Вы находитесь на странице: 1из 15

Хирургическое лечение портальной гипертонии

Причины портальной гипертонии деструкции разделяющих их печеночных бало-чек


Давление в системе воротной вены составляет в развиваются небольшие артерию-венозные свищи. Они
норме 10—20 см вод. ст. Если оно поднимается выше препятствуют оттоку венозной крови точно так же, как
30 см вод. ст. (25 мм рт. ст.), говорят о портальной артериовенозные свищи сосудов конечностей,
гипертонии. Последняя может иметь многочисленные вызывают сильный застой венозной крови и большие
причины, которые в зависимости от локализации вторичные варикозные расширения вен. Таким
препятствия оттоку крови делят на три группы: образом, при циррозе портальная гипертония
1. Предпеченочной блок. Препятствием на пути вызывается «деформацией анатомического строения
кровообращения является тромбированная воротная внутрипеченочных сосудов» (Blakemore). К циррозу
вена. Тромбоз воротной вены чаще всего наблюдается иногда (в 5—10°/а случаев) присоединяется тромбоз
у новорожденных: инфекция пуйка распространяеся на воротной вены, в таких случаях одновременно
пупочную вену и оттуда- на воротную (рис. 5-471). У существует пред-печеночный и внутрипеченочный
детей и у взрослых к закупорке воротной вены чаще блок.
всего приводят воспалительные процессы (аппендицит 3. Постпеченочный блок. В этом случае портальная
и др.), которые вызывают пилефлебит и пилстромбоз гипертония возникает в результате сдавливающего
(греч. pyle = ворота), но иногда закупорка возникает на перикардита, тромбоза самого верхнего отрезка
почве врожденной атрезии, повреждений при нижней полой вены и тромбоза или наружного
операциях, истинной полицитемии и многих других сдавления печеночных вен (синдром Budd-Chiari).
причин. Дифференциальный диагноз обычно не представляет
При сегментарной портальной гипертонии, которая трудностей. Приблизительно в 90— 95°/„ случаев
обычно вызывается хронуческим панкреатитом или портальная гипертония вызывается цир-
карциномой поджелудочной железы, вся портальная
система остается интактной, тромбирована только
селезеночная вена.
2. Внутрипеченочный блок. Инфекционные (гепатит),
токсические или другие поражения разрушают
печеночные клетки и вызывают разрастание
соединительной ткани, развивается цирроз печени. В
далеко зашедшей стадии цирроза в портальном
кровообращении возникают препятствия, которые
объясняются тем. что
а) значительная часть капилляров (синусои-дов) в
печени разрушена, и сосудистое русло значительно
сужено,
б) в результате этого периферическое
сопротивление в сохранившемся сосудистом
русле в значительной мере повышается,
в) между внутрипеченочными ветвями печеночной Рис. 5-471. У новорожденного пупочная вена в воротах
артерии и воротной вены в результате печени делится на две ветви, одна из которых открывается в
воротную вену, вторая же — через венозный проток в
нижнюю полую вену

681
розом печени, приблизительно в 5"/о случаев — Больного укладывают на стол для
тромбозом воротной вены и в 1~2°/о случаев — рентгеновского исследования, под усилительный
постпеченочным блоком. Около 95°/о больных с экран. На длинную иглу диаметром около 1 мм
предпеченочным блоком моложе 18 лет, а 95"/о с натягивается полиэтиленовая трубочка. Под
внутрипеченочным блоком — лица старше 25 лет местным обезболиванием или интратрахеальным
(Saegesser) В диагностике помогает анамнез наркозом делается прокол селезенки, игла
(пупочная инфекция, гепатит, гнойные вводится по задней левой подмышечной линии в
воспаления в брюшной полости), а также IX межреберье. Если после введения небольшого
клиническое обследование больного. количества контрастного вещества видно на
При предпеченочном блоке наряду со сплено- экране телевизора, что игла вошла в ткань
мегалией и ее последствиями (гиперспленией) селезенки, то иглу вытягивают, а гибкий катетер
обнаруживаются лишь немногие патологические оставляют внутри (Sel-dinger, 1957).
отклонения. Асцит встречается редко, печень Внутриселезеночное давление измеряется
нормальной величины, однако может иметь место электроманометром, оно приблизительно
значительная венозная коллатеральная сеть на совпадает с давлением в системе воротной вены.
брюшной стенке, главным образом — вокруг При давлении ниже 25 мм рт. ст. кровотечение из
пупка (голова Медузы) и выраженные варикозные варикозных расширений пищеводных вен бывает
расширения вен нижнего отрезка пищевода. очень редко. Введя 20 мл 70 °/о водяного
Функциональные пробы печени, содержание контрастного вещества (прямая портография),
альбумина и билирубина в сыворотке показывают можно видеть на телеэкране, записать или заснять
нормальные величины. на пленку прохождение этого контрастного
В результате деструкции печеночных клеток вещества из селезенки в селезеночную вену, в
при циррозе печени весь обмен веществ больного воротную и ее ветви. Хорошо видно, свободна ли
патомгически изменен, что проявляется или тромбирована воротная вена, нормальной ли
многочисленными, легко распознаваемыми величины ее просвет или расширен, соответствует
признаками. Как правило, цвет кожи больного ли норме ее разветвление внутри печени или же
немного желтоватый, содержание билирубина в ветви более редкие, как проходят коллате-рали к
сыворотке повышено. На голове и на туловище кардии, верхней брыжеечной и нижней
часто появляются звездообразные родимые пятна, брыжеечной венам. При сильных варикозных
которые в специальной литературе на английском расширениях вен пищевода можно видеть
языке называют паукообразными ангиомами. В обильную венозную сеть портального
области пупка иногда наблюдаются венозные коллатерального кровообращения вокруг кардии.
сплетения — «голова Медузы». Наряду со Если это исследование по какой-либо причине
спленомегалией встречается и гепатомегалия, окажется неудачным, то Seldinger предлагает со
причем печень не только увеличена, но и стороны бедренной артерии ввести катетер в аорту
уплотнена, с острым краем и может иметь на и оттуда в селезеночную вену. Впрыскивая
ошупь неровную поверхность. В далеко зашедшей контрастное вещество сюда (непрямая
стадии болезни часто возникает асцит, ухудшение портография), путем суперселективной
общего состояния становится все более явным, ангиографии получают четкий рисунок селезенки.
все более уменьшается т. н. безжировая масса тела В ходе венозной фазы получают хорошую
(lean body mass). Функциональные пробы печени спленопортог-рамму.
положительные, содержание альбумина в Если больному уже произвели спленэктомию,
сыворотке понижено, коэффициент то для портографии следует искать иных путей.
альбумин/глобулин ниже 1. Варикозные По средней линии над пупком проводится
расширения вен в нижней трети пищевода небольшой разрез, через который легко
нередко могут быть выявлены простым отыскивается облитерированная пупочная вена.
азофагографическим обследованием, а иногда Закупоренная пупочная вена проходит в круглой
связке печени от пупка к воротам печени (рис. 5-
Исследование портального 471). Почти у 50°/о взрослых, а при портальной
гипертонии даже у еще большего числа больных с
кровообращения помощью пуговчатого зонда и промывания
Величина давления в воротной вене и жидкостью, впрыскиваемой из шприца под
локализация препятствия оттоку крови могут давлением, можно закупоренную пупочную вену
быть объективно установлены при помощи сделать опять проходимой. Если это удается, то
спленома-нометрии и спленопортографии становится возможным провести
(Abeatici и Campi, 1951). Исследование трансумбиликаль-ную портаграфию.
проводится непосредственно перед операцией, И наконец, если ни один из названных методов
чтобы в случае возможного кровотечения из не дает результатов, то в начале операции,
селезенки на месте укола имелась возможность планируемой в целях снижения портальной
быстро действовать во вскрытой брюшной гипертонии, после вскрытия брюшной полости
полости. через одну из брыжеечных вен можно провести
интра-оперативную илеопортографию.

