трансдуоденальной сфинктерото-мии
(см. стр. 623), дополнив ее, по предложению Doubiiet и
Malholland, транспапиллярным дренированием
протока поджелудочной железы.

653
Более современным методом является
трансдуоденальная пластика сфинктера. Путем этой
пластики Szecseny удалось достигнуть хороших
результатов в случаях хронического
рецидивирующего панкреатита, когда был сужен
только дистальный конец протока поджелудочной
железы (см. стр. 623).
Операции на протоке
поджелудочной железы
Эти операции применяются, если ткани
поджелудочной железы интактны и патологическое
изменение ограничивается только Вирсунгиевым
протоком. Воспаление и/или образование камней
вызывают иногда сужение Вирсунгиева протока, что
препятствует свободному оттоку панкреатического
сока. Дистально от этого места развивается кистозная
дилятация протока. Узкие и широкие отрезки,
чередуясь, дают картину, напоминающую четки.
Целью операции является устранение или
предупреждение возникновения механического
препятствия, восстановление свободного оттока сока
поджелудочной железы в кишечник. Этой цели можно
добиться, лишь ликвидировав каждое сужение,
удалив каждый камень, таким образом устранив все
препятствия па пути секрета поджелудочной железы.
Доступ к Вирсунгиеву протоку может быть
осуществлен с двух направлений: а) от Фатерова
соска,
б) через субстанцию поджелудочной железы. Если
обструкция распространяется только на Фатеров сосок
и на его непосредственное окружение
(панкреатография), то препятствие ликвидируют
транспапиллярно; если же обструкция выявляется
дистальнее этого места, то ее устраняют
трансгландулярно.

Рис. 5-446. Транспапиллярное дренирование протоков


поджелудочной железы: а) по Doubilet и б) по l^ger

Транспапиллярное дренирование протока кий сок может свободно оттекать по протоку. (Иногда
поджелудочной железы камень не удается удалить через узкий проток
При хроническом панкреатите, всегда поджелудочной железы в направлении
сопровождающемся желчнокаменной болезнью, двенадцатиперстной кишки. В этом случае он может
Doubi-let и Mulholland (1956) предложили проводить быть устранен только через разрез вещества железы.)
холецистэктомию со сфинктеротомией и транспа- Doubilet и Mulholland для облегчения оттока
пиллярным дренированием протока поджелудочной рекомендуют транспапиллярно ввести в проток
железы. поджелудочной железы тонкую полиэтиленовую
После холецистэктомии предпринимается холе- трубку на глубину 4 -5 см. Чтобы трубка не
дохотомия, через нее в направлении Фатерова соска выскальзывала, ее прикрепляют швом к краю Фатерова
проводят катетер Nilaton. На нисходящем отрезке соска. Другой конец этой полиэтиленовой трубки ведут
двенадцатиперстной кишки производят поперечный к брюшной стенке, что может быть сделано двумя
разрез и крючками открывают Фатеров сосок. По уже способами. По Doubilet, трубку выводят через общий
описанному методу (см. стр. 623) над головкой желчный проток возле Т-образной трубки (рис. 5-
катетера Nilaton производят разрез, широко открывая 446а). По Leger, трубку выводят на нисходящем
ампулу Фатерова соска. Тонким пуговчатым зондом отрезке двенадцатиперстной кишки, под
отыскивают отверстие протока поджелудочной дуоденотомическим разрезом, через особое небольшое
железы и удаляют возможно находящийся там камень. отверстие и помещают ее в короткий канал по
После декомпрессии прозрачный панкреатичес- Marwedel или по Witzel (рис. 5-4466).
Дуоденотомическое отверстие закрывают

654
швом. Транспапиллярный дренаж удаляется через ровки возникает повреждение какого-либо сосуда
2—3 недели. селезенки, то селезенка удаляется.
Согласно современным взглядам, транспапил-лярное Резекция освобожденного таким путем хвоста
дренирование небезопасно, и может вызвать тяжелый поджелудочной железы производится при помощи
острый панкреатит. Правильнее по методу, скальпеля или ножниц, разрезом, проходящим
описанному на стр. 623, слизистую Вир-сунгиева и перпендикулярно продольной оси железы. Маленькие
общего желчного протоков на месте разреза тонкими сосуды, пульсирующие и кровоточащие на
поверхности разреза, следует захватить москитными
узловатыми швами подшить циркулярно к слизистой зажимами и перевязать. После ге-мостаза тело железы
двенадцатиперстной кишки. Хорошо наложенное освобождают в медиальном направлении циркулярно
новое отверстие с двойной слизистой стенкой не будет еще на 2-3 см. Примерно в 30 см книзу от
сужаться. двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба кишку
Трансгландулярное дренирование протока рассекают в поперечном направлении, нижнюю
поджелудочной железы культю выводят вверх позади поперечноободочной
Merlin da Val (1954) первым рекомендовал кау- кишки и накладывают панкреатоеюностому.
дальную панкреато- или панкреатикоеюносто-мию.* На поверхности разреза пересеченной
Суть операции состоит в резекции хвоста поджелудочной железы просвет Вирсунгиева протока
поджелудочной железы и наложении анастомоза обычно настолько мал и его стенка настолько тонка,
что наложить надежный шов между кишкой и
между оставшейся частью поджелудочной железы и протоком поджелудочной железы невозможно.
петлей тонкой кишки. Секрет поджелудочной железы Поэтому образуют анастомоз между всей
течет при этом. не к Фатерову соску, а по новому поверхностью разреза железы и просветом кишки, т. е.
сообщению в противоположном направлении, в кишку. выполняют панкреатоеюнвстомию. Для этого лучше
Недостатком этой операции является то, что при ней всего использовать кишечное отверстие петли тощей
связь между Вирсунгиевым протоком и кищкой кишки, проведенной позади поперечноободочной
устанавливается лишь на небольшом протяжении, что кишки. Тощая кишка, рассеченная в поперечном
особенно неблагоприятно в тех случаях, когда сужения направлении, имеет примерно такой же размер, как и
и расширения чередуются на довольно длинном поверхность разреза поджелудочной железы. Край
отрезке Вирсунгиева протока (английские врачи кишки и край поверхности разреза железы сшивают
друг с другом частыми серозными узловатыми швами
называют это явление «цепочкой озер» — «chain of (рис. 5-447 а).
lakes»). Вместе с частью железы шириной в 1— 2 см шов
При таких анатомических изменениях только путем инвагинируется в просвет кишки, и в таком положении
продольной панкреатикоеюностомии, предложенной накладывается новый ряд серозных узловатых швов,
Puestow и Gillesby (1958), можно обеспечить которым кишка пришивается к (очень тонкой)
свободный отток панкреатического сока, устранить его соединительнотканной капсуле поджелудочной
застой, остановить последующую деструкцию ткани железы (рис. 5-4476). Отверстие брыжейки
железы и освободить пациента от постоянных, часто поперечноободочной кийки подшивают к подтянутой
невыносимых болей. При этом методе проток вверх петле тонкой кишки, проведенной позади
поджелудочной железы рассекается и открывается по поперечноободочной кишки. Верхнюю культю тонкой
кишки имплантируют под брыжейкой
всей длине — или почти по всей длине, между ним и поперечноободочной кишки Y-образно по Roux в бок
кишечной петлей образуется анастомоз. дистальной культи.
Каудальная панкреатоеюностомия. Резекция 2 3 Если Вирсунгиев проток достаточно широкий и
см-ового дистального участка хвоста поджелудочной можно рассчитывать на то, что образуемый анастомоз
железы. будет главным или единственным путем оттока для
После открытия брюшной полости между ежедневных 1200 1500 мл панкреатического сока, то
лигатурами пересекают желудочно-ободочную и поступают иначе. После резекции хвоста
желудочно-селезеночную связки, отделяют левую поджелудочной железы от поверхности разреза в
половину брыжейки поперечноободочной кишки от главный выводной проток, на глубину 45 см вводится
тела и хвоста поджелудочной железы и таким образом полиэтиленовая трубка. Чтобы свободно заполнить
просвет трубка эта должна быть тонкостенной и иметь
широко открывают дистальную половину железы. соответствующий диаметр. Слева и справа трубку
Хвост поджелудочной железы захватывается прочным прошивают серозным швом к субстанции железы,
инструментом и приподнимается в вентральном чтобы предотвратить преждевременное
направлении. Верхний край и задняя поверхность соскальзывание. Другой конец трубки вводят в
железы остро и тупо отделяются от селезеночной кишечную петлю, вытянутую вверх позади поперечно-
артерии и вены, причем проникающие в железу ободочной кишки, и затем на расстоянии 6 8 см от
маленькие ветви сосудов пересекаются после их конца кишки осторожно вытягивают через ма-
перевязки. Если в ходе препа-
* Обычно термин «панкреатоп применяют для
обозначения поджелудочной железы, а «панкреатикоо -- для
обозначения протока поджелудочной железы.

