Вы находитесь на странице: 1из 91

143

Глава III ХИРУРГИЧЕСКАЯ


АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Ж
Общая характеристика Развитие желудка
елудок человека является ор-
ганом с многогранными функ- Желудок развивается из заднего отдела передней
циями, важнейшие из которых кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития
принадлежат к пищеварению. Ферментативная, (длина тела 4—5 мм) желудок представляет собою
веретенообразное расширение передней кишки, распо-
химическая и механическая обработка пищи в ложенное позади зачатка сердца. Его продольная
желудке имеет очень важное физиологическое ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся
значение для всего пищеварительного из мезодермы серозная оболочка покрывает желудок и
процесса. Желудок, находясь в коррелятивной образует две его брыжейки — дорсальную и вентраль-
ную.
функционально-морфологической связи с У 6-недельного зародыша (длина тела 12—13 мм)
другими органами пищеварительного тракта, в в желудке, сильно растущем в ширину, можно разли-
значительной мере «управляет» деятельностью чать большую кривизну, обращенную кзади, и малую,
других пищеварительных органов. направленную кпереди. Дорсальная брыжейка, начинаю-
щаяся от большой кривизны, фиксирует желудок к зад-
Участие желудка в водном обмене, крове- ней брюшной стенке. Вентральная, идущая от малой
творении выдвигает его из ряда органов с чисто кривизны, направлена к передней брюшной стенке. По-
пищеварительной функцией. верхности желудка обращены вправо и влево, вход в же-
Желудок обладает способностью автоном- лудок — cardia — краниально, а выход — pylorus — кау-
дально (рис. 68).
ного действия, а также связями с центральной В последующие стадии развития (3—4-й месяцы)
нервной системой, позволяющими наилучшим происходит перемещение желудка — повороты его
образом устанавливать его работу согласно по- вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте
требностям организма. вокруг сагиттальной оси желудок переходит из верти-
кального положения в косое. При этом кардиальный
Соответственно важным функциональным отдел желудка перемещается влево, а пилорический —
отправлениям желудок имеет сложное строение, вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к
включая железистый и мышечный аппарат, при- тому, что левая поверхность желудка становится перед-
боры всасывания, сосудистые и нервные обра- ней, а правая — задней. В результате большая кривизна
желудка обращена влево и книзу, малая — вправо и
зования. вверх. Одновременно с поворотами совершается пере-
Центральное расположение желудка в мещение желудка в каудальном направлении. Соответ-
брюшной полости обусловливает ряд особен- ственно изменившемуся положению желудка происхо-
ностей строения его сосудистых и нервных ап- дят преобразования его брыжеек (Patten, Plenk).
Приблизительно в этот же период зачаток печени
паратов, а также топографических соотноше- (см. стр. 300), являющийся выростом стенки двенадцати-
ний с соседними органами. перстной кишки, врастает между листками вентральной
Желудок и его отдельные компоненты имеют брыжейки. Часть этой брыжейки, расположенная между
выраженные индивидуальные, возрастные и по- печенью и желудком, преобразуется в печеночно-желу-
дочную связку, а участок между печенью и передней
ловые особенности строения. Некоторые черты брюшной стенкой в серповидную связку.
строения связаны с процессом развития желудка. Дорсальная брыжейка, расположенная вначале в
Патологические процессы в желудке могут срединной сагиттальной плоскости, в результате пово-
приводить к значительным изменениям анато- рота желудка также смещается и принимает фронталь-
ное положение. При этом происходит ее значительное
мии желудка, его сосудистых и нервных образо- удлинение и образование дупликатуры, которая выдается
ваний. Знание этих изменений по ряду аспектов в виде мешка влево и вниз от большой кривизны. По-
необходимо современному хирургу. Так как лость этого мешка превращается в последующем в саль-
хирургия желудка составляет в настоящее время никовую сумку, а дорсальная брыжейка — в большой
сальник. По мере роста большого сальника и переме-
значительный удельный вес среди всех опера- щения кишечника (см. стр. 473) полость между перед-
тивных вмешательств, то знание деталей хирур- ней и задней стенкой сальника увеличивается.
гической анатомии желудка имеет важное прак- В задней стенке сальника располагается развиваю-
тическое значение. щийся дорсальный вырост поджелудочной железы (см.
стр. 387). В левом отделе mesogastrium располагается
селезенка (см. стр. 423). Часть брыжейки между селезен-
кой и желудком преобразуется в желудочно-селезеноч-
144

Рис. 68. Развитие желудка (по Б. М. Пэттену).


1 — пищевод; 2 — желудок; 3 —. двенадцатиперстная кишка; 4 — дорсальная брыжейка; 5 — пунк-
тирная линия — место прикрепления вентральной брыжейки; 6 — зачаток селезенки и большой
сальник.

ную связку, а между селезенкой и дорсальной стенкой ским. Желудочные ямки образуются на 7-й неделе раз-
тела, в частности, диафрагмой, — в диафрагмально- вития в виде углублений эпителия.
селезеночную связку (Lewis, Miete). Мышечные слои развиваются из мезенхимы. На
Дупликатура большого сальника в процессе даль- б-й неделе развития образуется циркулярный слой мус-
нейшего развития растет книзу, перекидывается через кулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки,
поперечную ободочную кишку и срастается: задняя на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й — внутрен-
стенка сумки — с брыжейкой кишки, с самой этой киш- ний косой (Johnson).
кой, а передняя — с задней стенкой на уровне сращения На 10-й неделе начинают развиваться железы сли-
последней с кишкой, образуя желудочно-ободочную зистой оболочки желудка в виде углублений эпителиаль-
связку. В нижней части сальниковой сумки также проис- ного слоя, от которых затем врастают вглубь узкие ме-
ходит срастание листков и таким образом полость шочки тел желез. На 12-й неделе дифференцируются об-
сумки большого сальника исчезает. Кроме того, задняя кладочные клетки.
стенка сумки над colon срастается с пристеночной брю- У плодов 4—5-месячного возраста слизистая обо-
шиной, вследствие чего поджелудочная железа оказы- лочка состоит из многорядного эпителия. Железы рас-
вается расположенной забрюшинно. положены в один ряд. В пилорическом отделе железы
Формирование селезенки и ее связок обусловливает имеют выраженное трубчатое строение. В этот период
отграничение слева полости сальниковой сумки от по- железы желудка уже содержат пепсин. Определяются пи-
лости брюшинного мешка. Справа полость сальниковой лорические и кардиальные жомы. У плодов 8—9-месяч-
сумки сообщается с общей брюшинной полостью по- ного возраста трубчатые железы уже лежат в 2—3 ряда
средством сальникового канала. Разрастание печени и (Toldt, Г. Я. Талаш).
перемещение двенадцатиперстной кишки (см. стр. 254)
приводят к тому, что часть висцерального листка брю-
шины указанных органов, фиксирующихся на задней
стенке брюшной полости в ближайшем соседстве с пра- Пороки развития желудка
вой почкой, подвергается преобразованию. При этом
висцеральная брюшина печени и двенадцатиперстной
кишки срастается с брюшиной, покрывающей почку спе- С особенностями эмбриогенеза
реди, в результате чего образуются брюшинные связки связаны некоторые пороки развития
вторичного происхождения: сзади — печеночно-почеч- желудка. Так, если поворот желудка и
ная, а снизу — двенадцатиперстно-почечная. Эти связки кишечной петли произойдет в обратном
в совокупности с lig. hepato-duodenale и печенью ограни-
чивают сальниковый канал, ведущий из общей брюшин- направлении (справа налево), то
ной полости в сальниковую сумку. Этот канал у эмбрио- образуется situs viscerum inversus —
нов на ранних стадиях развития довольно широкий и обратное положение внутренностей.
длинный. В дальнейшем ходе развития этот канал сильно Оно может быть полным (всех
суживается, а из-за перемещения печени и пилорического
отдела желудка он укорачивается и превращается в саль- внутренностей) или частичным (только
никовое отверстие. брюшных). Желудок при обратном
К концу 8-й недели эмбрионального развития завер- положении внутренностей обращен
шается закладка структур, составляющих стенку желуд- малой кривизной влево, большой —
ка. В последующем происходит рост и дальнейшая диф-
ференцировка тканей желудка. Эпителий желудка разви- вправо.
вается из энтодермы кишечной трубки; сначала он мно- Известны случаи отсутствия (А. А.
горядный, затем становится однослойным цилиндриче- Демин, Wiertenberger), удвоения (С. Я.
Долецкий, А. М. Егорова и Е. И.
Драчева, Shelton и Turner, Laird, Baron,
Turner, Hartl) и утроения желудка (Tur-
ner).
145
В наблюдении, описанном Balazs, Kovacs и Szekely
(1961), у 6-недельного ребенка имелось 2 желудка. Второй
желудок имел форму узкого мешка, идущего от нижней
трети пищевода к привратнику. Гистологически стенка
его имела нормальное строение.
У ребенка 10V2 месяцев, оперированного С. Я. До-
лецким, было обнаружено удвоение желудка и тонкой
кишки. Второй желудок размером 8x4 см вверху окан-
чивался слепо, а внизу сообщался с двенадцатиперстной
кишкой; имел самостоятельную систему кровообращения
и нормальное строение стенки (А. М. Егорова и Е. И.
Драчева, 1964). С. Я. Долецкий описал (1960) у ребенка 5
лет добавочный желудок размером 15x5 см, который
располагался позади основного таким образом, что
передняя стенка добавочного была задней стенкой
основного желудка. Справа полость желудка переходила в
свищевой ход, открывавшийся в правой поясничной
области (рис. 69).
Sovenson обнаружил у месячного ребенка при
вскрытии второй маленький желудок, расположенный
около задней стенки основного желудка в виде слепого
мешка, и третий — в области хвоста поджелудочной
железы.

Причиной удвоения желудка считают


нарушение формирования первичной
кишечной трубки на ранних стадиях Рис. 69. Удвоение желудка (по С. Я. Долецкому).
эмбриогенеза. Предполагают, что
кишечная трубка в момент отделения от Нередко наблюдаются атрезии и
хорды может подвергаться тяге со стеноз первичной кишечной трубки в
стороны отростка canalis neuroentericus, месте перехода желудка в
что обусловливает расслоение энтодермы двенадцатиперстную кишку или (редко)
и образование на некотором протяжении образование мембран, закрывающих
двух первичных кишечных трубок. выход из желудка (Davis и Douglas,
Близкими к описанным наблюдениям Kornfield, Touroff и Sussman, A. M.
являются дивертикулы желудка — Егорова, Singer).
мешковидные выпячивания его стенки. Некоторые патологические состояния в
Размеры дивертикулов колеблются от 2 брюшной полости могут быть
до 6 см, диаметр отверстия, обусловлены нарушениями процесса
сообщающего желудок с полостью формирования брыжеек. В ранних стадиях
дивертикула, — 0,4—4 см. Располагаются развития преддверие сальниковой сумки
дивертикулы чаще на задней стенке имеет карман, лежащий между правым
желудка, реже — в области кардии, легким и средостением — подкардиальная
привратника, на малой и большой сумка. В дальнейшем в связи с развитием
кривизне (Rigg u. Judd). диафрагмы проксимальная часть кармана
Как отмечалось выше, зачаток желудка редуцируется, а дистальная —
на ранних стадиях эмбриогенеза превращается в верхний заворот
находится в области будущей грудной сальниковой сумки. При неполном фор-
полости. В процессе развития мировании диафрагмы подкардиальная
одновременно с поворотами происходит сумка сообщается с сальниковой сумкой,
удлинение зачатка желудка и что ведет к образованию врожденной
перемещение его в каудальном диафрагмальной грыжи.
направлении. Нарушение этого процесса В других случаях при формировании
может привести к тому, что весь желудок диафрагмы верхний отдел
или его часть оказывается по формиро- подкардиальной сумки отделяется от
вании диафрагмы заключенным в грудной нижнего, но не подвергается облитерации.
полости в заднем средостении («грудной В результате образуется врожденная
желудок»). При этом желудок занимает «околопищеводная сумка» — серозная
нетипичное положение — малая кривизна полость, расположенная над диафрагмой в
обращена вперед или влево, а большая заднем средостении между правой стенкой
— назад или вправо (С. А. пищевода — слева и правой ножкой
Райгородский, 3. Сагал, И. А. Кабашова диафрагмы — справа. Сзади сумка
и X. М. Салита). прилежит к связке Морозова. При этом
146

правый медиастино-диафрагмалъный ду, — пилорической, pars pyloricum.


плевральный синус отсутствует. Часть Выход — привратник, pylorus, обозначен
сумки, прилежащая к правой ножке снаружи заметным перехватом,
диафрагмы, соединена с нею очень которому изнутри соответствует
рыхло и легко отслаивается. Верхне- круговой пилорический сфинктер, т.
правая ее поверхность образует sphincter pylori. Пилорический отдел в
дупликатуру с медиастинальной свою очередь подразделяется на левую
плеврой. Внизу сумка заканчивается часть — преддверие, vestibulum
слепо в щели между пищеводом и пра- pyloricum, и на правую — пилорический
вой ножкой диафрагмы. Левая ее стенка канал, canalis pyloricum. Большую
прочно сращена с пищеводом. Размеры среднюкгчасть желудка, расположенную
сумки — от 1,5 до 5 см в длину и 1,5—4 между кардиальной и пилорической,
см — в передне-заднем направлении. относят к телу желудка, corpus ventriculi.
Встречается околопищеводная сумка у Самая верхняя часть желудка,
взрослых в 25—29% (Ф. Ф. Сакс). Око- находящаяся вверху и влево от кардии,
лопищеводная сумка может обусловить рассматривается как дно желудка, fundus
развитие кисты средостения. ventriculi. Кардиальный отдел, дно и
Наличие околопищеводной сумки тело желудка объединяют в понятие
нужно иметь в виду при проведении пищеварительного мешка, saccus
резекций кардиаль-ного отдела digestorius, а обе части пилорического
пищевода; при этом следует вскрыть отдела — в эвакуаторный канал, canalis
сумку (ближе к пищеводу), что облегчит egesto-rius ventriculi (Forssell).
выделение пищевода. Следует, однако, указать, что в
При развитии дорсальной брыжейки клинической литературе встречаются
желудка и сальника может наблюдаться различные классификации отделов
задержка роста последнего. Если при желудка. Практически необходимо
этом бывает недоразвитой и брыжейка знание рентгенологической
поперечной ободочной кишки или эта классификации. Рентгенологи
кишка прирастает к задней стенке различают: свод желудка, fornix
брюшной полости аналогично ventriculi (соответствующий дну);
восходящей и нисходящей, то в момент кардиальную часть, pars cardiaca; тело,
срастания задней стенки сальниковой corpus ventriculi, пазуху, sinus ventriculi;
сумки с париетальной брюшиной colon пилоро-антральную часть, pars
transversum оказывается расположенной antropylorica. Последнюю условно
забрюшинно. разделяют на собственно пилорическую
часть (справа) и пещеру привратника,
antrum pyloricum. Граница между телом и
Анатомическая характеристика пазухой желудка определяется по
положению угла малой кривизны, а
желудка между пазухой и пещерой привратника
Отделы желудка. Желудок — тонической и перистальтической
представляет эластическое мешковидное отшнуровкой ан-трального отдела.
расширение пищеварительного тракта, Верхнюю часть малой кривизны в
расположенное между пищеводом и области тела желудка выделяют в
двенадцатиперстной кишкой. Его качестве субкардиаль-ной части (И.
входное отверстие называется Тагер) (рис. 70).
кардиальным, ostium cardiacum, Стенка желудка состоит из слизистой
выходное — привратниковым или оболочки, лодслизистого слоя,
пилорическим, ostium pyloricum. мышечной и серозной оболочки.
Различают переднюю стенку желудка, Каждый из слоев имеет характерные
paries anterior, и заднюю, paries особенности в зависимости от отдела
posterior. Передняя стенка всегда более желудка.
выпукла, чем задняя. Обе стенки Форма желудка непостоянна и
переходят друг в друга посредством меняется в зависимости от количества
краев — верхнего, более короткого и содержимого, функционального
вогнутого, малой кривизны, curvatura состояния, положения тела, режима
ventriculi minor, и нижнего — питания, от состояния окружающих ор-
выпуклого и более длинного — ганов. В пустом и несокращенном
большой кривизны, curvatura ventriculi состоянии желудок представляется в
major. Малая кривизна направлена виде плоского мешка с
вправо и вверх, большая ■— влево и соприкасающимися передней и задней
вниз. стенками. В сокращенном виде желудок
Часть желудка, примыкающая к имеет неравномерную колбасовидную
входу, называется кардиальной, pars форму. При понижении тонуса желудка
cardiaca s. cardia ventriculi. происходит удлинение его. Во время
Противоположная, прилежащая к выхо- процесса пищеварения желудок
147

делится сокращающимися мышцами на


расширенную левую часть и сокращенную
в виде трубки правую. В последующем
перистальтическая волна
распространяется вправо, выполняя эва-
куаторную функцию. При
рентгенологическом исследовании
человека в вертикальном положении в
верхней части желудка определяется скоп-
ление воздуха, заглатываемого с пищей —
«желудочный пузырь». При перемене
положения тела газовый пузырь
перемещается в полости желудка,
изменяя его форму.
Отмечаются выраженные и н д и в и д у -
альные различия в форме Рис. 70. Анатомическая и рентгенологическая
ж е л уд - к а . На основании номенклатура отделов желудка.
рентгеноанатомических исследований а — анатомическая номенклатура; б — рентгенологическая номен-
выделено несколько форм желудка. клатура.

Длинный желудок в форме чулка


располагается вертикально: нижний край
его опускается до уровня IV поясничного
позвонка. Пилориче-ская часть
определяется по средней линии или влево Следует отметить, что форма желудка в
от нее на уровне II поясничного позвонка. рентгеновском изображении особенно
Обычно наблюдается у людей с изменчива (С. А. Рейнберг). Например,
долихоморфным телосложением. желудок, имеющий форму крючка, при
Желудок в форме крючка (форма повторном исследовании в тот же день
Ридера) расположен по отношению к воспринимается уже в форме рога. Такое
позвоночнику под очень острым углом, непостоянство формы желудка объясня-
нижний край достигает III поясничного ется различием его тонуса и состояния
позвонка. Тело желудка и пило-рический других органов. Может меняться форма и
отдел образуют почти прямой или острый в момент исследования — желудок в
угол значительной величины. Привратник начале исследования иногда
находится на уровне I—II поясничных воспринимается в форме рога, а после
позвонков по средней линии или приема больным полной порции
несколько вправо от нее. Чаще контрастного вещества принимает форму
встречается у людей с долихо- и крючка, что связано с поворотами его при
мезоморфным телосложением. наполнении (А. Я. Попов).
Желудок в форме рога (форма У новорожденных желудок имеет
Гольцкнехта) лежит косо или поперечно веретенообразную форму. Дно желудка
по отношению к позвоночнику и неразвито; большая кривизна его
расположен выше, чем при крюч-ковидной выпячена вперед. Пилориче-ская часть
форме. Нижний край желудка доходит развита слабо, antrum pylorici еще
лишь до II поясничного позвонка. Угол отсутствует. Наиболее значительный рост
между телом и пилорической частью не желудка и изменение его формы
образуется. Привратник проецируется происходит в течение 1-го года жизни. К
справа от средней линии на уровне I 10 месяцам желудок принимает круглую
поясничного позвонка. Характерен для форму, к 1V2 годам — грушевидную. По
людей брахиморфного телосложения (рис. мере роста особенно увеличиваются
71). большая кривизна, пилорическая часть и
Сведения о частоте наблюдения дно желудка. К 7—10 годам
перечисленных форм противоречивы. устанавливается форма, свойственная
Так, по данным Т. А. Ташева, Г. взрослым (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду).
Маждракова и X. Браилски, Существенных половых различий в
крючкообразная форма желудка форме желудка не установлено. У женщин
встречается у 90% здоровых людей. Л. несколько чаще встречается желудок в
М. Нисневич сообщает, что у здоровых форме чулка и крючка.
людей желудок в форме крючка
обнаруживается в 80% (чаще у женщин), в
форме рога — в 20%. По А. И. Горбашко,
наиболее часто (в 55%) бывает желудок в
форме рога, реже (в 36%) —
крючкообразной формы и очень редко (в
9%) — в форме чулка.
148

Рис. 71. Различия в форме желудка


(рентгенограммы).
й — в форме чулка; б — в форме крючка (форма Ридера); в — в форме !
■ . ' . ' (форма Гольикнехта).
149

Рис. 72. Патологические формы желудка (рентгенограммы).


а — в форме песочных часов; 6 — при скиррозном раке.

Ф орма жел удка в п а т о л о г и ч е - в виде чаши, и нижнепереднего, большей


с к и х с о с т о я н и я х может значительно частью суженного в виде трубки. Оба
изменяться. Болевые ощущения и колена разделены порогом, образованным
связанное с ними повышение тонуса перегнутой задней стенкой желудка. При
желудка могут приводить к образованию рентгенологическом исследовании
патологических форм его. В одних контрастная масса попадает вначале в
случаях между телом желудка и пилор и верхнезаднее колено, обнаруживаясь
ческой частью формируется перехват, тенью в форме чаши с горизонтальным
создающий желудок в форме песочных уровнем. По мере поступления
часов ,(Н. Н. Бурденко). При контрастного вещества часть его
сморщивании малой кривизны язвенным переходит в нижнепереднее колено,
процессом образуется «улиткообразный» вследствие чего определяются уже два
желудок. Значительно изменяется форма уровня жидкости. Степень выраженности
желудха при опухолях. Например, при перегиба в каскадном желудке связана с
диффузном скиррозном раке желудок в интенсивностью основного заболевания и
силу фиброзных изменений сморщивается длительностью самого перегиба (см. рис.
и становится похожим на небольшой 72).
мешочек с плотными стенками (рис. 72). Каскадный желудок наблюдается у 3%
В других случаях рефлекторные больных, подвергшихся
раздражения при различных рентгенологическому исследованию
патологических процессах в органах желудочно-кишечного тракта (Л. С. Розен
брюшной полости приводят к развитию Штраух).
«каскадного» желудка (Д. Ф. Решетилло, Значительно меняется форма желудка
1906)-— перегиба желудка вокруг его оси при завороте (см. стр. 241), остром
с образованием двух колен: расширении его (см. стр. 152), а также
верхнезаднего, расширенного при длительном голодании.
150
Клиницисту важно знание формы Толщина стенки желудка колеблется
«резецированного» желудка. Она в зависимости от степени сокращения
зависит от обширности резекции и от его мускулатуры и составляет 2-—5 мм
тонуса оставшейся части желудка. (Н. М. Пушкарева).
Исследования показали, что форма Желудок новорожденных имеет
культи желудка может меняться длину 5 см, ширину — 3 см. У 3-
вследствие образования карманов, месячного ребенка длина желудка
развития перивисцерита, составляет 6—7 см, а ширина — 5—
перерастянутости желудка (А. А. 5,5 см; у 12-месячного длина — 8—9 см,
Бусалов). Независимо от метода ширина
операции остающаяся культя гпосле
резекции желудка через I—1*/я °ш да
чаше всего принимает форму мешка или
воронки (по А. А. Бусалову — в 54%, по
А. И. Гор-башко — 70,4%). Реже
наблюдаются цилиндрическая,
грушевидная, овоидная форма, в виде
рога, барабанной палки, крючка (рис.
73).
Воронкообразная форма обычно
свойственна желудочной культе с
хорошим тонусом, мешковидная чаще
встречается при пониженном тонусе. С
течением времени по восстановлении то-
нуса желудка мешковидная культя
преобразуется в воронкообразную.
Иногда форма культи желудка
усложняется образованием синуса —
резервуара за счет отвисания части
большой кривизны около анастомоза.
Величина синусов бывает различной,
встречаются они, по данным
A. А. Бусалова, в 28%, несколько чаше
— после
операций по типу Бильрот II.
Размеры ж е л уд к а в
зависимости от его формы и степени
наполнения различны. Желудок в форме
рога при средней степени наполнения
имеет в длину от кардии до
привратника 14—20 см, а наибольшую
ширину — 12 см; длинный желудок (в
форме чулка) — соответственно 25—30
см и 10—14 см; крючковидный — 20—25
см и 12—16 см. Длина малой кривизны
желудка при разных формах и
умеренном наполнении колеблется в
пределах 10,5—24,5 см,
чащс_Д£^19_с.м; длина большой
кривизны —■ 32—64 см, чаще 4£-;56
см (А. И. Горбашко,
B. В. Сумин). После мобилизации
желудка его
размеры увеличиваются за счет
расслабления
мышечной оболочки. Вследствие
этого при
пластике пищевода трансплантатом из
желу
дочной трубки, выкроенной в области
большой
кривизны, длина трубки будет на 8
—12 см
больше, чем длина большой кривизны,
опреде
ленная до мобилизации желудка (В. В.
Сумин).
6—7 см. К 8 годам длина желудка
увеличивается до 14—18 см, ширина —
до 8—10 см. Мужской желудок
несколько больше женского.
При атонии желудка, гастроптозе,
остром расширении его размеры
резко увеличены. В одном из
наблюдений острого расширения
желудка его длина достигала 75 см, при
некоторых заболеваниях, например при
фиброзном раке, размеры его
уменьшаются (Е. Ф. Лобкова).
Емко сть желудка чре зв ычайно
индивидуальна. Неслучайно в
литературе приводятся различные
величины емкости желудка взрослого.
Так, по X. Браилски, она составляет 1—
1,5 л, по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, В. Т.
Се-реброву — 2—2,5 л, по А. Рауберу
— 2,5 л, по А. А. Дешину, В. П.
Воробьеву, Г. Ф. Иванову — 3 л, по В.
Н. Тонкову — 1,5—4 л. Средней
емкостью желудка можно считать 1,5
—2,5 л.
Емкость желудка новорожденных
составляет лишь 7—10 мл, но быстро
увеличивается в первые дни жизни: в
течение 1-го дня — удваивается, за 3-й
день — увеличивается в 4 раза, на 4-й
— в 7 раз. На 10-й день емкость
желудка у младенца достигает 80 мл, к
концу 1-го месяца она бывает в 90—150
мл. В дальнейшем происходит более
медленное увеличение объема желудка:
у 2-месячного ребенка — 130—175 мл,
у 4-месячного — 230—235 мл, у 8-
месячного — 360—365 мл, у 12-
месячного — 440—525 мл, у 4-летнего —
810—820 мл, у 8-летнего — 930— 1020
мл (Н. П. Гундобин). К 12 годам емкость
желудка достигает 1,5 л. У мужчин
емкость желудка несколько большая,
чем у женщин.
В патологических состояниях
вместимость желудка может резко
изменяться. Так, например, при
скиррозном раке желудка его емкость
может уменьшаться до 50 мл. Наоборот,
при остром расширении желудка он
настолько увеличивается, что заполняет
почти всю брюшную полость. Емкость
его в этих случаях достигает 10—11 л
(рис. 74).
Механиче ская прочно сть и
спос о б н о с т ь к растяжению
стенок желудка высоки. Однако в
эксперименте на собаках при
растяжении желудка воздухом при дав-
лении в 40—50 мм рт. ст. возникают
трещины слизистой оболочки, при
давлении в 55—70 мм рт. ст.
образуются широкие дефекты серозной,
а также мышечной оболочек. Разрыв
желудка происходит при давлении в 80—
ПО мм рт. ст. (Ю. Г. Шапошников).
Объем желудка при растяжении его
перед моментом разрыва в указанных
опытах увеличивался в 30 раз.
151

