54
Глава III ВЕРХНЯЯ
СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА
Общая характеристика
иафрагма (diaphragma — по-
гречески «перегородка»)
представляет собой сложный
орган, строение и функция
которого неразрывно связаны с жиз-
недеятельностью органов грудной и
брюшной полостей. Представление о
диафрагме как о грудобрюшной
преграде, отделяющей органы грудной
полости от брюшной, далеко не полно
отражает истинное значение этого
органа. В действительности диафрагма и
в морфологическом и, особенно, в
функциональном отношении
объединяет собой органы груди и
живота. В иннервации и васкуляризации
диафрагмы принимают участие
источники, которые берут начало как в
области груди, так и в области живота.
Поражение органов грудной полости
через посредство диафрагмы может
вызвать заболевание органов живота, и
наоборот, что объясняется не только
близким расположением этих органов,
но и широким анастомозированием лим-
фатических сосудов диафрагмы с
лимфатическими сосудами двух
соседних полостей. Последнее
обстоятельство дает возможность для
перехода гнойных процессов из одной
полости в другую. Нарушение функции
диафрагмы сказывается одновременно
на органах грудной и брюшной
полостей. Так, например, паралич
диафрагмы приводит к подъему куполов
диафрагмы с последующими
изменениями в плевральной полости,
нарушением функции легких, смещением
органов живота в сторону грудной
полости и изменением их нормальной
деятельности.
Помимо опорной функции по
отношению к прилежащим органам,
диафрагма выполняет дыхательную
функцию и принимает участие в
кровообращении и моторной
деятельности желудочно-кишечного
тракта.
Диафрагма — важнейшая
дыхательная мышца, которая вместе с
межреберными играет ведущую роль в
осуществлении внешнего дыхания.
Благодаря движениям диафрагмы
полностью осуществляется вентиляция
нижних долей легких и /о 50% —
вентиляция верхних долей (Я. Л. Шт,
В. И. Соболев).
Диафрагму называют также «вторым
сердцем», желая подчеркнуть этим не
только ее постоянное движение, но и
важное значение в кровообращении.
Сокращение диафрагмы вызывает
уменьшение внутриплеврального
давления, расширение просвета полых
вен и приводит к увеличению притока
венозной крови в правое сердце.
Во время вдоха диафрагма, опускаясь,
оказывает также воздействие на сосуды
брюшной полости, печень, селезенку и
способствует оттоку венозной крови в
нижнюю полую вену. Вместе с этим
движения диафрагмы оказывают
воздействие и на лимфообращение.
Диафрагма играет важную роль и в
моторной деятельности желудочно-
кишечного тракта, оказывая
массирующее действие на желудок и
толстую кишку. Движения диафрагмы
способствуют также опорожнению
желчного пузыря и мочевого.
Сложные и многообразные функции
диафрагмы делают ее чрезвычайно
важным органом в жизнедеятельности
организма.
Вместе с исключительным
физиологическим интересом диафрагма
приобрела за последние годы и большой
хирургический интерес, что связано с
оперативным лечением диафрагмальных
грыж, использованием диафрагмы с
пластической целью, осуществлением
доступов через диафрагму и др. Все это
вызывает необходимость знания
хирургической анатомии диафрагмы,
особенностей ее индивидуального стро-
ения, васкуляризации, иннервации,
топографии и т. д. Понимание же
врожденных пороков диафрагмы, а
следовательно, и проведение их це-
ленаправленного лечения требует знания
особенностей ее эмбриогенеза.
Развитие диафрагмы (краткие
данные)
Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма
сложный процесс, в котором одновременно с формиро-
ванием диафрагмы происходят преобразования первич-
ной целомической полости, а также развитие таких ор-
ганов, как сердце, легкие, печень и желудок.
Впервые закладка диафрагмы отмечается у 3-яе-
дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа, расположен-
ного на уровне 3—5-го шейных сегментов, и представ-

ляет собой в это время рыхлую поперечно расположенную
массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой выступ
растет от вентральной стенки тела в дорсальном
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную
перегородку (septum transversum). Последняя не достигает,
однако, дорсальной стенки тела. Поэтому дор-сальнее
septum transversum происходит слияние области целома,
занятой сердцем, с областью целома, где находятся
желудок, печень и кишечник. Таким образом, поперечная
перегородка служит источником формирования вентральной
части диафрагмы и осуществляет частичное разделение
целома на брюшной и грудной отделы.
Источником формирования задних отделов диафрагмы
служат две серповидные складки, plicae pleuroperito-neales,
отходящие от дорсо-латеральных стенок тела и
образующиеся из мезенхимальных клеток, находящихся в
области краниального отдела Вольфова тела. Одна из этих
складок располагается вдоль боковой, а другая — вдоль
задней стенок туловища. Эти складки называют также
боковыми и задними столбами Ускова, соответственно
боковой и задней плевро-перитонеальным складкам.
Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова,
появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития,
постепенно разрастаются и служат продолжением попе-
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор-
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне-
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис-
точником развития реберных частей диафрагмы.
Первоначально поперечная перегородка и соединившиеся с
ней столбы Ускова не полностью разделяют плевральную и
брюшную полости. Последние оказываются соединенными
друг с другом посредством плевро-перитонеальных каналов.
В дальнейшем, благодаря развитию плевро-перитонеальных
мембран, к 8-му месяцу внутриутробного развития
происходит закрытие правого, а затем и левого плевро-
перитонеального каналов. Помимо плевро-перитонеальных
складок, в формировании диафрагмы принимают участие
оставшиеся участки первоначальной брыжейки,
расположенные между septum transversum и плевро-
перитонеальными складками. Они служат источником
формирования сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К
8-й неделе внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную
соединительнотканную перегородку, полностью
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим
заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Таким образом, в формировании диафрагмы при-
нимают участие несколько источников: это septum trans-
versum, образующая непарную перикардиальную часть
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об-
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец,
производные первоначальной брыжейки, участвующие в
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы.
Для второй стадии развития диафрагмы характерным
является превращение ее из соединительнотканного
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра-
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, берущего
начало из шейного сплетения, находящегося на уровне
соответствующих миотомов.
55
Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
ставления. Было установлено, что мышечные волокна
диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й неделе
внутриутробного развития диафрагма в основной своей
массе представляет мышечное образование.
Формирование мышечной части диафрагмы накла-
дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения. К
4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное
сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов получает
артериальные сосуды из источников, которые соответствуют
местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н.
Преображенская, 1955).
Характерной особенностью эмбриогенеза диафрагмы
является постепенное перемещение ее в каудальном
направлении, что связано с развитием сердца и особенно
легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув на
уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы в
каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади, что
придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го месяца
внутриутробного развития диафрагма имеет уже четко
выраженную форму купола, места прикрепления ее к
дорсальной стенке тела находятся на уровне XII грудного
или I поясничного позвонков.
Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет понять
многие особенности ее анатомического строения,
васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся в
ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
оперативного вмешательства.
Анатомическая характеристика
Диафрагма представляет собой тонкую,
широкую мышечную пластинку, в центре
которой располагается сухожильная часть,
а по периферии — мышечная (рис. 24). В
соответствии с этим в диафрагме
различают две части — центральную,
сухожильную или горизонтальную (pars
tendinea, s. centrum tendineum, s. pars hori-
sontalis) и периферическую, вертикальную
или мышечную (pars muscularis, s. pars
verticalis). Каждая из этих частей имеет
свои индивидуальные особенности,
связанные с возрастом и формой
телосложения.
Су хо ж и л ь н а я часть
д и а ф р а г - м ы, или сухожильный
центр, напоминает своими очертаниями
трилистник, в котором выделяют
передний листок (folium anterior) и два
боковых — правый и левый. Форма сухо-
жильного центра непостоянна. У людей
брахи-
56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.

I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — груднно-
реберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram Относительная площадь сухожильной

tendineum имеет обычно конфигурацию и мышечной частей диафрагмы
трилистника с большим передним изменяется с возрастом человека. У
листком и расходящимися в сто* роны ребенка имеется первоначально
боковыми листками; у людей долихо- значительное преобладание мышечной
морфного телосложения чаще части над сухожильной, но чем ребенок
наблюдается centrum tendineum, становится старше, тем все больше
напоминающий своей формой подкову начинает преобладать сухожильная
с небольшим передним листком и часть его диафрагмы (Ф. И. Валь-кер).
более вытянутыми кзади боковыми Сухожильная часть диафрагмы,
листками (В. Я. Бараков, 1960, 1963). обладая большой прочностью, имеет
Наряду с этими, наиболее сравнительно невысокую эластичность.
отличающимися друг от друга очерта- Поэтому при тяжелых травмах с
ниями сухожильного центра, имеется и повреждением диафрагмы разрыв ее
большое число переходных форм.

