Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Максименков
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЖИВОТА
Раздел I Глава I I . ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ
Общая характеристика живота и БРЮШИНЫ
хирургическая анатомия Брюшная полость
стенок его полости Развитие полости и образований брюшины
Топография отделов брюшной полости
Образования брюшины
Глава I. ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О
СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ Г л а в а I I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛУДКА
Г л а в а I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Общая характеристика
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Развитие желудка
Пороки развития желудка
Области. Проекции органов Анатомическая характеристика желудка
Слои передней брюшной стенки Гистотопография стенок желудка
Артерии передне-боковой стенки живота Артерии желудка
Вены передне-боковой стенки живота Вены желудка
Нервы передне-боковой стенки живота Лимфатические образования
Лимфатические образования передне-боковой Иннервация желудка
стенки живота Топография желудка
Внутренняя поверхность передней стенки
живота
Роль передне-боковой стенки живота в Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
физиологии органов брюшной полости ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Паховый канал
Белая линия живота
Пупочное кольцо Общая характеристика
Развитие двенадцатиперстной кишки
Анатомическая характеристика
Глава I I I . ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ Гистотопография двенадцатиперстной кишки
ЖИВОТА Артерии двенадцатиперстной кишки
Вены двенадцатиперстной кишки
Общая характеристика Лимфатические образования двенадцатиперстной
Развитие диафрагмы (краткие данные) кишки
Анатомическая характеристика Иннервация двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития диафрагмы Топография двенадцатиперстной кишки
Гистотопография
Артерии диафрагмы
Вены диафрагмы Глава V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Лимфатические образования ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Иннервация диафрагмы
Топография диафрагмы
Общая характеристика
Эмбриогенез печени и желчных протоков
Анатомическая характеристика печени
Раздел II Гистотопография печени
Артерии печени
Хирургическая анатомия органов Вены печени
живота Желчные пути
Желчный пузырь и его проток
Органы верхнего этажа брюшной Общий желчный проток
Лимфатическая система печени
полости Иннервация печени
Топография печени
Органы нижнего этажа брюшной
полости
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
I ' утл "DO T
О
бласть живота —одна из наиболее об- мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
ширных и сложных топографоанато- хирургов. Однако некоторые данные о задней
мических областей человеческого тела. стенке живота не могут не интересовать хирур-
Обилие органов, расположенных в ней гов общего профиля.
и обладающих каждый своими Костной основой задней стенки живота яв-
особенностями строения и функции, наличие ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
органокомплексов, тесно связанных между promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
собой и с органами соседних областей как подвздошных костей.
анатомически, так и функционально, сложность П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
конфигураций полостей, входящих в состав вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
области живота, — все это создает особые кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
условия для течения возникающих здесь плоскости более всех выступают вперед III—IV
патологических процессов. поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
Их течение определяется не только характе- монториума, участок поясничного лордоза резко
ром поражения и спецификой пострадавшего ор - переходит в обратную кривизну крестца, обра-
гана, но в значительной мере и топографией его, щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
особенностями его фиксации, кровоснабжения, Рельеф задней стенки живота
иннервации, направления путей лимфооттока, (рис. 2) представляет собой два вертикальных
то есть данными хирургической анатомии ор- широких желоба, расположенных по сторонам
гана, части полости, в которой он заключен, от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
и полости живота в целом. XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
Границы топографо-анатомической области тей. Степень выстояния позвоночника вперед
живота условно обозначают: сверху — мече- между этими желобами индивидуально различ-
видный отросток и реберная дуга; латерально — на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз проведенной по касательной к задним стенкам
лобковых костей, паховая складка (или линия, обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
соединяющая лобковый бугорок с передневерх- нередко вместе с поперечными отростками и
ней остью подвздошной кости) и гребень под- спинномозговым каналом.
вздошной кости до задней аксиллярной линии. Тела позвонков спереди прикрыты плотно
Описанные границы области являются, по сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
существу, лишь границами передне-боковой леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
стенки живота и не соответствуют проекции всей вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
полости живота на поверхность тела. фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
Под наименованием полости живота (рис. 1) тие. Спереди обычно непосредственно слева от
принято понимать полость, выстланную фас- срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку- до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер- ные артерии, располагается брюшная аорта.
того межреберья справа; спереди и латераль- Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе- циальными сращениями и отходящими от нее
реходит в полость малого таза. к стенкам живота люмбальными артериями.
Задняя стенка живота образована позвоночни- Справа и несколько спереди от позвоночника
ком и мышцами поясничной области. параллельно брюшной аорте лежит столь же
Подробное рассмотрение позвоночника с его плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
мышцами в руководстве по хирургической ана- эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
томии живота мы считаем нецелесообразным, ней стенки полости живота, увеличивая выпя -
поскольку образования, расположенные здесь, чивание кпереди области позвоночника.
представляют собой объект вмешательств преи-
10
Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч. .......... ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.
ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч- ней косой мышцы. Таким образом, в этом
ника пальцев за пределы костного желоба. участке слои задней стенки живота представ-
Здесь, в месте, где под острым углом схо- лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
дятся плотные апоневротические листки фасции (прободаемым здесь подреберными сосудами и
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого) нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи- tissimus dorsi.
вота. Мышца эта составляет между краем m-li В обоих этих мало защищенных местах мо-
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла - гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
теральной поясничной области) самый глубо- брюшинной клетчатки, так и возникновение так
кий мышечный слой задней стенки живота. называемых поясничных грыж.
Следующая, внутренняя косая мышца — т. В латеральной поясничной области на узком
obliquus interims abdominis — начинается сухо- участке задней стенки живота между XII ребром
жильными волокнами от места соединения двух и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя- дей долихоморфного сложения ширина этого
щие здесь в состав задней стенки живота, идут участка не превышает поперечника двух или
в направлении снизу вверх и латерально. даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
Наружная косая мышца — m. obliquus ex- рующих переднюю брюшную стенку от уровня
ternus abdominis — на участке, соответствую- пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
щем задней стенке живота, начинается крупными (у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
мышечными зубцами от наружной поверхности ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi вздошной кости). На этом участке стенки жи-
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы вота они прободают из глубины к поверхности
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж- поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль- лагаются между поперечной и внутренней косой
нее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцами. Направление нервов примерно соот-
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро- в виду при проведении доступов через заднюю
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка стенку живота (латеральная поясничная область)
наружной губы гребня подвздошной кости. к почке или другим образованиям забрюшин-
У медиальной границы наружной пояснич- ного пространства и брюшной полости. По-
ной области в местах, где начинается апоневроз вреждение более одного из этих нервов может
поперечной и первые мышечные пучки косых вести к дегенеративным изменениям в мышцах
мышц живота, могут определяться слабые брюшной стенки и создавать благоприятные
участки задней стенки живота, размеры которых условия для образования грыж (Т. В. Золота-
индивидуально различны: рева). В результате постепенного уменьшения
1. Над crista ilii между наружным краем т. длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus ных дисков) и опускания передних концов (уве -
externus abdominis иногда остается участок личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti). расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь ребро может настолько сближаться с гребнем
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав подвздошной кости, что лежащие между ними
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч нервы ущемляются. Избавить человека от по-
ки внутренней косой мышцы. стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и брюшной стенки может иногда лишь резекция
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен XII ребра.
ные в одном слое, своими свободными краями В случаях, когда значительный наклон XII
не достигают друг друга. Свободный от них ребра затрудняет расширение операционной
участок — ■ spatium tendineum lumbale — или раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра можно увеличить, рассекая сухожильные во-
ничивается: с верхне-латеральной стороны — локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus columbalis, натягивающиеся между XII ребром
posterior infer., медиально — т. erector spinae и нижележащими поперечными отростками при
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен- отведении ребра от позвоночника. При рас-
13
сечении этого участка фасции следует иметь в Полость живота, выстланную изнутри f. en-
виду, что кпереди от него у нижнего края XII doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово- полость, ограниченную листком париетальной
течения из которых в глубине раны может ока- брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
заться затруднительной. Исключается пов- положенное позади брюшной полости между
реждение этих сосудов при расширении доступа париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
за счет поднадкостничной резекции ребра. Органы живота могут по отношению к брю-
Однако попытка проникнуть в полость жи- шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
вота через ложе XII ребра, а тем более выше, перитонеально.
сопряжена с опасностью вскрытия полости Интраперитонеально расположенные орга-
плевры в sinus costodiaphragmaticus. ны: селезенка, желудок, кишки (тощая, под-
Положение синуса не постоянно и находится вздошная, поперечная ободочная, S-образная)
в зависимости от формы грудной клетки, упи- покрыты висцеральной брюшиной со всех сто-
танности человека и его возраста. У большин- рон, за исключением узких полос или другой
ства взрослых людей он по наружному краю т. формы участков, где прикрепляются брыжейки
erector spinae располагается на уровне головки и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней
XII ребра или несколько ниже. При узкой и стенке брюшной полости, оставляя возмож-
длинной грудной клетке задний отдел синуса ность значительных смещений их. Связки фикси-
лежит выше. Более высоко он располагается у руют органы преимущественно к задней и
людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет верхней стенкам брюшной полости, а также
отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валь- друг к другу, в значительной мере ограничивая
кер). Граница левого синуса в 50% наблюдений их подвижность.
лежит выше границы правого, в 42% — ниже Мезоперитонеально расположенные орга-
и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В. ны —• печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
Мельников). Иногда задний участок костодиа- пая, восходящая и нисходящая ободочные —
фрагмального синуса располагается на уровне покрыты висцеральной брюшиной частично. По
верхней трети почки. задним поверхностям их имеются широкие, ли-
Поскольку костодиафрагмальный плевраль- шенные брюшины участки, которыми органы
ный синус не достигает места сращения диа- эти прилежат к фасциальным листкам и клет-
фрагмы с грудной стенкой или стенкой живота чатке забрюшинного пространства. По краям
и ниже складки плевры, между ней и диафраг- этих участков висцеральная брюшина органа пе-
мой остается прослойка клетчатки, возможно реходит в париетальную брюшину задней брюш -
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто- ной стенки. Мезоперитонеально расположен-
роны задней стенки живота и даже грудной ные органы фиксированы к задней брюшной
клетки через диафрагму, без вскрытия плевраль- стенке непосредственно, и смещаемость их ми-
ной полости. Для вскрытия полости живота не- нимальна. Поджелудочная железа имеет покров
обходимо в таких случаях рассечение диафраг- висцеральной брюшины лишь в области верхней
мы вместе с покрывающей ее со стороны груд- части головки, фиксированной почти неподвиж -
ной полости фасцией endothoracica и со стороны но, и в области хвоста, заключенного в lig.
полости живота — фасцией endoabdominalis. phrenicolienale и сохраняющего некоторую под-
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно вижность, на остальным же протяжении распо-
на мышцах, апоневрозах и других образованиях, ложена экстраперитонеально.
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при- Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
лежащие к этим образованиям, принято имено- групп лимфатических узлов и протоков и дру-
вать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia гих образований, включая источники кровоснаб-
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever- жения и иннервации всех органов живота, вовсе
tebralis. По границам малого таза fascia endoab- не имеют брюшинного покрова. Они относятся
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры- к органам забрюшинного пространства, лежа-
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы. щим в забрюшинной клетчатке, разделенной
Волокна фасции endoabdominalis оплетают листками забрюшинных фасций (рис. 3).
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет- Фиксация органов к брюшной стенке непо-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим средственно или при помощи брыжеек и связок
участкам стенок живота и таза. делит брюшную полость на ряд отделов, более
14
или менее изолированных друг от друга. Деле- Правое поддиафраг малыше пространство
ние это в положении больного на спине опреде - представляет собой щель между диафрагмой
ляет возможность распространение или ограни- и печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
чения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос- ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
палительных процессов и т. п. видной связками печени (lig. coronarium и lig.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де- falciforme hepatis). При положении больного на
лит брюшную полость на два этажа: верхний спине наиболее глубоким отделом правого под-
и нижний (см. рис. 1 и 4). дна фрагмальн о го прос[ранства является обыч -
В в е р х н е м этаже расположены: но задне-латеральный (между задней подмы-
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе- шечной и лопаточной линиями), который огра-
чень и верхняя часть двенадцатиперстной киш- ничен снизу правым отделом венечной связки,
ки — мезоперитонеально; поджелудочная же- переходящим частично на латеральную сченку
леза — почтм целиком внебрюшинно. брюшной полости. Здесь могут задерживаться
Положение этих органов и связки, фикси- кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль -
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо- ные абсцессы. При скоплениях большого коли-
видная и круглая связки печени, диафрагмально - чества жидкости из правого поддиафрагмаль-
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связ- ного пространства возможен отток в правый
ки) и друг к другу (малый сальник, желудочно- боковой канал нижнего этажа брюшной по-
селезеночная, желудочно-ободочная связки), лости.
ограничивают ряд отделов брюшной полости Левое поддиафрагмальное пространство не
и создают более или менее изолированные про- столь отграничено, как правое. Попадающие
странства, щели, сумки. сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
15
16
и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие положенное за правым краем малого сальника.
жидкости при отсутствии спаек редко задер- Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз talis с участком верхнего этажа брюшной по-
между расположенными здесь взаимосмеща- лости между нижней поверхностью правой доли
емыми органами (левая доля печени, селезенка печени и брыжейкой поперечной ободочной
с ее связками, передне-латеральная поверхность кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по- duodenale (расположенной между воротами пе-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig. чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
между flexura lienalis толстой кишки и задне- шины между задним краем печени и медиаль-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает ным краем почки), сверху — хвостатой долей
выход из левого поддиафрагмального простран- печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
ства в левый латеральный канал даже в полу- брюшины между верхним краем двенадцати-
сидячем положении больного. Она образует перстной кишки и почкой).
здесь мешок, в котором лежит селезенка — Найти сальниковое отверстие обычно мож-
saccus coecus lienis. но, обойдя справа пальцем правый край малого
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica сальника непосредственно под печенью и оття-
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка, нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
левее серповидной и круглой связок печени. Она связку.
ограничена сзади и снизу желудком и малым В случае, если отверстие оказывается закры-
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа- тым (в результате какого-либо воспалительного
фрагмой. Справа границей этой щели является процесса), попытки насильственно проникнуть
участок серповидной связки, переходящей на пе - в него должны проводиться с крайней осторож-
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе- ностью, так как непосредственно за листками
чени, сращенная с малым сальником. При по- брюшины, образующими передний и задний
ложении больного на спине самый глубокий от- края отверстия, лежат: спереди — воротная и
дел этой щели расположен выше малой кри- сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
визны желудка левее ворот печени. nale, кроме воротной вены, лежат также общий
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. желчный проток ■— спереди и справа от вены
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх- и собственная печеночная артерия — слева от
него этажа брюшной полости. Сумка ограни- протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
чена спереди малым сальником, задней поверх- артерия и селезеночная вена, направляющиеся
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади — из забрюшинного пространства к нижнему кон -
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе- цу lig. hepatoduodenale.
редней поверхностью поджелудочной железы и В нижнем э т а ж е брюшной п о -
париетальной брюшиной, образующей заднюю лости ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
стенку брюшной полости. Верхней границей н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
этой щели являются lobus caudatus печени и перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода, разная кишка и червеобразный отросток и ме-
нижней — поперечная ободочная кишка, ле- зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig. перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig. нисходящая ободочные кишки.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото- Восходящая и нисходящая ободочные киш-
рыми расположено сальниковое отверстие (for. ки, фиксированные непосредственно к задней
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
в горизонтальном положении больного является кишки делят нижний этаж брюшной полости на
часть ее, расположенная под краем печени. При четыре отдела: два боковых канала (правый и
приподнятой верхней половине туловища жид- левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни- левую, или нижнюю).
