143
Глава III ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Ж
Общая характеристика
елудок человека является ор-
ганом с многогранными функ-
циями, важнейшие из которых
принадлежат к пищеварению. Ферментативная,
химическая и механическая обработка пищи в
желудке имеет очень важное физиологическое
значение для всего пищеварительного
процесса. Желудок, находясь в коррелятивной
функционально-морфологической связи с У 6-недельного зародыша (длина тела 12—13 мм)
другими органами пищеварительного тракта, в
значительной мере «управляет» деятельностью
других пищеварительных органов.
Участие желудка в водном обмене, крове-
творении выдвигает его из ряда органов с чисто
пищеварительной функцией.
Желудок обладает способностью автоном-
ного действия, а также связями с центральной
нервной системой, позволяющими наилучшим
образом устанавливать его работу согласно по-
требностям организма.
Соответственно важным функциональным
отправлениям желудок имеет сложное строение,
включая железистый и мышечный аппарат, при-
боры всасывания, сосудистые и нервные обра-
зования.
Центральное расположение желудка в
брюшной полости обусловливает ряд особен-
ностей строения его сосудистых и нервных ап-
паратов, а также топографических соотноше-
ний с соседними органами.
Желудок и его отдельные компоненты имеют
выраженные индивидуальные, возрастные и по-
ловые особенности строения. Некоторые черты
строения связаны с процессом развития желудка.
Патологические процессы в желудке могут
приводить к значительным изменениям анато-
мии желудка, его сосудистых и нервных образо-
ваний. Знание этих изменений по ряду аспектов
необходимо современному хирургу. Так как
хирургия желудка составляет в настоящее время
значительный удельный вес среди всех опера-
тивных вмешательств, то знание деталей хирур-
гической анатомии желудка имеет важное прак-
тическое значение.
Развитие желудка
Желудок развивается из заднего отдела передней
кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития
(длина тела 4—5 мм) желудок представляет собою
веретенообразное расширение передней кишки, распо-
ложенное позади зачатка сердца. Его продольная
ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся
из мезодермы серозная оболочка покрывает желудок и
образует две его брыжейки — дорсальную и вентраль-
ную.
в желудке, сильно растущем в ширину, можно разли-
чать большую кривизну, обращенную кзади, и малую,
направленную кпереди. Дорсальная брыжейка, начинаю-
щаяся от большой кривизны, фиксирует желудок к зад-
ней брюшной стенке. Вентральная, идущая от малой
кривизны, направлена к передней брюшной стенке. По-
верхности желудка обращены вправо и влево, вход в же-
лудок — cardia — краниально, а выход — pylorus — кау-
дально (рис. 68).
В последующие стадии развития (3—4-й месяцы)
происходит перемещение желудка — повороты его
вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте
вокруг сагиттальной оси желудок переходит из верти-
кального положения в косое. При этом кардиальный
отдел желудка перемещается влево, а пилорический —
вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к
тому, что левая поверхность желудка становится перед-
ней, а правая — задней. В результате большая кривизна
желудка обращена влево и книзу, малая — вправо и
вверх. Одновременно с поворотами совершается пере-
мещение желудка в каудальном направлении. Соответ-
ственно изменившемуся положению желудка происхо-
дят преобразования его брыжеек (Patten, Plenk).
Приблизительно в этот же период зачаток печени
(см. стр. 300), являющийся выростом стенки двенадцати-
перстной кишки, врастает между листками вентральной
брыжейки. Часть этой брыжейки, расположенная между
печенью и желудком, преобразуется в печеночно-желу-
дочную связку, а участок между печенью и передней
брюшной стенкой в серповидную связку.
Дорсальная брыжейка, расположенная вначале в
срединной сагиттальной плоскости, в результате пово-
рота желудка также смещается и принимает фронталь-
ное положение. При этом происходит ее значительное
удлинение и образование дупликатуры, которая выдается
в виде мешка влево и вниз от большой кривизны. По-
лость этого мешка превращается в последующем в саль-
никовую сумку, а дорсальная брыжейка — в большой
сальник. По мере роста большого сальника и переме-
щения кишечника (см. стр. 473) полость между перед-
ней и задней стенкой сальника увеличивается.
В задней стенке сальника располагается развиваю-
щийся дорсальный вырост поджелудочной железы (см.
стр. 387). В левом отделе mesogastrium располагается
селезенка (см. стр. 423). Часть брыжейки между селезен-
кой и желудком преобразуется в желудочно-селезеноч-
144
Рис. 68. Развитие желудка (по Б. М. Пэттену).
1 — пищевод; 2 — желудок; 3 —. двенадцатиперстная кишка; 4 — дорсальная брыжейка; 5 — пунк-
тирная линия — место прикрепления вентральной брыжейки; 6 — зачаток селезенки и большой
сальник.
ную связку, а между селезенкой и дорсальной стенкой
тела, в частности, диафрагмой, — в диафрагмально-
селезеночную связку (Lewis, Miete).
Дупликатура большого сальника в процессе даль-
нейшего развития растет книзу, перекидывается через
поперечную ободочную кишку и срастается: задняя
стенка сумки — с брыжейкой кишки, с самой этой киш-
кой, а передняя — с задней стенкой на уровне сращения
последней с кишкой, образуя желудочно-ободочную
связку. В нижней части сальниковой сумки также проис-
ходит срастание листков и таким образом полость
сумки большого сальника исчезает. Кроме того, задняя
стенка сумки над colon срастается с пристеночной брю-
шиной, вследствие чего поджелудочная железа оказы-
вается расположенной забрюшинно.
Формирование селезенки и ее связок обусловливает
отграничение слева полости сальниковой сумки от по-
лости брюшинного мешка. Справа полость сальниковой
сумки сообщается с общей брюшинной полостью по-
средством сальникового канала. Разрастание печени и
перемещение двенадцатиперстной кишки (см. стр. 254)
приводят к тому, что часть висцерального листка брю-
шины указанных органов, фиксирующихся на задней
стенке брюшной полости в ближайшем соседстве с пра-
вой почкой, подвергается преобразованию. При этом
висцеральная брюшина печени и двенадцатиперстной
кишки срастается с брюшиной, покрывающей почку спе-
реди, в результате чего образуются брюшинные связки
вторичного происхождения: сзади — печеночно-почеч-
ная, а снизу — двенадцатиперстно-почечная. Эти связки
в совокупности с lig. hepato-duodenale и печенью ограни-
чивают сальниковый канал, ведущий из общей брюшин-
ной полости в сальниковую сумку. Этот канал у эмбрио-
нов на ранних стадиях развития довольно широкий и
длинный. В дальнейшем ходе развития этот канал сильно
суживается, а из-за перемещения печени и пилорического
отдела желудка он укорачивается и превращается в саль-
никовое отверстие.
К концу 8-й недели эмбрионального развития завер-
шается закладка структур, составляющих стенку желуд-
ка. В последующем происходит рост и дальнейшая диф-
ференцировка тканей желудка. Эпителий желудка разви-
вается из энтодермы кишечной трубки; сначала он мно-
горядный, затем становится однослойным цилиндриче-
ским. Желудочные ямки образуются на 7-й неделе раз-
вития в виде углублений эпителия.
Мышечные слои развиваются из мезенхимы. На
б-й неделе развития образуется циркулярный слой мус-
кулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки,
на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й — внутрен-
ний косой (Johnson).
На 10-й неделе начинают развиваться железы сли-
зистой оболочки желудка в виде углублений эпителиаль-
ного слоя, от которых затем врастают вглубь узкие ме-
шочки тел желез. На 12-й неделе дифференцируются об-
кладочные клетки.
У плодов 4—5-месячного возраста слизистая обо-
лочка состоит из многорядного эпителия. Железы рас-
положены в один ряд. В пилорическом отделе железы
имеют выраженное трубчатое строение. В этот период
железы желудка уже содержат пепсин. Определяются пи-
лорические и кардиальные жомы. У плодов 8—9-месяч-
ного возраста трубчатые железы уже лежат в 2—3 ряда
(Toldt, Г. Я. Талаш).
Пороки развития желудка
С особенностями эмбриогенеза
связаны некоторые пороки развития
желудка. Так, если поворот желудка и
кишечной петли произойдет в обратном
направлении (справа налево), то
образуется situs viscerum inversus —
обратное положение внутренностей.
Оно может быть полным (всех
внутренностей) или частичным (только
брюшных). Желудок при обратном
положении внутренностей обращен
малой кривизной влево, большой —
вправо.
Известны случаи отсутствия (А. А.
Демин, Wiertenberger), удвоения (С. Я.
Долецкий, А. М. Егорова и Е. И.
Драчева, Shelton и Turner, Laird, Baron,
Turner, Hartl) и утроения желудка (Tur-
ner).
 145
В наблюдении, описанном Balazs, Kovacs и Szekely
(1961), у 6-недельного ребенка имелось 2 желудка. Второй
желудок имел форму узкого мешка, идущего от нижней
трети пищевода к привратнику. Гистологически стенка
его имела нормальное строение.
У ребенка 10V2 месяцев, оперированного С. Я. До-
лецким, было обнаружено удвоение желудка и тонкой
кишки. Второй желудок размером 8x4 см вверху окан-
чивался слепо, а внизу сообщался с двенадцатиперстной
кишкой; имел самостоятельную систему кровообращения
и нормальное строение стенки (А. М. Егорова и Е. И.
Драчева, 1964). С. Я. Долецкий описал (1960) у ребенка 5
лет добавочный желудок размером 15x5 см, который
располагался позади основного таким образом, что
передняя стенка добавочного была задней стенкой
основного желудка. Справа полость желудка переходила в
свищевой ход, открывавшийся в правой поясничной
области (рис. 69).
Sovenson обнаружил у месячного ребенка при
вскрытии второй маленький желудок, расположенный
около задней стенки основного желудка в виде слепого
мешка, и третий — в области хвоста поджелудочной
железы.

Причиной удвоения желудка считают

нарушение формирования первичной
кишечной трубки на ранних стадиях Рис. 69. Удвоение желудка (по С. Я. Долецкому).
эмбриогенеза. Предполагают, что
кишечная трубка в момент отделения от Нередко наблюдаются атрезии и
хорды может подвергаться тяге со стеноз первичной кишечной трубки в
стороны отростка canalis neuroentericus, месте перехода желудка в
что обусловливает расслоение энтодермы двенадцатиперстную кишку или (редко)
и образование на некотором протяжении образование мембран, закрывающих
двух первичных кишечных трубок. выход из желудка (Davis и Douglas,
Близкими к описанным наблюдениям Kornfield, Touroff и Sussman, A. M.
являются дивертикулы желудка — Егорова, Singer).
мешковидные выпячивания его стенки. Некоторые патологические состояния в
Размеры дивертикулов колеблются от 2 брюшной полости могут быть
до 6 см, диаметр отверстия, обусловлены нарушениями процесса
сообщающего желудок с полостью формирования брыжеек. В ранних стадиях
дивертикула, — 0,4—4 см. Располагаются развития преддверие сальниковой сумки
дивертикулы чаще на задней стенке имеет карман, лежащий между правым
желудка, реже — в области кардии, легким и средостением — подкардиальная
привратника, на малой и большой сумка. В дальнейшем в связи с развитием
кривизне (Rigg u. Judd). диафрагмы проксимальная часть кармана
Как отмечалось выше, зачаток желудка редуцируется, а дистальная —
на ранних стадиях эмбриогенеза превращается в верхний заворот
находится в области будущей грудной сальниковой сумки. При неполном фор-
полости. В процессе развития мировании диафрагмы подкардиальная
одновременно с поворотами происходит сумка сообщается с сальниковой сумкой,
удлинение зачатка желудка и что ведет к образованию врожденной
перемещение его в каудальном диафрагмальной грыжи.
направлении. Нарушение этого процесса В других случаях при формировании
может привести к тому, что весь желудок диафрагмы верхний отдел
или его часть оказывается по формиро- подкардиальной сумки отделяется от
вании диафрагмы заключенным в грудной нижнего, но не подвергается облитерации.
полости в заднем средостении («грудной В результате образуется врожденная
желудок»). При этом желудок занимает «околопищеводная сумка» — серозная
нетипичное положение — малая кривизна полость, расположенная над диафрагмой в
обращена вперед или влево, а большая заднем средостении между правой стенкой
— назад или вправо (С. А. пищевода — слева и правой ножкой
Райгородский, 3. Сагал, И. А. Кабашова диафрагмы — справа. Сзади сумка
и X. М. Салита). прилежит к связке Морозова. При этом
146

правый медиастино-диафрагмалъный ду, — пилорической, pars pyloricum.

плевральный синус отсутствует. Часть Выход — привратник, pylorus, обозначен
сумки, прилежащая к правой ножке снаружи заметным перехватом,
диафрагмы, соединена с нею очень которому изнутри соответствует
рыхло и легко отслаивается. Верхне- круговой пилорический сфинктер, т.
правая ее поверхность образует sphincter pylori. Пилорический отдел в
дупликатуру с медиастинальной свою очередь подразделяется на левую
плеврой. Внизу сумка заканчивается часть — преддверие, vestibulum
слепо в щели между пищеводом и пра- pyloricum, и на правую — пилорический
вой ножкой диафрагмы. Левая ее стенка канал, canalis pyloricum. Большую
прочно сращена с пищеводом. Размеры среднюкгчасть желудка, расположенную
сумки — от 1,5 до 5 см в длину и 1,5—4 между кардиальной и пилорической,
см — в передне-заднем направлении. относят к телу желудка, corpus ventriculi.
Встречается околопищеводная сумка у Самая верхняя часть желудка,
взрослых в 25—29% (Ф. Ф. Сакс). Око- находящаяся вверху и влево от кардии,
лопищеводная сумка может обусловить рассматривается как дно желудка, fundus
развитие кисты средостения. ventriculi. Кардиальный отдел, дно и
Наличие околопищеводной сумки тело желудка объединяют в понятие
нужно иметь в виду при проведении пищеварительного мешка, saccus
резекций кардиаль-ного отдела digestorius, а обе части пилорического
пищевода; при этом следует вскрыть отдела — в эвакуаторный канал, canalis
сумку (ближе к пищеводу), что облегчит egesto-rius ventriculi (Forssell).
выделение пищевода. Следует, однако, указать, что в
При развитии дорсальной брыжейки клинической литературе встречаются
желудка и сальника может наблюдаться различные классификации отделов
задержка роста последнего. Если при желудка. Практически необходимо
этом бывает недоразвитой и брыжейка знание рентгенологической
поперечной ободочной кишки или эта классификации. Рентгенологи
кишка прирастает к задней стенке различают: свод желудка, fornix
брюшной полости аналогично ventriculi (соответствующий дну);
восходящей и нисходящей, то в момент кардиальную часть, pars cardiaca; тело,
срастания задней стенки сальниковой corpus ventriculi, пазуху, sinus ventriculi;
сумки с париетальной брюшиной colon пилоро-антральную часть, pars
transversum оказывается расположенной antropylorica. Последнюю условно
забрюшинно. разделяют на собственно пилорическую
часть (справа) и пещеру привратника,
antrum pyloricum. Граница между телом и
Анатомическая характеристика пазухой желудка определяется по
положению угла малой кривизны, а
желудка между пазухой и пещерой привратника
Отделы желудка. Желудок — тонической и перистальтической
представляет эластическое мешковидное отшнуровкой ан-трального отдела.
расширение пищеварительного тракта, Верхнюю часть малой кривизны в
расположенное между пищеводом и области тела желудка выделяют в
двенадцатиперстной кишкой. Его качестве субкардиаль-ной части (И.
входное отверстие называется Тагер) (рис. 70).
кардиальным, ostium cardiacum, Стенка желудка состоит из слизистой
выходное — привратниковым или оболочки, лодслизистого слоя,
пилорическим, ostium pyloricum. мышечной и серозной оболочки.
Различают переднюю стенку желудка, Каждый из слоев имеет характерные
paries anterior, и заднюю, paries особенности в зависимости от отдела
posterior. Передняя стенка всегда более желудка.
выпукла, чем задняя. Обе стенки Форма желудка непостоянна и
переходят друг в друга посредством меняется в зависимости от количества
краев — верхнего, более короткого и содержимого, функционального
вогнутого, малой кривизны, curvatura состояния, положения тела, режима
ventriculi minor, и нижнего — питания, от состояния окружающих ор-
выпуклого и более длинного — ганов. В пустом и несокращенном
большой кривизны, curvatura ventriculi состоянии желудок представляется в
major. Малая кривизна направлена виде плоского мешка с
вправо и вверх, большая ■— влево и соприкасающимися передней и задней
вниз. стенками. В сокращенном виде желудок
Часть желудка, примыкающая к имеет неравномерную колбасовидную
входу, называется кардиальной, pars форму. При понижении тонуса желудка
cardiaca s. cardia ventriculi. происходит удлинение его. Во время
Противоположная, прилежащая к выхо- процесса пищеварения желудок

делится сокращающимися мышцами на
расширенную левую часть и сокращенную
в виде трубки правую. В последующем
перистальтическая волна
распространяется вправо, выполняя эва-
куаторную функцию. При
рентгенологическом исследовании
человека в вертикальном положении в
верхней части желудка определяется скоп-
ление воздуха, заглатываемого с пищей —
«желудочный пузырь». При перемене
положения тела газовый пузырь
перемещается в полости желудка,
изменяя его форму.
Отмечаются выраженные и н д и в и д у -
альные различия в форме
ж е л уд - к а . На основании
рентгеноанатомических исследований
выделено несколько форм желудка.
Длинный желудок в форме чулка
располагается вертикально: нижний край
его опускается до уровня IV поясничного
позвонка. Пилориче-ская часть
определяется по средней линии или влево
от нее на уровне II поясничного позвонка.
Обычно наблюдается у людей с
долихоморфным телосложением.
Желудок в форме крючка (форма
Ридера) расположен по отношению к
позвоночнику под очень острым углом,
нижний край достигает III поясничного
позвонка. Тело желудка и пило-рический
отдел образуют почти прямой или острый
угол значительной величины. Привратник
находится на уровне I—II поясничных
позвонков по средней линии или
несколько вправо от нее. Чаще
встречается у людей с долихо- и
мезоморфным телосложением.
Желудок в форме рога (форма
Гольцкнехта) лежит косо или поперечно
по отношению к позвоночнику и
расположен выше, чем при крюч-ковидной
форме. Нижний край желудка доходит
лишь до II поясничного позвонка. Угол
между телом и пилорической частью не
образуется. Привратник проецируется
справа от средней линии на уровне I
поясничного позвонка. Характерен для
людей брахиморфного телосложения (рис.
71).
Сведения о частоте наблюдения
перечисленных форм противоречивы.
Так, по данным Т. А. Ташева, Г.
Маждракова и X. Браилски,
крючкообразная форма желудка
встречается у 90% здоровых людей. Л.
М. Нисневич сообщает, что у здоровых
людей желудок в форме крючка
обнаруживается в 80% (чаще у женщин), в
форме рога — в 20%. По А. И. Горбашко,
наиболее часто (в 55%) бывает желудок в
форме рога, реже (в 36%) —
крючкообразной формы и очень редко (в
9%) — в форме чулка.
147
Рис. 70. Анатомическая и рентгенологическая
номенклатура отделов желудка.
а — анатомическая номенклатура; б — рентгенологическая номен-
клатура.
Следует отметить, что форма желудка в
рентгеновском изображении особенно
изменчива (С. А. Рейнберг). Например,
желудок, имеющий форму крючка, при
повторном исследовании в тот же день
воспринимается уже в форме рога. Такое
непостоянство формы желудка объясня-
ется различием его тонуса и состояния
других органов. Может меняться форма и
в момент исследования — желудок в
начале исследования иногда
воспринимается в форме рога, а после
приема больным полной порции
контрастного вещества принимает форму
крючка, что связано с поворотами его при
наполнении (А. Я. Попов).
У новорожденных желудок имеет
веретенообразную форму. Дно желудка
неразвито; большая кривизна его
выпячена вперед. Пилориче-ская часть
развита слабо, antrum pylorici еще
отсутствует. Наиболее значительный рост
желудка и изменение его формы
происходит в течение 1-го года жизни. К
10 месяцам желудок принимает круглую
форму, к 1V2 годам — грушевидную. По
мере роста особенно увеличиваются
большая кривизна, пилорическая часть и
дно желудка. К 7—10 годам
устанавливается форма, свойственная
взрослым (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду).
Существенных половых различий в
форме желудка не установлено. У женщин
несколько чаще встречается желудок в
форме чулка и крючка.
148

Рис. 71. Различия в форме желудка

(рентгенограммы).
й — в форме чулка; б — в форме крючка (форма Ридера); в — в форме !
■ . ' . ' (форма Гольикнехта).
 149

Рис. 72. Патологические формы желудка (рентгенограммы).

а — в форме песочных часов; 6 — при скиррозном раке.

Ф орма жел удка в п а т о л о г и ч е - в виде чаши, и нижнепереднего, большей

с к и х с о с т о я н и я х может значительно частью суженного в виде трубки. Оба
изменяться. Болевые ощущения и колена разделены порогом, образованным
связанное с ними повышение тонуса перегнутой задней стенкой желудка. При
желудка могут приводить к образованию рентгенологическом исследовании
патологических форм его. В одних контрастная масса попадает вначале в
случаях между телом желудка и пилор и верхнезаднее колено, обнаруживаясь
ческой частью формируется перехват, тенью в форме чаши с горизонтальным
создающий желудок в форме песочных уровнем. По мере поступления
часов ,(Н. Н. Бурденко). При контрастного вещества часть его
сморщивании малой кривизны язвенным переходит в нижнепереднее колено,
процессом образуется «улиткообразный» вследствие чего определяются уже два
желудок. Значительно изменяется форма уровня жидкости. Степень выраженности
желудха при опухолях. Например, при перегиба в каскадном желудке связана с
диффузном скиррозном раке желудок в интенсивностью основного заболевания и
силу фиброзных изменений сморщивается длительностью самого перегиба (см. рис.
и становится похожим на небольшой 72).
мешочек с плотными стенками (рис. 72). Каскадный желудок наблюдается у 3%
В других случаях рефлекторные больных, подвергшихся
раздражения при различных рентгенологическому исследованию
патологических процессах в органах желудочно-кишечного тракта (Л. С. Розен
брюшной полости приводят к развитию Штраух).
«каскадного» желудка (Д. Ф. Решетилло, Значительно меняется форма желудка
1906)-— перегиба желудка вокруг его оси при завороте (см. стр. 241), остром
с образованием двух колен: расширении его (см. стр. 152), а также
верхнезаднего, расширенного при длительном голодании.
150
Клиницисту важно знание формы Толщина стенки желудка колеблется
«резецированного» желудка. Она в зависимости от степени сокращения
зависит от обширности резекции и от его мускулатуры и составляет 2-—5 мм
тонуса оставшейся части желудка. (Н. М. Пушкарева).
Исследования показали, что форма Желудок новорожденных имеет
культи желудка может меняться длину 5 см, ширину — 3 см. У 3-
вследствие образования карманов, месячного ребенка длина желудка
развития перивисцерита, составляет 6—7 см, а ширина — 5—
перерастянутости желудка (А. А. 5,5 см; у 12-месячного длина — 8—9 см,
Бусалов). Независимо от метода ширина
операции остающаяся культя гпосле
резекции желудка через I—1*/я °ш да
чаше всего принимает форму мешка или
воронки (по А. А. Бусалову — в 54%, по
А. И. Гор-башко — 70,4%). Реже
наблюдаются цилиндрическая,
грушевидная, овоидная форма, в виде
рога, барабанной палки, крючка (рис.
73).
Воронкообразная форма обычно
свойственна желудочной культе с
хорошим тонусом, мешковидная чаще
встречается при пониженном тонусе. С
течением времени по восстановлении то-
нуса желудка мешковидная культя
преобразуется в воронкообразную.
Иногда форма культи желудка
усложняется образованием синуса —
резервуара за счет отвисания части
большой кривизны около анастомоза.
Величина синусов бывает различной,
встречаются они, по данным
A. А. Бусалова, в 28%, несколько чаше
— после
операций по типу Бильрот II.
Размеры ж е л уд к а в
зависимости от его формы и степени
наполнения различны. Желудок в форме
рога при средней степени наполнения
имеет в длину от кардии до
привратника 14—20 см, а наибольшую
ширину — 12 см; длинный желудок (в
форме чулка) — соответственно 25—30
см и 10—14 см; крючковидный — 20—25
см и 12—16 см. Длина малой кривизны
желудка при разных формах и
умеренном наполнении колеблется в
пределах 10,5—24,5 см,
чащс_Д£^19_с.м; длина большой
кривизны —■ 32—64 см, чаще 4£-;56
см (А. И. Горбашко,
B. В. Сумин). После мобилизации
желудка его
размеры увеличиваются за счет
расслабления
мышечной оболочки. Вследствие
этого при
пластике пищевода трансплантатом из
желу
дочной трубки, выкроенной в области
большой
кривизны, длина трубки будет на 8
—12 см
больше, чем длина большой кривизны,
опреде
ленная до мобилизации желудка (В. В.
Сумин).
6—7 см. К 8 годам длина желудка
увеличивается до 14—18 см, ширина —
до 8—10 см. Мужской желудок
несколько больше женского.
При атонии желудка, гастроптозе,
остром расширении его размеры
резко увеличены. В одном из
наблюдений острого расширения
желудка его длина достигала 75 см, при
некоторых заболеваниях, например при
фиброзном раке, размеры его
уменьшаются (Е. Ф. Лобкова).
Емко сть желудка чре зв ычайно
индивидуальна. Неслучайно в
литературе приводятся различные
величины емкости желудка взрослого.
Так, по X. Браилски, она составляет 1—
1,5 л, по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, В. Т.
Се-реброву — 2—2,5 л, по А. Рауберу
— 2,5 л, по А. А. Дешину, В. П.
Воробьеву, Г. Ф. Иванову — 3 л, по В.
Н. Тонкову — 1,5—4 л. Средней
емкостью желудка можно считать 1,5
—2,5 л.
Емкость желудка новорожденных
составляет лишь 7—10 мл, но быстро
увеличивается в первые дни жизни: в
течение 1-го дня — удваивается, за 3-й
день — увеличивается в 4 раза, на 4-й
— в 7 раз. На 10-й день емкость
желудка у младенца достигает 80 мл, к
концу 1-го месяца она бывает в 90—150
мл. В дальнейшем происходит более
медленное увеличение объема желудка:
у 2-месячного ребенка — 130—175 мл,
у 4-месячного — 230—235 мл, у 8-
месячного — 360—365 мл, у 12-
месячного — 440—525 мл, у 4-летнего —
810—820 мл, у 8-летнего — 930— 1020
мл (Н. П. Гундобин). К 12 годам емкость
желудка достигает 1,5 л. У мужчин
емкость желудка несколько большая,
чем у женщин.
В патологических состояниях
вместимость желудка может резко
изменяться. Так, например, при
скиррозном раке желудка его емкость
может уменьшаться до 50 мл. Наоборот,
при остром расширении желудка он
настолько увеличивается, что заполняет
почти всю брюшную полость. Емкость
его в этих случаях достигает 10—11 л
(рис. 74).
Механиче ская прочно сть и
спос о б н о с т ь к растяжению
стенок желудка высоки. Однако в
эксперименте на собаках при
растяжении желудка воздухом при дав-
лении в 40—50 мм рт. ст. возникают
трещины слизистой оболочки, при
давлении в 55—70 мм рт. ст.
образуются широкие дефекты серозной,
а также мышечной оболочек. Разрыв
желудка происходит при давлении в 80—
ПО мм рт. ст. (Ю. Г. Шапошников).
Объем желудка при растяжении его
перед моментом разрыва в указанных
опытах увеличивался в 30 раз.
 151