начинается обычно с сухожильного центра
и распространяется по ходу мышечных
волокон.
Pars muscularis диафрагмы
соответственно месту начала мышечных
пучков разделяется на три части —
грудинную (pars sternalis), реберную (pars
costalis) и поясничную часть (pars lumbalis).
Грудинная часть диафрагмы (pars
sternalis) — самая маленькая из всех
мышечных частей диафрагмы. У взрослых
индивидуумов она состоит обычно из
одного мышечного пучка, отходящего от
внутренней поверхности мечевидного
отростка грудины и заднего листка
влагалища прямых мышц живота.
Значительно реже грудинная часть
диафрагмы состоит из двух и крайне
редко — из трех мышечных пучков (В.
Я. Бараков). От места своего начала
мышечный пучок или пучки идут косо
вверх и кнутри, оканчиваясь постепенно в
переднем листке сухожильного центра.
Иногда грудинная часть диафрагмы
отсутствует (в 6% по данным А. В.
Шиловой). У детей грудинная часть диа-
фрагмы отсутствует несколько чаще (в
9,3% по данным А. А. Гладышевой). В
подобных случаях на месте грудинной
части можно определить лишь тонкую
пластинку, состоящую из диафрагмальных
фасций и брюшины. Степень
выраженности грудинной части
диафрагмы находится в зависимости от
развития мышечной системы. У людей с
хорошо развитой мышечной системой
грудинная часть представляет собой четко
контурированный мышечный пучок. При
слабом развитии мышечной системы pars
sternalis диафрагмы состоит из едва
заметных очень тонких мышечных пучков.
У лиц старше 40 лет мышечные
волокна, составляющие pars sternalis
диафрагмы, теряют свою четкую
направленность, проходят беспорядочно,
смещаются и надвигаются друг на друга
(В. Я. Бараков). Длина и ширина грудин-
ной части диафрагмы колеблются в
широких пределах. Наиболее
вариабельной является длина грудинной
части диафрагмы у людей долихо-
морфного телосложения.
Реберная часть диафрагмы (pars
costalis) начинается от внутренней
поверхности хрящей нижних шести ребер
(с VII по XII), реже от пяти ребер (с VII по
XI). По данным А. А. Гладышевой, начало
этого отдела диафрагмы не всегда
одинаково справа и слева. Левая половина
реберной части диафрагмы начинается
несколько ниже по сравнению с правой.
Это — самая широкая мышечная часть
диафрагмы. Составляю-
57
щие ее мышечные пучки чередуются с
пучками Поперечной мышцы живота, а
затем, поднимаясь кверху, переходят в
сухожильный центр. Pars costalis
диафрагмы составляет большую часть
правого и левого куполов диафрагмы.
Длина мышечных волокон pars costalis
диафрагмы находится в связи с шириной
грудной клетки. При широкой грудной
клетке длина их больше, чем при узкой.
Особенно отчетливо это выражено в
задних отделах pars costalis диафрагмы
(В. Я. Бараков). Расстояние от начала pars
costalis диафрагмы до края реберной дуги
варьирует у разных людей, по данным А.
В. Мельникова, от 1 до 2—2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы (pars
lumbalis) отличается наибольшей длиной и
состоит на каждой стороне диафрагмы из
трех ножек — внутренних (медиальных),
средних (промежуточных) и наружных
(латеральных). Реже, по данным В. Я.
Баранова, поясничная часть диафрагмы
состоит не из трех, а из двух пар ножек
— внутренних и наружных. Еще реже на
одной стороне диафрагмы (чаще справа)
имеются три ножки, а слева только две
(отсутствует средняя ножка). Крайне
редко наблюдается обратная картина,
когда слева имеются три ножки, а справа
две (нет средней ножки). По данным А.
В. Шиловой,2 промежуточная ножка
встречается в /3 случаев, причем справа
чаще, чем слева.
По данным В. Я. Баракова, отсутствие
средних ножек с двух сторон чаще
наблюдается при узкой грудной клетке;
при широкой — чаще отсутствует средняя
ножка с одной стороны. Наличие трех пар
ножек диафрагмы чаще встречается у
людей долихоморфного телосложения и
реже при брахиморфном телосложении.
Каждая из ножек диафрагмы отличается
своими характерными анатомическими
особенностями.
Медиальная ножка (eras mediate)
начинается крепким, плоским сухожилием
от передней поверхности тела III или IV
поясничного позвонка и ligamentum
longitudinale anterius. Переходя затем в
мышечный пучок, медиальные ножки вер-
тикально поднимаются вверх и переходят
в сухожильный центр диафрагмы.
Левая медиальная ножка несколько
короче правой и начинается нередко на
один позвонок выше по сравнению с
правой. По данным Л. Г. Двали (1963),
правая медиальная ножка диафрагмы в
57% случаев начинается от III
поясничного позвонка и в 43% — от IV.
Левая медиальная ножка в 68% случаев
начинается от
58
III поясничного позвонка, в 28,5% —
от II и в 3,5% — от IV поясничного
позвонка. Правая внутренняя ножка
диафрагмы развита, как правило, более
сильно, чем левая.
Исследования В. Я. Баранова
показали, что при брахиморфном
телосложении длина внутренней ножки
вместе с сухожильным началом больше,
чем при долихоморфном. Особенно за-
метна эта разница между правыми
внутренними ножками. Длина
внутренних ножек диафрагмы вместе с
сухожильным прикреплением при бра-
химорфном телосложении достигает
справа 16,7—15,1 см, слева — 14,3—
12,7 см; при долихоморфном
телосложении — справа 15,3— 14,3
см, слева — 13,9—12,7 см.
Форма телосложения, как было
установлено В. Я. Бараковым,
накладывает также отпечаток на ширину
внутренних ножек и их направление.
При брахиморфном телосложении
ширина медиальных ножек (на уровне
верхнего края аортального отверстия)
равняется справа 4,1— 3,9 см, слева —
2,1—1,9 см, а при долихоморфном —
справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см.
Правая внутренная ножка диафрагмы
развита, как правило, более сильно, чем
левая, особенно при брахиморфном
телосложении. Отмечено также, что при
брахиморфном телосложении ножки
диафрагмы значительно отклоняются
влево, а при долихоморфном проходят
более вертикально.
Латеральная ножка (crus laterale)
начинается от наружной и внутренней
сухожильных пояс-нично-реберных дуг.
Первая из них, arcus lum-bocostalis
lateralis [lig. arcuatum laterale (PNA)],
расположена между XII ребром и
поперечным отростком I или П
поясничного позвонка; вторая, arcus
lumbocostalis medialis [lig. arcuatum me-
diale (PNA)], служит продолжением
наружной дуги; она начинается от
поперечного отростка I или II
поясничного позвонка и прикрепляется к
телу П поясничного позвонка.
Длина наружных ножек у людей
долихоморфного телосложения
колеблется в пределах 8,6—7,6 см, а у
лиц брахиморфного телосложения —
10,2—9,2 см. Ширина же наружных но-
жек измеряется соответственно 5,3—4,7
см и 6,2—5,6 см (В. Я. Бараков).
Поднимаясь кверху, латеральная
ножка сливается с медиальной и
переходит постепенно в сухожильный
центр диафрагмы.
Средняя, или промежуточная, ножка
(crus intermedium) расположена между
наружной и внутренней ножками
диафрагмы. Берет начало от
передней поверхности тела II и III
поясничных позвонков. Направляясь
кнаружи и кверху, промежуточная ножка
соединяется затем с волокнами
наружной ножки.
Длина промежуточных ножек
измеряется в среднем 12,5—11,7 см, а
ширина — 1,4—0,8 см (В. Я. Бараков).
Межмышечные щели
д и а ф р а г мы. С практической точки
зрения большой интерес представляют
часто наблюдающиеся ще-левидные
промежутки, расположенные между
отдельными мышечными частями
диафрагмы. Межмышечные щели имеют
обычно форму треугольников, вершина
которых обращена к сухожильному
центру, а основание — к периферии
диафрагмы. Отсутствие в этих участках
мышечных волокон делает их наиболее
слабыми местами диафрагмы, где могут
наблюдаться грыжевые выпячивания.
Грудино-реберный треугольник
(trigonum s. spatium sternocostale,s.
trigonum Larrey) находится между
грудинной и реберной частями диафраг-
мы. По данным А. В. Шиловой, грудино-
реберный треугольник встречается в
87% всех случаев и лишь в 13% имеется
так называемая «сплошная диафрагма».
Слева данный треугольник встречается
несколько чаще (77%), чем справа
(57%). В половине всех случаев (51%)
наблюдаются подобные треугольники
как справа, так и слева. В 34% имеется
только один треугольник. Очень редко (в
2%) встречаются три треугольника, из
которых два располагаются слева и
один справа.
У людей брахиморфного
телосложения гру-дино-реберные
треугольники встречаются реже, чем у
долихоморфных (В. Я. Бараков).
Размеры левого грудино-реберного
треугольника, согласно данным А. В.
Шиловой, составляют в среднем: 3,2 см
— основание и 2,7 см — высота и
превосходят размеры правого
треугольника (2,5 см основание и 1,8
см высота).
Пояснично-реберный треугольник
(trigonum lumbocostale, s. trig.
Bochdaleki) располагается между
поясничной частью диафрагмы
(латеральной ножкой) и реберной.
Исследования А. В. Шиловой (1932)
показали, что данный треугольник с
левой стороны встречается несколько
чаще (87,5%), чем с правой (75%). В
ряде случаев (4,7%) пояснично-
реберный треугольник вообще не
выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основа-
нии изучения 100 трупов обнаружил
ясно выраженный пояснично-реберный
треугольник справа в 86 случаях и слева
— в 84. В остальных слу-