655
ленькое отверстие, помещают в короткий канал,
созданный по Witzel, и через специальное
отверстие выводят из брюшной полости. На
полиэтиленовой трубке перед ее введением
образуют несколько боковых отверстий, которые
должны находиться как в протоке поджелудочной
железы, так и в отрезке, проходящем в просвете
кишки. Затем накладывают двухрядный шов
анастомоза между поджелудочной железой и
кишкой.
Полиэтиленовая трубка должна оставаться на
месте по возможности 4—6 недель или даже еще
дольше. За это время край просвета тонкостенного
протока становится жестким, просвет сохраняется
в раскрытом состоянии и после удаления
синтетической трубки и больше обычно не
сморщивается.
Панкреатоеюностомию можно выполнить и так,
что конец кишки, проведенный позади поперечно-
ободочной кишки, закрывают, а сбоку образуют
отверстие, которое соответствует окружности
поджелудочной железы. После наложения первого
ряда швов инвагинируют поджелудочную железу
в кишку и накладывают второй серозный ряд
швов. При этой форме анастомоза можно также
использовать полиэтиленовый катетер.
В случае хронического панкреатита и имеющегося
длительное время застоя панкреатического сока
случается, что просвет гротока на поверхности разреза
поджелудочной железы намного шире и его стенка
значительно толще, чем в норме. Тогда стараются
наложить шов непосредственно между протоком
поджелудочной железы и слизистой кишки
(панкреатикоеюностомия). На антимезен-териальном
краю кишечной петли накладывается небольшое
отверстие, соответствующее только просвету
Вирсунгиева протока. После тщательного гемостаза
самыми тонкими нитками и атравматической иглой
пришивают края обоих просветов друг к другу при
помощи тонких узловатых швов, так, чтобы слизистая
соприкасалась со слизистой (рис. 5-448). Соседнюю
часть кишки серозными узловатыми швами пришивают
к капсуле поджелудочной железы по окружности
плоскости ее разреза. Чтобы анастомоз оставался
открытым, через его просвет может быть введена
полиэтиленовая трубка.
Поджелудочная железа не имеет такого органически
связанного с ней серозного слоя, как желудок или
кишка. На задней поверхности железы вообще нет
серозного покрова, в то время как вторичная задняя
париетальная брюшина отделена от передней
поверхности железы тонкой, но рыхлой
соединительной тканью. Только после длительно
существующего хронического панкреатита этот слой
«спаивается» с субстанцей железы и становится
«органической» частью, не отделимой от железы.
Поэтому при любом панкреа-то- или
панкреактикоанастомозе следует считать шов
неплотным, ибо он пропускает агрессивный
панкреатический сок и инфицированное содержимое
кишечника. Для предупреждения диффузного
перитонита необходимо вблизи каждого
Рис. 5-447. Каудальная панкреатоеюностомия. а) Хвост
поджелудочной железы резецируется, к оставшейся части
железы подшивается конец кишечной петли; б) передний
двухрядный шов

656
Рис. 5-449. Продольная панкреатикоеюностомия.
Накладывается анастомоз между продольно рассеченным
Вир-сунгиевым протоком и петлей кишки, проведенной
кверху и позади поперечноободочной кишки
не, во всяком случае до головки железы. Найденные
при этом камни удаляются. Обычно сильное
кровотечение останавливают, надавливая тампоном,
смоченным теплым физиологическим раствором, или
посредством осторожной коагуляции и прошиванием
тонкими швами.
После этого кишка подготавливается для наложения
анастомоза. Образуют Y-образный анастомоз по Roux.
Отключенную петлю выводят наверх позади
поперечноободочной кишки и помещают рядом с
поджелудочной железой. На анти-мезентериальном
краю кишки накладывают отверстие, величина
Рис. 5-448. Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост которого соответствует длине рассеченного участка
поджелудочной железы резецируется, петля кишки, поднятая Вирсунгиева протока. Панкреатикоеюностомия
позади поперечноободочной кишки, анастомозирует-ся с выполняется двухрядным швом. Наружный ряд
оставшейся частью протока поджелудочной железы серозных узловатых швов прикрепляет кишку к
капсуле поджелудочной железы. Внутренним рядом
очень тонких узловатых швов, наложенных
анастомоза, образованного с веществом синтетическим материалом (дексон), слизистые этих
поджелудочной железы или ее выводными протоками, органов плотно соединяются друг с другом (рис. 5-449).
непременно вводить дренажную трубку. Самое Дальнейшая последовательность наложения рядов
худшее, что при этом может случиться, — это швов следующая: сначала накладывается задний
возникновение свища поджелудочной железы. наружный, затем задний внутренний, после этого
Продольная панкреатикоеюностомия. Хвост передний внутренний и наконец передний наружный
поджелудочной железы резецируется по методу, ряд швов.
описанному в предыдущем разделе; при малейших Технически проще оригинальный способ Pues-tow,
который после резекции хвоста поджелудоч-
затруднениях жертвуют и селезенкой. На поверхности
разреза поджелудочной железы отыскивают отверстие
ее протока, идя отсюда и разделяя маленькими
ножницами переднюю стенку железы, рассекают
проток по всей (или почти по всей) дли-

657
а) не приносится в жертву оставшаяся интакт-ной
ткань-железы,
б) метод делает возможным попадание
панкреатических ферментов в кишечник,
в) устраняется возможный многократный стеноз
или закупорка протока поджелудочной железы,
г) обычно устраняются боли, сопровождающие
хронический панкреатит.
Заболевание протока поджелудочной железы при
интактной ее субстанции и показания к упомянутым
вмешательствам, а также показания к различным
панкреатодигестивным анастомозам — встречаются
очень редко. Гораздо чаще панкреатический камень,
содержащий СаСОз и в большинстве случаев
располагающийся в центре железы (перешеек),
способствует возникновению хронического воспаления
в дистальной от него половине поджелудочной железы
(тело и хвост). Кроме того, в этой части субстанции
железы можно обнаружить диффузный фиброз, цирроз
и отложение гранул СаСОз (петрифицирующий
панкреатит). При этом следует избрать вмешательство
— лево-сторонюю гемипанкреатэктомию с
устранением камней из оставленного участка железы.
Это все уже подводит читателей к следующей группе
операций.
Резекции вещества поджелудочной железы
К операциям этой группы обращаются, когда
вещество поджелудочной железы на большом участке
значительно и необратимо повреждено.
Целесообразно напомнить, что инкреторная часть,
островки Лангерганса часто остаются полностью
интактными, если даже экскреторная часть
поджелудочной железы совершенно разрушена.
Поэтому резекция поджелудочной железы по поводу
хронического панкреатита предпринимается только в
случае, если большая часть вещества железы
разрушена и к тому же возникает сильное недомогание
(значительное исхудание, сильные и длительные боли),
так как при этом приносятся в жертву многие из еще
функционирующих даже в этом состоянии островков
Рис. 5-450. Продольная панкреатикоеюностомия по Pues- Лангерганса.
tow. а) После резекции хвоста поджелудочной железы Левосторонняя гемипанкреатэктомия у больного не
производится продольное рассечение протока; б) петля приводит к возникновению диабета. Если процесс
кишки подтягивается над поджелудочной железой в виде локализуется исключительно или почти полностью в
манжеты и прикрепляется к головке железы теле и хвосте железы, то целесообразно провести эту
операцию, так как она освободит больного от
невыносимых болей. Гемипанкреатэктомия может быть
дополнена каудальной (ретроградной)
ной железы и выведения всего тела железы из панкреатикоеюностомией (OrSzinger).
забрюшинного пространства рассекает ее проток (рис. Тотальная панкреатэктомия приводит к
5-450а), а петлю кишки, как манжетку, натягивает на возникновению диабета, хотя действительно и то, что
мобилизованную поджелудочную железу. Анастомоз такой диабет может легко поддерживаться в
этот автор вообще не сшивает, а конец кишечной уравновешенном состоянии ежедневным введением 20
петли прикрепляет только к головке железы (рис. 5- — 40 ЕД инсулина. Полное удаление поджелудочной
4506). При этом, разумеется, надо обращать внимание железы может быть выполнено только с полным
на то, чтобы при мобилизации не было нарушено удалением двенадцатиперстной кишки; риск этой
кровоснабжение тела поджелудочной железы (в расширенной операции никак не соответ-
результате повреждения селезеночных сосудов), что
при достаточной внимательности не представляет
трудностей.
При хроническом панкреатите продольная
панкреатикоеюностомия имеет следующие
преимущества по сравнению с резекциями:

