Вы находитесь на странице: 1из 61

98

Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не
cavum peritonei полностью. Вне-брюшинные поля на их
задней стороне достаточно широкие. В

Р
азличают полость живота и этих местах стенка мезоперитонеально
брюшную полость. П о л о с т ь расположенных органов прилежит к
ж и в о т а выстлана изнутри листкам забрюшинной или
фасцией endoabdominalis. Она внутрибрюшной фасций и
ограничена: сверху — забрюшинной клетчатке. Висцеральная
диафрагмой, спереди — мышцами брюшина по краям этих участков
передней брюшной стенки, сзади — переходит в париетальную брюшину.
позвоночником, мышцами поясницы Таким образом, мезоперитонеально
и подвздошными мышцами. Внизу расположенные органы непосредственно
полость живота переходит в полость фиксированы к брюшной стенке.
таза (cavum pelvis); границу между ними Смещаемость их очень мала.
проводят условно по границам малого Относительно больше смещаются те
таза. части органа, которые покрыты
Брюшная п о л о с т ь ограничена брюшиной. Мезоперитонеально распо-
париетальным листком брюшины. У ложенный желчный пузырь сращен с
мужчин она замкнута, у женщин через печенью. Висцеральная брюшина
отверстия фаллопиевых труб желчного пузыря переходит в
сообщается с полостью матки. висцеральную брюшину печени. Под-
Пространство, расположенное позади желудочная железа покрыта
брюшной полости, между висцеральной брюшиной частично
париетальным листком брюшины и только спереди — сверху.
фасцией endoabdominalis, именуют Органы забрюшинного пространства
забрюшинным пространством. (почки, надпочечники, мочеточники и
По отношению к брюшине органы др.) не покрыты висцеральной
живота расположены брюшиной. Париетальная брюшина,
интраперитонеально, мезопери- ограничивающая брюшную полость сза-
тонеально или экстраперитонеально. ди, в некоторых местах лежит близко к
Интра- и мезоперитонеально их передним поверхностям, а также к
расположенные органы относят к аорте, нижней полой вене, нервным
органам брюшной полости; органы, ле- сплетениям, лимфоузлам и другим
жащие полностью экстраперитонеально, образованиям, расположенным в за-
— к органам забрюшинного брюшинном пространстве, отделяясь от
пространства. них, однако, более или менее
Интраперитонеально расположенные выраженными прослойками клетчатки и
органы, такие как желудок, селезенка, фасциальных листков. Покрытые
тонкая кишка, сигмовидная кишка, висцеральной брюшиной органы
червеобразный отросток, покрыты брюшной полости соприкасаются между
висцеральной брюшиной со всех сторон. собой и с париетальной брюшиной,
Только в области прикрепления тесно прилегая друг к другу.
брыжейки или связок имеются Пространство между
относительно узкие полосы, где стенка соприкасающимися поверхностями
органа не имеет брюшинного покрова брюшины («полость брюшины»)
(pars nuda). По краям pars nuda листки представляет капиллярную щель, так
висцеральной брюшины органа как в брюшной полости в нормальных
переходят в брюшину брыжейки или условиях имеется очень небольшое
связки, соединяющих его со стенкой количество жидкости (около 30 мл).
живота или другим органом. Гладкая поверхность брюшины и
Интраперитонеально расположенные наличие тонкого слоя жидкости
органы имеют значительную обеспечивают возможность легкого
подвижность. Степень их смещаемости смещения органов при дыхании,
зависит от длины и расположения перистальтике органов, при перемене
брыжейки или связок. положения туловища.
Мезоперитонеально расположенные Давление в полости брюшины близко
органы, такие как печень, к атмосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и
двенадцатиперстная кишка, слепая, испытывает небольшие колебания при
восходящая и нисходящая ободочная дыхании, изменении объема полых
органов, перемене положения туловища,
но может резко возрастать при напря-
99

жении мышц брюшного пресса (до и соприкасаются друг с другом вентральнее и дорсаль-нее
80,0— 250,0 мм рт. ст. выше его, формируя дорсальную и вентральную брыжейки.
Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
атмосферного). кишки истончается, затем редуцируется, и левая половина
Пространство между целома получает сообщение с правой: первичные полости
соприкасающимися листками брюшины — тела становятся единой полостью. В проксимальном отделе
межбрюшинная щель — резко желудочно-кишечного тракта на уровне будущего желудка и
части duodeni вентральная брыжейка сохраняется, в ней
расширяется только в особых условиях — развивается печень, желчевыводя-щие протоки,
при введении в полость брюшины газа или вентральная закладка поджелудочной железы. Из
жидкости, а также при скоплении вентральной брыжейки в дальнейшем образуются
жидкости или газа в полости брюшины в брюшинный покров и связки печени (серповидная,
венечная, треугольные, печеночно-желудочная, пе-ченочно-
результате патологических процессов. При двенадцатиперстная) и правая часть диафраг-мально-
патологических процессах возможно также желудочной связки. В этот период развития зародыша еще
и сращение брюшинных листков друг с нет деления полости целома на брюшинную, плевральные
другом и ликвидация на этом участке и перикардиальную полости.
Отделение брюшинной полости от
межбрюшинной щели. Форма брюшной с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем в
полости чрезвычайно сложна благодаря результате формирования диафрагмы. Между печенью и
наличию брыжеек, связок, заворотов и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
карманов. Органы брюшной полости, вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
брыжейки, сальник, связки отделяют ющие будущую брюшную полость от будущих плевральных
участки единой брюшной полости друг полостей. Соединение поперечной перегородки (septum
от друга так, что они сообщаются между transversum) и плевроперитонеальных складок образует
собой только через узкие щели. грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
разделение целома на полость брюшины и грудные се-
Составить четкое представление об розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
общем плане строения брюшной полости, некоторое время еще остаются щели, сообщающие пе-
предвидеть возможности возникновения и ритонеальную и плевральные полости. В щели между
характер врожденных пороков, а во левой и правой плевроперитонеальными мембранами в
сагиттальной плоскости оказываются дорсальная и
многих случаях и вероятное течение вентральная брыжейки будущего пищевода. Щели между
патологических процессов, можно только частями диафрагмы постепенно уменьшаются и у эмб-
зная ход эмбрионального развития как рионов длиной 19—22 мм (на 8-й неделе развития) за-
крываются полностью.
самой этой полости, так и основных Нарушение процесса соединения зачатков диафрагмы
образований пищеварительной системы между собою может привести к образованию диа-
человека. фрагмальной грыжи, перемещению некоторых органов
брюшной полости в левую или правую плевральную. Такие
врожденные диафрагмальные грыжи характерны тем, что
брюшные органы, сместившиеся в плевральную полость, не
заключены в грыжевой мешок из париетальной брюшины.
Развитие полости и образований брюшины Д ор с а ль на я б ры же й ка , в отли ч ие от в ен т -
ральной, сохраняется на всем протяжении желудочно-
Кишечная трубка начинает формироваться с воз- кишечного тракта. В процессе роста и дифференцировки его
никновением энтодермального слоя в бластодермиче-ском отделов эта брыжейка претерпевает значительные
пузырьке. изменения, связанные главным образом с удлинением
Одновременно с формированием кишечной трубки желудочно-кишечного тракта, образованием петель
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни- кишки, их перемещением и изменением положения желудка
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые (рис. 42).
складки тела сходятся по срединной линии вентральной Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей и
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. Зародыш задержка в росте других не являются всецело только
и внезародышевая часть эмбриона остаются связанными следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
между собой стебельком. формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятельное
Слияние эктодермального слоя по средней линии значение, так как при этом образуется особый орган —
передней поверхности тела зародыша сопровождается большой сальник. Большой сальник в отличие от брыжеек и
разделением первичной кишки на внутризародышевую связок не несет фиксирующей функции и не содержит в
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и внезаро- своей свободной части сосудов, идущих к другим органам.
дышевую (желточный мешок). Связь между этими частями В связи с этим целесообразно рассматривать
сохраняется через желточный проток. Остаток желточного трансформацию дорсальной брыжейки не только как
протока в виде меккелева дивертикула иногда наблюдается изменения фиксирующего аппарата органов брюшной
и у взрослых людей. полости.
После обособления тела эмбриона от зародышевых
оболочек происходит значительное увеличение первичных
полостей туловища, — левой и правой камер це-лома,
образовавшихся между висцеральным и соматическим
листками мезодермы в левой и правой половинах
туловища. Дальнейшее увеличение первичных полостей
тела приводит к тому, что левый и правый висцеральные
листки мезодермы не только покрывают на значительной
поверхности желудочно-кишечный тракт, но
100

Рис. 41.
42. Расположение
Положение кишок
внутренних
и брыжеек
органов
на разных стадиях
и брыжеек у 6-недельного
развития.
эмбриона.
1а;— 1 аорта;
— глотка; 2 ~- 2дорсальный
— легочнаячезогастрий; почка; 3 — 3линия -— желу- прикрепления иепт-
док; 4 — брыжейки
ральноД селезенка; кJ желудку;— чревная 4— артерия;
дорсальнаяЬ — подже-
брыдайка; J — клоака;
6лудочная
— аллантонс;железа;7 7——желточный,верхняя брыжеечная мешок; 8 — артерия;
контуры печени; б и *:
/—
8 пищепод;i i2i i—
— 11|м.г.'.-,;п|. i u ' iлиния прикрепления
i n i........... м ч — б р ы ж евентральной
й к а т о л с т о й брыжейки к же-
кишки;310
лудку; —— нижняя брыжеечная
дорсальный г^е^огастрий; артерии; // — кло-пузырь; 5 — тон-
4 — желчный
ана;кишка;
кая 12— аллантоис;
6 — слепая13—слепая кишка; 7 —кишка; брыжейка; /4—желточ-
8 — желточный проток;
9ный мешок; 15толстой
— брыжейка — желчный кишки;пузырь; 16 — печень
Ю — прямая кишка; иИ — поперечная
серповидная связка печени;
ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13 — 11 — поперечная перего-
селезенка; 14 •— же-
родка (septum
луцок; Г Я 6: iransvcTfium);
1 — линия прикрепления IS — сердце; 19 связок— пери-на- малой кривизне
карднальный
желудка; 2 — целом;
дорсальный 20 —мезогастрнй;
пленроперикарднальнан
5 — контуры печени; 4 —
складка; 21
желчный — плеаропернгонеальная
пузырь; 5 — сальниковая сумка; складка; 22 —
6 — поперечная ободочная
плеироперитонеальное
кишка; 7 -—восходящая отверстие ободочная (по Б. М.
кишка; Пэттену кишка; Р^- пря-
8 —тонкая
с изменениями).
мая кишка; 10 —слепая кишка; Л — сигмовидная кишка; 12— линия
отсечения большого сальника; 13 — селезенка. Перекрещиваюшиеся
линии отмечают места сращения брыжеек двенадцатиперстной и
толстой кишок с париетальной брюшиной задней стеикн брюшной:
полости (по Б. М, Пугтену с изменениями).
101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —- пече-
ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 — тон-
кая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует карман,
желчных протоков образуется как вырост из вентральной открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому, что
стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зачаток дорсальный мезогастрий в это время усиленно растет,
печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
располагаясь между листками спланхномезодермы. В мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы. следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
боковых сторон покрывается спланхномезодермой — ченная спереди производными вентральной брыжейки и
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покрытой задней стенкой желудка, в дальнейшем образует пред-дне
брюшиной и представляет в последующем pars nuda печени рис сальниковой сумки.
— место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся участщ Все более увеличивающаяся складка дорсального
вентральной брыжейки образуют связки печени (lig. мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается вниз
falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть lig. между передней брюшной стенкой и поперечной
plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе- сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и ее
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. в брыжейке. Затем происходит сращение листков брюшины
месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па- этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
риетальную. ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем на
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое большем или меньшем протяжении срастаются между
положение. При перемещении кардиальной части желудка собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
влево пилорический отдел его смещается вправо. мезогастрия и образуются желудочно-поперечноободоч-ная
Одновременно происходит поворот желудка так, что его связка и свободная часть большого сальника (рис. 44).
левая сторона становигся передней, а правая — задней. Между передней и задней дубликату рами брюшины
Происходит также изменение формы желудка. Все это, большого сальника остается полость — харман большого
естественно, сопровождается изменением вентрального и сальника. Ока не отграничена от полости сальниковой
особенно дорсального мезогастрия. При повороте сумки. Эту часть полости брюшины, то есть преддверие
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью сальниковой сумки, сальниковую сумку и полость
102
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной желудоч-
но-лоджелудочной связке). При зарашении винсловова
отверстия сальниковая сумка оказывается полностью от-
деленной ог других частей брюшной полости. В резуль-
тате воспалительного процесса возможно полное зара-
щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же-
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений (lig. phrenicogastricum), а внизу — в желудочно-поперечнО-
брыжеек. ободочную (lig. gaslrocolicura). Часть дорсального мезо-
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки гастрия между селезенкой и задней стенкой тела превра-
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень; щается в диафрагмально-селезеночную связку (lig. phre-
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая nicolienale), частично срастаясь в последующем с парие-
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий;
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка; тальной брюшиной, покрывающей диафрагму (отсюда
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме- и название связки).
нениями к Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
большого сальника иногда называют «малым перито- описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
неальным пространством». железы смещается и оказывается между листками дор-
Во многих руководствах и учебниках «малое пери- сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
тонеальное пространство» называют «полостью малого мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
сальника»; «карман большого сальника» называют «по- и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
лостью большого сальника»; «преддверие сальниковой срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
сумки» — также «полостью малого сальника». В даль- вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
нейшем изложении, учитывая процесс развития этих об- Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
разований, часть полости брюшины, ограниченная про- ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
изводными вентральной и дорсальной брыжеек, желуд- крытой брюшиной — правым листком, дорсального
ком и париетальной брюшиной, будет именоваться мезогастрия.
— «сальниковая сумка — bursa omentalis». В сальниковой Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
сумке могут быть выделены преддверие, карман боль- дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
шого сальника, а также другие карманы, если они доста- ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
точно выражены (селезеночный, подкардиальный, около- желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
пищевод ный). ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
В результате срастания листков брюшины в про- сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
цессе развития карман большого сальника может умень- брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперстная кишка, так и заключенные в ее брыжейке головка и часть
тела поджелудочной железы.
Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают нижнюю
часть duodeni (почти всю нисходящую и всю нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка поперечной
ободочной кишки срастается с передней (в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшинным листком ее
дорсальной брыжейки, за которой в подкове двенадцатиперстной кишки лежит головка поджелудочной железы. Таким
образом в течение 3-го месяца развития duodenum оказывается наполовину прикрытой брыжейкой толстой кишки. Корень
брыжейки поперечной ободочной кишки располагается обычно на уровне середины нисходящей, части двенадцатиперстной
кишки "и головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной
бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверхностью.
В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки тонкой
кишки, занимает положение, близкое к тому, которое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный отдел кишки
оказывается справа, поперечная кишка проходит справа налево, нисходящая ободочная кишка лежит в левой части
брюшной полости, а сигмовидная — в нижней. В этот период формируются также восходящая кишка, печеночный и
селезеночный изгибы. Постепенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с париетальной брюшиной задней
стенки брюшной полости и с брюшиной тех органов, к которым она прилегает. Брюшина восходящей кишки и ее
брыжейка срастается с задней стенкой брюшной полости справа (рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с
двенадцатиперстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с две-
надцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и задней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и нисходяшнй
отдел толстой кишки и их брыжейка срастаются с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости слева.
Сигмовидная кишка сохраняет в той или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.
Положение толстой кишки к началу вторичной фиксации хотя и оказывается в большинстве случаев типичным, но
имеет несомненные индивидуальные особенности. В дальнейшем развитии плода эти особенности могут сохраняться,
причем степень выраженности их меняется. К моменту рождения наблюдаются индивидуальные различия положения
желудка, селезенки, толстой кишки и других органов. Наряду с этим имеются также и различия фиксации перечисленных
органов к брюшной стенке и между собой. Подвижность органов, длина их брыжеек и связок в значительной степени
определяется индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки


с париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости. Схема разреза на уровне почки.
а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника;
6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки
брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после
поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с па -
риетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач
кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н. Лубоц-
кому с изменениями).
104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.


Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).
105

Топография отделов брюшной правая печеночная сумка, и обычно не


полости выделяется как особая часть
поддиафрагмального пространства. В
Брыжейка поперечной ободочной наружнозаднем отделе левого под-
кишки делит брюшную полость на два диафрагмального пространства
этажа: верхний и нижний. Деление это расположена селезенка, и при положении
осуществляется не в горизонтальной человека на спине эта часть пространства
плоскости, так как поперечная кишка на лежит наиболее низко. От бокового канала
своей брыжейке опускается книзу (см. рис. она отделена левой диафраг-мально-
1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной ободочной связкой (lig. phrenicocolicum
полости соединяются между собой только sinistrum), обычно хорошо выраженной.
спереди — через предсальниковую щель Эта связка нередко очень широка,
и с боков — через левый и правый охватывает нижний полюс селезенки (lig.
боковые каналы. suspensorium lienis). Ложе селезенки
Верхний этаж брюшной оказывается хорошо отграниченным от
полос-т и расположен между левого бокового канала, и его нередко
диафрагмой и брыжейкой поперечной называют «saccus caecus lienis».
ободочной кишки. В нем интра- Преджелудочная щель (bursa pregastrica)
перитонеально лежат желудок, селезенка и также является в известной мере
ме-зоперитонеально — печень, желчный обособленным пространством,
пузырь, верхняя часть выделяемым в переднем отделе верхнего
двенадцатиперстной кишки. Под- этажа брюшной полости. Сзади она
желудочная железа относится также к ограничена малым сальником и желудком,
верхнему этажу брюшной полости, хотя спереди и сверху — печенью,
часть ее головки расположена ниже корня диафрагмой, передней брюшной стенкой.
брыжейки поперечной ободочной кишки. Справа границей пред-желудочной щели
Перечисленные органы, их связки и являются круглая и серповидная связки
mesocolon ограничивают в верхнем этаже печени, слева преджелудочная щель
брюшной полости в большей или мень- выраженной границы не имеет. При поло-
шей степени обособленные пространства, жении человека на спине самый глубокий
щели, сумки (рис. 47). отдел преджелудочной щели расположен
Пространство между диафрагмой и под левой долей печени.
печенью разделено серповидной связкой Подпеченочное пространство (нижний
печени на два отдела: правый и левый. отдел bursae hepaticae по Д. Зернову)
Правое поддиафрагмалъное расположено между нижней
пространство (именуемое нередко bursa поверхностью печени и mesocolon, справа
hepatica dextra) представляет собой от передних отделов серповидной и
межбрюшинную щель между правой круглой связок, ворот печени и
долей печени и диафрагмой. Оно огра- сальникового отверстия с образующими
ничено сверху диафрагмой, снизу — его связками. В это пространство
печенью, сзади — правой частью обращена почти вся брюшинная
венечной связки печени и слева — поверхность желчного пузыря. Кзади от
серповидной связкой печени. При по- Последнего, у заднего края печени, справа
ложении человека на спине правый задний от позвоночника расположена наименее
отдел правого поддиафрагмального доступная часть подпеченочного
пространства между лопаточной и задней пространства.
подмышечной линиями расположен Сальниковая сумка (bursa omentalis),
наиболее глубоко. Именно здесь может расположенная сзади от малого сальника,
задерживаться жидкость, излившаяся в желудка и желудочно-ободочной связки,
брюшную полость. Правый латеральный является самой изолированной частью
отдел этого пространства переходит в пра- верхнего этажа брюшной полости (рис.
вый боковой канал без отчетливо заметной 48). Вход в сальниковую сумку —
границы, если нет правой диафрагмально- сальниковое отверстие (foramen
попереч-ноободочной связки (lig. epiploicum, foramen Winslowi)
phrenicocolicum dex-trum). расположено за печеночно-две-
Левое поддиафрагмальное надцатиперстной связкой снизу от
пространство менее изолировано, чем хвостатой доли печени. Сзади это
правое. Щель между левой долей печени отверстие ограничено печеночно-почечной
и диафрагмой (bursa hepatica sinistra) связкой (lig. hepatorenale), снизу —
ограничена справа серповидной связкой почечно-двенадцатиперстной связкой (lig.
печени, сзади — левой частью венечной duodenorenale). Сальниковое отверстие
связки и левой треугольной связкой может быть заращено. В этих случаях
печени. Эта щель имеет гораздо меньшую сальниковая полость оказывается
глубину и ширину, чем совершенно изолированной от других
отделов брюшной полости.
106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости.


I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь;
7 — права и дплч печени.

Нижний этаж брюшной Правый боковой канал (canalis lateralis


п о л о с - т и занимает пространство от dexter) расположен между боковой
mesocolon до малого таза. В нем стенкой живота и правым отделом
интрапериюнеально расположены толстой кишки. Вверху канал переходит
тошая, подвздошная, поперечная в задний отдел правого поддиафраг-
ободочная и сигмовидная кишки и мального пространства. Обычно здесь
червеобразный отросток. Конечная часть не бывает выраженной границы. Только
двенадцатиперстной кишки, слепая при наличии правой диафрагмально-
кишка, восходящая и нисходящая ободочной связки правый боковой канал
ободочные кишки расположены оказывается отграниченным от
мезопери-тонеально. поддиафрагмального пространства.
Нижняя горизонтальная часть Внизу боковой канал переходит в
двенадцатиперстной кишки и нижняя правую подвздошную ямку. При
часть головки поджелудочной железы горизонтальном положении человека
расположены экстра-леритонеально. наиболее глубокой является верхняя
Брыжейка тонкой кишки, восходящая часть канала, у правого изгиба
и нисходящая ободочные кишки делят ободочной кишки. При таком положении
нижний этаж брюшной полости на жидкость из бокового канала может
четыре отдела: правый и левый боковые затекать в правое поддиафраг-мальное
каналы, правую и левую пазухи. пространство. При приподнятой верхней
половине туловища жидкость из канала
стекает в правую подвздошную ямку и в
малый таз.
107

Рис. 48. Сальниковая сумка.


Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое
отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа;
5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая
доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала вого изгиба толстой кишки до брыжейки


представляют большие индивидуальные сигмовидной). При горизонтальном
различия. Иногда канал разделен положении туловища наиболее глубоким
поперечными складками брюшины, является верхний участок канала на
натянутыми между боковой стенкой уровне конца XI ребра. Как правило, левая
брюшной полости и восходящей диафрагмально-ободочная связка
ободочной кишкой. Левый боковой канал отграничивает боковой канал от ложа
(canalis lateral's sinister) ограничен левой селезенки. Внизу же левый боковой канал
боковой стенкой брюшной полости и свободно переходит в левую подвздошную
левым отделом толстой кишки (от ле- ямку. Глубина
108
Рис. 49. Брыжеечные синусы.
а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тон ной кишки
оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки; 4 — корень брыжейки
тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры двенадцатиперстной кишки.
109

Рис. 49. Продолжение.


С ■**■ ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх, петли
тонкой кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный тгиб;
3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.
110

и длина левого бокового канала вычайно велики. Имеются выраженные


индивидуально изменчивы. При возрастные, половые и индивидуальные
горизонтальном положении туловища различия. Они связаны с изменением
жидкость из этого канала может сво- формы живота, положения и
бодно перетекать в левую взаимоотношений органов в процессе
подвздошную ямку и через нее в малый развития организма. У детей в первый
таз. В левое поддиафраг-мальное год жизни объем органов верхнего
пространство из бокового канала жид- этажа брюшной полости, особенно
кость может лопасть, только печени, относительно больше, чем у
переливаясь через край левой взрослых, а объем органов нижнего
диафрагмально-ободочной связки и этажа — относительно меньше.
селезеночный изгиб толстой кишки. Относительная величина сальниковой
Правый брыжеечный синус — sinus сумки у детей больше, чем у взрослых, а
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен величина боковых каналов и бры-
сверху брыжейкой поперечной жеечных синусов — меньше.
ободочной кишки, справа — восходящей У людей брахиморфного
ободочной кишкой и слева и снизу — телосложения с широким
брыжейкой тонкой кишки. Спереди эпигастральным углом, с низким
правый брыжеечный синус нередко стоянием диафрагмы относительная
прикрыт большим сальником. Это глубина поддиафрагмального
особенно выражено, если широкий и пространства меньше, чем у людей
длинный большой сальник своим долихоморфного телосложения, с узким
правым краем фиксирован к эпигастральным углом и высоким
восходящей ободочной кишке. стоянием куполов диафрагмы.
Таким образом, правый брыжеечный На величину и глубину
синус оказывается в значительной поддиафрагмальных пространств
степени ограниченным от других большое влияние оказывают положение
отделов брюшной полости. Жидкость из и форма печени, величина ее внебрюшин-
него может распространяться только ного поля. Так, при малом
спереди, переливаясь через петли тонкой внебрюшинном поле печени
кишки, через толстую кишку и сальник. поддиафрагмальное пространство ока-
При горизонтальном положении зывается особенно глубоким,
туловища наиболее глубоким простирающимся далеко кзади. При
оказывается верхнеправый угол синуса. широком внебрюшинном поле печени
Левый брыжеечный синус — sinus венечная связка печени расположена
niesentericus sinister (см. рис. 49, б) по относительно близко к краю реберной
величине больше правого. Сверху он дуги, и глубина правого
ограничен брыжейкой поперечной поддиафрагмального пространства
ободочной кишки, слева — нисходящей оказывается небольшой.
ободочной кишкой и брыжейкой На форму и величину боковых
сигмовидной, справа — брыжейкой каналов особое влияние оказывают
тонкой кишки. Снизу левый степень фиксации толстой кишки к
брыжеечный синус не ограничен и непо- задней брюшной стенке, протяженность
средственно сообщается с полостью фиксированных отделов толстой
малого таза. Верхний отдел левого кишки.
синуса спереди обычно прикрыт Форма и величина брыжеечных
большим сальником, поперечной синусов в первую очередь определяются
ободочной кишкой и ее брыжейкой. При уровнем расположения и
горизонтальном положении туловища протяженностью корня брыжейки
наиболее глубоким является тонкой кишки и корня брыжейки
верхнелевый угол синуса. При поперечной ободочной. Задняя стенка
приподнятом положении верхней части брюшной полости изображена на рис.
туловища жидкость из левого синуса 50.
может стекать в полость малого таза. При нарушении эмбрионального
Левый и правый брыжеечные синусы развития органов живота (при
отделены друг от друга брыжейкой сохранении общей брыжейки
тонкой кишки. Вверху синусы кишечника, при неполном приращении
сообщаются через узкую щель между брыжеек восходящей и нисходящей
начальной частью тощей кишки и meso- ободочных кишок к задней стенке
colon. При горизонтальном положении брюшной полости, при частичном или
туловища эта щель оказывается полном обратном расположении
расположенной значительно выше, чем органов) резко изменяются топография
наиболее глубокие отделы синусов по и взаимоотношения обособленных
бокам от позвоночника. отделов брюшной полости. В ряде
Индивидуальные различия формы и случаев нарушения эмбрионального
величины сумок, синусов и каналов развития образований и полости
брюшной полости чрез-
брюшины могут создавать условия для 51).
возникновения внутренних грыж (рис.

Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов.


Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан контур
поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ . 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид; 3 — задняя
стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле фиксации
нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой i ши- и; /О —
поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка; 13 — контуры
двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная артерия; 16 —чревный
ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).
Сращения органов между собой, со
стенками брюшной полости резко
нарушают топографию межбрюшинных
щелей. Появляются участки брюшной
полости, совершенно изолированные
друг от друга. При спаечной болезни
межбрюшинная щель зарастает на
значительном протяжении, при этом
меняется подвижность органов,
нарушается их перистальтика, что
может вести к непроходимости
кишечника.
В связи с формой брюшной полости,
а также в зависимости от характера и
локализации патологического процесса
существуют наиболее вероятные м е с т а
с ко п л е н и я и пути
распространения излившейся
в брю шную полость
жидкости и газа, крови,
желудочного или кишечного со-
держимого, желчи, транссудата,
воздуха и др.
При повреждении селезенки кровь в
первую очередь скапливается выше
диафрагмально-ободочной связки, слева
от желудка. При повреждении передней
стенки желудка его содержимое и кровь
скапливаются вначале между передней
брюшной стенкой и желудком, а при
локализации повреждения в верхних
отделах желудка — в преджел уд очной
сумке. При повреждении задней стенки
желудка его содержимое и кровь
попадают в полость малого сальника,
которая иногда может быть совершенно
изолирована от других отделов брюшной
полости (при заращении отверстия
сальниковой сумки).
Жидкость в свободной брюшной
полости скапливается в боковых
каналах и брыжеечных синусах (при
положении больного на спине), затекает
в малый таз, а газ собирается обычно в
ее верхних отделах под диафрагмой.
Наличие и место скопления крови,
кишечного и желудочного содержимого,
желчи, мочи учитывают при ревизии
брюшной полости, отыскивая место
Рис, 51. Брыжеечные грыжи.
а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки
повреждения органов.
1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч
нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс
шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю
(по Ф- М, Ликину).
Образования брюшины

С в я з к и брюшины (ligamenta
perito-nei). Переход брюшины с органа
на другой орган или брюшную стенку
происходит различно. Во многих местах
образуются дупликатуры брюшины —
связки, имеющие две поверхности, а
нередко и свободный край. Другие
связки образованы одним листком
брюшины, свободных краев у них нет,
их границы очерчены менее отчетливо.
По своему происхождению связки falciforme hepatis и др.). Другие —
различны. В ряде случаев они являются образованы в результате сращения
производными вентральной или висцеральной и париетальной брюшины
дорсальной брыжейки (например, lig. при вторичной фиксации органов
hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig. брюшной полости к задней брюшной
стенке и при сращении органов друг с связки печени. Спереди по границе
другом (например, lig. duodenorenale, lig. между долями печени переходит в
phrenicocoUcum и др.). серповидную связку. В связи с этим
В некоторых связках расположены иногда левую часть венечной связки,
крупные сосуды, значительное соответствующую левой доле печени,
количество жировой клетчатки, плотные называют lig. coronarium hepatis
соединительнотканные тяжи, sinistrum, а правую часть связки — lig.
облитерированные сосуды. В других coronarium hepatis dextrum. Связка не
связках крупных сосудов нет, клетчатка содержит крупных кровеносных сосудов.
отсутствует или ее очень мало. Левая треугольная связка печени (lig.
Форма, величина, расположение и triangulare hepatis sinistrum) —
строение связок брюшины имеют дупликатура брюшины треугольной
большие индивидуальные различия. формы между диафрагмой и левой долей
Одноименные связки у разных людей печени. Свободный край ее обращен вле-
отличаются по длине, ширине, положе- во. Справа листки брюшины расходятся.
нию и форме краев. Некоторые связки в Передний листок брюшины
одних случаях представляют собой продолжается в венечную связку печени,
дупликатуру брюшины, в других — эта задний — в париетальную брюшину,
же связка образована одним листком покрывающую диафрагму.
брюшины (например, lig. gastro- Правая треугольная связка печени
pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.). (lig. triangulare hepatis dextrum) —
В связках брюшины, образовавшихся треугольная дупликатура брюшины.
из дорсальной и вентральной первичных Свободный край связки обращен вниз и
брыжеек, расположены крупные сосуды вправо. Эта связка всегда меньше левой.
(например, lig. hepatoduodenale, lig. Треугольные связки печени крупных кро-
gastrocolicum и др.). В других связках веносных сосудов не содержат.
брюшины такого же происхождения Серповидная (или поддерживающая)
(например, lig. triangulare hepatis, lig. связка печени (lig. falciforme, s.
coronarium hepatis) крупных сосудов suspensorium hepatis) натянута между
никогда не бывает. Нет крупных сосудов диафрагмой и передней брюшной
также в связках, соединяющих органы с стенкой и верхней поверхностью печени.
брюшной стенкой, если эти связки Листки брюшины, образующие связку,
представляют собой результат сращения сзади переходят в брюшину венечной
висцеральной и париетальной брюшины связки печени, вверху и спереди — в
при вторичной фиксации органов к париетальную брюшину диафрагмы и
брюшной стенке в процессе передней брюшной стенки. Нижний край
эмбриогенеза (например, lig. phrenico- связки свободен, и в нем заключена
colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum круглая связка печени — lig. teres hepatis,
dextrum). в составе которой частично
Подробное описание формы, облитерированная пупочная вена и функ-
величины и топографии связок брюшины ционирующие околопупочные вены.
дано в соответствующих разделах при Печеночно-двенадцатиперстная связка
описании фиксирующего аппарата (lig. hepatoduodenale) образована
отдельных органов брюшной полости. брюшиной, переходящей от ворот
Здесь приведены лишь общие сведения о печени на двенадцатиперстную кишку. В
постоянно имеющихся у человека толще связки расположены вне-
связках брюшины и некоторые данные о печеночные желчные протоки,
связках брюшины, которые не являются печеночная артерия, воротная вена,
постоянными образованиями. лимфатические сосуды и узлы,
Венечная связка печени (lig. coronarmm печеночное нервное сплетение,
hepatis) — листок брюшины, окружающая эти образования клетчатка.
переходящий с диафрагмы на Правый край связки свободный. Слева
задневерхнюю поверхность печени. По связка переходит в пе-ченочно-
краям эта связка переходит в желудочную связку. Кзади от печеноч-но-
треугольные двенадцатиперстной связки расположено
сальниковое отверстие, сообщающее
сальниковую сумку с правым
подпеченочным пространством. Иногда
задняя поверхность печеночно-
двенадцатиперстной связки сращена с
печеноч-но-почечной связкой и
сальниковое отверстие отсутствует. Это
сращение может быть результатом
воспалительного процесса или же
сращения листков брюшины в период
внутриутроб-
114

