А. Н.

Максименков

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЖИВОТА
 Раздел I Глава I I . ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ
Общая характеристика живота и БРЮШИНЫ
хирургическая анатомия Брюшная полость
стенок его полости Развитие полости и образований брюшины
Топография отделов брюшной полости
Образования брюшины
Глава I. ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О
СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ Г л а в а I I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛУДКА
Г л а в а I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Общая характеристика
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Развитие желудка
Пороки развития желудка
Области. Проекции органов Анатомическая характеристика желудка
Слои передней брюшной стенки Гистотопография стенок желудка
Артерии передне-боковой стенки живота Артерии желудка
Вены передне-боковой стенки живота Вены желудка
Нервы передне-боковой стенки живота Лимфатические образования
Лимфатические образования передне-боковой Иннервация желудка
стенки живота Топография желудка
Внутренняя поверхность передней стенки
живота
Роль передне-боковой стенки живота в Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
физиологии органов брюшной полости ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Паховый канал
Белая линия живота
Пупочное кольцо Общая характеристика
Развитие двенадцатиперстной кишки
Анатомическая характеристика
Глава I I I . ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ Гистотопография двенадцатиперстной кишки
ЖИВОТА Артерии двенадцатиперстной кишки
Вены двенадцатиперстной кишки
Общая характеристика Лимфатические образования двенадцатиперстной
Развитие диафрагмы (краткие данные) кишки
Анатомическая характеристика Иннервация двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития диафрагмы Топография двенадцатиперстной кишки
Гистотопография
Артерии диафрагмы
Вены диафрагмы Глава V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Лимфатические образования ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Иннервация диафрагмы
Топография диафрагмы
Общая характеристика
Эмбриогенез печени и желчных протоков
Анатомическая характеристика печени
Раздел II Гистотопография печени
Артерии печени
Хирургическая анатомия органов Вены печени
живота Желчные пути
Желчный пузырь и его проток
Органы верхнего этажа брюшной Общий желчный проток
Лимфатическая система печени
полости Иннервация печени
Топография печени
Органы нижнего этажа брюшной
полости

Глава I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Г л а в а VI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

БРЮШИНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Развитие брюшины
Гистотопография брюшины Общая характеристика
Кровоснабжение брюшины Развитие поджелудочной железы (краткие данные)
Лимфатические сосуды брюшины Анатомическая характеристика
Иннервация брюшины Гистотопография поджелудочной железы
 Артерии поджелудочной железы Глава IX. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Вены поджелудочной железы ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
Лимфатические образования поджелудочной
железы Общая характеристика
Иннервация поджелудочной железы Развитие илеоцекального отдела (краткие данные)
Топография поджелудочной железы Аномалии развития илеоцекального отдела
Анатомическая характеристика илеоцекального
отдела кишечника
Глава VII. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Гистотопография илеоцекального отдела
Артерии илеоцекального отдела
СЕЛЕЗЕНКИ Вены илеоцекального отдела кишечника
Общая характеристика Лимфатическая система илеоцекального отдела
Развитие селезенки кишечника
Аномалии развития селезенки Иннервация илеоцекального отдела кишечника
Анатомическая характеристика селезенки Топография слепой кишки и червеобразного
Гистотопография селезенки отростка
Артерии селезенки
Вены селезенки
Лимфатическая система селезенки Глава X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Иннервация селезенки ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Топосрафяя-селезенки Общая характеристика
Развитие толстой кишки (краткие данные)
Аномалии развития толстой кишки
Г л а в а 8. Х ИР УР Г ИЧ ЕС КАЯ АН АТО М И Я Анатомическая характеристика ободочной кишки
Гистотопография
ТОНКОЙ КИШКИ Артерии ободочной кишки
Общая характеристика Вены ободочной кишки
Развитие гонкой кишки и ее брыжейки Лимфатические образования
Врожденный пороки развития тонкой кишки и ее Иннервация ободочной кишки
брыжейки Топография ободочной кишки
Анатомическая характеристика тонкой кишки и ее
брыжейки
Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки Глава XI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Артерии тонкой кишки ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вены тонкой кишки
Лимфатическая система тонкой кишки
Иннервация тонкой кишки
Топография тонкой кишки Литература
 Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
 I ' утл "DO T
ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА
И ЕГО ПОЛОСТИ
О
бласть живота —одна из наиболее об-
ширных и сложных топографоанато-
мических областей человеческого тела.
Обилие органов, расположенных в ней
и обладающих каждый своими
особенностями строения и функции, наличие
органокомплексов, тесно связанных между
собой и с органами соседних областей как
анатомически, так и функционально, сложность
конфигураций полостей, входящих в состав
области живота, — все это создает особые
условия для течения возникающих здесь
патологических процессов.
Их течение определяется не только характе-
ром поражения и спецификой пострадавшего ор -
гана, но в значительной мере и топографией его,
особенностями его фиксации, кровоснабжения,
иннервации, направления путей лимфооттока,
то есть данными хирургической анатомии ор-
гана, части полости, в которой он заключен,
и полости живота в целом.
Границы топографо-анатомической области
живота условно обозначают: сверху — мече-
видный отросток и реберная дуга; латерально —
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз
лобковых костей, паховая складка (или линия,
соединяющая лобковый бугорок с передневерх-
ней остью подвздошной кости) и гребень под-
вздошной кости до задней аксиллярной линии.
Описанные границы области являются, по
существу, лишь границами передне-боковой
стенки живота и не соответствуют проекции всей
полости живота на поверхность тела.
Под наименованием полости живота (рис. 1)
принято понимать полость, выстланную фас-
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку-
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер-
того межреберья справа; спереди и латераль-
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе-
реходит в полость малого таза.
Задняя стенка живота образована позвоночни-
ком и мышцами поясничной области.
Подробное рассмотрение позвоночника с его
мышцами в руководстве по хирургической ана-
томии живота мы считаем нецелесообразным,
поскольку образования, расположенные здесь,
представляют собой объект вмешательств преи-
мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
хирургов. Однако некоторые данные о задней
стенке живота не могут не интересовать хирур-
гов общего профиля.
Костной основой задней стенки живота яв-
ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
подвздошных костей.
П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
плоскости более всех выступают вперед III—IV
поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
монториума, участок поясничного лордоза резко
переходит в обратную кривизну крестца, обра-
щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
Рельеф задней стенки живота
(рис. 2) представляет собой два вертикальных
широких желоба, расположенных по сторонам
от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
тей. Степень выстояния позвоночника вперед
между этими желобами индивидуально различ-
на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
проведенной по касательной к задним стенкам
обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
нередко вместе с поперечными отростками и
спинномозговым каналом.
Тела позвонков спереди прикрыты плотно
сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
тие. Спереди обычно непосредственно слева от
срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
ные артерии, располагается брюшная аорта.
Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
циальными сращениями и отходящими от нее
к стенкам живота люмбальными артериями.
Справа и несколько спереди от позвоночника
параллельно брюшной аорте лежит столь же
плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
ней стенки полости живота, увеличивая выпя -
чивание кпереди области позвоночника.
10

По сторонам от тел позвонков располага-

ются большие поясничные мышцы — m. psoas
major. ЭТИ мощные мышцы веретенообразной
формы начинаются от поперечных отростков и
боковых поверхностей тел XII грудного и всех
поясничных позвонхов, направляются по гра-
нице малого таза вниз и вперед и, перегнувшись
истонченным концом через лобковую кость в
lacuna musculorum, прикрепляются к малому
вертелу. На их передних поверхностях может
лежать непостоянная плоская малая поясничная
мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупы-
ваются со стороны брюшной полости вместе
с позвоночником, делая относящееся к нему
выпячивание более широким. Эти же мышцы
прощупываются ниже в виде валиков, являю-
щихся границами малого таза, на которых рас-
полагаются общие и наружные подвздошные со-
суды.
Кнаружи от нижней половины m. psoatis, за-
полняя ямку крыла подвздошной кости и обра-
зуя нижненаружный отдел задней стенки жи-
вота, располагается широкая'плоскач мышца:
т. iliacus. Сухожилие подвздошной мышцы при-
крепляется вместе с m. psoas к малому вертелу.
Раздражение этих мышц или иннервирую-
щих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^,
ij—i4) при воспалительных инфильтратах в по-
лости живота (например, аппендикулярных), па-
ранефритах или при распространении по влага-
лищам этих мышц натечников при туберкулезе
тел поясничных позвонков ведет к спастиче-
ским контрактурам в тазобедренном суставе в
состоянии приведения и сгибания бедра.
Латеральнее верхней половины m. psoatis и
частично позади его наружного края, между
XII ребром и гребнем подвздошной кости
заднюю стенку живота составляет квадратная
мышца поясницы — т. quadratus lumborum. Пуч-
ки волокон этой плоской мышцы прикрепля-
ются к XII ребру, поперечным отросткам всех
поясничных позвонков и внутренней губе cri-
stae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота.

I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — пол-
желудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцати-
перстная кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio
rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка;
13 — excavatio vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой
сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок;
18 — поперечная ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa
omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — под-
диафрыгма.тьиое пространство; 24 — часть пересеченной серповидной
связки печени.
 II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч. .......... ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мыш- боли не только в передней брюшной стенке, но

цы поясницы лежат п. subcostalis (XII межребер-
ный), п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2—
L, — поясничного сплетения), а ниже cristae ilei,
на передней поверхности подвздошной мышцы,
выходящие из-за m. psoas другие нервы пояснич-
ного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis
(L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m.
psoas и спускаются по его передней поверхности
п. spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви
п. genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда
патологических процессов в полости живота в
этих участках может вызывать парестезии или
и в мошонке или бедре.
Задняя поверхность квадратной мышцы при-
лежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis.
Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинаю-
щийся от поперечных отростков позвонков и
XII ребра позади квадратной мышцы, и поверх-
ностный листок этой фасции, берущий начало
от вершины остистых отростков, образуют фас-
циальную часть влагалища muse, erector spinae.
Эта мощная мышца занимает медиальную пояс-
ничную область. Она лежит в желобе между
остистыми и поперечными отростками позвон-
12
ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч-
ника пальцев за пределы костного желоба.
Здесь, в месте, где под острым углом схо-
дятся плотные апоневротические листки фасции
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого)
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи-
вота. Мышца эта составляет между краем m-li
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла -
теральной поясничной области) самый глубо-
кий мышечный слой задней стенки живота.
Следующая, внутренняя косая мышца — т.
obliquus interims abdominis — начинается сухо-
жильными волокнами от места соединения двух
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя-
щие здесь в состав задней стенки живота, идут
в направлении снизу вверх и латерально.
Наружная косая мышца — m. obliquus ex-
ternus abdominis — на участке, соответствую-
щем задней стенке живота, начинается крупными
мышечными зубцами от наружной поверхности
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль-
нее края широчайшей мышцы спины. Начало
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро-
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка
наружной губы гребня подвздошной кости.
У медиальной границы наружной пояснич-
ной области в местах, где начинается апоневроз
поперечной и первые мышечные пучки косых
мышц живота, могут определяться слабые
участки задней стенки живота, размеры которых
индивидуально различны:
1. Над crista ilii между наружным краем т.
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus
externus abdominis иногда остается участок
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti).
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч
ки внутренней косой мышцы.
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен
ные в одном слое, своими свободными краями
не достигают друг друга. Свободный от них
участок — ■ spatium tendineum lumbale — или
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра
ничивается: с верхне-латеральной стороны —
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus
posterior infer., медиально — т. erector spinae
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен-
ней косой мышцы. Таким образом, в этом
участке слои задней стенки живота представ-
лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
(прободаемым здесь подреберными сосудами и
нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
tissimus dorsi.
В обоих этих мало защищенных местах мо-
гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
брюшинной клетчатки, так и возникновение так
называемых поясничных грыж.
В латеральной поясничной области на узком
участке задней стенки живота между XII ребром
и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
дей долихоморфного сложения ширина этого
участка не превышает поперечника двух или
даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
рующих переднюю брюшную стенку от уровня
пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
(у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
вздошной кости). На этом участке стенки жи-
вота они прободают из глубины к поверхности
поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
лагаются между поперечной и внутренней косой
мышцами. Направление нервов примерно соот-
ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
в виду при проведении доступов через заднюю
стенку живота (латеральная поясничная область)
к почке или другим образованиям забрюшин-
ного пространства и брюшной полости. По-
вреждение более одного из этих нервов может
вести к дегенеративным изменениям в мышцах
брюшной стенки и создавать благоприятные
условия для образования грыж (Т. В. Золота-
рева). В результате постепенного уменьшения
длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
ных дисков) и опускания передних концов (уве -
личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
ребро может настолько сближаться с гребнем
подвздошной кости, что лежащие между ними
нервы ущемляются. Избавить человека от по-
стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
брюшной стенки может иногда лишь резекция
XII ребра.
В случаях, когда значительный наклон XII
ребра затрудняет расширение операционной
раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
можно увеличить, рассекая сухожильные во-
локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
columbalis, натягивающиеся между XII ребром
и нижележащими поперечными отростками при
отведении ребра от позвоночника. При рас-

сечении этого участка фасции следует иметь в
виду, что кпереди от него у нижнего края XII
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово-
течения из которых в глубине раны может ока-
заться затруднительной. Исключается пов-
реждение этих сосудов при расширении доступа
за счет поднадкостничной резекции ребра.
Однако попытка проникнуть в полость жи-
вота через ложе XII ребра, а тем более выше,
сопряжена с опасностью вскрытия полости
плевры в sinus costodiaphragmaticus.
Положение синуса не постоянно и находится
в зависимости от формы грудной клетки, упи-
танности человека и его возраста. У большин-
ства взрослых людей он по наружному краю т.
erector spinae располагается на уровне головки
XII ребра или несколько ниже. При узкой и
длинной грудной клетке задний отдел синуса
лежит выше. Более высоко он располагается у
людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет
отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валь-
кер). Граница левого синуса в 50% наблюдений
лежит выше границы правого, в 42% — ниже
и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В.
Мельников). Иногда задний участок костодиа-
фрагмального синуса располагается на уровне
верхней трети почки.
Поскольку костодиафрагмальный плевраль-
ный синус не достигает места сращения диа-
фрагмы с грудной стенкой или стенкой живота
и ниже складки плевры, между ней и диафраг-
мой остается прослойка клетчатки, возможно
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто-
роны задней стенки живота и даже грудной
клетки через диафрагму, без вскрытия плевраль-
ной полости. Для вскрытия полости живота не-
обходимо в таких случаях рассечение диафраг-
мы вместе с покрывающей ее со стороны груд-
ной полости фасцией endothoracica и со стороны
полости живота — фасцией endoabdominalis.
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно
на мышцах, апоневрозах и других образованиях,
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при-
лежащие к этим образованиям, принято имено-
вать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever-
tebralis. По границам малого таза fascia endoab-
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры-
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы.
Волокна фасции endoabdominalis оплетают
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим
участкам стенок живота и таза.
13
Полость живота, выстланную изнутри f. en-
doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
полость, ограниченную листком париетальной
брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
положенное позади брюшной полости между
париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
Органы живота могут по отношению к брю-
шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
перитонеально.
Интраперитонеально расположенные орга-
ны: селезенка, желудок, кишки (тощая, под-
вздошная, поперечная ободочная, S-образная)
покрыты висцеральной брюшиной со всех сто-
рон, за исключением узких полос или другой
формы участков, где прикрепляются брыжейки
и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней
стенке брюшной полости, оставляя возмож-
ность значительных смещений их. Связки фикси-
руют органы преимущественно к задней и
верхней стенкам брюшной полости, а также
друг к другу, в значительной мере ограничивая
их подвижность.
Мезоперитонеально расположенные орга-
ны —• печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
пая, восходящая и нисходящая ободочные —
покрыты висцеральной брюшиной частично. По
задним поверхностям их имеются широкие, ли-
шенные брюшины участки, которыми органы
эти прилежат к фасциальным листкам и клет-
чатке забрюшинного пространства. По краям
этих участков висцеральная брюшина органа пе-
реходит в париетальную брюшину задней брюш -
ной стенки. Мезоперитонеально расположен-
ные органы фиксированы к задней брюшной
стенке непосредственно, и смещаемость их ми-
нимальна. Поджелудочная железа имеет покров
висцеральной брюшины лишь в области верхней
части головки, фиксированной почти неподвиж -
но, и в области хвоста, заключенного в lig.
phrenicolienale и сохраняющего некоторую под-
вижность, на остальным же протяжении распо-
ложена экстраперитонеально.
Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
групп лимфатических узлов и протоков и дру-
гих образований, включая источники кровоснаб-
жения и иннервации всех органов живота, вовсе
не имеют брюшинного покрова. Они относятся
к органам забрюшинного пространства, лежа-
щим в забрюшинной клетчатке, разделенной
листками забрюшинных фасций (рис. 3).
Фиксация органов к брюшной стенке непо-
средственно или при помощи брыжеек и связок
делит брюшную полость на ряд отделов, более
14
или менее изолированных друг от друга. Деле-
ние это в положении больного на спине опреде -
ляет возможность распространение или ограни-
чения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос-
палительных процессов и т. п.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де-
лит брюшную полость на два этажа: верхний
и нижний (см. рис. 1 и 4).
В в е р х н е м этаже расположены:
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе-
чень и верхняя часть двенадцатиперстной киш-
ки — мезоперитонеально; поджелудочная же-
леза — почтм целиком внебрюшинно.
Положение этих органов и связки, фикси-
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо-
видная и круглая связки печени, диафрагмально -
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связ-
ки) и друг к другу (малый сальник, желудочно-
селезеночная, желудочно-ободочная связки),
ограничивают ряд отделов брюшной полости
и создают более или менее изолированные про-
странства, щели, сумки.
Правое поддиафраг малыше пространство
представляет собой щель между диафрагмой
и печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
видной связками печени (lig. coronarium и lig.
falciforme hepatis). При положении больного на
спине наиболее глубоким отделом правого под-
дна фрагмальн о го прос[ранства является обыч -
но задне-латеральный (между задней подмы-
шечной и лопаточной линиями), который огра-
ничен снизу правым отделом венечной связки,
переходящим частично на латеральную сченку
брюшной полости. Здесь могут задерживаться
кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль -
ные абсцессы. При скоплениях большого коли-
чества жидкости из правого поддиафрагмаль-
ного пространства возможен отток в правый
боковой канал нижнего этажа брюшной по-
лости.
Левое поддиафрагмальное пространство не
столь отграничено, как правое. Попадающие
сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
15
16
и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие
жидкости при отсутствии спаек редко задер-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз
между расположенными здесь взаимосмеща-
емыми органами (левая доля печени, селезенка
с ее связками, передне-латеральная поверхность
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig.
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная
между flexura lienalis толстой кишки и задне-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает
выход из левого поддиафрагмального простран-
ства в левый латеральный канал даже в полу-
сидячем положении больного. Она образует
здесь мешок, в котором лежит селезенка —
saccus coecus lienis.
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка,
левее серповидной и круглой связок печени. Она
ограничена сзади и снизу желудком и малым
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа-
фрагмой. Справа границей этой щели является
участок серповидной связки, переходящей на пе -
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе-
чени, сращенная с малым сальником. При по-
ложении больного на спине самый глубокий от-
дел этой щели расположен выше малой кри-
визны желудка левее ворот печени.
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см.
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх-
него этажа брюшной полости. Сумка ограни-
чена спереди малым сальником, задней поверх-
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади —
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе-
редней поверхностью поджелудочной железы и
париетальной брюшиной, образующей заднюю
стенку брюшной полости. Верхней границей
этой щели являются lobus caudatus печени и
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода,
нижней — поперечная ободочная кишка, ле-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig.
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото-
рыми расположено сальниковое отверстие (for.
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки
в горизонтальном положении больного является
часть ее, расположенная под краем печени. При
приподнятой верхней половине туловища жид-
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни-
кают ограниченные абсцессы или сращения
между прилежащими друг к другу листками
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum
представляет собой щелевидное отверстие, рас-
положенное за правым краем малого сальника.
Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
talis с участком верхнего этажа брюшной по-
лости между нижней поверхностью правой доли
печени и брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
duodenale (расположенной между воротами пе-
чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
шины между задним краем печени и медиаль-
ным краем почки), сверху — хвостатой долей
печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
брюшины между верхним краем двенадцати-
перстной кишки и почкой).
Найти сальниковое отверстие обычно мож-
но, обойдя справа пальцем правый край малого
сальника непосредственно под печенью и оття-
нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
связку.
В случае, если отверстие оказывается закры-
тым (в результате какого-либо воспалительного
процесса), попытки насильственно проникнуть
в него должны проводиться с крайней осторож-
ностью, так как непосредственно за листками
брюшины, образующими передний и задний
края отверстия, лежат: спереди — воротная и
сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
nale, кроме воротной вены, лежат также общий
желчный проток ■— спереди и справа от вены
и собственная печеночная артерия — слева от
протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
артерия и селезеночная вена, направляющиеся
из забрюшинного пространства к нижнему кон -
цу lig. hepatoduodenale.
В нижнем э т а ж е брюшной п о -
лости ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
разная кишка и червеобразный отросток и ме-
зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
нисходящая ободочные кишки.
Восходящая и нисходящая ободочные киш-
ки, фиксированные непосредственно к задней
стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
кишки делят нижний этаж брюшной полости на
четыре отдела: два боковых канала (правый и
левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
левую, или нижнюю).
Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
(см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
hepatica) и правой боковой стенкой брюшной

полости. Сверху он свободно сообщается с ла-
теральным отделом правого поддиафрагмаль-
ного пространства. Наиболее глубоким отделом
правого бокового канала при горизонтальном
положении больного является участок, распо -
ложенный снаружи от восходящей ободочной
кишки, несколько выше гребешка подвздошной
кости. При приподнятой верхней половине ту-
ловища жидкость по этому каналу может сво -
бодно стекать через правую подвздошную ямку
в полость малого таза.
Левый боковой канал — canalis lateralis sinister
(см. рис. 3 и 4) — расположен между левым от-
делом толстой кишки (от flexura lienalis до конца
брыжейки S-образной кишки) и левой боковой
стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий
отдел его находится снаружи от нисходящей
ободочной кишки на том же уровне, что и спра -
ва. Канал отгорожен от верхнего этажа брюш-
ной полости связкой — lig. phrenicocolicum и
настолько же свободно, как и правый, откры-
вается в направлении подвздошной ямки и по -
лости малого таза.
Правый синус — sinus dexter (seu superior; см.
рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен
справа и выше брыжейки тонкой кишки (по-
следняя спускается по позвоночнику сверху вниз
и слева направо от plica duodenojejunalis у корня
mesocolon до места впадения тонкой кишки в
толстую). Границами пазухи являются: сверху —
mesocolon, снаружи — восходящая ободочная
кишка и с нижне-медиальной стороны — бры-
жейка тонкой кишки. И при горизонтальном,
и при полусидячем положении больного синус
оказывается замкнутым со всех сторон, кроме
передней, и часто (при ранениях, аппендиците и
т. п.) является местом ограничения перитонита.
Левый синус (sinus sinister) — вытянутой
формы, расположен косо левее и ниже бры-
жейки тонкой кишки; значительно больше пра -
вого. Границами его являются: сверху — meso-
colon, снаружи — нисходящая ободочная кишка
и брыжейка S-образной (отходящая от задней
стенки брюшной полости по косой линии от
нижнего конца col. descendens до promontorium)
и/с верхне-медиальной стороны — брыжейка
тонкой кишки. Снизу синус открыт, и при ско -
плении в нем жидкости возможен отток ее (при
приподнятой верхней половине туловища) в по -
лость малого таза.
. Местами формирования ограниченных вос-
палительных очагов в брюшной полости могут
являться также складки брыжеек и небольшие
17
углубления, образованные в местах перехода
брюшины с одного органа на другой или на
брюшную стенку. К таким местам относятся:
recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v
ferior над и под plica duodenojejunalis у места
перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis
inferior — выше и ниже места впадения под-
вздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis —
позади дистального конца слепой кишки; reces-
sus intersigmoideus — у основания брыжейки S-
образной кишки, между приводящим и от-
водящим отрезками последней и некоторые
другие.
К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верх-
него этажа брюшной полости происходит почти
исключительно из чревной артерии: печени —
за счет ветвей печеночной артерии, селезенки —
за счет селезеночной, поджелудочной железы и
duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий
и ветвей верхней брыжеечной и желудка — за
счет ветвей всех трех артерий чревного ствола.
Кровоснабжение органов нижнего этажа осу-
ществляется двумя брыжеечными артериями.
Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная
кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной
ободочной получают кровь из верхней брыжееч-
ной артерии; левая треть поперечной ободочной,
нисходящая ободочная и S-образная и верхняя
половина прямой кишки — из нижней брыжееч-
ной артерии; нижняя половина прямой кишки —
из соответствующих ветвей внутренней под-
вздошной артерии (аа. rectales media et inferior).
В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего
этажа брюшной полости осуществляется через
верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко
сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у ниж-
него края головки поджелудочной железы. От
органов верхнего этажа брюшной полости
кровь оттекает главным образом через селезе-
ночную вену, которая, слившись с брыжеечными
(обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем
уже — с верхней), образует воротную вену на
уровне верхнего края луковицы двенадцати-
перстной кишки. От малой кривизны желудка
кровь оттекает через правую и левую желудоч-
ные вены и v. praepylorica непосредственно в во-
ротную, а от большой кривизны и головки
pancreatis — частично в верхнюю брыжеечную
вену.
Регионарные лимфатические
у з л ы органов верхнего этажа брюшной по-
лости лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-
18
 19

пике (главным образом у ворот печени) и за-

брюшинно за задней стенкой bursae omentalis.
Регионарные лимфоузлы органов нижнего эта-
жа брюшной полости располагаются в брыжей-
ках соответствующих отделов кишечника (пре -
имущественно у корней брыжеек) и забрюшинно
у задней стенки живота вдоль аорты и нижней
полой вены и по сторонам о г них за париеталь -
ной брюшиной обеих пазух.
Иннервация ор гано в брюшно й по ло сти
осуществляется за счет блуждающих нервов (пп.
vagi — парасимпатическая иннервация) и сол-
нечного сплетения (pi. Solaris — основная часть
прсвертебрального отдела симпатической нерв -
ной системы). В формировании последнего при -
нимают участие блуждающие нервы (проникаю-
щие в брюшную полость через пищеводное от-
верстие диафрагмы), п. splanchnicus major (про-
никает через диафрагму у задней стенки полости
Кивота между crus medialis и cms intermedium),
п. splanchnicus minor (проникает через crus inter-
medium), I и II поясничные узлы pars lumbalis
trunci sympalhici (лежащие на телах позвонков
частично за нижней полой веной и аортой).
Узлы сплетений, иннервирующих органы
брюшной полости, расположены забрюшинно
преимущественно вокруг чревного ствола (gangl.
coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang],
inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих
сплетений направляются к органам брюшной
полости главным образом вдоль ветвей этих
сосудов в брыжейках и связках. Исходя из ло -
кализации сплетений, общее обезболивание ор-
ганов брюшной полости может быть проведено
введением раствора новокаина в забрюшинную
клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка
bursae omentalis), у корня брыжейки поперечной
ободочной кишки, а также вокруг пищевода.

Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения

органов брюшргой полости (сагиттальные распилы за-
мороженных трупов по Н. И. Пирогову).
ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! пе-
чени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки
в эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи
с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника
jввинчивается выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит;
в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки
и энтероптоза. Наиболее выряжено выпячивание брюшной стенки
в нижних отделах живота.
20
 21

Форма живота и его полости индивидуально

изменчивы в связи с различиями развития и то-
нуса мышц брюшной стенки, возрастом, упи-
танностью человека, различиями топографии,
связанными с индивидуальными различиями
С1роения, физиологическими изменениями и па-
тологическими состояниями органов.
У людей брахиморфного сложения (с преоб-
ладанием distantia costarum над dist. spinarum и
с широким эпигастральным углом) живот имеет
яйцевидную форму с тупым концом яйца, об-
ращенным вверх. У таких людей наблюдается
обычно высокое поперечное положение colon
transversum и желудка, сравнительно легко до-
ступного осмотру во всех его отделах при опе-
рациях; более близкое к горизонтальному по-
ложение mesocolon.
У людей долихоморфного телосложения
живот имеет обычно также форму яйца, но рас-
положенного тупым концом вниз. У них наблю -
дается чаще низкое положение большой кри-
визны желудка и высокое положение кардии,
трудно доступной для осмотра; значительно
провисающая книзу поперечная ободочная киш -
ка (ГГ. А. Куприянов).
У детей первых лет жизни живот относи-
тельно больше в верхних отделах, брюшная
стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что
относительный объем органов верхнего этажа
брюшной полости, особенно печени, у них бы -
вает значительно большим, а нижнего этажа —
меньшим по сравнению со взрослыми людьми
(рис. 5). Положение слепой кишки и червеоб-
разного отростка, как правило, более высокое.
Содержание жировой клетчатки в сальнике,
брыжейках, связках бывает незначительным.
Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов
в связи с изменениями их фичиологического состояния
или наличием патологических процессов.
а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний
период беременности (схематизировано); б — форма исивога и рас-
положение внутренних органов при асците.
22
У людей пожилых живот в вертикальн ом по-
ложении тела обычно значительно выпячен в
нижних отделах, а в положении лежа — яв бо-
ковых отделах. Это связано главным образом
со снижением мышечного тонуса брюшного
пресса и явлениями общего энтероптоза и ато-
нии желудка и кишечника. Большая кривизна
желудка и поперечная ободочная кишка бывают
опущены при этом нередко до границ малого
таза.
Содержание жировой клетчатки под кожей,
в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным
покровом полых органов, главным образом
вдоль сосудов, у людей пожилых бывает
обычно обильным.
В связи с задержками хода эмбрионального
развития желудочно-кишечного тракта можно
наблюдать иногда ряд особенностей в форме,
положении и фиксации органов: высокое поло-
жение малого по объему, узкого желудка со
слабо выраженными кривизнами, круто спускаю-
щегося от пищевода к привратнику; сравни-
тельно малая длина тонкой кишки; высокое по-
ложение слепой кишки, обнаруживаемой иногда
под печенью; подвижная слепая кишка, не фикси-
рованная к задней стенке брюшной полости
(coecum mobile); наличие брыжейки у восходя-
щей ободочной кишки или у всей толстой кишки
(mesenterium commune).
Редко наблюдается обратное положение
внутренностей (situs viscerum inversus), при ко-
тором печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
пая и восходящая кишки располагаются слева,
а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная
кишка — справа.
Формы живота значительно изменяются в
зависимости от изменений размеров, взаимного
расположения органов и отношения их к брю-
шине при различных степенях их наполнения,
при беременности, а также при наличии различ-
ных патологических процессов: внутренних и
наружных грыж, спаек, непроходимости кишеч-
ника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).
Большинство изменений форм живота при
этих состояниях касаются изменений его объ-
ема. При некоторых состояниях, таких как го-
лодание, длительные интоксикации, массивные
перемещения органов из брюшной полости (на-
пример, при больших диафрагмальных или па-
ховых грыжах), объем живота может значи-
тельно уменьшаться, передняя стенка его ока-
зывается истонченной, запавшей, на ней выри-
совывается рельеф внутренних органов или
даже задней стенки брюшной полости.
Чаще наблюдается увеличение объема живо-
та. Определяемые при этом изменения конфи-
гурации передней брюшной стенки с равномер-
ными или локальными выпячиваниями ее в
определенных топографоанатомических обла-
стях позволяют нередко с достаточной вероят-
ностью заподозрить изменения того или другого
органа, связанные с физиологическим или па-
тологическим его состоянием. Характерным
для ряда последних, особенно при раздра-
жениях брюшины, является общее или локаль-
ное напряжение брюшной стенки.

Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов
II ередне-боковую стенку живота под-
разделяют на отдельные области,
хотя их строгих анатомических гра-
_ниц определить не удается. Деление
основано на проведении ряда условных линий.
Две из них проводятся горизонтально: одна со-
единяет концы X ребер и носит название linea
costarum, а другая соединяет обе верхнепередние
ости подвздошных костей и носит название linea
spinarum.
Таким образом, после проведения двух го-
ризонтальных линий передне-боковая стенка жи-
вота подразделяется на три отдела. Верхний от -
дел носит название надчревья, или надчревной
области (epigastrium), средний — чревной об-
ласти (mesogastrium) и нижний — подчревной
области, или подчревья (hypogastrium).
Каждый из этих трех отделов двумя верти-
кальными линиями, проведенными вдоль на-
ружных краев прямых мышц живота до лонных
бугорков, делится на три области; всего на пе -
редне-боковой стенке живота, таким образом,
выделяется девять областей (рис. 7).
В верхнем отделе живота — средняя область
носит название собственно надчревной (regio
epigastrica propria), а две боковые — подребер-
ных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra
etsinistra). Средний отдел передне-боковой стен-
ки живота подразделяется на центральную об-
ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две бо-
ковые области живота (regio lateralis abdominalis
dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под-
разделяется на срединную — лобковую область
(regio pubica) и две боковые — паховые области
(regio inguinalis dextra et sinistra).
Определение проекции о р г а -
н о в брюшно й п о л о с т и , мышц, сосу-
дов и нервов на отдельные области передне-
боковой стенки живота имеет существенное зна -
чение для практики. И хотя на положение орга-
нов живота влияют различные и многообразные
факторы, такие как форма телосложения, пол,
возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие
как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,
23
окружающей органы, и, конечно, различные
стадии физиологического состояния органов и
их патология, все же в практике проецируют
органы, сосуды и нервы на отдельные области
передне-боковой стенки живота.
Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лу-
боцкого и др., в собственно надчревной области
у человека в возрасте 25—40 лет проецируются:
желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с от-
ходящими от нее печеночной артерией, селезе-
ночной артерией и артериями желудка, ворот-
ная вена с ее притоками, нижняя полая вена,
солнечное сплетение, части двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы, левая доля пе-
чени и часть правой, желчный пузырь.
В правой подреберной области проециру-
ются: правая доля печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, печеночный
изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой
почки. В левой подреберной области — часть же-
лудка, селезенка, хвост поджелудочной железы,
селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний
отдел левой почки.
В пупочной области проецируются петли
тонкой кишки, большой сальник, поперечная
ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная
ар тер ия с ее ветвям и, ни жня я по лая ве на.
В верхний отдел этой области также обычно за-
ходит большая кривизна желудка (особенно при
наполнении его) и поджелудочная железа.
В правой боковой области живота проеци-
руются: восходящая ободочная кишка, часть пе-
тель тонкой кишки, правая почка с мочеточни-
ком; в левой боковой области — нисходящая
ободочная кишка, левая почка с мочеточником
и часть тонкой кишки.
В нижней части живота, в лобковой области
проецируются: петли тонкой кишки, мочевой
пузырь, матка; в паховых же областях — под-
вздошные сосуды, мочеточники; справа •— ко-
нечный отдел подвздошной кишки, слепая
кишка с червеобразным отростком; слева —
сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Од-
нако проекция органов на области живота из-
меняется в зависимости от многих причин; осо-
бенно резко сказываются возрастные различия.
24
Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и про-
екция некоторых органов брюшной полости на них.
Так, на размеры и форму области надчревья
у плодов и новорожденных влияет относительно
большой надчревный угол, достигающий в сред -
нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окруж-
ности грудной клетки, он к 2—5 годам состав-
ляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соот-
ношения между расстоянием от мечевидного от-
ростка до пупка и от пупка до лонного сочлене-
ния. У новорожденных первое расстояние боль-
ше, чем второе: их соотношение выражается
примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уро-
вень расположения пупка как бы подымается.
К 7 годам пупок располагается примерно на
середине расстояния между лобком и мечевид-
ным отростком, к старости же, по данным
Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается
вниз.
Все сказанное не может не отразиться и на
проекции органов, тем более что с возрастом
изменяются не только соотношения отдельных
областей брюшной стенки, но и топографоана-
томические взаимоотношения органов брюш-
ной полости. Так, если у взрослых большой саль -
ник расположен в пупочной области, у новорож-
денных он едва намечается и только к 2—3 го-
дам несколько отвисает книзу от поперечной
ободочной кишки и частично покрывает кишеч -
ник. О проекции его в пупочной области у ново -
рожденных и детей раннего возраста говорить
не приходится. Такие отношения, как у взрос-
лых, возникают только к 10 годам, да и то с
большими индивидуальными колебаниями.
Особенно резко сказываются возрастные раз-
личия в проекции печени на передне-боковую
стенку живота. Если у взрослого печень проеци-
руется главным образом в правой подреберной
и собственно надчревной областях, то у ново-
рожденных, вследствие относительно большей
величины печени и сильного развития ее левой
доли, она проецируется не только в правой под-
реберной и собственно надчревной областях, но
и в левой подреберной, пупочной и даже в бо-
ковых областях живота. В отдельных случаях
нижняя граница печени у новорожденного очень
близко подходит к гребню правой подвздошной
кости (Ф. И. Валькер).
У лиц пожилых проекции органов живота
оказываются ниже.
Как у взрослых, так и у детей, по данным
В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции ор-
ганов на передне-боковую стенку живота опре-
деляются различия, связанные с формой тело-
сложения. Так, например, у людей долихо-
морфного телосложения, при овальной форме
живота чаще наблюдается вертикальное поло-
жение желудка, горизонтальное же встречается
чаще у людей брахиморфного телосложения и
при форме живота в виде груши, узким концом
обращенной вниз.
При горизонтальном положении желудка
его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем
при вертикальном, а конечный отдел (pylorus)
при горизонтальном положении располагается
выше, чем при вертикальном (Максимович,
А. А. Хонду).
Печень у людей долихоморфного телосло-
жения обычно выступает за реберный край, сле-
пая кишка опускается и лежит ближе к границе
малого таза, брыжейка тонких кишок, а следо-
вательно, и петли их расположены более верти-
кально. У людей брахиморфного телосложения
печень расположена обычно выше, так же как
и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок
и петли их имеют более горизонтальное поло-
жение „'

Существенное значение в фиксации органов
брюшной полости имеет передняя брюшная
стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц
играет немалую роль в этиологии опущения ор-
ганов брюшной полости. Частые беременности,
асцит, опухоли органов брюшной полости, ис-
тощающие инфекции могут привести к ослабле -
нию тонуса мышц, формированию отвислого
живота и изменению проекций органов.
Слои передней брюшной стенки
Кожа п е р е д н е - б о к о в о й п о в е р х -
н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, под-
вижная, легко берется в складку и отличается
большой растяжимостью. Подвижность кожи
живота мала только в области пупка и в нижних
отделах паховых областей. Растяжимость кожи
живота достигает больших пределов. Так, еще
Н. И. Пирогов экспериментально показал .(на-
полняя кишечник воздухом), что расстояние от
передней брюшной стенки до позвоночника мо -
жет увеличиваться вдвое и больше.
И. Г. Мильченко, изучая морфологические
изменения передней брюшной стенки при бере-
менности, показал, что окружность живота в
последние дни ношения плода увеличивается на
24 см (по сравнению с размерами его до бере-
менности), т. е. на 25,5%, расстояние от мече-
видного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е.
на 26,8%, и расстояние от пупка до лобка —
на 4,5 см, т. е. на 26,01%. При больших растя-
жениях брюшных стенок кожа теряет свою упру-
гость, происходят частичные надрывы в ее глу-
боких слоях, следы которых остаются в виде
небольших беловатых Рубцовых полос. Так как
они часто встречаются после перенесенных бе-
ременностей, их называют stria gravidarum.
Кожа брюшной стенки у новорожденных и
детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно
в нижнем отделе около лобка, в связи с обилием
подкожной жировой клетчатки, образует хо-
рошо выраженные, но легко разглаживающиеся
складки, которых нет у детей старшего возраста,
начиная с 7—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет.
В пожилом возрасте количество подкожного
жира на животе увеличивается и снова появля-
ются кожные складки, но уже не разглаживаю-
щиеся.
У женщин, особенно рожавших, складки на
животе появляются раньше; кроме того, у них
отмечается и пигментация кожи живота.
25
Линии натяжения кожи (линии Лангера) в
области передней стенки живота идут сверху и
снаружи, книзу и к середине. Эти линии опре-
деляются направлением соединительнотканных
пучков в cutis, а также расположением эласти-
ческих волокон. Линии натяжения кожи необ-
ходимо учитывать при проведении операцион-
ных разрезов. Раны кожи, нанесенные соответ-
ственно направлению этих линий, меньше зияют.
На коже живота у детей волос совсем нет,
они появляются только ко времени полового
созревания, и обычно рост их имеет половые и
индивидуальные различия. У женщин волосы
выражены только в области лонного сращения,
у мужчин же участок, покрытый волосами в об-
ласти лонного сращения, распространяется квер -
ху и, постепенно суживаясь, доходит до пупка.
У некоторых же мужчин волосы растут очень
обильно и могут распространяться по белой ли-
нии до грудины, где сливаются с волосяным
покровом грудной стенки.
По д ко ж на я к л е т ч а т к а ж и в о т а
рыхлая, выражена она индивидуально, и содер-
жание жира в ней различно. Слой ее может до-
стигать значительной толщины, за исключением
пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где
его обычно мало. При сильно развитой жировой
клетчатке часто наблюдается развитие несколь-
ких жировых слоев, отделенных друг от друга
фасциальными листками. Наличие их между
слоями жира может ввести в заблуждение при
определении глубины разрезов в области жи-
вота. В верхнем отделе передней стенки живота
(надчревная область и верхний отдел пупочной
области) обычно наблюдается двухслойное стро -
ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем
(нижний отдел пупочной области и подчревная
область) — трехслойное, а иногда и четырех-
слойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
ская).
Для самого поверхностного слоя жировой
клетчатки характерна ячеистая структура; бо-
лее глубокий слой имеет слоистое строение.
В области белой линии, особенно ниже пупка,
клетчатка содержит, как было указано выше,
мало жира и представляется более плотной, по-
этому в этой области кровоизлияния в подкож-
ную клетчатку редко распространяются из одной
половины брюшной стенки в другую.
Подкожной жировой ткани всегда больше в
нижнем отделе живота, особенно у женщин.
У тучных людей в нижнем отделе живота обра-
зуются толстые складки, нависающие над лоб-
26
ком и паховыми связками. Поверхностный слой
этой жировой ткани проходит вниз над пахо-
выми связками, не срастаясь с ними, и продол-
жается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий
слой ограничен фасциальным листком, сращен-
ным с паховыми связками, и на бедро не пере-
ходит.
Поверхностные подкожные кровоизлияния и
нагноения, принимающие широкие размеры бла-
годаря рыхлости жировой клетчатки брюшной
стенки, могут распространяться вниз в зависи-
мости от того, в каком ее слое возникают. Если
кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое,
то оно может распространяться и на бедро, в
глубоком же слое — доходит только до паховой
связки.
У детей подкожная жировая клетчатка пе-
редней брюшной стенки выражена хорошо, од-
нако она пронизана большим количеством сое-
динительнотканных тяжей, идущих от поверх-
ностной фасции. В связи с развитием мускула-
туры брюшного пресса количество жировой
клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му
году жизни, значительно уменьшается. В пожи-
лом возрасте (после 40 лет) количество подкож-
ного жира на животе снова увеличивается.
Поверхностная фасция перед-
н е й бр юшно й с т е н к и , р азделяющая
слои подкожной жировой клетчатки, является
продолжением такой же фасции поясничной об -
ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух
листков: поверхностного и глубокого. Послед-
ний особенно заметен в нижней половине жи-
вота и известен под названием фасции Томпсо-
на. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
ской, у плодов и новорожденных этот глубокий
листок фасции не выражен и формируется
позднее, в детском возрасте. Поверхностный же
листок фасции очень тонок. У взрослых, при
значительной толщине жировой клетчатки, кро-
ме фасции Томпсона, в нижних отделах пупоч-
ной и в подчревной областях развит добавоч-
ный фасциальный листок, лежащий кпереди от
указанной фасции. Отсюда и трехслойность у
них жировой клетчатки.
Поверхностная фасция передне-боковой стен-
ки живота в верхнем ее отделе представлена в
виде тонкой, рыхлой соединительнотканной
пластинки, расположенной под поверхностным
слоем жировой клетчатки и тесно связанной с
последней своими соединительнотканными пе-
ремычками. Эта фасция и отделяет в верхних
отделах живота поверхностный слой клетчатки
от глубокого и, не прикрепляясь внизу к пахо-
вой связке, переходит на бедро.
Глубокий листок фасции богаче фиброзными
волокнами, приобретает значительную плот-
ность и толщину и в нижнем отделе живота не-
редко превышает толщину подлежащего апо-
невроза наружной косой мышцы живота (Ким-
Цон-Сик). Это обстоятельство, как указывают
многие авторы, служит причиной ошибочного
принятия неопытными хирургами поверхност-
ной фасции за апоневроз наружной косой мыш -
цы живо та пр и разрезах (В. С. Панушкин,
Г. Корнинг и др.).
Глубокий листок поверхностной фасции, по
данным Ким-Цон-Сика, вводившего в экспери-
менте на трупе под него инъекционную массу,
внизу прикрепляется к паховой связке, не пере -
ходя дальше на бедро, а внизу и медиально не-
посредственно переходит в поверхностную фас -
цию мошонки, полового члена и промежности.
Отсюда гематомы или гнойники, развивающи-
еся под фасцией, внизу ограничиваются паховой
связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский,
Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация,
распространяющаяся по рыхлой клетчатке под
поверхностной фасцией полового члена, мо-
шонки и промежности, вверху непосредственно
переходит на переднюю брюшную стенку (А. В.
Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.).
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая ши-
рокая мышца живота имеет собственные фас-
ции, покрывающие обе поверхности мышц, но
выраженные неодинаково на разных уровнях.
Наиболее выражена, по данным Ким-Цон-
Сика, собственная фасция, покрывающая на-
ружную поверхность наружной косой мышцы
живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной
части этой мышцы собственная фасция пред-
ставляет собой тонкую, прозрачную, но плот-
ную соединительнотканную пластинку. Такими
же тонкими и прозрачными, но менее плотными
являются фасции, покрывающие внутреннюю
поверхность наружной косой и наружную По -
верхность внутренней косой мышц живота.
В виде отдельных фасциальных пластинок они
выражены только в пределах передней брюш-
ной стенки и отделены друг от друга хорошо
выраженным слоем рыхлой клетчатки. На зад-
ней брюшной стенке (кзади от средней подмы-
шечной линии) оба фасциальных листка сращены
между собой и образуют единую фасциальную
пластинку между обеими косыми мышцами. Соб-
ственная фасция, покрывающая внутреннюю
 27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой

стенки живота.
Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицотаг Видны шелк в перед-
ней ciCHKC влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви
межреберных нервов. Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.
28
поверхность внутренней косой мышцы живота,
и собственная фасция, покрывающая наружную
поверхность поперечной мышцы, почти на всем
протяжении сращены между собой и образуют
единую фасциальную пластинку. В толще этой
фасциальной пластинки проходят межреберные
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живо-
та и вблизи от наружного края прямой мышцы
обе фасции на некотором протяжении разделя-
ются слоем рыхлой клетчатки.
Все собственные фасции широких мышц жи -
вота связаны с соответствующей мышцей со-
единительнотканными перемычками, проникаю -
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в
апоневрозы собственные фасции сливаются с
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза
фасциальные пластинки почти невозможно.
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки
ж и в о т а различны по своей протяженности,
по направлению мышечных волокон и по
функции. В боковой части стенки, с обеих
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев:
это наружная косая мышца живота, внутренняя
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе-
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас-
положены две мышцы — прямые, подкреплен-
ные внизу еще пирамидальными мышцами.
Наружная косая мышца живота — m. obli-
quus externus abdominis — занимает самое по-
верхностное положение и является по площади
самой большой из трех широких мышц. Она
состоит из мышечной и сухожильной части —
апоневроза (см. рис. 8).
Наружная косая мышца живота начинается
отдельными пучками от наружной поверхности
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть
верхних волокон переходит к середине в апо-
невроз, принимающий участие в образовании
передней стенки влагалища прямой мышцы жи-
вота. Линия перехода мышечных волокон в су-
хожильные в средних отделах живота тянется
параллельно наружному краю прямой мышцы
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние
мышечные волокна также переходят в апонев-
роз, который в нижне-медиальной своей части
прикрепляется к лобковой кости и к передне-
верхней ости подвздошной кости. Между этими
двумя костными точками край апоневроза на-
ружной косой мышцы остается свободным и,
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя-
нутый желоб, носящий название паховой связки.
У нижневнутреннего конца этой связки волокна
апоневроза расщепляются: часть из них при-
крепляется к верхнему краю лонного сращения,
часть — к лонному бугорку; между ними обра-
зуется щель или поверхностное кольцо пахового
канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
и прикрепляется к наружной губе гребня под-
вздошной кости.
Граница между мышечной и сухожильной
частью наружной косой мышцы живота прохо-
дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
ости подвздошной кости и представляет собой
линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
ров).
С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
ловека свои особенности. Чаще всего граница
перехода наружной косой мышцы живота в су-
хожильное растяжение представляет собой ли-
нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
В отдельных случаях граница перехода мышцы
в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
доходит своей мышечной частью до прямой
мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
1 до 3,8 см от наружного края последней. На
всем протяжении пахового канала наружная ко-
сая мышца представлена апоневрозом.
У женщин апоневротический участок наруж -
ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
указывает Л. К. Семенова, он может достигать
6—6,5 см.
У новорожденных верхняя граница наруж-
ной косой мышцы проецируется на уровне
V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
уровне шестого межреберья и может доходить
до IV ребра по передней подмышечной линии.
Расстояние от края гребня подвздошной кости
до мышечной части наружной косой мышцы у
новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
(Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
ческой границы у детей очень неровна, что яв-
ляется следствием сегментарности, а мышечная
часть более удалена от средней линии.