чаях латеральные ножки диафрагмы
непосредственно примыкали к реберной
части, и отметить наличие между ними
промежуточной щели было невозможно.
Величина пояснично-реберного
треугольника колеблется в довольно
широких пределах. По данным А. В.
Шиловой, основание его может
составлять от 2 до 10 см, а высота — от
2 до 8 см. Ею было также показано, что
левый треугольник имеет обычно большие
основание и высоту, нежели правый. Ш. С.
Тоидзе характеризует величину пояснично-
реберного треугольника следующими
цифрами: высота в среднем 3,5 см, а
ширина — 3 см. Высота наиболее об-
ширного треугольника справа равнялась
7,5 см, ширина — 6,5 см. Максимальные
размеры левого пояснично-реберного
треугольника были равны соответственно
6,5 и 6,0 см.
В. Я. Бараковым было установлено, что
у лиц брахиморфного телосложения
пояснично-ребер-ные треугольники
встречаются реже, чем у долихоморфных.
Размеры треугольников у людей
долихоморфного телосложения: справа —
основание 5,1—4,5 см; высота 3,7 см;
слева — основание 6,0—5,2 см, высота 4,7
—4,1 см. У лиц брахиморфного
телосложения справа основание
треугольника — 3,7—3,1 см, высота —
3,4— 3,0 см (В. Я. Бараков).
Пояснично-реберный треугольник
сверху выстлан плеврой, сращенной с
фасциальными листками, снизу же он не
покрыт брюшиной, и к нему прилежат
жировая капсула почки и надпочечники.
Отверстия диаф рагмы . В см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше
преде лах диафрагмы находится ряд
отверстий, форма и размеры которых
индивидуально изменчивы и находятся в
зависимости от телосложения и возраста.
Наибольшие размеры имеют отверстия
нижней полой вены, аортальное и пище-
водное.
Отверстие нижней полой вены (foramen
venae cavae inferior) находится в отверстие у женщин (диаметр его равен в
сухожильном центре диафрагмы. Оно
имеет обычно овальную форму и
соединено своими сухожильными краями
со стенкой вены. Это обстоятельство
облегчает, по-видимому, расширение
вены и благодаря этому способствует
оттоку крови.
По данным В. Я. Баракова, диаметр
отверстия колеблется от 1,4 до 3,2 см и
чаще измеряется 2,4—2,6 см. Отверстие
нижней полой вены расположено обычно
ближе к внутреннему краю сухожильного
центра, будучи удаленным от него на 1,2
—1,4 см. От наружного края сухо-
59
жильного центра отверстие находится на
удалении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963).
Расстояние между отверстиями нижней
полой вены и пищеводным колеблется от
0,5 до 3,5 см (Е. И. Гонтарь).
Аортальное отверстие (hiatus aorticus)
находится несколько левее срединной
линии и образовано сухожильными краями
правой и левой внутренних ножек
диафрагмы. Спереди оно ограничено
сухожильной дугой, lig. arcuatum,
представляющей соединенные друг с
другом края медиальных ножек
диафрагмы. Сзади аортальное отверстие
ограничено позвоночным столбом.
По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
морфного телосложения аортальное
отверстие имеет сухожильные края на
большем протяжении, нежели при
долихоморфном. Это объясняется тем, что
при брахиморфной форме телосложения
внутренние ножки диафрагмы имеют
более низкое начало и расположены
дальше друг от друга. Поэтому и
аортальное отверстие у людей
брахиморфного телосложения значительно
длиннее и шире, чем у долихоморфных.
Поперечный диаметр аортального от-
верстия при брахиморфном телосложении
колеблется в пределах 2,3—2,1 см, а при
долихоморфном — 2,1—1,9 см (В. Я.
Бараков).
Исследования Л. Г. Двали показали, что
диаметр аортального отверстия связан
также и с возрастом человека. По его
данным, у мужчин в возрасте от 20 до 40
лет диаметр аортального отверстия
колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем 2,3
— от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор
пришел к заключению, что у мужчин с
увеличением возраста имеется тенденция к
расширению аортального отверстия. У
женщин подобной зависимости величины
диаметра этого отверстия от возраста не
удается отметить. В большинстве случаев,
по мнению Л. Г. Двали, аортальное
среднем 2,7 см) несколько шире
аортального отверстия у мужчин (2,5 см).
Через аортальное отверстие проходят
аорта и начальный отдел грудного
лимфатического протока. Последний
располагается чаще справа от аорты, реже
— сзади от нее. Стенка протока сращена
обычно в пределах аортального отверстия
с правой внутренней ножкой диафрагмы.
В связи с этим ритмические сокращения
внутренних ножек диафрагмы
способствуют продвижению лимфы (Д. А.
Жданов, Г. М. Иосифов).
60
По данным А. В. Шиловой, через
аортальное отверстие могут из
забрюшинного пространства в заднее
средостение проходить также истоки v.
azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn.
splanch-nici.
Пищеводное отверстие (hiatus
oesophageus) было в последние годы
объектом специальных анатомических
исследований, так как с особенностями
его строения связывают образование
грыж этого отверстия диафрагмы.
Пищеводное отверстие почти всегда
ограничено мышечными пучками,
принадлежащими только или почти
исключительно правой медиальной
ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei,
Carey, Hollinshead, Madden, Monges,
Colli). По данным Monge (1961), Basile
(1961), hiatus oesophageus в 90%
образовано мышечными волокнами
правой медиальной ножки диафрагмы,
и лишь иногда в образовании hiatus
oesophageus принимают участие
мышечные волокна, отходящие от
левой медиальной ножки.
К числу редких форм образования
пищеводного отверстия относят
следующие: а) когда пищеводное
отверстие образовано взаимно пере-
крещивающимися в виде цифры 8
пучками правой и левой медиальных
ножек, образующими таким образом
hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее
подобное образование пищеводного и
аортального отверстий ошибочно
считали классическим, т. е. наиболее
частым; б) образование пищеводного
отверстия только за счет одной левой
внутренней ножки диафрагмы; в) когда
имеет место одно общее отверстие и для
аорты, и для пищевода. Подобная
картина встречается редко (Roy
Camille, 1960; Б. В. Петровский, Н. Н.
Каншин и Н. О. Николаев, 1966).
Таким образом, в подавляющем
большинстве случаев hiatus oesophageus
находится между мышечными пучками
правой медиальной ножки диафрагмы.
По данным Schlegel (1958), в правой
медиальной ножке диафрагмы следует
различать три хорошо выраженных
мышечных пучка — латеральный,
идущий в косом направлении направо;
восходящий, имеющий строго
сагиттальное направление; и третий
пучок, переходящий слева от пищевода
на левую сторону диафрагмы. Около
сухожильного центра медиальные во-
локна сагиттального пучка и отверстия с возрастом не отмечено.
медиальные волокна пучка,
переходящего на левую сторону,
сливаются друг с другом и образуют,
благодаря этому, хорошо выраженную
мышечную петлю вокруг пищевода.
С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4
формы образования пищеводного
отверстия: образование пищеводного
отверстия одной правой ножкой или
одной мышечной петлей (наиболее
часто встречающаяся форма);
образование пищеводного отверстия
двумя ножками: левая располагается
снизу, а правая — сверху, т. е. образуются
две мышечные петли (второе место по
частоте); образование,%го двумя
мышечными петлями, из которых
нижняя сформирована правой ножкой, а
верхняя — левой, и, наконец, редко
встречающаяся форма, когда в
образовании пищеводного отверстия
принимают участие полностью или
частично обе ножки диафрагмы.
Пищеводное отверстие чаще
расположено левее срединной линии,
реже — по срединной линии и еще более
редко — правее ее (А. А. Баландин,
1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955).
По данным В. Я. Баракова, при
брахиморфной форме телосложения
пищеводное отверстие имеет овальную
или округлую форму, а при
долихоморфной — щелевидную или
веретенообразную. У гиперстеников
hiatus oesophageus чаще находится
слева от срединной линии, а у
астеников — ближе к срединной
плоскости. Размеры пищеводного
отверстия в норме колеблются в
довольно широких пределах. Ширина —
от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см
(А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В.
Я. Ба-раковым было установлено, что у
лиц брахиморфного телосложения
размеры пищеводного отверстия
составляют в среднем: длина — 3,4 см,
ширина — 1,7 см; при долихоморфном
— длина 3,2, а ширина — 1,6 см.
Расстояние между пищеводным и
аортальным отверстиями колеблется в
пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в
среднем равно 3 см. У лиц
долихоморфного телосложения это
расстояние несколько больше, чем при
брахиморфном телосложении (В. Я.
Бараков).
Согласно данным Л. Г. Двали,
диаметр пищеводного отверстия у
мужчин увеличивается с возрастом. В
возрасте 20—40 лет он равен в
среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет
достигает 2,8 см, а от 60 до 80 лет
составляет в среднем 3,1 см. У женщин
склонности к увеличению пищеводного
Л. Г. Двали отметил, что у мужчин
диаметр пищеводного отверстия (2,8
см) превосходит диаметр аортального
отверстия (2,5 см). У женщин диаметры
этих отверстий почти одинаковы;
пищеводное отверстие у женщин (2,6
см) несколько меньше, чем у мужчин
(2,8 см). Тол-
 61

щина мышечных краев пищеводного Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или

отверстия в различных местах, по данным пище-водно-диафрагмальную мембрану.
В. Г. Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до Ход этой пластинки, по данным
1,0 см. описавших ее авторов, представляется в
У людей старческого возраста следующем виде: начинается она тонкими
мышечные волокна медиальных ножек тяжами от стенки пищевода, затем,
диафрагмы претерпевают серьезные утолщаясь, располагается горизонтально
структурные изменения: они вокруг hiatus oesophageus. В дальнейшем
искривляются, надвигаются друг на она опускается через пищеводное
друга, теряют компактность; края отверстие и прикрепляется к передней
пищеводного отверстия становятся поверхности медиальных ножек
податливыми, размеры hiatus oesophageus диафрагмы, будучи отделенной от
увеличиваются, особенно по направлению мышечных волокон небольшим слоем
кзади. Все это может стать предраспола- клетчатки.
гающими моментами в образовании грыж По мнению некоторых исследователей,
пищеводного отверстия диафрагмы. С. Я. эти соединительнотканные образования
Долец-кий отмечает слабость пищеводного укреплены мышцами, которые по имени
отверстия. диафрагмы у детей и у лиц описавших их авторов получили
старше 50 лет. наименование мышц Жювара (Juvar) и
Через пищеводное отверстие проходят Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет
пищевод и блуждающие нервы. Левый п. восходящее направление: идет от правой
vagus прилежит к передней стенке медиальной ножки диафрагмы и
пищевода, а правый — к задней. вплетается затем в пластинку Бартелли—
Особого рассмотрения требует вопрос Лалмера. Мышца Руже имеет нисходящее
о соотношении между стенкой пищевода и направление — она спускается вдоль
мышечным кольцом диафрагмы в пищевода и теряется в мышечном кольце
пределах hiatus oesophageus. диафрагмы, окружающем пищевод. Мы-
М. В. Марук (1962), специально шечные волокна Руже и Жювара
изучавший данный вопрос, отметил, что рассматривают нередко как остатки
пищевод во всех без исключения случаях сфинктера пищевода, исчезнувшего
довольно рыхло соединен с краями hiatus постепенно в процессе эволюции.
oesophageus и потому свободно подвижен Разноречивые данные существуют и
по отношению к этому отверстию относительно функционального значения
диафрагмы. Ни в одном случае автору не мышечного кольца диафрагмы,
удалось найти каких-либо мышечных окружающего пищевод.
связей между ножками диафрагмы и По мнению большого числа авторов
стенкой пищевода. (Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch,
С другой стороны, в литературе Ellis), пищеводное отверстие диафрагмы
получило признание существование всегда широко открыто, и мышечное
особых соединительнотканных, кольцо, окаймляющее hiatus oesophageus,
фасциально-клетчаточных и мышечных не оказывает никакого действия на
образований, которые связывают стенку пищевод.
пищевода с диафрагмой. Описание этих В противоположность этому мнению,
образований, их стурктуры и топографии, ряд авторов, особенно Allison, придают
по данным различных авторов, весьма мышечному кольцу, окружающему место
разноречивы. Это объясняется, по- прохождения пищевода через диафрагму,
видимому, не только индивидуальными первостепенное значение в
особенностями изучаемых объектов, но и функциональных отправлениях карди-
различным толкованием находимых здесь ального отдела желудка и в
образований. Одни авторы расценивали предотвращении рефлюкса. По мнению
их как фасции, другие — как связки, Monges, Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis,
третьи — как рудименты мышц и т. д. Kelli и Wiley, мышечное кольцо,
По данным А. В. Шиловой, от правой окружающее пищевод, играет роль
полуокружности пищеводного отверстия наружного сфинктера пищевода и
диафрагмы к адвентиции пищевода способствует сохранению угла между
проходит небольшая связка, membrana пищеводом и желудком по большой
phrenicooesophagea, состоящая очень часто кривизне в месте пищеводно-желудочного
из мышечных волокон. Подобную связку соединения — угол Гиса (Hiss). В области
А. В. Шилова находила в 10% случаев. угла Гиса стенки пищевода и желудка как
В качестве соединительнотканного бы насажены одна на другую и образуют
образования, играющего роль связки клапан (клапан Губарева), который
между пищеводом и диафрагмой, отодвигается к малой кривизне под
описывают также пластинку влиянием внутрижелудочного давления.
Благодаря этому механизму
предотвращается забрасывание
содержимого желудка в пищевод.
62

Взаимоотношения между стенкой касается отсутствия всей диафрагмы, то

пищевода и диафрагмой, а также этот порок не сов-
значение мышечного кольца диафрагмы
в формировании места перехода
пищевода в желудок далеко еще не изу-
чены. Несомненно, что особенности
строения пищеводно-диафрагмального
сегмента требуют дальнейшего
подробного изучения, особенно с точки
зрения тех сложных функциональных
отправлений, которые свойственны
этому отделу.
Помимо описанных выше трех
крупных отверстий, имеются и мелкие,
расположенные либо между ножками
диафрагмы, либо в самих ножках. При
наличии трех ножек диафрагмы в от-
верстии между наружной и
промежуточной ножками проходит
симпатический ствол. В отверстии же,
расположенном между внутренней и
промежуточной ножками, проходят
чревные нервы (nn. splanchnici), а
также непарная вена, v. azygos (справа)
и полунепарная, v. hemiazygos, слева.
Однако подобные отношения далеко не
постоянны. Нередко п. splanchnicus
major и minor проходят между пучками
медиальной ножки, a v. azygos и v.
hemiazygos проходят через аортальное
отверстие.