ного развития. В части случаев правый расположены короткие артерии и вены


край пе-ченочно-двенадцатиперстной желудка. Вверху связка переходит в
связки переходит в дупликатуру левую диа-
брюшины, соединяющую желчный
пузырь с двенадцатиперстной или
поперечной ободочной кишкой (lig.
cystoduodenale, lig. cystocolicum).
Печеночно-желудочная связка (lig.
hepato-gastricum) натянута от ворот
печени и задней части левой
сагиттальной борозды печени к малой
кривизне желудка. Справа эта связка
переходит в печеночно-
двенадцатиперстную, слева — в
желудочно-диафрагмальную. Правая
часть пе-ченочно-желудочной связки,
натянутая между воротами печени и
пилорическим отделом желудка,
отличается большей плотностью, содер-
жит больше клетчатки. В ней проходит
правая желудочная артерия. Эту часть
печеночно-же-лудочной связки иногда
выделяют как пече-ночно-
привратниковую связку — lig.
hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. X.
Фраучи).
Правая диафрагмально-желудочная
связка (lig. phrenicogastricum dextrum) —
переход брюшины с диафрагмы на
кардиальную часть желудка справа от
пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта связка
узкая и не всегда отчетливо выражена.
В ней или в желудочно-поджелудочной
складке брюшины расположены левая
желудочная артерия и сопровождающая
ее вена.
Печеночно-двенадцатиперстная,
печеночно-желудочная и правая
диафрагмально-желудочная связки
образуют малый сальник — omentum
minus (производное вентральной
брыжейки).
Левая диафрагмально-желудочная
связка (lig. phrenicogastricum sinistrum)
или желудочно-диа-фрагмальная связка
(lig. gastrophrenicum — PNA) —
переход брюшины с диафрагмы на
кардиальный отдел (слева от пищевода)
и дно желудка. Справа связка переходит
в малый сальник, слева снизу — в
желудочно-селезеночную связку. Левая
диафрагмально-желудочная связка
представляет собой дупликатуру
брюшины, если на дне желудка имеется
сравнительно узкая полоса, не покрытая
брюшиной. В части случаев на дне
желудка имеется широкое
внебрюшинное поле, и спереди листок
брюшины переходит на диафрагму —
lig. gastrophrenicum, а сзади брюшина
переходит на поджелудочную железу (lig.
gastropancreaticum sinistrum).
Желудочно-селезеночная связка (lig.
gastro-lienale) натянута между верхней
частью большой кривизны желудка и
воротами селезенки. В связке
фрагмально-желудочную связку, а
внизу — в желудочно-ободочную.
Желудочно-ободочная связка (lig.
gastrocoli-cum) — дупликатура
брюшины между большой кривизной
желудка и поперечной ободочной
кишкой. Слева переходит в желудочно-
селезеночную связку, справа срастается
с брыжейкой поперечной ободочной
кишки. В желудочно-ободочной связке
расположены левые и правые
желудочно-сальниковые артерии и вены,
их желудочные и сальниковые ветви.
Все связки, прикрепляющиеся к
большой кривизне желудка, являются
производными дорсальной брыжейки
желудка.
Желудочно-поджелудочная связка (lig.
gastropancreaticum — иначе lig.
gastropancreaticum sinistrum) ■— переход
брюшины с верхнего края
поджелудочной железы на заднюю
стенку желудка в области кардии.
Правая часть этой связки может быть
образована двумя листками брюшины.
В ней обычно расположены левая
желудочная артерия и
сопровождающая ее вена.
Привратниково-поджелудочная
связка (lig. pyloropancreaticum — иначе
lig. gastropancreaticum dextrum) —
переход брюшины с задней стенки
привратниковой части желудка на под-
желудочную железу. Иногда эта связка
хорошо выражена и представляет собой
дупликатуру брюшины со свободным
краем, обращенным влево.
Свободные края левой и правой
желудочно-поджелудочных связок
ограничивают желудоч-но-
поджелудочное отверстие — foramen
gastropancreaticum.
Желудочно-поджелудочная и
привратниково-поджелудочная связки
имеют резко выраженные
индивидуальные различия. Иногда эти
две связки соединяются и образуют
единую же-лудочно-поджелудочную
связку — lig. gastropancreaticum
completum.
Диафрагмалъно-селезеночная связка
(lig. phre-nicolienale) — переход
брюшины с диафрагмы на селезенку.
Форма и строение индивидуально
изменчивы. Может представлять собой
дупликатуру брюшины, идущую к
верхнему полюсу и воротам селезенки.
В других случаях дупликатура
брюшины расположена между
диафрагмой и верхним полюсом
селезенки, а к области ворот подходит
брюшина с поджелудочной железы или
дупликатура брюшины с заключенным в
ней хвостом этого органа и
селезеночными сосудами. В ряде
случаев выделяется поджелу-
115

дочно-селезеночная связка (lig. маточной трубы — mesosalpinx и


pancreaticolienale) — переход брюшины с брыжейку матки — mesometrium. Из
передней поверхности хвоста заднего листка брюшины широкой
поджелудочной железы на селезенку. Се- маточной связки формируется
лезеночные сосуды расположены под дупликатура брюшины — брыжейка
листком брюшины этой связки. При яичника (mesovarium). Круглая маточная
переходе брюшины с почки на селезенку связка иногда заключена в дупликатуру
связка называется lig. lieno-renale. переднего листка брюшины широкой
Левая диафрагмально-ободочная связка маточной связки — брыжейку круглой
(lig. phrenicocolicum) — переход маточной связки (mesodesma). Дуплика-
брюшины с диафрагмы на селезеночный тура брюшины на задней поверхности
угол ободочной кишки. Связка чаще всего широкой связки матки образует брыжейку
представляет собой дупликатуру Яичника — mesovarium. Ее медиальный
брюшины со свободным краем, обращен- свободный край заключает собственную
ным вверх и вперед. Сверху в углублении, связку яичника — lig. ovarii proprium
образованном этой связкой, расположен (sinistrum, dextrum).
нижний полюс селезенки. В связи с этим От париетальной брюшины,
эту связку называют lig. suspensorium покрывающей подвздошные сосуды
lienis. кпереди от крестцово-подвздошного
Правая диафрагмально-ободочная сочленения, отходит к яичнику
связка (lig. phrenicocolicum dextrum) — дупликатура брюшины — подвешивающая
переход брюшины с диафрагмы на связка яичника — lig. suspensorium ovarii
правый изгиб ободочной кишки. Чаще (sinistrum, dextrum). В ней расположены
всего образована одним листком брюши- сосуды яичника. Эту связку называют
ны и реже дупликатурой брюшины со часто воронкотазовой связкой — lig.
свободным краем, обращенным вперед. infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum),
Некоторые связки брюшины во всех так как заканчивается она у отверстия
своих частях всегда образованы только воронки маточной трубы.
одним листком брюшины. К таким Складки брюшины (plicae
связкам относятся пе-ченочно-почечная и peritonei) имеют различное строение.
двенадцатиперстно-почеч-ная связки, Некоторые из них представляют собой
представляющие собой переход возвышение брюшины, покрывающей
брюшины с одного органа на другой. сосуд или соединительнотканный тяж;
Печеночно-почечная связка (lig. другие — не имеют такой основы и
hepatore-nale) — переход брюшины от являются дупликатурами брюшины.
заднего края печени на уровне ворот на Форма, величина складок
верхний полюс и ворота правой почки. индивидуально различны. Не всегда и не
Эта связка брюшины ограничивает все складки хорошо выражены.
сальниковое отверстие сзади, прикрывая Количество жировой клетчатки в них
нижнюю полую вену. также весьма изменчиво и связано с
Двенадцатиперстно-почечная связка общим развитием подбрюшинной
(lig. duo-denorenale) — переход брюшины клетчатки.
от верхнего изгиба и нисходящей части Наиболее постоянными складками
двенадцатиперстной кишки на передне- брюшины являются следующие.
медиальную поверхность правой почки. Срединная пупочная складка (plica
Эта связка брюшины ограничивает umbilicalis mediana) — непарная складка
сальниковое отверстие снизу, прикрывая брюшины над об-литерированным
печеночную артерию, проходящую под мочевым протоком (urachus),
ней из за-брюшинной клетчатки в расположенная между верхушкой
печеночно-двенадцати-перстную связку. мочевого пузыря и пупком по срединной
В нижнем этаже брюшной полости, в линии. Эту складку часто называют
малом тазу, брюшина образует несколько средней пузырно-пупочной складкой —
связок. Наиболее постоянными являются plica vesicoumbilicalis media (BNA).
следующие. Медиальная пупочная складка — plica
Широкая маточная связка (правая и vesicoumbilicalis media (dextra, sinistra) —
левая) — lig. latum uteri (sinistrum, парная складка брюшины, расположенная
dextrum). Дупликатура брюшины между между пупком и соответствующей левой
боковой поверхностью матки и боковой или правой боковой поверхностью
стенкой малого таза. Заключает в себе мочевого пузыря. В основании складки
маточную трубу, часть круглой связки находится облитерированная правая (или
матки, ветви маточных сосудов. В левая) пупочная артерия. Эти связки часто
широкой маточной связке выделяют как называют боковыми пузырно-пупочными
составные части брыжейку складками — plicae vesicoumbilicales
laterales (dextra, sinistra; BNA).
116

Латеральная пупочная складка ■— plica umbili- верхний подвздошно-слепокишечный карман


calis lateralis (dextra, sinistra) — парная складка брюшины ■— recessus ileocaecalis superior.
брюшины, расположенная кнаружи от медиаль- Слепокишечные складки брюшины (plicae cae-
ной пупочной складки. В ней заключена ниж- cales) — переход брюшины подвздошной ямки
няя эпигастральная артерия с на задне-боковые поверхности слепой кишки в
сопутствующими венами. Эту складку виде дупликатур.
брюшины часто называют по заключенному в Складок обычно две. Их свободные края- об-
ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra; ращены вниз или друг к другу. Складки огра-
BNA). ничивают с боков карман брюшины сзади сле-
Между пупочными складками имеются пой кишки.
углубления брюшины. Между срединной и ме- Прямокишечно-пузырные складки (plicae recto-
диальной пупочными складками расположена vesicalis dextra, sinistra) — складки брюшины на
надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis боковых стенках малого таза у мужчин, распо-
(dextra, sinistra). Между медиальной и латераль- ложены между ампулой прямой кишки и мо-
ной пупочными складками расположена ме- чевым пузырем.
диальная пупочная ямка — fossa (fovea) inguina- Прямокишечно-маточные складки (plicae rec-
lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от лате- touterinae) и пузырно-маточные складки (plicae
ральной (эпигастральной) пупочной складки vesicouterinae dextra, sinistra) — складки брюши-
расположена латеральная паховая ямка — fossa ны на боковый стенках таза между боковыми
(fovea) inguinalis lateralis (dextra, sinistra). стенками прямой кишки, матки и мочевого пу-
Ниже паховой связки соответственно внут- зыря у женщин.
реннему отверстию бедренного канала имеется Складки брюшины на боковых стенках ма-
бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra, лого таза имеют в своей основе более или менее
sinistra). выраженные соединительнотканные тяжи с
Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка включениями гладких мышечных волокон. Фор-
(plica duodenalis superior) ■— складка брюшины ма и величина складок брюшины малого таза
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги- весьма изменчивы, что связано не только с ин-
бом и основанием брыжейки поперечной обо- дивидуальными особенностями их строения, но
дочной кишки. Складка ограничивает двенадца- и с изменениями величины и формы органов
типерстно-тощекишечный карман брюшины. Ря- таза в зависимости от степени их наполнения.
дом с ее свободным краем расположена нижняя С а л ь н и ко в а я п ол о с т ь — щ е л е в и д -
брыжеечная вена. Эта складка часто называется ное пространство, расположенное кзади от ма-
также plica duodenojejunalis или plica duodeno- лого сальника, желудка и желудочно-ободочной
jejunalis superior. связки. Это пространство называют также по-
Нижняя двенадцатиперстнокишечная склад- лостью малого сальника, полостью малого и
ка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины большого сальника и т. д. Выбор точного наи-
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги- менования затруднен тем, что стенками полости
бом или восходящей частью duodeni и брюши- являются производные вентрального и дорсаль-
ной корня поперечной ободочной кишки или па- ного мезогастрия, задняя поверхность желудка,
риетальной брюшиной. Эту складку часто назы- частично поверхность печени, поджелудочной
вают plica duodenomesocolica, plica duodenojeju- железы, париетальной брюшины и брыжейка
nalis inferior. поперечной ободочной кишки (см. рис. 48).
Нижняя подвздошно-слепокишечная складка Поскольку стенками полости являются и малый
(plica ileocaecalis) — складка брюшины, натя- сальник, и большой сальник, то целесообразно
нутая между нижним краем терминального от- всю полость называть сальниковой полостью
дела подвздошной кишки и медиальным краем или сальниковой сумкой (bursa omentalis), вы-
слепой. Эта складка ограничивает карман — деляя в ней части: vestibulum, recessus inferior, re-
recessus ileocaecalis inferior. cessus lienalis и другие, если они достаточно от-
Подвздошно-ободочная складка (plica ileoco- четливо выражены. Наименование «полость ма-
lica) — складка брюшины между передневерх- лого сальника» для обозначения всей полости
ним краем терминального участка подвздошной в целом является неточным, хотя и широко рас-
кишки и передне-медиальной поверхностью тол- пространенным, особенно в хирургической ли-
стой кишки. Эту складку брюшины часто назы- тературе.
вают plica ileocaecalis superior. Она ограничивает
117
Форма сальниковой сумки весьма верхность пищевода, и в листок,
сложна и индивидуально различна, что переходящий с диафрагмы на
отражает особенности процесса кардиальную часть желудка. Брюшной
эмбриогенеза. Наряду с этим форма отдел пищевода имеет длину максимально
сальниковой сумки меняется в зависи- до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же его
мости от наполнения и смещения тех протяженность составляет около 1—1,5
органов, которые принимают участие в ее см. Брюшина на заднюю стенку
образовании. Особенно это касается брюшного отдела пищевода переходит
желудка и поперечной ободочной кишки. сравнительно редко. В тех случаях, когда
В сальниковой сумке можно выделить брюшина покрывает пищевод спереди и
переднюю, заднюю, нижнюю, а также частично его правую и заднюю по-
левую стенку. Полость сальниковой верхности, диафрагмально-желудочная
сумки, как правило, сообщается с общей связка влево переходит в очень узкую и
полостью брюшины сальниковым короткую диа-фрагмально-пищеводную
отверстием — foramen epi-ploicum связку, которая, по данным С. И.
(foramen Winslowi), величина и положение Елизаровского, могла быть выделена в 24
которого также индивидуально из 140 случаев. Вправо lig. phrenico-
различны. В процессе эмбриогенеза gastricum переходит в печеночно-
отклонение от обычного хода фиксации желудочную связку.
мезогастрия к задней стенке живота может Печеночно-желудочная связка —
привести к полному отсутствию или к дупликатура брюшины, идущая от нижней
формированию очень малой полости саль- поверхности печени в области ее левой
никовой сумки. Описано и заращение сагиттальной борозды до малой кривизны
сальникового отверстия. В тех случаях, желудка. Слева она переходит в
когда брюшина задней стенки желудка и Диафрагмально-желудочную, справа — в
брюшина, покрывающая поджелудочную печеночно-двенадцатиперстную связку.
железу, сращены между собой на всем Печеночно-желудочная связка -— одна из
протяжении желудка, формируется основных и постоянных составных частей
изолированная полость большого малого сальника — имеет длину около 6
сальника, отделенная от полости малого см. Длина ее левой и правой частей
сальника и от общей брюшной полости. неодинакова и в значительной степени
Сальниковая полость спереди зависит от формы желудка, от формы его
отграничена от общей брюшной полости малой кривизны. Чем более
желудком, малым сальником и горизонтально расположена малая
желудочно-ободочной связкой. кривизна, тем короче печеночно-
В состав м а л о го с а л ь н и ка желудочная связка. В среднем расстояние
в ход я т как наиболее постоянные между левой сагиттальной бороздой
составные части lig. phrenicogastricum, lig. печени и малой кривизной желудка, т. е.
hepatogastricum и lig. hepa-toduodenale. длина печеночно-желудочной связки,
Кроме того, в составе малого сальника составляет около 6 см. Различия в длине
могут быть выделены непостоянные ее у взрослых людей весьма выражены, и
связки: ligamentum phrenicooesophageum, С. И. Елизаровский отмечает, что длина
lig. cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как ее колеблется от 4,2 до 9 см. Ширина
продолжение малого сальника вправо печеночно-желудочной связки равна
могут определяться также длине левой сагиттальной борозды печени
встречающиеся иногда складки вверху и длине малой кривизны желудка
брюшины — lig. hepatocolicum и lig. внизу. В зависимости от особенностей
cystocolicum. строения печени и желудка ширина
Диафрагмально-желудочная связка связки колеблется от 5 до 7,2 см у печени,
является весьма постоянным а по малой кривизне желудка — от 12 до
образованием. Это переход брюшины с 20 см. Надо отметить, что ширина
диафрагмы на малую кривизну желудка печеночно-желудочной связки меняется
тотчас у границы между пищеводом и же- при наполнении желудка, хотя длина
лудком. Связка начинается на диафрагме малой кривизны желудка увеличивается
по линии, как бы продолжающей левую немного по сравнению с увеличением
сагиттальную борозду печени, и большой кривизны. Печеночно-желудочная
прикрепляется к малой кривизне желудка и диафрагмально-желудочная связки, а
на границе желудка с пищеводом. Ширина также диафрагмально-пищеводная связка
и длина связки составляют от 0,5 до 2— (если она есть) очень тонки и содержат
2,5 см. Как отмечает С. И. Елизаров-ский, сравнительно небольшое количество
наиболее часто длина и ширина связки жировой клетчатки. Через эти связки
равны 1,5 см. Влево в большинстве просвечивает часто хвостатая доля печени.
случаев диа-фрагмально-желудочная
связка переходит в листок брюшины,
покрывающий переднюю по-
118

Печеночно-двенадцатиперстная шает длину составляющих его связок.