Рис. 73. Формы резецированного желудка


(рентгенограммы).
о — мешковидная; 6 — цилиндрическая; я — воронкообразная.
152

той и блестящей. У взрослых количество


жира под серозной оболочкой желудка с
возрастом нарастает, что придает его
поверхности желтоватый цвет. Сквозь
серозную оболочку заметна сеть
кровеносных сосудов. В районе большой
и малой кривизны хорошо
определяются крупные артериальные и
венозные магистрали, лежащие в
окружении жировой ткани.
Цвет слизистой оболочки
нормального желудка розовато-
красноватый. В области кард и и
красноватая, матовая слизистая
оболочка желудка резко
отграничивается зазубренной линией от
беловатой слизистой оболочки пище-
вода. В детском возрасте окраска
слизистой оболочки несколько краснее.
У стариков она бледная, иногда
пепельно-серая.
При рассмотрении наружной
поверхности желудка через торакоскоп
(при перитонеоско-пии) он имеет
желтоват о-розовую окраску. При
гастроскопии слизистая оболочка
желудка в норме представляется
Рис. 74. Резкое увеличение желудка при остром расши- желтовато-оранжевой. Кар-дия видна в
рении (по М. Борхарду). виде светлого беловато-желтоватого
кольца. При этом на цвет оболочки
оказывает влияние интенсивность
Клинические наблюдения над освещения: при слабом освещении
больными с атоническими состояниями слизистая оболочка кажется более
желудка свидетельствуют о возможности красной, при сильном — более желтой.
весьма значительных его растяжений. Выпуклые части выглядят желтыми,
Спонтанные разрывы желудка борозды между складками — красными
встречаются чрезвычайно редко и при или темно-красными. Места, близко
обязательном условии расположенные к гастроскопу,
предшествующих трофических воспринимаются желтыми, а удаленные
изменений его стенки (Albo, De — красными. Поэтому при гастроско-
Lorimier u. Gilen, Davis, Andresen, Akre пии рекомендуется использовать всегда
u. McCarthy, Hal-laba, Nelson). Слои одинаковую силу света.
стенки желудка обладают разной Существенные изменения цвета
сопротивляемостью разрыву. У детей желудка происходят при различных
стенка желудка более эластична, патологических состояниях. Так, при
чемувзрослых. воспалительных заболеваниях: остром
Цвет желудка (наружной и гастрите, язвенной болезни, флегмоне
внутренней его поверхностей) может и т. д. — окраска как наружной, так и
быть определен как визуально при внутренней поверхности желудка
обнажении и вскрытии его, так и с вследствие гиперемии становится более
помощью оптических приборов: пери- красной. Иногда из-за застойных
тонеоскопии (лапароскопии) — явлений желудок выглядит синюшным.
наружной поверхности, гастроскопии Слизистая оболочка в этих случаях при
— внутренней. При этом впечатления о гастроскопии представляется красной
цвете желудка, определяемые визуально или багрово-красной, во многих местах
и при посредстве оптических пр'-боров, определяются эрозии с
различны. кровоизлияниями различного размера.
При осмотре наружной поверхности Кровоизлияния в подслизистом слое
нормального желудка она воспринимаются как пятна темно-
представляется розова- коричневого цвета. При атро-фическом
гастрите при гастроскопии слизистая
оболочка выглядит бледной, сероватой
или темно-синей. Видны расширенные
сосуды, поверхностные эрозии и
точечные кровоизлияния.
При раке желудка на серозной
поверхности его регистрируется
чередование участков гипе-
153
ремии и бледности («пестрота» картины),
темные четко о б разные расширенные
тяжи венозных сосудов у большой и малой
кривизны, мелкие бледные узелки, иногда
белесоватые полосы по ходу
лимфатических сосудов. В зоне
локализации опухоли видны выпячивания
беловатого цвета с участками некрозов и
кровоизлияний. Слизистая оболочка при
раке желудка чаще красного цвета, реже
— бледная. При полипозе при
гастроскопии наблюдается пятнистая
краснота слизистой оболочки; на верхуш-
ках полипов видны перламутрово-белые
пятна или черточки.
Анатомическая характеристика отделов
жел уд ка . Ка рди а ль на я часть
п ро с iи р а- ется по малой кривизне на 3—
4 см от места впадения пищевода в
желудок. Наружного ориентира для
определения этой границы нет. По
большой кривизне на поверхности желудка
граница между кардиальной частью и его Рис. 75. Переход вертикальных складок сличистой обо-
лочки пищевода в горичонталъные складки желудка
дном определяется по углублению между (схема).
левой поверхностью пищевода и желудком I — пищевод; 2 — чеелудок.
— кардиальной вырезке, incisura cardiaca.
Изнутри, со стороны слизистой оболочки
эта граница кардии определяется как
зубчатая линия перехода пищеводного
многослойного плоского эпителия в
желудочный однорядный,
цилиндрический. Мышечный слой
слизистой оболочки кардиальной части
желудка более развит, чем в других
отделах желудка. Вследствие этого в Рис. 76. Различия в угле впадения пищевода в желудок
кардиальной части слизистая оболочка (по Б. Г. Герцбергу).
собрана в складки, которые образуют а — . I L i p i . d i i угол Гиса; кардиальнан вьфсэка глубоки; б — угол
Гиса прн6лижас1СЯ к прямому; м ы | Ч ч,.| небольшая; в — угол Гиса
фестончатую или звездообразную линию тупой, вырезка отсутствует.
(Byrnes и Pisko-Dubienski). При этом
вертикальные складки пищевода переходят
в горизонтальные складки кардии (рис. нием, прямой или тупой —
75). При эзофагоскопии эти складки брахиморфным (рис. 76).
регистрируются как «розетка» кардии. Часть стенки желудка в месте слияния с
Пищевод впадает не в верхнюю часть левой поверхностью пищевода выступает
желудка, а несколько сбоку, вследствие в полость, образуя своеобразный мыс,
чего между ним и стенкой желудка и являющийся вершиной угла Гиса. Здесь
образуется кардиальная вырезка. соответственно вершине угла находится
Величина угла кардиальной вырезки выраженная кардиальная складка, plica
(угол Гиса) в зависимости от телосложе- cardiaca, которая в совокупности с
ния может быть различной и колеблется указанным мысом образует затворное
от 10 до 180°. В большинстве наблюдений устройство — клапан А. П.Губарева
(в 81%) встречается угол Гиса до 90° (10— (Bothar, Lendrum, Ш. М. Мирганиев и др.).
30° — в 21%, 31—60° — в 29%, 61—90° При сокращении желудка в процессе
— в 31%), значительно реже (в 19%) — обработки пищи происходит закрытие
более 90 е (90—120° е— в 9%, 121—145° кардиального отверстия клапаном Гу-
— в 5%, 146—180 — в 5%) (Л. М.
Нисневич). По Б. Г. Герцбергу, угол Гиса
бывает острым при вертикальном
положении желудка, тупым — при
горизонтальном. Л. М. Нисневич острый
угол кардиальной вырезки наблюдал у лиц
с долихоморфным телосложе-
154

барева. Специального мышечного Важное значение в за-


сфинктера в зоне анатомической кардии
не установлено. Замыканию кардии, по
мнению ряда авторов (Ш. М.
Мирганиев, Н. Н. Каншин, В. В. Зодиев),
способствует давление на мыс и
кардиальную складку "газового пузыря,
располагающегося у дна желудка.
Однако главное значение в предот-
вращении желудочно-пищеводного
рефлюкса придается впадению пищевода
в желудок под острым углом. Так,
Marchand в опытах на трупах измерял
величину давления в желудке, при
котором возникает регургитация. При
угле Гиса около 90° давление,
необходимое для преодоления
сопротивления клапана, составляло 28
см вод. ст. При увеличении угла до 170—
180° же-лудочно-пищеводный рефлюкс
отмечался уже при 9 см вод. ст. При
уменьшении угла Гиса рефлюкс
удавалось вызвать при давлении 42 см
вод. ст. Исходя из экспериментов,
Marchand полагает, что угол Гиса более
90° косвенно свидетельствует о
недостаточности клапана Губарева. Ш.
М. Мирганиев провел рентгенологи-
ческие исследования значения угла Гиса
в замыкании желудка на живых людях.
Оказалось, что у обследованных им лиц
угол Гиса при исследовании в
вертикальном положении составлял
40—50°, а в горизонтальном — 35—40°.
В дальнейшем этим же людям по
медицинским показаниям производился
пневмоперитонеум и осуществлялось
наблюдение за состоянием пище-водно-
желудочного перехода и механизмом его
замыкания. При пневмоперитонеуме у
ряда больных отмечалось увеличение
угла Гиса до 100—110°. В тех случаях,
когда угол Гиса не превышал 90°,
механизм замыкания желудка не давал
отклонений. У больных, у которых было
отмечено притупление угла Гиса, в
горизонтальном положении
наблюдалось периодическое
забрасывание контрастной взвеси из же-
лудка в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
может возникать также у больных с
грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, при грудном желудке (или
коротком пищеводе —
brachyoesophagus), при всех
заболеваниях, сопровождающихся повы-
шением внутрибрюшного давления и
смещением желудка. Во всех
перечисленных случаях имеет место
расширение угла Гиса.
Клинические наблюдения, а особенно
рентгенологические и
экспериментальные исследования,
свидетельствуют, однако, о том, что
запи-рательный механизм кардии не
исчерпывается ролью затвора Губарева.
мыкании кардии принадлежит также частях пищевода. В отдельных случаях
брюшному отделу пищевода и авторы ' наблюдали распространение
диафрагме, в связи с чем существует утолщения мышц
понятие о «физиологической кардии»,
«пищеводно-желудочном переходе»,
включающее брюшной отдел
пищевода, диафрагму в зоне
пищеводного отверстия и
кардиальную часть желудка.
Функциональным особенностям пи-
щеводно-желудочного перехода за
последние 15 лет посвящено
несколько специальных исследований
(Lerche, Н. П. Бисенков, Nauta,
Bothar, Mann, Schlegel, Ellis, Code,
Greenan, А. А. Липко, Ф. Ф. Сакс, Н.
П. Коврикова, Ш. М. Мирганиев и
др.), которые позволяют по-новому
осветить строение и функцию
замыкающего механизма кардии.
Брюшной отдел пищевода
простирается от входа его в
пищеводное отверстие диафрагмы
до места перехода в желудок. Длина
этого отдела пищевода колеблется у
разных людей в значительных
пределах. По данным Л. М. Нисне-
вича, она составляла 1—7 см (1 см
— в 18%; 1,5—2 см — в 32%; 2,5—3
см — в 27%; 3,5^ см — в 16%; 4,5—5
см — в 6%; свыше 5 ел* — в 1%).
Почти аналогичные пределы
колебаний длины брюшного отдела
пищевода (1,5—6,5 см) приводят А.
С. Ровнов и Л. 3. Франк-
Каменецкий, несколько меньшие
(0,1—4 см) — Б. Г. Герц-берг.
Наиболее часто брюшной отдел
пищевода имеет в длину 1—3 см. У
новорожденных длина брюшного
отдела пищевода составляет 0,3—
1,4 см, у детей до 10 лет — от 0,3
до 1,5 см (М. Н. Умовист).
Главной анатомической
особенностью этого отдела пищевода
является наличие утолщения
кругового слоя мышечной оболочки,
формирующего
п р е д ж е л уд оч н ы й с ф и н к т е р
(рис. 77). Указания о наличии
сфинктера в преджелудочной части
пищевода впервые были сделаны Lerche
(1950). Специальные исследования
анатомии сфинктерного аппарата
нижней части пищевода принадлежат
Byrnes и Pisko-Dubienski, H. П.
Бисенкову, Ф. Ф. Саксу. Byrnes и Pisko-
Dubienski (1953), применившие анато-
мические и гистотопографические
исследования, описали утолщение
кругового слоя мышечной оболочки в
нижней части пищевода, которое ло-
кализуется на протяжении 4—5 см,
начиная от пищеводно-желудочного
соединения. Этот цир- 1. кулярный
слой, названный ими нижним пище- Ц
водным сфинктером, в 2—4 раза
толще, чем ^ такой же слой
мышечной оболочки в других j
155
на желудок на расстоянии до 1,5 см.
Кроме того, они установили, что
мышечный слой слизистой оболочки
вблизи пищеводно-желудоч-ного
соединения также утолщен. Пучки мышц
этого слоя переходят в подслизистый
слой желудка на разном уровне, что и
придает слизистой оболочке в области
кардии розеткоподоб-ный вид. При этом
утолщения циркулярной мускулатуры и
мышечного слоя слизистой оболочки
находятся в обратных отношениях: при
значительном развитии нижнего
пищеводного сфинктера мышечный слой
слизистой выражен слабо, и наоборот.
Н. П. Бисенков (1955) на основании
анатомических и гистотопографических
исследований препаратов пищевода от 15
взрослых людей пришел к заключению о
наличии утолщения («иногда довольно
резкого») циркулярного слоя мышц на
участке на 2—7 см выше диафрагмы.
Автор полагает, что указанное утолщение Рис. 77. Пищеводно-кардиальный сфинктер
мускулатуры выше диафрагмы может (схема — по Byrnes и Pisko-Dubienski).
быть объяснено «необходимостью для 1 — наружный продольный мышечный слой; 2 — циркулярный слой
этого участка проталкивать пищу через мышц; 3 — внутренний продольный мышечный слой; 4 — слизистая
оболочка желудка; 5 — пищеводно-желудочное соединение.
суженное место соответственно
диафрагмальному кольцу».
По Ф. Ф. Саксу (1963, 1964), утолщение женных исследований, начинается в
циркулярного слоя мышечной оболочки области пи-щеводно-желудочного
пищевода у взрослых имеется на соединения и распространяется вверх по
протяжении 1,5—2 см, всегда ниже пищеводу на расстоянии до 7 см.
диафрагмы. Поэтому Ф. Ф. Сакс называет Учитывая, что каждый из авторов изучил
это утолщение кардиальным жомом. небольшое количество трупов (Byrnes и
Толщина его в 1,5—2 раза превосходит Pisko-Dubienski — 27, Н. П. Бисенков —
толщину кругового слоя пищевода, в 2— 15, Ф. Ф. Сакс — 35, включая
2,5 раза толще аналогичного слоя эмбрионов, плоды и детей), некоторое
мышечной оболочки желудка и составляет несовпадение результатов может быть
2,2 мм. Утолщение мышц в зоне объяснено существованием индивиду-
кардиального сфинктера полностью альных различий, которые были
обособлено от соседних участков. отмечены Byrnes и Pisko-Dubienski. Этим
Появление кардиального сфинктера же объяснимы противоречия в данных
замечено у плодов, начиная с 6-го месяца различных авторов, касающиеся
внутриутробного развития. У новорож- отношения пищеводно-кардиального жома
денных этот сфинктер в 2 раза к пищеводному отверстию диафрагмы.
превосходит толщину мышечной оболочки По Н. П. Бисенкову, жом расположен
пищевода и желудка. Дальнейшее всегда выше диафрагмы, по Ф. Ф. Саксу
утолщение жома продолжается у детей до — всегда ниже. Если принять во
1 года. У плодов новорожденных и детей внимание резкие индивидуальные
до 1 года сфинктер всегда располагается различия в длине брюшной части
на уровне диафрагмы или несколько пищевода, т. е. фактического отстояния
ниже ее. пищеводного отверстия диафрагмы от
Таким образом, можно считать кардии, то приходится заключить, что
установленным, что в нижней части расположение пищеводно-кардиального
пищевода имеется специальный сфинктера по отношению к пищеводному
замыкающий аппарат, который следует отверстию должно быть различно в
назвать пищеводно-кардиальным зависимости от длины брюшного отдела
сфинктером, m. sphincter пищевода.
oesophagocardiacus. Наименование,
предложенное Ф. Ф. Саксом (карди-
альный сфинктер), менее подходит, так
как указанный жом находится не в
анатомической кардии, а в нижней части
пищевода. Пищеводно-кардиальный
сфинктер, как вытекает из изло-
156
Существование пищеводно- Вторым важным компонентом
кардиального сфинктера доказано замыкающего аппарата желудка
экспериментальными исследованиями на является клапанный механизм кардии
животных и клиническими ис- (А. П. Губарева) (см. стр. 154). Здесь
следованиями. Так, при операциях на следует отметить дополнительно косые
кардии обнаружено, что при мышечные волокна, fibrae muscularis
раздражении околокар-диального отдела obliquae, которые переходят на кардию
слизистой оболочки желудка из циркулярного слоя мускулатуры
кардиальное отверстие закрывается (Ф. пищевода. Они идут от кардиального
Ф. Сакс). Специальными отверстия косо по направлению к
физиологическими исследованиями Ф. большой кривизне. Один из пучков
Ф. Сакса доказано, что околокарди- мышц сильно развит (tractus Helveticus)
альный отдел слизистой оболочки и образует мышечную основу
желудка является рефлексогенной зоной кардиальной складки.
пищеводно-кардиального жома. При К третьей составной части
барораздражении верхнего отдела затворного устройства относят тесные
желудка введенным в него раздуваемым анатомические отношения нижнего
баллоном при давлении около 8 мм отрезка пищевода с диафрагмой в
рт. ст. регистрировались ритмические области пищеводного отверстия, hiatus
сокращения жома. При повышении oeso-phageus. Пищевод, проходя через
давления в баллоне до 10 мм рт. ст. и диафрагму, прилежит к ней
выше наблюдались спазматические приблизительно на расстоянии 1 см.
сокращения сфинктера. Хемо- Считается, что пищеводное отверстие
рецепторное раздражение верхнего ограничено медиальными ножками
отдела желудка (раствором кислот, диафрагмы, внутренние пучки которых
щелочей или солей) сопровождалось предварительно перекрещиваются и
закрытием пищеводно-кардиального образуют петлеобразный перекрест
сфинктера. Предварительная анестезия пищевода (Е. А. Дыскин). Однако спе-
слизистой оболочки околокардиальной циальные исследования показали, что
зоны желудка устраняла рефлекторные пищеводное отверстие может быть
сокращения сфинктера. Раздражение сформировано за счет одной правой,
других отделов желудка не вызывало одной левой или двумя ножками (Carey,
реакций со стороны этого жома. С. Я. Долецкий). Пищевод в пище-
Весьма убедительно доказывают водном отверстии связан с диафрагмой
существование и роль пищеводно- посредством фиброзно-волокнистого
кардиального сфинктера в замыкании слоя, являющегося переходом
желудка рентгенологические адвентиции пищевода на мышцы
исследования А. А. Липко (1963) и Ш. М. диафрагмы. Однако связь эта не
Мир-ганиева (1964). Исследования А. А. препятствует смещению диафрагмы по
Липко показали, что при прохождении отношению к пищеводу при дыхании (Н.
пищевого комка до уровня пищеводного П. Бисенков, А. А. Липко). Кроме того,
отверстия диафрагмы образуется над диафрагмально-пищевод-ная фасция,
ней более или менее выраженная fascia phrenooesophagea, начинающаяся
«ампула», которая при вдохе из диафрагмальной фасции, направляясь
«отшнуровывает-ся» от абдоминального через пищеводное отверстие вверх,
отдела пищевода. Уровень отшнуровки вплетается в пищевод на 2—3 см выше
соответствует приблизительно диафрагмы (Laimer). Указанная фасция
диафрагме. При выдохе отшнуровка может начинаться от фасций как
исчезает, и пищевой комок переходит грудной, так и брюшной поверхности
вниз — в поддиа-фрагмальный отрезок диафрагмы, а ее волокна
пищевода («антрум»), который своим распространяются и вверх, и вниз
перистальтическим сокращением (Byrnes и Pisko-Dubienski, Г. А.
прогоняет пищу в желудок. Измерение Гавриленко).
давления в брюшном отрезке пищевода В некоторых случаях от брюшной
показало, что оно значительно выше поверхности диафрагмы формируется
давления в желудке. Важно отметить, выраженная соединительнотканная
что при вдохе диафрагма опускается и связка, переходящая через отверстие в
«отшнуровка ампулы» пищевода от диафрагме в стенку пищевода (Barrett,
«антрума» его не совпадает с Malherbe). Наконец, иногда (в 10%) от
пищеводным отверстием диафрагмы. диафрагмы в области пищеводного
Ш. М. Мирганиев, отмечая связь отверстия к пищеводу могут отходить
между механизмом закрытия кардии и мышечные пучки (Д. Зер-нов, А. В.
дыханием, предполагает существование Шилова).
особого дыхательного кардиального Рентгенокинематографические
рефлекса. исследования пищеводно-желудочного
перехода, проведенные Ш. М.
Мирганиевым (со скоростью съемки
157

до 24 кадров в секунду), показали, что внутри-


диафрагмальный сегмент пищевода и его пище-
водное отверстие являются важной частью за-
мыкающего механизма. Во время вдоха, в ре-
зультате сокращения ножек диафрагмы и влияния
диафрагмально-пищеводной фасции, закрывается
внутридиафрагмальный отдел пищевода. При
углублении вдоха происходит закрытие Рис. 78. Различия в покрытии брюшиной кардиальной
наддиафрагмальной части пищевода. Кар-дия части желудка (схема — по С. И. Елизаровскому).
закрывается также клапаном Губарева, вы- а, б — внебрюшинное положение начальной части задней стенки
ражением чего является заострение угла Гиса. желудка; в — начальная часть желудка частично покрыта брюшиной;
г — вся начальная часть желудка покрыта брюшиной и прилежит
Одновременно увеличивается давление в зоне к полости малого сальника.
брюшной части пищевода, обусловленное сокра-
щением мышц пищеводно-кардиального сфинк-
тера. передняя и задняя стенки дна переходят друг в
Таким образом, в механизме закрытия кар- друга, образуя большую кривизну. Слизистая
диального отверстия участвуют диафрагмаль-ный, оболочка на протяжении дна собрана в складки, из
сфинктерный и клапанный компоненты.. Кроме которых ближайшая к кардии группа называется
того, в закрытии кардии имеет значение' наличие верхними пограничными складками. Складки в
мощного венозного сплетения, залегающего в области дна желудка грубые, извилистые,
подслизистом слое пищеводно-желудоч/ ного косопроходящие. При рентгеновском
перехода (А. Н. Максименков). исследовании малоопытный врач может трак-
Кардиальная часть желудка у разных людей товать их как утолщенные при гастрите. Соеди-
имеет неодинаковую протяженность покрытия нение верхних пограничных складок дна желудка
серозной оболочкой. Чаще всего (в 59%) pars со складками, идущими от пищевода, образует
cardiaca ventriculi покрыта брюшиной спереди, с воронку, которая хорошо определяется при
боков и сзади. Брюшная часть пищевода имеет рентгенологическом исследовании.
серозную оболочку только спереди и частично Подвижность дна желудка ограничена связ-
справа. Сзади брюшина, покрывая заднюю стенку ками (см. стр. 162). Вследствие неодинакового
желудка, в месте пищеводно-желудочного уровня перехода висцеральной брюшины в па-
соединения переходит в париетальную брюшину. В риетальную часть задней поверхности дна же-
других случаях (в 41%) кардиальная часть же- лудка у некоторых (в 41%) может быть не покрыта
лудка, так же как и брюшной отдел пищевода, брюшиной. Это внебрюшинное поле дна желудка
имеет серозный покров спереди и с боков. Сзади (протяжением до 5 см влево от пищевода по
брюшина с задней стенки желудка переходит в большой кривизне и до 1,5 см в вертикальном
париетальный листок на некотором расстоянии от направлении) прилежит к диафрагме (К. П.
пищеводно-желудочного соединения (от 1,2 до 5 Сапожков, С. И. Елизаровский) (см. рис. 78).
см), образуя внебрюшинное поле задней стенки При потягивании желудка вниз внебрюшинное
желудка, прилегающее к диафрагме (С. И. поле уменьшается за счет перемещения
Елизаровский) (рис. 78). переходной складки брюшины, которая из-за
Кардиальная часть желудка малоподвижна наличия подсерозной клетчатки весьма рыхло
вследствие фиксации пищевода в отверстии диа- связана с мышечным слоем.
фрагмы, а также наличия связок брюшины (см. Тело желудка составляет большую
стр. 114). часть желудка и простирается от уровня кар-
Дно желудка — самый верхний отдел диальной вырезки до incisura angularis, где малая
желудка, находящийся левее и выше пищеводно- кривизна образует угол — angulus ventriculi.
желудочного соединения. По форме дно напол- Форума тела желудка при его наполнении ци-
ненного желудка можно сравнить с куполом, линдрическая или усеченного конуса. В пустом
передняя и задняя стенки которого при опорож- желудке передняя и задняя стенки его соприка-
нении желудка сближаются. Высота дна желудка саются, и тело желудка в этом случае имеет
колеблется от 2—3 до 5—7 см. Его положение и форму мешка. Размеры тела желудка составляют
форма оправдывают часто применяющееся в длину от 10 до 22 см, в ширину — от 8 до 16
наименование — свод, fornix ventriculi. Сверху см. На большой кривизне соответственно уровню
угловой вырезки на 2,5—4 см от при-
158

вратника находится промежуточная крытого брюшиной, 0,2-—3 см.


