Вы находитесь на странице: 1из 7

Вмешательства на мочеточнике

Уретеротомия Камень в верхней только с адвентицией. Важно тщательное закрытие


разреза! Просачивающаяся моча вызывает сращение в
трети мочеточника окружающих тканях, нарушается функция
Выбор доступа зависит от того, в какой части мочеточника, что влечет за собой поражение почки.
мочеточника находится камень. В случае локализации
камня в верхней его части производится поясничный
косой разрез, реже — поясничный вертикальный
разрез. У худощавых больных последний вид разреза Камень у места перехода лоханки
облегчает операцию, но у тучных больных большое в мочеточник
количество забрюшинного жира затрудняет Если камень в мочеточнике находится краниально,
нахождение мочеточника, потому что малый разрез не вблизи места перехода почечной лоханки в
предоставляет хирургу должной свободы действий. мочеточник, следует освободить и нижний полюс
После отодвигания брюшины и забрюшинной
жировой ткани в вентральном направлении
обнаруживается мочеточник. Если камень находится
не слишком близко к почечной лоханке, можно
обойтись без обнажения почки. На локализацию камня
указывает также и выпячивание на стенке
мочеточника и расширение мочеточника выше
выпячивания.
Ткани, окружающие мочеточник на уровне камня,
отечны, могут быть и сращения. Мочеточник
обнажается непосредственно в области камня; выше
этого места при помощи диссектора мочеточник
обвивается толстой ниткой, которую слабо
завязывают, не сжимая стенки мочеточника.
Проведение лигатуры преследует две цели. Лигатура
препятствует камню во время манипуляций
соскользнуть обратно в лоханку и препятствует
вытеканию инфицированной мочи после удаления
камня.
Дистальнее камня мочеточник фиксируется
пинцетом, и при помощи скальпеля на уровне камня
производится продольный разрез, причем нужно
следить за тем, чтобы разрез проводился против
мезоуретера. После вскрытия мочеточника камень
извлекается ложкой. Если хирург уверен, что в
мочеточнике не остался камень, то отверстие
мочеточника закрывается атравматическими Рис. 6-15. Уретеротомия. На уровне камня проводится
узловатыми швами 4/0 (ЕР-1 : 1,5) (рис. 6-15). Следует продольный разрез мочеточника, закрытие уретеротомии
учитывать, что швы должны соприкасаться проводится атравматичными узловатыми швами

