Вы находитесь на странице: 1из 17

Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
I ' утл "DO T

ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА


И ЕГО ПОЛОСТИ

О
мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
хирургов. Однако некоторые данные о задней
стенке живота не могут не интересовать хирур-
гов общего профиля.
бласть живота —одна из наиболее обширных и Костной основой задней стенки живота яв-
сложных топографоанато-мических областей ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
человеческого тела. Обилие органов, promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
расположенных в ней и обладающих каждый подвздошных костей.
своими особенностями строения и функции, П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
наличие органокомплексов, тесно связанных вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
между собой и с органами соседних областей кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
как анатомически, так и функционально, плоскости более всех выступают вперед III—IV
сложность конфигураций полостей, входящих в поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
состав области живота, — все это создает монториума, участок поясничного лордоза резко
особые условия для течения возникающих здесь переходит в обратную кривизну крестца, обра-
патологических процессов. щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
Их течение определяется не только характе- Рельеф задней стенки живота
ром поражения и спецификой пострадавшего ор- (рис. 2) представляет собой два вертикальных
гана, но в значительной мере и топографией его, широких желоба, расположенных по сторонам
особенностями его фиксации, кровоснабжения, от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
иннервации, направления путей лимфооттока, XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
то есть данными хирургической анатомии ор- тей. Степень выстояния позвоночника вперед
гана, части полости, в которой он заключен, между этими желобами индивидуально различ-
и полости живота в целом. на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
Границы топографо-анатомической области проведенной по касательной к задним стенкам
живота условно обозначают: сверху — мече- обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
видный отросток и реберная дуга; латерально — нередко вместе с поперечными отростками и
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз спинномозговым каналом.
лобковых костей, паховая складка (или линия, Тела позвонков спереди прикрыты плотно
соединяющая лобковый бугорок с передневерх- сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
ней остью подвздошной кости) и гребень под- леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
вздошной кости до задней аксиллярной линии. вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
Описанные границы области являются, по фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
существу, лишь границами передне-боковой тие. Спереди обычно непосредственно слева от
стенки живота и не соответствуют проекции всей срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
полости живота на поверхность тела. до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
Под наименованием полости живота (рис. 1) ные артерии, располагается брюшная аорта.
принято понимать полость, выстланную фас- Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку- циальными сращениями и отходящими от нее
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер- к стенкам живота люмбальными артериями.
того межреберья справа; спереди и латераль- Справа и несколько спереди от позвоночника
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе- параллельно брюшной аорте лежит столь же
реходит в полость малого таза. плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
Задняя стенка живота образована позвоночни- эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
ком и мышцами поясничной области. ней стенки полости живота, увеличивая выпя-
Подробное рассмотрение позвоночника с его чивание кпереди области позвоночника.
мышцами в руководстве по хирургической ана-
томии живота мы считаем нецелесообразным,
поскольку образования, расположенные здесь,
представляют собой объект вмешательств преи-
10

По сторонам от тел позвонков располагаются большие поясничные мышцы — m. psoas major.


ЭТИ мощные мышцы веретенообразной формы начинаются от поперечных отростков и боковых
поверхностей тел XII грудного и всех поясничных позвонхов, направляются по границе малого
таза вниз и вперед и, перегнувшись истонченным концом через лобковую кость в lacuna
musculorum, прикрепляются к малому вертелу. На их передних поверхностях может лежать
непостоянная плоская малая поясничная мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупываются со
стороны брюшной полости вместе с позвоночником, делая относящееся к нему выпячивание
более широким. Эти же мышцы прощупываются ниже в виде валиков, являющихся границами
малого таза, на которых располагаются общие и наружные подвздошные сосуды.
Кнаружи от нижней половины m. psoatis, заполняя ямку крыла подвздошной кости и образуя
нижненаружный отдел задней стенки живота, располагается широкая'плоскач мышца: т. iliacus.
Сухожилие подвздошной мышцы прикрепляется вместе с m. psoas к малому вертелу.
Раздражение этих мышц или иннервирую-щих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^, ij
—i4) при воспалительных инфильтратах в полости живота (например, аппендикулярных), па-
ранефритах или при распространении по влагалищам этих мышц натечников при туберкулезе тел
поясничных позвонков ведет к спастическим контрактурам в тазобедренном суставе в
состоянии приведения и сгибания бедра.
Латеральнее верхней половины m. psoatis и частично позади его наружного края, между XII
ребром и гребнем подвздошной кости заднюю стенку живота составляет квадратная мышца
поясницы — т. quadratus lumborum. Пучки волокон этой плоской мышцы прикрепляются к XII
ребру, поперечным отросткам всех поясничных позвонков и внутренней губе cri-stae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота.