Внутренняя косая мышца живота — m. obli-
quus interims abdominis — лежит глубже наруж-
ной, является самой толстой среди широких
мышц боковой стенки, но по площади меньше
наружной косой мышцы. Как было указано вы-
ше, между мышцами имеются тонкие листки
собственной фасции и слой клетчатки.
Мышечные волокна внутренней косой мыш-
цы имеют направление, обратное волокнам на-
ружной косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху
и медиально (рис. 9).
Начинается мышца от поверхностного лист-
ка пояснично-спинной фасции, от средней линии
гребешка подвздошной кости и от латеральных
двух третей паховой связки. Задние волокна
мышцы направляются вверх и вперед к нижним
краям X—XII ребер, средние — горизонтально,
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об-
разовании верхней и передней стенки пахового
канала. Часть волокон внутренней косой мыш-
цы живота образует m. cremaster, который вхо-
дит в состав семенного канатика.
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к
ребрам, переходят, не доходя до прямой мыш-
цы, в апоневроз. Этот последний в верхнем от-
деле живота разделяется на два листка: передний
и задний, принимающие участие в образовании
передней и задней стенок влагалища прямой
мышцы.
Ввиду того, что передний и задний листки
сухожильного растяжения: внутренней косой
мышцы не доходят до переднего края реберной
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя-
щего на поперечник пальца ниже мечевидного
отростка, то указанные листки в образовании
передней и задней стенок сухожильного влага -
лища (в верхнем его отделе) участия не прини-
мают. Здесь верхний край сухожилия внутрен-
ней косой мышцы живота принимает участие в
создании нижней границы подреберного тре-
угольника, описанного Ф. А. Волынским. Ме-
диальной его границей является латеральный
край прямой мышцы; верхне-латеральная гра-
ница соответствует реберной дуге. Этот тре-
угольник является слабым местом передне-
боковой стенки живота. Он занят клетчаткой,
спереди прикрыт сухожилием и частью мышеч-
ными волокнами наружной косой мышцы жи-
вота.
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения
апоневроза внутренней косой мышцы не проис-
ходит, и он весь идет на образование передней
стенки влагалища прямой мышцы.
29
Граница перехода мышечной части в сухо-
жильную образует дугу выпуклостью внутрь.
По С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
начинается на расстоянии 2,7 см от наружного
края прямой мышцы живота, нижним же краем
направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
кину, линия перехода мышечных пучков внутрен-
ней косой мышцы в апоневроз располагается
приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
ружного края прямой мышцы, но возможны
случаи, когда мышечная часть заходит даже на
прямую мышцу.
Границами прикрепления внутренней косой
мышцы к паховой связке до известной степени
определяется протяжение пахового канала. По
данным Шандлера, внутренная косая мышца
переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пре-
делах внутренней трети протяжения паховой
связки.
Расстояние от мышечной части внутренней
косой мышцы до середины лонного соединения
к моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в пер-
вые месяцы после рождения увеличивается поч-
ти вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
приближается к такому положению, как у взрос -
лых. Линия перехода мышечной части внутрен-
ней косой мышцы живота в апоневротическую
весьма неровная, нижний сегмент мышцы го-
раздо ближе к средней линии, чем у взрослых,
расстояние от наружного края прямой мышцы
относительно больше.
Отчетливо видимая в раннем детском воз-
расте сегментарность строения этой мышцы,
связанная с ее происхождением из нескольких
миотомов, с возрастом сглаживается (Л. К. Се-
менова).
Поперечная мышца живота — m. transversus
abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
шечный слой передне-боковой стенки. В мышеч-
ном своем отделе она на всем протяжении по-
крыта как внутренней, так и наружной косыми
мышцами, а в верхнепереднем отделе — отчасти
и прямой мышцей.
Начинается она вверху от внутренней по-
верхности хрящей шести нижних ребер, в сред-
ней части — от глубокого листка пояснично-
спинной фасции, а внизу — от внутренней губы
гребня подвздошной кости и от латеральной по-
ловины паховой связки. Направление мышеч-
ных волокон этой мышцы поперечное, кпереди
они переходят в сухожильное растяжение (апо-
невроз) по линии, имеющей S-образную форму
30

Рис. 9. Мышцы передне-боковой стенки живота после частичного иссечения наружных

слоев.
Справа — удалена передний стенка в лага; пили нрчмин мыший живота, видна пряма» мышца^ латералыю —
видна наружная косая мыший живота; / — imerseclio tendinea; 2 — апоневроз m. obliqui evterni abdominis;
3 — m. pyraitiiddli4; 4 — funicuius spermaticus; слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссе-
чено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis; 6 — апоневроз влугреннеи косой мы-
шцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-

и называемой полулунной линией (линия Спи-
гелия) (рис. 10).
В верхнем отделе живота апоневроз попереч-
ной мышцы идет позади прямой мышцы и,
срастаясь с задней пластинкой апоневроза внут-
ренней косой мышцы, участвует в образовании
задней стенки влагалища прямой. Ниже пупка
апоневроз переходит на переднюю поверхность
прямой мышцы живота, где, срастаясь с апо-
неврозом внутренней косой мышцы, участвует
в образовании передней стенки влагалища пря-
мой мышцы.
А. А. Бобров считает границей между мы-
шечной и сухожильной частями поперечной
мышцы линию, проведенную снизу от точки,
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бу-
горка, к точке, находящейся на 5 см кнутри от
верхнепередней ости подвздошной кости по ли-
нии, которая соединяет вышеуказанную ость с
пупком. На уровне X ребра линия эта сдвига-
ется медиально, приближаясь к срединной ли-
нии живота, и заходит за прямую мышцу.
Вверху пограничная линия между мышечной и
апоневротической частями проводится на сере-
дине расстояния между мечевидным отростком
и краем реберной дуги, представляя почти пра-
вильную дугообразную линию.
Граница перехода мышечной части попереч -
ной мышцы в апоневротическую различна у
разных людей, но все же она имеет форму дуги,
направленной выпуклостью кпереди, и более
выражена на уровне пупка. У края реберной
дуги граница эта начинается обычно за прямой
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного
края, нижний конец ее чаще направляется к
внутренней половине паховой связки. Во всех
случаях поперечная мышца заходит своей мы-
шечной частью за верхние сегменты прямой
мышцы живота; линия перехода мышцы в апо-
невроз обычно выходит из-за наружного края
прямой мышцы в участке между мечевидным
отростком и пупком.
На эту особенность положения мышцы ука-
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих
живот с относительно более широким верхним
отделом (грушевидная форма живота с осно-
ванием вверху), эта полулунная линия удалена
от срединной линии в двух верхних третях жи-
вота и более приближена в нижней его трети.
У лиц, имеющих живот с более широким ниж-
ним отделом (грушевидная форма живота с ос-
нованием внизу), она относительно удалена от
31
средней линии в нижнем отделе и приближается
к последней в двух верхних третях живота.
У новорожденных и детей до 5—7-летнего
возраста полулунная линия имеет форму дуги,
выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
Лавров и А. П. Докунина).
Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
перечной мышцы живота на уровне пупка в два
раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
Наибольшей ширины апоневроз достигает на
уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
Поперечная мышца живота является самой
тонкой мышцей среди других широких мышц.
При соответствующих неблагоприятных
условиях полулунная линия может явиться сла-
бым местом, особенно в нижних ее отделах,
где брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
следования С. С. Бобыкина показали, что учас-
ток на передней стенке живота, лишенный мы-
шечной прослойки, небольшой; он расположен
вблизи наружного края прямой мышцы живота
и на 2—5 см ниже пупка.
Раньше считалось, что местами выхождения
грыжевых выпячиваний в области апоневроза
поперечной мышцы живота являются щели по
ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
грыжами спигелиевой линии. Исследования
В. И. Ларина показали отсутствие явно выра-
женных щелей и отверстий в апоневрозе попе-
речной мышцы у полулунной линии, а наличие
их у наружного края дугообразной линии (линии
Дугласа), что позволяет автору считать, что
грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
жами дугласовой линии.
Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
minis — представляют два широких, длинных
тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин-
ной линии живота во влагалищах, образован-
ных сухожильным растяжением боковых ши-
роких мышц.
Прямая мышца начинается от передней по-
верхности V—VII реберных хрящей и мечевид-
ного отростка. Волокна ее направляются от-
весно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикре-
пляется к верхним краям лобковых костей,
между лобковым бугорком и лонным сраще-
нием. К месту прикрепления обычно уже до-
ходят не мышечные волокна, а их сухожильные
растяжения.
Внизу живота прямые мышцы подкрепля-
ются спереди небольшими пирамидальными
мышцами (mm. pyramidales), которые начина-
32

Рис. 10. Глубокие мышсчно-апоневротические слои передне-боковой сгенки живота.

Слева — задняя СТОЯКА влагалища прямой мышцы с верчней (i) и нижней (2) надчревным^ артериями; лаге-
р i i !: ■ ' (3/ — внутренняя косая мышца живота. Спрвиа — поперечная мышца и ее апоневроз, образующий
заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии,
С м ' Ч !!■ сторон на задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа);
5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.

ются на передней поверхности верхней ветви
лобковой кости (между лобковым бугорком и
лонным сращением) и прикрепляются к ниж-
нему отделу белой линии и передней стенке вла -
галища прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидаль-
ные мышцы бывают не всегда: они могут отсут -
ствовать в 16—17% случаев; длина их может
колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они
бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий).
Ширина прямой мышцы уменьшается свер-
ху вниз и часто бывает различной справа и сле-
ва. У взрослых максимальная ширина прямой
мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см;
как правило, у мужчин она шире, чем у женщин,
в среднем на 1 см.
У новорожденных на уровне V ребра или пя-
того межреберья она составляет в среднем 2—
2,8 см, к концу первого года жизни увеличива-
ется вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 го-
дам — в четыре раза.
Волокна прямой мышцы живота прерыва-
ются сухожильными перемычками (intersectiones
tendineae), которые располагаются главным об-
разом в верхней половине живота (см. рис. 9).
Количество перемычек непостоянно. Мы при
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос -
лых людей наблюдали 3 межмышечные пере-
мычки 54 раза: одну на уровне пупка, попереч-
ную или косо спускающуюся к средней линии;
вторую — поперечную на середине расстояния
между мечевидным отростком и пупком и тре-
тью — на уровне или несколько ниже верхнего
края реберной дуги. В 12 случаях было 4 пере-
мычки, четвертая (неполная) занимала наруж-
ную половину прямой мышцы и находилась
ниже пупка, на границе между верхней и средней
третью расстояния между ним и лобком. В 2
случаях было 5 перемычек — пятая, так же не-
полная, располагалась между средней и нижней
третями того же расстояния. И, наконец, в 6
случаях было 2 перемычки, обе в верхнем от-
деле передней стенки живота: одна на уровне
пупка, вторая — на середине расстояния между
ним и мечевидным отростком.
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па-
нушкин не встречал более четырех сухожильных
перемычек. Длина перемычек взрослого чело-
века достигает 10 мм; они значительно варьи-
руют по форме: иногда идут прямолинейно, пе -
ресекая мышечные волокна под прямым углом,
иногда косо или даже зигзагообразно, иногда
перемычки на правой и левой мышцах располо -
жены различно. У плодов и новорожденных су-
33
хожильные перемычки очень короткие и боль-
шей частью прямолинейны (Eisler).
С передней стенкой влагалища прямой мыш -
цы перемычки плотно срастаются, с задней же
стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
ившиеся гематомы в предмышечном отделе
ограничиваются в пределах двух перемычек,
позади же прямой мышцы могут свободно рас-
пространяться книзу.
Большинство авторов считает, что сухожиль-
ные перемычки являются следами метамерного
деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Неко-
торые рассматривают перемычки как остатки
брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действи-
тельно, межмышечные сухожильные перемычки
отделяют сегменты прямой мышцы, следова-
тельно, пространство между двумя перемыч-
ками можно рассматривать как межреберный
промежуток, где располагается один межребер-
ный нерв.
Пять перемычек наблюдалось у трупов лю-
дей брахиморфного телосложения, в четырех из
шести случаев наличия 2 перемычек телосложе -
ние трупов людей было долихоморфным. Эти
данные дают некоторое основание думать, что
уменьшение количества межмышечных пере-
мычек отражает большую степень дифференци -
ровки (у низших млекопитающих количество
сухожильных перемычек достигает 7—9).
Влагалище прямой мышцы живота — vagina
m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
находятся в фасциальном влагалище, выражен-
ном неодинаково на различных уровнях мышцы.
В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
вании передней стенки ее влагалища принимают
участие полностью апоневроз наружной косой
мышцы и поверхностный листок расщепленног о
апоневроза внутренней косой мышцы. Редко,
как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании пе-
редней стенки влагалища могут принимать
участие незначительные мышечные пучки на -
ружной или внутренней косых мышц. Листки
апоневрозов обеих косых мышц сливаются
между собой не у наружного края прямой мыш-
цы, а значительно кнутри от него, причем линия
слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз,
постепенно уклоняется к середине, достигая над
лобком почти белой линии. В нижнем отделе
живота уже все апоневрозы, даже апоневроз по-
перечной мышцы, переходят на переднюю по-
верхность прямой мышцы, принимая участие в
боразовании передней стенки ее влагалища.
34
Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж-
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко-
сой мышцы, не нарушая целости передней стен -
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы-
вают некоторые авторы, имеет практическое
значение при пластических операциях по поводу
грыж.
Переход апоневроза поперечной мышцы на
переднюю поверхность прямой мышцы осу-
ществляется на уровне дугообразной линии (Н-
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы-
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас-
положения дугообразной линии может варьиро -
вать от 2 до 12 см ниже пупка.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик,
например, выделяет три отдела задней стенки
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой,
мышечно-апоневротический и фасциальный.
Хрящевой отдел простирается от места прикреп-
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер-
ной дуги. Здесь в образования задней стенки
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и
VIII ребер с межреберными промежутками и
частично IX реберный хрящ и мечевидный от-
росток.
Мышечно-апоневротический отдел находит-
ся на протяжении от края реберной дуги до ду-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища
здесь образована апоневрозом поперечной мыш-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза
внутренней косой мышцы. Частично в этот от-
дел заходят и пучки поперечной мышцы.
Нижний, фасциальный отдел задней стенки
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка
представлен в виде тонкой фасциальной плас-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота.
Дугообразная линия (линия Дугласа) на
месте перехода всех апоневрозов широких мышц
на переднюю поверхность прямой мышцы бы-
вает различно выражена. Иногда она видна хо-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и
сухожильных волокон, иногда же переход апо-
невротического отдела задней стенки влагали-
ща в фасциальный происходит постепенно, и
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик
в своих исследованиях четко выраженную дуго-
образную линию наблюдал только в 58% слу-
чаев.
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver-
salis) является частью общей фасции живота
(fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
брюшных стенок изнутри. Она представляет со -
бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
раженную на протяжении мышечной части по-
перечной мышцы.
В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
она сливается с паховой связкой, по средней же
линии прикрепляется к задней поверхности сим -
физа и в области прямой мышцы отграничивает
последнюю от предпузырного пространства.
На уровне наружной паховой ямки попереч-
ная фасция как бы вдавливается наподобие
пальца перчатки и покрывает проходящий в
этом месте семенной канатик и яичко, образуя
при этом их общую влагалищную оболочку
(tunica spermatica int.).
Вследствие крутого перегиба семенного ка -
натика на уровне вдавления в наружной паховой
ямке, которое называют внутренним отверстием
пахового канала, образуется выступающая склад-
ка, называемая серповидным краем поперечной
фасции. При выхождении внутренностей из брю-
шной полости при грыжах поперечная фасция
входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
вую клетчатку, степень развития которой не оди-
накова в разных областях стенки живота и из-
меняется с возрастом.
У детей предбрюшинная клетчатка слабо
выражена, наибольшего развития она достигает
в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
личество ее уменьшается к старости.
У взрослых наименьшего развития предбрю-
шинная клетчатка достигает в передних отделах
брюшной стенки позади белой линии и прямых
мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
динных разрезах, во время лапаротомий, при-
ходится рассекать эти два листка одновременно.
Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
и она становится рыхлее; особого развития до-
стигает она в самых нижних и в боковых отде-
лах живота, где переходит в забрюшинную клет -
чатку.
Над лобком, где брюшинной листок с перед-
ней поверхности брюшной стенки переходит на
дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
образуется так называемое предпузырное клет-

паточное пространство, являющееся не чем
иным, как продолжением предбрюшинной рых-
лой жировой клетчатки. Отсюда она переходит
в полость малого таза.
Благодаря наличию предбрюшинной клет-
чатки, переходящей кзади в забрюшинную клет -
чатку, при внебрюшинных оперативных досту-
пах довольно легко можно проникнуть в з абрю-
шинное пространство, отодвинув брюшинный
листок.
В предбрюшинной клетчатке благодаря ее
рыхлости свободно могут распространяться
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно
выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас -
циальные щели передней стенки живот а и обра-
зование предбрюшинных жировиков (lipoma
praeperitonealis).
П р и с т е н о ч н а я бр юшина на пе-
редне-боковую стенку живота переходит с диа -
фрагмы, внизу на 1—-1,5 см не доходит до па-
ховой связки, а в области лобка, у места пере-
хода на мочевой пузырь, образует переходную
поперечную складку различной величины в за-
висимости от наполнения пузыря.
Между паховой связкой и брюшиной образу-
ется клетчаточное пространство, в котором про -
ходят наружные подвздошные сосуды, нервы и
расположены лимфатические узлы.
На внутренней поверхности передней стенки
живота париетальная брюшина образует ряд
складок и углублений, которые будут описаны
ниже.
В некоторых отделах — в области белой ли-
нии, особенно на уровне пупка, в области диа -
фрагмы и в окружности глубокого пахового
кольца (вследствие отсутствия предбрюшинной
клетчатки или слабого развития ее) — брюшина
тесно спаяна с поперечной фасцией и с трудом
может быть от нее отделена. В других же местах
пристеночный листок брюшины подвижен, лег -
ко смещается и растягивается.
Растяжение брюшины может достигать боль-
ших пределов при беременности, водянке живота,
грыжах и т. п. Эта способность к растяжению
объясняется наличием в соединительной ткани
брюшины большого количества эластических
волокон.
У детей до 1-го года пристеночная брюшина
по всей задней стенке прямой мышцы плотно
спаяна с очень тонкой, прозрачной поперечной
фасцией.
35
Артерии передне-боковой стенки живота
Артерии передне-боковой стенки живота
можно подразделить на поверхностные и глу-
бокие.
П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и прохо-
дят в подкожной жировой клетчатке между
двумя листками поверхностной фасции и отдают
свои конечные ветви к коже, причем направле-
ние кожных сосудов соответствует ходу линий
натяжения кожи (Ф. И. Валькер).
При выкраивании кожных лоскутов для
пластических целей на передне-боковой стенке
живота необходимо (с целью сохранения питаю-
щих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкож -
ной жировой клетчатки с поверхностной фас-
цией.
Поверхностные артерии являются в основ-
ном ветвями верхней и нижней надчревных,
бедренной, межреберных и поясничных артерий.
Из наиболее крупных поверхностных артерий
следует отметить поверхностные ветви бедрен-
ной артерии, кровоснабжающие нижние отде-
лы передне-боковой стенки живота. Это a. epi-
gastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficia-
lis и аа. pudendae externae.
Поверхностная надчревная артерия отходит
от бедренной под паховой связкой и в подкож-
ной клетчатке направляется к области пупка, где
анастомозирует с поверхностными ветвями
верхней надчревной артерии. На одном уровне
с ней отходит поверхностная артерия, окружаю-
щая подвздошную кость (иногда они отходят
общим стволом), затем она направляется вдоль
паховой связки к ости подвздошной кости и в
коже этой области анастомозирует с глубокой
артерией, окружающей подвздошную кость.
Ветви наружных срамных артерий идут к коже
паховой и лобковой областей.
Г л у б о к и е а р т е р и и являются основ-
ными источниками кровоснабжения передне-
боковой стенки живота. Они расположены
между слоями мышц и апоневрозов брюшной
стенки. Как в расположении поверхностных, так
и глубоких артерий существуют индивидуаль-
ные и возрастные особенности.
Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica
superior — является одной из конечных ветвей
внутренней грудной артерии—a. thoracica interim.
Обычно она проникает во влагалище прямой
мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным
отростком) и вдоль задней поверхности мышцы
направляется к пупку, где и анастомозирует с
36
нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10).
Место выхода артерии из-под реберной дуги
имеет индивидуальные и возрастные различия.
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у
взрослых она выходит из-под реберной дуги на
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка.
В ряде случаев артерия выходит очень высоко,
почти у самой вершины надчревного угла,
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра,
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид-
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный
угол, тем ниже обычно находится место выхода
верхней надчревной артерии из-под реберной
дуги. У новорожденных артерия видна на рас-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается
почти в 1,5 раза.
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо-
ковые ветви первого порядка, которые затем со-
ответственно делятся на более мелкие веточки.
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют
почти поперечное направление, в то время как
у новорожденных и детей направление ветвей
косое или продольное.
Верхняя надчревная артерия принимает учас-
тие в кровоснабжении верхних отделов перед-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи,
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль-
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными,
с нижней надчревной артерией и с ветвями од-
ноименной артерии противоположной стороны.
Наиболее постоянным анастомозом является
анастомоз с нижней надчревной артерией (95%
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз
может быть единичным, двойным или в виде
артериального кольца. Анастомотические ве-
точки очень тоненькие, располагаются они на
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто-
рой сухожильной перемычки) по середине про -
тяжения прямой мышцы живота.
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica
inferior — является ветвью наружной подвздош-
ной артерии, направляющейся в предбрюшин-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную
стенку. У места своего начала она огибает с
внутренней стороны семенной канатик и, на-
правляясь кверху и медиально, образует брю-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis —
ограничивающую латеральную паховую ямку
от медиальной. У наружного края прямой
мышцы артерия прободает поперечную фасцию
и входит во влагалище прямой мышцы живота.
Между задним листком влагалища и прямой
мышцей она направляется к середине дугооб-
разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
большое практическое значение: благодаря ему
восстанавливается коллатеральное кровообра-
щение при затруднениях кровотока в брюшной
аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
териях.
На передней стенке живота нижняя надчрев-
ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
имеющих довольно постоянный ход и направле -
ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
Положение нижней надчревной артерии по
отношению к прямой мышце может быть са-
мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
лых артерия проецируется в подчревной об-
ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
цы: на уровне пупка — примерно на равном
расстоянии от наружного и внутреннего краев
прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
ной ее ствол приближается к средней линии тела.
У детей же артерия часто проходит на одина-
ковом расстоянии от наружного и внутреннего
края мышцы (Л. К. Семенова).
В связи с глубоким расположением нижней
надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
вах кровь изливается скорее в брюшную по-
лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
ких повреждений затруднительно. Разрывы же
нижней надчревной артерии возможны, так как
она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
венно под брюшиной совершенно свободно и
фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
галище прямой мышцы. При резких повыше-
ниях внутрибрюшного давления (падение, пры -
жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
дела брюшной стенки должна растягиваться
и артерия, но ее фиксированный участок попа -
дает в наихудшие условия, так как подверга-
ется действию силы на разрыв.
Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
воснабжении нижних отделов передней стенки
живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
нижней части области полулунной линии.
Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
глубокой артерии, окружающей подвздошную
 37

кость, с нижними межреберными артериями и

с ветвями одноименной артерии противополож-
ной стороны. Это подтверждают и исследова-
ния С. К. Гордиенко.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит
от латеральной поверхности наружной
подвздошной артерии в подбрюшинной клет-
чатке, между брюшинной и поперечной фасцией,
и направляется латерально вдоль внутренней по -
верхности гребня подвздошной кости вблизи па-
ховой связки и параллельно ей. Она отдает к
мышцам нижнего отдела боковой стенки жи-
вота несколько ветвей, но одна из них — восхо- Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной арте-
дящая (ramus ascendens) заслуживает особого рии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
внимания. Эта, довольно крупная, ветвь про- (по Л. К. Семеновой).
никает через апоневроз поперечной мышцы и
направляется вверх в щели между последней
и внутренней косой мышцей живота. При произ -
водстве косого разреза, параллельного паховой
связке, слишком высоко и латерально может
быть повреждена эта восходящая ветвь глубо-
кой артерии, окружающей подвздошную кость.
Положение глубокой артерии, окружающей
подвздошную кость, имеет также индивидуаль -
ные и возрастные различия (рис. 13). Так,
Л. К. Семенова указывает, что по отношению
к паховой линии артерия у новорожденных рас -
полагается на 1,2 см к середине от передне-
верхней подвздошной ости, к 3 годам это рас-
стояние составляет 2 см, к 7 годам — 3,2 см,
к 14 годам —■ 5 см и у взрослых — 3,5—4 см.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость, кровоснабжает поперечную, внутреннюю и Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной ар-
наружную косые мышцы живота, нижний отдел терии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
(по Л. К. Семеновой).
области полулунной линии и стенки пахового
канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир-баев).
Анастомозирует она с ветвями нижней над-
чревной артерии, нижних межреберных, пояс -
ничных и поверхностной артерией, окружающей
подвздошную кость. Л. К. Семенова анасто-
мозы глубокой артерии, окружающей подвздош-
ную кость, с ветвями нижней надчревной арте-
рии наблюдала в 50% случаев.
Задние межреберные артерии — аа. inter-
costales posteriores отходят от грудного отдела
аорты, располагаются вдоль межреберных про-
межутков и на уровне реберных углов делятся
на верхнюю и нижнюю ветви.
По данным С. К. Гордиенко, примерно до
средней подмышечной линии артерии могут
Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии,
располагаться как рядом с межреберным нер- окружающей подвздошную кость
(по Л. К. Семеновой).
38
вом (выше или ниже его), так и отдельно от
него, залегая в различных слоях межреберного
промежутка — либо между наружной и внутрен-
ней межреберными мышцами, либо в толще
внутренней межреберной мышцы.
В кровоснабжении передне-боковой стенки
живота принимают участие ветви 5—6 нижних
задних межреберных артерий. Они располо-
жены здесь между внутренней косой и попереч -
ной мышцами живота, отдают поверхностные
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко-
нечные же их ветви в области влагалища пря-
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней
и нижней надчревных артерий. Кроме того, м еж-
реберные артерии широко анастомозируют
между собой, с верхней поясничной артерией и
глубокой артерией, окружающей подвздошную
кость.
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви,
брюшной аорты, проходят между поперечной
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич -
ных артерий до прямых мышц не доходят, а
кровоснабжают только задние отделы попереч-
ной и внутренней косой мышц живота, анасто-
мозируя при этом с подреберной артерией
(нижней межреберной) и глубокой артер ией, ок-
ружающей подвздошную кость.
Вены передне-боковой стенки живота
Вены передне-боковой стенки живота, так
же как и артерии, подразделяются на поверх-
ностные и глубокие.
Глубокие вены сопровождают описанные
выше артерии, особенно же хорошо развиты
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi-
nis, расположенные в подкожной жировой клет -
чатке.
Поверхностных вен значительно больше,
чем артерий, они на передней стенке живота
образуют богатую венозную сеть и анасто-
мозируют как между собой, так и с глубокими
венами.
Отток венозной крови как из поверхност-
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой
стенки живота происходит в различных направ -
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че-
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales
в подмышечную вену, впадающую в плече-
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю
полую вену.
Глубокая верхняя надчревная вена является
путем оттока крови во внутреннюю грудную
вену, а также через плече-головной ствол в
верхнюю полую вену.
Вены, окружающие пупок, связаны с около-
пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
ждают круглую связку печени и впадают в во-
ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
нижних отделов передне-боковой стенки жи-
вота направляются через поясничные вены, ниж-
ние надчревные, поверхностные и глубокие,
окружающие подвздошную кость, в подвздош-
ную и нижнюю полую вену.
Таким образом, при наличии большого коли -
чества связей между указанными венами на пе-
редней стенке живота осуществляются анасто-
мозы между системой верхней и нижней полых
вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
мозы имеют большое практическое значение.
Например, затруднение в оттоке венозной крови
по какой-нибудь из указанных систем может
быть компенсировано оттоком в другие веноз-
ные коллекторы.
Множественные связи поверхностных вен с
глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
определяют роль поверхностных вен не только
как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
ких вен передней брюшной стенки отмечаются
значительные различия. В одних случаях, при
задержанной редукции первичной венозной сети,
можно наблюдать сетевидное строение вен и
большое количество анастомозов между ними.
В других же случаях, при крайней степени редук-
ции первичной венозной сети, можно выделить
главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
тельное количество анастомозов.
Эти различия в строении вен передне-боко-
вой стенки живота имеют существенное значе-
ние при наличии патологического процесса
(тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
и др., при сетевидном строении вен существует
большое количество добавочных путей, по ко-
торым инфекция может поступать в общий круг
кровообращения; при разобщенном же строении
вен путь для распространения тромбозов и тром -
бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
нем случае перевязка единственного ствола, по

которому осуществляется отток, может принести
(при прочих равных условиях) значительно луч -
шие результаты, чем перевязка одного или даже
двух стволов при сетевидной форме строения
вен.
Нервы передне-боковой стенки живота
В иннервации передне-боковой стенки жи-
вота принимают участие передние ветви 7—8
нижних межреберных нервов и двух поясничных:
п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15).
Основные стволы этих нервов располагаются
между внутренней косой и поперечной мышцами
живота, отдавая веточки для всех трех боковых
мышц и поверхностные боковые кожные ветви.
Каждая мышца имеет свою сегментарную ин-
нервацию и характеризуется наличием хорошо
развитого внутримышечного нервного сплете-
ния, причем в каждой мышце эти сплетения
имеют разную форму, степень развития и место
залегания (С. К. Гордиенко). Конечные ветви ос -
новных стволов проникают во влагалище пря-
мой мышцы, где вначале проходят по задней
его стенке, затем проникают в саму мышцу, от-
давая ветви к ней, и выходят главным образом
через сухожильные перемычки на переднюю по-
верхность мышцы и направляются к коже, как
поверхностные передние кожные ветви.
Направление основных нервных стволов —
сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг
другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов
чаще имеют восходящее направление (парал-
лельно реберной дуге), а нижние стволы (XI,
XII межреберные, подвздошно-подчревный и
подвздошно-паховый) —■ нисходящее направле-
ние.
У детей в первые годы жизни отмечается бо -
лее горизонтальное расположение нижних пяти
межреберных нервов в мышцах передней стенки
живота (Л. К. Семенова).
Исследования автора, проведенные на 74
препаратах передне-боковой стенки живота, по -
казали индивидуальные различия в иннервации ее,
выражающиеся в неодинаковом количестве нер -
вов, принимающих участие в иннервации, не-
постоянстве числа и положения связей между
отдельными нервами и их топографии.
Количество нервов передне-боковой стенки
живота может быть от 6 до 9. При малом числе
нервов, что чаще наблюдается при брахиморф-
ном телосложении, верхним из них является
39
VIII межреберный, нижним — подвздошно-
подчревный. При большом числе нервов, что
чаще встречается при долихоморфном телосло -
жении, верхним является VI межреберный, а
нижним — подвздошно-паховый нерв.
При малом количестве нервов направление
основных стволов более горизонтальное, между
отдельными нервами связей мало или они
совсем отсутствуют, и территории их иннерва-
ции сохраняют выраженную сегментарность
(см. рис. 14). При большом количестве нервов
направление стволов их более косое, между от-
дельными нервами много связей и отмечаются
перекрытия и смещения территорий их иннерва -
ции (см. рис. 15).
Наибольшее количество связей между нер-
вами отмечается в нижнем отделе живота:
между XI и XII нервами, между XII и подвздош-
но-подчревным нервами, между подвздошно-
подчревным и подвздошно-паховым нервами,
т. е. в тех отделах, где резче выражено наруше-
ние первичной сегментарности. Это подтверж-
дается и исследованиями А. М. Соко лова,
С. К. Гордиенко, Л. К. Семеновой и др.
Различия в связях между нервами отражают-
ся и на территории их распространения. Так, в
надчревной области зоны перекрытия между
нервами передней стенки живота почти не от-
мечаются и различия в иннервации заключаются
в основном в перемещении территорий распро-
странения того или иного нерва краниально или
каудально. В одних случаях эта область иннер-
вируется VI, VII, VIII и IX межреберными нер-
вами, в других же —• только VIII и IX. В чревной
области чаще встречаются зоны перекрытия
между X, XI и XII нервами. Количество нервов,
иннервирующих этот участок передне-боковой
стенки живота, может быть непостоянным: или
2 нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII).
В подчревной области наблюдаются наиболь-
шие различия. В этом отделе распространяются
то 2 нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв),
то 4 (XI, XII, подвздошно-подчревный и под-
вздошно-паховый). Обилие связей между ними
обусловливает наличие постоянных зон пере-
крытия территорий иннервации.
С точки зрения развития, указанные разли-
чия находят себе объяснение. Верхний отдел
брюшной стенки развивается раньше нижнего,
первичная сегментарность в нем резче выраже-
на; нижний отдел развивается позже и является
пограничным между верхним отделом, где сег-
ментарность хорошо выражена, и нижними ко-
40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота.

а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬ-
costalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilio-
inguinalis.
 Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области).
о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — II : hi ■ r mui 'i. il i '.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нер-
вом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти - щего количества волокон, икнервируюших

рается. Неустойчивость этого отдела связана
еще с ассимиляцией поясничного отдела груд-
ным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и
во внешнем строении межреберных нервов,
снабжающих переднюю брюшную стенку, мы
видим различия, наиболее проявляющиеся в
нижних отделах ее.
При изучении внутриствольного строения
нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмеча-
ется, что если в пучковом строении нервов и
видна более или менее выраженная симметрия,
то в количественном содержании аксонов на -
блюдается асимметрия. Так, при подсчете об-
брюшной пресс, у различных людей справа и
слева отмечаются выраженные различия, обшее
же количество аксонов, принимающих участие
в иннервации передней брюшной стенки, имеет
совсем небольшие колебания. При сопоставле-
нии общего количества нервных волокон в раз-
личных нервах одного и того же лица заметно
явное перераспределение аксонов. Один нерв со -
держит их большее количество, другой — мень-
шее.
Различия, выявляющиеся в иннервации пе-
редней брюшной стенки, отражаются и на ха -
рактере изменений в мышцах ее после различ-
42
ных повреждений нервов, включая и перерезки
их во время операций. Это подтвердили экспе-
риментальные исследования автора и клиниче-
ские наблюдения.
Перерезка 1—2 межреберных нервов (в экс-
перименте) ближе к позвоночнику благодаря на-
личию связей и перекрытию территорий иннер -
вации изменений в прямой мышце не вызывает.
При повреждении такого же количества нервов
на периферии уже выявляются изменения, вы-
ражающиеся в атрофии мышечной ткани, заме-
щении ее жировой и соединительной тканью.
Особенно резкие изменения в мышцах насту-
пают после перерезки 3 и больше ветвей межре-
берных нервов.
Разрезы на передней брюшной стенке у боль -
ных, сопровождающиеся нарушением целости
ряда нервов, вызывают изменения как чувстви-
тельности кожи живота, так и функционального
состояния и структуры мышц. Наибольшие из-
менения наблюдаются при продольных разре-
зах, в том числе параректальных, наименьшие ■—
при поперечных и косопоперечных.
Лимфатические образования
передне-боковой стенки живота
Каждый слой передне-боковой стенки жи-
вота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Черны-
шенко и др., имеет свою лимфатическую сис-
тему, представленную сетями капилляров, спле-
тением внутриорганных лимфатических сосудов
и экстраорганными лимфатическими сосудами.
Последние прерываются лимфатическими узла -
ми и впадают в коллекторные лимфатические
сосуды брюшной стенки.
Лимфатическая сеть кожи передне-боковой
стенки живота у взрослого человека довольно
густая и подразделяется на поверхностную и
глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя,
сеть только однослойная и усложнение строения
ее происходит постепенно. Поверхностная лим -
фатическая сеть располагается в коже передней
брюшной стенки поверхностнее сети кровенос-
ных капилляров, глубокая же —-в одной плос-
кости с ними. В пупочной области петли как
поверхностной, так и глубокой сети кожи рас-
полагаются концентрически вокруг пупочного
кольца.
Отводящие лимфатические сосуды кожи жи-
вота располагаются в подкожной клетчатке, а
отсюда — от надчревной и верхней части чрев-
ной областей направляются в подмышечные
лимфатические узлы: центральные и грудные
(nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).
Часть лимфы из кожи верхней половины жи-
вота оттекает и по ходу верхней надчревной
артерии в грудную полость к nodi lymphatici
sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие
лимфатические сосуды из нижней части чревной
области и подчревной области впадают в по-
верхностные паховые лимфатические узлы (nodi
lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-
цев наблюдал переход части отводящих лимфа-
тических сосудов кожи живота с одной стороны
тела на другую.
Лимфатические капилляры апоневроза и фас-
ций передне-боковой стенки живота образуют
однослойную сеть, распространяющуюся на
всем протяжении. Слиянием нескольких капил-
ляров лимфатической сети апоневроза и фасций
образуются отводящие лимфатические сосуды
первого порядка.
Лимфатические капилляры мышц проходят
между пучками мышечных волокон; отводящие
лимфатические сосуды имеются в каждой мыш-
це и, как указывает большинство авторов, рас-
полагаются по ходу кровеносных сосудов. Со-
единяясь между собой, они впадают в коллек-
торные лимфатические сосуды.
Лимфатические капилляры пристеночной
брюшины представлены двумя сетями: поверх-
ностной и глубокой. У плодов и новорожден-
ных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры
обеих сетей значительно крупнее, чем у взрос-
лых.
Лимфатические сосуды всех слоев передне-
боковой стенки живота анастомозируют между
собой: лимфатические сосуды кожи анастомо-
зируют с лимфатическими сосудами апоневро-
зов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды
апоневрозов и фасций анастомозируют с лим-
фатическими сосудами кожи, мышц и брюшины
и т. п.
Глубокие лимфатические сосуды, отводящие
лимфу из мышц и глубоких слоев верхних от-
делов передне-боковой стенки живота, впадают
в надчревные лимфатические узлы (nodi lympha-
tici epigastrici) и в передние медиастинальные
узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из
средних и нижних отделов передне-боковой
стенки живота — в поясничные узлы (nodi lym-
phatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici
iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы
(nodi lymphatici inguinales profundi).