связка—правая часть малого сальника — Длинный и узкий сальник встречается
представляет собой мощную складку реже, чем короткий и широкий. Так, С.
брюшины, включающую в себя И. Елизаровский при изучении 140
крупные сосуды (печеночную артерию и трупов отметил, что узкий и длинный
воротную вену), общий желчный проток сальник встретился в 20 случаях, а
и другие образования. По своей короткий и широкий — в 37. Половые
толщине она резко отличается от других различия формы малого сальника
отделов малого сальника. Печеночно- выражены неотчетливо. Узкий и
двенадцатиперстная связка расположена длинный сальник чаще встречается у
между воротами печени и двенадцати- лиц долихоморфного телосложения с
перстной кишкой. Задняя поверхность низко опущенным желудком. Широкий
печеноч-но-двенадцатиперстной связки и короткий сальник чаще встречается у
короче передней, поскольку сзади лиц брахиморфного телосложения с
брюшина переходит со связки на положением желудка, приближающимся
поджелудочную железу и брюшную к горизонтальному.
стенку выше, чем спереди на duodenum. Задняя стенка ж е л уд ка
Длина пече-ночно-двенадцатиперстной о б ы ч н о покрыта брюшиной почти на
связки в значительной степени всем протяжении. Место перехода
определяется взаимоотношением висцеральной брюшины в париетальную
печени, двенадцатиперстной кишки и (на диафрагму) расположено выше
приврат-никовой части желудка. границы пищевода с желудком в 60%
Колебания в длине пе-ченочно- случаев. Переходная складка брюшины
двенадцатиперстной связки индивиду- расположена на пищеводе на
ально весьма велики. Так, К. И. Суслов расстоянии 1, редко — 2—2,5 см от
указывает, что длина ее колеблется от 1 кардии желудка. Полоса стенки
до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. пищевода, покрытая брюшиной и
А. С. Максимович определяет длину обращенная в полость сальника, обычно
печеночно-двенадцатиперст-ной связки очень узка, всего несколько
от 4 до 10 см, С. И. Елизаровский — от миллиметров, и редко достигает
2,5 до 8,6 см, в среднем 4,5 см. ширины 1 см. Такую форму перехода
Ширина связки сравнительно невелика складки брюшины с диафрагмы на
и колеблется, по данным С. И. пищевод С. И. Елизаровский отметил в
Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя 82 наблюдениях из 140 (рис. 52).
ширина наиболее часто составляет около Внебрю-шинное расположение кардии
2,5 см. Печеночно-двенадцатиперстная желудка и части дна желудка
связка в большинстве случаев является наблюдается примерно в 20% случаев.
краем малого сальника, но нередко Брюшина в этих случаях переходит на
дупликатура брюшины от.ворот печени диафрагму ниже кардии по задней
переходит не только на две- поверхности желудка, и задняя часть
надцатиперстную кишку, но также и на кардии, пищевод, а также часть задней
поперечную ободочную или от желчного стенки желудка влево от пищевода в
пузыря на двенадцатиперстную и на области дна оказываются
поперечную ободочную кишки. расположенными вне брюшной полости.
Добавочные и непостоянные связки Ширина внебрюшинного поля желудка
(печеноч-но-ободочная, пузырно- слева от пищевода может достигать 6
двенадцатиперстная, пу-зырно- см, хотя чаще поле имеет ширину от 1
ободочная) встречаются, по данным раз- до 2 см. Такое расположение переходной
ных авторов, от 14 до 61 на 100 складки брюшины С. И. Елизаровский
наблюдений. С. И. Елизаровский при отметил в 30 случаях из 140. Переход
исследовании 140 трупов пузырно- брюшины с желудка на заднюю стенку
двенадцатиперстную связку отметил в брюшной полости может проходить на
19, пузырно-ободочную — в 17 уровне границы между пищеводом и
случаях. желудком, или эта переходная складка
Малый сальник в целом по своей пересекает границу между пищеводом и
форме может напоминать неправильную желудком таким образом, что самая
фигуру четырехугольной или нижняя правая часть стенки пищевода
треугольной формы. Среди всего оказывается немного покрытой
многообразия форм малого сальника брюшиной, а небольшая часть задней
можно выделить крайние, а именно: стенки желудка влево от пищевода
узкий и длинный малый сальник, оказывается расположенной
короткий и широкий малый сальник. внебрюшинно. Такое взаимоотношение
При узком и длинном сальнике брюшины и желудка наблюдается в 20%
ширина его значительно меньше длины, случаев (С. И. Елизаровский и др.).
при коротком и широком — ширина Линия перехода висцеральной
сальника значительно превы- брюшины в париетальную на
диафрагме и задней стенке
119

брюшной полости — переходная складка


брюшины — образует изгибы, вдаваясь
нередко в полость малого сальника. Таких
складок может быть несколько. Обычно
они не шире 1 см. В тех случаях, когда
имеется хорошо выраженная складка
брюшины, образующая желудочно-
поджелудочную связку — lig.
gastropancreaticum sin. (superior), эта
складка может быть очень широкой и
делить верхнюю часть сальниковой по- Рис. 52. Различия в положении переходной складки
лости на два отдела (рис. 53). Положение брюшины на задней стенке желудка.
переходной складки брюшины с желудка Внебрюшинные поля заштрихованы.
на заднюю стенку брюшной полости
меняется в зависимости от состояния
желудка, от его наполнения. При резком
раздувании желудка его внебрю-шинное
поле расширяется.
Положение переходной складки
брюшины правой части желудка весьма
изменчиво. Правая граница малого
сальника всегда расположена правее
пилорического жома желудка. Правый
край печеночно-двенадцатиперстной
связки во всех случаях отстоит от
пилорического жома желудка более чем на
1,7 см. Правая же граница сальниковой
полости всегда оказывается распо-
ложенной левее правого края печеночно-
двенадцатиперстной связки (рис. 54). Рис. 53. Различия в положении желудочно-поджелудоч-ных
Начальный отдел двенадцатиперстной связок и желудочно-поджелудочного отверстия.
кишки на некотором протяжении может Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое —
б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя
быть покрыт брюшиной с задней стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.
поверхности. В этих случаях место
перехода висцеральной брюшины duodeni
в брюшину задней стенки сальниковой
полости расположено на некотором
расстоянии вправо от пилорического жома
желудка. Такое положение переходной
складки встречается примерно в 40%
случаев. С. И. Елизаровский при изучении
140 трупов взрослых людей отметил
переход брюшины с задней стенки
двенадцатиперстной кишки на
поджелудочную железу в 58 случаях.
Расстояние переходной складки от пи-
лорического жома колебалось от
нескольких миллиметров до 2,9 см.
Следует отметить, что расположение
переходной складки может оказаться еще
более удаленным вправо от пилори-
ческого жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимо-


отношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией.
1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудочно-поджелу-
дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с изменениями).
120
Примерно в 25% случаев переход желудка и влево до перехода ее в
брюшины на заднюю стенку полости желудочно-
малого сальника происходит на уровне
пилорического жома. Это С. И.
Елизаровский наблюдал в 32 случаях из
140. Примерно так же часто, т. е. в 25%
случаев, переходная складка брюшины
пересекает пило-рический отдел
желудка таким образом, что вверху она
проходит по задней стенке двенадца-
типерстной кишки в непосредственной
близости от сфинктера, а внизу —
расположена левее пилорического жома,
заходя на небольшом протяжении на
заднюю стенку желудка, ближе к
большой кривизне.
Значительно реже (около 10%
случаев) пи-лорический отдел желудка
по задней поверхности не покрыт
брюшиной. Переходная складка
брюшины с задней поверхности желудка
на поджелудочную железу расположена в
этих случаях левее пилорического жома
и отстоит от него на расстоянии от
нескольких миллиметров до 2—2,5
см. Такое расположение переходной
складки С. И. Елизаровский отметил в
12 случаях, причем большей частью
переходная складка была расположена
влево от сфинктера не более чем на 0,5
см. Переходная складка брюшины
расположена, как правило, косо, так, что
вне-брюшинное поле задней стенки
желудка значительно уже у малой
кривизны и оказывается более широким
у большой кривизны. Внебрюшин-ное
поле желудка по большой кривизне
может простираться на несколько
сантиметров (до
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от
пилори
ческого жома.
Линия перехода брюшины с задней
стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки на pancreas
и на корень брыжейки поперечной обо-
дочной кишки представляет собой
извилистую линию, иногда складками
шириной до 1,5—2 см, которые вдаются
в полость, ограниченную сальниками и
желудком. В некоторых случаях на
задней поверхности пилорического
отдела желудка или двенадцатиперстной
кишки имеются небольшие карманы,
сообщающиеся с сальниковой полостью.
Жел удочно- о б одочная
с в я з к а является передней стенкой
сальниковой полости ниже большой
кривизны желудка. Эта связка в
правой своей части нередко сращена с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки или с брюшиной, покрывающей
поджелудочную железу.
8 связи с этим желудочно-ободочная
связка на
всем своем протяжении от
пилорического отдела
селезеночную является стенкой полости
только в 25% случаев. При такой форме
сальниковой полости переходная
складка брюшины (рис. 55) с
начального отдела duodeni опускается
почти вертикально вниз вплоть,до
поперечной ободочной кишки. Весьма
часто, примерно в 30% случаев, в
нижних своих отделах справа от средней
линии желудочно-ободочная связка
сращена с брыжейкой поперечной
ободочной кишки, и переходная складка
брюшины с желудочно-обо-дочной
связки на mesocolon от пилорического
отдела желудка идет не вертикально
вниз, а отклоняется влево. Таким
образом, примерно в 55% случаев (по
С. И. Елизаровскому — в 79 случаях из
140) желудочно-ободочная связка
вправо от средней линии тела почти на
всем своем протяжении представляется
как передняя стенка сальниковой
полости.
Примерно в 25% случаев переходная
складка брюшины с желудочно-
ободочной связки на mesocolon
проходит очень близко к большой
кривизне желудка. Таким образом,
только в самой верхней своей части,
справа от средней линии, желудочно-
ободочная связка представляет собой
переднюю стенку сальниковой полости.
Такое положение С. И. Елизаровским
отмечено в 35 из 140 наблюдений.
Немного реже (около 20% случаев)
переходная складка брюшины от
пилорического или предпилорического
отдела желудка идет косо влево и
желудочно-ободочная связка на
большей своей площади сращена с
mesocolon. Такую форму переходной
складки брюшины книзу от большой
кривизны желудка С. И. Елизаровский
наблюдал в 29 случаях из 140. Таким
образом, примерно в 20% случаев
вправо от средней линии тела между
желудком и поперечной ободочной
кишкой сальниковая полость
отсутствует, поскольку почти на всем
своем протяжении правее этой линии
желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Влево от средней линии
желудочно-ободочная связка, как
правило, не имеет сращений с
mesocolon, и полость кзади от этой
связки всегда может быть вскрыта на 3
—5 см левое средней линии тела.
Левая стенка с а л ь н и к о в о й
полости образована связками
брюшины, соединяющими желудок,
селезенку и заднюю стенку брюшной
полости (рис. 56). Левая стенка саль-
никовой полости совершенно отчетливо
делится на передний и задний отделы.
Передний отдел левой стенки — это
дупликатура брюшины, переходящая с
левой части большой кривизны же-
121

лудка на область ворот селезенки и часть желудочная связка без резкой границы
диафрагмы выше этих ворот, т. е. переходит в желудочно-селезеночную.
непосредственное продолжение Желудочно-селезеночная связка (lig.
желудочно-ободочной связки по большой gastro-lienale) представляет собой
кривизне желудка до пищевода. Кзади от дупликатуру брюшины между большой
ворот селезенки брюшина переходит на кривизной желудка и продолговатым
диафрагму и pancreas и клетчатку, участком области ворот селезенки.
прикрывающую органы забрюшинного Расстояние между желудком и селезенкой
пространства. вверху на уровне верхнего полюса
В переднем отделе левой стенки селезенки неболь-
сальниковой полости могут быть
выделены как постоянные образования
желудочно-диафрагмальная и же-лудочно-
селезеночная связки. В некоторых случаях
желудочно-ободочная связка переходит в
так называемую левую нижнюю
желудочно-поджелудочную связку. Это
наблюдается, когда левый угол
поперечной ободочной кишки расположен
значительно ниже полюса селезенки.
Очень редко встречается так называемая
селе-зеночно-ободочная связка — переход
брюшины с нижнего полюса селезенки на
поперечную ободочную кишку.
Кзади от селезенки переходом
брюшины на заднюю стенку брюшной
полости образуются диафрагмально-
селезеночная и селезеночно-под-
желудочная связки.
Таким образом, в состав левой стенки
сальниковой полости как постоянные
элементы включаются диафрагмально-
желудочная, желу-дочно-селезеночная
связки в переднем отделе и
диафрагмально-селезеночная и
селезеночно-под-желудочная связки в
заднем отделе. Естественно, что вся левая
стенка сальниковой полости представляет
собой единое целое (производное дор-
сального мезогастрия) и деление на
составляющие связки как в переднем, так
и в заднем отделах, т. е. спереди и сзади от
селезенки, в значительной степени
условно. Границы между выделяемыми
частями анатомически не выражены и
определяются в основном по отношению к
воротам селезенки.
Диафрагмалъно-желудочная связка (lig.
phre-nicogastricum) представляет собой
дупликатуру брюшины, между
диафрагмой и дном желудка слева от
пищевода. Ширина этой связки не пре-
вышает 5 см. В большинстве случаев эта
связка имеет ширину от 1 до 2 см. С
левой стороны диафрагмально-
Рис. 55. Различия в положении нижней границы внизу — от 2,1 до 8 см.
сальниковой сумки. Как правило, желудочно-селезеночная
На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обра-
щенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 — попе- связка внизу переходит в желудочно-
речная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой сумки
(по С. И. Елизаровскому с изменениями). ободочную, однако в тех случаях, когда
хвост поджелудочной железы оказывается
расположенным ниже ворот селезенки,
шое. Иногда верхний полюс селезенки брюшина переходит не сразу на
почти соприкасается с большой кривизной поперечную ободочную кишку, а на хвост
желудка, и желудочно-селезеночная связка поджелудочной железы. Это имело место,
на этом уровне имеет длину всего по данным С. И. Елизаровского, в 35 из
несколько миллиметров. Желудочно- 140 наблюдений.
селезеночная связка всегда длиннее в Ширина этой дупликатуры брюшины у
нижних своих отделах. Во всяком случае большой кривизны, по его данным,
длина желудочно-селезеночной связки на колеблется от 5,1 до 7 см, у хвоста
уровне нижнего полюса селезенки бывает, поджелудочной железы — от 1,2 до 2,6
как правило, не менее 2,5 см. Часто эта см. А расстояние от большой кривизны
связка оказывается более длинной, и желудка до хвоста поджелудочной же-
расстояние между большой кривизной лезы колеблется от 3,8 до 7,7 см.
желудка и селезенкой вверху может до- Очень редко наблюдается селезеночно-
стигать 3, а внизу — 10 см. С. И. обо-дочная связка — lig. lienocolicum. M.
Елизаровский отмечает, что желудочно- M. Резанов наблюдал ее в 2 случаях при
селезеночная связка имеет величину в изучении 320 трупов людей разного
верхних своих отделах от 2 мм до 2,5 см, а возраста.
122 Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.
Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
.......с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).
123