658
ствует биологически «доброкачественному» характеру Mallet-Guy, правосторонняя резекция чревного
процесса, из-за которого ее проводят. По мнению Re нерва показана якобы только в тех случаях, когда
Afine (клиника Майо, 1970 год), при хроническом имеют дело с первичной гипотонией сфинктера
панкреатите от тотальной панкреат-эктомии и без того Одди, которая вызывает вторичный хронический
нельзя ждать многого, так как больной, у которого панкреатит^?).
Большинство авторов, к которым присоединяется и
может идти речь о такой операции, из-за потребления автор этой главы, не признает, однако, что действие
больших количеств лекарств и алкоголя становится вегетативных нервов может быть так точно
дебильным и неизлечимым. Из трех больных, локализовано. Это мнение отражено и в большом
перенесших такое вмешательство, один жил 3 лет, а числе операционных методов, которые были
двое скончались через несколько месяцев после предложены хирургами для лечения хронического
операции. панкреатита.
Новый подъем получило хирургическое лечение Эффект от операций, производимых на
хронического панкреатита благодаря «95%-ной вегетативных нервах, еще и сейчас весьма спорен, а
панкреатэктомии», описанной Fry и Child в 1965 году. потому не получили четкого отграничения показания к
Техника этой операции позволяет сохранить ним. Многие выполняют сначала резекцию чревного
нерва с симпатэктомией на той стороне, где
двенадцатиперстную кишку, и поскольку процесс, о доминируют боли, и только если вмешательство не
котором идет речь, биологически не злокачественен, не дает удовлетворительного результата, предпринимают
имеет значения, что 5% поджелудочной железы ту же операцию на другой стороне. Другие —
сохраняется. Child выполнил эту операцию у 37 особенно англо-американские авторы (Clagett,
больных хроническим панкреатитом, смертельных Whipple) — при хроническом панкреатите охотнее
исходов не было, результаты хорошие. обращаются к резекциям, в последнее время главным
Описание различных видов резекций поджелудочной образом к субтотальной панкреатэктомии (удаление
железы приводится на стр. 663. 95% железы).
Операции на вегетативных нервах,
иннервирующих поджелудочную железу
Экспериментальными исследованиями Mallet-Guy
доказал, что электрическое раздражение левого Инсулома поджелудочной железы
чревного нерва собаки и морской свинки сначала Из островков Лангерганса развиваются иногда
вызывает вазодилятацию в поджелудочной железе, а различные опухоли, обозначаемые общим названием
затем отечный и, наконец, геморрагический инсулома (лат. insula = остров). Чаще всего
панкреатит. Кроме этого он установил, что в встречаются следующие виды опухолей.
поджелудочной железе у человека, удаленной из-за Альфа-клеточная аденома
воспаления, воспалительные очаги возникают вокруг Эти аденомы не вырабатывают инсулин, а потому с
нервов и интрагландулярных симпатических узлов. эндокринологической точки зрения их считают
Влагалище нерва отечное, утолщенное, иногда «немыми». Поскольку эти опухоли обычно не
воспаление распространяется и внутри нерва. Отсюда, вызывают клинических симптомов, то и наблюдаются
с одной стороны, через проходящие в чревном нерве только как случайные находки, обнаруженные на
висцероафферентные волокна распространяется вскрытии.
болевой импульс, а с другой стороны — через Бета-клеточная аденома (инсулинома)
висцеромускулярные (вазомоторные) волокна Эта аденома вырабатывает инсулин и поэтому
передаются патологические рефлексы, которые вызывает комплекс симптомов гипогликемии, который
вызывают новое воспаление. проявляется в повышенном потовыделении, слабости,
На основании этих обстоятельств следует дрожании, даже в потере сознания. Характерна триада
предполагать, что левосторонняя резекция чревного Whipple:
нерва не только устранит боли панкреатического а) голодание или физическая работа вызывают
происхождения, но и предохранит железу от тех приступ, подобный инсулиновому шоку,
нарушений кровоснабжения, которые вызывают б) во время приступа содержание сахара в крови
рецидивирующие воспалительные приступы. падает до 50 мг/100 мл или даже еще ниже,
Левосторонняя резекция чревного нерва, таким в) при внутривенном введении декстрозы приступ
образом, оказывает лечебное действие и на немедленно прекращается.
хронический рецидивирующий первичный Наряду с этим такие больные очень полные,
паренхиматозный панкреатит. Правосторонняя ибо быстро начинают понимать, что потребляя
резекция чревного нерва, по мнению Mallet-Guy, такого большое количество сахара, можно предупредить
действия не оказывает. Электрическое раздражение приступ и даже превратить уже начавшийся.
этого нерва в опыте на животных также ничего не На основании типичной клинической картины
меняет в иннервации сосудов поджелудочной железы. поставить диагноз нетрудно, если при этом учи-
Правосторонние чревный и блуждающий нервы
действуют прежде всего на сфинктер Одди. По

659
тывать возможность наличия инсулиномы. Одного из числом осложнений (кровотечение, образование
больных автора на протяжении многих лет лечили от свища). При аденоме тела или хвоста железы скорее
приступов эпилепсии, в то время как уровень сахара следует производить резекцию. Under ограничивается
крови во время одного из таких приступов был 40 резекцией двух третей—трех четвертей железы, так как
мг/100 мл (не забыли и об анализе крови!). в 80% случаев аденомы локализуются на такой по
С точки зрения определения локализации объему площади железы. Stetzner, не обнаружив
инсулиномы весьма полезным методом является аденомы в дистальных двух третях поджелудочной
це-лиакография (селективная ангиография железы, поступает более радикально: отводя железу
чревной артерии). На рентгеновском снимке вправо, он перевязывает правую желудочную артерию
инсулинома обычно резко отграничена. Как у верхнего края двенадцатиперстной кишки, щадит
правило, это круглое гиперваскуляризованное желудочно-двенадцатиперстную и поджелудочно-
образование. двенадцатиперстную артерии, междутанталовыми
Бета-клеточная аденома обычно доброкачественна, зажимами рассекает небольшие вены, идущие к
лишь примерно в 10% случаев она злокачественна, в головке поджелудочной железы из воротной вены, и
таких случаях в печени могут обнаруживаться производит субтотальную резекцию поджелудочной
функционирующие метастазы. Как правило, железы. Этот его метод в целом соответствует 95%-ной
доброкачественна эта аденома и в тех случаях, когда в резекции, описанной Pry и Child.
поджелудочной железе обнаруживается не одна, а Stelzner при необходимости не отказывается и от
несколько (2—10) таких опухолей, что отмечается тотальной панкреатодуоденэктомии в интересах
примерно в 10—15% случаев. радикального удаления аденомы. Его опыт показывает,
Инсулинома может быть величиной с головку что 8 из 10 оперированных больных выздоравливает,
булавки, ягоду черешни или сливы, a Brunschwig даже двое погибают.
оперировал аденому весом в 678 г. Re Mine применяет следующую тактику удаления
Нередка для бета-клеточных аденом и своеобразная бета-клеточной аденомы: а) эксцизия прощупываемой
форма злокачественности, для которой характерно, опухоли, б) при отрицательном результате, — если
'что при микроскопическом исследовании выявляется клинический диагноз надежен, — резекция тела и
злокачественность опухоли, но клиническое течение хвоста железы. Если это не дает результатов, то е)
болезни не сопровождается образованием метастазов, через несколько месяцев панкреатэктомия. При
в редких случаях опухоль склонна к местным гиперинсулинизме без наличия аденомы «слепой»
рецидивам. резекцией тела и хвоста железы можно достигнуть
Примерно у одной трети больных, оперируемых по результата примерно в половине всех случаев.
поводу гиперинсулинизма, в поджелудочной железе с Техника вылущивания доброкачественной аденомы,
помощью макроскопического исследования опухоль не локализующейся в головке железы, такова:
обнаруживается. В большинстве таких случаев мы Поперечная лапаротомия. Желудочно-ободочная
имеем дело с т. н. функциональным связка рассекается между лигатурами,
гиперинсулинизмом панкреатической этиологии, двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Kocher
анатомической основой которого может служить вплоть до правого края верхней брыжеечной вены.
полинезия (много островков Лангерган-са), макронезия Левый большой палец хирурга помещается на
(островки больше нормального размера), хроническая переднюю, а остальные пальцы левой руки на заднюю
панкреатопатия, которую французские врачи называют поверхность головки железы и таким образом
«гипогликемическим панкреатитом». Последний прощупывают всю железу. Инсулома является
может быть объяснен эффектом Mansfeld: в плотным твердым образованием величиной от лесного
экспериментах на животных после операционного ореха до сливы. Обычно спереди опухоль покрыта
сужения протока поджелудочной железы стойко тонким слоем нормальной субстанции поджелудочной
повышается производство инсулина. железы.
Бета-клеточная инсулома в двух третях случаев Четырьмя пальцами левой руки опухоль отодвигают
локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы сзади кпереди и там, где она наиболее выпячивается,
(Stelzner). Удаление аденом возможно различными скальпелем наносят разрез на переднюю поверхность
путями. Операция трудная, поскольку больные всегда поджелудочной железы. На глубине в несколько
очень тучные. Проводится верхний поперечный миллиметров достигают опухоли, которая более
лапаротомический разрез, выпуклостью кверху. плотная на ощупь, чем окружающая интактная ткань
Между лигатурами рассекается желудочно-ободочная железы.
связка. В поперечном направлении рассекается задняя Инсулому следует острым путем скальпелем и
париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную ножницами вылущить из головки поджелудочной
железу, после чего тщательно прощупывается железа железы, чтобы повредить как можно меньше ин-
со стороны как передней, так и задней ее поверхности. тактных тканей железы, следовательно, разрезать
Аденому в головке железы можно энуклеиро-вать, нужно строго по объему опухоли. Поступая таким
если она не слишком крупная, но и эта операция очень образом, избегают повреждения общего желч-
трудная и сопровождается большим

