Вы находитесь на странице: 1из 14

Оперативные вмешательства на почках

Вмешательства на ную капсулу сначала оттягивают с верхнего полюса


почечной паренхиме почки, а затем с задней ее поверхности и, наконец, со
Декапсуляция почек всей почки. Вокруг сосудов ворот почки капсула
Фиброзную капсулу почки чаще всего удаляют при пересекается. Нужно иметь в виду, что после снятия
гнойном пиелонефрите или при сопряженном с капсулы (декапсуляции) на всей поверхности почки
олигурией остром гломерулонефрите. Иногда возникает почечное кровотечение. Это нормальное
декапсулирование применяется при перинеф-рите или сопутствующее явление, последствия которого
при одностороннем почечном кровотечении (например, забрюшинную гематому) можно
неизвестной этиологии. При декапсуляции понижается предупредить дренированием.
возникшее высокое внутрипочечное давление и Если заболевание почечной паренхимы не ясно, то
улучшается кровоснабжение почки. В редких случаях потребуется проведение биопсии. Для этой цели на
декапсулирование показано и при хроническом избранном месте проводится клиновидная экс-цизия,
пиелонефрите в комбинации с денервацией. Edebohl причем вокруг этого места оставляют почечную
впервые рекомендовал де-капсуляцию при капсулу. Кровотечение из места эксци-зии
хроническом нефрите. Правда, показания к останавливается отдельными узловыми швами,
декапсулированию почек ставятся очень редко, проходящими через сохранившийся край капсулы.
поскольку эффект операции спорный. Вскрытие почечного абсцесса
Косым поясничным разрезом обнажается почка (см. При лечении отграниченных гнойных процессов
стр. 327). При предположительно увеличенной почечной паренхимы хирургическое вмешательство
высоколежащей почке рекомендуется удаление XII обязательно. Перед вмешательством нужно
ребра. После того, как брюшина отодвинута в установить локализацию почечного абсцесса. Почка
вентральную сторону, под забрюшинной фасцией обнажается поясничным разрезом. Отграниченные
становится видна жировая капсула. Тот или иной вид воспалительные признаки на жировой капсуле
жировой капсулы характеризует изменения почки. (гиперемия, склонность к кровотечению, прилипание
Острое воспаление сопряжено с ломкостью, с жировой капсулы) указывают на локализацию
набуханием капсулы. Жировую капсулу следует абсцесса. Однако в каждом случае с почки следует
осторожно отделить от фиброзной капсулы, потому что полностью снять жировую капсулу, чтобы помимо уже
может возникнуть трудно останавливаемое распознанного почечного абсцесса можно было
кровотечение из капсулы. После оттягивания выявить и другие возможные абсцессы. После
жировой капсулы видна туго напряженная почка. локализации абсцесса (данное место пунктируется при
Иначе обстоит дело в случае кровотечения неизвестной помощи иглы), на его вершине проводится радиальный
этиологии, при этом почка кажется совершенно разрез, абсцесс опорожняется.
нормальной. Начиная у нижнего полюса почки вдоль Рекомендуется устранить поверхностную стенку
края ее в продольном направлении вверх тонким абсцесса, так как она не состоит из интактного
скальпелем расщепляется волокнистая капсула над почечного вещества, а ее прирастание способствовало
желобова-тым зондом (рис. 6-1). бы возобновлению абсцесса. Полость абсцесса
При остром нефрите почечная паренхима хорошо прополаскивается раствором, содержащим
выпячивается. Поднимая элеватором края капсулы на
уровень линии разреза, фиброзную почеч-

728
числом отрицательных последствий, чем
вмешательства, проводимые на полостной системе
почки. С другой стороны, проведенная посредством
пиелотомии не щадящая операция на внутрипо-чечной
лоханке может привести к последствиям, когда
подвергается опасности вся почка.
Когда планируется провести операцию у нижнего
полюса почки или в средней ее части, достаточен
доступ к почке из косого поясничного разреза. Когда
камень находится в верхнем полюсе, удаляется XII
ребро, чтобы был лучше доступ к этому месту. После
удаления жировой капсулы в большинстве случаев
рубцовое втяжение почечной поверхности указывает
на положение камня. Здесь жировая капсула
прикреплена значительно сильнее. Иглою (пункция)
устанавливается локализация камня и определяется
направление не-фротомического разреза.
Если намечается проведение более значительного
нефротомического разреза, то рекомендуется
пережатие почечной ножки. Тупым путем отводится
жировая ткань, окружающая сосуды ворот почки, и
обнажается (но не полностью) почечная ножка.
Проходящие на поверхности почечной ножки весьма
важные для почечной функции нервы и лимфатические
сосуды легко могут быть повреждены. На ножку
накладывается мягкий зажим (например, кишечный),
Рис. 6-1. Декапсуляция почки. Фиброзная почечная капсула при этом нужно следить за тем, чтобы мочеточник не
перерезается скальпелем над зондом
попал в бран-ши зажима и не был пережат. В какой бы
антибиотик, и дренируется полоской резины и чашечке камень ни находился, нефротомический
дренажем из синтетической трубки. Через 24—48 разрез должен проводиться всегда радиально, он
часов резиновая полоска удаляется. Дренаж должен проходить от почечного края по направлению к
рекомендуется оставлять на протяжении 12—14 дней, а образованиям ворот почки. Этим можно избежать
если не прекращается отделение тканевого секрета, возникновения различных кровотечений, потому что
иногда и дольше. ход сосудов в целом соответствует направлению
Нефротомия радиального разреза. Разрез следует производить до
Нефротомия в большинстве случаев производится такой глубины, где уже ощущается камень. Тонким
для удаления конкрементов: чаще всего камня, крючком края раны растягиваются, специальной
вклинившегося в одном конце чашечки, реже — в ложечкой камень обхватывается и поднимается на
почечной лоханке. Нефротомия производится, если поверхность. Если это не удается, то камень
почечная лоханка расположена внутрипочечно, и захватывают щипцами и затем извлекают (рис. 6-2).
почечный синус не может быть обнажен. К этому Убедившись в том, что камень полностью удален,
методу прибегают и в том случае, если воспалительное при помощи зонда или кончиком пальца прощупывают
рубцевание вокруг ворот почки препятствует полостную часть почки и затем прополаскивают через
проникновению со стороны полостной части почки. тонкий катетер. При помощи прошивания
Недостаток этого метода заключается в том, что разрез, останавливаются возникающие в ране более
пересекающий почечную паренхиму, повреждает и значительные кровотечения. Просачивающееся
более крупные кровеносные сосуды, в результате чего паренхиматозное кровотечение не следует стремиться
ухудшается кровоснабжение соответствующей области остановить, потому что оно прекращается
паренхимы. В результате закрывающего закрывающим рану почки швом. Шьют кетгутом или
нефротомическую рану шва теряется еще больше синтетической ниткой. Шов накладывается таким
паренхимы. Если вмешательство проводится образом, чтобы он в достаточнои степени охватывал
неправильно, может наступить последующее почечное паренхиму: проколы проводятся на расстоянии по
кровотечение, которое, возможно, вызовет крайней мере 0,5 см от края раны; шов должен
необходимость в проведении нефрэктомии. доходить до стенки чашечки, однако не затрагивать ее.
При всем этом произведенная с должной Вдающееся в полость чашечки инородное тело (шов)
осмотрительностью операция не связана с ббльшим может быть причиной образования нового камня.
Поэтому узлы накладываются па нити не по
отдельности, а после того, как все швы наложены, так