Селезенка располагается слева — сзади Длина брыжейки поперечной ободочной


от сальниковой полости. Поверхность кишки больше всего в средней ее части.
органа, покрытая брюшиной и Слева и справа она значительно меньше, а
непосредственно примыкающая к в области печеночного и селезеночного
полости сальника, очень невелика. В изгибов толстой кишки, как правило,
длину она имеет протяженность от 1 до 4 отсутствует. Длина meso-colonis в средней
см, а ширина колеблется от нескольких части колеблется от нескольких
миллиметров до 3,5 см. Селезенка сантиметров до 25 см и более.
прилегает к полости малого сальника К сальниковой полости mesocolon
своей средней частью, а также верхним может прилежать почти всей своей
или нижним полюсом. Отмечено, что при поверхностью. Это наблюдается в тех
положении селезенки, приближающемся к случаях, когда сращений между
вертикальному, в полость малого желудочно-ободочной связкой и брыжей-
сальника оказывается обращенной часть кой поперечной ободочной кишки нет.
органа в средней или верхней трети и Если же в правой своей части связка и
очень редко — участок нижней трети брыжейка сращены, а площадь сращения,
органа. При положении селезенки, как уже указывалось, бывает иногда
приближающемся к горизонтальному, в весьма большой, то к сальниковой
сальниковую полость чаще обращены полости прилежит только свободная
участки средней и нижней третей органа часть брыжейки в левой ее части.
и значительно реже — его верхней трети. Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й
С. И. Елизаровский отмечает, что п о л о с т и (рис. 57) на уровне корня
поверхность селезенки, прилегающая к mesoco-lonis чаще всего расположена
полости малого сальника, у мужчин в справа от средней линии тела или по
среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 среднейх линии (2/3 случаев) и значительно
X 1,3 см. Наибольшая поверхность реже ( /з случаев) — слева от нее. На
прилежания селезенки, отмеченная этим уровне поперечной ободочной кишки
автором, составила 3 см в ширину и 3,8 правая граница сальниковой сумки часто
см в длину, во многих же случаях эта расположена левее, чем на уровне корня
поверхность оказывается значительно брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет
меньше и представляет собой лишь очень большое значение при выборе места
узкую полоску в области ворот вскрытия сальниковой полости через
селезенки. mesocolon или через желудочно-ободоч-
Кзади от селезенки левая стенка ную связку. Чтобы пройти в сальниковую
сальниковой полости представляет собой полость при малых ее размерах,
переход брюшины с селезенки на заднюю целесообразно делать отверстия в них
стенку брюшной полости, на диафрагму ближе к селезеночному изгибу толстой
и поджелудочную железу. кишки.
Диафрагмально-селезеночная связка, по Задняя с т е н к а с а л ь н и к о в о й
данным С. И. Елизаровского, не сумки образована брюшиной задней
превышает в ширину 1,5 см. Ниже этого стенки брюшной полости, покрывающей
участка переход брюшины в области клетчатку и органы забрюшинного
ворот селезенки осуществляется на пространства (рис. 58). Границы задней
поджелудочную железу. Это имело место, стенки сальниковой полости
по его данным, в 105 случаях из 140. Та- определяются линией перехода
ким образом, селезеночно-поджелудочная париетальной брюшины в связки или на
связка является образованием, органы, расположенные мезо- и
встречающимся весьма часто. интраперитонеально.
Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и ко в о й Справа граница задней стенки
п о ло с т и образована той частью сальниковой полости пересекает
дорсального мезогастрия, которая в поджелудочную железу, выше проходит
процессе развития срослась с брыжейкой над стенкой нижней полой вены и
поперечной ободочной кишки. Таким переходит на диафрагму сзади хвостатой
образом, нижней (нижнезадней) стенкой доли печени. Правая граница задней
полости является, по существу, брыжейка стенки сальниковой полости в своих
поперечной ободочной кишки. Корень верхних отделах расположена ближе к
брыжейки расположен не строго по средней линии, чем в нижних (на
горизонтальной линии. Скелетотопия ее поджелудочной железе). Чаще всего
частей, особенно боковых, имеет граница расположена соответственно
выраженные индивидуальные различия. правой боковой поверхности
Левая часть корня брыжейки обычно позвоночника. На уровне сальникового
расположена выше правой. отверстия правая граница сальниковой
сумки уклоняется вправо на ширину
печеночно-двенадцатиперстной связки.
124
сальниково

поперечной

Участок
брыже
йки
попере
чной
оболоч Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки.
ной Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной
кишки, кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной
соотве ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.
тствую
щий
сальни
ковой
полост
и,
заштр
ихован
,I—
границ
а
распол
ожена
справа
от
средне
й
линии;
2—
границ
а
распол
ожена
слева
от
средне
й
линии
(по С,
И.
Елизар
овскоч
ус
измене
ниями)
.
125

Верхняя граница задней стенки кривизне желудка от левого края


сальниковой полости представляет собой пищевода до привратника включительно.
всегда неровную линию. Волнообразные У взрослых людей передняя и задняя
изгибы ее соответствуют расположениям дупли-катуры сальника в большинстве
брюшинных складок. Наиболее случаев срастаются между собой ниже
выраженной брюшинной складкой пилорического отдела желудка,
является верхняя (левая) желудочно- поперечной ободочной кишки. Задняя
поджелудочная связка. Слева и справа от дупликатура большого сальника,
этой связки, идущей к поджелудочной начинающаяся на задней стенке брюшной
железе от кардиальной части желудка, полости, срастается с mesocolon,
расположены наиболее высокие участки исключая часть этой дупликатуры,
верхней границы задней стенки которая составляет диафрагмально-
сальниковой сумки. Справа от селезеноч-ную связку. Таким образом,
желудочно-поджелудочной связки желудочно-ободоч-ная, желудочно-
сальниковая полость поднимается выше, селезеночная и'диафрагмально-
чем слева. Индивидуальные различия в желудочная связки являются частями
уровне расположения верхней границы, в большого сальника. Однако в
ее самой высокой точке, весьма большинстве руководств по
выражены: от верхней половины IX топографической анатомии они
грудного позвонка до нижнего края XII рассматриваются как связки желудка, а
позвонка (по. С. И. Елизаровскому, большим сальником называют только его
1948). свободную часть, расположенную ниже
Слева от позвоночника верхняя поперечной ободочной кишки и состоящую
граница сальниковой полости переходит в из обычно сросшихся между собою
ее левую границу. Последняя имеет очень передней и задней дупликатур брюшины.
небольшую протяженность и вскоре Такая форма изложения не встречает
немного кнаружи от левой лопаточной затруднений при описании большого
линии переходит в нижнюю границу. сальника у взрослых. У детей же раннего
Нижняя граница задней стенки возраста, у которых передняя и задняя
сальниковой полости чаще всего дупликатуры еще не сращены между собой
волнообразна и соответствует части корня или срослись на небольшом протяжении
брыжейки поперечной ободочной кишки. (рис. 59), разделение передней
По средней линии тела корень брыжейки дупликатуры на «желудоч-но-поперечно-
наиболее часто расположен на уровне I— ободочную связку» и «свободную часть
П поясничного позвонка. В области пече- большого сальника» оказывается услов-
ночного и селезеночного изгибов толстой ным. В связи с этим при описании
кишки корень брыжейки расположен большого сальника у детей и у взрослых
обычно выше, чем по срединной линии. будут учитываться эти различия,
Величина, форма и положение задней отражающие разные стадии
стенки сальниковой полости и отношение формирования производных дорсальной
забрюшинных органов к полости сумки брыжейки желудка.
весьма изменчивы. Так, поджелудочная Большой сальник у детей
железа может быть обращена в сторону и м е е т различную форму. Начинаясь во
сальниковой полости сравнительно всех случаях от большой кривизны
небольшой частью своей верхней желудка, он может быть однолопастным,
поверхности. Это наблюдается при двулопастным и многолопастным. Эти
высоком расположении корня meso-colonis различия формы связаны с расчленен-
по отношению к телу железы. В тех слу- ностью его свободной части. Основание
чаях, когда корень брыжейки поперечной каждой лопасти расположено обычно
ободочной кишки располагается у нижней ниже и редко — выше поперечной
грани pancreatis, поверхность железы, ободочной кишки, а нижние края
обращенная в полость сальниковой сумки, закруглены. Листки сальника здесь на
весьма значительна и располагается от большем или меньшем протяжении не
головки до хвоста железы. Столь же сращены. В каждой лопасти большого
изменчивы отношения к полости саль- сальника имеются свои кровеносные
никовой сумки аорты, левой почки, левого сосуды, отходящие от желу-дочно-
надпочечника, нижней полой вены. сальниковых артерий.
Большой сальник является Наиболее часто встречается
производным дорсального мезогастрия однолопастная форма сальника (в 46
— дорсальной брыжейки желудка. В силу случаях из 97, В. И. Шиф-рин, 1967). При
этого к большому сальнику должны быть этой форме сальник представляет собой
отнесены все дуплика-туры брюшины, единую складку брюшины, свисающую
прикрепляющиеся к большой вниз от большой кривизны. Форма одно-
лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126

фрагментов доходило до большой


кривизны желудка. Нередко 1—2
лопасти сальника имеют и небольшие
придатки. Они отличаются от лопастей
малой величиной и тем, что к ним не
подходят самостоятельные ветви
желудочно-сальниковых сосудов. ■
Рассматривая формы большого
сальника, В. И. Шифрин отметил, что
расчленение сальника на фрагменты
наиболее выражено в тех случаях, когда
сосудистая система дорсального
мезогастриЯ сохраняет строение,
присущее ранним стадиям развития.
Вместе с тем было отмечено, что
треугольный однолопастный сальник
часто встречается при вертикальном
положении желудка, при котором
боковые отделы сальника смещены
кверху. При «косом» положении желудка
чаше наблюдается четырехугольная
форма сальника.
Од но лопастный сальник в большей
части случаев встречается при
вертикальном положении желудка, низко
опущенном переднем крае печени и
поперечном расположении поперечной
Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур ободочной кишки.
большого сальника у детей. Двулопастный и многолопастный
1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 — селе- сальник чаще наблюдается при косом
зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная обопочная кишка;
5 — передняя дупликатура; 6 — а ....... дупликатура положении желудка, высоком
(по В. И. Шифрнну с изменениями). расположении переднего края печени,
при дугообразной, косой или петлеоб-
разной поперечной ободочной кишке.
одинаково часто. По краям Индивидуальные различия формы
однолопастного сальника могут сальника наблюдаются во всех
встречаться небольшие придатки. возрастных группах. У недоношенных
Дщлрдастный сальник встречается встречаются однолопастная и дву-
реже (29 из 97, В. Й. Шифрин). Его лопастная формы сальника. У
свободная часть обычно бывает доношенных новорожденных
частично расщепленной. Расщепление встречается также и 1 многолопастная
сальника вплоть до большой кривизны форма. Многолопастная форма сальника
наблюдается редко (в 1 случае из 97 у В. относительно часто встречается у
И. Шиф-рина). Деление сальника на детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).
лопасти обычно несимметрично, в Размеры большого сальника (длина,
большинстве случаев более узкий ширина, площадь) представляют
фрагмент расположен справа. значительные индивидуальные различия
Небольшие придатки разной формы во всех возрастных группах. Это
могут быть у любой лопасти сальника касается всего органа в целом и его
и между ними. свободной части.
Многолопастная форма сальника (по Диапазон индивидуальной
В. И. Шифрину) встречается немного изменчивости величины большого
реже двухлопастной. В 22 из 97 случаев сальника различен в разные возрастные
сальник был расчленен на 3—6 периоды развития ребенка. Он особенно
лопастей. Разделенной в большинстве велик в конце первого года жизни. В по-
случаев оказывалась только свободная следующие 2—4 года жизни диапазон
часть сальника, и лишь в 1 случае изменчивости величины сальника
разделение несколько суживается (В. И. Шифрин).
Наряду с изменчивостью общей
величины большого сальника от
большой кривизны желудка до
свободного края сальника, в течение
жизни меняются и соотношения
величины его частей. Так, до 1 года
жизни площадь свободной
127
части большого сальника нередко
оказывается меньше половины
площади всего сальника (рис. 60). У
детей старше 1 года свободная часть
сальника всегда больше половины его
общей площади.
Наиболее выраженные темпы роста
линейных размеров сальника
наблюдаются в течение 1-го года жизни
ребенка. В этот период времени линейные
размеры сальника увеличиваются в 2, а
площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин).
Асимметрия продольных размеров
сальника справа и слева также
изменяется и увеличивается в период
роста.
В большинстве случаев общая длина
сальника больше справа. Свободная же
часть сальника относительно больше в
средней его части и слева. У детей
раннего возраста относительно широка
желудочно-ободрчная связка справа в
области привратника. В течение жизни у
детей постепенно становится все более
длинной средняя часть большого
сальника и все чаще наибольшую длину
приобретает левая сторона его свободной
части. Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев.
То п о г р а ф и я большого < .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник; 2
— край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).
сальника в значительной мере
определяется его величиной, формой и
взаимоотношением с поперечной Уровень, до которого опускается
ободочной кишкой. Во всех возрастных нижний край большого сальника, весьма
группах топография большого сальника различен. При этом имеют место большие
имеет свои особенности наряду с индивидуальные колебания во всех
большим диапазоном индивидуальной возрастных группах. Наряду с
изменчивости. В нормальных условиях наблюдениями, когда сальник едва
она меняется при смещениях органов и спускается ниже поперечной ободочной
перемещениях свободной части саль- кишки, встречаются случаи, когда
ника. При патологических же процессах в большой сальник даже у новорожденных
брюшной полости топография сальника, опускается ниже межостной линии.
особенно его свободной части, может По данным В. И. Шифрина,
меняться чрезвычайно сильно. изучавшего сальник у детей в возрасте до
Сальник в брюшной полости не всегда 4 лет, даже у детей до 1 года жизни
расположен симметрично. Средняя нижний край сальника в большинстве
линия тела делит его на части, причем случаев располагается ниже пупка.
более широкой может быть левая (чаще) Однако сальник у детей этой возрастной
или правая его сторона. Нередко группы относительно короче, и
наблюдается и симметричное расположе- положение его нижнего края выше пупка
ние сальника. и на уровне пупка наблюдается у них в
У недоношенных и новорожденных 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте
детей, а также у детей первых 6 месяцев от 1 до 4 лет.
жизни большой сальник чаще бывает Большой сальник, особенно его
смещен влево от средней линии, реже — свободная часть, часто собран в складки.
расположен симметрично, а в одной Полное отсутствие складок в детском
десятой случаев — смещен вправо. возрасте наблюдается редко. Складки
У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет расположены преимущественно )
сальник чаще смешен вправо, несколько горизонтально и косо. В связи с этим при
реже расположен симметрично и рас- ?
значительно реже — смещен влево (В. И.
Шифрин, 1967). Таким образом, в
процессе роста ребенка сальник
оказывается расположенным все чаще со
смещением вправо.
128

