Вы находитесь на странице: 1из 32

54

Глава III ВЕРХНЯЯ


СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА

Общая характеристика Диафрагму называют также «вторым


сердцем», желая подчеркнуть этим не
иафрагма (diaphragma — по- только ее постоянное движение, но и
гречески «перегородка») важное значение в кровообращении.
представляет собой сложный Сокращение диафрагмы вызывает
орган, строение и функция уменьшение внутриплеврального
которого неразрывно связаны с жиз- давления, расширение просвета полых
недеятельностью органов грудной и вен и приводит к увеличению притока
брюшной полостей. Представление о венозной крови в правое сердце.
диафрагме как о грудобрюшной Во время вдоха диафрагма, опускаясь,
преграде, отделяющей органы грудной оказывает также воздействие на сосуды
полости от брюшной, далеко не полно брюшной полости, печень, селезенку и
отражает истинное значение этого способствует оттоку венозной крови в
органа. В действительности диафрагма и нижнюю полую вену. Вместе с этим
в морфологическом и, особенно, в движения диафрагмы оказывают
функциональном отношении воздействие и на лимфообращение.
объединяет собой органы груди и Диафрагма играет важную роль и в
живота. В иннервации и васкуляризации моторной деятельности желудочно-
диафрагмы принимают участие кишечного тракта, оказывая
источники, которые берут начало как в массирующее действие на желудок и
области груди, так и в области живота. толстую кишку. Движения диафрагмы
Поражение органов грудной полости способствуют также опорожнению
через посредство диафрагмы может желчного пузыря и мочевого.
вызвать заболевание органов живота, и Сложные и многообразные функции
наоборот, что объясняется не только диафрагмы делают ее чрезвычайно
близким расположением этих органов, важным органом в жизнедеятельности
но и широким анастомозированием лим- организма.
фатических сосудов диафрагмы с Вместе с исключительным
лимфатическими сосудами двух физиологическим интересом диафрагма
соседних полостей. Последнее приобрела за последние годы и большой
обстоятельство дает возможность для хирургический интерес, что связано с
перехода гнойных процессов из одной оперативным лечением диафрагмальных
полости в другую. Нарушение функции грыж, использованием диафрагмы с
диафрагмы сказывается одновременно пластической целью, осуществлением
на органах грудной и брюшной доступов через диафрагму и др. Все это
полостей. Так, например, паралич вызывает необходимость знания
диафрагмы приводит к подъему куполов хирургической анатомии диафрагмы,
диафрагмы с последующими особенностей ее индивидуального стро-
изменениями в плевральной полости, ения, васкуляризации, иннервации,
нарушением функции легких, смещением топографии и т. д. Понимание же
органов живота в сторону грудной врожденных пороков диафрагмы, а
полости и изменением их нормальной следовательно, и проведение их це-
деятельности. ленаправленного лечения требует знания
Помимо опорной функции по особенностей ее эмбриогенеза.
отношению к прилежащим органам,
диафрагма выполняет дыхательную
функцию и принимает участие в Развитие диафрагмы (краткие
кровообращении и моторной данные)
деятельности желудочно-кишечного
тракта. Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма
Диафрагма — важнейшая сложный процесс, в котором одновременно с формиро-
ванием диафрагмы происходят преобразования первич-
дыхательная мышца, которая вместе с ной целомической полости, а также развитие таких ор-
межреберными играет ведущую роль в ганов, как сердце, легкие, печень и желудок.
осуществлении внешнего дыхания. Впервые закладка диафрагмы отмечается у 3-яе-
Благодаря движениям диафрагмы дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа, расположен-
ного на уровне 3—5-го шейных сегментов, и представ-
полностью осуществляется вентиляция
нижних долей легких и /о 50% —
вентиляция верхних долей (Я. Л. Шт,
В. И. Соболев).
55
ляет собой в это время рыхлую поперечно расположенную Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой выступ уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
растет от вентральной стенки тела в дорсальном ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
перегородку (septum transversum). Последняя не достигает, дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
однако, дорсальной стенки тела. Поэтому дор-сальнее ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
septum transversum происходит слияние области целома, ставления. Было установлено, что мышечные волокна
занятой сердцем, с областью целома, где находятся диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
желудок, печень и кишечник. Таким образом, поперечная щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й неделе
перегородка служит источником формирования вентральной внутриутробного развития диафрагма в основной своей
части диафрагмы и осуществляет частичное разделение массе представляет мышечное образование.
целома на брюшной и грудной отделы. Формирование мышечной части диафрагмы накла-
Источником формирования задних отделов диафрагмы дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения. К
служат две серповидные складки, plicae pleuroperito-neales, 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное
отходящие от дорсо-латеральных стенок тела и сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов получает
образующиеся из мезенхимальных клеток, находящихся в артериальные сосуды из источников, которые соответствуют
области краниального отдела Вольфова тела. Одна из этих местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н.
складок располагается вдоль боковой, а другая — вдоль Преображенская, 1955).
задней стенок туловища. Эти складки называют также Характерной особенностью эмбриогенеза диафрагмы
боковыми и задними столбами Ускова, соответственно является постепенное перемещение ее в каудальном
боковой и задней плевро-перитонеальным складкам. направлении, что связано с развитием сердца и особенно
Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув на
появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития, уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
постепенно разрастаются и служат продолжением попе- волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы в
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор- каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне- постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади, что
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис- придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го месяца
точником развития реберных частей диафрагмы. внутриутробного развития диафрагма имеет уже четко
Первоначально поперечная перегородка и соединившиеся с выраженную форму купола, места прикрепления ее к
ней столбы Ускова не полностью разделяют плевральную и дорсальной стенке тела находятся на уровне XII грудного
брюшную полости. Последние оказываются соединенными или I поясничного позвонков.
друг с другом посредством плевро-перитонеальных каналов. Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет понять
В дальнейшем, благодаря развитию плевро-перитонеальных многие особенности ее анатомического строения,
мембран, к 8-му месяцу внутриутробного развития васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся в
происходит закрытие правого, а затем и левого плевро- ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
перитонеального каналов. Помимо плевро-перитонеальных оперативного вмешательства.
складок, в формировании диафрагмы принимают участие
оставшиеся участки первоначальной брыжейки,
расположенные между septum transversum и плевро-
перитонеальными складками. Они служат источником Анатомическая характеристика
формирования сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К
8-й неделе внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную Диафрагма представляет собой тонкую,
соединительнотканную перегородку, полностью широкую мышечную пластинку, в центре
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим которой располагается сухожильная часть,
заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Таким образом, в формировании диафрагмы при- а по периферии — мышечная (рис. 24). В
нимают участие несколько источников: это septum trans- соответствии с этим в диафрагме
versum, образующая непарную перикардиальную часть различают две части — центральную,
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об- сухожильную или горизонтальную (pars
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец,
производные первоначальной брыжейки, участвующие в tendinea, s. centrum tendineum, s. pars hori-
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы. sontalis) и периферическую, вертикальную
Для второй стадии развития диафрагмы характерным или мышечную (pars muscularis, s. pars
является превращение ее из соединительнотканного verticalis). Каждая из этих частей имеет
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра-
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й свои индивидуальные особенности,
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию связанные с возрастом и формой
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, берущего телосложения.
начало из шейного сплетения, находящегося на уровне Су хо ж и л ь н а я часть
соответствующих миотомов.
д и а ф р а г - м ы, или сухожильный
центр, напоминает своими очертаниями
трилистник, в котором выделяют
передний листок (folium anterior) и два
боковых — правый и левый. Форма сухо-
жильного центра непостоянна. У людей
брахи-
56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.


I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — груднно-
реберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram Относительная площадь сухожильной


tendineum имеет обычно конфигурацию и мышечной частей диафрагмы
трилистника с большим передним изменяется с возрастом человека. У
листком и расходящимися в сто* роны ребенка имеется первоначально
боковыми листками; у людей долихо- значительное преобладание мышечной
морфного телосложения чаще части над сухожильной, но чем ребенок
наблюдается centrum tendineum, становится старше, тем все больше
напоминающий своей формой подкову начинает преобладать сухожильная
с небольшим передним листком и часть его диафрагмы (Ф. И. Валь-кер).
более вытянутыми кзади боковыми Сухожильная часть диафрагмы,
листками (В. Я. Бараков, 1960, 1963). обладая большой прочностью, имеет
Наряду с этими, наиболее сравнительно невысокую эластичность.
отличающимися друг от друга очерта- Поэтому при тяжелых травмах с
ниями сухожильного центра, имеется и повреждением диафрагмы разрыв ее
большое число переходных форм.
57
начинается обычно с сухожильного центра щие ее мышечные пучки чередуются с
и распространяется по ходу мышечных пучками Поперечной мышцы живота, а
волокон. затем, поднимаясь кверху, переходят в
Pars muscularis диафрагмы сухожильный центр. Pars costalis
соответственно месту начала мышечных диафрагмы составляет большую часть
пучков разделяется на три части — правого и левого куполов диафрагмы.
грудинную (pars sternalis), реберную (pars Длина мышечных волокон pars costalis
costalis) и поясничную часть (pars lumbalis). диафрагмы находится в связи с шириной
Грудинная часть диафрагмы (pars грудной клетки. При широкой грудной
sternalis) — самая маленькая из всех клетке длина их больше, чем при узкой.
мышечных частей диафрагмы. У взрослых Особенно отчетливо это выражено в
индивидуумов она состоит обычно из задних отделах pars costalis диафрагмы
одного мышечного пучка, отходящего от (В. Я. Бараков). Расстояние от начала pars
внутренней поверхности мечевидного costalis диафрагмы до края реберной дуги
отростка грудины и заднего листка варьирует у разных людей, по данным А.
влагалища прямых мышц живота. В. Мельникова, от 1 до 2—2,5 см.
Значительно реже грудинная часть Поясничная часть диафрагмы (pars
диафрагмы состоит из двух и крайне lumbalis) отличается наибольшей длиной и
редко — из трех мышечных пучков (В. состоит на каждой стороне диафрагмы из
Я. Бараков). От места своего начала трех ножек — внутренних (медиальных),
мышечный пучок или пучки идут косо средних (промежуточных) и наружных
вверх и кнутри, оканчиваясь постепенно в (латеральных). Реже, по данным В. Я.
переднем листке сухожильного центра. Баранова, поясничная часть диафрагмы
Иногда грудинная часть диафрагмы состоит не из трех, а из двух пар ножек
отсутствует (в 6% по данным А. В. — внутренних и наружных. Еще реже на
Шиловой). У детей грудинная часть диа- одной стороне диафрагмы (чаще справа)
фрагмы отсутствует несколько чаще (в имеются три ножки, а слева только две
9,3% по данным А. А. Гладышевой). В (отсутствует средняя ножка). Крайне
подобных случаях на месте грудинной редко наблюдается обратная картина,
части можно определить лишь тонкую когда слева имеются три ножки, а справа
пластинку, состоящую из диафрагмальных две (нет средней ножки). По данным А.
фасций и брюшины. Степень В. Шиловой,2 промежуточная ножка
выраженности грудинной части встречается в /3 случаев, причем справа
диафрагмы находится в зависимости от чаще, чем слева.
развития мышечной системы. У людей с По данным В. Я. Баракова, отсутствие
хорошо развитой мышечной системой средних ножек с двух сторон чаще
грудинная часть представляет собой четко наблюдается при узкой грудной клетке;
контурированный мышечный пучок. При при широкой — чаще отсутствует средняя
слабом развитии мышечной системы pars ножка с одной стороны. Наличие трех пар
sternalis диафрагмы состоит из едва ножек диафрагмы чаще встречается у
заметных очень тонких мышечных пучков. людей долихоморфного телосложения и
У лиц старше 40 лет мышечные реже при брахиморфном телосложении.
волокна, составляющие pars sternalis Каждая из ножек диафрагмы отличается
диафрагмы, теряют свою четкую своими характерными анатомическими
направленность, проходят беспорядочно, особенностями.
смещаются и надвигаются друг на друга Медиальная ножка (eras mediate)
(В. Я. Бараков). Длина и ширина грудин- начинается крепким, плоским сухожилием
ной части диафрагмы колеблются в от передней поверхности тела III или IV
широких пределах. Наиболее поясничного позвонка и ligamentum
вариабельной является длина грудинной longitudinale anterius. Переходя затем в
части диафрагмы у людей долихо- мышечный пучок, медиальные ножки вер-
морфного телосложения. тикально поднимаются вверх и переходят
Реберная часть диафрагмы (pars в сухожильный центр диафрагмы.
costalis) начинается от внутренней Левая медиальная ножка несколько
поверхности хрящей нижних шести ребер короче правой и начинается нередко на
(с VII по XII), реже от пяти ребер (с VII по один позвонок выше по сравнению с
XI). По данным А. А. Гладышевой, начало правой. По данным Л. Г. Двали (1963),
этого отдела диафрагмы не всегда правая медиальная ножка диафрагмы в
одинаково справа и слева. Левая половина 57% случаев начинается от III
реберной части диафрагмы начинается поясничного позвонка и в 43% — от IV.
несколько ниже по сравнению с правой. Левая медиальная ножка в 68% случаев
Это — самая широкая мышечная часть начинается от
диафрагмы. Составляю-
58