729
как трансренальный дренаж лучше всего вводить в
нижнюю ИЛ11 в среднюю чашечку. Затем
разыскивается почечная лоханка, что удается легче
всего, если приподнят нижний полюс и осторожно в ее
окружении отслоен слой жира. Для поддержания
функции полостной части почки обнажается только
нижний край почечной лоханки и в этом месте
производится продольный разрез, идущий от нижнего
ствола чашечек к мочеточнику. Этот разрез должен
закончиться перед границей лоханки и мочеточника,
потому что иначе повреждением находящихся там
мышечных и нервных образований можно вызвать
тяжелые функциональные нарушения.
Разрез может производиться также и у задней стенки
почечной лоханки, причем нижний полюс почки
втягивается в вентральном направлении для
обеспечения доступа к близкой к паренхиме области
стенки лоханки. Через разрез в лоханке в чашечку
проводятся сильно изогнутые, тупоконечные щипцы
(применяющиеся для извлечения камней), которыми
Рис. 6-2. Нефротомия. Расположенный в конце чашечки протягивается в лоханку почки мочеотводящий
камень вынимается щипцами катетер. Инструмент проталкивается в верхушку
чашечки, причем по мере возможности в то место, где
почечная паренхима наиболее тонкая. После
что на еще открытой ране почки можно проверить их прободения паренхимы кончик инструмента
правильный ход. Для закрытия нефро-томического появляется под фиброзной капсулой. После разреза
разреза длиной в 1,5 см достаточно трех швов. капсулы трансренально в лоханку протягивается
Довольно редко приходится из-за продолжающегося катетер Nelaton или Foley. Обычно применяется
кровотечения добавлять еще 1 - 2 шва. катетер диаметром в 12-14 Ch, но можно применять
Нефротомическая рана может считаться надежно также и более толстые катетеры (рис. 6-3).
«сухой» только в том случае, если после снятия Не следует вводить в полостную часть катетер
зажима с почечной ножки не наступает кровотечения. Pezzer, так как его удаление трудное и опасное; кроме
Почечную ножку можно зажать на 15—20 мин, не того на нем скоро появляется инкруста-
поражая при этом паренхимы. Однако через 30 мин
зажим нужно снять. Если после снятия зажима
полостная часть почки наполняется кровью, то также
наполняются и почечная лоханка и мочеточник. Они
становятся туго эластичными на ощупь и голубоватого
цвета. При более сильном (коагуляционном)
кровотечении сгусток крови удаляется
пилотомическим разрезом, в случае необходимости
кровотечение останавливается наложением шва на
паренхиму почки. После осмотра раны вводится
дренаж, рана закрывается.

Нефростомия (трансренальное
дренирование)
Нефростомия производится с целью отведения
мочи, если в мочеточнике имеется неудалимая
обструкция или если нужно разгрузить операционную
рану мочеточника. Следующими показаниями для
проведения нефростомии является повышенное
внутрипочечное давление и интерстициальное
воспаление; иногда проведение этого вмешательства
может потребоваться и после удаления камня.
При этой операции жировая капсула стягивается Рис. 6-3. Нефростомия (чрезпочечное дренирование). Через
только с нижнего почечного полюса, так почечную паренхиму в лоханку протягивается катетер
Nelaton или Foley

730
ция. Катетер Nelaton можно менять с меньшим риском.
Катетер помещается таким образом, что его отверстие
находится в середине почечной лоханки. Катетер
плотно фиксируется к капсуле двумя охватывающими
швами, чтобы он не мог сместиться. Фиксации катетера
швом к почечной паренхиме следует избегать, иначе
при смене его могут появляться повреждения. Лучше
всего пригоден для этой цели баллончиковый катетер,
который не выскальзывает даже без фиксации (см. рис.
6-3).
Пиелотомический разрез закрывается
охватывающими адвентицию узловатыми швами.
Конец чрсзпочечного катетера проводится через
отдельное отверстие в коже, где он и фиксируется.
Перед закрытием раны через катетер пропускается в
почечную лоханку стерильная жидкость для проверки
ее отведения.
Нефропексия
При выраженном опущении почки возникает вопрос
о ее возвращении в нормальное положение и фиксации.
Однако не при всяком опущении почки оперируют.
Рис. 6-4. Нефропексия, 1. Двойная нитка протягивается через
Главным показанием являются сильные боли,
ннжнип почечный полюс и почка фиксируется ею к надкостнице XII
мешающие больному в повседневной жизни. Решение
ребра
оперировать принимают в тех случаях, когда можно
почки к периосту XII ребра, к тканям, окружающим
установить объективное изменение в почке (например,
поясничные мышцы, или же к пояснично-спинной
вторичное расширение почечной лоханки). При
фасции, причем концы двойной нитки завязываются по
выраженной пиелэктазии и без субъективных жалоб
отдельности (рис. 6-4).
ставится вопрос об операции. В тех случаях, когда из-
Нижний полюс почки приподнимается лишь
за сосудистой аномалии сдавливается место перехода
настолько, чтобы не натягивать мочеточник. В этом
из лоханки в мочеточник (что способствует
нужно убедиться. Для проверки мочеточник
расширению лоханки), рассматриваемая нами
охватывается пинцетом, наблюдают, не нарушился ли
патология усугубляется.
В тех случаях, когда операция производится на
основании неправильного определения показаний,
жалобы больного не прекращаются. Даже при
правильном определении показаний и при хорошей
операционной технике болезнь может продолжаться
из-за пониженной подвижности и из-за сращения
почки.
Известны многие методы нефропексци, приведем
основные из них:
1) фиксирующая нитка проводится через почечную
паренхиму;
2) укрепление почки производится при помощи
фиброзной капсулы;
3) фиксация почки достигается пришиванием
жировой капсулы.
Автор этой главы наиболее часто применяет первый
метод. Нижний полюс почки освобождается от
жировой капсулы, проверяется, нет ли сосудистой
аномалии. Если нет такой аномалии, то через нижний
полюс почки, не слишком глубоко проводится двойная
нитка, причем нужно следить за тем, чтобы она не
затрагивала полостную часть почки. Нитка слабо
стягивается и завязывается на почечной паренхиме.
Концы ее прикрепляются после поднятия нижнего
полюса
Рис. 6-5. Нефропексия, II. Почка фиксируется к фасции мышц
спины нитками, проведенными под фибрознои по-чечпон капсулиИ