борозда, sulcus intermedius. Угловая Указанные десе-розированные участки
вырезка обычно хорошо выражена, и ей необходимо иметь в виду при операциях
соответствует некоторое усиление слоя на желудке: обнаженную мышечную
круговых мышц, идущих к про- оболочку в пределах упомянутых
межуточной борозде (см. стр. 153). При дорожек приходится перитонизировать
пищеварении сокращение мышечной во избежание развития недостаточности
оболочки в этом месте может швов на этом участке.
отграничивать полость тела желудка от Пилорическая часть
пилорической части. Тело желудка располагается дистальнее угловой
имеет 2 кривизны — большую и вырезки и подразделяется на 2 отдела:
малую. ближайший к телу желудка — пещеру
Слизистая оболочка образует в привратника, antrum pyloricum (преддве-
области тела сложный рельеф складок. рие привратника, yestibulum pyloricum,
Основная их масса — продольные. пазуха привратника, sinus pyloricum), и
Часть складок слизистой передней примыкающий к луковице
стенки переходит в области большой двенадцатиперстной кишки пилори-
кривизны на заднюю, обусловливая ческий канал, canalis pyloricus.
«зубчатость» большой кривизны на Пещера пилорической части является
рентгеновском снимке. По малой при вертикальном положении тела
кривизне продольные складки весьма самым низкорасположенным отделом
постоянны (4—5), и их описывают под желудка. От тела желудка пещера
названием желудочной дорожки или отделяется угловой вырезкой и про-
желудочного канала. Складки межуточной бороздой, которым
желудочной дорожки являются про- соответствует утолщение циркулярного
должением складок пищевода и слоя мускулатуры. Со стороны просвета
переходят в продольные складки в этом месте почти постоянно
привратника. Крупные продольные наблюдается высокая поперечная
складки находятся и в области большой складка слизистой оболочки (Г. А.
кривизны. На передней и задней стенках Русанов).
имеются как продольные, так и Пилорический канал длиной до 5—6
поперечные складки, что при см изменяет свою форму в зависимости
трансиллюминации 1 желудка от состояния мышц его стенок. При
обнаруживается в виде решетчатой отграничении его от преддверия он
фигуры (М. 3. Сигал) (рис. 79). представляется шарообразным, в
Патологические процессы изменяют момент релаксации имеет
рельеф слизистой оболочки. При язвах цилиндрическую форму. На границе с
характерна ра-диарная конвергенция двенадцатиперстной кишкой находится
складок по направлению к очагу привратник, pylorus (плотное кольцо,
поражения. Выраженное утолщение скла- состоящее из круговых мышц), и склад-
док имеет место при гипертрофическом ка слизистой оболочки. Размеры
гастрите. Наоборот, уменьшение мышечного жома привратника
величины складок или их исчезновение колеблются в значительных пределах —
бывает при атрофическом гастрите. от нескольких миллиметров в ширину и
Тело желудка покрыто брюшиной на толщину до 2 см — в ширину и более
всем протяжении, исключая узкие 1 см ■—в толщину. Самыми мощными
полосы на большой и малой кривизне частями мышечного кольца являются
соответственно толщине большого и верхняя и верхнепередняя, самой слабой
малого сальника. На малой кривизне — задняя (Г. А. Русанов) (рис. 80).
ширина десерозированной полосы со- В целом пилорическая часть
ставляет 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2— подобна воронке. Длина ее составляет 10
0,5 см — у привратника (В. А. —12 см, ширина — до 12—14 см в
Астрахан). По Н. И. Соколову, ширина проксимальном и 1—5 см — в
десерозированной зоны в левой трети дистальном отделе. Диаметр
малой кривизны может быть свыше 4 пилорического канала в зависимости от
см (до 1 см — в 6%; 1—2 см — в 20%; сокращения привратника бывает от 1
2—3 см — в 48%; 3—4 см — в 8%; мм до 5 см (Keet).
свыше 4 см — в 18%). На большой Пилорическая часть, так же как и
кривизне ширина участка, не по- тело, располагается
интраперитонеально. Не имеют брю-
шинного Покрова узкие полоски на
месте прикрепления малого и большого
1
Трансиллюминация — метод просвечивания полых
сальника. Однако задняя поверхность
органов путем введения в них какого-либо источника области пилорического канала может
света. иметь различное серозное покрытие,
так как в этой области происходит
переход висцерального листка
брюшины в париеталь-
159
Рис. 80. Слои стенок привратника (гистотопограмма по Г, Л. Русанову).
/ — продольное мышечыые волокна; 2 — циркулярный мышечный
слой; 3 — пидслизистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — косые
мышечные волокна.

Рис. 79. Трансиллноминационная картина решетчатости Рас. 81. Различия в положении переходной складки
слизистой оболочки тепа желудка (фото при внутрипо-
лостной транс иллюминации - по М. 3. Снгалу), брюшиьпл в области привратника (по С. И. Елизаров-
а — решЕтчатость, образованная телнмн продольных и лот-ручных
СКЛЕШОК СПИЭИСТОП оболочки желудка; видны сосуды мышечныч скому).
складок слизистой оболочки желудка; видны сосуды мышечного
слоя; 6 — pcuictiaxocib в области малой кривизны уменьшилась; .. о — правая граница полости малою сальника проходит соответ -
и . сосуды мышечной оболочки и подслизистого слои! в — рас-
правление складок при наполнении желудна воздухом. ственно пилорическому сфинктеру; б — граница проходит правее
пнлоричесного жома; в, г — граница проходит левее «она.
160

ный. В 53% наблюдений задняя На свободном крае мышечного кольца


поверхность пи-лорического канала на привратника слизистая оболочка
всем протяжении покрыта брюшиной образует валико-образную складку или
(причем в 23% переходная складка двустворчатую заслонку (иногда бывает
брюшины находится на верхней 3—4 створки), выступающую в просвет
горизонтальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.
двенадцатиперстной кишки — до 2,9 Передняя и задняя створки
см правее привратника), в 35% привратниковой заслонки дают
переходная складка проходит косо через возможность жидкому содержимому
привратник, оставляя внебрюшинно желудка свободно выливаться через
небольшой участок сверху; наконец, в пило-рус в кишку и плотно закрываться
12% переход совершается левее при- при наполнении луковицы,
вратника на 0,5—1,9 см, в результате предупреждая регургитацию.
чего образуется значительное Изредка в области привратника может
внебрюшинное поле задней стенки сформироваться вместо створчатой
области пилорического канала (С. И. заслонки мембрана слизистой оболочки,
Елизаровский) (рис. 81). целиком закрывающая выход из желудка.
i Мышечная оболочка пилорической Такие врожденные уродства в настоящее
части же-) лудка по сравнению с другими время с успехом подвергаются
отделами утол-/ щена, особенно за счет оперативному лечению (Г. А. Баиров,
циркулярного и косого / слоев. Spencer, Kenny, Л. М. Егорова). В
Толщина мышечного слоя на протяже-1 качестве врожденного порока может
нии пилорической части нарастает по встречаться врожденный пило-ростеноз
направлению к привратнику. — избыточное развитие мускулатуры
Слизистая оболочка пилорической привратника, при котором пилорическая
части желудка, рыхло связанная с часть желудка резко сужена, все ее
мышечным слоем, образует складки. В стенки утолщены (до 0,7 см), плотной,
области antrum pyloricum имеются иногда хрящевой консистенции. Просвет
продольные складки, идущие от малой привратника пропускает лишь
кривизны (нижние пограничные), и луговчатый зонд (Ravitch, Deaton u.
поперечные — от дна и тела желудка. В Wilson, Howe u. Spencer).
пилориче-ском канале складки Пилорическая часть функционирует
продольные. На передней и задней как замыкающий и эвакуаторный
стенках пилорической части складки аппарат желудка со сложным
слизистой оболочки немногочисленны, механизмом управления и функцио-
невысоки и отчетливее выражены при нальной связи с деятельностью
сокращении мышечного слоя. В области вышележащего отдела желудка,
верхней и нижней стенок двенадцатиперстной кишки и
пилорического канала складки высокие илеоцекального отдела кишечника.
и многочисленные. Физиологические и
В пилорическом канале слизистая рентгенокинематографи-ческие
оболочка более плотно соединяется с исследования вскрыли механизм выделе-
мышечной. Продольные ее складки при ния желудочного содержимого и
сокращении мускулатуры желудка деятельности привратника. Желудочное
прилежат друг к другу и полностью содержимое находится в основном в
закрывают просвет канала. отделах желудка, объединяемых
Следует отметить, что вследствие понятием пищеварительного мешка
ьаличия весьма рыхлого подслизистого (дно, тело и частично преддверие
слоя, особенно в области antrum привратника). Внутрижелудочное
pyloricum, слизистая может иногда (в давление, развиваемое тоническим
1,1%) частично отслаиваться с об- сокращением мышечного слоя, во всех
разованием сплошной циркулярной частях желудка одинаково (составляя
складки, которая выпадает через около 40 мм рт. ст.). Время от
привратник в луковицу времени в области тела появляются
двенадцатиперстной кишки (prolapsus отдельные перистальтические волны,
tunicae mucosae ventriculi). Такое которые создают глубокие перетяжки
выпадение слизистой оболочки, желудка. Их назначение состоит в
распознаваемое иногда неправильно как перемешивании пищевой кашицы.
опухолевый процесс, имеет характерную Привратник в это время сокращен и
рентгенологическую картину в виде плотно закрывает выход из желудка.
осевого дефекта наполнения у основания Достаточно измельченная и
луковицы двенадцатиперстной кишки с обработанная пища через 1—2 минуты
полициклическим фестончатым краем — 1 час (в зависимости от ее вида)
(С. А. Рейнберг и И. А. Шехтер, А. В. после попадания в желудок переходит в
Гвоздков и Н. Е. Никифорова, Klug, преддверие привратника, которое более
Appleby). или менее отделяется от полости тела
хорошо
161

заметным перехватом. Перистальтическая волна,


начинающаяся с образования указанного пе-
рехвата, распространяется вниз до привратника,
который при этом расслабляется и остается от-
крытым до появления следующей волны. При
этом привратниковая часть желудка обеспечивает
регуляцию длительности переваривания пищи в
желудке (Edwards, Johnson). Если привратник
отсутствует (например, после резекции желудка
по Бильроту I) или эвакуация содержимого
желудка осуществляется, минуя привратник
(например, при гастроэнтеростомах с короткой
кишечной петлей), наблюдается частичное
обратное поступление пищи при каждом
расслаблении стенки желудка, так как давление в
двенадцатиперстной кишке выше, чем давление в
полости желудка. Этим объясняется поступление
желчи в желудок у больных после резекций
желудка (особенно по способу Бильрот I или
Кохера) и после некоторых гастроэнтеросто-мий,
обусловливающее тошноту или желчную рвоту.
В эксперименте на животных доказано
(С. Ф. Каплан, 1913), что удаление пилориче-
ской части желудка вызывает стойкое замедление
его опорожнения и ослабление всасывания в
Ряс. 82. Поверхностные связки желудка
верхнем отделе кишечника. При этом наблю- (по К. П. Сапожкову).
дении отсутствует дифференцировка в скорости 1 — желудочно-ободочная связка; 2 — желудочно-селезеночная; 3
эвакуации различных видов пищи. ■— желудочно-диафрагмальная; 4 — диафрагмально-пищеводная; 5
— печеночно-желудочная; 6 — печеночно-привратншсовая связка.
Фиксация желудка осуществляется за счет
укрепления пищеводно-желудочного перехода в
пищеводном отверстии (стр. 156), привратника Там, где большой сальник перекидывается
— к задней брюшной стенке, а также связоч- впереди поперечной ободочной кишки, про-
ным аппаратом желудка. исходит плоскостное сращение его заднего
Связки желудка образуются из его дорсаль- брюшинного листка с верхней третью окруж-
ной и вентральной брыжеек (по 2 листка брю- ности кишки вплоть до сальниковой ленты,
шины) и в местах перехода париетальной брю- tenia omentalis (В. А. Астрахан). Кроме того,
шины в висцеральную (по 1 листку брюшины). отмечается срастание заднего листка большого
Различают поверхностные и глубокие связки сальника с верхним (передним) листком бры-
желудка (К. П. Сапожков, В. X. Фраучи). жейки поперечной ободочной кишки, которое
П о в е р х н о с т н ы е с в я з к и ж е л у д ка достигает в глубину линии прикрепления корня
лежат во фронтальной плоскости, глубокие — большого сальника и mesocolon на поджелудоч-
в горизонтальной. К поверхностным относятся ной железе и двенадцатиперстной кишке (В. А.
следующие 6 связок, непосредственно Астрахан, К. П. Сапожков). Связка содержит
переходящие друг в друга и создающие непре- между листками брюшины некоторое количество
рывный связочный ореол, oreola ventriculi liga- жировой клетчатки и ветви желудочно-
mentosa (рис. 82). сальниковых сосудов.
1. Желудочно-ободочная связка, ligamentum По направлению к привратнику расстояние
gastrocolicum, располагается между большой между листками желудочно-ободочной связки и
кривизной желудка и поперечной ободочной количество клетчатки между ними увеличивается.
кишкой. Является верхней частью большого Лигировать сразу оба листка здесь трулно.
сальника, начинающегося от большой кривизны Поэтому около привратника рекомендуется при
желудка и свисающего вниз наподобие фартука. мобилизации желудка рассечение переднего
листка желудочно-ободочной связки до уровня
162
двенадцатиперстной кишки, после чего При отде-
обнажаются начальный отдел правой
желудочно-сальниковой артерии и
сопровождающая ее вена (перевязанные
левее в момент лигирования связки).
Далее под контролем глаза можно рас-
сечь задний листок связки и сделать
изолированную перевязку ветвей правой
желудочно-сальниковой артерии,
идущих к привратнику (А. А. Русанов).
Рыхлость соединения большого
сальника с поперечной ободочной
кишкой позволяет производить при
резекции желудка по поводу рака
бескровное и безлигатурное отделение
большой кривизны желудка вместе с
большим сальником от поперечной
ободочной кишки и ее брыжейки: по
рассечении или разделении тупым путем
нежных бессосудистых спаек, фик-
сирующих большой сальник к
поперечной ободочной кишке, хирург
обнаруживает промежуток между
задним брюшинным листком большого
сальника и верхним листком mesocolon,
которые без особого труда могут быть
отделены друг от друга марлевым
тупфером вплоть до заднего
париетального листка брюшины в
области поджелудочной железы. При
такой мобилизации желудка совершенно
исключается опасность повреждения
сосудов поперечной ободочной кишки,
так как они лежат между листками
mesocolon. После оттеснения colon trans-
versum и ее брыжейки книзу обнажаются
аа. pancreaticoduodenalissup. et
gastroepiploica dextra, которые могут
быть перевязаны (К. П. Сапожков).
Если же резекция желудка
производится не по поводу опухолей,
то, естественно, отделение желудка от
большого сальника должно
производиться с обязательной
перевязкой ветвей желудочно-
сальниковых сосудов, идущих в lig.
gastrocolicum.
2. Желудочно-селезеночная связка, lig.
gastro-lienale, располагается между
большой кривизной желудка и
селезенкой от ее нижнего до верхнего
полюса, являясь продолжением влево
желу-дочно-ободочной связки. В ней
проходят короткие желудочные сосуды,
вследствие чего при мобилизации
желудка рассечение желудочно-
селезеночной связки требует
обязательного лигирования. Указанная
связка весьма короткая, но широкая,
почему перевязывать ее наиболее
трудно, особенно при наполненном
желудке. Из-за тонкостенности коротких
вен желудка возможны их разрывы при
затягивании лигатур. Во избежание
последнего, как и соскальзывания
лигатур, рекомендуется предварительное
опорожнение желудка (К. П. Сапожков).
лении желудочно-селезеночной связки малососудиста,
необходимо иметь в виду чрезвычайно тонка. Ее отделение при мобилизации
близкое ее отношение к селезеночным желудка
сосудам, расположенным позади этой не требует лигирования.
связки. Мобилизацию желудка в зоне 4. Диафрагмально-пищеводная
желудочно-селезеночной связки целесо- связка, lig.
образно осуществлять. после разделения phrenicooesophageum, образована
желу-дочно-ободочной и откидывания одним лист
желудка кверху, после чего становятся ком брюшины и представляет собой
заметными просвечивающие через переход
париетальную брюшину селезеночные париетальной брюшины с диафрагмы в
артерия и вена. Наложение зажимов на висце
желудочно-селезеночную связку или ральную на пищеводе и кардии. При
проведение через нее лигатур следует смещении
вести под контролем пальца. желудка книзу эта связка
При операциях резекции нижнего вырисовывается рель
отдела пищевода и кардии с наложением ефнее, причем посередине пищевода
эзофаго-фундо-анастомоза желудочно- образуется
селезеночную связку сохраняют и продольная складка. Связка соединяет
перемещают желудок вместе с селе- передние
зенкой и хвостом поджелудочной листки желудочно-диафрагмальной
железы. связки (еле-
3. Желудочно-диафрагмалъная связка,
lig. gas-
trophrenicum, в отличие от предыдущих,
состоит
из одного листка брюшины, формируясь
за счет
перехода париетальной брюшины с
диафрагмы
в висцеральную, покрывающую
переднюю по
верхность дна желудка и частично
кардию. Сле
ва она примыкает к желудочно-
селезеночной
связке. Если после рассечения
желудочно-обо-
дочной связки завести одну руку за
желудок в
верхний отдел сальниковой сумки, а
вторую —
спереди выше дна желудка, то между
пальцами
обеих рук окажется душшкатура
брюшины,
один поверхностный листок которой
является
желудочно-грудобрюшинной связкой,
а вто
рой — глубокий — желудочно-
поджелудочной.
Прикреплением обеих связок
ограничивается
внебрюшинное поле дна желудка (В. X.
Фраучи).
Справа указанные листки при переходе
на желу
док у некоторых людей сближаются,
вследствие
чего правая часть желудочно-
диафрагмальной
связки между диафрагмой, левой стенкой
брюш
ного отдела пищевода и дном желудка
будет
состоять из 2 листков брюшины
(Poirier). Же-
лудочно-диафрагмальная связка
163

ва) и печеночно-желудочной (справа). жит правой границей при рассечении


Диафраг-мально-пищеводная связка связок желудка.
покрывает диафрагма льно-пищев одну ю Печеночно-желудочная, печеночно-
фасцию и вместе с нею отделена от привратниковая и печеночно-
пищевода слоем рыхлой клетчатки, двенадцатиперстная связки в
наличие которой, по мнению К. П. совокупности составляют малый сальник,
Сапожкова, снижает прочность швов, omentum minus.
накладываемых на переднюю стенку Гл у б о к и е связки ж е л уд к а
пищевода. Рассечение связки вместе с в ы я в ляются после рассечения желудочно-
проходящей за ней г. oesophageus (из a. ободочной связки и перемещения желудка
gastrica sin.) при условии предварительной кверху при вскрытии полости
перевязки левой желудочной артерии сальниковой сумки. Все они состоят из
кровотечения не дает. одного листка брюшины и составляют
5. Печеночно-желудочная связка, lig. переходы ее висцеральной пластинки в
hepato-gastricum, являясь производным париетальную.
вентральной брыжейки желудка, состоит 1. Желудочно-поджелудочная связка,
из 2 листков брюшины и натягивается lig.
между малой кривизной и воротами gastropancreaticum, образуется в
печени. Имеет трапециевидную форму, результате пе
составляя в длину до 15 см и в рехода брюшины с верхнего края
ширину 9—24 см — по малой кривизне поджелудоч
и 5—8 см — в воротах печени. Левая ной железы на заднюю поверхность тела,
половина этой связки плотная, кар
укрепленная фиброзными пучками, дии и дна желудка, где создается
называется напряженной частью, pars желудочно-
condensa, правая — очень тонкая и поджелудочный заворот сальниковой
прозрачная — ненапряженная часть, pars сумки,
flaccida. recessus gastropancreaticus (см. стр. 105). В
Вверху у печени листки связки связке
переходят в висцеральную брюшину проходят левые желудочные сосуды,
печени, причем этот переход происходит в причем
глубине fossa ductus venosi. Здесь связка брюшина над ними формирует складку,
малососудиста, тонка и полупрозрачна. В plica
ряде случаев (в 28% — по Л. А. Бондарь) gastropancreatica (В. X. Фраучи). Указанная
в ней находится г. hepaticus, возникающий связ
из левой желудочной артерии или ка может значительно различаться в
дополнительной левой желудочной из длине, в
печеночной артерии (С. X. крайних случаях она бывает очень
Архангельский, А. С. Лурия, Л. А. Бон- короткой (не
дарь). По направлению книзу — к малой более 0,5 см) или длинной (3—А см). При
кривизне листки, составляющие связку, длин
все более расходятся, заключая между ной связке экстирпация регионарных
собою жировую клетчатку. Передний желудочно-
листок переходит на переднюю поджелудочных и поджелудочно-
поверхность желудка, задний — на селезеночных
заднюю. По малой кривизне между ними лимфатических узлов осуществляется
образуется внебрюшинная полоса легче, при
шириной в 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2 короткой подход к ним затруднен.
—0,5 см — у привратника (В. А. Неодинакова
Астрахан). В клетчатке по малой кривизне также ширина связки, которая колеблется
лежат левая желудочная артерия и вена, а от 5
также лимфатические сосуды и узлы. По- до 13 см (В. X. Фраучи) (рис. 83). При
этому в целях мобилизации желудка резекции
рационально начинать отделение желудка желудка по поводу рака нередко
по малой кривизне вблизи печени. перевязываются
6. Печеночно-привратниковая связка, левые желудочные сосуды в зоне
lig. he-patopyloricum, r— непосредственное желудочно-
продолжение печеночно-желудочной поджелудочной связки.
связки, имеет форму узкой полосы, При наложении внутригрудного
протянутой между воротами печени и эзофаго-гастроанастомоза перемещение
привратником. Составляет промежуточ- желудка в плевральную полость
ную часть между печеночно-желудочной и ограничивает в основном желудочно-
пе-ченочно-двенадцатиперстной поджелудочная связка. В опытах на
связками и слу- трупах после пересечения всех связок,
фиксирующих верхний отдел желудка, за
исключением желудочно-поджелудочной,
смещаемость желудка оставалась
незначительной. Если дополнительно
рассекалась указанная связка, но со-
хранялись расположенные в ней сосуды,
кроме восходящей ветви левой
желудочной артерии, дно желудка во всех
случаях можно было переместить в
плевральную полость, причем в 8 на-
блюдениях из 50 — выше дуги аорты (Д.
В. Фе-доткин).
2.Привратниково-поджелудочная
связка, lig.
pyloropancreaticum, расположена между
пилори-
ческим отделом желудка и правой частью
тела
164

Рис. S3. Различия в длине и ширине желудочно-поджелудочных свяюк (по В. X. Фраучн).


а — короткие; б — длинные связки: I —lig. i&asEropancreaticum; 2 — lfg. pylnropancreBticum.

Соотношение между желудочно-


поджелудоч-ной и привратниково-
поджелудочной связками может быть
различно. В одних случаях (в %"/„ по В.
X. Фраучи, в 23% — по И. А. Стешенко)
они составляют единое целое, lig.
gastropancrea-ticum complectum, в других
— между ними имеются различной
величины промежутки — желу-дочно-
поджелудочное отверстие (см. рис 53).
3. Боковые диафрагмально-
пищеводные связки (правая и левая), ligg.
phrenicooesophageum la-terale dextrum et
sinistrum, связывают боковые стенки
пищевода с ножками диафрагмы. Их
рассечение облегчает доступ к задней
стенхе пищевода и его выделение (К. П.
Сапожков) (рис. 84).

Рис. 84. Грудобрюшно-пищеводные боковые связки


(по К. П. Сапожкову). Гнстотопография стенок желудка
1 — грудобрюшно-пищеводная ев 13кя; 2 — млудочно-ободочная
|.м и. i J — полость малого сальника; 4 — поджелудочная жепета;
5 — диафрагма. Стенка желудка состоит иэ 4 слоев: слизистой обо-
лочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной обо-
лочек (рис. 85).
Слизистая о б о л о ч к а , tunica mucosa, сла-
поджелудочной железы. Она гается из эпителиального слоя, собственно соединитель-
треугольной формы и замыкает нотканного и мышечного слоев. Общая толщина всех
привратников о-поджелудочный угол, слоев слизистой, оболочки в раэличных отделах желудка
неодинакова и составляет 0,3—2,5 мм. Наиболее тонка
angulus pyloropancreaticus, она в кардиальной и фундальной части, самая толстая —
ограниченный указанными органами. в питюрическом отделе и по малой кривизне (Heinkel,
Tomax u. Hennig). Иэ всех слоев желудка она обладает
минимальной механической прочностью. Прорезывание
ее нитью наступает при нагрузке в среднем в 130 г
( I I П. Райкевкч).
165

Рис. 85. Схемы слоев желудка (по В. Михайлову).


