Вы находитесь на странице: 1из 57

248

Глава IV
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Общая характеристика оказывающих гумо-

венадцатиперстная кишка
представляет собой короткий
участок пищеварительной
трубки, расположенный между
желудком и тощей кишкой. Этот
небольшой отрезок кишечника
значительно отличается по своему
строению и функции от всех выше- и
нижележащих отделов желудочно-
кишечного тракта.
Прежде всего — это единственная
петля тонкой кишки, не имеющая
свободной брыжейки и фиксированная
непосредственно к задней стенке
брюшной полости.
Кишка здесь тонкостенна, на
значительном протяжении,
преимущественно по задней по-
верхности, лишена брюшинного
покрова.
Тесное сращение кишки с головкой
поджелудочной железы, общим
желчным протоком, истоками воротной
вены и корнями брыжеек поперечной
ободочной и тонкой кишок с заклю-
ченными в них крупными ветвями
верхних ме-зентериальных сосудов
крайне ограничивает доступы к ряду
отделов кишки и особенно —
возможности ее мобилизации.
Слизистая двенадцатиперстной кишки
является важной рефлексогенной зоной,
регулирующей функцию печени,
поджелудочной железы и секреторную и
моторную функцию самой две-
надцатиперстной кишки, желудка и
нижележащих отделов кишечника.
Естественным и необходимым
раздражителем этой рефлексогенной
зоны является желудочное содержимое,
в то время как для других отделов
тонкой кишки, которые приходится
анастомозировать с желудком при ряде
операций, это содержимое чуждо и
вызывает нередко ряд тяжелых
функциональных и органических
расстройств.
Двенадцатиперстная кишка
представляет собой звено желудочно-
кишечного тракта, в котором
расположены особые пищеварительные
железы, характерные только для
двенадцатиперстной кишки, и выводные
протоки pancreatis и печени;
локализованы зоны выработки и про-
никновения в кровь особо важных
гормонов и всасывания ряда веществ,
ральное действие на железы и
моторную деятельность выше и ниже
расположенных отделов желудочно-
кишечного тракта, на кроветворение и
общее состояние человека. Duodenum
является местом образования в
организме витамина В12, местом
всасывания железа, играет значительную
роль в кроветворении и в процессах
углеводного обмена.
Естественно, что любые заболевания
(в частности язвенная болезнь)
двенадцатиперстной кишки и любые
операции на ней, особенно связанные с
выключением ее из нормального акта
пищеварения (например, при резекциях
желудка типа Бильрот-П), не могут не
вызывать расстройств в общем
состоянии больного.
Введение в двенадцатиперстную кишку ряда раз-
дражителей оказывает возбуждающее действие на же-
лезы желудка. Действие это осуществляется как рефлек-
торно, так и через кровь. Наиболее эффективны в этом
отношении экстрактивные вещества мяса и овощей, аль-
бумозы, пептоны и жирные кислоты (А. Г. Гинецинский
и А. В. Лебединский). Механизм регулирования функций
желудочных желез со стороны двенадцатиперстной киш-
ки пока еще достоверно не выяснен. Предполагается, что
под воздействием на слизистую оболочку двенадцати-
перстной кишки ряда веществ из слизистой «извлека-
ется» особый гормон, который переходит в кровь, до-
ставляется к железам желудка и оказывает на них свое
сокогонное действие. Возможно, что такое действие на
железы слизистой оболочки желудка оказывают некото-
рые составные части пищи, которые уже в duodenum
всасываются в кровь и, циркулируя с ней, достигают
желудка. Предполагается также, что гуморальным воз-
будителем секреции слизистой оболочки желудка могут
являться гистамины, попадающие в кровь из перевари-
ваемой пищи или из слизистой оболочки двенадцати-
перстной кишки в результате распада белков раститель-
ного и животного происхождения. Очень вероятно, что
в гуморальном возбуждении желудочных желез участ-
вуют все три предполагаемых фактора.
С переходом части продуктов переваривания пищи
из желудка в двенадцатиперстную кишку отделение же-
лудочного сока может значительно изменяться как в ко-
личественном, так и в качественном отношении.
Так, жир, попадающий с пищей в желудок, быстро
покидает его и, переходя в двенадцатиперстную кишку,
оказывает оттуда тормозящее действие на секрецию же-
лудочного сока. В зависимости от количества жира, по-
ступившего в двенадцатиперстную кишку, деятельность
желез желудка может оказаться подавленной на 2—3
часа, и лишь после этого начнется нормальная секреция.
Жир тормозит секрецию желез желудка главным обра-
зом рефлекторным путем. Угнетающие секрецию во-
249

локна проходят в стволах блуждающих нервов и состав- в кровь из слизистой duodeni, действует на секреторны
ляют эфферентный путь тормозящего рефлекса со стороны клетки pancreatis не непосредственно, а через симпати
слизистой двенадцатиперстной кишки на железы дна ческие и парасимпатические нервы, иннервирующие эту
желудка. Одновременно жир оказывает тормозящее железу.
действие из двенадцатиперстной кишки на секрецию же- Наряду с секретином в солянокислой вытяжке из
лудочных желез и гуморальным путем. Под влиянием слизистой duodeni содержится еще один гормон, имеющий
жира слизистая duodeni отделяет особый гормон — эн- отношение к поджелудочной железе, — панкреози-мин.
терогастрон, доставляемый кровью к слизистой желудка и Появление его в крови не вызывает секреции pancreatis,
угнетающий работу его желез. С перевариванием жира в но увеличивает содержание ферментов в панкреатическом
двенадцатиперстной кишке здесь образуются жирные соке, выделяющемся под воздействием секретина, и
кислоты. Антиперистальтическими движениями duodeni повышает таким образом активность этого сока.
они забрасываются в pylorus и, воздействуя на слизистую Ферментативная активность панкреатического сока
последнего, оказывают уже возбуждающее действие на регулируется со стороны слизистой duodeni в соответствии
желудочную секрецию (вторая фаза воздействия жира на с характером перевариваемой пищи рефлекторно — через
секрецию желудочных желез). блуждающие нервы и гуморальным путем — через
Регулирующее воздействие со стороны двенадцати- воздействие на железу панкреозимина, появляющегося в
перстной кишки оказывается и на функцию таких крупных результате химических реакций дуоденального секрета с
пищеварительных желез, как поджелудочная и печень, кислым желудочным содержимым.
секрет которых изливается в duodenum. В каждый момент пищеварения поджелудочная железа
Панкреатическая секреция регулируется нервным и выделяет сока тем больше, чем больше соляной кислоты
гуморальным путем. Доказательством наличия нервно- поступает с пищевыми массами из желудка в duodenum.
рефлекторной фазы возбуждения панкреатической секре- Наибольшее количество панкреатического сока выделяется
ции является то, что не только непосредственное воздей- в двенадцатиперстную кишку при еде хлеба, меньше —
ствие пищи на слизистую рта с ее рецепторами, но и за- при мясной пище и менее всего — при пище молочной.
пах, и даже вид пищи (что полностью исключает воз- При этом наиболее продолжительное сокоотделение
можности воздействия ее на pancreas гуморальным путем) вызывает еда хлеба и наиболее короткое — еда мяса.
уже в первые минуты вызывают выделение панкреа- Поступление поджелудочного сока в duodenum начинается
тического сока в duodenum (И. П. Павлов, 1888; Л. А. уже через 2—3 минуты после начала еды, достигает
Орбели, 1916; К. М. Быков, 1916, 1934, 1935—1937; И. максимума к концу второго (при мясе и хлебе) или
П. Разенков, 1933, и др.). третьего (при молоке) часа и оканчивается к концу пятого
Секреторным нервом является vagus. По этому же часа (при мясной пище) или даже девятого (при еде хлеба).
пути осуществляется и торможение соковыделенИя. Сла- Большое значение для рефлекторного регулирования
бые раздражения этого нерва стимулируют, сильные — функции поджелудочной железы имеет степень ме-
подавляют выделение панкреатического сока. Импульсы ханического измельчения поступающей в duodenum
рефлексов проходят через центр, расположенный в пищи. Чем более измельченная пища поступает сюда,
продолговатом мозгу. чем меньше вызываемое ею раздражение механорецеп-
Ряд расстройств функции двенадцатиперстной кишки торов слизистой duodeni, тем более обильно рефлекторное
при заболеваниях и повреждениях пищевода и желудка и выделение панкреатического сока.
после операций на них даже при сохранении пассажа Всего в течение суток в двенадцатиперстную кишку
пищи через duodenum может быть объяснен разрывом поступает около 500—800 мл (возможно и до 1500—
рефлекторной Дуги и расстройством функции pancreatis 2000 мл по КгМ; БШбвуХпанкреатического сока, обла-
вследствие нарушений проводимости блуждающих нервов. дающего щелочной реакцией (содержит до 0,74% дву-
Однако большее значение имеет гуморальный путь углекислого натрия) и богатого белками. Обильные потери
регуляции деятельности поджелудочной железы. его при дуоденальных свищах (наряду с потерями желчи)
Поступление в двенадцатиперстную кишку соляной могут приводить к тяжелому обезвоживанию и быстрому
кислоты возбуждает обильное отделение панкреатического истощению организма.
сока. Этот эффект сохраняется и после анестезии Сок поджелудочной железы, поступающий в duode-
слизистой duodeni и после пересечения нервов, направ- num, содержит ферменты, необходимые для перевари-
ляющихся к кишке и поджелудочной железе, что говорит о вания всех групп пищевых веществ: панкреатическую
гуморальном пути воздействия этого фактора. Железы амилазу, участвующую в гидролизе углеводов, липазу,
слизистой оболочки duodeni выделяют неактивное ве- обеспечивающую расщепление жиров, и трипсин — фер-
щество просекретин. Под влиянием соприкосновения мент, необходимый для переваривания белков, но на-
соляной кислоты со слизистой оболочкой кишки про- ходящийся в панкреатическом соке в неактивном состоянии
секретин переходит в активный гормон секретин двух в виде трипсиногена. Лишь после поступления в
видов. Один вид его — экскретин — извлекается из сли- duodenum, где на него воздействуют энтерокиназа (фер-
зистой, всасывается в кровь и возбуждает секрецию под- мент, вырабатываемый клетками слизистой оболочки
желудочной железы (Bayliss a. Starling, 1902), другой вид duodeni и находящийся в кишечном соке), — трипсино-ген
— гормон инкретин — также гуморальным путем активируется, превращаясь в трипсин, способный пе-
возбуждает внутреннюю секрецию ее — т. е. выделение реваривать белки. Действие его не только продолжает, но
инсулина. Исследованиями недавнего времени (Ц. В. Се- и дополняет действие пепсина. Он медленнее, чем пепсин,
ребренюк, 1950; Э. Ш. Айрапетьянц, 1952; О. Г. Ониско, В. расщепляет белки сыворотки крови и соединительной
Б. Троицкая и А. Д. Тройникова, 1954; А. В. Соловьев, ткани, но в отношении большинства остальных белков
1959, и др.) с полным выключением симпатической действует значительно активнее пепсина, расщепляя их не
нервной системы эрготоксином и парасимпатической — только до альбумоз и пептонов, но и до амино-
атропином уточнено, что секретин, извлекаемый
250