кают ограниченные абсцессы или сращения Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
между прилежащими друг к другу листками (см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
представляет собой щелевидное отверстие, рас- hepatica) и правой боковой стенкой брюшной
17
Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов окружающей органы, и, конечно, различные
стадии физиологического состояния органов и
поверхность внутренней косой мышцы живота, апоневроза расщепляются: часть из них при-
и собственная фасция, покрывающая наружную крепляется к верхнему краю лонного сращения,
поверхность поперечной мышцы, почти на всем часть — к лонному бугорку; между ними обра-
протяжении сращены между собой и образуют зуется щель или поверхностное кольцо пахового
единую фасциальную пластинку. В толще этой канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
фасциальной пластинки проходят межреберные начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живо- и прикрепляется к наружной губе гребня под-
та и вблизи от наружного края прямой мышцы вздошной кости.
обе фасции на некотором протяжении разделя- Граница между мышечной и сухожильной
ются слоем рыхлой клетчатки. частью наружной косой мышцы живота прохо-
Все собственные фасции широких мышц жи - дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
вота связаны с соответствующей мышцей со- ости подвздошной кости и представляет собой
единительнотканными перемычками, проникаю - линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в ров).
апоневрозы собственные фасции сливаются с С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
фасциальные пластинки почти невозможно. зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки ловека свои особенности. Чаще всего граница
ж и в о т а различны по своей протяженности, перехода наружной косой мышцы живота в су-
по направлению мышечных волокон и по хожильное растяжение представляет собой ли-
функции. В боковой части стенки, с обеих нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев: и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
это наружная косая мышца живота, внутренняя верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе- щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас- В отдельных случаях граница перехода мышцы
положены две мышцы — прямые, подкреплен- в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
ные внизу еще пирамидальными мышцами. пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
Наружная косая мышца живота — m. obli- По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
quus externus abdominis — занимает самое по- доходит своей мышечной частью до прямой
верхностное положение и является по площади мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
самой большой из трех широких мышц. Она 1 до 3,8 см от наружного края последней. На
состоит из мышечной и сухожильной части — всем протяжении пахового канала наружная ко-
апоневроза (см. рис. 8). сая мышца представлена апоневрозом.
Наружная косая мышца живота начинается У женщин апоневротический участок наруж -
отдельными пучками от наружной поверхности ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть указывает Л. К. Семенова, он может достигать
верхних волокон переходит к середине в апо- 6—6,5 см.
невроз, принимающий участие в образовании У новорожденных верхняя граница наруж-
передней стенки влагалища прямой мышцы жи- ной косой мышцы проецируется на уровне
вота. Линия перехода мышечных волокон в су- V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
хожильные в средних отделах живота тянется на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
параллельно наружному краю прямой мышцы уровне шестого межреберья и может доходить
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние до IV ребра по передней подмышечной линии.
мышечные волокна также переходят в апонев- Расстояние от края гребня подвздошной кости
роз, который в нижне-медиальной своей части до мышечной части наружной косой мышцы у
прикрепляется к лобковой кости и к передне- новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
верхней ости подвздошной кости. Между этими цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
двумя костными точками край апоневроза на- годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
ружной косой мышцы остается свободным и, (Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя- ческой границы у детей очень неровна, что яв-
нутый желоб, носящий название паховой связки. ляется следствием сегментарности, а мышечная
У нижневнутреннего конца этой связки волокна часть более удалена от средней линии.
29
Внутренняя косая мышца живота — m. obli- Граница перехода мышечной части в сухо-
quus interims abdominis — лежит глубже наруж- жильную образует дугу выпуклостью внутрь.
ной, является самой толстой среди широких По С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
мышц боковой стенки, но по площади меньше начинается на расстоянии 2,7 см от наружного
наружной косой мышцы. Как было указано вы- края прямой мышцы живота, нижним же краем
ше, между мышцами имеются тонкие листки направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
собственной фасции и слой клетчатки. кину, линия перехода мышечных пучков внутрен-
Мышечные волокна внутренней косой мыш- ней косой мышцы в апоневроз располагается
цы имеют направление, обратное волокнам на- приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
ружной косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху ружного края прямой мышцы, но возможны
и медиально (рис. 9). случаи, когда мышечная часть заходит даже на
Начинается мышца от поверхностного лист- прямую мышцу.
ка пояснично-спинной фасции, от средней линии Границами прикрепления внутренней косой
гребешка подвздошной кости и от латеральных мышцы к паховой связке до известной степени
двух третей паховой связки. Задние волокна определяется протяжение пахового канала. По
мышцы направляются вверх и вперед к нижним данным Шандлера, внутренная косая мышца
краям X—XII ребер, средние — горизонтально, переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об- ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пре-
разовании верхней и передней стенки пахового делах внутренней трети протяжения паховой
канала. Часть волокон внутренней косой мыш- связки.
цы живота образует m. cremaster, который вхо- Расстояние от мышечной части внутренней
дит в состав семенного канатика. косой мышцы до середины лонного соединения
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к к моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в пер-
ребрам, переходят, не доходя до прямой мыш- вые месяцы после рождения увеличивается поч-
цы, в апоневроз. Этот последний в верхнем от- ти вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
деле живота разделяется на два листка: передний приближается к такому положению, как у взрос -
и задний, принимающие участие в образовании лых. Линия перехода мышечной части внутрен-
передней и задней стенок влагалища прямой ней косой мышцы живота в апоневротическую
мышцы. весьма неровная, нижний сегмент мышцы го-
Ввиду того, что передний и задний листки раздо ближе к средней линии, чем у взрослых,
сухожильного растяжения: внутренней косой расстояние от наружного края прямой мышцы
мышцы не доходят до переднего края реберной относительно больше.
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя- Отчетливо видимая в раннем детском воз-
щего на поперечник пальца ниже мечевидного расте сегментарность строения этой мышцы,
отростка, то указанные листки в образовании связанная с ее происхождением из нескольких
передней и задней стенок сухожильного влага - миотомов, с возрастом сглаживается (Л. К. Се-
лища (в верхнем его отделе) участия не прини- менова).
мают. Здесь верхний край сухожилия внутрен- Поперечная мышца живота — m. transversus
ней косой мышцы живота принимает участие в abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
создании нижней границы подреберного тре- шечный слой передне-боковой стенки. В мышеч-
угольника, описанного Ф. А. Волынским. Ме- ном своем отделе она на всем протяжении по-
диальной его границей является латеральный крыта как внутренней, так и наружной косыми
край прямой мышцы; верхне-латеральная гра- мышцами, а в верхнепереднем отделе — отчасти
ница соответствует реберной дуге. Этот тре- и прямой мышцей.
угольник является слабым местом передне- Начинается она вверху от внутренней по-
боковой стенки живота. Он занят клетчаткой, верхности хрящей шести нижних ребер, в сред-
спереди прикрыт сухожилием и частью мышеч- ней части — от глубокого листка пояснично-
ными волокнами наружной косой мышцы жи- спинной фасции, а внизу — от внутренней губы
вота. гребня подвздошной кости и от латеральной по-
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения ловины паховой связки. Направление мышеч-
апоневроза внутренней косой мышцы не проис- ных волокон этой мышцы поперечное, кпереди
ходит, и он весь идет на образование передней они переходят в сухожильное растяжение (апо-
стенки влагалища прямой мышцы. невроз) по линии, имеющей S-образную форму
30
и называемой полулунной линией (линия Спи- средней линии в нижнем отделе и приближается
гелия) (рис. 10). к последней в двух верхних третях живота.
В верхнем отделе живота апоневроз попереч- У новорожденных и детей до 5—7-летнего
ной мышцы идет позади прямой мышцы и, возраста полулунная линия имеет форму дуги,
срастаясь с задней пластинкой апоневроза внут- выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
ренней косой мышцы, участвует в образовании Лавров и А. П. Докунина).
задней стенки влагалища прямой. Ниже пупка Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
апоневроз переходит на переднюю поверхность перечной мышцы живота на уровне пупка в два
прямой мышцы живота, где, срастаясь с апо- раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
неврозом внутренней косой мышцы, участвует ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
в образовании передней стенки влагалища пря- Наибольшей ширины апоневроз достигает на
мой мышцы. уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
А. А. Бобров считает границей между мы- Поперечная мышца живота является самой
шечной и сухожильной частями поперечной тонкой мышцей среди других широких мышц.
мышцы линию, проведенную снизу от точки, При соответствующих неблагоприятных
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бу- условиях полулунная линия может явиться сла-
горка, к точке, находящейся на 5 см кнутри от бым местом, особенно в нижних ее отделах,
верхнепередней ости подвздошной кости по ли- где брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
нии, которая соединяет вышеуказанную ость с следования С. С. Бобыкина показали, что учас-
пупком. На уровне X ребра линия эта сдвига- ток на передней стенке живота, лишенный мы-
ется медиально, приближаясь к срединной ли- шечной прослойки, небольшой; он расположен
нии живота, и заходит за прямую мышцу. вблизи наружного края прямой мышцы живота
Вверху пограничная линия между мышечной и и на 2—5 см ниже пупка.
апоневротической частями проводится на сере- Раньше считалось, что местами выхождения
дине расстояния между мечевидным отростком грыжевых выпячиваний в области апоневроза
и краем реберной дуги, представляя почти пра- поперечной мышцы живота являются щели по
вильную дугообразную линию. ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
Граница перехода мышечной части попереч - грыжами спигелиевой линии. Исследования
ной мышцы в апоневротическую различна у В. И. Ларина показали отсутствие явно выра-
разных людей, но все же она имеет форму дуги, женных щелей и отверстий в апоневрозе попе-
направленной выпуклостью кпереди, и более речной мышцы у полулунной линии, а наличие
выражена на уровне пупка. У края реберной их у наружного края дугообразной линии (линии
дуги граница эта начинается обычно за прямой Дугласа), что позволяет автору считать, что
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
края, нижний конец ее чаще направляется к жами дугласовой линии.
внутренней половине паховой связки. Во всех Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
случаях поперечная мышца заходит своей мы- minis — представляют два широких, длинных
шечной частью за верхние сегменты прямой тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин-
мышцы живота; линия перехода мышцы в апо- ной линии живота во влагалищах, образован-
невроз обычно выходит из-за наружного края ных сухожильным растяжением боковых ши-
прямой мышцы в участке между мечевидным роких мышц.
отростком и пупком. Прямая мышца начинается от передней по-
На эту особенность положения мышцы ука- верхности V—VII реберных хрящей и мечевид-
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме ного отростка. Волокна ее направляются от-
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих весно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикре-
живот с относительно более широким верхним пляется к верхним краям лобковых костей,
отделом (грушевидная форма живота с осно- между лобковым бугорком и лонным сраще-
ванием вверху), эта полулунная линия удалена нием. К месту прикрепления обычно уже до-
от срединной линии в двух верхних третях жи- ходят не мышечные волокна, а их сухожильные
вота и более приближена в нижней его трети. растяжения.
У лиц, имеющих живот с более широким ниж- Внизу живота прямые мышцы подкрепля-
ним отделом (грушевидная форма живота с ос- ются спереди небольшими пирамидальными
нованием внизу), она относительно удалена от мышцами (mm. pyramidales), которые начина-
32
ются на передней поверхности верхней ветви хожильные перемычки очень короткие и боль-
лобковой кости (между лобковым бугорком и шей частью прямолинейны (Eisler).
лонным сращением) и прикрепляются к ниж- С передней стенкой влагалища прямой мыш -
нему отделу белой линии и передней стенке вла - цы перемычки плотно срастаются, с задней же
галища прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидаль- стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
ные мышцы бывают не всегда: они могут отсут - нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
ствовать в 16—17% случаев; длина их может ившиеся гематомы в предмышечном отделе
колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они ограничиваются в пределах двух перемычек,
бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий). позади же прямой мышцы могут свободно рас-
Ширина прямой мышцы уменьшается свер- пространяться книзу.
ху вниз и часто бывает различной справа и сле- Большинство авторов считает, что сухожиль-
ва. У взрослых максимальная ширина прямой ные перемычки являются следами метамерного
мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Неко-
как правило, у мужчин она шире, чем у женщин, торые рассматривают перемычки как остатки
в среднем на 1 см. брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действи-
У новорожденных на уровне V ребра или пя- тельно, межмышечные сухожильные перемычки
того межреберья она составляет в среднем 2— отделяют сегменты прямой мышцы, следова-
2,8 см, к концу первого года жизни увеличива- тельно, пространство между двумя перемыч-
ется вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 го- ками можно рассматривать как межреберный
дам — в четыре раза. промежуток, где располагается один межребер-
Волокна прямой мышцы живота прерыва- ный нерв.
ются сухожильными перемычками (intersectiones Пять перемычек наблюдалось у трупов лю-
tendineae), которые располагаются главным об- дей брахиморфного телосложения, в четырех из
разом в верхней половине живота (см. рис. 9). шести случаев наличия 2 перемычек телосложе -
Количество перемычек непостоянно. Мы при ние трупов людей было долихоморфным. Эти
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос - данные дают некоторое основание думать, что
лых людей наблюдали 3 межмышечные пере- уменьшение количества межмышечных пере-
мычки 54 раза: одну на уровне пупка, попереч- мычек отражает большую степень дифференци -
ную или косо спускающуюся к средней линии; ровки (у низших млекопитающих количество
вторую — поперечную на середине расстояния сухожильных перемычек достигает 7—9).
между мечевидным отростком и пупком и тре- Влагалище прямой мышцы живота — vagina
тью — на уровне или несколько ниже верхнего m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
края реберной дуги. В 12 случаях было 4 пере- находятся в фасциальном влагалище, выражен-
мычки, четвертая (неполная) занимала наруж- ном неодинаково на различных уровнях мышцы.
ную половину прямой мышцы и находилась В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
ниже пупка, на границе между верхней и средней вании передней стенки ее влагалища принимают
третью расстояния между ним и лобком. В 2 участие полностью апоневроз наружной косой
случаях было 5 перемычек — пятая, так же не- мышцы и поверхностный листок расщепленног о
полная, располагалась между средней и нижней апоневроза внутренней косой мышцы. Редко,
третями того же расстояния. И, наконец, в 6 как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании пе-
случаях было 2 перемычки, обе в верхнем от- редней стенки влагалища могут принимать
деле передней стенки живота: одна на уровне участие незначительные мышечные пучки на -
пупка, вторая — на середине расстояния между ружной или внутренней косых мышц. Листки
ним и мечевидным отростком. апоневрозов обеих косых мышц сливаются
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па- между собой не у наружного края прямой мыш-
нушкин не встречал более четырех сухожильных цы, а значительно кнутри от него, причем линия
перемычек. Длина перемычек взрослого чело- слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз,
века достигает 10 мм; они значительно варьи- постепенно уклоняется к середине, достигая над
руют по форме: иногда идут прямолинейно, пе - лобком почти белой линии. В нижнем отделе
ресекая мышечные волокна под прямым углом, живота уже все апоневрозы, даже апоневроз по-
иногда косо или даже зигзагообразно, иногда перечной мышцы, переходят на переднюю по-
перемычки на правой и левой мышцах располо - верхность прямой мышцы, принимая участие в
жены различно. У плодов и новорожденных су- боразовании передней стенки ее влагалища.
34
Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж- (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко- брюшных стенок изнутри. Она представляет со -
сой мышцы, не нарушая целости передней стен - бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы- соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
вают некоторые авторы, имеет практическое раженную на протяжении мышечной части по-
значение при пластических операциях по поводу перечной мышцы.
грыж. В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
Переход апоневроза поперечной мышцы на чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
переднюю поверхность прямой мышцы осу- клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
ществляется на уровне дугообразной линии (Н- она сливается с паховой связкой, по средней же
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы- линии прикрепляется к задней поверхности сим -
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см физа и в области прямой мышцы отграничивает
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас- последнюю от предпузырного пространства.