731
ход перистальтических волн. Если они
беспрепятственно проходят вдоль всего мочеточника,
то натяжения нет.
Нужно убедиться и в том, достаточна ли
дыхательная подвижность почки, так как это важно
для нормального почечного кровообращения и для
почечной функции. Методы фиксации почки при
помощи декапсуляции и образования сращений
ошибочны.
Рекомендуется метод Deming: при помощи швов,
проведенных через жировую капсулу и
околопочечную фасцию, натягивают ткани под
нижний полюс почки и прикрепляют их к квадратной
мышце поясницы. Почка может быть фиксирована и
подвижно: несколько ниток протягивают петлеобразно
через фиброзную капсулу, одна из них прикрепляет
почку выше, а другая ниже к квадратной мышце
поясницы (Kelly) (рис. 6-5). И при этой операции
следует производить дренирование раны.
Частичная нефрэктомия (резекция
полюса почки)
Показаниями к операции являются: а) находящийся в
полюсе почки и вызывающий застой конгломерат
камней,
б) локализующаяся в полюсе почки туберкулезная
каверна, Рис. 6-6. Резекция полюса почки, 1. Верхний полюс почки
в) погибшая (гидронефротическая) доля удвоенной резецируется в форме клина. В почечную паренхиму
почки. вставляются П-образные швы
При конгломерате камней и при туберкулезе методы
операции сходные. Жировая капсула удаляется с
полюса почки. У верхнего полюса, особенно на левой
стороне, оттягивание почки облегчается удалением XII
ребра. Почечная ножка изолируется, чтобы можно
было на время операции пережать ее мягким зажимом.
Однако, она обнажается не полностью, чтобы не
повреждать проходящие в ней нервы и лимфатические
сосуды. Зажим накладывают, стараясь не сжать
мочеточник. После пережатая ножки почки резекция
полюса почки проводится как бескровная операция.
Сначала при помощи скальпеля вдоль края полюса
почки расщепляется фиброзная капсула, затем разрез
продолжается ножницами до границы пораженного
процессом вещества почки. При вскрытии
волокнистой капсулы нужно следить за тем, чтобы не
повредить проходящие в воротах почки образования.
Когда патологический процесс выходит за линию
ворот почки, то провести резекцию не представляется Рис. 6-7. Резекция полюса почки, II. Почечная паренхима
возможным. закрывается П-образными швами
Вскрытая капсула при резекции почки тупым путем
сдвигается с пораженной и резецированной почечной
паренхимы, которая затем удаляется клиновидным прошиваются и перевязываются. После псрспязки
разрезом (рис. fi-б). Если па мгновение снять зажим с сосудов закрывается вскрытая полостная часть. Для
почечной ножки, то на резекционной поверхности этой цели рядом со стенками чашечек почки друг
становятся видимыми те сосуды, которые могут возле друга накладываются на паренхиму швы до тех
вызвать опасное вторичное кровотечение. Эти сосуды пор, пока не будет полностью закрыто отверстие. Швы
по отдельности накладываются таким образом, чтобы они не
соприкасались с отверстием чашечек (опасность
инкрустации).
Края почечной раны соединяются рядами П-об-разных
швов. Этот ряд швов прекращает еще нро-

732
сачивающееся паренхиматозное кровотечение. проследить за -ходом расширенного мочеточника
Швы накладываются так плотно друг возле друга, до места его впадения в другой мочеточник или
чтобы ткань почки между ними нигде не при полном удвоении почки — до мочевого
кровоточила (рис. 6-7). Наконец, стянутую перед пузыря, а в случае эктопии мочеточника — до
этим капсулу натягивают на почечную паренхиму мочеиспускательного канала или влагалища. При
и зашивают ее узловатыми швами таким образом, расщеплении мочеточника, при котором
чтобы швы достигали также между П-образными патологически измененная часть впадает в
швами почечной ткани (рис. 6-8). здоровый, достаточно перевязать его у места этого
Более сложно решать вопрос, когда нужно впадения и пересечь выше. Если имеется удвоение
удалить пораженную процессом часть двойной мочеточника, то следует учитывать, что два
почки. Патологический процесс верхней части мочеточника проходят в общем влагалище и при
почки может быть устранен резекцией полюса, отделении одного из них легко может быть
как это уже было описано выше. Когда же должна поврежден другой мочеточник.
быть удалена большая доля почки (нижний После пересечения патологически измененного
полюс), то в этих случаях следует произвести ге- мочеточника перед местом его впадения, мочеточник
минефрэктомию. Предпосылкой для такой тупо отпрепаровывается до почечной лоханки и
тактики является то обстоятельство, что отделяется от окружающей ткани. Измененная
кровоснабжение остающейся половины почки половина почки отделяется от интактной половины
достаточное. Обычно эта операция производится в клинообразным разрезом. Линия сечения должна
тех случаях, когда полостная часть почки проходить таким образом, чтобы она охватывала всю
расширена и ко всему этому присоединяется еще полостную часть больной половины почки.
и хронический яефрит. Кровоточащие сосуды прошивают отдельно. Плоскости
После удаления жировой капсулы в этой разреза соединяются плотно прилегающими друг к
половине почки вскрывается фиброзная капсула, другу П-образными швами, над ними капсула почки
затем она снимается с почки. Обычно достаточно закрывается узловатыми швами. При наложении швов
одной лигатуры, наложенной на крупные сосуды нужно следить за тем, чтобы захватывать в шов как
удаляемой половины почки; пережатие ворот можно меньше интактной паренхимы. После
остающейся половины почки не требуется. Все же геминефрэктомии почка едва сохраняет свою
нужно обнажать оба ствола почечной ножки для первоначальную форму. Она легко поворачивается, и
того, чтобы ориентироваться в отношении сосуды почечной ножки могут легко перегибаться.
состояния почечной лоханки и начального отрезка Поэтому остающуюся половину почки следует
мочеточника. После изолирования лоханки непременно фиксировать к окружающей ткани, лучше
пораженной половины почки нужно тщательно всего — к поясничной мышце. Рекомендуется
дренирование раневой полости.
Нефрэктомия
Нефрэктомия является частым вмешательством.
Нормально локализованная, предположительно не
слишком большая почка обнажается косым
поясничным разрезом, высоко лежащая или
большая почка (почечная опухоль, гидронефроз)
обнажается с резекцией XII ребра. В некоторых
случаях, прежде всего для экстирпации
опухолевой почки, более пригоден брюшной
доступ.
Главными показаниями для нефрэктомии являются:
а) односторонний туберкулез почек,
сопряженный с распространенным разрушением
ткани, б) пиелонефритическая сморщенная почка,
в) значительный гидронефроз, г) пионефроз,
д) почка с коралловыми камнями, если нельзя
рассчитывать на удаление камня,
е) гипопластическая почка (при гипертонии, пиурии),
ж) опухоль почки и почечной лоханки. Снять брюшину
с капсулы почки бывает трудно из-за сращений в
независимости от того, принимается ли решение
удалить почку при воспалении

