Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
 I ' утл "DO
ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА
И ЕГО ПОЛОСТИ
О
бласть живота —одна из наиболее обширных и
сложных топографоанато-мических областей
человеческого тела. Обилие органов,
расположенных в ней и обладающих каждый
своими особенностями строения и функции,
наличие органокомплексов, тесно связанных
между собой и с органами соседних областей
как анатомически, так и функционально,
сложность конфигураций полостей, входящих в
состав области живота, — все это создает
особые условия для течения возникающих здесь
патологических процессов.
Их течение определяется не только характе-
ром поражения и спецификой пострадавшего ор-
гана, но в значительной мере и топографией его,
особенностями его фиксации, кровоснабжения,
иннервации, направления путей лимфооттока,
то есть данными хирургической анатомии ор-
гана, части полости, в которой он заключен,
и полости живота в целом.
Границы топографо-анатомической области
живота условно обозначают: сверху — мече-
видный отросток и реберная дуга; латерально —
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз
лобковых костей, паховая складка (или линия,
соединяющая лобковый бугорок с передневерх-
ней остью подвздошной кости) и гребень под-
вздошной кости до задней аксиллярной линии.
Описанные границы области являются, по
существу, лишь границами передне-боковой
стенки живота и не соответствуют проекции всей
полости живота на поверхность тела.
Под наименованием полости живота (рис. 1)
принято понимать полость, выстланную фас-
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку-
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер-
того межреберья справа; спереди и латераль-
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе-
реходит в полость малого таза.
Задняя стенка живота образована позвоночни-
ком и мышцами поясничной области.
Подробное рассмотрение позвоночника с его
мышцами в руководстве по хирургической ана-
томии живота мы считаем нецелесообразным,
поскольку образования, расположенные здесь,
представляют собой объект вмешательств преи-
T
мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
хирургов. Однако некоторые данные о задней
стенке живота не могут не интересовать хирур-
гов общего профиля.
Костной основой задней стенки живота яв-
ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
подвздошных костей.
П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
плоскости более всех выступают вперед III—IV
поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
монториума, участок поясничного лордоза резко
переходит в обратную кривизну крестца, обра-
щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
Рельеф задней стенки живота
(рис. 2) представляет собой два вертикальных
широких желоба, расположенных по сторонам
от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
тей. Степень выстояния позвоночника вперед
между этими желобами индивидуально различ-
на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
проведенной по касательной к задним стенкам
обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
нередко вместе с поперечными отростками и
спинномозговым каналом.
Тела позвонков спереди прикрыты плотно
сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
тие. Спереди обычно непосредственно слева от
срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
ные артерии, располагается брюшная аорта.
Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
циальными сращениями и отходящими от нее
к стенкам живота люмбальными артериями.
Справа и несколько спереди от позвоночника
параллельно брюшной аорте лежит столь же
плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
ней стенки полости живота, увеличивая выпя-
чивание кпереди области позвоночника.
10

По сторонам от тел позвонков располагаются большие поясничные мышцы — m. psoas major.

ЭТИ мощные мышцы веретенообразной формы начинаются от поперечных отростков и боковых
поверхностей тел XII грудного и всех поясничных позвонхов, направляются по границе малого
таза вниз и вперед и, перегнувшись истонченным концом через лобковую кость в lacuna
musculorum, прикрепляются к малому вертелу. На их передних поверхностях может лежать
непостоянная плоская малая поясничная мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупываются со
стороны брюшной полости вместе с позвоночником, делая относящееся к нему выпячивание
более широким. Эти же мышцы прощупываются ниже в виде валиков, являющихся границами
малого таза, на которых располагаются общие и наружные подвздошные сосуды.
Кнаружи от нижней половины m. psoatis, заполняя ямку крыла подвздошной кости и образуя
нижненаружный отдел задней стенки живота, располагается широкая'плоскач мышца: т. iliacus.
Сухожилие подвздошной мышцы прикрепляется вместе с m. psoas к малому вертелу.