кислот. Амилаза расщепляет все виды крахмала до ста- тельно, и давления в ее полости, понижается и тонус
дии дисахаридов. Липаза панкреатического сока явля- сфинктера Одди, что создает условия для вытекания
ется основным ферментом кишечника, перевариваю- желчи в кишку. Повышение тонуса кишечной стенки
щим жир, но нуждается в активации солями желчных сопровождается повышением тонуса сфинктера Одди, и
кислот. вытекание желчи в кишку прекращается. Типичные жел-
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку чегонные средства (сернокислая магнезия, питуитрин)
регулируется также со стороны слизистой duodeni. вызывают прежде всего понижение тонуса duodeni.
Желчь, как и панкреатический сок, выделяется через В частности, введение 25% раствора MgSO4 через тон-
большой дуоденальный (фатеров) сосок в нисходящую кий зонд в двенадцатиперстную кишку (Векерлин, 1926)
часть двенадцатиперстной кишки. Попадающие сюда уменьшает тонус кишки, тормозит ее перистальтику на
желчные пигменты являются лишь экскретом и не участ- 10—20 минут и создает благоприятные условия для вы-
вуют в пищеварении. Соли же желчных кислот имеют деления желчи. Обычно при этом наблюдаются и легкие
для пищеварения чрезвычайно большое значение. Преж- сокращения желчного пузыря. Аналогично действует и
де всего они активируют липазу панкреатического сока; 50% взвесь яичного желтка в теплой воде (10—15 мл
во-вторых, они эмульгируют жиры, резко увеличивая по Ю. А. Петровскому).
общую поверхность капелек жира, подвергающегося Процесс выведения желчи в duodenum подчинен как
липолизу под действием этого активированного фермен- условным, так и безусловным рефлексам. Он может на-
та; в-третьих, вступая в соединение с нерастворимыми чинаться еще до еды под влиянием вида, запаха и даже
желчными солями, возникающими в результате липо- упоминания о желанной (особенно жирной) пище, уси-
лиза, они образуют соединения, растворимые в воде, и ливается уже в первые минуты еды и особенно после
создают таким образом возможность всасывания про- соприкосновения жирных пищевых масс со слизистой
дуктов переваривания жира. duodeni. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего
Хотя секреция желчи печеночными клетками проис- расслабление сфинктера Одди и сокращение мышц пу-
ходит непрерывно, однако и эта секреция (желчеотделе- зыря с изгнанием желчи в duodenum, является п. vagus.
ние) и особенно поступление желчи в двенадцатиперст- Эфферентным путем рефлекса, вызывающего сокраще-
ную кишку происходит не равномерно и, как и функция ние сфинктера и расслабление пузыря, является п. sym-
поджелудочной железы, регулируется главным образом pathicus.
со стороны слизистой duodeni. Однако рефлекторный путь регулирования выведе-
СекЕетин^периодически поступающий в кровь в ре- ния желчи в кишку не единственный. Действие на сфинк-
зультитевоздействия соляной кислоты желудочного со- тер Одди и желчный пузырь, аналогичное воздействию
держимого на слизистую двенадцатиперстной кишки, блуждающего нерва, может передаваться со стороны
является гуморальным возбудителем периодической же слизистой duodeni и гуморальным путем. Под воздей-
секреции как панкреатического сока, так и желчи. Более ствием жира и кислоты, поступающих из желудка со-
постоянным гуморальным возбудителем желчеобразо- держимого, слизистая duodeni выделяет в кровь гор-
вания являются поступающие в двенадцатиперстную мон — холецистокинин, угнетающий тонус сфинктера
кишку и далее всасывающиеся в тонкой кишке желчные Одди и усиливающий тонус мышц пузыря.
кислоты. Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку после
Поступление желчи в кишку подвержено еще боль- приема молока через 20 минут, мяса — через 35—40 ми-
шим количественным колебаниям, чем выработка ее пе- нут, хлеба — через 45—50 минут (А. А. Бусалов). Наи-
ченочными клетками. При закрытии сфинктера Одди большее количество желчи поступает в кишку при еде
(sphincter ampullae hepatopancreaticae, заложенный в жирной и молочной пищи; наименьшее — при еде хлеба.
большом дуоденальном соске) путь желчи через общий Продолжительность выделения желчи в duodenum после
желчный проток в duodenum оказывается прегражден- еды достигает 8—10 часов с максимумом в конце вто-
ным, она направляется в ductus cysticus и накапливается рого (при мясе) или третьего часа (при еде молока и
в желчном пузыре. При открытом сфинктере желчь мо- жира). При еде хлеба поступление желчи в кишку не
жет вытекать через проток в duodenum не только из менее продолжительно, но вдвое менее обильно и более
пузыря, но и непосредственно из печеночных ходов. равномерно.
В первый момент по раскрытии сфинктера Одди в две- Общее количество желчи, поступающей в duodenum
надцатиперстную кишку изливается содержимое желч- в течение суток, составляет от 700 до 1200 мл.
ного пузыря. Это объясняется тем, что действие этого Важной функцией двенадцатиперстной кишки яв-
сфинктера и мышц стенки желчного пузыря координи- ляется ее двигательная функция и регуляция двигатель-
рованы: сокращение сфинктера сопровождается рас- ных функций ближайших выше- и нижележащих отделов
слаблением стенки пузыря, что создает условия для его желудочно-кишечного тракта.
наполнения; расслабление сфинктера сопровождается Переход желудочного содержимого из желудка в две-
сокращением мышц пузыря и изгнанием из него нако- надцатиперстную кишку начинается уже в течение пер-
пившейся желчи. Желчь этой порции темная, густая, вого получаса и заканчивается в основном через 3—4*/2
концентрированная тем больше, чем дольше она про- часа после приема обычной смешанной пищи. Переход
была в пузыре, где вода из нее подвергается всасыванию. этот происходит небольшими порциями и регулируется
В следующих порциях в кишку выделяется смесь пузыр- рефлекторным воздействием на мышцы привратника и
ной и печеночной желчи. По опорожнении желчного пу- пилорического отдела желудка со стороны слизистой
зыря в duodenum поступает светло-желтая, жидкая опа- последнего и двенадцатиперстной кишки. Расслабление
лесцирующая желчь из печени. привратника и перистальтическая волна, выбрасываю-
Изменения тонуса сфинктера Одди координированы щая содержимое пилорического отдела желудка в duode-
также с изменениями тонуса стенки двенадцатиперстной num, возникают главным образом при воздействии на
кишки (Векерлин, 1926; Ю. А. Петровский, 1947, и др.). хеморецепторы этого отдела продуктов законченного
Одновременно с понижением тонуса duodeni, а следова- желудочного пищеварения. Порция кислого желудоч-
251
ного содержимого, перешедшая в duodenum, воздействует При резекциях по способу Бильрот-I и
на хеморецепторы ее слизистой, вызывая рефлекторное модификациях этого способа основное
закрытие привратника. Этот «запирательный» рефлекс со
слизистой duodeni поддерживается до тех пор, пока кислота значение в восстановлении функции
желудочного сока, попавшего сюда, не нейтрализуется duodeni имеет степень сохранения
щелочным содержимым duodeni (преимущественно секреции желудочного сока. Если резекция
панкреатическим соком). Только после этого становится желудка ведет к ахилии (тотальные
возможным осуществление рефлекса со стороны
пилорического отдела желудка и поступление новой экстирпации или субтотальные резекции с
порции пищи в duodenum. тонкокишечной пластикой), то, несмотря
Как нейтрализации кислой кашицы, поступившей из на восстановление естественного пути
желудка, так и новому этапу обработки ее пищевари- продвижения химуса, исключается
тельными соками способствует непрерывное перемеши-
вание этой кашицы перистальтическими движениями две- воздействие соляной кислоты на
надцатиперстной кишки. Перистальтика duodeni от пе- слизистую duodeni. В результате прежде
ристальтики нижележащих отделов кишечника отличается всего страдает выработка здесь секретина,
тем, что перемещает содержимое кишки попеременно то в что резко нарушает и внутри- и
дистальном, то в проксимальном направлениях между
замкнутым привратником и flexura duodeno-jejunalis. Такой внешнесекреторную функцию
маятникообразный характер перистальтики оказывается поджелудочной железы и желчеотделитель-
наиболее выраженным при обработке мясной пищи. При ную функцию печени. Переваривание
попадании в двенадцатиперстную кишку жира белков, и без того слабо обрабатываемых
рефлекторно раскрывается привратник и замыкается
препилорический сфинктер (на границе пилорического пепсином, может тормозиться из-за
отдела с телом желудка) и duodenum с пилори-ческой недостатка трипсина. Недостаток
частью желудка функционируют как одна полость, в амилазы ведет к ухудшению расщепления
которой химус многократно перемещается в обоих
направлениях. крахмала. Переваривание жиров ухуд-
Изоляция при этом полости duodeni от полости тощей шается из-за недостатка как липазы, так
кишки осуществляется сокращением циркулярной и солей желчных кислот, необходимых
мускулатуры кишки, так называемого охснеровского
сфинктера, расположенного в области двенадцатиперст-но-
для ее активации, для эмульгирования
тощекишечного изгиба. Наличие этого сфинктера, жиров и усвоения продуктов их
несмотря на отсутствие явно выраженных морфологи- обработки. Рефлекторное регулирование
ческих особенностей мышц этой области, подтверждается выведения желчи в duodenum нарушается
как различиями ответных реакций мускулатуры разных в результате пересечения ветвей блуждаю-
отделов duodeni на раздражения слизистой, так и
изолированными спастическими сокращениями муску- щего и симпатического нервов при
латуры терминального ее отдела при некоторых патоло- операции, а гуморальное — в результате
гических состояниях (Смидт и Малле, 1957; А. М. Бе- ухудшения выработки в кишке
танели, 1963; В. А. Фанарджян, 1964, и др.). Быстрое холецистокинина при ахилии.
перемещение в duodenum кислого желудочного содер-
жимого вызывает рефлекторное расслабление ее и пре- Механизм рефлекторного
вращение в мешок, изолированный от тощей кишки до регулирования со стороны
момента нейтрализации поступившей порции кислого двенадцатиперстной кишки порционного
химуса (Иозеф и Мельцер, 1910; Томас, 1940; Б. П. Бабкин, поступления в нее пищи из желудка и эва-
I960, и др.).
Обработанная в duodenum пища перистальтическими куации в jejunum оказывается
движениями перемещается в тощую кишку и оттуда в расстроенным не только в результате
двенадцатиперстную уже не возвращается. отсутствия естественного раздражителя
слизистой duodeni — соляной кислоты, но
Резекция желудка вносит значительные и в результате отсутствия самого при-
изменения в функцию вратника.
двенадцатиперстной кишки. Изменения Быстрое поступление в duodenum
эти более всего зависят от объема грубой, плохо обработанной пищи,
резекции и способа восстановления чрезмерно раздражая механорецепторы
проходимости желудочно-кишечного слизистой, рефлекторно томозит
тракта. Восстановление деятельности отделение панкреатического сока.
duodeni как звена единого процесса При сохранившейся секреции
обработки пищи и как важнейшей желудочного сока после резекций с
рефлексогенной зоны, регулирующей восстановлением пассажа пищи через
согласованную работу желудка, самой duodenum хаотическое поступление
duodeni, печени, желчных путей, кислого желудочного содержимого в
поджелудочной железы, наиболее двенадцатиперстную кишку переводит
вероятно при восстановлении пассажа щелочную реакцию дуоденального
через нее химуса, содержащего соляную содержимого в кислую, что ведет к
кислоту. угнетению переваривания белков трип-
сином, нарушает расщепление жиров
вследствие разрушения соляной кислотой
липазы, изменяет оптимальную среду для
ферментативной обработки в
двенадцатиперстной кишке углеводов (А.
А. Бусалов), задерживает эвакуацию из
duodenum ее содержимого (Смидт и Мале,
1957; Б. П. Бабкин, 1960, и др.).
252
После резекций желудка по способу Развитие двенадцатиперстной кишки
Биль-рот-П и его модификациям
наступают еще более резкие нарушения Двенадцатиперстная кишка формируется из перед-
функции двенадцатиперстной кишки и него отдела средней кишки уже в начале второго месяца
внутриутробного развития. К этому периоду она вы-
пищеварения в целом. Основой этих растает в длину, дугообразно, изгибаясь кпереди. Эпите-
нарушений является то, что даже при лий ее развивается из энтодермы на 5-й неделе; собствен-
сохранении секреции желудочного сока ный слой слизистой и подслизистой оболочек — из мезен-
соляная кислота его не может принимать химы на 7—8-й неделях. В то же время формируются
ворсинки и на 10—11-й неделях — возникают крипты.
участия ни в фер-ментообразовании, ни На 4-м месяце определяются аргирофильные и на 3—6-м
в рефлекторном регулировании месяцах — дуоденальные клетки. Гладкая мышечная
процессов пищеварения со стороны ткань в стенке кишки развивается в разных слоях ее не-
duodeni, поскольку она в одновременно: на 7—8-й неделях развития образуется
внутренний циркулярный слой мышечной оболочки, на
двенадцатиперстную кишку вовсе не 8—9-й неделях — наружный продольный слой и лишь
попадает. на 6—7-м месяцах — мышечный слой слизистой обо-
Наиболее резко проявляются лочки. Серозная оболочка образуется на 5-й неделе раз-
расстройства, наступающие в результате вития из мезенхимы (ее соединительнотканная часть) и
висцерального листка мезодермы (ее мезотелий).
недостатка выработки секретина. У пятинедельного эмбриона двенадцатиперстная
К расстройствам, характерным при кишка представляет собой кишечную петлю, располо-
обширных резекциях по типу Бильрот I, женную в сагиттальной плоскости, выпуклой стороной
прибавляются расстройства, связанные кпереди (рис. 138). В ней уже можно различить верхнюю
горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонталь-
с длительными застоями и повышением ную (или восходящую) часть. Кишка имеет в это время
давления в двенадцатиперстной кишке. свободные дорсальную и вентральную брыжейки. Между
Среди причин этих расстройств листками вентральной брыжейки располагается печень
и вентральный вырост поджелудочной железы, в толще
значительную роль играют нарушения же дорсальной брыжейки — дорсальный вырост этой
иннервации кишки в результате железы. Все эти образования проникли в брыжейки, раз-
пересечения нервов, направляющихся к виваясь из соответствующих выростов энтодермы
ней со стороны желудка; отсутствие кишки.
Верхняя горизонтальная часть кишечной петли,
стимулов к перистальтике, вызываемых слегка изгибаясь книзу, направляется со стороны позво-
обычно пищей, поступающей в кишку ночника к передней брюшной стенке. Начало двенадца-
из желудка; забрасывание желудочного типерстной кишки отделено поперечной складкой от
содержимого в приводящее колено желудка, расположенного над ней вертикально в виде
веретенообразного или ретортообразного расширения
тощей кишки; послеоперационный парез пищеварительной трубки. Здесь, на границе желудка с
кишечника; перегибы и сдав-ление двенадцатиперстной кишкой, или верхней горизонталь-
начальной петли тощей кишки, ной ее части с нисходящей, т. е. с начальной частью
использованной для анастомоза; средней, могут возникать врожденные стенозы и даже
атрезии duodeni.
чрезмерное растягивание кишки Нисходящая часть лежит у передней брюшной стен-
постепенно накапливающимися в ней ки в виде дуги, обращенной выпуклостью вперед и не-
желчью, дуоденальным и сколько вниз. Границы ее с выше- и нижележащей частя-
панкреатическим соком. В первые дни ми кишки определяются лишь условно.
Нижняя горизонтальная или восходящая часть петли
после операции парез duodeni и застои направляется кзади и крутым перегибом отделяется от
ее содержимого могут способствовать тощей кишки (являющейся уже следующей, «срединной
прорезыванию швов культи и частью средней кишки»).
возникновению перитонита или
дуоденальных свищей. При хронических
застоях в культе duodeni и отсутствии
поступления в нее желудочного сока
создаются благоприятные условия для
развития в двенадцатиперстной кишке
активной вирулентной кишечной
микрофлоры, развития холециститов,
гепатитов, снижения антитоксической
функции печени.

Рис. 138. Схема положений двенадцатиперстной кишки на разных стадиях


развития желудочно-кишечного тракта.
а — I стадия (вид слева). Duodenum обладает свободной дорсальной брыжейкой. 1 — вентральная брыжейка; 2 — печень; 3 — желудок; 4 — се-
лезенка; 5 — дорсальная брыжейка желудка; б — pancreas; 7 — чревный ствол; 8 — duodenum; 9 — a. mesenterica super.; 10 — дорсальная бры-
жейка duodeni; 11 — тонкая кишка; 12 — общая брыжейка тонкой и толстой кишок; 13 — a. mesenterica inferior; 14 — толстая кишка; 15 — слепая
кишка; 16 — круглая связка печени; стрелкой показано направление вращения кишечника; б •— II стадия (вид спереди слева). Duodenum
лишилась свободной дорсальной брыжейки в результате сращения ее с брюшиной задней стенки брюшной полости. Mesocolon при повороте
толстой кишки перекрывает нижнюю половину duodeni; обозначения те же; в, г — конечная стадия (вид спереди). Duodenum неподвижно фикси-
рована на задней стенке брюшной полости. Брыжейка восходящей ободочной кишки сращена с передней стенкой нижней половины duodeni, в
результате чего pars inframesocolica duodeni лежит забрюшинно. 1 — pars supramesocolica duodeni; 2 — lig. hepatoduodenale; 3 — omentum majus;
4—flexuralienalis;5— mesocolon;6—flexuraduodenojejunalis; 7— vasa mesenterica super.; 8— корень брыжейки тонкой кишки;9 — брыжейка
восходящей ободочной кишки, образующая заднюю стенку брюшной полости в области sinus mesentericus dexter; 10—pars inframesocolica duo-
deni , лежащая за фасцией Toldti, париетальной брюшиной и корнями брыжеек.
253
254
Позднее, когда желудок поворачивается вокруг своей танностью человека, степенью
вертикальной оси передней поверхностью вправо, петля наполнения органов брюшной полости,
двенадцатиперстной кишки также отклоняется вправо
и на шестой неделе ложится правой своей поверхностью их патологическими состояниями и т. п.
на заднюю стенку брюшной полости (см. рис. 138). Крайними формами изменчивости
Кишка и правая сторона ее дорсальной брыжейки при двенадцатиперстной кишки являются: с
этом срастаются с задней стенкой брюшной полости одной стороны — небольшая
справа и спереди от позвоночника. При нарушении этого
процесса во внутриутробном периоде двенадцатиперст- кольцеобразная кишка с близким
ная кишка и после рождения сохраняет свободную зад- расположением друг к другу
нюю брыжейку (mesoduodenum) и остается подвижной проксимального и дистального ее
(duodenum mobile). Это может вызывать смещения концов и с преобладанием
кишки, ее перегибы, явления частичной или полной вы-
сокой непроходимости кишечника. горизонтальных размеров петли над
Когда к задней брюшной стенке справа прирастает вертикальными; с другой — длинная,
и восходящая ободочная кишка, брыжейка ее ложится вытянутая книзу, складчатая петля,
на нижнюю часть петли duodeni и, прикрыв ее, сраста- перегнутая внизу под острым углом, с
ется с ее передней поверхностью (см. рис. 138). Эта часть
двенадцатиперстной кишки оказывается, таким обра- далеко разошедшимися концами и
зом, лежащей забрюшинно (за фасцией Toldti, в которую значительным преобладанием вер-
редуцируются сросшиеся между собой листки брюши- тикальных размеров ее над
ны). Остающаяся при этом свободной mesocolon распо- горизонтальными (рис. 139).
лагается горизонтально спереди от duodenum на уровне
середины ее нисходящей части, срастаясь с кишкой тот- В первые месяцы жизни ребенка
час ниже дистального края ее вентральной брыжейки. форма две-надттдхидерстной кишки
Спереди от конечной части петли duodeni, пересекая ее
сверху вниз и вправо (по направлению к илеоцекаль-
обычно кольщобра> ная^^з заметных
ному углу), располагается сращенный с ней корень бры- углов и перегибов. У взрослых такая
жейки тонкой кишки. форма кишки наблюдается редко (всего
Большая часть вентральной брыжейки duodeni от около 6%). В результате постепенного
диафрагмы до пупка оказывается занятой относительно 'расхождения концов кишки друг от
очень большой печенью, развившейся между ее листка-
ми. Остаток вентральной брыжейки между печенью и друга в горизонтальном и вертикальном
двенадцатиперстной кишкой образует lig. hepatoduode- направлении, роста кишки в длину и
nale. Нижний свободный край этой брыжейки образует соскальзывания книзу (провисания)
круглую связку печени. наименее фиксированных отделов петли,
Во второй половине внутриутробного периода петля
двенадцатиперстной кишки приобретает форму не впол- кишка приобретает сходство (Ф. И. Валь-
не замкнутого кольца (Braune) и сохраняет эту форму кер, В. Бобров) с латинскими буквами U
до рождения ребенка. Начало петли фиксировано пече- (около 60%), V (около 11%), С (около
ночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale), 3%) или приобретает складчатую форму
конец — связкой Трейца (Treitz), содержащей пучки глад-
ких мышечных волокон (m. suspensorius duodeni). Эти (около 20%) (рис. 140). Возможно
мышечные пучки берут начало из кольцевой мускула- выделение и других форм duodeni. Так,
туры кишки и прикрепляются у корней верхней брыжееч- Г. Д. Иосселиани описал
ной артерии и чревного ствола, а также у правых ножек четырехугольную форму петли, в
диафрагмы.
которой хорошо выражены верхняя,
нисходящая, нижняя и восходящая части
кишки, и углы между ними в
Анатомическая характеристика большинстве случаев равны 90°. А. В.
Мельников наблюдал duodenum в форме
duodeni L (2,3%).
Форма двенадцатиперстной кишки в Основной исходной формой
значительной мере определяется: а) двенадцатиперстной кишки следует
взаимоположением проксимального и считать кольцевидную, поскольку
дистального ее концов, фиксированных именно эта форма кишки наиболее часто
связками; б) уровнем и степенью наблюдается у новорожденных (Л. В.
фиксации кишки к задней стенке Чер-нышенко). Остальные формы, как
брюшной полости и в) рельефом участка правило, развиваются постепенно из
стенки брюшной полости, на котором основной к 18—20 годам, но могут
кишка расположена. несколько изменяться и позднее, в
Форма duodeni изменчива. течение всей жизни человека. По
Индивидуальные различия ее связаны с данным Ф. И. Валькера, кольцевидная,
особенностями эмбрионального U- и V-образная форма являются
развития кишки, возрастом, полом, особенностью преимущественно
телосложением, физическим молодого организма, складчатая форма
развитием, упи- кишки наиболее характерна для людей
пожилых и старых, особенно при
значительном и быстром их похудании.
Каждая из описанных форм
индивидуального различия
двенадцатиперстной кишки об-
наруживается обычно при
определенных формах индивидуального
различия других отделов желудочно-
кишечного тракта, что не может не
255
стоять в зависимости от общих условий
их внутри- и внеутробного развития. Так,
по данным Г. Д. Иосселиани,
вертикальному желудку в большинстве
случаев соответствует петлеобразная
двенадцатиперстная кишка, расположен-
ная во фронтальной плоскости; желудку с
хорошо выраженным дном —
петлеобразная и кольцеобразная; косому
желудку — четырехугольная; желудку с
ломаной осью — L-образ-най и
горизонтальному желудку — duodenum в
форме неполного треугольника (V).
У людей брахиморфного
телосложения, обладающих широкой Рис. 139. Определяемые рентгенологически крайние
грудной клеткой, тупым эпигастральным формы индивидуальной изменчивости двенадцатиперстной
углом, чаще встречается две- кишки.
а — кольцевидная форма; б — форма, вытянутая в вертикальном
надцатиперстная кишка кольцевидной или направлении (схемы данных прижизненной рентгенографии,
U-об-разной формы, нередко с Лейчик М. С).
преобладанием поперечного диаметра
петли над вертикальным. У людей
долихоморфного сложения с узкой
грудной клеткой и острым
эпигастральным углом чаще наблюдается
V-образная и иногда С-образная формы
кишки с преобладанием вертикального
диаметра петли над поперечным. V-
образная форма кишки чаще встречается у
женщин, чем у мужчин, что совпадает с
большей частотой среди первых лиц с
узкой грудной клеткой.
Формы duodeni могут меняться с
изменениями упитанности человека. По В.
Н. Шевку-ненко, двенадцатиперстная
кишка у людей упитанных имеет чаще
подковообразную форму, у истощенных
же она неправильно изогнута, отвисает
без образования определенной фигуры.
Патологические формы. При резком
исхудании и выраженном энтероптозе или
при значительном ослаблении брюшного
пресса, например у многорожавших
женщин, могут возникать
патологические формы двенадцатиперст-
ной кишки, связанные с неравномерным
ее соскальзыванием вниз по задней стенке
брюшной полости и птозом близлежащих
органов. При опускании
двенадцатиперстной кишки меньше всего
смещаются ее участки, подвешенные ос-
новными связками (печеночно- Рис. 140. Индивидуальные различия форм
двенадцатиперст-ной и трейцевой). В то двенадцатиперстной кишки.
же время нисходящая и восходящая части а, б — кольпевидная; в — U-образная; г — V-образная; д — С-об
ее провисают, сближаются, оказываются разная; е — складчатая, неправильная форма (по В. Боброву).
почти параллельными, переходя друг в
друга внизу под очень острым углом.
При значительном опущении желудка,
особенно пилорического его отдела, он
может смещать книзу и начальную,
наиболее слабо фиксированную часть
duodeni и вести к перегибу ее у пече-
ночно-двенадцатиперстной связки (рис.
141).
256