660
ного протока, протока поджелудочной железы и б) гиперсекреция желудочного сока, не поддающаяся
верхней брыжеечной вены. никакому терапевтическому воздействию,
Рассеченная ткань поджелудочной железы в) неспецифическая остривковоклеточная опухоль в
чрезвычайно сильно кровоточит, во время вылу- поджелудочной железе.
щивания опухоли и после него кровотечение Еще раньше в специальной литературе уже многие
авторы обращали внимание на связь пеп-тической язвы
останавливают надавливанием тампоном, смоченным с опухолью поджелудочной железы или другого
горячим солевым раствором. Если в течение 8—10 эндокринного органа, однако синдром этот стал
минут после вылущивания держать рану ^келезы под известен под именем синдрома Zollinger—Ellison.
давлением, кровотечение значительно ослабевает. Сейчас уже известно более 1000 таких
Затем наложение нового тампона с горячим солевым диагностированных (и леченных) больных. Клетки,
раствором, тонкие лигатуры, осторожная образующие ульцерогенную аденому, гистологически
поверхностная коагуляция полностью останавливают родственны производящим серо-тонин клеткам
кровотечение. Края раны поджелудочной железы аргентаффиновых (карциноид-ных) опухолей, и сами
соединяются несколькими поверхностными тонкими производят гастрин, который гормональным путем
серозными швами. воздействует на слизистую желудка.
С накоплением клинических наблюдений об
Поскольку после каждого разреза поджелудочной onyxoAuZE стало известно следующее.
железы приходится рассчитывать на просачивание 1.60°/о этих ульцерогенных опухолей
панкреатического сока, к шву железы подводится злокачественны, дают метастазы в основном в
дренажная трубка, которая выводится из брюшной регионар-ные и супраклавикулярные лимфатические
полости через специальное отверстие. Отверстие на узлы, в печень, легкие, брюшину и кожу. Этот перечень
желудочно-ободочной связке закрывается вокруг указывает на частоту метастазов в том или ином органе.
дренажной трубки. Оставлять дренажную трубку 2. К синдрому Z—E часто присоединяется и другое
рекомендуется на 10 дней, так как может случиться, эндокринное заболевание: аденоматоз, гиперплазия или
что просачивание панкреатического сока начинается опухоль, в большинстве случаев с гиперфункцией.
только на 7—8 день, когда прорежутся швы, Такие смешанные формы отмечаются более чем в 50°/о
наложенные на ткани железы. В первую неделю после случаев. В заболевании, получившем название
операции рекомендуется ежедневно давать больному множественного эндокринного аденоматоза,
большую дозу тразилола, во время операции принимают участие прежде всего околощитовидная
внутрибрюшинно, а после операции — внутривенно. железа, гипофиз, надпочечник и щитовидная железа с
Во время вылущивания инсуломы очень важ- -но их карциноидными опухолями.
обращать внимание еще на один фактор. •Надавливание 3. Число диагностированных случаев заболевания
на инсулому сопровождается вытеканием большого соответствует числу располагающих соответственными
количества инсулина, в результате чего уровень сахара познаниями клиницистов, работающих в данной
крови может упасть ниже 50 мгЦОО мл, что может области.
повлечь за собой тяжелые последствия. После же Клинически подозрение на cuндpoмZ-E может
вылущивания инсуломы уровень сахара крови возникнуть на основе следующих симптомов.
а) Рецидивирующая язва после операции,
неожиданно резко повышается («rebound effect») и
проведенной по поводу пептической язвы.
может достигать даже 300-500 л<г/100 мл, после чего
б) В молодом возрасте (у детей) или на необычном
возвращается к норме. Поэтому еще до начала
месте (в 25°/о случаев на постбульбарной части
вылущивания инсуломы, во время операции и после
двенадцатиперстной кишки), возможно, множественная
нее каждые полчаса-час рекомендуется проверять
(почти в 10°/о случаев) пептическая язва, которую
уровень сахара в крови. Поскольку гипогликемия
сопровождает чрезвычайно высокая секреция
гораздо опаснее, чем гипергликемия, операцию следует
желудочного сока и кислоты. Минимальная величина
начинать с установки внутривенного вливания 5%
12-часовой базальной секреции (ночной) составляет
декстрозы, благодаря такой терапии в ходе операции
1000 мл, в этом количестве содержится 100 мвал НС1. У
можно избежать тяжелой гипогликемии.
2/3 больных обе величины значительно выше этого.
Если показатель основная кислотная
концентрация/максимальная кислотная концентрация
выше, чем 0,6, то это соответствует синдрому Z—E. В
таком случае можно с уверенностью делать вывод о
Ульцерогенная аденома, синдром том, что на париетальные клетки желудка действует
Z—Е (ZolHnger—ElUson), или какой-то постоянный стимул.
в) Кишечная гипермотильность, необъяснимые
гастринома поносы. Понос является непрямым последствием
Zollinger и Ellison в 1955 году сообщили о странном прямого воздействия гастрина на мышцы, а вы-
больном с язвой желудка, у которого наблюдалась
необычная клиническая картина заболевания. Для
клиники болезни было характерно: а)
рецидивирующая пептическая язва на необычном
месте,

661
зывается гиперсекрецией и после тотальной гастр- Случалось, что инсулому величиной с кулак
эктомии прекращается. Стул без запаха, водянистый. принимали за карциному, и ошибка выяснялась только
Состояние сопровождается высокой гипокалиемией и, при гистологическом исследовании ткани, взятой из
возможно, миастенией. «неоперабильной опухоли».
г) Эндокринная болезнь, существующая наряду с В каждом сомнительном случае следует предпринять
язвой. В таких случаях рекомендуется тщательное пробную эксцизию ткани из поджелудочной железы
эндокринологическое обследование больного, главным (см. стр. 643), после взятия материала для биопсии, к
образом обследование околощитовидной железы (тест этому месту подводится дренажная трубка,
с вливанием кальция). лапаротомическое отверстие закрывается, и через
д) Семейный характер эндокринного заболевания, в несколько дней после получения результатов
том числе и диабета. гистологического анализа решается вопрос о том, как
е) Сейчас уже количество гастрина можно поступить дальше.
определять и в крови, чем может быть подтвержден Во многих случаях, однако, диагноз карциномы
клинический диагноз синдрома Z—E. поджелудочной железы может быть поставлен с
Лечение синдрома Z—E. В специальной литературе уверенностью и может быть выяснено, опера-бильна ли
сообщалось и о хороших результатах консервативного эта опухоль или нет (см. стр. 664). Чаще всего опухоль
лечения, однако стойкого результата можно ждать располагается в головке поджелудочной железы (в двух
только после операции. третях случаев), при этом самым заметным и часто
Лучший, наиболее стойкий результат достигается первым симптомом является сильно выраженная
тотальной гастрэктомней. Это объясняется тем, что: желтуха.
а) опухоль может быть в различных органах (в Если неоперабильный (или неизлечимый) рак
воротах селезенки, в стенке двенадцатиперстной поджелудочной железы не вызвал желтуху, то
кишки и пр.), брюшную полость закрывают без каких-либо
б) может быть в организме больного и метастаз, дальнейших манипуляций. Если же неоперабильная
продуцирующий гастрин, раковая'опухоль, сдавив общий желчный проток,
в) синдром может вызывать не опухоль, а только вызвала желтуху, то стремятся устранить желтуху с
гиперплазия островковых клеток; удалениепомощью наложения билиодигестивного анастомоза.
изолированной опухоли вовсе не дает полной Для установления такого сообщения используют (если
уверенности в выздоровлении больного, так как он есть) желчный пузырь и петлю тощей кишки.
гиперплазия можетотмечаться и наряду с опухолью, Двенадцатиперстная кишка для этой цели непригодна,
г) чрезвычайно высокая гиперсекреция 'может так как в течение короткого времени опухоль перейдет
сохраняться во многих случаях и после повторных и на анастомоз. Если желчного пузыря нет,
резекций, ее можно устранить только тотальной производится холедохоеюностомия (см. стр. 617).
гастрэктомией,
После этого тщательно послойно закрывают брюшную
д) следует отметить, что после тотальной гастр-
полость.
эктомии оставшийся в организме метастаз или
В случае операбильного рака поджелудочной
часть опухоли могут исчезнуть. Гормонозависи-мые
железы, если состояние больного удовлетворительное,
париетальные клетки желудка оказывают обратное
несмотря на желтуху, по возможности выполняют
воздействие на продуцирующие гормон островковые
одномоментное радикальное вмешательство,
клетки.
пораженную опухолью часть удаляют в пределах
Больные с синдромом Z—E гораздо лучше
здоровых тканей.
переносят состояние после тотальной гастрэктомии,
При операбильном раке поджелудочной железы,
чем больные, которым такая операция произведена в
протежающем с сильной желтухой, если состояние
связи с другим заболеванием (карцинома и
пациента быстро ухудшается, целесообразнее
ДР-)-
Если можно выявить какую-либо инуюпроизвести радикальную операцию в два этапа. Во
эндокринную опухоль или адсноматозвремя первой операции накладывается
(околощитовидная железа, надпочечник), то их нужно билиодигестивный анастомоз между желчным пузырем
оперировать до или одновременно с тотальной — или общим желчным протоком и петлей тощей
гастрэктомией, иначе синдром Z—E можеткишки. Одновременно может быть наложен также и
рецидировать. В случаях, не реагирующих на гастроэнтероанастомоз между телом желудка и петлей
тотальную гастр-эктомию, рекомендуется облучение тощей кишки. Наложение последнего имеет смысл
гипофиза или гипофизэктомия. главным образом тогда, когда опухоль, находящаяся в
головке поджелудочной железы, сужает
двенадцатиперстную кишку и вызывает частую рвоту.
Вторая операция предпринимается после исчезновения
Карцинома поджелудочной железы желтухи, когда больной уже окреп, т. е. спустя 3 -4
Поставить диагноз карциномы поджелудочной недели после первой.
железы и отличить ее от хронического панкреатита не В настоящее время хирурги стремятся к
всегда легко даже во время операции. окончательному радикальному решению при одномо-
ментном вмешательстве. Однако дискуссия о
целесообразности одно- или двухмоментного вмеша-