682
Последствия портальной Из всех спонтанно возникших портокавальных
анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще
гипертонии всего разрываются и кровоточат. При этом возможно,
Среди последствий портальной гипертонии что существенную роль играют колебания давления на
наиболее грозными являются развитие мощной границе положительного внутрибрюшного и.
коллатеральной венозной сети и исходящие из нее отрицательного внутригрудного давления или же
кровотечения. В норме приблизительно 1/4 минутного пептическое действие желудочного сока и ряд еще
объема сердца (около 1500 мл крови) проходит через неизвестных факторов.
печень. Почти 1/3 этого большого количества крови Кровотечение, иногда совершенно незначительное и
несет печеночная артерия, а 2/3 — воротная вена. Как появляющееся в виде небольшой мелены, должно и в
при предпеченочном, так и при внутрипеченочном этом случае обратить наше внимание на
блоке кровь портальной системы не в состоянии непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще
попасть нормальным путем (через печень) в систему первое кровотечение наступает совершенно
полой вены. Повышающимся портальным давлением неожиданно, сопровождается кровавой рвотой и
открываются и умножаются коллатерали, и без того настолько массивно, что существует непосредственная
существующие между двумя венозными системами угроза жизни больного.
(рис. 5-472). Только 35°/о больных с циррозом выживают после
Особое значение имеет обширное подслизис-тое первого большого кровотечения, даже в том случае,
венозное сплетение, которое полностью окружает если они получают переливание соответствующего
нижний конец пищевода и верхний конец желудка. количества крови. Через год после первого большого
Это сплетение связано с одной стороны через кровотечения умирает 70, а через два года — 80°/о
коронарные вены желудка с портальной системой, с больных циррозом. При предпеченочном блоке
другой стороны — посредством полунепарной и прогноз лучше: при нем через год после первого
непарной вен с системой полой вены. большого кровотечения живы еще 80°/о больных.

Прогноз при портальной гипертонии


Приведенные данные покаывают, что прогноз при
портальной гипертонии зависит не только и не в
первую очередь от кровотечения, а прежде всего от
состояния печени, от «ее функциональных запасов»
(Child), что в конечном счете и определяет исход у
оперированных больных с целью понижения
портальной гипертонии.
Одной из важнейших функций печени является
дезинтоксикация. В норме образующиеся в кишечнике
токсические вещества через воротную вену попадают в
печень и там дезинтоксици» руются. Очевидно,
наиболее важным среди них является образующийся
под влиянием бактерий в толстой кишке аммоний
(МНз). Растворяясь в крови, этот газ попадает к
клеткам печени, где, включаясь в цикл мочевины
(иначе: орнитино-вый), образует мочевину и теряет
токсические свойства. У здорового человека
концентрация аммония в сыворотке после 12-часового
голодания никогда не более 20—70 гаммЦОО мл.
У больных циррозом печени через тысячи спонтанно
образовавшихся микропортокавальных анастомозов
кровь системы воротной вены, обходя печень, попадает
в систему полой вены, а оттуда безо всякого
химического фильтра — в головной мозг. Так и
возникает портальная энцефалопатия, которая, по
всей вероятности, является результатом главным
образом интоксикации аммонием. Начальным
симптомом этого заболевания является сильный
Рис. 5-472. Наиболее важные коллатерали между воротной тремор пальцев рук, движения которых напоминают
веной и системой полой вены в области 1. кардии, 2. пупка, частые
3. прямой кишки и 4. почек

683
взмахи крыльев, в более тяжелых случаях больные связанная с этим перегрузка коллатеральных
дезориентированы, характерна конфабуля-ция. сосудистых русел, логично проводить вмешательство,
О прогнозе исхода операции и дальнейшего которое снижает портальную гипертонию и снимает
состояния больного можно скорее судить на лишний груз с коллатералей. Все иные виды
основании физического состояния больного и его вмешательств, например, удаление коллатералей, —
психического статуса, чем исходя из лабораторных паллиативны и не способны предупредить рецидив
данных (Megevand). Больной, который и во время кровотечения.
острого кровотечения сохраняет ясное сознание, не Отсюда ясно, что радикальное решение
дезориентирован, не производит характерного обеспечивается только операциями шунтирования,
хлопающего движения пальцев, если удастся направленными на декомпрессию. При этих операциях
остановить кровотечение, будет иметь хороший кровь портальной системы через широкий сосудистый
прогноз. Такие больные обычно хорошо переносят и анастомоз, образованный хирургическим путем,
большую операцию. Кахектичные, отводится в систему воротной вены (портальный
дезориентированные, конфабулирующие больные с шунт), тем самым устраняется препятствие
большим скоплением асцитической жидкости и кровооттоку. Все вмешательства этой группы
хорошо видимой желтухой при кровотечении не могут основаны на портокавальном анастомозе, который
иметь хороший прогноз, независимо от того, впервые был наложен на собаке русским физиологом
произведена ли им шунтрующая операция. Экком в 1877 году. Применением операций
С точки зрения прогноза больных обычно делят по портокавального шунтиро-вания на человеке в целях
тяжести состояния на три группы (табл. 5—13). лечения портальной гипертонии мы обязаны Whippie
Таблица 5-13. Классификация больных с циррозом (1945), Blake-more и Lord (1945). Обычно это
печени по тяжести их состояния следующие операции (подробнее см. стр. 686):
а) Анастомоз между воротной и нижней полой
веной по способу «конец в бок», «бок в бок», «два
конца в бок» (рис. 5-473).