742
почки. Для этой цели жировая капсула стягивается с крыта рана, нанесенная при уретеротомии. Отверстие
нижнего полюса, и почка приподнимается. В закрывается атравматическими узловатыми швами 4/0
большинстве случаев участок мочеточника, (ЕР-1 : 1,5), которые охватывают только адвентицию.
содержащий камень, погружен в жировой ткани. После этого снимается верхняя нитка и наблюдается
Нужно осторожно отделять жировую ткань от перистальтика на оперированном отрезке. Таким
мочеточника, чтобы не втолкнуть во время образом предупреждается попадание инфицированной
препарирования камень обратно в почечную лоханку. мочи в рану. Брюшная стенка закрывается над
Проникая диссектором в пространство между камнем дренажем. Бывает так, что стенка мочеточника в
и почечной лоханкой, для предупреждения области уже давно инкарцерированного камня
соскальзывания камня в лоханку мочеточник воспалена, ломкая. Только в этом случае показано
охватывают лигатурой. Ниже камня мочеточник введение мо-четочникового катетера для отведения
берется пинцетом и затем вскрывается над камнем, мочи.
камень вынимается ложкой. Уретерото-мическая рана Камень в нижней трети мочеточника
закрывается адвентициальными узловатыми швами 4/0 Поиски расположенного в нижнем отрезке
(ЕР-1 : 1,5). После снятия нитки с мочеточника следует мочеточника камня может производиться несколькими
проверить прохождение мочи через оперированный путями. Нет такого доступа (брюшного, влагалищного,
отрезок. Если мочеточник функционирует нормально и трансуретрального), из какого бы не пытались удалить
моча не просачивается через швы разреза, то после камень нижней трети мочеточника. Автор считает
дренирования брюшная стенка закрывается. наиболее подходящим забрюшинный доступ. Лучше
Камень в средней трети мочеточника всего провести доступ к нижнему отрезку мочеточника
К камню, расположенному в среднем отрезке односторонним разрезом по Pfannenstiel (см. стр. 324).
мочеточника, подходят разрезом, идущим от нижней Малое операционное поле хорошо обозримо и можно
трети косого поясничного разреза до верхней трети также хорошо исследовать более длинный участок
пахового разреза (см. стр. 325). Мускулатуру брюшной мочеточника. В верхней области раны брюшина
стенки при этом приходится пересекать лишь на оттягивается вентрально от проходящей там
небольшом участке, потому что на основании подвздошной артерии и вены. На уровне подвздошных
локализации камня можно точно проводить сосудов обнаружить мочеточник легче всего, отсюда
вмешательство. Ассистент оттягивает к себе брюшину; его препарируют книзу до тех пор, пока не
затем обнаруживают мочеточник в ложе брюшины и прощупывается камень.
поясничной фасции. Проходящая возле этой фасции При расположенном возле мочевого пузыря камне
семенная вена иногда смущает хирурга, потому что обычно мешает образование, пересекающее нижний
она такой же толщины, как и мочеточник. отрезок мочеточника (артерия мочевого пузыря,
Мочеточник, однако, сокращается; если немного маточная артерия, семявыносящий проток).
подождать, всегда может быть установлена Небольшие сосуды изолируются диссектором, на них
перистальтика мочеточника. На месте конкремента накладывается лигатура, после чего они перерезаются.
мочеточник выпячивается, имеет отечную стенку, в его Более крупные сосуды отводятся от мочеточника при
окрестностях имеются сращения. помощи крючка. Наиболее часто камень застревает на
Вмешательства на мочеточнике производятся лишь уровне перекрещивания мочеточника подвздошными
непосредственно возле камня. Мочеточник сосудами; здесь расширение мочеточника над камнем
охватывается толстой ниткой, нитка слабо указывает па его локализацию. Когда найден камень,
завязывается, так, чтобм она не врезывалась в то над ним и под ним мочеточник охватывается
воспаленную стенку. Если хотят полностью толстой ниткой, которая слабо завязывается и слегка
предупредить продвижение камня, то и под ним натягивается. Затем на мочеточнике между двумя
накладывают нитку вокруг мочеточника. Эта мера нитками производится разрез, конкремент удаляется
предосторожности показана, однако, только в случае ложечкой. Мочеточниковый катетер требуется только
малого камня с гладкой поверхностью, в то время как тогда, когда нельзя закрыть воспалительно
большой камень или камень с шероховатой измененную, ломкую стенку мочеточника. После
поверхностью обычно достаточно прочно фиксирован. закрытия разреза удерживающие нитки снимаются.
Натягиванием ниток мочеточник фиксируется, Нельзя забывать и о дренировании раны.
скальпелем производится разрез напротив брыжейки
мочеточника, ибо здесь встречается меньше сосудов. В
отверстии появляется камень, который может быть
ложкой мобилизован и извлечен (см. рис. 6-15).
При помощи зонда определяется, не остался ли еще
один камень в мочеточнике. Верхняя нить остается на Резекция мочеточника и
своем месте до тех пор, пока не за- его анастомозирование
Для лечения врожденного или приобретенного
стеноза мочеточника, для устранения ненормального
его (ретрокавального) прохождения или для

743
Рис. 6-16. Анастомозы мочеточника: а) «бок в конец», б) «конец в бок» и в) «бок в бок»