сматривании нерасправленыого между собой. В связи с этим


сальника у детей и создается первоначально форми-
впечатление о недоразвитии большого
сальника, особенно его правого отдела.
Значительно реже складки сальника рас-
положены продольно. В таких случаях
сальник, особенно многолопастной
формы, до расправления представляет
собой более или менее толстые пряди.
Большой сальник, во всяком случае
его задняя дупликатура, срашен с
поперечной ободочной кишкой. Однако
сращение сальника с ободочной кишкой
нередко наблюдается и за пределами ее
печеночного и селезеночного изгибов.
Относительно часто правая часть
сальника сращена с восходящей
кишкой. Это имеет место и у детей
раннего возраста {в 24 случаях из 101,
В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей
фиксирован даже к слепой кишке (2
случая из 101). Сращение сальника с
нисходящей кишкой наблюдается
значительно реже, чем с восходящей (3
случая из 101, В. И. Шифрин).
Иногда при отсутствии видимых
воспалительных изменений в брюшной
полости у детей раннего возраста
свободная часть сальника сращена с
двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т.
д.
Задняя дупликатура сальника на всем
своем протяжении сращена с брыжейкой
поперечной ободочной кишки и с самой
кишкой. Передняя дупликатура сращена
с задней, как правило, в области
пилорического отдела желудка между
желудком и поперечной ободочной
кишкой. Это наблюдается и у
недоношенных и у новорожденных
детей.
У детей первых лет жизни поля
сращения передней и задней
дупликатур расширяются. Тем не менее
даже у детей 4 лет и старше передняя и
задняя дупликатуры в свободной части
сальника могут быть не сращены на
большем или меньшем участке.
Не срашенные между собой отделы
дупликатур большого сальника могут
смещаться по отношению друг к другу.
Свободная часть сальника может при
этом завернуться на заднюю
поверхность желудка, на нижнюю
поверхность брыжейки поперечной
ободочной кишки, что создает
впечатление недостаточного развития
большого сальника.
Кровоснабжение
большого
сальника. Большой сальник в
начальной стадии развития
представляет собой переднюю и
заднюю дупликатуры, не сращенные
руются система сосудов передней и
система сосудов задней дупликатуры
большого сальника. Эти системы
связаны между собой анастомозами по
нижнему краю сальника, где передняя
дупликатура переходит в заднюю.
Задняя дупликатура' сальника
срастается с mesocolon, с брюшиной,
покрывающей pancreas. Это
обусловливает соединение сосудов
задней дупликатуры сальника с ветвями
сосудов брыжейки поперечной
ободочной кишки, с сосудами
поджелудочной железы (рис. 61).
Артерии передней дупликатуры
сальника происходят из правой и левой
желудочно-сальни-ковых артерий. A.
gastroepiploica dextra отходит от желудоч
но-двенадцатиперстной артерии, а.
gastroepiploica sinistra — от
селезеночной артерии или ее нижней
ветви в области ворот селезёнки.
От правой желудочно-сальниковой
артерии отходят 3—10 сальниковых
артерий, идущих радиально к
свободному краю большого сальника.
Большее число артерий идет к большой
кривизне желудка.
Левая же луд очно-сальниковая
артерия расположена у ворот селезенки в
жел уд очно-селезеночной связке, затем
проходит в желудочно-поперечно-
ободочной связке. Эта артерия отдает 2
—6 сальниковых артерий, которые
идут к свободному краю сальника. К
большой кривизне желудка
артериальные ветви отходят в большем
количестве.
Правая и левая желудочно-
сальниковые артерии обычно
анастомозируют между собой примерно
на уровне середины большой кривизны
желудка. Анастомоз между ними отсут-
ствует редко (в 3 случаях из 77, В. И.
Шифрин). Правая желудочно-
сальниковая артерия длиннее и толще
левой. Ее ветви анастомозируют между
собой, в правой и средней части передней
дупликатуры сальника переходят в
заднюю дуп-ликатуру и там
анастомозируют с ветвями средней
ободочной, нижней двенадцатиперстно-
поджелудочной и селезеночно-
сальниковой артерий.
Левая желудочно-сальниковая
артерия короче и тоньше правой. Ее
ветви располагаются в левой трети
передней дупликатуры большого
сальника. Анастомозы между этими
ветвями выражены меньше, чем в правой
части сальника, реже встречаются
анастомозы и с сосудами задней
дупликатуры. Иногда левая желудочно-
сальниковая артерия отсутствует (2
случая из 77, В. И. Шифрин).
129

Артерии задней дупликатуры сальника в левой ее части являются ветвями


селезеночной или левой желудочно-сальниковой артерий. Селезе-ночно-сальниковая
артерия расположена дугообразно в задней дупликатуре сальника, от нее отходит по 4
—12 ветвей книзу и кверху. Ветви, идущие в сторону свободного края большого
сальника, анастомозируют с ветвями артерий его передней дупликатуры. Ветви,
идущие хверку, анастомозируют с ветвями средней ободочной артерии, с сосудами
поджелудочной железы. Таким образом, в задней дупликатуре сальника, как и в
передней, формируется артериальная дуга, расположенная ниже артериальной дуги
передней дупликатуры. В правой части задней дупликатуры большого сальника про-
ходят ветви артерий поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные сети передней и задней дупликатур
большого сальника тесно объединяются после сращения дупликатур. Между ними
возникают анастомозы во всех отделах, где передняя и задняя дупликатуры сращены
между собой.
Выраженность и широта распространения ветвей отдельных сосудов большого
сальника индивидуально различны. Расположение сосудов, форма и выраженность
артериальных дуг, локализация анастомозов связаны с формой сальника, с
расчленением его свободной части при много лопастной форме.
Б о л ь ш о й с а л ь н и к у в з р о с л ы х . На уровне поперечной ободочной кишки
сращение передней и задней дупликатур большого сальника не всегда происходит на
всем протяжении. В связи с этим желудочно-ободочная связка переходит в свободную
часть сальника без отчетливой границы. В этих местах условной границей между
частями большого сальника принято считать уровень сальниковой ленты поперечной
ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей.


а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—много-
лоластный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия;
2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль
никовая артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати-
1
перегнои артерии.
130
Форма желудочно-ободочной связки дупликатур саль
весьма разнообразна. Даже у взрослых ника имеет место при этом на всем
людей сальник может иметь протяжении
особенности строения, характерные для сальниковой ленты поперечной
периода внутриутробного развития. В ободочной киш
подобных случаях сращение передней и ки. Длина связки в правой и левой ее
задней дупликатур сальника имеет место частях
лишь на небольшом протяжении — по 2 меньше, чем в средней. Связку такой
—3 см у правого края на уровне формы ав
привратника желудка и слева, где тор наблюдал в значительном числе
желудочно-ободочная связка переходит в случаев.
желудочно-селезеночную. Между этими
участками передняя дупликатура
сальника не имеет сращений с задней
дупликатурой и поперечной ободочной
кишкой, непосредственно переходит в
свободную часть сальника, а полость
малого сальника непосредственно
переходит в полость свободной части
большого сальника. Такую форму
желудочно-ободочной связки можно счи-
тать «эмбриональной»,
«недоразвитой».
В других случаях передняя
дупликатура большого сальника сращена
не только с поперечной ободочной
кишкой, но в значительной своей части
и с ее брыжейкой. Такое сращение
может быть весьма широким, особенно
справа. На уровне приврат ника или
вообще вправо от средней линии тела, по
существу, есть «желудочно-брыжеечная»
связка, а желудочно-ободочная
выражена лишь левее средней линии.
Эту форму желудочно-ободочной связки
можно считать «редуцированной».
Нередко такая «редуцированная»
желудочно-ободочная связка бывает к
тому же и очень короткой, всего 2—3
см.
Наряду с этими крайними формами
строения желудочно-ободочной связки
существуют многочисленные
промежуточные формы, что позволило
некоторым авторам выделять до 5
различных «анатомических вариантов»
этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко
выделяет следующие ее формы:
1. Дугообразная. При этой форме
нижний
край связки срашен с поперечной
ободочной
кишкой лишь справа и слева, в средней
же части
желудочно-ободочная связка
непосредственно
переходит в переднюю дупликатуру
свободной
части большого сальника. Такая форма
встре
чается преимущественно у детей до 1
года, но
иногда наблюдается и у взрослых
людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная
связка.
Сращение передней и задней
(Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в
левой своей части на протяжении 3—12
см не приращена к поперечной
ободочной кишке: состоит из левой и
правой частей (фиксированных) и
центральной — не фиксированной.
Связки такой формы встречаются
наиболее часто.
3. Четырехугольная желудочно-
ободочная
связка сращена с поперечной ободочной
кишкой
на всем протяжении. Длина связки в
боковых
отделах и в центре почти одинакова.
4. Четырехугольная раздвоенная
желудочно-
ободочная связка. В средней или левой
части
связка не сращена с поперечной
ободочной киш
кой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-
ободочная связка встречалась Ф. П.
Нечипоренко преимущественно при
коссм и поперечном положении попе-
речной ободочной кишки, серповидная
же — наблюдалась большей частью при
подковообразной форме этой кишки.
Размеры желудочно-ободочной связки
весьма изменчивы, в значительной мере
они связаны с ее формой. При
серповидной форме связки наибольшую
длину имеет ее средняя часть, правый и
левый края — короткие. При четырех-
угольной форме связки длина ее в
среднем отделе также больше, чем в
боковых, но разница эта незначительна.
В некоторых случаях желудочно-
ободочная связка длиннее в левой или
же в правой своей части.
В правой части желудочно-ободочной
связки часто наблюдаются сращения ее с
брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Такие срашения на уровне
привратника, антральной части желудка
и правой части тела желудка
встретились Ф. П. Нечипоренко в 69
случаях при исследовании 102 трупов
взрослых людей.
Протяженность сращения связки с
брыжейкой различна, иногда
простирается на 10—15 см влево от
привратника желудка. Это обстоя-
тельство имеет большое практическое
значение во время мобилизации желудка
по большой кривизне и при вскрытии
сальниковой полости через жел у до ч но-
об од очную связку.
Свободная часть большого сальника у
взрослых (рис. 62) отличается еще
большим разнообразием формы, чем у
детей. Среди всего многообразия могут
быть выделены две крайние,
отражающие процесс онтогенетического
развития сальника:
1. Большой по величине сальник без
внутренней полости, с широкой зоной
фиксации к толстой кишке.
131

2. Малый по величине сальник с внутренней полостью и малой зоной фиксации к


толстой кишке.
Величина свободной части большого сальника у взрослых подвержена большим
индивидуальным колебаниям. Сальник может полностью прикрывать тонкий и
толстый кишечник и опускаться в малый таз. В других случаях ниже сальниковой ленты
поперечной ободочной кишки дупликатуры сальника не опускаются, свободная часть
сальника отсутствует. Уровень расположения нижнего края большого сальника не всегда
совпадает с его величиной. При низком расположении поперечной ободочной кишки
сальник, имеющий сравнительно небольшую свободную часть, оказывается у входа в
малый таз или даже опускается' в него. При высоком расположении поперечной
ободочной кишки даже длинный сальник оказывается лишь на уровне межостной
линии. В силу этого судить о величине большого сальника только по положению его
нижнего края нельзя. Наибольшая длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра (1933),
— 30 см.
В связи с разной формой сальника могут быть существенные различия в длине его
левой, правой и средней частей. Разница в их длине может превышать 10 см. Средняя
длина сальника, измеренная в центре, слева и справа, по данным Н. Н. Шавинера,
колеблется в следующих пределах: малые сальники (длиной 4—9 см)
—в пределах 50%; средние сальники (10—15 см)
—36%; большие сальники (16—21 см) — 14%.
Ширина большого сальника также очень
изменчива, хотя Эти различия выражены несколько меньше. Чаще всего наибольшую
ширину свободная часть большого сальника имеет на уровне нижнего края поперечной
ободочной кишки. Однако нередко ширина сальника по его середине или по нижнему
краю оказывается наибольшей. Это имеет место несколько чаще чем в 13% случаев.
Ширина сальника, как указывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых людей от 17,5
до 50 см.

Рис. 62. Различия формы большого сальника у взросл ых.


а — олыолопастный сальник четырехугольной формы; Л" — двухлопастный несимметричный сальник.
132

Наиболее полное представление о странство — полость свободной части


величине свободной части большого большого сальника, всегда имеющаяся
сальника дает измерение его площади. до рождения.
Размеры площади большого сальника у Полость свободной части большого
разных людей могут быть сопоставлены сальника у взрослых может иметь
вне зависимости от формы сальника. Пло- различную величину и сообщаться с
_„ щадь сальника (его свободной части) у полостью малого сальника или быть
взросльгх людей колеблется от 115 до совершенно изолированной от нее.
1150 см2 (Н. Н. Ша-винер). Но, как уже Сохранение полости между
упоминалось, свободная часть большого дупликатурами большого сальника
сальника вообще может отсутствовать; отмечено Ф. П. Нечипоренко в 82,18%,
таким образом, диапазон различий полное сращение дупликатур — лишь в
оказывается еще шире. 17,82%. В 7,92% он обнаружил полость
Форма большого сальника у взрослых на протяжении всего большого
чрезвычайно многообразна. Наряду с сальника, в 28,7% она занимала от Vio
сальниками, форма которых Д° Vs всеи площади свободной части по-
напоминает форму трапеции, полуовала следнего. Наиболее часто полость
или полукруга, треугольника, встре- расположена в левой верхней части,
чаются случаи, когда сальник состоит из редко захватывает середину и очень
2—3 частей неправильной формы и редко занимает правый отдел свободной
расположенных несимметрично. части большого сальника (рис. 63).
Авторы, специально занимавшиеся X. С. Бикмухаметова при
формой сальника, выделяют исследовании 68 трупов нашла полость
следующие: широкий и длинный (в 32 между листками большого сальника в 52
случаях из 68); широкий и короткий (24 случаях, причем в 16 из них полость
из 68); длинный и узкий (12 из 68) — была на протяжении всей свободной
— по X. С. Бикмухаметовой. части сальника, в левом ее отделе —
Веерообразный (39%); прямоугольный в 31 и в правом отделе — в 5 случаях.
(18%); W-образный (9%); Г-образный Форма и величина полости большого
(4%); прочие формы — 30% — по Н. сальника у взрослых весьма изменчивы.
Н. Шавинер. Чаще всего она имеет округлую или
Широкий и длинный (38,71%); овальную форму, вытянутую в том или
широкий и короткий (35,61%); длинный ином направлении. Чаще всего полость
и узкий (7,92%); отростчатый (3,2%); большого сальника сообщается с
узкий и короткий (12,83%); зачаточный полостью малого сальника (в 44 из 52
(1%) —• по Ф. П. Нечипоренко (1957). случаев по X. С. Бикмухаметовой). По
Ф. П. Нечипоренко отмечает также, что данным того же автора, величина
в 1 случае из 102 свободная часть полости колебалась от 5 до 25 см в
сальника отсутствовала. длину и от 10 до 20 см в ширину. Округ-
Зона фиксации большого сальника к лая форма полости была в 11 случаях,
толстой кишке у взрослых весьма овальная — в 38, неправильная — в 3
изменчива. Она может захватывать в случаях. Вытянутой в длину полость
одних случаях только часть сальниковой была в 22 случаях, вытянутой в ширину
ленты поперечной ободочной кишки, в — в 16. Ширина щелевидного отверстия,
других же распространяется не только на сообщающегося с полостью малого
правый изгиб толстой кишки, но даже сальника, была от 3 до 20 см.
на восходящую и слепую кишку. В Отверстия в дупликатуре большого
подобных случаях сальник оказывается сальника, сообщающие его полость со
фиксированным к передней поверхности свободной полостью брюшины,
толстой кишки, начиная от слепой встретились X. С. Бикмухаметовой у 2
вплоть до селезеночного изгиба. из 68 трупов. В одном случае отверстие
Наиболее часто зона фиксации было размером 3,5x6 см, а в другом —
большого сальника не выходит за ■ 4x8 см. Располагались отверстия на
пределы поперечной части толстой 5—8 см ниже поперечной ободочной
кишки. Прикрытым сальником бывает кишки.
правый угол толстой кишки, левый же, В свободной части большого
как правило, остается свободным. сальника могут наблюдаться и сквозные
Полость большого сальника. Передняя отверстия, по краям которых
и задняя дупликатуры в свободной дупликатуры сращены. Величина этих
части большого сальника у взрослых отверстий колеблется от нескольких
большей частью сращены друг с миллиметров до 10 см и более.
другом. Однако довольно часто между Отверстия чаще единичные, но их может
ними остается незаращенным быть и несколько. А. Я. Яс-ногородский
щелевидное про- множественные мелкие (до 1 см)
отверстия в сальнике наблюдал у 6 из
200 трупов. Единичные более крупные
отверстия он
133

встретил в 2 случаях и щелевидное,


длиной около 20 см — в 1 случае.
Происхождение подобных отверстий не
всегда ясно. Механические повреждения и
некрозы сальника могут быть причиной
их возникновения; не исключены также и
дефекты развития. В сквозных отверстиях
сальника могут ущемляться петли кишки.
Это описывали А. Я. Ясногородский и
другие авторы.
Карманы брюшины в о б л а с т и
двенадцатиперстно
-тощекишеч-ного изгиба и
во сходящей части
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки не
постоянны. По данным И. А. Искренко,
основанным на изучении 112 трупов,
складки брюшины имеются здесь в 67,9%;
в 64,3% они ограничивают карманы (рис.
64). В 32,1% складки и карманы брюшины
отсутствуют, а в 3,6% имеется лишь
очень слабо выраженная складка брю-
шины.
Форма складки брюшины,
ограничивающей карман, может быть
различна. Наиболее часто встречаются
складки треугольной, четырехугольной и
серповидной формы. Складка брюшины
может располагаться во фронтальной,
сагиттальной или горизонтальной
плоскости. Отверстие кармана чаще всего
открыто в ту сторону, куда обращен
свободный край брюшинной складки.
Карман также может быть ограничен и
двумя складками, свободные края
которых обращены друг к другу.
Топография и форма кармана
брюшины в области двенадцатиперстно-
тощекишечного изгиба кишки в
значительной мере определяются формой
и расположением брюшинной складки.
При небольших складках могут быть
только ямки, которые при наполнении
кишки углубляются. В других случаях
брюшинная складка широкая, а карман
продолжается кверху за корень брыжейки
поперечной ободочной кишки, за под-
желудочную железу. Брюшинный карман
может простираться и вправо, за
двенадцатиперстную кишку, до
наружного края правой почки (И. А.
Искренко). Стенками кармана может Рис. 63. Различия в форме и расположения кармана
быть брюшинная складка и париетальная большого сальника.
а — у ребенка; бив — у взрослых.
брюшина, в других же случаях — также и
брюшина mesocolonis, покрытая брюшиной
стенка duodeni.
При низком расположении
двенадцатиперст-•но-тощекишечного
изгиба складки брюшины наблюдаются
чаще и бывают большей величины, чем
при высоком расположении начального
отдела тощей кишки. Так, И. А. Искренко
при расположении flexurae duodenojejunalis
ниже II поясничного позвонка обнаружила
карман брю-
134
intermesocolicus transversus; 6) recessus
duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis
sinister.
1. Recessus duodenojejunalis superior
образован в большинстве случаев
складкой брюшины треугольной или
серповидной формы между корнем
брыжейки поперечной ободочной
кишки и д вена дцатиперстно- тоще
кишечным изгибом. Свободный край
складки брюшины при отведенной
кверху поперечной ободочной кишке
обращен большей частью влево или
вниз. Складка брюшины может быть
расположена во фронтальной
плоскости, а карман ограничен склад-
кой и пристеночной брюшиной и
расположен выше или слева от flexurae
duodenojejunalis. Складка брюшины
может быть расположена

Рис. 64. Карманы брюшины в области пе-


рехода двенадцатиперстной кишки в то-
щую.
. — два кармана брюшины слева от изс нба кишки;
0 — карман брющнны справа от изгиба КИШКИ ; / —
брыжейка поперечной ободочпой кшини;2 — началь-
ный отдел тощей кишки.