положения дугообразной линии может варьиро - На уровне наружной паховой ямки попереч-
вать от 2 до 12 см ниже пупка. ная фасция как бы вдавливается наподобие
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на пальца перчатки и покрывает проходящий в
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик, этом месте семенной канатик и яичко, образуя
например, выделяет три отдела задней стенки при этом их общую влагалищную оболочку
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой, (tunica spermatica int.).
мышечно-апоневротический и фасциальный. Вследствие крутого перегиба семенного ка -
Хрящевой отдел простирается от места прикреп- натика на уровне вдавления в наружной паховой
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер- ямке, которое называют внутренним отверстием
ной дуги. Здесь в образования задней стенки пахового канала, образуется выступающая склад-
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и ка, называемая серповидным краем поперечной
VIII ребер с межреберными промежутками и фасции. При выхождении внутренностей из брю-
частично IX реберный хрящ и мечевидный от- шной полости при грыжах поперечная фасция
росток. входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Мышечно-апоневротический отдел находит- Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
ся на протяжении от края реберной дуги до ду- subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
здесь образована апоневрозом поперечной мыш- вую клетчатку, степень развития которой не оди-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза накова в разных областях стенки живота и из-
внутренней косой мышцы. Частично в этот от- меняется с возрастом.
дел заходят и пучки поперечной мышцы. У детей предбрюшинная клетчатка слабо
Нижний, фасциальный отдел задней стенки выражена, наибольшего развития она достигает
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли- в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка личество ее уменьшается к старости.
представлен в виде тонкой фасциальной плас- У взрослых наименьшего развития предбрю-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота. шинная клетчатка достигает в передних отделах
Дугообразная линия (линия Дугласа) на брюшной стенки позади белой линии и прямых
месте перехода всех апоневрозов широких мышц мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
на переднюю поверхность прямой мышцы бы- довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
вает различно выражена. Иногда она видна хо- динных разрезах, во время лапаротомий, при-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и ходится рассекать эти два листка одновременно.
сухожильных волокон, иногда же переход апо- Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
невротического отдела задней стенки влагали- и она становится рыхлее; особого развития до-
ща в фасциальный происходит постепенно, и стигает она в самых нижних и в боковых отде-
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик лах живота, где переходит в забрюшинную клет -
в своих исследованиях четко выраженную дуго- чатку.
образную линию наблюдал только в 58% слу- Над лобком, где брюшинной листок с перед-
чаев. ней поверхности брюшной стенки переходит на
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver- дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
salis) является частью общей фасции живота образуется так называемое предпузырное клет-
35
нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10). Между задним листком влагалища и прямой
Место выхода артерии из-под реберной дуги мышцей она направляется к середине дугооб-
имеет индивидуальные и возрастные различия. разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
взрослых она выходит из-под реберной дуги на надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка. большое практическое значение: благодаря ему
В ряде случаев артерия выходит очень высоко, восстанавливается коллатеральное кровообра-
почти у самой вершины надчревного угла, щение при затруднениях кровотока в брюшной
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра, аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид- териях.
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный На передней стенке живота нижняя надчрев-
угол, тем ниже обычно находится место выхода ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
верхней надчревной артерии из-под реберной имеющих довольно постоянный ход и направле -
дуги. У новорожденных артерия видна на рас- ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
почти в 1,5 раза. Положение нижней надчревной артерии по
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо- отношению к прямой мышце может быть са-
ковые ветви первого порядка, которые затем со- мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
ответственно делятся на более мелкие веточки. лых артерия проецируется в подчревной об-
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
почти поперечное направление, в то время как цы: на уровне пупка — примерно на равном
у новорожденных и детей направление ветвей расстоянии от наружного и внутреннего краев
косое или продольное. прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
Верхняя надчревная артерия принимает учас- ной ее ствол приближается к средней линии тела.
тие в кровоснабжении верхних отделов перед- У детей же артерия часто проходит на одина-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи, ковом расстоянии от наружного и внутреннего
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя края мышцы (Л. К. Семенова).
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль- В связи с глубоким расположением нижней
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными, надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
с нижней надчревной артерией и с ветвями од- вах кровь изливается скорее в брюшную по-
ноименной артерии противоположной стороны. лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
Наиболее постоянным анастомозом является ких повреждений затруднительно. Разрывы же
анастомоз с нижней надчревной артерией (95% нижней надчревной артерии возможны, так как
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
может быть единичным, двойным или в виде тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
артериального кольца. Анастомотические ве- венно под брюшиной совершенно свободно и
точки очень тоненькие, располагаются они на фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто- галище прямой мышцы. При резких повыше-
рой сухожильной перемычки) по середине про - ниях внутрибрюшного давления (падение, пры -
тяжения прямой мышцы живота. жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica дела брюшной стенки должна растягиваться
inferior — является ветвью наружной подвздош- и артерия, но ее фиксированный участок попа -
ной артерии, направляющейся в предбрюшин- дает в наихудшие условия, так как подверга-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную ется действию силы на разрыв.
стенку. У места своего начала она огибает с Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
внутренней стороны семенной канатик и, на- воснабжении нижних отделов передней стенки
правляясь кверху и медиально, образует брю- живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis — нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
ограничивающую латеральную паховую ямку нижней части области полулунной линии.
от медиальной. У наружного края прямой Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
мышцы артерия прободает поперечную фасцию надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
и входит во влагалище прямой мышцы живота. глубокой артерии, окружающей подвздошную
37
вом (выше или ниже его), так и отдельно от Глубокая верхняя надчревная вена является
него, залегая в различных слоях межреберного путем оттока крови во внутреннюю грудную
промежутка — либо между наружной и внутрен- вену, а также через плече-головной ствол в
ней межреберными мышцами, либо в толще верхнюю полую вену.
внутренней межреберной мышцы. Вены, окружающие пупок, связаны с около-
В кровоснабжении передне-боковой стенки пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
живота принимают участие ветви 5—6 нижних торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
задних межреберных артерий. Они располо- ждают круглую связку печени и впадают в во-
жены здесь между внутренней косой и попереч - ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
ной мышцами живота, отдают поверхностные нижних отделов передне-боковой стенки жи-
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко- вота направляются через поясничные вены, ниж-
нечные же их ветви в области влагалища пря- ние надчревные, поверхностные и глубокие,
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней окружающие подвздошную кость, в подвздош-
и нижней надчревных артерий. Кроме того, м еж- ную и нижнюю полую вену.
реберные артерии широко анастомозируют Таким образом, при наличии большого коли -
между собой, с верхней поясничной артерией и чества связей между указанными венами на пе-
глубокой артерией, окружающей подвздошную редней стенке живота осуществляются анасто-
кость. мозы между системой верхней и нижней полых
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви, вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
брюшной аорты, проходят между поперечной мозы имеют большое практическое значение.
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе Например, затруднение в оттоке венозной крови
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич - по какой-нибудь из указанных систем может
ных артерий до прямых мышц не доходят, а быть компенсировано оттоком в другие веноз-
кровоснабжают только задние отделы попереч- ные коллекторы.
ной и внутренней косой мышц живота, анасто- Множественные связи поверхностных вен с
мозируя при этом с подреберной артерией глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
(нижней межреберной) и глубокой артер ией, ок- определяют роль поверхностных вен не только
ружающей подвздошную кость. как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
Вены передне-боковой стенки живота главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
Вены передне-боковой стенки живота, так ких вен передней брюшной стенки отмечаются
же как и артерии, подразделяются на поверх- значительные различия. В одних случаях, при
ностные и глубокие. задержанной редукции первичной венозной сети,
Глубокие вены сопровождают описанные можно наблюдать сетевидное строение вен и
выше артерии, особенно же хорошо развиты большое количество анастомозов между ними.
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi- В других же случаях, при крайней степени редук-
nis, расположенные в подкожной жировой клет - ции первичной венозной сети, можно выделить
чатке. главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
Поверхностных вен значительно больше, тельное количество анастомозов.
чем артерий, они на передней стенке живота Эти различия в строении вен передне-боко-
образуют богатую венозную сеть и анасто- вой стенки живота имеют существенное значе-
мозируют как между собой, так и с глубокими ние при наличии патологического процесса
венами. (тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
Отток венозной крови как из поверхност- боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой и др., при сетевидном строении вен существует
стенки живота происходит в различных направ - большое количество добавочных путей, по ко-
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че- торым инфекция может поступать в общий круг
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales кровообращения; при разобщенном же строении
в подмышечную вену, впадающую в плече- вен путь для распространения тромбозов и тром -
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
полую вену. нем случае перевязка единственного ствола, по
39
щееся длительностью течения в несколько часов Ослабление или утрата брюшных рефлексов
или даже суток. указывает на перерыв соответствующих рефлек-
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны торных дуг.
зоны повышенной кожной чувствительности при Функции брюшных мышц очень разнообраз -
1аболеналиях внутренних органов. Head уста- ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре- жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
делах кожных сегментов, относящихся к опре- Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
деленным чувствительным спинномозговым ко - удержании равновесия. Они активно участвуют
решкам и что каждому полостному органу соот- в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
ветствуют специфические для него кожные сег- определенном положении внутренности брюш -
менты. Выявление «зон» повышенной кожной ной полости. При одновременном сокращении
чувствительности на передней брюшной стенке мышц брюшной стенки объем брюшной по-
в некоторых случаях облегчает топическую лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
диагностику заболеваний внутренних органов. во время работы. То же наблюдается при за-
45
Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).
Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).
49
Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).
Размеры всего пахового канала индивиду- В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
ально различны. Чем больше расстояние от внешнего строения венозных образований се-
нижних краев внутренней косой и поперечной менного канатика.
мыши живота до паховой связки, тем шире па- При одной из них гроздьевидное сплетение
ховый канал. У женщин, имеющих более широ- представляет собой мощный своеобразный ре-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а зервуар венозной крови, состоящий из множе-
длина — больше, чем у мужчин, причем входное ства сложно переплетающихся вен, связанных
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх- обильными анастомозами как между собой, так
ностное) отверстия пахового канала оказывают- и с другими венозными образованиями семен-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка - ного канатика и венами таза.
нал более короткий и широкий — обычно При этой форме строения хорошо выражена
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
от друга глубоким и поверхностным отверс- ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре- лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток вого семенного канатика.
канал у детей первых лет жизни вследствие того, При другой форме гроздьевидное сплетение
что глубокое и поверхностное паховые кольца состоит из сравнительно небольшого числа от-
лежат у них фактически друг против друга. дельных венозных стволов с небольшим коли-
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы- чеством анастомозов между ними. При этом
сову, длина пахового канала колеблется от 7 вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
2 до 5 лет — 22—41 мм. наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
Содержимым пахового канала у мужчин, общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
кроме семенного канатика, является подвздош- верх которой лежит m. cremaster.
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни- А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
тального нерва. ние некоторых анатомических образований па-
Семенной канатик образован семявынося- хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
щим протоком, кровеносными, лимфатически- ласти поверхностного и глубокого колец наи-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены более медиально располагается семявыносящий
канатика представляют собой мощное гроздье- проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
видное сплетение. нозное сплетение и артерия яичка в области по-
верхностного пахового кольца лежат впереди, появляются различной формы и величины шели.
поверхностно, между семявыносяшим прото- Чаще всего эти щели соответствуют местам
ком и m. cremaster. прохождения через белую линию сосудов и нер-
вов. Кроме того, они заполняются жировой
тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
Белая линия живота кой. При значительном увеличении щелей в них
может выпячиваться жир, образуя пред брю-
Белая линия живота — linea alba abdominis шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную же расширенные щели может выпячиваться и
пластинку, расположенную по средней линии тела брюшина с сальником или кишечником, и тогда
от мечевидного отростка до лонного сочленения возникают грыжи белой линии (hernia linea
и образованную за счет переплетающихся сухо - albae).
жильных пучков всех, трех пар широких мышц Грыжи белой линии в подавляющем боль-
живота. С латеральных сторон ее ограничивают шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
медиальные края прямых мышц живота. Длина шей ширины и меньшей плотности здесь белой
белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи- линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
мости от формы телосложения человека, фор- ны строго по средней линии, они могут быть по
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна ту или другую сторону от нее.
на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у П. Н. Напалков, изучавший белую линию
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у живота на 50 препаратах передних брюшных
мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая стенок, указывает, что вверху она широка, а
линия шире всего на уровне пупочного кольца, внизу узка и это до известной степени находит
у мужчин — на середине расстояния между пуп- себе объяснение в том, что сила боковых мышц
ком и мечевидным отростком, у детей — в над- верхней половины брюшной стенки больше, чем
пупочной области. сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
И. Г. Марченко, изучавший размеры белой роз белой линии испытывает растяжение боль -
линии живота у детей в грудном возрасте, от- шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
мечает, что средняя ширина белой линии у де- нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2 жения зависит не только от общей мощности
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост - растягивающих мышц, но и от того, под каким
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне углом на данной высоте прилагается к белой ли-
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет под которым действует эта сила, в различных
вид тонкого тяжа, целиком расположенного отделах брюшной стенки не одинаков.
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои- П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
ми внутренними краями соприкасаются. линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
Наибольшее разнообразие форм белой линии отделе — у мечевидного отростка, по данным
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
случаев сужение белой линии происходит посте- «сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю- от уровня IX ребра распластовывается, расши-
щую конус, обращенный основанием к пупку. ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
Верхушка конуса может быть либо у самого происходит сближение краев прямых мышц, су-
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре- жение апоневроза белой линии, который прини -
чаются веретенообразные и цилиндрические мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
формы белой линии (И. Г. Марченко). ения.
Наличие на всем протяжении белой линии Таким образом, в норме распластанная, по-
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч - строенная по фронтально-линеарному типу»
ных волокон создают здесь меньшие возмож- часть апоневроза белой линии имеет совер шенно
ности сопротивлению внутрибрюшному давле - точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
нию. Под влиянием длительного напряжения Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
передней брюшной стенкисухожильные волокна, Именно только на этом протяжении, по данным
образующие белую линию, могут растягиваться, П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
раздвигаться, в результате чего в белой линии грыж.
52
же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца, стенку образует пупочная фасция, боковые стен -
направляясь кверху, — покрывать его; распола- ки — это медиальные края влагалищ прямых
гаясь на уровне нижнего края пупочного кольца, мышц живота.
направляясь кверху, — также покрывать его; Наличие дивертикулов брюшины в области
идя от середины пупочного кольца вверх, — пупочного кольца является предрасполагающим
прикрывать только его верхнюю половину; на- моментом для образования пупочных грыж.
чинаться только у верхнего края пупочного При наличии большого дивертикула в пупочном
кольца или даже выше его. канале и при захождении в него содержимого
Брюшина, заходя под верхний или нижний брюшной полости (сальник, кишка) говорят о
край фасции, образует различные дивертикулы внутренней косой пупочной грыже. Прямая же
сверху, снизу или сверху и снизу (рис. 23). Ди- пупочная грыжа образуется при выхождении
вертикулы пупочного кольца встречаются чаще брюшинного выпячивания непосредственно че-
у мужчин. рез пупочное кольцо.
В тех случаях, где имеется ясно выраженная Кроме указанного, предрасполагающими мо-
пупочная фасция, можно говорить о наличии ментами для образования пупочных грыж яв-
пупочного канала, имеющего четыре стенки. ляются особенности строения самого пупочного
Передней стенкой пупочного канала является кольца: увеличение его диаметра, слабое разви-
внутренняя поверхность белой линии, заднюю тие пупочной фасции.
54
ляет собой в это время рыхлую поперечно расположен- Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
ную массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
выступ растет от вентральной стенки тела в дорсальном ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
перегородку (septum transversum). Последняя не дости- дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
гает, однако, дорсальной стенки тела. Поэтому ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
дор-сальнее septum transversum происходит слияние ставления. Было установлено, что мышечные волокна
области целома, занятой сердцем, с областью целома, диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
где находятся желудок, печень и кишечник. Таким щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й не-
образом, поперечная перегородка служит источником деле внутриутробного развития диафрагма в основной
формирования вентральной части диафрагмы и своей массе представляет мышечное образование.