Аномалии развития диафрагмы

Среди аномалий развития первое

место по частоте занимают
диафрагмальные грыжи. Их
возникновение объясняется
нарушением процесса срастания
отдельных закладок диафрагмы друг с
другом. Это приводит к тому, что в мес-
тах слияния поперечной перегородки с
плевро-перитонеальными складками и
последних с первоначальной брыжейкой
остаются слабые места, которые могут
стать грыжевыми воротами (рис. 25).
Возникновение диафрагмальных грыж
может быть обусловлено и нарушением
развития отдельных частей диафрагмы.
Так, при недоразвитии septum
transversum может возникнуть дефект в
перикардиальной части диафрагмы.
Недостаточное развитие плевро-
перитоне-альных мембран может
привести к задержке облитерации
плевро-перитонеального канала.
Вторую группу пороков развития
диафрагмы составляют отсутствие
одного из куполов диафрагмы или
отсутствие диафрагмы в целом.
Отсутствие одного из куполов
диафрагмы объясняется обычно
пороком развития плевро-
перитонеальных складок, формирующих
задне-наружные части диафрагмы. Что
местим с жизнью и встречается либо у
мертворожденных, либо у
новорожденных, погибших через
несколько часов после рождения.
Третья группа пороков развития
диафрагмы включает нарушения
развития мышечно-сухо-жилъных
элементов. В связи с тем, что мышечная
часть диафрагмы имеет происхождение
из различных миотомов, может
возникнуть недостаточное развитие или
даже полное отсутствие мышечных
элементов либо в отдельных участках
купола диафрагмы, либо в куполе в
целом. Иногда наряду с мышечными
отсутствуют и сухожильные элементы. В
данных условиях разобщение
плевральной полости от брюшной
достигается лишь посредством
серозных оболочек.
Отсутствие в диафрагме мышечных
элементов приводит к тому, что слабая и
тонкая грудобрюшная преграда (обычно
речь идет о левой половине диафрагмы)
высоко вдается в грудную полость, и
возникает картина, известная под
наименованием релаксации диафрагмы.
В этих случаях диафрагма хотя и
сохраняет непрерывность, однако
наступает резкое смещение кверху
органов брюшной полости, сдавление
легких, что может стать причиной
тяжелых клинических симптомов и
потребовать оперативного вме-
шательства.
Гистотопография
Со стороны грудной полости диафрагмальную
мышцу и сухожильный центр покрывают диафрагмаль-
ная фасция (представляющая собой часть внутригрудной
фасции), слой клетчатки и плевра.
Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию
от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка
между плеврой и сухожильным центром в области бо-
ковых листков centrum tendineum. У основания же пери-
карда имеется слой клетчатки между диафрагмальной
фасцией и плеврой, образующий складки высотой до
3 см, получившие наименование жировых складок
Люшка.
В плевре, покрывающей мышечную часть диафраг-
мы, имеются отчетливо выраженные артериальная и ве-
нозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют боль-
шое количество анастомозов с венами средостения, в
частности с бронхиальными, посредством которых они
связаны с венами малого круга кровообращения. В диа-
фрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфа-
тические сосуды, которые образуют здесь две сети лим-
фатических капилляров — поверхностную, лакунарную
и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубо-
кой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мел-
ких артерий и вен.
Со стороны брюшной полости к мышечно-сухо-
жильному слою диафрагмы прилежат внутрибрюшин-
ная фасция, слой клетчатки и брюшина. Исключение
составляют те места диафрагмы, где прикрепляются
связки печени.

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж.
а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной складки
в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.
Слои диафрагмы, прилежащие к ее мышечно-сухо-
жильному остову, очень прочно связаны с ним в области
сухожильного центра. Отделить их здесь от centrum ten-
dineum практически невозможно. Менее прочно они связаны
в области средних отделов грудобрюшной преграды и
довольно слабо в периферических участках диафрагмы, где и
плевра, и брюшина отделены от мышцы слоем жировой
клетчатки. Эти анатомические особенности позволяют
подойти к поддиафрагмальному абсцессу внесерозно,
путем отделения плевры (при доступе сверху) или
брюшины (при доступе снизу).
В брюшине, покрывающей сухожильный центр диа-
фрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов —
однослойная, находящаяся под ориентированной эласти-
ческой сетью, в толще глубокого коллагеново-эластиче-
ского слоя. В брюшине мышечной части диафрагмы
имеются две сети хорошо выраженных лимфатических
капилляров. Глубокие капилляры находятся также в толще
глубокого коллагеново-эластического слоя, а поверхностные
— на уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В.
Борисов).
Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины
находятся между поверхностной и глубокой лимфатиче-
скими сетями (в тех участках брюшины, где залегают две
сети лимфатических капилляров). В участках брюшины,
где находится одна лимфатическая сеть, кровеносные и
лимфатические капилляры переплетаются между собой
(А. В. Борисов).
Сложное строение имеет диафрагмальная мышца, в
которой имеются и белые, и красные мышечные волокна.
Наличие их, главным образом белых мышечных волокон,
обеспечивает как бы «неутомляемость» диафрагмальной
мышцы, что приобретает особое значение в связи с ее
сложными функциональными особенностями.
Артерии диафрагмы
И с точ н и к и а рте р и а л ь н о го с н а б -
жения диафрагмы составляют—парные
нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
inferiores, парные мышечно-диафрагмальные ар-
терии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар
63
межреберных артерий, аа. intercostales, парные
верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
superiores, и парные перикардиально-диафраг-
мальные артерии, аа. pericardiacophrenicae (И. Н.
Преображенская, 1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т.
А. Суворова, 1954, и др.).
В последнее время участие аа. pericardiaco-
phrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится
под сомнение. Согласно данным Ю. С. Бачин-
ского (1961), перикардиально-диафрагмальные
артерии не являются: непосредственными источ-
никами васкуляризации диафрагмы.
К числу постоянных артериальных источников
диафрагмы относят верхние три пары пояс-
ничных артерий, а также артерии правого и ле-
вого надпочечников.
Непостоянными источниками артериального
снабжения диафрагмы, по данным Ю. С. Ба-
чинского, служат верхние надчревные артерии,
левая желудочная артерия, правая почечная ар-
терия и парные верхние диафрагмальные ар-
терии.
Нижние диафрагмальные артерии
(правая и левая) являются основными
источниками артериального снабжения
диафрагмы (рис. 26). Диаметр их у взрослых
людей колеблется в пределах от 2 до 4,5 мм,
длина стволов достигает 14 см.
Начало отхождения нижних диафрагмальных
артерий весьма вариабельно. Наиболее часто
правая и левая нижние диафрагмальные артерии
берут начало от верхнего отрезка брюшной
аорты или являются ветвями чревной артерии.
Правая нижняя диафрагмальная артерия отходит
преимущественно от брюшной аорты и реже —
от чревной артерии. Левая, напротив,
64
чаще берет начало от чревной артерии и
несколько реже — ОРаорты. Нередко
одна из нижних диафрагма льных
артерий отходит от аорты, а другая — от
чревной артерии. Реже наблюдаются
случаи, когда левая артерия отходит от
чревной, а правая — от правой почечной;
или, когда левая артерия — от аорты, а
правая — от правой почечной артерии.
Редко отмечены случаи отхождения
обеих нижних диафрагмаль-ных артерий
от левой желудочной артерии.
Правая нижняя диафрагмальная
артерия отходит обычно под прямым
углом от брюшной аорты, в пределах
аортального отверстия диафрагмы, и
дугообразно поднимается вверх. Ар-
терия проходит позади нижней полой
вены, затем справа от нее, по
наружному краю отверстия нижней
полой вены. От краев пищеводного
отверстия диафрагмы правая нижняя
диафрагмальная артерия отстоит на
расстоянии 1—4 см, в то время как
левая артерия отстоит от краев

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е.
в два раза меньше (Ю. С. Бачинский,
1961).
Левая нижняя диафрагмальная артерия
чаще отходит от брюшной аорты под
острым углом, поднимается почти
вертикально вверх и огибает слева и сзади
пищевод. По данным В. А. Безматерных, в
8% случаев она огибает пищеводное
отверстие справа. Обе диафрагмальные
артерии, покрытые брюшиной и фасцией,
располагаются в большинстве случаев на
медиальных ножках диафрагмы. Левая
нижняя диафрагмальная артерия в 12%
случаев проходит в толще левой ножки
диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963).
Правая и левая нижние диафрагмальные
артерии посылают в диафрагму в среднем
по 5 крупных и большое число мелких
ветвей. Кроме ветвей к диафрагме, нижние
диафрагмальные артерии посылают
веточки в узлы солнечного сплетения, в
клетчатку забрюшинного пространства, в
связки печени, к перикарду, диафраг-
мальным нервам и в клетчатку
средостения. От нижних диафрагмальных
артерий берут начало верхние артерии
надпочечников.
Правая нижняя диафрагмальная артерия
более крупная и более длинная по
сравнению с левой. Левая почти в трети
случаев бывает небольших размеров и
ветвится только в левых ножках и задних
пучках реберной части диафрагмы. В
случаях слабого развития левой артерии
правая полностью кровоснабжает
сухожильный центр, pars sternalis и pars
costalis левой половины диафрагмы.
Нижние диафрагмальные артерии
имеют преимущественно магистральную
форму ветвления, реже — рассыпную или
смешанную.
Мышечно-диафрагмальные артерии
берут начало от a. thoracica interna на
уровне VI—VII ребра. Они
кровоснабжают верхнюю поверхность
диафрагмы в области его грудинной, ре-
берной частей, а также отдают ветви к
нижним межреберным промежуткам.
Межреберные артерии принимают
участие в кровоснабжении реберного
края диафрагмы. У взрослых диафрагму
васкуляризируют обычно пять пар
межреберных артерий (с 8-й по 12-ю).
Верхние диафрагмальные артерии
имеют небольшой диаметр (от 0,5 до 1,8
мм) и отходят от нижнего отрезка грудной
аорты. Ветви этих артерий
распределяются в мышечных пучках,
окружающих аортальную щель
диафрагмы.
Поясничные артерии (первая, вторая и
третья пары) посылают многочисленные
мелкие ветви
65
к ножкам диафрагмы. В этой же области
разветвляются и сосуды, отходящие от
артерий надпочечников.
Перикардиально-диафрагмальные
артерии подразделяются Ю. С.
Бачинским на верхние и нижние.
Верхние, являющиеся ветвями внутренних
грудных артерий, не достигают диа-
фрагмы и заканчиваются на перикарде.
Нижние отходят от нижних
диафрагмальных артерий. Они
поднимаются по диафрагмальным нер-
вам к перикарду, анастомозируя с
верхними перикардиально-
диафрагмальными артериями. Ю. С.
Бачинский пришел к заключению, что
ни верхние, ни нижние перикардиально-
диафраг-мальные артерии не снабжают
своими ветвями диафрагму. Эти сосуды
кровоснабжают диафрагмальные нервы,
перикард, плевру, клетчатку средостения.
Как можно видеть, почти вся диафрагма
получает кровоснабжение из нижних
диафрагмальных артерий, и лишь
небольшая полоска по ее периферии
получает ветви из мышечно-диафраг-
мальных артерий спереди и межреберных
артерий сзади. В кровоснабжении
поясничной части диафрагмы принимают
также участие поясничные артерии и
артерии надпочечников.
По данным Т. А. Суворовой (1954),
левая половина диафрагмы по сравнению
с правой кровоснабжается более обильно.
Это, по ее мнению, объясняется тем, что
от ствола левой нижней диафрагмальной
артерии отходит больше ветвей, чем от
правой.
Все артерии, питающие диафрагму,
связаны друг с другом широкой сетью
анастомозов. Густая сеть их соединяет
между собой сосуды не только в каждом
из отделов диафрагмы, но и в разных ее
отделах, а также артерии правой и левой
половин диафрагмы. Особенно обильно
анастомотическая артериальная сеть
выражена в поясничной части
диафрагмы, грудинной и в области,
окружающей пищеводное отверстие
диафрагмы (И. Н. Преображенская).
Внутриорганная
артериальная сеть. Артерии,
питающие диафрагму, проходят в ней
параллельно ходу мышечных пучков и
распадаются на большое число веточек,
распространяющихся на всю толщу
диафрагмы. В отдельных слоях диафрагмы
артериальные веточки образуют сети.
Можно различать артериальные сети
мышечно-сухожильного слоя, под-
брюшинной и подплевральной клетчатки,
диафрагмальных участков брюшины,
плевры и перикарда. Наиболее мощные
артериальные сети
66
располагаются в мышечно-сухожильном мальной брюшины, подплевральной
слое. Подплевральная сеть лучше клетчатки, диафрагмальной плевры и
выражена в области правого купола перикарда. Наиболее мощная венозная
диафрагмы (Ю. С. Ба-чинский). сеть располагается в мышечно-
По данным Н. Г Димитрова (1965), сухожильном слое.
изучавшего микроскопическую Венозные сети отдельных слоев
анатомию кровеносных сосудов диафрагмы не являются
диафрагмы, оказалось, что диа- изолированными; они густо анас-
фрагмальная брюшина лучше томозируют между собою, образуя
васкуляризиро-вана, в ней лучше единую, хорошо выраженную венозную
выражена капиллярная сеть, чем в сеть.
диафрагмальной плевре. Пути о т т о к а венозной крови от
В сосудистом русле диафрагмы, как диафрагмы представлены
было установлено Г. Г. Аминовой многочисленными венами, среди
(1964), имеется много прекапиллярных которых наиболее развиты нижние
сфинктеров и артерио-венозных диафрагмальные. Количество их
анастомозов. колеблется от 3 до 7 (Ю. С. Бачинский,
В мышечной части диафрагмы, по 1961).
данным Т. А. Суворовой (1954), Нижние диафрагмальные вены
артериальные веточки отходят под формируются путем слияния парных и
острым углом и сосудистые сети имеют непарных ветвей, которые
мелкопетлистое строение. Направление сопровождают ветви нижних диафраг-
основных сосудов соответствует ходу мальных артерий и повторяют картину
мышечных пучков: продольно — в их распределения во всех частях
большей части мышцы, циркулярно — диафрагмы.
вокруг пищеводного отверстия. Между Слева имеются обычно две нижние
ветвями различных порядков имеются диафрагмальные вены: передняя и
сосудистые связи, пронизывающие всю задняя; реже здесь отмечается только
толщу мышцы. Вокруг каждого одна вена.
мышечного волокна образуется Левая передняя нижняя
капиллярная сеть. диафрагмальная вена является наиболее
В сухожильный центр от основных крупной. Она проходит слева направо в
артерий диафрагмы отходит значительно радиальном направлении, пересекает у
меньшее число ветвей. Здесь просвет основания переднего листка
сосудов тоньше, и они образуют сухожильный центр, достигает
крупнопетлистые сети. Однако сухо- отверстия нижней полой вены и впадает
жильную часть диафрагмы нельзя в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-
считать малососудистой зоной. фрагмальная вена располагается на
И. Н. Преображенская (1955), удалении около 2 см от пищеводного
отметив исключительное богатство отверстия диафрагмы.
внутриорганной артериальной сети По данным Г. И. Коваленко (1960),
диафрагмы на всем ее протяжении, иногда встречается не одна, а две-три
пришла к заключению об отсутствии в нижние диафрагмальные вены.
диафрагме бессосудистых зон. Наблюдаются также случаи атипичного
Исключительное богатство диафрагмы хода левой передней нижней диа-
сосудами, а также наличие фрагмальной вены, когда последняя по
двустороннего серозного покрова левой треугольной связке проникает в
делает ее очень хорошим материалом левую долю печени и впадает в одну из
для пластических целей. Мышечным ее вен.
лоскутом из диафрагмы пользуются для В левую переднюю нижнюю
подкрепления миокарда при аневризмах диафрагмаль-ную вену впадают
сердца, для пластики боковых дефектов прободающие сухожильный центр
грудной аорты и др. (Б. В. Петровский, диафрагмы вены клетчатки
1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. средостения, перикарда и пищевода. В
Антипенко, 1962). нее впадают также вены,
анастомозирующие с венами капсулы и
Вены диафрагмы паренхимы печени и селезенки.
Левая задняя нижняя
Внутриорганные вены диафрагмальная вена образуется на
д и а ф р а г м ы образуют в каждом из ее уровне пищеводного отверстия
слоев отчетливо выраженные диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus
сосудистые сети. Можно различать ве- oesopha-geus. Вена имеет направление
нозные сети мышечно-сухожильного кзади и книзу, сопровождает своим
слоя диафрагмы, подбрюшинной ходом левую нижнюю диа-фрагмальную
клетчатки, диафраг- артерию и впадает в вену левого
надпочечника. Истоки левой задней
нижней диафрагмальной вены
анастомозируют в заднем отделе левой
половины диафрагмы с венами капсулы
левого надпочечника, жировой капсулы