Рис. 6-8. Резекция полюса ючки. III. Фиброзная капсула


откидывается на сшитый полюс почки, края соединяются
узловатыми швами

733
или при опухоли. Обычно только острым путем
(скальпелем или ножницами) удается найти отдельные
слои. Выраженные, утолщающие и жировую капсулу
сращения наблюдаются при воспалениях, пионефрозе,
туберкулезе почки и т. д. На наличие опухоли,
исходящей из паренхимы, указывает появляющаяся в
жировой капсуле густая венозная сеть.
Гипопластическая почка обычно расположена очень
высоко и окружена поразительно толстой жировой
капсулой, что в случае воспаления весьма затрудняет
операцию.
Туберкулез почки
При операции по поводу туберкулеза почки, после
того, как была мобилизована и отодвинута в
медиальную сторону брюшина, следует обнажить
почку вне жировой капсулы. Приложив некоторые
усилия, прежде всего при препаровке верхнего
полюса, это обычно удается. Лучше всего действовать
так: обнажая заднюю поверхность почки,
приближаться вдоль нее к верхнему полюсу. В
интересах предупреждения более значительного
повреждения паренхимы рекомендуется на верхушке
верхнего полюса почки про-иодить прейаровку тупым
путем или ножницами, придерживаясь почечной
паренхимы. После достижения медиального края
верхнего полюса почки следует приподнять
Рис. 6-9. Нефрэктомия. Сосуды перевязываюся по отдельности после
надпочечник от под-препарованной поверхности. Если
наложения лигатуры над стволом
удается дойти до ворот почки, то тупым путем ки. Позади зажима накладывается прочная лигатура,
отодвигают прикрепляющуюся жировую ткань с охватывающая все элементы ворот почки, после чего
образований ворот почки. Затем передняя поверхность инструмент удаляется. Вслед за этим сосуды
почки освобождается от брюшины, причем по дополнительно по отдельности перевязываются. Для
возможности тупым путем и соответствующим перевязки элементов ворот почки применяется кетгут
инструментом. или синтетическая нитка.
Доступ к почечной лоханке и к воротам почки После наложения лигатур почку берут в руку таким
наиболее прост снизу, если перед этим обнажить путем, чтобы возникло натяжение мочеточника, и
мочеточник, который в большинстве случаев препарируют его до мочевого пузыря. Мочеточник
значительно утолщен, его стенка грубая и на ощупь резецируется непосредственно возле пузыря. Этим
плотная. предупреждается возникновение пиоуретера как
Мочеточник осторожно приподнимается от следствия вторичной инфекции. Ложе почки и область
окружающей его ткани, потому что сопутствующие мочевого пузыря дренируются по отдельности.
вены легко ранимы (яичниковая вена, семенная вена). Пионефроз
Ворота почки могут быть сращены и с нижней полой В случ аепионефроза поступают как и при
веной. Почечную лоханку нужно освободить в такой экстирпации туберкулезной почки. Однако при этом
мере, чтобы она была отчетливо отделена от ворот заболевании почка может быть значительно больше,
почки, после чего элементы ворот почки освобождают, чем в норме, окружающие ее ткани воспалительно
идя снизу от окружающей жировой ткани. Если изменены, жировая ткань может быть особенно ломкой
обнажены все части ворот почки, то на ножку почки и легко кровоточить. Поэтому препарирование на
накладывается зажим, как можно ближе к почечной задней и на передней поверхностях почек должно быть
паренхиме (рис. б-9). После этого почка при помощи более осторожным. Из-за сращений вокруг почки легко
скальпеля отделяется от почечной ножки и удаляется разрывается брюшина, что требует особой
из операционной раны и до закрытия элементов ворот осторожности при обнажении передней поверхности
почки покрывается салфеткой. Перед пере-жатием почки. Почечная паренхима сильно утонченная, ломкая
ножки почки на свободный конец почечной артерии и и легко ранимая. Поэтому лучше, если почка туго
почечной вены дополнительно накладываются т. н. натянута. Перед вскрытием и опорожнением мочевого
предохранительные зажимы. Для этого требуется,
чтобы место отсечения находилось по крайней мере на
0,5 см от зажима пож-