662
тельства все еще продолжается. В пользу одноэтапного таблица 5-9. Смертность при различных операциях по
вмешательства говорит то обостоятель-ство, что ко поводу карциномы поджелудочной железы
времени проведения такой операции еще нет спаек, а
потому технически выполнить эту операцию проще, к
тому же легче поместить билио-дигестивный
анастомоз в более подходящем месте
(холедохоеюностомия). Эти аргументы, однако, также
спорны, так, например, помещением в общий желчный
проток Т-образного дренажа можно быстро устранить
желтуху и улучшить общее состояние больного, что
очень важно для перенесения им радикального * Числа в скобках показывают число случаев.
вмешательства. даря обильному переливанию крови в
Двухэтапная операция неизбежна, если необходимо предоперационный период.
Желтуха, вызванная раком поджелудочной железы,
оперировать а) при плохой функции печени, б) при
предрасполагает к тяжелому расстройству функции
тяжелой желтухе. Двухэтапная операция
почек (холемический нефроз). Опыт показывает, что
рекомендуется, если а) мы не уверены в диагнозе, б)
желтуха с 90-минутной гипотензией равнозначна
холангит нельзя устранить антибиотическим лечением,
уремии. Среди причин смерти во время и после
в) имеется большая застойная печень, г) протромбин
операции уремия и нарушение электролитного баланса
сыворотки ниже 60°/о, д) белки сыворотки составляют
стоят на первом месте. На этом основании во время
меньше 6 г1\00мл, альбумин сыворотки нижеЗг/ЮОлм,
операции и после нее следует обращать особое
е) желтуха длится уже более двух месяцев, ж) общее
внимание на поддержку нормального кровяного
состояние больного плохое. Решение об
давления и равновесия водно-солевого обмена.
одномоментной операции принимается индивидуально
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы
в каждом отдельном случае.
заключается в резекции опухолевой части железы
По данным ZoUinger, только в одной шестой всех
далеко в пределах здоровых тканей или экстирпации
случаев рака поджелудочной железы может быть
всей поджелудочной железы. Самой радикальной и
произведена радикальная операция, в половине всех
чаще всего применяемой операцией из всех резекций
случаев — лишь паллиативный билиодиге-стивный
является тотальная пан-креатодуоденэктомия.
анастомоз и в одной трети не может быть предпринято
Реже опухоль располагается только в головке
вообще никакого вмешательства.
железы и тело и хвост могут быть сохранены. В таком
Эта статистика Zollinger (табл. 5-9) показывает, что
случае производится правосторонняя геми-
операционная смертность зависит не от обширности
панкреатодуодепэктомия.
вмешательства, а от того, в какой стадии заболевания
Только весьма редко можно наблюдать такую
оно производится. Это подтверждается и тем
счастливую ситуацию, когда рак, развившийся в
наблюдением, что у больных с желтухой осложнений
дистальной половине поджелудочной железы (тело и
после операции в два раза больше, а операционная
хвост), попадает в руки хирурга на ранней стадии
смертность в пять раз выше, чем у больных без
(отсутствие желтухи!). В таком случае показана
желтухи.
левосторонняя гемипанкреатэктомия. Следует
Из вышесказанного становится очевидным, что при
заметить, что резекция поджелудочной железы
раке поджелудочной железы решающее значение для
производится не только по поводу карциномы, но и в
результата операции имеет функция печени, состав
случаях хронического панкреатита (см. стр. 658).
крови и общее состояние больного. Поэтому
Технические различия в проведении вмешательств,
надлежащая подготовка к операции значительно
вытекающие из различия основных заболеваний, по
отражается на ее результате. Новейшие исследования
поводу которых они производятся, приведены в
показали, что у больных раком поджелудочной железы
соответствующем месте.
наблюдается значительный дефицит объема крови
примерно в 1,5 л, который рекомендуется возместить Тотальная панкреатодуоденэктомия
еще в предоперационный период. В общем следует Это вмешательство стало возможным с открытием
исходить из такого расчета, что на- кажде 5 кг потери инсулина (Banting и Best, 1922), однако хирургическая
веса, наступившей в последние три месяца, перед методика проведения этой операции была разработана
операцией следует переливать по 500 мл крови. Через только спустя почти 20 лет. Операция показана только
24 часа после каждой трансфузии нужно проверять при карциноме поджелудочной железы.
содержание гемоглобина в крови и продолжать После широко обнажения поджелудочной железы
вводить кровь до тех пор, пока гемоглобин не прежде всего окончательно выясняется па-
поднимается до 1—2 г/100 мл. Операционная
смертность раково-желтушных больных может быть
снижена наиболее эффективно именно благо-