случаях. Стенозы и атрезии двенадцатиперст-


ной кишки обычно наблюдаются в начальной
части ее, вблизи зоны перехода у эмбриона пе-
Рис. 141. Перегиб верхней
части duodeni у печеночно-две- редней кишки в среднюю. Степень выражен-
надцатиперстной связки при ности их бывает различной: 1) кишка может
опущении желудка. Схема с быть сужена на протяжении от 1 до 3 попереч-
прижизненной рентгенограм- ников пальцев с сохранением просвета шириной
мы (по М. С. Лейчику).
иногда до половины или одной трети нормаль-
ного, иногда же едва пропускающего жидкое
Опускание тощей кишки содержимое желудка и duodeni; 2) просвет кишки
приводит к резкому перегибу может быть перегорожен тонкой мембраной с
конечного участка duodeni, одним или несколькими отверстиями разной ве-
подвешенного на трейцевой личины; 3) участок кишки может представлять
связке. собой эластичный шнур, в котором отсутствует
Кроме описанных перегибов duodeni, энте- просвет, но при гистологическом исследовании
роптозы могут сопровождаться и значитель- определяются все структурные элементы ки-
ными сдавлениями кишки сосудами, проходя- шечной стенки; 4) кишка как бы полностью пе-
щими по передней ее поверхности. Нисходящая ресечена, и концы ее, прилегающие друг к другу,
часть кишки может сдавливаться пересекаю- заращены. При всех видах стенозов и атрезии
щими ее сверху вниз и направо vasa colica dextra; duodeni участки кишки, расположенные выше
pars inferior duodeni — пересекающими ее сверху препятствия, и желудок оказываются в большей
вниз верхними мезентериальными сосудами или меньшей степени расширенными, стенки их
(см. рис. 138). бывают истончены.
Все указанные перегибы кишки и сдавления Причины возникновения этих пороков раз-
ее сосудами (особенно мезентериальными) мо- вития duodeni разнообразны и не всегда ясны.
гут вести к постепенно нарастающим застоям В ряде случаев они могут являться следствием
в кишке, ее дилатации выше препятствия, к час- задержки эмбрионального развития кишки на
тичной, а иногда и полной непроходимости ее ранних стадиях (в первый месяц утробной жиз-
на соответствующих уровнях. ни), в других — последствиями перенесенного
К значительным прижизненным патологиче- внутриутробно ограниченного перитонита, во-
ским изменениям формы двенадцатиперстной спалительных процессов в стенках кишки, сдав-
кишки может вести язвенная болезнь (рис. 142, ления участка развивающейся кишки Рубцовым
а) с последующим рубцеванием язв и сужением тяжом, тромбоза сосуда duodeni и т. д.
просвета duodeni; развитие спаечного процесса Особый вид врожденного стеноза двенадца-
вокруг нее в результате воспалительных пора- типерстной кишки представляет собой ее сдав-
жений печени, желчных путей, желудка, почек, ление кольцевидной поджелудочной железой.
поджелудочной железы, поражений лимфатиче- Такое кольцо располагается обычно на протя-
ских узлов, последствий перидуоденита, огра- жении нисходящей части кишки, образуясь либо
ниченного или общего перитонита (см. рис. только за счет головки, либо за счет головки и
142, б). тела pancreatis. Сужение duodeni при этой форме
Особой группой патологических форм две- железы может отсутствовать, однако нередко
надцатиперстной кишки являются пороки ее раз- просвет кишки на месте кольца бывает сужен,
вития. Они наблюдаются здесь чаще, чем в дру- а иногда здесь наблюдается и полная атрезия
гих отделах кишечника. duodeni.
Особенно часто наблюдаются разной сте- Сравнительно редко наблюдаемым пороком
пени врожденные стенозы и атрезии двенадца- развития двенадцатиперстной кишки является
типерстной кишки. По сборной статистике ее чрезмерный рост, так называемая megaduode-
Кгешёг; на 313 наблюдений недоразвития раз- num. Этот порок по патогенезу близок к ана-
ных отделов кишечника (кроме прямой кишки) логичному пороку S-образной кишки, к болезни
стенозы и атрезии duodeni были отмечены в 58 Гиршпрунга. Расширенный участок duodeni при
этом бывает бледен, неравномерно вздут, мы-
шечные слои его стенок растянуты, истончены;
между пучками мышечных волокон образуются
257

дивертикулы; перистальтика кишки почти локализации. На-


отсутствует, опорожняемость ее крайне
затруднена. Этот порок развития
нередко осложняется нарушениями
питания кишечной стенки, изъязвлениями
ее слизистой, дуоденитами и пе-
ридуоденитами.
Еще более редким пороком развития
duodeni является duodenum mobile. Порок
связан с со-
хранениемУдвенадцатиперстной кишки
свободной задней брыжейки —
mesoduodenum, не приросшей во
внутриутробном периоде по каким-то
причинам к задней стенке брюшной
полости. Наличие общей брыжейки
duodeni создает возможности смещений и
перегибов кишки и пе-ченочно-
двенадцатиперстной связки с включен-
ными в нее воротной веной и общим
желчным протоком. Это ведет к
затруднениям оттока крови от органов
брюшной полости, к ухудшению
поступления желчи в кишечник, к затруд-
нениям опорожнения желчного пузыря и
duodeni. Все эти расстройства нарастают
при вертикальном положении больного и
стихают при положении лежа на спине
или на правом боку.
Чаще, чем на всем протяжении
duodeni, сохраняется брыжейка в
начальном или конечном ее отделах. В
первом случае верхняя часть, а иногда и
проксимальный конец нисходящей части
duodeni при вертикальном положении
больного провисает, обусловливая
перегиб кишки под острым углом. Такой
перегиб происходит обыкновенно во
fiexura duodeni superior или над
дуоденальным соском, где кишка фик-
сирована связкой и впадающими в кишку
протоками. Перегиб и частичная
непроходимость ведут к постепенному
растяжению проксимального участка
кишки и в толщину и в длину,
увеличению перегиба кишки,
нарушениям оттока желчи и ухудшению
общего состояния больного. При
рентгенологическом исследовании его
можно бывает видеть, что начальная
часть duodeni образует петлю, которая
дугообразно свисает вниз (рис. 143). (В.
А. Фанарджян, 1964). При переходе
исследуемого в горизонтальное
положение bulbus duodeni поднимается до
нормального уровня и перегиб кишки
исчезает. Сохранение брыжейки
конечного отдела duodeni обычно не
вызывает тяжелых функциональных
расстройств.
Редко врожденными, чаще —
прижизненными, нарушениями формы
duodeni являются ее дивертикулы.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
представляют собой выпячивания ее
стенки различной величины и
блюдаются они в 1,2—3% всех
рентгенологических исследований
желудочно-кишечного тракта (В. А.
Фанарджян). Наиболее часто (62,1%) ди-
вертикулы обнаруживаются в области
нисходящей части петли
двенадцатиперстной кишки (по
даННыТЯ~А:'"Д. Рыбинского, рис. 144),
обычно у мужчин среднего и пожилого
возраста; очень редко у детей и
подростков. Хотя, как правило,
дивертикулы duodeni возникают
прижизненно, но условия для их
возникновения в большинстве случаев
связаны с врожденными особенностями
строения или дефектами развития ее
стенки.
Различают истинные дивертикулы,
стенки которых состоят из всех слоев
стенки кишки, и ложные дивертикулы, в
составе стенок которых отсутствует
мышечная оболочка.
Истинные дивертикулы обычно
возникают в результате развития
спаечного процесса вокруг
двенадцатиперстной кишки и вытягивания
участков стенки кишки рубцующимися
спайками. Отсюда еще одно
наименование таких дивертикулов —
тракционные.Чаще всего они развиваются
после перидуоденитов, воспалений
желчного пузыря, желудка или
поперечной ободочной кишки.
Обыкновенно они располагаются на на-
ружной выпуклой или передней
поверхности петли duodeni и имеют
широкое основание и конусообразную
форму. Вершина конуса обращена
бывает обычно к одному из ближайших
органов и подтянута к нему Рубцовым
тяжом. Наполнение и опорожнение такого
дивертикула происходит без
затруднений.
Ложные, или пульсионные,
дивертикулы встречаются чаще
тракционных. Они возникают обычно в
результате постепенного выпячивания
стенки кишки в местах врожденного
недоразвития ее мышечной оболочки,
расхождения пучков продольных и
поперечных мышечных волокон
последней. Местом их возникновения
является обычно внутренняя, вогнутая
поверхность петли duodeni или места
максимального перегиба кишки с
перерастяжением выгнутого участка ее
стенки (рис. 145).
Некоторые исследователи считают, что
предрасполагающим моментом для
возникновения пульсионных
дивертикулов может быть поперечный (а
не косой, как обычно в других отделах
кишки) ход сосудов в ряде участков
стенки duodeni. Роль сосудистой сети как
каркаса, укрепляющего стенку кишки,
препятствуя расхождению мышечных
пучков, при этом снижается, и стенка
кишки местами оказывается неспособной
противостоять внутрикишечному дав-
258

Рис. 143. Duodenum mobile с сохраненной сво-


бодной задней брыжейкой верхней части две-
надцатиперстной кишки.
При вертикальном положении больного растянутая pars
superior дугообразно свисает вниз (схема с рентгено -
граммы по В. А. Фанардзклну).

Рис. 144. Частота нахождения дивертикулов л различных


частях двенадцатиперстной кишки в % ко всем обнару-
Рис. 142. Патологические формы двенадцатиперстной женным дивертикулам duodeni (по данным А. Д. Рыбин-
кишки (рентгенограммы). ского). В кружках дано абсолютное число (всего S7) наблюдений.
а — при язве duodeni: деформация луковицы в виде трилистника;
6 — при стеноч duodeni у середины нисходящей части: резкое рас-
ширение duodeni над местом стеноза (по В. А. Фанарджяну).

Рнс. 145. Схема местоположения типичных дуоденальных дивертикулов по Шин \\\.


1 — высоко расположенный дивертикул у места впадения дополнительного панкреатического протока; 2 -— цнвбртияулаобраэное расширение
ампулы главного прогйка поджелудочной железы; 3, 4, 5 — дивертикулы области Печшае duodeni inferior; 6 — дивертикул в области flexurae
duodenojejunahs; 7 — pylorus; 8 — ductus hepaticu&; 9 — желчный пузырь; 10 — общий иелчный проток; Л — ductua pancreaticus.
259

лению (Holzweissig). Подтверждение этой


теории можно видеть в наиболее частой
локализации дивертикулов duodeni в
области большого дуоденального сосочка
и медиальной поверхности нисходящей
части двенадцатиперстной кишки, т. е.
именно в тех местах, где поперечный ход
сосудов в стенке кишки выражен
наиболее отчетливо.
Мак Lean считает, что причиной
возникновения дивертикулов может быть
развитие островков ткани
поджелудочной железы в стенке duodeni,
препятствующее нормальному развитию
мышечной оболочки. Обычная локализа-
ция дивертикулов вблизи зоны
прилегания к кишке головки
поджелудочной железы может являться
подтверждением этого предположения.
Пульсионные дивертикулы имеют
обыкновенно округлую форму и Рис. 146. Части двенадцатиперстной кишки.
I — pars superior; II — pars descendens; Ш — pars inferior; 1П a — pars
сравнительно узкую шейку, сообщающую horisontatis;IU 6 — pars ascendens;i — nexuraduodeni superior;.? — flexura
полость дивертикула с просветом кишки. duodeni inferior; 3 — flexura duodenojejunalis. В контурах duodeni
заштрихованы внебрюшшшые зоны ее: а — зона прикрепления lig.
Опорожнение дивертикулов как в связи с hepatoduodenale; 6 — зова расположения за корнем mesocolon; в
— зона, прикрытая редуцированной брыжейкой восходящей ободочной
этим, так и в связи с отсутствием кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д
мышечной оболочки в их стенках — зона прилежания головки pancreas; е — lig. duodenocoli-cum. Выше
заштрихованной зоны, ограниченной пунктирными линиями,
затруднено. Под воздействием расположена pars supramesocolica duodeni, ниже пунктиров — pars
inframesocolica.
внутрикишечного давления пульсионные
дивертикулы постепенно растягиваются,
увеличиваются в размерах. Стенка их
постепенно истончается. В результате надцатиперстной связки, правой части lig.
нарушений ее питания, застоев и gastro-colicum и участок нижнезадней
разложения содержимого часто поверхности кишки у flexura duodeni
возникают изъязвления слизистой, superior, где кишка приращена к головке
дивертикулиты и перидивертикулиты. поджелудочной железы и к задней стенке
Части двенадцатиперстной кишки. В брюшной полости.
двенадцатиперстной кишке различают три Граница duodeni с привратником, как
части: 1) верхнюю — pars superior; 2) правило, хорошо определяется
нисходящую — pars descendens и 3) пальпаторно по отчетливо
нижнюю — pars inferior (рис. 146). Нижняя прощупываемому переходу сравнительно
часть в свою очередь делится на две: а) толстой стенки желудка с
горизонтальную — pars horizontalis и б) кольцеобразным утолщением на месте
восходящую — pars ascendens, из которых жома привратника в тонкую стенку
первая крайне непостоянна по длине и кишки. Следует иметь в виду, что при
нередко (например, при V-образной пальпации мышечные слои стенки
форме кишки) отсутствует. пилори-ческого отдела желудка и сам
Верхняя ч а с т ь — pars superior — pylorus обычно сокращаются, еще более
самая короткая из постоянных частей уплотняются, и граница между желудком и
duodeni. Длина ее составляет 3—5 см, при двенадцатиперстной кишкой становится
диаметре около" 4 см в самом широком более заметной. В качестве допол-
месте. Эта часть кишки начинается от нительного ориентира для определения
привратника желудка и направляется границы между желудком и pars superior
вправо и назад к правой поверхности duodeni может быть использована vena
позвоночника и musculi psoatis, где, prepyloriea (Мауо).. Располагаясь
сделав поворот вниз — flexura duodeni поверхностно под серозным покровом в
superior — переходит в следующую часть поперечном направлении к оси duodeni,
duodeni. она довольно точно соответствует месту
Pars superior почти на 3/4 окружности перехода желудка в
покрыта брюшиной и наиболее подвижна двенадцатиперстную кишку.
из всех частей duodeni, особенно на
участке, непосредственно прилежащем к
привратнику. Лишены брюшины места
прикрепления к кишке печеночно-две-
260