734
пузыря рекомендуется отсасывать содержимое почки. их можно придавить одним лишь марлевым тампоном.
При этом нужно тщательно следить, чтобы гной не Если проникнуть пальцем под жировую капсулу, то в
попал на раневую поверхность. большинстве случаев можно тупым путем быстро
Пионефроз обычно возникает в результате продвинуться по поверхности опухоли и отделить
закупорки мочеточника. Поэтому мочеточник нужно жировую капсулу. После пере-жатия сосудов ворот
обследовать до тех пор, пока не будет обнаружена почки и ее удаления следует удалить и жировую
причина этой закупорки (камень, сужение). Резекцию капсулу. В большинстве случаев это не представляет
следует производить на этом участке. Содержащий проблемы, если опухоль уже не инфильтрировала
гной мочеточник ни в коем случае не должен быть окружающие ткани. Следует очень осторожно
оставлен на своем месте. Его следует удалить на всем препарировать вблизи ворот почки и полой вены,
протяжении. Перед закрытием раны рекомендуется потому что опухоль, локализующаяся в нижнем
после местного применения антибиотиков дренировать полюсе или в середине почки, часто находится в
ложе почки дренажем Penrose. тесной связи с этими образованиями. При
неосторожном отделении легко справа повредить
полую вену, а слева — аорту. После достижения ворот
Гипопластическая почка почки следует как можно быстрее наложить зажим на
ее ножку. Тщательное исследование окружающих
и сморщенная почка образований производят после удаления почки. Если
Гипопластическая, а также сморщенная почка из-за перевязана ножка почки, то кровотечение проходящих
высокого стояния и сращения с окружающими тканями в жировой капсуле вен не причиняет неудобств,
часто представляет технические трудности при потому что оно быстро прекращается.
операции. В этих случаях нужно искать почку, которая При операции по поводу опухоли почечной лоханки в
по размерам меньше нормальной и на ощупь рубцово случае впадения в мочевой пузырь мочеточника весь
изменена. Обычно почка, располагающаяся в толстой мочеточник следует удалить. Для этой цели нужно
забрюшинной жировой ткани,, обнаруживается трудно. проследить ход мочеточника до мочевого пузыря, при
Ее ножка коротка, ножка же гипопластической почки этом перекрещивающие его небольшие вены
отходит далеко кверху. После препарирования почки пересекаются. Нижняя часть обнаженного мочеточника
нужно отень тщательно ориентироваться в отношении приподнимается для того, чтобы место его впадения в
ворот почки, чтобы можно было четко проследить ход мочевой пузырь было хорошо видно. Приподнятый
и взаимоотношения их образований. Иногда трудно таким образом участок стенки мочевого пузыря
бывает наложить зажим на ножку почки, поэтому в латерально и медиально захватывается зажимами.
таких случаях лучше отделить друг от друга элементы Вблизи одного из зажимов проводится разрез
ворот почки дис-сектором и дважды их перевязать. ножницами, который продолжают вокруг мочеточника
Мочеточник не обязательно удалять до мочевого на расстоянии приблизительно в 1—1,5 см. После
пузыря, достаточно изъять вместе с почкой ту его удаления мочеточника отверстие мочевого пузыря
часть, которая относится к области операционной закрывают узловатыми швами, избегая их
раны. проникновения в просвет.
Опухоль почки При перевязке элементов ворот почки нужно
При удалении опухоли почечной паренхимы главный учитывать возможность перевязки сосудов по
принцип заключается в том, чтобы возможно быстрее отдельности из-за обычно имеющегося утолщения
достигнуть ворот почки. Доступ избирается, таким ножки почки. Когда в воротах почки обнаруживаются
образом, соответственно локализации опухоли почки. метастазы, следует стремиться их удалить. Если же
При не слишком большой опухоли нижнего полюса метастазы находятся на крупных сосудах и не могут
достаточен поясничный косой разрез. При небольшой быть отделены или если уже предварительно
опухоли верхнего полюса (не больше чем с кулак), убедились в том, что первичная опухоль
нужно резецировать XII ребро. В случае опухоли инфильтрировала крупные сосуды, тогда не следует
средней трети почки или опухоли, занимающей всю форсировать нефрэктомию, так как заболевание давно
почку, и при очень большой почке наиболее перешло за пределы опера-бильности. Поэтому автор
благоприятен трансабдоминальный доступ, который считает важным правилом, что мочеточник можно
позволяет подойти к воротам почки. рассекать только в том случае, когда полностью
Наиболее часто применяется забрюшинный доступ. убедились в уда-лимости почки.
Правда, при этом отделение брюшины иногда более Операция при опухоли почечной лоханки
затруднено, но если опухолевой инфильтрации нет, то представляет меньшие трудности, так как наружная
отделить ее удается без повреждений. Проходящие в поверхность почки обычно интактна и окружающие ее
жировой капсуле вены с большим просветом дают ткани в большинстве случаев свободны. При этом
сильное кровотечение, после тщательной подготовки почки и пережатия ее
ножки обнажается только мочеточник до мочевого
пузыря, препарат удаляется одним блоком.

735
Гидронефроз
Гидронефроз в большинстве случаев является
следствием аномалии пиелоуретерального перехода
(сосудистая аномалия, косое прикрепление). Реже эту
роль играет окклюзия па нижнем отрезке мочеточника
(гинекологическая опухоль, камень и т. д.). Величина
гидронефроза может колебаться от почти нормальной
величины почки до величины большого желудка.
Параллельно с этим имеет место исчезновение
почечной паренхимы. Освобождение почки от
окружающих ее тканей после отодвигания брюшины
обычно не связано с трудностями. У края почки
продольно расщепляется жировая капсула и
отодвигается сначала с передней, затем с задней
поверхности и, наконец, со всей почки. Нужно
считаться с тем, что гидронефроз возник как следствие
сдавления аберрирующим сосудом. Поэтому при
стягивании жировой капсулы нужно быть очень а б
осторожным, так как этот сосуд легко можно Рис. 6-10. Экстирпация почечных кист. а) У края здоровой
повредить. Атипичный сосуд, вероятнее всего, отходит почечной паренхимы оставляется узкая кайма, окруженная б)
от почечной артерии и проходит, пересекая непрерывным швом
пиелоуретеральный переход, к задней поверхности стей, в то время как при локализации кисты на верхнем
нижнего полюса почки. Реже этот сосуд пересекает полюсе показано удаление XII ребра. Жировая капсула
почечную лоханку сзади и снабжает переднюю обычно легко стягивается с поверхности кисты. Стенка
поверхность нижнего полюса почки. кисты тонкая, напряженная, поэтому перед вскрытием
Истинный аберрирующий сосуд отходит следует произвести ее пункцию. Спавшаяся после
непосредственно от аорты или отводит кровь обратно в опорожнения стенка кисты приподнимается при
нижнюю полую вену. Наряду с типичным положением, помощи пинцета и резецируется на расстоянии 0,5 см
сосудистая аномалия может отмечаться в любой точке от паренхимы. Сохранение узкой каймы стенки служит
верхнего полюса и даже в направлении задней предотвращению сильного кровотечения, которое
поверхности почки. Учитывая, что кровоснабжение возникло бы при проникновении в паренхиму. Край
почечной паренхимы осуществляется с нескольких кисты прошивается непрерывным швом (рис. 6-10).
сторон, соответствующие сосуды разыскиваются по Этим прошиванием останавливается вызванное
отдельности и дважды ли-гируются. Расширенный резекцией кровотечение. Дно кисты следует
мочеточник исследуется до того места, где непременно пальпировать, так как киста в ряде случаев
обнаруживается препятствие оттоку. Мочеточник сочетается с опухолью. Перед закрытием раны в
резецируется ниже места закупорки, потому что полость кисты вводится дренаж.
расширенная культя мочеточника (если она Вмешательства по поводу
сохраняется), может стать очагом инфекции. аномалий почечных сосудов
Операция при почечной кисте Аберрирующие сосуды происходят
Эта операция производится в случае большой, преимущественно из почечной артерии и снабжают
разрушающей почечную паренхиму солитарной часть нижнего полюса почки. В меньшем числе случаев
кисты. Киста обычно вызывает жалобы только в аберрирующие сосуды отходят непосредственно от
далеко зашедшей стадии, и только тогда она аорты. Аномальный сосуд вызывает сдавление у
распознается. Наиболее часто киста находится на перехода от почечной лоханки к мочеточнику, в
поверхности почки, редко — в синусе между результате чего возникает препятствие оттоку мочи.
паренхимой и полостной частью. При последней Оперативное лечение необходимо, если у больного
локализации она вызывает ранние жалобы, в то время возникают жалобы (застой мочи вызывает
как киста, находящаяся на почечной поверхности, коликообразные боли). Вначале почечная лоханка в
может незаметно для больного увеличиваться до большей или меньшей степени расширяется
размеров детской головы. Операция требуется, таким (пиелэктазия), чашечки функционально и по форме еще
образом, для предотвращения гибели почечной интактные. Если чашечки расширены, то операция
паренхимы. Доступ к кисте, локализующейся на часто не приводит к успеху.
нижнем полюсе, из поясничного косого разреза не В тех случаях, когда аберрирующий сосуд снабжает
представляет особых трудно- значительную долю паренхимы почки,