Лимфатические узлы на самой передне-боко-
вой стенке живота, по данным М. С. Спирова,
встречаются редко. Так, из поверхностных узлов
он описывает один на уровне второй сухожиль-
ной перемычки прямой мышцы, ближе к белой
линии, и второй — на уровне поверхностного
кольца пахового канала.
Глубокие узлы встречаются в основном по
ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу ниж-
ней надчревной артерии описывает 3—6 малень-
ких узелков, прерывающих глубокие лимфати-
ческие сосуды передней стенки живота и сосуды,
идущие от области пупка и прямой мышцы.
Кроме того, можно обнаружить маленький узе-
лок в предбрюшинной клетчатке у края пупоч-
ного кольца и узелки (до 4) по ходу артерии,
окружающей подвздошную кость.
Внутренняя поверхность передней
стенки живота
На внутренней поверхности нижнего отдела
передней стенки живота париетальная брюшина
образует несколько ямок и складок.
По средней линии живота от верхушки моче-
вого пузыря к пупку тянется тяж, представляю-
щий собой остаток заросшего мочевого протока
(urachus). Возвышение над ним брюшины в виде
складки носит название срединной пупочной
складки — plica umbilicalis mediana. Несколько
латеральнее от срединной складки, от боковых
поверхностей мочевого пузыря, также к пупку
тянутся две парные брюшинные складки над
облитерированными пупочными артериями —
plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, так-
же с обеих сторон, брюшина над проходящими
под ней нижними надчревными артериями обра-
зует латеральные пупочные складки — plicae
umbilicales laterales.
Между складками брюшины образуются три
парных углубления или ямки: между срединной
и медиальной — надпузырная ямка (fossa supra-
vesicalis), между медиальной и латеральной
складками — медиальная паховая ямка (fossa
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной
складки — латеральная паховая ямка (fossa in-
guinalis lateralis) (рис. 16).
Наибольшее практическое значение имеет ла-
теральная паховая ямка, так как в ней располо-
жено глубокое отверстие пахового канала и она
является местом наиболее частого выпячивания
брюшины при образовании грыж.
43
Медиальная ямка соответствует центру па-
хового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лу-
боцкий, проекция ее на поверхности примерно
совпадает с проекцией поверхностного отвер-
стия пахового канала.
При прохождении грыжевого мешка с со-
держимым через наружную ямку образуется ко -
сая грыжа, при прохождении грыжевого мешка
через медиальную ямку грыжа будет прямой.
Очень редко бывают надпузырные грыжи.
Положение медиальной пупочной складки,
как указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно.
В одних случаях она проходит медиальнее на-
ружного края прямой мышцы, и тогда надпу-
зырная ямка очень узкая (рис. 17). В других же
случаях эта складка лежит близко от латераль-
ной складки, и тогда надпузырная ямка стано-
вится очень широкой, лежит за задней стенкой
пахового канала, и при таком варианте строе-
ния паховая грыжа может выходить не только
через латеральную или медиальную ямки, но
и через надпузырную. Такую грыжу называют
внутренней косой грыжей.
Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего от-
дела внутренней поверхности брюшной стенки
отметил две крайние формы его строения.
Задняя стенка пахового канала и брюшина, по-
крывающая ее, могут быть хорошо натянуты
и представляют собой совершенно гладкую по -
верхность (чаще у женщин) или же на задней
стенке паховой области наблюдаются углубле-
ния над горизонтальной ветвью лобковой кости,
а брюшина в медиальной паховой ямке обра-
зует большие, глубокие карманы. В последних
случаях (при прочих равных условиях) чаще мо-
гут возникать прямые паховые грыжи.
Роль передне-боковой стенки живота
в физиологии органов
брюшной полости
Передняя стенка живота является как бы
«зеркалом», отражающим состояние органов
брюшной полости, и очень часто ее вид, ее со-
стояние облегчают диагностику заболеваний по -
лостных органов.
Симптом защитного напряжения мышц пе-
редней стенки живота (defanse musculaire) пред-
ставляет собой рефлекторное тоническое сокра-
щение мышц брюшной стенки, возникающее от
раздражения, исходящего преимущественно со
стороны органов брюшной полости, и отличаю-
44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).

I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus
inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь:
12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка;
IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum;
22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов
или даже суток.
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны
зоны повышенной кожной чувствительности при
1аболеналиях внутренних органов. Head уста-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре-
делах кожных сегментов, относящихся к опре-
деленным чувствительным спинномозговым ко -
решкам и что каждому полостному органу соот-
ветствуют специфические для него кожные сег-
менты. Выявление «зон» повышенной кожной
чувствительности на передней брюшной стенке
в некоторых случаях облегчает топическую
диагностику заболеваний внутренних органов.
Ослабление или утрата брюшных рефлексов
указывает на перерыв соответствующих рефлек-
торных дуг.
Функции брюшных мышц очень разнообраз -
ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
удержании равновесия. Они активно участвуют
в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
определенном положении внутренности брюш -
ной полости. При одновременном сокращении
мышц брюшной стенки объем брюшной по-
лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
во время работы. То же наблюдается при за-

трудненной дефекации и мочеиспускании, во
время родов. В этих случаях к тоническому на-
пряжению непроизвольной мускулатуры полых
органов желудочно-кишечного тракта или таза
присоединяется сокращение мышц брюшного
пресса.
Вопрос о силе и действии мышц брюшного
пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем
брюшной полости, представляет наибольший
интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая
плод сила, действующая преимущественно во
втором периоде родов.
П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс
является сжимающим аппаратом, расположен-
ным вокруг замкнутой полости, в стенках кото -
рой заложены мышцы. Большая часть из них
(наружные и внутренние косые, поперечные
мышцы, прямая, квадратные мышцы спины,
диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают
брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие
спину (m. erector spinae), составляют для них
опору.
Силу мышц выражает их поперечник. По
данным А. Лаврентьева, суммы поперечников
45
мышц брюшного пресса с правой и левой сто-
роны равны между собой. Среди широких мышц
живота внутренняя косая мышца обладает наи-
большим поперечником, а следовательно, и си-
лой. Сухожильные перемычки в мышцах, объе-
диняя точки приложения сил мышечных воло-
кон, увеличивают их силу.
С точки зрения профессионально -гигиениче-
ской деятельность брюшного пресса представ-
ляет интерес в том, что при подъеме тяжестей
происходит резкое сокрашение мышц брюшного
пресса, сопровождающееся внезапным и силь-
ным увеличением внутрибрюшного давления.
Подобное увеличение внутрибрюшного давле-
ния может повести к образованию грыж в сла-
бых местах передней брюшной стенки. Такими
местами являются паховый канал, белая линия,
пупочное кольцо, общей анатомической особен -
ностью которых является отсутствие в них не -
посредственной мышечной защиты.
Мышечно-фасциальный комплекс передней
стенки живота может быть функционально пол -
ноценным очень долго. Возрастные изменения
у женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-
чин. Это связано, по-видимому, как с деторож-
дением, так и с относительно меньшей устойчи-
востью мышц живота, особенно у женшин,
после 40—50 лет.
Паховый канал
Паховый канал (canalis inguinalis) представ-
ляет собой косую щель, расположенную в ниж-
нем отделе передней стенки живота. Он хорошо
выражен только при наличии грыжевого выпя-
чивания, обычно же в паховом канале проходит
у мужчин семенной канатик (funiculus spermati-
сш), у женщин — круглая связка матки (lig. teres
uteri).
Паховый канал имеет четыре стенки и два
отверстия, или кольца, — поверхностное и глу-
бокое (рис. 18).
Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла
образована желобом паховой связки (lig. in-
guinale), представляющим собой подвернутый
внутрь нижний край сухожильного растяжения
(апоневроза) наружной косой мышцы живота
(см. стр. 28).
Пах овал связка бывает различной как по
своей плотности, так и по длине и ширине.
Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Ку-
куджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Вен-
гловский указывает, что она в среднем равна
12,5 см и зависит от формы и высоты таза. Па-
ховая связка иногда хорошо выражена в виде
плотного, широкого, хорошо натянутого же-
лобка, иногда же она образована дряблыми,
тонкими сухожильными волокнами, представ-
ленными в виде узкого, слабо натянутого же-
лобка. Тагибеков отмечает, что более плотна
связка у лиц молодого возраста, А. С. Обысов —
что слева паховая связка длиннее, чем справа,
на 3—6 мм.
В е р хня я стенка пахового кана-
Л а образована нижними краями внутренней ко -
сой и поперечной мышц живота. Нижние края
этих мышц иногда сращены между собой, и от-
делить их трудно. Нижние волокна внутренней
косой мышцы начинаются на различных участ-
ках паховой связки, по Н. И. Кукуджанову —
от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка.
При низком начале волокон они проходят впе-
реди семенного канатика или круглой связки и
прикрепляются к области лонного бугорка;
иногда же они проходят позади семенного ка -
натика и прикрепляются к лобковой кости, в ла -
теральном отделе канала принимают участие в
образовании его передней стенки. Последний
вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Ша-
рецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по-
перечной мышцы начинаются от паховой связки
несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см
выше лонного бугорка. Обе мышцы во внутрен-
них своих отделах переходят в сухожильные во -
локна, составляющие переднюю стенку влага-
лища прямой мышцы живота.
У мужчин в области пахового канала от края
внутренней косой и поперечной мышц отходит
пучок волокон, который вместе с семенным ка -
натиком следует в мошонку и называется т. сге-
master.
В зависимости от уровня начала внутренней
косой и поперечной мышц живота высота про -
межутка между верхней и нижней стенкой па -
хового канала различна. Большинство авторов
этот промежуток называют паховым промежут-
ком (Р. И. В енгло вский, С. Н. Ящинский,
Н. И. Кукуджанов и др.). По данным же
В. В. Александрович и К. А. Кленова, паховый
промежуток находится в глубоких слоях пахо-
вой области на задней стенке пахового канала
(см. ниже).
Н. И. Кукуджанов различает две формы па-
хового промежутка: щелеобразно-овальную и
треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описы-
вает три формы его: треугольную, веретенооб-
разную и щелевидную.
Чем больше размеры пахового промежутка,
что обычно наблюдается при треугольной фор-
ме его и особенно у мужчин, тем слабее укрепле-
на задняя стенка пахового канала и тем больше
анатомических предпосылок для образования
прямой грыжи, так как паховый промежуток со -
ответствует в большинстве медиальной пахо-
вой ямке (рис. 21).
Пер едня я стенка п а х о в о г о ка-
н а л а образована апоневрозом наружной ко-
сой мышцы живота, причем апоневроз в одних
случаях представляет собой сплошной слой су-
хожильных волокон, в других же он истончен,
прозрачен. Особенно истончается апоневроз при
грыжах. Как было указано выше, в латеральном
отделе пахового канала у взрослых передняя
стенка его иногда еще подкреплена волокнами
внутренней косой мышцы живота (по А. С. Обы -
сову — в 74% случаев). У новорожденных и
у детей до 5 лет передняя стенка пахового ка-
нала образована только апоневрозом наруж-
ной косой мышцы живота.
 47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины.

а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL .............. 1 к , б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).

Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а
образована фасцией поперечной мышцы жи-
вота. Она внизу прикрепляется к завернутому
краю паховой связки и является самой тонкой
из всех стенок. Однако в некоторых участках она
подкрепляется мышечными и сухожильными во-
локнами, отделяющимися от поперечной мыш-
цы (в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей
до 1 года подкрепления поперечной фасции мы -
шечными волокнами в области задней стенки
пахового канала не отмечается.
Пучок сухожильных волокон в медиальном
отделе задней стенки пахового канала идет
вдоль латерального края прямой мышцы, имеет
дугообразную форму и носит название пахового
серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig.
Henle). Латеральный отдел задней стенки пахо-
вого канала укреплен также пучком дугообраз-
ных сухожильных волокон, ограничивающих
медиальный край глубокого пахового кольца.
Эти волокна носят название межъямковой связ-
ки (lig. interfoveolare) или связки Гессельбаха
(lig. Hesselbachi), так как они расположены между
медиальной и латеральной паховыми ямками на
внутренней поверхности передней брюшной
стенки и вверху соединяются с поперечной мыш-
цей, внизу же с паховой связкой (рис. 22).
Участок задней стенки пахового канала
(между паховым серпом и межъямковой связ-
кой), по мнению В. В. Александрович и
К. А. Кленова, и следует считать паховым про-
межутком, так как он является самым слабым
и податливым местом.
Указанные выше связки индивидуально раз-
личны в своем строении. Так, по Н. И. Ку-
куджанову, ширина пахового серпа может быть
от 1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см
шириной, или совсем отсутствовать. При широ-
ких и прочных связках паховый промежуток бо -
лее укреплен и будет более противостоять гры-
жевым выпячиваниям.
Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis
profundus — соответствует описанной выше ла-
теральной паховой ямке и находится выше сре-
дины паховой связки на 1—1,5 см. Оно пред-
ставляет собой воронкообразное отверстие в по -
перечной фасции, в которое проходит семенной
канатик у мужчин и круглая связка матки —
у женщин. Семенной канатик и круглая связка
не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фас-
ция, покрывая у мужчин как семенной канатик,
так и яичко, образует их общую влагалищную
оболочку.
49
Размеры глубокого пахового кольца, по
А. С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм,
у женщин же глубокое паховое кольцо относи-
тельно уже и продольный размер соответствен-
но этому больше, чем у мужчин, а именно
6,2x13,2 мм. Здесь имеет значение функция
круглой связки матки, которая, удерживая мат-
ку, растягивает глубокое паховое кольцо. У но-
ворожденных мужского пола размеры глубокого
пахового кольца составляют 2,5x4,1 мм.
С медиальной стороны глубокое паховое
кольцо ограничено межъямковой связкой, и
здесь же под брюшиной проходит нижняя над-
чревная артерия. Поэтому при ущемлении пахо -
вой грыжи в области глубокого кольца рассе-
чение его надо производить в латеральном на-
правлении.
Поверхностное паховое кольцо — annulus in-
guinalis superficialis — образовано волокнами
апоневроза наружной косой мышцы живота, ко-
торые, приближаясь к лонному сочленению, рас -
щепляются на две ножки. Одна из них — ме-
диальная (cms mediale) прикрепляется к верхне-
му краю лонного сращения, другая — латераль-
ная (crus laterale) — к лонному бугорку. В верх-
нем отделе косой треугольной щели, образо-
ванной расщепленным апоневрозом, проходят
поперечные и дугообразные сухожильные во-
локна, отщепленные также от апоневроза на-
ружной косой мышцы; они носят название меж-
ножковых — fibrae intercrurales. Глубже от ме-
диальной и латеральной ножек имеется еще
третья ножка, она находится позади семенного
канатика, является завернутыми волокнами апо -
невроза наружной косой мышцы противопо-
ложной стороны и носит название lig. reflexum
(Collesi). Третья ножка поверхностного пахо-
вого кольца не всегда хорошо выражена. Так,
Н. И. Кукуджанов нашел ее в 4 случаях из 54,
а Б. Г. Шарецкий — в 3 случаях из 42.
От расположения всех трех ножек и межнож -
ковых волокон зависят форма и размеры по-
верхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджа-
нов отмечает, что поверхностное отверстие па-
хового канала у лиц с узким тазом чаще имеет
форму вертикального овала, при широком та-
зе — форму горизонтально расположенного
овала. У женщин все ножки пахового канала
выражены не резко и размеры отверстия обыч-
но меньше, чем у мужчин. Так, например, про-
дольный размер поверхностного пахового коль-
ца у мужчин достигает 3—3,5 см, а у женщин
не превышает 2,5 см.
50
Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).
Размеры всего пахового канала индивиду-
ально различны. Чем больше расстояние от
нижних краев внутренней косой и поперечной
мыши живота до паховой связки, тем шире па-
ховый канал. У женщин, имеющих более широ-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а
длина — больше, чем у мужчин, причем входное
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх-
ностное) отверстия пахового канала оказывают-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка -
нал более короткий и широкий — обычно
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг
от друга глубоким и поверхностным отверс-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток
канал у детей первых лет жизни вследствие того,
что глубокое и поверхностное паховые кольца
лежат у них фактически друг против друга.
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы-
сову, длина пахового канала колеблется от 7
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от
2 до 5 лет — 22—41 мм.
Содержимым пахового канала у мужчин,
кроме семенного канатика, является подвздош-
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни-
тального нерва.
Семенной канатик образован семявынося-
щим протоком, кровеносными, лимфатически-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены
канатика представляют собой мощное гроздье-
видное сплетение.
В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
внешнего строения венозных образований се-
менного канатика.
При одной из них гроздьевидное сплетение
представляет собой мощный своеобразный ре-
зервуар венозной крови, состоящий из множе-
ства сложно переплетающихся вен, связанных
обильными анастомозами как между собой, так
и с другими венозными образованиями семен-
ного канатика и венами таза.
При этой форме строения хорошо выражена
вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
вого семенного канатика.
При другой форме гроздьевидное сплетение
состоит из сравнительно небольшого числа от-
дельных венозных стволов с небольшим коли-
чеством анастомозов между ними. При этом
вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
верх которой лежит m. cremaster.
А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
ние некоторых анатомических образований па-
хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
ласти поверхностного и глубокого колец наи-
более медиально располагается семявыносящий
проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
нозное сплетение и артерия яичка в области по-
верхностного пахового кольца лежат впереди,
поверхностно, между семявыносяшим прото-
ком и m. cremaster.
Белая линия живота
Белая линия живота — linea alba abdominis
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную
пластинку, расположенную по средней линии тела
от мечевидного отростка до лонного сочленения
и образованную за счет переплетающихся сухо -
жильных пучков всех, трех пар широких мышц
живота. С латеральных сторон ее ограничивают
медиальные края прямых мышц живота. Длина
белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи-
мости от формы телосложения человека, фор-
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна
на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у
мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая
линия шире всего на уровне пупочного кольца,
у мужчин — на середине расстояния между пуп-
ком и мечевидным отростком, у детей — в над-
пупочной области.
И. Г. Марченко, изучавший размеры белой
линии живота у детей в грудном возрасте, от-
мечает, что средняя ширина белой линии у де-
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост -
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет
вид тонкого тяжа, целиком расположенного
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои-
ми внутренними краями соприкасаются.
Наибольшее разнообразие форм белой линии
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве
случаев сужение белой линии происходит посте-
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю-
щую конус, обращенный основанием к пупку.
Верхушка конуса может быть либо у самого
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре-
чаются веретенообразные и цилиндрические
формы белой линии (И. Г. Марченко).
Наличие на всем протяжении белой линии
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч -
ных волокон создают здесь меньшие возмож-
ности сопротивлению внутрибрюшному давле -
нию. Под влиянием длительного напряжения
передней брюшной стенкисухожильные волокна,
образующие белую линию, могут растягиваться,
раздвигаться, в результате чего в белой линии
появляются различной формы и величины шели.
Чаще всего эти щели соответствуют местам
прохождения через белую линию сосудов и нер-
вов. Кроме того, они заполняются жировой
тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
кой. При значительном увеличении щелей в них
может выпячиваться жир, образуя пред брю-
шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
же расширенные щели может выпячиваться и
брюшина с сальником или кишечником, и тогда
возникают грыжи белой линии (hernia linea
albae).
Грыжи белой линии в подавляющем боль-
шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
шей ширины и меньшей плотности здесь белой
линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
ны строго по средней линии, они могут быть по
ту или другую сторону от нее.
П. Н. Напалков, изучавший белую линию
живота на 50 препаратах передних брюшных
стенок, указывает, что вверху она широка, а
внизу узка и это до известной степени находит
себе объяснение в том, что сила боковых мышц
верхней половины брюшной стенки больше, чем
сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
роз белой линии испытывает растяжение боль -
шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
жения зависит не только от общей мощности
растягивающих мышц, но и от того, под каким
углом на данной высоте прилагается к белой ли-
нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
под которым действует эта сила, в различных
отделах брюшной стенки не одинаков.
П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
отделе — у мечевидного отростка, по данным
П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
«сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
от уровня IX ребра распластовывается, расши-
ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
происходит сближение краев прямых мышц, су-
жение апоневроза белой линии, который прини -
мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
ения.
Таким образом, в норме распластанная, по-
строенная по фронтально-линеарному типу»
часть апоневроза белой линии имеет совер шенно
точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
Именно только на этом протяжении, по данным
П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
грыж.
52
Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову).
а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.
Пупочное кольцо
Пупок располагается примерно по середине
расстояния между мечевидным отростком и
лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин
отмечает, что расстояние от мечевидного от-
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно -
лонный размер. К моменту рождения, по его
данным, соотношение этих размеров равно
1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пу-
пок как бы сдвигается вниз, что подтверждают
и данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет
собой втянутый рубец на месте пупочного
кольца.
Форма пупка очень разнообразна: иногда это
довольно глубокая ямка, на дне которой име-
ется рубцовое возвышение, иногда же пупок
имеет вид возвышения.
Пупочное же кольцо является отверстием,
ограниченным уплотненными сухожильными во-
локнами белой линии. Поверхностные волокна
связаны с волокнами апоневрозов наружной и
внутренней косых мышц живота, более глубо-
кие — имеют круговое направление.
Во внутриутробном периоде через пупочное
кольцо проходит пупочный канатик, соединяю-
щий зародыш с организмом матери. В пупоч-
ном канатике заложены две пупочные артерии,
пупочная вена и мочевой проток (urachus).
В дальнейшем эти образования запустевают и
превращаются в связки: мочевой проток — в
срединную пупочную связку, пупочные арте-
рии ■— в медиальные пупочные связки, а пупоч-
ная вена — в круглую связку печени. С возрас-
том сухожильные волокна, окружающие пупоч -
ное кольцо, грубеют, утолщаются.
Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень
тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью
пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его
прикрывают пупочная фасция и брюшина. В об-
ласти пупка нет ни подкожной, ни предбрю-
шинной клетчатки.
Пупочная фасция является частью внутри-
брюшной фасции, она бывает различно выра-
жена, всегда лучше у мужчин. По данным
М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная
фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина
в области пупочной фасции с нею плот но спаяна.
Положение фасции по отношению к пупочному
кольцу, по М. А. Горелову, различно. Рас-
полагаясь ниже пупочного кольца, она может не
заходить за его нижний край; располагаясь ни-

же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — покрывать его; распола-
гаясь на уровне нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — также покрывать его;
идя от середины пупочного кольца вверх, —
прикрывать только его верхнюю половину; на-
чинаться только у верхнего края пупочного
кольца или даже выше его.
Брюшина, заходя под верхний или нижний
край фасции, образует различные дивертикулы
сверху, снизу или сверху и снизу (рис. 23). Ди-
вертикулы пупочного кольца встречаются чаще
у мужчин.
В тех случаях, где имеется ясно выраженная
пупочная фасция, можно говорить о наличии
пупочного канала, имеющего четыре стенки.
Передней стенкой пупочного канала является
внутренняя поверхность белой линии, заднюю
53
стенку образует пупочная фасция, боковые стен -
ки — это медиальные края влагалищ прямых
мышц живота.
Наличие дивертикулов брюшины в области
пупочного кольца является предрасполагающим
моментом для образования пупочных грыж.
При наличии большого дивертикула в пупочном
канале и при захождении в него содержимого
брюшной полости (сальник, кишка) говорят о
внутренней косой пупочной грыже. Прямая же
пупочная грыжа образуется при выхождении
брюшинного выпячивания непосредственно че-
рез пупочное кольцо.
Кроме указанного, предрасполагающими мо-
ментами для образования пупочных грыж яв-
ляются особенности строения самого пупочного
кольца: увеличение его диаметра, слабое разви-
тие пупочной фасции.
54
Глава III ВЕРХНЯЯ
СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА
Общая характеристика
иафрагма (diaphragma — по-гречески
«перегородка») представляет собой
сложный орган, строение и функция
которого неразрывно связаны с жиз-
недеятельностью органов грудной и
брюшной полостей. Представление о диафраг-
ме как о грудобрюшной преграде, отделяющей
органы грудной полости от брюшной, далеко не
полно отражает истинное значение этого органа.
В действительности диафрагма и в морфологи-
ческом и, особенно, в функциональном отноше -
нии объединяет собой органы груди и живота.
В иннервации и васкуляризации диафрагмы при -
нимают участие источники, которые берут на-
чало как в области груди, так и в области жи-
вота.
Поражение органов грудной полости через
посредство диафрагмы может вызвать заболе-
вание органов живота, и наоборот, что объясня-
ется не только близким расположением этих ор -
ганов, но и широким анастомозированием лим-
фатических сосудов диафрагмы с лимфатически-
ми сосудами двух соседних полостей. Последнее
обстоятельство дает возможность для перехода
гнойных процессов из одной полости в другую.
Нарушение функции диафрагмы сказывается
одновременно на органах грудной и брюшной
полостей. Так, например, паралич диафрагмы
приводит к подъему куполов диафрагмы с по-
следующими изменениями в плевральной по-
лости, нарушением функции легких, смещением
органов живота в сторону грудной полости и
изменением их нормальной деятельности.
Помимо опорной функции по отношению к
прилежащим органам, диафрагма выполняет
дыхательную функцию и принимает участие в
кровообращении и моторной деятельности же-
лудочно-кишечного тракта.
Диафрагма — важнейшая дыхательная мыш-
ца, которая вместе с межреберными играет ве-
дущую роль в осуществлении внешнего дыха-
ния. Благодаря движениям диафрагмы полно-
стью осуществляется вентиляция нижних долей
легких и /о 50% — вентиляция верхних долей
(Я. Л. Шт, В. И. Соболев).
Диафрагму называют также «вторым серд-
цем», желая подчеркнуть этим не только ее по-
стоянное движение, но и важное значение в кро -
вообращении. Сокращение диафрагмы вызы-
вает уменьшение внутриплеврального давления,
расширение просвета полых вен и приводит к
увеличению притока венозной крови в правое
сердце.
Во время вдоха диафрагма, опускаясь, ока-
зывает также воздействие на сосуды брюшной
полости, печень, селезенку и способствует от-
току венозной крови в нижнюю полую вену.
Вместе с этим движения диафрагмы оказывают
воздействие и на лимфообращение.
Диафрагма играет важную роль и в мотор-
ной деятельности желудочно -кишечного тракта,
оказывая массирующее действие на желудок и
толстую кишку. Движения диафрагмы способ-
ствуют также опорожнению желчного пузыря
и мочевого.
Сложные и многообразные функции диа-
фрагмы делают ее чрезвычайно важным орга-
ном в жизнедеятельности организма.
Вместе с исключительным физиологическим
интересом диафрагма приобрела за последние
годы и большой хирургический интерес, что свя-
зано с оперативным лечением диафрагмальных
грыж, использованием диафрагмы с пластиче-
ской целью, осуществлением доступов через
диафрагму и др. Все это вызывает необходи-
мость знания хирургической анатомии диа-
фрагмы, особенностей ее индивидуального стро -
ения, васкуляризации, иннервации, топографии
и т. д. Понимание же врожденных пороков диа-
фрагмы, а следовательно, и проведение их це-
ленаправленного лечения требует знания осо-
бенностей ее эмбриогенеза.
Развитие диафрагмы (краткие данные)
Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма
сложный процесс, в котором одновременно с формиро-
ванием диафрагмы происходят преобразования первич-
ной целомической полости, а также развитие таких ор-
ганов, как сердце, легкие, печень и желудок.
Впервые закладка диафрагмы отмечается у
3-яе-дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа,
расположенного на уровне 3—5-го шейных сегментов,
и представ-

ляет собой в это время рыхлую поперечно расположен-
ную массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой
выступ растет от вентральной стенки тела в дорсальном
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную
перегородку (septum transversum). Последняя не дости-
гает, однако, дорсальной стенки тела. Поэтому
дор-сальнее septum transversum происходит слияние
области целома, занятой сердцем, с областью целома,
где находятся желудок, печень и кишечник. Таким
образом, поперечная перегородка служит источником
формирования вентральной части диафрагмы и
осуществляет частичное разделение целома на
брюшной и грудной отделы.
Источником формирования задних отделов диафраг-
мы служат две серповидные складки, plicae
pleuroperito-neales, отходящие от дорсо-латеральных
стенок тела и образующиеся из мезенхимальных клеток,
находящихся в области краниального отдела Вольфова
тела. Одна из этих складок располагается вдоль
боковой, а другая — вдоль задней стенок туловища. Эти
складки называют также боковыми и задними столбами
Ускова, соответственно боковой и задней
плевро-перитонеальным складкам.
Плевро-перитонеальные складки или столбы Уско-
ва, появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития,
постепенно разрастаются и служат продолжением попе-
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор-
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне-
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис-
точником развития реберных частей диафрагмы.
Первоначально поперечная перегородка и соединив-
шиеся с ней столбы Ускова не полностью разделяют
плевральную и брюшную полости. Последние оказы-
ваются соединенными друг с другом посредством
плевро-перитонеальных каналов. В дальнейшем,
благодаря развитию плевро-перитонеальных мембран, к
8-му месяцу внутриутробного развития происходит
закрытие правого, а затем и левого
плевро-перитонеального каналов. Помимо
плевро-перитонеальных складок, в формировании
диафрагмы принимают участие оставшиеся участки
первоначальной брыжейки, расположенные между
septum transversum и плевро-перитонеальными
складками. Они служат источником формирования
сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К 8-й неделе
внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную
соединительнотканную перегородку, полностью
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим
заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Таким образом, в формировании диафрагмы при-
нимают участие несколько источников: это septum trans-
versum, образующая непарную перикардиальную часть
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об-
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец,
производные первоначальной брыжейки, участвующие в
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы.
Для второй стадии развития диафрагмы характер-
ным является превращение ее из соединительнотканного
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра-
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, бе-
рущего начало из шейного сплетения, находящегося на
уровне соответствующих миотомов.
55
Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
ставления. Было установлено, что мышечные волокна
диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й не-
деле внутриутробного развития диафрагма в основной
своей массе представляет мышечное образование.
Формирование мышечной части диафрагмы накла-
дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения.
К 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выра-
женное сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов
получает артериальные сосуды из источников, которые
соответствуют местам закладки мышцы в процессе эм-
бриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
Характерной особенностью эмбриогенеза диафраг-
мы является постепенное перемещение ее в каудальном
направлении, что связано с развитием сердца и особенно
легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув
на уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы
в каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади,
что придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го
месяца внутриутробного развития диафрагма имеет уже
четко выраженную форму купола, места прикрепления
ее к дорсальной стенке тела находятся на уровне XII
грудного или I поясничного позвонков.
Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет по-
нять многие особенности ее анатомического строения,
васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся
в ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
оперативного вмешательства.
Анатомическая характеристика
Диафрагма представляет собой тонкую, ши-
рокую мышечную пластинку, в центре которой
располагается сухожильная часть, а по перифе-
рии — мышечная (рис. 24). В соответствии с
этим в диафрагме различают две части — цен-
тральную, сухожильную или горизонтальную
(pars tendinea, s. centrum tendineum, s. pars
hori-sontalis) и периферическую, вертикальную
или мышечную (pars muscularis, s. pars
verticalis). Каждая из этих частей имеет свои
индивидуальные особенности, связанные с
возрастом и формой телосложения.
Сухожильная ч а с ть
д и а ф р а г - м ы, или сухожильный центр,
напоминает своими очертаниями трилистник,
в котором выделяют передний листок (folium
anterior) и два боковых — правый и левый.
Форма сухожильного центра непостоянна. У
людей брахи-
56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.

I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — груднно-
реберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram tendineum име- Относительная площадь сухожильной и мы-

ет обычно конфигурацию трилистника с боль-
шим передним листком и расходящимися в сто*
роны боковыми листками; у людей долихо-
морфного телосложения чаще наблюдается
centrum tendineum, напоминающий своей фор-
мой подкову с небольшим передним листком
и более вытянутыми кзади боковыми листками
(В. Я. Бараков, 1960, 1963). Наряду с этими, наи -
более отличающимися друг от друга очерта-
ниями сухожильного центра, имеется и большое
число переходных форм.
шечной частей диафрагмы изменяется с возрас-
том человека. У ребенка имеется первоначально
значительное преобладание мышечной части над
сухожильной, но чем ребенок становится стар-
ше, тем все больше начинает преобладать су-
хожильная часть его диафрагмы (Ф. И.
Валь-кер).
Сухожильная часть диафрагмы, обладая
большой прочностью, имеет сравнительно не-
высокую эластичность. Поэтому при тяжелых
травмах с повреждением диафрагмы разрыв ее

начинается обычно с сухожильного центра и
распространяется по ходу мышечных волокон.
Pars musc ularis диаф рагмы с оответ-
ственно месту начала мышечных пучков разде-
ляется на три части — грудинную (pars sternalis),
реберную (pars costalis) и поясничную часть (pars
lumbalis).
Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis) —
самая маленькая из всех мышечных частей диа-
фрагмы. У взрослых индивидуумов она состоит
обычно из одного мышечного пучка, отходя-
щего от внутренней поверхности мечевидного
отростка грудины и заднего листка влагалища
прямых мышц живота. Значительно реже гру-
динная часть диафрагмы состоит из двух и
крайне редко — из трех мышечных пучков
(В. Я. Бараков). От места своего начала мышеч-
ный пучок или пучки идут косо вверх и кнутри,
оканчиваясь постепенно в переднем листке су-
хожильного центра. Иногда грудинная часть
диаф рагм ы отсутств ует (в 6% по данн ым
А. В. Шиловой). У детей грудинная часть диа-
фрагмы отсутствует несколько чаще (в 9,3% по
данным А. А. Гладышевой). В подобных слу-
чаях на месте грудинной части можно опреде-
лить лишь тонкую пластинку, состоящую из
диафрагмальных фасций и брюшины. Степень
выраженности грудинной части диафрагмы на-
ходится в зависимости от развития мышечной
системы. У людей с хорошо развитой мышеч-
ной системой грудинная часть представляет со-
бой четко контурированный мышечный пучок.
При слабом развитии мышечной системы pars
sternalis диафрагмы состоит из едва заметных
очень тонких мышечных пучков.
У лиц старше 40 лет мышечные волокна,
составляющие pars sternalis диафрагмы, теряют
свою четкую направленность, проходят беспо-
рядочно, смещаются и надвигаются друг на
друга (В. Я. Бараков). Длина и ширина грудин-
ной части диафрагмы колеблются в широких
пределах. Наиболее вариабельной является дли-
на грудинной части диафрагмы у людей долихо -
морфного телосложения.
Реберная часть диафрагмы (pars costalis) на-
чинается от внутренней поверхности хрящей
нижних шести ребер (с VII по XII), реже от пяти
ребер (с VII по XI). По данным А. А. Гладыше-
вой, начало этого отдела диафрагмы не всегда
одинаково справа и слева. Левая половина ре-
берной части диафрагмы начинается несколько
ниже по сравнению с правой. Это — самая широ-
кая мышечная часть диафрагмы. Составляю-
57
щие ее мышечные пучки чередуются с пучками
Поперечной мышцы живота, а затем, подни-
маясь кверху, переходят в сухожильный центр.
Pars costalis диафрагмы составляет большую
часть правого и левого куполов диафрагмы.
Длина мышечных волокон pars costalis диа-
фрагмы находится в связи с шириной грудной
клетки. При широкой грудной клетке длина их
больше, чем при узкой. Особенно отчетливо это
выражено в задних отделах pars costalis диа-
фрагмы (В. Я. Бараков). Расстояние от начала
pars costalis диафрагмы до края реберной дуги
варьирует у разных людей, по данным А. В.
Мельникова, от 1 до 2—2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis)
отличается наибольшей длиной и состоит на
каждой стороне диафрагмы из трех ножек —
внутренних (медиальных), средних (промежу-
точных) и наружных (латеральных). Реже, по
данным В. Я. Баранова, поясничная часть диа-
фрагмы состоит не из трех, а из двух пар но-
жек — внутренних и наружных. Еще реже на
одной стороне диафрагмы (чаще справа) име-
ются три ножки, а слева только две (отсутствует
средняя ножка). Крайне редко наблюдается об-
ратная картина, когда слева имеются три ножки,
а справа две (нет средней ножки). По данным
А. В. Шиловой, промежуточная ножка встреча-
ется в 2/ 3 случаев, причем справа чаще, чем
слева.
По данным В. Я. Баракова, отсутствие сред-
них ножек с двух сторон чаще наблюдается при
узкой грудной клетке; при широкой — чаще от-
сутствует средняя ножка с одной стороны. На-
личие трех пар ножек диафрагмы чаще встре-
чается у людей долихоморфного телосложения
и реже при брахиморфном телосложении. Каж-
дая из ножек диафрагмы отличается своими ха-
рактерными анатомическими
особенностями.
Медиальная ножка (eras mediate) начинается
крепким, плоским сухожилием от передней по-
верхности тела III или IV поясничного позвонка
и ligamentum longitudinale anterius. Переходя за-
тем в мышечный пучок, медиальные ножки вер-
тикально поднимаются вверх и переходят в су-
хожильный центр диафрагмы.
Левая медиальная ножка несколько короче
правой и начинается нередко на один позвонок
выше по с равнен и ю с прав ой. По дан ным
Л. Г. Двали (1963), правая медиальная ножка
диафрагмы в 57% случаев начинается от III
поясничного позвонка и в 43% — от IV. Левая
медиальная ножка в 68% случаев начинается от
58
III поясничного позвонка, в 28,5% — от II и
в 3,5% — от IV поясничного позвонка. Правая
внутренняя ножка диафрагмы развита, как пра-
вило, более сильно, чем левая.
Исследования В. Я. Баранова показали, что
при брахиморфном телосложении длина вну-
тренней ножки вместе с сухожильным началом
больше, чем при долихоморфном. Особенно за-
метна эта разница между правыми внутренними
ножками. Длина внутренних ножек диафрагмы
вместе с сухожильным прикреплением при бра-
химорфном телосложении достигает справа
16,7—15,1 см, слева — 14,3—12,7 см; при доли-
хоморфном телосложении — справа 15,3—
14,3 см, слева — 13,9—12,7 см.
Форма телосложения, как было установлено
В. Я. Бараковым, накладывает также отпечаток
на ширину внутренних ножек и их направление.
При брахиморфном телосложении ширина ме-
диальных ножек (на уровне верхнего края аор-
тального отверстия) равняется справа 4,1—
3,9 см, слева — 2,1—1,9 см, а при долихоморф-
ном — справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см.
Правая внутренная ножка диафрагмы развита,
как правило, более сильно, чем левая, особенно
при брахиморфном телосложении. Отмечено
также, что при брахиморфном телосложении
ножки диафрагмы значительно отклоняются
влево, а при долихоморфном проходят более
вертикально.
Латеральная ножка (crus laterale) начинается
от наружной и внутренней сухожильных
пояс-нично-реберных дуг. Первая из них, arcus
lum-bocostalis lateralis [lig. arcuatum laterale
(PNA)], расположена между XII ребром и
поперечным отростком I или П поясничного
позвонка; вторая, arcus lumbocostalis medialis [lig.
arcuatum me-diale (PNA)], служит продолжением
наружной дуги; она начинается от
поперечного отростка I или II поясничного
позвонка и прикрепляется к телу П поясничного
позвонка.
Длина наружных ножек у людей долихо-
морфного телосложения колеблется в пределах
8,6—7,6 см, а у лиц брахиморфного телосложе-
ния — 10,2—9,2 см. Ширина же наружных но-
жек измеряется соответственно 5,3—4,7 см и
6,2—5,6 см (В. Я. Бараков).
Поднимаясь кверху, латеральная ножка сли-
вается с медиальной и переходит постепенно в
сухожильный центр диафрагмы.
Средняя, или промежуточная, ножка (crus in-
termedium) расположена между наружной и вну-
тренней ножками диафрагмы. Берет начало от
передней поверхности тела II и III поясничных
позвонков. Направляясь кнаружи и кверху, про-
межуточная ножка соединяется затем с волок-
нами наружной ножки.
Длина промежуточных ножек измеряется в
среднем 12,5—11,7 см, а ширина — 1,4—0,8 см
(В. Я. Бараков).
М е ж м ы ш е ч н ы е щ е л и д и а ф р а г мы.
С практической точки зрения большой интерес
представляют часто наблюдающиеся
ще-левидные промежутки, расположенные
между отдельными мышечными частями
диафрагмы. Межмышечные щели имеют
обычно форму треугольников, вершина которых
обращена к сухожильному центру, а основание
— к периферии диафрагмы. Отсутствие в этих
участках мышечных волокон делает их наиболее
слабыми местами диафрагмы, где могут
наблюдаться грыжевые выпячивания.
Грудино-реберный треугольник (trigonum s.
spatium sternocostale,s. trigonum Larrey) находится
между грудинной и реберной частями диафраг-
мы. По данным А. В. Шиловой, грудино-ребер-
ный треугольник встречается в 87% всех слу-
чаев и лишь в 13% имеется так называемая
«сплошная диафрагма». Слева данный треуголь-
ник встречается несколько чаще (77%), чем
справа (57%). В половине всех случаев (51%)
наблюдаются подобные треугольники как спра -
ва, так и слева. В 34% имеется только один тре-
угольник. Очень редко (в 2%) встречаются три
треугольника, из которых два располагаются
слева и один справа.
У людей брахиморфного телосложения
гру-дино-реберные треугольники встречаются
реже, чем у долихоморфных (В. Я. Бараков).
Размеры левого грудино-реберного
треугольника, согласно данным А. В. Шиловой,
составляют в среднем: 3,2 см — основание и 2,7
см — высота и превосходят размеры правого
треугольника (2,5 см основание и 1,8 см
высота).
Пояснично-реберный треугольник (trigonum
lumbocostale, s. trig. Bochdaleki) располагается
между поясничной частью диафрагмы (латераль-
ной ножкой) и реберной. Исследования А. В. Ши-
ловой (1932) показали, что данный треугольник
с левой стороны встречается несколько чаще
(87,5%), чем с правой (75%). В ряде случаев
(4,7%) пояснично-реберный треугольник вооб-
ще не выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основа-
нии изучения 100 трупов обнаружил ясно выра-
женный пояснично-реберный треугольник справа
в 86 случаях и слева — в 84. В остальных слу-

чаях латеральные ножки диафрагмы непосред-
ственно примыкали к реберной части, и отме-
тить наличие между ними промежуточной щели
было невозможно.
Величина пояснично-реберного треугольника
колеблется в довольно широких пределах. По
данным А. В. Шиловой, основание его может
составлять от 2 до 10 см, а высота — от 2 до
8 см. Ею было также показано, что левый тре-
угольник имеет обычно большие основание и
высоту, нежели правый. Ш. С. Тоидзе характе-
ризует величину пояснично-реберного треуголь-
ника следующими цифрами: высота в среднем
3,5 см, а ширина — 3 см. Высота наиболее об-
ширного треугольника справа равнялась 7,5 см,
ширина — 6,5 см. Максимальные размеры ле-
вого пояснично-реберного треугольника были
равны соответственно 6,5 и 6,0 см.
В. Я. Бараковым было установлено, что у лиц
брахиморфного телосложения
пояснично-ребер-ные треугольники встречаются
реже, чем у долихоморфных. Размеры
треугольников у людей долихоморфного
телосложения: справа — основание 5,1—4,5 см;
высота 3,7 см; слева — основание 6,0—5,2 см,
высота 4,7—4,1 см. У лиц брахиморфного
телосложения справа основание треугольника
— 3,7—3,1 см, высота — 3,4— 3,0 см (В. Я.
Бараков).
Пояснично-реберный треугольник сверху
выстлан плеврой, сращенной с фасциальными
листками, снизу же он не покрыт брюшиной, и
к нему прилежат жировая капсула почки и над -
почечники.
О т в е р с т и я диафрагмы. В преде-
лах диафрагмы находится ряд отверстий, форма
и размеры которых индивидуально изменчивы
и находятся в зависимости от телосложения и
возраста. Наибольшие размеры имеют отвер-
стия нижней полой вены, аортальное и пище-
водное.
Отверстие нижней полой вены (foramen venae
cavae inferior) находится в сухожильном центре
диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму
и соединено своими сухожильными краями со
стенкой вены. Это обстоятельство облегчает,
по-видимому, расширение вены и благодаря
этому способствует оттоку крови.
По данным В. Я. Баракова, диаметр отвер-
стия колеблется от 1,4 до 3,2 см и чаще измеря-
ется 2,4—2,6 см. Отверстие нижней полой вены
расположено обычно ближе к внутреннему краю
сухожильного центра, будучи удаленным от
него на 1,2—1,4 см. От наружного края сухо-
59
жильного центра отверстие находится на уда-
лении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963). Расстоя-
ние между отверстиями нижней полой вены и
пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см (Е. И.
Гонтарь).
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) нахо-
дится несколько левее срединной линии и обра-
зовано сухожильными краями правой и левой
внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно
ограничено сухожильной дугой, lig. arcuatum,
представляющей соединенные друг с другом
края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аор-
тальное отверстие ограничено позвоночным
столбом.
По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
морфного телосложения аортальное отверстие
имеет сухожильные края на большем протяже-
нии, нежели при долихоморфном. Это объяс-
няется тем, что при брахиморфной форме тело-
сложения внутренние ножки диафрагмы имеют
более низкое начало и расположены дальше
друг от друга. Поэтому и аортальное отвер-
стие у людей брахиморфного телосложения
значительно длиннее и шире, чем у долихо-
морфных. Поперечный диаметр аортального от-
верстия при брахиморфном телосложении ко-
леблется в пределах 2,3—2,1 см, а при долихо-
морфном — 2,1—1,9 см (В. Я. Бараков).
Исследования Л. Г. Двали показали, что диа-
метр аортального отверстия связан также и
с возрастом человека. По его данным, у мужчин
в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального
отверстия колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем
2,3 см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше —
от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор пришел
к заключению, что у мужчин с увеличением воз-
раста имеется тенденция к расширению аорталь-
ного отверстия. У женщин подобной зависи-
мости величины диаметра этого отверстия от
возраста не удается отметить. В большинстве
случаев, по мнению Л. Г. Двали, аортальное
отверстие у женщин (диаметр его равен в сред-
нем 2,7 см) несколько шире аортального отвер-
стия у мужчин (2,5 см).
Через аортальное отверстие проходят аорта
и начальный отдел грудного лимфатического
протока. Последний располагается чаще справа
от аорты, реже — сзади от нее. Стенка протока
сращена обычно в пределах аортального отвер-
стия с правой внутренней ножкой диафрагмы.
В связи с этим ритмические сокращения внут-
ренних ножек диафрагмы способствуют продви -
жению лимфы (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов).
60
По данным А. В. Шиловой, через аортальное
отверстие могут из забрюшинного пространства
в заднее средостение проходить также истоки
v. azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn.
splanch-nici.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus)
было в последние годы объектом специаль-
ных анатомических исследований, так как с осо-
бенностями его строения связывают образова-
ние грыж этого отверстия диафрагмы. Пище-
водное отверстие почти всегда ограничено мы-
шечными пучками, принадлежащими только
или почти исключительно правой медиальной
ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei, Carey,
Hollinshead, Madden, Monges, Colli). По данным
Monge (1961), Basile (1961), hiatus oesophageus в
90% образовано мышечными волокнами пра-
вой медиальной ножки диафрагмы, и лишь
иногда в образовании hiatus oesophageus прини-
мают участие мышечные волокна, отходящие
от левой медиальной ножки.
К числу редких форм образования пищевод-
ного отверстия относят следующие: а) когда пи-
щеводное отверстие образовано взаимно пере-
крещивающимися в виде цифры 8 пучками пра-
вой и левой медиальных ножек, образующими
таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus.
Ранее подобное образование пищеводного и
аортального отверстий ошибочно считали клас-
сическим, т. е. наиболее частым; б) образование
пищеводного отверстия только за счет одной ле -
вой внутренней ножки диафрагмы; в) когда
имеет место одно общее отверстие и для аорты,
и для пищевода. Подобная картина встречается
редко (Roy Camille, 1960; Б. В. Петровский,
Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев, 1966).
Таким образом, в подавляющем большин-
стве случаев hiatus oesophageus находится между
мышечными пучками правой медиальной ножки
диафрагмы.
По данным Schlegel (1958), в правой медиаль-
ной ножке диафрагмы следует различать три
хорошо выраженных мышечных пучка — лате-
ральный, идущий в косом направлении направо;
восходящий, имеющий строго сагиттальное на-
правление; и третий пучок, переходящий слева
от пищевода на левую сторону диафрагмы.
Около сухожильного центра медиальные во-
локна сагиттального пучка и медиальные во-
локна пучка, переходящего на левую сторону,
сливаются друг с другом и образуют, благодаря
этому, хорошо выраженную мышечную петлю
вокруг пищевода.
С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4 формы об-
разования пищеводного отверстия: образование
пищеводного отверстия одной правой ножкой
или одной мышечной петлей (наиболее часто
встречающаяся форма); образование пищевод-
ного отверстия двумя ножками: левая распола-
гается снизу, а правая — сверху, т. е. образуются
две мышечные петли (второе место по частоте);
образование,%го двумя мышечными петлями, из
которых нижняя сформирована правой ножкой,
а верхняя — левой, и, наконец, редко встречаю-
щаяся форма, когда в образовании пищеводного
отверстия принимают участие полностью или
частично обе ножки диафрагмы.
Пищеводное отверстие чаще расположено ле-
вее срединной линии, реже — по срединной линии
и еще более редко — правее ее (А. А. Баландин,
1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955).
По данным В. Я. Баракова, при брахиморф-
ной форме телосложения пищеводное отверстие
имеет овальную или округлую форму, а при
долихоморфной — щелевидную или веретено-
образную. У гиперстеников hiatus oesophageus
чаще находится слева от срединной линии, а
у астеников — ближе к срединной плоскости.
Размеры пищеводного отверстия в норме ко-
леблются в довольно широких пределах. Ши-
рина — от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см
(А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В. Я.
Ба-раковым было установлено, что у лиц брахи-
морфного телосложения размеры пищеводного
отверстия составляют в среднем: длина — 3,4 см,
ширина — 1,7 см; при долихоморфном — длина
3,2, а ширина — 1,6 см. Расстояние между пище-
водным и аортальным отверстиями колеблется
в пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в среднем
равно 3 см. У лиц долихоморфного телосложе-
ния это расстояние несколько больше, чем при
брахиморфном телосложении (В. Я. Бараков).
Согласно данным Л. Г. Двали, диаметр пи-
щеводного отверстия у мужчин увеличивается
с возрастом. В возрасте 20—40 лет он равен
в среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет дости-
гает 2,8 см, а от 60 до 80 лет составляет в
среднем 3,1 см. У женщин склонности к увели-
чению пищеводного отверстия с возрастом не
отмечено.
Л. Г. Двали отметил, что у мужчин диаметр
пищеводного отверстия (2,8 см) превосходит
диаметр аортального отверстия (2,5 см). У жен-
щин диаметры этих отверстий почти одинако-
вы; пищеводное отверстие у женщин (2,6 см)
несколько меньше, чем у мужчин (2,8 см). Тол-