почки и забрюшинной клетчатки.
Отдельные ветви этой вены проходят в
толще диафрагмаль-но-селезеночной и
диафрагмально-желудочной складок
брюшины.
Справа различают обычно три вены —
переднюю нижнюю, среднюю нижнюю и
заднюю нижнюю.
Правая передняя нижняя
диафрагмальная вена располагается у
передненаружного края отверстия полой
вены, среди пучков сухожильных волокон.
Вблизи for. venae cavae, кпереди и ме-
диальнее от него, правая передняя нижняя
диафрагмальная вена анастомозирует с
ветвями левой передней нижней
диафрагмальной вены. Вблизи грудины и
правой реберной дуги вена анастомозирует
с истоками мышечно-диафраг-мальной, 8-
й межреберной, внутренней грудной и
верхней надчревной вен, венами клетчатки
средостения и перикарда (Ю. С.
Бачинский). В правую переднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают и
мелкие вены серповидной связки печени,
анастомозирующие с венами капсулы и
паренхимы печени.
Правая средняя нижняя диафрагмальная
вена расположена у наружного края for.
venae cavae. Ее притоки занимают
территорию почти всей реберной части
правой половины диафрагмы и правый
листок сухожильного центра. У реберного
края диафрагмы истоки этой вены анастс-
мозируют с ветвями 9—1С—11-й
межреберных вен. Вена анастомозирует
также с ветвями правой передней и правой
задней нижних диафрагма льных вен.
Правая задняя нижняя диафрагмальная
вена является самой крупной среди вен
правой половины диафрагмы. Вена
расположена на 3—4 см кнаружи от
правого края пищеводного отверстия. Она
анастомозирует с диафрагмаль-ными
ветвями правых 11—12-й межреберных,
1—2-й поясничных вен, с венами правого
надпочечника, почки, капсулы печени,
забрюшинной клетчатки. В участке между
аортальным и пищеводным отверстиями
вена анастсмозирует с ветвями левой
задней нижней диафрагмальной и правой
верхней диафрагмальной вен. В правую
заднюю нижнюю диафрагмальную вену
впадают вены, идущие от сухожильного
центра, а также от мышечных пучков
диафрагмы, ограничивающих hiatus
oesophageus.
Помимо нижних диафрагмальных вен,
венозный отток от диафрагмы
осуществляется также посредством
мышечно-диафрагмальных, межреберных
и поясничных вен. В обеспечении
67
его участвуют также верхние
диафрагмальные, внутренние грудные и
верхние надчревные вены. Венозный отток
из области ножек диафрагмы может
осуществляться также в вены надпочеч-
ников или в почечные вены, а также в
полунепарную и непарную вены.
Таким образом, отток венозной крови от
диафрагмы происходит одновременно в
системы верхней и нижней полых вен,
между которыми имеются
многочисленные связи (кава-каваль-ные
анастомозы). В области же пищеводного
отверстия диафрагмы имеются псрта-
каваль-ные анастомозы, соединяющие
вены диафрагмы с венами нижнего отдела
пищевода. В обычных условиях эти
анастомозы выражены крайне слабо. В тех
же случаях, когда возникает затруднение
для оттока крови по стволу нижней полой
вены, по печеночным венам или при
развитии портальной гипертензии, вены
диафрагмы резко увеличиваются в
размерах и становятся важными путями в
развитии кава-кавальных и порта-
кавальных коллатералей. Вены диафрагмы
находятся также в связи с венами
средостения (vv. bronchiales) и
анастомозируют посредством их с венами
малого круга кровообращения. В
отличие от вен скелетных мышц вены диа-
фрагмы лишены клапанов.
Лимфатические образования
Лимфатические образования
диафрагмы включают в себя
внутриорганные лимфатические сети,
лимфатические узлы и отводящие
лимфатические сосуды.
Внутриорганные лимфатиче-
с к и е с о с у д ы образуют характерные
лимфатические сети в каждом из слоев
диафрагмы.
Большинство исследователей различает
в диафрагме пять слоев лимфатических
сосуде в — поверхностную и глубокую
сети в диафрагмальной плевре,
лимфатическую сеть в мышечном слое и
глубокую и поверхностную сети в диа-
фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая,
1926; Г. М. Иосифов, 1930; М. С.
Игнашкина, 1961; А. В. Борисов, 1967,
и др.). Д. А. Жданов, И. Н. Маточкин
(1949) выделяют в диафрагме три сети
лимфатических сосудов: подбрюшин-ную,
внутримышечную и подплевральную.
Глубокая сеть лимфатических сосудов
диафрагмальной брюшины находится в
толще волокнистых слоев последней.
Лимфатические сосуды, образующие ее,
имеют различнее направ-
68