III поясничного позвонка, в 28,5% — передней поверхности тела II и III


от II и в 3,5% — от IV поясничного поясничных позвонков. Направляясь
позвонка. Правая внутренняя ножка кнаружи и кверху, промежуточная ножка
диафрагмы развита, как правило, более соединяется затем с волокнами
сильно, чем левая. наружной ножки.
Исследования В. Я. Баранова Длина промежуточных ножек
показали, что при брахиморфном измеряется в среднем 12,5—11,7 см, а
телосложении длина внутренней ножки ширина — 1,4—0,8 см (В. Я. Бараков).
вместе с сухожильным началом больше, Межмышечные щели
чем при долихоморфном. Особенно за- д и а ф р а г мы. С практической точки
метна эта разница между правыми зрения большой интерес представляют
внутренними ножками. Длина часто наблюдающиеся ще-левидные
внутренних ножек диафрагмы вместе с промежутки, расположенные между
сухожильным прикреплением при бра- отдельными мышечными частями
химорфном телосложении достигает диафрагмы. Межмышечные щели имеют
справа 16,7—15,1 см, слева — 14,3— обычно форму треугольников, вершина
12,7 см; при долихоморфном которых обращена к сухожильному
телосложении — справа 15,3— 14,3 центру, а основание — к периферии
см, слева — 13,9—12,7 см. диафрагмы. Отсутствие в этих участках
Форма телосложения, как было мышечных волокон делает их наиболее
установлено В. Я. Бараковым, слабыми местами диафрагмы, где могут
накладывает также отпечаток на ширину наблюдаться грыжевые выпячивания.
внутренних ножек и их направление. Грудино-реберный треугольник
При брахиморфном телосложении (trigonum s. spatium sternocostale,s.
ширина медиальных ножек (на уровне trigonum Larrey) находится между
верхнего края аортального отверстия) грудинной и реберной частями диафраг-
равняется справа 4,1— 3,9 см, слева — мы. По данным А. В. Шиловой, грудино-
2,1—1,9 см, а при долихоморфном — реберный треугольник встречается в
справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см. 87% всех случаев и лишь в 13% имеется
Правая внутренная ножка диафрагмы так называемая «сплошная диафрагма».
развита, как правило, более сильно, чем Слева данный треугольник встречается
левая, особенно при брахиморфном несколько чаще (77%), чем справа
телосложении. Отмечено также, что при (57%). В половине всех случаев (51%)
брахиморфном телосложении ножки наблюдаются подобные треугольники
диафрагмы значительно отклоняются как справа, так и слева. В 34% имеется
влево, а при долихоморфном проходят только один треугольник. Очень редко (в
более вертикально. 2%) встречаются три треугольника, из
Латеральная ножка (crus laterale) которых два располагаются слева и
начинается от наружной и внутренней один справа.
сухожильных пояс-нично-реберных дуг. У людей брахиморфного
Первая из них, arcus lum-bocostalis телосложения гру-дино-реберные
lateralis [lig. arcuatum laterale (PNA)], треугольники встречаются реже, чем у
расположена между XII ребром и долихоморфных (В. Я. Бараков).
поперечным отростком I или П Размеры левого грудино-реберного
поясничного позвонка; вторая, arcus треугольника, согласно данным А. В.
lumbocostalis medialis [lig. arcuatum me- Шиловой, составляют в среднем: 3,2 см
diale (PNA)], служит продолжением — основание и 2,7 см — высота и
наружной дуги; она начинается от превосходят размеры правого
поперечного отростка I или II треугольника (2,5 см основание и 1,8
поясничного позвонка и прикрепляется к см высота).
телу П поясничного позвонка. Пояснично-реберный треугольник
Длина наружных ножек у людей (trigonum lumbocostale, s. trig.
долихоморфного телосложения Bochdaleki) располагается между
колеблется в пределах 8,6—7,6 см, а у поясничной частью диафрагмы
лиц брахиморфного телосложения — (латеральной ножкой) и реберной.
10,2—9,2 см. Ширина же наружных но- Исследования А. В. Шиловой (1932)
жек измеряется соответственно 5,3—4,7 показали, что данный треугольник с
см и 6,2—5,6 см (В. Я. Бараков). левой стороны встречается несколько
Поднимаясь кверху, латеральная чаще (87,5%), чем с правой (75%). В
ножка сливается с медиальной и ряде случаев (4,7%) пояснично-
переходит постепенно в сухожильный реберный треугольник вообще не
центр диафрагмы. выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основа-
Средняя, или промежуточная, ножка нии изучения 100 трупов обнаружил
(crus intermedium) расположена между ясно выраженный пояснично-реберный
наружной и внутренней ножками треугольник справа в 86 случаях и слева
диафрагмы. Берет начало от — в 84. В остальных слу-
59

чаях латеральные ножки диафрагмы жильного центра отверстие находится на


непосредственно примыкали к реберной удалении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963).
части, и отметить наличие между ними Расстояние между отверстиями нижней
промежуточной щели было невозможно. полой вены и пищеводным колеблется от
Величина пояснично-реберного 0,5 до 3,5 см (Е. И. Гонтарь).
треугольника колеблется в довольно Аортальное отверстие (hiatus aorticus)
широких пределах. По данным А. В. находится несколько левее срединной
Шиловой, основание его может линии и образовано сухожильными краями
составлять от 2 до 10 см, а высота — от правой и левой внутренних ножек
2 до 8 см. Ею было также показано, что диафрагмы. Спереди оно ограничено
левый треугольник имеет обычно большие сухожильной дугой, lig. arcuatum,
основание и высоту, нежели правый. Ш. С. представляющей соединенные друг с
Тоидзе характеризует величину пояснично- другом края медиальных ножек
реберного треугольника следующими диафрагмы. Сзади аортальное отверстие
цифрами: высота в среднем 3,5 см, а ограничено позвоночным столбом.
ширина — 3 см. Высота наиболее об- По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
ширного треугольника справа равнялась морфного телосложения аортальное
7,5 см, ширина — 6,5 см. Максимальные отверстие имеет сухожильные края на
размеры левого пояснично-реберного большем протяжении, нежели при
треугольника были равны соответственно долихоморфном. Это объясняется тем, что
6,5 и 6,0 см. при брахиморфной форме телосложения
В. Я. Бараковым было установлено, что внутренние ножки диафрагмы имеют
у лиц брахиморфного телосложения более низкое начало и расположены
пояснично-ребер-ные треугольники дальше друг от друга. Поэтому и
встречаются реже, чем у долихоморфных. аортальное отверстие у людей
Размеры треугольников у людей брахиморфного телосложения значительно
долихоморфного телосложения: справа — длиннее и шире, чем у долихоморфных.
основание 5,1—4,5 см; высота 3,7 см; Поперечный диаметр аортального от-
слева — основание 6,0—5,2 см, высота 4,7 верстия при брахиморфном телосложении
—4,1 см. У лиц брахиморфного колеблется в пределах 2,3—2,1 см, а при
телосложения справа основание долихоморфном — 2,1—1,9 см (В. Я.
треугольника — 3,7—3,1 см, высота — Бараков).
3,4— 3,0 см (В. Я. Бараков). Исследования Л. Г. Двали показали, что
Пояснично-реберный треугольник диаметр аортального отверстия связан
сверху выстлан плеврой, сращенной с также и с возрастом человека. По его
фасциальными листками, снизу же он не данным, у мужчин в возрасте от 20 до 40
покрыт брюшиной, и к нему прилежат лет диаметр аортального отверстия
жировая капсула почки и надпочечники. колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем 2,3
Отверстия диаф рагмы . В см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше
преде лах диафрагмы находится ряд — от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор
отверстий, форма и размеры которых пришел к заключению, что у мужчин с
индивидуально изменчивы и находятся в увеличением возраста имеется тенденция к
зависимости от телосложения и возраста. расширению аортального отверстия. У
Наибольшие размеры имеют отверстия женщин подобной зависимости величины
нижней полой вены, аортальное и пище- диаметра этого отверстия от возраста не
водное. удается отметить. В большинстве случаев,
Отверстие нижней полой вены (foramen по мнению Л. Г. Двали, аортальное
venae cavae inferior) находится в отверстие у женщин (диаметр его равен в
сухожильном центре диафрагмы. Оно среднем 2,7 см) несколько шире
имеет обычно овальную форму и аортального отверстия у мужчин (2,5 см).
соединено своими сухожильными краями Через аортальное отверстие проходят
со стенкой вены. Это обстоятельство аорта и начальный отдел грудного
облегчает, по-видимому, расширение лимфатического протока. Последний
вены и благодаря этому способствует располагается чаще справа от аорты, реже
оттоку крови. — сзади от нее. Стенка протока сращена
По данным В. Я. Баракова, диаметр обычно в пределах аортального отверстия
отверстия колеблется от 1,4 до 3,2 см и с правой внутренней ножкой диафрагмы.
чаще измеряется 2,4—2,6 см. Отверстие В связи с этим ритмические сокращения
нижней полой вены расположено обычно внутренних ножек диафрагмы
ближе к внутреннему краю сухожильного способствуют продвижению лимфы (Д. А.
центра, будучи удаленным от него на 1,2 Жданов, Г. М. Иосифов).
—1,4 см. От наружного края сухо-
60