663
тологическая ситуация. Макроскопическая картина в Ход операции
соответствии с клиническим течением заболевания при В целях освобождения головки поджелудочной
раке обычно настолько характерна, что опасность того, железы двенадцатиперстная кишка должна быть
что резекция будет выполнена по поводу мобилизована по методике Kocher (см. стр. 446).
доброкачественного процесса, по Brunschwig Головка железы выделяется тупо без всякого
составляет только 6-8"/п. По данным Frazern Bernhard, кровотечения и повреждения ее кровоснабжения
7°/о опухолей поджелудочной железы, считавшихся (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и
злокачественными 'и потому резецированных, при может быть легко приподнята от ее основания и
гистологическом исследовании оказались опухолями перемещена до правого края верхней брыжеечной вены
воспалительной этиологии, а 16°/о опухолей, которые в сагиттальной плоскости.
считались воспалительными и поэтому были удалены, Мобилизацию дуоденальной подковы и головки
на деле оказались злокачественными. поджелудочной железы легче провести, если
При установлении точного диагноза (воспаление или предварительно острым путем отделить правую
опухоль) нужно стремиться к 100°/о точности, ибо в половину брыжейки поперечноободочной кишки,
случае хронического панкреатита, разрушающего которая пересекает эти органы в поперечном
значительную часть субстанции поджелудочной направлении. Ощупывая, отыскивают среднюю
железы, производится субтотальная резекция — артерию ободочной кишки, которая отходит от верхней
удаление 95"/о железы, двенадцатиперстная кишка брыжеечной артерии там, где этот большой сосуд
сохраняется. Это значительно меньшее вмешательство, выходит из глубины позади нижнего края шейки
чем тотальная панкреа-тодуоденэктомия. поджелудочной железы. Постоянно следует держать в
После осмотра и прощупывания поджелудочной поле зрения среднюю артерию ободочной кишки и,
железы и ее окружения нужно прежде всего предохраняя ее от повреждений, рассечь правую
установить, операбильно ли изменение железы или половину брыжейки поперечноободочной кишки, в
нет. корне которой сосуды не проходят. Эта манипуляция
При определении операбильности ориентируются в облегчается, если мобилизовать правый
двух направлениях: Есть ли метастазы? толстокишечный угол (рис. 5-451 и 5-452).
Рак считается неоперабильным, если до операции Чтобы освободить головку и хвост поджелудочной
находят метастазы в легких или в костном мозге, а во железы, сначала рассекают желудочно-ободочную и
время операции — в печени, в пери-портальных желудочно-селезеночную связки вплоть до верхнего
лимфатических узлах позади общего желчного полюса селезенки. Левую половину брыжейки
протока, в лимфатических узлах, расположенных поперечноободочной кишки острым путем отделяют от
вокруг чревной артерии и аорты по верхнему краю левой половины поджелудочной железы. Перевязки
поджелудочной железы, и в лимфатических узлах сосудов здесь не требуется. Затем селезенку,
вокруг верхней брыжеечной артерии и вены по захватывая по ее выпуклости, оттягивают вправо и
нижнему краю железы. вниз и остро разделяют фиксирующую ее верхний
Можно ли мобилизовать поджелудочную железу? полюс диафрагмо-селезе-ночную связку. После
Необходимо выяснить, можно ли отделить перевязки сосудов рассека ют селезеночно-ободочную
поджелудочную железу от следующих жизненно связку, поддерживающую нижний полюс селезенки.
важных образований: от печеночной артерии, от Селезенка мобилизуется вместе с сосудами,
верхней брыжеечной вены и в ее продолжении от проходящими к ее воротам. Оттягивая селезенку
воротной вены, от нижней полой вены и от верхней вправо, сверху вниз рассекают брюшину там, где она
брыжеечной артерии и аорты. переходит с заднего края селезенки на переднюю
Препарируя указательным пальцем одной руки от поверхность левой почки. Здесь нет никаких сосудов.
верхнего края поджелудочной железы, а указательным Селезенка на данном этапе поддерживается только
пальцем другой руки от нижнего края железы, жировой волокнистой соединительной тканью, идущей
проходят пальцами по направлению друг к другу и от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки,
образуют туннель между задней поверхностью шейки ив ее верхней части разветвлениями селезеночной
поджелудочной железы и передней поверхностью артерии и вены. Если приподнять селезенку из ее ложа,
верхней брыжеечной вены. При этом определяется то вместе с ней легко поднимутся хвост и тело
связь опухоли с верхней брыжеечной веной. На поджелудочной железы, которые без всякого
данном этапе операции разрываются некоторые мелкие кровотечения и нарушения кровоснабжения могут быть
вены, кровотечение из которых останавливают при подняты от основания вплоть до левого края верхней
помощи тампонады. Если отделение железы удается, брыжеечной артерии (рис. 5-453).
то следует считать, что имеющиеся в железе Если поджелудочная железа мобилизуется по
изменения опе-рабильны. Если же это отделение описанному здесь методу, то она имеет форму буквы П,
невозможно, то заболевание следует рассматривать как правое более короткое колено которой образовано
неопера-бильное. головкой поджелудочной железы и на ее переднем
конце дуоденальной подковой. Напро-

664
тив расположено левое, более длинное колено,
образованное телом и хвостом поджелудочной железы
и на его переднем конце селезенкой, в то время как
попечерной частью, соединяющей оба колена, является
шейка поджелудочной железы, которая находится в
«органической» связи с проходящей позади аортой и
фиксирована к ней посредством сосудистых
сообщений (рис. 5-454). Произведя описанным
способом препаровку, не повреждают ни одного
сосуда, снабжающего под-

Рис. 5-453. Тотальная панкреатодуоденэктомия, III.


Мобилизация хвоста поджелудочной железы вместе с
селезенкой

рис. 5-451. Тотальная панкреатодуоденэктомия, 1. а)


Пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной
связок; б) мобилизация двенадцатиперстной кишки и
отделение брыжейки поперечноободочной кишки от
поджелудочной железы

Рис. 5-454.Тотальнаяпанкреатодуоденэктомия, IV. а) Правый


конец поджелудочной железы (головка) прикреплен к задней
брюшной стенке двенадцатиперстной кишкой, левый ее
конец (хвост) — селезенкой; б) после их мобилизации можно
сложить поджелудочную железу П-образио

желудочную железу. На этом этапе мобилизацию


можно прекратить и в случае необходимости
закончить операцию (например, при неоперабиль-ной
опухоли).
После описанной мобилизации, несмотря на то, что
поджелудочная железа висит только на своей шейке,
Рис. 5-452. Тотальная панкреатодуоденэктомия, II. имеющей ширину 3—4 см, для удаления всей железы
Приподняты подкова двенадцатиперстной кишки и головка должны быть рассечены следующие образования:
поджелудочной железы нижней полой вены

665
верхнюю брыжеечную вену, нижняя поджелудочно-
двенадцатиперстная артерия подходит к нижней
половине головки поджелудочной железы. Следует
очень осторожно обращаться со средней артерией
ободочной кишки, которая чаще всего отходит как
вторая ветвь верхней брыжеечной артерии
непосредственно за первой ветвью.
Затем правым указательным лальцем тупым путем
образуют туннель между передней поверхностью
последнего отрезка двенадцатиперстной кишки и
задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и
вены и протягивают через него мобилизованную петлю
тощей кишки (верхнюю) слева направо, пока она не
появится на правой стороне верхней брыжеечной вены
(рис. 5-456). В большинстве случаев эта манипуляция
удается легко, так как ни от брыжеечных сосудов,
лежащих перед кишкой, ни от аорты и нижней полой
вены лежащих позади кишки, не проходят сосуды к
отрезку двенадцатиперстной кишки длиной в 3—4 см,
располагающемуся поперечно позади верхней
брыжеечной артерии и вены. Не рекомендуется
рассекать тощую кишку вблизи от двенадцатиперстно-
Рис. 5-455. Тотальная панкреатодуоденэктомия, V. тощекишечного изгиба, так как при этом брыжейка
Пересечение желудка на границе между его телом и нижней культи будет очень короткой и ее нельзя будет
антраль-ной частью свободно перемещать в целях наложения
гастроэнтероанасто-моза, прежде всего
холедохоеюностомы.
а) На границе тела и антральной части в) Под верхним краем поджелудочной железы, у
рассекается желудок (рис. 5-455). Верхняя половина места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной
желудка не мобилизуется, нижняя половина ске- артерии рассекается верхняя поджелудочно-
летируется и удаляется вместе с поджелудочной двенадцатиперстная артерия. Правая желудочно-
железой. Это необходимо потому, что после тотальной сальниковая артерия — другая ветвь желудочно-
панктеатодуоденэктомии щелочная реакция двенадцатиперстной артерии — была уже рассечена
содержимого кишечника вследствие отсутствия при скелетировании желудка.
панкреатического сока ослабевает, и при оставлении
желудка на вновь образованном желудочно-кишечном
анастомозе легко возникла бы пептическая
(маргинальная) язва. Поэтому для компенсации
отсутствия панкреатического сока удаляется и
вырабатывающий гастрин ант-ральный отдел желудка,
тем самым сокращается выделение соляной кислоты.
При резекции антральной части желудка правая
желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии
должны рассекаться обычным способом.
б) В 8—10 см книзу от двенадцатиперстно-
тощекишечного изгиба рассекается тощая кишка.
Культи ее погружаются. Это необходимо производить,
когда удаляется головка поджелудочной железы. При
этом должна удаляться и двенадцатиперстная кишка,
поскольку эти органы имеют общее крово- и
лимфоснабжение. После перевязки пересекают
сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи
тощей кишки, вплоть до двенадцатиперстно-
тощекишечного изгиба. Пересекается нижняя
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая
обычно представляет собой первую ветвь верхней
брыжеечной артерии и выходит из нее там, где позади
нижнего края поджелудочной железы верхняя Рис. 5-456. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VI.
брыжеечная артерия выступает из глубины. Пересекая Проведение короткой верхней культи тощей кишки слева
спереди направо под верхними брыжеечными сосудами