I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — пол-желудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцатиперстная
кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка; 13 — excavatio
vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок; 18 — поперечная
ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — под-диафрыгма.тьиое
пространство; 24 — часть пересеченной серповидной связки печени.
II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч............ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мышцы боли не только в передней брюшной стенке, но и


поясницы лежат п. subcostalis (XII межреберный), в мошонке или бедре.
п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2— L, — Задняя поверхность квадратной мышцы при-
поясничного сплетения), а ниже cristae ilei, на лежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis.
передней поверхности подвздошной мышцы, Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинаю-
выходящие из-за m. psoas другие нервы пояснич- щийся от поперечных отростков позвонков и XII
ного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis ребра позади квадратной мышцы, и поверх-
(L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m. ностный листок этой фасции, берущий начало от
psoas и спускаются по его передней поверхности п. вершины остистых отростков, образуют фас-
spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви п. циальную часть влагалища muse, erector spinae. Эта
genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда мощная мышца занимает медиальную поясничную
патологических процессов в полости живота в область. Она лежит в желобе между остистыми и
этих участках может вызывать парестезии или поперечными отростками позвон-
12

ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч- ней косой мышцы. Таким образом, в этом
ника пальцев за пределы костного желоба. участке слои задней стенки живота представ-
Здесь, в месте, где под острым углом схо- лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
дятся плотные апоневротические листки фасции (прободаемым здесь подреберными сосудами и
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого) нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи- tissimus dorsi.
вота. Мышца эта составляет между краем m-li В обоих этих мало защищенных местах мо-
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла- гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
теральной поясничной области) самый глубо- брюшинной клетчатки, так и возникновение так
кий мышечный слой задней стенки живота. называемых поясничных грыж.
Следующая, внутренняя косая мышца — т. В латеральной поясничной области на узком
obliquus interims abdominis — начинается сухо- участке задней стенки живота между XII ребром
жильными волокнами от места соединения двух и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя- дей долихоморфного сложения ширина этого
щие здесь в состав задней стенки живота, идут участка не превышает поперечника двух или
в направлении снизу вверх и латерально. даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
Наружная косая мышца — m. obliquus ex- рующих переднюю брюшную стенку от уровня
ternus abdominis — на участке, соответствую- пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
щем задней стенке живота, начинается крупными (у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
мышечными зубцами от наружной поверхности ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi вздошной кости). На этом участке стенки жи-
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы вота они прободают из глубины к поверхности
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж- поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль- лагаются между поперечной и внутренней косой
нее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцами. Направление нервов примерно соот-
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро- в виду при проведении доступов через заднюю
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка стенку живота (латеральная поясничная область)
наружной губы гребня подвздошной кости. к почке или другим образованиям забрюшин-
У медиальной границы наружной пояснич- ного пространства и брюшной полости. По-
ной области в местах, где начинается апоневроз вреждение более одного из этих нервов может
поперечной и первые мышечные пучки косых вести к дегенеративным изменениям в мышцах
мышц живота, могут определяться слабые брюшной стенки и создавать благоприятные
участки задней стенки живота, размеры которых условия для образования грыж (Т. В. Золота-
индивидуально различны: рева). В результате постепенного уменьшения
1. Над crista ilii между наружным краем т. длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus ных дисков) и опускания передних концов (уве-
externus abdominis иногда остается участок личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti). расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь ребро может настолько сближаться с гребнем
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав подвздошной кости, что лежащие между ними
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч нервы ущемляются. Избавить человека от по-
ки внутренней косой мышцы. стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и брюшной стенки может иногда лишь резекция
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен XII ребра.
ные в одном слое, своими свободными краями В случаях, когда значительный наклон XII
не достигают друг друга. Свободный от них ребра затрудняет расширение операционной
участок —■ spatium tendineum lumbale — или раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра можно увеличить, рассекая сухожильные во-
ничивается: с верхне-латеральной стороны — локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus columbalis, натягивающиеся между XII ребром
posterior infer., медиально — т. erector spinae и нижележащими поперечными отростками при
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен- отведении ребра от позвоночника. При рас-
13