осуществляет частичное разделение целома на Формирование мышечной части диафрагмы накла-
брюшной и грудной отделы. дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения.
Источником формирования задних отделов диафраг- К 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выра-
мы служат две серповидные складки, plicae женное сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов
pleuroperito-neales, отходящие от дорсо-латеральных получает артериальные сосуды из источников, которые
стенок тела и образующиеся из мезенхимальных клеток, соответствуют местам закладки мышцы в процессе эм-
находящихся в области краниального отдела Вольфова бриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
тела. Одна из этих складок располагается вдоль Характерной особенностью эмбриогенеза диафраг-
боковой, а другая — вдоль задней стенок туловища. Эти мы является постепенное перемещение ее в каудальном
складки называют также боковыми и задними столбами направлении, что связано с развитием сердца и особенно
Ускова, соответственно боковой и задней легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув
плевро-перитонеальным складкам. на уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
Плевро-перитонеальные складки или столбы Уско- волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
ва, появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития, шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы
постепенно разрастаются и служат продолжением попе- в каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор- постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади,
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные что придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне- месяца внутриутробного развития диафрагма имеет уже
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис- четко выраженную форму купола, места прикрепления
точником развития реберных частей диафрагмы. ее к дорсальной стенке тела находятся на уровне XII
Первоначально поперечная перегородка и соединив- грудного или I поясничного позвонков.
шиеся с ней столбы Ускова не полностью разделяют Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет по-
плевральную и брюшную полости. Последние оказы- нять многие особенности ее анатомического строения,
ваются соединенными друг с другом посредством васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся
плевро-перитонеальных каналов. В дальнейшем, в ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
благодаря развитию плевро-перитонеальных мембран, к оперативного вмешательства.
8-му месяцу внутриутробного развития происходит
закрытие правого, а затем и левого
плевро-перитонеального каналов. Помимо
плевро-перитонеальных складок, в формировании Анатомическая характеристика
диафрагмы принимают участие оставшиеся участки
первоначальной брыжейки, расположенные между
septum transversum и плевро-перитонеальными Диафрагма представляет собой тонкую, ши-
складками. Они служат источником формирования рокую мышечную пластинку, в центре которой
сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К 8-й неделе располагается сухожильная часть, а по перифе-
внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную рии — мышечная (рис. 24). В соответствии с
соединительнотканную перегородку, полностью этим в диафрагме различают две части — цен-
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим тральную, сухожильную или горизонтальную
заканчивается первая стадия развития диафрагмы. (pars tendinea, s. centrum tendineum, s. pars
Таким образом, в формировании диафрагмы при-
нимают участие несколько источников: это septum trans- hori-sontalis) и периферическую, вертикальную
versum, образующая непарную перикардиальную часть или мышечную (pars muscularis, s. pars
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об- verticalis). Каждая из этих частей имеет свои
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец, индивидуальные особенности, связанные с
производные первоначальной брыжейки, участвующие в
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы. возрастом и формой телосложения.
Для второй стадии развития диафрагмы характер- Сухожильная ч а с ть
ным является превращение ее из соединительнотканного д и а ф р а г - м ы, или сухожильный центр,
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра- напоминает своими очертаниями трилистник,
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию в котором выделяют передний листок (folium
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, бе- anterior) и два боковых — правый и левый.
рущего начало из шейного сплетения, находящегося на Форма сухожильного центра непостоянна. У
уровне соответствующих миотомов. людей брахи-
56
чаях латеральные ножки диафрагмы непосред- жильного центра отверстие находится на уда-
ственно примыкали к реберной части, и отме- лении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963). Расстоя-
тить наличие между ними промежуточной щели ние между отверстиями нижней полой вены и
было невозможно. пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см (Е. И.
Величина пояснично-реберного треугольника Гонтарь).
колеблется в довольно широких пределах. По Аортальное отверстие (hiatus aorticus) нахо-
данным А. В. Шиловой, основание его может дится несколько левее срединной линии и обра-
составлять от 2 до 10 см, а высота — от 2 до зовано сухожильными краями правой и левой
8 см. Ею было также показано, что левый тре- внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно
угольник имеет обычно большие основание и ограничено сухожильной дугой, lig. arcuatum,
высоту, нежели правый. Ш. С. Тоидзе характе- представляющей соединенные друг с другом
ризует величину пояснично-реберного треуголь- края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аор-
ника следующими цифрами: высота в среднем тальное отверстие ограничено позвоночным
3,5 см, а ширина — 3 см. Высота наиболее об- столбом.
ширного треугольника справа равнялась 7,5 см, По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
ширина — 6,5 см. Максимальные размеры ле- морфного телосложения аортальное отверстие
вого пояснично-реберного треугольника были имеет сухожильные края на большем протяже-
равны соответственно 6,5 и 6,0 см. нии, нежели при долихоморфном. Это объяс-
В. Я. Бараковым было установлено, что у лиц няется тем, что при брахиморфной форме тело-
брахиморфного телосложения сложения внутренние ножки диафрагмы имеют
пояснично-ребер-ные треугольники встречаются более низкое начало и расположены дальше
реже, чем у долихоморфных. Размеры друг от друга. Поэтому и аортальное отвер-
треугольников у людей долихоморфного стие у людей брахиморфного телосложения
телосложения: справа — основание 5,1—4,5 см; значительно длиннее и шире, чем у долихо-
высота 3,7 см; слева — основание 6,0—5,2 см, морфных. Поперечный диаметр аортального от-
высота 4,7—4,1 см. У лиц брахиморфного верстия при брахиморфном телосложении ко-
телосложения справа основание треугольника леблется в пределах 2,3—2,1 см, а при долихо-
— 3,7—3,1 см, высота — 3,4— 3,0 см (В. Я. морфном — 2,1—1,9 см (В. Я. Бараков).
Бараков). Исследования Л. Г. Двали показали, что диа-
Пояснично-реберный треугольник сверху метр аортального отверстия связан также и
выстлан плеврой, сращенной с фасциальными с возрастом человека. По его данным, у мужчин
листками, снизу же он не покрыт брюшиной, и в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального
к нему прилежат жировая капсула почки и над - отверстия колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем
почечники. 2,3 см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше —
О т в е р с т и я диафрагмы. В преде- от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор пришел
лах диафрагмы находится ряд отверстий, форма к заключению, что у мужчин с увеличением воз-
и размеры которых индивидуально изменчивы раста имеется тенденция к расширению аорталь-
и находятся в зависимости от телосложения и ного отверстия. У женщин подобной зависи-
возраста. Наибольшие размеры имеют отвер- мости величины диаметра этого отверстия от
стия нижней полой вены, аортальное и пище- возраста не удается отметить. В большинстве
водное. случаев, по мнению Л. Г. Двали, аортальное
Отверстие нижней полой вены (foramen venae отверстие у женщин (диаметр его равен в сред-
cavae inferior) находится в сухожильном центре нем 2,7 см) несколько шире аортального отвер-
диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму стия у мужчин (2,5 см).
и соединено своими сухожильными краями со Через аортальное отверстие проходят аорта
стенкой вены. Это обстоятельство облегчает, и начальный отдел грудного лимфатического
по-видимому, расширение вены и благодаря протока. Последний располагается чаще справа
этому способствует оттоку крови. от аорты, реже — сзади от нее. Стенка протока
По данным В. Я. Баракова, диаметр отвер- сращена обычно в пределах аортального отвер-
стия колеблется от 1,4 до 3,2 см и чаще измеря- стия с правой внутренней ножкой диафрагмы.
ется 2,4—2,6 см. Отверстие нижней полой вены В связи с этим ритмические сокращения внут-
расположено обычно ближе к внутреннему краю ренних ножек диафрагмы способствуют продви -
сухожильного центра, будучи удаленным от жению лимфы (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов).
него на 1,2—1,4 см. От наружного края сухо-
60
чаще берет начало от чревной артерии и не- Правая нижняя диафрагмальная артерия от-
сколько реже — ОРаорты. Нередко одна из ниж- ходит обычно под прямым углом от брюшной
них диафрагма льных артерий отходит от аорты, аорты, в пределах аортального отверстия диа-
а другая — от чревной артерии. Реже наблю- фрагмы, и дугообразно поднимается вверх. Ар-
даются случаи, когда левая артерия отходит от терия проходит позади нижней полой вены, за -
чревной, а правая — от правой почечной; или, тем справа от нее, по наружному краю отвер-
когда левая артерия — от аорты, а правая — стия нижней полой вены. От краев пищеводного
от правой почечной артерии. Редко отмечены отверстия диафрагмы правая нижняя диафраг-
случаи отхождения обеих нижних мальная артерия отстоит на расстоянии 1—4 см,
диафрагмаль-ных артерий от левой желудочной в то время как левая артерия отстоит от краев
артерии.
65
пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два к ножкам диафрагмы. В этой же области раз-
раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961). ветвляются и сосуды, отходящие от артерий над -
Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще почечников.
отходит от брюшной аорты под острым углом, Перикардиально-диафрагмальные артерии
поднимается почти вертикально вверх и огибает подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние
слева и сзади пищевод. По данным В. А. Без- и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внут-
матерных, в 8% случаев она огибает пищеводное ренних грудных артерий, не достигают диа-
отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии, фрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние
покрытые брюшиной и фасцией, располагаются отходят от нижних диафрагмальных артерий.
в большинстве случаев на медиальных ножках Они поднимаются по диафрагмальным нер-
диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная ар- вам к перикарду, анастомозируя с верхними
терия в 12% случаев проходит в толще левой перикардиально-диафрагмальными артериями.
ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963). Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что
Правая и левая нижние диафрагмальные ар- ни верхние, ни нижние
терии посылают в диафрагму в среднем по 5 перикардиально-диафраг-мальные артерии не
крупных и большое число мелких ветвей. Кроме снабжают своими ветвями диафрагму. Эти
ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы,
артерии посылают веточки в узлы солнечного перикард, плевру, клетчатку средостения.
сплетения, в клетчатку забрюшинного простран- Как можно видеть, почти вся диафрагма по-
ства, в связки печени, к перикарду, лучает кровоснабжение из нижних диафрагмаль-
диафраг-мальным нервам и в клетчатку ных артерий, и лишь небольшая полоска по ее
средостения. От нижних диафрагмальных периферии получает ветви из
артерий берут начало верхние артерии мышечно-диафраг-мальных артерий спереди и
надпочечников. межреберных артерий сзади. В
Правая нижняя диафрагмальная артерия бо- кровоснабжении поясничной части диафрагмы
лее крупная и более длинная по сравнению с ле - принимают также участие поясничные артерии
вой. Левая почти в трети случаев бывает не- и артерии надпочечников.
больших размеров и ветвится только в левых По данным Т. А. Суворовой (1954), левая
ножках и задних пучках реберной части диафраг- половина диафрагмы по сравнению с правой
мы. В случаях слабого развития левой артерии кровоснабжается более обильно. Это, по ее мне-
правая полностью кровоснабжает сухожильный нию, объясняется тем, что от ствола левой ниж-
центр, pars sternalis и pars costalis левой поло- ней диафрагмальной артерии отходит больше
вины диафрагмы. ветвей, чем от правой.
Нижние диафрагмальные артерии имеют Все артерии, питающие диафрагму, связаны
преимущественно магистральную форму вет- друг с другом широкой сетью анастомозов.
вления, реже — рассыпную или смешанную. Густая сеть их соединяет между собой сосуды
Мышечно-диафрагмальные артерии берут на- не только в каждом из отделов диафрагмы, но
чало от a. thoracica interna на уровне VI—VII и в разных ее отделах, а также артерии правой
ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверх- и левой половин диафрагмы. Особенно обильно
ность диафрагмы в области его грудинной, ре- анастомотическая артериальная сеть выражена
берной частей, а также отдают ветви к нижним в поясничной части диафрагмы, грудинной и
межреберным промежуткам. в области, окружающей пищеводное отверстие
Межреберные артерии принимают участие диафрагмы (И. Н. Преображенская).
в кровоснабжении реберного края диафрагмы. Внутриорганная артериальная
У взрослых диафрагму васкуляризируют обыч- с е т ь . Артерии, питающие диафрагму, про-
но пять пар межреберных артерий (с 8-й по ходят в ней параллельно ходу мышечных пуч-
12-ю). ков и распадаются на большое число веточек,
Верхние диафрагмальные артерии имеют не- распространяющихся на всю толщу диафрагмы.
большой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят В отдельных слоях диафрагмы артериальные ве-
от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих точки образуют сети. Можно различать артери-
артерий распределяются в мышечных пучках, альные сети мышечно-сухожильного слоя,
окружающих аортальную щель диафрагмы. под-брюшинной и подплевральной клетчатки,
Поясничные артерии (первая, вторая и третья диафрагмальных участков брюшины, плевры и
пары) посылают многочисленные мелкие ветви перикарда. Наиболее мощные артериальные
сети
66
направлении от места его вступления в грудо- ко симметрично ходу первых, но, образуя друг
брюшную преграду. Количество ветвей, на ко- с другом связи, проходят в плоскости, перпен-
торые распадается ствол левого грудобрюшного дикулярной ходу мышечных пучков, пропуская
нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда последние через образовавшиеся таким образом
как правый п. phrenicus в подавляющем числе петли.
случаев разделяется на две первичные ветви. В общей картине разветвления грудобрюш-
Между правым и левым грудобрюшными нер- ных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе
вами существуют также различия в разделении основные формы ветвления. Первая форма от-
на вторичные ветви. Для правого характерно личается богатством в распределении диафраг-
наличие хорошо выраженной первичной ветви, мальных нервов на грудобрюшной преграде.
идущей впереди передненаружного края правого Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы ха-
«листка» centrum tendineum во фронтальном рактеризуется большим количеством соединяю-
направлении, вплоть до задней границы между щихся ветвей. Все это создает сетевидную, мел-
реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта копетлистую форму ветвления грудобрюшных
ветвь является в большинстве случаев единст- нервов (рис. 29).
венным источником возникновения большого Вторая форма, наблюдающаяся реже пер-
числа вторичных ветвей, отходящих к ребер- вой, характеризуется разобщенностью нервных
ному и грудинному отделам диафрагмы. У ле- стволов, незначительным количеством широко -
вого диафрагмального нерва подобная ветвь петлистых связей между первичными и вторич-
отсутствует, и источником образования вторич - ными ветвями; многие нервные ствслики
ных ветвей служат все первичные ветви, на ко - дс-ходят до реберного края диафрагмы, не раз-
торые делится основной ствол. Это обстоятель- деляясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой
ство сказывается на общей картине разветвле- форме менее заметна «послойность» в ходе
ния диафрагмальных нервов и придает каждом у нервных разветвлений, незначительно выражено
из них свои характерные особенности. Каждая образование нервных петель.
из вторичных ветвей становится источником об - Между территориями распространения пра-
разования множества других, последние в свою вого и левого диафрагмальных нервов резкой
очередь вновь делятся, образуя на каждой сто - границы отметить невозможно. Нередко ветви
роне диафрагмы своеобразную густую с боль- грудобрюшных нервов впереди
шим количеством переплетений и связей нерв- перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и
ную сеть. позади hiatus oesophageus переходят с одной
Необходимо отметить, что не существует от - стороны диафрагмы на другую. В этих же
дельных ветвей грудобрюшных нервов к гру- участках диафрагмы ветви грудобрюшных
динному, отдельных — к реберному и к пояс- нервов особенно близко расположены друг к
ничному отделам диафрагмы. Нервные развет- другу, однако связей между правым и левым
вления всегда связаны друг с другом и образуют грудобрюшными нервами отметить не удается.