666
Тогда же была перерезана и правая желудочная
артерия. Все эти сосуды отходят от общей
печеночной артерии. Следовательно, на практике
отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной
связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии
и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают и
между лигатурами рассекают все отходящие от
него боковые ветви (рис. 5-457). Все эти ветви
проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке, к
поджелудочной железе, —т. е. к тем частям,
которые подлежат резекции.
г) Над верхним краем поджелудочной железы,
недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не
доходя до того места, где она дает ветви к
поджелудочной железе, рассекается селезеночная
артерия. Необходимо следить за тем, чтобы не
повредить левую желудочную артерию, также
выходящую из чревной артерии, так как после операции
оставшуюся культю желудка будет снабжать кровью
только этот сосуд. Если его перевязать, куль тяжелудка
наверняка некротизируется. При перевязке
селезеночной артерии нужно следить за тем, чтобы
вместе с ней не перевязать общую печеночную
артерию, отходящую от чревной артерии (см. рис. 5-
457).
д) На задней поверхности поджелудочной железы Рис. 5-457. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VII.
рассекается селезеночная вена. Выше уже Пересечение боковых ветвей общей печеночной артерии и
упоминалось, что селезеночная вена, которая селезеночной артерии
принимает многочисленные маленькие веточки из
поджелудочной железы и плотно прилегает к ее задней
поверхности, может быть легко приподнята от задней
брюшной стенки, от которой она не получает ветвей.
Как только из глубины поднимают селезенку вместе с
хвостом и телом поджелудочной железы, то — если
проследить за селезеночной веной на задней
поверхности поджелудочной железы до срединной
линии, — видно, что примерно на левом крае
позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает
вена. Это нижняя брыжеечная вена.
При дальнейшей препаровке следует попасть в слой
между этими большими венами и поджелудочной
железой, так как эти вены и их продолжение — верхняя
брыжеечная и воротная вены не должны повреждаться.
На задней поверхности поджелудочной железы
селезеночная вена дис-тально от устья нижней
брыжеечной вены перевязывается в двух местах,
отдаленных друг от друга самое меньшее на 1 см, и
между лигатурами рассекается. Дистальный отрезок
вены оставляют на поджелудочной железе,
проксимальный же отделяют от ее задней поверхности,
чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной
веной на задней брюшной стенке. Продвигаясь по
задней поверхности поджелудочной железы к
срединной линии, достигают верхней брыжеечной
артерии. Спереди этот сосуд поперечно пересекается
центральной культей селезеночной вены, которая на
правом краю позвоночника соединяется с верхней
брыжеечной веной и позади шейки поджелудочной
железы переходит в воротную вену (рис. 5-458).
Рис. 5-458. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VIII.
Пересечение селезеночной вены и общего желчного протока

667
Препаровка до самого конца проводится в слое
между поджелудочной железой и венами.
Следует заметить, что нижняя брыжеечна» вена не
получает ветвей из поджелудочной железы и ее
возможная перевязка не влечет за собой никаких
вредных последствий, так как венозная кровь из
дистальной части толстой кишки, снабжающейся этой
веной, легко находит себе путь:
vv. haemorrhoidales (rectales) media et inferior — v.
pudenda interna -* v. hypogastrica — v. iliaca communis
-» v. cava inferior.
Перевязка верхней брыжеечной вены, вызывая
отмирание всего тонкого кишечника, всега приводит к
смертельному исходу, это одна из серьезнейших
хирургических ошибок, которые могут быть допущены
во время операции. ,е) Над двенадцатиперстной
кишкой рассекается общий желчный проток (см. рис.
5-458). Дистальный отрезок желчного протока
удаляется с головкой поджелудочной железы. Кроме
того, выполняется холецистэктомия, так как при
отсутствии сфинктера Одди ничто больше не вызывает
периодического сокращения желчного пузыря, и в нем
быстро образуются камни.
ж) Рассекаются ветви верхних брыжеечных
артерии и вены к задней поверхности шейки
поджелудочной железы. Теперь поджелудочная железа
Рис. 5-459. Тотальная панкреатодуоденэктомия, IX. фиксируется к задней брюшной стенке только этими
Заштрихован комплекс, подлежащий удалению тонкими и короткими небольшими сосудами. Из
хрупких маленьких ветвей может возникнуть весьма
неприятное кровотечение, поэтому препарировать их
следует очень осторожно. Попеременно приподнимая
головку поджелудочной железы справа, тело и хвост ее
слева в вентральном направлении, остро и тупо
препарируют 1—2 артерии и 2—4 вены, которые
соединяют поджелудочную железу с большими
сосудами. После перевязки и рассечения сосудов
между тонкими лигатурами или тонкими
металлическими скрепками в руках остается весь
комплекс, состоящий из поджелудочной железы, се-
лезени, антральной части желудка,
двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки
длиною примерно в 10 см и дистальной части общего
желчного протока (рис. 5-459). На задней брюшной
стенке видна выпуклая дуга печеночной артерии и за
ней воротная вена, ветви которой (ин-тактные верхняя
и нижняя брыжеечная вена, а также часть селезеночной
вены) проходят также свободно. Слева от верхней
брыжеечной вены видно, как из аорты выходит
верхняя брыжеечная артерия. Естественно, что видны
также аорта, нижняя полая вена, обе почки и т. д. (рис.
5-460).
Еще раз кратко резюмируя ход тотальной пан-
креатодуоденэктомии, следует подытожить этапы
вмешательства, которые проводятся в
нижеприведенной последовательности:
1) рассекаются желудочно-ободочная и желудочно-
селезеночная свзки,
2) двенадцатиперстная кишка вместе с головкой
поджелудочной железы мобилизуется по методу
Kocher,
A. gaitro- A. gastrica
duodenalif dext.
Рис. 5-460. Тотальная панкреатодуоденэктомия, X. Важные
образования, остающиеся на задней стенке брюшной
полости после окончания операции

668
3) брыжейка поперечноободочной кишки
отделяется от нисходящей части
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы,
4) селезенка вместе с хвостом и телом
поджелудочной железы мобилизуется,
5) в печеночно-двенадцатиперстной свзяке
выделяется печеночная артерия, все боковые ветви
этой артерии перевязываются и рассекаются,
6) желудок на границе тела и антральной части
скелетируется и рассекается между двумя рядами
металлических скрепок,
7) кишка рассекается примерно в 10 см книзу от
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, после
небольшого скелетирования, верхняя культя ее
погружается, нижняя зажимается мягкими кишечными
зажимами и обвертывается марлевой салфеткой,
8) перевязывается и рассекается вблизи от ее начала
селезеночная артерия,
9) перевязывается и рассекается селезеночная вена,
ее центральная культя отпрепаровы-вается от задней
поверхности поджелудочной железы,
10) проводится холецистэктомия,
11) общий желчный проток на верхнем краю
двенадцатиперстной кишки перевязывается и
непосредственно выше этого рассекается, его
центральная культя в целях предупреждения
деструкции не перевязывается, а в интересах
предотвращения выхода желчи в брюшную полость до
образования билиодигестивного анастомоза на нее
накладывается марлевая салфетка, Рис. 5-461. Тотальная панкреатодуоденэктомия, XI.
12) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная Различные методы реконструкции (а-в)
артерия и брыжейка короткой верхней культи тощей
кишки выделяются, перевязываются и рассекаются,
13) пальцем тупым путем образуется туннель позади
верхней брыжеечной артерии и вены и через него слева 4) фиксация брыжейки поперечноободочной кишки
направо протягивается верхняя культя кишки, к задней брюшной стенке.
14) между лигатурами рассекаются мелкие Дренажная трубка Bulau или отсасывающий дренаж
артериальные и венозные ветви между шейкой подводится а) к холедохоеюностоме (вблизи нее) и б) к
поджелудочной железы и верхней брыжеечной ложу селезенки.
артерией и веной, после чего весь удаляемый препарат Все дренажные трубки выводятся через отдельные
остается в руках хирурга. отверстия в брюшной стенке.
Реконструктивная часть операции Имеются многочисленные возможности
После этапа операции, когда происходит удаление расположения анастомозов. Все они основаны на
органов, следует ее реконструктивный этап, который принципе, что гастроеюностома должна располагаться
примерно на 15— 20 см ниже, чем холедохоею-
состоит прежде всего в восстановлении свободного ностома. Этом достигают, что гастроеюностома
оттока желчи и содержимого желудка: увлажняется желчью щелочного действия, и избегают
1) холедохоеюностомия (см. стр. 617), попадания содержимого желудка в желчный проток.
2) гастроеюностомия (см. стр. 455), Наиболее часто применяемые способы приведены на
3) гастростомия на катетере (см. стр. 424) для рис. 5-461.
разгрузки желудка в послеоперационный период, После образования анастомоза проверяют,
внутренний конец катетера через гастроеюно-стому пульсирует ли печеночная артерия, левая желудочная
подводят к холедохоеюностоме, чтобы создать артерия, средняя артерия ободочной кишки, верхняя
декомпрессию петли тощей кишки, брыжеечная артерия.
После того, как проверено, не изменился ли цвет
этих органов и не нарушилось ли кровоснабжение
желудка, тонкой кишки и поперечноободочной кишки,
производят ревизию всей раневой поверхности, чтобы
убедиться в полноценности гемостаза. Затем брюшная
стенка послойно тщательно ушивается.