сечении этого участка фасции следует иметь в Полость живота, выстланную изнутри f. en-
виду, что кпереди от него у нижнего края XII doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово- полость, ограниченную листком париетальной
течения из которых в глубине раны может ока- брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
заться затруднительной. Исключается пов- положенное позади брюшной полости между
реждение этих сосудов при расширении доступа за париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
счет поднадкостничной резекции ребра. Органы живота могут по отношению к брю-
Однако попытка проникнуть в полость живота шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
через ложе XII ребра, а тем более выше, перитонеально.
сопряжена с опасностью вскрытия полости Интраперитонеально расположенные органы:
плевры в sinus costodiaphragmaticus. селезенка, желудок, кишки (тощая, подвздошная,
Положение синуса не постоянно и находится в поперечная ободочная, S-образная) покрыты
зависимости от формы грудной клетки, упи- висцеральной брюшиной со всех сторон, за
танности человека и его возраста. У большинства исключением узких полос или другой формы
взрослых людей он по наружному краю т. erector участков, где прикрепляются брыжейки и связки.
spinae располагается на уровне головки XII ребра Брыжейки фиксируют органы к задней стенке
или несколько ниже. При узкой и длинной брюшной полости, оставляя возможность
грудной клетке задний отдел синуса лежит выше. значительных смещений их. Связки фиксируют
Более высоко он располагается у людей упитанных органы преимущественно к задней и верхней
и пожилых. У детей до 4 лет отмечается низкое стенкам брюшной полости, а также друг к другу,
положение синуса (Ф. И. Валь-кер). Граница левого в значительной мере ограничивая их подвижность.
синуса в 50% наблюдений лежит выше границы Мезоперитонеально расположенные органы
правого, в 42% — ниже и в 8% — на одинаковом —• печень, двенадцатиперстная кишка, слепая,
с ней уровне (А. В. Мельников). Иногда задний восходящая и нисходящая ободочные — покрыты
участок костодиа-фрагмального синуса висцеральной брюшиной частично. По задним
располагается на уровне верхней трети почки. поверхностям их имеются широкие, лишенные
Поскольку костодиафрагмальный плевральный брюшины участки, которыми органы эти
синус не достигает места сращения диафрагмы с прилежат к фасциальным листкам и клетчатке
грудной стенкой или стенкой живота и ниже забрюшинного пространства. По краям этих
складки плевры, между ней и диафрагмой участков висцеральная брюшина органа переходит в
остается прослойка клетчатки, возможно париетальную брюшину задней брюшной стенки.
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто- Мезоперитонеально расположенные органы
роны задней стенки живота и даже грудной фиксированы к задней брюшной стенке
клетки через диафрагму, без вскрытия плевральной непосредственно, и смещаемость их минимальна.
полости. Для вскрытия полости живота не- Поджелудочная железа имеет покров висцеральной
обходимо в таких случаях рассечение диафрагмы брюшины лишь в области верхней части головки,
вместе с покрывающей ее со стороны грудной фиксированной почти неподвижно, и в области
полости фасцией endothoracica и со стороны хвоста, заключенного в lig. phrenicolienale и
полости живота — фасцией endoabdominalis. сохраняющего некоторую подвижность, на
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно на остальным же протяжении расположена
мышцах, апоневрозах и других образованиях, экстраперитонеально.
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при- Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
лежащие к этим образованиям, принято именовать групп лимфатических узлов и протоков и других
соответственно: fascia diaphragmatica, fascia образований, включая источники кровоснабжения и
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever- иннервации всех органов живота, вовсе не имеют
tebralis. По границам малого таза fascia endoab- брюшинного покрова. Они относятся к органам
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры- забрюшинного пространства, лежащим в
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы. забрюшинной клетчатке, разделенной листками
Волокна фасции endoabdominalis оплетают забрюшинных фасций (рис. 3).
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет- Фиксация органов к брюшной стенке непо-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим средственно или при помощи брыжеек и связок
участкам стенок живота и таза. делит брюшную полость на ряд отделов, более
14