Раздражение этих мышц или иннервирую-щих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^, ij
—i4) при воспалительных инфильтратах в полости живота (например, аппендикулярных), па-
ранефритах или при распространении по влагалищам этих мышц натечников при туберкулезе тел
поясничных позвонков ведет к спастическим контрактурам в тазобедренном суставе в
состоянии приведения и сгибания бедра.
Латеральнее верхней половины m. psoatis и частично позади его наружного края, между XII
ребром и гребнем подвздошной кости заднюю стенку живота составляет квадратная мышца
поясницы — т. quadratus lumborum. Пучки волокон этой плоской мышцы прикрепляются к XII
ребру, поперечным отросткам всех поясничных позвонков и внутренней губе cri-stae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота.

I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — пол-желудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцатиперстная
кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка; 13 — excavatio
vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок; 18 — поперечная
ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — под-диафрыгма.тьиое
пространство; 24 — часть пересеченной серповидной связки печени.
 II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч............ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мышцы боли не только в передней брюшной стенке, но и

поясницы лежат п. subcostalis (XII межреберный),
п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2— L, —
поясничного сплетения), а ниже cristae ilei, на
передней поверхности подвздошной мышцы,
выходящие из-за m. psoas другие нервы пояснич-
ного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis
(L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m.
psoas и спускаются по его передней поверхности п.
spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви п.
genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда
патологических процессов в полости живота в
этих участках может вызывать парестезии или
в мошонке или бедре.
Задняя поверхность квадратной мышцы при-
лежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis.
Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинаю-
щийся от поперечных отростков позвонков и XII
ребра позади квадратной мышцы, и поверх-
ностный листок этой фасции, берущий начало от
вершины остистых отростков, образуют фас-
циальную часть влагалища muse, erector spinae. Эта
мощная мышца занимает медиальную поясничную
область. Она лежит в желобе между остистыми и
поперечными отростками позвон-
12
ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч-
ника пальцев за пределы костного желоба.
Здесь, в месте, где под острым углом схо-
дятся плотные апоневротические листки фасции
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого)
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи-
вота. Мышца эта составляет между краем m-li
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла-
теральной поясничной области) самый глубо-
кий мышечный слой задней стенки живота.
Следующая, внутренняя косая мышца — т.
obliquus interims abdominis — начинается сухо-
жильными волокнами от места соединения двух
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя-
щие здесь в состав задней стенки живота, идут
в направлении снизу вверх и латерально.
Наружная косая мышца — m. obliquus ex-
ternus abdominis — на участке, соответствую-
щем задней стенке живота, начинается крупными
мышечными зубцами от наружной поверхности
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль-
нее края широчайшей мышцы спины. Начало
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро-
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка
наружной губы гребня подвздошной кости.
У медиальной границы наружной пояснич-
ной области в местах, где начинается апоневроз
поперечной и первые мышечные пучки косых
мышц живота, могут определяться слабые
участки задней стенки живота, размеры которых
индивидуально различны:
1. Над crista ilii между наружным краем т.
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus
externus abdominis иногда остается участок
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti).
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч
ки внутренней косой мышцы.
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен
ные в одном слое, своими свободными краями
не достигают друг друга. Свободный от них
участок —■ spatium tendineum lumbale — или
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра
ничивается: с верхне-латеральной стороны —
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus
posterior infer., медиально — т. erector spinae
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен-
ней косой мышцы. Таким образом, в этом
участке слои задней стенки живота представ-
лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
(прободаемым здесь подреберными сосудами и
нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
tissimus dorsi.
В обоих этих мало защищенных местах мо-
гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
брюшинной клетчатки, так и возникновение так
называемых поясничных грыж.