У больных, относящихся к группе А, прогноз


хороший, они переносят большую сложную операцию
даже в случае острого кровотечения, смертность в этой
группе ниже 10°/о. У больных группы В ожидаемая
продолжительность жизни составляет только
несколько месяцев и операционная смертность выше
50°/о. Группа Б занимает в этом отношении среднее
положение между двумя названными группами.
Оперативное шунтирование
Хирургическое лечение портальной гипертонии
направлено на предупреждение или на устранение
кровотечения. Поскольку причиной кровотечения
является портальная гипертония и

Рис. 5-473. Различные формы портокавального анастомоза:


а) «конец в бок», б) «бок в бок» и в) «два конца в бок»

684
розе печени посткапиллярная (постсинусоидальная)
блокада в печени может быть такой значительной, что
часть крови, поступающая через печеночную артерию,
оттекая через воротную вену, покидает печень (т. н.
гепатофугальный кровоток). Теоретически в таких
случаях целесообразнее провести портокавальный
анастомоз по способу «бок в бок» или «два конца в
бок», ибо они лучше разгружают печень, чем анастомоз
по способу «конец в бок». На деле же действительно
как раз обратное: анастомоз по способу «бок в бок» или
«два конца в бок» отводит от печени артериальную
кровь, что способствует усилению некроза печеночных
клеток, тем самым усугубляя цирроз (Child).
Это наблюдение и навело на мысль о том, что
следует превратить гепатофугальный кровоток в
гепатопетальный и доставить клеткам печени больше
артериальной крови. Zwirner в опытах на животных
выявил, что портокавальный анастомоз сам по себе
закономерно вызывает ожирение печеночных клеток,
Рис. 5-474. Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней чего не наступает, если дополнить операцию
полой венами по способу «бок в конец» артериализацией печени. После наложения
портокавального анастомоза постепенно повышаются
содержания аммония в сыворотке, но если к
центральной культе воротной вены подвести
артериальную кровь, этого не происходит.
Этим экспериментальным результатам полностью
соответствует и клинический опыт: арте-риализация
печени улучшает результаты наложения анастомоза с
портальной системой и предотвращает развитие после
операции портальной энцефалопатии (Kummerle, 1972).
Артериа-лизация выполняется таким образом, чтобы в
культе воротной вены со стороны печени не возникло
чрезмерно высокого давления. Matzander у больных
циррозом выявил, что артериализацией печени с
адаптацией давления можно предупредить все вредные
воздействия портокавального анастомоза на
морфологию печени, ее окси-генизацию, обмен веществ
и гемодинамику. На основании таких результатов легче
можно принять и мысль о проведении подобных
операций с наложением анастомоза в целях
Рис. 5-475. Спленоренальный анастомоз по способу «конец в профилактики (когда кровотечения еще не было).
бок» Если по техническим причинам (тромбоз воротной
вены, распространенные сосудистые сращения в
воротах печени и пр.) наложить портокавальный
&) Анастомоз между верхней брыжеечной и анастомоз нельзя или если сам анастомоз тромбирован,
нижней полой венами (рис. 5-474). то накладывается мезентерико-кавальный
в) Анастомоз между селезеночной и левой (мезокавальный) анастомоз. Технически это
почечной венами с удалением селезенки (рис. 5- выполнить легче, чем наложить любой другой вид
475). анастомоза, причем мезокавальный анастомоз создает
Из всех операций шунтирования мы широкое сообщение между системами полой и
предпочитаем наложение портокавального воротной вен.
анастомоза, его мы выбираем во всех случаях, Мысль о наложении спленоренального анастомоза
когда это технически выполнимо. возникла гораздо раньше, чем мысль о мезо-кавальном
Много дискуссий велось по вопросу о том, какой из анастомозе, но в последнее время наложение
трех названных видов портокавального анастомоза спленоренального анастомоза опять отходит на задный
наиболее полезен. Легче всего наложить анастомоз по план. Технически труднее всего наложить этот
способу «конец в бок». Недостатком его является то, анастомоз, к тому же он создает
что при нем отводится от печени вся кровь, несомая
портальной системой, чем усугубляется портальная
энцефалопа-тия. Однако выяснилось, что при тяжелом
цир-

685
наиболее узкое сообщение между двумя венозными Нужно стремиться к тому, чтобы больной попадал на
системами, а потому наиболее склонен и к тромбозу. операционный стол в как можно лучшем общем
Рекомендуется накладывать сплено-ренальный состоянии. В интересах этого — если, конечно, речь
анастомоз только в тех случаях, если селезеночная вена идет не об экстренной операции — нужно провести
достаточных размеров. Условиями этого является то коррекцию всегда имеющихся больших или меньших
обстоятельство, чтобы больной был старше трех лет и расстройств обмена веществ. При подготовке больного
селезенка у него была значительно больше, чем в к операции следует установить диету, богатую белками
норме. Для наложения хорошо функционирующего (150 г в день), калорийную (3000 калорий в день),
спле-норенального анастомоза необходим большой богатую витаминами (К^С, В) и с малым количеством
опыт, а потому операцию рекомендуется проводить соли. Нужно устранить видимые и скрытые отеки
только там, где занимаются лечением большого числа дачей диуретических препаратов. Повторным
больных циррозом печени. внутривенным введением альбумина нужно стремиться
Все виды портальных анастомозов очень сложны, поднять уровень последнего в сыворотке выше 3,5
наложение их — трудная операция, отсюда понятна г/100 мл. Защите печеночных клеток должно служить
стремление устранить опасность рецидива лечение печеночными вытяжками и стероидами. В
кровотечения каким-либо более простым Советском Союзе лечению этих больных и разработке
вмешательством. операций посвящены работы М. Д. Пациоры.
Главной целью операции наложения шунта является Портокавальный анастомоз
профилактика или остановка кровотечения из Больного укладывают на спину, поднимая правый
варикозных узлов. Вмешательство это не оказывает бок его на 30° над операционным столом с помощью
непосредственного воздействия на цирроз. Однако подушек. Многие хирурги проводят длинный
кровоснабжение печеночных клеток при циррозе и без правосторонний субкостальный разрез или поперечную
того плохое, так что при значительном кровотечении с лапаротомию (Szicsiny), другие — правостороннюю
понижением кровяного давления и последующей тораколапаротомию в VIII или IX межреберье. В
анемией наступает дальнейшее поражение печени случае увеличенной плотной печени наилучший доступ
(Magyar). Таким образом, хорошо действующий достигается последним разрезом, так как рассечение
портока-вальный шунт косвенно предохраняет печень реберной дуги и рассечение диафрагмы позволяет
от дальнейшего разрушения. поворачивать печень по ее поперечной оси и отчасти
Операция наложения шунта, однако, может отводить в грудную полость. Хирурги, имеющие
оказывать на больного и неблагоприятное воздействие. большой опыт, обходятся и простой лапаротомией, и
Она усугубляет энцефалопатию, так как исключает если все-таки возникает необходимость в расширении
прямую фильтрующую функцию печени. Кровь из доступа, то в ходе операции могут преобразовать
воротной системы попадает к печеночным клеткам разрез в виде лежачей буквы Т путем рассечения
только путем рециркуляции, через печеночную реберной дуги и межреберья. В любом случае должен
артерию. Кровотечение из варикозных расширений вен быть достигнут отличный доступ к воротам печени.
пищевода уже само по себе внезапно усугубляет В ходе дальнейших манипуляций на протяжении
энцефалопатию, поскольку из разлагающейся крови всей операции нужно быть особенно осмотрительным,
выделяется большое количество аммиака. Бороться с даже самый тончайший пучок тканей можно перерезать
энце-фалопатией следует ограничением приема белков, только после двухсторонней его перевязки.
уменьшением количества кишечных бактерий Забрюшинная соединительная и жировая ткань всюду
(пероральная дача неомицина и др.) и устранением пронизаны тонкостенными, сильно извилистыми
путем основательной очистки возможно имеющейся в коллатеральными венами с широким просветом и
кишечнике крови (клизмы, слабительные). Изъятие сопровождающими их, также расширенными и
белков, однако, ухудшает общее состояние больных и увеличившимися в числе лимфатическими сосудами.
значительно ослабляет их. Вследствие застоя лимфы возникает хроническое
Результат операции по наложению шунта зависит неспецифическое воспаление соединительной и
прежде всего от того, насколько тяжелым является жировой тканей, в результате которого они
данный больной. Graham оперировал 12 больных в затвердевают и при препаровке становятся ломкими.
острой стадии (при кровотечении), 2 из них погибли, Это обстоятельство также в значительной мере
но не погиб ни один из 34 больных, которым операция затрудняет операцию.
была проведена после соответствующего отбора. Child, У правого свободного края печеночно-
имеющий огромный опыт в этой области, сообщает двенадцатиперстной связки проходит общий желчный
следующее: проток, слева от него печеночная артерия, а между
ними — и позади них — идет воротная