или менее изолированных друг от друга. Деление Правое поддиафраг малыше пространство
это в положении больного на спине определяет представляет собой щель между диафрагмой и
возможность распространение или ограничения печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос- ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
палительных процессов и т. п. видной связками печени (lig. coronarium и lig.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де- falciforme hepatis). При положении больного на
лит брюшную полость на два этажа: верхний и спине наиболее глубоким отделом правого под-
нижний (см. рис. 1 и 4). дна фрагмальн о го прос[ранства является обычно
В в е р х н е м эт аже расположены: задне-латеральный (между задней подмышечной
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе- и лопаточной линиями), который ограничен снизу
чень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки правым отделом венечной связки, переходящим
— мезоперитонеально; поджелудочная железа — частично на латеральную сченку брюшной
почтм целиком внебрюшинно. полости. Здесь могут задерживаться кровь, желчь
Положение этих органов и связки, фикси- и ограничиват ься поддиафрагмаль-ные абсцессы.
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо- При скоплениях большого количества жидкости
видная и круглая связки печени, диафрагмально- из правого поддиафрагмаль-ного пространства
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связки) возможен отток в правый боковой канал
и друг к другу (малый сальник, желудочно- нижнего этажа брюшной полости.
селезеночная, желудочно-ободочная связки), Левое поддиафрагмальное пространство не
ограничивают ряд отделов брюшной полости и столь отграничено, как правое. Попадающие
создают более или менее изолированные про- сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
странства, щели, сумки.
15
16