В латеральной поясничной области на узком
участке задней стенки живота между XII ребром
и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
дей долихоморфного сложения ширина этого
участка не превышает поперечника двух или
даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
рующих переднюю брюшную стенку от уровня
пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
(у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
вздошной кости). На этом участке стенки жи-
вота они прободают из глубины к поверхности
поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
лагаются между поперечной и внутренней косой
мышцами. Направление нервов примерно соот-
ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
в виду при проведении доступов через заднюю
стенку живота (латеральная поясничная область)
к почке или другим образованиям забрюшин-
ного пространства и брюшной полости. По-
вреждение более одного из этих нервов может
вести к дегенеративным изменениям в мышцах
брюшной стенки и создавать благоприятные
условия для образования грыж (Т. В. Золота-
рева). В результате постепенного уменьшения
длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
ных дисков) и опускания передних концов (уве-
личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
ребро может настолько сближаться с гребнем
подвздошной кости, что лежащие между ними
нервы ущемляются. Избавить человека от по-
стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
брюшной стенки может иногда лишь резекция
XII ребра.
В случаях, когда значительный наклон XII
ребра затрудняет расширение операционной
раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
можно увеличить, рассекая сухожильные во-
локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
columbalis, натягивающиеся между XII ребром
и нижележащими поперечными отростками при
отведении ребра от позвоночника. При рас-

сечении этого участка фасции следует иметь в
виду, что кпереди от него у нижнего края XII
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово-
течения из которых в глубине раны может ока-
заться затруднительной. Исключается пов-
реждение этих сосудов при расширении доступа за
счет поднадкостничной резекции ребра.
Однако попытка проникнуть в полость живота
через ложе XII ребра, а тем более выше,
сопряжена с опасностью вскрытия полости
плевры в sinus costodiaphragmaticus.
Положение синуса не постоянно и находится в
зависимости от формы грудной клетки, упи-
танности человека и его возраста. У большинства
взрослых людей он по наружному краю т. erector
spinae располагается на уровне головки XII ребра
или несколько ниже. При узкой и длинной
грудной клетке задний отдел синуса лежит выше.
Более высоко он располагается у людей упитанных
и пожилых. У детей до 4 лет отмечается низкое
положение синуса (Ф. И. Валь-кер). Граница левого
синуса в 50% наблюдений лежит выше границы
правого, в 42% — ниже и в 8% — на одинаковом
с ней уровне (А. В. Мельников). Иногда задний
участок костодиа-фрагмального синуса
располагается на уровне верхней трети почки.
Поскольку костодиафрагмальный плевральный
синус не достигает места сращения диафрагмы с
грудной стенкой или стенкой живота и ниже
складки плевры, между ней и диафрагмой
остается прослойка клетчатки, возможно
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто-
роны задней стенки живота и даже грудной
клетки через диафрагму, без вскрытия плевральной
полости. Для вскрытия полости живота не-
обходимо в таких случаях рассечение диафрагмы
вместе с покрывающей ее со стороны грудной
полости фасцией endothoracica и со стороны
полости живота — фасцией endoabdominalis.
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно на
мышцах, апоневрозах и других образованиях,
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при-
лежащие к этим образованиям, принято именовать
соответственно: fascia diaphragmatica, fascia
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever-
tebralis. По границам малого таза fascia endoab-
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры-
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы.
Волокна фасции endoabdominalis оплетают
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим
участкам стенок живота и таза.
13
Полость живота, выстланную изнутри f. en-
doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
полость, ограниченную листком париетальной
брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
положенное позади брюшной полости между
париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
Органы живота могут по отношению к брю-
шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
перитонеально.
Интраперитонеально расположенные органы:
селезенка, желудок, кишки (тощая, подвздошная,
поперечная ободочная, S-образная) покрыты
висцеральной брюшиной со всех сторон, за
исключением узких полос или другой формы
участков, где прикрепляются брыжейки и связки.
Брыжейки фиксируют органы к задней стенке
брюшной полости, оставляя возможность
значительных смещений их. Связки фиксируют
органы преимущественно к задней и верхней
стенкам брюшной полости, а также друг к другу,
в значительной мере ограничивая их подвижность.
Мезоперитонеально расположенные органы
—• печень, двенадцатиперстная кишка, слепая,
восходящая и нисходящая ободочные — покрыты
висцеральной брюшиной частично. По задним
поверхностям их имеются широкие, лишенные
брюшины участки, которыми органы эти
прилежат к фасциальным листкам и клетчатке
забрюшинного пространства. По краям этих
участков висцеральная брюшина органа переходит в
париетальную брюшину задней брюшной стенки.
