Вы находитесь на странице: 1из 6

Вмешательства на мочеиспускательном

канале и на половом члене

Меатотомия нала, в большинстве же случаев для удаления из


Это вмешательство служит для расширения мочеиспускательного канала камней или инородных
наружного отверстия мочеиспускательного канала, тел. Расположенный у выхода камень удаляется через
если оно — врожденно или в результате воспалений - отверстие мочеиспускательного канала, в то время как
слишком узкое. При помощи этой операции камень, расположенный в задней части
облегчается мочеиспускание и создается возможность мочеиспускательного канала, сначала проталкивается в
введения инструментов через мочеиспускательный мочевой пузырь и позже удаляется оттуда.
канал. Операция производится под местной анестезией Для этого вмешательства больной укладывается в
или под кратковременным наркозом. Наружные края положение для камнесечения. Зонд вводится в
мочеиспускательного отверстия разводятся тонкими мочеиспускательный канал до уровня инородного тела
зажимами и внизу разрезаются ножницами на или камня. При удалений камня обнажение проводится
протяжении 3 4 мм. Так как возможно сильное в большинстве случаев в среднем отрезке переднего
кровотечение из краев раны, они зашиваются с обеих отдела мочеиспускательного канала или же
сторон узловатыми швами (рис. 6-29). пер^неально. После разрезания кожи на нижней
Уретротомия поверхности полового члена перед нами открывается
мочеиспускательный канал, нужно при этом
Уретротомия может быть произведена
продвигаться в сторону пещеристого тела
соответствующим инструментом со стороны просвета
мочеиспускательного канала.
мочеиспускательного канала (внутренняя
При перинеальном доступе кожа разрезается
уретротомия) или же через кожу (наружная
поперечно. Мочеиспускательный канал здесь окружен
уретротомия).
толстой жировой тканью и мышцами. Пересекается
Это вмешательство производится в редких случаях при
поверхностная фасция, мускула тура раздвигается
повреждениях мочеиспускательного ка-
тупым путем и удерживается при помощи крючка. Над
камнем проводится продольный разрез стенки
мочеиспускательного канала, камень извлекается, и
отверстие закрывается тонкими узловатыми швами.
Уретростомия
Уретростомия производится не часто, например, при
протяженной стриктуре передней части
мочеиспускательного канала. При этом нужно
позаботиться об оттоке мочи, обойдя место сужения.
Из промежностного разреза мочеиспускательный канал
открывается над местом сужения. Затем в мочевой
пузырь вводится катетер Tiemann. Возле катетера
мочеиспускательный канал и рана промежности
закрываются. Кате-

рие. 6-29. Меатотомия. Края наружного отверстия


мочеиспускательного канала оттягиваются зажимами,
отверстие разрезается ножницами

754
тер фиксируется отдельным швом к коже. Катетер
оставляют до устранения стриктуры
мочеиспускательного канала, которое обеспечивается
пластикой последнего.
Операция при стриктуре
мочеиспускательного канала
Локализация стриктуры мочеиспускательного
канала проводится с помощью катетеризации и
уретрографии. Точная длина стриктуры может
быть установлена ретроградной уретрографией и
одновременной микционной цистоуретрогра-
фией.
Стриктура переднего отрезка
мочеиспускательного канала
На переднем отрезке мочеиспускательного канала Рис. 6-30. Операция при стриктуре мочеиспускательного
производится двухмоментная операция. По методу канала, 1. Стриктура продольно рассекается noJohansson,
Johanson кожа, подкожная соединительная ткань, край сшивается
фасция и стенка мочеиспускательного канала
рассекаются на всем протяжении сужения. Разрез
продолжают на каждой стороне на 0,5 см за пределы
стриктуры. После рассечения стенозированного
участка, края мочеиспускательного канала
пришиваются к коже хром-кетгутовыми швами (рис. 6-
30). Мочеиспускательный канал оставляется открытым
на протяжении 6—8 недель до прекращения
воспалительных явлений в окружающих тканях.
Одновременно накладывается надлобковая
цистостомия для отведения мочи.
На втором этапе операции корригируется дефект по
Browns (см. стр. 756). Возле дефекта
мочеиспускательного канала проводятся два
параллельных разреза, которые соединяют между
собой, обходя проксимальный и дистальный концы Рис. 6-31. Операция при стриктуре мочеиспускательного
дефекта. Латерально и кпереди кожа широко канала, II. Замещение стенки мочеиспускательного канала
отпрепаровывается от своего основания; затем края проводится по Browne над стриктурой окружающей ее кожей
кожи соединяются над отверстием и подкожной соединительной тканью
мочеиспускательного канала узловатыми швами.
Перед этим можно при помощи ниток, проводимых
через бусинку или через кусок пластмассовой трубочки
вается катетер, который протягивается в мочевой
еще на 1 см от краев кожи накладывать разгружающие пузырь. Пришитая к концу катетера крепкая нитка
швы (рис. 6-31). проводится через мочевой пузырь вдоль брюшной
Стриктура задней части стенки наружу для того, чтобы обеспечить в
мочеиспускательного дальнейшем смену катетера. Мочевой пузырь между
ниткой и катетером Реггег закрывается однослойным
канала швом. Разрез мочеиспускательного канала и кожа
В тех случаях, когда стриктура заднего отрезка промежности над введенным катетером зашиваются
мочеиспускательного канала имеет значительную узловатыми швами.
протяженность, сверху, через одновременно
наложенное надлобковое цистостомичес-кое отверстие
Кольцевидный стеноз
В тех случаях, когда стеноз мочеиспускательного
в заднюю часть мочеиспускательного канала вводится
канала короткий и кольцевидный, резецируется
снабженный ушком зонд. При промежностном доступе
только сегмент мочеиспускательного ка нала. Такого
стенозированный участок мочеиспускательного канала
рода стриктура, как правило, находится в
рассекается в продольном направлении. К
промежностном участке наружного
появившемуся в отверстии зонду с петлей на конце
мочеиспускательного канала. Доступ осуществляется
привязы-
через поперечный разрез позади мошонки. Суженный
отрезок мочеиспускательного канала осторожно
отпрепаровывается. Затем толстая