щина мышечных краев пищеводного отверстия
в различных местах, по данным В. Г.
Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до 1,0 см.
У людей старческого возраста мышечные
волокна медиальных ножек диафрагмы претер-
певают серьезные структурные изменения: они
искривляются, надвигаются друг на друга,
теряют компактность; края пищеводного отвер-
стия становятся податливыми, размеры hiatus
oesophageus увеличиваются, особенно по направ-
лению кзади. Все это может стать предраспола-
гающими моментами в образовании грыж пи-
щеводного отверстия диафрагмы. С. Я.
Долец-кий отмечает слабость пищеводного
отверстия. диафрагмы у детей и у лиц старше
50 лет.
Через пищеводное отверстие проходят пи-
щевод и блуждающие нервы. Левый п. vagus
прилежит к передней стенке пищевода, а пра-
вый — к задней.
Особого рассмотрения требует вопрос о со-
отношении между стенкой пищевода и мышеч-
ным кольцом диафрагмы в пределах hiatus
oesophageus.
М. В. Марук (1962), специально изучавший
данный вопрос, отметил, что пищевод во всех
без исключения случаях довольно рыхло соеди-
нен с краями hiatus oesophageus и потому свобод-
но подвижен по отношению к этому отверстию
диафрагмы. Ни в одном случае автору не уда-
лось найти каких-либо мышечных связей между
ножками диафрагмы и стенкой пищевода.
С другой стороны, в литературе получило
признание существование особых соединитель-
нотканных, фасциально-клетчаточных и мы-
шечных образований, которые связывают стенку
пищевода с диафрагмой. Описание этих образо-
ваний, их стурктуры и топографии, по данным
различных авторов, весьма разноречивы. Это
объясняется, по-видимому, не только индиви-
дуальными особенностями изучаемых объектов,
но и различным толкованием находимых здесь
образований. Одни авторы расценивали их как
фасции, другие — как связки, третьи — как ру-
дименты мышц и т. д.
По данным А. В. Шиловой, от правой полу-
окружности пищеводного отверстия диафрагмы
к адвентиции пищевода проходит небольшая
связка, membrana phrenicooesophagea, состоящая
очень часто из мышечных волокон. Подобную
связку А. В. Шилова находила в 10% случаев.
В качестве соединительнотканного образо-
вания, играющего роль связки между пищево-
дом и диафрагмой, описывают также пластинку
61
Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или
пище-водно-диафрагмальную мембрану. Ход
этой пластинки, по данным описавших ее
авторов, представляется в следующем виде:
начинается она тонкими тяжами от стенки
пищевода, затем, утолщаясь, располагается
горизонтально вокруг hiatus oesophageus. В
дальнейшем она опускается через пищеводное
отверстие и прикрепляется к передней
поверхности медиальных ножек диафрагмы,
будучи отделенной от мышечных волокон
небольшим слоем клетчатки.
По мнению некоторых исследователей, эти
соединительнотканные образования укреплены
мышцами, которые по имени описавших их ав-
торов получили наименование мышц Жювара
(Juvar) и Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет
восходящее направление: идет от правой ме-
диальной ножки диафрагмы и вплетается затем
в пластинку Бартелли—Лалмера. Мышца Руже
имеет нисходящее направление — она спуска-
ется вдоль пищевода и теряется в мышечном
кольце диафрагмы, окружающем пищевод. Мы-
шечные волокна Руже и Жювара рассматривают
нередко как остатки сфинктера пищевода, ис-
чезнувшего постепенно в процессе эволюции.
Разноречивые данные существуют и относи-
тельно функционального значения мышечного
кольца диафрагмы, окружающего пищевод.
По мнению большого числа авторов
(Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch, Ellis),
пищеводное отверстие диафрагмы всегда
широко открыто, и мышечное кольцо,
окаймляющее hiatus oesophageus, не оказывает
никакого действия на пищевод.
В противоположность этому мнению, ряд ав-
торов, особенно Allison, придают мышечному
кольцу, окружающему место прохождения пи-
щевода через диафрагму, первостепенное зна-
чение в функциональных отправлениях
карди-ального отдела желудка и в
предотвращении рефлюкса. По мнению Monges,
Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis, Kelli и Wiley,
мышечное кольцо, окружающее пищевод, играет
роль наружного сфинктера пищевода и
способствует сохранению угла между
пищеводом и желудком по большой кривизне в
месте пищеводно-желудочного соединения —
угол Гиса (Hiss). В области угла Гиса стенки
пищевода и желудка как бы насажены одна на
другую и образуют клапан (клапан Губарева),
который отодвигается к малой кривизне под
влиянием внутрижелудочного давления. Бла-
годаря этому механизму предотвращается за-
брасывание содержимого желудка в пищевод.
62
Взаимоотношения между стенкой пищевода
и диафрагмой, а также значение мышечного
кольца диафрагмы в формировании места пе-
рехода пищевода в желудок далеко еще не изу-
чены. Несомненно, что особенности строения
пищеводно-диафрагмального сегмента требуют
дальнейшего подробного изучения, особенно с
точки зрения тех сложных функциональных от-
правлений, которые свойственны этому отделу.
Помимо описанных выше трех крупных от-
верстий, имеются и мелкие, расположенные либо
между ножками диафрагмы, либо в самих нож-
ках. При наличии трех ножек диафрагмы в от-
верстии между наружной и промежуточной нож-
ками проходит симпатический ствол. В отвер-
стии же, расположенном между внутренней и
промежуточной ножками, проходят чревные
нервы (nn. splanchnici), а также непарная вена,
v. azygos (справа) и полунепарная, v. hemiazygos,
слева. Однако подобные отношения далеко не
постоянны. Нередко п. splanchnicus major и mi-
nor проходят между пучками медиальной нож-
ки, a v. azygos и v. hemiazygos проходят через
аортальное отверстие.
Аномалии развития диафрагмы
Среди аномалий развития первое место по
частоте занимают диафрагмальные грыжи. Их
возникновение объясняется нарушением про-
цесса срастания отдельных закладок диафрагмы
друг с другом. Это приводит к тому, что в мес-
тах слияния поперечной перегородки с
плевро-перитонеальными складками и Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию
последних с первоначальной брыжейкой
остаются слабые места, которые могут стать
грыжевыми воротами (рис. 25).
Возникновение диафрагмальных грыж может
быть обусловлено и нарушением развития
отдельных частей диафрагмы. Так, при не-
доразвитии septum transversum может возник-
нуть дефект в перикардиальной части диафраг-
мы. Недостаточное развитие
плевро-перитоне-альных мембран может
привести к задержке облитерации
плевро-перитонеального канала.
Вторую группу пороков развития диафрагмы
составляют отсутствие одного из куполов диа-
фрагмы или отсутствие диафрагмы в целом.
Отсутствие одного из куполов диафрагмы
объясняется обычно пороком развития
плевро-перитонеальных складок, формирующих
задне-наружные части диафрагмы. Что касается
отсутствия всей диафрагмы, то этот порок не
сов-
местим с жизнью и встречается либо у мертво-
рожденных, либо у новорожденных, погибших
через несколько часов после рождения.
Третья группа пороков развития диафрагмы
включает нарушения развития
мышечно-сухо-жилъных элементов. В связи с
тем, что мышечная часть диафрагмы имеет
происхождение из различных миотомов, может
возникнуть недостаточное развитие или даже
полное отсутствие мышечных элементов либо в
отдельных участках купола диафрагмы, либо в
куполе в целом. Иногда наряду с мышечными
отсутствуют и сухожильные элементы. В
данных условиях разобщение плевральной
полости от брюшной достигается лишь
посредством серозных оболочек.
Отсутствие в диафрагме мышечных элемен-
тов приводит к тому, что слабая и тонкая грудо-
брюшная преграда (обычно речь идет о левой
половине диафрагмы) высоко вдается в грудную
полость, и возникает картина, известная под
наименованием релаксации диафрагмы. В этих
случаях диафрагма хотя и сохраняет непрерыв-
ность, однако наступает резкое смещение кверху
органов брюшной полости, сдавление легких,
что может стать причиной тяжелых клинических
симптомов и потребовать оперативного вме-
шательства.
Гистотопография
Со стороны грудной полости диафрагмальную
мышцу и сухожильный центр покрывают
диафрагмаль-ная фасция (представляющая собой часть
внутригрудной фасции), слой клетчатки и плевра.
от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка
между плеврой и сухожильным центром в области бо-
ковых листков centrum tendineum. У основания же пери-
карда имеется слой клетчатки между диафрагмальной
фасцией и плеврой, образующий складки высотой до
3 см, получившие наименование жировых складок
Люшка.
В плевре, покрывающей мышечную часть диафраг-
мы, имеются отчетливо выраженные артериальная и ве-
нозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют боль-
шое количество анастомозов с венами средостения, в
частности с бронхиальными, посредством которых они
связаны с венами малого круга кровообращения. В диа-
фрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфа-
тические сосуды, которые образуют здесь две сети лим-
фатических капилляров — поверхностную, лакунарную
и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубо-
кой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мел-
ких артерий и вен.
Со стороны брюшной полости к
мышечно-сухо-жильному слою диафрагмы прилежат
внутрибрюшин-ная фасция, слой клетчатки и брюшина.
Исключение составляют те места диафрагмы, где
прикрепляются связки печени.

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж.
а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной
складки в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.
Слои диафрагмы, прилежащие к ее
мышечно-сухо-жильному остову, очень прочно связаны
с ним в области сухожильного центра. Отделить их здесь
от centrum ten-dineum практически невозможно. Менее
прочно они связаны в области средних отделов
грудобрюшной преграды и довольно слабо в
периферических участках диафрагмы, где и плевра, и
брюшина отделены от мышцы слоем жировой клетчатки.
Эти анатомические особенности позволяют подойти к
поддиафрагмальному абсцессу внесерозно, путем
отделения плевры (при доступе сверху) или брюшины
(при доступе снизу).
В брюшине, покрывающей сухожильный центр диа-
фрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов —
однослойная, находящаяся под ориентированной эласти-
ческой сетью, в толще глубокого
коллагеново-эластиче-ского слоя. В брюшине
мышечной части диафрагмы имеются две сети хорошо
выраженных лимфатических капилляров. Глубокие
капилляры находятся также в толще глубокого
коллагеново-эластического слоя, а поверхностные — на
уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В.
Борисов).
Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины
находятся между поверхностной и глубокой лимфатиче-
скими сетями (в тех участках брюшины, где залегают
две сети лимфатических капилляров). В участках брю-
шины, где находится одна лимфатическая сеть, крове-
носные и лимфатические капилляры переплетаются
между собой (А. В. Борисов).
Сложное строение имеет диафрагмальная мышца,
в которой имеются и белые, и красные мышечные во-
локна. Наличие их, главным образом белых мышечных
волокон, обеспечивает как бы «неутомляемость» диа-
фрагмальной мышцы, что приобретает особое значение
в связи с ее сложными функциональными особенностями.
Артерии диафрагмы
И с т о ч н и к и а р т е р иа ль н о г о с н а б -
жения диафрагмы составляют—парные
нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
inferiores, парные мышечно-диафрагмальные ар-
терии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар
63
межреберных артерий, аа. intercostales, парные
верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
superiores, и парные
перикардиально-диафраг-мальные артерии, аа.
pericardiacophrenicae (И. Н. Преображенская,
1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т. А. Суворова,
1954, и др.).
В последнее время участие аа. pericardiaco-
phrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится
под сомнение. Согласно данным Ю. С.
Бачин-ского (1961),
перикардиально-диафрагмальные артерии не
являются: непосредственными источниками
васкуляризации диафрагмы.
К числу постоянных артериальных источни-
ков диафрагмы относят верхние три пары пояс-
ничных артерий, а также артерии правого и ле-
вого надпочечников.
Непостоянными источниками артериального
снабжения диафрагмы, по данным Ю. С.
Ба-чинского, служат верхние надчревные
артерии, левая желудочная артерия, правая
почечная артерия и парные верхние
диафрагмальные артерии.
Нижние диафрагмальные артерии (правая и
левая) являются основными источниками арте-
риального снабжения диафрагмы (рис. 26). Диа-
метр их у взрослых людей колеблется в преде-
лах от 2 до 4,5 мм, длина стволов достигает
14 см.
Начало отхождения нижних диафрагмальных
артерий весьма вариабельно. Наиболее часто
правая и левая нижние диафрагмальные артерии
берут начало от верхнего отрезка брюшной
аорты или являются ветвями чревной артерии.
Правая нижняя диафрагмальная артерия отхо-
дит преимущественно от брюшной аорты и ре-
же — от чревной артерии. Левая, напротив,
64
чаще берет начало от чревной артерии и не-
сколько реже — ОРаорты. Нередко одна из ниж-
них диафрагма льных артерий отходит от аорты,
а другая — от чревной артерии. Реже наблю-
даются случаи, когда левая артерия отходит от
чревной, а правая — от правой почечной; или,
когда левая артерия — от аорты, а правая —
от правой почечной артерии. Редко отмечены
случаи отхождения обеих нижних
диафрагмаль-ных артерий от левой желудочной
артерии.
Правая нижняя диафрагмальная артерия от-
ходит обычно под прямым углом от брюшной
аорты, в пределах аортального отверстия диа-
фрагмы, и дугообразно поднимается вверх. Ар-
терия проходит позади нижней полой вены, за -
тем справа от нее, по наружному краю отвер-
стия нижней полой вены. От краев пищеводного
отверстия диафрагмы правая нижняя диафраг-
мальная артерия отстоит на расстоянии 1—4 см,
в то время как левая артерия отстоит от краев

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два
раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961).
Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще
отходит от брюшной аорты под острым углом,
поднимается почти вертикально вверх и огибает
слева и сзади пищевод. По данным В. А. Без-
матерных, в 8% случаев она огибает пищеводное
отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии,
покрытые брюшиной и фасцией, располагаются
в большинстве случаев на медиальных ножках
диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная ар-
терия в 12% случаев проходит в толще левой
ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963).
Правая и левая нижние диафрагмальные ар-
терии посылают в диафрагму в среднем по 5
крупных и большое число мелких ветвей. Кроме
ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные
артерии посылают веточки в узлы солнечного
сплетения, в клетчатку забрюшинного простран-
ства, в связки печени, к перикарду,
диафраг-мальным нервам и в клетчатку
средостения. От нижних диафрагмальных
артерий берут начало верхние артерии
надпочечников.
Правая нижняя диафрагмальная артерия бо-
лее крупная и более длинная по сравнению с ле -
вой. Левая почти в трети случаев бывает не-
больших размеров и ветвится только в левых
ножках и задних пучках реберной части диафраг-
мы. В случаях слабого развития левой артерии
правая полностью кровоснабжает сухожильный
центр, pars sternalis и pars costalis левой поло-
вины диафрагмы.
Нижние диафрагмальные артерии имеют
преимущественно магистральную форму вет-
вления, реже — рассыпную или смешанную.
Мышечно-диафрагмальные артерии берут на-
чало от a. thoracica interna на уровне VI—VII
ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверх-
ность диафрагмы в области его грудинной, ре-
берной частей, а также отдают ветви к нижним
межреберным промежуткам.
Межреберные артерии принимают участие
в кровоснабжении реберного края диафрагмы.
У взрослых диафрагму васкуляризируют обыч-
но пять пар межреберных артерий (с 8-й по
12-ю).
Верхние диафрагмальные артерии имеют не-
большой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят
от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих
артерий распределяются в мышечных пучках,
окружающих аортальную щель диафрагмы.
Поясничные артерии (первая, вторая и третья
пары) посылают многочисленные мелкие ветви
65
к ножкам диафрагмы. В этой же области раз-
ветвляются и сосуды, отходящие от артерий над -
почечников.
Перикардиально-диафрагмальные артерии
подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние
и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внут-
ренних грудных артерий, не достигают диа-
фрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние
отходят от нижних диафрагмальных артерий.
Они поднимаются по диафрагмальным нер-
вам к перикарду, анастомозируя с верхними
перикардиально-диафрагмальными артериями.
Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что
ни верхние, ни нижние
перикардиально-диафраг-мальные артерии не
снабжают своими ветвями диафрагму. Эти
сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы,
перикард, плевру, клетчатку средостения.
Как можно видеть, почти вся диафрагма по-
лучает кровоснабжение из нижних диафрагмаль-
ных артерий, и лишь небольшая полоска по ее
периферии получает ветви из
мышечно-диафраг-мальных артерий спереди и
межреберных артерий сзади. В
кровоснабжении поясничной части диафрагмы
принимают также участие поясничные артерии
и артерии надпочечников.
По данным Т. А. Суворовой (1954), левая
половина диафрагмы по сравнению с правой
кровоснабжается более обильно. Это, по ее мне-
нию, объясняется тем, что от ствола левой ниж-
ней диафрагмальной артерии отходит больше
ветвей, чем от правой.
Все артерии, питающие диафрагму, связаны
друг с другом широкой сетью анастомозов.
Густая сеть их соединяет между собой сосуды
не только в каждом из отделов диафрагмы, но
и в разных ее отделах, а также артерии правой
и левой половин диафрагмы. Особенно обильно
анастомотическая артериальная сеть выражена
в поясничной части диафрагмы, грудинной и
в области, окружающей пищеводное отверстие
диафрагмы (И. Н. Преображенская).
Внутриорганная артериальная
с е т ь . Артерии, питающие диафрагму, про-
ходят в ней параллельно ходу мышечных пуч-
ков и распадаются на большое число веточек,
распространяющихся на всю толщу диафрагмы.
В отдельных слоях диафрагмы артериальные ве-
точки образуют сети. Можно различать артери-
альные сети мышечно-сухожильного слоя,
под-брюшинной и подплевральной клетчатки,
диафрагмальных участков брюшины, плевры и
перикарда. Наиболее мощные артериальные
сети
66
располагаются в мышечно-сухожильном слое.
Подплевральная сеть лучше выражена в об-
ласти правого купола диафрагмы (Ю. С.
Ба-чинский).
По данным Н. Г Димитрова (1965), изучав-
шего микроскопическую анатомию кровенос-
ных сосудов диафрагмы, оказалось, что
диа-фрагмальная брюшина лучше
васкуляризиро-вана, в ней лучше выражена
капиллярная сеть, чем в диафрагмальной
плевре.
В сосудистом русле диафрагмы, как было
установлено Г. Г. Аминовой (1964), имеется
много прекапиллярных сфинктеров и Нижние диафрагмальные вены формируются
артерио-венозных анастомозов.
В мышечной части диафрагмы, по данным
Т. А. Суворовой (1954), артериальные веточки
отходят под острым углом и сосудистые сети
имеют мелкопетлистое строение. Направление
основных сосудов соответствует ходу мышеч-
ных пучков: продольно — в большей части
мышцы, циркулярно — вокруг пищеводного от-
верстия. Между ветвями различных порядков
имеются сосудистые связи, пронизывающие
всю толщу мышцы. Вокруг каждого мышечного
волокна образуется капиллярная сеть.
В сухожильный центр от основных артерий
диафрагмы отходит значительно меньшее число
ветвей. Здесь просвет сосудов тоньше, и они об-
разуют крупнопетлистые сети. Однако сухо-
жильную часть диафрагмы нельзя считать ма-
лососудистой зоной.
И. Н. Преображенская (1955), отметив ис-
ключительное богатство внутриорганной арте-
риальной сети диафрагмы на всем ее протяже-
нии, пришла к заключению об отсутствии в диа -
фрагме бессосудистых зон. Исключительное бо-
гатство диафрагмы сосудами, а также наличие
двустороннего серозного покрова делает ее
очень хорошим материалом для пластических
целей. Мышечным лоскутом из диафрагмы
пользуются для подкрепления миокарда при
аневризмах сердца, для пластики боковых де-
фектов грудной аорты и др. (Б. В. Петровский,
1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. Антипенко,
1962).
Вены диафрагмы
Внутриорганные в е н ы диафрагмы
образуют в каждом из ее слоев отчетливо выра-
женные сосудистые сети. Можно различать ве-
нозные сети мышечно-сухожильного слоя диа-
фрагмы, подбрюшинной клетчатки,
диафраг-
мальной брюшины, подплевральной клетчатки,
диафрагмальной плевры и перикарда. Наиболее
мощная венозная сеть располагается в
мышечно-сухожильном слое.
Венозные сети отдельных слоев диафрагмы
не являются изолированными; они густо
анас-томозируют между собою, образуя
единую, хорошо выраженную венозную сеть.
Пути о т т о к а венозной крови от диа-
фрагмы представлены многочисленными вена-
ми, среди которых наиболее развиты нижние
диафрагмальные. Количество их колеблется от
3 до 7 (Ю. С. Бачинский, 1961).
путем слияния парных и непарных ветвей, ко-
торые сопровождают ветви нижних
диафраг-мальных артерий и повторяют картину
их распределения во всех частях диафрагмы.
Слева имеются обычно две нижние диафраг -
мальные вены: передняя и задняя; реже здесь
отмечается только одна вена.
Левая передняя нижняя диафрагмальная вена
является наиболее крупной. Она проходит слева
направо в радиальном направлении, пересекает
у основания переднего листка сухожильный
центр, достигает отверстия нижней полой вены
и впадает в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-
фрагмальная вена располагается на удалении
около 2 см от пищеводного отверстия диа-
фрагмы.
По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда
встречается не одна, а две-три нижние диафраг-
мальные вены. Наблюдаются также случаи
атипичного хода левой передней нижней диа-
фрагмальной вены, когда последняя по левой
треугольной связке проникает в левую долю пе-
чени и впадает в одну из ее вен.
В левую переднюю нижнюю
диафрагмаль-ную вену впадают прободающие
сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки
средостения, перикарда и пищевода. В нее
впадают также вены, анастомозирующие с
венами капсулы и паренхимы печени и
селезенки.
Левая задняя нижняя диафрагмальная вена
образуется на уровне пищеводного отверстия
диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus
oesopha-geus. Вена имеет направление кзади и
книзу, сопровождает своим ходом левую
нижнюю диа-фрагмальную артерию и впадает в
вену левого надпочечника. Истоки левой задней
нижней диафрагмальной вены анастомозируют
в заднем отделе левой половины диафрагмы с
венами капсулы левого надпочечника, жировой
капсулы

почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные
ветви этой вены проходят в толще
диафрагмаль-но-селезеночной и Венозный отток из области ножек диафрагмы
диафрагмально-желудочной складок брюшины.
Справа различают обычно три вены — пе-
реднюю нижнюю, среднюю нижнюю и заднюю
нижнюю.
Правая передняя нижняя диафрагмальная
вена располагается у передненаружного края от-
верстия полой вены, среди пучков сухожильных
волокон. Вблизи for. venae cavae, кпереди и
ме-диальнее от него, правая передняя нижняя
диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями
левой передней нижней диафрагмальной вены.
Вблизи грудины и правой реберной дуги вена
анастомозирует с истоками
мышечно-диафраг-мальной, 8-й межреберной,
внутренней грудной и верхней надчревной вен,
венами клетчатки средостения и перикарда
(Ю. С. Бачинский). В правую переднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают и
мелкие вены серповидной связки печени,
анастомозирующие с венами капсулы и
паренхимы печени.
Правая средняя нижняя диафрагмальная вена
расположена у наружного края for. venae cavae.
Ее притоки занимают территорию почти всей
реберной части правой половины диафрагмы и
правый листок сухожильного центра. У ребер-
ного края диафрагмы истоки этой вены
анастс-мозируют с ветвями 9—1С—11-й
межреберных вен. Вена анастомозирует также с
ветвями правой передней и правой задней
нижних диафрагма льных вен.
Правая задняя нижняя диафрагмальная вена
является самой крупной среди вен правой по -
ловины диафрагмы. Вена расположена на
3—4 см кнаружи от правого края пищеводного
отверстия. Она анастомозирует с фатические сети в каждом из слоев диафрагмы.
диафрагмаль-ными ветвями правых 11—12-й
межреберных, 1—2-й поясничных вен, с венами
правого надпочечника, почки, капсулы печени,
забрюшинной клетчатки. В участке между
аортальным и пищеводным отверстиями вена
анастсмозирует с ветвями левой задней нижней
диафрагмальной и правой верхней
диафрагмальной вен. В правую заднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают вены,
идущие от сухожильного центра, а также от
мышечных пучков диафрагмы,
ограничивающих hiatus oesophageus.
Помимо нижних диафрагмальных вен, ве-
нозный отток от диафрагмы осуществляется
также посредством мышечно-диафрагмальных,
межреберных и поясничных вен. В обеспечении
67
его участвуют также верхние диафрагмальные,
внутренние грудные и верхние надчревные вены.
может осуществляться также в вены надпочеч -
ников или в почечные вены, а также в полуне -
парную и непарную вены.
Таким образом, отток венозной крови от диа-
фрагмы происходит одновременно в системы
верхней и нижней полых вен, между которыми
имеются многочисленные связи
(кава-каваль-ные анастомозы). В области же
пищеводного отверстия диафрагмы имеются
псрта-каваль-ные анастомозы, соединяющие
вены диафрагмы с венами нижнего отдела
пищевода. В обычных условиях эти анастомозы
выражены крайне слабо. В тех же случаях, когда
возникает затруднение для оттока крови по
стволу нижней полой вены, по печеночным
венам или при развитии портальной
гипертензии, вены диафрагмы резко
увеличиваются в размерах и становятся важны-
ми путями в развитии кава-кавальных и
порта-кавальных коллатералей. Вены
диафрагмы находятся также в связи с венами
средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют
посредством их с венами малого круга
кровообращения. В отличие от вен скелетных
мышц вены диафрагмы лишены клапанов.
Лимфатические образования
Лимфатические образования диафрагмы
включают в себя внутриорганные лимфатиче-
ские сети, лимфатические узлы и отводящие
лимфатические сосуды.
Внутриорганные лимфатиче-
с к и е с о с у д ы образуют характерные лим-
Большинство исследователей различает в
диафрагме пять слоев лимфатических сосуде в —
поверхностную и глубокую сети в диафрагмаль-
ной плевре, лимфатическую сеть в мышечном
слое и глубокую и поверхностную сети в диа -
фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая, 1926;
Г. М. Иосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961;
А. В. Борисов, 1967, и др.). Д. А. Жданов,
И. Н. Маточкин (1949) выделяют в диафрагме
три сети лимфатических сосудов:
подбрюшин-ную, внутримышечную и
подплевральную.
Глубокая сеть лимфатических сосудов диа-
фрагмальной брюшины находится в толще во-
локнистых слоев последней. Лимфатические со -
суды, образующие ее, имеют различнее направ-
68
ление и характеризуются резкими переходами
от малого диаметра, порядка 20 ц, к большому
диаметру, достигающему 540<u (H. М.Алексеева,
1952; А. И. Свиридов, 1959).
С возрастом число лимфатических сосудов
в единице измерения постепенно уменьшается,
а сами сосуды приобретают все более непра-
вильную форму.
Поверхностная сеть лимфатических сосудов
располагается под мезотелием и его погранич-
ной мембраной. Лимфатические сосуды имеют
небольшой калибр, порядка 20—-50 и до 200 (i.
В этой сети многие лимфатические сосуды
имеют веретенообразные расширения, которых
особенно много в области куполов диафрагмы.
В участках диафрагмы, где расположены рас-
ширенные лимфатические сосуды, клетки
мезо-телия имеют меньшие размеры, чем
окружающие. Значительно истончена здесь и
пограничная мембрана. Коллагеновые и ным А. И. Свиридова, эти сосуды в зависимости
эластические волокна образуют в этих участках
тонкопетлистую сеть. Благодаря этому
лимфатические сосуды оказываются
максимально приближенными к мезотелию (Н.
М. Алексеева).
В брюшине мышечной части диафрагмы,
ближе к мезотелию, располагаются преимуще-
ственно широкие капилляры (лакуны), а узкие
капилляры этой сети более удалены от
мезо-телия.
В брюшине, покрывающей сухожильный
центр, лимфатическая сеть слабее развита по
сравнению с брюшиной, прилежащей к мышеч-
ной части диафрагмы.
Начальные сети лимфатических капилляров,
расположенные в диафрагмальной брюшине,
всегда уступают в степени своего развития лим-
фатическим капиллярам, находящимся в диа-
фрагмальной плевре. Мало развиты лимфати-
ческие сосуды в диафрагмальной части пери-
карда (А. И. Свиридов).
Лимфатические сосуды диафрагмальной
брюшины посредством большого числа анасто -
мозов связаны с лимфатической сетью диафраг-
мальной плевры.
Лимфатические сосуды серозных оболочек
диафрагмы, степень их выраженности и архи-
тектоника играют важную роль в процессах ре-
зорбции из плевральной и брюшной полостей.
В современной литературе получили широкое
распространение представления М. А. Барона
о конструкции так называемых насасывающих
люков, специальных аппаратов резорбции. Лю-
ки были обнаружены, в частности, в брюшине,
покрывающей мышечную часть диафрагмы. Ис-
следования, проведенные в последнее время
А. В. Борисовым, подтвердили наличие люков
в брюшине диафрагмы. Однако А. В. Борисов
показал, что не только на дне люков имеется
непосредственный контакт мезотелия и эндо-
телия лимфатических капилляров. Лимфатиче-
ские капилляры диафрагмальной брюшины
максимально приближены к мезотелию не
только в ее углублениях, соответствующих так
называемым насасывающим люкам, но и по
всей поверхности этого отдела брюшины. Это
позволяет высказать предположение о возмож-
ной резорбции взвесей из брюшной полости лим-
фатическими капиллярами диафрагмальной
брюшины на всем протяжении последней, не-
зависимо от локализации насасывающих люков.
В мышечном слое диафрагмы лимфатиче-
ские сосуды довольно хорошо развиты. По дан-
от их локализации можно подразделить на меж-
пучковые, находящиеся в межуточной соедини-
тельной ткани, по ходу мышечных пучков;
пе-риваскулярные, которые залегают в
околососудистой соединительной ткани, и
прободающие, идущие через мышцу диафрагмы
снизу вверх (реже сверху вниз). У взрослых
индивидуумов выявляются периваскулярные и
прободающие лимфатические сосуды.
Межпучковые лимфатические сосуды развиты
хорошо у плодов и не выявляются у взрослых.
Важное в клиническом отношении значение
имеют прободающие лимфатические сосуды,
которые связывают друг с другом брюшинные
и плевральные серозные лимфатические сети и
обусловливают возможность перехода воспа-
лительного процесса из брюшной полости в
грудную, и наоборот. Наиболее крупные пробо-
дающие лимфатические сосуды, идущие от
брюшинной поверхности диафрагмы к плев-
ральной, располагаются справа (М. М.
Ляхо-вицкий, 1940). С этим связывают развитие
правосторонних плевритов при перитонитах, а
также тот факт, что правосторонние гнойные
плевриты чаще осложняются перитонитом по
сравнению с левосторонними.
Разноречивые сведения имеются в литера-
туре относительно существования клапанов в
лимфатических сосудах диафрагмы. Г. М. Иоси-
фов и М. М. Ляховицкий считают, что лимфати-
ческие сосуды снабжены клапанами и это объяс -
няет ток лимфы преимущественно в одном на-
правлении. А. А. Троицкая не обнаружила кла-
 69

панов в лимфатических сосудах диафрагмы. По

ее мнению, ток лимфы может поэтому меняться
в зависимости от давления в соседних полостях
и сокращения диафрагмы.
Лимфатические узлы
диафраг-м ы располагаются
преимущественно на ее верхней поверхности.
Они группируются здесь вблизи
диафрагмальной части перикарда, впереди, по
сторонам, позади нее и носят наименование
срединной и наружной групп
препери-кардиальных лимфатических узлов.
Другая группа лимфатических узлов распо-
лагается на верхней поверхности диафрагмы
справа (постоянно), вблизи нижней полой вены
и слева (непостоянно), вблизи места внедрения
левого диафрагмального нерва в мышцу (рис. Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней
27). Эта группа лимфатических узлов носит на - поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
именование правых и левых Обозначены правые и левые преперикардиальные и латеропери-
кардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиаль-
латероперикарди-альных диафрагмальных ные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник
лимфатических узлов (А. И. Свиридов). (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.
На брюшной стороне диафрагмы число лим-
фатических узлов значительно меньше, нежели
на грудной.
Лимфатические узлы, расположенные на
ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диа -
фрагмальных артерий, носят наименование ниж-
них диафрагмальных лимфатических узлов (рис.
28). Лимфатические узлы находятся также
на стенке брюшного отдела пищевода и
карди-альной части желудка (брюшные
околопищеводные лимфатические узлы), около
начального отрезка брюшной аорты, у чревной
артерии и ее ветвей (верхние околоаортальные
лимфатические узлы).
От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды, несущие лимфу от всех слоев
грудин-ной и реберной частей, переднего и
вентральной половины наружных листков
сухожильного центра диафрагмы, согласно
данным А. И. Свиридова, формируют: 1) два (по Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней
одному с каждой стороны) передних крупных поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные
сосуда; последние идут под плеврой от (3) и околопищеводные (4) лимфатические узлы.
наружнозаднего края сухожильного центра косо
вперед и кнутри к препе-рикардиальным
лимфатическим узлам. Эфферентные сосуды от
этих узлов следуют по ходу внутренних
грудных артерий и вен к проксимальному От дорсального отдела (преимущественно пояс-
отрезку грудного протока; 2) два (по одному с ничной части) диафрагмы лимфа оттекает в два
каждой стороны или только справа или слева) (по одному с каждой стороны) довольно круп-
мелкого калибра сосуда, следующих к ных задних сосуда, следующих после прободе -
латероперикардиальным лимфатическим узлам. ния диафрагмы к лимфатическим узлам брюш-
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют ной полости (аортальным, чревным и др.), а от
под ходу диафрагмального нерва и несут лимфу
к конечному отрезку грудного протока.
70
них к корням грудного протока; 3) небольшие
сосуды, идущие справа и слева по ходу ветвей
нижних диафрагмальных артерий и вен и вли-
вающиеся в нижнедиафрагмальные лимфоузлы.
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют в
лимфатические узлы брюшной полости, а за-
тем — к корням грудного протока.
От участков диафрагмы, граничащих со
стенками грудной и брюшной полостей, лимфа
оттекает по межреберным лимфатическим сосу -
дам к соответствующим лимфоузлам. Обращает
на себя внимание тот факт, что в пре- и
латеро-перикардиальные диафрагмальные
лимфатические узлы, помимо лимфы от
диафрагмы, по многочисленным приносящим
сосудам течет часть лимфы от печени. Другая
же часть лимфы, идущей от печени, имеет
направление в лимфатические узлы брюшной
полости.
Двойную связь лимфатического русла диа-
фрагмы с диетальным и проксимальным отде-
лами грудного протока следует рассматривать
как окольный путь при затруднении лимфооб-
ращения в одном из указанных направле-
ний.
А. И. Свиридовым было установлено, что
связи между лимфатическими сосудами правой и
левой половин, а также верхней и нижней поверх-
ностей диафрагмы являются обильными только
в течение утробной жизни. В последующем раз -
витии организма подобная связь становится все
менее выраженной. Что касается связей между
лимфатическими сосудами правой и левой по-
ловин диафрагмы, то они довольно рано пре-
рываются.
Важным в практическом отношении является
тот факт, что лимфатическая система диафраг-
мы связана с лимфатическими сосудами печени,
желудка, пищевода, почек, надпочечников, па -
риетальной плевры и брюшины. Эта связь осу-
ществляется: а) посредством слияния отводя-
щих лимфатических сосудов в лимфатических
узлах; б) путем непосредственного слияния ряда
отводящих лимфатических сосудов диафрагмы
с проходящими через нее лимфатическими сосу -
дами других органов (главным образом печени);
в) непосредственным слиянием начальных
лимфатических сосудов диафрагмы с на-
чальными лимфатическими сосудами сосед-
них органов.
Существование подобных связей между лим-
фатической системой диафрагмы и другими ор -
ганами имеет значение в оценке возможных пу-
тей распространения инфекции.
Иннервация диафрагмы
И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и диафраг-
мы — это диафрагмальные нервы, nn. phrenici,
диафрагмальное сплетение, plexus
diaphragmati-cus, и межреберные нервы, nn.
intercostales.
Диафрагмальные нервы Являются основными
нервами, осуществляющими двигательную ин-
нервацию грудобрюшной преграды. Пересече-
ние одного из них вызывает паралич соответ-
ствующей половины диафрагмы и смещение ее
кверху.
Диафрагмальные нервы берут начало из
шейного сплетения и содержат волокна от тре-
тьего, четвертого и пятого шейных сегментов.
Пройдя переднее средостение, nn. phrenici до-
стигают верхней поверхности диафрагмы, где
и разделяются на свои вторичные ветви.
Между правым и левым диафрагмальными
нервами существуют различия как в отношении
места их вступления в диафрагму, так и в ха-
рактере разделения основного ствола грудо-
брюшного нерва на первичные ветви. Место
вступления в диафрагму правого грудобрюш-
ного нерва более постоянно по сравнению с мес -
том вступления в нее левого грудобрюшного
нерва.
Правый п. phrenicus вступает всегда в сухо-
жильную часть диафрагмы, непосредственно у
наружного края отверстия нижней полой вены
или несколько отступя от него. Левый вступает
в мышечную часть диафрагмы, наиболее
часто — в реберную, реже — на границе послед-
ней с грудинной частью. Centrum tendineum оста-
ется обычно позади от места вступления в диа-
фрагму левого грудобрюшного нерва. Место
вступления в диафрагму правого грудобрюш-
ного нерва расположено более дорсально и ме-
диально по сравнению с левым, что обусловлено
формой перикардиальной поверхности диа-
фрагмы.
Неодинакова и форма разделения основных
стволов грудобрюшных нервов на первичные
ветви. Правый диафрагмальный нерв почти по-
стоянно разделяется в диафрагме на две ветви.
Одна из них, идущая в сагиттальной плоскости,
направляется в поясничную часть диафрагмы,
другая идет во фронтальной плоскости, огибая
спереди правую сторону сухожильной части
диафрагмы. Для левого диафрагмального нерва
характерна другая картина. Проникнув в толщу
мышечной части диафрагмы, он распадается на
большое число ветвей, отходящих в радиальном

направлении от места его вступления в грудо-
брюшную преграду. Количество ветвей, на ко-
торые распадается ствол левого грудобрюшного
нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда
как правый п. phrenicus в подавляющем числе
случаев разделяется на две первичные ветви.
Между правым и левым грудобрюшными нер-
вами существуют также различия в разделении
на вторичные ветви. Для правого характерно
наличие хорошо выраженной первичной ветви,
идущей впереди передненаружного края правого
«листка» centrum tendineum во фронтальном
направлении, вплоть до задней границы между
реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта
ветвь является в большинстве случаев единст-
венным источником возникновения большого
числа вторичных ветвей, отходящих к ребер-
ному и грудинному отделам диафрагмы. У ле-
вого диафрагмального нерва подобная ветвь
отсутствует, и источником образования вторич -
ных ветвей служат все первичные ветви, на ко -
торые делится основной ствол. Это обстоятель-
ство сказывается на общей картине разветвле-
ния диафрагмальных нервов и придает каждом у
из них свои характерные особенности. Каждая
из вторичных ветвей становится источником об -
разования множества других, последние в свою
очередь вновь делятся, образуя на каждой сто -
роне диафрагмы своеобразную густую с боль-
шим количеством переплетений и связей нерв-
ную сеть.
Необходимо отметить, что не существует от -
дельных ветвей грудобрюшных нервов к гру-
динному, отдельных — к реберному и к пояс-
ничному отделам диафрагмы. Нервные развет-
вления всегда связаны друг с другом и образуют
единое целое. Сложная петлистость этой сети
обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж -
ду первичными, и между вторичными ветвями.
Так, если идти от места вступления грудобрюш -
ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных
участков диафрагмы к ее периферии, можно
насчитать до 4—5 рядов таких связей.
Обращает на себя внимание, что отдельные
мышечные пучки охвачены нервными стволи-
ками, как петлями. Последние окружают их как
с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое
взаимоотношение между мышечными пучками
диафрагмы и нервными ветвями объясняется
тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов
проходят в различных слоях мышечной части
диафрагмы. Нервные ветви повторяют послой-
ный ход мышечных пучков, однако идут не толь-
71
ко симметрично ходу первых, но, образуя друг
с другом связи, проходят в плоскости, перпен-
дикулярной ходу мышечных пучков, пропуская
последние через образовавшиеся таким образом
петли.
В общей картине разветвления грудобрюш-
ных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе
основные формы ветвления. Первая форма от-
личается богатством в распределении диафраг-
мальных нервов на грудобрюшной преграде.
Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы ха-
рактеризуется большим количеством соединяю-
щихся ветвей. Все это создает сетевидную, мел-
копетлистую форму ветвления грудобрюшных
нервов (рис. 29).
Вторая форма, наблюдающаяся реже пер-
вой, характеризуется разобщенностью нервных
стволов, незначительным количеством широко -
петлистых связей между первичными и вторич-
ными ветвями; многие нервные ствслики
дс-ходят до реберного края диафрагмы, не раз-
деляясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой
форме менее заметна «послойность» в ходе
нервных разветвлений, незначительно выражено
образование нервных петель.
Между территориями распространения пра-
вого и левого диафрагмальных нервов резкой
границы отметить невозможно. Нередко ветви
грудобрюшных нервов впереди
перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и
позади hiatus oesophageus переходят с одной
стороны диафрагмы на другую. В этих же
участках диафрагмы ветви грудобрюшных
нервов особенно близко расположены друг к
другу, однако связей между правым и левым
грудобрюшными нервами отметить не удается.
Многие ветви этих нервов заканчиваются в
сухожильной части диафрагмы. Одни из них
отходят от первичных ветвей грудобрюшных
нервов, непосредственно проходящих через
сухожильную часть, другие — от веточек,
проникающих в pars tendineum из мышечной
части диафрагмы. В сухожильной части
диафрагмы количество связей между нервными
волокнами значительно меньше, нежели в
мышечной, здесь нет также петлистости в ходе
нервов.
Как уже было отмечено выше, одна из наи-
более крупных ветвей правого и левого грудо-
брюшных нервов проходит в поясничном отделе
диафрагмы, от нее отходит большое число вто-
ричных ветвей, которые разветвляются в сухо-
жильной части диафрагмы, в мышечных пуч-
ках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще
72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмысо
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части диафрагмы.
Одна из этих вторичных ветвей, получившая
наименование ramus phrenkoabdomiralis, осо-
бенно глубоко проникает в толщу pars lumbalis
диафрагмы, затем проходит через мышцу и
располагается в слое клетчатки между нижней
поверхностью мышечных пучков ножек диа-
фрагмы и брюшиной. Ramus
phrenicoabdomina-lis представляет собой
наиболее крупную ветвь диафрагмального
нерва, которая нередко мс-жет достигать
толщины первичных ветвей пп. phrenici, а
иногда и приближаться по толщине к
основному стволу грудобрюшного нерва.
Справа ramus phreni со abdominal is встречается
постоянно, слева ■— в 50% случаев.
Джфрагмальное сплетение представляет со-
бой ветви, отходящие от солнечного сплетения
и расположенные в pars lumbalis диафрагмы.
Внешнее строение диафрагмального сплетения
непостоянно. Наблюдающиеся различия
каса-
ются количества ветвей солнечного сплетения,
находящихся в pars lumbalis диафрагмы, а также
количества и величины ганглиев диафрагмаль-
ного сплетения.
В одних случаях имеет место лишь единич-
ная ветвь, отходящая от верхнего края солнеч-
ного сплетения и поднимающаяся вдоль a.
phre-nica inferior в ткань грудобрюшной
преграды. При данной картине диафрагмальное
сплетение, по существу, не выражено.
В других случаях имеется множество вет-
вей, отходящих к грудобрюшной преграде от
солнечного сплетения и образующих plexus
diaphragmaticus.
Диафрагмальное сплетение наблюдается как
на правой стороне диафрагмы, так и на левой,
однако по частоте нахождения, а также по сво-
ему строению диафрагмальное сплетение пра-
вой и левой сторон диафрагмы значительно от-
личаются друг от друга.