Мезоперитонеально расположенные органы
фиксированы к задней брюшной стенке
непосредственно, и смещаемость их минимальна.
Поджелудочная железа имеет покров висцеральной
брюшины лишь в области верхней части головки,
фиксированной почти неподвижно, и в области
хвоста, заключенного в lig. phrenicolienale и
сохраняющего некоторую подвижность, на
остальным же протяжении расположена
экстраперитонеально.
Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
групп лимфатических узлов и протоков и других
образований, включая источники кровоснабжения и
иннервации всех органов живота, вовсе не имеют
брюшинного покрова. Они относятся к органам
забрюшинного пространства, лежащим в
забрюшинной клетчатке, разделенной листками
забрюшинных фасций (рис. 3).
Фиксация органов к брюшной стенке непо-
средственно или при помощи брыжеек и связок
делит брюшную полость на ряд отделов, более
 14
или менее изолированных друг от друга. Деление
это в положении больного на спине определяет
возможность распространение или ограничения
кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос-
палительных процессов и т. п.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де-
лит брюшную полость на два этажа: верхний и
нижний (см. рис. 1 и 4).
В в е р х н е м эт аже расположены:
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе-
чень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки
— мезоперитонеально; поджелудочная железа —
почтм целиком внебрюшинно.
Положение этих органов и связки, фикси-
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо-
видная и круглая связки печени, диафрагмально-
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связки)
и друг к другу (малый сальник, желудочно-
селезеночная, желудочно-ободочная связки),
ограничивают ряд отделов брюшной полости и
создают более или менее изолированные про-
странства, щели, сумки.
Правое поддиафраг малыше пространство
представляет собой щель между диафрагмой и
печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
видной связками печени (lig. coronarium и lig.
falciforme hepatis). При положении больного на
спине наиболее глубоким отделом правого под-
дна фрагмальн о го прос[ранства является обычно
задне-латеральный (между задней подмышечной
и лопаточной линиями), который ограничен снизу
правым отделом венечной связки, переходящим
частично на латеральную сченку брюшной
полости. Здесь могут задерживаться кровь, желчь
и ограничиват ься поддиафрагмаль-ные абсцессы.
При скоплениях большого количества жидкости
из правого поддиафрагмаль-ного пространства
возможен отток в правый боковой канал
нижнего этажа брюшной полости.
Левое поддиафрагмальное пространство не
столь отграничено, как правое. Попадающие
сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
15
16
и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие
жидкости при отсутствии спаек редко задер-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз
между расположенными здесь взаимосмеща-
емыми органами (левая доля печени, селезенка
с ее связками, передне-латеральная поверхность
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig.
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная
между flexura lienalis толстой кишки и задне-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает
выход из левого поддиафрагмального простран-
ства в левый латеральный канал даже в полу-
сидячем положении больного. Она образует
здесь мешок, в котором лежит селезенка —
saccus coecus lienis.
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка,
левее серповидной и круглой связок печени. Она
ограничена сзади и снизу желудком и малым
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа-
фрагмой. Справа границей этой щели является
участок серповидной связки, переходящей на пе-
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе-
чени, сращенная с малым сальником. При по-
ложении больного на спине самый глубокий от-
дел этой щели расположен выше малой кри-
визны желудка левее ворот печени.
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см.
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх-
него этажа брюшной полости. Сумка ограни-
чена спереди малым сальником, задней поверх-
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади —
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе-
редней поверхностью поджелудочной железы и
париетальной брюшиной, образующей заднюю
стенку брюшной полости. Верхней границей
этой щели являются lobus caudatus печени и
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода,
нижней — поперечная ободочная кишка, ле-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig.
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото-
рыми расположено сальниковое отверстие (for.
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки
в горизонтальном положении больного является
часть ее, расположенная под краем печени. При
приподнятой верхней половине туловища жид-
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни-
кают ограниченные абсцессы или сращения
между прилежащими друг к другу листками
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum
представляет собой щелевидное отверстие, рас-
положенное за правым краем малого сальника.
Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
talis с участком верхнего этажа брюшной по-
лости между нижней поверхностью правой доли
печени и брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
duodenale (расположенной между воротами пе-
чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
шины между задним краем печени и медиаль-
ным краем почки), сверху — хвостатой долей
печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
брюшины между верхним краем двенадцати-
перстной кишки и почкой).
Найти сальниковое отверстие обычно мож-
но, обойдя справа пальцем правый край малого
сальника непосредственно под печенью и оття-
нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
связку.
В случае, если отверстие оказывается закры-
тым (в результате какого-либо воспалительного
процесса), попытки насильственно проникнуть
в него должны проводиться с крайней осторож-
ностью, так как непосредственно за листками
брюшины, образующими передний и задний
края отверстия, лежат: спереди — воротная и
сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
nale, кроме воротной вены, лежат также общий
желчный проток ■— спереди и справа от вены
и собственная печеночная артерия — слева от
протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
артерия и селезеночная вена, направляющиеся
из забрюшинного пространства к нижнему концу
lig. hepatoduodenale.
В нижнем э т а ж е брюшной п о -
ло сти ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
разная кишка и червеобразный отросток и ме-
зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
нисходящая ободочные кишки.
Восходящая и нисходящая ободочные киш-
ки, фиксированные непосредственно к задней
стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
кишки делят нижний этаж брюшной полости на
четыре отдела: два боковых канала (правый и
левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
левую, или нижнюю).
Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
(см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
hepatica) и правой боковой стенкой брюшной

полости. Сверху он свободно сообщается с ла-
теральным отделом правого поддиафрагмаль-
ного пространства. Наиболее глубоким отделом
правого бокового канала при горизонтальном
положении больного является участок, распо-
ложенный снаружи от восходящей ободочной
кишки, несколько выше гребешка подвздошной
кости. При приподнятой верхней половине ту-
ловища жидкость по этому каналу может свободно
стекать через правую подвздошную ямку в
полость малого таза.
Левый боковой канал — canalis lateralis sinister
(см. рис. 3 и 4) — расположен между левым от-
делом толстой кишки (от flexura lienalis до конца
брыжейки S-образной кишки) и левой боковой
стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий
отдел его находится снаружи от нисходящей
ободочной кишки на том же уровне, что и справа.
Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной
полости связкой — lig. phrenicocolicum и
настолько же свободно, как и правый, откры-
вается в направлении подвздошной ямки и по-
лости малого таза.
Правый синус — sinus dexter (seu superior; см.
рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен
справа и выше брыжейки тонкой кишки (по-
следняя спускается по позвоночнику сверху вниз и
слева направо от plica duodenojejunalis у корня
mesocolon до места впадения тонкой кишки в
толстую). Границами пазухи являются: сверху —
mesocolon, снаружи — восходящая ободочная
кишка и с нижне-медиальной стороны — бры-
жейка тонкой кишки. И при горизонтальном, и
при полусидячем положении больного синус
оказывается замкнутым со всех сторон, кроме
передней, и часто (при ранениях, аппендиците и т.
п.) является местом ограничения перитонита.
Левый синус (sinus sinister) — вытянутой
формы, расположен косо левее и ниже бры-
жейки тонкой кишки; значительно больше пра-
вого. Границами его являются: сверху — meso-
colon, снаружи — нисходящая ободочная кишка и
брыжейка S-образной (отходящая от задней
стенки брюшной полости по косой линии от
нижнего конца col. descendens до promontorium) и/с
верхне-медиальной стороны — брыжейка тонкой
кишки. Снизу синус открыт, и при скоплении в
нем жидкости возможен отток ее (при
приподнятой верхней половине туловища) в по-
лость малого таза.