ление и характеризуются резкими аппаратов резорбции. Люки были

переходами от малого диаметра, обнаружены, в частности, в брюшине,
порядка 20 ц, к большому диаметру,
достигающему 540<u (H. М.Алексеева,
1952; А. И. Свиридов, 1959).
С возрастом число лимфатических
сосудов в единице измерения
постепенно уменьшается, а сами
сосуды приобретают все более непра-
вильную форму.
Поверхностная сеть лимфатических
сосудов располагается под мезотелием и
его пограничной мембраной.
Лимфатические сосуды имеют
небольшой калибр, порядка 20—-50 и
до 200 (i. В этой сети многие
лимфатические сосуды имеют
веретенообразные расширения, которых
особенно много в области куполов
диафрагмы.
В участках диафрагмы, где
расположены расширенные
лимфатические сосуды, клетки мезо-
телия имеют меньшие размеры, чем
окружающие. Значительно истончена
здесь и пограничная мембрана.
Коллагеновые и эластические волокна
образуют в этих участках
тонкопетлистую сеть. Благодаря этому
лимфатические сосуды оказываются
максимально приближенными к
мезотелию (Н. М. Алексеева).
В брюшине мышечной части
диафрагмы, ближе к мезотелию,
располагаются преимущественно
широкие капилляры (лакуны), а узкие
капилляры этой сети более удалены от
мезо-телия.
В брюшине, покрывающей
сухожильный центр, лимфатическая
сеть слабее развита по сравнению с
брюшиной, прилежащей к мышечной
части диафрагмы.
Начальные сети лимфатических
капилляров, расположенные в
диафрагмальной брюшине, всегда
уступают в степени своего развития
лимфатическим капиллярам,
находящимся в диафрагмальной плевре.
Мало развиты лимфатические сосуды в
диафрагмальной части перикарда (А. И.
Свиридов).
Лимфатические сосуды
диафрагмальной брюшины посредством
большого числа анастомозов связаны с
лимфатической сетью диафрагмальной
плевры.
Лимфатические сосуды серозных
оболочек диафрагмы, степень их
выраженности и архитектоника играют
важную роль в процессах резорбции из
плевральной и брюшной полостей. В
современной литературе получили
широкое распространение
представления М. А. Барона о
конструкции так называемых
насасывающих люков, специальных
покрывающей мышечную часть
диафрагмы. Исследования,
проведенные в последнее время А. В.
Борисовым, подтвердили наличие
люков в брюшине диафрагмы. Однако
А. В. Борисов показал, что не только на
дне люков имеется непосредственный
контакт мезотелия и эндотелия
лимфатических капилляров. Лимфатиче-
ские капилляры диафрагмальной
брюшины максимально приближены к
мезотелию не только в ее углублениях,
соответствующих так называемым
насасывающим люкам, но и по всей
поверхности этого отдела брюшины.
Это позволяет высказать предположение
о возможной резорбции взвесей из
брюшной полости лимфатическими
капиллярами диафрагмальной брюшины
на всем протяжении последней, не-
зависимо от локализации насасывающих
люков.
В мышечном слое диафрагмы
лимфатические сосуды довольно
хорошо развиты. По данным А. И.
Свиридова, эти сосуды в зависимости от
их локализации можно подразделить на
межпучковые, находящиеся в
межуточной соединительной ткани, по
ходу мышечных пучков; пе-
риваскулярные, которые залегают в
околососудистой соединительной ткани,
и прободающие, идущие через мышцу
диафрагмы снизу вверх (реже сверху
вниз). У взрослых индивидуумов
выявляются периваскулярные и
прободающие лимфатические сосуды.
Межпучковые лимфатические сосуды
развиты хорошо у плодов и не
выявляются у взрослых.
Важное в клиническом отношении
значение имеют прободающие
лимфатические сосуды, которые
связывают друг с другом брюшинные и
плевральные серозные лимфатические
сети и обусловливают возможность
перехода воспалительного процесса из
брюшной полости в грудную, и
наоборот. Наиболее крупные пробо-
дающие лимфатические сосуды, идущие
от брюшинной поверхности диафрагмы
к плевральной, располагаются справа
(М. М. Ляхо-вицкий, 1940). С этим
связывают развитие правосторонних
плевритов при перитонитах, а также тот
факт, что правосторонние гнойные плев-
риты чаще осложняются перитонитом
по сравнению с левосторонними.
Разноречивые сведения имеются в
литературе относительно
существования клапанов в
лимфатических сосудах диафрагмы. Г.
М. Иосифов и М. М. Ляховицкий
считают, что лимфатические сосуды
снабжены клапанами и это объясняет ток
лимфы преимущественно в одном на-
правлении. А. А. Троицкая не
обнаружила кла-
 69

панов в лимфатических сосудах

диафрагмы. По ее мнению, ток лимфы
может поэтому меняться в зависимости от
давления в соседних полостях и
сокращения диафрагмы.
Лимфатические узлы
диафраг-м ы располагаются
преимущественно на ее верхней
поверхности. Они группируются здесь
вблизи диафрагмальной части перикарда,
впереди, по сторонам, позади нее и носят
наименование срединной и наружной
групп препери-кардиальных
лимфатических узлов.
Другая группа лимфатических узлов
располагается на верхней поверхности
диафрагмы справа (постоянно), вблизи Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней
нижней полой вены и слева поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
(непостоянно), вблизи места внедрения Обозначены правые и левые преперикардиальные и латеропери-
кардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиаль-
левого диафрагмального нерва в мышцу ные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник
(рис. 27). Эта группа лимфатических узлов (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.
носит наименование правых и левых
латероперикарди-альных диафрагмальных
лимфатических узлов (А. И. Свиридов).
На брюшной стороне диафрагмы число
лимфатических узлов значительно
меньше, нежели на грудной.
Лимфатические узлы, расположенные
на ножках диафрагмы, по ходу ветвей
нижних диафрагмальных артерий, носят
наименование нижних диафрагмальных
лимфатических узлов (рис. 28).
Лимфатические узлы находятся также
на стенке брюшного отдела пищевода и
карди-альной части желудка (брюшные
околопищеводные лимфатические узлы),
около начального отрезка брюшной
аорты, у чревной артерии и ее ветвей
(верхние околоаортальные лимфатические
узлы).
От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней
с о суды, несущие лимфу от всех слоев поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
грудин-ной и реберной частей, переднего Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные (3) и
околопищеводные (4) лимфатические узлы.
и вентральной половины наружных
листков сухожильного центра диафрагмы,
согласно данным А. И. Свиридова,
формируют: 1) два (по одному с каждой
стороны) передних крупных сосуда; От дорсального отдела (преимущественно
последние идут под плеврой от поясничной части) диафрагмы лимфа
наружнозаднего края сухожильного центра оттекает в два (по одному с каждой
косо вперед и кнутри к препе- стороны) довольно крупных задних
рикардиальным лимфатическим узлам. сосуда, следующих после прободения
Эфферентные сосуды от этих узлов диафрагмы к лимфатическим узлам брюш-
следуют по ходу внутренних грудных ной полости (аортальным, чревным и др.),
артерий и вен к проксимальному отрезку а от
грудного протока; 2) два (по одному с
каждой стороны или только справа или
слева) мелкого калибра сосуда,
следующих к латероперикардиальным
лимфатическим узлам. Эфферентные
сосуды от этих узлов следуют под ходу
диафрагмального нерва и несут лимфу к
конечному отрезку грудного протока.
70

них к корням грудного протока; 3) Иннервация диафрагмы

небольшие сосуды, идущие справа и
слева по ходу ветвей нижних Источники иннервации
диафрагмальных артерий и вен и вли- диафрагмы — это диафрагмальные
вающиеся в нижнедиафрагмальные нервы, nn. phrenici, диафрагмальное
лимфоузлы. Эфферентные сосуды от сплетение, plexus diaphragmati-cus, и
этих узлов следуют в лимфатические межреберные нервы, nn. intercostales.
узлы брюшной полости, а затем — к Диафрагмальные нервы Являются
корням грудного протока. основными нервами, осуществляющими
От участков диафрагмы, граничащих двигательную иннервацию
со стенками грудной и брюшной грудобрюшной преграды. Пересечение
полостей, лимфа оттекает по одного из них вызывает паралич
межреберным лимфатическим сосудам к соответствующей половины диафрагмы
соответствующим лимфоузлам. и смещение ее кверху.
Обращает на себя внимание тот факт, Диафрагмальные нервы берут начало
что в пре- и латеро-перикардиальные из шейного сплетения и содержат
диафрагмальные лимфатические узлы, волокна от третьего, четвертого и пятого
помимо лимфы от диафрагмы, по шейных сегментов. Пройдя переднее
многочисленным приносящим сосудам средостение, nn. phrenici достигают
течет часть лимфы от печени. Другая же верхней поверхности диафрагмы, где и
часть лимфы, идущей от печени, имеет разделяются на свои вторичные ветви.
направление в лимфатические узлы Между правым и левым
брюшной полости. диафрагмальными нервами существуют
Двойную связь лимфатического русла различия как в отношении места их
диафрагмы с диетальным и вступления в диафрагму, так и в ха-
проксимальным отделами грудного рактере разделения основного ствола
протока следует рассматривать как грудобрюшного нерва на первичные
окольный путь при затруднении ветви. Место вступления в диафрагму
лимфообращения в одном из правого грудобрюшного нерва более
указанных направлений. постоянно по сравнению с местом
А. И. Свиридовым было вступления в нее левого грудобрюшного
установлено, что связи между нерва.
лимфатическими сосудами правой и Правый п. phrenicus вступает всегда в
левой половин, а также верхней и нижней сухожильную часть диафрагмы,
поверхностей диафрагмы являются непосредственно у наружного края
обильными только в течение утробной отверстия нижней полой вены или
жизни. В последующем развитии несколько отступя от него. Левый
организма подобная связь становится вступает в мышечную часть
все менее выраженной. Что касается диафрагмы, наиболее часто — в
связей между лимфатическими сосудами реберную, реже — на границе последней
правой и левой половин диафрагмы, то с грудинной частью. Centrum tendineum
они довольно рано прерываются. остается обычно позади от места
Важным в практическом отношении вступления в диафрагму левого
является тот факт, что лимфатическая грудобрюшного нерва. Место
система диафрагмы связана с вступления в диафрагму правого
лимфатическими сосудами печени, грудобрюшного нерва расположено
желудка, пищевода, почек, более дорсально и медиально по
надпочечников, париетальной плевры и сравнению с левым, что обусловлено
брюшины. Эта связь осуществляется: а) формой перикардиальной поверхности
посредством слияния отводящих диафрагмы.
лимфатических сосудов в Неодинакова и форма разделения
лимфатических узлах; б) путем основных стволов грудобрюшных
непосредственного слияния ряда нервов на первичные ветви. Правый
отводящих лимфатических сосудов диафрагмальный нерв почти постоянно
диафрагмы с проходящими через нее разделяется в диафрагме на две ветви.
лимфатическими сосудами других Одна из них, идущая в сагиттальной
органов (главным образом печени); в) плоскости, направляется в поясничную
непосредственным слиянием начальных часть диафрагмы, другая идет во
лимфатических сосудов диафрагмы с фронтальной плоскости, огибая спереди
начальными лимфатическими правую сторону сухожильной части
сосудами соседних органов. диафрагмы. Для левого
Существование подобных связей диафрагмального нерва характерна
между лимфатической системой другая картина. Проникнув в толщу
диафрагмы и другими органами имеет мышечной части диафрагмы, он
значение в оценке возможных путей распадается на большое число ветвей,
распространения инфекции. отходящих в радиальном