Особенно полезно использование этого положен выше mesocolon, т. е. в верхнем


ориентира при дряблом, атоничном этаже брюшной полости; средний
желудке, когда pylorus ясно прощупать участок (такой же или несколько
не удается. Однако и вена Мауо хорошо большей длины) лежит за корнем
выраженной оказывается не часто: от брыжейки поперечной ободочной
5% наблюдений по Ф. П. Маркизову до кишки; нижний участок (длиной до 6
20% по Ф. И. Валькеру. см) лежит ниже mesocolon, справа от
Граница верхней части duodeni со корня брыжейки тонкой кишки и
следующей, нисходящей частью ее доступен со стороны нижнего этажа
обозначается обычно резко выраженным брюшной полости, по отведении
перегибом кишки вниз, плотной поперечной ободочной кишки кверху и
фиксацией ее на задней стенке брюшной петель тонкой кишки с их брыжейкой —
полости и расположенным над местом влево.
перегиба правым краем малого Pars descendens в норме мало
сальника. Край этот образован подвижна. Лишь при резком похудании
печеночно-двенадцатиперстной связкой. она становится более или менее
Его можно хорошо определить, введя смещаемой. Стенка ее покрыта
второй палец левой руки под печень висцеральной брюшиной только на
справа от позвоночника и проникнув небольшом участке передне-латеральной
этим пальцем в сальниковое отверстие стороны над mesocolon. Задняя и
— for. Winslowi. Немного отведя край медиальная поверхности кишки,
сальника от позвоночника кпереди и прилежащие к фасциям забрюшинного
слегка зажав его между вторым и пространства (см. стр. 633) и к головке
первым пальцами, можно прощупать в поджелудочной железы, а также участок
lig. hepatoduodenale воротную вену, передней поверхности, расположенный
общий желчный проток и собственную за корнем mesocolon и редуцированной
печеночную артерию, а ниже, несколько брыжейкой восходящей ободочной
спереди и кнаружи от связки, — место кишки (pars inframesocolica dextra no
перехода верхней части duodeni в Гальперту) лишены брюшинного
нисходящую часть. покрова.
Pars superior duodeni отличается Граница нисходящей части кишки с
округлой, нередко шаровидной формой. верхней ее частью обычно определяется
При рентгеноскопии в ней определяется хорошо, так как flexura djiodeni superior,
обычно газовый пузырь, в то время как как правило, выражена отчетливо.
нижележащая часть кишки, отделенная Граница между pars descendens и
от верхней поперечной складкой, газа не нижней частью кишки при разных
содержит. Это дало основание формах последней определяется
именовать верхний участок кишки неодинаково ясно. Она наиболее резко
луковицей — bulbus, входом — antram выражена при V-образной форме, когда
или преддверием — vestibu-lum нисходящая часть под острым углом
duodeni. переходит в восходящую; менее
При срединной лапаротомии отчетливо выражена, когда нисходящая
осмотру поддается только передняя часть переходит в горизонтальную под
поверхность этого отдела кишки, для прямым или тупым углом, и
чего следует отвести кверху и вправо определяется лишь условно, когда
край печени и несколько оттянуть книзу кишка имеет U-образную форму или
и влево пилорический отдел желудка. форму кольца и flexura duodeni inferior
Обследовать заднюю поверхность представляет собой не угол, а пологую
верхней части duodeni можно частично дугу.
пальцем, введенным в сальниковое В нисходящую часть duodeni
отверстие. Более тщательное обследова- открываются общий ""жёлчный и
ние этого участка кишки возможно панкреатический протоки (рис. 147).
только по рассечении lig. gastrocolicum. Прободая задне-медиальную стенку
Н исход я ща я ч а с т ь — p ar s кишки, они образуют на ее слизистой
d es ce n- dens (см. рис. 146) — самая большой дуоденальный или фатеров
широкая часть duodeni. Длина ее в сосочек (papilla duodeni major s. papilla
среднем равна 9—12 см, диаметр — до Vateri). Место расположения его
4,5—5 см. Она начинается от flexura непостоянно. Чаще всего оно находится
duodeni superior и в виде дуги, выгнутой (Б. И. Бобров) на вершине продольной
вправо, или почти вертикально складки слизистой оболочки ниже
опускается вниз, где, сделав поворот середины нисходящей части кишки
влево — flexura duodeni inferior — (44%) или на середине этой части (43%),
переходит в следующую часть duodeni. реже — выше ее середины (13%).
Верхний участок нисходящей части Несколько выше большого
кишки, прилежащей к flexura duodeni дуоденального сосочка в виде едва
superior, длиной 2—3 см, рас- заметного возвышения ели-
261

Рис. 147. Места впадения в duodenum общего желчного и панкреатических протоков.


а — топография устий протоков: I — papilla duodeni minor (papilla Santorini); 1Г — papilla duodeni major (papilla Valeri); ' — pylorus; 2 -- pars
superior duodeni; 3 — pars descendens duodeni: 4 — parsinferior; 3 — головка поджелудочной железы; 6 — панкреатический протон; 7 — дополни
тельный 1мич,|........L L H ми протон; S —- общий желчный протон; б — рельеф слизистой duodeni в области большого и малого дуоденальных
сосочков (обозначения те же).

зистои над ним может располагаться Со стороны нижнего этажа брюшной


второй, непостоянный, малый полости поддается осмотру и пальпации
дуоденальный сосочек (papilla duodeni нижняя треть нисходящей части duodeni,
minor s. papilla Santorini). На нем хорошо контур ируюшаяся с передней и
открывается дополнительный проток латеральной сторон за париетальной
поджелудочной железы. брюшиной. Листок брюшины,
При срединной лапаротомии осмотру прикрывающий здесь двенадцатиперстную
со стороны верхнего этажа брюшной кишку, является брюшиной левой стороны
полости поддается небольшой участок брыжейки восходящей ободочной кишки,
передне-латеральной стенки нисходящей приросшей во внутриутробном периоде к
части duodeni над mesocolon у места задней стенке брюшной полости поверх
слияния последней с правым краем lig. нижней части петли duodeni. Листок
gastrocolicum. Для осмотра и мануального брюшины превратился, таким образом, из
исследования этого участка duodeni висцерального в париетальный листок,
поперечную ободочную кишку и желудок лежащий на фасции Toldti. За этим
следует оттянуть вниз и влево. Рассечение листком по передней поверхности duodeni
lig. gastrocolicum и ощупывание проходят нередко веточки правой и
двенадцатиперстной кишки со стороны средней поперечно-ободочных артерий
сальниковой сумки очень мало уве- или их анастомозы. С медиальной
личивают возможности обследования стороны и этот нижний участок duodeni
этого ее участка. сращен с головкой pancreas и корнем
Двенадцатиперстная кишка с брыжейки тонкой кишки и ни осмотру, ни
медиальной стороны в этом месте пальпации не поддается.
прилежит к головке поджелудочной Участок нисходящей части кишки,
железы и связана с ней плотной фи- расположенный за корнем mesocolon у
брозной тканью (fascia propria pancreatis). правого кран по-
262

звоночника, при лапаротомии можно обследо- ободочную кишку с ее брыжейкой при этом сле-
вать как со стороны верхнего, так и со стороны дует отвести вверх, а петли тонких кишок —
нижнего этажей брюшной полости, но только вниз. Для быстрого и безошибочного обнару-
пальпаторно. жения flexura duodenojejunalis (например, для
Последняя — нижняя ч а с т ь — pars in- расчета длины анастомозируемой петли тощей
ferior duodeni (см. рис. 146) по длине и форме кишки при резекции желудка и гастроэнтеросто-
крайне непостоянна. Ее длина может колебаться мии) целесообразно пользоваться приемом
от 7—8 до 15 и более сантиметров; форма — от А. П. Губарева: левой рукой извлечь из брюш-
пологой дуги до ломаной или прямой линии, ной полости сальник с поперечной ободочной
располагающихся горизонтально, косо или поч- кишкой и отвести colon к верхнему углу раны.
ти вертикально между flexura duodeni inferior и Правую руку провести под натянутой mesocolon
flexura duodenojejunalis. На этом протяжении до позвоночника и отодвинуть ею петли тон-
нижняя часть кишки в свою очередь делится на кой кишки вниз. Если первый палец вести при
две части непостоянной длины и формы: гори- этом справа, а второй — слева от позвоночника,
зонтальную — pars horizontalis (длиной от 1 до то между ними под корнем mesocolon остается
9 см в зависимости от формы кишки) и восходя- натянутой верхняя часть тощей кишки, беру-
щую — pars ascendens (длиной 6—13 см). щая начало от flexura duodenojejunalis.
Вся нижняя часть двенадцатиперстной кишки С точки зрения доступности при ревизии и
расположена ниже брыжейки поперечной обо- оперативных вмешательствах целесообразно де-
дочной, частично за корнем брыжейки тонких ление duodeni на части: supramesocolica, доступ-
кишок. Вне места прикрепления последней стен- ную со стороны верхнего этажа брюшной по-
ки кишки спереди хорошо контурируются за лости, и inframesocolica, обследуемую со сто-
брюшиной. Лишены брюшинного покрова зад- роны нижнего этажа. Первая до flexura duodeni
няя поверхность кишки, прилежащая к перед- superior лежит преимущественно интра- и ниже
нему листку fasciae endoabdominalis, верхне- изгиба — мезоперитонеально. Вторая делится
медиальная, сращенная с головкой поджелудоч- на pars inframesocolica dextra, лежащую забрю-
ной железы, и участок передней стенки за кор- шинно справа от брыжейки тонких кишок, и
нем брыжейки тощей кишки. pars inframesocolica sinistra, расположенную ме-
Граница нижней части кишки с нисходящей зоперитонеально слева от брыжейки jejuni.
частью ее, продолжением которой она является, Большой дуоденальный (фатеров)
при разных формах кишки определяется не сосочек — papilla duodeni major (см. рис. 147)
всегда одинаково отчетливо. — место впадения в двенадцатиперстную
Граница нижней — последней части duodeni с кишку общего желчного и главного
началом тощей кишки выражена ясно. Это гра- панкреатического протоков, располагается
ница между неподвижной петлей кишки, не обычно на задне-медиальной стенке
имеющей брыжейки, фиксированной своей стен- нисходящей части duodeni невдалеке от границы
кой к задней стенке брюшной полости, и первой проксимальной и средней третей кишки.
подвижной петлей кишки, имеющей свободную Расстояние его от привратника у большинства
брыжейку. Кишка здесь образует резкий поворот людей составляет в среднем около 8 см,
вперед под прямым или острым углом — колеблясь примерно от 6 до 12 см (В. А. Фанар-
flexura duodenojejunalis. Этот изгиб расположен джян, 1964), а при крайних формах — от 3,5
тотчас под mesocolon и заключенным в ее корне до 24 см по выпуклой и от 2,5 до 13 см по вог-
телом поджелудочной железы. Справа от две- нутой поверхности двенадцатиперстной кишки
надцатиперстно-тонкокишечного изгиба из-под (Б. Г. Мамиев, 1966), что следует иметь в виду
железы, контурирующейся за брюшиной, вы- при проведении резекций желудка. В редких слу-
ходит верхняя брыжеечная артерия. Слева и сни- чаях сосочек располагается в луковице duodeni
зу от изгиба расположено углубление — recessus у самого привратника.
duodenojejunalis. При ревизии duodeni о месте расположения
Flexura duodeni inferior и участок duodeni от большого дуоденального сосочка лишь очень
этого изгиба до flexura duodenojejunalis включи- приближенно можно судить по форме и поло-
тельно (горизонтальная и восходящая части жению головки поджелудочной железы; в не-
кишки) могут быть обследованы со стороны сколько большей степени — по индивидуальным
нижнего этажа брюшной полости. Поперечную особенностям топографии общего желчного
протока. При воспалительных или других из-
263

менениях сосочка, связанных с его уплотнением, нее располагается несколько выше (проксималь-
возможно его прощупывание через стенку кишки нее) первого. Еще выше — на малом дуоденаль-
(А. И. Нечай, С. А. Калашников, 1964; Farrel с ном сосочке — на расстоянии около 3—4 см от
соавт., 1963). Наиболее точный внешний ориентир большого более чем в 30% всех случаев от-
локализации фатерова сосочка предложен В. Ф. крывается дополнительный (санториниев) проток
Гладениным (1966). Это — выемка треугольной поджелудочной железы, связанный анастомозами
формы на головке поджелудочной железы в месте с основным протоком.
сращения ее со стенкой duodeni. Жир, По данным Mehner, общий желчный и ос-
заполняющий выемку, имеет желтоватый цвет. новной панкреатический протоки сливаются да-
Просвечивая через брюшину, он делает хорошо леко от сосочка в один проток, открывающийся на
определяемыми границы треугольника. Основание сосочке одним устьем в 6,0% наблюдений;
последнего размером от 14 до 40 мм прилежит к вливаются в одну общую ампулу большого со-
duodenum; высота — колеблется от 2 до 7 мм. сочка duodeni — у 55,2% людей; открываются оба
Фатеров сосочек проецируется у середины на большом сосочке, но раздельно, имея между
основания треугольника всегда, когда желчный и собой перегородку различной толщины, — у
основной панкреатический протоки открываются 33,6% людей и открываются в две-
вместе на этом сосочке (94% наблюдений). Лишь надцатиперстную кишку отдельно друг от друга на
у людей, имеющих раздельное впадение протоков расстоянии 3—4 мм, каждый имея свой сосочек,
(6%), треугольник отсутствует. Треугольная — у 4,23%.
выемка является, видимо, следствием слияния Отток желчи и панкреатического сока в duo-
зачатков поджелудочной железы в эмбриогенезе denum регулируется сфинктером, деятельность
(В. Ф. Гладенин). которого не зависит от деятельности мускулатуры
Со стороны полости duodeni непосредственно стенки двенадцатиперстной кишки, —
над сосочком, нередко прикрывая его с прокси- сфинктером Одди (Oddi, 1887).
мальной стороны, располагается поперечная Мышечный жом Одди (рис. 148) за -
складка слизистой длиной в 1—2 см (см. рис. ложен в большом дуоденальном соске и окружает
147). Такой же длины складка направляется от в большинстве случаев конечные отделы общего
сосочка дистально, оканчиваясь развилкой. По желчного протока и основного протока
этим складкам можно бывает иногда определить поджелудочной железы. Он состоит из пучков
местоположение сосочка, если сам он слабо круговых, косых и продольных гладких мышечных
выражен, уплощен. Выстояние сосочка над общим волокон, переплетающихся между собой и
уровнем слизистой оболочки может варьировать частично связанных с мускулатурой стенки duo-
от 1—2 мм до 1—2 см. В последнем случае deni (Д. Э. Одинов, 1935; Т. С. Королева, 1949; О.
сосочек выступает в полость duodeni в виде В. Пронин, 1961; Nagai u. Sanada, 1925; Porsio,
хобота. 1929; Boyden, 1936—1944, и др.).
Обычно (по О. В. Пронину в 80% случаев) на Строение сфинктера индивидуально измен-
вершине большого дуоденального сосочка чиво и тесно связано с различиями строения и
имеется одно устье диаметром 2—4,5 мм топографии терминальных отделов общего
(В. А. Фанарджян), через которое в кишку из- желчного и панкреатического протоков (Hess,
ливаются желчь и панкреатический сок. Такая Mehner). При раздельном впадении желчного и
форма сосочка возникает, если главный панкре- панкреатического протоков в кишку наиболее
атический проток сливается с общим желчным на мощной является часть жома, расположенная
расстоянии 0,5—2,0 см от устья. Панкреа- вокруг устья общего желчного протока. Она
тический проток приближается при этом к об- состоит из циркулярного мышечного слоя и
щему желчному обычно снизу и с вертебраль-ной слоя продольных мышечных волокон, подни-
его поверхности под острым углом. В месте мающихся от стенки кишки по стенке протока. Те
слияния их, над устьем, нередко в самом сосочке и другие мышечные волокна вокруг устья протока
или в толще стенки кишки образуется ампула поджелудочной железы слабо выражены или вовсе
длиной около 8 мм. отсутствуют. При наличии ампулы большого
В 20% случаев на большом дуоденальном сосочка, образующейся при слиянии обоих
сосочке открываются два устья: устье основного протоков, мышечные пучки этих двух на-
(вирсунгова) протока поджелудочной железы и правлений вокруг нее обычно выражены хорошо.
устье общего желчного протока. Послед-
264