лечения повреждений приходится резецировать более вается отверстие. В это отверстие вставляется конец
или менее большой отрезок мочеточника. Свободные нижней культи. От верхнего к нижнему краю
концы мочеточника следует попытаться соединить накладывается непрерывный шов, сначала на
так, чтобы восстановилась нормальная динамика внутренней и затем на наружной стороне. Концы нитки
функции мочеточника. Наиболее часто требуется завязываются (см. рис. 6-16а). Может перевязываться и
резекция на среднем отрезке мочеточник», реже — на вскрываться и нижняя культя мочеточника. На верхнем
верхнем. На нижнем отрезке имеются и другие конце мочеточника производится разрез ножницами,
возможности, которые будут описаны в разведенные углы прошиваются одной ниткой. Если
соответствующем разделе. В случае двойной почки и концы нитки проводятся на 1 см дистальнее отверстия
двойного мочеточника имплантация больного через стенку нижней культи мочеточника, то
мочеточника в здоровый не показана, так как в проксимальный разведенный конец мочеточника
последующем может иметь место поражение попадает в подготовленное отверстие, т. е. в просвет
здорового мочеточника или почки. нижней культи, нитки завязываются на обеих сторонах
Анастомоз по способу «бок в бок» мочеточника. Этот метод лучше обеспечивает
Если имеется достаточно длинный мочеточник, то нормальную функцию мочеточника (см. рис. 6-166).
накладывается анастомоз по способу «бок в бок». Для Анастомоз по способу «конец в конец»
этой цели на верхнюю и на нижнюю культи Наиболее часто применяется анастомоз по способу
мочеточника накладывается лигатура. На обращенных «конец в конец», ибо длина мочеточника не допускает
друг к друг поверхностях образуется по одному неэкономичного обращения. Простое соединение
продольному отверстию. После сопоставления друг с концов мочеточника не рекомендуется, потому что это
другом двух отверстий оба конца мочеточника приводит к повторному сте-нозированию. Лучшие
соединяют, накладывая от верхнего края непрерывный результаты достигаются продольным расщеплением
шов, сначала на одной, а затем и на другой стороне. передней стенки конца нижней культи мочеточника
Внизу концы нитки завязываются в узел. Нужно приблизительно на протяжении 0,5-0,8 см. Благодаря
обеспечить не только путь для мочи, но и такому приему конец сшиваемого мочеточника
непрерывность перистальтики. Концы мочеточника, становится шире. При помощи ниток верхний конец
соединенные по способу «бок в бок», лучше всего мочеточника протягивается в просвет нижнего конца.
выполняют свою роль, если отверстие доходит до Нитки прикрепляются в четырех точках верхней культи
конца культи, потому что в этом случае не образуется мочеточника, в нескольких миллиметрах от его конца к
карманов с патологическими завихрениями мочи (рис. адвентиции. Свободные концы их проводятся через
6-16). стенку нижней культи мочеточника изнутри кнаружи,
Анастомоз по способу «конец в бок» верхняя культя мочеточника протягивается в просвет.
Имеются две возможности для наложения Нитки завязываются снаружи. Узловатыми швами
анастомоза по способу «конец в бок». После перевязки соединяются верхняя стенка мочеточника и край
верхней культи мочеточника сбоку на нем откры- нижнего его конца (рис. 6-17).