755
фиксирующая нитка проводится вокруг
мочеиспускательного канала, и последний
приподнимается на этой нитке. Мочеиспускательный
канал у проксимального конца стриктуры пересекается
в поперечном направлении и в конце проксимальной
культи захватывается малыми зажимами. Резекция
мочеиспускательного канала закапчивается
поперечным сечением у дистального конца места
сужения. Дистальную культю мочеиспускательного
канала также захватывают тонкими зажимами и
накладывают у ее края тонкие атравматические швы.
Нитки затем проводятся и через конец проксимальной
культи, и края мочеиспускательного канала
соединяются над катетером. Так как нужно
рассчитывать на то, что находящийся в
мочеиспускательном канале катетер может
закупориться, дополнительным наложением
надлобковой цистостомии обеспечивают отведение Рис. 6-32. Операция при гипоспадни. а) По методу Browne
мочи из пузыря (см. стр. 749). проводится разрез, обходящий наружное отверстие
мочеиспускательного канала, б) Исходя с нижней
Лечение гипоспадии по Browne
поверхности полового члена, кожу отпрепаровывают в
Гипоспадия является наиболее часто встречающейся
сторону, так же поступают и на дорзальной поверхности, в)
врожденной аномалией развития
Медиальные края кожного лоскута, образованного на
мочеиспускательного канала и означает, что
боковой и на тыльной сторонах полового члена, соединяются
мочеиспускательный канал заканчивается у основания
узловатыми швами и ненатягивающимися разгружающими
полового члена на мошонке или в промежности. Эти
швами
случаи лучше всего оперировать у больного ребенка до
шестилетнего возраста.
Грубый соединительнотканный ствол канатика
между головкой полового члена и местом выхода
мочеиспускательного канала вызывает искривление
полового члена. Кожа разрезается в продольном
направлении от венечной борозды до наружного
отверстия мочеиспускательного канала, и находящаяся
под ним струна удаляется. При этом отверстие
мочеиспускательного канала отдаляется от головки
полового члена, половой член выпрямляется. Во время
пластики мочеиспускательного канала моча отводится
при помощи надлобковой цистостомы.
Через 6 месяцев после выпрямления полового члена
производится операция по Browne. При этом
вмешательстве разрез производится от венечной
борозды по направлению к отверстию
мочеиспускательного канала, проходящего в 0,6— 0,8
см от средней линии. Разрез ведут в обход отверстия
Рис. 6-33. Операция при эписпадии. а) На дорзальноИ
мочеиспускательного канала, на противоположной
стороне полового члена проводится параллельный кожный
стороне он возвращается параллельно начальному
разрез, обходящий первоначальное отверстие
отрезку венечной борозды (рис. 6-32а).
мочеиспускательного канала, б) Кожа отделяется, в) из нее
На нижней стороне полового члена остается полоса
формируется новый мочеиспускательный канал
кожи шириной в 1,2—1,6 см. Венечная борозда
циркулярно разрезается, кожа мобилизуется до корня
полового члена, а также вокруг дистопического ваются на венечную борозду таким образом, что для
отверстия мочеиспускательного канала. Нижняя часть образования стенки мочеиспускательного канала
полового члена формируется соответственно новому сохраняется кайма кожного лоскута шириной
месту выхода мочеиспускательного канала. В этом приблизительно 0,5 см. На обеих сторонах кожного
месте пришиваются передние края отпрепарирован- лоскута, приблизительно на расстоянии 1 см от края
ных кожных концов (рис. 6-326). Швы наклады- накладываются без натяжения швы, которые
завязываются над пластмассовой трубкой (рис. 6—32в).
Кожа в венечной борозде зашивается теперь п новом,
измененном положении. Края кожного лос-