Рис. 73. Формы резецированного желудка

(рентгенограммы).
о — мешковидная; 6 — цилиндрическая; я — воронкообразная.
152

той и блестящей. У взрослых количество

жира под серозной оболочкой желудка с
возрастом нарастает, что придает его
поверхности желтоватый цвет. Сквозь
серозную оболочку заметна сеть
кровеносных сосудов. В районе большой
и малой кривизны хорошо
определяются крупные артериальные и
венозные магистрали, лежащие в
окружении жировой ткани.
Цвет слизистой оболочки
нормального желудка розовато-
красноватый. В области кард и и
красноватая, матовая слизистая
оболочка желудка резко
отграничивается зазубренной линией от
беловатой слизистой оболочки пище-
вода. В детском возрасте окраска
слизистой оболочки несколько краснее.
У стариков она бледная, иногда
пепельно-серая.
При рассмотрении наружной
поверхности желудка через торакоскоп
(при перитонеоско-пии) он имеет
желтоват о-розовую окраску. При
гастроскопии слизистая оболочка
желудка в норме представляется
Рис. 74. Резкое увеличение желудка при остром расши- желтовато-оранжевой. Кар-дия видна в
рении (по М. Борхарду). виде светлого беловато-желтоватого
кольца. При этом на цвет оболочки
оказывает влияние интенсивность
Клинические наблюдения над освещения: при слабом освещении
больными с атоническими состояниями слизистая оболочка кажется более
желудка свидетельствуют о возможности красной, при сильном — более желтой.
весьма значительных его растяжений. Выпуклые части выглядят желтыми,
Спонтанные разрывы желудка борозды между складками — красными
встречаются чрезвычайно редко и при или темно-красными. Места, близко
обязательном условии расположенные к гастроскопу,
предшествующих трофических воспринимаются желтыми, а удаленные
изменений его стенки (Albo, De — красными. Поэтому при гастроско-
Lorimier u. Gilen, Davis, Andresen, Akre пии рекомендуется использовать всегда
u. McCarthy, Hal-laba, Nelson). Слои одинаковую силу света.
стенки желудка обладают разной Существенные изменения цвета
сопротивляемостью разрыву. У детей желудка происходят при различных
стенка желудка более эластична, патологических состояниях. Так, при
чемувзрослых. воспалительных заболеваниях: остром
Цвет желудка (наружной и гастрите, язвенной болезни, флегмоне
внутренней его поверхностей) может и т. д. — окраска как наружной, так и
быть определен как визуально при внутренней поверхности желудка
обнажении и вскрытии его, так и с вследствие гиперемии становится более
помощью оптических приборов: пери- красной. Иногда из-за застойных
тонеоскопии (лапароскопии) — явлений желудок выглядит синюшным.
наружной поверхности, гастроскопии Слизистая оболочка в этих случаях при
— внутренней. При этом впечатления о гастроскопии представляется красной
цвете желудка, определяемые визуально или багрово-красной, во многих местах
и при посредстве оптических пр'-боров, определяются эрозии с
различны. кровоизлияниями различного размера.
При осмотре наружной поверхности Кровоизлияния в подслизистом слое
нормального желудка она воспринимаются как пятна темно-
представляется розова- коричневого цвета. При атро-фическом
гастрите при гастроскопии слизистая
оболочка выглядит бледной, сероватой
или темно-синей. Видны расширенные
сосуды, поверхностные эрозии и
точечные кровоизлияния.
При раке желудка на серозной
поверхности его регистрируется
чередование участков гипе-
 153
ремии и бледности («пестрота» картины),
темные четко о б разные расширенные
тяжи венозных сосудов у большой и малой
кривизны, мелкие бледные узелки, иногда
белесоватые полосы по ходу
лимфатических сосудов. В зоне
локализации опухоли видны выпячивания
беловатого цвета с участками некрозов и
кровоизлияний. Слизистая оболочка при
раке желудка чаще красного цвета, реже
— бледная. При полипозе при
гастроскопии наблюдается пятнистая
краснота слизистой оболочки; на верхуш-
ках полипов видны перламутрово-белые
пятна или черточки.
Анатомическая характеристика отделов
жел уд ка . Ка рди а ль на я часть
п ро с iи р а- ется по малой кривизне на 3—
4 см от места впадения пищевода в
желудок. Наружного ориентира для
определения этой границы нет. По
большой кривизне на поверхности желудка
граница между кардиальной частью и его Рис. 75. Переход вертикальных складок сличистой обо-
лочки пищевода в горичонталъные складки желудка
дном определяется по углублению между (схема).
левой поверхностью пищевода и желудком I — пищевод; 2 — чеелудок.
— кардиальной вырезке, incisura cardiaca.
Изнутри, со стороны слизистой оболочки
эта граница кардии определяется как
зубчатая линия перехода пищеводного
многослойного плоского эпителия в
желудочный однорядный,
цилиндрический. Мышечный слой
слизистой оболочки кардиальной части
желудка более развит, чем в других
отделах желудка. Вследствие этого в Рис. 76. Различия в угле впадения пищевода в желудок
кардиальной части слизистая оболочка (по Б. Г. Герцбергу).
собрана в складки, которые образуют а — . I L i p i . d i i угол Гиса; кардиальнан вьфсэка глубоки; б — угол
Гиса прн6лижас1СЯ к прямому; м ы | Ч ч,.| небольшая; в — угол Гиса
фестончатую или звездообразную линию тупой, вырезка отсутствует.
(Byrnes и Pisko-Dubienski). При этом
вертикальные складки пищевода переходят
в горизонтальные складки кардии (рис. нием, прямой или тупой —
75). При эзофагоскопии эти складки брахиморфным (рис. 76).
регистрируются как «розетка» кардии. Часть стенки желудка в месте слияния с
Пищевод впадает не в верхнюю часть левой поверхностью пищевода выступает
желудка, а несколько сбоку, вследствие в полость, образуя своеобразный мыс,
чего между ним и стенкой желудка и являющийся вершиной угла Гиса. Здесь
образуется кардиальная вырезка. соответственно вершине угла находится
Величина угла кардиальной вырезки выраженная кардиальная складка, plica
(угол Гиса) в зависимости от телосложе- cardiaca, которая в совокупности с
ния может быть различной и колеблется указанным мысом образует затворное
от 10 до 180°. В большинстве наблюдений устройство — клапан А. П.Губарева
(в 81%) встречается угол Гиса до 90° (10— (Bothar, Lendrum, Ш. М. Мирганиев и др.).
30° — в 21%, 31—60° — в 29%, 61—90° При сокращении желудка в процессе
— в 31%), значительно реже (в 19%) — обработки пищи происходит закрытие
более 90 е (90—120° е— в 9%, 121—145° кардиального отверстия клапаном Гу-
— в 5%, 146—180 — в 5%) (Л. М.
Нисневич). По Б. Г. Герцбергу, угол Гиса
бывает острым при вертикальном
положении желудка, тупым — при
горизонтальном. Л. М. Нисневич острый
угол кардиальной вырезки наблюдал у лиц
с долихоморфным телосложе-
154

барева. Специального мышечного Важное значение в за-

сфинктера в зоне анатомической кардии
не установлено. Замыканию кардии, по
мнению ряда авторов (Ш. М.
Мирганиев, Н. Н. Каншин, В. В. Зодиев),
способствует давление на мыс и
кардиальную складку "газового пузыря,
располагающегося у дна желудка.
Однако главное значение в предот-
вращении желудочно-пищеводного
рефлюкса придается впадению пищевода
в желудок под острым углом. Так,
Marchand в опытах на трупах измерял
величину давления в желудке, при
котором возникает регургитация. При
угле Гиса около 90° давление,
необходимое для преодоления
сопротивления клапана, составляло 28
см вод. ст. При увеличении угла до 170—
180° же-лудочно-пищеводный рефлюкс
отмечался уже при 9 см вод. ст. При
уменьшении угла Гиса рефлюкс
удавалось вызвать при давлении 42 см
вод. ст. Исходя из экспериментов,
Marchand полагает, что угол Гиса более
90° косвенно свидетельствует о
недостаточности клапана Губарева. Ш.
М. Мирганиев провел рентгенологи-
ческие исследования значения угла Гиса
в замыкании желудка на живых людях.
Оказалось, что у обследованных им лиц
угол Гиса при исследовании в
вертикальном положении составлял
40—50°, а в горизонтальном — 35—40°.
В дальнейшем этим же людям по
медицинским показаниям производился
пневмоперитонеум и осуществлялось
наблюдение за состоянием пище-водно-
желудочного перехода и механизмом его
замыкания. При пневмоперитонеуме у
ряда больных отмечалось увеличение
угла Гиса до 100—110°. В тех случаях,
когда угол Гиса не превышал 90°,
механизм замыкания желудка не давал
отклонений. У больных, у которых было
отмечено притупление угла Гиса, в
горизонтальном положении
наблюдалось периодическое
забрасывание контрастной взвеси из же-
лудка в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
может возникать также у больных с
грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, при грудном желудке (или
коротком пищеводе —
brachyoesophagus), при всех
заболеваниях, сопровождающихся повы-
шением внутрибрюшного давления и
смещением желудка. Во всех
перечисленных случаях имеет место
расширение угла Гиса.
Клинические наблюдения, а особенно
рентгенологические и
экспериментальные исследования,
свидетельствуют, однако, о том, что
запи-рательный механизм кардии не
исчерпывается ролью затвора Губарева.
мыкании кардии принадлежит также частях пищевода. В отдельных случаях
брюшному отделу пищевода и авторы ' наблюдали распространение
диафрагме, в связи с чем существует утолщения мышц
понятие о «физиологической кардии»,
«пищеводно-желудочном переходе»,
включающее брюшной отдел
пищевода, диафрагму в зоне
пищеводного отверстия и
кардиальную часть желудка.
Функциональным особенностям пи-
щеводно-желудочного перехода за
последние 15 лет посвящено
несколько специальных исследований
(Lerche, Н. П. Бисенков, Nauta,
Bothar, Mann, Schlegel, Ellis, Code,
Greenan, А. А. Липко, Ф. Ф. Сакс, Н.
П. Коврикова, Ш. М. Мирганиев и
др.), которые позволяют по-новому
осветить строение и функцию
замыкающего механизма кардии.
Брюшной отдел пищевода
простирается от входа его в
пищеводное отверстие диафрагмы
до места перехода в желудок. Длина
этого отдела пищевода колеблется у
разных людей в значительных
пределах. По данным Л. М. Нисне-
вича, она составляла 1—7 см (1 см
— в 18%; 1,5—2 см — в 32%; 2,5—3
см — в 27%; 3,5^ см — в 16%; 4,5—5
см — в 6%; свыше 5 ел* — в 1%).
Почти аналогичные пределы
колебаний длины брюшного отдела
пищевода (1,5—6,5 см) приводят А.
С. Ровнов и Л. 3. Франк-
Каменецкий, несколько меньшие
(0,1—4 см) — Б. Г. Герц-берг.
Наиболее часто брюшной отдел
пищевода имеет в длину 1—3 см. У
новорожденных длина брюшного
отдела пищевода составляет 0,3—
1,4 см, у детей до 10 лет — от 0,3
до 1,5 см (М. Н. Умовист).
Главной анатомической
особенностью этого отдела пищевода
является наличие утолщения
кругового слоя мышечной оболочки,
формирующего
п р е д ж е л уд оч н ы й с ф и н к т е р
(рис. 77). Указания о наличии
сфинктера в преджелудочной части
пищевода впервые были сделаны Lerche
(1950). Специальные исследования
анатомии сфинктерного аппарата
нижней части пищевода принадлежат
Byrnes и Pisko-Dubienski, H. П.
Бисенкову, Ф. Ф. Саксу. Byrnes и Pisko-
Dubienski (1953), применившие анато-
мические и гистотопографические
исследования, описали утолщение
кругового слоя мышечной оболочки в
нижней части пищевода, которое ло-
кализуется на протяжении 4—5 см,
начиная от пищеводно-желудочного
соединения. Этот цир- 1. кулярный
слой, названный ими нижним пище- Ц
водным сфинктером, в 2—4 раза
толще, чем ^ такой же слой
мышечной оболочки в других j
 155
на желудок на расстоянии до 1,5 см.
Кроме того, они установили, что
мышечный слой слизистой оболочки
вблизи пищеводно-желудоч-ного
соединения также утолщен. Пучки мышц
этого слоя переходят в подслизистый
слой желудка на разном уровне, что и
придает слизистой оболочке в области
кардии розеткоподоб-ный вид. При этом
утолщения циркулярной мускулатуры и
мышечного слоя слизистой оболочки
находятся в обратных отношениях: при
значительном развитии нижнего
пищеводного сфинктера мышечный слой
слизистой выражен слабо, и наоборот.
Н. П. Бисенков (1955) на основании
анатомических и гистотопографических
исследований препаратов пищевода от 15
взрослых людей пришел к заключению о
наличии утолщения («иногда довольно
резкого») циркулярного слоя мышц на
участке на 2—7 см выше диафрагмы.
Автор полагает, что указанное утолщение Рис. 77. Пищеводно-кардиальный сфинктер
мускулатуры выше диафрагмы может (схема — по Byrnes и Pisko-Dubienski).
быть объяснено «необходимостью для 1 — наружный продольный мышечный слой; 2 — циркулярный слой
этого участка проталкивать пищу через мышц; 3 — внутренний продольный мышечный слой; 4 — слизистая
оболочка желудка; 5 — пищеводно-желудочное соединение.
суженное место соответственно
диафрагмальному кольцу».
По Ф. Ф. Саксу (1963, 1964), утолщение женных исследований, начинается в
циркулярного слоя мышечной оболочки области пи-щеводно-желудочного
пищевода у взрослых имеется на соединения и распространяется вверх по
протяжении 1,5—2 см, всегда ниже пищеводу на расстоянии до 7 см.
диафрагмы. Поэтому Ф. Ф. Сакс называет Учитывая, что каждый из авторов изучил
это утолщение кардиальным жомом. небольшое количество трупов (Byrnes и
Толщина его в 1,5—2 раза превосходит Pisko-Dubienski — 27, Н. П. Бисенков —
толщину кругового слоя пищевода, в 2— 15, Ф. Ф. Сакс — 35, включая
2,5 раза толще аналогичного слоя эмбрионов, плоды и детей), некоторое
мышечной оболочки желудка и составляет несовпадение результатов может быть
2,2 мм. Утолщение мышц в зоне объяснено существованием индивиду-
кардиального сфинктера полностью альных различий, которые были
обособлено от соседних участков. отмечены Byrnes и Pisko-Dubienski. Этим
Появление кардиального сфинктера же объяснимы противоречия в данных
замечено у плодов, начиная с 6-го месяца различных авторов, касающиеся
внутриутробного развития. У новорож- отношения пищеводно-кардиального жома
денных этот сфинктер в 2 раза к пищеводному отверстию диафрагмы.
превосходит толщину мышечной оболочки По Н. П. Бисенкову, жом расположен
пищевода и желудка. Дальнейшее всегда выше диафрагмы, по Ф. Ф. Саксу
утолщение жома продолжается у детей до — всегда ниже. Если принять во
1 года. У плодов новорожденных и детей внимание резкие индивидуальные
до 1 года сфинктер всегда располагается различия в длине брюшной части
на уровне диафрагмы или несколько пищевода, т. е. фактического отстояния
ниже ее. пищеводного отверстия диафрагмы от
Таким образом, можно считать кардии, то приходится заключить, что
установленным, что в нижней части расположение пищеводно-кардиального
пищевода имеется специальный сфинктера по отношению к пищеводному
замыкающий аппарат, который следует отверстию должно быть различно в
назвать пищеводно-кардиальным зависимости от длины брюшного отдела
сфинктером, m. sphincter пищевода.
oesophagocardiacus. Наименование,
предложенное Ф. Ф. Саксом (карди-
альный сфинктер), менее подходит, так
как указанный жом находится не в
анатомической кардии, а в нижней части
пищевода. Пищеводно-кардиальный
сфинктер, как вытекает из изло-
156
Существование пищеводно- Вторым важным компонентом
кардиального сфинктера доказано замыкающего аппарата желудка
экспериментальными исследованиями на является клапанный механизм кардии
животных и клиническими ис- (А. П. Губарева) (см. стр. 154). Здесь
следованиями. Так, при операциях на следует отметить дополнительно косые
кардии обнаружено, что при мышечные волокна, fibrae muscularis
раздражении околокар-диального отдела obliquae, которые переходят на кардию
слизистой оболочки желудка из циркулярного слоя мускулатуры
кардиальное отверстие закрывается (Ф. пищевода. Они идут от кардиального
Ф. Сакс). Специальными отверстия косо по направлению к
физиологическими исследованиями Ф. большой кривизне. Один из пучков
Ф. Сакса доказано, что околокарди- мышц сильно развит (tractus Helveticus)
альный отдел слизистой оболочки и образует мышечную основу
желудка является рефлексогенной зоной кардиальной складки.
пищеводно-кардиального жома. При К третьей составной части
барораздражении верхнего отдела затворного устройства относят тесные
желудка введенным в него раздуваемым анатомические отношения нижнего
баллоном при давлении около 8 мм отрезка пищевода с диафрагмой в
рт. ст. регистрировались ритмические области пищеводного отверстия, hiatus
сокращения жома. При повышении oeso-phageus. Пищевод, проходя через
давления в баллоне до 10 мм рт. ст. и диафрагму, прилежит к ней
выше наблюдались спазматические приблизительно на расстоянии 1 см.
сокращения сфинктера. Хемо- Считается, что пищеводное отверстие
рецепторное раздражение верхнего ограничено медиальными ножками
отдела желудка (раствором кислот, диафрагмы, внутренние пучки которых
щелочей или солей) сопровождалось предварительно перекрещиваются и
закрытием пищеводно-кардиального образуют петлеобразный перекрест
сфинктера. Предварительная анестезия пищевода (Е. А. Дыскин). Однако спе-
слизистой оболочки околокардиальной циальные исследования показали, что
зоны желудка устраняла рефлекторные пищеводное отверстие может быть
сокращения сфинктера. Раздражение сформировано за счет одной правой,
других отделов желудка не вызывало одной левой или двумя ножками (Carey,
реакций со стороны этого жома. С. Я. Долецкий). Пищевод в пище-
Весьма убедительно доказывают водном отверстии связан с диафрагмой
существование и роль пищеводно- посредством фиброзно-волокнистого
кардиального сфинктера в замыкании слоя, являющегося переходом
желудка рентгенологические адвентиции пищевода на мышцы
исследования А. А. Липко (1963) и Ш. М. диафрагмы. Однако связь эта не
Мир-ганиева (1964). Исследования А. А. препятствует смещению диафрагмы по
Липко показали, что при прохождении отношению к пищеводу при дыхании (Н.
пищевого комка до уровня пищеводного П. Бисенков, А. А. Липко). Кроме того,
отверстия диафрагмы образуется над диафрагмально-пищевод-ная фасция,
ней более или менее выраженная fascia phrenooesophagea, начинающаяся
«ампула», которая при вдохе из диафрагмальной фасции, направляясь
«отшнуровывает-ся» от абдоминального через пищеводное отверстие вверх,
отдела пищевода. Уровень отшнуровки вплетается в пищевод на 2—3 см выше
соответствует приблизительно диафрагмы (Laimer). Указанная фасция
диафрагме. При выдохе отшнуровка может начинаться от фасций как
исчезает, и пищевой комок переходит грудной, так и брюшной поверхности
вниз — в поддиа-фрагмальный отрезок диафрагмы, а ее волокна
пищевода («антрум»), который своим распространяются и вверх, и вниз
перистальтическим сокращением (Byrnes и Pisko-Dubienski, Г. А.
прогоняет пищу в желудок. Измерение Гавриленко).
давления в брюшном отрезке пищевода В некоторых случаях от брюшной
показало, что оно значительно выше поверхности диафрагмы формируется
давления в желудке. Важно отметить, выраженная соединительнотканная
что при вдохе диафрагма опускается и связка, переходящая через отверстие в
«отшнуровка ампулы» пищевода от диафрагме в стенку пищевода (Barrett,
«антрума» его не совпадает с Malherbe). Наконец, иногда (в 10%) от
пищеводным отверстием диафрагмы. диафрагмы в области пищеводного
Ш. М. Мирганиев, отмечая связь отверстия к пищеводу могут отходить
между механизмом закрытия кардии и мышечные пучки (Д. Зер-нов, А. В.
дыханием, предполагает существование Шилова).
особого дыхательного кардиального Рентгенокинематографические
рефлекса. исследования пищеводно-желудочного
перехода, проведенные Ш. М.
Мирганиевым (со скоростью съемки

до 24 кадров в секунду), показали, что внутри-
диафрагмальный сегмент пищевода и его пище-
водное отверстие являются важной частью за-
мыкающего механизма. Во время вдоха, в ре-
зультате сокращения ножек диафрагмы и влияния
диафрагмально-пищеводной фасции, закрывается
внутридиафрагмальный отдел пищевода. При
углублении вдоха происходит закрытие
наддиафрагмальной части пищевода. Кар-дия
закрывается также клапаном Губарева, вы-
ражением чего является заострение угла Гиса.
Одновременно увеличивается давление в зоне
брюшной части пищевода, обусловленное сокра-
щением мышц пищеводно-кардиального сфинк-
тера.
Таким образом, в механизме закрытия кар-
диального отверстия участвуют диафрагмаль-ный,
сфинктерный и клапанный компоненты.. Кроме
того, в закрытии кардии имеет значение' наличие
мощного венозного сплетения, залегающего в
подслизистом слое пищеводно-желудоч/ ного
перехода (А. Н. Максименков).
Кардиальная часть желудка у разных людей
имеет неодинаковую протяженность покрытия
серозной оболочкой. Чаще всего (в 59%) pars
cardiaca ventriculi покрыта брюшиной спереди, с
боков и сзади. Брюшная часть пищевода имеет
серозную оболочку только спереди и частично
справа. Сзади брюшина, покрывая заднюю стенку
желудка, в месте пищеводно-желудочного
соединения переходит в париетальную брюшину. В
других случаях (в 41%) кардиальная часть же-
лудка, так же как и брюшной отдел пищевода,
имеет серозный покров спереди и с боков. Сзади
брюшина с задней стенки желудка переходит в
париетальный листок на некотором расстоянии от
пищеводно-желудочного соединения (от 1,2 до 5
см), образуя внебрюшинное поле задней стенки
желудка, прилегающее к диафрагме (С. И.
Елизаровский) (рис. 78).
Кардиальная часть желудка малоподвижна
вследствие фиксации пищевода в отверстии диа-
фрагмы, а также наличия связок брюшины (см.
стр. 114).
Дно желудка — самый верхний отдел
желудка, находящийся левее и выше пищеводно-
желудочного соединения. По форме дно напол-
ненного желудка можно сравнить с куполом,
передняя и задняя стенки которого при опорож-
нении желудка сближаются. Высота дна желудка
колеблется от 2—3 до 5—7 см. Его положение и
форма оправдывают часто применяющееся
наименование — свод, fornix ventriculi. Сверху
157
Рис. 78. Различия в покрытии брюшиной кардиальной
части желудка (схема — по С. И. Елизаровскому).
а, б — внебрюшинное положение начальной части задней стенки
желудка; в — начальная часть желудка частично покрыта брюшиной;
г — вся начальная часть желудка покрыта брюшиной и прилежит
к полости малого сальника.
передняя и задняя стенки дна переходят друг в
друга, образуя большую кривизну. Слизистая
оболочка на протяжении дна собрана в складки, из
которых ближайшая к кардии группа называется
верхними пограничными складками. Складки в
области дна желудка грубые, извилистые,
косопроходящие. При рентгеновском
исследовании малоопытный врач может трак-
товать их как утолщенные при гастрите. Соеди-
нение верхних пограничных складок дна желудка
со складками, идущими от пищевода, образует
воронку, которая хорошо определяется при
рентгенологическом исследовании.
Подвижность дна желудка ограничена связ-
ками (см. стр. 162). Вследствие неодинакового
уровня перехода висцеральной брюшины в па-
риетальную часть задней поверхности дна же-
лудка у некоторых (в 41%) может быть не покрыта
брюшиной. Это внебрюшинное поле дна желудка
(протяжением до 5 см влево от пищевода по
большой кривизне и до 1,5 см в вертикальном
направлении) прилежит к диафрагме (К. П.
Сапожков, С. И. Елизаровский) (см. рис. 78).
При потягивании желудка вниз внебрюшинное
поле уменьшается за счет перемещения
переходной складки брюшины, которая из-за
наличия подсерозной клетчатки весьма рыхло
связана с мышечным слоем.
Тело желудка составляет большую
часть желудка и простирается от уровня кар-
диальной вырезки до incisura angularis, где малая
кривизна образует угол — angulus ventriculi.
Форума тела желудка при его наполнении ци-
линдрическая или усеченного конуса. В пустом
желудке передняя и задняя стенки его соприка-
саются, и тело желудка в этом случае имеет
форму мешка. Размеры тела желудка составляют
в длину от 10 до 22 см, в ширину — от 8 до 16
см. На большой кривизне соответственно уровню
угловой вырезки на 2,5—4 см от при-
158
вратника находится промежуточная
борозда, sulcus intermedius. Угловая
вырезка обычно хорошо выражена, и ей
соответствует некоторое усиление слоя
круговых мышц, идущих к про-
межуточной борозде (см. стр. 153). При
пищеварении сокращение мышечной
оболочки в этом месте может
отграничивать полость тела желудка от
пилорической части. Тело желудка
имеет 2 кривизны — большую и
малую.
Слизистая оболочка образует в
области тела сложный рельеф складок.
Основная их масса — продольные.
Часть складок слизистой передней
стенки переходит в области большой
кривизны на заднюю, обусловливая
«зубчатость» большой кривизны на
рентгеновском снимке. По малой
кривизне продольные складки весьма
постоянны (4—5), и их описывают под
названием желудочной дорожки или
желудочного канала. Складки
желудочной дорожки являются про-
должением складок пищевода и слоя мускулатуры. Со стороны просвета
переходят в продольные складки
привратника. Крупные продольные
складки находятся и в области большой
кривизны. На передней и задней стенках
имеются как продольные, так и
поперечные складки, что при
трансиллюминации 1 желудка
обнаруживается в виде решетчатой
фигуры (М. 3. Сигал) (рис. 79).
Патологические процессы изменяют
рельеф слизистой оболочки. При язвах
характерна ра-диарная конвергенция
складок по направлению к очагу
поражения. Выраженное утолщение скла-
док имеет место при гипертрофическом
гастрите. Наоборот, уменьшение
величины складок или их исчезновение
бывает при атрофическом гастрите.
Тело желудка покрыто брюшиной на
всем протяжении, исключая узкие
полосы на большой и малой кривизне
соответственно толщине большого и
малого сальника. На малой кривизне
ширина десерозированной полосы со-
ставляет 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2—
0,5 см — у привратника (В. А.
Астрахан). По Н. И. Соколову, ширина
десерозированной зоны в левой трети
малой кривизны может быть свыше 4
см (до 1 см — в 6%; 1—2 см — в 20%;
2—3 см — в 48%; 3—4 см — в 8%;
свыше 4 см — в 18%). На большой
кривизне ширина участка, не по-
1
Трансиллюминация — метод просвечивания полых
органов путем введения в них какого-либо источника
света.
крытого брюшиной, 0,2-—3 см.
Указанные десе-розированные участки
необходимо иметь в виду при операциях
на желудке: обнаженную мышечную
оболочку в пределах упомянутых
дорожек приходится перитонизировать
во избежание развития недостаточности
швов на этом участке.
Пилорическая часть
располагается дистальнее угловой
вырезки и подразделяется на 2 отдела:
ближайший к телу желудка — пещеру
привратника, antrum pyloricum (преддве-
рие привратника, yestibulum pyloricum,
пазуха привратника, sinus pyloricum), и
примыкающий к луковице
двенадцатиперстной кишки пилори-
ческий канал, canalis pyloricus.
Пещера пилорической части является
при вертикальном положении тела
самым низкорасположенным отделом
желудка. От тела желудка пещера
отделяется угловой вырезкой и про-
межуточной бороздой, которым
соответствует утолщение циркулярного
в этом месте почти постоянно
наблюдается высокая поперечная
складка слизистой оболочки (Г. А.
Русанов).
Пилорический канал длиной до 5—6
см изменяет свою форму в зависимости
от состояния мышц его стенок. При
отграничении его от преддверия он
представляется шарообразным, в
момент релаксации имеет
цилиндрическую форму. На границе с
двенадцатиперстной кишкой находится
привратник, pylorus (плотное кольцо,
состоящее из круговых мышц), и склад-
ка слизистой оболочки. Размеры
мышечного жома привратника
колеблются в значительных пределах —
от нескольких миллиметров в ширину и
толщину до 2 см — в ширину и более
1 см ■—в толщину. Самыми мощными
частями мышечного кольца являются
верхняя и верхнепередняя, самой слабой
— задняя (Г. А. Русанов) (рис. 80).
В целом пилорическая часть
подобна воронке. Длина ее составляет 10
—12 см, ширина — до 12—14 см в
проксимальном и 1—5 см — в
дистальном отделе. Диаметр
пилорического канала в зависимости от
сокращения привратника бывает от 1
мм до 5 см (Keet).
Пилорическая часть, так же как и
тело, располагается
интраперитонеально. Не имеют брю-
шинного Покрова узкие полоски на
месте прикрепления малого и большого
сальника. Однако задняя поверхность
области пилорического канала может
иметь различное серозное покрытие,
так как в этой области происходит
переход висцерального листка
брюшины в париеталь-
159
 Рис. 80. Слои стенок привратника (гистотопограмма по Г, Л. Русанову).
/ — продольное мышечыые волокна; 2 — циркулярный мышечный
слой; 3 — пидслизистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — косые
мышечные волокна.