Сфинктер поджелудочного протока окру-


жает проток на протяжении всего 2—5 мм. Он
состоит обычно из прилежащего к протоку тон-
кого слоя циркулярных и полуциркулярных или
косых мышечных волокон и расположенных
снаружи от этого слоя продольных восходящих
волокон, берущих начало из мускулатуры duo-
deni.
Формирование жома Одди заканчивается в
первые годы жизни человека. У детей грудного
возраста он состоит преимущественно из цир-
кулярных мышечных волокон, лежащих вокруг
протоков тонкими слоями. Одним из этих
слоев окружен общий желчный проток, вто-
рым — главный панкреатический проток и
третьим — оба протока вместе у их устий.
С возрастом количество и циркулярных и про-
дольных мышечных волокон, особенно вокруг
терминальной части общего желчного протока
или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2—4
годам жом принимает свою окончательную
форму и размеры (Порзио).
В функциональном отношении сфинктер
Одди является одним из основных механизмов,
Рис. 148. Мышечный жом Одди (по Т. С. Королевой). регулирующих поступление желчи и панкреати-
Sphincter ampullae hepatopancreaticae. ческого сока в duodenum. Особенности строения
1 — ducEus choledochus; 2 — duccus pancreaticus; 3 — циркулярные
н полуциркулярные мышечные волокна ефннкгера поджелудочного этого мышечного жома позволяют открывать
протока; 4 — продольные восходящие мышечные волокна сфинк1ера;
5 — продольные восходящие мышечные волокна жома Одди (про-
доступ в кишку как обоим секретам вместе, так
должение мыши стенки duodcnil; 6 — паренхима поджелудочной и каждому из них в отдельности.
железы; 7 — слой продольных мышц стенки duodeni; # ■— циркуляр-
ный слой мышечный оболочки duodeni; 9 — слизистая оболочка Расслабление сфинктера в разных его отде-
кишки: 10— большой дуоденальный сосочек (papilJaVateri);^ —слой
циркулярных мышечных волокон жома Одни в области ампулы
лах происходит под влиянием рефлекторных и
большого сосочка; 12 — нисходящие мышечные волокна жома Оцдн гуморальных воздействий, преимущественно со
(независимые от мыши duodeni).
стороны слизистой duodeni. Эти воздействия
возникают при соприкосновении слизистой глав-
По данным Т. С. Королевой, слой циркуляр- ным образом с соляной кислотой и жиром хи-
ных мышечных волокон жома Одди почти муса, перемещающегося в двенадцатиперстную
сплошной лентой окружает общий желчный кишку из желудка. В перерывах между циклами
проток как в толше стенки duodeni, начинаясь пищеварения сфинктер Одди почти все время
в 4 мм от устья протока, так и экстрамура ль но, тонически сокращен и пищеварительные соки
поднимаясь по нему на 15—20 мм. Этот слой через большой дуоденальный сосочек в кишку
на всем протяжении не зависит от мышечного не поступают.
слоя стенки двенадцатиперстной кишки. Среди При наиболее частом варианте строения
продольных мышечных волокон жома следует большого дуоденального сосочка и выводных
различать восходящие и нисходящие. Первые протоков больших пищеварительных желез
являются продолжением мышечных волокон сфинктер Одди окружает ампулу большого со-
стенки duodeni. Они поднимаются по экстраму- сочка и терминальные части обоих впадающих
ральной части протока на 5—10 мм выше края в нее протоков и при сокращении закрывает пол-
циркулярного слоя. ностью каждый из них. То же происходит и при
Нисходящие волокна независимы от муску- непосредственном раздельном впадении обоих
латуры кишки. Они опускаются по интраму- протоков в двенадцатиперстную кишку.
ральной части протока, заканчиваясь в дуоде- При высоком слиянии протоков или длинной
нальном соске на уровне нижнего края цирку- ампуле большого дуоденального сосочка сфинк-
лярного слоя. тер Одди окружает только общую часть прото-
265

ков или терминальную часть общей их ампулы. Его ляет осторожно относиться к низкой резекции
сокращение в таких случаях способствует duodeni или ушиванию ее культи на уровне сан-
поступлению накапливающейся над ним желчи в ториниева протока. Закрытие устья последнего
протоки pancreatis, что подтверждено опытами с может дать тяжелые осложнения, несмотря на
контрастной холангиографией (Н. И. Лепор- сохранение вирсунгова протока и большого
ский). Такое забрасывание может способствовать дуоденального сосочка, и тем более при их от-
возникновению панкреатитов, как и забрасывание сутствии.
панкреатического сока в желчные ходы — Фиксация двенадцатиперстной кишки.
возникновению холангитов. Петля duodeni при эмбриональном развитии
Сфинктер Одди может выдерживать давление отклоняется на своей дорсальной брыжейке из
от 100 до 200 мм вод. ст. (В. В. Виноградов, сагиттального положения вправо и прирастает
Lichtman, Mallet-Guy, Hess, Caroli, Pavel и др.). своей правой поверхностью к задней стенке
Повышение давления в протоках вызывает по- брюшной полости эмбриона. Левая поверхность
вышение тонуса сфинктера. Давление в главном кишки и ее брыжейки становится их передней,
панкреатическом протоке обычно несколько свободной поверхностью. При повороте вправо же
превышает давление желчи в общем желчном, и при-растании к этой же стенке в следующий этап
что препятствует затеканию желчи в протоки восходящей ободочной кишки брыжейка последней
поджелудочной железы (Cattell). прикрывает нижнюю половину петли duodeni с ее
Механические препятствия оттоку желчи и брыжейкой и срастается с их передними
панкреатического сока в duodenum могут созда- поверхностями. Поверх восходящей части duodeni
ваться чаще всего закупоркой устья желчного по линии, идущей от основания a. mesen-terica
протока или устья ампулы желчным камнем или superior по направлению к илеоцекальному углу,
злокачественными новообразованиями большого прирастает и корень брыжейки тонких кишок.
дуоденального сосочка. Нарушение переваривания Таким образом, у взрослого человека две-
жиров и явления механической желтухи как надцатиперстная кишка представляется обык-
следствия прекращения оттока желчи в duodenum новенно сращенной своей задней поверхностью с
наблюдаются при этом чаще, чем нарушения задней стенкой брюшной полости на всем про-
переваривания белков и углеводов. Это находит тяжении от начала нисходящей части до flexura
свое объяснение, во-первых, в наличии duodenojejunalis. При этом на протяжении от се-
возможностей переваривания последних в других редины нисходящей части до середины восходящей
отделах желудочно-кишечного тракта и при она располагается забрюшинно. В этих условиях
отсутствии в duodenum панкреатического сока; во- неподвижно фиксированной оказывается вся
вторых (особенно при закупорке небольшим двенадцатиперстная кишка, за исключением ее
камнем), в раздельном впадении в начального и конечного участков. Наиболее
двенадцатиперстную кишку общего желчного и плотно фиксирован участок duodeni, огибающий
главного панкреатического протоков, что может головку pancreatis и сращенный с нею, особенно
иногда обеспечить попадание в duodenum сока медиальная стенка нисходящей части двенадца-
поджелудочной железы при непроходимости ducti типерстной кишки.
choledochi; в-третьих, в том, что, кроме главного Участками кишки, лежащими внутрибрю-
(вирсунгова) панкреатического протока, у человека шинно и наименее фиксированными, являются:
более чем в х/з случаев имеется и дополнительный начальная, верхняя часть ее — bulbus duodeni и
— санториниев проток, анастомозирующий с конечный изгиб кишки — flexura duodenojejunalis.
первым в области головки или даже шейки Связки двенадцатиперстной
поджелудочной железы и открывающийся в кишки расположены именно в этих местах
duodenum на достаточном расстоянии от duodeni. Печеночно-двенадцатиперстная связка —
вирсунгова. lig. hepatoduodenale — является наиболее крупной
По данным Millburn (1950), дополнительный связкой двенадцатиперстной кишки,
проток отсутствует лишь в 8% случаев, однако в поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и
18% случаев он не сообщается с основным. Это, нисходящую часть. По своему происхождению
а также возможность недостаточности она представляет собой часть вентральной бры-
анастомозов и то, что в 10% случаев (Millburn) жейки двенадцатиперстной кишки, расположенную
санториниев проток может быть основным, а между воротами печени и верхней стенкой
вирсунгов может даже отсутствовать, застав-
266

bulbus duodeni. У взрослого человека них отделах связки может лежать


— это крайне правая часть малого впереди желчного протока, огибая ниже
сальника (рис. 149). ретродуоденальную часть его справа и
Для обнаружения печеночно- сзади.
двенаддатипер-стной связки во время Нижние отделы всех описанных
операции целесообразно правой рукой анатомических образований,
отвести поперечную ободочную кишку заложенных в связке, смещены
вниз и влево и в том же направлении от- несколько влево к заднему или медиаль-
тянуть желудок. Смещение привратника ному (Л. В. Чернышенко) краю
вместе с bulbus duodeni приводит при луковицы duodeni. Общий желчный
этом к натяжению связки. проток опускается за bulbus duodeni по
Для более тщательного обследования направлению к желобку между стенкой
связки следует приподнять ее вторым кишки и головкой pancreatis. Печеночная
пальцем левой руки, проведенным под артерия и воротная вена лежат в связке
печенью, справа от позвоночника в еще левее и кзади, иногда даже выходя
сальниковое отверстие (for. Winslowi). за ее пределы.
Между этим пальцем и первым пальцем В связке же располагаются
той же руки обычно удается прощупать лимфатические пути, направляющиеся к
связку со всеми расположенными в ней воротам печени от пи-лорического
элементами. Lig. hepatoduodenale отдела желудка, двенадцатиперстной
образует передний край сальникового кишки, головки поджелудочной железы и
отверстия. Верхним краем его является их регионарных лимфатических узлов.
квадратная доля печени позади ворот; Здесь же, преимущественно по
задним — вертикальная складка брюши- периферии печеночной артерии и ее
ны, прикрывающая нижнюю полую вену ветвей, лежит печеночное нервное
у края печени и проходящая у ворот сплетение. Все эти образования вместе с
правой почки (lig. hepatorenale); небольшим, обычно количеством
нижним — двенадцатиперст-но-почечная рыхлой клетчатки, окружающей их,
связка (см. ниже). Обследование lig. покрыты спереди, справа и сзади
hepatoduodenale возможно также со листком висцеральной брюшины.
стороны сальниковой сумки по Последний переходит на
рассечении lig. gastrocoli-cum или, еще верхнепереднюю поверхность луковицы
лучше, малого сальника (на протяжении duodeni, оставляя непокрытой зону
lig. hepatogastricum). Однако рассечение прикрепления связки (pars nuda) на
последнего, особенно при наличии верхней поверхности луковицы и всю
воспалительных инфильтратов, заднюю поверхность ее, прилежащую к
обширных спаек, новообразований, забрюшинной фасции.
следует производить с осторожностью, Двенадцатиперстно-почечная связка
имя в виду, что в печеночно-двенадца- — lig. duodenorenale представляет собой
типерстной связке и именно ближе к широкую горизонтальную
левому ее краю, где производится желобообразную складку брюшины (см.
разрез, заключены жизненно важные рис. 56 и 58). Она расположена между
образования. задневерхним краем duodeni и областью
В lig. hepatoduodenale расположены: ворот или нижней половины правой
спереди и слева •— собственная почки и ограничивает снизу сальниковое
печеночная артерия, спереди и справа — отверстие (for. Winslowi).
общий желчный проток и позади них — Передний край желоба является
непосредственно у сальникового от- продолжением вниз и назад листка
верстия — воротная вена (см. рис. 149). висцеральной брюшины, образующего
В пределах связки печеночная артерия заднюю поверхность lig.
отдает обыкновенно желуд очно- hepatoduodenale. Сзади брюшина связки
двенадцатиперстную (a.gast-roduodenalis) переходит в париетальную брюшину
и правую желудочную (a. gastrica dextra), задней стенки брюшной полости,
являющиеся обычными источниками ар- лежащую под задним краем печени
терий, принимающих участие в спереди от почки и нижней полой вены.
кровоснабжении двенадцатиперстной От почки связка отделена прослойкой
кишки. Эти артерии лежат в связке, как забрюшинной клетчатки, фасцией
правило, спереди от воротной вены, praerenalis и передним листком жировой
между печеночной артерией и общим капсулы почки. При операциях на почке
желчным протоком. Реже здесь же связка не затрагивается и фиксация
проходит верхняя задняя поджелудочно- duodeni не нарушается, так же как и при
двенадцатиперстная артерия (a. опущениях почки.
pancreaticoduodenalis posterior superior), В клетчатке под связкой
если она берет начало от правой располагается a. he-patica propria. Она
печеночной (С. И. Маслов, 1962). В этих переходит под желобом связки из
случаях она в ниж- забрюшинного пространства (со
стороны
267
truncus celiacus) в печеночно-
двенадцатиперстную связку, огибая желоб
снизу в направлении сзади наперед и
слева направо. Рассечение связки в целях
расширения книзу for. Winslowi, мобили-
зации duodeni и проч. недопустимо (как и
рассечение краев сальникового отверстия
в любых других направлениях).
По нижнепереднему краю луковицы
двенадцатиперстной кишки в
горизонтальном направлении
расположена короткая и рыхлая lig.
duodenocolicum (см. рис. 57 и 58). Она
является продолжением вправо lig.
gastrocolicum. При рассечении ее во
время мобилизации большой кривизны
желудка с луковицей duodeni следует
иметь в виду возможность повреждения a.
gast-ro-epiploicae dextrae и сосудов,
направляющихся от нее к нижней
половине луковицы.
Flexura duodenojejunalis удерживается в
своем положении узкой, прочной
вертикально расположенной связкой — Рис. 149, Печеночно-двенадцатиперстаая связка и топо-
lig. suspensorium duodem — связкой графия образований» заключенных в ыей (по В. И.
Трейца (Treitz). Эта связка содержит ВоЙленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко).
пучки гладких мышечных волокон, Стрелкой показан вход в bursa omcntalis через сальниковое отверстие (за
lig. hcpatoduodenale), I — ductus hepaticub communis; 2 — ramus sinister
берущих начало из циркулярного a. hepaticae propriae; J — ramus dexter a- hepalicae proprine; 4 — a.
hepaticapropria;5 —a.ftastrieadexlra;tf^— a. hepalica conimunis; 7 —
мышечного слоя кишки в месте ее vcniriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodcnalib; 10 — v. portael II —
ducius choledochub; 12 — duclus cyslicus; IS — vesica feUae-
крутого перегиба, что дало основание
именовать ее также musculus suspensorius
duodeni. Связка направляется вверх и
несколько вправо, позади pancreatis,
веерообразно расширяется и
прикрепляется у корней верхней
брыжеечной артерии, чревного ствола и
правых ножек диафрагмы, вплетаясь в
волокна покрывающего их листка fasciae
praevertebralis.

Гнстотопографи я
двенадцатиперстной
кишки
Слоями стенки duodeni, как и слоями стенок выше- и
нижележащих отделов пищеварительного тракта, яв-
ЛЯЕОТСЯ снаружи внутрь: серозный, мышечный, подсли-
зистый и слизистый. Однако каждый из этих слоев в
duodenum имеет ряд особенностей, свойственных только ей Рис. 150. Слои стенок duodeni
и не одинаковых на разных ее участках (рис. 150). (гистотопограмми, ув. 6; по Г. А. Русанову).
Стенки двенадцатиперстной кишки наиболее тонки в
области луковицы и постепенно утолщаются по на- а — поперечный срез стенки проксимальной части луковицы duodeni: /
— СЛОЙ аролольиык мышечных волокон; 2—циркулярный мышечный
правлению к flexura doodenojejunaiis. слой; J — поделнэистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — вены
С е р о з н ы й л и с т о к висцеральной брюшины подслизнстого венозного сплетения; я — поперечный срез стенки
покрывает их не на всем протяжении. Лишены его: нисходящей части duodeni; обозначения те же.
почти вся задняя поверхность duodeni, прилежащая к
клетчатке и фасциям эабрюшинного пространства; бо-
ковая, прилежащая к головке поджелудочной железы;
участки верхней и нижнеиереднсй стенок луковицы в
местах прикрепления к ним печено чно-двенадцатиперст-
ной и двенадцатиперстно-ободочной связок; участки пе-
редних стенок нижележащих частей кишки В местах при-
ращения к ним оснований брыжеек поперечной ободочной
и тонкой кишок и редуцированной брыжейки восходящей
ободочной кншки (см. рнс. 138).
268

Рис, 151. Слизистая оболочха двенадцатиперстной кишки.


а — (ув. 50): I — ворсинки слизистой duodeni; 2 —крипты; 3 — lamina muscularismucosac; 4 — иоде лнэйстый слой; 5 — брун-
неровы железы (части чя, расположенные в слизистой оболочке и в подслиэистом слое); б — то же (схематизировано
W. Molltndorffc увеличением в 200 раз); 1—5 — обозначения те ЖЙ; 6 — эпителий врипт; 7 — эпителий ворсинок.