756
кута соединяют узловатыми швами, начиная снизу (у
места выхода мочеиспускательного канала) и
заканчивая их в середине разреза, у нижнего края
головки полового члена. Дальнейшими швами
прикрепляют нижний край кожного лоскута к
нижнему краю головки полового члена. Из
перемещенной части отпрепарированного кожного
лоскута может просачиваться значительное
количество крови, поэтому с обеих сторон под кожу
вводятся дренажи (см. рис. 6-32).
Лечение эписпадии
Эписпадия — врожденная аномалия развития, при
которой отсутствует передняя стенка
мочеиспускательного канала, его задняя стенка лежит
на дорзальной стороне полового члена. Часто
эписпадия сопряжена с эктопией мочевого пузыря.
Если эта патология встречается изолированно, то
можно произвести пластическую коррекцию. Как и
при гипоспадии, выделяется задняя стенка
мочеиспускательного канала. Разрез начинают у
венечной борозды, проводят параллельно к средней
линии, обходят дистопическое выводное отверстие и Рис. 6-34. Ампутация полового члена, а) Кровотечение
возвращаются за средней линией к исходной точке останавливают швами, проведенными через белочную оболочку и
или на расстоянии 0,5 см от нее — к венечной перегородку, б—в) Оставляется столько кожи, сколько нужно, чтобы
борозде. без натяжения покрыть культю полового члена
У нижнего конца разреза выделяется головка
полового члена, разрез заканчивается циркулярно в
венечной борозде. Исходя от линии разреза, кожу
полового члена широко отпрепаровы^ают-для ровывается и пересекается на 0,5 см ниже плоскости
получения достаточно большого лоскута. В края ампутации. Этот выступающий на 0,5 см конец кожи
сохраненной дорзальной стенки полового члена используется затем для того, чтобы
накладывается шов, захватывающий и мочеиспускательный канал легко пришить к краям
соответствующую часть противоположной стороны, и кожи.
заднюю стенку мочеиспускательного канала. Перед пересечением пещеристого тела полового
Затягивают швы над пластмассовой трубкой. Швы члена перевязываются его тыльная артерия и вена. Все
должны доходить до головки полового члена. Затем же из раны еще может быть сильное паренхиматозное
над мочеиспускательным каналом накладывается ряд кровотечение, которое можно остановить
узловатых швов, охватывающих рыхлую накладыванием швов через оболочку и перегородку
соединительную ткань. Наконец кожа соединяется не полового члена. Края мочеиспускательного канала
стянутыми туго разгружающими, а затем и вшиваются в кожу, остающаяся рана закрывается
узловатыми швами. Кожа венечной борозды узловатыми шпами (рис. 6-34). Затем в
соединяется с кожей головки полового члена (рис. 6- мочеиспускательный канал вводится катетер. В случае
33). распространенной карциномы проводится тотальная
Ампутация полового члена эмаскуляция с экстирпацией паховых лимфатических
Карцинома или гангрена полового члена могут узлов. При этом мочеиспускательный канал импланти-
явиться причиной его ампутации. Половой член руется в кожу промежности.
является органом с чрезвычайно обильным Операции при фимозе (пластика)
кровоснабжением. Поэтому нужно перед началом Для устранения фимоза лучше всего пригодна
операции остановить приток крови. Для этой цели пластика по Schloffer. На растянутой крайней плоти
вокруг корня полового члена накладывается резиновая сначала косо рассекается наружный листок, затем в
трубка (жгут), и сосуды полового члена противоположном направлении, тоже косо —
пережимаются. В пределах здоровой ткани внутренний листок. Эти два разреза образуют между
производится круговой разрез кожи, пещеристое тело собой угол приблизительно в 90. В концевые точки
мочеиспускательного канала и мочеиспускательный линий разреза накладываются швы, тем самым рана
канал на этом этапе еще не пересекаются. растягивается, два листка отделяются друг от друга
Мочеиспускательный канал обособленно отпрепа- легким препарированием, и затем наружный и
внутренний