Рис. 79. Трансиллноминационная картина решетчатости
слизистой оболочки тепа желудка (фото при внутрипо-
лостной транс иллюминации - по М. 3. Снгалу),
а — решЕтчатость, образованная телнмн продольных и лот-ручных
СКЛЕШОК СПИЭИСТОП оболочки желудка; видны сосуды мышечныч
складок слизистой оболочки желудка; видны сосуды мышечного
слоя; 6 — pcuictiaxocib в области малой кривизны уменьшилась; ..
и . сосуды мышечной оболочки и подслизистого слои! в — рас-
правление складок при наполнении желудна воздухом.
Рас. 81. Различия в положении переходной складки
брюшиьпл в области привратника (по С. И. Елизаров-
скому).
о — правая граница полости малою сальника проходит соответ -
ственно пилорическому сфинктеру; б — граница проходит правее
пнлоричесного жома; в, г — граница проходит левее «она.
 160

ный. В 53% наблюдений задняя На свободном крае мышечного кольца

поверхность пи-лорического канала на привратника слизистая оболочка
всем протяжении покрыта брюшиной образует валико-образную складку или
(причем в 23% переходная складка двустворчатую заслонку (иногда бывает
брюшины находится на верхней 3—4 створки), выступающую в просвет
горизонтальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.
двенадцатиперстной кишки — до 2,9 Передняя и задняя створки
см правее привратника), в 35% привратниковой заслонки дают
переходная складка проходит косо через возможность жидкому содержимому
привратник, оставляя внебрюшинно желудка свободно выливаться через
небольшой участок сверху; наконец, в пило-рус в кишку и плотно закрываться
12% переход совершается левее при- при наполнении луковицы,
вратника на 0,5—1,9 см, в результате предупреждая регургитацию.
чего образуется значительное Изредка в области привратника может
внебрюшинное поле задней стенки сформироваться вместо створчатой
области пилорического канала (С. И. заслонки мембрана слизистой оболочки,
Елизаровский) (рис. 81). целиком закрывающая выход из желудка.
i Мышечная оболочка пилорической Такие врожденные уродства в настоящее
части же-) лудка по сравнению с другими время с успехом подвергаются
отделами утол-/ щена, особенно за счет оперативному лечению (Г. А. Баиров,
циркулярного и косого / слоев. Spencer, Kenny, Л. М. Егорова). В
Толщина мышечного слоя на протяже-1 качестве врожденного порока может
нии пилорической части нарастает по встречаться врожденный пило-ростеноз
направлению к привратнику. — избыточное развитие мускулатуры
Слизистая оболочка пилорической привратника, при котором пилорическая
части желудка, рыхло связанная с часть желудка резко сужена, все ее
мышечным слоем, образует складки. В стенки утолщены (до 0,7 см), плотной,
области antrum pyloricum имеются иногда хрящевой консистенции. Просвет
продольные складки, идущие от малой привратника пропускает лишь
кривизны (нижние пограничные), и луговчатый зонд (Ravitch, Deaton u.
поперечные — от дна и тела желудка. В Wilson, Howe u. Spencer).
пилориче-ском канале складки Пилорическая часть функционирует
продольные. На передней и задней как замыкающий и эвакуаторный
стенках пилорической части складки аппарат желудка со сложным
слизистой оболочки немногочисленны, механизмом управления и функцио-
невысоки и отчетливее выражены при нальной связи с деятельностью
сокращении мышечного слоя. В области вышележащего отдела желудка,
верхней и нижней стенок двенадцатиперстной кишки и
пилорического канала складки высокие илеоцекального отдела кишечника.
и многочисленные. Физиологические и
В пилорическом канале слизистая рентгенокинематографи-ческие
оболочка более плотно соединяется с исследования вскрыли механизм выделе-
мышечной. Продольные ее складки при ния желудочного содержимого и
сокращении мускулатуры желудка деятельности привратника. Желудочное
прилежат друг к другу и полностью содержимое находится в основном в
закрывают просвет канала. отделах желудка, объединяемых
Следует отметить, что вследствие понятием пищеварительного мешка
ьаличия весьма рыхлого подслизистого (дно, тело и частично преддверие
слоя, особенно в области antrum привратника). Внутрижелудочное
pyloricum, слизистая может иногда (в давление, развиваемое тоническим
1,1%) частично отслаиваться с об- сокращением мышечного слоя, во всех
разованием сплошной циркулярной частях желудка одинаково (составляя
складки, которая выпадает через около 40 мм рт. ст.). Время от
привратник в луковицу времени в области тела появляются
двенадцатиперстной кишки (prolapsus отдельные перистальтические волны,
tunicae mucosae ventriculi). Такое которые создают глубокие перетяжки
выпадение слизистой оболочки, желудка. Их назначение состоит в
распознаваемое иногда неправильно как перемешивании пищевой кашицы.
опухолевый процесс, имеет характерную Привратник в это время сокращен и
рентгенологическую картину в виде плотно закрывает выход из желудка.
осевого дефекта наполнения у основания Достаточно измельченная и
луковицы двенадцатиперстной кишки с обработанная пища через 1—2 минуты
полициклическим фестончатым краем — 1 час (в зависимости от ее вида)
(С. А. Рейнберг и И. А. Шехтер, А. В. после попадания в желудок переходит в
Гвоздков и Н. Е. Никифорова, Klug, преддверие привратника, которое более
Appleby). или менее отделяется от полости тела
хорошо
 161

заметным перехватом. Перистальтическая волна,

начинающаяся с образования указанного пе-
рехвата, распространяется вниз до привратника,
который при этом расслабляется и остается от-
крытым до появления следующей волны. При
этом привратниковая часть желудка обеспечивает
регуляцию длительности переваривания пищи в
желудке (Edwards, Johnson). Если привратник
отсутствует (например, после резекции желудка
по Бильроту I) или эвакуация содержимого
желудка осуществляется, минуя привратник
(например, при гастроэнтеростомах с короткой
кишечной петлей), наблюдается частичное
обратное поступление пищи при каждом
расслаблении стенки желудка, так как давление в
двенадцатиперстной кишке выше, чем давление в
полости желудка. Этим объясняется поступление
желчи в желудок у больных после резекций
желудка (особенно по способу Бильрот I или
Кохера) и после некоторых гастроэнтеросто-мий,
обусловливающее тошноту или желчную рвоту.
В эксперименте на животных доказано
(С. Ф. Каплан, 1913), что удаление пилориче-
ской части желудка вызывает стойкое замедление
его опорожнения и ослабление всасывания в
Ряс. 82. Поверхностные связки желудка
верхнем отделе кишечника. При этом наблю- (по К. П. Сапожкову).
дении отсутствует дифференцировка в скорости 1 — желудочно-ободочная связка; 2 — желудочно-селезеночная; 3
эвакуации различных видов пищи. ■— желудочно-диафрагмальная; 4 — диафрагмально-пищеводная; 5
— печеночно-желудочная; 6 — печеночно-привратншсовая связка.
Фиксация желудка осуществляется за счет
укрепления пищеводно-желудочного перехода в
пищеводном отверстии (стр. 156), привратника Там, где большой сальник перекидывается
— к задней брюшной стенке, а также связоч- впереди поперечной ободочной кишки, про-
ным аппаратом желудка. исходит плоскостное сращение его заднего
Связки желудка образуются из его дорсаль- брюшинного листка с верхней третью окруж-
ной и вентральной брыжеек (по 2 листка брю- ности кишки вплоть до сальниковой ленты,
шины) и в местах перехода париетальной брю- tenia omentalis (В. А. Астрахан). Кроме того,
шины в висцеральную (по 1 листку брюшины). отмечается срастание заднего листка большого
Различают поверхностные и глубокие связки сальника с верхним (передним) листком бры-
желудка (К. П. Сапожков, В. X. Фраучи). жейки поперечной ободочной кишки, которое
П о в е р х н о с т н ы е с в я з к и ж е л у д ка достигает в глубину линии прикрепления корня
лежат во фронтальной плоскости, глубокие — большого сальника и mesocolon на поджелудоч-
в горизонтальной. К поверхностным относятся ной железе и двенадцатиперстной кишке (В. А.
следующие 6 связок, непосредственно Астрахан, К. П. Сапожков). Связка содержит
переходящие друг в друга и создающие непре- между листками брюшины некоторое количество
рывный связочный ореол, oreola ventriculi liga- жировой клетчатки и ветви желудочно-
mentosa (рис. 82). сальниковых сосудов.
1. Желудочно-ободочная связка, ligamentum По направлению к привратнику расстояние
gastrocolicum, располагается между большой между листками желудочно-ободочной связки и
кривизной желудка и поперечной ободочной количество клетчатки между ними увеличивается.
кишкой. Является верхней частью большого Лигировать сразу оба листка здесь трулно.
сальника, начинающегося от большой кривизны Поэтому около привратника рекомендуется при
желудка и свисающего вниз наподобие фартука. мобилизации желудка рассечение переднего
листка желудочно-ободочной связки до уровня
162
двенадцатиперстной кишки, после чего При отде-
обнажаются начальный отдел правой
желудочно-сальниковой артерии и
сопровождающая ее вена (перевязанные
левее в момент лигирования связки).
Далее под контролем глаза можно рас-
сечь задний листок связки и сделать
изолированную перевязку ветвей правой
желудочно-сальниковой артерии,
идущих к привратнику (А. А. Русанов).
Рыхлость соединения большого
сальника с поперечной ободочной
кишкой позволяет производить при
резекции желудка по поводу рака
бескровное и безлигатурное отделение
большой кривизны желудка вместе с
большим сальником от поперечной
ободочной кишки и ее брыжейки: по
рассечении или разделении тупым путем
нежных бессосудистых спаек, фик-
сирующих большой сальник к
поперечной ободочной кишке, хирург
обнаруживает промежуток между
задним брюшинным листком большого
сальника и верхним листком mesocolon,
которые без особого труда могут быть
отделены друг от друга марлевым
тупфером вплоть до заднего
париетального листка брюшины в
области поджелудочной железы. При
такой мобилизации желудка совершенно
исключается опасность повреждения
сосудов поперечной ободочной кишки,
так как они лежат между листками
mesocolon. После оттеснения colon trans-
versum и ее брыжейки книзу обнажаются
аа. pancreaticoduodenalissup. et
gastroepiploica dextra, которые могут
быть перевязаны (К. П. Сапожков).
Если же резекция желудка
производится не по поводу опухолей,
то, естественно, отделение желудка от
большого сальника должно
производиться с обязательной
перевязкой ветвей желудочно-
сальниковых сосудов, идущих в lig.
gastrocolicum.
2. Желудочно-селезеночная связка, lig.
gastro-lienale, располагается между
большой кривизной желудка и
селезенкой от ее нижнего до верхнего
полюса, являясь продолжением влево
желу-дочно-ободочной связки. В ней
проходят короткие желудочные сосуды,
вследствие чего при мобилизации
желудка рассечение желудочно-
селезеночной связки требует
обязательного лигирования. Указанная
связка весьма короткая, но широкая,
почему перевязывать ее наиболее
трудно, особенно при наполненном
желудке. Из-за тонкостенности коротких
вен желудка возможны их разрывы при
затягивании лигатур. Во избежание
последнего, как и соскальзывания
лигатур, рекомендуется предварительное
опорожнение желудка (К. П. Сапожков).
лении желудочно-селезеночной связки малососудиста,
необходимо иметь в виду чрезвычайно тонка. Ее отделение при мобилизации
близкое ее отношение к селезеночным желудка
сосудам, расположенным позади этой не требует лигирования.
связки. Мобилизацию желудка в зоне 4. Диафрагмально-пищеводная
желудочно-селезеночной связки целесо- связка, lig.
образно осуществлять. после разделения phrenicooesophageum, образована
желу-дочно-ободочной и откидывания одним лист
желудка кверху, после чего становятся ком брюшины и представляет собой
заметными просвечивающие через переход
париетальную брюшину селезеночные париетальной брюшины с диафрагмы в
артерия и вена. Наложение зажимов на висце
желудочно-селезеночную связку или ральную на пищеводе и кардии. При
проведение через нее лигатур следует смещении
вести под контролем пальца. желудка книзу эта связка
При операциях резекции нижнего вырисовывается рель
отдела пищевода и кардии с наложением ефнее, причем посередине пищевода
эзофаго-фундо-анастомоза желудочно- образуется
селезеночную связку сохраняют и продольная складка. Связка соединяет
перемещают желудок вместе с селе- передние
зенкой и хвостом поджелудочной листки желудочно-диафрагмальной
железы. связки (еле-
3. Желудочно-диафрагмалъная связка,
lig. gas-
trophrenicum, в отличие от предыдущих,
состоит
из одного листка брюшины, формируясь
за счет
перехода париетальной брюшины с
диафрагмы
в висцеральную, покрывающую
переднюю по
верхность дна желудка и частично
кардию. Сле
ва она примыкает к желудочно-
селезеночной
связке. Если после рассечения
желудочно-обо-
дочной связки завести одну руку за
желудок в
верхний отдел сальниковой сумки, а
вторую —
спереди выше дна желудка, то между
пальцами
обеих рук окажется душшкатура
брюшины,
один поверхностный листок которой
является
желудочно-грудобрюшинной связкой,
а вто
рой — глубокий — желудочно-
поджелудочной.
Прикреплением обеих связок
ограничивается
внебрюшинное поле дна желудка (В. X.
Фраучи).
Справа указанные листки при переходе
на желу
док у некоторых людей сближаются,
вследствие
чего правая часть желудочно-
диафрагмальной
связки между диафрагмой, левой стенкой
брюш
ного отдела пищевода и дном желудка
будет
состоять из 2 листков брюшины
(Poirier). Же-
лудочно-диафрагмальная связка
 163

ва) и печеночно-желудочной (справа). жит правой границей при рассечении

Диафраг-мально-пищеводная связка связок желудка.
покрывает диафрагма льно-пищев одну ю Печеночно-желудочная, печеночно-
фасцию и вместе с нею отделена от привратниковая и печеночно-
пищевода слоем рыхлой клетчатки, двенадцатиперстная связки в
наличие которой, по мнению К. П. совокупности составляют малый сальник,
Сапожкова, снижает прочность швов, omentum minus.
накладываемых на переднюю стенку Гл у б о к и е связки ж е л уд к а
пищевода. Рассечение связки вместе с в ы я в ляются после рассечения желудочно-
проходящей за ней г. oesophageus (из a. ободочной связки и перемещения желудка
gastrica sin.) при условии предварительной кверху при вскрытии полости
перевязки левой желудочной артерии сальниковой сумки. Все они состоят из
кровотечения не дает. одного листка брюшины и составляют
5. Печеночно-желудочная связка, lig. переходы ее висцеральной пластинки в
hepato-gastricum, являясь производным париетальную.
вентральной брыжейки желудка, состоит 1. Желудочно-поджелудочная связка,
из 2 листков брюшины и натягивается lig.
между малой кривизной и воротами gastropancreaticum, образуется в
печени. Имеет трапециевидную форму, результате пе
составляя в длину до 15 см и в рехода брюшины с верхнего края
ширину 9—24 см — по малой кривизне поджелудоч
и 5—8 см — в воротах печени. Левая ной железы на заднюю поверхность тела,
половина этой связки плотная, кар
укрепленная фиброзными пучками, дии и дна желудка, где создается
называется напряженной частью, pars желудочно-
condensa, правая — очень тонкая и поджелудочный заворот сальниковой
прозрачная — ненапряженная часть, pars сумки,
flaccida. recessus gastropancreaticus (см. стр. 105). В
Вверху у печени листки связки связке
переходят в висцеральную брюшину проходят левые желудочные сосуды,
печени, причем этот переход происходит в причем
глубине fossa ductus venosi. Здесь связка брюшина над ними формирует складку,
малососудиста, тонка и полупрозрачна. В plica
ряде случаев (в 28% — по Л. А. Бондарь) gastropancreatica (В. X. Фраучи). Указанная
в ней находится г. hepaticus, возникающий связ
из левой желудочной артерии или ка может значительно различаться в
дополнительной левой желудочной из длине, в
печеночной артерии (С. X. крайних случаях она бывает очень
Архангельский, А. С. Лурия, Л. А. Бон- короткой (не
дарь). По направлению книзу — к малой более 0,5 см) или длинной (3—А см). При
кривизне листки, составляющие связку, длин
все более расходятся, заключая между ной связке экстирпация регионарных
собою жировую клетчатку. Передний желудочно-
листок переходит на переднюю поджелудочных и поджелудочно-
поверхность желудка, задний — на селезеночных
заднюю. По малой кривизне между ними лимфатических узлов осуществляется
образуется внебрюшинная полоса легче, при
шириной в 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2 короткой подход к ним затруднен.
—0,5 см — у привратника (В. А. Неодинакова
Астрахан). В клетчатке по малой кривизне также ширина связки, которая колеблется
лежат левая желудочная артерия и вена, а от 5
также лимфатические сосуды и узлы. По- до 13 см (В. X. Фраучи) (рис. 83). При
этому в целях мобилизации желудка резекции
рационально начинать отделение желудка желудка по поводу рака нередко
по малой кривизне вблизи печени. перевязываются
6. Печеночно-привратниковая связка, левые желудочные сосуды в зоне
lig. he-patopyloricum, r— непосредственное желудочно-
продолжение печеночно-желудочной поджелудочной связки.
связки, имеет форму узкой полосы, При наложении внутригрудного
протянутой между воротами печени и эзофаго-гастроанастомоза перемещение
привратником. Составляет промежуточ- желудка в плевральную полость
ную часть между печеночно-желудочной и ограничивает в основном желудочно-
пе-ченочно-двенадцатиперстной поджелудочная связка. В опытах на
связками и слу- трупах после пересечения всех связок,
фиксирующих верхний отдел желудка, за
исключением желудочно-поджелудочной,
смещаемость желудка оставалась
незначительной. Если дополнительно
рассекалась указанная связка, но со-
хранялись расположенные в ней сосуды,
кроме восходящей ветви левой
желудочной артерии, дно желудка во всех
случаях можно было переместить в
плевральную полость, причем в 8 на-
блюдениях из 50 — выше дуги аорты (Д.
В. Фе-доткин).
2.Привратниково-поджелудочная
связка, lig.
pyloropancreaticum, расположена между
пилори-
ческим отделом желудка и правой частью
тела
164

Рис. S3. Различия в длине и ширине желудочно-поджелудочных свяюк (по В. X. Фраучн).

а — короткие; б — длинные связки: I —lig. i&asEropancreaticum; 2 — lfg. pylnropancreBticum.

Соотношение между желудочно-

поджелудоч-ной и привратниково-
поджелудочной связками может быть
различно. В одних случаях (в %"/„ по В.
X. Фраучи, в 23% — по И. А. Стешенко)
они составляют единое целое, lig.
gastropancrea-ticum complectum, в других
— между ними имеются различной
величины промежутки — желу-дочно-
поджелудочное отверстие (см. рис 53).
3. Боковые диафрагмально-
пищеводные связки (правая и левая), ligg.
phrenicooesophageum la-terale dextrum et
sinistrum, связывают боковые стенки
пищевода с ножками диафрагмы. Их
рассечение облегчает доступ к задней
стенхе пищевода и его выделение (К. П.
Сапожков) (рис. 84).

Рис. 84. Грудобрюшно-пищеводные боковые связки

(по К. П. Сапожкову). Гнстотопография стенок желудка
1 — грудобрюшно-пищеводная ев 13кя; 2 — млудочно-ободочная
|.м и. i J — полость малого сальника; 4 — поджелудочная жепета;
5 — диафрагма. Стенка желудка состоит иэ 4 слоев: слизистой обо-
лочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной обо-
лочек (рис. 85).
Слизистая о б о л о ч к а , tunica mucosa, сла-
поджелудочной железы. Она гается из эпителиального слоя, собственно соединитель-
треугольной формы и замыкает нотканного и мышечного слоев. Общая толщина всех
привратников о-поджелудочный угол, слоев слизистой, оболочки в раэличных отделах желудка
неодинакова и составляет 0,3—2,5 мм. Наиболее тонка
angulus pyloropancreaticus, она в кардиальной и фундальной части, самая толстая —
ограниченный указанными органами. в питюрическом отделе и по малой кривизне (Heinkel,
Tomax u. Hennig). Иэ всех слоев желудка она обладает
минимальной механической прочностью. Прорезывание
ее нитью наступает при нагрузке в среднем в 130 г
( I I П. Райкевкч).
 165

Рис. 85. Схемы слоев желудка (по В. Михайлову).

П — Mi uMiii>i схема слоев желудка: I —слизистая оболочка; 2 —- желудочные нмкн (foveae gaslrici); J —мышечный слой
слиэистой оболочки; 4 — подсли-шетий слой; б •— среэ CTCHKR желудка и области перехода, пищепода п желудок: / —
CUJUUUIILI обопочка; 2 — ттодслиэистый слой; J — мышечная оболочка; 4 — мышечный слой сличнетпй оболочки; 5 —
кардиальчые женсаы; 6 — слизистые железы; в — срез стенки дна желудки: I — железы дна желудка: г — срез стенки
иилорическиго отдела желудка: / — пнлоричесние желечш желудка; д — желе чл дна желудки при большом увеличении: 1
— главные клетки; 2 — обклалочные клетки.
166
Поверхность слизистой оболочки неровная из-за на-
личия в ней 3 видов образований: складок, полей и ямок.
Складки, plicae gastricae, образуются благодаря дей-
ствию собственного слоя мышц слизистой оболочки, а
также крайне рыхлой связи слизистой с мышечными
слоями, способностью подслизистого слоя к изменению
гургора и набухания. Совокупность указанных явлений,
обусловливающих самостоятельные движения слизистой
оболочки, независимо от изменений моторной деятель-
ности желудка, именуют аутопластикой слизистой обо-
лочки (Forssel).
Рельеф складок слизистой оболочки, несмотря на
его постоянное изменение в процессе пищеварения, имеет
более или менее характерные особенности в зависимости
от отдела желудка (см. стр. 146). В целом в желудке
преобладают продольные складки, к которым в верх-
нем и нижнем отделах добавляются поперечные и
косые (рис. 86). Наиболее высокие складки находятся
в области дна желудка. Forssel различает 3 типа рельефа
слизистой оболочки: 1) «начальный» — при максималь-
ном сокращении мышечного слоя слизистой и мышеч-
ной оболочки желудка; 2) «рабочий» — весьма измен-
чив ый.наблюдающийся в процессе пищеварения, когда
возникают тонические и периодические сокращения же-
лудка; 3) «конечный», возникающий при расслаблении
стенок желудка.
Поля желудка (areae gastricae) — участки слизистой
оболочки полигональной формы между бороздками, бы-
вают диаметром в 1—6 мм, Поля значительно высту-
пают над ограничивающими их бороздками. Образо-
вание выпуклых полей связано с тем, что железы желудка
заложены в слизистой оболочке группами, разделенными
прослойками соединительной ткани.
Поверхность areae gastricae испещрена равномерно
расположенными на них мелкими ворсинчатыми склад-
ками, plicae villosae, между которыми находятся много-
численные желудочные ямки (fovcolae gastricae). На дне
ямок открываются железы желудка. Желудочные ямки
являются углублениями эпителия в собственный слой
слизистой. Глубина ямок в области тела желудка и в кар-
диальной его части составляет до 1ji толщины слизистой
оболочки, а в пилорической части — до '/s. Обще,е коли-
чество ямок достигает 3 млн. Поля, ворсинчатые складки
и желудочные ямки придают поверхности слизистой обо-
лочки желудка зернистый вид, status mamillaris.
Эпителий слизистой оболочки желудка однослой-
ный, цилиндрический, железистого характера. Его клетки
вырабатывают слизеподобный секрет, который покры-
вает толстым слоем всю слизистую оболочку и защи-
щает ее от действия пищеварительных ферментов, а
также от механического раздражения пищевыми ком-
ками. Слизь клетками эпителия вырабатывается по-
стоянно, причем ее выделение усиливается при попада-
нии в желудок различных раздражающих веществ.
Собственный слой слизистой оболочки, tunica рго-
pria mucosae, составляется рыхлой волокнистой не-
оформленной тканью и скоплениями клеточных и лим-
фоидных элементов (фибробластов, лейкоцитов), вплоть
до образования лимфой дных фолликулов (folliculus
lymphatici solitarii). Главным функциональным элемен-
том собственного слоя являются трубчатые желудоч-
ные железы, плотно прилежащие друг к другу и зани-
мающие почти весь собственный слой.
Железы желудка (glandulae gastricae) имеют неоди-
наковое строение в различных отделах желудка. Разли-
чают фундальные, пилорические и кардиальные железы.
Фундальные (главные) железы, glandulae gastricae
propriae, расположены в области дна, а теле желудка и
в области преддверия пилорической части. Количество
их у человека достигает 35 млн. Длина каждой железы
около 0,65 мм, а диаметр — 30—50 ft. Общая секретор-
ная поверхность фундальнык желез превышает 3,5 м*
(Н. А. Юрина). Фундальные железы образуются 3 ви-
дами клеток; главными, добавочными, обкладочными
и промежуточными.
Основную массу желез составляют главные клет*
ки, вырабатывающие профермент пепсина — пепсино-
ген, а также химозин; располагаются они в области дна
и тела железы.
Электронномикроскопическис исследования выяви-
ли весьма сложную структуру главных клеток. В их про-
топлазме были обнаружены внутри к леточные капилля-
ры, содержащие микроворсинки длиной до 17 fi. Капил-
ляры открываются в свободный апикальный коней
клетки и далее в просвет желудочной железы. Общая
секреторная поверхность внутриклеточных канальцев и
ворсинок составляет около 500 мм'' (Wyburn u. Hally,
Meriel, Darnaud и др.).
Добавочные клетки, выделяющие мукоидный сек-
рет, относятся к слизистым клеткам. Они находятся в
теле железы. Обкладочныс клетки по размерам больше
главных, лежат в теле и в шейке железы, вырабатывают
соляную кислоту. Они так же, как и главные, имеют
сложный внутриклеточный аппарат (канальцы, микро-
ворсинки, митохондрии). Промежуточные, слизистые
клетки, расположенные в шейке железы, выделяют му-
коидный секрет. Между перечисленными клетками
(главные, добавочные, обкладочные, промежуточные,
мукоидные клетки пилорических желез) существует тес-
ная функциональная связь, которая обеспечивает при
развитии каких-либо патологических нарушений возмож-
ность устранения их путем взаимной компенсации
(Ю. М. Лазовский).
Пилорические (или аитральные) железы, более раз-
ветвленные, чем фундальные, дислоцируются главным
образом в стенках преддверия привратника. Их количе-
ство составляет до 3,5 млн., построены они из клеток,
сходных с добавочными, особых клеток, выделяющих
муцин, а также из промежуточных. Клетки пилориче-
ских желез выделяют щелочной реакции фермент —
дипептидазу, расщепляющий белки до аминокислот.
Пилорические железы выполняют особую функцию, яв-
ляясь регулятором секреторного процесса главных же-
лез (Ю. М. Лазовский).
Известно, что в слизистой оболочке привратника
образуется особое вещество — прогастрин, которое под
влиянием соляной кислоты или продуктов переваривания
превращается в физиологически активное вещество —
гормон гастрин, обладающий крайне высокой способ-
ностью возбуждать секрецию желудочного сока. Гаст-
рин, полученный синтетическим путем, оказался в 500 раз
активнее гистамина, одного из сильнейших возбудите-
лей желудочной секреция (Р. А. Пригори, 1964). По~
этому удаление пилоричккой части желудка сильно сни-
жает выделение желудочного сока и тем самым ослаб-
ляет желудочное пищеварение.
Кардиальные железы, располагающиеся в брюшном
отделе пищевода и в кардиальной части желудка, яв-
ляются разветвленными трубчатыми и вырабатывают
мукоидную слизь и дипептидазу. Этой зоне свойственна
наиболее интенсивная секреция в отзет на действие фи-
зиологических раздражений (Ю. М. Лазовский).
 167

Рис. 86. Складки слизистой оболочки желудка.