744
ния. Дистальная культя перевязывается. Пмлс
гинекологической операции часто очень трудно
распознать анатомические взаимоотношения. Поэтому
мочеточник обследуется и сверху вниз до обнаружения
сужения. Одного лишь расширения сужения
недостаточно. Кровоснабжение на вид интактной
стенки мочеточника может настолько пострадать, что
позже, в результате некроза стенки, может возникнуть
свищ. Суженный отрезок мочеточника резецируется.
Накладывается анастомоз между расположенным над
ним интакт-ным отрезком мочеточника и мочевым
пузырем.
Мочевой пузырь через катетер заполняется
стерильной жидкостью для более удобного
манипулирования на нем. Брюшина и граничащая с ней
жировая ткань отодвигаются с мочевого пузыря до
места впадения мочеточника. Затем вместо
мочеточникового катетера вводят щипцы для удаления
инородного тела и захватывают ими стенку мочевого
пузыря, вдавливая ее наружу в том месте, где
намечается новая имплантация мочеточника.
Рис. 6-17. Техника наложения анастомоза мочеточника по Непосредственно над концом щипцов иссекается
типу «конец в конец» совсем небольшое отверстие. Свободный конец
мочеточника расскается сзади приблизительно на
участке в 0,5 см; через его разведенные углы
При всякой форме анастомоза нужно шиниро-вать протягиваются нитки, которые завязываются в узел.
мочеточник, причем по возможности пластмассовой Эти нитки протягиваются через отверстие в мочевой
трубкой, а не мочеточниковым катетером, потому что пузырь. В 2 см от отверстия прокалывается стенка
последний является недостаточно гибким и быстро мочевого пузыря на участков 1—1,5 см, через это
закупоривается. Для разгрузки накладывается также отверстие снаружи завязываются нитки. Мочеточник,
чрезпочечный Дренаж. Шинирование заканчивается на кроме того, фиксируется швами, охватывающими
4—8 день после операции. Чрезпочечный дренаж адвентицию мочевого пузыря и мочеточника и
постепенно закрывается и удаляется только тогда, проходящими, но
когда у больного нет повышений температуры.
Цистонеостомия мочеточника
Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь
производится при юкставезикальном стенозе, при
повреждениях нижнего отрезка мочеточника (прежде
всего после некоторых гинекологических
вмешательств) и при аномалиях локализации места
впадения мочеточника. Однако в тех случаях, когда
почечная функция уже сильно ограничена и мочевой
пузырь сморщился, когда стеноз мочеточника
отмечается на значительном участке или же
повреждение расположено т 3—5 см выше мочевого
пузыря, эта операция становится неосуществимой.
Доступ при этом вмешательстве может быть
осуществлен и через паховой разрез. Автор
рекомендует односторонний разрез по Pfannenstiel,
потому что он обеспечивает хороший обзор и более
удобное манипулирование. При подходе к мочеточнику
его выделяют до мочевого пузыря, отсюда нужно
проследить ход мочеточника вверх.
На несколько сантиметров обнажается'нижний
отрезок мочеточника; мочеточник приподнимается и
пересекается выше места стеноза или поврежде-
Рис. 6-18. Уретероцистонеостомия. Конец мочеточника
расщепляется и протягивается внутрь мочевого пузыря,
нитки выводятся наружу через стенку пузыря на расстоянии
2—3 см от отверстия