. Местами формирования ограниченных вос-
палительных очагов в брюшной полости могут
являться также складки брыжеек и небольшие
17
углубления, образованные в местах перехода
брюшины с одного органа на другой или на
брюшную стенку. К таким местам относятся:
recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v
ferior над и под plica duodenojejunalis у места
перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis
inferior — выше и ниже места впадения под-
вздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis —
позади дистального конца слепой кишки; recessus
intersigmoideus — у основания брыжейки S-
образной кишки, между приводящим и отводящим
отрезками последней и некоторые другие.
К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верхнего
этажа брюшной полости происходит почти
исключительно из чревной артерии: печени — за
счет ветвей печеночной артерии, селезенки — за
счет селезеночной, поджелудочной железы и
duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий и
ветвей верхней брыжеечной и желудка — за счет
ветвей всех трех артерий чревного ствола.
Кровоснабжение органов нижнего этажа осу-
ществляется двумя брыжеечными артериями.
Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная
кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной
ободочной получают кровь из верхней брыжеечной
артерии; левая треть поперечной ободочной,
нисходящая ободочная и S-образная и верхняя
половина прямой кишки — из нижней брыжеечной
артерии; нижняя половина прямой кишки — из
соответствующих ветвей внутренней подвздошной
артерии (аа. rectales media et inferior).
В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего
этажа брюшной полости осуществляется через
верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко
сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у ниж-
него края головки поджелудочной железы. От
органов верхнего этажа брюшной полости
кровь оттекает главным образом через селезе-
ночную вену, которая, слившись с брыжеечными
(обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем
уже — с верхней), образует воротную вену на
уровне верхнего края луковицы двенадцати-
перстной кишки. От малой кривизны желудка
кровь оттекает через правую и левую желудочные
вены и v. praepylorica непосредственно в воротную,
а от большой кривизны и головки pancreatis —
частично в верхнюю брыжеечную вену.
Регионарные лимфатические
у з л ы органов верхнего этажа брюшной полости
лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-
18
 19

пике (главным образом у ворот печени) и за-брюшинно за задней стенкой bursae omentalis. Регионарные

лимфоузлы органов нижнего этажа брюшной полости располагаются в брыжейках соответствующих

отделов кишечника (преимущественно у корней брыжеек) и забрюшинно у задней стенки живота вдоль
аорты и нижней полой вены и по сторонам о г них за париетальной брюшиной обеих пазух.
Иннервация органов брюшной поло сти осуществляется за счет блуждающих нервов (пп. vagi —
парасимпатическая иннервация) и солнечного сплетения (pi. Solaris — основная часть прсвертебрального
отдела симпатической нервной системы). В формировании последнего принимают участие блуждающие
нервы (проникающие в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы), п. splanchnicus major
(проникает через диафрагму у задней стенки полости Кивота между crus medialis и cms intermedium), п.
splanchnicus minor (проникает через crus intermedium), I и II поясничные узлы pars lumbalis trunci
sympalhici (лежащие на телах позвонков частично за нижней полой веной и аортой).
Узлы сплетений, иннервирующих органы брюшной полости, расположены забрюшинно
преимущественно вокруг чревного ствола (gangl. coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang],
inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих сплетений направляются к органам брюшной полости
главным образом вдоль ветвей этих сосудов в брыжейках и связках. Исходя из локализации сплетений,
общее обезболивание органов брюшной полости может быть проведено введением раствора новокаина в
забрюшинную клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка bursae omentalis), у корня брыжейки
поперечной ободочной кишки, а также вокруг пищевода.
 Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения органов брюшргой полости (сагиттальные распилы за-
мороженных трупов по Н. И. Пирогову).
ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! печени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки в
эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника jввинчивается
выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит; в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки и энтероптоза. Наиболее
выряжено выпячивание брюшной стенки в нижних отделах живота.
20
 21

Форма живота и его полости индивидуально

изменчивы в связи с различиями развития и то-
нуса мышц брюшной стенки, возрастом, упи-
танностью человека, различиями топографии,
связанными с индивидуальными различиями
С1роения, физиологическими изменениями и па-
тологическими состояниями органов.