а — общий вил складок желудка (по Л. Нагло); б — схема складок ■ II < I'. i ■■ .■ оболочки верхнего отдела желудка (по Ю. Н, Соколову и II В.
Власову); в — общая схема складок слизистой оболочки желудка (по Д. Надю); I — верхние пограничные складки; 2 — желудочный мешок; J —
нижние пограничные складки; 4 — пищеварительный участок; J — продольные складки пилорнческого капала;
6 — продольные складки луковицы двенадцаткперсшой кишки,
7 — пограничная складка; 8 — место встречи верхних, пограничных
складок и складок малой кривизны; 9 — продольные складки малой
" рн и и ЧИ.1, Ю — продольные складки пищевода; Л ■— пищевод;
12 — желудочная воронка-
 Рис. 87. Слои мышечной оболочки (по F. Kiss и J. Szentigothai).
и— наружный продольный слой; б — средний круговой и внутренний косой слой; / —дно чгелудка;^ —тело желудка; 3 — продольный
наружный слой мышц по большой кривизне; 4 — пилорический отдел; 5 — ш. sphincter pylori; 6 — циркулярный слой; 7 — косые во-
локна; S — наружные продольные мышечные пучки по малой кривизне (taenize curvaturae mino^is); 9 — наружный продольный слой;
10 — наружный продольный слой мышц желудка.
168
Нормальное пищеварение в желудке обеспечивается
сложной регуляцией деятельности различных желез. Так,
в период разгара секреции желез фундальной части пи-
лорические железы не функционируют. По мере угасания
деятельности фундальных желез начинают функциони-
ровать пилорические железы, максимум работы кото-
рых приходится на состояние покоя фундаль'ных.
При кормлении секреция начинается с желез малой
кривизны, которая дает нервные импульсы, включаю-
щие железы дна и большой кривизны. Таким образом,
малая кривизна является тем пунктом, где возникает
пищевое раздражение с последующим распространением
на другие отделы (Г. М. Давыдов). Поэтому железистый
и нервный аппарат малой кривизны выполняет наиболее
ответственную роль в пищеварении и занимает особое
место в общей системе желудочных желез. В соответ-
ствии с особой функцией слизистой оболочки малой кри-
визны находятся факты значительно большей ее пора-
жаемости язвенным и опухолевым процессами.
В собственном слое слизистой оболочки залегают
концевые сети артериальных, венозных и лимфатиче-
ских сосудов, а также подэпителиальное нервное спле-
тение с их капиллярными сетями и большое количество
нервных окончаний (см. стр. 229).
Мышечный слой слизистой оболочки, lamina muscu-
laris mucosae, представляет собою сеть рыхло перепле-
тающихся гладких мышечных волокон, которые обра-
зуют три подслоя: внутренний и наружный — циркуляр-
ные и средний — продольный. Многочисленные мышеч-
ные клетки распространяются в прослойки собственного
слоя. Их сокращения образуют складки, а также способ-
ствуют выделению секрета желез. Между слоями мышц
лежат сосудистые сети и нервные сплетения. При этом
проходящие через мышечный слой сосуды фиксированы
мышечными волокнами, которые частично переходят на
сосуды. Вследствие этого сокращения lamina muscularis
mucosae могут регулировать крово- и лимфонаполнение
капиллярных и сосудистых сетей слизистой оболочки
(Wanke).
Подс лизистый слой, te la subm ucosa, об ра -
зован рыхлой волокнистой неоформленной соедини-
тельной тканью, содержащей, кроме коллагеновых пуч-
ков, большое количество эластических волокон. В этом
слое находятся довольно крупные артериальные и ве-
нозные стволы, образующие подслизистые сплетения,
подслизистое лимфатическое сплетение и подслизистое
нервное сплетение Мейснера.
Подслизистый слой по механической прочности
самый крепкий. Прорезание нити, проведенной через
него, происходит при нагрузке в 533—1483 г. Поэтому
при наложении серозно-мышечных швов весьма целесо-
образно захватывать и подслизистый слой (Н. П. Рай-
кевич).
Мы шечна я о б о л о ч к а же л уд ка, tunica
muscularis, образована 3 слоями мышц: наружным— про-
дольным, средним — циркулярным и внутренним —
косым (рис. 87). В различных отделах желудка мышечная
оболочка имеет неодинаковую толщину, составляя в пи-
лорической части около 4 мм, в теле — 1,4—1,8 мм
и в области дна — 1,3—1,5 мм. Механическая прочность
мышечного слоя достаточно высокая, и прорезывание
нити наступает при 208—825 г (Н. П. Райкевич).
Наружный продольный слой мышц желудка, stratum
longitudinale, является как бы продолжением продоль-
ной мускулатуры пищевода и располагается преимуще-
свтенно по малой и большой кривизне. На передней и
задней стенках продольные мышцы представлены от-
дельными пучками. Наибольшей толщины он достигает
в пилорической части, причем волокна вплетаются в кру-
говой слой мышц.
Средний слой круговых мышц, stratum circulare, наибо-
лее выражен в кардиальной, и пилорической частях же-
лудка. В области дна и тела круговые мышцы менее раз-
виты и утолщаются на участке между угловой вырезкой
и промежуточной бороздой. В пилорической части кру-
говые мышцы особенно утолщены у выхода из желудка,
где формируют привратниковый сфинктер, m. sphincter
pylori.
Внутренний слой косых волокон, stratum obliquum,
хорошо выражен в кардиальной части, в области дна
и вдоль малой кривизны. Часть мышечных волокон
этого слоя вплетается в подслизистый слой, что обуслов-
ливает при их сокращении укорочение желудка и подтя-
гивание его выходной части к кардии. Следует отметить,
что косые мышечные волокна имеются только в желудке.
Между слоями мышц желудка лежит мышечное нервное
сплетение Ауэрбаха (plexus myentericus), кровеносные и
лимфатические сосуды и их сплетения.
С е р о з н а я о б о л о ч к а ж е л уд к а , t u n i c a
serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит
из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выстлан-
ной плоским эпителием — мезотелием. Среди слоев обо-
лочки определяются: мезотелий, пограничная мембрана,
поверхностная эластическая сеть, поверхностный слой
решетчатого коллагена, глубокая эластическая сеть, глу-
бокий слой решетчатого коллагена.
Клетки мезотелия в желудке отличаются большим
разнообразием; пограничная мембрана толстая; по-
верхностный волокнистый коллагеновый слой по на-
правлению от малой к большой кривизне постепенно
истончается. Эластические волокна составляют 2 слоя —
поверхностный и глубокий. На малой кривизне имеется
только одна сеть эластических волокон. В области боль-
шой кривизны эластические сети выражены лучше. Кол-
лагеновые волокна лежат в 2 слоя во всех отделах же-
лудка (А. П. Калинин).
В базальных слоях серозной оболочки лежит под-
серозное нервное сплетение, plexus subserosus, а также
крупные сосудистые стволы и подсерозная лимфатиче-
ская сеть. Серозная оболочка довольно прочная. Ее про-
резывание лигатурой наступает при нагрузке 133—
317 г.
Серозная оболочка, выстилающая желудок, изме-
няется структурно при патологических процессах в нем.
Так, например, при язве желудка возникает огрубение
волокнистых структур, наблюдается распад волокон не
только локально в месте образования язвы, но и на зна-
чительном протяжении от нее. Сосуды находятся в со-
стоянии резкого расширения, отмечается накопление
мукоидного вещества в стенке сосудов и в слоях брю-
шины.
В стенке желудка могут встречаться гетеротопиро-
ванные добавочные поджелудочные железы различных
размеров (от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров). Среди 300 наблюдений добавочных под-
желудочных желез они располагались в стенке желудка
в 31,5%. При этом в 45,5% они находились в подслизис-
том слое, в 25,1% — в мышечном, в 15,1% — под се-
розной оболочкой и в 14,2% — во всех слоях. Гетеро-
топия может быть одиночной и множественной. Наличие
гетеротопированных в желудке поджелудочных желез в
ряде случаев оказывается бессимптомным, в других же

дает разнообразные явления: боли, стенозы приврат-
ника, иногда симулирует гастрит (М. И. Храпова, А.
С. Касимцев, Berkeley, Eklof). У отдельных больных
добавочные железы могут выполнять значительную роль в
гормональном балансе, и после их удаления наблюдается
недостаточность инкреторной функции поджелудочной
железы.
Артерии желудка
Артерии желудка образуют между собою
многочисленные вне- и внутриорганные анасто-
мозы. При этом анастомозы артерий желудка
входят в общую систему анастомозов органов
верхнего отдела брюшной полости.
Так же, как и в других отделах тела человека,
артерии желудка, как правило, располагаются в
составе сосудисто-нервных пучков, включающих
артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные
образования. В желудке отмечается чрезвычайная
диспропорция артериального и венозного русел.
Последнее в 4—5 раз превосходит первое.
Архитектура ветвления сосудов желудка
тесно связана с его функциональными особен-
ностями и существенно отличается в разных его
отделах. В целом желудок относится к органам с
очень высоким кровоснабжением. Важной сто-
роной морфологии сосудистого русла является
богатство его снабжения нервными приборами,
обеспечивающими тесную связь функции органа с
его кровенаполнением.
Артерии желудка имеют 2 отдела: внеорган-
ный и внутриорганный. Описание строения и то-
пографии первого отдела будет представлено
вместе с описанием источников кровоснабжения
желудка.
Источники а р т е р и а л ь н о г о кро-
во сна бже н ия желудка . Арте ри а л ьн о е
кровоснабжение желудка осуществляется из всех
трех ветвей чревного ствола, которые дают на-
чало левой и правой желудочным, левой и правой
желудочно-сальниковым и коротким желудочным
артериям. Однако источники их происхождения,
детали ветвления, распространения и образования
коллатеральных путей чрезвычайно разнообразны.
Чревный ствол, truncus coeliacus, основной
источник кровоснабжения желудка, ответвляется
от аорты непосредственно ниже аортального
отверстия диафрагмы между ее ножками.
Уровень возникновения чревного ствола по от-
ношению к позвоночнику колеблется от верхней
170
169
трети тела XI грудного позвонка до верхней трети
тела П поясничного позвонка (на уровне от
верхней трети тела XI грудного до нижней трети
тела XII грудного позвонка — в 20% наблюдений;
межпозвоночного хряща между XII грудным и I
поясничным — в 15,5%; на уровне верхней трети
тела I поясничного — в 25,7%; средней трети тела
I поясничного — в 18,8%; нижней трети I
поясничного и верхней трети П поясничного — в
20%) (Cauldwell, Anson, Michels, Descomps).
Чревный ствол длиной в 1—6 см располагается
забрюшинно, почти горизонтально под хвостатой
долей печени и над верхним краем
поджелудочной железы, сопровождаемый чревным
нервным сплетением. Чаще всего он разделяется
на 3 ветви: левую желудочную, печеночную и
селезеночную артерии. Однако в форме деления
ствола на ветви отмечаются значительные
различия. Anson описал 34 различные формы
ветвления чревного ствола. В редких случаях (в 7
—8%) чревный ствол как таковой вообще может
отсутствовать и перечисленные ветви начинаются
непосредственно от аорты или других источников.
Иногда (в 1—3%) встречается деление чревного
ствола на 4 артерии, четвертой из которых бывает
или вторая левая желудочная артерия, или
желудочно-двенадцати-перстная. Несколько чаще
(в 2—5%) наблюдается чревный ствол,
разделяющийся на 2 ветви — левую
желудочную и селезеночную (в 1—4%) или
левую желудочную и печеночную (в 1—3%) (рис.
88). Печеночная или селезеночная артерии в таких
случаях берут начало непосредственно от аорты
или от верхней брыжеечной артерии.
Селезеночная артерия, кроме того, может
начинаться от нижней брыжеечной, средней
ободочной и левой печеночной. От печеночной
артерии обычно отходит желудочно-
поджелудочная артерия, которая при делении
образует правую желудочно-сальниковую артерию;
от собственной печеночной возникает правая
желудочная, от селезеночной артерии (или ее
ветвей) начинаются левая желудочно-сальни-ковая
и короткие желудочные (рис. 89).
Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra,
чаще всего (в 75%) начинается от чревного ствола.
Реже (в 20—23%) она возникает общим стволом
совместно с другими артериями (селезеночной,
печеночной, нижней диафрагмальной, же-
лудочно-двенадцатиперстной и т. д.) от чревного
ствола или аорты, и, наконец, весьма редко (в
2—5%) — непосредственно от аорты.
 ельченко).
1 -*- нижние диафрагмальпые артерии; 2 — брюшная аорта; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — верхняя
брыжеечная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — чревный ствол; S — правая добавочная печеночная артерия; 9 — левая
до&авочная печеночная артерия; 10 — нижняя подоелудочно-двенадцатнперстная артерия.

Рис
.
88.
Раз
лич
ия
в
вет
вле
нии
чре
вно
го
ств
ола
(по
В.
М.
Ом

Обычно левая желудочная артерия
отходит одним стволом (в 84,8%). Реже (в
15,2%) количество ее стволов может быть
от 2 до 7 (Е. В. Якубовская). В наиболее
частых случаях возникновения
самостоятельным стволом (75%) левая
желудочная артерия длиной в 3—7 см,
толщиной в 2—5 мм выходит из-за
верхнего края поджелудочной железы и
располагается на левой медиальной ножке
диафрагмы позади париетальной
брюшины, формирующей заднюю стенку
сальниковой сумки (направляясь вверх и
влево). Длина этого пристеночного
забрюшин-ного отдела артерии
колеблется от 1,5 до 4 см.
Следующий отдел артерии
(внутрисвязоч-ный) длиной в 1—3,5 см
находится в желудочно-поджелудочной
связке, в которой сосуды образуют
желудочно-поджелудочную складку. Рас-
пространяясь влево и вперед, левая
желудочная артерия достигает малой
кривизны в области кардии (в 75% — по
Н. И. Соколову, в 57% — по А. И.
Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе-
доткину) или на протяжении левой трети
кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в
43% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову
и Д. В. Фе-доткину), где она переходит в
третий, внутри-сальниковый отдел. На
протяжении второго отдела левая
желудочная артерия отдает заднюю
пищеводную, поднимающуюся к задней
стенке пищевода и образующую анастомоз
с пищеводными артериями из аорты.
Сравнительно редко артерия подходит к
малой кривизне в средней трети ее длины,
направляется справа налево и снизу
вверх, отдавая ветви к желудку, и
оканчивается ветвями к его кардиальной
части (Е. В. Якубовская). Поэтому
перевязка левой желудочной артерии при
резекции желудка непосредственно у
чревного ствола или на протяжении
желудочно-поджелу-дочной связки должна
производиться после контроля ее
дальнейшего хода с тем, чтобы избежать
деваскуляризации левой части малой
кривизны.
Практическое значение имеет знание
форм совместного начала левой
желудочной артерии с другими
крупными стволами (в 24% по Е. В.
Якубовской). Она может отходить от ле-
вого печеночно-желудочного ствола (в
16,5%), левопеченочно-желудочно-
диафрагмального (в 1,9%), желудочно-
диафрагмального (в 1,3%), желудочно-
селезеночного (в 1,1%), левопече-ночно-
желудочно-селезеночного (в 0,8%), желу-
дочно-селезеночно-диафрагмального (в
0,8%), от общей печеночной артерии (в
0,5%), от желу-
171
дочно-надпочечникового (в 0,5%), от
левопече-ночно-желудочно-селезеночно-
диафрагмального (в 0,3%) и желудочно-
селезеночно-диафрагмаль-но-
надпочечникового ствола (в 0,3%) (Е. В.
Якубовская).
Особенно важно в хирургическом
отношении учитывать возможность
отхождения левой желудочной артерии
совместно с левой печеночной (в 2,7% —
по Г. А. Михайлову, в 12% •— по Л. М.
Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь, в
17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В.
Якубовской), так как при этом меняются
топографо-анатомические соотношения
сосудистых стволов в пределах малого
сальника. Левая печеночная артерия почти
постоянно идет к левой доле печени
между листками малого сальника на раз-
личном удалении от малой кривизны,
чаще на границе между напряженной и
ненапряженной частями печеночно-
желудочной связки вначале дугообразно
вправо, затем вверх. Иногда левая
печеночная артерия является лишь
дополнительной, так как к левой доле
печени подходит ствол и от печеночной
артерии (Л. А. Бондарь, А. В.
Цагарейшвили). В таких случаях перевязка
левой желудочной артерии проксимальнее
отхождения левой печеночной чревата
опасностью некроза печеночной ткани
(А. В. Мельников, И. Р. Левин). Поэтому
при перевязке левой желудочной артерии
лигатуру рекомендуется накладывать
ближе к малой кривизне. Однако редко (в
0,5% по Michels) все кровоснабжение
печени может осуществляться
посредством печеночной артерии,
начинающейся от левой желудочной.
Левая желудочная артерия может брать
начало от общей печеночной (в 0,5% — по
А. В. Якубовской, в 9,2% — по Л. П.
Карповой) и подходить к желудку в
печеночно-желудочной связке. Возможно
наличие добавочной левой желудочной
артерии (в 5%), которая возникает вблизи
ворот печени от левой печеночной ветви и
идет между листками печеночно-
желудочной связки к кардиальному отделу
желудка. В таких случаях восходящая
ветвь левой желудочной артерии
отсутствовала (Л. А. Бондарь).
Третий, внутрисальниковый отдел
левой желудочной артерии длиной от 2 до
14 см располагается между листками
малого сальника, отступя от края малой
кривизны на 0,3—2,0 см.
При подходе к желудку левая
желудочная артерия разделяется на
восходящую (или переднюю пищеводно-
кардиально-фундальную артерию) и
нисходящую ветвь, которая в свою
172

Рис. 89. Артерии желудка (по В. М. Омельчснко).

а — спереди; малый сальник н париетальная брюшина частично иссечены: 1 — селезенка; 2 — ад, el vv. eastricae breves; J — левые желудочные
артерия и ML I I . I 4 — чревный ствол; 5 — селезеночная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — левые жолудочно-салышковые артерия
и вена; 8 — желудок; 9 — большой сальник; 10 — правые желудочно-сальникпные артерия и вена; 11 — двенадцатиперстная кишка; 12 — пра-
вые желудочные артерия и вена; 13 — a- et v. gastroduodenalis; 14 — общий желчныЁ проток; 15 — нижняя полая вена; 16 — воротная вена;
17 — собственная печеночная артерия; IS — печень; 19 — желчный пузырь.

очередь дает переднюю и заднюю третичные ветви к передней

ветви. По Л. А. Бондарь, в 5% такое поверхности пищевода, кардии и дну
деление отсутствует, а восходящая ветвь желудка. Ветви, идущие к пищеводу,
замещается дополнительной левой являются главными источниками вас-
желудочной. Деление левой желудочной куляризации его нижнего отдела. В связи
артерии может происходить по с этим при мобилизации желудка и
рассыпному (в 52%) или по пищевода рекомендуют перевязывать
магистральному (в 48%) типу (А. И. левую желудочную артерию как можно
Горбашко). В первом случае левая желу- ближе к ее корню. При указанном
дочная артерия при подходе к желудку уровне перевязки сохраняются
сразу же разделяется на восходящую, анастомозы между ветвями г. ascendens a.
переднюю и заднюю нисходящую ветви. gastricae sinistrae и ветвями нижних
Во втором — вначале происходит диафрагмалъных и собственно пи-
деление на восходящую и нисходящую, а щеводных артерий (В. И. Казанский, Б. В.
затем ветвление последней на переднюю Огнев, П. Ф. Маклецов и И. П.
и заднюю ветви. Арсеньева, В. Харабе-рюш).
Восходящая ветвь обычно несколько Нисходящая ветвь проходит слева
меньшая по калибру, чем нисходящая, направо в малом сальнике вдоль малой
делится на 1—3 вторичные ветви (3 — кривизны и на различном расстоянии от
в 41%, 2 — в 53%, 1 — в 6% по А. И. кардии до середины малой кривизны
Горбашко), которые дают (чаще в левой трети длины ее)
 173

Рис. 89. Продолжение,

6 — сзади; желудочно-оболочная связка отсечена, желудок смешен кверху: 1 —желудок; 2 — левые желулочно-салыноювые артерия и пена;
3 — короткие желудочные артерии и вены; 4 — селезенка; 5 — чревный ствол; 6 — левые желудочные артерия и вена; 7—plica ga&tropancreatica:
3 — селезеничнан артерия; 0 — общая печеночная артерия; 10 — поджелудочная железа; II — корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
12— a. et v. colica media; 13 — правая почка; 14—двенадцатиперстная кишка;./.5— правые желудочно-саяьниковые артерия и вена; 16 — a. el v.
,мч i . H I I K . I I I ' I M I - - П — воротная вена; 18 — правые желудочные артерия и вена; 19 — собственная печеночная артерия; 20 — печень; 21 —
печеночно-желудочяая связка; 22 — желчный пузырь.