745
крайней мере, в четырех направлениях. Перед культю подводят к коже. Из кожной раны отрезок
закрытием мочевого пузыря в мочеточник для мочеточника должен выступать на 23 см (рис. 6-19). В
шинирования вводится пластмассовый катетер (5-6 просвет мочеточника вводится пластмассовый катетер
Ch). Моча из мочевого пузыря выводится катетером (6—8 Ch), который прикрепляется в низшей точке к
Foley через мочеиспускательный канал. Пластмассовая концу мочеточника. Для предотвращения
шина выводится через брюшную стенку или соскальзывания мочеточника на адвентицию
мочеиспускательный канал (рис. 6-18). накладываются узловатые швы в четырех
Применение вышеописанной методики простой направлениях к фасции брюшной мускулатуры.
реимплантации мочеточника без антирефлюксной Мышечная и кожная раны закрываются (см. рис. 6-19).
пластики допускается в настоящее время только в Для защиты свободного конца мочеточника можно
исключительных случаях. Во всех случаях, когда это образовать и небольшой кожный воротник. У одного
возможно, следует имплантировать мочеточник в конца кожного разреза образуется узкий стебельчатый
области треугольника мочевого пузыря в комбинации прямоугольный кожный лоскут. Этот лоскут кладется
с антирефлюксной пластикой. Наиболее часто вокруг конца мочеточника, после чего соединяют
применяются два вида антирефлюксной пластики: встречающиеся края кожи. Когда имеется очень
пластика по Politano и Lead-better и пластика по Lich и длинный конец мочеточника, то его участок,
Oregoire. попадающий на поверхность кожи, оставляют более
Уретерокутанеостомия длинным. Для него, образуя более длинный кожный
Эта операция применяется при карциноме мочевого лоскут, изготавливают защитный кожух. Однако
пузыря и шейки матки в тех случаях, когда лоскут не должен быть длиннее 4 6 см, иначе его конец
имплантация мочеточников в кишку не может быть из-за расстройств кровоснабжения некротизируется.
осуществлена. Чаще всего производится Конец мочеточника прикрепляется узловатыми швами
односторонняя, в редких случаях и двухсторонняя к краю кожного лоскута. Эта операция облегчается
имплантация мочеточника через кожу. прикреплением клубка.
При этой операции забрюшинно обнажается средняя Анастомозы между мочеточником и
треть мочеточника; мочеточник пересекается в самой кишкой
низкой точке вблизи мочевого пузыря, а затем как Наложение мочеточниково-кишечного анастомоза
можно более длинную его является общепринятым методом при хирургическом
лечении некоторых врожденных аномалий развития
мочевого пузыря (например, экст-рофии мочевого
пузыря), а также при лечении сморщенного пузыря и
опухоли мочевого пузыря.
Операция по Cottey
Впервые мочеточник был анастомозирован с
кишкой более ста лет назад. В начале XX столетия
Coffey разработал метод, получивший широкое
распространение. Известны многочисленные
модификации этой операции.
Она производится следующим образом: после
срединного разреза в нижней части живота и
отведения ветвей тонкой кишки обнажается сигмо-
видная кишка. На заднем листке брюшины, на уровне
нижнего отрезка мочеточника, с обеих сторон
производится продольный разрез. Мочеточник
отпрепаровывается до пузыря. В непосредственной
близости от мочевого пузыря накладывается лигатура.
Мочеточник пересекается, его конец длиной в 8- 10 см
смещается в брюшную полость. Разрез на заднем
листке брюшины, не суживая просвета мочеточника,
закрывается узловатыми швами. Затем конец
мочеточника вводится в сигмовидную кишку.
Мочеточник подготавливается к введению в кишку
расщеплением его конца приблизительно

Рис. 6-19. Уретерокутанеостомия. а.) Конец мочеточника


проводится в линию разреза брюшной раны. б) Мочеточник
пришивается швами адвентиции к фасции брюшной стенки или к
коже

746
слой и слизистая оболочка рассекаются настолько,
чтобы можно было провести мочеточник. Конец
мочеточника втягивается в просвет кишки двумя
удерживающими нитками. При помощи эти
проведенных изнутри через кишечную стенку нитей,
затем завязанных снаружи в узел, конец мочеточника
прикрепляется к стенке кишки (рис. 6-20).
Фиксирующие швы должны находиться по крайней
мере на расстоянии 2 см от отверстия кишечной стенки
и в 0,5 см друг от друга.
Мочеточник следует провести таким образом, чтобы
по его ходу не было существенного перегиба.
Мочеточник вводят в образованный перед этим
мышечный желоб. Серозная оболочка над этим
желобом закрывается узловатыми швами. Таким
образом, мочеточник проходит внутри кишечной
стенки в туннеле длиною 2-3 см, благодаря чему
предупреждается рефлюкс кишечного содержимого.
Для предотвращения выскальзы-вания мочеточника
его адвентиция прикрепляется несколькими швами к
серозной оболочке кишки.
Мочеточник противоположной стороны вводится
таким образом, чтобы он был расположен выше или
ниже первого анастомоза и ни в коем случае не
находился на одном уровне с ним. В завершение на 8
Рис. 6-20. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец —10 дней вводится кишечная трубка, чтобы моча
мочеточника протягивается по методу Coffey в кишечный могла свободно оттекать.
просвет и фиксируется у кишечной стенки

Прочие методы
на -участке в 0,5 см. Этот конец раскрывается Cordonnier пришивал слизистую мочеточника, к
наподобие крыльев, затем через два конца лоскута слизистой кишки без формирования мышечного
проводят по одной нитке. После этого мочеточник желоба, вводя мочеточник прямо в кишку. По методу
примеряют к сигмовидной кишке и разыскивают этого автора слизистая оболочка пришивается
подходящее место для наложения анастомоза. Затем кетгутом; адвентиция мочеточника прикрепляется
производится сначала продольный разрез серозной отдельными швами к серозной оболочке кишки (рис.
оболочки сигмовидной кишки длиной в 1 см, у 6-21).
нижнего конца которого мышечный