П — Mi uMiii>i схема слоев желудка: I —слизистая оболочка; 2 —- желудочные нмкн (foveae gaslrici); J —мышечный слой
слиэистой оболочки; 4 — подсли-шетий слой; б •— среэ CTCHKR желудка и области перехода, пищепода п желудок: / —
CUJUUUIILI обопочка; 2 — ттодслиэистый слой; J — мышечная оболочка; 4 — мышечный слой сличнетпй оболочки; 5 —
кардиальчые женсаы; 6 — слизистые железы; в — срез стенки дна желудки: I — железы дна желудка: г — срез стенки
иилорическиго отдела желудка: / — пнлоричесние желечш желудка; д — желе чл дна желудки при большом увеличении: 1
— главные клетки; 2 — обклалочные клетки.
166
Поверхность слизистой оболочки неровная из-за на- Фундальные (главные) железы, glandulae gastricae
личия в ней 3 видов образований: складок, полей и ямок. propriae, расположены в области дна, а теле желудка и
Складки, plicae gastricae, образуются благодаря дей- в области преддверия пилорической части. Количество
ствию собственного слоя мышц слизистой оболочки, а их у человека достигает 35 млн. Длина каждой железы
также крайне рыхлой связи слизистой с мышечными около 0,65 мм, а диаметр — 30—50 ft. Общая секретор-
слоями, способностью подслизистого слоя к изменению ная поверхность фундальнык желез превышает 3,5 м*
гургора и набухания. Совокупность указанных явлений, (Н. А. Юрина). Фундальные железы образуются 3 ви-
обусловливающих самостоятельные движения слизистой дами клеток; главными, добавочными, обкладочными
оболочки, независимо от изменений моторной деятель- и промежуточными.
ности желудка, именуют аутопластикой слизистой обо- Основную массу желез составляют главные клет*
лочки (Forssel). ки, вырабатывающие профермент пепсина — пепсино-
Рельеф складок слизистой оболочки, несмотря на ген, а также химозин; располагаются они в области дна
его постоянное изменение в процессе пищеварения, имеет и тела железы.
более или менее характерные особенности в зависимости Электронномикроскопическис исследования выяви-
от отдела желудка (см. стр. 146). В целом в желудке ли весьма сложную структуру главных клеток. В их про-
преобладают продольные складки, к которым в верх- топлазме были обнаружены внутри к леточные капилля-
нем и нижнем отделах добавляются поперечные и ры, содержащие микроворсинки длиной до 17 fi. Капил-
косые (рис. 86). Наиболее высокие складки находятся ляры открываются в свободный апикальный коней
в области дна желудка. Forssel различает 3 типа рельефа клетки и далее в просвет желудочной железы. Общая
слизистой оболочки: 1) «начальный» — при максималь- секреторная поверхность внутриклеточных канальцев и
ном сокращении мышечного слоя слизистой и мышеч- ворсинок составляет около 500 мм'' (Wyburn u. Hally,
ной оболочки желудка; 2) «рабочий» — весьма измен- Meriel, Darnaud и др.).
чив ый.наблюдающийся в процессе пищеварения, когда Добавочные клетки, выделяющие мукоидный сек-
возникают тонические и периодические сокращения же- рет, относятся к слизистым клеткам. Они находятся в
лудка; 3) «конечный», возникающий при расслаблении теле железы. Обкладочныс клетки по размерам больше
стенок желудка. главных, лежат в теле и в шейке железы, вырабатывают
Поля желудка (areae gastricae) — участки слизистой соляную кислоту. Они так же, как и главные, имеют
оболочки полигональной формы между бороздками, бы- сложный внутриклеточный аппарат (канальцы, микро-
вают диаметром в 1—6 мм, Поля значительно высту- ворсинки, митохондрии). Промежуточные, слизистые
пают над ограничивающими их бороздками. Образо- клетки, расположенные в шейке железы, выделяют му-
вание выпуклых полей связано с тем, что железы желудка коидный секрет. Между перечисленными клетками
заложены в слизистой оболочке группами, разделенными (главные, добавочные, обкладочные, промежуточные,
прослойками соединительной ткани. мукоидные клетки пилорических желез) существует тес-
Поверхность areae gastricae испещрена равномерно ная функциональная связь, которая обеспечивает при
расположенными на них мелкими ворсинчатыми склад- развитии каких-либо патологических нарушений возмож-
ками, plicae villosae, между которыми находятся много- ность устранения их путем взаимной компенсации
численные желудочные ямки (fovcolae gastricae). На дне (Ю. М. Лазовский).
ямок открываются железы желудка. Желудочные ямки Пилорические (или аитральные) железы, более раз-
являются углублениями эпителия в собственный слой ветвленные, чем фундальные, дислоцируются главным
слизистой. Глубина ямок в области тела желудка и в кар- образом в стенках преддверия привратника. Их количе-
диальной его части составляет до 1ji толщины слизистой ство составляет до 3,5 млн., построены они из клеток,
оболочки, а в пилорической части — до '/s. Обще,е коли- сходных с добавочными, особых клеток, выделяющих
чество ямок достигает 3 млн. Поля, ворсинчатые складки муцин, а также из промежуточных. Клетки пилориче-
и желудочные ямки придают поверхности слизистой обо- ских желез выделяют щелочной реакции фермент —
лочки желудка зернистый вид, status mamillaris. дипептидазу, расщепляющий белки до аминокислот.
Эпителий слизистой оболочки желудка однослой- Пилорические железы выполняют особую функцию, яв-
ный, цилиндрический, железистого характера. Его клетки ляясь регулятором секреторного процесса главных же-
вырабатывают слизеподобный секрет, который покры- лез (Ю. М. Лазовский).
вает толстым слоем всю слизистую оболочку и защи- Известно, что в слизистой оболочке привратника
щает ее от действия пищеварительных ферментов, а образуется особое вещество — прогастрин, которое под
также от механического раздражения пищевыми ком- влиянием соляной кислоты или продуктов переваривания
ками. Слизь клетками эпителия вырабатывается по- превращается в физиологически активное вещество —
стоянно, причем ее выделение усиливается при попада- гормон гастрин, обладающий крайне высокой способ-
нии в желудок различных раздражающих веществ. ностью возбуждать секрецию желудочного сока. Гаст-
Собственный слой слизистой оболочки, tunica рго- рин, полученный синтетическим путем, оказался в 500 раз
pria mucosae, составляется рыхлой волокнистой не- активнее гистамина, одного из сильнейших возбудите-
оформленной тканью и скоплениями клеточных и лим- лей желудочной секреция (Р. А. Пригори, 1964). По~
фоидных элементов (фибробластов, лейкоцитов), вплоть этому удаление пилоричккой части желудка сильно сни-
до образования лимфой дных фолликулов (folliculus жает выделение желудочного сока и тем самым ослаб-
lymphatici solitarii). Главным функциональным элемен- ляет желудочное пищеварение.
том собственного слоя являются трубчатые желудоч- Кардиальные железы, располагающиеся в брюшном
ные железы, плотно прилежащие друг к другу и зани- отделе пищевода и в кардиальной части желудка, яв-
мающие почти весь собственный слой. ляются разветвленными трубчатыми и вырабатывают
Железы желудка (glandulae gastricae) имеют неоди- мукоидную слизь и дипептидазу. Этой зоне свойственна
наковое строение в различных отделах желудка. Разли- наиболее интенсивная секреция в отзет на действие фи-
чают фундальные, пилорические и кардиальные железы. зиологических раздражений (Ю. М. Лазовский).
167

Рис. 86. Складки слизистой оболочки желудка.


а — общий вил складок желудка (по Л. Нагло); б — схема складок ■ II < I'. i ■■ .■ оболочки верхнего отдела желудка (по Ю. Н, Соколову и II В.
Власову); в — общая схема складок слизистой оболочки желудка (по Д. Надю); I — верхние пограничные складки; 2 — желудочный мешок; J —
нижние пограничные складки; 4 — пищеварительный участок; J — продольные складки пилорнческого капала;
6 — продольные складки луковицы двенадцаткперсшой кишки,
7 — пограничная складка; 8 — место встречи верхних, пограничных
складок и складок малой кривизны; 9 — продольные складки малой
" рн и и ЧИ.1, Ю — продольные складки пищевода; Л ■— пищевод;
12 — желудочная воронка-
Рис. 87. Слои мышечной оболочки (по F. Kiss и J. Szentigothai).
и— наружный продольный слой; б — средний круговой и внутренний косой слой; / —дно чгелудка;^ —тело желудка; 3 — продольный
наружный слой мышц по большой кривизне; 4 — пилорический отдел; 5 — ш. sphincter pylori; 6 — циркулярный слой; 7 — косые во-
локна; S — наружные продольные мышечные пучки по малой кривизне (taenize curvaturae mino^is); 9 — наружный продольный слой;
10 — наружный продольный слой мышц желудка.
168

Нормальное пищеварение в желудке обеспечивается задней стенках продольные мышцы представлены от-
сложной регуляцией деятельности различных желез. Так, дельными пучками. Наибольшей толщины он достигает
в период разгара секреции желез фундальной части пи- в пилорической части, причем волокна вплетаются в кру-
лорические железы не функционируют. По мере угасания говой слой мышц.
деятельности фундальных желез начинают функциони- Средний слой круговых мышц, stratum circulare, наибо-
ровать пилорические железы, максимум работы кото- лее выражен в кардиальной, и пилорической частях же-
рых приходится на состояние покоя фундаль'ных. лудка. В области дна и тела круговые мышцы менее раз-
При кормлении секреция начинается с желез малой виты и утолщаются на участке между угловой вырезкой
кривизны, которая дает нервные импульсы, включаю- и промежуточной бороздой. В пилорической части кру-
щие железы дна и большой кривизны. Таким образом, говые мышцы особенно утолщены у выхода из желудка,
малая кривизна является тем пунктом, где возникает где формируют привратниковый сфинктер, m. sphincter
пищевое раздражение с последующим распространением pylori.
на другие отделы (Г. М. Давыдов). Поэтому железистый Внутренний слой косых волокон, stratum obliquum,
и нервный аппарат малой кривизны выполняет наиболее хорошо выражен в кардиальной части, в области дна
ответственную роль в пищеварении и занимает особое и вдоль малой кривизны. Часть мышечных волокон
место в общей системе желудочных желез. В соответ- этого слоя вплетается в подслизистый слой, что обуслов-
ствии с особой функцией слизистой оболочки малой кри- ливает при их сокращении укорочение желудка и подтя-
визны находятся факты значительно большей ее пора- гивание его выходной части к кардии. Следует отметить,
жаемости язвенным и опухолевым процессами. что косые мышечные волокна имеются только в желудке.
В собственном слое слизистой оболочки залегают Между слоями мышц желудка лежит мышечное нервное
концевые сети артериальных, венозных и лимфатиче- сплетение Ауэрбаха (plexus myentericus), кровеносные и
ских сосудов, а также подэпителиальное нервное спле- лимфатические сосуды и их сплетения.
тение с их капиллярными сетями и большое количество С е р о з н а я о б о л о ч к а ж е л уд к а , t u n i c a
нервных окончаний (см. стр. 229). serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит
Мышечный слой слизистой оболочки, lamina muscu- из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выстлан-
laris mucosae, представляет собою сеть рыхло перепле- ной плоским эпителием — мезотелием. Среди слоев обо-
тающихся гладких мышечных волокон, которые обра- лочки определяются: мезотелий, пограничная мембрана,
зуют три подслоя: внутренний и наружный — циркуляр- поверхностная эластическая сеть, поверхностный слой
ные и средний — продольный. Многочисленные мышеч- решетчатого коллагена, глубокая эластическая сеть, глу-
ные клетки распространяются в прослойки собственного бокий слой решетчатого коллагена.
слоя. Их сокращения образуют складки, а также способ- Клетки мезотелия в желудке отличаются большим
ствуют выделению секрета желез. Между слоями мышц разнообразием; пограничная мембрана толстая; по-
лежат сосудистые сети и нервные сплетения. При этом верхностный волокнистый коллагеновый слой по на-
проходящие через мышечный слой сосуды фиксированы правлению от малой к большой кривизне постепенно
мышечными волокнами, которые частично переходят на истончается. Эластические волокна составляют 2 слоя —
сосуды. Вследствие этого сокращения lamina muscularis поверхностный и глубокий. На малой кривизне имеется
mucosae могут регулировать крово- и лимфонаполнение только одна сеть эластических волокон. В области боль-
капиллярных и сосудистых сетей слизистой оболочки шой кривизны эластические сети выражены лучше. Кол-
(Wanke). лагеновые волокна лежат в 2 слоя во всех отделах же-
Подс лизистый слой, te la subm ucosa, об ра - лудка (А. П. Калинин).
зован рыхлой волокнистой неоформленной соедини- В базальных слоях серозной оболочки лежит под-
тельной тканью, содержащей, кроме коллагеновых пуч- серозное нервное сплетение, plexus subserosus, а также
ков, большое количество эластических волокон. В этом крупные сосудистые стволы и подсерозная лимфатиче-
слое находятся довольно крупные артериальные и ве- ская сеть. Серозная оболочка довольно прочная. Ее про-
нозные стволы, образующие подслизистые сплетения, резывание лигатурой наступает при нагрузке 133—
подслизистое лимфатическое сплетение и подслизистое 317 г.
нервное сплетение Мейснера. Серозная оболочка, выстилающая желудок, изме-
Подслизистый слой по механической прочности няется структурно при патологических процессах в нем.
самый крепкий. Прорезание нити, проведенной через Так, например, при язве желудка возникает огрубение
него, происходит при нагрузке в 533—1483 г. Поэтому волокнистых структур, наблюдается распад волокон не
при наложении серозно-мышечных швов весьма целесо- только локально в месте образования язвы, но и на зна-
образно захватывать и подслизистый слой (Н. П. Рай- чительном протяжении от нее. Сосуды находятся в со-
кевич). стоянии резкого расширения, отмечается накопление
Мы шечна я о б о л о ч к а же л уд ка, tunica мукоидного вещества в стенке сосудов и в слоях брю-
muscularis, образована 3 слоями мышц: наружным— про- шины.
дольным, средним — циркулярным и внутренним — В стенке желудка могут встречаться гетеротопиро-
косым (рис. 87). В различных отделах желудка мышечная ванные добавочные поджелудочные железы различных
оболочка имеет неодинаковую толщину, составляя в пи- размеров (от нескольких миллиметров до нескольких
лорической части около 4 мм, в теле — 1,4—1,8 мм сантиметров). Среди 300 наблюдений добавочных под-
и в области дна — 1,3—1,5 мм. Механическая прочность желудочных желез они располагались в стенке желудка
мышечного слоя достаточно высокая, и прорезывание в 31,5%. При этом в 45,5% они находились в подслизис-
нити наступает при 208—825 г (Н. П. Райкевич). том слое, в 25,1% — в мышечном, в 15,1% — под се-
Наружный продольный слой мышц желудка, stratum розной оболочкой и в 14,2% — во всех слоях. Гетеро-
longitudinale, является как бы продолжением продоль- топия может быть одиночной и множественной. Наличие
ной мускулатуры пищевода и располагается преимуще- гетеротопированных в желудке поджелудочных желез в
свтенно по малой и большой кривизне. На передней и ряде случаев оказывается бессимптомным, в других же
169
дает разнообразные явления: боли, стенозы приврат- трети тела XI грудного позвонка до верхней трети
ника, иногда симулирует гастрит (М. И. Храпова, А. тела П поясничного позвонка (на уровне от
С. Касимцев, Berkeley, Eklof). У отдельных больных
добавочные железы могут выполнять значительную роль в верхней трети тела XI грудного до нижней трети
гормональном балансе, и после их удаления наблюдается тела XII грудного позвонка — в 20% наблюдений;
недостаточность инкреторной функции поджелудочной межпозвоночного хряща между XII грудным и I
железы. поясничным — в 15,5%; на уровне верхней трети
тела I поясничного — в 25,7%; средней трети тела
I поясничного — в 18,8%; нижней трети I
Артерии желудка поясничного и верхней трети П поясничного — в
20%) (Cauldwell, Anson, Michels, Descomps).
Артерии желудка образуют между собою Чревный ствол длиной в 1—6 см располагается
многочисленные вне- и внутриорганные анасто- забрюшинно, почти горизонтально под хвостатой
мозы. При этом анастомозы артерий желудка долей печени и над верхним краем
входят в общую систему анастомозов органов поджелудочной железы, сопровождаемый чревным
верхнего отдела брюшной полости. нервным сплетением. Чаще всего он разделяется
Так же, как и в других отделах тела человека, на 3 ветви: левую желудочную, печеночную и
артерии желудка, как правило, располагаются в селезеночную артерии. Однако в форме деления
составе сосудисто-нервных пучков, включающих ствола на ветви отмечаются значительные
артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные различия. Anson описал 34 различные формы
образования. В желудке отмечается чрезвычайная ветвления чревного ствола. В редких случаях (в 7
диспропорция артериального и венозного русел. —8%) чревный ствол как таковой вообще может
Последнее в 4—5 раз превосходит первое. отсутствовать и перечисленные ветви начинаются
Архитектура ветвления сосудов желудка непосредственно от аорты или других источников.
тесно связана с его функциональными особен- Иногда (в 1—3%) встречается деление чревного
ностями и существенно отличается в разных его ствола на 4 артерии, четвертой из которых бывает
отделах. В целом желудок относится к органам с или вторая левая желудочная артерия, или
очень высоким кровоснабжением. Важной сто- желудочно-двенадцати-перстная. Несколько чаще
роной морфологии сосудистого русла является (в 2—5%) наблюдается чревный ствол,
богатство его снабжения нервными приборами, разделяющийся на 2 ветви — левую
обеспечивающими тесную связь функции органа с желудочную и селезеночную (в 1—4%) или
его кровенаполнением. левую желудочную и печеночную (в 1—3%) (рис.
Артерии желудка имеют 2 отдела: внеорган- 88). Печеночная или селезеночная артерии в таких
ный и внутриорганный. Описание строения и то- случаях берут начало непосредственно от аорты
пографии первого отдела будет представлено или от верхней брыжеечной артерии.
вместе с описанием источников кровоснабжения Селезеночная артерия, кроме того, может
желудка. начинаться от нижней брыжеечной, средней
Источники а р т е р и а л ь н о г о кро- ободочной и левой печеночной. От печеночной
во сна бже н ия желудка . Арте ри а л ьн о е артерии обычно отходит желудочно-
кровоснабжение желудка осуществляется из всех поджелудочная артерия, которая при делении
трех ветвей чревного ствола, которые дают на- образует правую желудочно-сальниковую артерию;
чало левой и правой желудочным, левой и правой от собственной печеночной возникает правая
желудочно-сальниковым и коротким желудочным желудочная, от селезеночной артерии (или ее
артериям. Однако источники их происхождения, ветвей) начинаются левая желудочно-сальни-ковая
детали ветвления, распространения и образования и короткие желудочные (рис. 89).
коллатеральных путей чрезвычайно разнообразны. Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra,
Чревный ствол, truncus coeliacus, основной чаще всего (в 75%) начинается от чревного ствола.
источник кровоснабжения желудка, ответвляется Реже (в 20—23%) она возникает общим стволом
от аорты непосредственно ниже аортального совместно с другими артериями (селезеночной,
отверстия диафрагмы между ее ножками. печеночной, нижней диафрагмальной, же-
Уровень возникновения чревного ствола по от- лудочно-двенадцатиперстной и т. д.) от чревного
ношению к позвоночнику колеблется от верхней ствола или аорты, и, наконец, весьма редко (в
2—5%) — непосредственно от аорты.
170
ельченко).
1 -*- нижние диафрагмальпые артерии; 2 — брюшная аорта; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — верхняя
брыжеечная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — чревный ствол; S — правая добавочная печеночная артерия; 9 — левая
до&авочная печеночная артерия; 10 — нижняя подоелудочно-двенадцатнперстная артерия.

Рис
.
88.
Раз
лич
ия
в
вет
вле
нии
чре
вно
го
ств
ола
(по
В.
М.
Ом
171
Обычно левая желудочная артерия дочно-надпочечникового (в 0,5%), от
отходит одним стволом (в 84,8%). Реже (в левопече-ночно-желудочно-селезеночно-
15,2%) количество ее стволов может быть диафрагмального (в 0,3%) и желудочно-
от 2 до 7 (Е. В. Якубовская). В наиболее селезеночно-диафрагмаль-но-
частых случаях возникновения надпочечникового ствола (в 0,3%) (Е. В.
самостоятельным стволом (75%) левая Якубовская).
желудочная артерия длиной в 3—7 см, Особенно важно в хирургическом
толщиной в 2—5 мм выходит из-за отношении учитывать возможность
верхнего края поджелудочной железы и отхождения левой желудочной артерии
располагается на левой медиальной ножке совместно с левой печеночной (в 2,7% —
диафрагмы позади париетальной по Г. А. Михайлову, в 12% •— по Л. М.
брюшины, формирующей заднюю стенку Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь, в
сальниковой сумки (направляясь вверх и 17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В.
влево). Длина этого пристеночного Якубовской), так как при этом меняются
забрюшин-ного отдела артерии топографо-анатомические соотношения
колеблется от 1,5 до 4 см. сосудистых стволов в пределах малого
Следующий отдел артерии сальника. Левая печеночная артерия почти
(внутрисвязоч-ный) длиной в 1—3,5 см постоянно идет к левой доле печени
находится в желудочно-поджелудочной между листками малого сальника на раз-
связке, в которой сосуды образуют личном удалении от малой кривизны,
желудочно-поджелудочную складку. Рас- чаще на границе между напряженной и
пространяясь влево и вперед, левая ненапряженной частями печеночно-
желудочная артерия достигает малой желудочной связки вначале дугообразно
кривизны в области кардии (в 75% — по вправо, затем вверх. Иногда левая
Н. И. Соколову, в 57% — по А. И. печеночная артерия является лишь
Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе- дополнительной, так как к левой доле
доткину) или на протяжении левой трети печени подходит ствол и от печеночной
кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в артерии (Л. А. Бондарь, А. В.
43% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову Цагарейшвили). В таких случаях перевязка
и Д. В. Фе-доткину), где она переходит в левой желудочной артерии проксимальнее
третий, внутри-сальниковый отдел. На отхождения левой печеночной чревата
протяжении второго отдела левая опасностью некроза печеночной ткани
желудочная артерия отдает заднюю (А. В. Мельников, И. Р. Левин). Поэтому
пищеводную, поднимающуюся к задней при перевязке левой желудочной артерии
стенке пищевода и образующую анастомоз лигатуру рекомендуется накладывать
с пищеводными артериями из аорты. ближе к малой кривизне. Однако редко (в
Сравнительно редко артерия подходит к 0,5% по Michels) все кровоснабжение
малой кривизне в средней трети ее длины, печени может осуществляться
направляется справа налево и снизу посредством печеночной артерии,
вверх, отдавая ветви к желудку, и начинающейся от левой желудочной.
оканчивается ветвями к его кардиальной Левая желудочная артерия может брать
части (Е. В. Якубовская). Поэтому начало от общей печеночной (в 0,5% — по
перевязка левой желудочной артерии при А. В. Якубовской, в 9,2% — по Л. П.
резекции желудка непосредственно у Карповой) и подходить к желудку в
чревного ствола или на протяжении печеночно-желудочной связке. Возможно
желудочно-поджелу-дочной связки должна наличие добавочной левой желудочной
производиться после контроля ее артерии (в 5%), которая возникает вблизи
дальнейшего хода с тем, чтобы избежать ворот печени от левой печеночной ветви и
деваскуляризации левой части малой идет между листками печеночно-
кривизны. желудочной связки к кардиальному отделу
Практическое значение имеет знание желудка. В таких случаях восходящая
форм совместного начала левой ветвь левой желудочной артерии
желудочной артерии с другими отсутствовала (Л. А. Бондарь).
крупными стволами (в 24% по Е. В. Третий, внутрисальниковый отдел
Якубовской). Она может отходить от ле- левой желудочной артерии длиной от 2 до
вого печеночно-желудочного ствола (в 14 см располагается между листками
16,5%), левопеченочно-желудочно- малого сальника, отступя от края малой
диафрагмального (в 1,9%), желудочно- кривизны на 0,3—2,0 см.
диафрагмального (в 1,3%), желудочно- При подходе к желудку левая
селезеночного (в 1,1%), левопече-ночно- желудочная артерия разделяется на
желудочно-селезеночного (в 0,8%), желу- восходящую (или переднюю пищеводно-
дочно-селезеночно-диафрагмального (в кардиально-фундальную артерию) и
0,8%), от общей печеночной артерии (в нисходящую ветвь, которая в свою
0,5%), от желу-
172

Рис. 89. Артерии желудка (по В. М. Омельчснко).


а — спереди; малый сальник н париетальная брюшина частично иссечены: 1 — селезенка; 2 — ад, el vv. eastricae breves; J — левые желудочные
артерия и ML I I . I 4 — чревный ствол; 5 — селезеночная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — левые жолудочно-салышковые артерия
и вена; 8 — желудок; 9 — большой сальник; 10 — правые желудочно-сальникпные артерия и вена; 11 — двенадцатиперстная кишка; 12 — пра-
вые желудочные артерия и вена; 13 — a- et v. gastroduodenalis; 14 — общий желчныЁ проток; 15 — нижняя полая вена; 16 — воротная вена;
17 — собственная печеночная артерия; IS — печень; 19 — желчный пузырь.

очередь дает переднюю и заднюю третичные ветви к передней


ветви. По Л. А. Бондарь, в 5% такое поверхности пищевода, кардии и дну
деление отсутствует, а восходящая ветвь желудка. Ветви, идущие к пищеводу,
замещается дополнительной левой являются главными источниками вас-
желудочной. Деление левой желудочной куляризации его нижнего отдела. В связи
артерии может происходить по с этим при мобилизации желудка и
рассыпному (в 52%) или по пищевода рекомендуют перевязывать
магистральному (в 48%) типу (А. И. левую желудочную артерию как можно
Горбашко). В первом случае левая желу- ближе к ее корню. При указанном
дочная артерия при подходе к желудку уровне перевязки сохраняются
сразу же разделяется на восходящую, анастомозы между ветвями г. ascendens a.
переднюю и заднюю нисходящую ветви. gastricae sinistrae и ветвями нижних
Во втором — вначале происходит диафрагмалъных и собственно пи-
деление на восходящую и нисходящую, а щеводных артерий (В. И. Казанский, Б. В.
затем ветвление последней на переднюю Огнев, П. Ф. Маклецов и И. П.
и заднюю ветви. Арсеньева, В. Харабе-рюш).
Восходящая ветвь обычно несколько Нисходящая ветвь проходит слева
меньшая по калибру, чем нисходящая, направо в малом сальнике вдоль малой
делится на 1—3 вторичные ветви (3 — кривизны и на различном расстоянии от
в 41%, 2 — в 53%, 1 — в 6% по А. И. кардии до середины малой кривизны
Горбашко), которые дают (чаще в левой трети длины ее)
173

Рис. 89. Продолжение,


6 — сзади; желудочно-оболочная связка отсечена, желудок смешен кверху: 1 —желудок; 2 — левые желулочно-салыноювые артерия и пена;
3 — короткие желудочные артерии и вены; 4 — селезенка; 5 — чревный ствол; 6 — левые желудочные артерия и вена; 7—plica ga&tropancreatica:
3 — селезеничнан артерия; 0 — общая печеночная артерия; 10 — поджелудочная железа; II — корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
12— a. et v. colica media; 13 — правая почка; 14—двенадцатиперстная кишка;./.5— правые желудочно-саяьниковые артерия и вена; 16 — a. el v.
,мч i . H I I K . I I I ' I M I - - П — воротная вена; 18 — правые желудочные артерия и вена; 19 — собственная печеночная артерия; 20 — печень; 21 —
печеночно-желудочяая связка; 22 — желчный пузырь.