разделяется на 2—5 ветвей (2 — в 87%, Передняя нисходящая ветвь, следуя по

3 — в 6%, 4 — в 2%, 5 — в 3%), малой кривизне, отдает от 2 до 6 ветвей
образующих передние и задние третьего порядка (2 ветви — в 2%, 3 —
нисходящие ветви. В 2% нисходящая ветвь в 46%, 4 — в 39%, 5 — в 12%, 6 — в
может быть на всем протяжении пред- 1%), которые идут субсерозно на
ставлена в виде одного ствола, который переднюю стенку. Эти сосуды
справа анастомозирует с правой просвечивают через серозную оболочку и
желудочной артерией (И. Л. Серапинас). доступны обозрению при операции. Из
них наи-
174
более крупная первая поперечная ветвь
входит в стенку желудка на границе
между верхней и средней третями
малой кривизны (в 46%), на 0,5—2 см
выше (в 45%) или на 0,5—1 см ниже (в
9%) указанной точки. Остальные ветви
не имеют характерной топографии (А.
И. Гор-башко).
Задняя нисходящая ветвь дает начало
2—6 ветвям к задней стенке желудка,
расположение, калибр и протяженность
которых весьма изменчивы.
От передней и задней нисходящих
ветвей или от ветвей 3-го порядка
возникают мелкие стволики к тканям
зоны малой кривизны. Обе ветви левой
желудочной артерии анастомозируют с
ветвями правой желудочной. Отсутствие
соединения обеих желудочных артерий
бывает редко (в 5%).
Анастомозирование задней нисходящей
артерии с правой желудочной бывает в
56%, двойной анастомоз (передней и
задней нисходящих)— в 36% (А. И.
Горбашко, Д. В. Федоткин).
Правая желудочная артерия, a.
gastrica dextra, ■— сравнительно тонкая
ветвь, начинается чаще всего от
собственной печеночной артерии (около
70%), реже — от общей печеночной (в
15—25%) и совсем редко — от
желудочно-двенадцатиперстной (в 4—
8%), левой печеночной (в 1—5%),
средней печеночной (0,5—1%), правой
печеночной (1—1,5%) (Michels, Adachi,
Л. П. Карпова). Иногда (в 3%) правая
желудочная артерия отсутствует. Длина
артерии составляет 2—5 см, диаметр —
1—2 мм (А. А. Идри-сов).
В составе печеночно-
двенадцатиперстной или печеночно-
привратниковой связки правая желу-
дочная артерия достигает пилорической
части желудка и между листками малого
сальника, отступя на 0,3—I см от малой
кривизны, распространяется справа
налево. В большей части наблюдений
(в 79,7% — по Л. П. Карповой, в 70%
— по Rio-Branco, в 61% — по А. И. Гор-
башко, Л. И. Рогозову и Д. В.
Федоткину) правая желудочная артерия,
отдавая 1—4 боковые ветви к желудка.
привратнику, передней и задней стенкам
желудка в области antrum pyloricum,
анасто-мозирует с задней нисходящей
ветвью левой желудочной артерии.
Реже (в 21,3% — по Л. П.
Карповой, в 30% — по Rio-Branco,
в 36% — по А. И. Горбашко, Л. И.
Рогозову и Д. В. Федоткину) правая
желудочная артерия разделяется на
переднюю и заднюю ветви, из которых
каждая отдает по 1—2 ветви к стенкам
желудка. Слева передняя и задняя ветви
анасто-
мозируют с одноименными
нисходящими ветвями левой
желудочной артерии. Таким образом, по
малой кривизне образуются 1—2 (реже
больше) артериальные
анастомотические дуги, от которых
отходят ветви к стенкам желудка.
Левая желудочно-салъниковая
артерия, а. gastro-epiploica sinistra,
является ветвью селезеночной артерии
(в 72%) или ее нижней ветви (в 28%)
(А. И. Горбашко). Иногда она может
возникать и от других ветвей
селезеночной артерии.
Ствол левой желудочно-сальниковой
артерии диаметром в 0,5—1,5 мм между
листками селезеночно-желудочной
связки достигает желудка и далее идет
слева направо в большом сальнике
вдоль большой кривизны, образуя
анастомотическую дугу с a. gastro-
epiploica dextra. В 32% внеорганного
анастомоза между правой и левой
желудочно-сальниковыми артериями не
образуется (А. И. Горбашко).
Длина ствола весьма изменчива — от
3 до 25 см (И. Л. Серапинас). Чаще (в
60%) артерия имее т длину 9—14 см
(А . И . Горба шко, А. А. Идрисов). В
зависимости от длины арте- f рии
находится количество ее ветвей — от 2 до
6. Ветви этой артерии идут слева направо
и сверху вниз косо к большой кривизне.
Наиболее постоянна нижняя желудочная
ветвь артерии, располагающаяся на
границе верхней и средней третей
большой кривизны (в 32%) или несколько
отступя от нее (выше — в 40%, ниже — в
28%) (А. И. Горбашко). Левая желудочно-
сальнико-вая артерия отдает левую
сальниковую ветвь, идущую в большой
сальник между его двумя передними
листками.
Правая желудочно-салъниковая
артерия, а. gastro-epiploica dextra, —
более крупный ствол, диаметром в 1,5—
3 мм, обычно начинается от желудочно-
двенадцатиперстной, a. gastroduode-nalis,
у нижнего края верхней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки,
откуда идет к большой кривизне
Желудочно-две-
надцатиперстная артерия иногда (в 3%)
является ветвью селезеночно-
двенадцатиперстного ствола, и тогда она
идет забрюшинно к области
привратника, где разделяется на свои
конечные ветви. Начало правой
желудочно-сальниковой артерии в таких
случаях может находиться как у
верхнего края верхней горизонтальной
части duodeni, так и позади нее или у
нижнего края кишки (Michels).
Длина правой желудочно-
сальниковой артерии колеблется от 9 до
38 см, наиболее часто —

от 20 до 27 см. От нее на всем
протяжении по большой кривизне отходят
10-—32 ветви к задней и передней
стенкам желудка, направляющиеся справа
налево и снизу вверх, а также 4—8 правых
сальниковых ветвей. Экстраорганное по-
ложение ветви артерии сохраняют на
протяжении 0,5—4 см (И. Л. Серапинас, А.
И. Горбашко). На большой кривизне,
благодаря анастомозам правой и левой
желудочно-сальниковой артерий,
образуется артериальная дуга.
Короткие артерии желудка, аа. gastricae
breves, возникают от селезеночной
артерии в двух ее отделах: от
ретропанкреатического отдела (0—4
ветвей) и из ворот селезенки (2—5 ветвей).
Короткие желудочные артерии, берущие
начало от ретропанкреатического отдела
селезеночной, встречаются в большем
числе при коротком стволе левой
желудочно-сальниковой артерии.
Одиночный ствол (a. gastrica ascendens no
Rio-Branco) встречается в 55% (из них в
48% имеется крупная артерия). Из ворот
селезенки выходят наиболее часто (в 84%)
3—4 короткие желудочные артерии.
Последние, как правило, большие по
калибру, чем возникающие из основного
ствола селезеночной. Короткие
желудочные артерии анастомозируют с
ветвями левой желудочно-сальниковой и
левой желудочной артерией (И. Л.
Серапинас, А. И. Горбашко).
Как следует из изложенного, каждая из
артерий желудка имеет индивидуальные
различия в калибре, длине, количестве
возникающих от нее ветвей и,
следовательно, в территориях кро-
воснабжения. При этом в одних случаях
имеются большие зоны васкуляризации
левых желудочной и желудочно-
сальниковой артерий и меньшие
одноименных правых. В других, наоборот,
увеличивается территория
кровоснабжения правых артерий.
Наконец, возможны случаи, когда
преимущественное развитие получает
левая желудочная и правая желудочно-
сальниковая (рис. 90).
Внутриорганные артерии.
В е т в и перечисленных выше желудочных
и желудочно-сальниковых артерий,
идущие вначале субсе-розно, проникают в
стенку желудка и, ветвясь, образуют
интраорганные сети, распределяющиеся в
различных слоях желудка. В связи с этим
различают подсерозную, межмышечные,
подслизистую и внутрислизистую сети.
К каждой стенке желудка от
артериальной дуги малой кривизны
отходит 4—15 артерий 3-го порядка, а от
дуги большой кривизны — 12—25
артерий. Разделение артерий 3-го по-
175
рядка на ветви 4-го порядка имеет место
на различном расстоянии от их начала, а
характер их ветвления может быть
дихотомическим, трихотомическим и
древовидным. При этом артерии, идущие
от артериальных дуг малой и большой
кривизны, соединяются друг с другом
посредством поперечных (между малой и
большой кривизной) и продольных
(между соседними ветвями) анастомозов
(рис. 91). Внутристеночные артериальные
разветвления наиболее отчетливо
выражены в области тела и дна желудка.
По направлению к привратнику сосуды
становятся более тонкими и короткими.
Благодаря дальнейшему разветвлению
артерий 5-го и 6-го порядков и
анастомозам между ними образуются сети
с треугольными, ромбовидными, трапе-
циевидными петлями. По существу, в
каждом слое образуется по 2 сети: первая
— крупнопетлистая за счет относительно
крупных сосудов, вторая —
узкопетлистая, сформированная мелкими
артериями. На передней и задней стенках
обе эти сети представлены более или
менее равномерно; в пилорической части,
на малой кривизне преобладают тонкие
артериальные сети (Б. В. Огнев).
Ветви артерий 5—6-го порядков
образуют артериолы, затем прекапилляры,
формирующие артериальную часть
капиллярных сетей желудка. В желудке
можно различить ряд капиллярных сетей
соответственно слоям его стенки: а) сеть
серозного покрова, б) сеть наружного
мышечного слоя, в) сеть среднего
мышечного слоя, г) сеть внутреннего
мышечного слоя, д) сеть под-слизистой
клетчатки, е) сеть слизистой оболочки
(мышечного слоя слизистой, базальная
капиллярная сеть слизистой, сеть,
окружающая железы желудка,
подэпителиальная или поверхностная
капиллярная сеть) (М. Э. Комахидзе, А.
М. Малыгин, В. В. Щеглов, И. В.
Жердин).
Распределение капилляров в разных
отделах желудка неравномерное.
Наиболее густы сети капилляров в слоях
пилорической части желудка. Калибр
капилляров здесь больше, чем
капилляров тела и дна желудка. Во всех
отделах органа наиболее обильны и
многослойны капиллярные сети в
слизистой оболочке.
Стенки артерий желудка
васкуляризируются от мелких артерий,
сопровождающих сосудисто-нервные
пучки. Путем анастомозирования vasa
vasorum вокруг артерий и вен
формируются па-раартериальные и
паравенозные артериальные «тракты»,
имеющие значение в развитии колла-
терального кровообращения (П. И.
Каверин).
176

Ряс. 90. Различия территорий кровоснабжения желудка (схемы).

а -— преимущественное снабжение эя счет левых желудочной и желуиочно-сальникйвой артерии; б — равномерное снабжение эа счет
левых и правил артерий; * — преимущественное снабжение за счет правы! желудочной н желудочно-силъннювон артерий.

Рис. 91. Интрамуральпые артерии желудка

(рентгенограмма, по И. Л. Серапинасу).
 177

Подсерозная артериальная сеть полигональ- сосудов подслизистого слоя. Подслизистая

ной формы состоит из тонких артериальных артериальная сеть малой и большой кривизны,
стволиков, хорошо видимых через серозу. Арте-
рии нередко имеют извитой ход. Петли артери-
альной сети вытянуты по направлению к кри-
визнам. Подсерозная сеть выражена более или
менее равномерно во всех отделах желудка.
Межмышечные артериальные сети образо-
ваны сравнительно мелкими артериями. Сети
широкопетлистые и залегают между продольным
и циркулярным слоями, а также между цир-
кулярным и косым (где имеются косые мышцы).
От межмышечных сетей возникают артерии,
ориентированные по ходу мышечных волокон.
Подслизистая артериальная сеть распола-
гается в подслизистом слое и представляет со-
бою основную мощную артериальную сеть, об-
разованную ветвями 2—4-го порядков, которые,
возникая от артериальных дуг малой и большой
кривизны, идут на некотором протяжении суб-
серозно (1—4 см), а затем прободают мышечную
оболочку. Проникновение артерий через
мышечную оболочку происходит косо на про-
тяжении 1—2 см, причем стенки сосудов фикси-
руются мышечными волокнами. Поэтому счи-
тают (С. X. Архангельский), что сокращение
мышц желудка оказывает влияние на направление
кровотока. Линия, по которой артерии пе-
реходят в подслизистую сеть, находится на А
—5 см от малой кривизны (рис. 92).
Подслизистая сеть широкопетлистая, ее наи-
более выраженные ветви связывают артериальные
дуги малой и большой кривизны. Характер
соединения бывает самым разнообразным. В об-
ласти дна и тела желудка соединение артерий
малой и большой кривизны происходит в пре-
делах нижней трети стенки, а пилорической
части — в средней трети. Наполнение сосудов
подслизистой сети оказывает влияние на рельеф
складок слизистой оболочки. При большем на-
полнении сосудов складки становятся более вы-
пуклыми (Forsell). Подслизистая артериальная
сеть играет особо важную роль в формировании
окольного кровотока и обеспечивает хорошее
кровоснабжение при функционировании любых 2
источников (И. Л. Серашшас).
Артерии подслизистой сети настолько крупны,
что могут явиться источником тяжелого кро-
вотечения после резекции желудка. Поэтому ряд
авторов (С. X. Архангельский, С. А. Холдин, А.
А. Русанов) рекомендуют производить перевязку
Рис. 92. Зоны перехода интргмуралышх артерий в
подслизистый слой.
а — при выраженном соединении левой и правой желудочных ар^
терий; б — при преимущественном развитии левой желудочной
артерии.

в отличие от других отделов желудка, представ-

лена более мелкой сетью сравнительно тонких
артерий (С. X. Архангельский, Voth), с чем свя-
зывают более частую локализацию язв в об-
ласти малой кривизны.
Внутрислизистая артериальная сеть пред-
ставлена мелкими артериями (5—6-го порядка).
Их ветви формируют в слизистой оболочке ряд
капиллярных сетей (в мышечном слое слизистой,
вокруг желез, основную капиллярную сеть сли-
зистой и подэпителиальную капиллярную сеть).
Во внутрислизистой артериальной сети наблю-
дается большое количество различного типа ар-
терио-венозных анастомозов (см. стр. 184). Ри-
сунок сосудистых сетей хорошо виден при
трансиллюминации (М. 3. Сигал) (рис. 93).
Ввиду того, что имеются определенные осо-
бенности в васкуляризации различных отделов
желудка, рассмотрим артериальное кровоснаб-
жение желудка по отделам.
Малая кривизна васкуляризуется ветвями, бе-
рущими начало из верхней артериальной дуги
(образованной левой и правой желудочными ар-
териями), и пищеводной ветвью левой желудоч-
нойартерии. Возникающие от артериальной дуги
малой кривизны ветви 2—3-го порядков (9—12)
входят в стенку желудка и, разветвляясь, обра-
зуют основное сплетение в подслизистом слое, в
том числе и в области малой кривизны. Однако
артериальная сеть подслизистого слоя не
достигает самой верхней части малой кривизны.
178

Кровоснабжение ее происходит за счет

мелких артерий стенки желудка,
берущих начало непосредственно от
левой и правой желудочных артерий (6
—17).
Ветви этих артерий анастомозируют
с артериями подслизистой сети (И. В.
Жердин, Barlow, Bentley и Walder) (рис.
94).
Таким образом, кровоснабжение
малой кривизны, имеющей важное
функциональное значение,
осуществляется весьма большим количе-
ством артерий. Однако сокращений
мускулатуры желудка могут оказывать
влияние на состояние просвета мелких
артериальных ветвей, идущих к малой
кривизне непосредственно от
желудочных артерий. Поэтому при
патологических изменениях
(воспалительные васкулиты, склероз,
тромбозы) кровоснабжение может
прежде всего нарушаться в области
малой кривизны (Voth).
Большая кривизна васкуляризируется
пищеводной ветвью левой желудочной,
короткими желудочными и желудочно-
сальниковыми артериями.
Ветвями, отходящими от
перечисленных артерий, в стенках
большой кривизны образуются хорошо
развитые интрамуральные сети,
обеспечивающие непрерывность
кровотока от пищевода до привратника
(рис. 95).
Тело желудка кровоснабжают
артерии, начинающиеся от
артериальных дуг малой и большой
кривизны. К каждой из стенок тела под-
ходят от артерий малой кривизны по 2
—12 (чаще А—8) и от артерий большой
— 12—20 (чаще 14—18) ветвей 2—3-го
порядков. Если от желудочных артерий
направляется к стенкам желудка
большое число ветвей (6-—12), то и от
артериальной дуги большой кривизны
берет начало также много артерий (16—
20), Наоборот, если от верхней
Рис. 93. Рисунок сосудистых сетей желудка при артериальной дуги к стенкам идет мало
внутриполостной трансиллюмкнаиян ветвей (2—4), то и от нижней ответ-
(по М. 3. Сигалу).
а — сосуды подслизистого слон теля желудка: артерии и сопровож- вляется также небольшое количество (12
дающие их ВЕНЫ полслизистого сплетения; 6 — сосуды подслизистого
сплетения в области дна желудка: * — сосуды слизистой оболочки
—15) артерий (Л. П. Карлова) (рис. 96).
на фоне подслизистого сплетения. Указанные интрамуральные ветви от
дуг большой и малой кривизны
подходят поперечно к оси желудка и
анастомозируют друг с другом ближе к
большой кривизне. Рядом лежащие
сосуды соединяются продольными
анастомозами. Ветвление артерий 2—3-
го порядка чаше происходит по
бифуркационному типу, реже ■—
трифуркацион-ному. Артерии 3—6-го
порядков образуют интрамуральные
артериальные сети во всех слоях
желудка. Характер строения сетей на
передней и задней стенках примерно
одинаковый.

Рис. 94. Артерии малой (вверху) и большой (внизу) кривизны желудка (рентгенограмма,
по И. Л. Серапинасу).
Дно желудка снабжается кровью за
счет коротких желудочных артерий (2—
9), ветвей левой желудочно-сальниковой
(1-—3) и непостоянно г. гесштеш нижней
диафрагмальной. От правой половины
селезеночной артерии к задне-верхней
части дна желудка ответвляется срав-
нительно постоянный стволик — нижняя
артерия желудка (a. fundica inferior).
Верхняя часть дна, его задняя и передняя
стенки васкуляризи-руютси ветвями
коротких желудочных артерий
(фундальными — a. findicae). Правая
часть дна может кро во сна б жаться из
ветви левой желудочно-сальниковой
артерии (левой фундаль-ной — a. fundica
sinistra) (Szabolcs). В области дна желудка
образуются хорошо выраженные
артериальные сети из сравнительно
крупных артерий.
179
Кардиальный отдел васкуляризируется
ветвями левой желудочной, г. гесштепз
a.phrenicae inf. и от коротких желудочных
артерий. К передней и задней стенкам
данного отдела подходит по 2—6 ветвей 2
—5-го порядков, образующих здесь
густые тонкие артериальные сети, ориен-
тированные циркулярно по отношению к
кар-дии и резко отличающиеся от
артериальных сетей тела желудка. Со
стороны малой кривизны такое строение
артериальных сетей наблюдается на
протяжении 2—4 см, большой — 1,5—2,5
см, на передней и задней стенках — 2—2,5
см. Однако часто (в l /i наблюдений) зона
передней стенки с указанным строением
артериальных сетей бывает больше, чем
задней (И. Л. Се-рапинас).
180

Ряс. 95. Различия в соединении артерии в области малой и большой кривизны

(по В. М. Омельченко).
а — правая желудочная артерия анасгомозирует с передней нисходящей ветвью; б — правач желудочная артерия аннстомозирует
с задней нисходящей ветвью; в — припаи желудочная артерия не анастомозируст с лйвой; г — левая желудочно-сальниковая артерия
анастомоз ирует с ветвью левой желудочной и правой же лудочно-са льни новой, артерией; rt — желудочные артерии не. анастомозируют;
а* 6* в: I — левая желудочная артерия; 2 — праьая желудочная артерия; г, д: / — короткие желудочные, артерии; 2 — селезеночная
артерия; 3 — левая желудочно-са льни новая артерия; 4 — правая гкелуЛочно-сальниновая артерия; 5 —■ левая желудочная артерия.
 181

Рис. 96. Различия в строении интрамуральных артерий желудка

(рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).
а — от желудочных и желудочно-сальникооых артерий пошикает большое количество ветвей, внутрнстеноч- ные
артериальные сети пиражет.1 хорошо; б — от верхней н ннжпей артериальных дуг отяодит немного
артернй, сети редкие.
182

Пилорический отдел. Привратник формируются более обильные

снабжает кровью по 1—4 ветви от интрамуральные сети и насту-
желудочных артерий и по 4—10 ветвей
— от жел уд очно-сальниковых. Редко
количество тех и других ветвей к
привратнику бывает одинаковым, и
очень редко (3%) — преобладают ветви
от артерий малой кривизны. Артерии 2
—5-го порядков в пилорическом отделе
формируют тонкие артериальные сети
из продольно вытянутых петель.
Наиболее густые сети имеются в области
привратникового сфинктера, в среднем
отделе они более редкие (И. Л.
Серапинас, Г. А. Савич).
Емкость артериального русла
желудка колеблется от 5 до 54,5 см3 при
средней величине объема русла в 16,5
смя. Артерии передней и задней стенок
желудка имеют приблизительно
одинаковую емкость. У мужчин она
ббльшая, чем у женщин. У людей в
возрасте 20—30 лет отмечается
наибольшая емкость артериального
русла желудка, с возрастом она
уменьшается. Сравнительно ббльшая
емкость артерий наблюдается в желудке
роговидной формы, меньшая — в
желудке формы крючка или чулка (В.
Я. Липченко).
Несмотря на то, что наиболее
крупные сосудистые сети находятся в
подслизистом слое, большая часть
крови, циркулирующей в сосудах
желудка, приходится на сосуды
слизистой оболочки. В соответствии с
экспериментальными данными (Deianey,
Weiner a. Grim, Shore, Brodie a. Hogben,
Jacobson, Scott u. Frohlich) около 70%
общего желудочного кровотока рас-
пределяется в сосудах слизистой
оболочки, 13—15% — в сосудах
подслизистого слоя и J5—17% ■— в
сосудах мышечного. Сосуды тела
желудка имеют в 8 раз больший
кровоток, чем сосуды
пилороантральной части (Deianey).
Возрастные особенности
артериального русла желудка. У
новорожденных по малой и большой
кривизне определяются основные
питающие желудок артерии, а также
отходящие от них ветви (по малой
кривизне — 8—12, по большой — 5—6)
к передней и задней стенкам. Отчетливо
определяются продольные анастомозы
сосудов, расположенных по кривизне.
Поперечные анастомозы образуются за
счет соединения конечных ветвей и
разделяют желудок на отдельные
сосудистые сегменты. У детей 2—10 лет
происходит увеличение количества и
диаметра боковых ветвей (2—3-го
порядков), увеличивается число как
продольных, так и поперечных
анастомозов. В этот же период
пает дифференцировка в калибрах анастомозы имеют важное практи-
артерий — в пилорической части
желудка остаются узкие
внутристеночные артерии (Г. А. Савич).
В период 12—14 лет имеет место
сравнительное уменьшение калибра
боковых ветвей, идущих к передней и
задней стенкам желудка. В области свода
артериальные сети образуются
крупными ветвями, тела — крупными и
мелкими, в пилорической части —
преимущественно узкими. К 15—16
годам архитектура артериального
русла желудка приобретает характер
строения русла желудка взро слых
(Л. П. Карпова, Л. П. Береко). У
людей старше 50 лет отмечается
уменьшение числа интрамуральных
ветвей и сужение их просвета,
извилистость магистральных артерий,
снижение количества анастомозов,
вследствие чего образуются
«малососудистые» зоны (А. А.
Идрисов). У пожилых и старых людей
уменьшается также емкость
артериального русла (В. Я. Липченко;
рис. 97).
Анастомозы артерий
ж е л уд к а можно различать
внутриорганные и внеорган-ные, в
совокупности образующие весьма
значительное коллатеральное русло.
При этом артерии желудка составляют
часть общего окольного артериального
русла органов верхнего отдела
брюшной полости.
К внутриорганным артериальным
анастомозам желудка относятся: 1)
анастомозы между ветвями желудочных,
желудочно-сальниковых и коротких
желудочных артерий; 2) поперечные
анастомозы между ветвями 2—3-го
порядков, возникающими от
артериальных дуг малой и большой
кривизны; 3) продольные анастомозы
между ветвями 2—4-го порядков; 4)
соустья посредством артериальных
сетей (подсерозной, межмышечной,
подслизистой, внутрислизис-той); 5)
соустья посредством капиллярных се-
тей: 6) соустья артериальных ветвей,
васкуляри-зирующих стенки сосудов
желудка и образующих
параартериальные и паравенозные
тракты; 7) артерио-венозные
анастомозы.
1. Внутриорганные анастомозы
между левой и правой желудочными,
левой и правой желу-дочно-
сальниковыми артериями встречаются не
часто (см. ниже) и, как правило, в тех
случаях, когда эти артерии имеют
рассыпной тип ветвления.
Интрамурально анастомозируют обычно
их ветви 3-го порядка.
Соустья коротких желудочных с левой
желудочной и левой желудочно-
сальниковой артериями, наоборот, чаще
бывают внутриорган-ными. Эти
 183

Рис. 97. Возрастные различия артерий желудка (рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).

и— артерии и вены желудка девочки 5 лет; сосудистая сеть густая; анастомозы множественные; ё — артерии и вены желудка мужчины 76 лет;
сосудистая сеть редкая, анастомозов мало, сосуды (особенно артерии) сильно извиты.