736
беспрепятственный отток мочи может быть достигнут
вращением почки, без резекции сосуда. Для этой цели
исследуется соотношение положения между
обнаженной почечной лоханкой и абер-рантным
сосудом. При этом нижний полюс почки вращается в
различных направлениях и фиксируется в том
положении, при котором аберрант-ный сосуд
отделяется от полостной части почки. Почка
прикрепляется согласно тому, как это описано на стр.
731. Если дополнительный сосуд снабжает лишь малый
участок паренхимы (например, участок на поверхности
нижнего полюса), то можно произвести его резекцию
или резекцию сосудистой пары (артерии и вены). Какой
это сосуд, можно выяснить следующим путем. По
одному из контрольных методов аберрантный сосуд
пережимается, после чего снабжаемая им область
становится или бледной (если речь идет об артерии) Рис. 6-11. Резекция аберрирующего почечного сосуда.
или синей (когда пережата вена). По другому методу, Аберрирующий сосуд перевязывается вблизи места
при помощи тонкой иглы в добавочную артерию отхождения двойной лигатурой. Резекция проводится между
вводится 0,4°/о раствор инди-гокармина, после чего двумя лигатурами
снабжаемая ею область становится синей. При ного исследования. Из-за опасности, которой чревата
операции аберрантный сосуд препарируется до места чрезкожная биопсия, и потому, что таким путем не
своего отхождения, т. е. до почечной артерии или до всегда можно получить достаточное количество
аорты, и освобождается от окружающих его тканей. почечной ткани, часто принимается решение о
Вблизи места отхождения этот сосуд два раза проведении оперативной биопсии. Для этой цели
лигируется, на периферический конец сосуда существуют два доступа. Небольшой поясничный
накладывается одна лигатура, после чего он косой разрез и вертикальный поясничный доступ. При
пересекается (рис. 6-11). последнем не пересекается ни одна мышца (см. стр.
Все, даже небольише, окружающие аберрантный 328). Автор рекомендует для проведения биопсии
сосуд сращения у места перехода почечной лоханки в почки именно этот разрез. Когда достигнута жировая
мочеточник также должны быть освобождены. После капсула, она расщепляется вдоль нижнего полюса,
этого проверяется, продолжается ли исходящее от таким путем обнажается часть паренхимы, в это время
стенки почечкой лоханки мышечное сокращение ассистент путем надавливания со стороны брюшной
мочеточника и проходит ли оно дальше по ходу стенки фиксирует почку. Малым поверхностным
мочеточника. Почечная лоханка вблизи паренхимы разрезом удаляется клиновидный кусок ткани,
слегка захватывается пинцетом и затем отпускается, охватывающий слой паренхимы длиной в 0,5 см и
после чего в благоприятном случае от стенки почечной глубиной 0,5 см.
лоханки исходит извивающееся волнообразное Нужно остерегаться производить слишком
движение, распространяющееся на мочеточник, в то глубокий разрез, так как можно попасть в полостную
время как содержимое почечной лоханки часть почки, после чего может возникнуть мочевой
опорожняется. В тех случаях, когда от стенки почечной свищ. Рана закрывается одним или двумя узловатыми
лоханки не исходит волнообразное движение и швами. Так как описанным методом не всегда удается
почечная лоханка под влиянием легкого давления получить необходимое количество почечной ткани для
пинцетом не опорожняется, имеет место биопсии, то при помощи иглы для биопсии забирается
декомпенсация, и резекция аберрантного сосуда не ткань и из более глубокого слоя. Это удается лучше
достаточна. В этом случае требуется проведение всего, если направить иглу с латерального края
пластики почечной лоханки. Редко (например, при нижнего полюса почки к верхушке, при таком введении
аномалии сосуда, снабжающего весь нижний полюс) иглы полостная часть почки не прокалывается. После
нужно помимо сосудов резецировать и нижний полюс, биопсии место прокола закрывается одиночным швом
иначе возникающий после удаления сосуда восьмеркой.Область раны п обоих случаях
распространенный некроз паренхимы может привести дренируется.
к септическому гнойному воспалению. Лечение повреждений почек
Тяжесть и площадь повреждений почек могут быть
Биопсия почки различными. Бывает, что повреждается лишь одна
Для уточнения^ диагноза заболевания почки почка, но в большинстве случаев поврежде-
требуется иногда получение почечной ткани в целях
гистологического или иммунофлюоресцент-