и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие положенное за правым краем малого сальника.
жидкости при отсутствии спаек редко задер- Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз talis с участком верхнего этажа брюшной по-
между расположенными здесь взаимосмеща- лости между нижней поверхностью правой доли
емыми органами (левая доля печени, селезенка печени и брыжейкой поперечной ободочной
с ее связками, передне-латеральная поверхность кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по- duodenale (расположенной между воротами пе-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig. чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
между flexura lienalis толстой кишки и задне- шины между задним краем печени и медиаль-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает ным краем почки), сверху — хвостатой долей
выход из левого поддиафрагмального простран- печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
ства в левый латеральный канал даже в полу- брюшины между верхним краем двенадцати-
сидячем положении больного. Она образует перстной кишки и почкой).
здесь мешок, в котором лежит селезенка — Найти сальниковое отверстие обычно мож-
saccus coecus lienis. но, обойдя справа пальцем правый край малого
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica сальника непосредственно под печенью и оття-
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка, нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
левее серповидной и круглой связок печени. Она связку.
ограничена сзади и снизу желудком и малым В случае, если отверстие оказывается закры-
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа- тым (в результате какого-либо воспалительного
фрагмой. Справа границей этой щели является процесса), попытки насильственно проникнуть
участок серповидной связки, переходящей на пе- в него должны проводиться с крайней осторож-
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе- ностью, так как непосредственно за листками
чени, сращенная с малым сальником. При по- брюшины, образующими передний и задний
ложении больного на спине самый глубокий от- края отверстия, лежат: спереди — воротная и
дел этой щели расположен выше малой кри- сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
визны желудка левее ворот печени. nale, кроме воротной вены, лежат также общий
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. желчный проток ■— спереди и справа от вены
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх- и собственная печеночная артерия — слева от
него этажа брюшной полости. Сумка ограни- протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
чена спереди малым сальником, задней поверх- артерия и селезеночная вена, направляющиеся
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади — из забрюшинного пространства к нижнему концу
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе- lig. hepatoduodenale.
редней поверхностью поджелудочной железы и В нижнем э т а ж е брюшной п о -
париетальной брюшиной, образующей заднюю ло сти ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
стенку брюшной полости. Верхней границей н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
этой щели являются lobus caudatus печени и перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода, разная кишка и червеобразный отросток и ме-
нижней — поперечная ободочная кишка, ле- зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig. перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig. нисходящая ободочные кишки.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото- Восходящая и нисходящая ободочные киш-
рыми расположено сальниковое отверстие (for. ки, фиксированные непосредственно к задней
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
в горизонтальном положении больного является кишки делят нижний этаж брюшной полости на
часть ее, расположенная под краем печени. При четыре отдела: два боковых канала (правый и
приподнятой верхней половине туловища жид- левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни- левую, или нижнюю).
кают ограниченные абсцессы или сращения Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
между прилежащими друг к другу листками (см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
представляет собой щелевидное отверстие, рас- hepatica) и правой боковой стенкой брюшной
17

полости. Сверху он свободно сообщается с ла- углубления, образованные в местах перехода


теральным отделом правого поддиафрагмаль- брюшины с одного органа на другой или на
ного пространства. Наиболее глубоким отделом брюшную стенку. К таким местам относятся:
правого бокового канала при горизонтальном recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v
положении больного является участок, распо- ferior над и под plica duodenojejunalis у места
ложенный снаружи от восходящей ободочной перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
кишки, несколько выше гребешка подвздошной recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis
кости. При приподнятой верхней половине ту- inferior — выше и ниже места впадения под-
ловища жидкость по этому каналу может свободно вздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis —
стекать через правую подвздошную ямку в позади дистального конца слепой кишки; recessus
полость малого таза. intersigmoideus — у основания брыжейки S-
Левый боковой канал — canalis lateralis sinister образной кишки, между приводящим и отводящим
(см. рис. 3 и 4) — расположен между левым от- отрезками последней и некоторые другие.
делом толстой кишки (от flexura lienalis до конца К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верхнего
брыжейки S-образной кишки) и левой боковой этажа брюшной полости происходит почти
стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий исключительно из чревной артерии: печени — за
отдел его находится снаружи от нисходящей счет ветвей печеночной артерии, селезенки — за
ободочной кишки на том же уровне, что и справа. счет селезеночной, поджелудочной железы и
Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий и
полости связкой — lig. phrenicocolicum и ветвей верхней брыжеечной и желудка — за счет
настолько же свободно, как и правый, откры- ветвей всех трех артерий чревного ствола.
вается в направлении подвздошной ямки и по- Кровоснабжение органов нижнего этажа осу-
лости малого таза. ществляется двумя брыжеечными артериями.
Правый синус — sinus dexter (seu superior; см. Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная
рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной
справа и выше брыжейки тонкой кишки (по- ободочной получают кровь из верхней брыжеечной
следняя спускается по позвоночнику сверху вниз и артерии; левая треть поперечной ободочной,
слева направо от plica duodenojejunalis у корня нисходящая ободочная и S-образная и верхняя
mesocolon до места впадения тонкой кишки в половина прямой кишки — из нижней брыжеечной
толстую). Границами пазухи являются: сверху — артерии; нижняя половина прямой кишки — из
mesocolon, снаружи — восходящая ободочная соответствующих ветвей внутренней подвздошной
кишка и с нижне-медиальной стороны — бры- артерии (аа. rectales media et inferior).
жейка тонкой кишки. И при горизонтальном, и В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего
при полусидячем положении больного синус этажа брюшной полости осуществляется через
оказывается замкнутым со всех сторон, кроме верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко
передней, и часто (при ранениях, аппендиците и т. сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у ниж-
п.) является местом ограничения перитонита. него края головки поджелудочной железы. От
Левый синус (sinus sinister) — вытянутой органов верхнего этажа брюшной полости
формы, расположен косо левее и ниже бры- кровь оттекает главным образом через селезе-
жейки тонкой кишки; значительно больше пра- ночную вену, которая, слившись с брыжеечными
вого. Границами его являются: сверху — meso- (обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем
colon, снаружи — нисходящая ободочная кишка и уже — с верхней), образует воротную вену на
брыжейка S-образной (отходящая от задней уровне верхнего края луковицы двенадцати-
стенки брюшной полости по косой линии от перстной кишки. От малой кривизны желудка
нижнего конца col. descendens до promontorium) и/с кровь оттекает через правую и левую желудочные
верхне-медиальной стороны — брыжейка тонкой вены и v. praepylorica непосредственно в воротную,
кишки. Снизу синус открыт, и при скоплении в а от большой кривизны и головки pancreatis —
нем жидкости возможен отток ее (при частично в верхнюю брыжеечную вену.
приподнятой верхней половине туловища) в по- Регионарные лимфатические
лость малого таза. у з л ы органов верхнего этажа брюшной полости
. Местами формирования ограниченных вос- лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-
палительных очагов в брюшной полости могут
являться также складки брыжеек и небольшие
18
19