разделяется на 2—5 ветвей (2 — в 87%, Передняя нисходящая ветвь, следуя по


3 — в 6%, 4 — в 2%, 5 — в 3%), малой кривизне, отдает от 2 до 6 ветвей
образующих передние и задние третьего порядка (2 ветви — в 2%, 3 —
нисходящие ветви. В 2% нисходящая ветвь в 46%, 4 — в 39%, 5 — в 12%, 6 — в
может быть на всем протяжении пред- 1%), которые идут субсерозно на
ставлена в виде одного ствола, который переднюю стенку. Эти сосуды
справа анастомозирует с правой просвечивают через серозную оболочку и
желудочной артерией (И. Л. Серапинас). доступны обозрению при операции. Из
них наи-
174

более крупная первая поперечная ветвь мозируют с одноименными


входит в стенку желудка на границе нисходящими ветвями левой
между верхней и средней третями желудочной артерии. Таким образом, по
малой кривизны (в 46%), на 0,5—2 см малой кривизне образуются 1—2 (реже
выше (в 45%) или на 0,5—1 см ниже (в больше) артериальные
9%) указанной точки. Остальные ветви анастомотические дуги, от которых
не имеют характерной топографии (А. отходят ветви к стенкам желудка.
И. Гор-башко). Левая желудочно-салъниковая
Задняя нисходящая ветвь дает начало артерия, а. gastro-epiploica sinistra,
2—6 ветвям к задней стенке желудка, является ветвью селезеночной артерии
расположение, калибр и протяженность (в 72%) или ее нижней ветви (в 28%)
которых весьма изменчивы. (А. И. Горбашко). Иногда она может
От передней и задней нисходящих возникать и от других ветвей
ветвей или от ветвей 3-го порядка селезеночной артерии.
возникают мелкие стволики к тканям Ствол левой желудочно-сальниковой
зоны малой кривизны. Обе ветви левой артерии диаметром в 0,5—1,5 мм между
желудочной артерии анастомозируют с листками селезеночно-желудочной
ветвями правой желудочной. Отсутствие связки достигает желудка и далее идет
соединения обеих желудочных артерий слева направо в большом сальнике
бывает редко (в 5%). вдоль большой кривизны, образуя
Анастомозирование задней нисходящей анастомотическую дугу с a. gastro-
артерии с правой желудочной бывает в epiploica dextra. В 32% внеорганного
56%, двойной анастомоз (передней и анастомоза между правой и левой
задней нисходящих)— в 36% (А. И. желудочно-сальниковыми артериями не
Горбашко, Д. В. Федоткин). образуется (А. И. Горбашко).
Правая желудочная артерия, a. Длина ствола весьма изменчива — от
gastrica dextra, ■— сравнительно тонкая 3 до 25 см (И. Л. Серапинас). Чаще (в
ветвь, начинается чаще всего от 60%) артерия имее т длину 9—14 см
собственной печеночной артерии (около (А . И . Горба шко, А. А. Идрисов). В
70%), реже — от общей печеночной (в зависимости от длины арте- f рии
15—25%) и совсем редко — от находится количество ее ветвей — от 2 до
желудочно-двенадцатиперстной (в 4— 6. Ветви этой артерии идут слева направо
8%), левой печеночной (в 1—5%), и сверху вниз косо к большой кривизне.
средней печеночной (0,5—1%), правой Наиболее постоянна нижняя желудочная
печеночной (1—1,5%) (Michels, Adachi, ветвь артерии, располагающаяся на
Л. П. Карпова). Иногда (в 3%) правая границе верхней и средней третей
желудочная артерия отсутствует. Длина большой кривизны (в 32%) или несколько
артерии составляет 2—5 см, диаметр — отступя от нее (выше — в 40%, ниже — в
1—2 мм (А. А. Идри-сов). 28%) (А. И. Горбашко). Левая желудочно-
В составе печеночно- сальнико-вая артерия отдает левую
двенадцатиперстной или печеночно- сальниковую ветвь, идущую в большой
привратниковой связки правая желу- сальник между его двумя передними
дочная артерия достигает пилорической листками.
части желудка и между листками малого Правая желудочно-салъниковая
сальника, отступя на 0,3—I см от малой артерия, а. gastro-epiploica dextra, —
кривизны, распространяется справа более крупный ствол, диаметром в 1,5—
налево. В большей части наблюдений 3 мм, обычно начинается от желудочно-
(в 79,7% — по Л. П. Карповой, в 70% двенадцатиперстной, a. gastroduode-nalis,
— по Rio-Branco, в 61% — по А. И. Гор- у нижнего края верхней горизонтальной
башко, Л. И. Рогозову и Д. В. части двенадцатиперстной кишки,
Федоткину) правая желудочная артерия, откуда идет к большой кривизне
отдавая 1—4 боковые ветви к желудка. Желудочно-две-
привратнику, передней и задней стенкам надцатиперстная артерия иногда (в 3%)
желудка в области antrum pyloricum, является ветвью селезеночно-
анасто-мозирует с задней нисходящей двенадцатиперстного ствола, и тогда она
ветвью левой желудочной артерии. идет забрюшинно к области
Реже (в 21,3% — по Л. П. привратника, где разделяется на свои
Карповой, в 30% — по Rio-Branco, конечные ветви. Начало правой
в 36% — по А. И. Горбашко, Л. И. желудочно-сальниковой артерии в таких
Рогозову и Д. В. Федоткину) правая случаях может находиться как у
желудочная артерия разделяется на верхнего края верхней горизонтальной
переднюю и заднюю ветви, из которых части duodeni, так и позади нее или у
каждая отдает по 1—2 ветви к стенкам нижнего края кишки (Michels).
желудка. Слева передняя и задняя ветви Длина правой желудочно-
анасто- сальниковой артерии колеблется от 9 до
38 см, наиболее часто —
175
от 20 до 27 см. От нее на всем рядка на ветви 4-го порядка имеет место
протяжении по большой кривизне отходят на различном расстоянии от их начала, а
10-—32 ветви к задней и передней характер их ветвления может быть
стенкам желудка, направляющиеся справа дихотомическим, трихотомическим и
налево и снизу вверх, а также 4—8 правых древовидным. При этом артерии, идущие
сальниковых ветвей. Экстраорганное по- от артериальных дуг малой и большой
ложение ветви артерии сохраняют на кривизны, соединяются друг с другом
протяжении 0,5—4 см (И. Л. Серапинас, А. посредством поперечных (между малой и
И. Горбашко). На большой кривизне, большой кривизной) и продольных
благодаря анастомозам правой и левой (между соседними ветвями) анастомозов
желудочно-сальниковой артерий, (рис. 91). Внутристеночные артериальные
образуется артериальная дуга. разветвления наиболее отчетливо
Короткие артерии желудка, аа. gastricae выражены в области тела и дна желудка.
breves, возникают от селезеночной По направлению к привратнику сосуды
артерии в двух ее отделах: от становятся более тонкими и короткими.
ретропанкреатического отдела (0—4 Благодаря дальнейшему разветвлению
ветвей) и из ворот селезенки (2—5 ветвей). артерий 5-го и 6-го порядков и
Короткие желудочные артерии, берущие анастомозам между ними образуются сети
начало от ретропанкреатического отдела с треугольными, ромбовидными, трапе-
селезеночной, встречаются в большем циевидными петлями. По существу, в
числе при коротком стволе левой каждом слое образуется по 2 сети: первая
желудочно-сальниковой артерии. — крупнопетлистая за счет относительно
Одиночный ствол (a. gastrica ascendens no крупных сосудов, вторая —
Rio-Branco) встречается в 55% (из них в узкопетлистая, сформированная мелкими
48% имеется крупная артерия). Из ворот артериями. На передней и задней стенках
селезенки выходят наиболее часто (в 84%) обе эти сети представлены более или
3—4 короткие желудочные артерии. менее равномерно; в пилорической части,
Последние, как правило, большие по на малой кривизне преобладают тонкие
калибру, чем возникающие из основного артериальные сети (Б. В. Огнев).
ствола селезеночной. Короткие Ветви артерий 5—6-го порядков
желудочные артерии анастомозируют с образуют артериолы, затем прекапилляры,
ветвями левой желудочно-сальниковой и формирующие артериальную часть
левой желудочной артерией (И. Л. капиллярных сетей желудка. В желудке
Серапинас, А. И. Горбашко). можно различить ряд капиллярных сетей
Как следует из изложенного, каждая из соответственно слоям его стенки: а) сеть
артерий желудка имеет индивидуальные серозного покрова, б) сеть наружного
различия в калибре, длине, количестве мышечного слоя, в) сеть среднего
возникающих от нее ветвей и, мышечного слоя, г) сеть внутреннего
следовательно, в территориях кро- мышечного слоя, д) сеть под-слизистой
воснабжения. При этом в одних случаях клетчатки, е) сеть слизистой оболочки
имеются большие зоны васкуляризации (мышечного слоя слизистой, базальная
левых желудочной и желудочно- капиллярная сеть слизистой, сеть,
сальниковой артерий и меньшие окружающая железы желудка,
одноименных правых. В других, наоборот, подэпителиальная или поверхностная
увеличивается территория капиллярная сеть) (М. Э. Комахидзе, А.
кровоснабжения правых артерий. М. Малыгин, В. В. Щеглов, И. В.
Наконец, возможны случаи, когда Жердин).
преимущественное развитие получает Распределение капилляров в разных
левая желудочная и правая желудочно- отделах желудка неравномерное.
сальниковая (рис. 90). Наиболее густы сети капилляров в слоях
Внутриорганные артерии. пилорической части желудка. Калибр
В е т в и перечисленных выше желудочных капилляров здесь больше, чем
и желудочно-сальниковых артерий, капилляров тела и дна желудка. Во всех
идущие вначале субсе-розно, проникают в отделах органа наиболее обильны и
стенку желудка и, ветвясь, образуют многослойны капиллярные сети в
интраорганные сети, распределяющиеся в слизистой оболочке.
различных слоях желудка. В связи с этим Стенки артерий желудка
различают подсерозную, межмышечные, васкуляризируются от мелких артерий,
подслизистую и внутрислизистую сети. сопровождающих сосудисто-нервные
К каждой стенке желудка от пучки. Путем анастомозирования vasa
артериальной дуги малой кривизны vasorum вокруг артерий и вен
отходит 4—15 артерий 3-го порядка, а от формируются па-раартериальные и
дуги большой кривизны — 12—25 паравенозные артериальные «тракты»,
артерий. Разделение артерий 3-го по- имеющие значение в развитии колла-
терального кровообращения (П. И.
Каверин).
176

Ряс. 90. Различия территорий кровоснабжения желудка (схемы).


а -— преимущественное снабжение эя счет левых желудочной и желуиочно-сальникйвой артерии; б — равномерное снабжение эа счет
левых и правил артерий; * — преимущественное снабжение за счет правы! желудочной н желудочно-силъннювон артерий.

Рис. 91. Интрамуральпые артерии желудка


(рентгенограмма, по И. Л. Серапинасу).
177

Подсерозная артериальная сеть полигональ- сосудов подслизистого слоя. Подслизистая


ной формы состоит из тонких артериальных артериальная сеть малой и большой кривизны,
стволиков, хорошо видимых через серозу. Арте-
рии нередко имеют извитой ход. Петли артери-
альной сети вытянуты по направлению к кри-
визнам. Подсерозная сеть выражена более или
менее равномерно во всех отделах желудка.
Межмышечные артериальные сети образо-
ваны сравнительно мелкими артериями. Сети
широкопетлистые и залегают между продольным
и циркулярным слоями, а также между цир-
кулярным и косым (где имеются косые мышцы).
От межмышечных сетей возникают артерии,
ориентированные по ходу мышечных волокон.
Подслизистая артериальная сеть распола-
гается в подслизистом слое и представляет со-
бою основную мощную артериальную сеть, об-
разованную ветвями 2—4-го порядков, которые,
возникая от артериальных дуг малой и большой
кривизны, идут на некотором протяжении суб-
серозно (1—4 см), а затем прободают мышечную
оболочку. Проникновение артерий через
мышечную оболочку происходит косо на про-
тяжении 1—2 см, причем стенки сосудов фикси-
руются мышечными волокнами. Поэтому счи-
тают (С. X. Архангельский), что сокращение
мышц желудка оказывает влияние на направление
кровотока. Линия, по которой артерии пе-
реходят в подслизистую сеть, находится на А
—5 см от малой кривизны (рис. 92).
Подслизистая сеть широкопетлистая, ее наи-
более выраженные ветви связывают артериальные
дуги малой и большой кривизны. Характер
соединения бывает самым разнообразным. В об-
ласти дна и тела желудка соединение артерий
малой и большой кривизны происходит в пре-
делах нижней трети стенки, а пилорической
части — в средней трети. Наполнение сосудов
подслизистой сети оказывает влияние на рельеф
складок слизистой оболочки. При большем на-
полнении сосудов складки становятся более вы-
пуклыми (Forsell). Подслизистая артериальная
сеть играет особо важную роль в формировании
окольного кровотока и обеспечивает хорошее
кровоснабжение при функционировании любых 2
источников (И. Л. Серашшас).
Артерии подслизистой сети настолько крупны,
что могут явиться источником тяжелого кро-
вотечения после резекции желудка. Поэтому ряд
авторов (С. X. Архангельский, С. А. Холдин, А.
А. Русанов) рекомендуют производить перевязку
Рис. 92. Зоны перехода интргмуралышх артерий в
подслизистый слой.
а — при выраженном соединении левой и правой желудочных ар^
терий; б — при преимущественном развитии левой желудочной
артерии.

в отличие от других отделов желудка, представ-


лена более мелкой сетью сравнительно тонких
артерий (С. X. Архангельский, Voth), с чем свя-
зывают более частую локализацию язв в об-
ласти малой кривизны.
Внутрислизистая артериальная сеть пред-
ставлена мелкими артериями (5—6-го порядка).
Их ветви формируют в слизистой оболочке ряд
капиллярных сетей (в мышечном слое слизистой,
вокруг желез, основную капиллярную сеть сли-
зистой и подэпителиальную капиллярную сеть).
Во внутрислизистой артериальной сети наблю-
дается большое количество различного типа ар-
терио-венозных анастомозов (см. стр. 184). Ри-
сунок сосудистых сетей хорошо виден при
трансиллюминации (М. 3. Сигал) (рис. 93).
Ввиду того, что имеются определенные осо-
бенности в васкуляризации различных отделов
желудка, рассмотрим артериальное кровоснаб-
жение желудка по отделам.
Малая кривизна васкуляризуется ветвями, бе-
рущими начало из верхней артериальной дуги
(образованной левой и правой желудочными ар-
териями), и пищеводной ветвью левой желудоч-
нойартерии. Возникающие от артериальной дуги
малой кривизны ветви 2—3-го порядков (9—12)
входят в стенку желудка и, разветвляясь, обра-
зуют основное сплетение в подслизистом слое, в
том числе и в области малой кривизны. Однако
артериальная сеть подслизистого слоя не
достигает самой верхней части малой кривизны.
178

Кровоснабжение ее происходит за счет


мелких артерий стенки желудка,
берущих начало непосредственно от
левой и правой желудочных артерий (6
—17).
Ветви этих артерий анастомозируют
с артериями подслизистой сети (И. В.
Жердин, Barlow, Bentley и Walder) (рис.
94).
Таким образом, кровоснабжение
малой кривизны, имеющей важное
функциональное значение,
осуществляется весьма большим количе-
ством артерий. Однако сокращений
мускулатуры желудка могут оказывать
влияние на состояние просвета мелких
артериальных ветвей, идущих к малой
кривизне непосредственно от
желудочных артерий. Поэтому при
патологических изменениях
(воспалительные васкулиты, склероз,
тромбозы) кровоснабжение может
прежде всего нарушаться в области
малой кривизны (Voth).
Большая кривизна васкуляризируется
пищеводной ветвью левой желудочной,
короткими желудочными и желудочно-
сальниковыми артериями.
Ветвями, отходящими от
перечисленных артерий, в стенках
большой кривизны образуются хорошо
развитые интрамуральные сети,
обеспечивающие непрерывность
кровотока от пищевода до привратника
(рис. 95).
Тело желудка кровоснабжают
артерии, начинающиеся от
артериальных дуг малой и большой
кривизны. К каждой из стенок тела под-
ходят от артерий малой кривизны по 2
—12 (чаще А—8) и от артерий большой
— 12—20 (чаще 14—18) ветвей 2—3-го
порядков. Если от желудочных артерий
направляется к стенкам желудка
большое число ветвей (6-—12), то и от
артериальной дуги большой кривизны
берет начало также много артерий (16—
20), Наоборот, если от верхней
Рис. 93. Рисунок сосудистых сетей желудка при артериальной дуги к стенкам идет мало
внутриполостной трансиллюмкнаиян ветвей (2—4), то и от нижней ответ-
(по М. 3. Сигалу).
а — сосуды подслизистого слон теля желудка: артерии и сопровож- вляется также небольшое количество (12
дающие их ВЕНЫ полслизистого сплетения; 6 — сосуды подслизистого
сплетения в области дна желудка: * — сосуды слизистой оболочки
—15) артерий (Л. П. Карлова) (рис. 96).
на фоне подслизистого сплетения. Указанные интрамуральные ветви от
дуг большой и малой кривизны
подходят поперечно к оси желудка и
анастомозируют друг с другом ближе к
большой кривизне. Рядом лежащие
сосуды соединяются продольными
анастомозами. Ветвление артерий 2—3-
го порядка чаше происходит по
бифуркационному типу, реже ■—
трифуркацион-ному. Артерии 3—6-го
порядков образуют интрамуральные
артериальные сети во всех слоях
желудка. Характер строения сетей на
передней и задней стенках примерно
одинаковый.
179

Рис. 94. Артерии малой (вверху) и большой (внизу) кривизны желудка (рентгенограмма,
по И. Л. Серапинасу).

Дно желудка снабжается кровью за Кардиальный отдел васкуляризируется


счет коротких желудочных артерий (2— ветвями левой желудочной, г. гесштепз
9), ветвей левой желудочно-сальниковой a.phrenicae inf. и от коротких желудочных
(1-—3) и непостоянно г. гесштеш нижней артерий. К передней и задней стенкам
диафрагмальной. От правой половины данного отдела подходит по 2—6 ветвей 2
селезеночной артерии к задне-верхней —5-го порядков, образующих здесь
части дна желудка ответвляется срав- густые тонкие артериальные сети, ориен-
нительно постоянный стволик — нижняя тированные циркулярно по отношению к
артерия желудка (a. fundica inferior). кар-дии и резко отличающиеся от
Верхняя часть дна, его задняя и передняя артериальных сетей тела желудка. Со
стенки васкуляризи-руютси ветвями стороны малой кривизны такое строение
коротких желудочных артерий артериальных сетей наблюдается на
(фундальными — a. findicae). Правая протяжении 2—4 см, большой — 1,5—2,5
часть дна может кро во сна б жаться из см, на передней и задней стенках — 2—2,5
ветви левой желудочно-сальниковой см. Однако часто (в l /i наблюдений) зона
артерии (левой фундаль-ной — a. fundica передней стенки с указанным строением
sinistra) (Szabolcs). В области дна желудка артериальных сетей бывает больше, чем
образуются хорошо выраженные задней (И. Л. Се-рапинас).
артериальные сети из сравнительно
крупных артерий.
180

Ряс. 95. Различия в соединении артерии в области малой и большой кривизны


(по В. М. Омельченко).
а — правая желудочная артерия анасгомозирует с передней нисходящей ветвью; б — правач желудочная артерия аннстомозирует
с задней нисходящей ветвью; в — припаи желудочная артерия не анастомозируст с лйвой; г — левая желудочно-сальниковая артерия
анастомоз ирует с ветвью левой желудочной и правой же лудочно-са льни новой, артерией; rt — желудочные артерии не. анастомозируют;
а* 6* в: I — левая желудочная артерия; 2 — праьая желудочная артерия; г, д: / — короткие желудочные, артерии; 2 — селезеночная
артерия; 3 — левая желудочно-са льни новая артерия; 4 — правая гкелуЛочно-сальниновая артерия; 5 —■ левая желудочная артерия.
181

Рис. 96. Различия в строении интрамуральных артерий желудка


(рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).
а — от желудочных и желудочно-сальникооых артерий пошикает большое количество ветвей, внутрнстеноч- ные
артериальные сети пиражет.1 хорошо; б — от верхней н ннжпей артериальных дуг отяодит немного
артернй, сети редкие.
182

Пилорический отдел. Привратник формируются более обильные


снабжает кровью по 1—4 ветви от интрамуральные сети и насту-
желудочных артерий и по 4—10 ветвей
— от жел уд очно-сальниковых. Редко
количество тех и других ветвей к
привратнику бывает одинаковым, и
очень редко (3%) — преобладают ветви
от артерий малой кривизны. Артерии 2
—5-го порядков в пилорическом отделе
формируют тонкие артериальные сети
из продольно вытянутых петель.
Наиболее густые сети имеются в области
привратникового сфинктера, в среднем
отделе они более редкие (И. Л.
Серапинас, Г. А. Савич).
Емкость артериального русла
желудка колеблется от 5 до 54,5 см3 при
средней величине объема русла в 16,5
смя. Артерии передней и задней стенок
желудка имеют приблизительно
одинаковую емкость. У мужчин она
ббльшая, чем у женщин. У людей в
возрасте 20—30 лет отмечается
наибольшая емкость артериального
русла желудка, с возрастом она
уменьшается. Сравнительно ббльшая
емкость артерий наблюдается в желудке
роговидной формы, меньшая — в
желудке формы крючка или чулка (В.
Я. Липченко).
Несмотря на то, что наиболее
крупные сосудистые сети находятся в
подслизистом слое, большая часть
крови, циркулирующей в сосудах
желудка, приходится на сосуды
слизистой оболочки. В соответствии с
экспериментальными данными (Deianey,
Weiner a. Grim, Shore, Brodie a. Hogben,
Jacobson, Scott u. Frohlich) около 70%
общего желудочного кровотока рас-
пределяется в сосудах слизистой
оболочки, 13—15% — в сосудах
подслизистого слоя и J5—17% ■— в
сосудах мышечного. Сосуды тела
желудка имеют в 8 раз больший
кровоток, чем сосуды
пилороантральной части (Deianey).
Возрастные особенности
артериального русла желудка. У
новорожденных по малой и большой
кривизне определяются основные
питающие желудок артерии, а также
отходящие от них ветви (по малой
кривизне — 8—12, по большой — 5—6)
к передней и задней стенкам. Отчетливо
определяются продольные анастомозы
сосудов, расположенных по кривизне.
Поперечные анастомозы образуются за
счет соединения конечных ветвей и
разделяют желудок на отдельные
сосудистые сегменты. У детей 2—10 лет
происходит увеличение количества и
диаметра боковых ветвей (2—3-го
порядков), увеличивается число как
продольных, так и поперечных
анастомозов. В этот же период
пает дифференцировка в калибрах анастомозы имеют важное практи-
артерий — в пилорической части
желудка остаются узкие
внутристеночные артерии (Г. А. Савич).
В период 12—14 лет имеет место
сравнительное уменьшение калибра
боковых ветвей, идущих к передней и
задней стенкам желудка. В области свода
артериальные сети образуются
крупными ветвями, тела — крупными и
мелкими, в пилорической части —
преимущественно узкими. К 15—16
годам архитектура артериального
русла желудка приобретает характер
строения русла желудка взро слых
(Л. П. Карпова, Л. П. Береко). У
людей старше 50 лет отмечается
уменьшение числа интрамуральных
ветвей и сужение их просвета,
извилистость магистральных артерий,
снижение количества анастомозов,
вследствие чего образуются
«малососудистые» зоны (А. А.
Идрисов). У пожилых и старых людей
уменьшается также емкость
артериального русла (В. Я. Липченко;
рис. 97).
Анастомозы артерий
ж е л уд к а можно различать
внутриорганные и внеорган-ные, в
совокупности образующие весьма
значительное коллатеральное русло.
При этом артерии желудка составляют
часть общего окольного артериального
русла органов верхнего отдела
брюшной полости.
К внутриорганным артериальным
анастомозам желудка относятся: 1)
анастомозы между ветвями желудочных,
желудочно-сальниковых и коротких
желудочных артерий; 2) поперечные
анастомозы между ветвями 2—3-го
порядков, возникающими от
артериальных дуг малой и большой
кривизны; 3) продольные анастомозы
между ветвями 2—4-го порядков; 4)
соустья посредством артериальных
сетей (подсерозной, межмышечной,
подслизистой, внутрислизис-той); 5)
соустья посредством капиллярных се-
тей: 6) соустья артериальных ветвей,
васкуляри-зирующих стенки сосудов
желудка и образующих
параартериальные и паравенозные
тракты; 7) артерио-венозные
анастомозы.
1. Внутриорганные анастомозы
между левой и правой желудочными,
левой и правой желу-дочно-
сальниковыми артериями встречаются не
часто (см. ниже) и, как правило, в тех
случаях, когда эти артерии имеют
рассыпной тип ветвления.
Интрамурально анастомозируют обычно
их ветви 3-го порядка.
Соустья коротких желудочных с левой
желудочной и левой желудочно-
сальниковой артериями, наоборот, чаще
бывают внутриорган-ными. Эти
183

Рис. 97. Возрастные различия артерий желудка (рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).


и— артерии и вены желудка девочки 5 лет; сосудистая сеть густая; анастомозы множественные; ё — артерии и вены желудка мужчины 76 лет;
сосудистая сеть редкая, анастомозов мало, сосуды (особенно артерии) сильно извиты.

ческое значение при операции создания артерию, почти в 50% наблюдений не


пищевода из желудка (внутригрудной заполняет артерии дна желудка. Даже при
эзофагогастро-анастомоз). При сохранении левой желудочной артерии в
перемещении желудка в грудную полость 20% заполнение коротких артерий
Suit рекомендовал сохранять левую желудка бывает плохим, а в 8% —
желудочную артерию. Когда это оказыва- отсутствует. При сохранении желудочно-
ется неосуществимым из-за селезеночной связки и селезенки после
необходимости резекции участка иссечения кардии и малой кривизны
пищевода вместе с кардиальным отделом артерии части желудка заполняются
желудка, важнейшим условием является хорошо (Л. И. Рогозов).
сохранение коротких желудочных С целью обеспечения питания желудка
артерий. при подобных операциях А. А. Русанов с
При раке нижней трети пищевода с сотрудниками предложил производить
переходом на желудок приходится мобилизацию и перемещение желудка в
иссекать кардиаль-ный отдел желудка и грудную полость вместе с селезенкой и
малую кривизну. После мобилизации хвостом поджелудочной железы.
желудка с пересечением желудоч-но- Недостаточность кровоснабжения
селезеночной связки питание органа анастомоза отмечена лишь в 3% (Л. И.
осуществляется только через Рогозов).
внутриорганные анастомозы за счет Анастомозы коротких желудочных
правых желудочных и желудочно- артерий имеют важное значение и при
сальниковых артерий. Это нередко субтотальиой резекции желудка. Полное
сопровождается недостаточностью выключение коротких желудочных
кровоснабжения желудка (по А. А. артерий при резекции желудка в очень
Русанову — в 14%, по Д. В. Федот-кину высоком проценте приводит к некрозу
— в 35,3%). культи желудка. Сохранение 2 коротких
В экспериментах на трупах после желудочных артерий улучшает
резекции кардиального отдела желудка и кровоснабжение культи, но не дает
малой кривизны с удалением селезенки гарантий от последующей недо-
инъекционная масса, вводимая через статочности ее васкуляризации. Для
правую желудочно-сальниковую преду-
184

преждения осложнений при резекции желудка 9. Соустья посредством параартериальных и