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма).
Ойишачения ге же, что н на рис. 29.
На правой стороне диафрагмы чаще можно
видеть единичную ветвь, берущую начало от
солнечного сплетения. Топографически эта ветвь
проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке
между диафрагмальной мышцей и брюшиной
и располагается либо кнаружи, либо кнутри от
a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе спле-
тение состоит из множества отходящих от сол-
нечного сплетения ве]вей, которые расположе-
ны в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы
и брюшиной.
В отдельных случаях в pars lumbalis
диафрагмы со стороны солнечного сплетении
вдается значительно выраженное ганглиоаное
образование, которое «поднимается» кна-
ружи от a. phrenica inferior. Величина этого про-
дольного ганглиозного образования достигает
0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В поло-
вине всех случаев на правой стороне диафрагмы
в составе plexus diaphragmaticus отчетливо об-
наруживаются ганглии — единичные или мно-
жественные (рис. 31).
73
На левой стороне диафрагмы plexus diaphrag-
maticus определяется значительно реже, чем на
правой. Преимущественно здесь мс жно видеть
слабо развитую единичную ветвь, которая от-
ходит от солнечного сплетения и находится в
толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
ральной или, реже, медиальной сторсны от
a. phrenica inferior.
На левой стороне диафрагмы ганглии в со-
ставе plexus diaphragmaticus не определяются.
Диафрагмальное сплетение, можно думать,
играет важную роль в регуляции тонуса
диафраг-мальной мышцы.
Связи между грудобрюшным первом и
диа-фрагмальным сплетением осуществляются
посредством ramus phrenicoabdeminalis и
ветвями солнечного сплетения, вдающимися в
pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой
стороне диафрагмы подобные связи
встречаются с различной частотой: справа они
постоянны; слева их можно обнаружить лишь в
10—14% случаев. Связи между nn. phrenici
и диафрагмалькым
74
Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи
с правым диафрагмальным нервом. Вид со
стороны
грудной полости (диафрагма распластана).
На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus
Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный
нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле
диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— от-
вернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнеч-
ного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с
гежглиоакы-чи включениями; 10 — левая часть солнечного
сплетения.
сплетением бывают выражены различно: по-
средством единичной ветви солнечного сплете -
ния без ганглиев (наиболее часто), с одним или
несколькими ганглиями, а также посредством
множественных ветвей солнечного сплетения с
наличием одного, нескольких ганглиев или зна -
чительно выраженного ганглиозного образова-
ния. Наиболее часто на правой стороне диафраг -
мы связи осуществляются посредством единич-
ной ветви солнечного сплетения без ганглиев
или, реже, посредством множественных ветвей
этого сплетения с 2—3—4 ганглиями. На левой
стороне диафрагмы связи осуществляются толь-
ко посредством единичной ветви солнечного
сплетения без ганглиев. Топографически связи
nn. phrenicic plexus Solaris располагаются в слое
клетчатки между мышечными пучками диафраг-
мы и примыкающей снизу брюшиной.
Экспериментальные исследования, проведен -
ные на животных с применением методики де-
генерации, позволили отметить в составе грудо-
брюшного нерва, помимо центробежных и
спи-нальных, также и афферентные
симпатические волокна из солнечного
сплетения. Соотношение между мякотными и
безмякотными аксонами в различных участках
на протяжении грудобрюшного нерва различны.
Количество безмякотных аксонов в составе
грудобрюшного нерва возрастает по мере
приближения к солнечному сплетению.
Афферентные симпатические волокна, всту-
пающие в состав п. phrenicus из pk\us Solaris,
играют, по-видимому, важную роль в передаче
раздражения с диафрагмы и в возникновении
фрсн и кус-симптома. Клинические наблюдения
показывают, что слева, т. е. там, где редко встре-
чаются связи между грудобрюшным нервом и
солнечным сплетением, фре ни кус-симптом
встречается несравненно реже, чем справа, где
эти связи чаще всхречаются и лучше выражены.
Это позволяет также сделать практическое заме -
чание: появление фре ни кус-симптома справа мо-
жет быть показателем локализации болезнен-
ного процесса как в грудной, так и в брюшной
полости, появление же этого симптома слева
чаще будет свидетельствовать о локализации
болезненного процесса в грудной полости. По-
скольку солнечное сплетение имеет связи со
всеми органами брюшной полости,
френикус-симпгом не может служить строго
дифференциальным признаком. Он
наблюдается не только при поражении печени и
желчных путей, но был также описан при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки, при
внематочной беременности и т. д. С. П. Федоров
отмечал положительный фрсн и кус-симптом
при опухолях надпочечников. В. А. Воинов
описал его при аппендиците. Интересно
отметить, что, по данным В. А. Воинова, этот
симптом в 6,5% случаев исчезал после
аппендэктомии. Имеется множество
наблюдений, которые свидетельствуют и о
существовании «обратной передачи», т. е. о
возникновении болезненных явлений со сто-
роны органов брюшной полости при раздра-
жении грудобрюшного нерва. Так, при
френи-коэкзерезе больные нередко жалуются
на боли в желудке и появление р во ты. По
данным Ф. И. Мееровича, туберкулезное
поражение ме-диастинальных лимфатических
узлов, вызывая раздражение диафрагмального
нерва, служило причиной ошибочного
диагноза язвы желудка и в некоторых случаях
симулировало желчнокаменную болезнь и
почечную колику.
 75

Межреберные нервы, их роль в иннервации Таким образом, правый купол диафрагмы

диафрагмы подробно изучены И. Н. расположен на один межреберный промежуток
Маточки-ным (1945). В иннервации диафрагмы выше по сравнению с левым. Следует, однако,
принимают участие шесть нижних межреберных иметь в виду, что высота купола диафрагмы
нервов. Они посылают 11—13 тонких веточек, очень непостоянна и различна не только у от -
которые разветвляются на периферии реберной дельных лиц, но и у одного и того же человека
части диафрагмы. На нижней поверхности диа- в зависимости от положения тела и глубины
фрагмы разветвляется больше ветвей этих нер- дыхания. При вертикальном положении чело-
вов, чем на верхней. Ветви межреберных нер- века диафрагма занимает самое низкое положе-
вов, иннервирующие диафрагму, являются чувст- ние, в горизонтальном — самое высокое. При
вительными и вазомоторными. вдохе диафрагма опускается и уплощается, при
В иннервации m. sphincter oesophagi прини- выдохе — поднимается, купол ее становится вы -
мают участие правый и левый диафрагмальные пуклым и высоким. Большей подвижностью об-
нервы. Каждый из них посылает большое количе- ладает мышечная часть диафрагмы, менее под-
ство веточек, разветвляющихся в соответствую- вижна ее сухожильная часть. При спокойном
щей стороне m. sphincter oesophagi. При дыхании средние отделы правого и левого купо-
сете-видной форме ветвления nn. phrenici лов диафрагмы смещаются в пределах 1—2 см.
можно наблюдать в этом участке диафрагмы У мужчин при брюшном типе дыхания ампли-
переход ветвей правого грудобрюшного нерва туда дыхательных смещений диафрагмы не-
на левую, а левого — на правую половину сколько больше, нежели у женщин при грудном
диафрагмы. Здесь же, в области мышцы, типе дыхания. Глубокое дыхание значительно
окружающей hiatus oesophageus, разветвляются увеличивает величину смещения диафрагмы, и
также ветви, отходящие от диафрагмального она достигает 4—5—6 см. Наибольшая ампли-
сплетения, а в редких случаях и ветви туда движений характерна для задних отделов
блуждающего нерва. Эти данные указывают на диафрагмы, наименьшая — для передних, осо-
необходимость тщательной блокады нервных бенно в перикардиальном отделе. На уровень
разветвлений в области пищеводного отверстия стояния купола диафрагмы оказывают влияние
при производстве разрезов на диафрагме. индивидуальные особенности организма: форма
Следует вместе с этим учитывать и то, что в телосложения, возраст, степень упитанности.
области правой ножки диафрагмы имеются У лиц брахиморфного телосложения диа-
ветви из солнечного сплетения, ганглиозные фрагма располагается несколько выше, чем у
образования диафрагмального сплетения, а лиц долихоморфного телосложения. Рентгено-
также связи между грудобрюшным нервом и логическим обследованием здоровых людей в
солнечным сплетением. возрасте 18—45 лет установлено, что при корот-
кой и широкой грудной клетке диафрагма имеет
более высокое положение, чем при длинной
и узкой грудной клетке (А. С. Вишневский).
Топография диафрагмы Изменяется положение купола диафрагмы и
по мере старения организма. В старческом воз-
С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния ку- расте диафрагма уплощается, и купол ее зани-
пола диафрагмы при ее среднефизиологическом мает менее высокое положение (Ф. И. Валькер).
положении, по данным Д. Н. Александрова и У людей хорошо упитанных диафрагма распо-
В. Я. Баракова, определяется у взрослых людей ложена относительно выше, чем у худых.
следующими данными:

Уровень стояния купола диафрагмы: Справа Слева

по срединно-ключичной линии ................................ .................... IV ребро V ребро
по передней подмышечной линии ................................ .................. V ребро VI ребро
по средней подмышечной линии ................................ ................... VI ребро VII ребро VIII
по задней подмышечной линии................................ ...................... VII ребро ребро Восьмое
по лопаточной линии................................ ................................ ...... Седьмое межребе-рье или
межребе- IX ребро Девятое
рье или VIII ребро межреберье или X
по о^олопозвоночной линии ................................ ........................ Восьмое ребро
межребе-
рье или IX ребро
76
Индивидуальной изменчивости, связанной с
формой телосложения, полом и возрастом, под-
вержена и выраженность вдавления, располо-
женного между правым и левым куполами диа-
фрагмы. У людей брахиморфного телосложе-
ния, при широкой грудной клетке, вдавление
между куполами выражено значительно лучше,
нежели при долихоморфном. У женщин это
вдавление представляется чаще более четким,
нежели у мужчин; у стариков оно глубже, чем
у молодых людей (Г. Н. Александров, В. Я. Ба-
раков, 1962).
Существенное влияние на высоту стояния
диафрагмы оказывает состояние органов брюш-
ной и грудной полостей, особенно при наличии
в них патологического процесса.
Наконец, резко изменяется положение ку-
пола диафрагмы при перерезке или алкоголи-
зации диафрагмального нерва, производимых с
целью создания неподвижности соответствую-
щего купола. Последний приобретает при этом
положение на два-три межреберных промежутка
выше обычного.
Отверстие нижней полой вены (foramen venae
cavae inferior) расположено обычно на уровне
VIII грудного позвонка (рис. 32).
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus),
по данным Л. Г. Двали (1963), расположено
больше чем в половине всех случаев на уровне
XI грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus
oesophageus соответствует уровню X грудного
позвонка (в 24,2%) или IX (в 14,2%). В 10,7%
случаев оно располагается на уровне VIII груд-
ного позвонка.
Синтопия. Д иафрагма в силу своего
пограничного положения находится в связи с
органами как грудной полости, так и брюшной.
Топография наддиафрагмального пространства
излагается обычно при описании хирургической
анатомии груди, здесь же речь будет идти о то-
пографии диафрагмы относительно органов
брюшной полости.
Со стороны брюшной полости к правой по-
ловине купола диафрагмы и частично к ее сухо -
жильному центру прилежит печень. К левой
половине купола и частично к сухожильному
центру прилежит дно желудка. К реберной части
этой же половины диафрагмы прилежит вы-
пуклой своей частью селезенка.
Отношение внутренних органов к нижней
поверхности диафрагмы подвержено индивиду -
альной изменчивости и зависит прежде всего от
состояния этих органов.
Поддиафрагмальное пространство располо-
жено между диафрагмой (сверху) и прилежащи-
ми к ней снизу органами верхнего этажа брюш-
ной полости: печенью, дном желудка и селезен -
кой. Однако некоторые авторы относят к
под-диафрагмальному пространству весь
верхний этаж брюшной полости, подразделяя
его на два больших отдела — надпеченочный и
подпече-ночный. Нижней границей
поддиафрагмального пространства в таких
случаях являются colon transversum и
mesocolon.
Собственно поддиафрагмальное простран-
ство (расположенное непосредственно под диа-
фрагмой) можно разделить на три области
(рис. 33): правую — переднюю
поддиафрагмаль-ную, правую — заднюю
поддиафрагмальную и левую
поддиафрагмальную область (Thorek, Branfigen).
1. Правая передняя поддиафрагмальная
об
ласть ограничена сверху диафрагмой, снизу ■—
верхней поверхностью печени, медиально
—
серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, по
зади — верхней поверхностью венечной связки
печени, lig. coronarium hepatis. Спереди правое
поддиафрагмальное пространство свободно со
общается (между краем печени и
передней
брюшной стенкой) с подпеченочным простран
ством и свободной брюшной полостью, спра
ва — с правым боковым каналом.
2. Правая задняя поддиафрагмальная область
расположена позади правой доли печени, и ее
крышу составляет нижняя поверхность венечной
связки печени. Таким образом, эта область огра
ничена спереди печенью, сверху и справа —
задними поверхностями правой
треугольной
связки, lig. triangulare dextrum и венечной связ
ками, сзади — париетальной брюшиной. Слева
от этой области лежит нижняя полая вена, при
лежащая к внебрюшинному полю печени. Снизу
эта часть правого поддиафрагмального прост
ранства свободно сообщается с задним отделом
подпеченочного пространства и правым боко
вым каналом нижнего этажа брюшной полости.
Правая задняя поддиафрагмальная
область
представляет особый интерес с практической
точки зрения, так как в ее пределах наиболее
часто образуются поддиафрагмальные абсцессы
при гнойном аппендиците, холецистите, перфо
рации некоторых пептических язв и др. Воспа
лительный экссудат поднимается сюда по пра
вому каналу от правой подвздошной ямки или
по задней стенке брюшной полости непосред
ственно из подпеченочного пространства. Со-
 77

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное Надпеченочныи отдел.
отверстие; 3 — аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 —
десятый и двенадцатый грулние позвонки. левая верхняя подднаф par мал ьная область.

Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер -

тебралыюм сагиттальном рачреэе живота
(по Н. И. П ирогону).
1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос
пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое
отверстие^ 5 — duodenum; 6 — recessus enstcdiaphraematicus; 7 —
почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное
поллнафрагчальное пространство.
78
гласно Thorek, в 30% случаев
поддиафрагмаль-ная инфекция дает
поддиафрагмальный абсцесс.
3. Левая поддиафрагмольная область нахо-
дится между верхней поверхностью левой доли
печени, дном желудка и селезенкой с одной сто-
роны и диафрагмой — с другой. Она ограни-
чена в участке над печенью: медиально — левой
стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венеч-
ной связкой, а слева — треугольной связкой.
В связи с небольшими размерами левой доли
печени эта область имеет небольшую распро-
страненность и свободно соединяется по лате-
ральному краю левой доли печени с
подпеченоч-ной областью. Слева не имеется
задней поддиа-фрагмальной области,
соответствующей такой области справа. Это
объясняется тем, что здесь венечная связка
печени расположена у нижней поверхности
последней.
В левом поддиафрагмальном пространстве
выделяют иногда околоселезеночную область,
расположенную между диафрагмой, селезен-
кой и левой диафрагмально-ободочной связкой
(Д. Л. Ваза, 1928).
Помимо описанных выше областей
внутри-брюшной части поддиафрагмального
пространства, следует различать также и
забрюшин-ную часть этого пространства (рис.
34). Последняя располагается позади печени, и в
ней выделяют две области — правую и левую.
Правая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства располагается в преде-
лах венечной связки и печени, а также правой
треугольной связки. Спереди ее отделяет
вне-брюшинное поле печени, ограниченное
верхним и нижним переходными листками
брюшины, образующими соответствующие
поверхности этих связок. Правая внебрюшинная
область поддиафрагмального пространства
граничит сверху с правой надпеченочной
областью, снизу — с правой задней
поддиафрагмальной, а через нее — с правой
подпеченочной областью. Клетчатка правой
внебрюшинной области поддиафрагмального
пространства внизу переходит в клетчатку
забрюшинного пространства, где расположены
правые почка и надпочечник с запо-чечной и
предпочечной фасциями.
Левая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства значительно меньше по
сравнению с правой и включает в себя клет-
чатку, расположенную за верхним полюсом ле-
вой почки, левым надпочечником, поджелудоч-
ной железой и colon descendens с соответст-
вующими листками забрюшинной фасции.
Наиболее тесно со стороны забрюшинного
пространства к диафрагме прилежат почки и
надпочечники. В этой связи особое значение при-
обретает топография пояснично-реберного тре-
угольника. По данным Ш. С. Тоидзе,
пояснично-реберный треугольник в большинстве
случаев оказывается полностью или почти
полностью прикрытым почкой (справа в 94,2%
и слева — в 91,7%). В пределах
пояснично-реберного треугольника, где
диафрагма оказывается наиболее тонкой,
верхний полюс почки отделен от плевры лишь
соприкасающимися листками внутригруд-ной и
внутрибрюшной фасции и фасцией retro-renalis.
Гнойные процессы, локализующиеся в области
почек, могут при определенных условиях
перейти в плевральную полость, и наоборот, из
плевральной полости в забрюшинное
пространство и в брюшную полость. Особенно
часто возможен подобный переход воспалитель-
ного процесса при низком положении
реберно-диафрагмального синуса и
значительных размерах пояснично-реберного
треугольника. В случаях же, когда
реберно-диафрагмальный синус не опускается в
пределы пояснично-реберной щели и особенно
при отсутствии или слабом развитии
пояснично-реберного треугольника, переход вос-
палительного процесса из брюшной полости в
грудную становится затрудненным (Ш. С. То-
идзе, 1955).
Отношение к брюшине. Нижняя
поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на
большей части своего протяжения. Брюшина от-
сутствует между верхним и нижним листками
венечной связки печени, вокруг отверстий ниж-
ней полой вены и пищевода, на всем протяже-
нии поясничной части диафрагмы и последнем
зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы
составляют верхнюю границу забрюшинной
части поддиафрагмального пространства.
С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют по-
следнюю с органами, прилежащими к ее ниж-
ней поверхности, — печенью, желудком, селе-
зенкой, левым изгибом ободочной кишки
(см. раздел II).
Что касается связочного аппарата, находя-
щегося в области пищеводного отверстия, то
описания его даны при изложении анатомиче-
ской характеристики диафрагмы, а также обра-
зований брюшины и хирургической анатомии
желудка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ЖИВОТА
•
ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
•
ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Глава I ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ
Б
рюшина представляет собой серозную
оболочку, выстилающую стенки брюш -
ной полости и покрывающую орга-
ны, расположенные в этой самой боль-
шой серозной полости тела человека.
Брюшина, покрывающая стенки живота, со-
стоит из нескольких функционально и морфоло -
гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) по-
граничная и базальная мембрана; 3) поверхност-
ный волнистый коллагеновый слой; 4) поверх-
ностная, диффузная эластическая сеть; 5) глу-
бокая продольная эластическая сеть; 6) глубо-
кий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Кроме того, в брюшине имеется сплетение
ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосу-
дов, жировых долек и толстых коллагеновых
пучков.
Кровеносные и лимфатические сосуды брю-
шины располагаются в ее глубоком
решетчато-коллагеновом слое. Даже самые
тонкие капилляры не проходят через глубокую
продольную эластическую сеть (5-й слой
брюшины). Таким образом, первые пять слоев
брюшины не содержат в обычных условиях ни
кровеносных, ни лимфатических сосудов.
Особенности строения брюшины позволяют
ей сохранять гладкую мезотелиальную поверх-
ность, обеспечивающую скольжение органов
при их перистальтике и изменении объема. При
этом меняются размер и форма клеток
мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических
волокон расправляются или приобретают более
извилистую форму.
Строение и функциональные особенности
брюшины, покрывающей разные органы и раз-
ные участки брюшной стенки, неодинаковы.
В брюшине печени наиболее хорошо развиты
переплетения пучков коллагеновых малорастя-
жимых волокон. В брюшине селезенки, объем
которой резко изменяется, преобладают эласти-
ческие волокна. В брюшине кишки толстые пуч-
ки эластических и коллагеновых волокон сое -
диняются в спирали, обвивающие стенку органа
в противоположных направлениях. Такая форма
переплетения волокнистой основы брюшины на
кишечной стенке обеспечивает ей исключитель-
ную эластичность.
81
В брюшине большого сальника нет диффе-
ренцированных, волокнистых слоев. Непосред-
ственно под пограничной мембраной (2-й слой
брюшины) имеется рыхлое переплетение колла -
геновых пучков и небольшого количества элас-
тических волокон. Здесь же расположены мно -
гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото -
рых имеются обильные скопления клеток, спо-
собных к фагоцитозу (так называемые «млеч-
ные пятна» или «периадвентициальные скопле-
ния»). При возникновении воспалительного про -
цесса клеточные элементы сальника, способные
к фагоцитозу, быстро и в большом количестве
перемещаются к очагу воспаления.
В париетальной брюшине глубокий решет-
чатый коллагеново-эластический слой особенно
толст, что делает более прочной пристеночную
брюшину.
Отличительной особенностью строения брю -
шины диафрагмы является наличие в ней истон -
ченных участков, покрывающих так называемые
«насасывающие люки». В этих местах пучки глу-
бокого коллагеново-эластического слоя расхо-
дятся и образуют просветы овальной формы.
Над ними находится лишь тончайшая перепонка
из мезотелия, пограничной мембраны и поверх-
ностного волокнистого коллагенового слоя.
В области люков эти слои приобретают особое
строение. Клетки мезотелия очень малы, и
между ними образуются мельчайшие отвер-
стия, способные значительно увеличиваться при
некоторых состояниях брюшины. В погранич-
ной мембране также образуются многочислен-
ные отверстия. Поверхностный волнистый кол-
лагеновый слой имеет крупные отверстия между
пучками волокон. Через отверстия во всех этих
трех слоях брюшины над люками могут свобод-
но проходить взвешенные в полостной жидкости
клетки и мелкие частицы. В просветах «люков»
лимфатические сосуды, сеть которых в
диафраг-мальной брюшине особенно хорошо
выражена, непосредственно примыкают к
перфорированным слоям истонченных участков
брюшины.
Во время дыхательных движений диафрагмы
толстые пучки глубокого коллагеново-эластиче-
ского слоя попеременно расходятся и сжима-
ются. При этом просвет «люков» меняется, что
82
обеспечивает их насасывающее действие. Дыха-
тельные движения диафрагмы способствуют
также перемещению жидкости со взвешенными
в ней частицами по лимфатическим сосудам в
субплевральное лимфатическое сплетение. Об-
ратному движению жидкости препятствуют кла -
паны лимфатических сосудов.
«Всасывающие люки» имеются также в брю-
шине прямокишечно-пузырного углубления у
мужчин и прямокишечно-маточного углубления
у женщин. Деятельность этих «люков» зависит
от сокращений гладких мышечных волокон,
связанных с брюшиной малого таза.
В результате старческих изменений брюши-
ны, особенно при различных ее поражениях, ко -
личество активно действующих «всасывающих
люков» уменьшается. Изменяется и возмож-
ность всасывания из брюшной полости.
Сосудистая система разных участков брю-
шины также имеет некоторые важные особен-
ности. В одних — она характеризуется значи-
тельно развитыми и лежащими поверхностно
сетями кровеносных сосудов, в других — более
развиты и поверхностнее лежат лимфатические
сети. В связи с особенностями строения сосу-
дистых сетей, функциональных свойств самих
сосудов и специфическими чертами строения
всех слоев брюшина представляет собой свое-
образный барьер между полостью брюшины и
руслом кровеносных и лимфатических сосудов.
Деятельность этого барьера неодинакова в раз-
ных частях брюшины.
Различают транссудирующие, всасывающие
и индифферентные к полостной жидкости участ-
ки брюшины. В транссудирующих участках
(тонкий кишечник, широкие маточные связки)
преобладают кровеносные сосуды. Всасываю-
щие отделы брюшины (диафрагмы, слепой киш -
ки) имеют, напротив, преобладающее развитие
лимфососудов. Остальные отделы брюшины
(желудка, париетальной) имеют такое соотно-
шение сети кровеносных и лимфатических сосу-
дов, что транссудация и всасывание жидкости
уравновешены. В транссудирующих участках
брюшины поверхностно расположены главным
образом кровеносные сосуды, а лимфатиче-
ские — глубже. В связи с этим часть транссудата
из поверхностно расположенных кровеносных
капилляров попадает в брюшную полость. Вса-
сывающие участки брюшины имеют поверх-
ностно расположенные сети лимфатических со -
судов, которые препятствуют выходу транссу-
дата в полость брюшины и способствуют отве-
дению жидкости. В циркуляции жидкости осо -
бенно большую роль выполняют «насасываю-
щие люки», встречающиеся только на всасы-
вающих участках брюшины.
В патологических условиях соотношение вса-
сывания и транссудации может резко изме-
няться и «всасывающие» участки на какой-то
период становятся «транссудирующими», и на -
оборот.
В начальной стадии перитонита транссуда-
ция преобладает во всех участках брюшины.
При кровопотере, после введения в кровь гипер-
тонических растворов всасывание полостной
жидкости происходит всеми отделами брюши-
ны. Всасывание кристаллоидов идет в кровенос -
ные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси
переходят только в лимфатические.
Чрезвычайно важное значение в хирургии ор-
ганов брюшной полости имеют пластические
свойства брюшины. После механического, фи-
зического или химического повреждения брю-
шины, при воспалительном процессе инфекци-
онного происхождения на поверхности брюши-
ны скапливается клейкий фибринозный экссудат.
Это приводит к склеиванию соприкасающихся
листков брюшины в области ее поражения.
Быстрое склеивание листков брюшины обеспе-
чивает герметичность швов при операциях на
органах брюшной полости, ведет к образованию
спаек вокруг находящихся в ней дренажей, там -
понов и других инородных тел. Вокруг органов,
пораженных воспалительным процессом, также
могут образовываться спайки, отграничиваю-
щие очаг воспаления от остальных отделов
брюшной полости. Эти свойства брюшины ши-
роко используются в брюшной хирургии. Од-
нако во многих случаях после операций в брюш -
ной полости образование спаек, особенно об-
ширных, является нежелательным.
В некоторых случаях наблюдается повышен-
ная способность брюшины к образованию спаек
(спаечная болезнь). Сращения органов между
собой и стенками брюшной полости на большом
протяжении резко нарушают деятельность по-
лых органов, нарушают их перистальтику, вы-
зывают различную непроходимость кишечника.
Брюшина обладает хорошо выраженными
антибактериальными свойствами. Она способна
справиться даже с массивной однократной ин-
фекцией. Но всякое повреждение брюшины при
воздействии на нее механических, физических,
химических факторов снижает ее защитные
свойства.

Анатомо-физиологические свойства брюши-
ны определяют требования к общей оператив-
ной технике при хирургических вмешательствах
на органах брюшной полости. Высыхание брю -
шины приводит к повреждению ее
мезотелиаль-ного слоя и гибели более или
менее значительного количества
мезотелиальных клеток. Поэтому при операции
необходимо предупреждать высыхание
брюшины, смачивая ее физиологическим
раствором, прикрывая эвентрированные органы
влажными салфетками. Механические
повреждения брюшины возможны при протира-
нии органов сухими салфетками, захватывании
пинцетами и другими инструментами. Брюшина
также повреждается при воздействии на нее раз -
личных антисептических растворов, порошков
лекарственных препаратов. Использование их
вызывает гибель мезотелия, способствует воз-
никновению в поврежденных местах воспали-
тельного процесса и образованию спаек. В не-
которых случаях использование таких реактив-
ных свойств брюшины целесообразно. Так, сма-
зывание брюшины настойкой йода по линии на -
ложения кишечных швов, наряду с антисепти-
ческим действием йода, способствует склеива-
нию соприкасающихся листков брюшины и
ускоряет герметизацию шва. Способность брю-
шины быстро склеиваться и образовывать спай-
ки широко используется при перитонизации
всех участков, где был поврежден листок брю-
шины любого органа. При ушивании ран по-
лых органов при наложении швов самым тща-
тельным образом приводят в соприкосновение
брюшину, погружая при этом линию швов сли-
зистой рядом серо-серозных швов.
Для пластики больших дефектов брюшины,
которые не могут быть закрыты обычным на-
ложением швов, используют сальник. Им оку-
тывают также и места наложения швов на рану
органа, фиксируя редкими швами. Сальник мо-
жет быть использован также для тампонады
раны паренхиматозных органов с целью оста-
новки кровотечения. Во всех случаях предпоч-
тительно брать лоскут сальника «на ножке».
Однако если подтянуть сальник к ране трудно
и если образуется тяж, угрожающий ущемлению
соседних органов, то можно использовать сво-
бодную пластику сальником. В некоторых слу-
чаях (например, при разрывах селезенки или ре-
зекции края печени и поджелудочной желез ы)
окутывают сальником орган с целью гемостаза
и перитонизации раневой поверхности. Сальник
имеет хорошо развитую сосудистую сеть и бы-
83
стро срастается с другими органами. Гистиоци-
ты его быстро размножаются и перемещаются
в раны органа, принимая участие в их заживле-
нии. Этими свойствами сальника широко поль-
зуются в хирургии органов брюшйой полости.
Развитие брюшины
Формирование пищеварительной системы начина-
ется при возникновении энтодермального слоя внутри
бластодермического пузырька. Мезодерма, расположен-
ная между энтодермальным и эктодермальным лист-
ками, расщепляется на висцеральный и соматический
листки.
Энтодерма и висцеральная мезодерма тесно связаны
и образуют так называемую спланхноплевру. Энтодерма
в последующем превращается в эпителий пищеваритель-
ного тракта, а висцеральная мезодерма — в мышечные
и соединительнотканные слои. Таким образом, из висце-
рального листка мезодермы формируется зачаток вис-
церальной брюшины, а из соматического — зачаток па-
риетальной брюшины.
На ранних стадиях развития брюшина представлена
лишь мезотелием и тонким слоем недифференцирован-
ной мезенхимы. Особенно тонок слой мезенхимы под
висцеральной брюшиной. До 4—5-го месяца развития
в мезенхиме имеется большое количество клеток, обыч-
ных для этой ткани, а также очень тонкие отдельные во-
локна, не имеющие какой-либо ориентировки. В мезен-
химе брюшины проходит значительное число тонких со-
судистых ветвей, выходящих из подлежащих тканей. Эти
ветви часто расположены непосредственно под мезо-
телием. Лимфатические сосуды появляются в брюшине
несколько позднее кровеносных.
В последующем происходит увеличение волокнис-
тых структур в брюшине. В течение 5—6-го месяца фор-
мируются тонкие волокна, идущие почти прямолинейно.
Эти волокна пересекаются между собой почти под пря-
мым углом, располагаясь по спирали вокруг кишки. Так
формируется будущий глубокий решетчатый коллаге-
новый слой.
Под мезотелием отчетливо выявляется базальная
мембрана, еще очень тонкая, не содержащая клеточных
элементов. Эластические волокна в этот период в брю-
шине кишки не выявляются (М. А. Барон). В других от-
делах брюшины (в брюшине брыжейки, в париетальной
и, особенно, в диафрагмальной брюшине) уже видны
эластические волокна.
В диафрагмальной брюшине эластические волокна
обнаруживаются уже на 5-м месяце развития. Посте-
пенно они утолщаются и к 6—7-му месяцу представляют
собой толстые волокна, расположенные рядом с
«мери-дианальными» пучками коллагена (М. А. Барон,
1939).
Поверхностный коллагеновый слой начинает фор-
мироваться в висцеральной брюшине на 8-м месяце раз-
вития. Фибробласты, лежащие у пограничной мембраны,
располагаются параллельно оси кишки, желудка. Фибро-
бласты сильно вытягиваются в длину, между ними в этом
слое появляются волокна, число этих волокон увеличи-
вается и таким образом формируется поверхностный
коллагеновый слой.
Сети эластических волокон в висцеральной брюшине
формируются в течение последнего месяца беремен-
84
ности. Развитие их продолжается и после рождения.
Появление и усиление эластических сетей совпадает по
времени с усилением выраженности складок коллагена
(М. А. Барон).
Дифференцировка волокнистых конструкций брю-
шины происходит не одновременно. Раньше она стано-
вится выраженной в брюшине диафрагмы и позднее —
в брюшине, покрывающей кишку. К моменту рождения
слабее выраженной оказывается сеть эластических во-
локон.
Гистотопография брюшины
Брюшина, покрывающая стенки полости жи-
вота, и брюшина, покрывающая органы, имеют
своеобразные особенности строения, но общая
схема расположения слоев брюшины остается
постоянной. Наиболее отчетливо все слои брю-
шины выражены в серозной оболочке тонкой
кишки.
В брюшине могут быть выделены три основ-
ных слоя: мезотелий, базальная мембрана и
кол-лагеново-эластический слой. Эти слои по
своему происхождению из мезодермы едины,
однако в процессе дифференцировки приобрели
характерные черты. В настоящее время
мезотелий относят к особому виду эпителия (А.
А. Колосов, А. А. Заварзин, Н. Г. Хлопин и др.),
а коллаге-ново-эластические слои — к
соединительной ткани. Несмотря на
значительные морфологические и клеток и на границах полигональных клеток
функциональные различия упомянутых слоев,
теснейшее генетическое родство их и
функциональное единство делают оправданным
рассмотрение их как частей единого целого —
брюшины. В условиях физиологических и в усло-
виях патологии изменения отдельных слоев
брюшины взаимосвязаны. При детальном изу-
чении коллагеново-эластического слоя брюши-
ны выделены 4 морфологически обособленных
слоя (рис. 35): поверхностный волнистый
колла-геновый слой, поверхностная
неориентированная эластическая сеть, глубокая
продольная эластическая сеть, глубокий
решетчатый колла-геново-эластический слой
(М. А. Барон). Поскольку их строение имеет
отчетливые особенности, описание каждого
слоя в отдельности целесообразно. Тем не менее
несомненно и то, что все эти четыре слоя по
существу составляют один
коллагеново-эластический слой, служащий
основой для базальной мембраны и мезотелия.
М е з о т е л и й брюшины относят к
особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. За-
варзин, С. И. Щелкунов и др.). Плоские полиго-
нальные клетки расположены на
базальной
мембране в один слой. Межклеточные границы
представляются ровными или волнистыми ли-
ниями. В местах соединения нескольких клеток
слой межклеточного вещества немного расши-
рен. Протоплазма клеток мелкозернистая.. Ядра
клеток мезотелия крупные, овальной формы,
уплощенные. Хроматин в ядре распределяется
равномерно. В ядре имеются 1—2 ядрышка.
В некоторых клетках мезотелия встречаются
крупные ядра бобовидной формы с крупными
глыбками хроматина.
Мезотелий брюшины в разных ее отделах
неоднороден, и степень его дифференцировки
различна. Мезотелий сальника является наиме-
нее дифференцированным. В нем встречаются
митозы, отсутствующие в мезотелий присте-
ночной брюшины (С. И. Щелкунов). Различия
в степени дифференцировки мезотелия особенно
проявляются в процессе регенерации брюшины.
Морфологические особенности мезотелия
брюшины связаны с особенностями покрытых
ею тканей и органов. Так, форма клеток мезо-
телия диафрагмальной брюшины напоминает
ромбы, неправильные многоугольники, треуголь-
ники. Треугольные клетки располагаются в виде
розеток вершинами к центру. В центре таких
розеток имеются расширения прослоек межкле-
точного вещества размером 30—40 /л (Л. В.
Чер-нышенко). У основания треугольных
также имеются прослойки межклеточного
вещества до 6—12 [л. Величина клеток
мезотелия диафрагмальной брюшины различна.
Наряду с крупными (116x60, 90x60 fi по Л. В.
Чернышенко) встречаются и более мелкие
(56x40, 50x16 ц). Ядра имеют овальную или
округлую форму.
По данным И. И. Дорохова (1956),
мезо-телиальные клетки диафрагмальной
брюшины имеют кубическую форму. В
сухожильной части диафрагмы в мезотелий
имеются «полосы разрыхления». В них
отростчатые или округлые клетки отделены
друг от друга светлыми промежутками.
Протоплазма округлых клеток интенсивно
окрашена (И. И. Дорохов), имеет более
выраженную аргирофильность, чем ядра (Л.
В. Чернышенко, 1962).
Клетки мезотелия печени чаще широкие, раз-
мером 80 X 56, 40 х 30 (i. Реже встречаются узкие
вытянутые клетки величиной 40x10, 60x16 ц.
Клеток с аргирофильной протоплазмой значи-
тельно меньше, чем в брюшине диафрагмы
(Л. В. Чернышенко). Ядра овальные, реже —
округлой формы.
 85

Мезотелий брюшины желудка представлен

клетками различной формы. Величина клеток
чаще небольшая (25 х 22, 30 X 20 р). Крупные
клетки (100x90, 90x80 /i) встречаются реже.
Ядра клеток — округлые, реже — овальные, ча-
ще — расположены на периферии клетки и бо-
лее аргентофильны, чем протоплазма. Наблю-
даются округлые расширения прослоек меж-
клеточного вещества (до А—8 fi).
В мезотелий брюшины передней брюшной
стенки преобладают клетки многоугольной фор -
мы величиной 80x30, 40x20 ц. Расширения
межклеточных прослоек небольшие (8-—10 /i)
округлой формы. Ядра овальные, реже — округ-
лые. Импрегнируются серебром больше, чем
протоплазма (Л. В. Чернышенко).
Постоянно существующих отверстий в ме-
зотелий брюшины — «стомат», которые опи-
сывали Recklinghausen (1862, 1863), Arnold (1890,
1891), Klein (1875) и другие авторы, не сущест-
вует. Большинство авторов считают, что отвер-
стия образуются в результате изменений прото-
плазмы мезотелиальных клеток. Измененный
безъядерный участок мезотелиальной клетки
некротизируется, появляется дефект в мезоте-
лий, который постепенно закрывается. Отвер-
стие может появиться и на месте распавшейся
целой мезотелиальной клетки (А. В. Аникин,
1952; М. Я. Суббота, 1953; Л. В. Чернышенко,
1962, и др.). М. А. Барон (1935—1937), Allan
(1936) описывали так называемые «люки» в не-
которых участках брюшины, главным образом
в диафрагмальной (рис. 36, 37). На месте «лю-
ка» строение всех слоев брюшины изменено.
Клетки мезотелия здесь очень мелки, некоторые
из них находятся в состоянии паранекроза.
Встречаются отверстия в мезотелий в резуль-
тате изменений безъядерных участков мезоте -
лиальных клеток или гибели некоторых клеток.
Наблюдаются и более значительные дефекты
мезотелия.
П о г р а н и ч н а я м е м б р а н а располо- Рис. 35. Послойное строение брюшины.
жена под мезотелием брюшины, отграничивая / — м езо т сл и й ; 2 — по г р ан и чн ая мем бр ан а; J — п о в ер хн о ст ны й
его от подлежащего слоя. Эта мембрана не со- волнистий г , . г и м . i h ' i L i . i i i слой; 4 — поверхностная диффузная (не-
о риентиро ванная) Li.1^ [ и ' к , i ы сегь; 5 — глубош! про дольная
держит клеточных элементов. Она представ- эластическая сеть; 6 ■— глубо кий решетчатый
коллагеново- г ±пасги- ческнн слой.
ляет собой гомогенный слой, в котором можно
различить неориентированную сеть тончайших
фибрилл, возможно коллагеновой природы Мезотелий и пограничная мембрана соеди-
(М. А. Барон). Эта фибриллярная сеть в погра- нены между собой путем «склеивания» аморф-
ничной мембране обнаруживается в 7а—3/4 ее ным веществом мембраны. Каких-либо фибрилл
толщины, ближе к соединительнотканным слоям от пограничной мембраны к мезотелиальным
брюшины. У основания мезотелиальных клеток клеткам не проходит. Вероятно, этим и можно
пограничная мембрана гомогенна. объяснить ту легкость, с которой слущиваются
86

Рис. 36. Всасывающий люк диафрагма л ьной брюшины, тотальный

препарат (микрофото).
*— сеть перекладин, несущая пограничную мембрану и мечптелий; б — лимфа-
тический сосуд в просвете люка (по М А Барону!).

Рис, 37. Конструкция всасывающего люка диафрагмы.