Брюшина, покрывающая участки duodeni, тонка, ро- ни — подсерозным слоем (tela subserosa). Этот слой осо-
зоватого цвета. Полупрозрачный, но прочный я эластич- бенно тонок и наиболее плотен в области луковицы
ный ее листок, построен из волокнистой соединитель- duodeni. Здесь брюшина крепко спаяна с мышечной обо-
ной ткани со слоем эластических волокон, базальной лочкой. Лишь в местах перехода серозного покрова
мембраной и одним слоем плоских мезотелиалъных кле- кишки в покров связок или в париетальную брюшину
ток на поверхности. подсерозный слой становится толще, более рыхлым и
Блестящий тонкий листок брюшины, продуцирую- легко отделяется от мышечного. При значительном на-
щий нормально небольшое количество серозной жид- полнении duodenum (например, в условиях пареза кишки
кости, при воспалениях мутнеет за счет слущивания ме- и дуоденостаза) париетальная брюшина как бы натяги-
зотелия, утолщается за счет увеличения кровенаполне- вается на увеличивающуюся в объеме кишку и площадь
ния сосудов, клеточной инфильтрации и выпотевания участков брюшины на ней, слабо сращенных с мышеч-
жидкости из сосудов в соединительнотканный слой; при- ным слоем, намного увеличивается. Если при мобили-
нимает багровый цвет. На местах слущивания мезотелия зации такой растянутой кишки (например, при резекции
появляются фибринозные наложения со скоплениями ги- желудка) рассечь брюшину в местах перехода ее с кишки
стиоцитов. Такие дуодениты и перидуодениты часто воз- на брюшную стенку, то, сократившись, она может об-
никают при язвах duodeni. Перфорации последних не- нажить значительные участки глубжележащкх слоев на
редко прикрываются печенью, сальником, иногда желч- боковых поверхностях duodeni, что создает дополни-
ным пузырем или поперечной ободочной кишкой, и вос- тельные затруднения при наложении серо-серозных
паленная брюшина duodeni вокруг язв быстро припаива- швов на ее культю (В. Ф. Байдалов, 1964).
ется к брюшине органа, прикрывшего язву. Позднее На передней поверхности нисходящей части duodeni
плоскостные фибринозные спайки прорастают грануля- подбрюшинный слой несколько толще, но брюшина
циями, становятся Рубцовыми, удерживая duodenum в здесь достаточно плотно сращена с мышечным слоем
сращении с соседними органами настолько прочно, что до границ ее с головкой pancrealis, с париетальной брю-
прободения язв в свободную брюшную полость уже не шиной и внизу — до mesocolon, где она переходит на
происходит. Прогрессируя, они могут пенетрировать в соседние образования. Ниже mesocolon до корня бры-
печень или иногда перфорироваться в толстую кишку. жейки тонкой кишки подсерозный слой по ходу стенок
Брюшина связана с подлежащими слоями кишечной duodeni толстый, рыхлый, содержит фасциальную про-
стенки гонкой прослойкой рьилой соединительной тка- слойку (fascia Toldti). Брюшина здесь сравнительно легко
269
смещается по отношению к глубжеяежащим слоям; у
упитанных людей под ней может содержаться значительная
жировая прокладка, особенно богатая в месте прилежания
мезектериальных сосудов. Эти особенности брюшинного
и подбрюшинного слоев duodeni здесь объясняются ходом
их эмбрионального развития из на-ложившихся на
duodenum брыжеек восходящей ободочной и тонкой кишок
(см. выше). На участие duodeni левее брыжейки тонкой
кишки подбрюшинный слой не отливается от такового на
jejunum.
Мышечная о б о л о ч к а двенадцатиперстной
хищки — tunica muscularis (см. рис. 150) — является про-
должением мышечной оболочки желудка, но значительно
тоньше ее. Наиболее тонка она в стенках начального,
расширенного отдела луковицы duodeni, непосредственно
примыкающего к привратнику, а также в участке нис-
ходящей части кишки, сращенном с годовхой pancrealis. По
направлению к дистальному концу duodeni мышечная
оболочка ее постепенно утолщается. Пучки гладких мы-
шечных волокон на всем протяжении расположены в два
слоя. Тонкий сплошной наружный слой составляют про-
дольные, внутренний, более толстый — циркулярные
пучки волокон. Слои и отдельные пучки мышц разделены
прослойками рыхлой соединительной ткани. В области
луковицы duodeni эти прослойки тонки. Слои мышц здесь
плотно сращены между собой, что является одним из
свидетельств малой активности этого отдела кишки в
перемещении пищи. В нижележащих, обычно активно
периста льтирующих отделах кишки соединительно-
тканные прослойки выражены больше, особенно у
flexura duodenojejunalis, где сравнительно толстые цир-
кулярные мышечные пучки образуют дисталъный сфинктер
duodeni.
За мышечным слоем кишечной стенки следует ее по
дел из истый слой — telasubmucosa. Последний
также неравномерен на протяжении кишки. В области
луковицы (см. рис. 150, а) а в местах сращения стенки
кишки с головкой pancreatis плотная пластинка подсли-
зистого слоя прочно фиксирует слизистую оболочку к
мышечному слою. В частях кишки, активно перисталь-
тарующих, подслизистый слой хорошо выражен, рыхл, Рис. 152. Модель дуоденальной (бруннеровой) железы
особенно в основании складок слизистой оболочки (см. двенадцатиперстной кишки человека
рис, 150, б). Последняя по отношению к мышечной сме- (по Mazisrski).
щаема, легко отделяется при операциях и препарировании.
Здесь в подслизистом слое заложены главные ар- Складки слизистой оболочки расположены по ее по-
териальные и венозные сплетения кишечной стенки (Г. верхности неравномерно. Луковица duodeni обычно вовсе не
А. Русанов). содержит складок на протяжении до 3—5 см, далее же
С л из ис т а я о б о л о ч к а — t uni c a mucosa имеет немногочисленные, низкие складки, расположенные
(рис. 151) представляет собою внутренний слой стенки по отношению к оси кишки, преимущественно в
кишки. Это сравнительно толстый слой. Со стороны под- продольном направлении. Следующие части кишки имеют
слизистого его границу составляет тонкая эластичная поперечные складки, высота которых в дисталь-ном
мышечная пластинка — lamina muscularis mucosae, при- направлении постепенно нарастает. Лишь в месте
дающая прочность всему слою слизистой. На этой сращения кишечной стенки с головкой pancreatis складки
пластинке лежит небольшая прослойка рыхлой клетчатки, слизистой низки и у большого сосочка, одна из них лежит
содержащая базальную сосудистую сеть. Над ней — продольно. В области дистального сфинктера duodeni,
собственная оболочка слизистой — lamina propria, со- расположенного у flexura duodenojejunalis, складки сли-
стоящая из нежной рыхлой соединительной ткани. На зистой имеют косое направление.
собственной оболочке, образуя бархатистую поверхность Складки образованы всеми слоями слизистой обо-
розового цвета, обращенную в полость кишки, лежит лочки и содержат в себе клетчатку подслизистого слоя и
эпителиальный покров. Он состоит из однослойного сосуды его сплетения, доходящие до их вершин.
цилиндрического эпителия, обладающего секреторной и Ворсинки расположены по всей поверхности слизистой,
всасывательной способностью. включая ее складки. Ворсинки слизистой duodeni
Эпителиальная поверхность слизистой оболочки отличаются от ворсинок всех других отделов пищевари-
duodeni значительно увеличена за счет ее складок и осо- тельного тракта своими широкими основаниями и густотой
бенно за счет ворсинок, крипт и пищеварительных размещения. В начале луковицы они сходны с ворсинками
желез. пилоряческого отдела желудка, у конца ее — имеют форму
приплюснутых конусов. Далее, в нисходя-
270

щей части duodeni они становятся выше и, вытягиваясь фатический синус. Увеличение наполнения сосудов вы-
поперечно, приобретают форму лепестков. По направле- зывает эрегированяе ворсинки, растяжение лимфатиче-
нию к диетальному концу кишки высота ворсинок по- ского синуса и всасывание в него продуктов переварива-
степенно нарастает, ширина уменьшается, расположе- ния жиров. Опорожнение синуса и сосудов обеспечива-
ние становится еще гуще. ется сокращением гладкомышечных пучков, образующих
Каждая ворсинка представляет собой конусообраз- нежное сплетение вокруг синуса в клетчатке ворсинки,
ное выпячивание laminae propriae слизистой с эпителием связанное с muscularis mucosae (H. В. Колесников, 1964).
на поверхности конуса и рыхлой клетчаткой с сосудиками На высоте всасывания ворсянка совершает 4—6
внутри. Сосудики ворсинок связаны с лежащей под ними сокращений в минуту.
базальной сосудистой сетью слизистой. Они рас- Крипты слизистой оболочки (ляберкюновы крипты,
полагаются по периферии у стенок конуса. В центре ко- glatidulae intestinalis Lieberkuhni) представляют собой
нуса от верцгины к основанию ворсинки проходит лим- трубчатые углубления laminae propriae, расположенные
271

Рис. 153. Продолжение*


6 — источники кровоснабжения duodeni сзади; корошо выраженная задняя артериальная дуга: / —truncus cocliacus; 2 — a. mesenterica superior; J
— a. hepatica communis; 4 —a. hepatica propria; 5 — v. porfae; 6 — duclus choledochus; 7— a, pancreaticoduodenalis superior posterior^ — v. mc-
senten^asuperior; fl — parsdescendens duodeni; 70 — задняя артериальная дуга; II—голову поджелудочной железы; 12 — а, pancrealicoduodcnalis
inferior pusienor; 13 — psm^cendcii^ duodeni; 14 — v. mesenteries inferior; iS-—селезенка; 16 —• v. JieDuLis; 17 — a. lienalis; IS — a. ^astricasinistra.

между ворсинками или вокруг их оснований и выстланные занимают пространство в 8—10 см длины, начиная от
внутри железистым эпителием. Каждая из крипт окружена привратника. В дистальных частях duodeni они единичны (Л.
лимфатической сеткой и мелкой сосудистой, связанной с И. Ломакина). Это наиболее крупные железы слизистой
банальным сосудистым сплетением. Либер-к юно вы оболочки, имеющие сложное альвеолярно-трубча-тое
железы выделяют кишечный сок, содержащий строение (рис. 152). Тела их лежат и в подслизистом слое.
энтерокиназу, необходимую для активации трипсино-гена Выводные протоки выстланы цилиндрическими или
панкреатического сока. пирамидальными железистыми клетками. Бруннеровы
Наиболее специфичными для двенадцатиперстной железы выделяют пепсин и диастатический фермент.
кишки, кроме открывающихся в нее больших пищевари- Помимо железистых образований, принимающих
тельных желез — поджелудочной и печени, являются активное участие в переваривании пищи, на всем протя-
дуоденальные (бруннеровы) железы. Они заложены в жении слизистой duodeni рассеяны единичные бокало-
стенках проксимальной части duodeni, где у взрослых видные клетки, выделяющие слизь.
272

Артерии двенадцатиперстной А. Аганезов, 1959). Образую-


кишки
Источники
кровоснабжения duodeni
составляют ветви двух непарных ар-
терий брюшной полости: чревного
ствола (truncus coeliacus) и верхней
брыжеечной артерии (a. mesenterica
superior). Первый снабжает главным
образом верхнюю, второй — нижнюю
половину duodeni.
По характеру васкуляризации
двенадцатиперстную кишку можно
подразделить на два принципиально
отличающихся друг от друга отдела:
bulbus duodeni и остальные части этой
кишки. В первом — кровоснабжение
построено так же, как в желудке: сосуды
входят в него с двух противоположных
сторон. Во втором — оно построено так
же, как в нижележащих отделах
кишечника: сосуды входят сюда с одной
стороны, со стороны брыжейки. Таким
образом, в первом отделе — pars
superior duodeni — имеется двое
сосудистых ворот, во втором — только
одни (Ф. П. Маркизов, 1959).
Почти вся двенадцатиперстная
кишка, за исключением начальной и
конечной ее частей, получает кровь из
двух артериальных дуг: передней и
задней, являющихся основными источ-
никами ее кровоснабжения. Начальный
и конечный участки кишки снабжаются
из множественных дополнительных
источников, к которым относятся вверху:
a. pancreaticoduodenalis superior, a.
gastroepiploica dextra, ветви аа. gastricae
dextrae, gastroduodenalis, pancreaticae
propriae, hepaticae dextrae и внизу —
ветви первой тощеки-шечной и
непосредственно верхней брыжеечной
артерий.
Передняя и задняя артериальные дуги
(рис. 153) образованы четырьмя
артериями, которые, анастомозируя
между собой, соединяют системы
чревной и верхней брыжеечной артерий.
Из четырех артерий, образующих дуги,
две верхние отходят от a.
gastroduodenalis обычно общим стволом.
Это: a. pancreaticoduodenalis superior an-
terior и a. pancreaticoduodenalis superior
posterior. Две нижние — a.
pancreaticoduodenalis inferior anterior и a.
pancreaticoduodenalis infer, post. —
являются производными верхней
брыжеечной артерии. Из них передняя
обычно отходит от первой артерии
тощей кишки, задняя — от нее же или,
чаще, непосредственно от a. mesentericae
superior на различных уровнях (А. А.
Лебедева, 1956; Boilean Grant, 1956; С. И.
Маслов, 1962). Нередко они начинаются
общим стволом из тех же источников (С.
щаяся за счет анастомоза верхней и
нижней поджелудочно-
двенадцатиперстных артерий, передняя
артериальная дуга располагается парал-
лельно вогнутому краю петли duodeni в
передней поджелудочно-
двенадцатиперстной борозде или на
передней поверхности головки поджелу-
дочной железы или, чаще, в ее
паренхиме. От этой дуги радиально
отходят прямые короткие сосуды,
проникающие в переднюю стенку duo-
deni.
Задняя артериальная дуга,
образованная за счет анастомоза
верхней и нижней задних под-
желудочно-двенадцатиперстных артерий,
располагается параллельно вогнутому
краю duodeni по задней поверхности
головки pancreatis или в толще
последней. Короткие сосуды, отходящие
от нее, снабжают заднюю стенку
двенадцатиперстной кишки.
Источники кровоснабжения верхней
части duodeni многочисленны.
Луковица duodeni питается в нижнем
ее отделе главным образом из a.
gastroepiploica dextra. Эта артерия
располагается по нижнему краю кишки,
отдавая большое количество ветвей к пе-
редней и задней ее стенкам.
Верхняя половина луковицы
двенадцатиперстной кишки имеет
разные источники питания для передней
и задней стенок. Передняя Получает
кровоснабжение из коротких веточек
двенадцатиперстно-пилорической
артерии. Эта артерия, возникнув от
одной из ветвей a. hepaticae, следует по
верхнему краю луковицы по
направлению к желудку. Наименее
обильно и наиболее вариабельно в
отношении источников кровоснабжение
задней стенки верхней части duodeni.
Мелкие сосуды, снабжающие этот учас-
ток кишечной стенки, могут являться
веточками a. gastroduodenalis, a.
pancreaticoduodenalis posterior, a. gastricae
dextrae, a. hepaticae propriae или правой
печеночной артерии (К. Г. Реминная,
1958—1960).
При некоторых индивидуальных
особенностях кровоснабжения луковицы
duodeni перевязка a. gastroepiploicae
dextrae и a. gastricae dextrae при резекции
желудка может серьезно нарушить
кровоснабжение культи
двенадцатиперстной кишки и создать
благоприятные условия для
прорезывания наложенных на нее швов.
Условия, особенно благоприятствующие
возникновению несостоятельности
культи duodeni после резекций желудка,
могут наступать в результате
вынужденной или случайной перевязки a.
gastroduodenalis или a.
pancreaticoduodenalis posterior
273

superior (С. Д. Попов, М. И. Лыткин, Д. Л. Каж- (рис. 154, а, б) с намечающейся артериальной


дан, Е. М. Гусева, Bircher, Demel и др.). дугой лишь на передней поверхности pancreatis; с
Начало ствола последней может располагаться другой стороны, мощные передняя и задняя
на расстоянии от 0 до 5 см от привратника артериальные дуги без наличия сколько-нибудь
позади верхнего края луковицы duodeni. У выраженных коллатералей (см. рис. 153, а, б).
самого же привратника, но спереди от нижнего В качестве пороков развития возможно участие
края луковицы может располагаться иногда и в образовании задней дуги крупных артерий,
начало a. pancreaticoduodenalis superior anterior — берущих начало от правой почечной или
ветви a. gastroduodenalis. Дополнительные непосредственно от аорты (Н. А. Ибадов, 1955).
панкреатико-дуоденальные артерии, встречаемые Интра орга иная а р т е р и а л ь н а я
в ряде случаев в количестве от 1 до 5, встречаются с е т ь duodeni в разных частях кишки и в
тем реже, чем короче луковицы (Б. Г. Ма-миев), что разных слоях ее стенки имеет особенности,
следует иметь в виду при резекциях желудка. соответствующие особенностям их анатоми-
Flexura duodenojejunalis получает питание из ческого строения и функции. Поскольку слизистая
аа. pancreaticoduodenalis inferior anterior и posterior оболочка кишки является наиболее функционально
из первой тощекишечной или, реже, из до- активным элементом ее стенки, к ней
полнительной ветви, выходящей непосредственно направляется главный ток артериальной крови.
из a. mesentericae superior (А. А. Лебедева, С. И. Артериальные сосуды, проникающие в стенку
Маслов). кишки со стороны экстраорганных источников,
Описанная наиболее часто встречаемая кар- прободают все слои ее (рис. 155) и проникают
тина артериального снабжения двенадцатипер- наиболее крупными стволами в подсли-зистый
стной кишки, в частности передняя и задняя ар- слой (рис. 156, а) к основанию складок слизистой
териальные дуги, у большинства людей окон- оболочки, куда и несут главную массу своей крови.
чательно формируются лишь к совершеннолетию. В подслизистом слое кишки расположено богатое
На третьем месяце эмбрионального развития артериальное сплетение, являющееся основным
артериальные дуги отсутствуют. Верхняя и среди внутристеночных.
нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные ар- В слизистой оболочке артериальные веточки
терии соединяются между собой посредством образуют густую мелкоячеистую сеть (см.
двух мелких экстраорганных сетей анастомозов, рис. 156, б). Проникнув в собственную оболочку
одна из которых расположена спереди, другая слизистой, артерии образуют мелкую сеть вокруг
позади головки pancreatis. На 4-м месяце в этих устий либеркюновых крипт, затем переходят на
сетях выделяются множественные аркады; к 7- стенки ворсинок. Каждая ворсинка получает около
му месяцу на фоне аркад отчетливо видна лишь 20—30 продольных артериальных веточек.
передняя артериальная дуга. Задняя артериальная Постепенно истончаясь и многократно соединяясь
дуга формируется только к последнему месяцу друг с другом, они направляются к вершине
внутриутробного развития. ворсинки. Вблизи вершины сосудики начинают
Однако и после рождения, до 8- и даже 17- утолщаться, приобретают извилистость,
летнего возраста бывают еще хорошо видны сливаются друг с другом и переходят в венозный
сужения на протяжении дуг в местах бывшего сосуд (Ф. П. Маркизов).
анастомозирования верхних и нижних артерий. Еще по пути к подслизистому слою артерии, в
Зоны распространения их ветвей индивидуально толще стенки кишки, отдают ветви меньшего
различны (С. А. Аганезов). Хорошо выраженные калибра к мышцам кишечной стенки. В мышечной
дуги равномерной толщины на всем протяжении оболочке соответственно двум слоям мышц тонкие
можно бывает видеть у людей 25—40 лет. артериальные ветви лежат в двух взаимно-
Позднее 40—50 лет появляется постепенно на- перпендикулярных направлениях (см. рис. 156, в)
растающая извилистость артерий (А. А. Лебе- вдоль и поперек длинной оси кишки, параллельно
дева, 1956). мышечным пучкам, образуя сеть с
Крайними формами индивидуальных различий прямоугольными петлями.
строения внеорганных артерий двенадцати- Наименьшее количество крови доставляется к
перстной кишки у взрослых являются, с одной серозной оболочке кишки. Здесь артерии образуют
стороны, многоаркадные анастомозы между редкую крупнопетлистую сеть из тонких
верхними и нижними a. pancreaticoduodenalis стволиков, идущих в разных направлениях (см.
рис. 156, г).
274