ческое значение при операции создания артерию, почти в 50% наблюдений не

пищевода из желудка (внутригрудной заполняет артерии дна желудка. Даже при
эзофагогастро-анастомоз). При сохранении левой желудочной артерии в
перемещении желудка в грудную полость 20% заполнение коротких артерий
Suit рекомендовал сохранять левую желудка бывает плохим, а в 8% —
желудочную артерию. Когда это оказыва- отсутствует. При сохранении желудочно-
ется неосуществимым из-за селезеночной связки и селезенки после
необходимости резекции участка иссечения кардии и малой кривизны
пищевода вместе с кардиальным отделом артерии части желудка заполняются
желудка, важнейшим условием является хорошо (Л. И. Рогозов).
сохранение коротких желудочных С целью обеспечения питания желудка
артерий. при подобных операциях А. А. Русанов с
При раке нижней трети пищевода с сотрудниками предложил производить
переходом на желудок приходится мобилизацию и перемещение желудка в
иссекать кардиаль-ный отдел желудка и грудную полость вместе с селезенкой и
малую кривизну. После мобилизации хвостом поджелудочной железы.
желудка с пересечением желудоч-но- Недостаточность кровоснабжения
селезеночной связки питание органа анастомоза отмечена лишь в 3% (Л. И.
осуществляется только через Рогозов).
внутриорганные анастомозы за счет Анастомозы коротких желудочных
правых желудочных и желудочно- артерий имеют важное значение и при
сальниковых артерий. Это нередко субтотальиой резекции желудка. Полное
сопровождается недостаточностью выключение коротких желудочных
кровоснабжения желудка (по А. А. артерий при резекции желудка в очень
Русанову — в 14%, по Д. В. Федот-кину высоком проценте приводит к некрозу
— в 35,3%). культи желудка. Сохранение 2 коротких
В экспериментах на трупах после желудочных артерий улучшает
резекции кардиального отдела желудка и кровоснабжение культи, но не дает
малой кривизны с удалением селезенки гарантий от последующей недо-
инъекционная масса, вводимая через статочности ее васкуляризации. Для
правую желудочно-сальниковую преду-
184
преждения осложнений при резекции желудка
по способу Бильрот I делаются предложения
полностью сохранять короткие желудочные ар-
терии путем перемещения селезенки и хвоста
поджелудочной железы к двенадцатиперстной
кишке (В. И. Ороховский).
5. Поперечные анастомозы между артери
альными дугами желудочных и желудочно-саль-
никовых артерий осуществляются ветвями 2—4-
гр порядков, начинающимися от указанных арте
рий. Они располагаются в передней и задней
стенках желудка. Количество соустий и харак
тер анастомозирования индивидуально различ
ны: у одних людей анастомозов много, соеди
нение осуществляется непосредственно ветвями
2—3-го порядка, у других — анастомозов зна
чительно меньше и образуются они за счет вет
вей 3—4-го порядка (см. рис. 91, 96).
6. Продольные анастомозы наблюдаются
между ветвями 2—4-го порядков, вдоль малой
и большой кривизны, а также в передней и зад
ней стенках желудка. Соустья в области боль
шой и малой кривизны между артериями 2-го
порядка могут быть значительными в случаях
отсутствия здесь внеорганных анастомозов меж
ду желудочными и желудочно-сальниковьтми ар
териями (см. стр. 185). Благодаря соединению
артерий, ответвляющихся от артериальных дуг
малой и большой кривизны, параллельно им
формируется ряд продольных внутриорганных
аркад (см. рис. 94, 95).
7. Артериальные сети формируются во всех
слоях желудка за счет соединения ветвей 4—6-го
порядков (см. стр. 175) и составляют наиболее
мощное коллатеральное русло. Степень выра
женности сетей, их архитектоника неодинаковы
в разных отделах желудка (см. стр. 178) и имеют
индивидуальные и возрастные различия (см.
стр. 182, рис. 91). Наибольшее значение в кол
латеральном кровообращении представляют
подслизистая и подсерозная артериальные сети.
При трансплантации участков желудка (напри
мер, для пластики пищевода) большую роль в
компенсации нарушенного кровообращения
трансплантата играют артерии подсерозной сети,
которые, увеличиваясь в диаметре, обеспечивают
окольный кровоток (В. И. Ороховский).
8. Капиллярное русло, наиболее развитое в
слизистой оболочке (см. стр. 177), является тер
минальным аппаратом окольного кровотока.
Внутриорганные артериальные и капиллярные
сети желудка анастомозируют с такими же сетя
ми двенадцатиперстной кишки и пищевода.
9. Соустья посредством параартериальных и
паравенозных артериальных трактов имеют не
высокие потенциальные возможности образова
ния коллатерального кровотока.
10. Артерио-венозные анастомозы в желудке
как внекапиллярные соединения мелких артерий
и артериол встречаются во всех слоях желудка.
По внутреннему строению они могут быть за
мыкающего или «гломусного» типа, а по внеш
нему виду — простыми и разветвленными. Чаще
встречаются артерио-венозные анастомозы гло
мусного типа, в которых средняя оболочка со
ставляется особыми эпителиоидными клетка
ми, способными изменять свой объем и таким
образом регулировать величину просвета арте-
рии-артериолы. Наиболее многочисленны арте
рио-венозные анастомозы в подслизистом слое
на малой кривизне, задней стенке и в области
кардии (De Busscher, Barlow, Bentley a. Walder,
Sherman a. Newman, E. M. Шалаева, Л. А. Бон
дарь, И. В. Жердин). Кроме типичных артерио-
венозных анастомозов (замыкающего и гломус
ного типа), в желудке встречаются артериоло-
венулярные соустья, образованные тонкими,
иногда довольно длинными сосудами.
Артерио-венозные анастомозы относят к об-
разованиям адаптационного характера, регули-
рующим местную циркуляцию (Clara, E. P. Clark,
Е. L. Clark). He являясь постоянными, артерио-
венозные анастомозы появляются и исчезают
в связи с потребностями местного кровообра-
щения. При этом образование новых анастомо-
зов происходит за счет капилляров, которые рас-
ширяются и окружаются мышечными или эпи-
телиоидными клетками. Этот процесс обратим,
и артерио-венозные анастомозы могут преоб-
разовываться обратно в капилляры. Функцио-
нальное состояние артерио-венозных анастомо-
зов определяет кровоток в капиллярном и ве-
нозном русле желудка. Через анастомозы может
проходить до 7го части всей крови, циркулирую-
щей в сосудах желудка (Walder). Раскрытие анас-
томозов уменьшает и замедляет кровоток в ка-
пиллярных сетях, но ускоряет его в венозном
русле. Наоборот, закрытие анастомозов приво-
дит к увеличению и ускорению кровотока
в капиллярах и замедлению в венах. Значи-
тельные преобразования артерио-венозных ана-
стомозов имеют место при язвенной болезни.
Полагают (De Busscher), что дисфункция (дли-
тельное закрытие или открытие) артерио-ве-
нозных анастомозов приводит к местным тро-
фическим нарушениям — венозному стазу, из-
 185
менениям тканевого метаболизма. В этом в 32%); в 25% обе артерии соединяются
усматривают (De Busscher, Hoffmann) экстра-
один из патогенетических механизмов органно посредством хорошо выраженных
язвенной болезни. Внеорганные вет
артериальные анастомозы представлены вей, в 43% — тонкими ветвями (см. рис.
весьма многочисленными соустьями, 95).
которые можно разделить на 2 группы Ко второй группе артериальных
(рис. 98). К первой относятся анастомозы анастомозов желудка относятся соустья
между артериями, непосредственно между артериями желудка и артериями
снабжающими кровью желудок. Среди них соседних органов. Эти соустья
находятся анастомозы: 1) между левой и многочисленны и неравноценны в смысле
правой желудочными артериями, потенциальных возможностей создания
формирующие артериальную дугу вдоль коллатерального кровообращения желудка.
малой кривизны; 2) между левой и правой Можно различать 10 видов
желудочно-сальниковыми артериями с внежелудочных артериальных
артериальной дугой вдоль большой анастомозов (см. рис. 98). Из них
кривизны. Эти анастомозы соединяют в первые 5 групп имеют основное значение
общий круг все артерии, васкуляризи- в развитии коллатерального
рующие желудок. кровообращения.
11. Анастомозы между левой и правой
желу
дочными артериями (наджелудочный
сальнико
вый анастомоз) в 7з наблюдений
осуществляют
ся путем соединения их крупных
конечных вет
вей, вследствие чего образуется
непрерывная ар
териальная дуга вдоль малой кривизны с
трудно
определяемым местом анастомоза. В 2/3
анасто-
мозируют мелкие ветви желудочных
артерий и
зона их анастомозирования отчетливо
опре
деляется (И. Л. Серапинас) (см. рис.
94). По
Д. В. Федоткину, левая и правая
желудочные
артерии соединяются внеорганно в 25%
хорошо
выраженными анастомозами, в 28% —
удовлет
ворительно и в 39% — тонкими
ветвями; в
8% — внеорганные анастомозы
отсутствуют; в
56% между желудочными артериями
наблюда
ется внеорганный задний анастомоз, в
36% —
двойной (задний и передний), в 8% —
экстра-
муральных соединений нет (А. И.
Горбашко).
12. Внеорганные соустья между левой и
пра
вой желудочно-сальниковыми артериями
(под
желудочный сальниковый анастомоз)
отсут
ствуют довольно часто (по В. В.
Сумину —
в 20%, по Д. В. Федоткину, А. И.
Горбашко —
13. Подободочный сальниковый соединением вас-
анастомоз куляризирующих ее артерий: тыльной
(большая сальниковая артериальная поджелу
дуга) рас дочной (из a. lienalis), большой
положен между листками большого поджелудочной
сальника у (из a. gastroduodenalis), средней
его нижнего края. Образован поджелудочной
непосредственным (из a. lienalis), каудальной
соединением левой сальниковой (из поджелудочной (из
левой же- a. lienalis). Действуют параллельно
лудочно-сальниковой артерии) с правой вышеописан
саль ному анастомотическому пути.
никовой (из правой желудочно- 16. Анастомоз между ветвями левой
сальниковой). желудоч
Кроме того, большая сальниковая дуга ной и возвратной ветвью левой нижней
нахо диа-
дится в соединении с задними фрагмальной артерии может иметь
сальниковыми значение
(левой и правой), происходящими из при выключении начального отдела
попереч левой же
ной поджелудочной артерии, а также с лудочной или ствола чревной артерии.
передней 17. Печеночно-желудочный анастомоз
сальниковой (из левой желудочно- (непо
сальниковой). стоянный, встречается до 20%
Рассматриваемый анастомоз наблюдений) об
обеспечивает разован соединением левой печеночной с
окольный кровоток в желудке при левой
выключении желудочной, которое происходит
начальных отделов левой или правой посредством
желудоч- дополнительной левой печеночной
но-сальниковых артерий и действует артерии (из
параллель a. gastrica sinistra).
но анастомотическому пути вдоль
большой кри
визны желудка. Кроме того,
подободочный
сальниковый путь имеет значение в
коллате
ральной циркуляции при окклюзии
селезеноч
ной, печеночной или желудочно-
двенадцати-
перстной артерий.
14. Длинный транспанкреатический
анастомоз
расположен вдоль поджелудочной железы
и об
разован посредством соустья a.
pancreatica
caudalis (из нижних ветвей селезеночной
артерии)
с a. pancreatica transversa (из
желудочно-две-
надцатиперстной или верхней
брыжеечной).
Этот анастомоз может включаться в
окольный
кровоток при выключении печеночной или
селе
зеночной артерий, а также при закрытии
началь
ного отдела верхней брыжеечной (если
попереч
ная артерия поджелудочной железы
начинается
от нее).
15. Панкреатические анастомозы по
поджелу
дочной железе, образованные
186
 187

18. Анастомоз между кардиальными Bernheim). После перевязки всех артерий

ветвями желудка отмечаются отек, очаговые
дополнительной левой печеночной и кровоизлияния во всех слоях с
короткими последующим разрастанием
желудочными артериями соединительной ткани в этих очагах.
(непостоянный). Рефлек-торно усиливается тонус мышц
19. Анастомоз между пищеводными стенки желудка, становится более грубым
ветвями рельеф слизистой. При гастроскопии
дополнительной левой печеночной и определяется анемия слизистой оболочки,
возврат быстро сменяющаяся отеком и резко
ной ветвью левой нижней выраженной гиперемией; складки
диафрагмальной ар слизистой имеют большие размеры;
терий. эвакуация содержимого задерживается. В
20. Анастомоз правой желудочной поздние сроки тонус желудка снижается,
артерии с слизистая оболочка приобретает
a. retroduodenalis из a. gastroduodenalis нормальную окраску и нормальный
(непо рельеф (В. В. Гончаренко).
стоянный, встречается в 10%). В опытах на трупах после перевязки
21. Анастомоз ветви правой желудочно- всех артерий желудка, а также чревного
саль- ствола контрастное вещество, вводимое
никовой артерии с задней поджелудочно- через аорту, заполняет сосудистые сети
две- ггилорической части и тела желудка.
надцатиперстной артерией и через нее с Артерии области дна желудка не
верхней заполняются. В артерии кардиальной
поджелудочно-двенадцатиперстной. части контрастного вещества попадает
10.Анастомоз между a. немного. Если дополнительно к лигатуре
retroduodenalis (из всех артерий желудка производилась
a. gastroduodenalis) и a. «скелетизация» брюшного отдела
pancreaticoduodenalis in пищевода и желудка, то вводимое через
ferior (из a. mesenterica superior). аорту контрастное вещество в артерии
Наличие обширных соединений желудка не поступало. Внутриорганных
артерий желудка с артериями соседних анастомозов артерий желудка с артериями
органов и мощное развитие пищевода и двенадцатиперстной кишки в
интраорганных анастомотических связей этих условиях оказывалось недостаточно
обусловливают хорошее развитие (Л. В. Краснов).
коллатерального кровообращения при Следует отметить значение желудочно-
выключении желудочных и желудочно- двенадцатиперстной артерии в
сальниковых артерий. После перевязки васкуляризации культи
обеих желудочных или желудочно- двенадцатиперстной кишки. Некоторые
сальниковых артерий в эксперименте рас- хирурги (Е. Л. Березов) рекомендовали
ширяются артериальные перевязывать при резекции желудка эту
интрамуральные сети в зонах артерию. Однако, как показали
анастомозирования и включаются меж- клинические наблюдения и
органные анастомозы. Наблюдается экспериментально-анатомические
усиление тонуса и эвакуаторно-моторной исследования, при перевязке желудочно-
функции, изменение периодической двенадцатиперстной артерии в 2
/3
деятельности желудка (Е. П. Мельман, наблюдений имело место омертвение
А. Ю. Сопильник, Г. К. Бо-рейшо, А. П. участка дуоденальной культи вблизи ее
Гурченок и Л. И. Корочкин). Перевязка вершины (С. Д. Попов). Существующие
всех артерий желудка (желудочных, же- анастомозы между верхней и нижней
лудочно-сальниковых, коротких поджелудочно-двенадцатиперстными
желудочных) в экспериментальных артериями могут оказаться
условиях также не сопровождается недостаточными для обеспечения пита-
необратимыми расстройствами кро- ния орального отдела duodeni при
вообращения. Восстановление выключении желудочно-
гемоциркуляции в желудке происходит за двенадцатиперстной артерии. По-
счет анастомозов артериальных сетей его
с сетями двенадцатиперстной кишки и
пищевода, а также внеорганных
перечисленных выше анастомозов. Однако,
если при перевязке всех артерий
производится дополнительное
циркулярное рассечение стенки желудка в
пилорическом или кардиальном отделах,
животные погибают (И. Л. Серапинас,
 Рис. 98. Внутриорганные и внеорганные артериальные анастомозы желудка.
а — схема внутриорганных анастомозов: / — внеорганные анастомозы; 2 — внутримышечные анастомозы; 3 — анастомозы в подслизистом
слое; 4 — анастомозы в слизистой оболочке; 5 — артерио-венозные анастомозы; 6 — схема внеорганных анастомозов (по Michels с измене-
ниями): 1 — артерия верхняя диафрагмальная; 2 — возвратная ветвь нижней диафрагмальной; 3 — нижняя левая диафрагмальная; 4 — левая
ветвь печеночной артерии; 5 — добавочная левая печеночная; 6 — левая желудочная артерия; 7 — поджелудочная; 8 — левая желудочно-саль-
никовая; 11 — задняя сальниковая; 12 — общая нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 13 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная;
14 — позадидвенадцатиперстная; 15 — желудочно-двенадцатиперстная; 16 — правая желудочно-сальниковая; 17 — правая желудочная; 18 — се-
лезеночная; 19 — печеночная артерия.
188
 189

Рис. 99. Продолжение, в — артерии

распластанного желудка мужчины 55 лет при прободной язве.

этому при случайной или вынужденной перечные анастомозы. Территория

перевязке указанной артерии во время «бессосудистой» зоны во всех случаях
резекции желудка по предложению С. Д. значительно больше размеров самой
Попова следует возможно глубже язвы (И. Л. Серапинас, В. И. Панов и Э.
инвагинировать культю две- Л. Фрайфельд, А. Н. Брилли-антова) (рис.
надцатиперстной кишки с таким 99). При гистологическом исследовании
расчетом, чтобы лишенный питания «бессосудистых» участков в них обнару-
оральный участок культи находился в живаются резкие нарушения
просвете кишки. кровообращения с явлениями сосудистого
Изменения артериального стаза, спазма, склероза и тромбоза
ру сла ж е л уд к а при мелких артерий.
п а т о л о г и ч е с к и х состояниях. При Описанное резкое нарушение
патологических процессах в желудке и кровообращения в зоне язвы и в
брюшной полости (язвенная болезнь, прилегающих участках объясняет плохие
злокачественные опухоли, перитонит) ха- исходы лечения прободных язв методом
рактер внешнего строения артериальных ушивания. С этим же могут быть
сетей изменяется. Картина изменений связаны повторные прободения. В
артериального русла находится в случаях, когда хирург вынужден
зависимости от вида заболевания и его производить ушивание язвы, следует
продолжительности. учитывать наличие «бессосудистой» зоны
При язвенной болезни желудка в зоне и захватывать в шов участки с сохра-
язвы имеет место выраженный в большей ненным кровообращением. В этом
или меньшей степени дефект отношении большую помощь в
артериальных сетей и образование определении бессосудистого участка
«бессосудистой» зоны. Вокруг дефекта может оказать трансиллюминационное
отмечается тонкая узкопетлистая' исследование стенки желудка. При
артериальная сеть с направляющимися по трансиллюминации зона язвы и
радиусам тонкими артериями, бессосудистый участок определяются как
обрывающимися в зоне язвы. Между округлой формы просветление,
радиарными артериями встречаются окруженное темным теневым поясом. Вид-
редкие по-
190

ны сосуды, хонвергирующие по остального артериального русла

направлению к центру, обрывы сосудов желудка. Количество артерий в опухоли
и их окклюзия на различном небольшое и уменьшается по
расстоянии от язвы. В проходящем направлению дна;
свете могут быть обнаружены эрозии,
аневриз-матические расширения
сосудов (М. 3. Сигал).
При хронических язвах нарушается
кровообращение, а соответственно и
архитектура сосудистых сетей. На
протяжении всего желудка отмечается
сужение интрамуральных артерий, их
извилистость, возникновение
расширений и аневризм. Артерии
приобретают четкообраз-ное строение.
Патоморфологически в стенках артерий
определяются васкулиты, явления скле-
роза, истончения стенки, что и приводит
к расширениям и аневризмам. В ряде
участков, отдаленных от язвы,
встречаются бессосудистые зоны. В
связи с наличием аневризматических
расширений интрамуральных артерий
возможны их разрывы и возникновение
желудочных кровотечений, что
подтверждено многочисленными
наблюдениями (Д. А. Василенко и
С. Л. Минина, В. М. Баль, И. В.
Жердин).
Существенные изменения при
язвенной болезни претерпевает
капиллярная сеть желудка. В зоне язвы
наблюдается резкое уменьшение густоты
капилляров, сети сформированы из ред-
ких и суженных артерий. В остальных
отделах желудка имеет место
расширение капилляров (иногда
аневризматическое), их извилистость.
Сети густые, мелкопетлистые (И. В.
Жердин).
При язвенной болезни резко
увеличивается количество артерио-
венозных анастомозов, особенно в
подслизистом и мышечном слоях малой
кривизны. Вокруг анастомозов
отмечается развитие соединительной
ткани с обилием кол-лагеновых волокон.
Предполагается, что резкое увеличение
числа артерио-венозных анастомозов в
стенке желудка при язвенной болезни
происходит под влиянием спазма
сосудов при нарушениях регуляции
кровообращения. Увеличение числа
анастомозов вначале носит характер
приспособительный, направленный на
регулирование нарушенного кровотока.
В дальнейшем они усугубляют
расстройство циркуляции крови в стенке
желудка, способствуя развитию язвенной
болезни (И. В. Жердин, De Busscher).
Характерные изменения
артериального русла желудка
наблюдаются при опухолях. Так, при
экзофитных раках (блюдцеобразном,
чашеобразном) сосудистый рисунок зоны
опухоли резко отличен от рисунка
они направляются радиально к центру
опухоли и как бы обрываются. Дно
опухоли почти бессосудистое.
Артериальная сеть ее сформирована
тонкими ветвями. Вокруг опухоли
имеется краевой сосудистый вал,
образованный густой сетью артерий и
вен, от кото'рого отходят радиально
отдельные артерии в зону опухоли.
Сосуды вала расширены, извилисты
(Н. Н. Миролюбов, И. Л. Серапинас,
В. И. Панов и Э. Л. Фрай-фельд, В. М.
Попова, А. Н. Бриллиантова) (рис.
100).
При трансиллюминации желудка,
пораженного блюдцеобразным раком,
видны расширенные сосуды вокруг
опухоли и идущие от них радиальные
мелкие артерии, обръшающиеся ближе
к центру новообразования. При разду-
том желудке хорошо видна более густая
сеть расширенных сосудов зоны,
пограничной с опухолью, радиарная
конвергенция артерий опухоли, обрывы
артерий и бессосудистая зона (М. 3.
Сигал) (рис. 101).
Эндофитные опухоли (язвенно-
инфильтра-тивные, коллоидные формы)
имеют характерную картину
сосудистого рисунка. В отличие от
блюдце образных раков при эндофитных
новообразованиях кругового
сосудистого вала, как правило, не
образуется (имеется иногда при ин-
фильтративных формах рака с
изъязвлением) и сосудистая граница
между опухолевым и нормальными
участками нечеткая. В зоне опухоли
сосуды извиты, местами расширены, на
большом протяжении сужены.
Радиально идущие артерии связаны
Поперечными анастомозами. По
направлению к центру наблюдаются
обрывы артерий (М. 3. Сигал, В. М.
Попова).
При перитоните наблюдается
тромбоз интрамуральных артерий
желудка, причем больше поражаются
артерии слизистой и серозной оболочек
(С. С. Сорокин).

Вены желудка
Вены желудка по своему
расположению не вполне соответствуют
артериям. Отмечается выраженное
преобладание объема венозного русла
сравнительно с артериальным.
Особенно Ярко заметна диспропорция в
отношении мелких артерий и вен.
Сравнивая калибры рядом лежащих
артерий и вен желудка, можно видеть,
что артерии в 3—7 раз у'же, чем
одноименные вены (рис. 102).
 191

Рис. 100. Изменения сосудистого русла желудка при опухолях (рентгенограммы — по И. Л. Серапинасу).
ч — артерии и вены желудка мужчины 66 пет при неоперабельной аденокарциноме малой криви шы и карднн; б — сосуны антрального
отдела желудка мужчины 44 лет при распадающемся слизистом раке.

Ряс, 101. Картина сосудов желудка при опухолях при внутриполостной трансиллюмчнаци и (по М. 3, Сигалу),
а — блюдцеобрашмй ран, im,n и краевой пал ппухолн; на его теневое изображение наслаиоаются раднарно конвергирующие сосуды; б — MI
венно-ннфильтратнвный рак желудяа, ыилны разрастания опухолч по кплу сосудов поделнзнсгогл сплетения.
192

Рис. 102. Внутриорга1гные вены желудка (по Ф. II. Маркнзову).

а — обшая схема артериальных и вснознш образований слизистой оболочки желудка; черным показаны артерии и артериальные капилляры
железистого и подзгпгтелиальноюслоев; серые — вены. / — прекапилляры; 2 — посткапиллчры (ножки звездчатой вены); 3 — ствол базальной
сети; б — звездчатообразные вены базальной сети; в — сосуды слизистой оболочки желудка, мелкие серые сосуды — артериальные капилляры,
крупные белые — звездчатые вены н вены базалыюго сплетения; ? ■— сосуды лодслиэистого сплетения желудка после удаления мышечной
оболочки: / — артерия; 2 — вена; 3 — лртериола; 4 — венула; 5 — пренапилляр; о — капиллярная гголслиэистан сеть.

Анастомозы вен желудка с венами пиллярных венул, соединяясь, образуют

соседних органов развиты хорошо. тонкие венозные стволики, которые
Имеются порта-кавальные анастомозы. образуют более крупные венозные
Вены желудка взрослых людей лишены ветви, формирующие венозные сети в
клапанов. различных слоях желудочной стенки.
Венозные аппараты желудка так же, Характер соединения венул и мелких
как и артерии, можно разделить на вен различен в разных слоях стенки.
внутри органные и внеорганные. Венозные сети разных слоев
Внутрио р г а н н ое венозное соединяются между собою в единое
р у с - л о . Начальная часть вну трио интрамуральное сложное венозное спле-
рга иной венозной системы относится к тение. От венозных сетей отходят более
венозной части капиллярных сетей, крупные отводяшие венозные
образующей многочисленные магистрали, впадающие в основные
посткалиллярные венулы. Несколько экстра органные венозные коллекторы,
постка- несущие кровь в систему воротной
вены.

Венозные образования слизистой
оболочки наиболее сложны. Из
поверхностной и базальной капиллярных
сетей, а также сети, окружающей железы,
в результате соединений нескольких ко-
ротких горизонтально расположенных
стволиков формируются посткапиллярные
вены. С внутренней стороны слизистой
оболочки эти посткапиллярные вены
имеют вид часто расположенных
звездчатых соединений (w. stellatae),
между которыми расположена
капиллярная сеть (см. рис. 105). От
звездчатых венул начинается
вертикальная часть венулы, идущая в
вены подслизистого слоя. Вертикальные
посткапиллярные венулы располагаются
параллельно желудочным железам (Ф. П.
Маркизов, Barlow, Bentley a. Walder,
Puzanova).
Вены подслизистого слоя желудка
формируют 2 венозные сети: внутреннюю
— базаль-ную и наружную — собственно
подслизистую сеть (Frey, Disse, Djorup,
Ф. П. Маркизов, Н. Г. Костоманова).
Базальная венозная сеть формируется
из большого количества
анастомозирующих между собою
звездчатообразных («паукообразных»)
венозных ветвей (см. рис. 105).
Образующиеся вследствие слияния более
крупные вены впадают в собственно
подслизистую венозную сеть. Характер
строения базальной сети примерно
одинаков в разных отделах желудка (Ф. П.
Маркизов, А. М. Малыгин). Собственно
подслизистая венозная сеть,
располагающаяся в подсли-зистом слое,
является центральной. Она образована
сравнительно крупными венами (диа-
метром от 100—200 ц, до 1—1,2 мм и
длиной 1—2 см), в которые впадает
большая часть отводящих вен из всех
слоев желудка. В подсли-зистом слое
наряду с подслизистым венозным
сплетением, образующимся из крупных
ветвей, находится также сеть тонких вен
(диаметром до 80 [л, с ячейками в 2—3
мм); эта тонкая венозная сеть лежит
между венами подслизистого сплетения
(см. рис. 105). Она отводит кровь из
соединительной ткани и образований
(сосуды, нервы) подслизистого слоя. Вены
подслизистой сети на анатомических
препаратах представляются резко
извитыми. Полагают, что возможность
удлинения их при растяжении допускает
смещаемость слизистой оболочки по
отношению к мышечной (Ф. П.
Маркизов, Puzanova).
В подслизистой сети лежат крупные
венозные ветви, идущие поперечно к оси
желудка и впадающие в основные
желудочные вены (см. рис. 105). Эти
поперечные вены выполняют роль
193
отводящих венозных коллекторов. Ввиду
большого количества образующихся
ветвей и частого их соединения,
включения в состав вен разного калибра,
лежащих в различных плоскостях,
подслизистая венозная сеть имеет
характер венозного сплетения.
Структура подслизистой венозной сети
имеет характерные особенности в разных
отделах желудка. На протяжении тела и
дна желудка под-слизистое венозное
сплетение образовано длинными ветвями,
соединенными между собою множеством
крупных анастомозов. В этих областях
подслизистое сплетение хорошо развито, в
нем также проходят толстые
поперечные вены, отводящие кровь в
экстраорганные стволы. На малой и
большой кривизне, в пилорическом
отделе подслизистая венозная сеть сфор-
мирована мелкими венами, соединенными
тонкими анастомозами. Особой
мощностью отличается подслизистое
сплетение в области пище-водно-
желудочного перехода. Вены здесь до-
стигают в диаметре 1 мм и располагаются
главным образом продольно, образуя
сплошной слой. Ниже они
непосредственно переходят в
подслизистое венозное сплетение кардии
и дна желудка (рис. 103). Наполнению вен
подслизистого сплетения принадлежит
важная роль в механизме деятельности
желудочно-пищеводного затвора (А. Н.
Максименков).
Венозные сети мышечной оболочки
желудка принимают кровь из густых
капиллярных сетей, ориентированных в
каждом слое по ходу мышечных волокон.
Древовидные отводящие венозные ветви
образуются путем слияния нескольких
посткапиллярных венул и направляются
большей частью в подслизистое венозное
сплетение. Указанные стволы диаметром
100—200 ц и длиной 1—2 см
многочисленны. Путем соединения
отводящих вен образуются более крупные
вены, формирующие сети мышечной обо-
лочки, которые расположены в несколько
слоев соответственно ходу мышечных
пучков. Венозные сети мышечной
оболочки значительно более редкие, а
вены, их составляющие, тоньше, чем в
подслизистом сплетении. В области тела
и дна желудка эти сети широкопетлисты и
нежны, по малой кривизне и в
пилорическом отделе они более густые. Из
капиллярных сетей серозной оболочки
кровь оттекает через отводящие вены в
сети мышечной оболочки.
Крупные вены подслизистого венозного
сплетения лежат поперечно к оси желудка
и идут к большой и малой кривизне, где
впадают в ле-
194

Рис. 104. Общая картина вен желудка

(рентгенограммы, по Ф. П. Маркизову).
1 ■— Ленин желудочная вена; 2 — ветвь, окружающая пчод и желудок;
РИС, 103. ПодСЛИЗИСТОе Венозное сплетение В Области 3 — короткие желудочные вены; 4 — левая желудочно-сальняковая
ттпттпчтпнп-чгрттиттппипгп nprw^ria fnraTn>nnm™i™ пл вена; 5 — правая игелудочно-салытивовая вена; 6 — нижние оены
шшеводно желудочного перехода (рентгенограмма, по . _ „„логическая вен *Мейо; s — правая желудочная
привратника 7
Ф. П. Маркизову). вена .