/ — уэел соединительнотканный волокон; 2 — мечотелии брюшины; 3 — основная мембрана, 4 —
поверчнесг-i i i. : i слой коллагеновых волокон; 5 — эластическая :еть; 6 — коллагйново-эластический пучок
глубокого слон; 7 — отверстия в мсзотслнн над люком; 8 — отверстия в основной, мембране; '' —
лимфатические капцлляри;
10 — диафрагма (по Д. А. Жданову),

мезотелиальные клетки с пограничной мембра-
ны при мацерации и при механическом повреж-
дении брюшины.
С поверхностным волокнистым слоем погра-
ничная мембрана связана гораздо прочнее, не-
жели с мезотелием. Это осуществляется склеи-
ванием аморфным веществом, а также и за счет
связи фибриллярного сплетения глубоких частей
мембраны с волокнами поверхностного волнис-
того слоя, которые тесно соприкасаются с фиб-
риллярной сетью мембраны, но не переходят в
нее.
Пограничная мембрана по своей толщине не
одинакова в разных отделах брюшины; очень
тонка она в брюшине сальника (С. И. Щелкунов)
и брыжейки. А. А. Максимов не обнаружил по-
граничную мембрану при изучении этих участ-
ков брюшины и отрицал ее существование. Наи-
более толста пограничная мембрана в брюшине
желудка, где толщина ее достигает 8—10 ц
(М. А. Барон). В брюшине тонких и толстых
кишок эта мембрана тоньше.
Поверхностный волнистый кол-
л а г е н о в ый с л о й . Наличие этого слоя
особенно отчетливо выявляется при изучении
брюшины тонкой кишки. Он представляет со-
бой непрерывный слой коллагеновых волокон,
расположенный между пограничной мембраной
и глубжележащим слоем эластических волокон.
Поверхностный волнистый слой представляет
собой плотную оформленную соединительную
ткань. Коллагеновые волокна расположены
вдоль кишки и лежат параллельно друг другу.
Продольное расположение коллагеновых воло-
кон — постоянный признак этого слоя. Если
кишка не раздута и брюшина не растянута, то
коллагеновые волокна всегда имеют характер-
ную волнистость с постоянной кривизной. По
данным М. А. Барона, радиус кривизны состав-
ляет в среднем 7 fi, а длина волны примерно
441л.
В растянутой брюшине поверхностный
кол-лагеновый слой изменяется в зависимости
от того, в каком направлении она
растягивается. При растягивании ее в
направлении, совпадающем в положением
волокон, волнистые коллагеновые волокна
распрямляются, волнистость их уменьшается и
исчезает. Есяи же растягивается брюшина
поперечно по отношению к волокнам, то
волнистость их еще больше увеличивается. В
том и другом случае поверхностный
коллагеновый слой остается сплошным, во-
локна его соприкасаются друг с другом. Таким
87
образом, волнистость коллагеновых волокон
определяет возможность растяжения брюшины
без нарушения ее структуры и непрерывности
коллагенового слоя (но, конечно, в известных
пределах).
Образование волнистости коллагеновых во-
локон объясняется тем, что поверхностный кол-
лагеновый слой тесно связан с подлежащей
сетью эластических волокон и находится под
влиянием напряжения эластических сетей брю-
шины. В свою очередь нерастяжимые, по су-
ществу, коллагеновые волокна после распрям-
ления имеющихся волн — «запасных складок» —
препятствуют дальнейшему растяжению брю-
шины в продольном направлении.
В поверхностном коллагеновом слое брю-
шины кишечника человека эластических воло-
кон нет, в то время как у некоторых животных
это имеет место (М. А. Барон).
На поверхности коллагеновых волокон мож-
но видеть сплетение тончайших ретикулиновых
фибрилл. Менее выражено оно между волок-
нами. Между пучками коллагеновых волокон
располагаются фибробласты. По сравнению с
фибробластами других слоев они имеют более
вытянутую веретенообразную форму. Ядра
фибробластов поверхностного коллагенового
слоя ориентированы по длине волокон и имеют
овальную форму. Фибробласты в связи с этим
отчасти напоминают по форме
гладкомышеч-ные клетки. Среди коллагеновых
волокон встречаются гистиоциты. Лимфоциты и
гранулоциты обнаруживаются очень редко;
скоплений клеток, характерных для «клеточных
пятен», в этом слое не наблюдается. Гладких
мышечных волокон нет.
Поверхностный волнистый коллагеновый
слой брюшины отсутствует на протяжении зна-
чительной части толстой кишки. В области пе-
рехода тонкой кишки в толстую этот непрерыв-
ный слой постепенно расчленяется на пучки во-
локон, идущих веерообразно. В брюшине тол-
стой кишки коллагеновые волокна идут расчле-
ненными пучками и не имеют характерной вол-
нистости. В начальной части восходящей кишки
поверхностный коллагеновый слой истончается,
расчленяется на отдельные пучки волокон и ис-
чезает. Базальная мембрана в этих условиях
оказывается лежащей непосредственно на сле-
дующем слое — поверхностной эластической
сети.
Под поверхностным коллагеновым слоем
расположен слой эластических волокон. Эласти-
ческие волокна образуют сети, ячеи которых за-
полнены аморфным веществом. Коллагеновые
волокна из поверхностного коллагенового слоя
в эти сети не проникают. Клеток в слое эласти-
ческих волокон немного, лимфатических и кро-
веносных сосудов нет. Особенности расположе -
ния эластических волокон ближе к поверхност-
ному и к глубокому слоям коллагеновых воло-
кон позволяют разделить эластический слой на
два слоя, имеющих характерные особенности
строения: поверхностная неориентированная
эластическая сеть и глубокая продольная элас-
тическая сеть.
Поверхностная эластическая
н е о р и е н т и р о в а н н а я с е т ь располо-
жена в одной плоскости. Эластические волокна
сливаются и делятся, образуют полигональную
сеть без какой-либо ориентировки ячеек. Вели-
чина ячей весьма разнообразна. Толстые волок-
на, соединяясь, образуют крупные ячеи. Раз-
ветвление волокон на все более тонкие и слияние
этих волокон образуют мелкие ячеи.
На месте соединения толстых волокон име-
ются «эластические пластины» (М. А. Барон) —
треугольные или многоугольные, фибрилляр-
ного строения. Эластические волокна, подходя
к ним, разделяются на тончайшие фибриллы,
которые расходятся веерообразно в сторону со-
седних волокон. Эти тончайшие фибриллы в
пластине расположены компактно и надежно
скрепляют соединяющиеся друг с другом во-
локна поверхностной эластической сети. Нали-
чие пластин увеличивает площадь соприкосно-
вения поверхностной эластической сети с дру-
гими слоями брюшины.
Глубокая продольная эласти-
ч е с к а я с е т ь расположена в одной плос-
кости. Она образована эластическими волок-
нами, обычно более толстыми, чем волокна по-
верхностной сети. Петли глубокой сети крупные
и вытянуты в одном направлении по длине киш-
ки. Их продольные размеры в десятки раз боль-
ше поперечных. Форма петель чаще ромбиче-
ская, с четкими углами. В местах соединения
волокна продольной эластической сети не имеют
выраженных «эластических пластин» (М. А. Ба-
рон, 1938). Лишь в брюшине толстой кишки в
местах соединения волокон имеются небольшие,
пластины.
Поверхностная неориентированная и глубо-
кая продольная эластическая сети слабо связа-
ны между собой. Лишь небольшое число элас-
тических волокон переходит из одной эласти-
ческой сети в другую. Аналогичным образом
глубокая продольная эластическая сеть соеди-
нена и с глубоким решетчатым коллагеновым
слоем. Некоторые волокна эластической сети
переходят в слой коллагеновых пучков и распо -
лагаются между ними.
Глубокая продольная эластическая сеть осо-
бенно сильно развита в брюшине желудка. Ме-
нее выражена она в брюшине тонкой и, особен-
но, в брюшине толстой кишки. В брюшине чер -
веобразного отростка этот слой представлен
еще слабее.
В зависимости от растяжения стенки органа
меняются и расположение пучков и форма пе-
тель глубокого продольного эластического слоя.
В растянутом состоянии ячейки сети в 3—4 раза
шире, больше. Толщина же волокон уменьша-
ется. В брюшине спавшегося органа (желудка,
кишки) пучки волокон становятся толще, про-
светы ячеек меньше. Слой напоминает
оконча-тую мембрану (М. А. Барон, 1939).
Г л у б о к и й решетчатый к о л л а
- г е н о в о - э л а с т и ч е с к и й с л о й — по-
следний слой брюшины. Он непосредственно
прилегает к подлежащим тканям. Слой этот об-
разован очень толстыми пучками коллагена —
толщиной 20—30 (I. Пучки коллагена имеют от-
четливо выраженную волнистость. Длина склад-
ки достигает 157 ц (М. А. Барон, 1939). Толстые
волнистые пучки коллагена располагаются на
полых органах брюшной полости в виде спи-
ралей в двух противоположных направлениях.
Поэтому вокруг кишки образуется решетчатый
футляр из вытянутых продольно и перекрещи-
вающихся под острым углом коллагеновых вол-
нистых пучков.
На толстой кишке перекрещивающиеся спи-
ральные пучки коллагена расположены в два
слоя. Пучки из спиралей одного направления не
переходят в слой пучков другого направления.
В тонкой кишке спиральные коллагеновые пучки
разных направлений перекрещиваются, пере-
плетаясь друг с другом, и образуют единый
слой.
Как уже было отмечено выше, в
коллагено-вый глубокий слой из глубокой
эластической сети переходит некоторое
количество волокон. Эластические волокна
проходят вместе с колла-геновыми пучками
параллельно и так же спирально. Они чаще
лежат на поверхности и значительно реже —
внутри коллагеновых пучков (М. А. Барон).
Таким образом, коллагеновые пучки глубокого
коллагеново-эластического слоя
 89

имеют в своем составе небольшое количество

эластических волокон.
От коллагеновых пучков, непосредственно
прилегающих к мышечному слою кишки, от-
ветвляются коллагеновые волокна и образуют
между мышечными волокнами соединительно-
тканные тяжи. В составе этих тяжей наряду с
коллагеновыми есть и эластические волокна.
Эти соединительнотканные тяжи в мышеч-
ном слое кишки также проходят спирально, пе-
реплетаются и перекрещиваются друг с другом.
Они образуют вытянутые в продольном направ -
лении ячеи ромбической формы. Промежутки
между соединительнотканными тяжами запол-
нены гладкими мышечными волокнами про-
дольного слоя. Таким образом, переплетаю-
щиеся спирали соединительнотканных тяжей,
отходящие от наиболее толстого и самого глу-
бокого слоя брюшины — глубокого решетча-
того коллагеново-эластического слоя, доходят
до подслизистого слоя кишки и заканчиваются
под кишечным эпителием (Goerttler, M. А. Ба-
рон). В зависимости от растяжения или сокра-
щения стенки органа,авместеснимибрюшины,
глубокий решетчатый коллагенов о-эластический
слой меняет свой вид. При растяжении в про-
дольном и поперечном направлениях меняется
как форма и величина ячей, так и степень «вол-
нистости» коллагеновых пучков. Волокна, об-
разующие «пленную конструкцию» (М. А. Ба-
рон), то есть два различно направленных спи-
ральных слоя, смещаются по отношению друг
к другу.
Глубокий решетчатый
коллагеново-эласти-ческий слой содержит Рис. 38- Топография сосудов брюшины,
много различных клеточных элементов ■а — схема сероэно-гечато-лимфатического Барьера волокнистого
соединительной ткани. Очень велико число типа: /—5 —бессосудистые слои барьера; 6 — глубокий решетчатый
коллагеново-эластнчееннй слой с расположенными в нем сосудами;
гистиоцитов и камбиальных клеток. 7 — гладкая мускулатура; 8 —■ серозно-мышечная сеть кровеносных
сосудов; лимфатические сосуды на схеме не июБражены; б, я — сосу-
Фибробласты имеют уплощенную форму и ды в глубоком решетчатом коллагеново-эластнческом слое брюшины
постепенно истончающиеся отростки. Встре- (микрофотоЬ Одно и го же поле зрения сфотографировано в двук
смежных плоскостях; чластическая сеть, сквозь которую в виде силу-
чаются лимфоциты. Гранулоциты, плазматиче- этов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды (б);
-сосуды, расположенные только лишь в пределах лого слоя (ш). По
ские клетки также присутствуют, но в меньшем М. А. Барону.
количестве.
В этом слое брюшины встречаются также
включения жировой ткани. Жировые дольки много жировых включений в париетальной брю -
располагаются в ячеях спирального переплетения шине. Несколько меньше в брюшине связок,
глубокого решетчатого коллагенов о-эластиче- В брюшине печени, селезенки жировых вклю-
ского слоя, разрыхленного на этих участках. чений вообще нет. В брюшине кишки и желудка
Жировые дольки внутрь других слоев брюшины они имеются на месте перехода брюшины с ор-
не проникают и отграничены от них глубокой гана на брыжейку или связку. Там, где брюшина
продольной эластической сетью. подвижка по отношению к ткани органа (на
Количество жировых долек в глубоком ре - кишке и желудке — у pars nuda, на печени и се-
шетчатом коллагеново-эластическом слое в раз- лезенке — у ворот органа), в глубоком решетча-
ных участках брюшины неодинаково. Особенно
90
том коллагеново-эластическом слое имеются
включения жировых долек, а коллагеновые
пучки расположены более рыхло.
В глубоком решетчатом коллагеново-эласти-
ческом слое расположены кровеносные и лимфа-
тические сосуды. В другие слои брюшины сосуды
не проникают (рис. 38). Радом с сосудами в са-
мом глубоком слое брюшины встречаются так-
же большие скопления гистиоцитов — «млечные
пятна». Особенно много таких скоплений гис-
тиоцитов в большом сальнике, в ложена относительно близко к мезотелию
желудочно-ободочной связке.
Кровоснабжение брюшины
Артерии брюшины п е р е д н е й
с т е н к и ж и в о т а являются ветвями верхней
и нижней надчревных артерий (a. epigastrica supe-
rior, a. epigastrica inferior) и нижних межреберных
артерий. В подреберной области в кровоснабже-
нии брюшины принимают участие преимущест-
венно ветви 4—5 нижних межреберных артерий.
Наиболее крупные сосуды в брюшине перед-
ней стенки живота расположены продольно.
Диаметр этих сосудов I порядка у взрослых лю-
дей достигает 250 /л (А. Ф. Марактанова, 1956).
От этих сосудов отходят ветви, образующие
сеть с ячейками до 1 смг. У плодов 4—10 меся-
цев развития эти ячеи в подреберной области
имеют четырехугольную форму и вытянуты в
горизонтальном направлении (О. П. Трусова,
1962). От этих сосудов на протяжении 1 см от-
ходят вправо и влево по 6—7 ветвей диаметром
до 50—100 /г, которые в свою очередь дают
ветви, постепенно истончающиеся до 20 ц. Сеть
таких мелких сосудов имеет вытянутые ячейки
размером 100—200, 200—400 ц. Эти сосуды яв-
ляются прекапиллярами (А. Ф. Марактанова).
Ветви сосудов, расположенных в брюшине
передней стенки живота в различных направле-
ниях, образуют сеть, анастомозируя между со-
бой. В области пупка большая часть артериаль-
ных ветвей имеет радиальное направление.
Между ними имеются анастомозы, в связи с чем
вокруг пупка образуется несколько артериаль-
ных колец (О. А. Петрова, 1959). Артериальная
сеть брюшины здесь гуще, чем в других областях
передней брюшной стенки. В непосредственной
близости от пупочного кольца капиллярная сеть
у плодов 4—10. месяцев значительно реже, изви-
листость сосудов незначительная. В лобковой
области три или больше относительно крупных
артериальных сосудов поднимаются к области
пупка, ветвятся и анастомозируют между со-
бой, образуя в брюшине густую полиморфную
сеть. Капиллярная сеть здесь густая. Все арте-
рии сопровождаются парными венами.
В брюшине паховых областей довольно
крупные артерии I порядка делятся на артерии
II—Ш порядка, которые расходятся веером. Ар-
терии сопровождаются одной, реже двумя ве-
нами. Капиллярная сеть мелкопетлистая, распо-
(О. П. Трусова).
Число сосудов, подходящих к брюшине пе-
редней брюшной стенки, значительно больше
числа сосудов, подходящих к брюшине задней
стенки живота. Однако густота сосудистой сети
в этих отделах париетальной брюшины не имеет
выраженных различий. Сосудистая сеть брюши-
ны передней стенки живота может быть и менее
выраженной, чем в брюшине задней стенки
(О. А. Петрова).
Большинство сосудов брюшины передней
стенки живота имеют извилистый ход. Это от-
носится и к сосудам II порядка, и к более мел-
ким.
Мелкие венозные сосуды расположены обо-
собленно от артерий и образуют сеть с более
крупными ячейками, чем артерии. Артериальные
и венозные сосуды располагаются в несколько
слоев, перекрещивая друг друга. Артерии тонь-
ше и меньше, чем соответствующие им вены
(А. Ф. Марактанова). Артерии I—III порядка
сопровождают большей частью парные вены,
более извилистые, чем артерии (О. П. Трусова).
Архитектоника сосудистой сети в брюшине
передней стенки живота у взрослых женщин не
претерпевает заметных изменений в связи с воз-
растом и перенесенными беременностями (А. Ф.
Марактанова).
А р т е р и и б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н ки
ж и в о т а являются ветвями четырех парных
поясничных артерий, артерий надпочечников,
почек. Кроме того, к брюшине этой области
подходят ветви нижних диафрагмальных арте-
рий в области ножек диафрагмы, а в области
большого таза подходят по 1—2 ветви от a.
cir-cumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis (О. А.
Петрова). В кровоснабжении брюшины пояс-
ничных областей принимают участие также и
ветви нижних межреберных артерий. Артериаль-
ные ветви П—III порядка имеют преимущест-
венно продольное расположение. Анастомози-
руя между собой, они образуют крупно- и сред-

непетлистую сеть, петли которой вытянуты
преимущественно продольно. Более мелкие ар-
териальные ветви также анастомозируют друг
с другом и формируют мелкопетлистую сеть.
Наиболее крупные сосуды брюшины в этой
области (сосуды I—II порядка) имеют обычно
прямой ход, а их ветви — извитые (О. А. Петро-
ва). В брюшине области почки и надпочечника
извилистый ход имеют также и крупные арте-
рии I—II порядка.
По данным О. П. Трусовой, изучавшей кро-
воснабжение брюшины у плодов 4—10 месяцев,
наибольшую извилистость имеют артерии I по-
рядка, а их ветви имеют более прямолинейный
ход. На месте перехода с задней стенки живота
на боковую брюшина, по данным того же ав-
тора, утолщается, сосуды имеют особенно вы-
раженные изгибы и расположены относительно
глубоко. Поверхностная же сеть образована бо-
лее мелкими и реже расположенными сосудами.
Артерии диафрагмальной брю-
шины отходят непосредственно от стволов или
мышечных ветвей нижних диафрагмальных ар-
терий. Расположение в брюшине артериальных
ветвей I порядка поперечное, ветви же III—IV
порядка расположены в сагиттальной плоскости.
Они образуют артериальную сеть с довольно
крупными петлями округлой или четырехуголь-
ной формы (О. А. Петрова).
Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы
артерии II—III порядка расположены так, что
ход их в значительной мере совпадает с направ -
лением мышечных волокон медиальных ножек
диафрагмы. Артериальные ветви анастомози-
руют между собой и образуют тонкую сеть в
окружности пищевода (И. Н. Преображенская,
1950). Средний диаметр артерий париетальной
брюшины в области диафрагмы у новорожден-
ных — от 0,06 до 0,01 мм (О. А. Петрова, 1959).
Сосуды диафрагмальной брюшины не имеют
извилистости. Возможно, что это связано 1 с тем,
что у трупов диафрагма всегда находится в со-
стоянии расслабления и растяжения, что вызы-
вает расправление сосудов (О. А. Петрова). По
данным О. П. Трусовой (1962), уже у плодов
4—10 месяцев выявляются различия в располо-
жении сосудов брюшины разных частей диа-
фрагмы. Так, околосердечная часть диафрагмы
окаймлена крупными артериями, расположен-
ными в наиболее глубоком слое брюшины.
Ветви этих артерий анастомозируют и образуют
полигональную сеть. Мелкие ветви артерий об-
разуют сеть с мелкими петлями. Капиллярная
91
сеть весьма густая, мелкопетлистая. В некото-
рых случаях брюшину околосердечной части
диафрагмы окаймляют не магистральные арте-
рии, а хорошо выраженная сеть крупных сосу-
дов брюшины. В том и другом случае крупные
артерии сопровождаются парными венами, диа-
метр которых в 1,5—2 раза превышает диаметр
артерии. В этой области сосуды извилистости
не имеют.
В месте перехода брюшины с диафрагмы на
переднюю стенку живота из подлежащих тканей
к брюшине подходит большое число артерий.
В поясничной части диафрагмы основные
артерии брюшины расположены параллельно
внутренним краям ножек диафрагмы. Их ветви
(артерии II—III порядка) расположены более по -
верхностно. Все эти сосуды анастомозируют
между собой, образуя полигональную сеть, вы-
тянутую вдоль основных сосудов. Артерии
обычно сопровождаются парными венами. Об-
щий диаметр этих вен примерно в 3 раза больше
диаметра соответствующей артерии. Мелкие ар-
терии и вены имеют заметную извилистость.
У более крупных сосудов она менее заметна.
Капиллярная сеть полиморфна и мелкопетлиста,
густота ее неравномерна.
К брюшине реберной части диафрагмы в ее
латеральных отделах подходят ветви межребер-
ных артерий. Они расположены радиально в са-
мом глубоком слое брюшины. Их ветви (арте-
рии II—III порядка) расположены более поверх-
ностно. Эти сосуды анастомозируют, образуя
сеть с петлями, вытянутыми по ходу крупных
артерий в радиальном направлении. Форма пе-
тель приближается к ромбовидной. Артерии
сопровождаются парными венами. Мелкие со-
суды имеют умеренно выраженную извилис-
тость, более крупные идут почти прямолинейно.
Капиллярная сеть полиморфна. В передне-боко-
вых отделах она более густая и мелкопетлистая.
В брюшине медиальных отделов реберной
части диафрагмы артерии П—IV порядка рас-
положены поверхностнее сосудов I порядка. Ар-
терии II порядка расположены дугообразно,
анастомозируют между собой и образуют сеть
с петлями полулунной формы. Отходящие в ра-
диальном направлении артерии III—IV порядка
образуют мелкопетлистую полигональную сеть.
Артерии, как правило, сопровождаются пар-
ными венами, мелкие сосуды имеют незначи-
тельную извилистость, более крупные — прямо-
линейны. Капиллярная сеть полиморфная, гус-
тота ее неравномерная (О. П. Трусова).
92
В брюшине диафрагмы основные глубоко
расположенные сосуды брюшины образуют
сеть. Их ветви расположены более поверхностно
и также образуют сеть. Эти глубокая и поверх-
ностная сети тесно связаны между собой. Ар-
терии сопровождаются парными венами, сум-
марный диаметр которых более чем в 2 раза
превышает диаметр артерий. В жейки (О. А. Петрова, 1959). Брюшина над ор-
перикардиаль-ной зоне вены еще шире (О. П %
Трусова).
В париетальной брюшине сосуды
анастомо-зируют между собою во всех отделах.
Межартериальные анастомозы соединяют и
наиболее крупные артерии брюшины ■— сосуды
I порядка и мелкие их ветви.
Вены п а р и е т а л ь н о й брюшины
в большинстве сопровождают артерии, но зна-
чительно шире их. Они так же, как и артерии,
связаны между собой большим количеством
анастомозов.
Наряду с артериальными и венозными анас-
томозами в париетальной брюшине встречаются
также и а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о -
мозы. У плодов они представляют собой
простые соединения в виде буквы «И» или «Н».
Постепенно в процессе развития форма
артерио-венозных анастомозов изменяется в
петельчатую или клубочковую. Число
артерио-венозных анастомозов по мере
развития плода увеличивается. Частота
артерио-венозных анастомозов 1—3 в поле
зрения во всех отделах париетальной брюшины
(О. П. Трусова, 1963).
Артерии и вены брюшины сопровождаются
мелкими артериями и вейами диаметром 6—
10 (л, которые образуют паравазальную сеть.
Особенно много паравазальных сосудов у места
ветвления артерий и вен. Иногда паравазальные
сосуды участвуют в соединении крупных арте-
рий и вен, являясь, таким образом,
артерио-венозными анастомозами (О. П.
Трусова).
Артерии в и с ц е р а л ь н о й брюши-
ны. Висцеральная брюшина получает крово-
снабжение за счет сосудов, подходящих к ор-
гану. В связи с этим для висцеральной брюшины
в еще большей степени, чем для париетальной,
характерна множественность источников крово -
снабжения.
Наиболее часто артерии к висцеральной брю -
шине подходят в области ворот органа или по
месту прикрепления связок, брыжейки. В мень -
шей степени выражены ветви артерий, отходя-
щие от сосудов, расположенных в стенке органа.
В висцеральной брюшине артерии
анасто-мозируют между собой, образуя
крупно-, сред-
не- и мелкопетлистую сети. Величина петель
артериальной сосудистой сети различна; раз-
личны также их форма и направление.
Для большинства артерий характерна мелкая
извилистость. Артерии с прямолинейным ходом
встречаются преимущественно в области ворот
органов и в месте прикрепления связок, бры-
ганами, объем которых особенно сильно меня-
ется (мочевой пузырь, кишка), имеет артерии
с особенно выраженной извилистостью.
Средний диаметр артерий висцеральной брю -
шины у новорожденных колеблется от 0,02 до
0,07 мм. В брюшине, покрывающей мочевой
пузырь, матку, маточные трубы, средний диа-
метр артерий больше и достигает 0,8—1,6 мм
(О. А. Петрова), а в брюшине ободочной кишки
диаметр аналогичных сосудов обычно не пре-
вышает 0,2 мм (Н. Н. Череш, 1961).
Источниками артериального кровоснабже-
ния брюшины желудка являются левая и правая
желудочные артерии по малой кривизне, левая
и правая желудочно-сальниковые и короткие
артерии желудка — по большой кривизне. Наи-
более крупные артерии брюшины по малой и
большой кривизне расположены продольно или
дугообразно. Ветви I—II порядка делятся, как
магистральные сосуды, артерии же III—IV по-
рядка ветвятся различным образом (О. А. Пет-
рова).
Артерии брюшины серповидной связки пе-
чени расположены в направлении, совпадающем
с направлением эластических волокон, по длине
связки. Такое направление характерно для бо ль-
шинства сосудов II—III порядка. Артерии
анас-томозируют, образуют сеть. Извилистость
сосудов брюшины серповидной связки печени
отчетливо выражена. Вероятно, это связано с
изменением напряжения связки при
дыхательных движениях диафрагмы передней
брюшной стенки и смещениях печени.
Артерии брюшины венечной связки печени
происходят из диафрагмальных артерий. В от-
личие от сосудов серповидной связки печени,
артерии венечной связки имеют прямолинейный
ход, извилистость их заметна больше в месте
перехода брюшины на диафрагму. Петли арте-
риальной сети имеют различную величину и
форму.
Брюшина печеночно-двенадцатиперстной
связки получает артериальные ветви от общей
печеночной артерии и ее ветвей. Ветвь от общей
печеночной артерии к брюшине наиболее круп -

ная. Она идет поперечно по отношению к связ-
ке, а отходящие от нее ветви II порядка располо-
жены продольно, по ходу связки. Петли арте-
риальной сети узкие и вытянуты продольно.
В брюшине брыжейки кишки артерии брю-
шины являются ветвями кишечных артерий. Про-
ходят они в том же направлении — радиально.
Крупные артерии брюшины соединены дугооб-
разными анастомозами. От этих анастомозов
в разных направлениях отходят ветви II—III по-
рядка, которые образуют сеть с ячеями разной
величины и формы.
Брюшина широких маточных связок полу-
чает артериальные ветви от маточной артерии.
Кроме того, в кровоснабжении близлежащих
участков брюшины принимают участие и яични -
ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной
артерии. Артерии брюшины, происходящие из
разных источников, анастомозируют своими
ветвями и образуют артериальную сеть.
Кровоснабжение брюшины, покрывающей
органы со всех сторон, осуществляется только
ветвями артерий, подходящих к самому органу.
В кровоснабжении же брюшины, покрывающей
мезоперитонеально и ретроперитонеально рас-
положенные органы, принимают участие и со-
суды, подходящие к органу, и сосуды стенок
живота. В брюшине мезо- и ретроперитоне-
ально расположенных органов анастомозируют
между собой сосуды из системы висцеральных
и париетальных артерий. Это имеет место в брю -
шине, покрывающей мочевой пузырь, восходя-
щую и нисходящую кишку, в брюшине, покры-
вающей печень, матку, поджелудочную железу,
двенадцатиперстную кишку.
Сосуды брюшины ободочной кишки явля-
ются ветвями кишечных артерий, которые в мес -
тах перехода брюшины на стенки живота анас-
томозируют с сосудами брюшины из пояснич-
ных и межреберных артерий. В связках, соеди-
няющих разные органы, также происходит
анас-томозирование сосудов брюшины,
происходящих из разных висцеральных
артерий.
Сосудистая сеть брюшины, покрывающей
кишку, разнообразна по калибру составляющих
ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от бры-
жейки, тем меньше различаются по толщине со-
суды, образующие сеть. Сосудистая сеть висце-
ральной брюшины состоит преимущественно
из артериоло-венулярных петель, внутри кото-
рых расположены капилляры. В брюшине тол-
стой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на
1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том
93
числе и капилляров. Мелких сосудов относи-
тельно больше в брюшине по свободному краю
кишки. У мезентериального края кишки чаще
встречаются крупные сосуды брюшины.
Диаметр капилляров в висцеральной брю-
шине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами
составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров
гладкие мышечные клетки концентрируются и
образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н.
Череш, 1961). Наряду с функционирующими ка-
пиллярами встречаются также капиллярные вы-
росты, заканчивающиеся слепым концом. Круг-
лые или овальные ядра эндотелиальных клеток
в функционирующих капиллярах расположены
друг от друга ближе, чем в плазматических ка-
пиллярах, эндотелиальные клетки которых
имеют ядра вытянутой формы. В отдельных
участках брюшины встречаются извитые капил-
ляры, что может быть связано с затруднением
оттока крови из этих участков брюшины.
Венозные сосуды висцераль-
н о й брюшины по количеству и суммар-
ному диаметру, значительно превосходят арте-
риальные. Особенно это заметно при сопостав-
лении артерий II—III порядка и соответствую-
щих им вен. Артерии I порядка в висцеральной
брюшине, как правило, сопровождаются пар-
ными венами. Сливаясь, вены висцеральной
брюшины впадают в вены органов, в вены бры-
жеек и связок брюшины. В местах перехода
брюшины с органа на стенку живота венозные
сети висцеральной и париетальной брюшины
анастомозируют между собой. В этих местах
имеется соединение между системой венозного
оттока в воротную вену и системой венозного
оттока в нижнюю полую вену.
В сосудистой системе висцеральной брюши-
ны наряду с артериальными и венозными анас-
томозами встречаются также и
артерио-венозные анастомозы.
Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых
или извилистых сосудов встречаются реже.
Диаметр их примерно в два раза меньше
диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н.
Череш, 1961).
Лимфатические сосуды брюшины
Лимфатические капилляры и лимфатические
сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце
внутриутробного развития. Рост капилляров
осуществляется путем образования эндотели-
альных выростов, которые соединяются между
94
собою, канализируются и образуют сеть. Появ-
ление новых выростов ведет к усложнению сети
капилляров.
В период второй половины эмбриогенеза в
связи с формированием волокнистых слоев брю -
шины изменяется положение сети лимфатиче-
ских капилляров брюшины. В брюшине тонкой
кишки, печени, желудка сеть лимфатических ка -
пилляров оказывается удаленной от мезотелия,
в брюшине мышечной части диафрагмы — при-
ближенной к нему (А. В. Борисов, 1966). В этот
период из глубокой сети лимфатических капил-
ляров некоторых отделов брюшины путем об-
разования выростов эндотелиальных тяжей в
направлении мезотелия начинает формировать-
ся поверхностная сеть лимфатических капилля-
ров. Поверхностная лимфатическая сеть малого
таза формируется позже, чем в других отделах,
уже после рождения, а в брюшине широких ма-
точных связок и матки — в период полового
созревания (А. В. Борисов).
По данным А. В. Борисова, в брюшине же-
лудка, тонкой и толстой кишок, брыжеек, пе-
чени с ее венечной связкой, в брюшине сухо-
жильного центра диафрагмы имеется одна сеть
лимфатических капилляров. В брюшине желч-
ного пузыря, органов малого таза, в париеталь-
ной брюшине передней, боковых и задней сте-
нок живота и в брюшине мышечной части диа-
фрагмы имеются две сети лимфатических ка-
пилляров: глубокая и поверхностная.
В серповидной и треугольных связках пе-
чени формируются три сети лимфатических ка-
пилляров.
Лимфатические капилляры, формирующие
глубокую и поверхностную сети, образуют в
большинстве случаев замкнутые петли разной
формы и величины. Эти петли ориентированы
преимущественно по ходу пучков коллагеновых
волокон глубокого слоя брюшины. В некоторых
участках их ориентация выражена неотчетливо
или вообще отсутствует.
По переходе брюшины со стенки живота на
орган или с одного органа на другой непрерыв-
ность сетей лимфатических капилляров сохраня -
ется. Так, капилляры диафрагмальной брюшины
соединены с лимфатическими капиллярами брю-
шины серповидной связки печени, а те в свою
очередь связаны с капиллярами брюшины, по-
крывающей печень, и т. д. Капиллярная сеть
брюшины, покрывающей органы, непрерывно
переходит в капиллярную сеть брюшины бры-
жейки или связок этого органа.
В большом сальнике, в отличие от других
отделов брюшины, непрерывная сеть лимфати-
ческих капилляров отсутствует. Лимфатические
капилляры в сальнике большей частью начи-
наются слепыми выростами (рис. 39); замкну-
тые петли они образуют редко. Корнями лим-
фатических сосудов сальника являются эти сле-
пые выросты, единичные петли, лимфатические
капилляры млечных пятен и периваскулярные
лимфатические капилляры. Как отмечает А. В.
Борисов, разобщение сети лимфатических ка-
пилляров в большом сальнике происходит в
конце эмбрионального периода и в раннем дет-
ском возрасте в связи с перестройкой брюшины
сальника, с развитием в нем жировой ткани.
Лимфатические капилляры и сосуды брю-
шины располагаются преимущественно в самом
глубоком слое. Это отчетливо выражено в тех
отделах брюшины, где развита одна глубокая
сеть лимфатических капилляров (брюшина же-
лудка, кишечника). В тех отделах брюшины, где
наряду с глубокой сетью есть вторая (поверх-
ностная) сеть лимфатических капилляров, она
расположена на уровне поверхностного волнис -
того коллагенового слоя. Это имеет место *в
брюшине передней, боковой и задней стенок жи -
вота, желчного пузыря, брюшине стенок и ор-
ганов малого таза.
В брюшине мышечной части диафрагмы
часть лимфатических капилляров поверхностной
сети ближе подходит к поверхности брюшины,
располагаясь под истонченной базальной мем-
браной между разреженными пучками поверх-
ностного коллагенового слоя. Это имеет место
и в брюшине малого таза.
В брюшине мышечной части диафрагмы, в
брюшине углублений малого таза описаны так
называемые «люки» (М. А. Барон, 1937, см.
рис. 36, 37; А. И. Брауде, 1955; В. К. Белецкий,
1961; А. В. Борисов, 1966). В этих местах осу-
ществляется наиболее тесный контакт мезоте-
лия и лимфатических капилляров. Пучки глу-
бокого коллагенового слоя здесь расходятся,
другие волокнистые слои брюшины отсут-
ствуют, а в базальной мембране имеются окна.
Именно здесь, в «насасывающих люках», эндо-
телий лимфатических капилляров и мезотелий
особенно близки друг к другу. Это обеспечи-
вает наиболее благоприятные условия для ре-
зорбции жидкости из полости брюшины в лим-
фатические капилляры на месте «люков».
У людей пожилого и старческого возраста
в лимфатических капиллярах брюшины проис-
Рис. 39. Кровеносные и лимфатические сосуды млечного пятна большого сальника. 95
/ — артерия; 2 — вена; 3 — лимфатический сосуд (по А. В, Борисову).
96

Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки.
и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.

ходят заметные изменения. Часть капилляров Лимфатические сосуды брюшины формиру-

запустевает, капиллярные сети подвергаются по -
степенно редукции. Периартериальные лимфа-
тические капилляры также изменяются, появ-
ляются неравномерные сужения и расширения
их просвета. В области резко извнтых артерий
лимфатические капилляры в значительной сте-
пени облитерируются.
ются из глубокой сети и идут к регионарным
лимфатическим узлам. Имеются связи лимфа-
тических сосудов брюшины и лимфатических
сосудов подбрюшинной клетчатки и лимфати -
ческих сосудов органов, которые покрывает
брюшина (рис. 40).

Иннервация брюшины
Иннервация париетальной брю-
шины осуществляется нервами, которые
ин-нервируют соответствующие участки
стенок живота. В иннервации брюшины
передней стенки живота принимают участие
нижние межреберные нервы, а также нервы
поясничного сплетения •—
подвздошно-поясничный и
подвздош-но-паховый. В иннервации
брюшины, покрывающей диафрагму,
принимают участие диафрагма льные и нижние
межреберные нервы, а также нервные сплетения
по ходу диафрагмаль-ных артерий.
Иннервация брюшины задней стенки
живота осуществляется короткими ветвями
поясничного сплетения, ветвями
подвздош-но-поясничного, полово-бедренного,
наружного кожного нерва бедра и ветвями
вегетативных нервных сплетений,
расположенных за брюшиной (чревное,
аортальное, верхнее и нижнее брыжеечное
сплетения, почечное сплетение и др.). В
брюшине расположены нервные сплетения,
нервные клетки и большое количество нервных
окончаний разного строения. Могут быть вы-
делены два сплетения брюшины — глубокое и
поверхностное. Глубокое нервное
сплетение брюшины расположено в самом
глубоком слое брюшины -— в решетчатом
коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и
безмякотные нервные волокна, ганглиозные
клетки, которых особенно много в париетальной
брюшине задней стенки живота. Нервные
волокна глубокого нервного сплетения
брюшины расположены преимущественно по
ходу кровеносных сосудов, среди них много
вазомоторных нервных волокон. Часть
нервных волокон оплетает пучки коллагеновых
волокон. Нервные окончания этих
волокон играют роль механорецепторов,
воспринимаю-
97
щих деформации коллагенового елоч брюшины.
В глубоком слое париетальной брюшины, в
брюшине брыжеек, связок наряду со свободными
нервными окончаниями встречаются также и ин-
капсулированные окончания. Часть
безмякот-ных нервных волокон проникает в
более поверхностные слои брюшины.
Ветвящиеся нервные волокна достигают
базальной мембраны, мезо-телия. Тончайшие
разветвления нервных волокон образуют
терминальную сеть, оплетающую эластические
и коллагеновые волокна. Изменения в
расположении и напряжении волокнистых
конструкций брюшины воспринимаются нерв-
ными окончаниями, терминальными разветвле-
ниями нервных волокон, на которых типичны
варикозные утолщения. Это поверхностное нерв-
ное сплетение брюшины расположено над эла-
стическими сетями брюшины, ближе к
мезоте-лию (М. А. Барон, 1958).
Иннервация висцеральной брю-
шины осуществляется нервными сплетения-
ми, иннервирующими орган и подходящие к ор-
гану сосуды. По ходу сосудов к брюшине под-
ходят многочисленные нервные волокна, кото-
рые образуют глубокое нервное сплетение брю-
шины, расположенное в глубоком коллагено-
вом ее слое, и поверхностное нервное сплетение
брюшины, расположенное над ее эластическими
сетями. В отличие от нервных сплетений брю-
шины задней стенки живота, в нервных сплете-
ниях висцеральной брюшины меньше нервных
клеток. В висцеральной брюшине преобладают
свободные нервные окончания различной фор-
мы. Инкапсулированные нервные окончания
встречаются значительно реже, чем в париеталь-
ной брюшине. Брюшина представляет собой об-
ширное рецепторное поле, способное восприни-
мать различные раздражения.
98

Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не полностью.
cavum peritonei Вне-брюшинные поля на их задней стороне
достаточно широкие. В этих местах стенка

Р
азличают полость живота и брюшную мезоперитонеально расположенных органов
полость. П о л о с т ь ж и в о т а прилежит к листкам забрюшинной или
выстлана изнутри фасцией внутрибрюшной фасций и забрюшинной
endoabdominalis. Она ограничена: клетчатке. Висцеральная брюшина по краям
сверху — диафрагмой, спереди — этих участков переходит в париетальную
мышцами передней брюшной стенки, сзади — брюшину. Таким образом, мезоперитонеально
позвоночником, мышцами поясницы и расположенные органы непосредственно
подвздошными мышцами. Внизу полость фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость
живота переходит в полость таза (cavum pelvis); их очень мала. Относительно больше
границу между ними проводят условно по смещаются те части органа, которые покрыты
границам малого таза. брюшиной. Мезоперитонеально расположенный
Брюшная п о л о с т ь ограничена пари- желчный пузырь сращен с печенью.
етальным листком брюшины. У мужчин она Висцеральная брюшина желчного пузыря пере-
замкнута, у женщин через отверстия фаллопие- ходит в висцеральную брюшину печени. Под-
вых труб сообщается с полостью матки. желудочная железа покрыта висцеральной брю -
Пространство, расположенное позади брюш- шиной частично только спереди — сверху.
ной полости, между париетальным листком Органы забрюшинного пространства (почки,
брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты
забрюшинным пространством. висцеральной брюшиной. Париетальная брю-
По отношению к брюшине органы живота шина, ограничивающая брюшную полость сза-
расположены интраперитонеально, ди, в некоторых местах лежит близко к их пе -
мезопери-тонеально или экстраперитонеально. редним поверхностям, а также к аорте, нижней
Интра- и мезоперитонеально расположенные полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам
органы относят к органам брюшной полости; и другим образованиям, расположенным в
органы, лежащие полностью за-брюшинном пространстве, отделяясь от них,
экстраперитонеально, — к органам однако, более или менее выраженными прослой -
забрюшинного пространства. ками клетчатки и фасциальных листков. Покры -
Интраперитонеально расположенные органы, тые висцеральной брюшиной органы брюшной
такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - полости соприкасаются между собой и с парие-
мовидная кишка, червеобразный отросток, по- тальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу.
крыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Пространство между соприкасающимися по-
Только в области прикрепления брыжейки или верхностями брюшины («полость брюшины»)
связок имеются относительно узкие полосы, где представляет капиллярную щель, так как в
стенка органа не имеет брюшинного покрова брюшной полости в нормальных условиях име-
(pars nuda). По краям pars nuda листки висцераль- ется очень небольшое количество жидкости
ной брюшины органа переходят в брюшину (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины
брыжейки или связки, соединяющих его со стен- и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают
кой живота или другим органом. Интраперито- возможность легкого смещения органов при
неально расположенные органы имеют значи- дыхании, перистальтике органов, при перемене
тельную подвижность. Степень их смещаемости положения туловища.
зависит от длины и расположения брыжейки или Давление в полости брюшины близко к ат-
связок. мосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает
Мезоперитонеально расположенные органы, небольшие колебания при дыхании, изменении
такие как печень, двенадцатиперстная кишка, объема полых органов, перемене положения ту-
слепая, восходящая и нисходящая ловища, но может резко возрастать при напря-
ободочная

жении мышц брюшного пресса (до 80,0—
250,0 мм рт. ст. выше атмосферного).
Пространство между соприкасающимися
листками брюшины — межбрюшинная щель —
резко расширяется только в особых условиях —
при введении в полость брюшины газа ил и жид-
кости, а также при скоплении жидкости или газа
в полости брюшины в результате патологиче-
ских процессов. При патологических процессах
возможно также и сращение брюшинных лист-
ков друг с другом и ликвидация на этом участке
межбрюшинной щели. Форма брюшной полости
чрезвычайно сложна благодаря наличию бры-
жеек, связок, заворотов и карманов. Органы
брюшной полости, брыжейки, сальник, связки
отделяют участки единой брюшной полости
друг от друга так, что они сообщаются между
собой только через узкие щели.
Составить четкое представление об общем
плане строения брюшной полости, предвидеть
возможности возникновения и характер врож-
денных пороков, а во многих случаях и вероят-
ное течение патологических процессов, можно
только зная ход эмбрионального развития как
самой этой полости, так и основных образова-
ний пищеварительной системы человека.
Развитие полости и образований брюшины
Кишечная трубка начинает формироваться с воз-
никновением энтодермального слоя в Нарушение процесса соединения зачатков диафраг-
бластодермиче-ском пузырьке.
Одновременно с формированием кишечной трубки
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни-
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые
складки тела сходятся по срединной линии вентральной
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. За-
родыш и внезародышевая часть эмбриона остаются свя-
занными между собой стебельком.
Слияние эктодермального слоя по средней линии
передней поверхности тела зародыша сопровождается
разделением первичной кишки на внутризародышевую
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и
внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между
этими частями сохраняется через желточный проток.
Остаток желточного протока в виде меккелева
дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей.
После обособления тела эмбриона от зародышевых
оболочек происходит значительное увеличение первич-
ных полостей туловища, — левой и правой камер
це-лома, образовавшихся между висцеральным и
соматическим листками мезодермы в левой и правой
половинах туловища. Дальнейшее увеличение
первичных полостей тела приводит к тому, что левый и
правый висцеральные листки мезодермы не только
покрывают на значительной поверхности
желудочно-кишечный тракт, но
99
и соприкасаются друг с другом вентральнее и
дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную
брыжейки.
Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
кишки истончается, затем редуцируется, и левая поло-
вина целома получает сообщение с правой: первичные
полости тела становятся единой полостью. В прокси-
мальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне
будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка
сохраняется, в ней развивается печень,
желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка
поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в
дальнейшем образуются брюшинный покров и связки
печени (серповидная, венечная, треугольные,
печеночно-желудочная,
пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть
диафраг-мально-желудочной связки. В этот период
развития зародыша еще нет деления полости целома на
брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.
Отделение брюшинной п о л о с т и от
с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем
в результате формирования диафрагмы. Между печенью
и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
ющие будущую брюшную полость от будущих плевраль-
ных полостей. Соединение поперечной перегородки (sep-
tum transversum) и плевроперитонеальных складок обра-
зует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
разделение целома на полость брюшины и грудные се-
розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
некоторое время еще остаются щели, сообщающие
пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели
между левой и правой плевроперитонеальными
мембранами в сагиттальной плоскости оказываются
дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода.
Щели между частями диафрагмы постепенно
уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й
неделе развития) закрываются полностью.
мы между собою может привести к образованию
диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых
органов брюшной полости в левую или правую
плевральную. Такие врожденные диафрагмальные
грыжи характерны тем, что брюшные органы,
сместившиеся в плевральную полость, не заключены в
грыжевой мешок из париетальной брюшины.
Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т -
ральной, сохраняется на всем протяжении
желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и
дифференцировки его отделов эта брыжейка
претерпевает значительные изменения, связанные
главным образом с удлинением желудочно-кишечного
тракта, образованием петель кишки, их перемещением
и изменением положения желудка (рис. 42).
Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей
и задержка в росте других не являются всецело только
следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятель-
ное значение, так как при этом образуется особый ор-
ган — большой сальник. Большой сальник в отличие от
брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не
содержит в своей свободной части сосудов, идущих к
другим органам. В связи с этим целесообразно рас-
сматривать трансформацию дорсальной брыжейки не
только как изменения фиксирующего аппарата органов
брюшной полости.
100

Рис. 41. Расположение внутренних органов

и брыжеек у 6-недельного эмбриона.
1 — аорта; 2 ~- дорсальный чезогастрий; 3 -— желу-
док; 4 — селезенка; J — чревная артерия; Ь — подже-
лудочная железа; 7 — верхняя брыжеечная артерия;
8 — 11|м.г.'.-,;п|. i i i i i u ' i i n i. ........ . м ч—брыжейка
толстой
кишки; 10 — нижняя брыжеечная артерии; // —
кло-ана; 12— аллантоис; 13—слепая кишка;
/4—желточный мешок; 15 — желчный пузырь; 16 —
печень и серповидная связка печени; 11 —
поперечная перегородка (septum iransvcTfium); IS —
сердце; 19 — пери-карднальный целом; 20 —
пленроперикарднальнан складка; 21 —
плеаропернгонеальная складка; 22 —
плеироперитонеальное отверстие (по Б. М. Пэттену
с изменениями).