686
вена. Пульсация печеночной артерии хорошо
пальпируется, часто на ней ощущается сильное
жужжание. Артерия, как и любой другой
кровеносный сосуд, питающий артерио-венозный
свищ, растягивается в два-три раза. В растянутой
артерии и в области артерио-венозных свищей
возникают завихрения крови, и это-то ее
движение мы и ощущаем как жужжание.
Справа от воротной вены расположены
окруженные жировой тканью лимфатические
узлы, которые в норме имеют величину с
чечевичное зерно и мягкие на ощупь, но под
влиянием застоя лимфы, сопровождающего
цирроз печени, они могут значительно
увеличиться и затвердеть, а также тесно срастись с
окружающими образованиями, а значит — и с
воротной веной. Поперечное сечение печеночно-
двенадцатиперстной связки показано на рис. 5-
476.
Справа от воротной вены, за лимфатическими
узлами продольно рассекают брюшину, таким Рис. 5-476. Портокавальный анастомоз, 1. Поперечное
образом обходя коллатеральные вены, а также сечение печеночно-двенадцатиперстной связки (короткая
лимфатические пути и лимфатические узлы. Вена стрелка указывает место разреза)
проходит в особом сосудистом влагалище, 0m-
препаровывать воротную вену легче всего
удается, если проводить препаровку в правильном
слое, т. е. продольно рассечь скальпелем справа и
сзади сосудистое влагалище и в рамках его
постараться, исходя из одной точки, обвести
сосуд. Сосудистое влагалище отделяется от сосуда
тупо, при помощи тупферов, зажатых в
инструментах с длинными ручками, наконец под
сосуд подводится диссектор (рис. 5-477) и под
воротной ве-ной'протягивается тонкая резиновая
трубка. Захватывая инструментом концы
резиновой трубки, поднимают воротную вену из
глубины и в рамках сосудистого влагалища, тупой
препаровкой между лигатурами на участке, как
можно более длинном, освобождают ее от
окружающих тканей в направлении книзу и
кверху. С помощью тупферов, зажатых в
инструментах-держалках, и диссектора эта Рис. 5-477. Портокавальный анастомоз, II. С помощью
манипуляция легко удается, и если препаровка диссектора воротная вена выводится из своего ложа
проводится в нужном слое, то опасаться
кровотечения не следует, так как внутри
сосудистого влагалища коллатеральной ду лигатурами. В этой области проходят иногда
сосудистой сети нет. многочисленные широкие и ломкие вены, на которые
Проводя препаровку в направлении печени, следует обращать особое внимание при препаровке.
доходят до бифуркации воротной вены. В щели Двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной
между двумя ветвями выделение проводится дис- железы постепенно отделяют от проходящей позади
сектором. Выделяются ветви, идущие к правой и них нижней полой вены до тех пор, пока правый край
левой долям печени, вокруг них накладываются воротной вены не будет освобожден и за
крепкие нити, при помощи которых позже эти поджелудочной железой.
ветви перевязываются. При препаровке в В ту часть воротной вены, которая обращена к
направлении двенадцатиперстной кишки воротная кишечнику, вкалывается инъекционная игла,
вена все больше исчезает в глубине, она проходит предварительно соединенная с электрическим или
позади головки поджелудочной железы к левой водяным манометром, и измеряется давление в
стороне тела больного. Для обнажения более этой вене.
длинного отрезка вены и во избежание ее загиба Теперь следует обнажение передней поверхности
освобождают двенадцатиперстную кишку по нижней полой вены на участке длиной при-
Kocher (см. стр. 446) и отклоняются от обычного
метода только в том отношении, что заднюю

687
предупреждается соскальзывание лигатур. Косой разрез
имеет то преимущество, что сосудистый шов меньше
сужает просвет, меньшим перегибом сосуда
обеспечиваются лучшие условия кровотока, и
возникают меньшие завихрения крови, а опасность
тромбирования анастомоза снижается. Пустая культя
воротной вены, обращенная в сторону кишечника,
прополаскивается жидкостью, содержащей гепарин.
При помощи зажима с мелкими зубчиками
пересеченный конец воротной вены поворачивается к
медио-вент-ральной поверхности нижней полой вены.
Устанавливают, хорошо ли прилегает воротная вена, в
каком положении не возникает ее перегиба и не будут
ли образовываться завихрения крови. В этом месте на
полой вене и следует сделать потом отверстие.
Обозначенное место нижней полой вены
захватывается анатомическим пинцетом,
приподнимается, и на сосуд накладывается зажим Sa-
V. renalis dext. V. spermatica int. tinsky. При помощи инструмента выключается из
Рис. 5-478. Портокавальный анастомоз, III. Подведение нити кровотока примерно половина просвета (рис. 5-479). На
под обе ветви воротной вены, обнажение нижней полой ранее отмеченном месте из середины выключенного
вены отрезка полой вены вырезается овальный кусок стенки
диаметром в 0,5—0,75 см. Следует вырезать более
узкий кусок, потому что отверстие склонно к
расширению. Между культей воротной вены и
мерно в 10 см. В норме нижняя полая вена покрыта отверстием, наложенным на стенку полой вены,
только задней париетальной брюшиной, которая может образуется анастомоз по способу «конец в бок».
быть несколькими движениями ножниц вскрыта на Наложить венозный анастомоз всегда более трудно,
должном протяжении безо всякого кровотечения. При чем артериальный, потому что слабая стенка пустой
циррозе печени, однако, во многих случаях и в вены легко спадается. При наложении анастомоза
забрюшинном пространстве имеется мощная используется монофильная синтетическая нить № 5/0
коллатеральная венозная сеть, значительный застой или 6/0 и атравмати-ческая игла. Многие хирурги
лимфы и выраженная индурация жировой ткани. Если применяют простой циркулярный непрерывый шов, что
это так, то брюшину и жировую ткань, покрывающие полностью соответствует цели. Автор же предпо-
полую вену, можно рассекать лишь шаг за шагом
между лигатурами. Возникающие в результате два
брюшинных лоскута справа и слева тупо отделяются
от передней поверхности полой вены до обеих сторон
сосуда. Препаровка проводится до тех пор, пока
передняя поверхность нижней полой вены не
обнажается по всей ширине от нижнего края печени до
места впадения вены семенного канатика (рис. 5-478).
Таким образом, нижняя полая вена циркулярно не
выделяется, что было бы очень сложно, так как на
дорзальной поверхности в нее впадает множество
малых вен. Циркулярного обнажения не требуется и
потому, что при помощи зажима Satinsky с мелкими
зубцами выключается отрезок стенки передней
поверхности полой вены длиной примерно в 5 см.
Однако перед тем, как наложить инструмент, следует
опять обратить внимание на воротную вену.
При помощи заранее заведенных нитей по
отдельности перевязываются правая и левая ветви
воротной вены. Конец выделенного отрезка сосуда,
обращенный в сторону кишечника, поперечно
отжимается зажимом с мелкими зубчиками, воротная
вена косо перерезается ножницами непосредственно
под бифуркацией. Этим Рис. 5-479. Портокавальный анастомоз, IV. Половина
нижней полой вены выключается из кровообращения
наложением зажима Safinsky