вую и правую желудочные, левую и ные стволы, впадающие в основные

правую же-л уд очно-сальниковые и
короткие вены желудка. Указанные
крупные поперечные ветви, в общем,
соответствуют в количестве
расположении артериям.
подслизистом слое они лежат по от-
ношению к артериям ближе
эпителиальному покрову, по выходе из
него в мышечные слои и под серозную
оболочку вены располагаются по-
верхностнее артерий. В связи с этим при
ранениях желудка вены повреждаются в
первую очередь. На передней и задней
стенках желудка количество поперечных
крупных вен может варьировать от 6 до
18 (чаще бывает 8—11). Эти вены
направляются к венам малой и большой
кривизны, образуя в истоках анастомозы
с противоположными поперечными
венами. Сливаясь между собою, они
формируют все более круп-
внеорган-ные венозные магистрали
(рис. 104, 105).
В н е о р г а н н ы е в е н ы ж е л уд к а .
и В соответствии с Парижской
В анатомической номенклатурой вены
желудка обозначают соответственно
к артериям и различают левую же-
лудочную (прежнее название «венечная
вена желудка», v. coronaria ventriculi),
правую желудочную (прежнее название
«привратниковая вена», v. pylorica),
левую и правую желудочн о-сальниковые
и короткие вены.
Левая желудочная вена, v. gaslrica
sinistra, является наиболее крупным
(диаметром в 2—5 мм) венозным
коллектором желудка и принимает кровь
из вен брюшного отдела пищевода,
кардиальной части, большей территории
дна и тела, а также из верхней части
пилориче-
 195

ского отдела желудка. Однако истоки этой

вены, так же как и остальных,
непостоянны и могут занимать различную
территорию в зависимости от
выраженности других экстраорганных
вен.
Формируется левая желудочная вена
вблизи кардиальной части
(непосредственно на уровне кардии или
ниже ее по малой кривизне до 6 см) ИЗ 1
—4 притоков. Чаще (в 85% — по Ф. П.
Мар-кизову, в 78% — по Л. П. Карповой,
в 58% — по И. Л. Серапинасу) бывает 2
притока — передняя и задняя продольные
ветви, в которые впадают поперечные
иитрамуральные вены. Сравнительно
редко (в 20% — по 11. Л. Серапинасу, 4%
— по Л. П. Карповой) встречаются 3
притока ■— передняя и задняя ветви и
срединная, идущая по желудочной
дорожке малой кривизны, или 4 притока
(в 5% — по И. Л. Серапи-насу) левой
желудочной артерии. Нередко (в 18% Рис. 105. Общий иид вен желудка в области малой
— по Л. П. Карповой, в 15% — по Ф. кривизны и стенок тела.
П. Маркизову, в 10% — по И. Л. Серапи- / — левая желудочная; 2 — чадппп ветвь левой желудочной; J —- пе-
насу) в области малой кривизны между редняя ветвь левой желудочной; 4 — правая желудочная вепа.

листками малого сальника определяется

только один ствол левой желудочной
артерии, принимающий ветви из передней
и задней стенок желудка. В 1—3% левая
желудочная вена отсутствует.
В большинстве случаев передняя и
задняя ветви приблизительно одинакового
калибра и располагаются под серозной
оболочкой на расстоянии до 2 см от
малой кривизны. Реже (до 10%) может
быть асимметрия в количестве и
диаметре истоков передней и задней
ветвей. В переднюю продольную ветвь
впадает до 7 поперечных (чаще 4). В
области дна берет начало самая верхняя
поперечная ветвь — передняя фундальная.
Она, как правило, является самой толстой
поперечной ветвью. В 7г наблюдений она
впадает в переднюю ветвь и так же час
ю — непосредственно в основной ствол
левой венечной вены. В 30% в переднюю
фундаль-ную ветвь впадает также вена,
берущая начало на задней поверхности
кардии и огибающая слева пищевод (Ф. П.
Маркизов, Е. Р. Смирнова). На передней
поверхности тела желудка идут 2—6
поперечных ветвей, впадающих в Маркизову — в 17%, по Ф. И. Валькеру —
переднюю продольную вену.
Вышележащие поперечные ветви обычно
имеют больший калибр, чем ни-
жележащие. Верхние поперечные ветви
тела могут впадать в поперечные ветви
дна. В области привратника в переднюю
продольную ветвь могут вливаться 2—5
поперечных стволов, которые формируют
начальный отдел передней продольной
вены.
Задняя продольная ветвь также
образуется за счет 2—3 ветвей, идущих
из области привратника. В нее впадают 2
—6 поперечных ветвей иэ задней стенки
тела желудка и 1—2 задние фундальные
ветви. В области кардии в левую
желудочную вену впадает пищеводная
ветвь (рис. 106).
Сформировавшийся ствол левой
желудочной вены достигает кардии
желудка, где в же-лудочно-поджелудочной
складке брюшины идет вправо и вниз
ниже левой желудочной артерии и за
головкой поджелудочной железы
впадает в воротную вену или один из ее
корней. Чаше всего (по Ф. П. Маркизову
— в 83%, по Ф. И. Валькеру — в 81,3%,
по Sharpy — в 68%, по А. А.
Ольшанецкому — в 50%) левая желу-
дочная вена впадает непосредственно в
воротную вену несколько выше (до 1 см)
ее образования. Реже местом впадения
является конечный отдел селезеночной
вены (по А. А. Ольшанецкому — в 37%,
по Sharpy — в 32%, по Ф. П.
в 13,7%) или в угол слияния
селезеночной с верхней брыжеечной (по
А. А. Ольшанецкому — в 13%, по Ф. И.
Валькеру — в 5%). Наконец, в весьма
редких наблюдениях (0,6—1%) левая
 196

Рис. 106. Различия в строении BCIF желудка (по Л. Н. Максименкову).

- истоки левой желудоччой вены мнижссгнсныы, имсетсч много анастомозоо как между ветпями левой и правой желудочных, таи и межлу
жедудочными н желудочно-иальннкооыми пенями: I — левая желудочная иена; 2 — правая желудочко-сальяичоэая.

желудочная вена может впадать в верхнюю ласти кардии (в 7%). В ствол правой
брыжеечную. желудочной вены или ее притоки
Правая желудочная вена, ч. gastrica (передняя и задняя ветви) с каждой
dextra, — значительно более тонкий ствол, стороны пилорического отдела,
чем левая желудочная, диаметром 1,3—2 привратника, а в части наблюдений (до
мм, собирает кровь из пилорического 7%) и из области тела желудка впадает по 3>
отдела желудка, привратника, начального —10 (чаще 4—7) поперечных ветвей. В
отдела двенадцатиперстной кишки и правую желудочную вену несут кровь вены
иногда из нижней части тела. из сети малой кривизны и луковицы
Формируется вена из одного (в 95%) или двенадцатиперстной кишки.
двух (в 5%) притоков на малой кривизне Ствол правой желудочной вены
между листками малого сальника, чаще в располагается рядом с одноименной
пилорическом отделе (в 80%), реже — в артерией по малой кривизне вправо до
нижней части тела (в 13%) или в об- начальной части двенадцатиперстной
кишки и в леченочно-двенадцати-
 197

Рис. 106. Продолжение.

— левая желудочная вена формируется и г| 2 истоков, анастомозы единичны: 1 — левая желудочная речи; 2 — правая желудочная пена.
3 — правая желупочно-салышкопая вена.

перечной связке почти достигает ворот Степень развития правой желудочной

печени, где впадает непосредственно в вены и выраженность ее анастомозов
воротную вену (в 96% — по Е. С. связаны со строением левой желудочной.
Гудковой, в 80% — по Descomps и Чем более выражена левая желудочная
Lalaubie, в 74% — по А. А. Олыпа- вена, тем слабее развита правая
нецкому, в 48% — по Ф. П. Маркизову) желудочная вплоть до полной ее замены,
или в ее левую ветвь (в 20% — по и наоборот. Чаще всего (в 56%) диаметр
Descomps и La-Jaubie, в 10% —■ по А. левой желудочной вены в 2 раза превы-
А. Ольшанецкому, в 5% — по Ф. П. шает диаметр правой, реже — он больше
Маркизову), перекрещивая основной диаметра правой в 4—5 раз (в 15%) или
ствол спереди, или, наконец, вступает в почти одинаков (в 14%); возможно полное
воротах печени в паренхиму (в 32% — замещение левой желудочной мощно
по Ф. П. Маркизову, в 16% — по А. А. развитой правой желудочной (в 15% по Ф.
Ольшанец-кому, в 4% — по Descomps и П. Маркизову). Довольно
Lalaiibie.)
198

Рис. 107. Различия в строении левой и правой, желудочных вен и их анастомозов (схемы).
а — правая желудочная йена начинается одним притоком и анасюмоэирует с задней ветвью пеной желудочной; 6 — правая желу-
дочная вена начинается дчумя притоками и анасгомсиирует с передней и задней ветвями левой желудочной; в — правая желудочная
пела ['[.]|i,[+i4i,i сильно и чамвщает левую.

часто (в 60%) правая желудочная вена диальной части желудка, направляется

представляет собою небольшой вправо и, пройдя привратник, достигает
венозный ствол, соединенный с задней в печеночно-двенадцатиперстной
вет вью левой желудочной. На малой связке воротной вены (рис. 107). При
кривизне в таких случаях видны 2 этом иногда (в 7%) из кардиаль-ной
основные вены — передняя и задняя части желудка берет начало тонкий
продольные стволы левой желудочной; венозный стволик, идущий в же луд очно-
правая желудочная вена является как бы под же луд очной складке брюшины
продолжением вправо задней ветви. рядом с левой желудочной артерией к
Реже (в 25%) правая желудочная вена воротной вене (Ф. П. Маркизов, А. А.
начинается на малой кривизне между Барышникова).
передней и задней ветвями левой Правая желудпчно-садъниковая вена,
желудочной, анастомо-зируя с ними У. gastro-epiploica dextra, является самой
посредством мелких стволиков. На крупной среди экстра органных
малой кривизне при этой форме венозных стволов, расположенных на
определяются 3 вены —- правая большой кривизне. К ее истокам отно-
желудочная и 2 основных притока левой сятся интраорганные вены нижней
желудочной. Наконец, возможно (в правой части тела желудка, нижней
15%) наличие на малой кривизне половины привратника и луковицы
только одного венозного ствола, двенадцатиперстной кишки, а также
идущего вдоль малой кривизны и вены большого сальника. С передней и
собирающего кровь из всех поперечных задней стенок желудка, включая
вен обеих стенок желудка, т. е. замещение привратник, в правую желудочно-
левой желудочной правой желудочной. сальниковую вену впадают 13—29
Вена малой кривизны в таких случаях (ее поперечных стволиков (чаще 18—25).
можно считать правой желудочной) Основной ствол образуется из
образуется в кар- нескольких венозных вет-

вей в области тела и направляется,
отступя на 0,5—3,5 см от края большой
кривизны, между листками большого
сальника к привратнику. Интраорганные
поперечные вены тела желудка (15—20),
впадающие в правую желудочно-саль-
никовую вену, крупные, вены
пилорического отдела (5—8) — мелкие.
Крупные вены (2—5) проходят к ней из
большого сальника, а также из нижней
части привратника и двенадцатиперстной
кишки. При этом верхние ветви (из тела)
впадают в вену раздельно, а нижние (из
пилорического отдела) — перед
впадением обычно соединяются между
собою (рис. 108). Довольно часто (в 50%)
правая желудочно-сальниковая вена
перед впадением принимает среднюю обо-
дочную вену, редко (в 10%) — правую
ободочную (Descomps, Lalaubie).
Ствол правой желудочно-сальниковой
вены, как правило (в 98% — по Ф. П.
Маркизову, в 90% — по Л. П. Карповой),
впадает в верхнюю брыжеечную вену
вблизи места формирования воротной;
весьма редко (в 10% — по Л. П. Карповой,
в 2% ■— по Ф. П. Маркизову) она явля-
ется самостоятельным притоком воротной
вены. Перед впадением правая
желудочно-сальниковая вена пересекает
верхнюю брыжеечную, затем, образуя
дугу, поворачивает влево к указанному
стволу (Ф. П. Маркизов).
Притоки правой желудочно-
сальниковой вены анастомозируют по
большой кривизне с притоками левой
желудочно-сальниковой, а в области
привратника — с правой желудочной
веной.
Представляет практический интерес
строение анастомозов между правой
желудочной и правой желудочно-
сальниковой венами. В литературе (М.
Мауо, 1908) отмечалось, что спереди
между указанными венами на границе
между желудком и двенадцатиперстной
кишкой расположена крупная
анастомотическая вена (пило-рическая
вена Мейо), которую можно при опе-
ративных вмешательствах принимать за
ориентир границы между привратником и
кишкой. Специальными исследованиями
(Mocquet и Houdard, Ф. И. Валькер, Petren,
С. X. Архангельский, Ф. П. Маркизов, А.
А. Олыпанецкий и др.) установлено, что
выраженный анастомоз, как это было
описано М. Мауо, бывает сравнительно
редко (в 20% — по Ф. И. Валькеру, в 8%
— по С. X. Архангельскому, в 5% — по
Ф. П. Маркизову). Чаще же (80—95%)
между истоками правой желудочной и
желудочно сальниковой вен имеет место
анастомозирова-
199
ние посредством многочисленных тонких
венозных стволиков (рис. 109).
Левая желудочно-еалъниковая вена, v.
gastro-epiploica sinistra, начинается на
большой кривизне несколько выше
середины ее длины и принимает кровь из 2
—6 поперечных венозных ветвей нижней
части тела и 2—4 вен большого сальника.
Изредка в нее впадает левая ободочная
вена (в 1%) или 1—2 короткие вены
желудка (в 5%). Основной ствол,
расположенный между листками
большого сальника отступя на 0,5-— 3,5
см от нижнего края желудка,
направляется к воротам селезенки, где и
впадает в селезеночную вену или в ее
ветви.
Способ анастомозирования левой и
правой желудочно-сальниковых вен
бывает различным. Чаще (в 75%) левая
желудочно-сальниковая является
продолжением правой, реже (в 25%) вены
имеют только интраорганные анастомозы
(см. рис. 108).
Короткие вены желудка, vv. gastricae
breves, осуществляют отток венозной
крови из вен проксимальной части тела и
дна желудка. Количество их колеблется в
пределах от 4 до 12 (4 — в 25%, 5 — в
47%, 6 — в 25%, более 6 — в 5%; Ф. П.
Маркизов, А. В. Цагарейшвили). Диаметр
коротких вен составляет 1—3 мм, длина 5
—10 см. Наиболее крупные из них форми-
руются в области тела; верхние вены
более тонки. Впадают короткие вены в
ветви селезеночной и ее основной ствол
или в паренхиму селезенки ее верхнего
полюса. Одна из коротких вен берет
начало в задней стенке тела желудка и
располагается в желудочно-поджелудочной
связке. Короткие вены анастомозируют с
левой желудочной и левой желудочно-
сальниковой венами.
Количество коротких вен желудка
находится в связи с выраженностью левой
желудочно-сальниковой вены. Чем более
выражена последняя и чем большее
количество притоков она принимает из
области дна желудка, тем меньше
определяется коротких вен желудка, и
наоборот (И. Л. Серапинас).
Таким образом, истоки каждой из вен
желудка могут занимать различную
территорию в зависимости от степени
развития других. В одних случаях
значительны территории оттока в левую
желудочную, короткие и левую желу-
дочно-сальниковую вены, в других —
преобладают истоки правой желудочной и
желудочно-сальниковой вен (рис. 110).
Возможны и иные соотношения истоков
вен желудка.
200
 й желудка во внеоргаиные \*агистрали.
К. .и идущие из тела желудка, впадают и магистрали неппередывенно. Вены пилорччеекпй части —- предварительно соединяются и
общий стоп (рентгенограмма, по Ф. П. Мнрктопу).

Р
и
с.
1
0
8.
Х
а
р
а
к
т
е
р
в
п
а
д
е
н
и
я
и
н
т
р
а
м
у
р
а
л
ь
н
ы
х
н
е
 201

Емкость венозного русла в зависимости Венозные образования желудка старых

от размеров желудка, типа строения вен и людей отличаются появлением
развития веночных сплетений составляет извилистости, ин-траорганные сети
2-—141 см3. Средняя величина становятся более редкими (Ф. П.
вместимости веночного русла желудка Маркизов, Merckel, Disse).
взрослых — 40 см*. У взрослых мужчин А н а с т о м о з ы в е н ж е л у д к а . Ве-
средняя емкость л венозного русла желудка нозные анастомозы так же, как и
составляет 46 см , у женщин — 29 смя. При артериальные, бывают внутри- и
больших размерах и вместимости желудка внеорганными. Они образуют обширное
отмечается более высокая емкость его коллатеральное русло, обладающее
венозных образований. Наибольшая значительными потенциальными
крововместимость ин-траорганных вен возможностями.
желудка имеет место в области тела и дна Интраорганные венозные анастомозы
(18—20 смя); в пилорической части она по аналогии с артериальными можно
более низкая — 7—12 см3 (А. Э. Клячко). подразделить на 7 видов (см. стр. 185):
Возрас тны е о с о бе н н о с т и ве- 22. Интраорганные анастомозы между
нозного русла ж е л уд к а . основ
Интраор-ганная венозная сеть желудка ными стволами желудочных вен, как
формируется в процессе развития правило,
неравномерно. У эмбрионов длиной в 20— отсутствуют, а между левой и правой
25 мм в стенке желудка наблюдается желудоч-
диффузная капиллярная сеть. Позднее но-сальниковыми встречаются в 22% (Ф-
появляются посткапиллярные вены П. Мар
древовидного характера, которые, кизов). Однако постоянно наблюдаются
соединяясь между собою, формируют про
подслизистое венозное сплетение. По дольные внутри органные анастомозы
мере образования всех слоев желудка между ве
развиваются остальные шпраорганные нами 2—4-го порядков, формирующими
венозные образования (базальная сеть, основ
звездчатые вены и т. д.). У плодов и ные венозные стволы на малой и большой
новорожденных вены желудка имеют кри
клапаны. визне.
Внеорганные вены желудка детей ло 23. Поперечные анастомозы между
своему внешнему строению подобны венами,
венам взрослых. Однако анастомозы расположенными на малой и большой
между магистральными венами выражены кривизне,
слабо. Интраор1анная сеть сформирована являются наиболее выраженной частью
более тонкими венами. HHipa-
органного коллатерального русла.
Анастомози-
рование происходит не только за счет
ветвей
2—4-го порядков, но и, главным
образом, за
счет вен, входящих в состав сетей
полслизистого
слоя. Линия анастомозов между венами,
иду
щими в стволы малой и большой
кривизны, про
ходит в различных отделах желудка
неолини-
202

ково. В области дна желудка линия органов. К первой группе анастомозов

анастомози-рования на передней стенке относятся следующие:
находится несколько ниже границы 1. Внеорганные анастомозы между
между нижней и средней третью левой и правой желудочными венами
ширины желудка, на задней стенке она встречаются постоянно. При этом
лежит ближе к кардии. В области тела возможно анастомозирование
эта линия проходит параллельно различных видов. Чаще всего (в 60%)
продольной оси желудка на границе правая желудочная вена соединяется
между средней и нижней третями его непосредственно с задней ветвью левой
ширины. В области привратника — желудочной. Реже — правая
примерно по середине (Ф. П. желудочная анастомозирует как с
Маркизов). передней, так и задней ветвью левой
Поперечные анастомозы между желудоч-
венами желудка и венами пищевода
являются порта-ка-вальными
анастомозами. При нарушении оттока
крови через воротную вену по этим
анастомозам организуется
коллатеральный отток крови из органов
верхнего этажа брюшной полости,
причем нередко вены нижней трети пи-
щевода, на которые приходится
наибольшая нагрузка, варикозно
расширяются (Ф. П. Маркизов, Н. И.
Махов и Л. А. Эндер).
24. Продольные интраорганные
венозные ана
стомозы образуются на передней и
задней стен
ках желудка благодаря продольному
соедине
нию вен, идущих к малой и большой
кривизне
желудка.
25. Анастомозирование посредством
сетей и
сплетений происходит во всех слоях
желудка,
но особенно значительно в венозном
подсли-
зистом сплетении.
26. Окольный кровоток может
организовы
ваться также в капиллярных сетях за
счет анас-
томозирования венозной части
капилляров.
27. Соединением ветвей соседних вен,
обеспе
чивающих венозный отток из стенки
артерий и
вен, формируются паравенозные и
параартери-
альные венозные тракты. Однако их
роль в раз
витии коллатерального венозного
кровотока не
значительна.
28. Артерио-венозные анастомозы
(см. стр.
184).
Внеорганные венозные анастомозы,
так же как и артериальные,
подразделяются на 2 группы. К первой
из них относятся анастомозы непо-
средственно вен желудка, ко второй —
вен желудка с венами соседних
ной вены (в 25%) или обе желудочные Внеорганные анастомозы вен
вены переходят непосредственно друг в желудка с венами других органов
друга, образуя на малой кривизне множественны. При этом воротная вена
непрерывную венозную дугу (в 15% по и ее корни (селезеночная, верхняя
Ф. П. Маркизову). брыжеечная) играют роль
29. Внеорганные анастомозы между анастомотических коммуникаций, так
правой и как в один и тот же ствол могут впадать
левой желудочно-сальниковыми венами две разные вены желудка (левая и
наблю правая желудочные, иногда правая
даются в 78%. Обычно (в 73%) обе желудочно-сальниковая — в воротную,
вены обра левая желудочно-
зуют непрерывную венозную дугу,
идущую по
большой кривизне до ворот селезенки.
Иногда
(в 5%) обе желудочно-сальниковые вены
соеди
няются лишь тонким венозным
стволиком.
В ряде случаев вдоль большой кривизны
в пило-
рической части желудка за счет
соединения по
перечных ветвей образуется продольный
анастс-
мотический ствол толщиной до 2 мм и
длиной
до 6 см (Ф. П. Маркизов).
30. Анастомозы коротких желудочных
вен с
соседними венами постоянны. Среди них
можно
различать: а) анастомозы между
короткими же
лудочными венами; б) между верхней
короткой
желудочной и фундальными ветвями
левой же
лудочной; в) между нижней короткой
желудоч
ной и левой желудочно-сальниковой
венами.
Благодаря наличию множественных
внутри-и внеорганных анастомозов вен
желудка коллатеральный венозный отток
при выключении отдельных
магистральных вен полностью компен-
сирует возникающие нарушения. Даже
при перевязке всех желудочных вен,
кроме коротких, в эксперименте на
собаках организуется достаточный
окольный венозный отток через корот-
кие вены желудка, которые при этом
резко расширяются. Перевязка всех
экстраорганных вен желудка приводит к
сильному застою, значительному
снижению кровотока, вследствие чего
развиваются дистрофические изменения
стенок желудка вплоть до некроза (И.
Л. Серапинас).
Вторая группа венозных анастомозов,
соединяющих вены желудка с венами
соседних органов, также включает
внутриорганные и внеорганные соустья.
Интрамуральные венозные анастомозы
соединяют подслизистые, внутримы-
шечные и подсерозные венозные сети
желудка с аналогичными сетями
двенадцатиперстной кишки и пищевода.
 203

сальниковая, короткие желудочные — в вне-

селезеночную). Поэтому венозная система органно с нижней диафрагмальной, а
желудка является значительным также с
окольным бассейном между разными ветвями нижних пищеводных вен, образуя
корнями воротной вены. При выключении вне-
стволов селезеночной, верхней бры- органные порта-кавальные анастомозы.
жеечной вен (тромбозы, сдавление Рассматриваемые анастомозы (вместе с
опухолями и т. д.) по венам желудка и их вну-триорганными) имеют значение при
анастомозам с соседними органами будет портальной гипертензии. В этих случаях
развиваться окольный венозный отток. сильно расширяются ветви левой
Вены желудка образуют ряд анастомозов желудочной вены, несущие кровь из
с венами соседних органов: кардиального отдела, и вены пищевода.
31. Сальниковый венозный анастомоз, Интраорганные вены кардиальной и суб-
нахо кардиальной части подвергаются
дящийся рядом с аналогичным варикозному расширению, что может
артериальным сопровождаться желудочными
анастомозом, образован соединением кровотечениями. По М. Д. Пациора и Э.
сальни 3. Новиковой, варикозные расширения
ковых вен. По этому анастомозу вен
возможен
коллатеральный отток при закрытии
одной из
желудочно-сальниковых или селезеночной
вен.
Так, например, в наблюдении;
опубликованном
Н. И. Маховым и Л. А. Эндер (1963), у
больного
с тромбозом селезеночной вены венозный
отток
из селезенки осуществлялся через
расширенные
короткие вены желудка и левую
желудочно-
сальниковую вену, а из нее в резко
расширенные
и извитые вены большого сальника.
32. Левая желудочная вена перед
впадением
в воротную в 16% имеет соединение с
венами
желчного пузыря.
33. Правая желудочная вена иногда
анастомо-
зирует с притоками верхней брыжеечной
вены —
со средней ободочной (5%) и с правой
ободоч
ной (в 5%).
34. Правая желудочная вена посредством
впа
дающей в нее верхней задней
поджелудочно-
двенадцатиперстной вены (v.
pancreaticoduodena-
lis superior posterior) в 15%
анастомозирует с
верхнепередней и с нижней
поджелудочно-две-
надцатиперстными венами (вливаются в
верх
нюю брыжеечную).
35. Правая желудочная вена
анастомозирует
с двенадцатиперстной.
36. Левая желудочная вена соединяется
желудка наблюдались у 21,4% больных с
портальной гипертензией.
В отдельных случаях варикозно расширенные истоки
левой желудочной вены могут являться источником про-
фузных кровотечений, что требует иногда хирургического
лечения. Так, у одного больного, перенесшего гепатит,
появилось сильное желудочное кровотечение. Сделана
гастротомия, и на малой кривизне желудка обнаружена
варикозно расширенная вена, из которой струйкой
вытекала кровь. Сосуд лигирован. Выздоровление (В. И.
Авдюничев и Ю. М. Дедерер, 1959).

7. Короткие вены желудка иногда (в 2—

5%) имеют соединения с венами левой
почки (порта-кавальный анастомоз).
Изменения в е н о з н о г о русла
желудка п р и патологических
состояниях. При развитии
патологических процессов в желудке
венозная система претерпевает большие
изменения, чем артериальная. Так, при
раковом поражении желудка опухоль
отграничена густой сетью капилляров.
Венулы и вены расширены, извиты,
образуя во многих местах петли, клубки,
спирали. Местами, наоборот, вены резко
сужены. Встречаются четко-образные
вены, особенно в подслизистом венозном
сплетении. В зоне опухоли вен мало, они
сужены, контуры их «изъедены». Измене-
ния вен касаются всех слоев, но наиболее
они выражены в венозных сетях и
сплетениях слизистой оболочки и
подслизистого слоя. Подобные нарушения
вен желудка отмечены и при язвенной
болезни. В случаях длительно текущих,
каллезных язв более выражена
«бессосудистая» зона. Однако
значительных различий в изменениях
венозных образований желудка, характер-
ных для опухолей и язвенной болезни, не
наблюдается (А. Н. Бриллиантова).