по способу Бильрот I делаются предложения паравенозных артериальных трактов имеют не
полностью сохранять короткие желудочные ар- высокие потенциальные возможности образова
терии путем перемещения селезенки и хвоста ния коллатерального кровотока.
поджелудочной железы к двенадцатиперстной 10. Артерио-венозные анастомозы в желудке
кишке (В. И. Ороховский). как внекапиллярные соединения мелких артерий
5. Поперечные анастомозы между артери и артериол встречаются во всех слоях желудка.
альными дугами желудочных и желудочно-саль- По внутреннему строению они могут быть за
никовых артерий осуществляются ветвями 2—4- мыкающего или «гломусного» типа, а по внеш
гр порядков, начинающимися от указанных арте нему виду — простыми и разветвленными. Чаще
рий. Они располагаются в передней и задней встречаются артерио-венозные анастомозы гло
стенках желудка. Количество соустий и харак мусного типа, в которых средняя оболочка со
тер анастомозирования индивидуально различ ставляется особыми эпителиоидными клетка
ны: у одних людей анастомозов много, соеди ми, способными изменять свой объем и таким
нение осуществляется непосредственно ветвями образом регулировать величину просвета арте-
2—3-го порядка, у других — анастомозов зна рии-артериолы. Наиболее многочисленны арте
чительно меньше и образуются они за счет вет рио-венозные анастомозы в подслизистом слое
вей 3—4-го порядка (см. рис. 91, 96). на малой кривизне, задней стенке и в области
6. Продольные анастомозы наблюдаются кардии (De Busscher, Barlow, Bentley a. Walder,
между ветвями 2—4-го порядков, вдоль малой Sherman a. Newman, E. M. Шалаева, Л. А. Бон
и большой кривизны, а также в передней и зад дарь, И. В. Жердин). Кроме типичных артерио-
ней стенках желудка. Соустья в области боль венозных анастомозов (замыкающего и гломус
шой и малой кривизны между артериями 2-го ного типа), в желудке встречаются артериоло-
порядка могут быть значительными в случаях венулярные соустья, образованные тонкими,
отсутствия здесь внеорганных анастомозов меж иногда довольно длинными сосудами.
ду желудочными и желудочно-сальниковьтми ар Артерио-венозные анастомозы относят к об-
териями (см. стр. 185). Благодаря соединению разованиям адаптационного характера, регули-
артерий, ответвляющихся от артериальных дуг рующим местную циркуляцию (Clara, E. P. Clark,
малой и большой кривизны, параллельно им Е. L. Clark). He являясь постоянными, артерио-
формируется ряд продольных внутриорганных венозные анастомозы появляются и исчезают
аркад (см. рис. 94, 95). в связи с потребностями местного кровообра-
7. Артериальные сети формируются во всех щения. При этом образование новых анастомо-
слоях желудка за счет соединения ветвей 4—6-го зов происходит за счет капилляров, которые рас-
порядков (см. стр. 175) и составляют наиболее ширяются и окружаются мышечными или эпи-
мощное коллатеральное русло. Степень выра телиоидными клетками. Этот процесс обратим,
женности сетей, их архитектоника неодинаковы и артерио-венозные анастомозы могут преоб-
в разных отделах желудка (см. стр. 178) и имеют разовываться обратно в капилляры. Функцио-
индивидуальные и возрастные различия (см. нальное состояние артерио-венозных анастомо-
стр. 182, рис. 91). Наибольшее значение в кол зов определяет кровоток в капиллярном и ве-
латеральном кровообращении представляют нозном русле желудка. Через анастомозы может
подслизистая и подсерозная артериальные сети. проходить до 7го части всей крови, циркулирую-
При трансплантации участков желудка (напри щей в сосудах желудка (Walder). Раскрытие анас-
мер, для пластики пищевода) большую роль в томозов уменьшает и замедляет кровоток в ка-
компенсации нарушенного кровообращения пиллярных сетях, но ускоряет его в венозном
трансплантата играют артерии подсерозной сети, русле. Наоборот, закрытие анастомозов приво-
которые, увеличиваясь в диаметре, обеспечивают дит к увеличению и ускорению кровотока
окольный кровоток (В. И. Ороховский). в капиллярах и замедлению в венах. Значи-
8. Капиллярное русло, наиболее развитое в тельные преобразования артерио-венозных ана-
слизистой оболочке (см. стр. 177), является тер стомозов имеют место при язвенной болезни.
минальным аппаратом окольного кровотока. Полагают (De Busscher), что дисфункция (дли-
Внутриорганные артериальные и капиллярные тельное закрытие или открытие) артерио-ве-
сети желудка анастомозируют с такими же сетя нозных анастомозов приводит к местным тро-
ми двенадцатиперстной кишки и пищевода. фическим нарушениям — венозному стазу, из-
185
менениям тканевого метаболизма. В этом в 32%); в 25% обе артерии соединяются
усматривают (De Busscher, Hoffmann) экстра-
один из патогенетических механизмов органно посредством хорошо выраженных
язвенной болезни. Внеорганные вет
артериальные анастомозы представлены вей, в 43% — тонкими ветвями (см. рис.
весьма многочисленными соустьями, 95).
которые можно разделить на 2 группы Ко второй группе артериальных
(рис. 98). К первой относятся анастомозы анастомозов желудка относятся соустья
между артериями, непосредственно между артериями желудка и артериями
снабжающими кровью желудок. Среди них соседних органов. Эти соустья
находятся анастомозы: 1) между левой и многочисленны и неравноценны в смысле
правой желудочными артериями, потенциальных возможностей создания
формирующие артериальную дугу вдоль коллатерального кровообращения желудка.
малой кривизны; 2) между левой и правой Можно различать 10 видов
желудочно-сальниковыми артериями с внежелудочных артериальных
артериальной дугой вдоль большой анастомозов (см. рис. 98). Из них
кривизны. Эти анастомозы соединяют в первые 5 групп имеют основное значение
общий круг все артерии, васкуляризи- в развитии коллатерального
рующие желудок. кровообращения.
11. Анастомозы между левой и правой
желу
дочными артериями (наджелудочный
сальнико
вый анастомоз) в 7з наблюдений
осуществляют
ся путем соединения их крупных
конечных вет
вей, вследствие чего образуется
непрерывная ар
териальная дуга вдоль малой кривизны с
трудно
определяемым местом анастомоза. В 2/3
анасто-
мозируют мелкие ветви желудочных
артерий и
зона их анастомозирования отчетливо
опре
деляется (И. Л. Серапинас) (см. рис.
94). По
Д. В. Федоткину, левая и правая
желудочные
артерии соединяются внеорганно в 25%
хорошо
выраженными анастомозами, в 28% —
удовлет
ворительно и в 39% — тонкими
ветвями; в
8% — внеорганные анастомозы
отсутствуют; в
56% между желудочными артериями
наблюда
ется внеорганный задний анастомоз, в
36% —
двойной (задний и передний), в 8% —
экстра-
муральных соединений нет (А. И.
Горбашко).
12. Внеорганные соустья между левой и
пра
вой желудочно-сальниковыми артериями
(под
желудочный сальниковый анастомоз)
отсут
ствуют довольно часто (по В. В.
Сумину —
в 20%, по Д. В. Федоткину, А. И.
Горбашко —
13. Подободочный сальниковый соединением вас-
анастомоз куляризирующих ее артерий: тыльной
(большая сальниковая артериальная поджелу
дуга) рас дочной (из a. lienalis), большой
положен между листками большого поджелудочной
сальника у (из a. gastroduodenalis), средней
его нижнего края. Образован поджелудочной
непосредственным (из a. lienalis), каудальной
соединением левой сальниковой (из поджелудочной (из
левой же- a. lienalis). Действуют параллельно
лудочно-сальниковой артерии) с правой вышеописан
саль ному анастомотическому пути.
никовой (из правой желудочно- 16. Анастомоз между ветвями левой
сальниковой). желудоч
Кроме того, большая сальниковая дуга ной и возвратной ветвью левой нижней
нахо диа-
дится в соединении с задними фрагмальной артерии может иметь
сальниковыми значение
(левой и правой), происходящими из при выключении начального отдела
попереч левой же
ной поджелудочной артерии, а также с лудочной или ствола чревной артерии.
передней 17. Печеночно-желудочный анастомоз
сальниковой (из левой желудочно- (непо
сальниковой). стоянный, встречается до 20%
Рассматриваемый анастомоз наблюдений) об
обеспечивает разован соединением левой печеночной с
окольный кровоток в желудке при левой
выключении желудочной, которое происходит
начальных отделов левой или правой посредством
желудоч- дополнительной левой печеночной
но-сальниковых артерий и действует артерии (из
параллель a. gastrica sinistra).
но анастомотическому пути вдоль
большой кри
визны желудка. Кроме того,
подободочный
сальниковый путь имеет значение в
коллате
ральной циркуляции при окклюзии
селезеноч
ной, печеночной или желудочно-
двенадцати-
перстной артерий.
14. Длинный транспанкреатический
анастомоз
расположен вдоль поджелудочной железы
и об
разован посредством соустья a.
pancreatica
caudalis (из нижних ветвей селезеночной
артерии)
с a. pancreatica transversa (из
желудочно-две-
надцатиперстной или верхней
брыжеечной).
Этот анастомоз может включаться в
окольный
кровоток при выключении печеночной или
селе
зеночной артерий, а также при закрытии
началь
ного отдела верхней брыжеечной (если
попереч
ная артерия поджелудочной железы
начинается
от нее).
15. Панкреатические анастомозы по
поджелу
дочной железе, образованные
186
187

18. Анастомоз между кардиальными Bernheim). После перевязки всех артерий


ветвями желудка отмечаются отек, очаговые
дополнительной левой печеночной и кровоизлияния во всех слоях с
короткими последующим разрастанием
желудочными артериями соединительной ткани в этих очагах.
(непостоянный). Рефлек-торно усиливается тонус мышц
19. Анастомоз между пищеводными стенки желудка, становится более грубым
ветвями рельеф слизистой. При гастроскопии
дополнительной левой печеночной и определяется анемия слизистой оболочки,
возврат быстро сменяющаяся отеком и резко
ной ветвью левой нижней выраженной гиперемией; складки
диафрагмальной ар слизистой имеют большие размеры;
терий. эвакуация содержимого задерживается. В
20. Анастомоз правой желудочной поздние сроки тонус желудка снижается,
артерии с слизистая оболочка приобретает
a. retroduodenalis из a. gastroduodenalis нормальную окраску и нормальный
(непо рельеф (В. В. Гончаренко).
стоянный, встречается в 10%). В опытах на трупах после перевязки
21. Анастомоз ветви правой желудочно- всех артерий желудка, а также чревного
саль- ствола контрастное вещество, вводимое
никовой артерии с задней поджелудочно- через аорту, заполняет сосудистые сети
две- ггилорической части и тела желудка.
надцатиперстной артерией и через нее с Артерии области дна желудка не
верхней заполняются. В артерии кардиальной
поджелудочно-двенадцатиперстной. части контрастного вещества попадает
10.Анастомоз между a. немного. Если дополнительно к лигатуре
retroduodenalis (из всех артерий желудка производилась
a. gastroduodenalis) и a. «скелетизация» брюшного отдела
pancreaticoduodenalis in пищевода и желудка, то вводимое через
ferior (из a. mesenterica superior). аорту контрастное вещество в артерии
Наличие обширных соединений желудка не поступало. Внутриорганных
артерий желудка с артериями соседних анастомозов артерий желудка с артериями
органов и мощное развитие пищевода и двенадцатиперстной кишки в
интраорганных анастомотических связей этих условиях оказывалось недостаточно
обусловливают хорошее развитие (Л. В. Краснов).
коллатерального кровообращения при Следует отметить значение желудочно-
выключении желудочных и желудочно- двенадцатиперстной артерии в
сальниковых артерий. После перевязки васкуляризации культи
обеих желудочных или желудочно- двенадцатиперстной кишки. Некоторые
сальниковых артерий в эксперименте рас- хирурги (Е. Л. Березов) рекомендовали
ширяются артериальные перевязывать при резекции желудка эту
интрамуральные сети в зонах артерию. Однако, как показали
анастомозирования и включаются меж- клинические наблюдения и
органные анастомозы. Наблюдается экспериментально-анатомические
усиление тонуса и эвакуаторно-моторной исследования, при перевязке желудочно-
функции, изменение периодической двенадцатиперстной артерии в 2
/3
деятельности желудка (Е. П. Мельман, наблюдений имело место омертвение
А. Ю. Сопильник, Г. К. Бо-рейшо, А. П. участка дуоденальной культи вблизи ее
Гурченок и Л. И. Корочкин). Перевязка вершины (С. Д. Попов). Существующие
всех артерий желудка (желудочных, же- анастомозы между верхней и нижней
лудочно-сальниковых, коротких поджелудочно-двенадцатиперстными
желудочных) в экспериментальных артериями могут оказаться
условиях также не сопровождается недостаточными для обеспечения пита-
необратимыми расстройствами кро- ния орального отдела duodeni при
вообращения. Восстановление выключении желудочно-
гемоциркуляции в желудке происходит за двенадцатиперстной артерии. По-
счет анастомозов артериальных сетей его
с сетями двенадцатиперстной кишки и
пищевода, а также внеорганных
перечисленных выше анастомозов. Однако,
если при перевязке всех артерий
производится дополнительное
циркулярное рассечение стенки желудка в
пилорическом или кардиальном отделах,
животные погибают (И. Л. Серапинас,
Рис. 98. Внутриорганные и внеорганные артериальные анастомозы желудка.
а — схема внутриорганных анастомозов: / — внеорганные анастомозы; 2 — внутримышечные анастомозы; 3 — анастомозы в подслизистом
слое; 4 — анастомозы в слизистой оболочке; 5 — артерио-венозные анастомозы; 6 — схема внеорганных анастомозов (по Michels с измене-
ниями): 1 — артерия верхняя диафрагмальная; 2 — возвратная ветвь нижней диафрагмальной; 3 — нижняя левая диафрагмальная; 4 — левая
ветвь печеночной артерии; 5 — добавочная левая печеночная; 6 — левая желудочная артерия; 7 — поджелудочная; 8 — левая желудочно-саль-
никовая; 11 — задняя сальниковая; 12 — общая нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 13 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная;
14 — позадидвенадцатиперстная; 15 — желудочно-двенадцатиперстная; 16 — правая желудочно-сальниковая; 17 — правая желудочная; 18 — се-
лезеночная; 19 — печеночная артерия.
188
189

Рис. 99. Продолжение, в — артерии


распластанного желудка мужчины 55 лет при прободной язве.

этому при случайной или вынужденной перечные анастомозы. Территория


перевязке указанной артерии во время «бессосудистой» зоны во всех случаях
резекции желудка по предложению С. Д. значительно больше размеров самой
Попова следует возможно глубже язвы (И. Л. Серапинас, В. И. Панов и Э.
инвагинировать культю две- Л. Фрайфельд, А. Н. Брилли-антова) (рис.
надцатиперстной кишки с таким 99). При гистологическом исследовании
расчетом, чтобы лишенный питания «бессосудистых» участков в них обнару-
оральный участок культи находился в живаются резкие нарушения
просвете кишки. кровообращения с явлениями сосудистого
Изменения артериального стаза, спазма, склероза и тромбоза
ру сла ж е л уд к а при мелких артерий.
п а т о л о г и ч е с к и х состояниях. При Описанное резкое нарушение
патологических процессах в желудке и кровообращения в зоне язвы и в
брюшной полости (язвенная болезнь, прилегающих участках объясняет плохие
злокачественные опухоли, перитонит) ха- исходы лечения прободных язв методом
рактер внешнего строения артериальных ушивания. С этим же могут быть
сетей изменяется. Картина изменений связаны повторные прободения. В
артериального русла находится в случаях, когда хирург вынужден
зависимости от вида заболевания и его производить ушивание язвы, следует
продолжительности. учитывать наличие «бессосудистой» зоны
При язвенной болезни желудка в зоне и захватывать в шов участки с сохра-
язвы имеет место выраженный в большей ненным кровообращением. В этом
или меньшей степени дефект отношении большую помощь в
артериальных сетей и образование определении бессосудистого участка
«бессосудистой» зоны. Вокруг дефекта может оказать трансиллюминационное
отмечается тонкая узкопетлистая' исследование стенки желудка. При
артериальная сеть с направляющимися по трансиллюминации зона язвы и
радиусам тонкими артериями, бессосудистый участок определяются как
обрывающимися в зоне язвы. Между округлой формы просветление,
радиарными артериями встречаются окруженное темным теневым поясом. Вид-
редкие по-
190

ны сосуды, хонвергирующие по остального артериального русла


направлению к центру, обрывы сосудов желудка. Количество артерий в опухоли
и их окклюзия на различном небольшое и уменьшается по
расстоянии от язвы. В проходящем направлению дна;
свете могут быть обнаружены эрозии,
аневриз-матические расширения
сосудов (М. 3. Сигал).
При хронических язвах нарушается
кровообращение, а соответственно и
архитектура сосудистых сетей. На
протяжении всего желудка отмечается
сужение интрамуральных артерий, их
извилистость, возникновение
расширений и аневризм. Артерии
приобретают четкообраз-ное строение.
Патоморфологически в стенках артерий
определяются васкулиты, явления скле-
роза, истончения стенки, что и приводит
к расширениям и аневризмам. В ряде
участков, отдаленных от язвы,
встречаются бессосудистые зоны. В
связи с наличием аневризматических
расширений интрамуральных артерий
возможны их разрывы и возникновение
желудочных кровотечений, что
подтверждено многочисленными
наблюдениями (Д. А. Василенко и
С. Л. Минина, В. М. Баль, И. В.
Жердин).
Существенные изменения при
язвенной болезни претерпевает
капиллярная сеть желудка. В зоне язвы
наблюдается резкое уменьшение густоты
капилляров, сети сформированы из ред-
ких и суженных артерий. В остальных
отделах желудка имеет место
расширение капилляров (иногда
аневризматическое), их извилистость.
Сети густые, мелкопетлистые (И. В.
Жердин).
При язвенной болезни резко
увеличивается количество артерио-
венозных анастомозов, особенно в
подслизистом и мышечном слоях малой
кривизны. Вокруг анастомозов
отмечается развитие соединительной
ткани с обилием кол-лагеновых волокон.
Предполагается, что резкое увеличение
числа артерио-венозных анастомозов в
стенке желудка при язвенной болезни
происходит под влиянием спазма
сосудов при нарушениях регуляции
кровообращения. Увеличение числа
анастомозов вначале носит характер
приспособительный, направленный на
регулирование нарушенного кровотока.
В дальнейшем они усугубляют
расстройство циркуляции крови в стенке
желудка, способствуя развитию язвенной
болезни (И. В. Жердин, De Busscher).
Характерные изменения
артериального русла желудка
наблюдаются при опухолях. Так, при
экзофитных раках (блюдцеобразном,
чашеобразном) сосудистый рисунок зоны
опухоли резко отличен от рисунка
они направляются радиально к центру
опухоли и как бы обрываются. Дно
опухоли почти бессосудистое.
Артериальная сеть ее сформирована
тонкими ветвями. Вокруг опухоли
имеется краевой сосудистый вал,
образованный густой сетью артерий и
вен, от кото'рого отходят радиально
отдельные артерии в зону опухоли.
Сосуды вала расширены, извилисты
(Н. Н. Миролюбов, И. Л. Серапинас,
В. И. Панов и Э. Л. Фрай-фельд, В. М.
Попова, А. Н. Бриллиантова) (рис.
100).
При трансиллюминации желудка,
пораженного блюдцеобразным раком,
видны расширенные сосуды вокруг
опухоли и идущие от них радиальные
мелкие артерии, обръшающиеся ближе
к центру новообразования. При разду-
том желудке хорошо видна более густая
сеть расширенных сосудов зоны,
пограничной с опухолью, радиарная
конвергенция артерий опухоли, обрывы
артерий и бессосудистая зона (М. 3.
Сигал) (рис. 101).
Эндофитные опухоли (язвенно-
инфильтра-тивные, коллоидные формы)
имеют характерную картину
сосудистого рисунка. В отличие от
блюдце образных раков при эндофитных
новообразованиях кругового
сосудистого вала, как правило, не
образуется (имеется иногда при ин-
фильтративных формах рака с
изъязвлением) и сосудистая граница
между опухолевым и нормальными
участками нечеткая. В зоне опухоли
сосуды извиты, местами расширены, на
большом протяжении сужены.
Радиально идущие артерии связаны
Поперечными анастомозами. По
направлению к центру наблюдаются
обрывы артерий (М. 3. Сигал, В. М.
Попова).
При перитоните наблюдается
тромбоз интрамуральных артерий
желудка, причем больше поражаются
артерии слизистой и серозной оболочек
(С. С. Сорокин).

Вены желудка
Вены желудка по своему
расположению не вполне соответствуют
артериям. Отмечается выраженное
преобладание объема венозного русла
сравнительно с артериальным.
Особенно Ярко заметна диспропорция в
отношении мелких артерий и вен.
Сравнивая калибры рядом лежащих
артерий и вен желудка, можно видеть,
что артерии в 3—7 раз у'же, чем
одноименные вены (рис. 102).
191

Рис. 100. Изменения сосудистого русла желудка при опухолях (рентгенограммы — по И. Л. Серапинасу).
ч — артерии и вены желудка мужчины 66 пет при неоперабельной аденокарциноме малой криви шы и карднн; б — сосуны антрального
отдела желудка мужчины 44 лет при распадающемся слизистом раке.

Ряс, 101. Картина сосудов желудка при опухолях при внутриполостной трансиллюмчнаци и (по М. 3, Сигалу),
а — блюдцеобрашмй ран, im,n и краевой пал ппухолн; на его теневое изображение наслаиоаются раднарно конвергирующие сосуды; б — MI
венно-ннфильтратнвный рак желудяа, ыилны разрастания опухолч по кплу сосудов поделнзнсгогл сплетения.
192

Рис. 102. Внутриорга1гные вены желудка (по Ф. II. Маркнзову).


а — обшая схема артериальных и вснознш образований слизистой оболочки желудка; черным показаны артерии и артериальные капилляры
железистого и подзгпгтелиальноюслоев; серые — вены. / — прекапилляры; 2 — посткапиллчры (ножки звездчатой вены); 3 — ствол базальной
сети; б — звездчатообразные вены базальной сети; в — сосуды слизистой оболочки желудка, мелкие серые сосуды — артериальные капилляры,
крупные белые — звездчатые вены н вены базалыюго сплетения; ? ■— сосуды лодслиэистого сплетения желудка после удаления мышечной
оболочки: / — артерия; 2 — вена; 3 — лртериола; 4 — венула; 5 — пренапилляр; о — капиллярная гголслиэистан сеть.

Анастомозы вен желудка с венами пиллярных венул, соединяясь, образуют


соседних органов развиты хорошо. тонкие венозные стволики, которые
Имеются порта-кавальные анастомозы. образуют более крупные венозные
Вены желудка взрослых людей лишены ветви, формирующие венозные сети в
клапанов. различных слоях желудочной стенки.
Венозные аппараты желудка так же, Характер соединения венул и мелких
как и артерии, можно разделить на вен различен в разных слоях стенки.
внутри органные и внеорганные. Венозные сети разных слоев
Внутрио р г а н н ое венозное соединяются между собою в единое
р у с - л о . Начальная часть вну трио интрамуральное сложное венозное спле-
рга иной венозной системы относится к тение. От венозных сетей отходят более
венозной части капиллярных сетей, крупные отводяшие венозные
образующей многочисленные магистрали, впадающие в основные
посткалиллярные венулы. Несколько экстра органные венозные коллекторы,
постка- несущие кровь в систему воротной
вены.
193

Венозные образования слизистой отводящих венозных коллекторов. Ввиду


оболочки наиболее сложны. Из большого количества образующихся
поверхностной и базальной капиллярных ветвей и частого их соединения,
сетей, а также сети, окружающей железы, включения в состав вен разного калибра,
в результате соединений нескольких ко- лежащих в различных плоскостях,
ротких горизонтально расположенных подслизистая венозная сеть имеет
стволиков формируются посткапиллярные характер венозного сплетения.
вены. С внутренней стороны слизистой Структура подслизистой венозной сети
оболочки эти посткапиллярные вены имеет характерные особенности в разных
имеют вид часто расположенных отделах желудка. На протяжении тела и
звездчатых соединений (w. stellatae), дна желудка под-слизистое венозное
между которыми расположена сплетение образовано длинными ветвями,
капиллярная сеть (см. рис. 105). От соединенными между собою множеством
звездчатых венул начинается крупных анастомозов. В этих областях
вертикальная часть венулы, идущая в подслизистое сплетение хорошо развито, в
вены подслизистого слоя. Вертикальные нем также проходят толстые
посткапиллярные венулы располагаются поперечные вены, отводящие кровь в
параллельно желудочным железам (Ф. П. экстраорганные стволы. На малой и
Маркизов, Barlow, Bentley a. Walder, большой кривизне, в пилорическом
Puzanova). отделе подслизистая венозная сеть сфор-
Вены подслизистого слоя желудка мирована мелкими венами, соединенными
формируют 2 венозные сети: внутреннюю тонкими анастомозами. Особой
— базаль-ную и наружную — собственно мощностью отличается подслизистое
подслизистую сеть (Frey, Disse, Djorup, сплетение в области пище-водно-
Ф. П. Маркизов, Н. Г. Костоманова). желудочного перехода. Вены здесь до-
Базальная венозная сеть формируется стигают в диаметре 1 мм и располагаются
из большого количества главным образом продольно, образуя
анастомозирующих между собою сплошной слой. Ниже они
звездчатообразных («паукообразных») непосредственно переходят в
венозных ветвей (см. рис. 105). подслизистое венозное сплетение кардии
Образующиеся вследствие слияния более и дна желудка (рис. 103). Наполнению вен
крупные вены впадают в собственно подслизистого сплетения принадлежит
подслизистую венозную сеть. Характер важная роль в механизме деятельности
строения базальной сети примерно желудочно-пищеводного затвора (А. Н.
одинаков в разных отделах желудка (Ф. П. Максименков).
Маркизов, А. М. Малыгин). Собственно Венозные сети мышечной оболочки
подслизистая венозная сеть, желудка принимают кровь из густых
располагающаяся в подсли-зистом слое, капиллярных сетей, ориентированных в
является центральной. Она образована каждом слое по ходу мышечных волокон.
сравнительно крупными венами (диа- Древовидные отводящие венозные ветви
метром от 100—200 ц, до 1—1,2 мм и образуются путем слияния нескольких
длиной 1—2 см), в которые впадает посткапиллярных венул и направляются
большая часть отводящих вен из всех большей частью в подслизистое венозное
слоев желудка. В подсли-зистом слое сплетение. Указанные стволы диаметром
наряду с подслизистым венозным 100—200 ц и длиной 1—2 см
сплетением, образующимся из крупных многочисленны. Путем соединения
ветвей, находится также сеть тонких вен отводящих вен образуются более крупные
(диаметром до 80 [л, с ячейками в 2—3 вены, формирующие сети мышечной обо-
мм); эта тонкая венозная сеть лежит лочки, которые расположены в несколько
между венами подслизистого сплетения слоев соответственно ходу мышечных
(см. рис. 105). Она отводит кровь из пучков. Венозные сети мышечной
соединительной ткани и образований оболочки значительно более редкие, а
(сосуды, нервы) подслизистого слоя. Вены вены, их составляющие, тоньше, чем в
подслизистой сети на анатомических подслизистом сплетении. В области тела
препаратах представляются резко и дна желудка эти сети широкопетлисты и
извитыми. Полагают, что возможность нежны, по малой кривизне и в
удлинения их при растяжении допускает пилорическом отделе они более густые. Из
смещаемость слизистой оболочки по капиллярных сетей серозной оболочки
отношению к мышечной (Ф. П. кровь оттекает через отводящие вены в
Маркизов, Puzanova). сети мышечной оболочки.
В подслизистой сети лежат крупные Крупные вены подслизистого венозного
венозные ветви, идущие поперечно к оси сплетения лежат поперечно к оси желудка
желудка и впадающие в основные и идут к большой и малой кривизне, где
желудочные вены (см. рис. 105). Эти впадают в ле-
поперечные вены выполняют роль
194

Рис. 104. Общая картина вен желудка


(рентгенограммы, по Ф. П. Маркизову).
1 ■— Ленин желудочная вена; 2 — ветвь, окружающая пчод и желудок;
РИС, 103. ПодСЛИЗИСТОе Венозное сплетение В Области 3 — короткие желудочные вены; 4 — левая желудочно-сальняковая
ттпттпчтпнп-чгрттиттппипгп nprw^ria fnraTn>nnm™i™ пл вена; 5 — правая игелудочно-салытивовая вена; 6 — нижние оены
шшеводно желудочного перехода (рентгенограмма, по . _ „„логическая вен *Мейо; s — правая желудочная
привратника 7
Ф. П. Маркизову). вена .