757
листки соединяются кетгутовыми единичными
узловатыми швами (рис. 6-35). Крайняя плоть при этом
становится короче, но зато шире.
Обрезание
Наиболее простой метод лечения фимоза
заключается в том, что узкий конец крайней плоти
приподнимается тонкими зажимами и затем отрезается
ножницами. Метод можно дополнить тем, что
рассекается дорзальная сторона крайней плоти и
исходя из самой нижней точки иссекается круглый
лоскут крайней плоти. Два листка крайней плоти
соединяются узловатыми швами (рис. 6-36). Если в
результате рецидивирующих воспалений крайняя плоть
стала неэластичной, ее полностью оттягивают и позади
Рис. 6-35. Пластика по Schloffer при фимозе. На растянутую
венечной борозды накладывают круговой разрез.
кожу крайней плоти снаружи (а) и изнутри (б) накладывают
Удаляются внутренний и наружный листки в форме
по одному косому разрезу в противоположном направлении
воротника. Возникший дефект покрывают, оттягивая
(в)
вперед кожу и соединяя края раны одиночными швами.
Если не удается проведение репозиции при
парафимозе, требуется проведение дорзальной ин-
цизии (рас. 6-37).
Лечение приапизма
В возникновении приапизма участвуют только
пещеристые тела полового члена, в то время как
пещеристое тело мочеиспускательного канала и
головка полового члена дряблые. В результате
постоянной эрекции на половом члене могут
возникнуть некрозы.
Вмешательство начинают с удаления крови из
наполненных пещеристых тел полового члена путем
пунктирования обоих пещеристых тел толстой
канюлей. Иногда это приходится повторять несколько
раз. Если прекратить эрекцию при помощи пункции не
удается, приходится удалять застоявшуюся кровь через
промежность. Кожа над пещеристыми телами
надрезается в поперечном направлении, а затем
расщепляется и фасция. При этом вытекает большое
количество блестящей крови. Вмешательство следует
Рис. 6-36. Обрезание крайней плоти, а) Дорзальная
ограничить как можно меньшей областью, хотя и в
поверхность расщепляется, отрезается круглый кожный
этом случае имеется опасность потери способности к
лоскут, 6) края сшиваются узловатыми швами
эрекции.
В последнее время пытаются предупредить
тромбирование пещеристых тел местной гепари-
низацией, дачей тромбокиназы и управляемым
понижением кровяного давления под наркозом.
Успешное лечение возможно, однако, только в
пределах первых суток.
Qrayhack для лечения приапизма накладывал
анастомоз между пещеристыми телами
полового члена и большой подкожной (скрытой)
веной. Латеральнее места перехода полового члена
в мошонку, над ножкой пещеристого тела он
накладывал небольшой продольный разрез, дохо-

Рис. 6-37. Дорзальный разрез. Проводится продольный


разрез дорзальной поверхности крайней плоти (а, 6),
направление шва (в)

758
Лечение повреждений
мочеиспускательного канала
Повреждение задней части мочеиспускательного
канала чаще йсего встречается в связи с переломами
костей таза. Разрыв может быть неполный, если
повреждена только часть мочеиспускательного канала,
или же полный — когда мочеиспускательный канал
полностью оторван от мочевого пузыря. В некоторых
случаях еще возможно катетеризировать мочевой
пузырь через поврежденное место
мочеиспускательного канала. В таких случаях можно
иногда введенным в мочевой пузырь (через
поврежденный канал) катетер Foley адаптировать
разорвавшиеся концы мочеиспускательного канала и
достичь заживления. Если же это не удается, то над
концом введенного в мочеиспускательный канал зонда
наносят поперечный разрез в промежности.
Анатомические образования промежности в
большинстве случаев не могут быть четко отдиффе-
ренцированы, так как в результате травмы они
деформируются и инфильтрируются кровью.При
помощи введенного зонда можно установить место
Рве. 6-38. Операционный метод при приапизме. Большая повреждения мочеиспускательного канала. Для
скрытая вена отпрепаровывается на нужном протяжении, обнаружения проксимальной культи приходится
чтобы она могла быть анастомозирована в образованном под вскрывать мочевой пузырь. Продвигая зонд от пузыря
кожей туннеле с пещеристым телом в дистальном направлении, можно пройти в
мочеиспускательный канал. Когда обнаруживается
отверстие проксимальной культи в ране промежности,
зонд, введенный в мочеиспускательный канал,
дящий до фасции. Затем освобождал большую заменяется катетером Foley, и катетер протягивается
подкожную вену на необходимом протяжении, образуя после его фиксации к проксимально введенному в
подкожный туннель, идущий от подкожной вены до пузырь зонду. Разрез пузыря зашивают возле второго
малого, нанесенного перед этим продольного разреза. катетера Foley, введенного над лобком. Затем в ране
Подкожная вена у нижнего конца ее обнаженного промежности две культи мочеиспускательного канала
участка пересекалась и на дистальную культю соединяются тонкими нитками над катетером. Над
накладывалась лигатура. Проксимальная часть вены этим рядом швов накладывается еще один подкожный
при помощи нитки протягивалась через туннель к ряд швов. Кожа закрывается после введения дренажа
пещеристым телам полового члена. Большая узловатыми швами.
подкожная вена анастомозировалась с пещеристыми
телами атравматичными узловатыми швами (рис. 6-
38).

759