688
нити непрерывного шва завязывается в узел с началом
нити (рис. 5-480). Стежки накладываются на
расстоянии примерно 1 мм друг от друга и от края
стенки вены.
Перед наложением последних одного-двух стежков
на момент зажим зубчиками снимается с воротной
вены для проверки, протекает ли кровь со стороны
кишечника необходимой струей и не закручена ли
воротная вена, не возникло ли где-нибудь ее перегиба.
Если кровь проходит хорошо, инструмент с мелкими
зубчиками накладывается снова, и образование
анастомоза заканчивается вышеуказанным способом.
Но и в том случае, если кровь из воротной вены
вытекает не под большим давлением, опять
накладывают на сосуд зажим, но стремятся
мобилизовать воротную вену в сторону кишки.
Поджелудочная железа отделяется от задней брюшной
стенки на еще большем участке. Нужно следить за тем,
чтобы не повредить общий желчный проток и проток
поджелудочной железы. Препаровка проводится до тех
пор и таким образом, чтобы кровь после снятия зажима
со стороны конца воротной вены, прилежащего к
кишечнику, вытекала струей из еще незаконченного
анастомоза. Только когда это удается, наложение
анастомоза можно закончить.
Зажим Satinsky снимается с полой вены, а зажим с
мелкими зубчиками — с воротной вены, на анастомоз
накладывается на несколько минут полоска марли,
пропитанная горячим физиологическим раствором
поваренной соли. Через несколько минут ощупывается
окружение анастомоза, где часто определяется
шуршание. В целях надежности при помощи иглы еще
раз измеряют давление в воротной вене, при этом
можно считать, что достигнут успех, если это давление
не выше 30 см вод. ст. Наконец послойно закрывается
наглухо рана от лапаротомии (торакото-мии).
Некоторые хирурги оставляют в брюшной полости
вблизи от анастомоза дренажную трубку, что следует
считать излишним.
Ход операции несколько изменяется, если
производят артериализацию культи воротной вены со
стороны печени (см. стр. 685).
Тогда операция производится следующим образом.
Рис. 5-480. Портокавальный анастомоз, V. а) Узловатый Воротная вена в воротах печени не перевязывается,
матрацный шов в верхнем углу, б) непрерывный матрацный ее главный ствол перерезается между двумя
шов на передней стенке сосудистыми зажимами. На культю, обращенную к
кишечнику, накладывается портокавальный анастомоз.
Вблизи илеоцекального угла отыскивается
подвздошно-ободочная артерия, которая является
ветвью верхней брыжеечной артерии. Подвздошно-
читает выворачивающий непрерывный матрацный шов ободочная артерия дает ветви, с одной стороны, к
по Blalock. В верхнем углу начинают наложение последнему отрезку подвздошной кишки, а с другой —
матрацного шва, который завязывается. После этого к слепой кишке и ее червеобразному отростку. Эти
длинной нитью вдоль задней стенки накладывается ветви перерезаются между лигатурами, после чего
непрерывный матрацный шов. При шитье нить должна подвздошно-ободочная артерия мобилизуется до места
оставаться ненатянутой, ее натягивают только по ее отхождения от верхней брыжеечной артерии.
достижении нижнего угла. Если шов наложен
правильно и нить должным образом натянута, то ясно
видно, как задние стенки обеих вен тесно прилегают
друг к другу, хорошо выворачиваются, со стороны
просвета нить не видна. Затем выворачивающий
непрерывный матрацный шов продолжается в
направлении снизу вверх по передней стенке, пока
опять не достигается верхний угол, и там конец

689
С бедра больного берется отрезок большой
скрытой вены длиной примерно в 20 см, боковые
ветви этой вены перевязываются.
Дистальный коней большой скрытой вены
анастомозируют с дистальным концом
подвздошно-ободочной артерии по способу
«конец в конец». А проксимальный конец
большой скрытой вены по способу «конец в
конец» или «конец в бок» анастомозируют с
культей воротной вены со стороны печени.
Matzander на примере оперированных им
больных показал, что артериальная кровь спустя
полгода-год после операции свободно поступает в
печень. Артериализация оказывала на функцию
печени такое хорошее воздействие, что больные
после операции находились в хорошем состоянии,
энцефалопатии у них не отмечалось, надобности в
установлении диеты и назначении неомицина не
было.
Вопрос о назначении антикоагулянтов в
послеоперационный период является спорным.
Blake-more разработал метод, согласно которому Рис. 5-481. Мезентерикокавальный анастомоз «бок в конец».
через небольшую ветвь верхней брыжеечной вены VCI == v. cava inferior, VP == v. portae, VMS == v.
вблизи анастомоза в воротную вену вводится mesenterica superior, VM I == v. mesenterica inferior, VL =-v.
тонкая пластмассовая трубочка и через нее lienalis
столько гепарина, сколько требуется для ной кишки пересекается спереди верхними
получения его местного действия. Общего брыжеечными артерией и веной. Вена
действия гепарин при этом не оказывает. Однако располагается справа от артерии. Над
находящаяся в вене пластмассовая трубка, будучи мезентериальными сосудами продольно
инородным телом, способствует тромбированию, рассекается задняя париетальная брюшина.
поэтому мы считаем, что от нее лучше отказаться, Правый край верхней брыжеечной вены на
как и от местного применения гепарина. протяжении 5—6 см препарируют так, чтобы
Мезентерикокавальный анастомоз венозные ветви, идущие к толстой кишке, не были
Первый анастомоз между верхней брыжеечной повреждены.
и нижней полой венами был наложен //. А. Бого- Восходящая часть толстой кишки и ее
разом, пересекшим обе вены и создавшим брыжейка отводятся влево, после чего перед нами
сообщение между дистальной культей верхней открывается нижняя полая вена и второй и третий
брыжеечной и проксимальной культей нижней отделы двенадцатиперстной кишки. Нижняя полая
полой вены по способу «конец в бок». Этот метод вена отпрепаровывается от бифуркации до правой
имеет тот недостаток, что кровь нижней почечной вены, поднимается с ее ложа, кроме
брыжеечной вены и селезеночной вены не этого между лигатурами пересекаются
доходит до анастомоза. Marion и Clatworthy лумбальные вены. Обе общие подвздошные вены
видоизменили этот метод, анасгомозировав отдельно лигируются, непосредственно под их
центральную культю перерезанной нижней полой соединением. На нижнюю полую вену на уровне
вены в бок верхней брыжеечной вены (рис. 5- почечной вены поперечно накладывается зажим,
481). Венозная кровь из нижних конечностей и дистально же она отсекается от двух общих
тазовых органов при этом попадает к сердцу через подвздошных вен.
коллатерали. Перерезка нижней полой вены не На брыжейку восходящей части толстой кишки
является более неблагоприятной для больного, накладывается отверстие (в ней делается «окно»)
она влечет за собой всего лишь некоторую и через него протягивается в медиальном
склонность нижних конечностей к небольшой направлении мобилизованная нижняя полая вена
отечности. (рис. 5-482). Отпрепарованную часть верхней
Операция может быть проведена через такой же брыжеечной вены двумя сосудистыми зажимами
доступ, как и наложение портокавального выключают из кровообращения, на правой ее
анастомоза (например, при повторной операции, стороне иссекается из стенки круг шириной в 1—2
проводимой из-за тромбирования анастомоза) или и длиной в 4—5 мм. Непосредственно перед
через правостороннюю верхне-срединную третьим отделом двенадцатиперстной кишки или
трансректальную лапаротомию. немного книзу от него накладывается анастомоз
Поперечноободочная кишка отводится кверху. Нижняя между концом нижней полой вены и задней
горизонтальная часть двенадцатиперст- боковой частью правой верхней брыжеечной вены
(рис. 5-483).