единое целое. Сложная петлистость этой сети Многие ветви этих нервов заканчиваются в
обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж - сухожильной части диафрагмы. Одни из них
ду первичными, и между вторичными ветвями. отходят от первичных ветвей грудобрюшных
Так, если идти от места вступления грудобрюш - нервов, непосредственно проходящих через
ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных сухожильную часть, другие — от веточек,
участков диафрагмы к ее периферии, можно проникающих в pars tendineum из мышечной
насчитать до 4—5 рядов таких связей. части диафрагмы. В сухожильной части
Обращает на себя внимание, что отдельные диафрагмы количество связей между нервными
мышечные пучки охвачены нервными стволи- волокнами значительно меньше, нежели в
ками, как петлями. Последние окружают их как мышечной, здесь нет также петлистости в ходе
с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое нервов.
взаимоотношение между мышечными пучками Как уже было отмечено выше, одна из наи-
диафрагмы и нервными ветвями объясняется более крупных ветвей правого и левого грудо-
тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов брюшных нервов проходит в поясничном отделе
проходят в различных слоях мышечной части диафрагмы, от нее отходит большое число вто-
диафрагмы. Нервные ветви повторяют послой- ричных ветвей, которые разветвляются в сухо-
ный ход мышечных пучков, однако идут не толь- жильной части диафрагмы, в мышечных пуч-
ках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще
72
Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмысо
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.
мышечных пучков поясничной части диафрагмы. ются количества ветвей солнечного сплетения,
Одна из этих вторичных ветвей, получившая находящихся в pars lumbalis диафрагмы, а также
наименование ramus phrenkoabdomiralis, осо- количества и величины ганглиев диафрагмаль-
бенно глубоко проникает в толщу pars lumbalis ного сплетения.
диафрагмы, затем проходит через мышцу и В одних случаях имеет место лишь единич-
располагается в слое клетчатки между нижней ная ветвь, отходящая от верхнего края солнеч-
поверхностью мышечных пучков ножек диа- ного сплетения и поднимающаяся вдоль a.
фрагмы и брюшиной. Ramus phre-nica inferior в ткань грудобрюшной
phrenicoabdomina-lis представляет собой преграды. При данной картине диафрагмальное
наиболее крупную ветвь диафрагмального сплетение, по существу, не выражено.
нерва, которая нередко мс-жет достигать В других случаях имеется множество вет-
толщины первичных ветвей пп. phrenici, а вей, отходящих к грудобрюшной преграде от
иногда и приближаться по толщине к солнечного сплетения и образующих plexus
основному стволу грудобрюшного нерва. diaphragmaticus.
Справа ramus phreni со abdominal is встречается Диафрагмальное сплетение наблюдается как
постоянно, слева ■— в 50% случаев. на правой стороне диафрагмы, так и на левой,
Джфрагмальное сплетение представляет со- однако по частоте нахождения, а также по сво-
бой ветви, отходящие от солнечного сплетения ему строению диафрагмальное сплетение пра-
и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. вой и левой сторон диафрагмы значительно от-
Внешнее строение диафрагмального сплетения личаются друг от друга.
непостоянно. Наблюдающиеся различия
каса-
73
На правой стороне диафрагмы чаще можно На левой стороне диафрагмы plexus diaphrag-
видеть единичную ветвь, берущую начало от maticus определяется значительно реже, чем на
солнечного сплетения. Топографически эта ветвь правой. Преимущественно здесь мс жно видеть
проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке слабо развитую единичную ветвь, которая от-
между диафрагмальной мышцей и брюшиной ходит от солнечного сплетения и находится в
и располагается либо кнаружи, либо кнутри от толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе спле- ральной или, реже, медиальной сторсны от
тение состоит из множества отходящих от сол- a. phrenica inferior.
нечного сплетения ве]вей, которые расположе- На левой стороне диафрагмы ганглии в со-
ны в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы ставе plexus diaphragmaticus не определяются.
и брюшиной. Диафрагмальное сплетение, можно думать,
В отдельных случаях в pars lumbalis играет важную роль в регуляции тонуса
диафрагмы со стороны солнечного сплетении диафраг-мальной мышцы.
вдается значительно выраженное ганглиоаное Связи между грудобрюшным первом и
образование, которое «поднимается» кна- диа-фрагмальным сплетением осуществляются
ружи от a. phrenica inferior. Величина этого про- посредством ramus phrenicoabdeminalis и
дольного ганглиозного образования достигает ветвями солнечного сплетения, вдающимися в
0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В поло- pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой
вине всех случаев на правой стороне диафрагмы стороне диафрагмы подобные связи
в составе plexus diaphragmaticus отчетливо об- встречаются с различной частотой: справа они
наруживаются ганглии — единичные или мно- постоянны; слева их можно обнаружить лишь в
жественные (рис. 31). 10—14% случаев. Связи между nn. phrenici
и диафрагмалькым
74
Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное Надпеченочныи отдел.
отверстие; 3 — аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 —
десятый и двенадцатый грулние позвонки. левая верхняя подднаф par мал ьная область.
Глава I ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ
Б
рюшина представляет собой серозную В брюшине большого сальника нет диффе-
оболочку, выстилающую стенки брюш - ренцированных, волокнистых слоев. Непосред-
ной полости и покрывающую орга- ственно под пограничной мембраной (2-й слой
ны, расположенные в этой самой боль- брюшины) имеется рыхлое переплетение колла -
шой серозной полости тела человека. геновых пучков и небольшого количества элас-
Брюшина, покрывающая стенки живота, со- тических волокон. Здесь же расположены мно -
стоит из нескольких функционально и морфоло - гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото -
гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) по- рых имеются обильные скопления клеток, спо-
граничная и базальная мембрана; 3) поверхност- собных к фагоцитозу (так называемые «млеч-
ный волнистый коллагеновый слой; 4) поверх- ные пятна» или «периадвентициальные скопле-
ностная, диффузная эластическая сеть; 5) глу- ния»). При возникновении воспалительного про -
бокая продольная эластическая сеть; 6) глубо- цесса клеточные элементы сальника, способные
кий решетчатый коллагеново-эластический слой. к фагоцитозу, быстро и в большом количестве
Кроме того, в брюшине имеется сплетение перемещаются к очагу воспаления.
ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосу- В париетальной брюшине глубокий решет-
дов, жировых долек и толстых коллагеновых чатый коллагеново-эластический слой особенно
пучков. толст, что делает более прочной пристеночную
Кровеносные и лимфатические сосуды брю- брюшину.
шины располагаются в ее глубоком Отличительной особенностью строения брю -
решетчато-коллагеновом слое. Даже самые шины диафрагмы является наличие в ней истон -
тонкие капилляры не проходят через глубокую ченных участков, покрывающих так называемые
продольную эластическую сеть (5-й слой «насасывающие люки». В этих местах пучки глу-
брюшины). Таким образом, первые пять слоев бокого коллагеново-эластического слоя расхо-
брюшины не содержат в обычных условиях ни дятся и образуют просветы овальной формы.
кровеносных, ни лимфатических сосудов. Над ними находится лишь тончайшая перепонка
Особенности строения брюшины позволяют из мезотелия, пограничной мембраны и поверх-
ей сохранять гладкую мезотелиальную поверх- ностного волокнистого коллагенового слоя.
ность, обеспечивающую скольжение органов В области люков эти слои приобретают особое
при их перистальтике и изменении объема. При строение. Клетки мезотелия очень малы, и
этом меняются размер и форма клеток между ними образуются мельчайшие отвер-
мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических стия, способные значительно увеличиваться при
волокон расправляются или приобретают более некоторых состояниях брюшины. В погранич-
извилистую форму. ной мембране также образуются многочислен-
Строение и функциональные особенности ные отверстия. Поверхностный волнистый кол-
брюшины, покрывающей разные органы и раз- лагеновый слой имеет крупные отверстия между
ные участки брюшной стенки, неодинаковы. пучками волокон. Через отверстия во всех этих
В брюшине печени наиболее хорошо развиты трех слоях брюшины над люками могут свобод-
переплетения пучков коллагеновых малорастя- но проходить взвешенные в полостной жидкости
жимых волокон. В брюшине селезенки, объем клетки и мелкие частицы. В просветах «люков»
которой резко изменяется, преобладают эласти- лимфатические сосуды, сеть которых в
ческие волокна. В брюшине кишки толстые пуч- диафраг-мальной брюшине особенно хорошо
ки эластических и коллагеновых волокон сое - выражена, непосредственно примыкают к
диняются в спирали, обвивающие стенку органа перфорированным слоям истонченных участков
в противоположных направлениях. Такая форма брюшины.
переплетения волокнистой основы брюшины на Во время дыхательных движений диафрагмы
кишечной стенке обеспечивает ей исключитель- толстые пучки глубокого коллагеново-эластиче-
ную эластичность. ского слоя попеременно расходятся и сжима-
ются. При этом просвет «люков» меняется, что
82
ности. Развитие их продолжается и после рождения. мембране в один слой. Межклеточные границы
Появление и усиление эластических сетей совпадает по представляются ровными или волнистыми ли-
времени с усилением выраженности складок коллагена
(М. А. Барон). ниями. В местах соединения нескольких клеток
Дифференцировка волокнистых конструкций брю- слой межклеточного вещества немного расши-
шины происходит не одновременно. Раньше она стано- рен. Протоплазма клеток мелкозернистая.. Ядра
вится выраженной в брюшине диафрагмы и позднее — клеток мезотелия крупные, овальной формы,
в брюшине, покрывающей кишку. К моменту рождения
слабее выраженной оказывается сеть эластических во- уплощенные. Хроматин в ядре распределяется
локон. равномерно. В ядре имеются 1—2 ядрышка.
В некоторых клетках мезотелия встречаются
крупные ядра бобовидной формы с крупными
Гистотопография брюшины глыбками хроматина.
Мезотелий брюшины в разных ее отделах
Брюшина, покрывающая стенки полости жи- неоднороден, и степень его дифференцировки
вота, и брюшина, покрывающая органы, имеют различна. Мезотелий сальника является наиме-
своеобразные особенности строения, но общая нее дифференцированным. В нем встречаются
схема расположения слоев брюшины остается митозы, отсутствующие в мезотелий присте-
постоянной. Наиболее отчетливо все слои брю- ночной брюшины (С. И. Щелкунов). Различия
шины выражены в серозной оболочке тонкой в степени дифференцировки мезотелия особенно
кишки. проявляются в процессе регенерации брюшины.
В брюшине могут быть выделены три основ- Морфологические особенности мезотелия
ных слоя: мезотелий, базальная мембрана и брюшины связаны с особенностями покрытых
кол-лагеново-эластический слой. Эти слои по ею тканей и органов. Так, форма клеток мезо-
своему происхождению из мезодермы едины, телия диафрагмальной брюшины напоминает
однако в процессе дифференцировки приобрели ромбы, неправильные многоугольники, треуголь-
характерные черты. В настоящее время ники. Треугольные клетки располагаются в виде
мезотелий относят к особому виду эпителия (А. розеток вершинами к центру. В центре таких
А. Колосов, А. А. Заварзин, Н. Г. Хлопин и др.), розеток имеются расширения прослоек межкле-
а коллаге-ново-эластические слои — к точного вещества размером 30—40 /л (Л. В.
соединительной ткани. Несмотря на Чер-нышенко). У основания треугольных
значительные морфологические и клеток и на границах полигональных клеток
функциональные различия упомянутых слоев, также имеются прослойки межклеточного
теснейшее генетическое родство их и вещества до 6—12 [л. Величина клеток
функциональное единство делают оправданным мезотелия диафрагмальной брюшины различна.
рассмотрение их как частей единого целого — Наряду с крупными (116x60, 90x60 fi по Л. В.
брюшины. В условиях физиологических и в усло- Чернышенко) встречаются и более мелкие
виях патологии изменения отдельных слоев (56x40, 50x16 ц). Ядра имеют овальную или
брюшины взаимосвязаны. При детальном изу- округлую форму.
чении коллагеново-эластического слоя брюши- По данным И. И. Дорохова (1956),
ны выделены 4 морфологически обособленных мезо-телиальные клетки диафрагмальной
слоя (рис. 35): поверхностный волнистый брюшины имеют кубическую форму. В
колла-геновый слой, поверхностная сухожильной части диафрагмы в мезотелий
неориентированная эластическая сеть, глубокая имеются «полосы разрыхления». В них
продольная эластическая сеть, глубокий отростчатые или округлые клетки отделены
решетчатый колла-геново-эластический слой друг от друга светлыми промежутками.
(М. А. Барон). Поскольку их строение имеет Протоплазма округлых клеток интенсивно
отчетливые особенности, описание каждого окрашена (И. И. Дорохов), имеет более
слоя в отдельности целесообразно. Тем не менее выраженную аргирофильность, чем ядра (Л.
несомненно и то, что все эти четыре слоя по В. Чернышенко, 1962).
существу составляют один Клетки мезотелия печени чаще широкие, раз-
коллагеново-эластический слой, служащий мером 80 X 56, 40 х 30 (i. Реже встречаются узкие
основой для базальной мембраны и мезотелия. вытянутые клетки величиной 40x10, 60x16 ц.
М е з о т е л и й брюшины относят к Клеток с аргирофильной протоплазмой значи-
особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. За- тельно меньше, чем в брюшине диафрагмы
варзин, С. И. Щелкунов и др.). Плоские полиго- (Л. В. Чернышенко). Ядра овальные, реже —
нальные клетки расположены на округлой формы.
базальной
85
непетлистую сеть, петли которой вытянуты сеть весьма густая, мелкопетлистая. В некото-
преимущественно продольно. Более мелкие ар- рых случаях брюшину околосердечной части
териальные ветви также анастомозируют друг диафрагмы окаймляют не магистральные арте-
с другом и формируют мелкопетлистую сеть. рии, а хорошо выраженная сеть крупных сосу-
Наиболее крупные сосуды брюшины в этой дов брюшины. В том и другом случае крупные
области (сосуды I—II порядка) имеют обычно артерии сопровождаются парными венами, диа-
прямой ход, а их ветви — извитые (О. А. Петро- метр которых в 1,5—2 раза превышает диаметр
ва). В брюшине области почки и надпочечника артерии. В этой области сосуды извилистости
извилистый ход имеют также и крупные арте- не имеют.
рии I—II порядка. В месте перехода брюшины с диафрагмы на
По данным О. П. Трусовой, изучавшей кро- переднюю стенку живота из подлежащих тканей
воснабжение брюшины у плодов 4—10 месяцев, к брюшине подходит большое число артерий.
наибольшую извилистость имеют артерии I по- В поясничной части диафрагмы основные
рядка, а их ветви имеют более прямолинейный артерии брюшины расположены параллельно
ход. На месте перехода с задней стенки живота внутренним краям ножек диафрагмы. Их ветви
на боковую брюшина, по данным того же ав- (артерии II—III порядка) расположены более по -
тора, утолщается, сосуды имеют особенно вы- верхностно. Все эти сосуды анастомозируют
раженные изгибы и расположены относительно между собой, образуя полигональную сеть, вы-
глубоко. Поверхностная же сеть образована бо- тянутую вдоль основных сосудов. Артерии
лее мелкими и реже расположенными сосудами. обычно сопровождаются парными венами. Об-
Артерии диафрагмальной брю- щий диаметр этих вен примерно в 3 раза больше
шины отходят непосредственно от стволов или диаметра соответствующей артерии. Мелкие ар-
мышечных ветвей нижних диафрагмальных ар- терии и вены имеют заметную извилистость.
терий. Расположение в брюшине артериальных У более крупных сосудов она менее заметна.
ветвей I порядка поперечное, ветви же III—IV Капиллярная сеть полиморфна и мелкопетлиста,
порядка расположены в сагиттальной плоскости. густота ее неравномерна.