пике (главным образом у ворот печени) и за-брюшинно за задней стенкой bursae omentalis. Регионарные

лимфоузлы органов нижнего этажа брюшной полости располагаются в брыжейках соответствующих


отделов кишечника (преимущественно у корней брыжеек) и забрюшинно у задней стенки живота вдоль
аорты и нижней полой вены и по сторонам о г них за париетальной брюшиной обеих пазух.
Иннервация органов брюшной поло сти осуществляется за счет блуждающих нервов (пп. vagi —
парасимпатическая иннервация) и солнечного сплетения (pi. Solaris — основная часть прсвертебрального
отдела симпатической нервной системы). В формировании последнего принимают участие блуждающие
нервы (проникающие в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы), п. splanchnicus major
(проникает через диафрагму у задней стенки полости Кивота между crus medialis и cms intermedium), п.
splanchnicus minor (проникает через crus intermedium), I и II поясничные узлы pars lumbalis trunci
sympalhici (лежащие на телах позвонков частично за нижней полой веной и аортой).
Узлы сплетений, иннервирующих органы брюшной полости, расположены забрюшинно
преимущественно вокруг чревного ствола (gangl. coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang],
inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих сплетений направляются к органам брюшной полости
главным образом вдоль ветвей этих сосудов в брыжейках и связках. Исходя из локализации сплетений,
общее обезболивание органов брюшной полости может быть проведено введением раствора новокаина в
забрюшинную клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка bursae omentalis), у корня брыжейки
поперечной ободочной кишки, а также вокруг пищевода.
Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения органов брюшргой полости (сагиттальные распилы за-
мороженных трупов по Н. И. Пирогову).
ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! печени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки в
эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника jввинчивается
выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит; в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки и энтероптоза. Наиболее
выряжено выпячивание брюшной стенки в нижних отделах живота.
20
21