690
перерезать нижнюю полую вену, а его недостаток
состоит в необходимости накладывать не один, а два
венозных анастомоза.

Спленоренальный анастомоз
Больной укладывается на спину, с помощью
подушек левая сторона его тела приподнимается над
столом примерно на 30°. Проводится левосторонняя
субкостальная лапаротомия или тора-колапаротомия в
VIII или IX межреберье, разрез продолжается отсюда
прямо до средней линии живота. По линии
торакотомической раны вблизи ребер рассекается и
диафрагма.
Дальнейший ход операции вкратце таков. Между
лигатурами перерезается желудочно-селезеночная
связка, таким образом открываются ворота селезенки.
Рае. 5-482. Мезентерикокавальный анастомоз, 1. Вид Между лигатурами перерезается диафрагмально-
операционного поля после пересечения нижней полой вены ободочная связка, книзу и вправо мобилизуется
селезеночный угол толстой кишки, тем самым
открывается свободный доступ к левой почке, которую
покрывает теперь только задняя париетальная
брюшина.
Селезенка освобождается по заднему краю от
слипания с задней париетальной брюшиной, после чего
ее уже можно охватить рукой, поскольку она висит
только на сосудах корня. Приподняв селезенку от
задней брюшной стенки, попадают к задней
поверхности ее ворот. Дальнейшей препаровкой слева
направо от задней брюшной стенки отделяется хвост
поджелудочной железы.
Непосредственно возле хвоста поджелудочной
железы на сосуды ворот селезенки поперечно
накладывается зажим. К периферии от этого
выделяются селезеночная артерия и вена. Артерия
перевязывается и перерезается в периферийной ее
части, вена же рассекается вблизи селезенки без
перевязки, селезенка удаляется. Пустая культя
селезеночной вены прополаскивается жидкостью,
Рис. 5-483. Мезентерикокавальный анастомоз, II. содержащей гепарин.
Законченный анастомоз. VCI = v. cava inferior, VMS = v. mes- Задняя париетальная брюшина продольно
enterica superior, AMS == a. mesenterica superior расщепляется над левой почкой, тупо выделяется вся
почка, затем ее поднимают иэ ложа. Теперь вся почка
висит только на элементах своих ворот, где вентрально,
т. е. по направлению к оперирующему, проходит
В послеоперационный период с помощью почечная вена, позади нее почечная артерия и
дуоденального зонда поддерживается декомпрессия последним — мочеточник. Препаровкой почечную
двенадцатиперстной кишки, поскольку сильно вену отделяют от других образований.
растягивающаяся двенадцатиперстная кишка может Верхняя часть почечной вены выключается из
сдавить тонкостенные вены и анастомоз. В связи со кровообращения зажимом Satinsky с тонкими
склонностью нижних конечностей к отекам (нижняя зубчиками, из стенки верхней стороны вены вырезается
полая вена перевязана!) их следует держать в круглый участок диаметром в 3— 4 мм. Между концом
приподнятом положении и назначать культи вены селезенки и боковой поверхностью
слабодействующие диуретические средства. почечной вены накладывается анастомоз (рис. 5-484).
Анастомоз между нижней полой и верхней После наложения этого спленоренального анастомоза
брыжеечной венами можно наложить так, что вырезав зажим Satinsky снимается с почечной вены, а зажим с
из большой скрытой вены бедра участок, включить его мелкими зубчиками — с вены селезенки, после чего
между двумя венами, анастомози-ровав с ними по начинается кровоток через анастомоз.
способу «конец в бок». Преимуществом этого метода
является то, что не нужно