Они образуют артериальную сеть с довольно К брюшине реберной части диафрагмы в ее
крупными петлями округлой или четырехуголь- латеральных отделах подходят ветви межребер-
ной формы (О. А. Петрова). ных артерий. Они расположены радиально в са-
Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы мом глубоком слое брюшины. Их ветви (арте-
артерии II—III порядка расположены так, что рии II—III порядка) расположены более поверх-
ход их в значительной мере совпадает с направ - ностно. Эти сосуды анастомозируют, образуя
лением мышечных волокон медиальных ножек сеть с петлями, вытянутыми по ходу крупных
диафрагмы. Артериальные ветви анастомози- артерий в радиальном направлении. Форма пе-
руют между собой и образуют тонкую сеть в тель приближается к ромбовидной. Артерии
окружности пищевода (И. Н. Преображенская, сопровождаются парными венами. Мелкие со-
1950). Средний диаметр артерий париетальной суды имеют умеренно выраженную извилис-
брюшины в области диафрагмы у новорожден- тость, более крупные идут почти прямолинейно.
ных — от 0,06 до 0,01 мм (О. А. Петрова, 1959). Капиллярная сеть полиморфна. В передне-боко-
Сосуды диафрагмальной брюшины не имеют вых отделах она более густая и мелкопетлистая.
извилистости. Возможно, что это связано 1 с тем, В брюшине медиальных отделов реберной
что у трупов диафрагма всегда находится в со- части диафрагмы артерии П—IV порядка рас-
стоянии расслабления и растяжения, что вызы- положены поверхностнее сосудов I порядка. Ар-
вает расправление сосудов (О. А. Петрова). По терии II порядка расположены дугообразно,
данным О. П. Трусовой (1962), уже у плодов анастомозируют между собой и образуют сеть
4—10 месяцев выявляются различия в располо- с петлями полулунной формы. Отходящие в ра-
жении сосудов брюшины разных частей диа- диальном направлении артерии III—IV порядка
фрагмы. Так, околосердечная часть диафрагмы образуют мелкопетлистую полигональную сеть.
окаймлена крупными артериями, расположен- Артерии, как правило, сопровождаются пар-
ными в наиболее глубоком слое брюшины. ными венами, мелкие сосуды имеют незначи-
Ветви этих артерий анастомозируют и образуют тельную извилистость, более крупные — прямо-
полигональную сеть. Мелкие ветви артерий об- линейны. Капиллярная сеть полиморфная, гус-
разуют сеть с мелкими петлями. Капиллярная тота ее неравномерная (О. П. Трусова).
92
ная. Она идет поперечно по отношению к связ- числе и капилляров. Мелких сосудов относи-
ке, а отходящие от нее ветви II порядка располо- тельно больше в брюшине по свободному краю
жены продольно, по ходу связки. Петли арте- кишки. У мезентериального края кишки чаще
риальной сети узкие и вытянуты продольно. встречаются крупные сосуды брюшины.
В брюшине брыжейки кишки артерии брю- Диаметр капилляров в висцеральной брю-
шины являются ветвями кишечных артерий. Про- шине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами
ходят они в том же направлении — радиально. составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров
Крупные артерии брюшины соединены дугооб- гладкие мышечные клетки концентрируются и
разными анастомозами. От этих анастомозов образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н.
в разных направлениях отходят ветви II—III по- Череш, 1961). Наряду с функционирующими ка-
рядка, которые образуют сеть с ячеями разной пиллярами встречаются также капиллярные вы-
величины и формы. росты, заканчивающиеся слепым концом. Круг-
Брюшина широких маточных связок полу- лые или овальные ядра эндотелиальных клеток
чает артериальные ветви от маточной артерии. в функционирующих капиллярах расположены
Кроме того, в кровоснабжении близлежащих друг от друга ближе, чем в плазматических ка-
участков брюшины принимают участие и яични - пиллярах, эндотелиальные клетки которых
ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной имеют ядра вытянутой формы. В отдельных
артерии. Артерии брюшины, происходящие из участках брюшины встречаются извитые капил-
разных источников, анастомозируют своими ляры, что может быть связано с затруднением
ветвями и образуют артериальную сеть. оттока крови из этих участков брюшины.
Кровоснабжение брюшины, покрывающей Венозные сосуды висцераль-
органы со всех сторон, осуществляется только н о й брюшины по количеству и суммар-
ветвями артерий, подходящих к самому органу. ному диаметру, значительно превосходят арте-
В кровоснабжении же брюшины, покрывающей риальные. Особенно это заметно при сопостав-
мезоперитонеально и ретроперитонеально рас- лении артерий II—III порядка и соответствую-
положенные органы, принимают участие и со- щих им вен. Артерии I порядка в висцеральной
суды, подходящие к органу, и сосуды стенок брюшине, как правило, сопровождаются пар-
живота. В брюшине мезо- и ретроперитоне- ными венами. Сливаясь, вены висцеральной
ально расположенных органов анастомозируют брюшины впадают в вены органов, в вены бры-
между собой сосуды из системы висцеральных жеек и связок брюшины. В местах перехода
и париетальных артерий. Это имеет место в брю - брюшины с органа на стенку живота венозные
шине, покрывающей мочевой пузырь, восходя- сети висцеральной и париетальной брюшины
щую и нисходящую кишку, в брюшине, покры- анастомозируют между собой. В этих местах
вающей печень, матку, поджелудочную железу, имеется соединение между системой венозного
двенадцатиперстную кишку. оттока в воротную вену и системой венозного
Сосуды брюшины ободочной кишки явля- оттока в нижнюю полую вену.
ются ветвями кишечных артерий, которые в мес - В сосудистой системе висцеральной брюши-
тах перехода брюшины на стенки живота анас- ны наряду с артериальными и венозными анас-
томозируют с сосудами брюшины из пояснич- томозами встречаются также и
ных и межреберных артерий. В связках, соеди- артерио-венозные анастомозы.
няющих разные органы, также происходит Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых
анас-томозирование сосудов брюшины, или извилистых сосудов встречаются реже.
происходящих из разных висцеральных Диаметр их примерно в два раза меньше
артерий. диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н.
Сосудистая сеть брюшины, покрывающей Череш, 1961).
кишку, разнообразна по калибру составляющих
ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от бры-
жейки, тем меньше различаются по толщине со- Лимфатические сосуды брюшины
суды, образующие сеть. Сосудистая сеть висце-
ральной брюшины состоит преимущественно Лимфатические капилляры и лимфатические
из артериоло-венулярных петель, внутри кото- сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце
рых расположены капилляры. В брюшине тол- внутриутробного развития. Рост капилляров
стой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на осуществляется путем образования эндотели-
1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том альных выростов, которые соединяются между
94
Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки.
и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.
Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не полностью.
cavum peritonei Вне-брюшинные поля на их задней стороне
достаточно широкие. В этих местах стенка
Р
азличают полость живота и брюшную мезоперитонеально расположенных органов
полость. П о л о с т ь ж и в о т а прилежит к листкам забрюшинной или
выстлана изнутри фасцией внутрибрюшной фасций и забрюшинной
endoabdominalis. Она ограничена: клетчатке. Висцеральная брюшина по краям
сверху — диафрагмой, спереди — этих участков переходит в париетальную
мышцами передней брюшной стенки, сзади — брюшину. Таким образом, мезоперитонеально
позвоночником, мышцами поясницы и расположенные органы непосредственно
подвздошными мышцами. Внизу полость фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость
живота переходит в полость таза (cavum pelvis); их очень мала. Относительно больше
границу между ними проводят условно по смещаются те части органа, которые покрыты
границам малого таза. брюшиной. Мезоперитонеально расположенный
Брюшная п о л о с т ь ограничена пари- желчный пузырь сращен с печенью.
етальным листком брюшины. У мужчин она Висцеральная брюшина желчного пузыря пере-
замкнута, у женщин через отверстия фаллопие- ходит в висцеральную брюшину печени. Под-
вых труб сообщается с полостью матки. желудочная железа покрыта висцеральной брю -
Пространство, расположенное позади брюш- шиной частично только спереди — сверху.
ной полости, между париетальным листком Органы забрюшинного пространства (почки,
брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты
забрюшинным пространством. висцеральной брюшиной. Париетальная брю-
По отношению к брюшине органы живота шина, ограничивающая брюшную полость сза-
расположены интраперитонеально, ди, в некоторых местах лежит близко к их пе -
мезопери-тонеально или экстраперитонеально. редним поверхностям, а также к аорте, нижней
Интра- и мезоперитонеально расположенные полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам
органы относят к органам брюшной полости; и другим образованиям, расположенным в
органы, лежащие полностью за-брюшинном пространстве, отделяясь от них,
экстраперитонеально, — к органам однако, более или менее выраженными прослой -
забрюшинного пространства. ками клетчатки и фасциальных листков. Покры -
Интраперитонеально расположенные органы, тые висцеральной брюшиной органы брюшной
такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - полости соприкасаются между собой и с парие-
мовидная кишка, червеобразный отросток, по- тальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу.
крыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Пространство между соприкасающимися по-
Только в области прикрепления брыжейки или верхностями брюшины («полость брюшины»)
связок имеются относительно узкие полосы, где представляет капиллярную щель, так как в
стенка органа не имеет брюшинного покрова брюшной полости в нормальных условиях име-
(pars nuda). По краям pars nuda листки висцераль- ется очень небольшое количество жидкости
ной брюшины органа переходят в брюшину (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины
брыжейки или связки, соединяющих его со стен- и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают
кой живота или другим органом. Интраперито- возможность легкого смещения органов при
неально расположенные органы имеют значи- дыхании, перистальтике органов, при перемене
тельную подвижность. Степень их смещаемости положения туловища.
зависит от длины и расположения брыжейки или Давление в полости брюшины близко к ат-
связок. мосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает
Мезоперитонеально расположенные органы, небольшие колебания при дыхании, изменении
такие как печень, двенадцатиперстная кишка, объема полых органов, перемене положения ту-
слепая, восходящая и нисходящая ловища, но может резко возрастать при напря-
ободочная
99
жении мышц брюшного пресса (до 80,0— и соприкасаются друг с другом вентральнее и
250,0 мм рт. ст. выше атмосферного). дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную
брыжейки.
Пространство между соприкасающимися Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
листками брюшины — межбрюшинная щель — кишки истончается, затем редуцируется, и левая поло-
резко расширяется только в особых условиях — вина целома получает сообщение с правой: первичные
при введении в полость брюшины газа ил и жид- полости тела становятся единой полостью. В прокси-
мальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне
кости, а также при скоплении жидкости или газа будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка
в полости брюшины в результате патологиче- сохраняется, в ней развивается печень,
ских процессов. При патологических процессах желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка
возможно также и сращение брюшинных лист- поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в
дальнейшем образуются брюшинный покров и связки
ков друг с другом и ликвидация на этом участке печени (серповидная, венечная, треугольные,
межбрюшинной щели. Форма брюшной полости печеночно-желудочная,
чрезвычайно сложна благодаря наличию бры- пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть
жеек, связок, заворотов и карманов. Органы диафраг-мально-желудочной связки. В этот период
развития зародыша еще нет деления полости целома на
брюшной полости, брыжейки, сальник, связки брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.
отделяют участки единой брюшной полости Отделение брюшинной п о л о с т и от
друг от друга так, что они сообщаются между с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем
собой только через узкие щели. в результате формирования диафрагмы. Между печенью
и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
Составить четкое представление об общем вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
плане строения брюшной полости, предвидеть дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
возможности возникновения и характер врож- ющие будущую брюшную полость от будущих плевраль-
денных пороков, а во многих случаях и вероят- ных полостей. Соединение поперечной перегородки (sep-
tum transversum) и плевроперитонеальных складок обра-
ное течение патологических процессов, можно зует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
только зная ход эмбрионального развития как разделение целома на полость брюшины и грудные се-
самой этой полости, так и основных образова- розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
ний пищеварительной системы человека. некоторое время еще остаются щели, сообщающие
пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели
между левой и правой плевроперитонеальными
мембранами в сагиттальной плоскости оказываются
дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода.
Развитие полости и образований брюшины Щели между частями диафрагмы постепенно
уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й
Кишечная трубка начинает формироваться с воз- неделе развития) закрываются полностью.
никновением энтодермального слоя в Нарушение процесса соединения зачатков диафраг-
бластодермиче-ском пузырьке. мы между собою может привести к образованию
Одновременно с формированием кишечной трубки диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни- органов брюшной полости в левую или правую
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые плевральную. Такие врожденные диафрагмальные
складки тела сходятся по срединной линии вентральной грыжи характерны тем, что брюшные органы,
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем сместившиеся в плевральную полость, не заключены в
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. За- грыжевой мешок из париетальной брюшины.
родыш и внезародышевая часть эмбриона остаются свя- Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т -
занными между собой стебельком. ральной, сохраняется на всем протяжении
Слияние эктодермального слоя по средней линии желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и
передней поверхности тела зародыша сопровождается дифференцировки его отделов эта брыжейка
разделением первичной кишки на внутризародышевую претерпевает значительные изменения, связанные
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и главным образом с удлинением желудочно-кишечного
внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между тракта, образованием петель кишки, их перемещением
этими частями сохраняется через желточный проток. и изменением положения желудка (рис. 42).
Остаток желточного протока в виде меккелева Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей. дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей
После обособления тела эмбриона от зародышевых и задержка в росте других не являются всецело только
оболочек происходит значительное увеличение первич- следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
ных полостей туловища, — левой и правой камер формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятель-
це-лома, образовавшихся между висцеральным и ное значение, так как при этом образуется особый ор-
соматическим листками мезодермы в левой и правой ган — большой сальник. Большой сальник в отличие от
половинах туловища. Дальнейшее увеличение брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не
первичных полостей тела приводит к тому, что левый и содержит в своей свободной части сосудов, идущих к
правый висцеральные листки мезодермы не только другим органам. В связи с этим целесообразно рас-
покрывают на значительной поверхности сматривать трансформацию дорсальной брыжейки не
желудочно-кишечный тракт, но только как изменения фиксирующего аппарата органов
брюшной полости.
100
Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —-
пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 —
тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).
Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует кар-
желчных протоков образуется как вырост из вентраль- ман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому,
ной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зача- что дорсальный мезогастрий в это время усиленно рас-
ток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, тет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
располагаясь между листками спланхномезодермы. мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы. следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
боковых сторон покрывается спланхномезодермой — ченная спереди производными вентральной брыжейки и
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покры- задней стенкой желудка, в дальнейшем образует
той брюшиной и представляет в последующем pars nuda пред-дне рис сальниковой сумки.
печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся Все более увеличивающаяся складка дорсального
участщ вентральной брыжейки образуют связки печени мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается
(lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть вниз между передней брюшной стенкой и поперечной
lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе- сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брю-
в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па- шины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
риетальную. ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое на большем или меньшем протяжении срастаются между
положение. При перемещении кардиальной части же- собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
лудка влево пилорический отдел его смещается вправо. мезогастрия и образуются
Одновременно происходит поворот желудка так, что его желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная
левая сторона становигся передней, а правая — задней. часть большого сальника (рис. 44). Между передней и
Происходит также изменение формы желудка. Все это, задней дубликату рами брюшины большого сальника
естественно, сопровождается изменением вентрального остается полость — харман большого сальника. Ока не
и особенно дорсального мезогастрия. При повороте отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью полости брюшины, то есть преддверие сальниковой
сумки, сальниковую сумку и полость
102
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной
желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении
винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается
полностью отделенной ог других частей брюшной
полости. В результате воспалительного процесса
возможно полное зара-щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же -
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
(lig. phrenicogastricum), а внизу — в
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura).
брыжеек. Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки задней стенкой тела превращается в
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень; диафрагмально-селезеночную связку (lig.
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий; париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка;
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме- (отсюда и название связки).