направлении от места его вступления в
грудобрюшную преграду. Количество
ветвей, на которые распадается ствол
левого грудобрюшного нерва, варьирует в
пределах от 4 до 8, тогда как правый п.
phrenicus в подавляющем числе случаев
разделяется на две первичные ветви.
Между правым и левым грудобрюшными
нервами существуют также различия в
разделении на вторичные ветви. Для
правого характерно наличие хорошо
выраженной первичной ветви, идущей
впереди передненаружного края правого
«листка» centrum tendineum во
фронтальном направлении, вплоть до
задней границы между реберной и
поясничной частями диафрагмы. Эта ветвь
является в большинстве случаев единст-
венным источником возникновения
большого числа вторичных ветвей,
отходящих к реберному и грудинному
отделам диафрагмы. У левого
диафрагмального нерва подобная ветвь
отсутствует, и источником образования
вторичных ветвей служат все первичные
ветви, на которые делится основной ствол.
Это обстоятельство сказывается на общей
картине разветвления диафрагмальных
нервов и придает каждому из них свои
характерные особенности. Каждая из
вторичных ветвей становится источником
образования множества других, последние
в свою очередь вновь делятся, образуя на
каждой стороне диафрагмы своеобразную
густую с большим количеством
переплетений и связей нервную сеть.
Необходимо отметить, что не
существует отдельных ветвей
грудобрюшных нервов к грудинному,
отдельных — к реберному и к пояс-
ничному отделам диафрагмы. Нервные
разветвления всегда связаны друг с другом
и образуют единое целое. Сложная
петлистость этой сети обусловлена тем,
что связи наблюдаются и между
первичными, и между вторичными
ветвями. Так, если идти от места
вступления грудобрюшных нервов в
диафрагму, т. е. от центральных участков
диафрагмы к ее периферии, можно
насчитать до 4—5 рядов таких связей.
Обращает на себя внимание, что
отдельные мышечные пучки охвачены
нервными стволиками, как петлями.
Последние окружают их как с верхней, так
и с нижней поверхностей. Такое
взаимоотношение между мышечными
пучками диафрагмы и нервными ветвями
объясняется тем, что конечные ветви
грудобрюшных нервов проходят в которые разветвляются в сухожильной
различных слоях мышечной части
диафрагмы. Нервные ветви повторяют
послойный ход мышечных пучков, однако
идут не толь-
71
ко симметрично ходу первых, но, образуя
друг с другом связи, проходят в плоскости,
перпендикулярной ходу мышечных пучков,
пропуская последние через
образовавшиеся таким образом петли.
В общей картине разветвления
грудобрюшных нервов на диафрагме
мсжно выделить ДЕе основные формы
ветвления. Первая форма отличается
богатством в распределении диафраг-
мальных нервов на грудобрюшной
преграде. Нервная сеть на каждой стороне
диафрагмы характеризуется большим
количеством соединяющихся ветвей. Все
это создает сетевидную, мелкопетлистую
форму ветвления грудобрюшных нервов
(рис. 29).
Вторая форма, наблюдающаяся реже
первой, характеризуется разобщенностью
нервных стволов, незначительным
количеством широкопетлистых связей
между первичными и вторичными
ветвями; многие нервные ствслики дс-
ходят до реберного края диафрагмы, не
разделяясь на вторичные ветви (рис. 30).
При этой форме менее заметна
«послойность» в ходе нервных
разветвлений, незначительно выражено
образование нервных петель.
Между территориями распространения
правого и левого диафрагмальных нервов
резкой границы отметить невозможно.
Нередко ветви грудобрюшных нервов
впереди перикардиаль-ной поверхности
диафрагмы и позади hiatus oesophageus
переходят с одной стороны диафрагмы на
другую. В этих же участках диафрагмы
ветви грудобрюшных нервов особенно
близко расположены друг к другу, однако
связей между правым и левым
грудобрюшными нервами отметить не
удается. Многие ветви этих нервов
заканчиваются в сухожильной части диа-
фрагмы. Одни из них отходят от
первичных ветвей грудобрюшных нервов,
непосредственно проходящих через
сухожильную часть, другие — от веточек,
проникающих в pars tendineum из
мышечной части диафрагмы. В
сухожильной части диафрагмы количество
связей между нервными волокнами
значительно меньше, нежели в мышечной,
здесь нет также петлистости в ходе
нервов.
Как уже было отмечено выше, одна из
наиболее крупных ветвей правого и левого
грудобрюшных нервов проходит в
поясничном отделе диафрагмы, от нее
отходит большое число вторичных ветвей,
части диафрагмы, в мышечных пучках,
окружающих hiatus oesophageus, и в толще
72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмы со
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части ются количества ветвей солнечного

диафрагмы. Одна из этих вторичных сплетения, находящихся в pars lumbalis
ветвей, получившая наименование ramus диафрагмы, а также количества и
phrenkoabdomiralis, особенно глубоко величины ганглиев диафрагмального
проникает в толщу pars lumbalis сплетения.
диафрагмы, затем проходит через В одних случаях имеет место лишь
мышцу и располагается в слое клетчатки единичная ветвь, отходящая от верхнего
между нижней поверхностью мышечных края солнечного сплетения и
пучков ножек диафрагмы и брюшиной. поднимающаяся вдоль a. phre-nica
Ramus phrenicoabdomina-lis inferior в ткань грудобрюшной
представляет собой наиболее крупную преграды. При данной картине
ветвь диафрагмального нерва, которая диафрагмальное сплетение, по
нередко мс-жет достигать толщины существу, не выражено.
первичных ветвей пп. phrenici, а иногда В других случаях имеется множество
и приближаться по толщине к ветвей, отходящих к грудобрюшной
основному стволу грудобрюшного преграде от солнечного сплетения и
нерва. Справа ramus phreni со abdominal образующих plexus diaphragmaticus.
is встречается постоянно, слева ■— в Диафрагмальное сплетение
50% случаев. наблюдается как на правой стороне
Джфрагмальное сплетение диафрагмы, так и на левой, однако по
представляет собой ветви, отходящие от частоте нахождения, а также по своему
солнечного сплетения и расположенные строению диафрагмальное сплетение
в pars lumbalis диафрагмы. Внешнее правой и левой сторон диафрагмы
строение диафрагмального сплетения значительно отличаются друг от друга.
непостоянно. Наблюдающиеся
различия каса-
 73

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма).

Ойишачения ге же, что н на рис. 29.

На правой стороне диафрагмы чаще На левой стороне диафрагмы plexus

можно видеть единичную ветвь, берущую diaphragmaticus определяется значительно
начало от солнечного сплетения. реже, чем на правой. Преимущественно
Топографически эта ветвь проходит у здесь мс жно видеть слабо развитую
ножек диафрагмы, в клетчатке между единичную ветвь, которая отходит от
диафрагмальной мышцей и брюшиной и солнечного сплетения и находится в толще
располагается либо кнаружи, либо кнутри мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
от a. phrenica inferior. Реже ральной или, реже, медиальной
диафрагмальнсе сплетение состоит из сторсны от a. phrenica inferior.
множества отходящих от солнечного На левой стороне диафрагмы ганглии в
сплетения ве]вей, которые расположены в составе plexus diaphragmaticus не
клетчатке между мышцей ножек определяются.
диафрагмы и брюшиной. Диафрагмальное сплетение, можно
В отдельных случаях в pars lumbalis думать, играет важную роль в регуляции
диафрагмы со стороны солнечного тонуса диафраг-мальной мышцы.
сплетении вдается значительно Связи между грудобрюшным первом и
выраженное ганглиоаное образование, диа-фрагмальным сплетением
которое «поднимается» кнаружи от a. осуществляются посредством ramus
phrenica inferior. Величина этого про- phrenicoabdeminalis и ветвями солнечного
дольного ганглиозного образования сплетения, вдающимися в pars lumbalis
достигает 0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в диафрагмы. На правой и на левой стороне
длину. В половине всех случаев на правой диафрагмы подобные связи встречаются с
стороне диафрагмы в составе plexus различной частотой: справа они постоянны;
diaphragmaticus отчетливо обнаруживаются слева их можно обнаружить лишь в 10—
ганглии — единичные или множественные 14% случаев. Связи между nn. phrenici
(рис. 31). и диафрагмалькым
74

генерации, позволили отметить в составе

грудобрюшного нерва, помимо
центробежных и спи-нальных, также и
афферентные симпатические волокна из
солнечного сплетения. Соотношение
между мякотными и безмякотными
аксонами в различных участках на
протяжении грудобрюшного нерва
различны. Количество безмякотных
аксонов в составе грудобрюшного нерва
возрастает по мере приближения к
солнечному сплетению.
Афферентные симпатические
волокна, вступающие в состав п.
phrenicus из pk\us Solaris, играют, по-
видимому, важную роль в передаче
раздражения с диафрагмы и в
возникновении фрсн и кус-симптома.
Клинические наблюдения показывают,
что слева, т. е. там, где редко встре-
чаются связи между грудобрюшным
нервом и солнечным сплетением, фре ни
кус-симптом встречается несравненно
реже, чем справа, где эти связи чаще
Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи всхречаются и лучше выражены. Это
с правым диафрагмальным нервом. Вид со стороны позволяет также сделать практическое
грудной полости (диафрагма распластана).
На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus замечание: появление фре ни кус-
Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный
нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле
симптома справа может быть
диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— от- показателем локализации болезненного
вернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнеч-
ного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с гежглиоакы- процесса как в грудной, так и в
чи включениями; 10 — левая часть солнечного сплетения. брюшной полости, появление же этого
симптома слева чаще будет
свидетельствовать о локализации
сплетением бывают выражены болезненного процесса в грудной
различно: посредством единичной ветви полости. Поскольку солнечное
солнечного сплетения без ганглиев сплетение имеет связи со всеми
(наиболее часто), с одним или органами брюшной полости, френикус-
несколькими ганглиями, а также симпгом не может служить строго
посредством множественных ветвей дифференциальным признаком. Он
солнечного сплетения с наличием наблюдается не только при поражении
одного, нескольких ганглиев или зна- печени и желчных путей, но был также
чительно выраженного ганглиозного описан при язве желудка и двенадца-
образования. Наиболее часто на правой типерстной кишки, при внематочной
стороне диафрагмы связи беременности и т. д. С. П. Федоров
осуществляются посредством единичной отмечал положительный фрсн и кус-
ветви солнечного сплетения без симптом при опухолях надпочечников. В.
ганглиев или, реже, посредством А. Воинов описал его при аппендиците.
множественных ветвей этого сплетения Интересно отметить, что, по данным
с 2—3—4 ганглиями. На левой стороне В. А. Воинова, этот симптом в 6,5%
диафрагмы связи осуществляются толь- случаев исчезал после аппендэктомии.
ко посредством единичной ветви Имеется множество наблюдений,
солнечного сплетения без ганглиев. которые свидетельствуют и о
Топографически связи nn. phrenicic существовании «обратной передачи»,
plexus Solaris располагаются в слое т. е. о возникновении болезненных
клетчатки между мышечными пучками явлений со стороны органов брюшной
диафрагмы и примыкающей снизу полости при раздражении
брюшиной. грудобрюшного нерва. Так, при френи-
Экспериментальные исследования, коэкзерезе больные нередко жалуются
проведенные на животных с на боли в желудке и появление
применением методики де- рвоты. По данным Ф. И. Мееровича,
туберкулезное поражение ме-
диастинальных лимфатических узлов,
вызывая раздражение диафрагмального
нерва, служило причиной ошибочного
диагноза язвы желудка и в некоторых
случаях симулировало желчнокаменную
болезнь и почечную колику.
 75