По данным А. В. Шиловой, через С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4


аортальное отверстие могут из формы образования пищеводного
забрюшинного пространства в заднее отверстия: образование пищеводного
средостение проходить также истоки v. отверстия одной правой ножкой или
azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn. одной мышечной петлей (наиболее
splanch-nici. часто встречающаяся форма);
Пищеводное отверстие (hiatus образование пищеводного отверстия
oesophageus) было в последние годы двумя ножками: левая располагается
объектом специальных анатомических снизу, а правая — сверху, т. е. образуются
исследований, так как с особенностями две мышечные петли (второе место по
его строения связывают образование частоте); образование,%го двумя
грыж этого отверстия диафрагмы. мышечными петлями, из которых
Пищеводное отверстие почти всегда нижняя сформирована правой ножкой, а
ограничено мышечными пучками, верхняя — левой, и, наконец, редко
принадлежащими только или почти встречающаяся форма, когда в
исключительно правой медиальной образовании пищеводного отверстия
ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei, принимают участие полностью или
Carey, Hollinshead, Madden, Monges, частично обе ножки диафрагмы.
Colli). По данным Monge (1961), Basile Пищеводное отверстие чаще
(1961), hiatus oesophageus в 90% расположено левее срединной линии,
образовано мышечными волокнами реже — по срединной линии и еще более
правой медиальной ножки диафрагмы, редко — правее ее (А. А. Баландин,
и лишь иногда в образовании hiatus 1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955).
oesophageus принимают участие По данным В. Я. Баракова, при
мышечные волокна, отходящие от брахиморфной форме телосложения
левой медиальной ножки. пищеводное отверстие имеет овальную
К числу редких форм образования или округлую форму, а при
пищеводного отверстия относят долихоморфной — щелевидную или
следующие: а) когда пищеводное веретенообразную. У гиперстеников
отверстие образовано взаимно пере- hiatus oesophageus чаще находится
крещивающимися в виде цифры 8 слева от срединной линии, а у
пучками правой и левой медиальных астеников — ближе к срединной
ножек, образующими таким образом плоскости. Размеры пищеводного
hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее отверстия в норме колеблются в
подобное образование пищеводного и довольно широких пределах. Ширина —
аортального отверстий ошибочно от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см
считали классическим, т. е. наиболее (А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В.
частым; б) образование пищеводного Я. Ба-раковым было установлено, что у
отверстия только за счет одной левой лиц брахиморфного телосложения
внутренней ножки диафрагмы; в) когда размеры пищеводного отверстия
имеет место одно общее отверстие и для составляют в среднем: длина — 3,4 см,
аорты, и для пищевода. Подобная ширина — 1,7 см; при долихоморфном
картина встречается редко (Roy — длина 3,2, а ширина — 1,6 см.
Camille, 1960; Б. В. Петровский, Н. Н. Расстояние между пищеводным и
Каншин и Н. О. Николаев, 1966). аортальным отверстиями колеблется в
Таким образом, в подавляющем пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в
большинстве случаев hiatus oesophageus среднем равно 3 см. У лиц
находится между мышечными пучками долихоморфного телосложения это
правой медиальной ножки диафрагмы. расстояние несколько больше, чем при
По данным Schlegel (1958), в правой брахиморфном телосложении (В. Я.
медиальной ножке диафрагмы следует Бараков).
различать три хорошо выраженных Согласно данным Л. Г. Двали,
мышечных пучка — латеральный, диаметр пищеводного отверстия у
идущий в косом направлении направо; мужчин увеличивается с возрастом. В
восходящий, имеющий строго возрасте 20—40 лет он равен в
сагиттальное направление; и третий среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет
пучок, переходящий слева от пищевода достигает 2,8 см, а от 60 до 80 лет
на левую сторону диафрагмы. Около составляет в среднем 3,1 см. У женщин
сухожильного центра медиальные во- склонности к увеличению пищеводного
локна сагиттального пучка и отверстия с возрастом не отмечено.
медиальные волокна пучка, Л. Г. Двали отметил, что у мужчин
переходящего на левую сторону, диаметр пищеводного отверстия (2,8
сливаются друг с другом и образуют, см) превосходит диаметр аортального
благодаря этому, хорошо выраженную отверстия (2,5 см). У женщин диаметры
мышечную петлю вокруг пищевода. этих отверстий почти одинаковы;
пищеводное отверстие у женщин (2,6
см) несколько меньше, чем у мужчин
(2,8 см). Тол-
61

щина мышечных краев пищеводного Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или


отверстия в различных местах, по данным пище-водно-диафрагмальную мембрану.
В. Г. Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до Ход этой пластинки, по данным
1,0 см. описавших ее авторов, представляется в
У людей старческого возраста следующем виде: начинается она тонкими
мышечные волокна медиальных ножек тяжами от стенки пищевода, затем,
диафрагмы претерпевают серьезные утолщаясь, располагается горизонтально
структурные изменения: они вокруг hiatus oesophageus. В дальнейшем
искривляются, надвигаются друг на она опускается через пищеводное
друга, теряют компактность; края отверстие и прикрепляется к передней
пищеводного отверстия становятся поверхности медиальных ножек
податливыми, размеры hiatus oesophageus диафрагмы, будучи отделенной от
увеличиваются, особенно по направлению мышечных волокон небольшим слоем
кзади. Все это может стать предраспола- клетчатки.
гающими моментами в образовании грыж По мнению некоторых исследователей,
пищеводного отверстия диафрагмы. С. Я. эти соединительнотканные образования
Долец-кий отмечает слабость пищеводного укреплены мышцами, которые по имени
отверстия. диафрагмы у детей и у лиц описавших их авторов получили
старше 50 лет. наименование мышц Жювара (Juvar) и
Через пищеводное отверстие проходят Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет
пищевод и блуждающие нервы. Левый п. восходящее направление: идет от правой
vagus прилежит к передней стенке медиальной ножки диафрагмы и
пищевода, а правый — к задней. вплетается затем в пластинку Бартелли—
Особого рассмотрения требует вопрос Лалмера. Мышца Руже имеет нисходящее
о соотношении между стенкой пищевода и направление — она спускается вдоль
мышечным кольцом диафрагмы в пищевода и теряется в мышечном кольце
пределах hiatus oesophageus. диафрагмы, окружающем пищевод. Мы-
М. В. Марук (1962), специально шечные волокна Руже и Жювара
изучавший данный вопрос, отметил, что рассматривают нередко как остатки
пищевод во всех без исключения случаях сфинктера пищевода, исчезнувшего
довольно рыхло соединен с краями hiatus постепенно в процессе эволюции.
oesophageus и потому свободно подвижен Разноречивые данные существуют и
по отношению к этому отверстию относительно функционального значения
диафрагмы. Ни в одном случае автору не мышечного кольца диафрагмы,
удалось найти каких-либо мышечных окружающего пищевод.
связей между ножками диафрагмы и По мнению большого числа авторов
стенкой пищевода. (Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch,
С другой стороны, в литературе Ellis), пищеводное отверстие диафрагмы
получило признание существование всегда широко открыто, и мышечное
особых соединительнотканных, кольцо, окаймляющее hiatus oesophageus,
фасциально-клетчаточных и мышечных не оказывает никакого действия на
образований, которые связывают стенку пищевод.
пищевода с диафрагмой. Описание этих В противоположность этому мнению,
образований, их стурктуры и топографии, ряд авторов, особенно Allison, придают
по данным различных авторов, весьма мышечному кольцу, окружающему место
разноречивы. Это объясняется, по- прохождения пищевода через диафрагму,
видимому, не только индивидуальными первостепенное значение в
особенностями изучаемых объектов, но и функциональных отправлениях карди-
различным толкованием находимых здесь ального отдела желудка и в
образований. Одни авторы расценивали предотвращении рефлюкса. По мнению
их как фасции, другие — как связки, Monges, Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis,
третьи — как рудименты мышц и т. д. Kelli и Wiley, мышечное кольцо,
По данным А. В. Шиловой, от правой окружающее пищевод, играет роль
полуокружности пищеводного отверстия наружного сфинктера пищевода и
диафрагмы к адвентиции пищевода способствует сохранению угла между
проходит небольшая связка, membrana пищеводом и желудком по большой
phrenicooesophagea, состоящая очень часто кривизне в месте пищеводно-желудочного
из мышечных волокон. Подобную связку соединения — угол Гиса (Hiss). В области
А. В. Шилова находила в 10% случаев. угла Гиса стенки пищевода и желудка как
В качестве соединительнотканного бы насажены одна на другую и образуют
образования, играющего роль связки клапан (клапан Губарева), который
между пищеводом и диафрагмой, отодвигается к малой кривизне под
описывают также пластинку влиянием внутрижелудочного давления.
Благодаря этому механизму
предотвращается забрасывание
содержимого желудка в пищевод.
62

Взаимоотношения между стенкой касается отсутствия всей диафрагмы, то


пищевода и диафрагмой, а также этот порок не сов-
значение мышечного кольца диафрагмы
в формировании места перехода
пищевода в желудок далеко еще не изу-
чены. Несомненно, что особенности
строения пищеводно-диафрагмального
сегмента требуют дальнейшего
подробного изучения, особенно с точки
зрения тех сложных функциональных
отправлений, которые свойственны
этому отделу.
Помимо описанных выше трех
крупных отверстий, имеются и мелкие,
расположенные либо между ножками
диафрагмы, либо в самих ножках. При
наличии трех ножек диафрагмы в от-
верстии между наружной и
промежуточной ножками проходит
симпатический ствол. В отверстии же,
расположенном между внутренней и
промежуточной ножками, проходят
чревные нервы (nn. splanchnici), а
также непарная вена, v. azygos (справа)
и полунепарная, v. hemiazygos, слева.
Однако подобные отношения далеко не
постоянны. Нередко п. splanchnicus
major и minor проходят между пучками
медиальной ножки, a v. azygos и v.
hemiazygos проходят через аортальное
отверстие.