737
ние распространяется и на другие органы. Главным
симптомом повреждения почки является гематурия.
Степень гематурии, однако, не находится ни в каком
соответствии со степенью или с распространением
повреждения.
Принято различать закрытые и открытые
повреждения почек. Закрытые повреждения
подразделяются в зависимости от того, затрагивают ли
они только почечную паренхиму (ушиб, разрыв и т. д.)
или же речь идет о повреждении, проникшем в
полостную часть почки, или же часть почки или вся
почка оторвана от сосудов ножки почки. Последнее
встречается чрезвычайно редко. Эта травма часто
заканчивается смертью. Как известно, в почке
постоянно находится большое количество жидкости.
Если на живот где-нибудь воздействовать очень
большой силой, то в почке наступит внезапное
увеличение давления, которое потребует расширения
почки. Однако фиброзная капсула почки сдерживает
такое расширение и наступает разрыв почечной
паренхимы.
Повреждения паренхимы Рис. 6-12. Вмешательство при почечных повреждениях.
Если повреждена только почечная паренхима, а Малые разрывы закрываются узловатыми швами, большие
капсула интактна и под ней нет большой гематомы, то закрываются швами, проведенными через лоскуты фасции.
можно попытаться проводить консервативное лечение. При распространенных повреждениях полюса удаляется
При большой подкапсульной гематоме или при разрушенная почечная ткань
сопровождающем повреждение капсулы или фасции. Эти небольшие подкладки укрепляют
внекапсульном кровотечении проведение операции капсулу, над ней нитки завязываются без натяжения,
обязательно. Целью этой' операции является чтобы они не врезались (рис. 6-12).
устранение гематомы и закрытие раны паренхимы. При закрытии множественных разрывов паренхимы,
Если гематома не удаляется, то она организуется и охватывающих ббльшую часть почки (2/3), результат
вызывает рубцевание и нарушение функции сомнительный, так как шов вызывает дальнейший
паренхимы, возможно, и разрушение почечного некроз паренхимы. Здесь не остается ничего иного, как
вещества. быстро разыскать почечную ножку, отжать ее и
В тех случаях, когда исключено повреждение удалить почку, особенно, если общее состояние
брюшного органа, оптимальным доступом является больного плохое и времени для более длительного
косой поясничный разрез. После пересечения мышц вмешательства нет.
живота открывается инфильтрированная кровью Перед оперативным вмешательством, когда может
брюшина, а после ее смещения в вентральную сторону возникнуть необходимость удаления травмированной
— сильно пропитанная кровью жировая капсула. При почки, нужно быть ориентированным в наличии и
внекапсульном кровотечении следует удалить состоянии второй почки, что обеспечивается
гематому очень осторожно для предупреждения внутривенной пиелографией или ангиографией или
возникновения сильного кровотечения из покрытой при внутрибрюшинном доступе ощупыванием второй
капсулой артерии. В случае подкапсульной гематомы почки. Это правило имеет совершенно определенное
почечная капсула напряжена и выпячивается вперед. судебно-медицинское значение.
Она имеет голубоватый цвет. Удаление гематомы Повреждения полостной части почки
возможно только после вскрытия волокнистой Повреждения полостной части почки относятся к
капсулы. При этом нужно иметь в виду возможность довольно сложным повреждениям, при которых
наличия поврежденных сосудов, которые могут быть требуются особенно тщательные действия. При
спрятаны под гематомой. оказании помощи нужно убедиться в том, что после
Если на поверхности почки видны один или два закрытия повреждения в дальнейшем не образуется
проходящих по отдельности, но связанных между мочевой свищ. Для этого необходимо, чтобы вокруг
собой надрыва, без повреждения полостной части, рана раны не было других повреждений и чтобы можно
обрабатывается, надорванные поверхности было использовать фиброзную капсулу для закрытия
соединяются узловатыми швами. Так как почечная раны при помощи поперечных швов. Швы здесь
паренхима в результате повреждения становится накладывают на широ-
ломкой, следует провести нитки с обеих сторон через
небольшие мышечные пучки

738
кую полосу паренхимы, они проводятся через наиболее нее препарирование в окружении почек приводит
глубокую точку раны непосредственно возле стенки позже к возникновению сращений, которые могут
полостной части, охватывая на противоположной привести к ухудшению функции почки.
стороне полосу паренхимы также по крайней мере Как только нижний полюс обнажен, стремятся
шириной в 1 см. С обеих сторон линии разрыва нитки достигнуть задней стенки почечной лоханки, смещая
проводятся через смещенные туда куски мышцы или ее полюс вверх и вперед. Вокруг почки обычно
фасции для предупреждения при их затягивании обнаруживается толстая рубцовая жировая ткань,
надрыва паренхимы. которая осторожно удаляется из окружения почечной
Отрыв полюса почки лоханки. Лучше всего подходить к почечной лоханке
В то время как при полном разрыве почки обычно со стороны интактного мочеточника. Вдоль стенки
сохранить этот орган нельзя, при отрыве верхнего или мочеточника диссектором можно попасть тупым путем
нижнего полюса надо по возможности стремиться в интактную жировую ткань вне рубцов и искать здесь
сохранить почку. При такого рода операции с хороший разделяющий слой. После чего ножницами
оставшегося вещества почки волокнистая капсула пересекается рубцовая жировая ткань, при этом нож-
стягивается в направлении ножки почки. При отрыве ницы-направляются в сторону почечной лоханки.
верхнего полюса эта капсула оттягивается вниз, при Вблизи ворот почки препаровка проводится очень
отрыве нижнего полюса — вверх. Неровная раневая осторожно, потому что здесь проходят более или менее
поверхность иссекается таким образом, чтобы линия крупные сосуды, разрыв которых приводит к
разреза становилась клиновидной. Затем, по кровотечению, мешающему оперировать. При помощи
возможности плотнее накладывая П-образные швы, диссектора и ножниц удаляется и рубцовая ткань с
соединяют края раневой поверхности. Вслед за этим почечной лоханки. Расположенная внепочечно лоханка
волокнистая капсула опять натягивается на зашитую теперь лежит перед оперирующим хирургом. Этот вид
паренхиму почки и сшивается узловатыми швами. Эти доступа удобен, потому что он не повреждает
швы накладывают так, чтобы они охватывали и элементов ворот почки и путь к лоханке из этого
почечную паренхиму. Ни в коем случае нельзя доступа более легкий. Только в единичных случаях
забывать в конце операции произвести дренирование хирург бывает вынужден произвести пиелотомию
области почки. передней стенки, например, если из-за массивных
сращений доступ к задней стенке невозможен.
На задней стенке почечной лоханки производят от
края паренхимы продольный разрез, проходящий в
направлении мочеточника, но не достигающий
границы лоханки и мочеточника. Пересечение этого
участка может привести к стенозу и к нарушениям
Вмешательства на почечной лоханке и функции. При вскрытии почечной лоханки нужно
на чашечках почки иметь в виду, что ее стенка воспалительно изменена и
Пиелотомия очень ломкая; поэтому длина разреза должна
Большинство камней почечной лоханки удаляется соответствовать величине камня. Кроме того, при
при вскрытии лоханки. В редких случаях удалении камня стенка может надрываться в
(внутрипочечная лоханка) следует произвести неправильном направлении. При помощи пуговичного
нефротомию. Почка при резекции XII ребра зонда прощупывается полостная часть почки, и малый
обнажается поясничным косым разрезом или камень немедленно удаляется щипцами.
поясничным вертикальным разрезом (см. стр. 328). Более крупный камень сначала обходят ложечкой,
Поясничный вертикальный разрез, правда, менее таким образом мобилизуя его, при этом один конец
пригоден, и его следовало бы применять только при камня должен быть обращен к пиелотоми-ческому
деформациях брюшной стенки или по особому отверстию. Если камень подвижный, то его
желанию больного (по косметическим соображениям). охватывают щипцами и осторожно раскачивающими
Доступ из косого поясничного разреза более выгоден движениями эвакуируют через отверстие. Удаление
по нескольким причинам. Одной из наиболее важных очень большого камня (кораллового камня) иногда
причин является то, что при этом доступе можно также весьма трудно, потому что его разветвленные,
ориентироваться и в местных проявлениях образования доходящие до чашечки отростки мешают
камней в почечной лоханке (сосудистая аномалия, беспрепятственному его удалению. Для удаления
поперечное прикрепление мочеточника). Кроме того, большого камня требуется иногда тщательное
можно удалить вызванную камнем рубцовую жировую обнажение синуса и продление пиелото-мического
ткань из окрестностей лоханки. Для обеспечения разреза до чашечки. Если почечная лоханка
доступа к почечной лоханке и для упрощения операции расположена внутрипочечно, то нередко, чтобы дойти
мобилизуется нижний полюс почки. Жировая капсула до камня, приходится производить разрез почечной
стягивается только с нижнего полюса почки. Излиш- паренхимы над почечной лоханкой между двумя
швами. После удаления камня