нениями к Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
большого сальника иногда называют «малым описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
перито-неальным пространством». железы смещается и оказывается между листками дор-
Во многих руководствах и учебниках «малое сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
пери-тонеальное пространство» называют «полостью мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
малого сальника»; «карман большого сальника» и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
называют «полостью большого сальника»; «преддверие срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
сальниковой сумки» — также «полостью малого вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
развития этих образований, часть полости брюшины, ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
ограниченная производными вентральной и дорсальной крытой брюшиной — правым листком, дорсального
брыжеек, желудком и париетальной брюшиной, мезогастрия.
будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
преддверие, карман большого сальника, а также другие ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
карманы, если они достаточно выражены (селезеночный, желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
подкардиальный, околопищевод ный). ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
В результате срастания листков брюшины в про- сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
цессе развития карман большого сальника может умень- брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
103
Глубина и длина бокового канала представляют вого изгиба толстой кишки до брыжейки сигмо-
большие индивидуальные различия. Иногда ка- видной). При горизонтальном положении ту-
нал разделен поперечными складками брюши- ловища наиболее глубоким является верхний
ны, натянутыми между боковой стенкой брюш - участок канала на уровне конца XI ребра. Как
ной полости и восходящей ободочной кишкой. правило, левая диафрагмально-ободочная связ-
Левый боковой канал (canalis lateral's sinister) ка отграничивает боковой канал от ложа селе-
ограничен левой боковой стенкой брюшной по - зенки. Внизу же левый боковой канал свободно
лости и левым отделом толстой кишки (от ле- переходит в левую подвздошную ямку. Глубина
108
и длина левого бокового канала индивидуально вычайно велики. Имеются выраженные возраст-
изменчивы. При горизонтальном положении ту- ные, половые и индивидуальные различия. Они
ловища жидкость из этого канала может сво- связаны с изменением формы живота, положе-
бодно перетекать в левую подвздошную ямку ния и взаимоотношений органов в процессе раз-
и через нее в малый таз. В левое вития организма. У детей в первый год жизни
поддиафраг-мальное пространство из бокового объем органов верхнего этажа брюшной по-
канала жидкость может лопасть, только лости, особенно печени, относительно больше,
переливаясь через край левой чем у взрослых, а объем органов нижнего эта-
диафрагмально-ободочной связки и жа — относительно меньше. Относительная ве-
селезеночный изгиб толстой кишки. личина сальниковой сумки у детей больше, чем
Правый брыжеечный синус — sinus у взрослых, а величина боковых каналов и бры-
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху жеечных синусов — меньше.
брыжейкой поперечной ободочной кишки, У людей брахиморфного телосложения с
справа — восходящей ободочной кишкой и широким эпигастральным углом, с низким
слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. стоянием диафрагмы относительная глубина
Спереди правый брыжеечный синус нередко поддиафрагмального пространства меньше, чем
прикрыт большим сальником. Это особенно у людей долихоморфного телосложения, с уз-
выражено, если широкий и длинный большой ким эпигастральным углом и высоким стоянием
сальник своим правым краем фиксирован к куполов диафрагмы.
восходящей ободочной кишке. На величину и глубину поддиафрагмальных
Таким образом, правый брыжеечный синус пространств большое влияние оказывают поло-
оказывается в значительной степени ограничен- жение и форма печени, величина ее
ным от других отделов брюшной полости. Жид- внебрюшин-ного поля. Так, при малом
кость из него может распространяться только внебрюшинном поле печени
спереди, переливаясь через петли тонкой кишки, поддиафрагмальное пространство оказывается
через толстую кишку и сальник. При горизон- особенно глубоким, простирающимся далеко
тальном положении туловища наиболее глубо- кзади. При широком внебрюшинном поле
ким оказывается верхнеправый угол синуса. печени венечная связка печени расположена
Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus относительно близко к краю реберной дуги, и
sinister (см. рис. 49, б) по величине больше пра- глубина правого поддиафрагмального про-
вого. Сверху он ограничен брыжейкой попереч- странства оказывается небольшой.
ной ободочной кишки, слева — нисходящей обо- На форму и величину боковых каналов осо-
дочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, бое влияние оказывают степень фиксации тол-
справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу ле- стой кишки к задней брюшной стенке, протя-
вый брыжеечный синус не ограничен и непо- женность фиксированных отделов толстой
средственно сообщается с полостью малого кишки.
таза. Верхний отдел левого синуса спереди Форма и величина брыжеечных синусов в
обычно прикрыт большим сальником, попереч - первую очередь определяются уровнем распо-
ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При ложения и протяженностью корня брыжейки
горизонтальном положении туловища наиболее тонкой кишки и корня брыжейки поперечной
глубоким является верхнелевый угол синуса. ободочной. Задняя стенка брюшной полости
При приподнятом положении верхней части ту- изображена на рис. 50.
ловища жидкость из левого синуса может сте- При нарушении эмбрионального развития
кать в полость малого таза. органов живота (при сохранении общей бры-
Левый и правый брыжеечные синусы отде - жейки кишечника, при неполном приращении
лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки. брыжеек восходящей и нисходящей ободочных
Вверху синусы сообщаются через узкую щель кишок к задней стенке брюшной полости, при
между начальной частью тощей кишки и частичном или полном обратном расположении
meso-colon. При горизонтальном положении органов) резко изменяются топография и взаи-
туловища эта щель оказывается расположенной моотношения обособленных отделов брюшной
значительно выше, чем наиболее глубокие полости. В ряде случаев нарушения эмбриональ-
отделы синусов по бокам от позвоночника. ного развития образований и полости брюшины
Индивидуальные различия формы и величины могут создавать условия для возникновения
сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез- внутренних грыж (рис. 51).
Ill
Образования брюшины
Примерно в 25% случаев переход брюшины селезеночную является стенкой полости только
на заднюю стенку полости малого сальника в 25% случаев. При такой форме сальниковой
происходит на уровне пилорического жома. Это полости переходная складка брюшины (рис. 55)
С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из с начального отдела duodeni опускается почти
140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев, вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч -
переходная складка брюшины пересекает ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% слу-
пило-рический отдел желудка таким образом, чаев, в нижних своих отделах справа от средней
что вверху она проходит по задней стенке линии желудочно-ободочная связка сращена с
двенадцатиперстной кишки в непосредственной брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе -
близости от сфинктера, а внизу — расположена реходная складка брюшины с
левее пилорического жома, заходя на желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от
небольшом протяжении на заднюю стенку пилорического отдела желудка идет не
желудка, ближе к большой кривизне. вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким
Значительно реже (около 10% случаев) образом, примерно в 55% случаев (по С. И.
пи-лорический отдел желудка по задней Елизаровскому — в 79 случаях из 140)
поверхности не покрыт брюшиной. Переходная желудочно-ободочная связка вправо от средней
складка брюшины с задней поверхности линии тела почти на всем своем протяжении
желудка на поджелудочную железу расположена представляется как передняя стенка
в этих случаях левее пилорического жома и сальниковой полости.
отстоит от него на расстоянии от нескольких Примерно в 25% случаев переходная складка
миллиметров до 2—2,5 см. Такое брюшины с желудочно-ободочной связки на
расположение переходной складки С. И. mesocolon проходит очень близко к большой
Елизаровский отметил в 12 случаях, причем кривизне желудка. Таким образом, только в са-
большей частью переходная складка была мой верхней своей части, справа от средней ли-
расположена влево от сфинктера не более чем нии, желудочно-ободочная связка представляет
на 0,5 см. Переходная складка брюшины собой переднюю стенку сальниковой полости.
расположена, как правило, косо, так, что Такое положение С. И. Елизаровским отмечено
вне-брюшинное поле задней стенки желудка в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около
значительно уже у малой кривизны и 20% случаев) переходная складка брюшины от
оказывается более широким у большой пилорического или предпилорического отдела
кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по желудка идет косо влево и желудочно-ободоч-
большой кривизне может простираться на ная связка на большей своей площади сращена
несколько сантиметров (до с mesocolon. Такую форму переходной складки
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори брюшины книзу от большой кривизны желудка
ческого жома. С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из
Линия перехода брюшины с задней стенки 140. Таким образом, примерно в 20% случаев
желудка или двенадцатиперстной кишки на вправо от средней линии тела между желудком
pancreas и на корень брыжейки поперечной обо - и поперечной ободочной кишкой сальниковая
дочной кишки представляет собой извилистую полость отсутствует, поскольку почти на всем
линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см, своем протяжении правее этой линии
которые вдаются в полость, ограниченную саль - желудочно-ободочная связка сращена с
никами и желудком. В некоторых случаях на брыжейкой поперечной ободочной кишки.
задней поверхности пилорического отдела же- Влево от средней линии желудочно-ободочная
лудка или двенадцатиперстной кишки имеются связка, как правило, не имеет сращений с
небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико - mesocolon, и полость кзади от этой связки
вой полостью. всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое
Желудочно- о б одочная с в я з к а средней линии тела.
является передней стенкой сальниковой полости Левая стенка с а л ь н и к о в о й п о -
ниже большой кривизны желудка. Эта связка л о с т и образована связками брюшины, соеди-
в правой своей части нередко сращена с бры- няющими желудок, селезенку и заднюю стенку
жейкой поперечной ободочной кишки или с брю- брюшной полости (рис. 56). Левая стенка саль-
шиной, покрывающей поджелудочную железу. никовой полости совершенно отчетливо делится
8 связи с этим желудочно-ободочная связка на на передний и задний отделы. Передний отдел
всем своем протяжении от пилорического отдела левой стенки — это дупликатура брюшины, пе-
желудка и влево до перехода ее в желудочно- реходящая с левой части большой кривизны же -
121
Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
...... с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).
123
Верхняя граница задней стенки сальниковой кривизне желудка от левого края пищевода до
полости представляет собой всегда неровную привратника включительно.
линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют У взрослых людей передняя и задняя
расположениям брюшинных складок. Наиболее дупли-катуры сальника в большинстве случаев
выраженной брюшинной складкой является срастаются между собой ниже пилорического
верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связ- отдела желудка, поперечной ободочной кишки.
ка. Слева и справа от этой связки, идущей к под - Задняя дупликатура большого сальника,
желудочной железе от кардиальной части же- начинающаяся на задней стенке брюшной
лудка, расположены наиболее высокие участки полости, срастается с mesocolon, исключая
верхней границы задней стенки сальниковой часть этой дупликатуры, которая составляет
сумки. Справа от желудочно-поджелудочной диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким
связки сальниковая полость поднимается выше, образом, желудочно-ободоч-ная,
чем слева. Индивидуальные различия в уровне желудочно-селезеночная
расположения верхней границы, в ее самой вы- и'диафрагмально-желудочная связки являются
сокой точке, весьма выражены: от верхней по- частями большого сальника. Однако в
ловины IX грудного позвонка до нижнего края большинстве руководств по топографической
XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948). анатомии они рассматриваются как связки
Слева от позвоночника верхняя граница желудка, а большим сальником называют
сальниковой полости переходит в ее левую гра- только его свободную часть, расположенную
ницу. Последняя имеет очень небольшую про- ниже поперечной ободочной кишки и состоящую
тяженность и вскоре немного кнаружи от левой из обычно сросшихся между собою передней и
лопаточной линии переходит в нижнюю гра- задней дупликатур брюшины. Такая форма
ницу. изложения не встречает затруднений при
Нижняя граница задней стенки сальниковой описании большого сальника у взрослых. У де-
полости чаще всего волнообразна и соответ- тей же раннего возраста, у которых передняя и
ствует части корня брыжейки поперечной обо- задняя дупликатуры еще не сращены между собой
дочной кишки. По средней линии тела корень или срослись на небольшом протяжении (рис. 59),
брыжейки наиболее часто расположен на уровне разделение передней дупликатуры на
I—П поясничного позвонка. В области пече- «желудоч-но-поперечно-ободочную связку» и
ночного и селезеночного изгибов толстой кишки «свободную часть большого сальника»
корень брыжейки расположен обычно выше, оказывается условным. В связи с этим при
чем по срединной линии. Величина, форма и по- описании большого сальника у детей и у
ложение задней стенки сальниковой полости и взрослых будут учитываться эти различия,
отношение забрюшинных органов к полости отражающие разные стадии формирования
сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная производных дорсальной брыжейки желудка.
железа может быть обращена в сторону саль- Большой сальник у д е т е й имеет
никовой полости сравнительно небольшой различную форму. Начинаясь во всех случаях
частью своей верхней поверхности. Это наблю- от большой кривизны желудка, он может быть
дается при высоком расположении корня однолопастным, двулопастным и многолопаст-
meso-colonis по отношению к телу железы. В тех ным. Эти различия формы связаны с расчленен-
случаях, когда корень брыжейки поперечной ностью его свободной части. Основание каждой
ободочной кишки располагается у нижней грани лопасти расположено обычно ниже и редко —
pancreatis, поверхность железы, обращенная в выше поперечной ободочной кишки, а нижние
полость сальниковой сумки, весьма значительна края закруглены. Листки сальника здесь на боль -
и располагается от головки до хвоста железы. шем или меньшем протяжении не сращены.
Столь же изменчивы отношения к полости саль - В каждой лопасти большого сальника имеются
никовой сумки аорты, левой почки, левого над- свои кровеносные сосуды, отходящие от
почечника, нижней полой вены. желу-дочно-сальниковых артерий.
Большой с а л ь н и к является произ- Наиболее часто встречается однолопастная
водным дорсального мезогастрия — дорсаль- форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И.
ной брыжейки желудка. В силу этого к большому Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник
сальнику должны быть отнесены все представляет собой единую складку брюшины,
дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к свисающую вниз от большой кривизны. Форма
большой одно-лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126
шины в этой области в 47 случаях из 50. При и в сагиттальной плоскости. Карман в таких
высоком положении случаях расположен сзади от флексуры так, что
двенадцатиперстно-тощеки-шечного изгиба левой стенкой его является складка париеталь-
складки брюшины и карманы отсутствовали в ной брюшины.
33 из 62 наблюдений. Размеры кармана чрезвычайно разнообраз-
В области ны. Глубина его обычно невелика по сравнению
двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба с величиной отверстия. У края отверстия не-
могут быть выделены в зависимости от редко на большем или меньшем протяжении
положения следующие виды брюшинных под брюшиной расположена крупная вена (ниж -
карманов: 1) recessus duodenojejunalis superior; няя брыжеечная или ветвь средней ободочной).
2) rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3) recessus Могут быть выделены следующие формы
pa-raduodenalis; 4) recessus duodenoparietalis; 5) верхнего двенадцатипе рстн о-тощекишечного
recessus intermesocolicus transversus; 6) recessus кармана:
duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis sinister. 1. Карман, расположенный выше flexurae
1. Recessus duodenojejunalis superior образован duodenojejunalis. Он ограничен спереди складкой
в большинстве случаев складкой брюшины тре - брюшины между верхним краем изгиба кишки
угольной или серповидной формы между кор- и корнем mesocolonis. Заднюю стенку кармана
нем брыжейки поперечной ободочной кишки и образует пристеночная брюшина, верхнюю —
д вена дцатиперстно- тоще кишечным изгибом. mesocolon, нижнюю — верхний край
Свободный край складки брюшины при отве- двенадца-типерстно-тоще кишечного из) иба.
денной кверху поперечной ободочной кишке об - Отверстие кармана обращено в левую сторону.
ращен большей частью влево или вниз. Складка Величина его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см),
брюшины может быть расположена во фрон- глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как
тальной плоскости, а карман ограничен склад- установила И. А. Ис-кренко, встретившая такой
кой и пристеночной брюшиной и расположен карман в 10 из 112 наблюдений (8,9%).
выше или слева от flexurae duodenojejunalis.