Аномалии развития диафрагмы

Среди аномалий развития первое


место по частоте занимают
диафрагмальные грыжи. Их
возникновение объясняется
нарушением процесса срастания
отдельных закладок диафрагмы друг с
другом. Это приводит к тому, что в мес-
тах слияния поперечной перегородки с
плевро-перитонеальными складками и
последних с первоначальной брыжейкой
остаются слабые места, которые могут
стать грыжевыми воротами (рис. 25).
Возникновение диафрагмальных грыж
может быть обусловлено и нарушением
развития отдельных частей диафрагмы.
Так, при недоразвитии septum
transversum может возникнуть дефект в
перикардиальной части диафрагмы.
Недостаточное развитие плевро-
перитоне-альных мембран может
привести к задержке облитерации
плевро-перитонеального канала.
Вторую группу пороков развития
диафрагмы составляют отсутствие
одного из куполов диафрагмы или
отсутствие диафрагмы в целом.
Отсутствие одного из куполов
диафрагмы объясняется обычно
пороком развития плевро-
перитонеальных складок, формирующих
задне-наружные части диафрагмы. Что
местим с жизнью и встречается либо у
мертворожденных, либо у
новорожденных, погибших через
несколько часов после рождения.
Третья группа пороков развития
диафрагмы включает нарушения
развития мышечно-сухо-жилъных
элементов. В связи с тем, что мышечная
часть диафрагмы имеет происхождение
из различных миотомов, может
возникнуть недостаточное развитие или
даже полное отсутствие мышечных
элементов либо в отдельных участках
купола диафрагмы, либо в куполе в
целом. Иногда наряду с мышечными
отсутствуют и сухожильные элементы. В
данных условиях разобщение
плевральной полости от брюшной
достигается лишь посредством
серозных оболочек.
Отсутствие в диафрагме мышечных
элементов приводит к тому, что слабая и
тонкая грудобрюшная преграда (обычно
речь идет о левой половине диафрагмы)
высоко вдается в грудную полость, и
возникает картина, известная под
наименованием релаксации диафрагмы.
В этих случаях диафрагма хотя и
сохраняет непрерывность, однако
наступает резкое смещение кверху
органов брюшной полости, сдавление
легких, что может стать причиной
тяжелых клинических симптомов и
потребовать оперативного вме-
шательства.
Гистотопография
Со стороны грудной полости диафрагмальную
мышцу и сухожильный центр покрывают диафрагмаль-
ная фасция (представляющая собой часть внутригрудной
фасции), слой клетчатки и плевра.
Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию
от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка
между плеврой и сухожильным центром в области бо-
ковых листков centrum tendineum. У основания же пери-
карда имеется слой клетчатки между диафрагмальной
фасцией и плеврой, образующий складки высотой до
3 см, получившие наименование жировых складок
Люшка.
В плевре, покрывающей мышечную часть диафраг-
мы, имеются отчетливо выраженные артериальная и ве-
нозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют боль-
шое количество анастомозов с венами средостения, в
частности с бронхиальными, посредством которых они
связаны с венами малого круга кровообращения. В диа-
фрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфа-
тические сосуды, которые образуют здесь две сети лим-
фатических капилляров — поверхностную, лакунарную
и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубо-
кой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мел-
ких артерий и вен.
Со стороны брюшной полости к мышечно-сухо-
жильному слою диафрагмы прилежат внутрибрюшин-
ная фасция, слой клетчатки и брюшина. Исключение
составляют те места диафрагмы, где прикрепляются
связки печени.
63

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж.


а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной складки
в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.

Слои диафрагмы, прилежащие к ее мышечно-сухо- межреберных артерий, аа. intercostales, парные


жильному остову, очень прочно связаны с ним в области верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
сухожильного центра. Отделить их здесь от centrum ten-
dineum практически невозможно. Менее прочно они связаны superiores, и парные перикардиально-диафраг-
в области средних отделов грудобрюшной преграды и мальные артерии, аа. pericardiacophrenicae (И. Н.
довольно слабо в периферических участках диафрагмы, где и Преображенская, 1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т.
плевра, и брюшина отделены от мышцы слоем жировой А. Суворова, 1954, и др.).
клетчатки. Эти анатомические особенности позволяют
подойти к поддиафрагмальному абсцессу внесерозно, В последнее время участие аа. pericardiaco-
путем отделения плевры (при доступе сверху) или phrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится
брюшины (при доступе снизу). под сомнение. Согласно данным Ю. С. Бачин-
В брюшине, покрывающей сухожильный центр диа- ского (1961), перикардиально-диафрагмальные
фрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов —
однослойная, находящаяся под ориентированной эласти- артерии не являются: непосредственными источ-
ческой сетью, в толще глубокого коллагеново-эластиче- никами васкуляризации диафрагмы.
ского слоя. В брюшине мышечной части диафрагмы К числу постоянных артериальных источников
имеются две сети хорошо выраженных лимфатических
капилляров. Глубокие капилляры находятся также в толще диафрагмы относят верхние три пары пояс-
глубокого коллагеново-эластического слоя, а поверхностные ничных артерий, а также артерии правого и ле-
— на уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В. вого надпочечников.
Борисов). Непостоянными источниками артериального
Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины снабжения диафрагмы, по данным Ю. С. Ба-
находятся между поверхностной и глубокой лимфатиче-
скими сетями (в тех участках брюшины, где залегают две чинского, служат верхние надчревные артерии,
сети лимфатических капилляров). В участках брюшины, левая желудочная артерия, правая почечная ар-
где находится одна лимфатическая сеть, кровеносные и терия и парные верхние диафрагмальные ар-
лимфатические капилляры переплетаются между собой
(А. В. Борисов). терии.
Сложное строение имеет диафрагмальная мышца, в Нижние диафрагмальные артерии
которой имеются и белые, и красные мышечные волокна. (правая и левая) являются основными
Наличие их, главным образом белых мышечных волокон, источниками артериального снабжения
обеспечивает как бы «неутомляемость» диафрагмальной
мышцы, что приобретает особое значение в связи с ее диафрагмы (рис. 26). Диаметр их у взрослых
сложными функциональными особенностями. людей колеблется в пределах от 2 до 4,5 мм,
длина стволов достигает 14 см.
Начало отхождения нижних диафрагмальных
Артерии диафрагмы артерий весьма вариабельно. Наиболее часто
правая и левая нижние диафрагмальные артерии
И с точ н и к и а рте р и а л ь н о го с н а б - берут начало от верхнего отрезка брюшной
жения диафрагмы составляют—парные аорты или являются ветвями чревной артерии.
нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae Правая нижняя диафрагмальная артерия отходит
inferiores, парные мышечно-диафрагмальные ар- преимущественно от брюшной аорты и реже —
терии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар от чревной артерии. Левая, напротив,
64

чаще берет начало от чревной артерии и Правая нижняя диафрагмальная


несколько реже — ОРаорты. Нередко артерия отходит обычно под прямым
одна из нижних диафрагма льных углом от брюшной аорты, в пределах
артерий отходит от аорты, а другая — от аортального отверстия диафрагмы, и
чревной артерии. Реже наблюдаются дугообразно поднимается вверх. Ар-
случаи, когда левая артерия отходит от терия проходит позади нижней полой
чревной, а правая — от правой почечной; вены, затем справа от нее, по
или, когда левая артерия — от аорты, а наружному краю отверстия нижней
правая — от правой почечной артерии. полой вены. От краев пищеводного
Редко отмечены случаи отхождения отверстия диафрагмы правая нижняя
обеих нижних диафрагмаль-ных артерий диафрагмальная артерия отстоит на
от левой желудочной артерии. расстоянии 1—4 см, в то время как
левая артерия отстоит от краев
65

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. к ножкам диафрагмы. В этой же области


в два раза меньше (Ю. С. Бачинский, разветвляются и сосуды, отходящие от
1961). артерий надпочечников.
Левая нижняя диафрагмальная артерия Перикардиально-диафрагмальные
чаще отходит от брюшной аорты под артерии подразделяются Ю. С.
острым углом, поднимается почти Бачинским на верхние и нижние.
вертикально вверх и огибает слева и сзади Верхние, являющиеся ветвями внутренних
пищевод. По данным В. А. Безматерных, в грудных артерий, не достигают диа-
8% случаев она огибает пищеводное фрагмы и заканчиваются на перикарде.
отверстие справа. Обе диафрагмальные Нижние отходят от нижних
артерии, покрытые брюшиной и фасцией, диафрагмальных артерий. Они
располагаются в большинстве случаев на поднимаются по диафрагмальным нер-
медиальных ножках диафрагмы. Левая вам к перикарду, анастомозируя с
нижняя диафрагмальная артерия в 12% верхними перикардиально-
случаев проходит в толще левой ножки диафрагмальными артериями. Ю. С.
диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963). Бачинский пришел к заключению, что
Правая и левая нижние диафрагмальные ни верхние, ни нижние перикардиально-
артерии посылают в диафрагму в среднем диафраг-мальные артерии не снабжают
по 5 крупных и большое число мелких своими ветвями диафрагму. Эти сосуды
ветвей. Кроме ветвей к диафрагме, нижние кровоснабжают диафрагмальные нервы,
диафрагмальные артерии посылают перикард, плевру, клетчатку средостения.
веточки в узлы солнечного сплетения, в Как можно видеть, почти вся диафрагма
клетчатку забрюшинного пространства, в получает кровоснабжение из нижних
связки печени, к перикарду, диафраг- диафрагмальных артерий, и лишь
мальным нервам и в клетчатку небольшая полоска по ее периферии
средостения. От нижних диафрагмальных получает ветви из мышечно-диафраг-
артерий берут начало верхние артерии мальных артерий спереди и межреберных
надпочечников. артерий сзади. В кровоснабжении
Правая нижняя диафрагмальная артерия поясничной части диафрагмы принимают
более крупная и более длинная по также участие поясничные артерии и
сравнению с левой. Левая почти в трети артерии надпочечников.
случаев бывает небольших размеров и По данным Т. А. Суворовой (1954),
ветвится только в левых ножках и задних левая половина диафрагмы по сравнению
пучках реберной части диафрагмы. В с правой кровоснабжается более обильно.
случаях слабого развития левой артерии Это, по ее мнению, объясняется тем, что
правая полностью кровоснабжает от ствола левой нижней диафрагмальной
сухожильный центр, pars sternalis и pars артерии отходит больше ветвей, чем от
costalis левой половины диафрагмы. правой.
Нижние диафрагмальные артерии Все артерии, питающие диафрагму,
имеют преимущественно магистральную связаны друг с другом широкой сетью
форму ветвления, реже — рассыпную или анастомозов. Густая сеть их соединяет
смешанную. между собой сосуды не только в каждом
Мышечно-диафрагмальные артерии из отделов диафрагмы, но и в разных ее
берут начало от a. thoracica interna на отделах, а также артерии правой и левой
уровне VI—VII ребра. Они половин диафрагмы. Особенно обильно
кровоснабжают верхнюю поверхность анастомотическая артериальная сеть
диафрагмы в области его грудинной, ре- выражена в поясничной части
берной частей, а также отдают ветви к диафрагмы, грудинной и в области,
нижним межреберным промежуткам. окружающей пищеводное отверстие
Межреберные артерии принимают диафрагмы (И. Н. Преображенская).
участие в кровоснабжении реберного Внутриорганная
края диафрагмы. У взрослых диафрагму артериальная сеть. Артерии,
васкуляризируют обычно пять пар питающие диафрагму, проходят в ней
межреберных артерий (с 8-й по 12-ю). параллельно ходу мышечных пучков и
Верхние диафрагмальные артерии распадаются на большое число веточек,
имеют небольшой диаметр (от 0,5 до 1,8 распространяющихся на всю толщу
мм) и отходят от нижнего отрезка грудной диафрагмы. В отдельных слоях диафрагмы
аорты. Ветви этих артерий артериальные веточки образуют сети.
распределяются в мышечных пучках, Можно различать артериальные сети
окружающих аортальную щель мышечно-сухожильного слоя, под-
диафрагмы. брюшинной и подплевральной клетчатки,
Поясничные артерии (первая, вторая и диафрагмальных участков брюшины,
третья пары) посылают многочисленные плевры и перикарда. Наиболее мощные
мелкие ветви артериальные сети
66
располагаются в мышечно-сухожильном мальной брюшины, подплевральной
слое. Подплевральная сеть лучше клетчатки, диафрагмальной плевры и
выражена в области правого купола перикарда. Наиболее мощная венозная
диафрагмы (Ю. С. Ба-чинский). сеть располагается в мышечно-
По данным Н. Г Димитрова (1965), сухожильном слое.
изучавшего микроскопическую Венозные сети отдельных слоев
анатомию кровеносных сосудов диафрагмы не являются
диафрагмы, оказалось, что диа- изолированными; они густо анас-
фрагмальная брюшина лучше томозируют между собою, образуя
васкуляризиро-вана, в ней лучше единую, хорошо выраженную венозную
выражена капиллярная сеть, чем в сеть.
диафрагмальной плевре. Пути о т т о к а венозной крови от
В сосудистом русле диафрагмы, как диафрагмы представлены
было установлено Г. Г. Аминовой многочисленными венами, среди
(1964), имеется много прекапиллярных которых наиболее развиты нижние
сфинктеров и артерио-венозных диафрагмальные. Количество их
анастомозов. колеблется от 3 до 7 (Ю. С. Бачинский,
В мышечной части диафрагмы, по 1961).
данным Т. А. Суворовой (1954), Нижние диафрагмальные вены
артериальные веточки отходят под формируются путем слияния парных и
острым углом и сосудистые сети имеют непарных ветвей, которые
мелкопетлистое строение. Направление сопровождают ветви нижних диафраг-
основных сосудов соответствует ходу мальных артерий и повторяют картину
мышечных пучков: продольно — в их распределения во всех частях
большей части мышцы, циркулярно — диафрагмы.
вокруг пищеводного отверстия. Между Слева имеются обычно две нижние
ветвями различных порядков имеются диафрагмальные вены: передняя и
сосудистые связи, пронизывающие всю задняя; реже здесь отмечается только
толщу мышцы. Вокруг каждого одна вена.
мышечного волокна образуется Левая передняя нижняя
капиллярная сеть. диафрагмальная вена является наиболее
В сухожильный центр от основных крупной. Она проходит слева направо в
артерий диафрагмы отходит значительно радиальном направлении, пересекает у
меньшее число ветвей. Здесь просвет основания переднего листка
сосудов тоньше, и они образуют сухожильный центр, достигает
крупнопетлистые сети. Однако сухо- отверстия нижней полой вены и впадает
жильную часть диафрагмы нельзя в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-
считать малососудистой зоной. фрагмальная вена располагается на
И. Н. Преображенская (1955), удалении около 2 см от пищеводного
отметив исключительное богатство отверстия диафрагмы.
внутриорганной артериальной сети По данным Г. И. Коваленко (1960),
диафрагмы на всем ее протяжении, иногда встречается не одна, а две-три
пришла к заключению об отсутствии в нижние диафрагмальные вены.
диафрагме бессосудистых зон. Наблюдаются также случаи атипичного
Исключительное богатство диафрагмы хода левой передней нижней диа-
сосудами, а также наличие фрагмальной вены, когда последняя по
двустороннего серозного покрова левой треугольной связке проникает в
делает ее очень хорошим материалом левую долю печени и впадает в одну из
для пластических целей. Мышечным ее вен.
лоскутом из диафрагмы пользуются для В левую переднюю нижнюю
подкрепления миокарда при аневризмах диафрагмаль-ную вену впадают
сердца, для пластики боковых дефектов прободающие сухожильный центр
грудной аорты и др. (Б. В. Петровский, диафрагмы вены клетчатки
1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. средостения, перикарда и пищевода. В
Антипенко, 1962). нее впадают также вены,
анастомозирующие с венами капсулы и
Вены диафрагмы паренхимы печени и селезенки.
Левая задняя нижняя
Внутриорганные вены диафрагмальная вена образуется на
д и а ф р а г м ы образуют в каждом из ее уровне пищеводного отверстия
слоев отчетливо выраженные диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus
сосудистые сети. Можно различать ве- oesopha-geus. Вена имеет направление
нозные сети мышечно-сухожильного кзади и книзу, сопровождает своим
слоя диафрагмы, подбрюшинной ходом левую нижнюю диа-фрагмальную
клетчатки, диафраг- артерию и впадает в вену левого
надпочечника. Истоки левой задней
нижней диафрагмальной вены
анастомозируют в заднем отделе левой
половины диафрагмы с венами капсулы
левого надпочечника, жировой капсулы
67