Рис. 42. Положение кишок и брыжеек на разных стадиях

развития.
а; 1 — глотка; 2 — легочная почка; 3 — линия прикрепления
иепт-ральноД брыжейки к желудку; 4 — дорсальная брыдайка; J —
клоака; 6 — аллантонс; 7 — желточный, мешок; 8 — контуры
печени; б и *: / — пищепод; 2 — линия прикрепления вентральной
брыжейки к желудку; 3 — дорсальный г^е^огастрий; 4 — желчный
пузырь; 5 — тонкая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка; 8 —
желточный проток; 9 — брыжейка толстой кишки; Ю — прямая
кишка; И — поперечная ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13
— селезенка; 14 •— же-луцок; Г Я 6: 1 — линия прикрепления связок
на- малой кривизне желудка; 2 — дорсальный мезогастрнй; 5 —
контуры печени; 4 — желчный пузырь; 5 — сальниковая сумка; 6 —
поперечная ободочная кишка; 7 -—восходящая ободочная кишка; 8
—тонкая кишка; Р^- прямая кишка; 10 —слепая кишка; Л —
сигмовидная кишка; 12— линия отсечения большого сальника; 13 —
селезенка. Перекрещиваюшиеся линии отмечают места сращения
брыжеек двенадцатиперстной и толстой кишок с париетальной
брюшиной задней стеикн брюшной: полости (по Б. М, Пугтену с
изменениями).
 101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —-
пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 —
тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных
желчных протоков образуется как вырост из вентраль-
ной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зача-
ток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки,
располагаясь между листками спланхномезодермы.
В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы.
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и
боковых сторон покрывается спланхномезодермой —
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покры-
той брюшиной и представляет в последующем pars nuda
печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся
участщ вентральной брыжейки образуют связки печени
(lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть
lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе-
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е.
в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па-
риетальную.
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое
положение. При перемещении кардиальной части же-
лудка влево пилорический отдел его смещается вправо.
Одновременно происходит поворот желудка так, что его
левая сторона становигся передней, а правая — задней.
Происходит также изменение формы желудка. Все это,
естественно, сопровождается изменением вентрального
и особенно дорсального мезогастрия. При повороте
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью
кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует кар-
ман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому,
что дорсальный мезогастрий в это время усиленно рас-
тет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
ченная спереди производными вентральной брыжейки и
задней стенкой желудка, в дальнейшем образует
пред-дне рис сальниковой сумки.
Все более увеличивающаяся складка дорсального
мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается
вниз между передней брюшной стенкой и поперечной
ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и
ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брю-
шины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем
на большем или меньшем протяжении срастаются между
собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
мезогастрия и образуются
желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная
часть большого сальника (рис. 44). Между передней и
задней дубликату рами брюшины большого сальника
остается полость — харман большого сальника. Ока не
отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть
полости брюшины, то есть преддверие сальниковой
сумки, сальниковую сумку и полость
102
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений
брыжеек.
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень;
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий;
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка;
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме-
нениями к
большого сальника иногда называют «малым
перито-неальным пространством».
Во многих руководствах и учебниках «малое
пери-тонеальное пространство» называют «полостью
малого сальника»; «карман большого сальника»
называют «полостью большого сальника»; «преддверие
сальниковой сумки» — также «полостью малого
сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс
развития этих образований, часть полости брюшины,
ограниченная производными вентральной и дорсальной
брыжеек, желудком и париетальной брюшиной,
будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa
omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены
преддверие, карман большого сальника, а также другие
карманы, если они достаточно выражены (селезеночный,
подкардиальный, околопищевод ный).
В результате срастания листков брюшины в про-
цессе развития карман большого сальника может умень-
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной
желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении
винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается
полностью отделенной ог других частей брюшной
полости. В результате воспалительного процесса
возможно полное зара-щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же -
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
(lig. phrenicogastricum), а внизу — в
желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura).
Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и
задней стенкой тела превращается в
диафрагмально-селезеночную связку (lig.
phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с
париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму
(отсюда и название связки).
Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
железы смещается и оказывается между листками дор-
сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
крытой брюшиной — правым листком, дорсального
мезогастрия.
Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
 103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперст-

ная кишка, так и заключенные в ее брыжей ке головка
и часть тела поджелудочной железы.
Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей
длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают
нижнюю часть duodeni (почти всю нисходящую и всю
нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка
поперечной ободочной кишки срастается с передней
(в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшин-
ным листком ее дорсальной брыжейки, за которой в под-
кове двенадцатиперстной кишки лежит головка подже-
лудочной железы. Таким образом в течение 3-го месяца
развития duodenum оказывается наполовину прикрытой
брыжейкой толстой кишки. Корень брыжейки поперечной
ободочной кишки располагается обычно на уровне се-
редины нисходящей, части двенадцатиперстной кишки "и
головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека
дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной
бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверх-
ностью.
В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая
кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки
тонкой кишки, занимает положение, близкое к тому, ко-
торое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный
отдел кишки оказывается справа, поперечная кишка про-
ходит справа налево, нисходящая ободочная кишка ле-
жит в левой части брюшной полости, а сигмовидная —
в нижней. В этот период формируются также восходя-
щая кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Посте-
пенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с
париетальной брюшиной задней стенки брюшной по-
лости и с брюшиной тех органов, к которым она приле-
гает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка сра-
стается с задней стенкой брюшной полости справа
(рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с двенадцати-
перстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной
стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с две-
надцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и зад-
ней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и
нисходяшнй отдел толстой кишки и их брыжейка срас-
таются с париетальной брюшиной задней стенки брюш-
ной полости слева. Сигмовидная кишка сохраняет в той
или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.
Положение толстой кишки к началу вторичной фик-
сации хотя и оказывается в большинстве случаев типич-
ным, но имеет несомненные индивидуальные особен-
ности. В дальнейшем развитии плода эти особенности
могут сохраняться, причем степень выраженности их
меняется. К моменту рождения наблюдаются индивиду-
альные различия положения желудка, селезенки, толстой
кишки и других органов. Наряду с этим имеются также
и различия фиксации перечисленных органов к брюшной
стенке и между собой. Подвижность органов, длина их
брыжеек и связок в значительной степени определяется
индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки

с париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости. Схема разреза на уровне почки.
а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника;
6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки
брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после
поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с па-
риетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач
кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н.
Лубоц-кому с изменениями).
104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.

Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).

Топография отделов брюшной полости
Брыжейка поперечной ободочной кишки де-
лит брюшную полость на два этажа: верхний
и нижний. Деление это осуществляется не в го-
ризонтальной плоскости, так как поперечная
кишка на своей брыжейке опускается книзу (см.
рис. 1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной
полости соединяются между собой только спе-
реди — через предсальниковую щель и с бо-
ков — через левый и правый боковые каналы.
В е р х н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т
и расположен между диафрагмой и брыжейкой
поперечной ободочной кишки. В нем
интра-перитонеально лежат желудок, селезенка
и ме-зоперитонеально — печень, желчный
пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной
кишки. Поджелудочная железа относится также
к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть
ее головки расположена ниже корня брыжейки
поперечной ободочной кишки. Перечисленные
органы, их связки и mesocolon ограничивают в
верхнем этаже брюшной полости в большей
или меньшей степени обособленные
пространства, щели, сумки (рис. 47).
Пространство между диафрагмой и печенью
разделено серповидной связкой печени на два
отдела: правый и левый.
Правое поддиафрагмалъное пространство
(именуемое нередко bursa hepatica dextra) пред-
ставляет собой межбрюшинную щель между
правой долей печени и диафрагмой. Оно огра-
ничено сверху диафрагмой, снизу — печенью,
сзади — правой частью венечной связки печени
и слева — серповидной связкой печени. При по -
ложении человека на спине правый задний отдел
правого поддиафрагмального пространства
между лопаточной и задней подмышечной ли-
ниями расположен наиболее глубоко. Именно
здесь может задерживаться жидкость, излив-
шаяся в брюшную полость. Правый латераль-
ный отдел этого пространства переходит в пра-
вый боковой канал без отчетливо заметной гра -
ницы, если нет правой
диафрагмально-попереч-ноободочной связки
(lig. phrenicocolicum dex-trum).
Левое поддиафрагмальное пространство ме-
нее изолировано, чем правое. Щель между ле-
вой долей печени и диафрагмой (bursa hepatica
sinistra) ограничена справа серповидной связкой
печени, сзади — левой частью венечной связки
и левой треугольной связкой печени. Эта щель
имеет гораздо меньшую глубину и ширину, чем
105
правая печеночная сумка, и обычно не выделя -
ется как особая часть поддиафрагмального про-
странства. В наружнозаднем отделе левого под-
диафрагмального пространства расположена се-
лезенка, и при положении человека на спине эта
часть пространства лежит наиболее низко. От
бокового канала она отделена левой
диафраг-мально-ободочной связкой (lig.
phrenicocolicum sinistrum), обычно хорошо
выраженной. Эта связка нередко очень широка,
охватывает нижний полюс селезенки (lig.
suspensorium lienis). Ложе селезенки
оказывается хорошо отграниченным от левого
бокового канала, и его нередко называют
«saccus caecus lienis».
Преджелудочная щель (bursa pregastrica) так-
же является в известной мере обособленным
пространством, выделяемым в переднем отделе
верхнего этажа брюшной полости. Сзади она
ограничена малым сальником и желудком, спе-
реди и сверху — печенью, диафрагмой, перед-
ней брюшной стенкой. Справа границей
пред-желудочной щели являются круглая и
серповидная связки печени, слева
преджелудочная щель выраженной границы не
имеет. При положении человека на спине самый
глубокий отдел преджелудочной щели
расположен под левой долей печени.
Подпеченочное пространство (нижний отдел
bursae hepaticae по Д. Зернову) расположено
между нижней поверхностью печени и mesoco-
lon, справа от передних отделов серповидной
и круглой связок, ворот печени и сальнико-
вого отверстия с образующими его связками.
В это пространство обращена почти вся брю-
шинная поверхность желчного пузыря. Кзади
от Последнего, у заднего края печени, справа от
позвоночника расположена наименее доступная
часть подпеченочного пространства.
Сальниковая сумка (bursa omentalis), располо-
женная сзади от малого сальника, желудка и
желудочно-ободочной связки, является самой
изолированной частью верхнего этажа брюшной
полости (рис. 48). Вход в сальниковую сумку —
сальниковое отверстие (foramen epiploicum, fora-
men Winslowi) расположено за
печеночно-две-надцатиперстной связкой снизу
от хвостатой доли печени. Сзади это отверстие
ограничено печеночно-почечной связкой (lig.
hepatorenale), снизу —
почечно-двенадцатиперстной связкой (lig.
duodenorenale). Сальниковое отверстие может
быть заращено. В этих случаях сальниковая
полость оказывается совершенно изолирован-
ной от других отделов брюшной полости.
106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости.

I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь;
7 — права и дплч печени.

Н и ж н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т Правый боковой канал (canalis lateralis dexter)

и занимает пространство от mesocolon до малого расположен между боковой стенкой живота и
таза. В нем интрапериюнеально расположены правым отделом толстой кишки. Вверху канал
тошая, подвздошная, поперечная ободочная и переходит в задний отдел правого
сигмовидная кишки и червеобразный отросток. поддиафраг-мального пространства. Обычно
Конечная часть двенадцатиперстной кишки, здесь не бывает выраженной границы. Только
слепая кишка, восходящая и нисходящая при наличии правой диафрагмально-ободочной
ободочные кишки расположены связки правый боковой канал оказывается
мезопери-тонеально. отграниченным от поддиафрагмального
Нижняя горизонтальная часть двенадцати- пространства. Внизу боковой канал переходит в
перстной кишки и нижняя часть головки правую подвздошную ямку. При
поджелудочной железы расположены горизонтальном положении человека наиболее
экстра-леритонеально. глубокой является верхняя часть канала, у
Брыжейка тонкой кишки, восходящая и ни- правого изгиба ободочной кишки. При таком
сходящая ободочные кишки делят нижний этаж положении жидкость из бокового канала может
брюшной полости на четыре отдела: правый и затекать в правое поддиафраг-мальное
левый боковые каналы, правую и левую па- пространство. При приподнятой верхней
зухи. половине туловища жидкость из канала стекает
в правую подвздошную ямку и в малый таз.
 107

Рис. 48. Сальниковая сумка.

Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое
отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа;
5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая
доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала представляют
большие индивидуальные различия. Иногда ка-
нал разделен поперечными складками брюши-
ны, натянутыми между боковой стенкой брюш -
ной полости и восходящей ободочной кишкой.
Левый боковой канал (canalis lateral's sinister)
ограничен левой боковой стенкой брюшной по -
лости и левым отделом толстой кишки (от ле-
вого изгиба толстой кишки до брыжейки сигмо-
видной). При горизонтальном положении ту-
ловища наиболее глубоким является верхний
участок канала на уровне конца XI ребра. Как
правило, левая диафрагмально-ободочная связ-
ка отграничивает боковой канал от ложа селе-
зенки. Внизу же левый боковой канал свободно
переходит в левую подвздошную ямку. Глубина
108

Рис. 49. Брыжеечные синусы.

а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тон-
ной кишки оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки;
4 — корень брыжейки тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры две-
надцатиперстной кишки.
 109

Рис. 49. Продолжение.

С ■**■ ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх,
петли
тонкой кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный
тгиб;
3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.
110
и длина левого бокового канала индивидуально
изменчивы. При горизонтальном положении ту-
ловища жидкость из этого канала может сво-
бодно перетекать в левую подвздошную ямку
и через нее в малый таз. В левое
поддиафраг-мальное пространство из бокового
канала жидкость может лопасть, только
переливаясь через край левой
диафрагмально-ободочной связки и жа — относительно меньше. Относительная ве-
селезеночный изгиб толстой кишки.
Правый брыжеечный синус — sinus
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки,
справа — восходящей ободочной кишкой и
слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки.
Спереди правый брыжеечный синус нередко
прикрыт большим сальником. Это особенно
выражено, если широкий и длинный большой
сальник своим правым краем фиксирован к
восходящей ободочной кишке.
Таким образом, правый брыжеечный синус
оказывается в значительной степени ограничен-
ным от других отделов брюшной полости. Жид-
кость из него может распространяться только
спереди, переливаясь через петли тонкой кишки,
через толстую кишку и сальник. При горизон-
тальном положении туловища наиболее глубо-
ким оказывается верхнеправый угол синуса.
Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus
sinister (см. рис. 49, б) по величине больше пра-
вого. Сверху он ограничен брыжейкой попереч-
ной ободочной кишки, слева — нисходящей обо-
дочной кишкой и брыжейкой сигмовидной,
справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу ле-
вый брыжеечный синус не ограничен и непо-
средственно сообщается с полостью малого
таза. Верхний отдел левого синуса спереди
обычно прикрыт большим сальником, попереч -
ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При
горизонтальном положении туловища наиболее
глубоким является верхнелевый угол синуса.
При приподнятом положении верхней части ту-
ловища жидкость из левого синуса может сте-
кать в полость малого таза.
Левый и правый брыжеечные синусы отде -
лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки.
Вверху синусы сообщаются через узкую щель
между начальной частью тощей кишки и
meso-colon. При горизонтальном положении
туловища эта щель оказывается расположенной
значительно выше, чем наиболее глубокие
отделы синусов по бокам от позвоночника.
Индивидуальные различия формы и величины
сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез-
вычайно велики. Имеются выраженные возраст-
ные, половые и индивидуальные различия. Они
связаны с изменением формы живота, положе-
ния и взаимоотношений органов в процессе раз-
вития организма. У детей в первый год жизни
объем органов верхнего этажа брюшной по-
лости, особенно печени, относительно больше,
чем у взрослых, а объем органов нижнего эта-
личина сальниковой сумки у детей больше, чем
у взрослых, а величина боковых каналов и бры-
жеечных синусов — меньше.
У людей брахиморфного телосложения с
широким эпигастральным углом, с низким
стоянием диафрагмы относительная глубина
поддиафрагмального пространства меньше, чем
у людей долихоморфного телосложения, с уз-
ким эпигастральным углом и высоким стоянием
куполов диафрагмы.
На величину и глубину поддиафрагмальных
пространств большое влияние оказывают поло-
жение и форма печени, величина ее
внебрюшин-ного поля. Так, при малом
внебрюшинном поле печени
поддиафрагмальное пространство оказывается
особенно глубоким, простирающимся далеко
кзади. При широком внебрюшинном поле
печени венечная связка печени расположена
относительно близко к краю реберной дуги, и
глубина правого поддиафрагмального про-
странства оказывается небольшой.
На форму и величину боковых каналов осо-
бое влияние оказывают степень фиксации тол-
стой кишки к задней брюшной стенке, протя-
женность фиксированных отделов толстой
кишки.
Форма и величина брыжеечных синусов в
первую очередь определяются уровнем распо-
ложения и протяженностью корня брыжейки
тонкой кишки и корня брыжейки поперечной
ободочной. Задняя стенка брюшной полости
изображена на рис. 50.
При нарушении эмбрионального развития
органов живота (при сохранении общей бры-
жейки кишечника, при неполном приращении
брыжеек восходящей и нисходящей ободочных
кишок к задней стенке брюшной полости, при
частичном или полном обратном расположении
органов) резко изменяются топография и взаи-
моотношения обособленных отделов брюшной
полости. В ряде случаев нарушения эмбриональ-
ного развития образований и полости брюшины
могут создавать условия для возникновения
внутренних грыж (рис. 51).
 Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов.

Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан
контур поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ. 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид;
3 — задняя стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле
фиксации нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой
i ши- и; /О — поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка;
13 — контуры двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная
артерия; 16 —чревный ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).

Рис, 51. Брыжеечные грыжи.
а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки
1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч
нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс
шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю
(по Ф- М, Ликину).
Сращения органов между собой, со стенками
брюшной полости резко нарушают топографию
межбрюшинных щелей. Появляются участки
брюшной полости, совершенно изолированные
друг от друга. При спаечной болезни межбрю-
шинная щель зарастает на значительном про-
тяжении, при этом меняется подвижность орга-
нов, нарушается их перистальтика, что может
вести к непроходимости кишечника.
В связи с формой брюшной полости, а также
в зависимости от характера и локализации па-
тологического процесса существуют наиболее
вероятные м е с т а с к о п л е н и я и п у т и
распространения излившейся в
брюшную п о л о с т ь ж и д к о с т и и
г а з а , крови, желудочного или кишечного со-
держимого, желчи, транссудата, воздуха и др.
При повреждении селезенки кровь в первую
очередь скапливается выше
диафрагмально-ободочной связки, слева от
желудка. При повреждении передней стенки
желудка его содержимое и кровь скапливаются
вначале между передней брюшной стенкой и
желудком, а при локализации повреждения в
верхних отделах желудка — в преджел уд очной
сумке. При повреждении задней стенки желудка
его содержимое и кровь попадают в полость
малого сальника, которая иногда может быть
совершенно изолирована от других отделов
брюшной полости (при заращении отверстия
сальниковой сумки).
Жидкость в свободной брюшной полости
скапливается в боковых каналах и брыжеечных
синусах (при положении больного на спине),
затекает в малый таз, а газ собирается обычно
в ее верхних отделах под диафрагмой. Наличие
и место скопления крови, кишечного и желудоч -
ного содержимого, желчи, мочи учитывают при
ревизии брюшной полости, отыскивая место
повреждения органов.
Образования брюшины
Связки брюшины (ligamenta
perito-nei). Переход брюшины с органа на
другой орган или брюшную стенку происходит
различно. Во многих местах образуются
дупликатуры брюшины — связки, имеющие две
поверхности, а нередко и свободный край.
Другие связки образованы одним листком
брюшины, свободных краев у них нет, их
границы очерчены менее отчетливо.
 По своему происхождению связки различны.
В ряде случаев они являются производными
вентральной или дорсальной брыж ейки (напри-
мер, lig. hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig.
falciforme hepatis и др.). Другие — образованы
в результате сращения висцеральной и парие-
тальной брюшины при вторичной фиксации
органов брюшной полости к задней брюшной
стенке и при сращении органов друг с другом
(например, lig. duodenorenale, lig. phrenicocoUcum
и др.).
В некоторых связках расположены крупные
сосуды, значительное количество жировой клет -
чатки, плотные соединительнотканные тяжи,
облитерированные сосуды. В других связках
крупных сосудов нет, клетчатка отсутствует или
ее очень мало.
Форма, величина, расположение и строение
связок брюшины имеют большие индивидуаль -
ные различия. Одноименные связки у разных
людей отличаются по длине, ширине, положе-
нию и форме краев. Некоторые связки в одних
случаях представляют собой дупликатуру брю-
шины, в других — эта же связка образована
одним листком брюшины (например, lig.
gastro-pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.).
В связках брюшины, образовавшихся из дор-
сальной и вентральной первичных брыжеек,
расположены крупные сосуды (например, lig.
hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и др.). В дру-
гих связках брюшины такого же происхождения
(например, lig. triangulare hepatis, lig. coronarium
hepatis) крупных сосудов никогда не бывает.
Нет крупных сосудов также в связках, соединяю-
щих органы с брюшной стенкой, если эти
связки представляют собой результат сращения
висцеральной и париетальной брюшины при
вторичной фиксации органов к брюшной стенке
в процессе эмбриогенеза (например, lig.
phrenico-colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum
dextrum).
Подробное описание формы, величины и то -
пографии связок брюшины дано в соответствую-
щих разделах при описании фиксирующего аппа-
рата отдельных органов брюшной полости.
Здесь приведены лишь общие сведения о по-
стоянно имеющихся у человека связках брюши-
ны и некоторые данные о связках брюшины, ко -
торые не являются постоянными образова-
ниями.
Венечная связка печени (lig. coronarmm hepa-
tis) — листок брюшины, переходящий с диа -
фрагмы на задневерхнюю поверхность печени.
По краям эта связка переходит в треугольные
связки печени. Спереди по границе между доля -
ми печени переходит в серповидную связку.
В связи с этим иногда левую часть венечной
связки, соответствующую левой доле печени,
называют lig. coronarium hepatis sinistrum, а пра-
вую часть связки — lig. coronarium hepatis
dextrum. Связка не содержит крупных кровенос -
ных сосудов.
Левая треугольная связка печени (lig. trian-
gulare hepatis sinistrum) — дупликатура брюшины
треугольной формы между диафрагмой и левой
долей печени. Свободный край ее обращен вле -
во. Справа листки брюшины расходятся. Перед-
ний листок брюшины продолжается в венечную
связку печени, задний — в париетальную брю-
шину, покрывающую диафрагму.
Правая треугольная связка печени (lig. trian-
gulare hepatis dextrum) — треугольная дуплика-
тура брюшины. Свободный край связки обра-
щен вниз и вправо. Эта связка всегда меньше
левой. Треугольные связки печени крупных кро-
веносных сосудов не содержат.
Серповидная (или поддерживающая) связка
печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) на-
тянута между диафрагмой и передней брюшной
стенкой и верхней поверхностью печени. Листки
брюшины, образующие связку, сзади переходят
в брюшину венечной связки печени, вверху и
спереди — в париетальную брюшину диафрагмы
и передней брюшной стенки. Нижний край связ -
ки свободен, и в нем заключена круглая связка
печени — lig. teres hepatis, в составе которой час-
тично облитерированная пупочная вена и функ-
ционирующие околопупочные вены.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig.
hepatoduodenale) образована брюшиной, пере-
ходящей от ворот печени на двенадцатиперст-
ную кишку. В толще связки расположены
вне-печеночные желчные протоки, печеночная
артерия, воротная вена, лимфатические сосуды
и узлы, печеночное нервное сплетение,
окружающая эти образования клетчатка.
Правый край связки свободный. Слева связка
переходит в пе-ченочно-желудочную связку.
Кзади от печеноч-но-двенадцатиперстной связки
расположено сальниковое отверстие,
сообщающее сальниковую сумку с правым
подпеченочным пространством. Иногда задняя
поверхность печеночно-двенадцатиперстной
связки сращена с печеноч-но-почечной связкой
и сальниковое отверстие отсутствует. Это
сращение может быть результатом
воспалительного процесса или же сращения
листков брюшины в период внутриутроб-
114

ного развития. В части случаев правый край фрагмально-желудочную связку, а внизу

пе-ченочно-двенадцатиперстной связки — в желудочно-ободочную.
переходит в дупликатуру брюшины, Желудочно-ободочная связка (lig.
соединяющую желчный пузырь с gastrocoli-cum) — дупликатура брюшины между
двенадцатиперстной или поперечной ободочной большой кривизной желудка и поперечной
кишкой (lig. cystoduodenale, lig. cystocolicum). ободочной кишкой. Слева переходит в
Печеночно-желудочная связка (lig. желудочно-селезеночную связку, справа
hepato-gastricum) натянута от ворот печени и срастается с брыжейкой поперечной ободочной
задней части левой сагиттальной борозды кишки. В желудочно-ободочной связке
печени к малой кривизне желудка. Справа эта расположены левые и правые
связка переходит в желудочно-сальниковые артерии и вены, их же-
печеночно-двенадцатиперстную, слева — в лудочные и сальниковые ветви.
желудочно-диафрагмальную. Правая часть Все связки, прикрепляющиеся к большой кри-
пе-ченочно-желудочной связки, натянутая визне желудка, являются производными дор-
между воротами печени и пилорическим сальной брыжейки желудка.
отделом желудка, отличается большей Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-
плотностью, содержит больше клетчатки. В ней pancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum si-
проходит правая желудочная артерия. Эту часть nistrum) ■— переход брюшины с верхнего края
печеночно-же-лудочной связки иногда поджелудочной железы на заднюю стенку же-
выделяют как пече-ночно-привратниковую лудка в области кардии. Правая часть этой
связку — lig. hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. связки может быть образована двумя листками
X. Фраучи). брюшины. В ней обычно расположены левая
Правая диафрагмально-желудочная связка желудочная артерия и сопровождающая ее
(lig. phrenicogastricum dextrum) — переход брю- вена.
шины с диафрагмы на кардиальную часть же- Привратниково-поджелудочная связка (lig.
лудка справа от пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта pyloropancreaticum — иначе lig. gastropancreati-
связка узкая и не всегда отчетливо выражена. cum dextrum) — переход брюшины с задней
В ней или в желудочно-поджелудочной складке стенки привратниковой части желудка на под-
брюшины расположены левая желудочная ар- желудочную железу. Иногда эта связка хорошо
терия и сопровождающая ее вена. выражена и представляет собой дупликатуру
Печеночно-двенадцатиперстная, брюшины со свободным краем, обращенным
печеночно-желудочная и правая влево.
диафрагмально-желудочная связки образуют Свободные края левой и правой
малый сальник — omentum minus (производное желудочно-поджелудочных связок
вентральной брыжейки). ограничивают желудоч-но-поджелудочное
Левая диафрагмально-желудочная связка (lig. отверстие — foramen gastropancreaticum.
phrenicogastricum sinistrum) или Желудочно-поджелудочная и привратнико-
желудочно-диа-фрагмальная связка (lig. во-поджелудочная связки имеют резко выра-
gastrophrenicum — PNA) — переход брюшины женные индивидуальные различия. Иногда эти
с диафрагмы на кардиальный отдел (слева от две связки соединяются и образуют единую
пищевода) и дно желудка. Справа связка же-лудочно-поджелудочную связку — lig. gastro-
переходит в малый сальник, слева снизу — в pancreaticum completum.
желудочно-селезеночную связку. Левая Диафрагмалъно-селезеночная связка (lig.
диафрагмально-желудочная связка представляет phre-nicolienale) — переход брюшины с
собой дупликатуру брюшины, если на дне диафрагмы на селезенку. Форма и строение
желудка имеется сравнительно узкая полоса, не индивидуально изменчивы. Может
покрытая брюшиной. В части случаев на дне представлять собой дупликатуру брюшины,
желудка имеется широкое внебрюшинное поле, и идущую к верхнему полюсу и воротам
спереди листок брюшины переходит на селезенки. В других случаях дуплика тура
диафрагму — lig. gastrophrenicum, а сзади брю- брюшины расположена между диафрагмой и
шина переходит на поджелудочную железу (lig. верхним полюсом селезенки, а к области ворот
gastropancreaticum sinistrum). подходит брюшина с поджелудочной же лезы
Желудочно-селезеночная связка (lig. или дупликатура брюшины с заключенным в
gastro-lienale) натянута между верхней частью ней хвостом этого органа и селезеночными со -
большой кривизны желудка и воротами судами. В ряде случаев выделяется поджелу-
селезенки. В связке расположены короткие
артерии и вены желудка. Вверху связка
переходит в левую диа-

дочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale)
— переход брюшины с передней поверхности
хвоста поджелудочной железы на селезенку. Се-
лезеночные сосуды расположены под листком
брюшины этой связки. При переходе брюшины
с почки на селезенку связка называется lig.
lieno-renale.
Левая диафрагмально-ободочная связка (lig.
phrenicocolicum) — переход брюшины с диа-
фрагмы на селезеночный угол ободочной кишки.
Связка чаще всего представляет собой дуплика-
туру брюшины со свободным краем, обращен-
ным вверх и вперед. Сверху в углублении, обра-
зованном этой связкой, расположен нижний
полюс селезенки. В связи с этим эту связку на-
зывают lig. suspensorium lienis.
Правая диафрагмально-ободочная связка (lig.
phrenicocolicum dextrum) — переход брюшины
с диафрагмы на правый изгиб ободочной кишки.
Чаще всего образована одним листком брюши-
ны и реже дупликатурой брюшины со свобод-
ным краем, обращенным вперед.
Некоторые связки брюшины во всех своих
частях всегда образованы только одним лист-
ком брюшины. К таким связкам относятся
пе-ченочно-почечная и имеют различное строение. Некоторые из них
двенадцатиперстно-почеч-ная связки,
представляющие собой переход брюшины с
одного органа на другой.
Печеночно-почечная связка (lig.
hepatore-nale) — переход брюшины от заднего
края печени на уровне ворот на верхний полюс
и ворота правой почки. Эта связка брюшины
ограничивает сальниковое отверстие сзади,
прикрывая нижнюю полую вену.
Двенадцатиперстно-почечная связка (lig.
duo-denorenale) — переход брюшины от
верхнего изгиба и нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на
передне-медиальную поверхность правой почки.
Эта связка брюшины ограничивает сальниковое
отверстие снизу, прикрывая печеночную
артерию, проходящую под ней из
за-брюшинной клетчатки в пузырно-пупочной
печеночно-двенадцати-перстную связку.
В нижнем этаже брюшной полости, в малом
тазу, брюшина образует несколько связок. Наи-
более постоянными являются следующие.
Широкая маточная связка (правая и левая) —
lig. latum uteri (sinistrum, dextrum). Дупликатура
брюшины между боковой поверхностью матки
и боковой стенкой малого таза. Заключает в себе
маточную трубу, часть круглой связки матки,
ветви маточных сосудов. В широкой маточной
связке выделяют как составные части брыжейку
115
маточной трубы — mesosalpinx и брыжейку
матки — mesometrium. Из заднего листка брю-
шины широкой маточной связки формируется
дупликатура брюшины — брыжейка яичника
(mesovarium). Круглая маточная связка иногда
заключена в дупликатуру переднего листка брю-
шины широкой маточной связки — брыжейку
круглой маточной связки (mesodesma). Дуплика-
тура брюшины на задней поверхности широкой
связки матки образует брыжейку Яичника —
mesovarium. Ее медиальный свободный край за-
ключает собственную связку яичника — lig.
ovarii proprium (sinistrum, dextrum).
От париетальной брюшины, покрывающей
подвздошные сосуды кпереди от
крестцово-подвздошного сочленения, отходит к
яичнику дупликатура брюшины —
подвешивающая связка яичника — lig.
suspensorium ovarii (sinistrum, dextrum). В ней
расположены сосуды яичника. Эту связку
называют часто воронкотазовой связкой — lig.
infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum), так как
заканчивается она у отверстия воронки
маточной трубы.
Складки брюшины (plicae peritonei)
представляют собой возвышение брюшины, по-
крывающей сосуд или соединительнотканный
тяж; другие — не имеют такой основы и являют-
ся дупликатурами брюшины.
Форма, величина складок индивидуально
различны. Не всегда и не все складки хорошо
выражены. Количество жировой клетчатки в них
также весьма изменчиво и связано с общим раз-
витием подбрюшинной клетчатки.
Наиболее постоянными складками брюшины
являются следующие.
Срединная пупочная складка (plica umbilicalis
mediana) — непарная складка брюшины над
об-литерированным мочевым протоком
(urachus), расположенная между верхушкой
мочевого пузыря и пупком по срединной линии.
Эту складку часто называют средней
складкой — plica
vesicoumbilicalis media (BNA). Медиальная
пупочная складка — plica vesicoumbilicalis media
(dextra, sinistra) — парная складка брюшины,
расположенная между пупком и
соответствующей левой или правой боковой по-
верхностью мочевого пузыря. В основании
складки находится облитерированная правая
(или левая) пупочная артерия. Эти связки часто
называют боковыми пузырно-пупочными склад-
ками — plicae vesicoumbilicales laterales (dextra,
sinistra; BNA).
116
Латеральная пупочная складка ■— plica
umbili-calis lateralis (dextra, sinistra) — парная
складка брюшины, расположенная кнаружи от
медиальной пупочной складки. В ней
заключена нижняя эпигастральная артерия с
сопутствующими венами. Эту складку
брюшины часто называют по заключенному в
ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra;
BNA).
Между пупочными складками имеются
углубления брюшины. Между срединной и ме-
диальной пупочными складками расположена
надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis
(dextra, sinistra). Между медиальной и латераль-
ной пупочными складками расположена ме-
диальная пупочная ямка — fossa (fovea)
inguina-lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от
латеральной (эпигастральной) пупочной
складки расположена латеральная паховая ямка
— fossa (fovea) inguinalis lateralis (dextra,
sinistra).
Ниже паховой связки соответственно внут-
реннему отверстию бедренного канала имеется
бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra,
sinistra).
Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка
(plica duodenalis superior) ■— складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом и основанием брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. Складка ограничивает
двенадца-типерстно-тощекишечный карман
брюшины. Рядом с ее свободным краем
расположена нижняя брыжеечная вена. Эта
складка часто называется также plica
duodenojejunalis или plica duodeno-jejunalis
superior.
Нижняя двенадцатиперстнокишечная склад-
ка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом или восходящей частью duodeni и брюши-
ной корня поперечной ободочной кишки или па-
риетальной брюшиной. Эту складку часто назы-
вают plica duodenomesocolica, plica duodenojeju-
nalis inferior.
Нижняя подвздошно-слепокишечная складка
(plica ileocaecalis) — складка брюшины, натя-
нутая между нижним краем терминального от-
дела подвздошной кишки и медиальным краем
слепой. Эта складка ограничивает карман —
recessus ileocaecalis inferior.
Подвздошно-ободочная складка (plica
ileoco-lica) — складка брюшины между
передневерх-ним краем терминального участка
подвздошной кишки и передне-медиальной
поверхностью толстой кишки. Эту складку
брюшины часто называют plica ileocaecalis
superior. Она ограничивает
верхний подвздошно-слепокишечный карман
брюшины ■— recessus ileocaecalis superior.
Слепокишечные складки брюшины (plicae
cae-cales) — переход брюшины подвздошной
ямки на задне-боковые поверхности слепой
кишки в виде дупликатур.
Складок обычно две. Их свободные края- об-
ращены вниз или друг к другу. Складки огра-
ничивают с боков карман брюшины сзади сле-
пой кишки.
Прямокишечно-пузырные складки (plicae
recto-vesicalis dextra, sinistra) — складки
брюшины на боковых стенках малого таза у
мужчин, расположены между ампулой прямой
кишки и мочевым пузырем.
Прямокишечно-маточные складки (plicae
rec-touterinae) и пузырно-маточные складки
(plicae vesicouterinae dextra, sinistra) — складки
брюшины на боковый стенках таза между
боковыми стенками прямой кишки, матки и
мочевого пузыря у женщин.
Складки брюшины на боковых стенках ма-
лого таза имеют в своей основе более или менее
выраженные соединительнотканные тяжи с
включениями гладких мышечных волокон. Фор-
ма и величина складок брюшины малого таза
весьма изменчивы, что связано не только с ин-
дивидуальными особенностями их строения, но
и с изменениями величины и формы органов
таза в зависимости от степени их наполнения.
Сальниковая полость —
щ е л е в и д - ное пространство, расположенное
кзади от малого сальника, желудка и
желудочно-ободочной связки. Это пространство
называют также полостью малого сальника,
полостью малого и большого сальника и т. д.
Выбор точного наименования затруднен тем,
что стенками полости являются производные
вентрального и дорсального мезогастрия, задняя
поверхность желудка, частично поверхность
печени, поджелудочной железы, париетальной
брюшины и брыжейка поперечной ободочной
кишки (см. рис. 48). Поскольку стенками
полости являются и малый сальник, и большой
сальник, то целесообразно всю полость
называть сальниковой полостью или
сальниковой сумкой (bursa omentalis), выделяя в
ней части: vestibulum, recessus inferior, recessus
lienalis и другие, если они достаточно отчетливо
выражены. Наименование «полость малого
сальника» для обозначения всей полости в
целом является неточным, хотя и широко рас-
пространенным, особенно в хирургической ли-
тературе.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и
индивидуально различна, что отражает особен-
ности процесса эмбриогенеза. Наряду с этим
форма сальниковой сумки меняется в зависи-
мости от наполнения и смещения тех органов,
которые принимают участие в ее образовании.
Особенно это касается желудка и поперечной
ободочной кишки. В сальниковой сумке можно
выделить переднюю, заднюю, нижнюю, а также
левую стенку. Полость сальниковой сумки, как
правило, сообщается с общей полостью брю-
шины сальниковым отверстием — foramen
epi-ploicum (foramen Winslowi), величина и
положение которого также индивидуально
различны. В процессе эмбриогенеза отклонение
от обычного хода фиксации мезогастрия к задней
стенке живота может привести к полному
отсутствию или к формированию очень малой
полости сальниковой сумки. Описано и
заращение сальникового отверстия. В тех
случаях, когда брюшина задней стенки желудка
и брюшина, покрывающая поджелудочную
железу, сращены между собой на всем
протяжении желудка, формируется
изолированная полость большого сальника, от-
деленная от полости малого сальника и от об-
щей брюшной полости.
Сальниковая полость спереди отграничена
от общей брюшной полости желудком, малым
сальником и желудочно-ободочной связкой.
В с о с т а в малого сальника входят
как наиболее постоянные составные части lig.
phrenicogastricum, lig. hepatogastricum и lig.
hepa-toduodenale. Кроме того, в составе малого
сальника могут быть выделены непостоянные
связки: ligamentum phrenicooesophageum, lig.
cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как
продолжение малого сальника вправо могут
определяться также встречающиеся иногда
складки брюшины — lig. hepatocolicum и lig.
cystocolicum.
Диафрагмально-желудочная связка является
весьма постоянным образованием. Это переход
брюшины с диафрагмы на малую кривизну же-
лудка тотчас у границы между пищеводом и же-
лудком. Связка начинается на диафрагме по
линии, как бы продолжающей левую сагитталь -
ную борозду печени, и прикрепляется к малой
кривизне желудка на границе желудка с пище -
водом. Ширина и длина связки составляют от
0,5 до 2—2,5 см. Как отмечает С. И.
Елизаров-ский, наиболее часто длина и ширина
связки равны 1,5 см. Влево в большинстве
случаев диа-фрагмально-желудочная связка
переходит в листок брюшины, покрывающий
переднюю по-
117
верхность пищевода, и в листок, переходящий
с диафрагмы на кардиальную часть желудка.
Брюшной отдел пищевода имеет длину макси-
мально до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же
его протяженность составляет около 1—1,5 см.
Брюшина на заднюю стенку брюшного отдела
пищевода переходит сравнительно редко. В тех
случаях, когда брюшина покрывает пищевод
спереди и частично его правую и заднюю по-
верхности, диафрагмально-желудочная связка
влево переходит в очень узкую и короткую
диа-фрагмально-пищеводную связку, которая,
по данным С. И. Елизаровского, могла быть
выделена в 24 из 140 случаев. Вправо lig.
phrenicogastricum переходит в
печеночно-желудочную связку.
Печеночно-желудочная связка —дупликатура
брюшины, идущая от нижней поверхности пе-
чени в области ее левой сагиттальной борозды
до малой кривизны желудка. Слева она пере-
ходит в Диафрагмально-желудочную, справа —
в печеночно-двенадцатиперстную связку. Пе-
ченочно-желудочная связка -— одна из основных
и постоянных составных частей малого саль-
ника — имеет длину около 6 см. Длина ее левой
и правой частей неодинакова и в значительной
степени зависит от формы желудка, от формы
его малой кривизны. Чем более горизонтально
расположена малая кривизна, тем короче пече-
ночно-желудочная связка. В среднем расстояние
между левой сагиттальной бороздой печени и
малой кривизной желудка, т. е. длина
печеночно-желудочной связки, составляет около
6 см. Различия в длине ее у взрослых людей
весьма выражены, и С. И. Елизаровский
отмечает, что длина ее колеблется от 4,2 до 9
см. Ширина печеночно-желудочной связки
равна длине левой сагиттальной борозды печени
вверху и длине малой кривизны желудка внизу.
В зависимости от особенностей строения
печени и желудка ширина связки колеблется от
5 до 7,2 см у печени, а по малой кривизне
желудка — от 12 до 20 см. Надо отметить, что
ширина печеночно-желудочной связки меняется
при наполнении желудка, хотя длина малой
кривизны желудка увеличивается немного по
сравнению с увеличением большой кривизны.
Печеночно-желудочная и
диафрагмально-желудочная связки, а также
диафрагмально-пищеводная связка (если она
есть) очень тонки и содержат сравнительно не-
большое количество жировой клетчатки. Через
эти связки просвечивает часто хвостатая доля
печени.
118
Печеночно-двенадцатиперстная связка—пра-
вая часть малого сальника — представляет со-
бой мощную складку брюшины, включающую
в себя крупные сосуды (печеночную артерию и
воротную вену), общий желчный проток и дру-
гие образования. По своей толщине она резко
отличается от других отделов малого сальника.
Печеночно-двенадцатиперстная связка распо-
ложена между воротами печени и двенадцати-
перстной кишкой. Задняя поверхность
печеноч-но-двенадцатиперстной связки короче
передней, поскольку сзади брюшина переходит
со связки на поджелудочную железу и
брюшную стенку выше, чем спереди на
duodenum. Длина
пече-ночно-двенадцатиперстной связки в Место перехода висцеральной брюшины в па-
значительной степени определяется
взаимоотношением печени, двенадцатиперстной
кишки и приврат-никовой части желудка.
Колебания в длине
пе-ченочно-двенадцатиперстной связки
индивидуально весьма велики. Так, К. И.
Суслов указывает, что длина ее колеблется от 1
до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. А. С.
Максимович определяет длину
печеночно-двенадцатиперст-ной связки от 4 до
10 см, С. И. Елизаровский — от 2,5 до 8,6 см, в
среднем 4,5 см. Ширина связки сравнительно
невелика и колеблется, по данным С. И.
Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя
ширина наиболее часто составляет около 2,5 см.
Печеночно-двенадцатиперстная связка в поверхности желудка, и задняя часть кардии,
большинстве случаев является краем малого
сальника, но нередко дупликатура брюшины
от.ворот печени переходит не только на две-
надцатиперстную кишку, но также и на попереч -
ную ободочную или от желчного пузыря на две-
надцатиперстную и на поперечную ободочную
кишки.
Добавочные и непостоянные связки
(печеноч-но-ободочная,
пузырно-двенадцатиперстная,
пу-зырно-ободочная) встречаются, по данным
разных авторов, от 14 до 61 на 100
наблюдений. С. И. Елизаровский при
исследовании 140 трупов
пузырно-двенадцатиперстную связку отметил в
19, пузырно-ободочную — в 17 случаях.
Малый сальник в целом по своей форме мо-
жет напоминать неправильную фигуру четырех-
угольной или треугольной формы. Среди всего
многообразия форм малого сальника можно
выделить крайние, а именно: узкий и длинный
малый сальник, короткий и широкий малый
сальник.
При узком и длинном сальнике ширина его
значительно меньше длины, при коротком и ши -
роком — ширина сальника значительно превы-
шает длину составляющих его связок. Длинный
и узкий сальник встречается реже, чем короткий
и широкий. Так, С. И. Елизаровский при изуче-
нии 140 трупов отметил, что узкий и длинный
сальник встретился в 20 случаях, а короткий и
широкий — в 37. Половые различия формы ма-
лого сальника выражены неотчетливо. Узкий и
длинный сальник чаще встречается у лиц доли-
хоморфного телосложения с низко опущенным
желудком. Широкий и короткий сальник чаще
встречается у лиц брахиморфного телосложения
с положением желудка, приближающимся к го-
ризонтальному.
Задняя с т е н к а желудка обычно
покрыта брюшиной почти на всем протяжении.
риетальную (на диафрагму) расположено выше
границы пищевода с желудком в 60% случаев.
Переходная складка брюшины расположена на
пищеводе на расстоянии 1, редко — 2—2,5 см
от кардии желудка. Полоса стенки пищевода,
покрытая брюшиной и обращенная в полость
сальника, обычно очень узка, всего несколько
миллиметров, и редко достигает ширины 1 см.
Такую форму перехода складки брюшины с диа-
фрагмы на пищевод С. И. Елизаровский отме-
тил в 82 наблюдениях из 140 (рис. 52).
Внебрю-шинное расположение кардии желудка
и части дна желудка наблюдается примерно в
20% случаев. Брюшина в этих случаях переходит
на диафрагму ниже кардии по задней
пищевод, а также часть задней стенки желудка
влево от пищевода в области дна оказываются
расположенными вне брюшной полости.
Ширина внебрюшинного поля желудка слева от
пищевода может достигать 6 см, хотя чаще
поле имеет ширину от 1 до 2 см. Такое
расположение переходной складки брюшины С.
И. Елизаровский отметил в 30 случаях из 140.
Переход брюшины с желудка на заднюю стенку
брюшной полости может проходить на уровне
границы между пищеводом и желудком, или эта
переходная складка пересекает границу между
пищеводом и желудком таким образом, что
самая нижняя правая часть стенки пищевода
оказывается немного покрытой брюшиной, а
небольшая часть задней стенки желудка влево
от пищевода оказывается расположенной
внебрюшинно. Такое взаимоотношение
брюшины и желудка наблюдается в 20%
случаев (С. И. Елизаровский и др.).
Линия перехода висцеральной брюшины в
париетальную на диафрагме и задней стенке
 119