Рис. 154. Источники кровоснабжения duodeni при рассыпной форме деления сосудов.
а — вид спереди; многояркадные анастомпэы межау верхней и нижней артериями pancreaticoduodenalis при отсутствии отчетливо
выраженной передней артериальной дуги: ' — a. hepatica communis; 2 — aorta abdominali Б: 3 — a. B,astricasinistra;4 — pancreas; 5 — lien;
6 — a. lienalis; 7 — ren sinister; #■— a. mesenteries super, с отходящими от нее кишечными артериями; 9 — v. mesenterica super.; 10 — а. со-
licadestra; II — duodenum; 12 — a. culica media; 13 — есть множественны* анастомозов межлу ветвями аа. pancieaticoduodenalis anterior
sup. et inferior; 14— a.ftastro-epipjojcadex[ra;/j^— a. pancreaiicoduodenali& sup. anterior; 16 — a.gastroduodenalis; J7— отвернутая луяовина
duodeni; IS — ductus cholcdochus; 19 — v. porlae; 20 ■— a. hepatica propria; 21 — нижняя полая вена.

Внутристеночное артериальное русло рядков (от 1-го до 4-го) почти нет.


двенадцатиперстной кишки имеет Разница в строении артериальной сети
анатомически различную структуру в разных отделов duodeni не выражена.
разные периоды внутриутробного и В постнатальном периоде, когда
постнатального своего развития. duodenum начинает выполнять функции
Наибольшие изменения в течение пищеварения, ее внутри органная
развития можно отметить в сосудистой артериальная сеть существенно
сети подслизис-того слоя. изменяется. Однообразие ее нарушается
У эмбрионов до 4 месяцев здесь за счет более быстрого увеличения
видна слабо развитая артериальная диаметра ветвей первых порядков.
сеть, состоящая из тонких Появляется большое количество
маловетвистых сосудов, едва анастомозов, связывающих главным
отличимых друг от друга по диаметру. образом вновь образующиеся наиболее
Макроскопически видимых анастомозов тонкие ветви 5-го порядка.
между ветвями всех по-
275

Рис. 154. Продолжение.


б — источники кровоснабжения duodeni сзади при множественных анастомоэах между перкней и нижней поджелудочно-дветтддцатп-
перстнычи артериями и отсутствии лппошо выраженной задней артериальной цуги: I — truncus coeliacus; 2 — a. hepaiica communia;
3 — a. hepatica propria; 4 — v. portae; 5 —ductus tholedochus; 6 — a, pancrealicoduodenalib superior posterior; 7 ■— сеть множественны*
nr.iL. i .IM.I U I M между четвячи aa. pancrcaticodLiodenalis superior el inferior; 8 — duodenum; 9 — a. pancrealicoduodenalis inferior posterior;
10 — a. pancrealicoduodenalis inferior anterior;// — a. gaslroepjpjoica dextra; 12-— a- meaenterica inferior! JJ — v- mesenterica inferior; 14 —■
v. lienalis; 15 — a. lienalis; 26 — a. naslrica sinislta.

К 17-летнему возрасту постепенно все порядков образуют в складках слизистой


более отчетливо выявляются особенности мелкую сеть, причем петли этой сети
внутристе-ночной артериальной сети, располагаются здесь также
характерные для различных отделов преимущественно продольно. Срав-
duodeni. Эти особенности наиболее нительная скудность пкТания стенок
хорошо выраженными остаются до 40 лет. bulbus duodeni и особенности
Артериальная сеть луковицы продольного расположения мало
двенадцатиперстной кишки у взрослых анастомозирующих тонких интраму-
наиболее бедна (А. А. Лебедева, Уилки, ральных сосудов 2—3-го порядков, по
Шапиро и Робиляр, И. Дюба). Артерии мнению ряда исследователей,
первого и второго порядков в благоприятствуют образованию здесь язв
подслизистом слое расположены (Уилки) и способствуют расхождению
преимущественно продольно в основании швов культи двенадцатиперстной кишки
продольных складок слизистой после резекций желудка {Шапиро и Ро-
оболочки. Артерии 4-го И 5-го биляр и др.).
is*
276

порядков почти всех нижележащих


отделов duodeni обильно
анастомозируют с параллельно идущими
и с концами одноименных встречных
внутри органных артерий
противоположной стенки. Обильные
анастомозы ветвей 4-го и 5-го порядков
образуют густую мелкоячеистую сеть в
подслизистом слое и слизистой
оболочке по всей окружности кишки, за
исключением участка стенки, плотно
спаянного с поджелудочной железой.
Сосудистая сеть здесь имеет крупнопет-
листое строение (рис. 157). Петли сети
образованы преимущественно тонкими
и короткими веточками 3-го и 4-го
порядков, идущими от экстраорганных
ветвей передней и задней артериальных
дуг или непосредственно от последних
навстречу друг другу. Петли сети здесь
анастомозируют с мелкими
артериальными стволиками паренхимы
поджелудочной железы.
Участок стенки кишки, спаянный с
pancreas и имеющий описанные
особенности васкуляри-зации,
индивидуально различен по форме и
площади. Последние зависят от форм
головки поджелудочной железы и
различий сращения ее с duodenum.
Обычно участок скудной васкуляри-
Рис. 155. Общая картина внеорганных и внутристеноч- зации стенки кишки у начала
ных артерий duodeni человека 17 лет (артериограмма, нисходящей части Последней достигает
по А. А. Лебедевой). ширины около 2 см, у места же
перехода этой части в нижнюю гори-
зонтальную — суживается до 3—4 мм.
Артериальное кровоснабжение Вокруг места впадения в кишку общего
нисходящей, нижней горизонтальной и желчного и главного панкреатического
проксимальной половины восходящей протоков (большой дуоденальный
части duodeni наиболее богато, что сосок) артерии подслизистого сплетения
следует объяснить тем, что именно эти (см. рис. 157) лежат в основании цир-
отделы хишки несут основные функции кулярной складки слизистой оболочки и
ее в отношении переваривания и имеют форму артериального кольца.
всасывания пищи. Артерии 1-го порядка У flexura duodenojejunalis артерии 1-го
здесь значительно крупнее, чем в bulbus и 2-го порядков располагаются, как и
duodeni. Они лежат преимущественно проксимальнее, главным образом в
поперечно к длинной оси кишки, основании складок слизистой оболочки,
располагаясь в основании складок но уже не поперечно, а в косом
слизистой оболочки, имеющих здесь направлении, в соответствии с
также поперечное направление. Артерии расположением здесь складок слизистой
2-го и 3-го порядков расположены пре- duodeni.
имущественно в косом направлении. Возрастные изменения
Артерии 4, 5, 6-го порядков имеют интраорганной артериальной сети
самую разнообразную ориентацию. двенадцатиперстной кишки у взрослых
В отличие от таких же артерий сводятся главным образом к посте-
луковицы двенадцатиперстной кишки, пенной потере эластичности сосудов,
артерии 2-го и 3-го появлению их извилистости,
исчезновению наиболее мелкоячеистой
сети в подслизистом слое и слизистой
оболочке (рис. 158, а, б). В возрасте
старше 30 лет появляются вначале
извилистость артериальных ветвей 2-го
и 3-го порядков. Диаметр артерий 1-го и
2-го порядков увеличивается. После 40
лет можно видеть увеличение извилис-
тости ранее измененных и появление
таких же изменений сосудов 1-го
порядка. Исчезает мел-
277

Рис. 156. Инграорганные артерии двенадцатиперстной кишки взрослого человека (о, 6, в — 17, ■■ — 55 лет).
Просветленные препараты (по А. А. Лебедевой). Ув.: а, 6 — в 3 раза, в, г — в 5 раз.
а — артерии подслизнстого слои (источник кровоснабжения всех других слоев кишечной стенки); 6 — артериальная сеть слизистой оболочки;
я — артериальная сеть мышечной обйлочки; г — артериальная сеть серозной оболочки.
278

Рис. 157. Крупнопетлистая артериальная сеть подсли-


зистой и слизистой оболочек стенки duodeni в участке
прилежания поджелудочной железы.

Рис. 15В. Возрастные изменения внутристеночных артерий двенадцатиперстной кишки.


а — внутристеночные артерии duodeni человека 25 лет; б — те же артерии человека 80 дет.
279
коячеистая густая артериальная сеть,
образованная артериями 5-го и 6-го
порядков. У людей старше 60 лет
штопорообразный вид приобретают все
артерии всех слоев кишечной стенки, в
то же время сосудистая сеть становится
еще более бедной (А. А. Лебедева). Все
эти изменения не могут не сказываться на
возможностях и сроках заживления ран
кишки, что следует учитывать при
операциях на ней, особенно у
истощенных больных в пожилом и
старческом возрасте.

Вены двенадцатиперстной КИШКИ


ВнутрИ С Т е н о чные
о б р а з о в а н и я . Основное количество Рис. 159. Кровеносные сосуды ворсинок двенадцатипер-
стной кишки (просветленный препарат, по
венозной крови, оттекающей от В. Г. Шишовой). I —
двенадцатиперстной кишки, собирается вены; 2 — артерии.
из сосудов ее слизистой оболочки,
преимущественно из массы ее ворсинок.
Венозные сосуды ворсинки возникают у частокола впадают вены, возникающие
самой ее вершины из сливающихся из база л ьного сплетения слизистой
между собой сосудов артериальной сети. оболочки. Проникнув в подслизистую
Как и последние, они располагаются в клетчатку, они идут от вершин к
конце ворсинки пристеночно, но о снованию складок слизистой (Ф. П.
несколько глубже и в значительно мень- Маркизов, 1959). С другой стороны в
шем числе {рис. 159) (из 20—30 вены центрального подслизистого
продольных сосудиков ворсинки только сплетения впадают менее
2-—4 венозных — Ф. П. Маркизов, В. Г. многочисленные и более тонкие вены,
Шишова). Один из венозных сосудов формирующиеся в слоях мышечной обо-
является наиболее крупным — основным. лочки кишки и в серозной оболочке.
Во многих широких ворсинках у их Строение венозных сетей этих оболочек в
основания формируются мелкие главных чертах повторяет строение их
дополнительные венки. Все они, артериальных сетей.
проникнув под собственный слой Основные стволы древовидных
слизистой оболочки, вливаются в так на- образований центрального подслизистого
зываемую базальную венозную сеть, сплетения duodeni прободают мышечные
расположенную в прослойке рыхлой слои стенки кишки и выходят наружу.
клетчатки между собственным и Места выхода внутристеночных вен
мышечным слоями слизистой. В эту же двенадцатиперстной кишки за пределы
сеть вливаются и венки солитарных органа расположены на луковице прей
фолликулов. Наиболее крупные из вен, мушественно по верхнему и нижнему ее
образующихся в этой сети, проникают за краям, в остальных же отделах кишки —
пределы мышечной прослойки слизистой главным образом по брыжеечному краю,
— в подслизистую клетчатку (tela обращенному к головке рап-creatis. Здесь,
submucosa). на больших или меньших расстояниях от
В толще подслизистого слоя стенки кишки, покинувшие ее венозные
расположено центральное подслизистое стволы впадают в экстраорганные вол-
венозное сплетение, состоящее из лекторы венозной крови.
наиболее мощных сосудов кишечной Строение интраорганных венозных
стенки. Эти сосуды образуют сетей двенадцатиперстной кишки во всех
древовидные структуры, ветви которых слоях ее стенки индивидуально различно.
анастомозируют по «свободному» краю Различия строения касаются главным
петли duodeni с такими же сосудами образом размеров и густоты их петель и
противоположной стенки кишки и но выраженности основных коллекторов
сторонам — с' соседними ветвями. оттока крови. Крайними формами
Основные стволы сплетения лежат вдоль
оснований складок слизистой оболочки,
направляясь от свободного края кишки к
ее брыжеечному краю. В эти стволы
почти под прямым углом в виде
280

изменчивости этих сетей являются, с левый (см. рис. 160, в). У ворот печени
одной стороны, мелко петлистые, они впадают в воротную вену, в ее ветви
густые, с большим числом мелких
стволов и слабо выраженными осно-
выми путями оттока и, с другой, —
крупнопетлистые, древовидные, с
хорошо выраженными основными
магистральными венами. Наиболее
характерны индивидуальные различия
подсли-зистого венозного сплетения. У
одних людей в нем отмечается обилие
анастомозов между отдельными
древовидными структурами, слагаю-
щимися из большого количества корней.
Сплетение в целом в этих случаях
представляется густым. У других людей
анастомозов между притоками
основных стволов немного, корни
стволов немногочисленны, но более
крупны и сплетение имеет характер
редколетлистой сети. Такие (с одной
стороны, ярко выраженный се-
тевидный, с другой — разобщенный)
типы строения сплетения с
преобладанием отдельных стволов с
редкими анастомозами стоят в связи,
очевидно, с неодинаковой степенью ре-
дукции первичной эмбриональной
венозной сети (Ф. П. Маркизов).
Пути о т т о к а к р о в и . Венозная
кровь от двенадцатиперстной кишки
оттекает в систему воротной вены.
Основными путями оттока се являются
передняя и задняя венозные дуги,
расположенные у границы
двенадцатиперстной кишки с головкой
pancreatis и собирающие кровь из
стенок почти всей duodeni, за исключе-
нием начальной ее части;
дополнительными путями —
многочисленные мелкие вены, соби-
рающие кровь из начальной части
duodeni (рис. 160).
Вены луковицы двенадцатиперстной
кишки формируются в два пучка —
верхний и нижний (см. рис. 160),
являющиеся путями оттока из
соответствующих половин этого отдела
органа.
Истоки верхнего пучка находятся в
передней и задней стенках луковицы у
середины расстояния между верхним и
нижним их краями. Здесь они
анастомозируют с истоками вен
нижнего Пучка и отсюда, постепенно
сливаясь друг с другом и образуя
несколько древовидных ветвей,
поднимаются к верхней стенке кишки. У
верхнего края луковицы они обычно
тремя-пятью стволиками выходят из
кишечной стенки и объединяются в
более крупные экстраорганные ве-
нозные стволы, направляющиеся к
воротам печени вдоль общего желчного
и печеночного протоков. Этих венозных
стволов бывает обычно два: правый и
или самостоятельно входят в паренхиму
печени в качестве добавочных
воротных вен.
Размеры этих верхних
экстраорганных венозных стволов
непостоянны. Нередко левый из них
бывает толще, поскольку
дополнительно принимает в себя кровь
venae pyloricae. Иногда он, кроме
обычной своей зоны на передней стенке
кишки, собирает кровь не от половины,
а от всей задней стенки луковицы и даже
от верхнего отдела нисходящей части
duodeni, сливается с венами головки
поджелудочной железы И в виде
крупного одиночного ствола
поднимается вдоль желчного протока к
воротам печени.
Истоки нижнего пучка вен луковицы
duodeni берут начало у границ истоков
верхнего. Отсюда сосуды этого пучка,
сливаясь древовидно, идут к нижней
стенке луковицы, прободают ее
наружные слои несколькими
стволиками и покидают орган.
Экстраорганно, ниже луковицы они
образуют два или один ствол,
впадающий затем в правую желудочно-
сальниковую вену (см. рис. 160, в) или в
верхний конец верхней передней по джел
уд очно-двенадцатиперстной вены (см.
рис. 160, а). Из небольшого участка
duodeni, ближайшего к привратнику,
нижние вены входят в состав пучка
нижних пилориче-ских вен. Иногда все
вены нижнего пучка bulbus duodeni
сливаются с нижними венами приврат-
ника и одним общим стволом впадают в
правую желудочно-сальниковую вену
(Ф. П. Маркизов, Н. А. Пентешина, С.
А. Аганезов). Понятно, что перевязка
этого ствола при мобилизации pylori во
время резекции желудка может значи-
тельно нарушать отток крови от культи
duodeni, способствуя ее отеку и
прорезанию швов.
Истоки вен всех нижележащих частей
duodeni, в отличие от вен луковицы,
лежат не у середин передней и задней
стенок кишки, а у наружного
(«свободного») края ее петли, где корни
вен передней стенки кишки
анастомозируют с корнями вен задней
стенки. Отсюда, формируясь в ряд
передних и задних древовидных ветвей,
они интрамурально направляются к
краю кишки, обращенному к головке
pancreatis, и здесь покидают кишечную
стенку. Экстраорганно все они впадают в
вены, лежащие на передней и задней
поверхностях головки поджелудочной
железы, обычно на небольших
расстояниях от кишечной стенки (Ф. П.
Маркизов, см. рис, 160, а). Таких
продольных вен-коллекторов обычно 4:
две верхние (vena pancreaticoduodenalis
superior anterior и v. pancreaticoduodenalis
superior posterior) и две нижние (v.
pancreaticoduodenalis infe-
281