Лимфатические образования

Лимфатические сосуды желудка

анатомически и функционально тесно
связаны с его кровеносной системой.
Внутриорганные лимфатические сети
располагаются рядом с капиллярными
сосудистыми сетями, а отводящие
лимфатические сосуды непосредственно
прилегают, а нередко и оплетают
кровеносные сосуды желудка.
В лимфатической системе желудка
выделяют следующие составные части: 1)
начальные лимфатические капиллярные
сети, являющиеся корнями
лимфатической системы; 2) отводящие
204
лимфатические сосуды, несущие лимфу в узлы;
3) регионарные лимфатические узлы.
Лимфатиче ские капиллярные
с е т и . Располагаются во всех слоях стенки
желудка, в связи с чем различают капиллярные
сети: слизистой оболочки, подслизистого слоя,
мышечной оболочки, серозной оболочки. Пере-
численные сети соединены в единое целое по-
средством большого количества лимфатических
анастомозов.
Капиллярная лимфатическая сеть слизистой
оболочки лежит кнаружи от сети кровеносных
капилляров, несколько поверхностнее tunica
muscularis mucosae. Так как она находится глубже
желудочных желез, то ее можно назвать подже-
лезистой капиллярной лимфатической сетью
слизистой оболочки. В нее впадают так назы-
ваемые межжелезистые синусы — лимфатиче-
ские капилляры, проходящие между железами
и имеющие под эпителием слепые колбовидные
расширения. Диаметр межжелезистых синусов
находится в пределах 10—20 [i; на I мм2 опреде-
ляется 20—100 синусов (Д. А. Жданов, В. Н. Бала-
шов). Межжелезистые синусы соединяются анас-
томотическими капиллярами и образуют над-
слизистую лимфатическую капиллярную сеть
(Д. А. Жданов, А. Д. Сушко). Лимфатические
капилляры, в отличие от кровеносных, изви-
листы, имеют многочисленные расширения.
В месте слияния нескольких капилляров —
в узлах петель — образуются широкие лакуны —
«лимфатические озера». Нередко капилляры
сети имеют слепые пальцевидные выпячивания.
Лимфатические капилляры клапанов не имеют.
Доказано, что лимфатические капилляры же-
лудка могут всасывать воду, спирт, сахар, в не-
большом количестве аминокислоты и жиры
(Р. О. Фейтельберг).
Густота капиллярной лимфатической сети
слизистой оболочки в различных отделах не-
одинакова и находится в связи с функциональ-
ными их особенностями. Она гуще в тех отде-
лах, где секреция начинается раньше и где же-
лудочный сок обладает большей перевариваю-
щей способностью. Так, в пилорическом отделе
и на малой кривизне желудка лимфатическая
сеть капилляров слизистой оболочки весьма
густая, межжелезистых синусов в 1 мм2 насчи-
тывается 50—100. В слизистой оболочке свода
и кардии сети менее густы, а межжелезистые
синусы более редки (20—40 синусов на 1 мм2).
Лимфоидные узелки слизистой оболочки окру-
жены специальными «корзинчатыми» сетями
лимфатических капилляров, впадающих в ка-
пиллярную поджелезистую сеть слизистой обо-
лочки (В. Н. Балашов) (рис. 111).
Лимфатическая сеть капилляров подслизис-
того слоя состоит из более широких капилляров
— диаметром 60—190 /х', образующих мелкие
полигональные петли с множеством лакун.
Указанная сеть капилляров «вписана» в петли
подслизистого сплетения отводящих лимфати-
ческих сосудов 1-го порядка (см. рис. 111).
Лимфатические сети капилляров мышечной
оболочки лежат в прослойках соединительной
ткани между пучками мышечных волокон соот-
ветственно в косом, циркулярном и продольном
слоях мышц. Диаметр капилляров колеблется
в пределах от 50 до 100 /л. Все указанные капил-
лярные сети мышечных слоев соединяются друг
с другом лимфатическими капиллярами, в со-
вокупности составляя трехслойную мышечную
сеть, петли которой ориентированы соответ-
ственно ходу мышечных пучков (см. рис. 111).
Подсерозная лимфатическая капиллярная сеть
находится более поверхностно, чем соот-
ветствующие сети кровеносных капилляров. Эта
сеть лимфатических капилляров располагается
в петлях сплетения мелких субсерозных отводя-
щих лимфатических сосудов 1-го порядка. В пи-
лорическом отделе указанные сплетения и сеть
состоят из тонких лимфатических сосудов и ка-
пилляров, формирующих петли, ориентирован-
ные продольно, а в области тела — циркулярно
(см. рис. 111, г).
Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды. Отводящие сосуды 1-го порядка, бе-
рущие начало в сетях слизистой оболочки, впа-
дают в подслизистое сплетение отводящих со-
судов 1-го порядка. Отток лимфы из подсероз-
ных лимфатических сетей происходит по отво-
дящим сосудам 1-го порядка в такие же сосуды,
формирующиеся из многих лимфатических се-
тей. Лимфатические сосуды 1-го порядка имеют
диаметр 100—400 \i и снабжены клапанами.
Лимфа из подслизистого сплетения лимфати-
ческих сосудов 1-го порядка оттекает по отводя-
щим сосудам 2-го порядка, которые вблизи ма-
лой и большой кривизны соединяются с отводя-
щими сосудами мышечной и серозной оболочек
в отводящие сосуды 3-го порядка, которые про-
низывают косо мышечный слой вместе с основ-
ными ветвями кровеносных сосудов. При этом
отток лимфы из капиллярных сетей по отводя-
щим лимфатическим сосудам происходит из
двух третей ширины передней и задней стенки
 205

Рис. 111. Лимфатнческие сети желудка (по Д. А. Жданову).

а — 1ы ........... им и субтландулярная ceib лимфатических капилляров; 6 — сечь к ши шнров иодслиэистого слоя;
б — подели!истан сеть и подсеротное сплетение Лщнфа|'Пчес1Ж1 сосудоп и ич соединения.

в направлении к малой кривизне, а из Интрамуральные сети лимфатических

одной трети — к большой. В средней
части ширины желудка отток лимфы из
субсерочных лимфатических образований
может беспрепятственно происходить в
сторону как малой, так и большой
кривизны. Эта зона лимфосоединения (не-
которые анатомы называют ее «зоной
лимфо-раздела») тянется от дна желудка
до привратника а виде постепенно
суживающейся полосы шириной в 40—15
мм {В, С. Ревазов).
капилляров и сплетения отводящих
лимфатических сосудов соединяются с
лимфатическими сетями и сплетениями
пищевода (Г. К. Борейшо, В. Н.
Балашов, Д. А. Жданов) и двенадцати-
перстной кишки (Д. А. Жданов).
Общее количество отводящих сосудов,
лежащих субсерозно, составляет на
каждой стенке по 30—40 — к малой
кривизне и по 40—50 — к большой, а их
калибр — 0,5—2,25 мм (рис. 112).
206

Рис. 112. Лимфатические сосуды передней поверхности желудка (по В. С. Ревачову).

а ■— общий вид лимфатических сосудов передней поверхности желудка; б — лимфатические сосуды кардиалыгой части желудка;
в — лимфатические сосуды дна желудки.
 207

фатические узлы, расположенные в малом

сальнике у края кривизны, а выносящие
сосуды из этих узлов следуют к узлам,
лежащим у начала чревной артерии. Из
правой части малой кривизны лимфа
течет по сосудам, впадающим в узлы,
лежащие вдоль печеночной артерии
(Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов. В. С.
Ревазов, У. Т. Такулов) — табл. 1; рис.
113.
Учитывая тесную топографическую
связь лимфатических сосудов с
кровеносными и различия в территориях
кровоснабжения, можно полагать, что
зоны лимфооттока желудка могут быть
неодинаковы у разных людей (рис. 114).
Однако вопрос об индивидуальных
Рис- 112. Продолжение. различиях в строении лимфатической
г — лимфатические сосуды теяэ желудка. системы этого органа не изучен.
Установлены анастомозы
экстраорганных лимфососудов желудка и
соседних органов. Так, отводящие
Экстраорганные лимфатические лимфатические коллекторы малой
отводящие коллекторы медиальных двух кривизны, возникающие вблизи
третей дна и тела желудка направляются привратника, на пути к печеночным
по ходу левых желудочных кровеносных лимфатическим узлам соединяются с
сосудов. Отводящие сосуды дна и лимфатическим сосудом, идущим от
кардиальной части желудка при этом пре- верхней поверхности луковицы
рываются в постоянных передних и двенадцатиперстной кишки.
непостоянных задних околокардиальных Наблюдаются, хотя сравнительно редко,
вставочных лимфатических узлах. Сосуды прямые соединения лимфатических
от латеральной левой части дна и левой сосудов кардиального отдела желудка с
части большой кривизны следуют по ходу выходящими из борозды аранциева
левых желудочно-сальниковых и коротких протока лимфатическими отводящими
желудочных сосудов к лимфатическим коллекторами левой доли печени (Д. А.
узлам в области ворот селезенки, хвоста и Жданов). Наконец, между листками lig.
дис-тальной части тела поджелудочной gastrocolicum имеются соединения между
железы. Из правой половины большой отводящими лимфатическими сосудами
кривизны лимфа оттекает по отводящим желудка и поперечной ободочной кишки
сосудам в цепочку правых нижних (И, А. Великоречин, Г. А. Самойлов, Л. С.
желудочных лимфатических узлов, по ходу Беспалова) (рис. 115).
правых желудочно-сальниковых сосудов в Обнаружены многочисленные
подпилорические узлы и частично в верх- экстраорганные анастомозы
ние брыжеечные узлы. Выносящие лимфососудов желудка и с лимфатическим
лимфатические сосуды из и сосудами поджелудочной железы. Эти
подпилорических узлов направляются к анастомозы располагаются главным
крупному узлу печеночной цепи узлов, образом у верхнего края pancreatis.
прерываясь нередко в позадипилорическом Рег ионарны е лимфатические
узле. Сюда же подходят отводящие узлы. Различают значительное
сосуды из сетей верхней поверхности количество групп лимфа! нческих узлов,
привратника. Однако из этого участка у принимающих лимфу из желудка (Д. А.
ряда людей лимфа опекает по отводящему Жданов, Г. М. Иосифов, Ф. А. Стефанис)
сосуду в верхний задний поджелу-д очно- (рис. 116).
двенадцатиперстный узел (Д. А. Жданов). 1. Верхние желудочные узлы, nodi
Oi водящие лимфатические коллекторы lymphatici gaslricisuperiores, в количестве 2
малой кривизны и прилежащих участков —6 расположены по ходу левой
кардии и тела распространяются по ходу желудочной артерии между листками
левых желудочных сосудов в верхнюю малого сальника у края малой кривизны
цепочку узлов — лим- желудка; принимают лимфатические
сосуды из части кардиального отдела,
малой кривизны и прилежащих к ней
участков передней и задней стенок
желудка, а у некоторых людей из левой
доли печени.
 Таблица 1
Пути оттока лимфы из различных отделов желудка
Отделы желудка Отводящие лимфатические Лимфатические узлы
коллекторы

регионарные Возможные регионарные узлы второго-третьего порядков

первого порядка

Кардиальный отдел, Вдоль восходящей Околокарди- Верхние желу- Желудочно- Чревные —

1 правая часть дна ветви левой желудочной альные дочные поджелудочные
артерии

Левая часть дна Вдоль коротких желу- Селезеночные Левые нижние Поджелудочно- Чревные —
дочных сосудов желудочные селезеночные

Левая половина боль- Вдоль левых желудоч- Левые нижние Селезеночные Поджелудочно- Чревные —
шой кривизны но-сальниковых сосудов желудочные селезеночные

Правая половина боль- Вдоль правых желудоч- Правые нижние Надпривратни- Верхние бры- Пече- Чревные
шой кривизны и прилежа- но-сальниковых сосудов желудочные ковые, позади- жеечные ночные
щей части стенок привратниковые

Верхняя треть передней и Вдоль левых желудоч- Надприврат- Печеночные Задние подже- Чревные —
задней стенок привратника ных сосудов никовые лудочно-двена-
дцатиперстные

Средняя и нижняя трети Вдоль правых желу- Подприврат- Правые нижние Печеночные Чревные —
передней и задней стенок дочно-сальниковых и никовые желудочные
привратника желудочно-двенадцати-
перстных сосудов

Правая часть (меньшая) Вдоль правых желу- Надприврат- Верхние желу- Печеночные Чревные — |
малой кривизны и приле- дочных сосудов и пече- никовые дочные
жащие части стенок ночной артерии

Левая (большая) часть Вдоль левых желудоч- Верхние желу- Желудочно- Левые передние и Чревные —
малой кривизны и приле- ных сосудов дочные поджелудочные задние около-
жащие части стенок кардиальные
 211

Рис. 116. Схема топографии лимфатических узлов желудка (по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи).
а — вид спереди: 1 — пред- и позадикардиальные; 2 — верхние желудочные; 3, 4 — нижние желудочные; 5 — подпилорические; 6 — позади-
пилорические; 7 — надпилорические; 8 — узел сальникового отверстия; 9 — селезеночные; 10 — поджелудочно-селезеночные; 11 — желудочно-
поджелудочные; 12 — общие печеночные; 13 — чревные; б — вид сзади: 1 — селезеночные; 2 — поджелудочно-селезеночные; 3 — желудочно-
поджелудочные; 4 — верхние поджелудочные; 5 —позадипанкреатические; 6—нижние поджелудочные; 7—nodi pancreaticoduodenales inf. post.;
8— nodi pancreaticoduodenales inf. ant.; 9— nodi pancreaticoduodenales sup. post.;iO — nodi pancreaticoduodenales sup. ant.; 11 — nodiretropylorici.

37. Селезеночные лимфатические узлы, сосудов между привратником и головкой

nodi под
lymphatici lienales, количество которых желудочной железы. В указанные узлы
колеб оттекает
лется от 1 до 4, находятся в области ворот лимфа из правой части большой
селе кривизны, из
зенки и по ходу селезеночных сосудов. В привратника и небольшого участка малой
них кри
впадают лимфатические сосуды, визны.
формирую
щиеся из сетей левой части дна, левой
половины
большой кривизны и прилежащих к ней
стенок,
из селезенки, поджелудочной железы.
38. Околокардиалъные лимфатические
узлы,
nodi lymphatici paracardiaci, лежат около
кардии.
Выделяют передние (1—4), задние (0—2)
и ле
вые (0—2) околокардиальные узлы, в
которые
происходит отток лимфы из
кардиальной об
ласти желудка, из левой части малой
кривизны,
нижней части пищевода, частичйо из
диафрагмы.
39. Привратниковые лимфатические
узлы, nodi
lymphatici pylorici, расположенные вокруг
при
вратника, разделяются на 3 группы:
надпри-
вратниковые, nodi lymphatici suprapylorici
(в ко
личестве 0—2), лежащие между листками
пече-
ночно-привратниковой связки,
подпривратни-
ковые, nodi lymphatici infrapylorici (0—2),
и по-
задипривратниковые, nodi lymphatici
retropilorici
(0—5), вдоль желудочно-
двенадцатиперстных
40. Нижние желудочные узлы, nodi узлы, nodi lymphatici gastropancreatici,
lymphatici количество
gastrici inferiores, лежат по ходу левых и которых весьма сильно варьирует (от 1
правых до 12),
желудочно-сальниковых сосудов между расположены цепочкой в толще желудочно-
лист под-
ками большого сальника. Различают желудочной связки от кардии до
левые сальникового
нижние желудочные узлы, nodi lymphatici бугра поджелудочной железы. Эти узлы
gastrici явля
inferiores sinistra (в количестве 0—6), ются этапными при оттоке лимфы из
принимаю области
щие лимфу из левой половины большой малой кривизны и кардии.
кри 42. Печеночные лимфатические узлы,
визны, левой части дна желудка, части nodi
большого lymphatici hepatici (в количестве 4—8),
сальника, и правые нижние желудочные которые
узлы, в зависимости от положения
nodi lymphatici gastrici inferiores dextri (2 подразделяются
—6), в на 2 группы: узлы, расположенные
которые происходит отток лимфы из сверху и
правой по слева от общей печеночной артерии (1—
ловины большой кривизны, части 4), и
большого узлы вдоль собственной печеночной
сальника, от нижней поверхности артерии
привратника. (3—4). В последние оттекает лимфа из
41. Желудочно-поджелудочные приврат
лимфатические ника, правой части малой и большой
кривизны;

Рис. 115. Анастомозы экстраорганных лимфатических сосудов желудка (по Д. А. Жданову).

а— анастомозы лимфатических сосудов желудка с сосудами луковииы двенадцатиперстной кишки; 6 — анастомозы лимфатических сосудов
желудка и сосудов печени; в — анастомозы лимфатических сосудов желудка и сосудов поперечной ободочной кишки.
212

от них в свою очередь идут поджелудочно-двенадцатиперст-ные,

лимфатические сосуды к узлам, чревные) лежат позади брюшины, и для
находящимся вдоль общей печеночной их удаления требуется знание
артерии. топографии узлов и осуществление
43. Поджелудочно- специальных оперативных приемов.
двенадцатиперстные лим Возрастные особенности
фатические узлы, nodi lymphatici лимф а т и ч е с к о й системы
pancreatico- ж е л уд к а . К а пиллярные сети
duodenalis, образуют несколько групп новорожденных и детей раннего
узлов в возраста отличаются от взрослых тем,
виде цепочки между головкой что они более узкопетлисты и
поджелудочной формируются за счет капилляров,
железы и двенадцатиперстной кишкой. имеющих относительно больший
Выде калибр. Клапанный аппарат развит
ляют передние верхние и передние недостаточно, поэтому зоны оттока
нижние лимфы разграни-
(6—10), задние верхние (3—4) и задние
нижние
(4—8). Они принимают лимфатические
отводя
щие сосуды из pancreas и duodenum,
являясь
этапными узлами для лимфы из правой
части
желудка.
44. Поджелудочно-селезеночные
лимфатиче
ские узлы, nodi lymphatici
pancreaticolienales
(в количестве 0—3), лежат вдоль хвоста
железы.
Они могут быть этапными узлами при
оттоке
лимфы из дна желудка и левой части
большой
кривизны.
10. Чревные лимфатические узлы,
nodi lym
phatici coeliaci (1-—3), являются
регионарными
узлами второго-третьего этапа для
желудка, пе
чени, поджелудочной железы и
двенадцатиперст
ной кишки. Располагаются
непосредственно у
ствола a. coeliaca. Из чревных узлов
лимфа от
текает в аортальные и кавальные
лимфатические
узлы.
Практическое значение имеет
подразделение всех регионарных
лимфоузлов в зависимости от их
расположения на внутрисвязочные и
внесвя-зочные (В. X. Фраучи, И. А.
Стешенко). К первой группе относятся
все узлы, находящиеся между листками
брюшины в связках (верхние и нижние
желудочные, селезеночные, приврат-
никовые, печеночные, желудочно-
поджелудоч-ные). При резекции или
экстирпации желудка удаление
внутрисвязочных регионарных узлов не
представляет технических затруднений.
Вне-связочные лимфатические узлы
(поджелудочно-селезеночные,
чены слабо. У детей до 3 лет жизни в
слизистой оболочке отсутствуют
межжелезистые лимфатические синусы,
а сеть под железами состоит из очень
тонких капилляров (В. Н. Балашов). По
мере развития ребенка петли сетей,
особенно подслизистой и подсерозной,
становятся большими, калибр
образующих их капилляров в связи с
увеличением желудка относительно
уменьшается. Увеличивается количество
отводящих лимфатических сосудов (А.
С. Нарядчи-кова).
В пожилом возрасте происходит
постепенная редукция корней
лимфатической системы желудка.
Лимфатические капилляры становятся
все более и более тонкими и частично
запусте-вают, контуры их делаются
неровными, петли начальных сетей
деформируются (Д. А. Жданов, И.
Русньяк, М. Фельди и Д. Сабо, Л. И.
Рассохина-Волкова).
Коллатеральное
лимфообращение же л уд ка .
Вследствие сетевидного строения
корней лимфатической системы желудка
в нем создаются значительные возмож-
ности коллатерального оттока лимфы
при закупорке отводящих коллекторов
опухолями или их метастазами, после
перерезки или лигирова-ния. При этом
коллатеральный лимфоотток образуется
как за счет предсуществующих в нор-
мальных условиях коллатералей и
анастомозов между лимфатическими
сосудами и узлами, так и путем
образования новых коллекторов за счет
регенерации прерванных лимфатических
сосудов. Главное значение при
восстановлении лим-фооттока имеет
преобразование существующих
лимфатических образований. Так, после
лиги-рования или перерезки отводящих
лимфатических сосудов желудка в
течение нескольких дней ток лимфы
восстанавливается за счет анастомозов
отводящих коллекторов или по
расширенным лимфатическим
капиллярным сетям. Через 1—1V2
месяца наблюдается восстановление пе-
ресеченных лимфатических сосудов (А.
Н. Сыз-ганов).
Лимфатические пути
метастазирования при опухолях
желудка являются наиболее реаль-
ными. Сопоставление анатомических
данных о Путях лимфооттока из желудка
с данными о находках метастазов в
лимфатических узлах с учетом
локализации опухоли показывает, что
существуют определенные
закономерности распространения
опухолей по лимфатическим путям.
Прежде всего происходит поражение ре-
гионарных лимфатических узлов
первого по-
 213

рядка. При обтурации отводящих ния распада опухолевой ткани в ней

лимфатических коллекторов опухолью
вследствие развития окольного
лимфооттока отмечается распространение
опухолевых клеток и в другие регионар-
ные узлы. Иногда обнаруживаются
метастазы в регионарных узлах 2—3-го
порядка, а также множественные
метастазы в нескольких группах узлов.
При опухолях нижней и задней стенок
привратника и правой части большой
кривизны чаще определяется поражение
правых нижних желудочных или
подпривратниковых и тканями образуется «краевой вал»,
позадипривратниковых лимфатических
узлов, а также верхних брыжеечных. Реже
метастази-рование отмечается в и сосудов. За валом следует переходная
печеночные и чревные узлы. При раке
верхней поверхности привратника
распространение метастазов обычно на-
блюдается в надпривратниковые и
верхние желудочные узлы, а также в
печеночные. Метастазы в последних
узлах свидетельствуют о далеко
зашедшем раке, причем удалять эти узлы
технически очень трудно. Опухоли малой
кривизны чаще дают метастазы в верхние
желудочные узлы, в привратниковые,
печеночные, чревные, причем чаще сразу
в несколько групп. Реже — наблюдается
поражение нижних желудочных или
околокардиальных.
При локализации опухоли в левой
половине большой кривизны и «выросты», дающие начало новым
прилегающих к ней стенок желудка чаще
всего поражаются левые нижние
желудочные и селезеночные узлы. Реже
отмечаются метастазы в поджелудочно-
селезеноч-ных узлах (Н. В. Синюшин, Е.
А. Печатникова, В. Л. Маневич, Л. М.
Нисневич, Most, Ushiro). Опухоли
кардиального отдела сопровождаются
поражением околокардиальных
селезеночных узлов. И. А. Стешенко
отмечает частое метаста-зирование раков
указанной локализации в же-лудочно-
поджелудочные лимфоузлы.
Изм енения л и м ф а т и ч е с к о г о
р у с л а желудка при п а т о л о г и ч е -
ских состояниях. При
возникновении и развитии
злокачественных новообразований
лимфатическая система желудка
подвергается значительным изменениям,
которые находятся в связи с типом
опухоли и стадией развития процесса.
Лимфатические образования отмечаются
в опухолях уже на ранних стадиях их
развития. При этом лимфатические
сосуды находятся как в остатках тканей,
из которых развивается опухоль, так и в
новообразованной опухоли. В опухоли
лимфатические сосуды образуются за счет
роста слепых выростов лимфатических
капилляров и сосудов. До появле-
214
имеются густые сети лимфатических
путей. При распаде опухоли в
центральных ее частях происходит
разрушение лимфатических капилляров и
сосудов, и эта часть становится
бессосудистой (Г. Е. Островерхов, Н. А.
Кроткова, С. С. Вих-рев, Н. В. Крылова).
Наибольшие изменения
лимфатических образований при раке
желудка отмечаются в слизистой
оболочке и подслизистом слое. Вокруг
опухоли на границе с непораженными
состоящий из сетей и сплетений
расширенных лимфатических капилляров
зона, в которой капилляры и сосуды лим-
фатических сетей слизистой оболочки и
подсли-зистого слоя также заметно
расширены. Между сосудами отмечается
множество анастомозов. Лимфатические
сосуды опухоли соединены с краевым
валом, а сосуды последнего непосред-
ственно переходят в сети окружающих
опухоль участков.
В более поздних стадиях, когда
возникает реактивный воспалительный
процесс, наблюдаются деформации
лимфатических сетей, обрывы
капилляров и сосудов, их закупорки
раковыми эмболами. Во многих
лимфатических сосудах образуются
лимфатическим путям. Возникают явле-
ния нарушения оттока лимфы,
приводящие к созданию окольного русла.
Сосуды местами ва-рикозно расширены,
извиты, они иногда делают изгибы (рис.
117).
Лимфатические сети и сосуды в других
слоях имеют подобные изменения, хотя
они выражены слабее. В серозной
оболочке наблюдаются атипические сети
лимфатических капилляров. В ранние
стадии опухоли эти сети имеют многочис-
ленные выросты. Многие капилляры
заканчиваются слепо.
В средних стадиях процесса
расширенные лимфатические капилляры,
образующие сети, имеют
спиралеобразную или волнообразную
форму; слепые выросты встречаютсв
реже. В поздних стадиях наблюдается
очень мало выростов; явления
деформации капилляров и сосудов
выражены весьма значительно. В окру-
жающих участках желудка, в том числе и
в отдаленных, возникают вторичные
изменения лимфатической системы:
расширение капилляров и сосудов,
деформация их, развитие коллатеральных
путей оттока (Г. Е. Островерхов, Н. А.
Кроткова).
 Рис, 117. Изменения лимфатических сосудов при опухолях {по Н. А. Кроткоаой).
а — лимфатические капиллчры и сосуды кран раковой опуноли, несущие слепые выросты (просветленный препарат, ок* 8, об,
2); б — лимфатические капилляры слизистой оболочки и подслиэисюго слоя при солидном раке (просветленный препарат, ок. 8*
об. 4); s — лимфатические капилляры и сосуды лодениэистого слон желудка при аденокарниноме (просветленный препарат, ок. 8,
об, 4) г — лимфатические образования полипа желудка (просветленный препарат, ок. 8, об. 1).

При полипозе в полипе развивается облит

собственное лимфатическое русло в ериру
виде сетей капилляров и отводящих ется,
сосудов, которые впадают в вследс
лимфатические сети подслизистого твие
слоя. При малигнизации полипа чего
возникают явления деструкции образу
лимфатических сетей (Н. А. Кроткова) ются
(см. рис. 117). бессос
При острой язве желудка удист
лимфатические капилляры сетей ые
слизистой оболочки и подслизистого поля.
слоя на месте ее разрушаются. Вокруг Разви
язвы лимфатические капилляры и сети ваютс
расширены во всех слоях, отводящие я
сосуды расширены, нередко образуются также
лакуны. В хронических язвах коллат
лимфатические капилляры и сосуды ераль
сужены, часть из них запустевает и ные
лимфатические пути в виде 215
дугообразных или спиралевидных
сосудов по периферии бессосудистых
полей. Сосуды в других слоях
расширяются и нередко приобретают
форму спиралей (Н. А. Кроткова, С. С.
Вихрев, 3. И. Рахман).