691
артерии на 40 мм рт. ст., то при циррозе печени для
такого повышения на 1 мм рт. ст. достаточно
повышение давления в печеночной артерии на 6 мм рт.
ст. Этот факт, очевидно, связан с тем, что при циррозе
вследствие деструкции печеночных клеток через
возникающие артерио-венозные сообщения образуется
тесная связь между сосудистыми руслами печеночной
артерии и воротной вены. Перевязка печеночной
артерии должна, таким образом, привести к
понижению давления в воротной вене.
г) Для этой же цели Wanke (1956) предложил
перевязку чревного ствола. После этого вмешательства
опасность некроза печени меньше, чем после перевязки
общей печеночной артерии.
д) Saegesser (1954) комбинировал перевязку
печеночной артерии с образованием анастомоза по
способу «бок в бок» между воротной веной и
расположенной в направлении печени культей
Рис. 5-484. Спленоренальный анастомоз перерезанной печеночной артерии (артериопор-
В области хвоста поджелудочной железы, воз- тальный анастомоз).
действующей подобно опорной точке при работе Тем самым он преследовал цель направить кровь
рычага, может возникнуть перегиб анастомоза. В этом воротной вены в сравнительно интактное по своей
случае препятствие кровотоку может быть устранено структуре сосудистое русло печеночной артерии и
резекцией хвоста поджелудочной железы (Wenzl). таким образом лучше использовать сохранившуюся
Наконец закрывают лапа-ротомиче^кую (и функциональную способность клеток печени.
торакотомическую) рану. Опыт показывает, что уменьшением количества
Снижение портального кровообращения крови, поступающей в портальную систему, нельзя
Операции второй группы уменьшают количество прочно компенсировать препятствие, находящееся на
крови, попадающей в портальную систему. Сюда пути вытекающей оттуда крови. Через короткое время
можно отнести следующие вмешательства: вновь развивается портальная гипертония и неминуемо
a) Bainbridge и Trevan в 1917 году впервые наступает кровотечение.
установили, что у подопытных животных Спленэктомия имеет еще и то отрицательное
внутривенная дача вазопрессина (вытяжки задней доли влияние, что после нее селезеночная вена тром-
гипофиза) вызывала внезапное значительное падение бируется, в результате чего позже уже не будет
давления в системе воротной вены. У человека возможности для наложения спленоренального
вазопрессин (питуитрин) при портальной гипертонии, анастомоза.
вызванной циррозом печени, оказывает такое же Иногда процесс тромбирования селезеночной вены
действие, как и на животных, путем вызывания переходит на воротную вену, в результате чего
сильного спазма артериол в чревной области (верхней невозможен уже и портокавальный анастомоз. Прогноз
и нижних брыжеечных артерий). Снижение количества постспленэктомического кровотечения еще более
поступающей крови продолжается 2—3 часа, тем неблагоприятен, чем кровотечения, вызванного
самым выигрывается время для переливания крови, для портальной гипертензией.
подготовки к операции и пр. Однако длительного Соответственно всему вышеизложеному,
действия от вазопрессина ждать не приходится. спленэктомия не пригодна для профилактики рецидива
б) Спленэктомия. В результате удаления селезенки, кровотечения, вызываемого портальной гипертензией.
особенно, если она увеличена до огромных размеров, Исключение составляют только следующие редкие
количество крови, поступающей в портальную случаи:
систему, снижается примерно на 20— 40»/о. а) Наряду с сегментарной портальной гипертензией
в) Rienhoff и -Вегтап (1953) ввели перевязку общей (стр. 651) имеются обусловленные застоем
печеночной артерии. Herrick уже давно (еще в 1907 спленомегалия и гиперспления, но цирроза печени нет.
году) выявил, что с повышением кровяного давления в В этом случае вредные последствия гиперсплении
печеночной артерии повышается и давление в устраняются спленэктомией.
воротной вене. б) Если спленомегалия при циррозе печени
В то время как при нормальной печени повышение сопровождается значительной гиперспленией, то и
давления в воротной вене на 1 мм рт. ст. вызывается последняя предрасполагает к кровотечениям
повышением давления в печеночной (тромбоцитопения). В этом случае через несколько
месяцев после наложения портокаваль-ного анастомоза
также можно подумать об удалении селезенки.

692
Вмешательства, неизбежно необходимые расширений вен тела и дна желудка, поскольку
относительно небольшой желудочный баллончик
при массивном кровотечении из оказался не в состоянии достаточно сжать варикозные
варикозных расширений вен пищевода расширения вен дна желудка. Поэтому многие хирурги
Хирурги издавна стремились устранить опасность, применяют зонд Linton с большим баллоном, который
угрожающую жизни больного при массивном оказывает лучшее сдан-ливающее действие в верхней
кровотечении, как можно меньшим вмешательством части желудка.
остановив кровотечение. Из множества предложенных Тампонада с помощью баллонов в 45 -84°/о случаев
методов мы остановимся на самых важных. останавливает кровотечение ^з варикозных
а) Тампонада обтурирующими баллонами. В расширений вен пищевода, но после спуска баллонов в
желудок больного вводится через рот резиновая трубка 50—80°/о случаев кровотечение возобновляется
Sengstaken (1950) с тремя отверстиями и двумя (Орлов). Во всяком случае этот способ снижает
баллончиками. Круглый желудочный баллончик кровопотерю и дает возможность выиграть время для
надувается воздухом примерно до 150 мл, трубка подготовки к наложению порто-кавального анастомоза.
оттягивается наружу до тех пор, пока баллон не Однако следует отметить, что часто тампонада с
застрянет на кардии. Длинный пищеводный баллончик помощью баллонов сопровождается осложнениями
надувается воздухом до 120 мл, через третье отверстие (асфиксия, пневмония), поэтому отдельные хирурги ее
отсасывается содержимое желудка, желудок вообще не применяют, временно останавливая
промывается (рис. 5-485). За наружный конец трубки кровотечение введением вазопрессина.
Sengstaken производится небольшая тяга, проще всего Логически обоснованной была мысль об остановке
осуществить ее с помощью гирьки в 0,5—1,0 кг, кровотечения путем вмешательства на месте его
подвешенной на шпагате и проведенной через блок. возникновения. Для этого были разработаны
Тем самым можно воспрепятствовать тому, чтобы следующие операции:
баллончики сдвинулись со своего места и б) Подшивание варикозных расширений вен
соскользнули в желудок. пищевода по Linton. Торакотомия в левом VIII
Этот метод может быть использован и при межреберье. Рассечение диафрагмы кнаружи от
дифференциальной диагностике. Если в желудке за пищеводного отверстия. Нижняя часть пищевода и
короткое время вновь скапливается значительное верхняя часть желудка вскрываются по отдельности
количество крови, то кровотечение, очевидно, продольными разрезами примерно в 5 см. После
происходит из язвы, что, однако, не исключает отсасывания крови и высушивания операционного
возможности наличия варикозных расширений вен поля кровоточащая вена становится иногда хорошо
пищевода. видимой, ее захватывают инструментом и
Описаны случаи, когда при правильно выполненной перевязывают. Под слизистой пищевода и желудка
тампонаде с помощью баллончиков возникало видимые варикозные расширения вен облитерируются
смертельное кровотечение из варикозных непрерывными швами. Вскрытые просветы органов
ушиваются послойно двухрядным швом.
в) Karlinger проводит лапаротомию и гастро-
томию, таким путем обнажая варикозные расширения
вен дна желудка и кардии, причиняющих
кровотечение. После этого варикозные расширения вен
перевязываются.
г) Периэзофагеальная без вскрытия просвета
внутристеночно-подслизистая многократная перевязка
и прошивание огромного венозного сплетения,
окружающего область кардии по Rapant.
д) Эзофагогастрэктомия по Phemister. Небольшой
резекцией кардии прерываются все вены, идущие из
брюшной полости к нижнему концу пищевода. е)
Тотальная гастрэктомия по Wangensteen.
Новые методы устранения кровотечения из
варикозных расширений вен пищевода
Сложность наложения портального анастомоза и
небольшая польза паллиативных операций побуждали
хирургов к поискам все новых и новых решений.
Заслуживают упоминания следующие новые методы:

Рис. 5-485. Баллонная тампонада с помощью зонда


Sengstaken

693
а) Эндоскопический метод Wenzl, направленный на
склеротизацию стенки пищевода. Под
интратрахеальным наркозом, через широкий тубус
эзофагоскопа вводится в стенку пищевода
инъекционная игла длиной в 40 см, прокалывается
стенка пищевода около расширенных вен и
впрыскивается флебоцид. Под его действием в течение
нескольких дней стенка пищевода становится отечной,
этот отек сдавливает варикозно измененные вены.
Через шесть недель заканчивается рубцевание, склероз,
которые окончательно выключают вены. Инъекции
повторяются несколько раз. Метод склеротизации
носит, однако, лишь паллиативный характер, его
применяют в тех случаях, когда наложить анастомоз
невозможно, или же во время кровотечения, чтобы
подготовиться к операции. Портальную гипертонию
таким путем снизить нельзя.
б) Лимфоеенозный анастомоз по Koch и Schrei-Ьег.
По боковому краю левой грудино-ключично-сосковой
мышцы, кверху от ключицы производится разрез
длиной в 10 см. М. ornohyoideus рассекается.
Сосудистое влагалище вскрывается, внутренняя
яремная вена и общая сонная артерия мобилизуются,
под них подводится держалка, блуждающий нерв Рис. 5-486. Лимфовенозный анастомоз
отводится в медиальном направлении. Между двумя
сосудами в нижнем конце раны определяется ветвистое
впадение грудного протока в венозный угол. В Большая скрытая вена перерезается на уровне
направлении к периферии проводится препаровка коленного сустава, отсюда она отпрепаровы-
этого протока, пока не определяется его единый ствол. вается до паховой складки (до овальной впадины),
Лимфатический проток перевязывается в центральной ветви ее перевязываются, место же впадения в
части (над веной), периферическая культя оставляется бедренную вену оставляется интактным. Нижний
открытой и анастомозируется между двумя конец большой скрытой вены через подкожный
сосудистыми зажимами со вскрытой внутренней туннель подводится к пупку, где
яремной веной. Швы накладываются мо-нофильной анастомозируется с пупочной веной. Таким
синтетической нитью № 7/0 (рис. 5-486). Общая образом кровь из портальной вены ретроградно
продолжительность операции составляет 3040 минут. через пупочную вену и большую скрытую вену
Цель этого вмешательства прежде всего отвести должна попадать в бедренную вену. Этот
асцитическую жидкость и устранить кровотечение. остроймный метод до сих пор на практике себя не
Декомпрессирующую операцию наложения анастомоза оправдал.
она не заменяет.
Serenyi до 1976 года удалось успешно провести
операцию по наложению шейного лимфовеноз-ного Основные принципы хирургического
анастомоза у 16 больных. «Операция показана у таких лечения при портальной гипертензии
больных циррозом, которым из-за быстрого Попытавшись как-то упорядочить множество
образования асцита вынуждены неоднократно возможностей терапии и определить, когда какое
проводить пункции брюшной полости. Анастомоз не вмешательство показано, мы получили бы столько же
оказывает профилактического эффекта, не ответов на свои вопросы, сколько хирургов этими
предупреждает кровотечений из расширенных вен вопросами занимались. Согласно современному
пищевода. Не стоит проводить операцию и при уровню наших познаний, мы поступили бы наиболее
тяжелой декомпенсации функции печени и правильно, приняв предложение Huang-T'sui-T'ing и
продолжительной желтухе», — пишет этот автор. сотр. (Пекин), которое звучит следующим образом:
в) Чрезпупочная портальная декомпрессия по 1. Если функция печени декомпенсирована
Piccone. Разрез производится по средней линии над (желтуха, асцит, прекома или кома),
пупком, отыскивается облитерированная пупочная а) в случае небольшого кровотечения (при черном
вена, затем пуговчатым зондом или промыванием кале) показано терапевтическое лечение (переливание
стараются добиться проходимости этой вены, что крови, витамин К, диета и др.); б) в случае
удается примерно в 50°/о случаев. угрожающего жизни тяжелого кровотечения наряду с
вышеперечисленными меро-

694
приятиями можно применить и баллоновую ночной функции накладывал, портокавальный
тампонаду, если же в течение 2—3 дней мы таким анастомоз. Выживание в обеих группах составляло
путем не достигнем цели, то следует прибегнуть к приблизительно 50°/„.
операционной перевязке и прошиванию Graham (1972) при остром кровотечении сначала
расширенных варикозных вен пищевода. 2. Если проводит переливание крови, дает витамин К и
функция печени компенсирована, а) небольшое вазопрессин, стерилизует кишечник. Зонд Sengstaken
кровотечение следует останавливать путем он применяет редко. Если кровотечение не
консервативной терапии и позднее, когда останавливается, то проводится необходимая
кровотечение прекратится, провести операцию по (вынужденная) операция, всегда наложение какого-
наложению портокавального анастомоза; либо анастомоза с Портальной системой. От всех
б) в случае угрожающего жизни больного других операций этот хирург отказался.
сильного кровотечения наряду с консервативным Kummerle (1972) также является сторонником
лечением применяется баллоновая тампонада, но экстренной операции при массивном
если кровотечение и после этого остановить не кровотечении, после быстрой подготовки
удается, проводится экстренная операция по больного.
наложению анастомоза; если же кровотечение Szecseny проводил экстренную операцию по
удалось остановить, то операция проводится наложению анастомоза у многих больных с
кровотечением. В 42°/о случаев отмечался
позже. смертельный исход, половина летальных исходов
Приняв такой план лечения, можно во всех была связана с гепатической комой.
группах больных достигнуть наибольшего успеха Thaler (1971) считает операцию по наложению
ценой наименьших потерь и неудач. Это анастомоза противопоказанной, если перед
доказывается и данными, например, Tai-Chih-pen кровотечением или во время его у больного отмечается
и сотр. (Бухан), которые на основе желтуха, если повторяются коматозные явления,
вышеизложенных принципов в состоянии острого появляются различные симптомы энцефалопатии,
кровотечения смогли провести операции по величина трансаминазы выше 100 ЕД, протромби-
наложению анастомоза с 16^/о смертностью. новое время ниже 50"/о. Что касается
По сути не отличающийся от профилактического шунтирования, то Child считает его
вышеприведенного, только несколько по-иному показанным у всех больных группы А и у наиболее
сформулированные и более «современные» легких больных группы В. Wannagat считает
рекомендации дает для лечения больных с острым профилактическое шунтирование абсолютно
кровотечением из варикозных расширений вен показанным, если давление в воротной вене 28 мм рт.
пищевода Орлов: ст. или выше.Перечень мнений различных хирургов
1) переливание свежей крови, относительно показаний и противопоказаний к шун-
2) предупреждение комы: повторное тщательное тированию можно было бы еще продолжать и
очищение кишечника сверху и снизу -}- кишечный продолжать, а это значит, что пока еще хирурги лишь с
антибиотик через рот, 50—60°/о вероятностью могут устранять опасность,
3) поддержка печени путем дачи концентрированной нависающую над больными циррозом печени. Однако
глюкозы и витаминов внутривенно, даже самое эффективное консервативное лечение не
4) контроль за жизненными функциями дает возможности достигнуть более чем 10-20°/о
организма, в том числе и за центральным выживания. Из 80 больных Szicsiny, леченных
венозным давлением. консервативно, ни один не жил более 6 месяцев,
Баллоновую тампонаду этот хирург не применяет, гораздо лучше данные в группе его же больных,
вместо нее он внутривенно вводит вазопрессин. Даже получивших хирургическое лечение.
при плохой функции печени он перевязывал
варикозные сосуды, а при хорошей пече-

695