шины в этой области в 47 случаях из 50.


При высоком положении
двенадцатиперстно-тощеки-шечного
изгиба складки брюшины и карманы
отсутствовали в 33 из 62 наблюдений.
В области двенадцатиперстно-
тощекишечно-го изгиба могут быть
выделены в зависимости от положения
следующие виды брюшинных карманов:
1) recessus duodenojejunalis superior; 2)
rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3)
recessus pa-raduodenalis; 4) recessus
duodenoparietalis; 5) recessus
и в сагиттальной плоскости. Карман в
таких случаях расположен сзади от
флексуры так, что левой стенкой его
является складка париетальной
брюшины.
Размеры кармана чрезвычайно
разнообразны. Глубина его обычно
невелика по сравнению с величиной
отверстия. У края отверстия нередко на
большем или меньшем протяжении под
брюшиной расположена крупная вена
(нижняя брыжеечная или ветвь средней
ободочной).
Могут быть выделены следующие
формы верхнего двенадцатипе рстн о-
тощекишечного кармана:
1. Карман, расположенный выше
flexurae duodenojejunalis. Он ограничен
спереди складкой брюшины между
верхним краем изгиба кишки и корнем
mesocolonis. Заднюю стенку кармана
образует пристеночная брюшина,
верхнюю — mesocolon, нижнюю —
верхний край двенадца-типерстно-тоще
кишечного из) иба. Отверстие кармана
обращено в левую сторону. Величина
его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см),
глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как
установила И. А. Ис-кренко, встретившая
такой карман в 10 из 112 наблюдений
(8,9%).
135

5. Карман, расположенный выше и сзади 4. Карман, расположенный сзади от две-


от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. надцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка
Складка брюшины в подобных случаях натя брюшины от изгиба кишки тянется в сагиттальной
нута от изгиба кишки влево и вверх к корню плоскости к корню mesocolonis и париетальной
mesocolonis и пристеночной брюшине. Свобод брюшине, ограничивает карман слева. Вход в
ный край этой складки и вход в карман обра карман открыт вниз. Такую форму кармана И. А.
щены влево и вниз, располагаясь косо. По дан Искренко наблюдала у 3 из 112 трупов (2,7%).
ным И. А. Искренко, длина складки брюшины — Sauramo и Tapiovaara называют такой карман
2—3 см, ширина — 1,5—3 см. Ширина входа recessus retroduodenalis и наблюдали его в 1%
в карман — 3—4 см, глубина кармана — 1,5— случаев. По данным И. А. Искренко, длина
3,5 см. В части случаев складка брюшины, от свободного края складки брюшины — 1,4—3
граничивающая карман, имеет в себе нижнюю см, глубина кармана — 2 см, ширина — 1—2 см.
брыжеечную или среднеободочную вену. Сосуд Sauramo и Tapiovaara встретили карман шириной
расположен или в свободном крае складки, или 1,5 см и глубиной 4 см.
у места соединения ее с корнем брыжейки попе 2. Recessus duodenojejunalis inferior.
речной ободочной кишки. Подобная форма кар Представляет собой карман брюшины,
мана встретилась на 5 трупах из 112 (4,46%). открытый вверх. Он ограничен складкой
В 2 случаях вена располагалась у основания, а брюшины, свободный край которой обращен
в 1 случае—в свободном крае складки брюшины вверх или вверх и вправо. Складка брюшины
(И. А. Искренко). натянута от левого края две-надцатиперстно-
6. Карман брюшины, расположенный слева тощекишечного изгиба и восходящей части
от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. двенадцатиперстной кишки к париетальной
Спереди он ограничен складкой брюшины, на брюшине. Складка брюшины серповидной или
тянутой от левого края изгиба к париетальной четырехугольной формы расположена во
брюшине. Сзади — брюшиной, покрывающей фронтальной или сагиттальной плоскости. Вход в
аорту и забрюшинную клетчатку в области ле карман расположен слева от двенадцатиперстной
вой большой поясничной мышцы. Справа стенку кишки, полость кармана — слева или сзади от
кармана образует двенадцатиперстно-тощеки- нее. Величина и форма кармана весьма различны.
шечный изгиб. Вход в карман открыт вниз. Вер Размеры входного отверстия иногда малы по
шина кармана доходит до поджелудочной же сравнению с величиной полости кармана. У края
лезы или расположена сзади от нее. Брюшинный отверстия кармана, огибая его, расположена под
карман подобной локализации И. А. Искренко брюшиной нижняя брыжеечная вена.
обнаружила у 13 трупов из 112 (11,6%). Глубина Среди различных форм нижнего двенадцати-
кармана — 1,2—5 см (чаще 2—3 см), ширина перстно-тощекишечного кармана могут быть
отверстия — 2—4 см (чаще 3—4 см). В передней выделены следующие:
или задней стенке кармана в большинстве слу 1. Входное отверстие кармана открыто вверх и
чаев расположена нижняя брыжеечная вена. вперед. Оно при оттянутой вверх поперечной
Брюшинный карман такой формы Sauramo, ободочной кишке ограничено складкой брюшины,
Tapiovaara и некоторые другие авторы называют расположенной между левым краем flexurae
верхним двенадцатиперстным карманом и duodenojejunalis и pars ascendens duodeni с одной
отмечают, что встречается он в половине всех стороны и париетальной брюшиной и корнем
наблюдений. А. Я. Ясногородский отмечает, что mesocolonis —- с другой. Свободный край складки
нижняя брыжеечная вена лежит слева от кармана, обращен вверх и вправо, а сама складка рас-
а верхушка кармана не достигает поджелудочной положена почти в сагиттальной плоскости и
железы. По наблюдениям Sauramo и Tapiovaara, имеет четырехугольную или серповидную форму.
брюшинный карман такой формы встречается в Эта складка брюшины ограничивает карман слева.
33% наблюдений. Нижняя брыжеечная вена Справа он ограничен началом брыжейки тощей
располагается у верхнего или левого края кармана кишки, сзади — париетальной брюшиной,
или рядом с ними. По данным этих авторов, покрывающей аорту. Входное отверстие кармана
часто встречается сочетание верхнего и нижнего округлой или четырехугольной формы, размером
двенадцатиперстно-тощеки-шечного карманов. И. 2—4 см. Полость кармана, как правило, шире
А. Искренко подобную комбинацию наблюдала входного отверстия и может иметь размеры в
в 1 из 112 случаев. глубину 3—4 см и в ширину 1,5—8 см
136

(И. А. Искренко). Под брюшиной, брюшине.


ограничивающей отверстие кармана Карман расположен сзади от
слева и сверху, расположена нижняя двенадцатиперст
брыжеечная вена. ной кишки. Слева он ограничен
Подобные карманы А. Я. складкой брю
Ясногородский и И. А. Искренко шины, сзади — париетальной
наблюдали в 2,7% случаев, Moynihan — брюшиной. Свер
в 15—20% и описывал их под ху он открыт, отверстие имеет вид
названием recessus duodenojejunalis. щели.
7. Входное отверстие кармана открыто Такую форму кармана И. А. Искренко
вверх встретила у 8 трупов из 112 (7,1%), А. Я.
и ограничено спереди краем складки Ясногородский — в 3%, В. Грубер
брюшины, описал этот карман под названием
справа — двенадцатиперстно- recessus duodenalis posterior, А. Я. Яс-
тощекишечным ногородский и Moynihan — как recessus
изгибом и двенадцатиперстной кишкой, retroduo-denalis, Broesike — recessus
сзади — duodenojejunalis posterior. Складка
париетальной брюшиной. Переднюю брюшины, по данным И. А. Искренко,
стенку обычно треугольной формы, длина ее
кармана образует складка брюшины, верхнего края 1,6—3,3 см (чаще 2—3
натянутая см), ширина основания у кишки — 1
от duodenum и левого края flexurae —4,5 см (чаще 2—3 см), длина
duodenojejuna входного отверстия — 2—3 см.
lis влево к париетальной брюшине. У левого края отверстия иногда
Верхний сво расположена нижняя брыжеечная вена.
бодный край этой складки расположен И. А. Искренко нашла
почти
горизонтально, а сама складка — во
фронталь
ной плоскости. Такую форму кармана
под раз
ными названиями описывали многие
авторы.
Broesike называет его
recessusduodenomesocolicus,
А. Я. Ясногородский — recessus
duodenalis infe
rior, Sauramo и Tapiovaara — recessus
duodeno-
mesocolicus caudalis, И. А. Искренко —
recessus
duodenojejunalis inferior —
разновидность «Б».
Подобный карман встречается часто:
по дан
ным А. Я. Ясногородского — в 35
—40%,
Moynihan наблюдал его в 75—70%,
Sauramo и
Tapiovaara — в 32%. Этот нижний
карман часто
сочетается с верхним карманом.
Ширина кар
мана — 1,5—6 см; глубина — 3—6 см
(И. А. Ис
кренко). У левого края кармана, где
складка
брюшины соединяется с париетальной
брюши
ной, расположена нижняя брыжеечная
вена.
8. Складка брюшины от левого края
duodeni
и flexurae duodenojejunalis натянута в
сагитталь
ной плоскости назад к париетальной
ее вблизи от края в 3 случаях из 8, А. Я. покрывающая аорту. Эта складка
Ясного родский же всегда наблюдал ее брюшины
далеко от кармана. может располагаться и в сагиттальной
3. Recessus paraduodenalis расположен плос
слева и кости. Вход в карман открыт вперед или
сзади от двенадцатиперстной кишки. вперед
Вход в и влево. Округлое отверстие величиной
карман ограничивает справа стенка 1—3 см
duodeni. расположено у двенадцатиперстной
сверху и снизу — складки брюшины, кишки в
натяги средней части складки брюшины так,
вающиеся от двенадцатиперстной что в
кишки (ниж складке брюшины можно видеть
няя) и двенадцатиперстно- верхнюю и
тощекишечного изги нижнюю ножки. Нижняя обычно шире
ба (верхняя) к париетальной верхней.
брюшине. Эти Карман такого строения И. А.
складки треугольной (реже Искренко наблюдала на 13 трупах из
четырехугольной) 112 (11,6%), причем длина кармана
формы расположены во фронтальной сверху вниз была равна 4,5— 10 см
или сагит (чаще 6—8 см) и ширина — 2—5 см
тальной плоскости. Полость кармана (чаще
ограни
чена спереди и слева этими складками
брюшины,
правая же часть кармана расположена
сзади от
двенадцатиперстной кишки, а при
большой ве
личине — продолжается вправо за
корень бры
жейки тощей кишки, иногда до
наружного края
правой почки (И. А. Искренко). Вверх
карман
может доходить до нижнего края
поджелудоч
ной железы, а иногда продолжаться и за
ее го
ловку.
Размеры кармана, по И. А. Искренко,
которая встретила его у 11 и 112 трупов
(9,8%), следующие: глубина ■— 2,6—10
см (чаще 4—8 см); ширина — 1,5—13 см
(чаще 3—7 см). Вход в карман имеет
округлую форму и размеры 1,5— 3,5 см.
Свободные края складок брюшины дли-
ной 1—5 см (чаще 2—3 см); ширина их
основания у двенадцатиперстной кишки
1—7 см (чаще 3—5 см). Нижняя складка
обычно больше верхней.
4. Recessus duodenoparietalis
расположен слева
от двенадцатиперстной кишки между
складкой
брюшины и париетальной брюшиной.
Правая
часть "кармана может заходить и за
ducdenum.
Переднюю стенку кармана на всем
протяжении
или на большей ее части образует
складка брю
шины, натянутая от передней
поверхности duo
deni влево к париетальной брюшине и
корню
mesocolonis, заднюю •— париетальная
брюшина,
137