вую и правую желудочные, левую и ные стволы, впадающие в основные


правую же-л уд очно-сальниковые и внеорган-ные венозные магистрали
короткие вены желудка. Указанные (рис. 104, 105).
крупные поперечные ветви, в общем, В н е о р г а н н ы е в е н ы ж е л уд к а .
соответствуют в количестве и В соответствии с Парижской
расположении артериям. В анатомической номенклатурой вены
подслизистом слое они лежат по от- желудка обозначают соответственно
ношению к артериям ближе к артериям и различают левую же-
эпителиальному покрову, по выходе из лудочную (прежнее название «венечная
него в мышечные слои и под серозную вена желудка», v. coronaria ventriculi),
оболочку вены располагаются по- правую желудочную (прежнее название
верхностнее артерий. В связи с этим при «привратниковая вена», v. pylorica),
ранениях желудка вены повреждаются в левую и правую желудочн о-сальниковые
первую очередь. На передней и задней и короткие вены.
стенках желудка количество поперечных Левая желудочная вена, v. gaslrica
крупных вен может варьировать от 6 до sinistra, является наиболее крупным
18 (чаще бывает 8—11). Эти вены (диаметром в 2—5 мм) венозным
направляются к венам малой и большой коллектором желудка и принимает кровь
кривизны, образуя в истоках анастомозы из вен брюшного отдела пищевода,
с противоположными поперечными кардиальной части, большей территории
венами. Сливаясь между собою, они дна и тела, а также из верхней части
формируют все более круп- пилориче-
195

ского отдела желудка. Однако истоки этой


вены, так же как и остальных,
непостоянны и могут занимать различную
территорию в зависимости от
выраженности других экстраорганных
вен.
Формируется левая желудочная вена
вблизи кардиальной части
(непосредственно на уровне кардии или
ниже ее по малой кривизне до 6 см) ИЗ 1
—4 притоков. Чаще (в 85% — по Ф. П.
Мар-кизову, в 78% — по Л. П. Карповой,
в 58% — по И. Л. Серапинасу) бывает 2
притока — передняя и задняя продольные
ветви, в которые впадают поперечные
иитрамуральные вены. Сравнительно
редко (в 20% — по 11. Л. Серапинасу, 4%
— по Л. П. Карповой) встречаются 3
притока ■— передняя и задняя ветви и
срединная, идущая по желудочной
дорожке малой кривизны, или 4 притока
(в 5% — по И. Л. Серапи-насу) левой
желудочной артерии. Нередко (в 18% Рис. 105. Общий иид вен желудка в области малой
— по Л. П. Карповой, в 15% — по Ф. кривизны и стенок тела.
П. Маркизову, в 10% — по И. Л. Серапи- / — левая желудочная; 2 — чадппп ветвь левой желудочной; J —- пе-
насу) в области малой кривизны между редняя ветвь левой желудочной; 4 — правая желудочная вепа.

листками малого сальника определяется


только один ствол левой желудочной Задняя продольная ветвь также
артерии, принимающий ветви из передней образуется за счет 2—3 ветвей, идущих
и задней стенок желудка. В 1—3% левая из области привратника. В нее впадают 2
желудочная вена отсутствует. —6 поперечных ветвей иэ задней стенки
В большинстве случаев передняя и тела желудка и 1—2 задние фундальные
задняя ветви приблизительно одинакового ветви. В области кардии в левую
калибра и располагаются под серозной желудочную вену впадает пищеводная
оболочкой на расстоянии до 2 см от ветвь (рис. 106).
малой кривизны. Реже (до 10%) может Сформировавшийся ствол левой
быть асимметрия в количестве и желудочной вены достигает кардии
диаметре истоков передней и задней желудка, где в же-лудочно-поджелудочной
ветвей. В переднюю продольную ветвь складке брюшины идет вправо и вниз
впадает до 7 поперечных (чаще 4). В ниже левой желудочной артерии и за
области дна берет начало самая верхняя головкой поджелудочной железы
поперечная ветвь — передняя фундальная. впадает в воротную вену или один из ее
Она, как правило, является самой толстой корней. Чаше всего (по Ф. П. Маркизову
поперечной ветвью. В 7г наблюдений она — в 83%, по Ф. И. Валькеру — в 81,3%,
впадает в переднюю ветвь и так же час по Sharpy — в 68%, по А. А.
ю — непосредственно в основной ствол Ольшанецкому — в 50%) левая желу-
левой венечной вены. В 30% в переднюю дочная вена впадает непосредственно в
фундаль-ную ветвь впадает также вена, воротную вену несколько выше (до 1 см)
берущая начало на задней поверхности ее образования. Реже местом впадения
кардии и огибающая слева пищевод (Ф. П. является конечный отдел селезеночной
Маркизов, Е. Р. Смирнова). На передней вены (по А. А. Ольшанецкому — в 37%,
поверхности тела желудка идут 2—6 по Sharpy — в 32%, по Ф. П.
поперечных ветвей, впадающих в Маркизову — в 17%, по Ф. И. Валькеру —
переднюю продольную вену. в 13,7%) или в угол слияния
Вышележащие поперечные ветви обычно селезеночной с верхней брыжеечной (по
имеют больший калибр, чем ни- А. А. Ольшанецкому — в 13%, по Ф. И.
жележащие. Верхние поперечные ветви Валькеру — в 5%). Наконец, в весьма
тела могут впадать в поперечные ветви редких наблюдениях (0,6—1%) левая
дна. В области привратника в переднюю
продольную ветвь могут вливаться 2—5
поперечных стволов, которые формируют
начальный отдел передней продольной
вены.
196

Рис. 106. Различия в строении BCIF желудка (по Л. Н. Максименкову).


- истоки левой желудоччой вены мнижссгнсныы, имсетсч много анастомозоо как между ветпями левой и правой желудочных, таи и межлу
жедудочными н желудочно-иальннкооыми пенями: I — левая желудочная иена; 2 — правая желудочко-сальяичоэая.

желудочная вена может впадать в верхнюю ласти кардии (в 7%). В ствол правой
брыжеечную. желудочной вены или ее притоки
Правая желудочная вена, ч. gastrica (передняя и задняя ветви) с каждой
dextra, — значительно более тонкий ствол, стороны пилорического отдела,
чем левая желудочная, диаметром 1,3—2 привратника, а в части наблюдений (до
мм, собирает кровь из пилорического 7%) и из области тела желудка впадает по 3>
отдела желудка, привратника, начального —10 (чаще 4—7) поперечных ветвей. В
отдела двенадцатиперстной кишки и правую желудочную вену несут кровь вены
иногда из нижней части тела. из сети малой кривизны и луковицы
Формируется вена из одного (в 95%) или двенадцатиперстной кишки.
двух (в 5%) притоков на малой кривизне Ствол правой желудочной вены
между листками малого сальника, чаще в располагается рядом с одноименной
пилорическом отделе (в 80%), реже — в артерией по малой кривизне вправо до
нижней части тела (в 13%) или в об- начальной части двенадцатиперстной
кишки и в леченочно-двенадцати-
197

Рис. 106. Продолжение.


— левая желудочная вена формируется и г| 2 истоков, анастомозы единичны: 1 — левая желудочная речи; 2 — правая желудочная пена.
3 — правая желупочно-салышкопая вена.

перечной связке почти достигает ворот Степень развития правой желудочной


печени, где впадает непосредственно в вены и выраженность ее анастомозов
воротную вену (в 96% — по Е. С. связаны со строением левой желудочной.
Гудковой, в 80% — по Descomps и Чем более выражена левая желудочная
Lalaubie, в 74% — по А. А. Олыпа- вена, тем слабее развита правая
нецкому, в 48% — по Ф. П. Маркизову) желудочная вплоть до полной ее замены,
или в ее левую ветвь (в 20% — по и наоборот. Чаще всего (в 56%) диаметр
Descomps и La-Jaubie, в 10% —■ по А. левой желудочной вены в 2 раза превы-
А. Ольшанецкому, в 5% — по Ф. П. шает диаметр правой, реже — он больше
Маркизову), перекрещивая основной диаметра правой в 4—5 раз (в 15%) или
ствол спереди, или, наконец, вступает в почти одинаков (в 14%); возможно полное
воротах печени в паренхиму (в 32% — замещение левой желудочной мощно
по Ф. П. Маркизову, в 16% — по А. А. развитой правой желудочной (в 15% по Ф.
Ольшанец-кому, в 4% — по Descomps и П. Маркизову). Довольно
Lalaiibie.)
198

Рис. 107. Различия в строении левой и правой, желудочных вен и их анастомозов (схемы).
а — правая желудочная йена начинается одним притоком и анасюмоэирует с задней ветвью пеной желудочной; 6 — правая желу-
дочная вена начинается дчумя притоками и анасгомсиирует с передней и задней ветвями левой желудочной; в — правая желудочная
пела ['[.]|i,[+i4i,i сильно и чамвщает левую.

часто (в 60%) правая желудочная вена диальной части желудка, направляется


представляет собою небольшой вправо и, пройдя привратник, достигает
венозный ствол, соединенный с задней в печеночно-двенадцатиперстной
вет вью левой желудочной. На малой связке воротной вены (рис. 107). При
кривизне в таких случаях видны 2 этом иногда (в 7%) из кардиаль-ной
основные вены — передняя и задняя части желудка берет начало тонкий
продольные стволы левой желудочной; венозный стволик, идущий в же луд очно-
правая желудочная вена является как бы под же луд очной складке брюшины
продолжением вправо задней ветви. рядом с левой желудочной артерией к
Реже (в 25%) правая желудочная вена воротной вене (Ф. П. Маркизов, А. А.
начинается на малой кривизне между Барышникова).
передней и задней ветвями левой Правая желудпчно-садъниковая вена,
желудочной, анастомо-зируя с ними У. gastro-epiploica dextra, является самой
посредством мелких стволиков. На крупной среди экстра органных
малой кривизне при этой форме венозных стволов, расположенных на
определяются 3 вены —- правая большой кривизне. К ее истокам отно-
желудочная и 2 основных притока левой сятся интраорганные вены нижней
желудочной. Наконец, возможно (в правой части тела желудка, нижней
15%) наличие на малой кривизне половины привратника и луковицы
только одного венозного ствола, двенадцатиперстной кишки, а также
идущего вдоль малой кривизны и вены большого сальника. С передней и
собирающего кровь из всех поперечных задней стенок желудка, включая
вен обеих стенок желудка, т. е. замещение привратник, в правую желудочно-
левой желудочной правой желудочной. сальниковую вену впадают 13—29
Вена малой кривизны в таких случаях (ее поперечных стволиков (чаще 18—25).
можно считать правой желудочной) Основной ствол образуется из
образуется в кар- нескольких венозных вет-
199

вей в области тела и направляется, ние посредством многочисленных тонких


отступя на 0,5—3,5 см от края большой венозных стволиков (рис. 109).
кривизны, между листками большого Левая желудочно-еалъниковая вена, v.
сальника к привратнику. Интраорганные gastro-epiploica sinistra, начинается на
поперечные вены тела желудка (15—20), большой кривизне несколько выше
впадающие в правую желудочно-саль- середины ее длины и принимает кровь из 2
никовую вену, крупные, вены —6 поперечных венозных ветвей нижней
пилорического отдела (5—8) — мелкие. части тела и 2—4 вен большого сальника.
Крупные вены (2—5) проходят к ней из Изредка в нее впадает левая ободочная
большого сальника, а также из нижней вена (в 1%) или 1—2 короткие вены
части привратника и двенадцатиперстной желудка (в 5%). Основной ствол,
кишки. При этом верхние ветви (из тела) расположенный между листками
впадают в вену раздельно, а нижние (из большого сальника отступя на 0,5-— 3,5
пилорического отдела) — перед см от нижнего края желудка,
впадением обычно соединяются между направляется к воротам селезенки, где и
собою (рис. 108). Довольно часто (в 50%) впадает в селезеночную вену или в ее
правая желудочно-сальниковая вена ветви.
перед впадением принимает среднюю обо- Способ анастомозирования левой и
дочную вену, редко (в 10%) — правую правой желудочно-сальниковых вен
ободочную (Descomps, Lalaubie). бывает различным. Чаще (в 75%) левая
Ствол правой желудочно-сальниковой желудочно-сальниковая является
вены, как правило (в 98% — по Ф. П. продолжением правой, реже (в 25%) вены
Маркизову, в 90% — по Л. П. Карповой), имеют только интраорганные анастомозы
впадает в верхнюю брыжеечную вену (см. рис. 108).
вблизи места формирования воротной; Короткие вены желудка, vv. gastricae
весьма редко (в 10% — по Л. П. Карповой, breves, осуществляют отток венозной
в 2% ■— по Ф. П. Маркизову) она явля- крови из вен проксимальной части тела и
ется самостоятельным притоком воротной дна желудка. Количество их колеблется в
вены. Перед впадением правая пределах от 4 до 12 (4 — в 25%, 5 — в
желудочно-сальниковая вена пересекает 47%, 6 — в 25%, более 6 — в 5%; Ф. П.
верхнюю брыжеечную, затем, образуя Маркизов, А. В. Цагарейшвили). Диаметр
дугу, поворачивает влево к указанному коротких вен составляет 1—3 мм, длина 5
стволу (Ф. П. Маркизов). —10 см. Наиболее крупные из них форми-
Притоки правой желудочно- руются в области тела; верхние вены
сальниковой вены анастомозируют по более тонки. Впадают короткие вены в
большой кривизне с притоками левой ветви селезеночной и ее основной ствол
желудочно-сальниковой, а в области или в паренхиму селезенки ее верхнего
привратника — с правой желудочной полюса. Одна из коротких вен берет
веной. начало в задней стенке тела желудка и
Представляет практический интерес располагается в желудочно-поджелудочной
строение анастомозов между правой связке. Короткие вены анастомозируют с
желудочной и правой желудочно- левой желудочной и левой желудочно-
сальниковой венами. В литературе (М. сальниковой венами.
Мауо, 1908) отмечалось, что спереди Количество коротких вен желудка
между указанными венами на границе находится в связи с выраженностью левой
между желудком и двенадцатиперстной желудочно-сальниковой вены. Чем более
кишкой расположена крупная выражена последняя и чем большее
анастомотическая вена (пило-рическая количество притоков она принимает из
вена Мейо), которую можно при опе- области дна желудка, тем меньше
ративных вмешательствах принимать за определяется коротких вен желудка, и
ориентир границы между привратником и наоборот (И. Л. Серапинас).
кишкой. Специальными исследованиями Таким образом, истоки каждой из вен
(Mocquet и Houdard, Ф. И. Валькер, Petren, желудка могут занимать различную
С. X. Архангельский, Ф. П. Маркизов, А. территорию в зависимости от степени
А. Олыпанецкий и др.) установлено, что развития других. В одних случаях
выраженный анастомоз, как это было значительны территории оттока в левую
описано М. Мауо, бывает сравнительно желудочную, короткие и левую желу-
редко (в 20% — по Ф. И. Валькеру, в 8% дочно-сальниковую вены, в других —
— по С. X. Архангельскому, в 5% — по преобладают истоки правой желудочной и
Ф. П. Маркизову). Чаще же (80—95%) желудочно-сальниковой вен (рис. 110).
между истоками правой желудочной и Возможны и иные соотношения истоков
желудочно сальниковой вен имеет место вен желудка.
анастомозирова-
200
й желудка во внеоргаиные \*агистрали.
К. .и идущие из тела желудка, впадают и магистрали неппередывенно. Вены пилорччеекпй части —- предварительно соединяются и
общий стоп (рентгенограмма, по Ф. П. Мнрктопу).

Р
и
с.
1
0
8.
Х
а
р
а
к
т
е
р
в
п
а
д
е
н
и
я
и
н
т
р
а
м
у
р
а
л
ь
н
ы
х
н
е
201

Емкость венозного русла в зависимости Венозные образования желудка старых


от размеров желудка, типа строения вен и людей отличаются появлением
развития веночных сплетений составляет извилистости, ин-траорганные сети
2-—141 см3. Средняя величина становятся более редкими (Ф. П.
вместимости веночного русла желудка Маркизов, Merckel, Disse).
взрослых — 40 см*. У взрослых мужчин А н а с т о м о з ы в е н ж е л у д к а . Ве-
средняя емкость л венозного русла желудка нозные анастомозы так же, как и
составляет 46 см , у женщин — 29 смя. При артериальные, бывают внутри- и
больших размерах и вместимости желудка внеорганными. Они образуют обширное
отмечается более высокая емкость его коллатеральное русло, обладающее
венозных образований. Наибольшая значительными потенциальными
крововместимость ин-траорганных вен возможностями.
желудка имеет место в области тела и дна Интраорганные венозные анастомозы
(18—20 смя); в пилорической части она по аналогии с артериальными можно
более низкая — 7—12 см3 (А. Э. Клячко). подразделить на 7 видов (см. стр. 185):
Возрас тны е о с о бе н н о с т и ве- 22. Интраорганные анастомозы между
нозного русла ж е л уд к а . основ
Интраор-ганная венозная сеть желудка ными стволами желудочных вен, как
формируется в процессе развития правило,
неравномерно. У эмбрионов длиной в 20— отсутствуют, а между левой и правой
25 мм в стенке желудка наблюдается желудоч-
диффузная капиллярная сеть. Позднее но-сальниковыми встречаются в 22% (Ф-
появляются посткапиллярные вены П. Мар
древовидного характера, которые, кизов). Однако постоянно наблюдаются
соединяясь между собою, формируют про
подслизистое венозное сплетение. По дольные внутри органные анастомозы
мере образования всех слоев желудка между ве
развиваются остальные шпраорганные нами 2—4-го порядков, формирующими
венозные образования (базальная сеть, основ
звездчатые вены и т. д.). У плодов и ные венозные стволы на малой и большой
новорожденных вены желудка имеют кри
клапаны. визне.
Внеорганные вены желудка детей ло 23. Поперечные анастомозы между
своему внешнему строению подобны венами,
венам взрослых. Однако анастомозы расположенными на малой и большой
между магистральными венами выражены кривизне,
слабо. Интраор1анная сеть сформирована являются наиболее выраженной частью
более тонкими венами. HHipa-
органного коллатерального русла.
Анастомози-
рование происходит не только за счет
ветвей
2—4-го порядков, но и, главным
образом, за
счет вен, входящих в состав сетей
полслизистого
слоя. Линия анастомозов между венами,
иду
щими в стволы малой и большой
кривизны, про
ходит в различных отделах желудка
неолини-
202

ково. В области дна желудка линия органов. К первой группе анастомозов


анастомози-рования на передней стенке относятся следующие:
находится несколько ниже границы 1. Внеорганные анастомозы между
между нижней и средней третью левой и правой желудочными венами
ширины желудка, на задней стенке она встречаются постоянно. При этом
лежит ближе к кардии. В области тела возможно анастомозирование
эта линия проходит параллельно различных видов. Чаще всего (в 60%)
продольной оси желудка на границе правая желудочная вена соединяется
между средней и нижней третями его непосредственно с задней ветвью левой
ширины. В области привратника — желудочной. Реже — правая
примерно по середине (Ф. П. желудочная анастомозирует как с
Маркизов). передней, так и задней ветвью левой
Поперечные анастомозы между желудоч-
венами желудка и венами пищевода
являются порта-ка-вальными
анастомозами. При нарушении оттока
крови через воротную вену по этим
анастомозам организуется
коллатеральный отток крови из органов
верхнего этажа брюшной полости,
причем нередко вены нижней трети пи-
щевода, на которые приходится
наибольшая нагрузка, варикозно
расширяются (Ф. П. Маркизов, Н. И.
Махов и Л. А. Эндер).
24. Продольные интраорганные
венозные ана
стомозы образуются на передней и
задней стен
ках желудка благодаря продольному
соедине
нию вен, идущих к малой и большой
кривизне
желудка.
25. Анастомозирование посредством
сетей и
сплетений происходит во всех слоях
желудка,
но особенно значительно в венозном
подсли-
зистом сплетении.
26. Окольный кровоток может
организовы
ваться также в капиллярных сетях за
счет анас-
томозирования венозной части
капилляров.
27. Соединением ветвей соседних вен,
обеспе
чивающих венозный отток из стенки
артерий и
вен, формируются паравенозные и
параартери-
альные венозные тракты. Однако их
роль в раз
витии коллатерального венозного
кровотока не
значительна.
28. Артерио-венозные анастомозы
(см. стр.
184).
Внеорганные венозные анастомозы,
так же как и артериальные,
подразделяются на 2 группы. К первой
из них относятся анастомозы непо-
средственно вен желудка, ко второй —
вен желудка с венами соседних
ной вены (в 25%) или обе желудочные Внеорганные анастомозы вен
вены переходят непосредственно друг в желудка с венами других органов
друга, образуя на малой кривизне множественны. При этом воротная вена
непрерывную венозную дугу (в 15% по и ее корни (селезеночная, верхняя
Ф. П. Маркизову). брыжеечная) играют роль
29. Внеорганные анастомозы между анастомотических коммуникаций, так
правой и как в один и тот же ствол могут впадать
левой желудочно-сальниковыми венами две разные вены желудка (левая и
наблю правая желудочные, иногда правая
даются в 78%. Обычно (в 73%) обе желудочно-сальниковая — в воротную,
вены обра левая желудочно-
зуют непрерывную венозную дугу,
идущую по
большой кривизне до ворот селезенки.
Иногда
(в 5%) обе желудочно-сальниковые вены
соеди
няются лишь тонким венозным
стволиком.
В ряде случаев вдоль большой кривизны
в пило-
рической части желудка за счет
соединения по
перечных ветвей образуется продольный
анастс-
мотический ствол толщиной до 2 мм и
длиной
до 6 см (Ф. П. Маркизов).
30. Анастомозы коротких желудочных
вен с
соседними венами постоянны. Среди них
можно
различать: а) анастомозы между
короткими же
лудочными венами; б) между верхней
короткой
желудочной и фундальными ветвями
левой же
лудочной; в) между нижней короткой
желудоч
ной и левой желудочно-сальниковой
венами.
Благодаря наличию множественных
внутри-и внеорганных анастомозов вен
желудка коллатеральный венозный отток
при выключении отдельных
магистральных вен полностью компен-
сирует возникающие нарушения. Даже
при перевязке всех желудочных вен,
кроме коротких, в эксперименте на
собаках организуется достаточный
окольный венозный отток через корот-
кие вены желудка, которые при этом
резко расширяются. Перевязка всех
экстраорганных вен желудка приводит к
сильному застою, значительному
снижению кровотока, вследствие чего
развиваются дистрофические изменения
стенок желудка вплоть до некроза (И.
Л. Серапинас).
Вторая группа венозных анастомозов,
соединяющих вены желудка с венами
соседних органов, также включает
внутриорганные и внеорганные соустья.
Интрамуральные венозные анастомозы
соединяют подслизистые, внутримы-
шечные и подсерозные венозные сети
желудка с аналогичными сетями
двенадцатиперстной кишки и пищевода.
203

сальниковая, короткие желудочные — в вне-


селезеночную). Поэтому венозная система органно с нижней диафрагмальной, а
желудка является значительным также с
окольным бассейном между разными ветвями нижних пищеводных вен, образуя
корнями воротной вены. При выключении вне-
стволов селезеночной, верхней бры- органные порта-кавальные анастомозы.
жеечной вен (тромбозы, сдавление Рассматриваемые анастомозы (вместе с
опухолями и т. д.) по венам желудка и их вну-триорганными) имеют значение при
анастомозам с соседними органами будет портальной гипертензии. В этих случаях
развиваться окольный венозный отток. сильно расширяются ветви левой
Вены желудка образуют ряд анастомозов желудочной вены, несущие кровь из
с венами соседних органов: кардиального отдела, и вены пищевода.
31. Сальниковый венозный анастомоз, Интраорганные вены кардиальной и суб-
нахо кардиальной части подвергаются
дящийся рядом с аналогичным варикозному расширению, что может
артериальным сопровождаться желудочными
анастомозом, образован соединением кровотечениями. По М. Д. Пациора и Э.
сальни 3. Новиковой, варикозные расширения
ковых вен. По этому анастомозу вен
возможен
коллатеральный отток при закрытии
одной из
желудочно-сальниковых или селезеночной
вен.
Так, например, в наблюдении;
опубликованном
Н. И. Маховым и Л. А. Эндер (1963), у
больного
с тромбозом селезеночной вены венозный
отток
из селезенки осуществлялся через
расширенные
короткие вены желудка и левую
желудочно-
сальниковую вену, а из нее в резко
расширенные
и извитые вены большого сальника.
32. Левая желудочная вена перед
впадением
в воротную в 16% имеет соединение с
венами
желчного пузыря.
33. Правая желудочная вена иногда
анастомо-
зирует с притоками верхней брыжеечной
вены —
со средней ободочной (5%) и с правой
ободоч
ной (в 5%).
34. Правая желудочная вена посредством
впа
дающей в нее верхней задней
поджелудочно-
двенадцатиперстной вены (v.
pancreaticoduodena-
lis superior posterior) в 15%
анастомозирует с
верхнепередней и с нижней
поджелудочно-две-
надцатиперстными венами (вливаются в
верх
нюю брыжеечную).
35. Правая желудочная вена
анастомозирует
с двенадцатиперстной.
36. Левая желудочная вена соединяется
желудка наблюдались у 21,4% больных с
портальной гипертензией.
В отдельных случаях варикозно расширенные истоки
левой желудочной вены могут являться источником про-
фузных кровотечений, что требует иногда хирургического
лечения. Так, у одного больного, перенесшего гепатит,
появилось сильное желудочное кровотечение. Сделана
гастротомия, и на малой кривизне желудка обнаружена
варикозно расширенная вена, из которой струйкой
вытекала кровь. Сосуд лигирован. Выздоровление (В. И.
Авдюничев и Ю. М. Дедерер, 1959).

7. Короткие вены желудка иногда (в 2—


5%) имеют соединения с венами левой
почки (порта-кавальный анастомоз).
Изменения в е н о з н о г о русла
желудка п р и патологических
состояниях. При развитии
патологических процессов в желудке
венозная система претерпевает большие
изменения, чем артериальная. Так, при
раковом поражении желудка опухоль
отграничена густой сетью капилляров.
Венулы и вены расширены, извиты,
образуя во многих местах петли, клубки,
спирали. Местами, наоборот, вены резко
сужены. Встречаются четко-образные
вены, особенно в подслизистом венозном
сплетении. В зоне опухоли вен мало, они
сужены, контуры их «изъедены». Измене-
ния вен касаются всех слоев, но наиболее
они выражены в венозных сетях и
сплетениях слизистой оболочки и
подслизистого слоя. Подобные нарушения
вен желудка отмечены и при язвенной
болезни. В случаях длительно текущих,
каллезных язв более выражена
«бессосудистая» зона. Однако
значительных различий в изменениях
венозных образований желудка, характер-
ных для опухолей и язвенной болезни, не
наблюдается (А. Н. Бриллиантова).