почки и забрюшинной клетчатки. его участвуют также верхние


Отдельные ветви этой вены проходят в диафрагмальные, внутренние грудные и
толще диафрагмаль-но-селезеночной и верхние надчревные вены. Венозный отток
диафрагмально-желудочной складок из области ножек диафрагмы может
брюшины. осуществляться также в вены надпочеч-
Справа различают обычно три вены — ников или в почечные вены, а также в
переднюю нижнюю, среднюю нижнюю и полунепарную и непарную вены.
заднюю нижнюю. Таким образом, отток венозной крови от
Правая передняя нижняя диафрагмы происходит одновременно в
диафрагмальная вена располагается у системы верхней и нижней полых вен,
передненаружного края отверстия полой между которыми имеются
вены, среди пучков сухожильных волокон. многочисленные связи (кава-каваль-ные
Вблизи for. venae cavae, кпереди и ме- анастомозы). В области же пищеводного
диальнее от него, правая передняя нижняя отверстия диафрагмы имеются псрта-
диафрагмальная вена анастомозирует с каваль-ные анастомозы, соединяющие
ветвями левой передней нижней вены диафрагмы с венами нижнего отдела
диафрагмальной вены. Вблизи грудины и пищевода. В обычных условиях эти
правой реберной дуги вена анастомозирует анастомозы выражены крайне слабо. В тех
с истоками мышечно-диафраг-мальной, 8- же случаях, когда возникает затруднение
й межреберной, внутренней грудной и для оттока крови по стволу нижней полой
верхней надчревной вен, венами клетчатки вены, по печеночным венам или при
средостения и перикарда (Ю. С. развитии портальной гипертензии, вены
Бачинский). В правую переднюю диафрагмы резко увеличиваются в
нижнюю диафрагмальную вену впадают и размерах и становятся важными путями в
мелкие вены серповидной связки печени, развитии кава-кавальных и порта-
анастомозирующие с венами капсулы и кавальных коллатералей. Вены диафрагмы
паренхимы печени. находятся также в связи с венами
Правая средняя нижняя диафрагмальная средостения (vv. bronchiales) и
вена расположена у наружного края for. анастомозируют посредством их с венами
venae cavae. Ее притоки занимают малого круга кровообращения. В
территорию почти всей реберной части отличие от вен скелетных мышц вены диа-
правой половины диафрагмы и правый фрагмы лишены клапанов.
листок сухожильного центра. У реберного
края диафрагмы истоки этой вены анастс-
мозируют с ветвями 9—1С—11-й Лимфатические образования
межреберных вен. Вена анастомозирует
также с ветвями правой передней и правой Лимфатические образования
задней нижних диафрагма льных вен. диафрагмы включают в себя
Правая задняя нижняя диафрагмальная внутриорганные лимфатические сети,
вена является самой крупной среди вен лимфатические узлы и отводящие
правой половины диафрагмы. Вена лимфатические сосуды.
расположена на 3—4 см кнаружи от Внутриорганные лимфатиче-
правого края пищеводного отверстия. Она с к и е с о с у д ы образуют характерные
анастомозирует с диафрагмаль-ными лимфатические сети в каждом из слоев
ветвями правых 11—12-й межреберных, диафрагмы.
1—2-й поясничных вен, с венами правого Большинство исследователей различает
надпочечника, почки, капсулы печени, в диафрагме пять слоев лимфатических
забрюшинной клетчатки. В участке между сосуде в — поверхностную и глубокую
аортальным и пищеводным отверстиями сети в диафрагмальной плевре,
вена анастсмозирует с ветвями левой лимфатическую сеть в мышечном слое и
задней нижней диафрагмальной и правой глубокую и поверхностную сети в диа-
верхней диафрагмальной вен. В правую фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая,
заднюю нижнюю диафрагмальную вену 1926; Г. М. Иосифов, 1930; М. С.
впадают вены, идущие от сухожильного Игнашкина, 1961; А. В. Борисов, 1967,
центра, а также от мышечных пучков и др.). Д. А. Жданов, И. Н. Маточкин
диафрагмы, ограничивающих hiatus (1949) выделяют в диафрагме три сети
oesophageus. лимфатических сосудов: подбрюшин-ную,
Помимо нижних диафрагмальных вен, внутримышечную и подплевральную.
венозный отток от диафрагмы Глубокая сеть лимфатических сосудов
осуществляется также посредством диафрагмальной брюшины находится в
мышечно-диафрагмальных, межреберных толще волокнистых слоев последней.
и поясничных вен. В обеспечении Лимфатические сосуды, образующие ее,
имеют различнее направ-
68

ление и характеризуются резкими аппаратов резорбции. Люки были


переходами от малого диаметра, обнаружены, в частности, в брюшине,
порядка 20 ц, к большому диаметру,
достигающему 540<u (H. М.Алексеева,
1952; А. И. Свиридов, 1959).
С возрастом число лимфатических
сосудов в единице измерения
постепенно уменьшается, а сами
сосуды приобретают все более непра-
вильную форму.
Поверхностная сеть лимфатических
сосудов располагается под мезотелием и
его пограничной мембраной.
Лимфатические сосуды имеют
небольшой калибр, порядка 20—-50 и
до 200 (i. В этой сети многие
лимфатические сосуды имеют
веретенообразные расширения, которых
особенно много в области куполов
диафрагмы.
В участках диафрагмы, где
расположены расширенные
лимфатические сосуды, клетки мезо-
телия имеют меньшие размеры, чем
окружающие. Значительно истончена
здесь и пограничная мембрана.
Коллагеновые и эластические волокна
образуют в этих участках
тонкопетлистую сеть. Благодаря этому
лимфатические сосуды оказываются
максимально приближенными к
мезотелию (Н. М. Алексеева).
В брюшине мышечной части
диафрагмы, ближе к мезотелию,
располагаются преимущественно
широкие капилляры (лакуны), а узкие
капилляры этой сети более удалены от
мезо-телия.
В брюшине, покрывающей
сухожильный центр, лимфатическая
сеть слабее развита по сравнению с
брюшиной, прилежащей к мышечной
части диафрагмы.
Начальные сети лимфатических
капилляров, расположенные в
диафрагмальной брюшине, всегда
уступают в степени своего развития
лимфатическим капиллярам,
находящимся в диафрагмальной плевре.
Мало развиты лимфатические сосуды в
диафрагмальной части перикарда (А. И.
Свиридов).
Лимфатические сосуды
диафрагмальной брюшины посредством
большого числа анастомозов связаны с
лимфатической сетью диафрагмальной
плевры.
Лимфатические сосуды серозных
оболочек диафрагмы, степень их
выраженности и архитектоника играют
важную роль в процессах резорбции из
плевральной и брюшной полостей. В
современной литературе получили
широкое распространение
представления М. А. Барона о
конструкции так называемых
насасывающих люков, специальных
покрывающей мышечную часть
диафрагмы. Исследования,
проведенные в последнее время А. В.
Борисовым, подтвердили наличие
люков в брюшине диафрагмы. Однако
А. В. Борисов показал, что не только на
дне люков имеется непосредственный
контакт мезотелия и эндотелия
лимфатических капилляров. Лимфатиче-
ские капилляры диафрагмальной
брюшины максимально приближены к
мезотелию не только в ее углублениях,
соответствующих так называемым
насасывающим люкам, но и по всей
поверхности этого отдела брюшины.
Это позволяет высказать предположение
о возможной резорбции взвесей из
брюшной полости лимфатическими
капиллярами диафрагмальной брюшины
на всем протяжении последней, не-
зависимо от локализации насасывающих
люков.
В мышечном слое диафрагмы
лимфатические сосуды довольно
хорошо развиты. По данным А. И.
Свиридова, эти сосуды в зависимости от
их локализации можно подразделить на
межпучковые, находящиеся в
межуточной соединительной ткани, по
ходу мышечных пучков; пе-
риваскулярные, которые залегают в
околососудистой соединительной ткани,
и прободающие, идущие через мышцу
диафрагмы снизу вверх (реже сверху
вниз). У взрослых индивидуумов
выявляются периваскулярные и
прободающие лимфатические сосуды.
Межпучковые лимфатические сосуды
развиты хорошо у плодов и не
выявляются у взрослых.
Важное в клиническом отношении
значение имеют прободающие
лимфатические сосуды, которые
связывают друг с другом брюшинные и
плевральные серозные лимфатические
сети и обусловливают возможность
перехода воспалительного процесса из
брюшной полости в грудную, и
наоборот. Наиболее крупные пробо-
дающие лимфатические сосуды, идущие
от брюшинной поверхности диафрагмы
к плевральной, располагаются справа
(М. М. Ляхо-вицкий, 1940). С этим
связывают развитие правосторонних
плевритов при перитонитах, а также тот
факт, что правосторонние гнойные плев-
риты чаще осложняются перитонитом
по сравнению с левосторонними.
Разноречивые сведения имеются в
литературе относительно
существования клапанов в
лимфатических сосудах диафрагмы. Г.
М. Иосифов и М. М. Ляховицкий
считают, что лимфатические сосуды
снабжены клапанами и это объясняет ток
лимфы преимущественно в одном на-
правлении. А. А. Троицкая не
обнаружила кла-
69