739
рана паренхимы закрывается. Перед закрытием
пиелотомического разреза проверяется, не остался ли
камень в полостной части почки. Вся полостная часть
почки зондируется и прополаскивается стерильным
физиологическим раствором. Кроме этого в отсутствии
камня убеждаются, производя рентгеновский снимок
во время операции. Одновременно следует удалить
препятствие на пути оттока мочи (сосудистую
аномалию, поперечное прикрепление мочеточника).
Затем рана закрывается атравматическими швами,
чтобы нитки затрагивали только адвентицию, но не
попадали в полость почечной лоханки. Приподнятый
нижний полюс помещают на свое место точно так же,
как и жировую капсулу. Окружающие почечную
лоханку ткани дренируются.
Пиелокаликотомия
Эта операция производится тогда, когда камень
заполняет почечную лоханку и целую чашечку. Доступ
к почечной лоханке осуществляется так же, как и при
пиелотомии. Разница заключается в том, что после Рис. 6-13. Пислотомия. Почечная лоханка краниально
поднятия нижнего полюса почки его нижний край вскрывается у ее дорзальной поверхности
обнажается. Находящуюся здесь рубцовую жировую
ткань следует, по мере возможности, полностью
удалить из окружения полостной части. Когда сначала удаляется через отверстие конец камня,
достигнут нижний край паренхимы, то при помощи входящий в почечную лоханку, и затем извлекается
небольшого специального крючка приподнимают его весь камень.
кверху (рис. 6-13). Диссектором продолжают Перед закрытием пиелокаликотомической раны
препарирование между полостью лоханки и нужно с достаточной достоверностью (при помощи
паренхимой до достижения стенки нижней чашечки. зонда или рентгенологически) убедиться п том, что в
При препарировании автор рекомендует попадать как полости не осталось обломка камня. Наконец, разрез
можно глубже, не повреждая при этом почечную закрывается узловатыми швами, накладываемыми на
паренхиму и полостную часть. После обнажения адвентицию. Эти швы не должны соприкасаться со
нижней чашечки следует также продолжать держать слизистой оболочкой. Следует тщательно проверить,
почку в описанном выше положении. Стенка чашечки нет ли препятствия оттоку мочи, а при наличии
разрезается в продольном направлении по отношению препятствия удалить его. Область раны дренируется
к нижнему краю почечной лоханки. При разрезе перед зашиванием брюшной стенки.
скальпелем хорошо ощущается камень.
Ложка для удаления камня проводится до конца
вдоль шейки нижней чашечки. Затем нужно найти
отросток камня и удалить его через отверстие при
помощи ложки. Если это удалось, то камень
захватывают щипцами и осторожно удаляют, медленно
протягивая его через отверстие почечной лоханки.
Если камень простирается и на среднюю или
верхнюю чашечку, то вся почка освобождается от
жировой капсулы. Доступ к почечной лоханке обычно
осуществляется сзади. После поднятия нижнего
полюса почечная лоханка освобождается от рубцовой
жировой ткани, чтобы край паренхимы мог быть
хорошо оттянут малым крючком. После обнажения
синуса диссектором легко подойти к шейке средней
или верхней чашечки. Разрез проводится от шеек
чашечек к задней стенке почечной лоханки. Удаление
камня осуществляется, как и в случае камня нижней
чашечки. Разница заключается, однако, в том, что

Рис. 6-14. Каликотомня. После отпрепаровывания синуса


шейка чашечки вскрывается продольным разрезом (Babies)

740
Каликотомия по Babies тельно зондировать чашечку и убедиться в том, что
Если камень находится в широкой чашечке и камень полностью удален. Каликотомическая рана
почечная лоханка легко доступна, то камень удаляется закрывается атравматическими узловатыми швами, не
с проведением пиелотомии. Иногда, хотя и редко, соприкасающимися со слизистыми оболочками. Перед
шейка чашечки почки настолько узкая, что закрытием брюшной стенки в пространство позади
рассчитывать на успешное удаление камня нельзя. почек вводится дренаж.Следует всегда тщательно
Поэтому паренхима отделяется от почечной лоханки в следить за тем, чтобы разрез в полостной части почки
направлении к данной чашечке и приподнимается был достаточно хорошо закрыт для предупреждения
крючком так, что диссектором можно попасть в инфильтрации мочой. Из плохо закрытой полостной
пространство между паренхимой и шейкой чешечки. части почки моча просачивается в окружающую почку
Для успешного удаления камня необходимо ткань, что приводит к длительному существованию
проследить за шейкой чашечки на всем ее протяжении. свища. Как реакция на инфильтрацию мочой в тканях
Если камень прощупывается, то соответственно его околопочечного пространства возникают
положению производится продольный разрез шейки распространенные рубцовые сращения, в значительной
чашечки (рис. 6-14). Обходя ложкой камень, его мере поражающие нормальную функцию полостной
выдавливают через отверстие разреза. Затем следует части почки, что в конечном счете может привести и к
обяза- потере почки.

741