669
Смертность при этой операции составляет 10— Правосторонняя
ЗОо/о. гемипанкреатодуоденэктомия
Тотальная панкреатэктомия вызывает диабет. Операция показана при следующих
Вначале это состояние весьма лабильно и, если не заболеваниях:
применяется целенаправленная терапия, то состояние а) при оперируемой карциноме в головке
больного будет колебаться между ги- поджелудочной железы, которая не распространяется
пергликемическим ацидозом и инсулиновой комой. на тело железы,
Поэтому следует на протяжении 1 —2 недель б) при карциноме Фатерова соска, которая
несколько раз в день проверять содержание сахара в разрослась вглубь и проросла стенку
крови и вводить кристаллический инсулин. Через двенадцатиперстной кишки, а также и головку
несколько недель большие колебания прекращаются, и поджелудочной железы.
ежедневным введением 20— 40 ЕД инсулина уже В начале операции, после выяснения патологической
может поддерживаться желаемое равновесие. ситуации, устанавливают, операбильны ли или нет
95°/о-ная панкреатэктомия обнаруженные изменения (см. стр. 664). Если операция
Полное удаление поджелудочной железы в течение возможна, двенадцатиперстная кишка, головка и шейка
многих десятилетий было возможным только при поджелудочной железы мобилизуются по методу,
полном удалении двенадцатиперстной кишки, так как описанному в предыдущем разделе, причем железу
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (верхняя отделяют от верхней брыжеечной артерии и вены до
— из чревной артерии и нижняя — из верхней левого края артерии и в этом месте рассекают. Таким
брыжеечной артерии) проходит между углублением образом, все сосуды, идущие к поджелудочной железе,
дуоденальной подковы и головкой поджелудочной исключая селезеночную артерию и вену,
железы, это главный артериальный ствол этих двух перевязываются и рассекаются. Селезеночная артерия и
названных образований. При карциноме Фатерова вена должны непременно щадиться, так как иначе
соска и головки поджелудочной железы обоснована оставшаяся ткань железы некротизи-руется.
панкреатодуоденэктомия, но при биологически Рассекается также желудок, начальный отдел тощей
доброкачественном некротизирующем и кишки, общий желчный проток, производится
рецидивирующем хроническом панкреатите лишь холецистэктомия.
наличие общего ствола кровоснабжения двух тесно После завершения резекции и тщательного гемостаза
прилежащих друг к другу органов заставляет хирурга следует наложение трех анастомозов:
удалять и двенадцатиперстную кишку. а) билиодигестивного (холедохоеюностомия, стр.
В 1965 году Fry и Child разработали метод 95°/о-ной 617),
субтотальной панкреатэктомии, который с тех пор б) панкреатодигестивного (панкреатоеюносто-мия,
нашел распространение во всем мире. Суть метода стр. 655),
состоит в следующем. в) дигестодигестивного (гастроеюностомия, стр.
455).
Селезенка и поджелудочная железа мобилизуются, Имеются многочисленные способы наложения
как было описано в предыдущем разделе. анастомозов. В специальной литературе описано по
Поджелудочная железа резецируется так, чтобы в меньшей мере 80 различных методов. Можно
вогнутости двенадцатиперстной кишки оставалось использовать для наложения анастомоза двойную или
примерно 5°/о субстанции железы. Тем самым Y-образную петлю по Roux или верхний конец тощей
предупреждается повреждение поджелудочно- кишки. На практике же оправдали себя все методы, так
двенадцатиперстной артерии и обычно части общего что выбирают обычно самый простой для данного
желчного протока, проходящего в поджелудочной конкретного случая.
железе. Если общий желчный проток все-таки Однако все анастомозы должны отвечать двум
повреждается, то накладывается холе-дохоеюностома. основным требованиям:
На поверхности разреза поджелудочной железы 1) они должны обеспечивать свободный отток желчи
отыскивается ее проток, который перевязывается. и панкреатического сока, чтобы ни в желчных путях,
Ложе резецированной поджелудочной железы и ни в протоке поджелудочной железы не возникал
окружность оставленного в нем края железы обильно способствующий инфекции и повреждающий
дренируются, так как одним из послеоперационных паренхиму застой и повышение давления;
осложнений является постоянное и стойкое 2) из трех описанных анастомозов наиболее
просачивание панкреатического сока. У всех больных, дистальным должна находиться гастроеюностома, по
о которых сообщает Child, этот иепрятный свищ возможности на расстоянии примерно 20 см от двух
поджелудочной железы в течение 2—6 месяцев других анастомозов, чтобы, с одной стороны, она
спонтанно закрывался. увлажнялась щелочной желчью и панкреатическим
соком, а с другой, чтобы в желчные пути и проток
поджелудочной железы не попадало кишечное
содержимое и не происходило инфицирование.

670
Некоторые наиболее частые виды анастомозов
показаны на рис. 5-462. Беспрепятственное заживление
и предотвращение возможности более позднего
сужения анастомоза желчною протока и протока
поджелудочной железы наряду с тщательностью
проведения вмешательства достигается тем, что
анастомозы накладываются с шинированием трубкой
из синтетического материала и просачивающуюся
желчь и панкреатический сок устраняют посредством
отсасывающего дренирования (см. стр. 616).
Проводится и гастростомия на катетере, с целью
разгрузки. Внутренний конец катетера подводится
через гастроеюностому в подтянутую кишечную
петлю. Эту трубку рекомендуется удалять только через
неделю после операции.
Панкреатодигестивный анастомоз является самым
уязвимым. Многие авторы (Codivilla, Whipple,
Brunschwig и др.) полагают, что было бы разумнее
вообще отказаться от наложения этого анастомоза. Эти
авторы предлагают вместо анастомоза поверхность
разреза поджелудочной железы обшивать 8—10 Х-
образными серозными швами. В течение нескольких
недель ткань железы атрофируется, однако островки
Лангер-ганся остаются интактными и продолжают
вырабатывать инсулин.
В опытах на животных Bornemisza достиг очень
широких хороших результатов разработанным им
методом: тканевым клеем гистоакри-лом он
приклеивал на поверхность разреза поджелудочной
железы губку «сургипел».
Смертность при этом вмешательстве составляет
10-30°/о.

Левосторонняя гемипанкреатактомия
Это вмешательство имеет более обширную область
показаний, чем предыдущее. Оно проводится:
1) если в теле поджелудочной железы имеется одна
или несколько инсулом; при этой локализации
аденомы рекомендуется вместо вылущи-вания
предпринимать резекцию;
2) в таких случаях гиперинсулинизма, когда во
время операции инсулому нельзя прощупать ни в
поджелудочной железе, ни в возможно абер-рантной
ее ткани; выполненная при этом т. н. «слепая
резекция» примерно в половине случаев приводит к
стабильному результату;
3) при хроническом ограниченном левостороннем
панкреатите;
4) в тех редких случаях, когда в теле и хвосте
поджелудочной железы локализована операбиль-ная
карцинома, нс распространяющаяся на головку
железы; при этом бедном симптомами заболевании
(нет желтухи!) своевременная операция проводится в
совершенно исключительных случаях;
5) в отдельных случаях рака кардии и желудка опухоль
сращена с телом поджелудочной желе-

Рис. 5-462. Различные методы реконструкции после


правосторонней гемипанкреатодуоденэктомии (а—д)

671
телству мобилизуют (как это было описано выше)
селезенку, а также хвост и тело поджелудочной железы
до левого края верхней брыжеечной артерии. Резекцию
проводят по этой линии, и здесь после перевязки
рассекают селезеночную артерию и вену.
Кровотечение на поверхности разреза железы
тщательно останавливают. При этой операции нет
надобности ни в билиодигестивном, ни в
дигестодигестивном анастомозах.
Имеются два метода обработки резекционной
поверхности железы. Так как проток поджелудочной
железы и Фатеров сосок в оставшейся головке
поджелудочной железы интактны, то культю железы
Рис. 5-463. Различные методы реконструкции после закрывают 8—10 Х-образными серозными швами,
левосторонней гемипанкреатэктомии (а—б) чтобы было надежно закрыто и отверстие протока
поджелудочной железы (рис. 5-4б3а).
Другим способом является подтягивание петли
кишки позади ободочной кишки и наложение на нее
зы; в таких случаях наряду с удалением первичной панкреатоеюностомы кишки (рис. 5-4636). В конце
опухоли нужно проводить и левостороннюю операции брюшная полость закрывается послойно с
гемипанкреатэктомию; это наиболее частое показание оставлением дренажной трубки.Смертность при
для проведения данной операции. Операция вмешательстве, если оно предпринимается по поводу
производится следующим образом. После широкого рака, составляет 5—10"/о-если же оно производится по
обнажения поджелудочной железы, выяснения поводу доброка, чественного изменения — то ниже.
патологической ситуации и определения показаний к
радикальному вмеша-

672