панов в лимфатических сосудах


диафрагмы. По ее мнению, ток лимфы
может поэтому меняться в зависимости от
давления в соседних полостях и
сокращения диафрагмы.
Лимфатические узлы
диафраг-м ы располагаются
преимущественно на ее верхней
поверхности. Они группируются здесь
вблизи диафрагмальной части перикарда,
впереди, по сторонам, позади нее и носят
наименование срединной и наружной
групп препери-кардиальных
лимфатических узлов.
Другая группа лимфатических узлов
располагается на верхней поверхности
диафрагмы справа (постоянно), вблизи Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней
нижней полой вены и слева поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
(непостоянно), вблизи места внедрения Обозначены правые и левые преперикардиальные и латеропери-
кардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиаль-
левого диафрагмального нерва в мышцу ные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник
(рис. 27). Эта группа лимфатических узлов (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.
носит наименование правых и левых
латероперикарди-альных диафрагмальных
лимфатических узлов (А. И. Свиридов).
На брюшной стороне диафрагмы число
лимфатических узлов значительно
меньше, нежели на грудной.
Лимфатические узлы, расположенные
на ножках диафрагмы, по ходу ветвей
нижних диафрагмальных артерий, носят
наименование нижних диафрагмальных
лимфатических узлов (рис. 28).
Лимфатические узлы находятся также
на стенке брюшного отдела пищевода и
карди-альной части желудка (брюшные
околопищеводные лимфатические узлы),
около начального отрезка брюшной
аорты, у чревной артерии и ее ветвей
(верхние околоаортальные лимфатические
узлы).
От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней
с о суды, несущие лимфу от всех слоев поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
грудин-ной и реберной частей, переднего Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные (3) и
околопищеводные (4) лимфатические узлы.
и вентральной половины наружных
листков сухожильного центра диафрагмы,
согласно данным А. И. Свиридова,
формируют: 1) два (по одному с каждой
стороны) передних крупных сосуда; От дорсального отдела (преимущественно
последние идут под плеврой от поясничной части) диафрагмы лимфа
наружнозаднего края сухожильного центра оттекает в два (по одному с каждой
косо вперед и кнутри к препе- стороны) довольно крупных задних
рикардиальным лимфатическим узлам. сосуда, следующих после прободения
Эфферентные сосуды от этих узлов диафрагмы к лимфатическим узлам брюш-
следуют по ходу внутренних грудных ной полости (аортальным, чревным и др.),
артерий и вен к проксимальному отрезку а от
грудного протока; 2) два (по одному с
каждой стороны или только справа или
слева) мелкого калибра сосуда,
следующих к латероперикардиальным
лимфатическим узлам. Эфферентные
сосуды от этих узлов следуют под ходу
диафрагмального нерва и несут лимфу к
конечному отрезку грудного протока.
70

них к корням грудного протока; 3) Иннервация диафрагмы


небольшие сосуды, идущие справа и
слева по ходу ветвей нижних Источники иннервации
диафрагмальных артерий и вен и вли- диафрагмы — это диафрагмальные
вающиеся в нижнедиафрагмальные нервы, nn. phrenici, диафрагмальное
лимфоузлы. Эфферентные сосуды от сплетение, plexus diaphragmati-cus, и
этих узлов следуют в лимфатические межреберные нервы, nn. intercostales.
узлы брюшной полости, а затем — к Диафрагмальные нервы Являются
корням грудного протока. основными нервами, осуществляющими
От участков диафрагмы, граничащих двигательную иннервацию
со стенками грудной и брюшной грудобрюшной преграды. Пересечение
полостей, лимфа оттекает по одного из них вызывает паралич
межреберным лимфатическим сосудам к соответствующей половины диафрагмы
соответствующим лимфоузлам. и смещение ее кверху.
Обращает на себя внимание тот факт, Диафрагмальные нервы берут начало
что в пре- и латеро-перикардиальные из шейного сплетения и содержат
диафрагмальные лимфатические узлы, волокна от третьего, четвертого и пятого
помимо лимфы от диафрагмы, по шейных сегментов. Пройдя переднее
многочисленным приносящим сосудам средостение, nn. phrenici достигают
течет часть лимфы от печени. Другая же верхней поверхности диафрагмы, где и
часть лимфы, идущей от печени, имеет разделяются на свои вторичные ветви.
направление в лимфатические узлы Между правым и левым
брюшной полости. диафрагмальными нервами существуют
Двойную связь лимфатического русла различия как в отношении места их
диафрагмы с диетальным и вступления в диафрагму, так и в ха-
проксимальным отделами грудного рактере разделения основного ствола
протока следует рассматривать как грудобрюшного нерва на первичные
окольный путь при затруднении ветви. Место вступления в диафрагму
лимфообращения в одном из правого грудобрюшного нерва более
указанных направлений. постоянно по сравнению с местом
А. И. Свиридовым было вступления в нее левого грудобрюшного
установлено, что связи между нерва.
лимфатическими сосудами правой и Правый п. phrenicus вступает всегда в
левой половин, а также верхней и нижней сухожильную часть диафрагмы,
поверхностей диафрагмы являются непосредственно у наружного края
обильными только в течение утробной отверстия нижней полой вены или
жизни. В последующем развитии несколько отступя от него. Левый
организма подобная связь становится вступает в мышечную часть
все менее выраженной. Что касается диафрагмы, наиболее часто — в
связей между лимфатическими сосудами реберную, реже — на границе последней
правой и левой половин диафрагмы, то с грудинной частью. Centrum tendineum
они довольно рано прерываются. остается обычно позади от места
Важным в практическом отношении вступления в диафрагму левого
является тот факт, что лимфатическая грудобрюшного нерва. Место
система диафрагмы связана с вступления в диафрагму правого
лимфатическими сосудами печени, грудобрюшного нерва расположено
желудка, пищевода, почек, более дорсально и медиально по
надпочечников, париетальной плевры и сравнению с левым, что обусловлено
брюшины. Эта связь осуществляется: а) формой перикардиальной поверхности
посредством слияния отводящих диафрагмы.
лимфатических сосудов в Неодинакова и форма разделения
лимфатических узлах; б) путем основных стволов грудобрюшных
непосредственного слияния ряда нервов на первичные ветви. Правый
отводящих лимфатических сосудов диафрагмальный нерв почти постоянно
диафрагмы с проходящими через нее разделяется в диафрагме на две ветви.
лимфатическими сосудами других Одна из них, идущая в сагиттальной
органов (главным образом печени); в) плоскости, направляется в поясничную
непосредственным слиянием начальных часть диафрагмы, другая идет во
лимфатических сосудов диафрагмы с фронтальной плоскости, огибая спереди
начальными лимфатическими правую сторону сухожильной части
сосудами соседних органов. диафрагмы. Для левого
Существование подобных связей диафрагмального нерва характерна
между лимфатической системой другая картина. Проникнув в толщу
диафрагмы и другими органами имеет мышечной части диафрагмы, он
значение в оценке возможных путей распадается на большое число ветвей,
распространения инфекции. отходящих в радиальном
71