Лимфатические образования

Лимфатические сосуды желудка


анатомически и функционально тесно
связаны с его кровеносной системой.
Внутриорганные лимфатические сети
располагаются рядом с капиллярными
сосудистыми сетями, а отводящие
лимфатические сосуды непосредственно
прилегают, а нередко и оплетают
кровеносные сосуды желудка.
В лимфатической системе желудка
выделяют следующие составные части: 1)
начальные лимфатические капиллярные
сети, являющиеся корнями
лимфатической системы; 2) отводящие
204

лимфатические сосуды, несущие лимфу в узлы; лимфатических капилляров, впадающих в ка-


3) регионарные лимфатические узлы. пиллярную поджелезистую сеть слизистой обо-
Лимфатиче ские капиллярные лочки (В. Н. Балашов) (рис. 111).
с е т и . Располагаются во всех слоях стенки Лимфатическая сеть капилляров подслизис-
желудка, в связи с чем различают капиллярные того слоя состоит из более широких капилляров
сети: слизистой оболочки, подслизистого слоя, — диаметром 60—190 /х', образующих мелкие
мышечной оболочки, серозной оболочки. Пере- полигональные петли с множеством лакун.
численные сети соединены в единое целое по- Указанная сеть капилляров «вписана» в петли
средством большого количества лимфатических подслизистого сплетения отводящих лимфати-
анастомозов. ческих сосудов 1-го порядка (см. рис. 111).
Капиллярная лимфатическая сеть слизистой Лимфатические сети капилляров мышечной
оболочки лежит кнаружи от сети кровеносных оболочки лежат в прослойках соединительной
капилляров, несколько поверхностнее tunica ткани между пучками мышечных волокон соот-
muscularis mucosae. Так как она находится глубже ветственно в косом, циркулярном и продольном
желудочных желез, то ее можно назвать подже- слоях мышц. Диаметр капилляров колеблется
лезистой капиллярной лимфатической сетью в пределах от 50 до 100 /л. Все указанные капил-
слизистой оболочки. В нее впадают так назы- лярные сети мышечных слоев соединяются друг
ваемые межжелезистые синусы — лимфатиче- с другом лимфатическими капиллярами, в со-
ские капилляры, проходящие между железами вокупности составляя трехслойную мышечную
и имеющие под эпителием слепые колбовидные сеть, петли которой ориентированы соответ-
расширения. Диаметр межжелезистых синусов ственно ходу мышечных пучков (см. рис. 111).
находится в пределах 10—20 [i; на I мм2 опреде- Подсерозная лимфатическая капиллярная сеть
ляется 20—100 синусов (Д. А. Жданов, В. Н. Бала- находится более поверхностно, чем соот-
шов). Межжелезистые синусы соединяются анас- ветствующие сети кровеносных капилляров. Эта
томотическими капиллярами и образуют над- сеть лимфатических капилляров располагается
слизистую лимфатическую капиллярную сеть в петлях сплетения мелких субсерозных отводя-
(Д. А. Жданов, А. Д. Сушко). Лимфатические щих лимфатических сосудов 1-го порядка. В пи-
капилляры, в отличие от кровеносных, изви- лорическом отделе указанные сплетения и сеть
листы, имеют многочисленные расширения. состоят из тонких лимфатических сосудов и ка-
В месте слияния нескольких капилляров — пилляров, формирующих петли, ориентирован-
в узлах петель — образуются широкие лакуны — ные продольно, а в области тела — циркулярно
«лимфатические озера». Нередко капилляры (см. рис. 111, г).
сети имеют слепые пальцевидные выпячивания. Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
Лимфатические капилляры клапанов не имеют. суды. Отводящие сосуды 1-го порядка, бе-
Доказано, что лимфатические капилляры же- рущие начало в сетях слизистой оболочки, впа-
лудка могут всасывать воду, спирт, сахар, в не- дают в подслизистое сплетение отводящих со-
большом количестве аминокислоты и жиры судов 1-го порядка. Отток лимфы из подсероз-
(Р. О. Фейтельберг). ных лимфатических сетей происходит по отво-
Густота капиллярной лимфатической сети дящим сосудам 1-го порядка в такие же сосуды,
слизистой оболочки в различных отделах не- формирующиеся из многих лимфатических се-
одинакова и находится в связи с функциональ- тей. Лимфатические сосуды 1-го порядка имеют
ными их особенностями. Она гуще в тех отде- диаметр 100—400 \i и снабжены клапанами.
лах, где секреция начинается раньше и где же- Лимфа из подслизистого сплетения лимфати-
лудочный сок обладает большей перевариваю- ческих сосудов 1-го порядка оттекает по отводя-
щей способностью. Так, в пилорическом отделе щим сосудам 2-го порядка, которые вблизи ма-
и на малой кривизне желудка лимфатическая лой и большой кривизны соединяются с отводя-
сеть капилляров слизистой оболочки весьма щими сосудами мышечной и серозной оболочек
густая, межжелезистых синусов в 1 мм2 насчи- в отводящие сосуды 3-го порядка, которые про-
тывается 50—100. В слизистой оболочке свода низывают косо мышечный слой вместе с основ-
и кардии сети менее густы, а межжелезистые ными ветвями кровеносных сосудов. При этом
синусы более редки (20—40 синусов на 1 мм2). отток лимфы из капиллярных сетей по отводя-
Лимфоидные узелки слизистой оболочки окру- щим лимфатическим сосудам происходит из
жены специальными «корзинчатыми» сетями двух третей ширины передней и задней стенки
205

Рис. 111. Лимфатнческие сети желудка (по Д. А. Жданову).


а — 1ы ........... им и субтландулярная ceib лимфатических капилляров; 6 — сечь к ши шнров иодслиэистого слоя;
б — подели!истан сеть и подсеротное сплетение Лщнфа|'Пчес1Ж1 сосудоп и ич соединения.

в направлении к малой кривизне, а из Интрамуральные сети лимфатических


одной трети — к большой. В средней капилляров и сплетения отводящих
части ширины желудка отток лимфы из лимфатических сосудов соединяются с
субсерочных лимфатических образований лимфатическими сетями и сплетениями
может беспрепятственно происходить в пищевода (Г. К. Борейшо, В. Н.
сторону как малой, так и большой Балашов, Д. А. Жданов) и двенадцати-
кривизны. Эта зона лимфосоединения (не- перстной кишки (Д. А. Жданов).
которые анатомы называют ее «зоной Общее количество отводящих сосудов,
лимфо-раздела») тянется от дна желудка лежащих субсерозно, составляет на
до привратника а виде постепенно каждой стенке по 30—40 — к малой
суживающейся полосы шириной в 40—15 кривизне и по 40—50 — к большой, а их
мм {В, С. Ревазов). калибр — 0,5—2,25 мм (рис. 112).
206

Рис. 112. Лимфатические сосуды передней поверхности желудка (по В. С. Ревачову).


а ■— общий вид лимфатических сосудов передней поверхности желудка; б — лимфатические сосуды кардиалыгой части желудка;
в — лимфатические сосуды дна желудки.
207

фатические узлы, расположенные в малом


сальнике у края кривизны, а выносящие
сосуды из этих узлов следуют к узлам,
лежащим у начала чревной артерии. Из
правой части малой кривизны лимфа
течет по сосудам, впадающим в узлы,
лежащие вдоль печеночной артерии
(Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов. В. С.
Ревазов, У. Т. Такулов) — табл. 1; рис.
113.
Учитывая тесную топографическую
связь лимфатических сосудов с
кровеносными и различия в территориях
кровоснабжения, можно полагать, что
зоны лимфооттока желудка могут быть
неодинаковы у разных людей (рис. 114).
Однако вопрос об индивидуальных
Рис- 112. Продолжение. различиях в строении лимфатической
г — лимфатические сосуды теяэ желудка. системы этого органа не изучен.
Установлены анастомозы
экстраорганных лимфососудов желудка и
соседних органов. Так, отводящие
Экстраорганные лимфатические лимфатические коллекторы малой
отводящие коллекторы медиальных двух кривизны, возникающие вблизи
третей дна и тела желудка направляются привратника, на пути к печеночным
по ходу левых желудочных кровеносных лимфатическим узлам соединяются с
сосудов. Отводящие сосуды дна и лимфатическим сосудом, идущим от
кардиальной части желудка при этом пре- верхней поверхности луковицы
рываются в постоянных передних и двенадцатиперстной кишки.
непостоянных задних околокардиальных Наблюдаются, хотя сравнительно редко,
вставочных лимфатических узлах. Сосуды прямые соединения лимфатических
от латеральной левой части дна и левой сосудов кардиального отдела желудка с
части большой кривизны следуют по ходу выходящими из борозды аранциева
левых желудочно-сальниковых и коротких протока лимфатическими отводящими
желудочных сосудов к лимфатическим коллекторами левой доли печени (Д. А.
узлам в области ворот селезенки, хвоста и Жданов). Наконец, между листками lig.
дис-тальной части тела поджелудочной gastrocolicum имеются соединения между
железы. Из правой половины большой отводящими лимфатическими сосудами
кривизны лимфа оттекает по отводящим желудка и поперечной ободочной кишки
сосудам в цепочку правых нижних (И, А. Великоречин, Г. А. Самойлов, Л. С.
желудочных лимфатических узлов, по ходу Беспалова) (рис. 115).
правых желудочно-сальниковых сосудов в Обнаружены многочисленные
подпилорические узлы и частично в верх- экстраорганные анастомозы
ние брыжеечные узлы. Выносящие лимфососудов желудка и с лимфатическим
лимфатические сосуды из и сосудами поджелудочной железы. Эти
подпилорических узлов направляются к анастомозы располагаются главным
крупному узлу печеночной цепи узлов, образом у верхнего края pancreatis.
прерываясь нередко в позадипилорическом Рег ионарны е лимфатические
узле. Сюда же подходят отводящие узлы. Различают значительное
сосуды из сетей верхней поверхности количество групп лимфа! нческих узлов,
привратника. Однако из этого участка у принимающих лимфу из желудка (Д. А.
ряда людей лимфа опекает по отводящему Жданов, Г. М. Иосифов, Ф. А. Стефанис)
сосуду в верхний задний поджелу-д очно- (рис. 116).
двенадцатиперстный узел (Д. А. Жданов). 1. Верхние желудочные узлы, nodi
Oi водящие лимфатические коллекторы lymphatici gaslricisuperiores, в количестве 2
малой кривизны и прилежащих участков —6 расположены по ходу левой
кардии и тела распространяются по ходу желудочной артерии между листками
левых желудочных сосудов в верхнюю малого сальника у края малой кривизны
цепочку узлов — лим- желудка; принимают лимфатические
сосуды из части кардиального отдела,
малой кривизны и прилежащих к ней
участков передней и задней стенок
желудка, а у некоторых людей из левой
доли печени.
Таблица 1
Пути оттока лимфы из различных отделов желудка
Отделы желудка Отводящие лимфатические Лимфатические узлы
коллекторы

регионарные Возможные регионарные узлы второго-третьего порядков


первого порядка

Кардиальный отдел, Вдоль восходящей Околокарди- Верхние желу- Желудочно- Чревные —


1 правая часть дна ветви левой желудочной альные дочные поджелудочные
артерии

Левая часть дна Вдоль коротких желу- Селезеночные Левые нижние Поджелудочно- Чревные —
дочных сосудов желудочные селезеночные

Левая половина боль- Вдоль левых желудоч- Левые нижние Селезеночные Поджелудочно- Чревные —
шой кривизны но-сальниковых сосудов желудочные селезеночные

Правая половина боль- Вдоль правых желудоч- Правые нижние Надпривратни- Верхние бры- Пече- Чревные
шой кривизны и прилежа- но-сальниковых сосудов желудочные ковые, позади- жеечные ночные
щей части стенок привратниковые

Верхняя треть передней и Вдоль левых желудоч- Надприврат- Печеночные Задние подже- Чревные —
задней стенок привратника ных сосудов никовые лудочно-двена-
дцатиперстные

Средняя и нижняя трети Вдоль правых желу- Подприврат- Правые нижние Печеночные Чревные —
передней и задней стенок дочно-сальниковых и никовые желудочные
привратника желудочно-двенадцати-
перстных сосудов

Правая часть (меньшая) Вдоль правых желу- Надприврат- Верхние желу- Печеночные Чревные — |
малой кривизны и приле- дочных сосудов и пече- никовые дочные
жащие части стенок ночной артерии

Левая (большая) часть Вдоль левых желудоч- Верхние желу- Желудочно- Левые передние и Чревные —
малой кривизны и приле- ных сосудов дочные поджелудочные задние около-
жащие части стенок кардиальные
211

Рис. 116. Схема топографии лимфатических узлов желудка (по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи).
а — вид спереди: 1 — пред- и позадикардиальные; 2 — верхние желудочные; 3, 4 — нижние желудочные; 5 — подпилорические; 6 — позади-
пилорические; 7 — надпилорические; 8 — узел сальникового отверстия; 9 — селезеночные; 10 — поджелудочно-селезеночные; 11 — желудочно-
поджелудочные; 12 — общие печеночные; 13 — чревные; б — вид сзади: 1 — селезеночные; 2 — поджелудочно-селезеночные; 3 — желудочно-
поджелудочные; 4 — верхние поджелудочные; 5 —позадипанкреатические; 6—нижние поджелудочные; 7—nodi pancreaticoduodenales inf. post.;
8— nodi pancreaticoduodenales inf. ant.; 9— nodi pancreaticoduodenales sup. post.;iO — nodi pancreaticoduodenales sup. ant.; 11 — nodiretropylorici.

37. Селезеночные лимфатические узлы, сосудов между привратником и головкой


nodi под
lymphatici lienales, количество которых желудочной железы. В указанные узлы
колеб оттекает
лется от 1 до 4, находятся в области ворот лимфа из правой части большой
селе кривизны, из
зенки и по ходу селезеночных сосудов. В привратника и небольшого участка малой
них кри
впадают лимфатические сосуды, визны.
формирую
щиеся из сетей левой части дна, левой
половины
большой кривизны и прилежащих к ней
стенок,
из селезенки, поджелудочной железы.
38. Околокардиалъные лимфатические
узлы,
nodi lymphatici paracardiaci, лежат около
кардии.
Выделяют передние (1—4), задние (0—2)
и ле
вые (0—2) околокардиальные узлы, в
которые
происходит отток лимфы из
кардиальной об
ласти желудка, из левой части малой
кривизны,
нижней части пищевода, частичйо из
диафрагмы.
39. Привратниковые лимфатические
узлы, nodi
lymphatici pylorici, расположенные вокруг
при
вратника, разделяются на 3 группы:
надпри-
вратниковые, nodi lymphatici suprapylorici
(в ко
личестве 0—2), лежащие между листками
пече-
ночно-привратниковой связки,
подпривратни-
ковые, nodi lymphatici infrapylorici (0—2),
и по-
задипривратниковые, nodi lymphatici
retropilorici
(0—5), вдоль желудочно-
двенадцатиперстных
40. Нижние желудочные узлы, nodi узлы, nodi lymphatici gastropancreatici,
lymphatici количество
gastrici inferiores, лежат по ходу левых и которых весьма сильно варьирует (от 1
правых до 12),
желудочно-сальниковых сосудов между расположены цепочкой в толще желудочно-
лист под-
ками большого сальника. Различают желудочной связки от кардии до
левые сальникового
нижние желудочные узлы, nodi lymphatici бугра поджелудочной железы. Эти узлы
gastrici явля
inferiores sinistra (в количестве 0—6), ются этапными при оттоке лимфы из
принимаю области
щие лимфу из левой половины большой малой кривизны и кардии.
кри 42. Печеночные лимфатические узлы,
визны, левой части дна желудка, части nodi
большого lymphatici hepatici (в количестве 4—8),
сальника, и правые нижние желудочные которые
узлы, в зависимости от положения
nodi lymphatici gastrici inferiores dextri (2 подразделяются
—6), в на 2 группы: узлы, расположенные
которые происходит отток лимфы из сверху и
правой по слева от общей печеночной артерии (1—
ловины большой кривизны, части 4), и
большого узлы вдоль собственной печеночной
сальника, от нижней поверхности артерии
привратника. (3—4). В последние оттекает лимфа из
41. Желудочно-поджелудочные приврат
лимфатические ника, правой части малой и большой
кривизны;

Рис. 115. Анастомозы экстраорганных лимфатических сосудов желудка (по Д. А. Жданову).


а— анастомозы лимфатических сосудов желудка с сосудами луковииы двенадцатиперстной кишки; 6 — анастомозы лимфатических сосудов
желудка и сосудов печени; в — анастомозы лимфатических сосудов желудка и сосудов поперечной ободочной кишки.
212

от них в свою очередь идут поджелудочно-двенадцатиперст-ные,


лимфатические сосуды к узлам, чревные) лежат позади брюшины, и для
находящимся вдоль общей печеночной их удаления требуется знание
артерии. топографии узлов и осуществление
43. Поджелудочно- специальных оперативных приемов.
двенадцатиперстные лим Возрастные особенности
фатические узлы, nodi lymphatici лимф а т и ч е с к о й системы
pancreatico- ж е л уд к а . К а пиллярные сети
duodenalis, образуют несколько групп новорожденных и детей раннего
узлов в возраста отличаются от взрослых тем,
виде цепочки между головкой что они более узкопетлисты и
поджелудочной формируются за счет капилляров,
железы и двенадцатиперстной кишкой. имеющих относительно больший
Выде калибр. Клапанный аппарат развит
ляют передние верхние и передние недостаточно, поэтому зоны оттока
нижние лимфы разграни-
(6—10), задние верхние (3—4) и задние
нижние
(4—8). Они принимают лимфатические
отводя
щие сосуды из pancreas и duodenum,
являясь
этапными узлами для лимфы из правой
части
желудка.
44. Поджелудочно-селезеночные
лимфатиче
ские узлы, nodi lymphatici
pancreaticolienales
(в количестве 0—3), лежат вдоль хвоста
железы.
Они могут быть этапными узлами при
оттоке
лимфы из дна желудка и левой части
большой
кривизны.
10. Чревные лимфатические узлы,
nodi lym
phatici coeliaci (1-—3), являются
регионарными
узлами второго-третьего этапа для
желудка, пе
чени, поджелудочной железы и
двенадцатиперст
ной кишки. Располагаются
непосредственно у
ствола a. coeliaca. Из чревных узлов
лимфа от
текает в аортальные и кавальные
лимфатические
узлы.
Практическое значение имеет
подразделение всех регионарных
лимфоузлов в зависимости от их
расположения на внутрисвязочные и
внесвя-зочные (В. X. Фраучи, И. А.
Стешенко). К первой группе относятся
все узлы, находящиеся между листками
брюшины в связках (верхние и нижние
желудочные, селезеночные, приврат-
никовые, печеночные, желудочно-
поджелудоч-ные). При резекции или
экстирпации желудка удаление
внутрисвязочных регионарных узлов не
представляет технических затруднений.
Вне-связочные лимфатические узлы
(поджелудочно-селезеночные,
чены слабо. У детей до 3 лет жизни в
слизистой оболочке отсутствуют
межжелезистые лимфатические синусы,
а сеть под железами состоит из очень
тонких капилляров (В. Н. Балашов). По
мере развития ребенка петли сетей,
особенно подслизистой и подсерозной,
становятся большими, калибр
образующих их капилляров в связи с
увеличением желудка относительно
уменьшается. Увеличивается количество
отводящих лимфатических сосудов (А.
С. Нарядчи-кова).
В пожилом возрасте происходит
постепенная редукция корней
лимфатической системы желудка.
Лимфатические капилляры становятся
все более и более тонкими и частично
запусте-вают, контуры их делаются
неровными, петли начальных сетей
деформируются (Д. А. Жданов, И.
Русньяк, М. Фельди и Д. Сабо, Л. И.
Рассохина-Волкова).
Коллатеральное
лимфообращение же л уд ка .
Вследствие сетевидного строения
корней лимфатической системы желудка
в нем создаются значительные возмож-
ности коллатерального оттока лимфы
при закупорке отводящих коллекторов
опухолями или их метастазами, после
перерезки или лигирова-ния. При этом
коллатеральный лимфоотток образуется
как за счет предсуществующих в нор-
мальных условиях коллатералей и
анастомозов между лимфатическими
сосудами и узлами, так и путем
образования новых коллекторов за счет
регенерации прерванных лимфатических
сосудов. Главное значение при
восстановлении лим-фооттока имеет
преобразование существующих
лимфатических образований. Так, после
лиги-рования или перерезки отводящих
лимфатических сосудов желудка в
течение нескольких дней ток лимфы
восстанавливается за счет анастомозов
отводящих коллекторов или по
расширенным лимфатическим
капиллярным сетям. Через 1—1V2
месяца наблюдается восстановление пе-
ресеченных лимфатических сосудов (А.
Н. Сыз-ганов).
Лимфатические пути
метастазирования при опухолях
желудка являются наиболее реаль-
ными. Сопоставление анатомических
данных о Путях лимфооттока из желудка
с данными о находках метастазов в
лимфатических узлах с учетом
локализации опухоли показывает, что
существуют определенные
закономерности распространения
опухолей по лимфатическим путям.
Прежде всего происходит поражение ре-
гионарных лимфатических узлов
первого по-
213

рядка. При обтурации отводящих ния распада опухолевой ткани в ней


лимфатических коллекторов опухолью имеются густые сети лимфатических
вследствие развития окольного путей. При распаде опухоли в
лимфооттока отмечается распространение центральных ее частях происходит
опухолевых клеток и в другие регионар- разрушение лимфатических капилляров и
ные узлы. Иногда обнаруживаются сосудов, и эта часть становится
метастазы в регионарных узлах 2—3-го бессосудистой (Г. Е. Островерхов, Н. А.
порядка, а также множественные Кроткова, С. С. Вих-рев, Н. В. Крылова).
метастазы в нескольких группах узлов. Наибольшие изменения
При опухолях нижней и задней стенок лимфатических образований при раке
привратника и правой части большой желудка отмечаются в слизистой
кривизны чаще определяется поражение оболочке и подслизистом слое. Вокруг
правых нижних желудочных или опухоли на границе с непораженными
подпривратниковых и тканями образуется «краевой вал»,
позадипривратниковых лимфатических состоящий из сетей и сплетений
узлов, а также верхних брыжеечных. Реже расширенных лимфатических капилляров
метастази-рование отмечается в и сосудов. За валом следует переходная
печеночные и чревные узлы. При раке зона, в которой капилляры и сосуды лим-
верхней поверхности привратника фатических сетей слизистой оболочки и
распространение метастазов обычно на- подсли-зистого слоя также заметно
блюдается в надпривратниковые и расширены. Между сосудами отмечается
верхние желудочные узлы, а также в множество анастомозов. Лимфатические
печеночные. Метастазы в последних сосуды опухоли соединены с краевым
узлах свидетельствуют о далеко валом, а сосуды последнего непосред-
зашедшем раке, причем удалять эти узлы ственно переходят в сети окружающих
технически очень трудно. Опухоли малой опухоль участков.
кривизны чаще дают метастазы в верхние В более поздних стадиях, когда
желудочные узлы, в привратниковые, возникает реактивный воспалительный
печеночные, чревные, причем чаще сразу процесс, наблюдаются деформации
в несколько групп. Реже — наблюдается лимфатических сетей, обрывы
поражение нижних желудочных или капилляров и сосудов, их закупорки
околокардиальных. раковыми эмболами. Во многих
При локализации опухоли в левой лимфатических сосудах образуются
половине большой кривизны и «выросты», дающие начало новым
прилегающих к ней стенок желудка чаще лимфатическим путям. Возникают явле-
всего поражаются левые нижние ния нарушения оттока лимфы,
желудочные и селезеночные узлы. Реже приводящие к созданию окольного русла.
отмечаются метастазы в поджелудочно- Сосуды местами ва-рикозно расширены,
селезеноч-ных узлах (Н. В. Синюшин, Е. извиты, они иногда делают изгибы (рис.
А. Печатникова, В. Л. Маневич, Л. М. 117).
Нисневич, Most, Ushiro). Опухоли Лимфатические сети и сосуды в других
кардиального отдела сопровождаются слоях имеют подобные изменения, хотя
поражением околокардиальных они выражены слабее. В серозной
селезеночных узлов. И. А. Стешенко оболочке наблюдаются атипические сети
отмечает частое метаста-зирование раков лимфатических капилляров. В ранние
указанной локализации в же-лудочно- стадии опухоли эти сети имеют многочис-
поджелудочные лимфоузлы. ленные выросты. Многие капилляры
Изм енения л и м ф а т и ч е с к о г о заканчиваются слепо.
р у с л а желудка при п а т о л о г и ч е - В средних стадиях процесса
ских состояниях. При расширенные лимфатические капилляры,
возникновении и развитии образующие сети, имеют
злокачественных новообразований спиралеобразную или волнообразную
лимфатическая система желудка форму; слепые выросты встречаютсв
подвергается значительным изменениям, реже. В поздних стадиях наблюдается
которые находятся в связи с типом очень мало выростов; явления
опухоли и стадией развития процесса. деформации капилляров и сосудов
Лимфатические образования отмечаются выражены весьма значительно. В окру-
в опухолях уже на ранних стадиях их жающих участках желудка, в том числе и
развития. При этом лимфатические в отдаленных, возникают вторичные
сосуды находятся как в остатках тканей, изменения лимфатической системы:
из которых развивается опухоль, так и в расширение капилляров и сосудов,
новообразованной опухоли. В опухоли деформация их, развитие коллатеральных
лимфатические сосуды образуются за счет путей оттока (Г. Е. Островерхов, Н. А.
роста слепых выростов лимфатических Кроткова).
капилляров и сосудов. До появле-
214
Рис, 117. Изменения лимфатических сосудов при опухолях {по Н. А. Кроткоаой).
а — лимфатические капиллчры и сосуды кран раковой опуноли, несущие слепые выросты (просветленный препарат, ок* 8, об,
2); б — лимфатические капилляры слизистой оболочки и подслиэисюго слоя при солидном раке (просветленный препарат, ок. 8*
об. 4); s — лимфатические капилляры и сосуды лодениэистого слон желудка при аденокарниноме (просветленный препарат, ок. 8,
об, 4) г — лимфатические образования полипа желудка (просветленный препарат, ок. 8, об. 1).

При полипозе в полипе развивается облит


собственное лимфатическое русло в ериру
виде сетей капилляров и отводящих ется,
сосудов, которые впадают в вследс
лимфатические сети подслизистого твие
слоя. При малигнизации полипа чего
возникают явления деструкции образу
лимфатических сетей (Н. А. Кроткова) ются
(см. рис. 117). бессос
При острой язве желудка удист
лимфатические капилляры сетей ые
слизистой оболочки и подслизистого поля.
слоя на месте ее разрушаются. Вокруг Разви
язвы лимфатические капилляры и сети ваютс
расширены во всех слоях, отводящие я
сосуды расширены, нередко образуются также
лакуны. В хронических язвах коллат
лимфатические капилляры и сосуды ераль
сужены, часть из них запустевает и ные
лимфатические пути в виде 215
дугообразных или спиралевидных
сосудов по периферии бессосудистых
полей. Сосуды в других слоях
расширяются и нередко приобретают
форму спиралей (Н. А. Кроткова, С. С.
Вихрев, 3. И. Рахман).