Форма живота и его полости индивидуально


изменчивы в связи с различиями развития и то-
нуса мышц брюшной стенки, возрастом, упи-
танностью человека, различиями топографии,
связанными с индивидуальными различиями
С1роения, физиологическими изменениями и па-
тологическими состояниями органов.
У людей брахиморфного сложения (с преоб-
ладанием distantia costarum над dist. spinarum и
с широким эпигастральным углом) живот имеет
яйцевидную форму с тупым концом яйца, об-
ращенным вверх. У таких людей наблюдается
обычно высокое поперечное положение colon
transversum и желудка, сравнительно легко до-
ступного осмотру во всех его отделах при опе-
рациях; более близкое к горизонтальному по-
ложение mesocolon.
У людей долихоморфного телосложения
живот имеет обычно также форму яйца, но рас-
положенного тупым концом вниз. У них наблю-
дается чаще низкое положение большой кри-
визны желудка и высокое положение кардии,
трудно доступной для осмотра; значительно
провисающая книзу поперечная ободочная кишка
(ГГ. А. Куприянов).
У детей первых лет жизни живот относи-
тельно больше в верхних отделах, брюшная
стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что
относительный объем органов верхнего этажа
брюшной полости, особенно печени, у них бы-
вает значительно большим, а нижнего этажа —
меньшим по сравнению со взрослыми людьми
(рис. 5). Положение слепой кишки и червеоб-
разного отростка, как правило, более высокое.
Содержание жировой клетчатки в сальнике,
брыжейках, связках бывает незначительным.
Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов
в связи с изменениями их фичиологического состояния
или наличием патологических процессов.
а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний
период беременности (схематизировано); б — форма исивога и рас-
положение внутренних органов при асците.
22

У людей пожилых живот в вертикальном по- а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная


ложении тела обычно значительно выпячен в кишка — справа.
нижних отделах, а в положении лежа — яв бо- Формы живота значительно изменяются в
ковых отделах. Это связано главным образом зависимости от изменений размеров, взаимного
со снижением мышечного тонуса брюшного расположения органов и отношения их к брю-
пресса и явлениями общего энтероптоза и ато- шине при различных степенях их наполнения,
нии желудка и кишечника. Большая кривизна при беременности, а также при наличии различ-
желудка и поперечная ободочная кишка бывают ных патологических процессов: внутренних и
опущены при этом нередко до границ малого наружных грыж, спаек, непроходимости кишеч-
таза. ника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).
Содержание жировой клетчатки под кожей, Большинство изменений форм живота при
в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным этих состояниях касаются изменений его объ-
покровом полых органов, главным образом ема. При некоторых состояниях, таких как го-
вдоль сосудов, у людей пожилых бывает лодание, длительные интоксикации, массивные
обычно обильным. перемещения органов из брюшной полости (на-
В связи с задержками хода эмбрионального пример, при больших диафрагмальных или па-
развития желудочно-кишечного тракта можно ховых грыжах), объем живота может значи-
наблюдать иногда ряд особенностей в форме, тельно уменьшаться, передняя стенка его ока-
положении и фиксации органов: высокое поло- зывается истонченной, запавшей, на ней выри-
жение малого по объему, узкого желудка со совывается рельеф внутренних органов или
слабо выраженными кривизнами, круто спускаю- даже задней стенки брюшной полости.
щегося от пищевода к привратнику; сравни- Чаще наблюдается увеличение объема живо-
тельно малая длина тонкой кишки; высокое по- та. Определяемые при этом изменения конфи-
ложение слепой кишки, обнаруживаемой иногда гурации передней брюшной стенки с равномер-
под печенью; подвижная слепая кишка, не фикси- ными или локальными выпячиваниями ее в
рованная к задней стенке брюшной полости определенных топографоанатомических обла-
(coecum mobile); наличие брыжейки у восходя- стях позволяют нередко с достаточной вероят-
щей ободочной кишки или у всей толстой кишки ностью заподозрить изменения того или другого
(mesenterium commune). органа, связанные с физиологическим или па-
Редко наблюдается обратное положение тологическим его состоянием. Характерным
внутренностей (situs viscerum inversus), при ко- для ряда последних, особенно при раздра -
тором печень, двенадцатиперстная кишка, сле- жениях брюшины, является общее или локаль-
пая и восходящая кишки располагаются слева, ное напряжение брюшной стенки.