Рис. 6-21. Мочеточниково-кишечный


анастомоз. Конец мочеточника по
методу Cordonnier анастомозируется
непосредственно с отверстием,
наложенным на сигмовидную кишку

747
плохом общем состоянии больного, шоке — в надежде
на проведение в более поздние сроки пластики
мочеточника ввести временный трансре-нальный
дренаж.
В тех случаях, когда мочеточник был только
частично вскрыт, его закрывают, как и отверстие после
уретеротомии. При сильном повреждении может
потребоваться введение мочеточникового катетера.
При перевязке питающих опухоль сосудов в малом
тазу имеется опасность перевязать и мочеточник.
Заметив случайно наложенную лигатуру в процессе
вмешательства, нужно ее удалить, дальнейших
осложнений обычно не бывает. Однако нередко
лигатура на мочеточнике остается незамеченной,
распознается только позже, когда у больного
появляются колики и лихорадка или когда несколько
недель спустя возникает моче-точниково-влагалищный
свищ. С подобными последствиями приходится
считаться и тогда, когда лигатура охватывает только
часть стенки мочеточника. На месте перевязки
образуется некроз, затем мочевой свищ. То же самое
может иметь место и в случае обнажения
значительного участка мочеточника. Моча при этом
нередко непрерывно вытекает из операционной раны и
из влагалища. Более редко возникает свищ между
мочеточником и прямой кишкой. О попадании
лигатуры на мочеточник указывает и застревание
Рис. 6-22. Мочеточниково-кишечный анастомоз. По методу мочеточникового катетера в нескольких сантиметрах от
Leadbetter конец мочеточника анастомозируется мочевого пузыря.
непосредственно со слизистой оболочкой кишки, причем С устранением поздно распознанного повреждения
мочеточник вкладывается в короткий косой канал серозной мочеточника можно не спешить, если воспалительных
оболочки симптомов, принуждающих к вмешательству, нет и уже
образовался мочевой свищ. Если воспалительные
осложнения не возникли, то можно примерно в
пределах 3 месяцев с момента происшествия
Leadbetter проводит конец мочеточника прямо к попытаться произвести пластику мочеточника
слизистой оболочке кишки и покрывает анастомоз на (уретероцистонеостомия, пластика с наложением
коротком отрезке серозной оболочкой (рис. 6-22). лоскута на мочевой пузырь).
Лечение повреждений мочеточника Тяжелое повреждение мочеточника может
Повреждения мочеточника могут возникать возникнуть и при инструментальном вмешательстве,
вследствие операций в малом тазу, трансвезикаль-ных когда пытаются трансвезикально удалить камень
вмешательств, травм, огнестрельных ран. мочеточника. При удалении камня может повреждаться
Из операций в малом тазу определенное значение слизистая оболочка, в худшем случае возникает разрыв,
имеют гинекологические вмешательства, которые распространяющийся на всю стенку. Повреждение в
проводятся по поводу злокачественной опухоли. При большинстве случаев замечается спустя некоторое
этом иногда мочеточник повреждается, случайно время после его возникновения. При обнаружении его
рассекается, перевязывается, суживается или поврежденный отрезок мочеточника реконструируется,
полностью обнажается. Обычно рассечение при необходимости нужно провести пластическую
мочеточника замечается немедленно. Лучше всего, не операцию (см. стр. 745).Изолированные повреждения
теряя времени, наложить анастомоз (см. стр. 744). мочеточника являются редкими, чаще они встречаются
Если соединение концов мочеточника наталкивается в связи с политравмой. При изолированном
на трудности или общее состояние больного не повреждении мочеточника желательно в первые 24 часа
позволяет наложить анастомоз, остается произвести наложить анастомоз. В более поздние сроки возможна
нефрэктомию или — при уже только более значительная пластическая операция.

748