направлении от места его вступления в ко симметрично ходу первых, но, образуя


грудобрюшную преграду. Количество друг с другом связи, проходят в плоскости,
ветвей, на которые распадается ствол перпендикулярной ходу мышечных пучков,
левого грудобрюшного нерва, варьирует в пропуская последние через
пределах от 4 до 8, тогда как правый п. образовавшиеся таким образом петли.
phrenicus в подавляющем числе случаев В общей картине разветвления
разделяется на две первичные ветви. грудобрюшных нервов на диафрагме
Между правым и левым грудобрюшными мсжно выделить ДЕе основные формы
нервами существуют также различия в ветвления. Первая форма отличается
разделении на вторичные ветви. Для богатством в распределении диафраг-
правого характерно наличие хорошо мальных нервов на грудобрюшной
выраженной первичной ветви, идущей преграде. Нервная сеть на каждой стороне
впереди передненаружного края правого диафрагмы характеризуется большим
«листка» centrum tendineum во количеством соединяющихся ветвей. Все
фронтальном направлении, вплоть до это создает сетевидную, мелкопетлистую
задней границы между реберной и форму ветвления грудобрюшных нервов
поясничной частями диафрагмы. Эта ветвь (рис. 29).
является в большинстве случаев единст- Вторая форма, наблюдающаяся реже
венным источником возникновения первой, характеризуется разобщенностью
большого числа вторичных ветвей, нервных стволов, незначительным
отходящих к реберному и грудинному количеством широкопетлистых связей
отделам диафрагмы. У левого между первичными и вторичными
диафрагмального нерва подобная ветвь ветвями; многие нервные ствслики дс-
отсутствует, и источником образования ходят до реберного края диафрагмы, не
вторичных ветвей служат все первичные разделяясь на вторичные ветви (рис. 30).
ветви, на которые делится основной ствол. При этой форме менее заметна
Это обстоятельство сказывается на общей «послойность» в ходе нервных
картине разветвления диафрагмальных разветвлений, незначительно выражено
нервов и придает каждому из них свои образование нервных петель.
характерные особенности. Каждая из Между территориями распространения
вторичных ветвей становится источником правого и левого диафрагмальных нервов
образования множества других, последние резкой границы отметить невозможно.
в свою очередь вновь делятся, образуя на Нередко ветви грудобрюшных нервов
каждой стороне диафрагмы своеобразную впереди перикардиаль-ной поверхности
густую с большим количеством диафрагмы и позади hiatus oesophageus
переплетений и связей нервную сеть. переходят с одной стороны диафрагмы на
Необходимо отметить, что не другую. В этих же участках диафрагмы
существует отдельных ветвей ветви грудобрюшных нервов особенно
грудобрюшных нервов к грудинному, близко расположены друг к другу, однако
отдельных — к реберному и к пояс- связей между правым и левым
ничному отделам диафрагмы. Нервные грудобрюшными нервами отметить не
разветвления всегда связаны друг с другом удается. Многие ветви этих нервов
и образуют единое целое. Сложная заканчиваются в сухожильной части диа-
петлистость этой сети обусловлена тем, фрагмы. Одни из них отходят от
что связи наблюдаются и между первичных ветвей грудобрюшных нервов,
первичными, и между вторичными непосредственно проходящих через
ветвями. Так, если идти от места сухожильную часть, другие — от веточек,
вступления грудобрюшных нервов в проникающих в pars tendineum из
диафрагму, т. е. от центральных участков мышечной части диафрагмы. В
диафрагмы к ее периферии, можно сухожильной части диафрагмы количество
насчитать до 4—5 рядов таких связей. связей между нервными волокнами
Обращает на себя внимание, что значительно меньше, нежели в мышечной,
отдельные мышечные пучки охвачены здесь нет также петлистости в ходе
нервными стволиками, как петлями. нервов.
Последние окружают их как с верхней, так Как уже было отмечено выше, одна из
и с нижней поверхностей. Такое наиболее крупных ветвей правого и левого
взаимоотношение между мышечными грудобрюшных нервов проходит в
пучками диафрагмы и нервными ветвями поясничном отделе диафрагмы, от нее
объясняется тем, что конечные ветви отходит большое число вторичных ветвей,
грудобрюшных нервов проходят в которые разветвляются в сухожильной
различных слоях мышечной части части диафрагмы, в мышечных пучках,
диафрагмы. Нервные ветви повторяют окружающих hiatus oesophageus, и в толще
послойный ход мышечных пучков, однако
идут не толь-
72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмы со
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части ются количества ветвей солнечного


диафрагмы. Одна из этих вторичных сплетения, находящихся в pars lumbalis
ветвей, получившая наименование ramus диафрагмы, а также количества и
phrenkoabdomiralis, особенно глубоко величины ганглиев диафрагмального
проникает в толщу pars lumbalis сплетения.
диафрагмы, затем проходит через В одних случаях имеет место лишь
мышцу и располагается в слое клетчатки единичная ветвь, отходящая от верхнего
между нижней поверхностью мышечных края солнечного сплетения и
пучков ножек диафрагмы и брюшиной. поднимающаяся вдоль a. phre-nica
Ramus phrenicoabdomina-lis inferior в ткань грудобрюшной
представляет собой наиболее крупную преграды. При данной картине
ветвь диафрагмального нерва, которая диафрагмальное сплетение, по
нередко мс-жет достигать толщины существу, не выражено.
первичных ветвей пп. phrenici, а иногда В других случаях имеется множество
и приближаться по толщине к ветвей, отходящих к грудобрюшной
основному стволу грудобрюшного преграде от солнечного сплетения и
нерва. Справа ramus phreni со abdominal образующих plexus diaphragmaticus.
is встречается постоянно, слева ■— в Диафрагмальное сплетение
50% случаев. наблюдается как на правой стороне
Джфрагмальное сплетение диафрагмы, так и на левой, однако по
представляет собой ветви, отходящие от частоте нахождения, а также по своему
солнечного сплетения и расположенные строению диафрагмальное сплетение
в pars lumbalis диафрагмы. Внешнее правой и левой сторон диафрагмы
строение диафрагмального сплетения значительно отличаются друг от друга.
непостоянно. Наблюдающиеся
различия каса-
73

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма).


Ойишачения ге же, что н на рис. 29.

На правой стороне диафрагмы чаще На левой стороне диафрагмы plexus


можно видеть единичную ветвь, берущую diaphragmaticus определяется значительно
начало от солнечного сплетения. реже, чем на правой. Преимущественно
Топографически эта ветвь проходит у здесь мс жно видеть слабо развитую
ножек диафрагмы, в клетчатке между единичную ветвь, которая отходит от
диафрагмальной мышцей и брюшиной и солнечного сплетения и находится в толще
располагается либо кнаружи, либо кнутри мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
от a. phrenica inferior. Реже ральной или, реже, медиальной
диафрагмальнсе сплетение состоит из сторсны от a. phrenica inferior.
множества отходящих от солнечного На левой стороне диафрагмы ганглии в
сплетения ве]вей, которые расположены в составе plexus diaphragmaticus не
клетчатке между мышцей ножек определяются.
диафрагмы и брюшиной. Диафрагмальное сплетение, можно
В отдельных случаях в pars lumbalis думать, играет важную роль в регуляции
диафрагмы со стороны солнечного тонуса диафраг-мальной мышцы.
сплетении вдается значительно Связи между грудобрюшным первом и
выраженное ганглиоаное образование, диа-фрагмальным сплетением
которое «поднимается» кнаружи от a. осуществляются посредством ramus
phrenica inferior. Величина этого про- phrenicoabdeminalis и ветвями солнечного
дольного ганглиозного образования сплетения, вдающимися в pars lumbalis
достигает 0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в диафрагмы. На правой и на левой стороне
длину. В половине всех случаев на правой диафрагмы подобные связи встречаются с
стороне диафрагмы в составе plexus различной частотой: справа они постоянны;
diaphragmaticus отчетливо обнаруживаются слева их можно обнаружить лишь в 10—
ганглии — единичные или множественные 14% случаев. Связи между nn. phrenici
(рис. 31). и диафрагмалькым
74

генерации, позволили отметить в составе


грудобрюшного нерва, помимо
центробежных и спи-нальных, также и
афферентные симпатические волокна из
солнечного сплетения. Соотношение
между мякотными и безмякотными
аксонами в различных участках на
протяжении грудобрюшного нерва
различны. Количество безмякотных
аксонов в составе грудобрюшного нерва
возрастает по мере приближения к
солнечному сплетению.
Афферентные симпатические
волокна, вступающие в состав п.
phrenicus из pk\us Solaris, играют, по-
видимому, важную роль в передаче
раздражения с диафрагмы и в
возникновении фрсн и кус-симптома.
Клинические наблюдения показывают,
что слева, т. е. там, где редко встре-
чаются связи между грудобрюшным
нервом и солнечным сплетением, фре ни
кус-симптом встречается несравненно
реже, чем справа, где эти связи чаще
Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи всхречаются и лучше выражены. Это
с правым диафрагмальным нервом. Вид со стороны позволяет также сделать практическое
грудной полости (диафрагма распластана).
На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus замечание: появление фре ни кус-
Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный
нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле
симптома справа может быть
диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— от- показателем локализации болезненного
вернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнеч-
ного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с гежглиоакы- процесса как в грудной, так и в
чи включениями; 10 — левая часть солнечного сплетения. брюшной полости, появление же этого
симптома слева чаще будет
свидетельствовать о локализации
сплетением бывают выражены болезненного процесса в грудной
различно: посредством единичной ветви полости. Поскольку солнечное
солнечного сплетения без ганглиев сплетение имеет связи со всеми
(наиболее часто), с одним или органами брюшной полости, френикус-
несколькими ганглиями, а также симпгом не может служить строго
посредством множественных ветвей дифференциальным признаком. Он
солнечного сплетения с наличием наблюдается не только при поражении
одного, нескольких ганглиев или зна- печени и желчных путей, но был также
чительно выраженного ганглиозного описан при язве желудка и двенадца-
образования. Наиболее часто на правой типерстной кишки, при внематочной
стороне диафрагмы связи беременности и т. д. С. П. Федоров
осуществляются посредством единичной отмечал положительный фрсн и кус-
ветви солнечного сплетения без симптом при опухолях надпочечников. В.
ганглиев или, реже, посредством А. Воинов описал его при аппендиците.
множественных ветвей этого сплетения Интересно отметить, что, по данным
с 2—3—4 ганглиями. На левой стороне В. А. Воинова, этот симптом в 6,5%
диафрагмы связи осуществляются толь- случаев исчезал после аппендэктомии.
ко посредством единичной ветви Имеется множество наблюдений,
солнечного сплетения без ганглиев. которые свидетельствуют и о
Топографически связи nn. phrenicic существовании «обратной передачи»,
plexus Solaris располагаются в слое т. е. о возникновении болезненных
клетчатки между мышечными пучками явлений со стороны органов брюшной
диафрагмы и примыкающей снизу полости при раздражении
брюшиной. грудобрюшного нерва. Так, при френи-
Экспериментальные исследования, коэкзерезе больные нередко жалуются
проведенные на животных с на боли в желудке и появление
применением методики де- рвоты. По данным Ф. И. Мееровича,
туберкулезное поражение ме-
диастинальных лимфатических узлов,
вызывая раздражение диафрагмального
нерва, служило причиной ошибочного
диагноза язвы желудка и в некоторых
случаях симулировало желчнокаменную
болезнь и почечную колику.
75

Межреберные нервы, их роль в Таким образом, правый купол


иннервации диафрагмы подробно изучены диафрагмы расположен на один
И. Н. Маточки-ным (1945). В иннервации межреберный промежуток выше по
диафрагмы принимают участие шесть сравнению с левым. Следует, однако,
нижних межреберных нервов. Они иметь в виду, что высота купола
посылают 11—13 тонких веточек, которые диафрагмы очень непостоянна и различна
разветвляются на периферии реберной не только у отдельных лиц, но и у одного
части диафрагмы. На нижней поверхности и того же человека в зависимости от
диафрагмы разветвляется больше ветвей положения тела и глубины дыхания. При
этих нервов, чем на верхней. Ветви вертикальном положении человека
межреберных нервов, иннервирующие диафрагма занимает самое низкое положе-
диафрагму, являются чувствительными и ние, в горизонтальном — самое высокое.
вазомоторными. При вдохе диафрагма опускается и
В иннервации m. sphincter oesophagi уплощается, при выдохе — поднимается,
принимают участие правый и левый купол ее становится выпуклым и высоким.
диафрагмальные нервы. Каждый из них Большей подвижностью обладает
посылает большое количество веточек, мышечная часть диафрагмы, менее под-
разветвляющихся в соответствующей вижна ее сухожильная часть. При
стороне m. sphincter oesophagi. При сете- спокойном дыхании средние отделы
видной форме ветвления nn. phrenici правого и левого куполов диафрагмы
можно наблюдать в этом участке смещаются в пределах 1—2 см. У мужчин
диафрагмы переход ветвей правого при брюшном типе дыхания амплитуда
грудобрюшного нерва на левую, а левого дыхательных смещений диафрагмы не-
— на правую половину диафрагмы. Здесь сколько больше, нежели у женщин при
же, в области мышцы, окружающей hiatus грудном типе дыхания. Глубокое дыхание
oesophageus, разветвляются также ветви, значительно увеличивает величину
отходящие от диафрагмального смещения диафрагмы, и она достигает 4—
сплетения, а в редких случаях и ветви 5—6 см. Наибольшая амплитуда движений
блуждающего нерва. Эти данные характерна для задних отделов
указывают на необходимость тщательной диафрагмы, наименьшая — для передних,
блокады нервных разветвлений в области особенно в перикардиальном отделе. На
пищеводного отверстия при производстве уровень стояния купола диафрагмы
разрезов на диафрагме. Следует вместе с оказывают влияние индивидуальные
этим учитывать и то, что в области правой особенности организма: форма
ножки диафрагмы имеются ветви из телосложения, возраст, степень
солнечного сплетения, ганглиозные упитанности.
образования диафрагмального сплетения, У лиц брахиморфного телосложения
а также связи между грудобрюшным диафрагма располагается несколько
нервом и солнечным сплетением. выше, чем у лиц долихоморфного
телосложения. Рентгенологическим
обследованием здоровых людей в возрасте
18—45 лет установлено, что при короткой
Топография диафрагмы и широкой грудной клетке диафрагма
имеет более высокое положение, чем
С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния при длинной и узкой грудной клетке (А.
купола диафрагмы при ее С. Вишневский).
среднефизиологическом положении, по Изменяется положение купола
данным Д. Н. Александрова и В. Я. диафрагмы и по мере старения организма.
Баракова, определяется у взрослых людей В старческом возрасте диафрагма
следующими данными: уплощается, и купол ее занимает менее
высокое положение (Ф. И. Валькер). У
людей хорошо упитанных диафрагма
расположена относительно выше, чем у
худых.