Складка брюшины может быть
расположена
135
3,5—5 см). У левой границы складки брюшины няя брыжеечная вена (И. А. Искренко), сзади —
расположена нижняя брыжеечная вена. Подоб- париетальной брюшиной, покрывающей левую
ный карман А. Я. Ясногородский встретил в поясничную мышцу, справа — восходящей
1,3% наблюдений. частью двенадцатиперстной кишки и
5. Recessus intermesocolicus transversus ограни двенадца-типерстно-тощекишечным изгибом.
чен складкой брюшины, которая натянута меж Такой карман И. А. Искренко встретила на 1
ду flexura duodenojejunalis и mesocolon. Отверстие трупе из 112; размеры складки брюшины
кармана открыто вправо, а вершина располо были: ширина — 2 см, длина свободного края
жена слева. Складка треугольной формы распо ■— 6 см, глубина кармана ■— 2 см.
ложена во фронтальной плоскости. Стенками Карманы брюшины в о б л а с т и
кармана (при поднятой вверх поперечной обо с л е п о й кишки и т е р м и н а л ь н о г о
дочной кишке) являются спереди — брюшинная у ч а с т к а п о д в з д о ш н о й кишки изу-
складка, сзади — корень брыжейки поперечной чали и описывали многие авторы. Huschke опи-
ободочной кишки и париетальная сывал две ямки (fossa ileocaecalis inferior, fossa
брюшина. caecalis), Treitz описывал З кармана: fossa ileo-
Карман такой формы встречается редко. И. А. caecalis inferior, fossa caecalis, fossa subcaecalis.
Искренко нашла его на 1 трупе из 112 (0,9%), Luschka, кроме этих ямок, описывал еще и fossa
А. Я. Ясногородский — в 1,3% случаев. А. Я. Яс ileocaecalis superior. В связи с образованием
ногородский называет такой карман внутренних грыж описывались в большинстве
recessus случаев верхний подвздошно-слепокишечный
duodenojejunalis, Moynihan — recessus intermeso карман, нижний подвздошно-слепокишечный
colicus, Broesike, встретивший карман в 6 слу карман и карман, расположенный сзади от сле-
чаях, описывает его под названием recessus inter пой кишки. Наряду с этими карманами в об-
mesocolicus transversus. В брюшинной ласти илеоцекального угла могут быть также и
складке другие карманы (рис. 65), но встречаются они
может быть расположена левая ветвь средней несравненно реже и не имеют существенного
ободочной вены (И. А. Искренко). практического значения.
6. Recessus duodenalis — карман, Recessus ileocaecalis superior располагается в
который области верхнего подвздошно-слепокишечного
ограничивается иногда брюшинной складкой, угла. Его образует складка брюшины — plica
идущей от места перехода нижней горизонталь ileocaecalis superior, встречающаяся в 2/3 случаев.
ной части двенадцатиперстной кишки в восходя В х/3 случаев складка отсутствует или очень мала.
щую. Эта складка расположена косо, почти в Однако и при наличии складки карман брюшины
горизонтальной плоскости. Свободный край ее не всегда выражен. Это наблюдается при не-
обращен влево, иногда влево и вверх. Отверстие больших свободно расположенных складках, у
кармана открыто влево. Стенкой кармана сзади которых край не натянут даже при значитель-
является париетальная брюшина, покрывающая ном наполнении илеоцекального отдела кишеч-
аорту и нижнюю полую вену. Спереди стенкой ника. Складка чаще всего треугольной формы,
кармана служит задняя поверхность натянута между брыжейкой терминального кон -
duodeni, ца подвздошной кишки и левой или
покрытая в этом месте брюшиной. Снизу вход передне-левой поверхностью восходящей или
в карман и частично нижняя стенка кармана об слепой кишки. По данным И. А. Искренко,
разованы складкой брюшины. Подобный кар длина свободного края брюшинной складки от
ман И. А. Искренко встретила у 3 трупов из 112. 2 до 9 см (чаще А—5 см), а ширина — 0,5—8
Глубина их была (слева направо) 2-—4 см, ши см (чаще 2—3 см).
рина (сверху вниз) — 2—4,5 см. Так как в обра Складка может быть расположена во фрон-
зовании таких карманов принимает тальной плоскости, свободный край ее обра-
участие щен влево и вниз, карман треугольной формы
только двенадцатиперстная кишка, а не flexura открыт вниз и вперед. Стенками его являются:
duodenojejunalis,TO название кармана recessus duo спереди — брюшинная складка, сзади — при-
denalis, под каким он описан у И. А. Искренко, стеночная брюшина и справа -— стенка восходя-
можно считать рациональным. щей кишки. Карман такой формы И. А. Искрен-
7. Recessus duodenojejunalis sinister образован ко нашла у 38 трупов из 113 (33,6%).
брюшинной складкой прямоугольной формы. Ее
основание находится на восходящей части duo
deni, свободный край обращен влево, а верхняя
и нижняя стороны переходят в париетальную
брюшину. Карман ограничен спереди брюшин
ной складкой, Е которой может проходить ниж-
138
3. Брюшинная складка трапециевидной или рых случаях обращенные друг к другу края этих
треугольной формы проходит от брюшинных складок сливаются и образуют еди -
свободного ную складку с отверстием в центре. Из всех форм
края подвздошной кишки к париетальной брю позадислепокишечного кармана брюшины мож-
шине. Стенками кармана являются: спереди и но выделить следующие наиболее часто встре-
снизу — складка брюшины, сзади —■ париеталь чающиеся:
ная брюшина и сверху — подвздошная кишка. 1. Складка брюшины от задненаружной по
Справа карман доходит до слепой кишки, вход верхности слепой кишки идет кзади к парие
ное отверстие обращено влево. Глубина кар тальной брюшине. Она не всегда расположена
мана — 2—4,5 см, встречается он в в сагиттальной плоскости, задний край ее мо
11,5% жет быть обращен кнутри или кнаружи. Сво
(И. А. Искренко). бодный край складки обращен вниз и вперед.
4. Значительно реже (в 4,4% по И. А. Искрен Длина этого края может быть от 1,5 до 9 см,
ко) отверстие брюшинного кармана ограничено чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман брюши
двумя брюшинными складками. Правая складка ны расположен позади слепой кишки, иногда он
проходит от свободной части поднимается и выше за восходящую кишку. Глу
подвздошной бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 1,5 до
кишки вниз и прикрепляется к пристеночной 6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой кар
брюшине или к червеобразному отростку и его мана является слепая кишка, а нередко и вос
брыжеечке. Левая складка прикрепляется к при ходящая. Снаружи карман ограничен брюшин
стеночной брюшине. Отверстие кармана обра ной складкой, сзади — париетальной брюши
щено вниз или вперед и влево, а полость кар ной. Слева он ограничен брюшиной задней стан
мана лежит за терминальным участком под ки брюшной полости, переходящей на слепую
вздошной кишки. В зависимости от расположе и восходящую кишку. Вход в карман открыт
ния складок и протяженности кармана стенка вниз, представляя собой поперечно расположен
ми его, кроме брюшинных складок, подвздош ную щель длиной от 1,5 до 10 см. Обычно ши
ной кишки и ее брыжейки, могут быть также рина кармана меньше ширины входного отвер
червеобразный отросток и его брыжейка (снизу), стия, однако при хорошо выраженной складке,
слепая и восходящая кишки (справа). задний край которой обращен медиально, от
5. Брюшинная складка начинается от свобод верстие оказывается уже ширины кармана. В не
ного края подвздошной кишки, направляется которых случаях складки брюшины могут час
назад и вверх и прикрепляется к задней поверх тично разделять полость кармана, так что об
ности брыжейки терминального отдела разуются отдельные завороты.
под Брюшинная
вздошной кишки. Карман оказывается ограни складка может образовывать более или менее
чен брюшинной складкой и подвздошной киш высокий «порог» кармана, ограничивая
кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана открыто его
вправо, а сам карман расположен ниже и сзади входное отверстие сзади (А. Я. Ясногородский,
от терминального отдела подвздошной кишки. И. А. Искренко).
Карман такой формы глубиной 2 см И. А. Ис Позадислепокишечный карман, ограничен-
кренко встретила 1 раз на 113 трупов (0,9%). ный одной брюшинной складкой, встретился
Recessus retrocaecalis встречается несколько И. А. Искренко на 11 трупах из 113 (9,7%).
реже, чем карманы брюшины в области 2. От слепой кишки к париетальной брюшине
илеоце-кального угла. Складки брюшины, отходят две брюшинные складки: одна — от
идущие от наружного или внутреннего края правого края, другая — от левого. Позадисле
слепой кишки, не являются редкостью, но покишечный карман ограничен справа и слева
далеко не всегда они отграничивают брюшинными складками, сзади — париеталь
выраженный карман. Так, И. А. Искренко ной брюшиной и спереди — слепой кишкой, а
наблюдала складки сзади от слепой кишки у 24 в части случаев — слепой и частью восходящей.
трупов из 113 (21,2%), а более или менее Входное отверстие кармана открыто вниз. В за
выраженный карман — только у 15 трупов висимости от положения складок входное от
(13,3%). верстие может быть шире или уже самого кар
Чаще всего брюшинная складка отходит от мана. Глубина кармана может быть значитель
наружного края слепой кишки, располагается ной. И. А. Искренко встретила карман глубиной
почти в сагиттальной плоскости и прикрепля- 7 см и шириной 4 см. Иногда свободный край
ется к париетальной брюшине. Значительно ре-
же имеется две складки, идущие от наружного
и внутреннего краев слепой кишки. В некото-
140
правой складки брюшины располагается выше скольких карманов (3—5) они расположены по
края левой и входное отверстие кармана обра- ходу всего правого бокового канала брюшины.
щено вниз и кнар ужи. Подобные карманы Брюшинные карманы о к о л о ни-
И. А. Искренко наблюдала в 2 случаях (1,8%). с х о д я щ е й о б о д о ч н о й кишки встре-
3. Брюшинная складка от наружного края чаются нечасто: по данным И. А. Искренко —
слепой кишки к париетальной брюшине соединя- в 3,6% (у 4 трупов из 114). Они образованы брю-
ется своим нижним краем с брюшинной склад- шинными складками, отходящими от наружной
кой от медиального края слепой кишки. Таким поверхности нисходящей ободочной кишки к па -
образом, вход в позадислепокишечный карман риетальной брюшине. Карман оказывается огра-
оказывается ограниченным с трех сторон брю- ниченным сверху и снизу складками брюшины,
шинной складкой, а спереди — слепой кишкой. снаружи — париетальной брюшиной, а с ме-
Карман оказывается шире входного отверстия. диальной стороны — нисходящей кишкой. Кар-
Глубина его может быть весьма значительна маны могут быть одиночными и множествен-
(9 см по И. А. Искренко), а ширина — 6 см. ными. Величина их примерно такая же, что и
Карман поднимается за восходящую кишку. карманов у восходящей ободочной кишки, од-
В некоторых случаях он расположен не только нако большие карманы встречаются крайне
за восходящей кишкой, но заходит и за под- редко.
вздошную кишку и ее брыжейку. Карман такой Recessus intersigmoideus — брюшинный кар-
формы встретился И. А. Искренко в 2 случаях ман в брыжейке сигмовидной кишки — встре-
а я°/\
,°/о)-
Брюшинные карманы о к о л о
чается часто. В. Л. Грубер (1859) встретил его
в 60%, Г. Л. Бабушкина (1947) — в 62%, И. А.
в о сходящей ободочной кишки Искренко (1954) — в 59,3%. Межсигмовидный
в с т р е чаются нередко. И. А. Искренко карман бывает одиночным в подавляющем
наблюдала их в 18,4% (у 21 трупа из 114), большинстве случаев (рис. 66). Но иногда встре-
Sauramo и Tapiovaara — в 21%. Околоободочные чаются и два кармана (рис. 67) и даже больше —
правые карманы образуются в тех случаях, до 8 (И. А. Искренко). Форма кармана чрезвы-
когда от наружной поверхности восходящей чайно разнообразна. Он может быть очень мел-
кишки к боковой париетальной брюшине ким, напоминая ямку; в других случаях карман
отходят брюшинные складки. В таких случаях представляется глубоким узким заворотом ко-
вход в карман сверху и снизу ограничен краями нической, цилиндрической или яйцевидной фор -
брюшинных складок, а спереди — восходящей мы.
кишкой, сзади — париетальной брюшиной. Вход в карман в большинстве случаев пред-
Вершина кармана уходит за восходящую ставляет собой круглое или овальное отверстие,
кишку. Карманы могут быть разной величины. расположенное у корня брыжейки сигмовидной
В некоторых случаях карман простирается за кишки с левой нижней ее стороны. В некоторых
восходящую кишку и даже меди-альнее ее, случаях края отверстия могут быть ограничены
почти до корня брыжейки тонкой кишки. Такие брюшинными складками. Брюшинные складки
большие карманы — исключительная редкость. с узкими краями встречаются очень редко и мо-
Ширина входа в карман в большинстве случаев гут ограничивать отверстие со всех сторон или
шире полости кармана. Но встречаются с какой-либо одной стороны. В брюшинных
карманы, полость которых оказывается более складках, ограничивающих отверстие, могут
широкой, чем входное отверстие. Число быть расположены сосуды сигмовидной кишки.
карманов около восходящей ободочной кишки Величина входного отверстия межсигмовид -
различно. Чаще они одиночные, но их может ного кармана может быть очень мала — не-
быть и до 5. Размеры карманов по И. А. сколько миллиметров в ширину. Глубина кар-
Искренко — 2—9 см (ширина) X 3—5 см мана также может быть менее 1 см. Вместе с тем
(глубина). Следует отметить, что карман мо- встречаются карманы, у которых входное от-
жет быть и при наличии только одной складки верстие имеет размер до 4 см, а глубина — до
брюшины, идущей от восходящей кишки к па- 6 см. Полость кармана имеет воронкообразную
риетальной брюшине. В таких случаях вход в или цилиндрическую форму.
карман оказывается открытым кнаружи и книзу Межсигмовидный карман ограничен в боль-
или кнаружи и кверху. Брюшинные карманы шинстве случаев спереди брыжейкой сигмовид-
преимущественно расположены в нижней части ной кишки, сзади — париетальной брюшиной.
бокового канала брюшины. При наличии не-
141
Однако в отдельных случаях стенками кармана имеет несомненное значение при обследовании
могут быть и брюшинные складки, идущие от и лечении больных с непроходимостью кишеч-
брыжейки сигмовидной кишки к париетальной ника.
брюшине. Среди внутренних грыж живота наиболее
При поднятой и оттянутой вверх и вправо часто встречаются грыжи карманов брюшины
сигмовидной кишке отверстие межсигмовид- около двенадцатиперстной кишки. Содержимым
ного кармана оказывается обращенным вниз и грыж обычно являются петли тонкой кишки, саль-
вперед или вперед. Карман, если он неглубок, ник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили
может быть направлен вершиной назад, назад слепую, восходящую кишку при наличии у них
и вверх или вверх. Карманы значительной глу- брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи
бины направлены вершиной вверх или вверх и является сальниковое отверстие. Петли тонкой
медиально, за корень брыжейки сигмовидной кишки, подвижная слепая и восходящая кишка,
кишки, или вверх и латерально. сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку,
Кроме упомянутых здесь карманов брюши- обнаруживали в полости малого сальника при
ны, иногда встречаются и другие, располагаю- внутренних грыжах такого вида. Не так редко
щиеся в самых разнообразных местах брюшной наблюдаются и грыжи карманов брюшины
полости. сзади слепой кишки, в области мочевого пузы-
Карманы брюшины имеют практическое зна- ря, грыжи межсигмовидного кармана.
чение как места образования внутренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах
Внутренние грыжи, не вызывающие непроходи- иногда достигают очень больших размеров.
мости кишечника, являются случайной наход- В них может находиться в отдельных случаях
кой. Внутренние грыжи, вызывающие непрохо- почти вся тонкая кишка или петли тонкой киш-
димость кишечника, являются поводом к хирур- ки и правая половина толстой кишки. При этом
гическому вмешательству. Знание наиболее час- непроходимость кишечника может быть выз-
то встречающихся карманов брюшины и воз- вана сдавлением и перегибами кишки в самом
можных мест образования внутренних грыжевом мешке и вне его.
грыж
143