3,5—5 см). У левой границы складки покрытая в этом месте брюшиной. Снизу
брюшины расположена нижняя вход
брыжеечная вена. Подобный карман А. Я. в карман и частично нижняя стенка
Ясногородский встретил в 1,3% кармана об
наблюдений. разованы складкой брюшины. Подобный
9. Recessus intermesocolicus transversus кар
ограни ман И. А. Искренко встретила у 3 трупов
чен складкой брюшины, которая натянута из 112.
меж Глубина их была (слева направо) 2-—4
ду flexura duodenojejunalis и mesocolon. см, ши
Отверстие рина (сверху вниз) — 2—4,5 см. Так как в
кармана открыто вправо, а вершина обра
располо зовании таких карманов принимает
жена слева. Складка треугольной формы участие
распо только двенадцатиперстная кишка, а не
ложена во фронтальной плоскости. flexura
Стенками duodenojejunalis,TO название кармана
кармана (при поднятой вверх поперечной recessus duo
обо denalis, под каким он описан у И. А.
дочной кишке) являются спереди — Искренко,
брюшинная можно считать рациональным.
складка, сзади — корень брыжейки 11. Recessus duodenojejunalis sinister
поперечной образован
ободочной кишки и париетальная брюшинной складкой прямоугольной
брюшина. формы. Ее
Карман такой формы встречается редко. основание находится на восходящей
И. А. части duo
Искренко нашла его на 1 трупе из 112 deni, свободный край обращен влево, а
(0,9%), верхняя
А. Я. Ясногородский — в 1,3% случаев. А. и нижняя стороны переходят в
Я. Яс париетальную
ногородский называет такой карман брюшину. Карман ограничен спереди
recessus брюшин
duodenojejunalis, Moynihan — recessus ной складкой, Е которой может проходить
intermeso ниж-
colicus, Broesike, встретивший карман в 6
слу
чаях, описывает его под названием recessus
inter
mesocolicus transversus. В брюшинной
складке
может быть расположена левая ветвь
средней
ободочной вены (И. А. Искренко).
10. Recessus duodenalis — карман,
который
ограничивается иногда брюшинной
складкой,
идущей от места перехода нижней
горизонталь
ной части двенадцатиперстной кишки в
восходя
щую. Эта складка расположена косо,
почти в
горизонтальной плоскости. Свободный
край ее
обращен влево, иногда влево и вверх.
Отверстие
кармана открыто влево. Стенкой кармана
сзади
является париетальная брюшина,
покрывающая
аорту и нижнюю полую вену. Спереди
стенкой
кармана служит задняя поверхность
duodeni,
няя брыжеечная вена (И. А. Искренко),
сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей левую поясничную мышцу,
справа — восходящей частью
двенадцатиперстной кишки и двенадца-
типерстно-тощекишечным изгибом. Такой
карман И. А. Искренко встретила на 1
трупе из 112; размеры складки
брюшины были: ширина — 2 см, длина
свободного края ■— 6 см, глубина кармана
■— 2 см.
Карманы брюшины в о б л а с т и
с л е п о й кишки и т е р м и н а л ь н о г о
у ч а с т к а п о д в з д о ш н о й кишки
изучали и описывали многие авторы.
Huschke описывал две ямки (fossa
ileocaecalis inferior, fossa caecalis), Treitz
описывал З кармана: fossa ileocaecalis
inferior, fossa caecalis, fossa subcaecalis.
Luschka, кроме этих ямок, описывал еще и
fossa ileocaecalis superior. В связи с
образованием внутренних грыж
описывались в большинстве случаев
верхний подвздошно-слепокишечный
карман, нижний подвздошно-
слепокишечный карман и карман,
расположенный сзади от слепой кишки.
Наряду с этими карманами в области
илеоцекального угла могут быть также и
другие карманы (рис. 65), но встречаются
они несравненно реже и не имеют
существенного практического значения.
Recessus ileocaecalis superior
располагается в области верхнего
подвздошно-слепокишечного угла. Его
образует складка брюшины — plica
ileocaecalis хsuperior, встречающаяся в 2/3
случаев. В /3 случаев складка отсутствует
или очень мала. Однако и при наличии
складки карман брюшины не всегда
выражен. Это наблюдается при не-
больших свободно расположенных
складках, у которых край не натянут даже
при значительном наполнении
илеоцекального отдела кишечника.
Складка чаще всего треугольной формы,
натянута между брыжейкой терминального
конца подвздошной кишки и левой или
передне-левой поверхностью восходящей
или слепой кишки. По данным И. А.
Искренко, длина свободного края
брюшинной складки от 2 до 9 см (чаще А
—5 см), а ширина — 0,5—8 см (чаще 2—
3 см).
Складка может быть расположена во
фронтальной плоскости, свободный край
ее обращен влево и вниз, карман
треугольной формы открыт вниз и вперед.
Стенками его являются: спереди —
брюшинная складка, сзади — при-
стеночная брюшина и справа -— стенка
восходящей кишки. Карман такой формы
И. А. Искренко нашла у 38 трупов из 113
(33,6%).
138
ла — встречается чаще, чем в других
местах рядом со слепой кишкой. По
данным И. А. Искренко, брюшинная
складка и карман в этом месте
встретились у 81 трупа из 113 (71,7%).
У 13 трупов (11,5%) была складка, но
она не образовывала кармана.' У 19
трупов из 113 (16,8%) не было ни
кармана, ни складки. Sauramo и
Tapiovaara встречали карман брюшины
снизу от илеоцекального угла в 49%
наблюдений.
Брюшинная складка, образующая
карман, чаще идет от свободного края
терминального участка подвздошной
кишки к слепой кишке и вниз к
червеобразному отростку, его брыжеечке
или париетальной брюшине. В части
случаев брюшинная складка
направляется вниз, назад и вверх от
Рис. 65. Возможные места расположения карманов брю- задней поверхности подвздошной
шины в области илеоцекального угла. кишки. В связи с различиями в
Контуры карманов брюшины показаны пунктиром.
положении брюшинной складки полость
кармана оказывается ограниченной
Значительно реже брюшинная разными образованиями. Иногда в
складка оказывается расположенной области нижнего илеоцекального угла
горизонтально, а карман бывает открыт имеется две брюшинные складки.
вперед (в 6,2% по И. А. Ис-кренко). Правая в таких случаях от свободного
Брюшинная складка может быть рас- края подвздошной кишки опускается к
положена спереди от терминального червеобразному отростку или его
отдела подвздошной кишки. Свободный брыжейке, а левая прикрепляется к
край ее в таких случаях обращен влево, пристеночной брюшине. Свободные
а края фиксированы у париетальной края этих складок обращены друг к
брюшины верхнего подвздош-но- другу. Полость кармана поднимается
слепокишечного угла, по передней вверх, за корень брыжейки подвздошной
поверхности слепой и восходящей кишки или вправо за слепую кишку.
кишки и снизу — к свободному краю Среди разновидностей кармана у
подвздошной кишки. Карман нижнего илеоцекального угла можно
оказывается расположенным спереди от отметить следующие, встречающиеся
терминального отдела подвздошной чаще других:
кишки. Такой карман И. А. Искренко 12. Брюшинная складка от свободного
нашла у 1 трупа из 113 (0,9%). края
Свободный край брюшинной складки в подвздошной кишки опускается к
подобных случаях может быть обращен слепой кишке
вверх, и в толще его могут и червеобразному отростку. Карман
располагаться подвздошно-ободочные ограничен
сосуды. В 15% в области верхнего спереди брюшинной складкой, снизу —
подвздошно-слепокишечного угла склад
имеется углубление в брюшине кой и червеобразным отростком, сзади
шириной 1—2 и глубиной 0,5—2 см (И. — бры-
А. Искренко). Верхний подвздош-но- жеечкой червеобразного отростка,
слепокишечный карман брюшины К. 3. сверху —
Яцута наблюдал в 76% (в 44% карман подвздошной кишкой. Отверстие
был выражен хорошо). Sauramo и кармана от
Tapiovaara встретили карман в 40% крыто влево, а вершина лежит у слепой
наблюдений. кишки,
Recessus ileocaecalis inferior — карман а иногда немного за ней. Глубина
в области нижнего подвздошно- кармана мо
слепокишечного уг- жет достигать 8 см (чаще 3—6 dw),
ширина
2—4 см (И. А. Искренко). Карман такой
формы
И. А. Искренко встретила в 30,1%
наблюдений.
13. Брюшинная складка от свободного
края
подвздошной кишки опускается вниз,
затем
поднимается и прикрепляется к
задненижней
поверхности подвздошной кишки.
Свободный
край брюшинной складки длиной от 3
до 14 см
обращен влево и вниз. Стенками
кармана яв
ляются брюшинная складка и
подвздошная
кишка, глубина кармана 2—4 см. И.
А. Ис
кренко наблюдала такой карман в
24,8%.
139

14. Брюшинная складка трапециевидной от терминального отдела подвздошной


или кишки.
треугольной формы проходит от Карман такой формы глубиной 2 см И. А.
свободного Ис
края подвздошной кишки к париетальной кренко встретила 1 раз на 113 трупов
брю (0,9%).
шине. Стенками кармана являются: Recessus retrocaecalis встречается
спереди и несколько реже, чем карманы брюшины в
снизу — складка брюшины, сзади —■ области илеоце-кального угла. Складки
париеталь брюшины, идущие от наружного или
ная брюшина и сверху — подвздошная внутреннего края слепой кишки, не
кишка. являются редкостью, но далеко не всегда
Справа карман доходит до слепой кишки, они отграничивают выраженный карман.
вход Так, И. А. Искренко наблюдала складки
ное отверстие обращено влево. Глубина сзади от слепой кишки у 24 трупов из 113
кар (21,2%), а более или менее выраженный
мана — 2—4,5 см, встречается он в карман — только у 15 трупов (13,3%).
11,5% Чаще всего брюшинная складка
(И. А. Искренко). отходит от наружного края слепой кишки,
15. Значительно реже (в 4,4% по И. А. располагается почти в сагиттальной
Искрен плоскости и прикрепляется к
ко) отверстие брюшинного кармана париетальной брюшине. Значительно ре-
ограничено же имеется две складки, идущие от
двумя брюшинными складками. Правая наружного и внутреннего краев слепой
складка кишки. В некото-
проходит от свободной части
подвздошной
кишки вниз и прикрепляется к
пристеночной
брюшине или к червеобразному отростку
и его
брыжеечке. Левая складка прикрепляется
к при
стеночной брюшине. Отверстие кармана
обра
щено вниз или вперед и влево, а полость
кар
мана лежит за терминальным участком
под
вздошной кишки. В зависимости от
расположе
ния складок и протяженности кармана
стенка
ми его, кроме брюшинных складок,
подвздош
ной кишки и ее брыжейки, могут быть
также
червеобразный отросток и его брыжейка
(снизу),
слепая и восходящая кишки (справа).
16. Брюшинная складка начинается от
свобод
ного края подвздошной кишки,
направляется
назад и вверх и прикрепляется к задней
поверх
ности брыжейки терминального отдела
под
вздошной кишки. Карман оказывается
ограни
чен брюшинной складкой и подвздошной
киш
кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана
открыто
вправо, а сам карман расположен ниже и
сзади
рых случаях обращенные друг к другу ограниченный одной брюшинной
края этих брюшинных складок сливаются складкой, встретился И. А. Искренко на
и образуют единую складку с отверстием в 11 трупах из 113 (9,7%).
центре. Из всех форм 2. От слепой кишки к париетальной
позадислепокишечного кармана брюшины брюшине
можно выделить следующие наиболее отходят две брюшинные складки: одна
часто встречающиеся: — от
1. Складка брюшины от правого края, другая — от левого.
задненаружной по Позадисле
верхности слепой кишки идет кзади к покишечный карман ограничен справа и
парие слева
тальной брюшине. Она не всегда брюшинными складками, сзади —
расположена париеталь
в сагиттальной плоскости, задний край ной брюшиной и спереди — слепой
ее мо кишкой, а
жет быть обращен кнутри или кнаружи. в части случаев — слепой и частью
Сво восходящей.
бодный край складки обращен вниз и Входное отверстие кармана открыто вниз.
вперед. В за
Длина этого края может быть от 1,5 до висимости от положения складок
9 см, входное от
чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман верстие может быть шире или уже самого
брюши кар
ны расположен позади слепой кишки, мана. Глубина кармана может быть
иногда он значитель
поднимается и выше за восходящую ной. И. А. Искренко встретила карман
кишку. Глу глубиной
бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 7 см и шириной 4 см. Иногда свободный
1,5 до край
6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой
кар
мана является слепая кишка, а нередко
и вос
ходящая. Снаружи карман ограничен
брюшин
ной складкой, сзади — париетальной
брюши
ной. Слева он ограничен брюшиной
задней стан
ки брюшной полости, переходящей на
слепую
и восходящую кишку. Вход в карман
открыт
вниз, представляя собой поперечно
расположен
ную щель длиной от 1,5 до 10 см.
Обычно ши
рина кармана меньше ширины входного
отвер
стия, однако при хорошо выраженной
складке,
задний край которой обращен
медиально, от
верстие оказывается уже ширины кармана.
В не
которых случаях складки брюшины
могут час
тично разделять полость кармана, так
что об
разуются отдельные завороты.
Брюшинная
складка может образовывать более или
менее
высокий «порог» кармана,
ограничивая его
входное отверстие сзади (А. Я.
Ясногородский,
И. А. Искренко).
Позадислепокишечный карман,
140

правой складки брюшины располагается скольких карманов (3—5) они


выше края левой и входное отверстие расположены по ходу всего правого
кармана обращено вниз и кнаружи. бокового канала брюшины.
Подобные карманы И. А. Искренко Брюшинные карманы о к о л о
наблюдала в 2 случаях (1,8%). 3. н и с х о д я щ е й о б о д о ч н о й кишки
Брюшинная складка от наружного края встречаются нечасто: по данным И. А.
слепой кишки к париетальной брюшине Искренко — в 3,6% (у 4 трупов из 114).
соединяется своим нижним краем с Они образованы брюшинными
брюшинной складкой от медиального складками, отходящими от наружной
края слепой кишки. Таким образом, поверхности нисходящей ободочной
вход в позадислепокишечный карман кишки к париетальной брюшине. Карман
оказывается ограниченным с трех оказывается ограниченным сверху и
сторон брюшинной складкой, а спереди снизу складками брюшины, снаружи —
— слепой кишкой. Карман оказывается париетальной брюшиной, а с ме-
шире входного отверстия. Глубина его диальной стороны — нисходящей
может быть весьма значительна (9 см кишкой. Карманы могут быть
по И. А. Искренко), а ширина — 6 см. одиночными и множественными.
Карман поднимается за восходящую Величина их примерно такая же, что и
кишку. В некоторых случаях он карманов у восходящей ободочной
расположен не только за восходящей кишки, однако большие карманы
кишкой, но заходит и за подвздошную встречаются крайне редко.
кишку и ее брыжейку. Карман такой Recessus intersigmoideus —
формы встретился И. А. Искренко в 2 брюшинный карман в брыжейке
случаях сигмовидной кишки — встречается
а я°/\
°/о
)-
, часто. В. Л. Грубер (1859) встретил его
в 60%, Г. Л. Бабушкина (1947) — в 62%,
Брюшинные карманы о к о л о
в о сход я ще й о б о д о ч н о й к и ш ки И. А. Искренко (1954) — в 59,3%.
в ст ре чаются нередко. И. А. Искренко Межсигмовидный карман бывает
наблюдала их в 18,4% (у 21 трупа из одиночным в подавляющем
114), Sauramo и Tapiovaara — в 21%. большинстве случаев (рис. 66). Но
Околоободочные правые карманы об- иногда встречаются и два кармана (рис.
разуются в тех случаях, когда от 67) и даже больше — до 8 (И. А.
наружной поверхности восходящей Искренко). Форма кармана чрезвычайно
кишки к боковой париетальной разнообразна. Он может быть очень
брюшине отходят брюшинные складки. мелким, напоминая ямку; в других
В таких случаях вход в карман сверху и случаях карман представляется
снизу ограничен краями брюшинных глубоким узким заворотом конической,
складок, а спереди — восходящей цилиндрической или яйцевидной формы.
кишкой, сзади — париетальной Вход в карман в большинстве случаев
брюшиной. Вершина кармана уходит за представляет собой круглое или
восходящую кишку. Карманы могут овальное отверстие, расположенное у
быть разной величины. В некоторых корня брыжейки сигмовидной кишки с
случаях карман простирается за левой нижней ее стороны. В некоторых
восходящую кишку и даже меди-альнее случаях края отверстия могут быть
ее, почти до корня брыжейки тонкой ограничены брюшинными складками.
кишки. Такие большие карманы — Брюшинные складки с узкими краями
исключительная редкость. Ширина встречаются очень редко и могут
входа в карман в большинстве случаев ограничивать отверстие со всех сторон
шире полости кармана. Но встречаются или с какой-либо одной стороны. В
карманы, полость которых оказывается брюшинных складках,
более широкой, чем входное отверстие. ограничивающих отверстие, могут
Число карманов около восходящей обо- быть расположены сосуды сигмовидной
дочной кишки различно. Чаще они кишки.
одиночные, но их может быть и до 5. Величина входного отверстия
Размеры карманов по И. А. Искренко — межсигмовидного кармана может быть
2—9 см (ширина) X 3—5 см (глубина). очень мала — несколько миллиметров в
Следует отметить, что карман может ширину. Глубина кармана также может
быть и при наличии только одной быть менее 1 см. Вместе с тем
складки брюшины, идущей от встречаются карманы, у которых
восходящей кишки к париетальной входное отверстие имеет размер до 4
брюшине. В таких случаях вход в карман см, а глубина — до 6 см. Полость
оказывается открытым кнаружи и книзу кармана имеет воронкообразную или
или кнаружи и кверху. Брюшинные цилиндрическую форму.
карманы преимущественно расположены Межсигмовидный карман ограничен
в нижней части бокового канала в большинстве случаев спереди
брюшины. При наличии не- брыжейкой сигмовидной кишки, сзади
— париетальной брюшиной.
141

Рис. 66. Возможные места расположения карманов брюшины на брыжейке сигмовидной кишки.
а — карманы брюшины, открывающиеся на левой поверхности брыжейки сигмовидной кишки; 6 —карманы брюшины, открывающиеся на правой
поверхности брыжейки сигмовидной кишки и рядом с нисходящей ободочной кишкой. Контуры карманов брюшины обозначены пунктиром.
Рис. 67. Карманы брюшины в брыжейке
сигмовидной кишки.
— одиночный карман; б — два кармана, расположенные рядом.
142

Однако в отдельных случаях стенками кармана имеет несомненное значение при обследовании
могут быть и брюшинные складки, идущие от и лечении больных с непроходимостью кишеч-
брыжейки сигмовидной кишки к париетальной ника.
брюшине. Среди внутренних грыж живота наиболее
При поднятой и оттянутой вверх и вправо часто встречаются грыжи карманов брюшины
сигмовидной кишке отверстие межсигмовид- около двенадцатиперстной кишки. Содержимым
ного кармана оказывается обращенным вниз и грыж обычно являются петли тонкой кишки, саль-
вперед или вперед. Карман, если он неглубок, ник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили
может быть направлен вершиной назад, назад слепую, восходящую кишку при наличии у них
и вверх или вверх. Карманы значительной глу- брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи
бины направлены вершиной вверх или вверх и является сальниковое отверстие. Петли тонкой
медиально, за корень брыжейки сигмовидной кишки, подвижная слепая и восходящая кишка,
кишки, или вверх и латерально. сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку,
Кроме упомянутых здесь карманов брюши- обнаруживали в полости малого сальника при
ны, иногда встречаются и другие, располагаю- внутренних грыжах такого вида. Не так редко
щиеся в самых разнообразных местах брюшной наблюдаются и грыжи карманов брюшины
полости. сзади слепой кишки, в области мочевого пузы-
Карманы брюшины имеют практическое зна- ря, грыжи межсигмовидного кармана.
чение как места образования внутренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах
Внутренние грыжи, не вызывающие непроходи- иногда достигают очень больших размеров.
мости кишечника, являются случайной наход- В них может находиться в отдельных случаях
кой. Внутренние грыжи, вызывающие непрохо- почти вся тонкая кишка или петли тонкой киш-
димость кишечника, являются поводом к хирур- ки и правая половина толстой кишки. При этом
гическому вмешательству. Знание наиболее часто непроходимость кишечника может быть выз-
встречающихся карманов брюшины и воз- вана сдавлением и перегибами кишки в самом
можных мест образования внутренних грыж грыжевом мешке и вне его.