Уровень стояния купола диафрагмы: Справа Слева


по срединно-ключичной линии ..................................................... IV ребро V ребро
по передней подмышечной линии.................................................. V ребро VI ребро
по средней подмышечной линии.................................................... VI ребро VII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии...................................................... VII ребро Восьмое межребе-рье
по лопаточной линии...................................................................... Седьмое межребе- или IX ребро Девятое
рье или VIII ребро межреберье или X
по о^олопозвоночной линии ......................................................... Восьмое межребе- ребро
рье или IX ребро
76
Индивидуальной изменчивости, Поддиафрагмальное пространство
связанной с формой телосложения, расположено между диафрагмой (сверху)
полом и возрастом, подвержена и и прилежащими к ней снизу органами
выраженность вдавления, располо- верхнего этажа брюшной полости:
женного между правым и левым печенью, дном желудка и селезенкой.
куполами диафрагмы. У людей Однако некоторые авторы относят к
брахиморфного телосложения, при под-диафрагмальному пространству
широкой грудной клетке, вдавление весь верхний этаж брюшной полости,
между куполами выражено значительно подразделяя его на два больших отдела
лучше, нежели при долихоморфном. У — надпеченочный и подпече-ночный.
женщин это вдавление представляется Нижней границей поддиафрагмального
чаще более четким, нежели у мужчин; у пространства в таких случаях являются
стариков оно глубже, чем у молодых colon transversum и mesocolon.
людей (Г. Н. Александров, В. Я. Бараков, Собственно поддиафрагмальное
1962). пространство (расположенное
Существенное влияние на высоту непосредственно под диафрагмой)
стояния диафрагмы оказывает состояние можно разделить на три области (рис.
органов брюшной и грудной полостей, 33): правую — переднюю
особенно при наличии в них поддиафрагмаль-ную, правую —
патологического процесса. заднюю поддиафрагмальную и левую
Наконец, резко изменяется поддиафрагмальную область (Thorek,
положение купола диафрагмы при Branfigen).
перерезке или алкоголизации 1. Правая передняя
диафрагмального нерва, производимых с поддиафрагмальная об
целью создания неподвижности ласть ограничена сверху диафрагмой,
соответствующего купола. Последний снизу ■—
приобретает при этом положение на два- верхней поверхностью печени,
три межреберных промежутка выше медиально —
обычного. серповидной связкой, lig. falciforme
Отверстие нижней полой вены hepatis, по
(foramen venae cavae inferior) зади — верхней поверхностью венечной
расположено обычно на уровне VIII связки
грудного позвонка (рис. 32). печени, lig. coronarium hepatis. Спереди
Пищеводное отверстие (hiatus правое
oesophageus), по данным Л. Г. Двали поддиафрагмальное пространство
(1963), расположено больше чем в свободно со
половине всех случаев на уровне XI общается (между краем печени и
грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus передней
oesophageus соответствует уровню X брюшной стенкой) с подпеченочным
грудного позвонка (в 24,2%) или IX (в простран
14,2%). В 10,7% случаев оно ством и свободной брюшной полостью,
располагается на уровне VIII грудного спра
позвонка. ва — с правым боковым каналом.
Синтопия. Диафрагма в силу 2. Правая задняя поддиафрагмальная
своего пограничного положения область
находится в связи с органами как расположена позади правой доли
грудной полости, так и брюшной. печени, и ее
Топография наддиафрагмального крышу составляет нижняя поверхность
пространства излагается обычно при венечной
описании хирургической анатомии связки печени. Таким образом, эта
груди, здесь же речь будет идти о то- область огра
пографии диафрагмы относительно ничена спереди печенью, сверху и
органов брюшной полости. справа —
Со стороны брюшной полости к задними поверхностями правой
правой половине купола диафрагмы и треугольной
частично к ее сухожильному центру связки, lig. triangulare dextrum и
прилежит печень. К левой половине венечной связ
купола и частично к сухожильному ками, сзади — париетальной брюшиной.
центру прилежит дно желудка. К Слева
реберной части этой же половины от этой области лежит нижняя полая
диафрагмы прилежит выпуклой своей вена, при
частью селезенка. лежащая к внебрюшинному полю печени.
Отношение внутренних органов к Снизу
нижней поверхности диафрагмы эта часть правого поддиафрагмального
подвержено индивидуальной прост
изменчивости и зависит прежде всего от ранства свободно сообщается с задним
состояния этих органов.
отделом
подпеченочного пространства и правым
боко
вым каналом нижнего этажа брюшной
полости.
Правая задняя поддиафрагмальная
область
представляет особый интерес с
практической
точки зрения, так как в ее пределах
наиболее
часто образуются поддиафрагмальные
абсцессы
при гнойном аппендиците, холецистите,
перфо
рации некоторых пептических язв и др.
Воспа
лительный экссудат поднимается сюда
по пра
вому каналу от правой подвздошной
ямки или
по задней стенке брюшной полости
непосред
ственно из подпеченочного
пространства. Со-
77

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное отверстие; 3 — Надпеченочныи отдел.
аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, десятый и двенадцатый I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 — левая
грулние позвонки. верхняя подднаф par мал ьная область.
Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер-
тебралыюм сагиттальном рачреэе живота
(по Н. И. П ирогону).
1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое отверстие^ 5 — duodenum; 6
— recessus enstcdiaphraematicus; 7 — почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное поллнафрагчальное пространство.
78
гласно Thorek, в 30% случаев поддиафрагмаль- ной железой и colon descendens с соответст-
ная инфекция дает поддиафрагмальный абс- вующими листками забрюшинной фасции.
цесс. Наиболее тесно со стороны забрюшинного
3. Левая поддиафрагмольная область нахо- пространства к диафрагме прилежат почки и
дится между верхней поверхностью левой доли надпочечники. В этой связи особое значение при-
печени, дном желудка и селезенкой с одной сто- обретает топография пояснично-реберного тре-
роны и диафрагмой — с другой. Она ограни- угольника. По данным Ш. С. Тоидзе, пояснично-
чена в участке над печенью: медиально — левой реберный треугольник в большинстве случаев
стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венеч- оказывается полностью или почти полностью
ной связкой, а слева — треугольной связкой. прикрытым почкой (справа в 94,2% и слева —
В связи с небольшими размерами левой доли в 91,7%). В пределах пояснично-реберного тре-
печени эта область имеет небольшую распро- угольника, где диафрагма оказывается наиболее
страненность и свободно соединяется по лате- тонкой, верхний полюс почки отделен от плевры
ральному краю левой доли печени с подпеченоч- лишь соприкасающимися листками внутригруд-
ной областью. Слева не имеется задней поддиа- ной и внутрибрюшной фасции и фасцией retro-
фрагмальной области, соответствующей такой renalis. Гнойные процессы, локализующиеся в
области справа. Это объясняется тем, что здесь области почек, могут при определенных усло-
венечная связка печени расположена у нижней виях перейти в плевральную полость, и наобо-
поверхности последней. рот, из плевральной полости в забрюшинное
В левом поддиафрагмальном пространстве пространство и в брюшную полость. Особенно
выделяют иногда околоселезеночную область, часто возможен подобный переход воспалитель-
расположенную между диафрагмой, селезен- ного процесса при низком положении реберно-
кой и левой диафрагмально-ободочной связкой диафрагмального синуса и значительных разме-
(Д. Л. Ваза, 1928). рах пояснично-реберного треугольника. В случа-
Помимо описанных выше областей внутри- ях же, когда реберно-диафрагмальный синус не
брюшной части поддиафрагмального прост- опускается в пределы пояснично-реберной щели
ранства, следует различать также и забрюшин- и особенно при отсутствии или слабом развитии
ную часть этого пространства (рис. 34). После- пояснично-реберного треугольника, переход вос-
дняя располагается позади печени, и в ней вы- палительного процесса из брюшной полости в
деляют две области — правую и левую. грудную становится затрудненным (Ш. С. То-
Правая внебрюшинная область поддиафраг- идзе, 1955).
мального пространства располагается в преде- Отношение к брюшине. Нижняя
лах венечной связки и печени, а также правой поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на
треугольной связки. Спереди ее отделяет вне- большей части своего протяжения. Брюшина от-
брюшинное поле печени, ограниченное верхним сутствует между верхним и нижним листками
и нижним переходными листками брюшины, об- венечной связки печени, вокруг отверстий ниж-
разующими соответствующие поверхности этих ней полой вены и пищевода, на всем протяже-
связок. Правая внебрюшинная область поддиа- нии поясничной части диафрагмы и последнем
фрагмального пространства граничит сверху зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы
с правой надпеченочной областью, снизу — составляют верхнюю границу забрюшинной
с правой задней поддиафрагмальной, а через части поддиафрагмального пространства.
нее — с правой подпеченочной областью. Клет- С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют по-
чатка правой внебрюшинной области поддиа- следнюю с органами, прилежащими к ее ниж-
фрагмального пространства внизу переходит в ней поверхности, — печенью, желудком, селе-
клетчатку забрюшинного пространства, где рас- зенкой, левым изгибом ободочной кишки
положены правые почка и надпочечник с запо- (см. раздел II).
чечной и предпочечной фасциями. Что касается связочного аппарата, находя-
Левая внебрюшинная область поддиафраг- щегося в области пищеводного отверстия, то
мального пространства значительно меньше по описания его даны при изложении анатомиче-
сравнению с правой и включает в себя клет- ской характеристики диафрагмы, а также обра-
чатку, расположенную за верхним полюсом ле- зований брюшины и хирургической анатомии
вой почки, левым надпочечником, поджелудоч- желудка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ЖИВОТА

ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