Межреберные нервы, их роль в Таким образом, правый купол

иннервации диафрагмы подробно изучены диафрагмы расположен на один
И. Н. Маточки-ным (1945). В иннервации межреберный промежуток выше по
диафрагмы принимают участие шесть сравнению с левым. Следует, однако,
нижних межреберных нервов. Они иметь в виду, что высота купола
посылают 11—13 тонких веточек, которые диафрагмы очень непостоянна и различна
разветвляются на периферии реберной не только у отдельных лиц, но и у одного
части диафрагмы. На нижней поверхности и того же человека в зависимости от
диафрагмы разветвляется больше ветвей положения тела и глубины дыхания. При
этих нервов, чем на верхней. Ветви вертикальном положении человека
межреберных нервов, иннервирующие диафрагма занимает самое низкое положе-
диафрагму, являются чувствительными и ние, в горизонтальном — самое высокое.
вазомоторными. При вдохе диафрагма опускается и
В иннервации m. sphincter oesophagi уплощается, при выдохе — поднимается,
принимают участие правый и левый купол ее становится выпуклым и высоким.
диафрагмальные нервы. Каждый из них Большей подвижностью обладает
посылает большое количество веточек, мышечная часть диафрагмы, менее под-
разветвляющихся в соответствующей вижна ее сухожильная часть. При
стороне m. sphincter oesophagi. При сете- спокойном дыхании средние отделы
видной форме ветвления nn. phrenici правого и левого куполов диафрагмы
можно наблюдать в этом участке смещаются в пределах 1—2 см. У мужчин
диафрагмы переход ветвей правого при брюшном типе дыхания амплитуда
грудобрюшного нерва на левую, а левого дыхательных смещений диафрагмы не-
— на правую половину диафрагмы. Здесь сколько больше, нежели у женщин при
же, в области мышцы, окружающей hiatus грудном типе дыхания. Глубокое дыхание
oesophageus, разветвляются также ветви, значительно увеличивает величину
отходящие от диафрагмального смещения диафрагмы, и она достигает 4—
сплетения, а в редких случаях и ветви 5—6 см. Наибольшая амплитуда движений
блуждающего нерва. Эти данные характерна для задних отделов
указывают на необходимость тщательной диафрагмы, наименьшая — для передних,
блокады нервных разветвлений в области особенно в перикардиальном отделе. На
пищеводного отверстия при производстве уровень стояния купола диафрагмы
разрезов на диафрагме. Следует вместе с оказывают влияние индивидуальные
этим учитывать и то, что в области правой особенности организма: форма
ножки диафрагмы имеются ветви из телосложения, возраст, степень
солнечного сплетения, ганглиозные упитанности.
образования диафрагмального сплетения, У лиц брахиморфного телосложения
а также связи между грудобрюшным диафрагма располагается несколько
нервом и солнечным сплетением. выше, чем у лиц долихоморфного
телосложения. Рентгенологическим
обследованием здоровых людей в возрасте
18—45 лет установлено, что при короткой
Топография диафрагмы и широкой грудной клетке диафрагма
имеет более высокое положение, чем
С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния при длинной и узкой грудной клетке (А.
купола диафрагмы при ее С. Вишневский).
среднефизиологическом положении, по Изменяется положение купола
данным Д. Н. Александрова и В. Я. диафрагмы и по мере старения организма.
Баракова, определяется у взрослых людей В старческом возрасте диафрагма
следующими данными: уплощается, и купол ее занимает менее
высокое положение (Ф. И. Валькер). У
людей хорошо упитанных диафрагма
расположена относительно выше, чем у
худых.

Уровень стояния купола диафрагмы: Справа Слева

по срединно-ключичной линии ..................................................... IV ребро V ребро
по передней подмышечной линии.................................................. V ребро VI ребро
по средней подмышечной линии.................................................... VI ребро VII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии...................................................... VII ребро Восьмое межребе-рье
по лопаточной линии...................................................................... Седьмое межребе- или IX ребро Девятое
рье или VIII ребро межреберье или X
по о^олопозвоночной линии ......................................................... Восьмое межребе- ребро
рье или IX ребро
76
Индивидуальной изменчивости, Поддиафрагмальное пространство
связанной с формой телосложения, расположено между диафрагмой (сверху)
полом и возрастом, подвержена и и прилежащими к ней снизу органами
выраженность вдавления, располо- верхнего этажа брюшной полости:
женного между правым и левым печенью, дном желудка и селезенкой.
куполами диафрагмы. У людей Однако некоторые авторы относят к
брахиморфного телосложения, при под-диафрагмальному пространству
широкой грудной клетке, вдавление весь верхний этаж брюшной полости,
между куполами выражено значительно подразделяя его на два больших отдела
лучше, нежели при долихоморфном. У — надпеченочный и подпече-ночный.
женщин это вдавление представляется Нижней границей поддиафрагмального
чаще более четким, нежели у мужчин; у пространства в таких случаях являются
стариков оно глубже, чем у молодых colon transversum и mesocolon.
людей (Г. Н. Александров, В. Я. Бараков, Собственно поддиафрагмальное
1962). пространство (расположенное
Существенное влияние на высоту непосредственно под диафрагмой)
стояния диафрагмы оказывает состояние можно разделить на три области (рис.
органов брюшной и грудной полостей, 33): правую — переднюю
особенно при наличии в них поддиафрагмаль-ную, правую —
патологического процесса. заднюю поддиафрагмальную и левую
Наконец, резко изменяется поддиафрагмальную область (Thorek,
положение купола диафрагмы при Branfigen).
перерезке или алкоголизации 1. Правая передняя
диафрагмального нерва, производимых с поддиафрагмальная об
целью создания неподвижности ласть ограничена сверху диафрагмой,
соответствующего купола. Последний снизу ■—
приобретает при этом положение на два- верхней поверхностью печени,
три межреберных промежутка выше медиально —
обычного. серповидной связкой, lig. falciforme
Отверстие нижней полой вены hepatis, по
(foramen venae cavae inferior) зади — верхней поверхностью венечной
расположено обычно на уровне VIII связки
грудного позвонка (рис. 32). печени, lig. coronarium hepatis. Спереди
Пищеводное отверстие (hiatus правое
oesophageus), по данным Л. Г. Двали поддиафрагмальное пространство
(1963), расположено больше чем в свободно со
половине всех случаев на уровне XI общается (между краем печени и
грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus передней
oesophageus соответствует уровню X брюшной стенкой) с подпеченочным
грудного позвонка (в 24,2%) или IX (в простран
14,2%). В 10,7% случаев оно ством и свободной брюшной полостью,
располагается на уровне VIII грудного спра
позвонка. ва — с правым боковым каналом.
Синтопия. Диафрагма в силу 2. Правая задняя поддиафрагмальная
своего пограничного положения область
находится в связи с органами как расположена позади правой доли
грудной полости, так и брюшной. печени, и ее
Топография наддиафрагмального крышу составляет нижняя поверхность
пространства излагается обычно при венечной
описании хирургической анатомии связки печени. Таким образом, эта
груди, здесь же речь будет идти о то- область огра
пографии диафрагмы относительно ничена спереди печенью, сверху и
органов брюшной полости. справа —
Со стороны брюшной полости к задними поверхностями правой
правой половине купола диафрагмы и треугольной
частично к ее сухожильному центру связки, lig. triangulare dextrum и
прилежит печень. К левой половине венечной связ
купола и частично к сухожильному ками, сзади — париетальной брюшиной.
центру прилежит дно желудка. К Слева
реберной части этой же половины от этой области лежит нижняя полая
диафрагмы прилежит выпуклой своей вена, при
частью селезенка. лежащая к внебрюшинному полю печени.
Отношение внутренних органов к Снизу
нижней поверхности диафрагмы эта часть правого поддиафрагмального
подвержено индивидуальной прост
изменчивости и зависит прежде всего от ранства свободно сообщается с задним
состояния этих органов.
отделом
подпеченочного пространства и правым
боко
вым каналом нижнего этажа брюшной
полости.
Правая задняя поддиафрагмальная
область
представляет особый интерес с
практической
точки зрения, так как в ее пределах
наиболее
часто образуются поддиафрагмальные
абсцессы
при гнойном аппендиците, холецистите,
перфо
рации некоторых пептических язв и др.
Воспа
лительный экссудат поднимается сюда
по пра
вому каналу от правой подвздошной
ямки или
по задней стенке брюшной полости
непосред
ственно из подпеченочного
пространства. Со-
 77

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное отверстие; 3 — Надпеченочныи отдел.
аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, десятый и двенадцатый I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 — левая
грулние позвонки. верхняя подднаф par мал ьная область.
 Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер-
тебралыюм сагиттальном рачреэе живота
(по Н. И. П ирогону).
1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое отверстие^ 5 — duodenum; 6
— recessus enstcdiaphraematicus; 7 — почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное поллнафрагчальное пространство.
78
гласно Thorek, в 30% случаев поддиафрагмаль-
ная инфекция дает поддиафрагмальный абс-
цесс.
3. Левая поддиафрагмольная область нахо-
дится между верхней поверхностью левой доли
печени, дном желудка и селезенкой с одной сто-
роны и диафрагмой — с другой. Она ограни-
чена в участке над печенью: медиально — левой
стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венеч-
ной связкой, а слева — треугольной связкой.
В связи с небольшими размерами левой доли
печени эта область имеет небольшую распро-
страненность и свободно соединяется по лате-
ральному краю левой доли печени с подпеченоч-
ной областью. Слева не имеется задней поддиа-
фрагмальной области, соответствующей такой
области справа. Это объясняется тем, что здесь
венечная связка печени расположена у нижней
поверхности последней.
В левом поддиафрагмальном пространстве
выделяют иногда околоселезеночную область,
расположенную между диафрагмой, селезен-
кой и левой диафрагмально-ободочной связкой
(Д. Л. Ваза, 1928).
Помимо описанных выше областей внутри-
брюшной части поддиафрагмального прост-
ранства, следует различать также и забрюшин-
ную часть этого пространства (рис. 34). После-
дняя располагается позади печени, и в ней вы-
деляют две области — правую и левую.
Правая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства располагается в преде-
лах венечной связки и печени, а также правой
треугольной связки. Спереди ее отделяет вне-
брюшинное поле печени, ограниченное верхним
и нижним переходными листками брюшины, об-
разующими соответствующие поверхности этих
связок. Правая внебрюшинная область поддиа-
фрагмального пространства граничит сверху
с правой надпеченочной областью, снизу —
с правой задней поддиафрагмальной, а через
нее — с правой подпеченочной областью. Клет-
чатка правой внебрюшинной области поддиа-
фрагмального пространства внизу переходит в
клетчатку забрюшинного пространства, где рас-
положены правые почка и надпочечник с запо-
чечной и предпочечной фасциями.
Левая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства значительно меньше по
сравнению с правой и включает в себя клет-
чатку, расположенную за верхним полюсом ле-
вой почки, левым надпочечником, поджелудоч-
ной железой и colon descendens с соответст-
вующими листками забрюшинной фасции.
Наиболее тесно со стороны забрюшинного
пространства к диафрагме прилежат почки и
надпочечники. В этой связи особое значение при-
обретает топография пояснично-реберного тре-
угольника. По данным Ш. С. Тоидзе, пояснично-
реберный треугольник в большинстве случаев
оказывается полностью или почти полностью
прикрытым почкой (справа в 94,2% и слева —
в 91,7%). В пределах пояснично-реберного тре-
угольника, где диафрагма оказывается наиболее
тонкой, верхний полюс почки отделен от плевры
лишь соприкасающимися листками внутригруд-
ной и внутрибрюшной фасции и фасцией retro-
renalis. Гнойные процессы, локализующиеся в
области почек, могут при определенных усло-
виях перейти в плевральную полость, и наобо-
рот, из плевральной полости в забрюшинное
пространство и в брюшную полость. Особенно
часто возможен подобный переход воспалитель-
ного процесса при низком положении реберно-
диафрагмального синуса и значительных разме-
рах пояснично-реберного треугольника. В случа-
ях же, когда реберно-диафрагмальный синус не
опускается в пределы пояснично-реберной щели
и особенно при отсутствии или слабом развитии
пояснично-реберного треугольника, переход вос-
палительного процесса из брюшной полости в
грудную становится затрудненным (Ш. С. То-
идзе, 1955).
Отношение к брюшине. Нижняя
поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на
большей части своего протяжения. Брюшина от-
сутствует между верхним и нижним листками
венечной связки печени, вокруг отверстий ниж-
ней полой вены и пищевода, на всем протяже-
нии поясничной части диафрагмы и последнем
зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы
составляют верхнюю границу забрюшинной
части поддиафрагмального пространства.
С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют по-
следнюю с органами, прилежащими к ее ниж-
ней поверхности, — печенью, желудком, селе-
зенкой, левым изгибом ободочной кишки
(см. раздел II).
Что касается связочного аппарата, находя-
щегося в области пищеводного отверстия, то
описания его даны при изложении анатомиче-
ской характеристики диафрагмы, а также обра-
зований брюшины и хирургической анатомии
желудка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ЖИВОТА
•
ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
•
ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