брюшной полости — переходная складка брю-

шины — образует изгибы, вдаваясь нередко в по-
лость малого сальника. Таких складок может
быть несколько. Обычно они не шире 1 см. В тех
случаях, когда имеется хорошо выраженная
складка брюшины, образующая
желудочно-поджелудочную связку — lig.
gastropancreaticum sin. (superior), эта складка
может быть очень широкой и делить верхнюю
часть сальниковой полости на два отдела (рис.
53). Положение переходной складки брюшины с Рис. 52. Различия в положении переходной складки
желудка на заднюю стенку брюшной полости брюшины на задней стенке желудка.
меняется в зависимости от состояния желудка, Внебрюшинные поля заштрихованы.
от его наполнения. При резком раздувании
желудка его внебрю-шинное поле расширяется.
Положение переходной складки брюшины
правой части желудка весьма изменчиво. Пра-
вая граница малого сальника всегда располо-
жена правее пилорического жома желудка. Пра-
вый край печеночно-двенадцатиперстной связки
во всех случаях отстоит от пилорического жома
желудка более чем на 1,7 см. Правая же граница
сальниковой полости всегда оказывается распо-
ложенной левее правого края печеночно-две-
надцатиперстной связки (рис. 54).
Начальный отдел двенадцатиперстной киш-
ки на некотором протяжении может быть по-
крыт брюшиной с задней поверхности. В этих
случаях место перехода висцеральной брюшины
duodeni в брюшину задней стенки сальниковой Рис. 53. Различия в положении
полости расположено на некотором расстоянии желудочно-поджелудоч-ных связок и
вправо от пилорического жома желудка. Такое желудочно-поджелудочного отверстия.
Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое —
положение переходной складки встречается при - б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя
мерно в 40% случаев. С. И. Елизаровский при стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.
изучении 140 трупов взрослых людей отметил
переход брюшины с задней стенки двенадцати-
перстной кишки на поджелудочную железу в 58
случаях. Расстояние переходной складки от пи-
лорического жома колебалось от нескольких
миллиметров до 2,9 см. Следует отметить, что
расположение переходной складки может ока-
заться еще более удаленным вправо от пилори-
ческого жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимо-

отношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией.
1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 —
желудочно-поджелу-дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с
изменениями).
120
Примерно в 25% случаев переход брюшины
на заднюю стенку полости малого сальника
происходит на уровне пилорического жома. Это
С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из
140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев,
переходная складка брюшины пересекает
пило-рический отдел желудка таким образом,
что вверху она проходит по задней стенке
двенадцатиперстной кишки в непосредственной
близости от сфинктера, а внизу — расположена
левее пилорического жома, заходя на
небольшом протяжении на заднюю стенку
желудка, ближе к большой кривизне.
Значительно реже (около 10% случаев)
пи-лорический отдел желудка по задней
поверхности не покрыт брюшиной. Переходная
складка брюшины с задней поверхности
желудка на поджелудочную железу расположена
в этих случаях левее пилорического жома и
отстоит от него на расстоянии от нескольких
миллиметров до 2—2,5 см. Такое
расположение переходной складки С. И.
Елизаровский отметил в 12 случаях, причем
большей частью переходная складка была
расположена влево от сфинктера не более чем
на 0,5 см. Переходная складка брюшины
расположена, как правило, косо, так, что
вне-брюшинное поле задней стенки желудка
значительно уже у малой кривизны и
оказывается более широким у большой
кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по
большой кривизне может простираться на
несколько сантиметров (до
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори
ческого жома.
Линия перехода брюшины с задней стенки
желудка или двенадцатиперстной кишки на
pancreas и на корень брыжейки поперечной обо -
дочной кишки представляет собой извилистую
линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см,
которые вдаются в полость, ограниченную саль -
никами и желудком. В некоторых случаях на
задней поверхности пилорического отдела же-
лудка или двенадцатиперстной кишки имеются
небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико -
вой полостью.
Желудочно- о б одочная с в я з к а
является передней стенкой сальниковой полости
ниже большой кривизны желудка. Эта связка
в правой своей части нередко сращена с бры-
жейкой поперечной ободочной кишки или с брю-
шиной, покрывающей поджелудочную железу.
8 связи с этим желудочно-ободочная связка на
всем своем протяжении от пилорического отдела
желудка и влево до перехода ее в желудочно-
селезеночную является стенкой полости только
в 25% случаев. При такой форме сальниковой
полости переходная складка брюшины (рис. 55)
с начального отдела duodeni опускается почти
вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч -
ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% слу-
чаев, в нижних своих отделах справа от средней
линии желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе -
реходная складка брюшины с
желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от
пилорического отдела желудка идет не
вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким
образом, примерно в 55% случаев (по С. И.
Елизаровскому — в 79 случаях из 140)
желудочно-ободочная связка вправо от средней
линии тела почти на всем своем протяжении
представляется как передняя стенка
сальниковой полости.
Примерно в 25% случаев переходная складка
брюшины с желудочно-ободочной связки на
mesocolon проходит очень близко к большой
кривизне желудка. Таким образом, только в са-
мой верхней своей части, справа от средней ли-
нии, желудочно-ободочная связка представляет
собой переднюю стенку сальниковой полости.
Такое положение С. И. Елизаровским отмечено
в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около
20% случаев) переходная складка брюшины от
пилорического или предпилорического отдела
желудка идет косо влево и желудочно-ободоч-
ная связка на большей своей площади сращена
с mesocolon. Такую форму переходной складки
брюшины книзу от большой кривизны желудка
С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из
140. Таким образом, примерно в 20% случаев
вправо от средней линии тела между желудком
и поперечной ободочной кишкой сальниковая
полость отсутствует, поскольку почти на всем
своем протяжении правее этой линии
желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Влево от средней линии желудочно-ободочная
связка, как правило, не имеет сращений с
mesocolon, и полость кзади от этой связки
всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое
средней линии тела.
Левая стенка с а л ь н и к о в о й п о -
л о с т и образована связками брюшины, соеди-
няющими желудок, селезенку и заднюю стенку
брюшной полости (рис. 56). Левая стенка саль-
никовой полости совершенно отчетливо делится
на передний и задний отделы. Передний отдел
левой стенки — это дупликатура брюшины, пе-
реходящая с левой части большой кривизны же -

лудка на область ворот селезенки и часть диа-
фрагмы выше этих ворот, т. е. непосредствен-
ное продолжение желудочно-ободочной связки
по большой кривизне желудка до пищевода.
Кзади от ворот селезенки брюшина переходит
на диафрагму и pancreas и клетчатку, прикры-
вающую органы забрюшинного пространства.
В переднем отделе левой стенки сальниковой
полости могут быть выделены как постоянные
образования желудочно-диафрагмальная и
же-лудочно-селезеночная связки. В некоторых
случаях желудочно-ободочная связка переходит
в так называемую левую нижнюю
желудочно-поджелудочную связку. Это
наблюдается, когда левый угол поперечной
ободочной кишки расположен значительно
ниже полюса селезенки. Очень редко
встречается так называемая
селе-зеночно-ободочная связка — переход
брюшины с нижнего полюса селезенки на
поперечную ободочную кишку.
Кзади от селезенки переходом брюшины на
заднюю стенку брюшной полости образуются
диафрагмально-селезеночная и лудочно-селезеночная связка всегда длиннее в
селезеночно-под-желудочная связки.
Таким образом, в состав левой стенки саль-
никовой полости как постоянные элементы
включаются диафрагмально-желудочная,
желу-дочно-селезеночная связки в переднем
отделе и диафрагмально-селезеночная и визной желудка и селезенкой вверху может до-
селезеночно-под-желудочная связки в заднем
отделе. Естественно, что вся левая стенка
сальниковой полости представляет собой
единое целое (производное дорсального
мезогастрия) и деление на составляющие связки
как в переднем, так и в заднем отделах, т. е.
спереди и сзади от селезенки, в значительной
степени условно. Границы между выделяемыми
частями анатомически не выражены и
определяются в основном по отношению к во-
ротам селезенки.
Диафрагмалъно-желудочная связка (lig.
phre-nicogastricum) представляет собой
дупликатуру брюшины, между диафрагмой и
дном желудка слева от пищевода. Ширина этой
связки не превышает 5 см. В большинстве
случаев эта связка имеет ширину от 1 до 2 см.
С левой стороны диафрагмально-желудочная
связка без резкой границы переходит в
желудочно-селезеночную.
Желудочно-селезеночная связка (lig.
gastro-lienale) представляет собой дупликатуру
брюшины между большой кривизной желудка и
продолговатым участком области ворот
селезенки. Расстояние между желудком и
селезенкой вверху на уровне верхнего полюса
селезенки неболь-
121
Рис. 55. Различия в положении нижней границы
сальниковой сумки.
На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обра-
щенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 —
поперечная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой
сумки (по С. И. Елизаровскому с изменениями).
шое. Иногда верхний полюс селезенки почти
соприкасается с большой кривизной желудка, и
желудочно-селезеночная связка на этом уровне
имеет длину всего несколько миллиметров. Же-
нижних своих отделах. Во всяком случае длина
желудочно-селезеночной связки на уровне ниж-
него полюса селезенки бывает, как правило, не
менее 2,5 см. Часто эта связка оказывается бо-
лее длинной, и расстояние между большой кри-
стигать 3, а внизу — 10 см. С. И. Елизаровский
отмечает, что желудочно-селезеночная связка
имеет величину в верхних своих отделах от 2 мм
до 2,5 см, а внизу — от 2,1 до 8 см.
Как правило, желудочно-селезеночная связка
внизу переходит в желудочно-ободочную, од-
нако в тех случаях, когда хвост поджелудочной
железы оказывается расположенным ниже во-
рот селезенки, брюшина переходит не сразу на
поперечную ободочную кишку, а на хвост под-
желудочной железы. Это имело место, по дан-
ным С. И. Елизаровского, в 35 из 140 наблюде-
ний.
Ширина этой дупликатуры брюшины у боль -
шой кривизны, по его данным, колеблется от
5,1 до 7 см, у хвоста поджелудочной железы —
от 1,2 до 2,6 см. А расстояние от большой кри-
визны желудка до хвоста поджелудочной же-
лезы колеблется от 3,8 до 7,7 см.
Очень редко наблюдается
селезеночно-обо-дочная связка — lig.
lienocolicum. M. M. Резанов наблюдал ее в 2
случаях при изучении 320 трупов людей
разного возраста.
122
Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.

Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
...... с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).

Селезенка располагается слева — сзади от
сальниковой полости. Поверхность органа, по-
крытая брюшиной и непосредственно примы-
кающая к полости сальника, очень невелика.
В длину она имеет протяженность от 1 до 4 см,
а ширина колеблется от нескольких миллимет-
ров до 3,5 см. Селезенка прилегает к полости
малого сальника своей средней частью, а также
верхним или нижним полюсом. Отмечено, что
при положении селезенки, приближающемся к
вертикальному, в полость малого сальника ока-
зывается обращенной часть органа в средней
или верхней трети и очень редко — участок ниж-
ней трети органа. При положении селезенки,
приближающемся к горизонтальному, в саль-
никовую полость чаще обращены участки сред-
ней и нижней третей органа и значительно ре-
же — его верхней трети. С. И. Елизаровский
отмечает, что поверхность селезенки, приле-
гающая к полости малого сальника, у мужчин
в среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 X
1,3 см. Наибольшая поверхность прилежания
селезенки, отмеченная этим автором, составила
3 см в ширину и 3,8 см в длину, во многих же
случаях эта поверхность оказывается значитель-
но меньше и представляет собой лишь очень
узкую полоску в области ворот селезенки.
Кзади от селезенки левая стенка сальнико-
вой полости представляет собой переход брю-
шины с селезенки на заднюю стенку брюшной
полости, на диафрагму и поджелудочную же-
лезу.
Диафрагмально-селезеночная связка, по дан-
ным С. И. Елизаровского, не превышает в
ширину 1,5 см. Ниже этого участка переход
брюшины в области ворот селезенки осущест-
вляется на поджелудочную железу. Это имело
место, по его данным, в 105 случаях из 140. Та-
ким образом, селезеночно-поджелудочная связка
является образованием, встречающимся весьма
часто.
Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и к о в о й п о ло
с т и образована той частью дорсального
мезогастрия, которая в процессе развития срос-
лась с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Таким образом, нижней (нижнезадней) стенкой
полости является, по существу, брыжейка попе-
речной ободочной кишки. Корень брыжейки рас-
положен не строго по горизонтальной линии.
Скелетотопия ее частей, особенно боковых,
имеет выраженные индивидуальные различия.
Левая часть корня брыжейки обычно располо-
жена выше правой.
123
Длина брыжейки поперечной ободочной киш-
ки больше всего в средней ее части. Слева и
справа она значительно меньше, а в области пе -
ченочного и селезеночного изгибов толстой
кишки, как правило, отсутствует. Длина
meso-colonis в средней части колеблется от
нескольких сантиметров до 25 см и более.
К сальниковой полости mesocolon может
прилежать почти всей своей поверхностью. Это
наблюдается в тех случаях, когда сращений
между желудочно-ободочной связкой и брыжей-
кой поперечной ободочной кишки нет. Если же
в правой своей части связка и брыжейка сраще-
ны, а площадь сращения, как уже указывалось,
бывает иногда весьма большой, то к сальнико-
вой полости прилежит только свободная часть
брыжейки в левой ее части.
Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й
полости (рис. 57) на уровне корня
mesoco-lonis чаще всего расположена справа от
средней линии тела или по средней линии ( 2/3
случаев) и значительно реже (х/з случаев) —
слева от нее. На уровне поперечной ободочной
кишки правая граница сальниковой сумки часто
расположена левее, чем на уровне корня
брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет
большое значение при выборе места вскрытия
сальниковой полости через mesocolon или через
желудочно-ободоч-ную связку. Чтобы пройти в
сальниковую полость при малых ее размерах,
целесообразно делать отверстия в них ближе к
селезеночному изгибу толстой кишки.
З ад н яя с т е н к а сальниковой
сумки образована брюшиной задней стенки
брюшной полости, покрывающей клетчатку и
органы забрюшинного пространства (рис. 58).
Границы задней стенки сальниковой полости
определяются линией перехода париетальной
брюшины в связки или на органы, расположен-
ные мезо- и интраперитонеально.
Справа граница задней стенки сальниковой
полости пересекает поджелудочную железу, вы -
ше проходит над стенкой нижней полой вены
и переходит на диафрагму сзади хвостатой доли
печени. Правая граница задней стенки сальни-
ковой полости в своих верхних отделах распо-
ложена ближе к средней линии, чем в нижних
(на поджелудочной железе). Чаще всего граница
расположена соответственно правой боковой
поверхности позвоночника. На уровне сальни-
кового отверстия правая граница сальниковой
сумки уклоняется вправо на ширину
печеночно-двенадцатиперстной связки.
124

Рис. 57. Различия в положении правой границы сальниковой сумки

на брыжейке поперечной ободочной кишки.
Участок брыжейки поперечной оболочной кишки, соответствующий сальниковой полости, заштрихован, I — граница располо-
жена справа от средней линии; 2 — граница расположена слева от средней линии (по С, И. Елизаровскочу с изменениями).

Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки.

Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной
кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной
ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.

Верхняя граница задней стенки сальниковой
полости представляет собой всегда неровную
линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют
расположениям брюшинных складок. Наиболее
выраженной брюшинной складкой является
верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связ-
ка. Слева и справа от этой связки, идущей к под -
желудочной железе от кардиальной части же-
лудка, расположены наиболее высокие участки
верхней границы задней стенки сальниковой
сумки. Справа от желудочно-поджелудочной
связки сальниковая полость поднимается выше,
чем слева. Индивидуальные различия в уровне
расположения верхней границы, в ее самой вы-
сокой точке, весьма выражены: от верхней по-
ловины IX грудного позвонка до нижнего края
XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948).
Слева от позвоночника верхняя граница
сальниковой полости переходит в ее левую гра-
ницу. Последняя имеет очень небольшую про-
тяженность и вскоре немного кнаружи от левой
лопаточной линии переходит в нижнюю гра-
ницу.
Нижняя граница задней стенки сальниковой
полости чаще всего волнообразна и соответ-
ствует части корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. По средней линии тела корень
брыжейки наиболее часто расположен на уровне
I—П поясничного позвонка. В области пече-
ночного и селезеночного изгибов толстой кишки
корень брыжейки расположен обычно выше,
чем по срединной линии. Величина, форма и по-
ложение задней стенки сальниковой полости и
отношение забрюшинных органов к полости
сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная
железа может быть обращена в сторону саль-
никовой полости сравнительно небольшой
частью своей верхней поверхности. Это наблю-
дается при высоком расположении корня
meso-colonis по отношению к телу железы. В тех
случаях, когда корень брыжейки поперечной
ободочной кишки располагается у нижней грани
pancreatis, поверхность железы, обращенная в
полость сальниковой сумки, весьма значительна
и располагается от головки до хвоста железы.
Столь же изменчивы отношения к полости саль -
никовой сумки аорты, левой почки, левого над-
почечника, нижней полой вены.
Большой с а л ь н и к является произ-
водным дорсального мезогастрия — дорсаль-
ной брыжейки желудка. В силу этого к большому
сальнику должны быть отнесены все
дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к
большой
125
кривизне желудка от левого края пищевода до
привратника включительно.
У взрослых людей передняя и задняя
дупли-катуры сальника в большинстве случаев
срастаются между собой ниже пилорического
отдела желудка, поперечной ободочной кишки.
Задняя дупликатура большого сальника,
начинающаяся на задней стенке брюшной
полости, срастается с mesocolon, исключая
часть этой дупликатуры, которая составляет
диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким
образом, желудочно-ободоч-ная,
желудочно-селезеночная
и'диафрагмально-желудочная связки являются
частями большого сальника. Однако в
большинстве руководств по топографической
анатомии они рассматриваются как связки
желудка, а большим сальником называют
только его свободную часть, расположенную
ниже поперечной ободочной кишки и состоящую
из обычно сросшихся между собою передней и
задней дупликатур брюшины. Такая форма
изложения не встречает затруднений при
описании большого сальника у взрослых. У де-
тей же раннего возраста, у которых передняя и
задняя дупликатуры еще не сращены между собой
или срослись на небольшом протяжении (рис. 59),
разделение передней дупликатуры на
«желудоч-но-поперечно-ободочную связку» и
«свободную часть большого сальника»
оказывается условным. В связи с этим при
описании большого сальника у детей и у
взрослых будут учитываться эти различия,
отражающие разные стадии формирования
производных дорсальной брыжейки желудка.
Большой сальник у д е т е й имеет
различную форму. Начинаясь во всех случаях
от большой кривизны желудка, он может быть
однолопастным, двулопастным и многолопаст-
ным. Эти различия формы связаны с расчленен-
ностью его свободной части. Основание каждой
лопасти расположено обычно ниже и редко —
выше поперечной ободочной кишки, а нижние
края закруглены. Листки сальника здесь на боль -
шем или меньшем протяжении не сращены.
В каждой лопасти большого сальника имеются
свои кровеносные сосуды, отходящие от
желу-дочно-сальниковых артерий.
Наиболее часто встречается однолопастная
форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И.
Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник
представляет собой единую складку брюшины,
свисающую вниз от большой кривизны. Форма
одно-лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126
Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур
большого сальника у детей.
1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 —
селе-зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная
обопочная кишка;
5 — передняя дупликатура; 6 — а .... дупликатура
(по В. И. Шифрнну с изменениями).
одинаково часто. По краям однолопастного
сальника могут встречаться небольшие при-
датки.
Дщлрдастный сальник встречается реже (29
из 97, В. Й. Шифрин). Его свободная часть обыч-
но бывает частично расщепленной. Расщепле-
ние сальника вплоть до большой кривизны на-
блюдается редко (в 1 случае из 97 у В. И.
Шиф-рина). Деление сальника на лопасти
обычно несимметрично, в большинстве случаев
более узкий фрагмент расположен справа.
Небольшие придатки разной формы могут быть
у любой лопасти сальника и между ними.
Многолопастная форма сальника (по В. И.
Шифрину) встречается немного реже двухло -
пастной. В 22 из 97 случаев сальник был рас-
членен на 3—6 лопастей. Разделенной в боль -
шинстве случаев оказывалась только свободная
часть сальника, и лишь в 1 случае разделение
фрагментов доходило до большой кривизны
желудка. Нередко 1—2 лопасти сальника имеют
и небольшие придатки. Они отличаются от ло-
пастей малой величиной и тем, что к ним не
подходят самостоятельные ветви
желудочно-сальниковых сосудов. ■
Рассматривая формы большого сальника,
В. И. Шифрин отметил, что расчленение саль-
ника на фрагменты наиболее выражено в тех
случаях, когда сосудистая система дорсального
мезогастриЯ сохраняет строение, присущее ран-
ним стадиям развития. Вместе с тем было от-
мечено, что треугольный однолопастный саль-
ник часто встречается при вертикальном поло-
жении желудка, при котором боковые отделы
сальника смещены кверху. При «косом» поло-
жении желудка чаше наблюдается четырехуголь -
ная форма сальника.
Од но лопастный сальник в большей части
случаев встречается при вертикальном положе-
нии желудка, низко опущенном переднем крае
печени и поперечном расположении поперечной
ободочной кишки.
Двулопастный и многолопастный сальник
чаще наблюдается при косом положении же-
лудка, высоком расположении переднего края
печени, при дугообразной, косой или петлеоб-
разной поперечной ободочной кишке.
Индивидуальные различия формы сальника
наблюдаются во всех возрастных группах. У не -
доношенных встречаются однолопастная и
дву-лопастная формы сальника. У доношенных
новорожденных встречается также и
многолопастная форма. Многолопастная 1 форма
сальника относительно часто встречается у
детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).
Размеры большого сальника (длина, ширина,
площадь) представляют значительные индиви-
дуальные различия во всех возрастных группах.
Это касается всего органа в целом и его свобод-
ной части.
Диапазон индивидуальной изменчивости ве -
личины большого сальника различен в разные
возрастные периоды развития ребенка. Он осо-
бенно велик в конце первого года жизни. В по -
следующие 2—4 года жизни диапазон изменчи-
вости величины сальника несколько суживается
(В. И. Шифрин).
Наряду с изменчивостью общей величины
большого сальника от большой кривизны же-
лудка до свободного края сальника, в течение
жизни меняются и соотношения величины его
частей. Так, до 1 года жизни площадь свободной
 127

части большого сальника нередко оказывается

меньше половины площади всего сальника
(рис. 60). У детей старше 1 года свободная часть
сальника всегда больше половины его общей
площади.
Наиболее выраженные темпы роста линей-
ных размеров сальника наблюдаются в течение
1-го года жизни ребенка. В этот период времени
линейные размеры сальника увеличиваются в 2,
а площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин). Асим-
метрия продольных размеров сальника справа
и слева также изменяется и увеличивается в пе-
риод роста.
В большинстве случаев общая длина саль-
ника больше справа. Свободная же часть саль-
ника относительно больше в средней его части
и слева. У детей раннего возраста относительно
широка желудочно-ободрчная связка справа в
области привратника. В течение жизни у детей
постепенно становится все более длинной сред -
няя часть большого сальника и все чаще наи-
большую длину приобретает левая сторона его
свободной части.
Т о п о г р а ф и я б о л ь ш о г о сальника
в значительной мере определяется его ве-
личиной, формой и взаимоотношением с попе-
речной ободочной кишкой. Во всех возрастных
группах топография большого сальника имеет Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев.
< .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник;
свои особенности наряду с большим диапазо- 2 — край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).
ном индивидуальной изменчивости. В нормаль -
ных условиях она меняется при смещениях ор-
ганов и перемещениях свободной части саль- Уровень, до которого опускается нижний
ника. При патологических же процессах в брюш- край большого сальника, весьма различен. При
ной полости топография сальника, особенно его этом имеют место большие индивидуальные ко -
свободной части, может меняться чрезвычайно лебания во всех возрастных группах. Наряду с
сильно. наблюдениями, когда сальник едва спускается
Сальник в брюшной полости не всегда рас- ниже поперечной ободочной кишки, встречают -
положен симметрично. Средняя линия тела де- ся случаи, когда большой сальник даже у ново-
лит его на части, причем более широкой может рожденных опускается ниже межостной линии.
быть левая (чаще) или правая его сторона. Не- По данным В. И. Шифрина, изучавшего саль-
редко наблюдается и симметричное расположе - ник у детей в возрасте до 4 лет, даже у детей до
ние сальника. 1 года жизни нижний край сальника в большин-
У недоношенных и новорожденных детей, а стве случаев располагается ниже пупка. Однако
также у детей первых 6 месяцев жизни большой сальник у детей этой возрастной группы относ и-
сальник чаще бывает смещен влево от средней тельно короче, и положение его нижнего края
линии, реже — расположен симметрично, а в од- выше пупка и на уровне пупка наблюдается у
ной десятой случаев — смещен вправо. них в 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте
У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет сальник от 1 до 4 лет.
чаще смешен вправо, несколько реже располо- Большой сальник, особенно его свободная
жен симметрично и значительно реже — сме- часть, часто собран в складки. Полное отсут-
щен влево (В. И. Шифрин, 1967). Таким образом, ствие складок в детском возрасте наблюдается
в процессе роста ребенка сальник оказывается редко. Складки расположены преимущественно )
расположенным все чаще со смещением вправо. горизонтально и косо. В связи с этим при рас- ?
128
сматривании нерасправленыого сальника у де-
тей и создается впечатление о недоразвитии
большого сальника, особенно его правого от-
дела. Значительно реже складки сальника рас -
положены продольно. В таких случаях сальник,
особенно многолопастной формы, до расправ-
ления представляет собой более или менее тол-
стые пряди.
Большой сальник, во всяком случае его зад-
няя дупликатура, срашен с поперечной ободоч-
ной кишкой. Однако сращение сальника с обо -
дочной кишкой нередко наблюдается и за пре-
делами ее печеночного и селезеночного изгибов.
Относительно часто правая часть сальника сра-
щена с восходящей кишкой. Это имеет место и
у детей раннего возраста {в 24 случаях из 101,
В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей фикси -
рован даже к слепой кишке (2 случая из 101).
Сращение сальника с нисходящей кишкой на -
блюдается значительно реже, чем с восходящей
(3 случая из 101, В. И. Шифрин).
Иногда при отсутствии видимых воспали-
тельных изменений в брюшной полости у детей
раннего возраста свободная часть сальника сра-
щена с двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т. д.
Задняя дупликатура сальника на всем своем
протяжении сращена с брыжейкой поперечной
ободочной кишки и с самой кишкой. Передняя
дупликатура сращена с задней, как правило, в
области пилорического отдела желудка между
желудком и поперечной ободочной кишкой. Это
наблюдается и у недоношенных и у новорожден-
ных детей.
У детей первых лет жизни поля сращения
передней и задней дупликатур расширяются.
Тем не менее даже у детей 4 лет и старше перед -
няя и задняя дупликатуры в свободной части
сальника могут быть не сращены на большем
или меньшем участке.
Не срашенные между собой отделы дуплика -
тур большого сальника могут смещаться по от-
ношению друг к другу. Свободная часть саль-
ника может при этом завернуться на заднюю
поверхность желудка, на нижнюю поверхность
брыжейки поперечной ободочной кишки, что
создает впечатление недостаточного развития
большого сальника.
Кровоснабжение большого
с а л ь н и к а . Большой сальник в начальной
стадии развития представляет собой переднюю
и заднюю дупликатуры, не сращенные между
собой. В связи с этим первоначально форми-
руются система сосудов передней и система
сосудов задней дупликатуры большого саль-
ника. Эти системы связаны между собой анасто-
мозами по нижнему краю сальника, где перед-
няя дупликатура переходит в заднюю.
Задняя дупликатура' сальника срастается с
mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas.
Это обусловливает соединение сосудов задней
дупликатуры сальника с ветвями сосудов бры-
жейки поперечной ободочной кишки, с сосудами
поджелудочной железы (рис. 61).
Артерии передней дупликатуры сальника про-
исходят из правой и левой
желудочно-сальни-ковых артерий. A.
gastroepiploica dextra отходит от желудоч
но-двенадцатиперстной артерии, а.
gastroepiploica sinistra — от селезеночной арте-
рии или ее нижней ветви в области ворот селе -
зёнки.
От правой желудочно-сальниковой артерии
отходят 3—10 сальниковых артерий, идущих
радиально к свободному краю большого саль-
ника. Большее число артерий идет к большой
кривизне желудка.
Левая же луд очно-сальниковая артерия рас-
положена у ворот селезенки в жел уд очно -селе-
зеночной связке, затем проходит в
желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта
артерия отдает 2—6 сальниковых артерий,
которые идут к свободному краю сальника. К
большой кривизне желудка артериальные ветви
отходят в большем количестве.
Правая и левая желудочно-сальниковые ар-
терии обычно анастомозируют между собой
примерно на уровне середины большой кривиз -
ны желудка. Анастомоз между ними отсут-
ствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин).
Правая желудочно-сальниковая артерия длин-
нее и толще левой. Ее ветви анастомозируют
между собой, в правой и средней части передней
дупликатуры сальника переходят в заднюю
дуп-ликатуру и там анастомозируют с ветвями
средней ободочной, нижней
двенадцатиперстно-поджелудочной и
селезеночно-сальниковой артерий.
Левая желудочно-сальниковая артерия ко-
роче и тоньше правой. Ее ветви располагаются
в левой трети передней дупликатуры большого
сальника. Анастомозы между этими ветвями
выражены меньше, чем в правой части сальника,
реже встречаются анастомозы и с сосудами зад-
ней дупликатуры. Иногда левая
желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2
случая из 77, В. И. Шифрин).
 129

Артерии задней дупликатуры сальника в ле-

вой ее части являются ветвями селезеночной или
левой желудочно-сальниковой артерий.
Селезе-ночно-сальниковая артерия расположена
дугообразно в задней дупликатуре сальника, от
нее отходит по 4—12 ветвей книзу и кверху.
Ветви, идущие в сторону свободного края
большого сальника, анастомозируют с
ветвями артерий его передней дупликатуры.
Ветви, идущие хверку, анастомозируют с
ветвями средней ободочной артерии, с
сосудами поджелудочной железы. Таким
образом, в задней дупликатуре сальника, как и в
передней, формируется артериальная дуга,
расположенная ниже артериальной дуги
передней дупликатуры. В правой части задней
дупликатуры большого сальника проходят
ветви артерий поджелудочной железы,
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные
сети передней и задней дупликатур большого
сальника тесно объединяются после сращения
дупликатур. Между ними возникают анасто-
мозы во всех отделах, где передняя и задняя
дупликатуры сращены между собой.
Выраженность и широта распространения
ветвей отдельных сосудов большого сальника
индивидуально различны. Расположение сосу-
дов, форма и выраженность артериальных дуг,
локализация анастомозов связаны с формой
сальника, с расчленением его свободной части
при много лопастной форме.
Большой сальник у в з р о с л ы х .
На уровне поперечной ободочной кишки сра-
щение передней и задней дупликатур большого
сальника не всегда происходит на всем протя-
жении. В связи с этим желудочно-ободочная
связка переходит в свободную часть сальника
без отчетливой границы. В этих местах услов-
ной границей между частями большого саль-
ника принято считать уровень сальниковой лен-
ты поперечной ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей.

а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—много-
лоластный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия;
2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль
никовая
1
артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати-
перегнои артерии.
130
Форма желудочно-ободочной связки весьма
разнообразна. Даже у взрослых людей сальник
может иметь особенности строения, характер-
ные для периода внутриутробного развития.
В подобных случаях сращение передней и зад-
ней дупликатур сальника имеет место лишь на
небольшом протяжении — по 2—3 см у правого
края на уровне привратника желудка и слева,
где желудочно-ободочная связка переходит в
желудочно-селезеночную. Между этими участ-
ками передняя дупликатура сальника не имеет
сращений с задней дупликатурой и поперечной
ободочной кишкой, непосредственно переходит
в свободную часть сальника, а полость малого
сальника непосредственно переходит в полость
свободной части большого сальника. Такую
форму желудочно-ободочной связки можно счи-
тать «эмбриональной», «недоразвитой».
В других случаях передняя дупликатура боль-
шого сальника сращена не только с поперечной
ободочной кишкой, но в значительной своей
части и с ее брыжейкой. Такое сращение может
быть весьма широким, особенно справа. На
уровне приврат ника или вообще вправо от сред -
ней линии тела, по существу, есть
«желудочно-брыжеечная» связка, а вый и левый края — короткие. При четырех-
желудочно-ободочная выражена лишь левее
средней линии. Эту форму
желудочно-ободочной связки можно считать
«редуцированной». Нередко такая «редуциро-
ванная» желудочно-ободочная связка бывает к
тому же и очень короткой, всего 2—3 см.
Наряду с этими крайними формами строения
желудочно-ободочной связки существуют мно-
гочисленные промежуточные формы, что позво -
лило некоторым авторам выделять до 5 различ-
ных «анатомических вариантов» этой связки.
Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие
ее формы:
1. Дугообразная. При этой форме
нижний
край связки срашен с поперечной ободочной
кишкой лишь справа и слева, в средней же части
желудочно-ободочная связка
непосредственно
переходит в переднюю дупликатуру свободной
части большого сальника. Такая форма встре
чается преимущественно у детей до 1 года, но
иногда наблюдается и у взрослых людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная связка.
Сращение передней и задней дупликатур саль
ника имеет место при этом на всем протяжении
сальниковой ленты поперечной ободочной киш
ки. Длина связки в правой и левой ее частях
меньше, чем в средней. Связку такой формы ав
тор наблюдал в значительном числе случаев.
(Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в левой
своей части на протяжении 3—12 см не прира-
щена к поперечной ободочной кишке: состоит
из левой и правой частей (фиксированных) и
центральной — не фиксированной. Связки та-
кой формы встречаются наиболее часто.
4. Четырехугольная
желудочно-ободочная
связка сращена с поперечной ободочной кишкой
на всем протяжении. Длина связки в боковых
отделах и в центре почти одинакова.
5. Четырехугольная раздвоенная желудочно-
ободочная связка. В средней или левой части
связка не сращена с поперечной ободочной киш
кой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-ободочная связ-
ка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущест-
венно при коссм и поперечном положении попе -
речной ободочной кишки, серповидная же —
наблюдалась большей частью при подковооб-
разной форме этой кишки.
Размеры желудочно-ободочной связки весь-
ма изменчивы, в значительной мере они связа-
ны с ее формой. При серповидной форме связки
наибольшую длину имеет ее средняя часть, пра-
угольной форме связки длина ее в среднем от-
деле также больше, чем в боковых, но разница
эта незначительна. В некоторых случаях желу -
дочно-ободочная связка длиннее в левой или
же в правой своей части.
В правой части желудочно-ободочной связки
часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой
поперечной ободочной кишки. Такие срашения
на уровне привратника, антральной части же-
лудка и правой части тела желудка встретились
Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследо-
вании 102 трупов взрослых людей.
Протяженность сращения связки с брыжей-
кой различна, иногда простирается на 10—15 см
влево от привратника желудка. Это обстоя-
тельство имеет большое практическое значение
во время мобилизации желудка по большой кри -
визне и при вскрытии сальниковой полости че-
рез жел у до ч но-об од очную связку.
Свободная часть большого сальника у взрос-
лых (рис. 62) отличается еще большим разно-
образием формы, чем у детей. Среди всего мно-
гообразия могут быть выделены две крайние,
отражающие процесс онтогенетического разви-
тия сальника:
1. Большой по величине сальник без внутрен-
ней полости, с широкой зоной фиксации к тол -
стой кишке.
 131

2. Малый по величине сальник с внутренней

полостью и малой зоной фиксации к толстой
кишке.
Величина свободной части большого сальника у
взрослых подвержена большим индивидуаль-
ным колебаниям. Сальник может полностью
прикрывать тонкий и толстый кишечник и
опускаться в малый таз. В других случаях ниже
сальниковой ленты поперечной ободочной киш -
ки дупликатуры сальника не опускаются, сво-
бодная часть сальника отсутствует. Уровень
расположения нижнего края большого сальника
не всегда совпадает с его величиной. При низ-
ком расположении поперечной ободочной киш-
ки сальник, имеющий сравнительно небольшую
свободную часть, оказывается у входа в малый
таз или даже опускается' в него. При высоком
расположении поперечной ободочной кишки
даже длинный сальник оказывается лишь на
уровне межостной линии. В силу этого судить
о величине большого сальника только по поло-
жению его нижнего края нельзя. Наибольшая
длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра
(1933), — 30 см.
В связи с разной формой сальника могут
быть существенные различия в длине его левой,
правой и средней частей. Разница в их длине
может превышать 10 см. Средняя длина саль-
ника, измеренная в центре, слева и справа, по
данным Н. Н. Шавинера, колеблется в следую-
щих пределах: малые сальники (длиной 4 —9 см)
— в пределах 50%; средние сальники (10—15 см)
— 36%; большие сальники (16—21 см) — 14%.
Ширина большого сальника также
очень
изменчива, хотя Эти различия выражены не-
сколько меньше. Чаще всего наибольшую ши-
рину свободная часть большого сальника имеет
на уровне нижнего края поперечной ободочной
кишки. Однако нередко ширина сальника по
его середине или по нижнему краю оказывается
наибольшей. Это имеет место несколько чаще
чем в 13% случаев. Ширина сальника, как ука-
зывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых
людей от 17,5 до 50 см.

Рис. 62. Различия формы большого

сальника у взросл ых.
а — олыолопастный сальник четырехугольной формы; Л" — двухло-
пастный несимметричный сальник.
132
Наиболее полное представление о величине
свободной части большого сальника дает изме-
рение его площади. Размеры площади большого
сальника у разных людей могут быть сопостав-
лены вне зависимости от формы сальника. Пло - _„
щадь сальника (его свободной части) у взросльгх
людей колеблется от 115 до 1150 см2 (Н. Н.
Ша-винер). Но, как уже упоминалось, свободная
часть большого сальника вообще может отсут-
ствовать; таким образом, диапазон различий
оказывается еще шире.
Форма большого сальника у взрослых чрезвы-
чайно многообразна. Наряду с сальниками,
форма которых напоминает форму трапеции,
полуовала или полукруга, треугольника, встре-
чаются случаи, когда сальник состоит из 2—3
частей неправильной формы и расположенных
несимметрично.
Авторы, специально занимавшиеся формой
сальника, выделяют следующие: широкий и
длинный (в 32 случаях из 68); широкий и корот-
кий (24 из 68); длинный и узкий (12 из 68) —
— по X. С. Бикмухаметовой.
Веерообразный (39%); прямоугольный (18%);
W-образный (9%); Г-образный (4%); прочие
формы — 30% — по Н. Н. Шавинер.
Широкий и длинный (38,71%); широкий и
короткий (35,61%); длинный и узкий (7,92%);
отростчатый (3,2%); узкий и короткий (12,83%);
зачаточный (1%) —• по Ф. П. Нечипоренко
(1957). Ф. П. Нечипоренко отмечает также, что
в 1 случае из 102 свободная часть сальника от-
сутствовала.
Зона фиксации большого сальника к толстой
кишке у взрослых весьма изменчива. Она может
захватывать в одних случаях только часть саль-
никовой ленты поперечной ободочной кишки,
в других же распространяется не только на пра -
вый изгиб толстой кишки, но даже на восходя-
щую и слепую кишку. В подобных случаях саль-
ник оказывается фиксированным к передней по -
верхности толстой кишки, начиная от слепой
вплоть до селезеночного изгиба. Наиболее часто
зона фиксации большого сальника не выходит
странство — полость свободной части большого
сальника, всегда имеющаяся до рождения.
Полость свободной части большого сальни-
ка у взрослых может иметь различную величину
и сообщаться с полостью малого сальника или
быть совершенно изолированной от нее. Сохра-
нение полости между дупликатурами большого
сальника отмечено Ф. П. Нечипоренко в 82,18%,
полное сращение дупликатур — лишь в 17,82%.
В 7,92% он обнаружил полость на протяжении
всего большого сальника, в 28,7% она занимала
от Vio Д° Vs всеи площади свободной части по -
следнего. Наиболее часто полость расположена
в левой верхней части, редко захватывает сере-
дину и очень редко занимает правый отдел сво-
бодной части большого сальника (рис. 63).
X. С. Бикмухаметова при исследовании 68
трупов нашла полость между листками боль-
шого сальника в 52 случаях, причем в 16 из них
полость была на протяжении всей свободной
части сальника, в левом ее отделе — в 31 и
в правом отделе — в 5 случаях.
Форма и величина полости большого саль-
ника у взрослых весьма изменчивы. Чаще всего
она имеет округлую или овальную форму, вы-
тянутую в том или ином направлении. Чаще
всего полость большого сальника сообщается
с полостью малого сальника (в 44 из 52 случаев
по X. С. Бикмухаметовой). По данным того же
автора, величина полости колебалась от 5 до
25 см в длину и от 10 до 20 см в ширину. Округ-
лая форма полости была в 11 случаях, оваль-
ная — в 38, неправильная — в 3 случаях. Вытя-
нутой в длину полость была в 22 случаях, вытя-
нутой в ширину — в 16. Ширина щелевидного
отверстия, сообщающегося с полостью малого
сальника, была от 3 до 20 см.
Отверстия в дупликатуре большого саль-
ника, сообщающие его полость со свободной
полостью брюшины, встретились X. С. Бикму-
хаметовой у 2 из 68 трупов. В одном случае
отверстие было размером 3,5x6 см, а в дру-
гом — ■ 4x8 см. Располагались отверстия на