У людей брахиморфного сложения (с преоб-
ладанием distantia costarum над dist. spinarum и
с широким эпигастральным углом) живот имеет
яйцевидную форму с тупым концом яйца, об-
ращенным вверх. У таких людей наблюдается
обычно высокое поперечное положение colon
transversum и желудка, сравнительно легко до-
ступного осмотру во всех его отделах при опе-
рациях; более близкое к горизонтальному по-
ложение mesocolon.
У людей долихоморфного телосложения
живот имеет обычно также форму яйца, но рас-
положенного тупым концом вниз. У них наблю-
дается чаще низкое положение большой кри-
визны желудка и высокое положение кардии,
трудно доступной для осмотра; значительно
провисающая книзу поперечная ободочная кишка
(ГГ. А. Куприянов).
У детей первых лет жизни живот относи-
тельно больше в верхних отделах, брюшная
стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что
относительный объем органов верхнего этажа
брюшной полости, особенно печени, у них бы-
вает значительно большим, а нижнего этажа —
меньшим по сравнению со взрослыми людьми
(рис. 5). Положение слепой кишки и червеоб-
разного отростка, как правило, более высокое.
Содержание жировой клетчатки в сальнике,
брыжейках, связках бывает незначительным.
Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов
в связи с изменениями их фичиологического состояния
или наличием патологических процессов.
а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний
период беременности (схематизировано); б — форма исивога и рас-
положение внутренних органов при асците.
22
У людей пожилых живот в вертикальном по-
ложении тела обычно значительно выпячен в
нижних отделах, а в положении лежа — яв бо-
ковых отделах. Это связано главным образом
со снижением мышечного тонуса брюшного
пресса и явлениями общего энтероптоза и ато-
нии желудка и кишечника. Большая кривизна
желудка и поперечная ободочная кишка бывают
опущены при этом нередко до границ малого
таза.
Содержание жировой клетчатки под кожей,
в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным
покровом полых органов, главным образом
вдоль сосудов, у людей пожилых бывает
обычно обильным.
В связи с задержками хода эмбрионального
развития желудочно-кишечного тракта можно
наблюдать иногда ряд особенностей в форме,
положении и фиксации органов: высокое поло-
жение малого по объему, узкого желудка со
слабо выраженными кривизнами, круто спускаю-
щегося от пищевода к привратнику; сравни-
тельно малая длина тонкой кишки; высокое по-
ложение слепой кишки, обнаруживаемой иногда
под печенью; подвижная слепая кишка, не фикси-
рованная к задней стенке брюшной полости
(coecum mobile); наличие брыжейки у восходя-
щей ободочной кишки или у всей толстой кишки
(mesenterium commune).
Редко наблюдается обратное положение
внутренностей (situs viscerum inversus), при ко-
тором печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
пая и восходящая кишки располагаются слева,
а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная
кишка — справа.
Формы живота значительно изменяются в
зависимости от изменений размеров, взаимного
расположения органов и отношения их к брю-
шине при различных степенях их наполнения,
при беременности, а также при наличии различ-
ных патологических процессов: внутренних и
наружных грыж, спаек, непроходимости кишеч-
ника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).
Большинство изменений форм живота при
этих состояниях касаются изменений его объ-
ема. При некоторых состояниях, таких как го-
лодание, длительные интоксикации, массивные
перемещения органов из брюшной полости (на-
пример, при больших диафрагмальных или па-
ховых грыжах), объем живота может значи-
тельно уменьшаться, передняя стенка его ока-
зывается истонченной, запавшей, на ней выри-
совывается рельеф внутренних органов или
даже задней стенки брюшной полости.
Чаще наблюдается увеличение объема живо-
та. Определяемые при этом изменения конфи-
гурации передней брюшной стенки с равномер-
ными или локальными выпячиваниями ее в
определенных топографоанатомических обла-
стях позволяют нередко с достаточной вероят-
ностью заподозрить изменения того или другого
органа, связанные с физиологическим или па-
тологическим его состоянием. Характерным
для ряда последних, особенно при раздра -
жениях брюшины, является общее или локаль-
ное напряжение брюшной стенки.