Рис. 160. Пути оттока венозной крови от двенадцатиперстной кишки


(ангио-рентгенограммы с препаратов, по Ф. П. Маркизову).
й— oGnsiiii картина Benduodeni при наличии хорошо выраженных ш wo ты ■ дуг у ибрыэдеечпого" края КИШКИ, б и в —особенности оттока криви от
верхней части duodcoi при концентрированной и рассыпной формах строения экстраоргшшых вси я отсутствии венозных дуг.
282

Рис. 161. Крайние формы индивидуального различия экстраорганных вен двенадцатиперстной кишки с
наличием (а) и отсутствием (6) отчетливо выраженных венозных дуг.

rior anterior и v. pancreaticoduodemlis стенкам ретродуоденальной части общего


inferior posterior). желчного протока и у верхнего края
На передней и задней поверхностях pancreatis впадает, как правило, в
головки поджелудочной железы верхние воротную вену (v. porlae), иногда — в
и нижние вены анастомозируют, образуя правую желудочную (v. gastrica dextra).
либо широкопетлистые сети, либо Более чем у % людей эта вена
хорошо выраженные венозные дуги (рис. отсутствует. В этих случаях кровь от
161 и 160). верхних отделов нисходящей части
Верхняя передняя вена, поднимаюсь duodeni может оттекать в вены нижнего
вверх, сопровождает вначале или верхнего пучков луковицы или в
одноименную артерию, затем непостоянную срединную по джел уд
направляется к поджелудочной вырезке, очно-двенадцатиперстную вену,
в области которой впадает в верхнюю впадающую в области поджелудочной
брыжеечную вену (v. mesenterica вырезки в воротную или правую
superior), в правую же-л уд очно- желудочно-сальниковую вены.
сальниковую вену (v. gastro-epiploica Нижняя передняя вена собирает кровь
dextra) или в желудочно- обычно от передней стенки всей
толстокишечную вену (v. gastrocolica) дистальной половины
одинаково часто. двенадцатиперстной кишки, лежит парал-
Верхняя задняя поджелудочно- лельно одноименной артерии и впадает
двенадцати-перстная вена направляется в первую вену тощей кишки (чаще) или в
обычно параллельно одноименной левую ветвь верхней брыжеечной вены.
артерии к передней или задней
283

Нижняя задняя поджелудочно- торы первого отдела системы. В


двенадцати-перстная вена, собирая кровь функциональном отношении — это
от задней стенки тех же отделов кишки, главным образом дренирующая система
располагается чаще в виде одного ствола стенок кишки.
по ходу одноименной артерии, но нередко Корни лимфатической системы
представляет собой пучок венозных слизистой оболочки duodeni представлены
сосудов
х
восходящей части duodeni, a у центральными млечными синусами
/в части людей вообще отстутствует. ворсинок. По Д. А. Жданову, это
Впадает она обычно в верхнюю лимфатические капилляры булавовидной
брыжеечную вену, в ее левую ветвь или в формы, калибром 30—45 [л, слепо
первую тонкокишечную вену, иногда — в начинающиеся под вершиной ворсинки. В
воротную и даже в селезеночную. У ряда некоторых ворсинках заключено по 2—3
людей передняя и задняя нижние под- млечных синуса. У оснований ворсинки
желудочно-двенадцатиперстные вены млечные синусы делятся каждый на 2—3
сливаются в один ствол, впадающий в лимфатических капилляра диаметром 10
первую вену тощей кишки (С. И. Маслов, —20 ц. Анастомозируя между собой, эти
1962). капилляры образуют мелкую полигональ-
Крайними формами индивидуальной ную сеть под либеркюновыми криптами,
изменчивости экстраорганных вен близ t. muscularis mucosae. Каналами,
duodeni на протяжении от начала прободающими t. muscularis,
нисходящей части до flexura лимфатическая сеть слизистой оболочки
duodenojejunalis является, с одной соединяется с более мощной сетью лим-
стороны, се-тевидная, с большим фатических капилляров подслизистого
количеством венозных анастомозов слоя. Последняя состоит из двойных или
между верхней и нижней поджелу-дочно- тройных петель капилляров диаметром 20
двенадцатиперстными венами на перед- —40 /х, оплетающих бруннеровские
ней и задней поверхностях головки железы. Нередко млечные синусы
поджелудочной железы; с другой стороны ворсинок соединяются непосредственно с
— магистральная форма с хорошо этими капиллярами. Под бруннеров-
выраженными передней, а иногда и скими железами капилляры подслизистой
задней венозными дугами (см. рис. 161). лимфатической сети переходят в
Обе формы экстраорганных вен duodeni, сплетение мелких отводящих
наблюдаемые у взрослых, отражают лимфатических сосудов, снабженных
меньшую или большую степень редукции клапанами. Из этого сплетения
первичной венозной сети в формируются более крупные отводящие
эмбриональном периоде. лимфатические сосуды, прободающие
мышечные слои и субсерозно
направляющиеся к поверхности кишки,
Лимфатические образования сращенной с головкой pancreatis, где они
двенадцатиперстной кишки переходят в экстраорганные
лимфатические сосуды.
В н у т р и с т е н оч н ы е сети. Во Подслизистая лимфатическая сеть,
в н у - тристеночной лимфатической собирающая и отводящая лимфу
системе двенадцатиперстной кишки преимущественно от ворсинок, местами
следует различать два отдела, связанных анастомозирует с лимфатическими
между собой анатомически, но различных дренажными сетями (рис. 162) стенок
по строению и функции. Первый отдел двенадцатиперстной кишки.
представлен капиллярами сравнительно В мышцах стенки duodeni тонкие
большого диаметра, несущими лимфу от лимфатические капилляры располагаются
ворсинок слизистой оболочки и между пучками волокон циркулярного и
образующими сеть в слизистой и продольного слоев. Между этими
особенно мощную — в подсли-зистом слоями капилляры лежат в одной
слое, а также крупными лимфатическими плоскости с ауэрбаховским нервным
сосудами, выносящими лимфу из сплетением, сообщаясь с
подслизистого сплетения к субсерозным периневральными прос т р а н с т в а м и , ка к
внеорганным коллектором. Основной б ы н ач и н а я с ь от н и х (Д. А. Жданов).
функцией этого отдела лимфатической Соединяясь между собой, капилляры
системы duodeni является отведение переходят в мелкие отводящие лимфа-
всасываемых ворсинками продуктов тические сосуды, впадающие в
переваривания жиров. Второй отдел сравнительно крупные субсерозные. В
представлен тонкими капиллярами, подсерозном слое находится сеть тонких
образующими сети в мышечных, лимфатических капилляров, лимфа из
межмышечном и субсерозном слоях и которых оттекает в крупнопетлистое
вливающимися в отводящие сосуды — подсерозное сплетение отводящих лим-
коллек- фатических сосудов. Эти сосуды и
образован-
284

Рис. 162. Интраорганные лимфатичес-


кие сета duodeni,
а — серозная и мышечная лимфатические сети
(ун. 16; по М, Т, Герэсимцу); б — соединение пс-
риревральных пространств (1) яуэрбаяова спле-
тения с лимфатическимн капиллярами (2) мы-
шечного слоя двенадцатиперстной кишки (ув. 72;
по Д. А, Жданову).
285

ные ими прямоугольные петли мельче у дела желудочно-ободочной связки


свободного края кишки и крупнее у края, направляются в инфрапилорические узлы
сращенного с головкой pancreatis. Здесь, (Д. А. Жданов) и в передние и задние
располагаясь возле кровеносных сосудов, панкреатико-дуоденальные узлы.
питающих duodenum, или самостоятельно, Отводящие лимфатические сосуды
отводящие лимфатические сосуды- нисходящей и восходящей частей duodeni
коллекторы покидают кишку. также достигают цепочек передних и
Отводящие э к с т р а о р г а н н ы е задних панкреатико-дуоденальных узлов
л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы duodeni (Д. А. Жданов, Е. Н. Малиновская и др.).
являются прямым продолжением Передние узлы — Inn.
отводящих ин-траорганных. Покинув pancreaticoduodenalis anteriores —
кишку по ходу питающих ее сосудов, или небольшие, расположены вдоль передней
самостоятельно они направляются к артериальной дуги duodeni в виде под-
группам регионарных лимфатических ковы, соответственно изгибам кишки (М. С.
узлов (рис. 163). Спиров). Цепочку этих узлов можно
Направление тока лимфы от разных разделить на две группы: верхние — 3—5
частей двенадцатиперстной кишки не узлов и нижние — 6—10 (Г. М. Иосифов).
одинаково. От верхней горизонтальной Они лежат на головке поджелудочной
части отток лимфы происходит в двух железы и на передней стенке нисходящей
противоположных направлениях: кверху — и нижней горизонтальной частей duodeni
в сторону ворот печени и вниз — по (M. С. Спиров). Ток лимфы из них может
направлению к толстой кишке и головке направляться в центральные и средние
pancreatis. От всех остальных частей брыжеечные и частично в печеночные и
кишки — преимущественно в задние панкреатико-дуоденальные узлы.
направлении к центру подковы duodeni и Задние панкреатико-дуоденальные узлы
частично (от восходящей части) в (см. рис. 252) в количестве 4—12
направлении корня брыжейки тонкой располагаются на задней поверхности
кишки. головки поджелудочной железы, задних
Отводящие лимфатические сосуды стенках общего желчного протока и
верхней части луковицы двенадцатиперстной кишки. Среди них так
двенадцатиперстной кишки располагаются же можно различать узлы верхние и
в печеночно-двенадцатиперстной связке, нижние (Г. М. Иосифов). Выносящие
частью — печеночно-желудочной и в за- лимфатические сосуды задних
брюшинной клетчатке позади луковицы. панкреатико-дуоденальных узлов
Лимфа по ним оттекает в направляются вниз спереди и сзади от
супрапилорические узлы (Д. А. Жданов, левой почечной вены к
1954) и в печеночные узлы — Inn. hepatici интероаортокавальным, пред-аортальным,
(M. С. Спиров, 1959), лежащие по а иногда и к левым латероаорталь-ным
верхнему краю поджелудочной железы на лимфоузлам и кишечному
стволах общей и собственной печеночных лимфатическому стволу. Для обнаружения
артерий, на воротной вене, на пузырном, задних панкреатико-дуоденальных узлов
печеночном и общем желчном протоках надо приподнять печень, рассечь
между листками печеночно- париетальную брюшину латеральнее
двенадцатиперстной связки. По вы- восходящей ободочной кишки и отслоить
носящим протокам этих узлов лимфа эту кишку вместе с ее сосудами и
далее может попадать в чревные, задние брюшиной правой брыжеечной пазухи,
панкреатико-дуоденальные лимфоузлы, а двенадцатиперстной кишкой и головкой
также в узлы у ствола верхней поджелудочной железы, оттянув их влево
брыжеечной артерии, в пред-аортальные и (М. С. Спиров).
интераортокавальные узлы позади головки Некоторые отводящие лимфатические
pancreatis. сосуды передней стенки нижней
Отводящие лимфатические сосуды горизонтальной части duodeni, достигнув
нижней части луковицы duodeni, частично передней артериальной дуги, изгибаются
анастомози-руя с лимфатическими влево и вдоль нижней подже-
сосудами пилорического отдела желудка,
между листками правого от-

Рис. 163. Экстраорганные отводящие лимфатические пути и регионарные лимфатические узлы первого этапа
передней поверхности двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (по Д. А. Жданову).
1 — a. hepatica propria; 2 — печеночные лимфоузлы; 3 — печень; 4 ~ a. gastricasin.; 5 — truncus coeliacus; 6 — желудок; 7—чревные предаорталь-
ные лимфоузлы; 8 — mesocolon; 9 — flexura duodenojejunalis; 10— корень брыжейки' тонкой кишки; 11 — инфрапилорические узлы; 12,— пе-
редние нижние панкреато-дуоденальные узлы; 13—duodenum; 14 — головка поджелудочной железы; 15 — передние верхние панкреато-дуоде-
нальные узлы; 16 — супрапилорические узлы; 17 — ductus choledochus; 18 — желчный пузырь.
286

лудочно-двенадцатиперстной артерии идут до Одна из ветвей правого блуждающего нерва


центральных брыжеечных узлов, лежащих спра- участвует в образовании солнечного, другая —
ва и даже слева от ствола верхней брыжеечной верхнего брыжеечного сплетений, ветви кото-
артерии. В эти узлы впадают и 2—3 мелких от- рых вместе с ветвями, не участвующими в спле-
водящих лимфатических сосуда восходящей тениях, также направляются к двенадцатиперст-
части кишки, возникающие вблизи flexurae duo- ной кишке.
denojejunalis (Д. А. Жданов). Симпатические волокна большого и малого
Клапаны лимфатических сосудов, связы- чревных нервов, участвующие в формировании
вающих между собой различные группы регио- солнечного и верхнего брыжеечного сплетений,
нарных лимфатических узлов duodeni, при пере- достигают их в виде преганглионарных волокон
полнении сосудов могут допускать движение и прерываются в них.
лимфы в них в любом направлении. Этим можно Выходящие из plexus Solaris постганглионар-
объяснить метастазирование злокачественных ные симпатические проводники в виде серовато-
новообразований против обычного тока лимфы. белых нитей идут главным образом вместе с
ветвями чревного ствола к печеночно-двенадца-
типерстной связке и желудку, участвуя в обра-
Иннервация двенадцатиперстной кишки зовании перечисленных выше желудочных и пе-
ченочных сплетений. Они достигают двенадца-
И с т оч н и к и и н н е р в а ц и и . В и н н е р - типерстной кишки и головки pancreatis преиму-
вации двенадцатиперстной кишки принимают щественно по ходу артерий gastro- и pancreatico-
участие симпатическая и парасимпатическая duodenalis (рис. 164).
нервные системы. Источниками иннервации ее Ветви всех нервов и сплетений, достигшие
являются: оба блуждающих нерва, солнечное, артериальных дуг duodeni со стороны верхнего
верхнее брыжеечное, переднее и заднее пече- этажа брюшной полости, вместе с пришедшими
ночные, верхнее и нижнее желудочные и желу- сюда ветвями верхнего брыжеечного сплетения
дочно-двенадцатиперстное сплетения (В. Н. На- образуют связанные между собой переднее и
деждин). заднее поджелудочно-двенадцатиперстные спле-
По П. А. Евдокимому, значительное участие тения. Веточки различной длины и калибра, ис-
в иннервации duodeni принимает описанное им ходящие из них, вместе с ветвями артериальных
заднее сплетение головки поджелудочной же- дуг и независимо от сосудов проникают в стен-
лезы (см. рис. 254), сформированное за счет ку кишки. Часть ветвей нервов проникает в
ветвей заднего печеночного, солнечного и верх- кишечную стенку, не принимая участия в обра-
него брыжеечного сплетений. зовании поджелудочно-двенадцатиперстных
Ветви обоих блуждающих нервов, проходя сплетений.
частью в малом сальнике, частью по стенкам Верхняя и нисходящая части duodeni полу-
желудка, достигают стенок двенадцатиперстной чают при этом большее количество нервных
кишки. Передние ветви (левого блуждающего ветвей всех видов, чем остальные ее отделы
нерва) распределяются преимущественно в верх- (В. Н. Надеждин). Эти части кишки многочис-
ней части, задние (главным образом правого ленными нервными ветвями непосредственно
нерва) — в нисходящей части двенадцатиперст- связаны с нервными образованиями головки
ной кишки (В. Н. Надеждин). поджелудочной железы (П. А. Евдокимов), вне-
Ветви блуждающих нервов, направляющи- печеночных желчных путей и желчного пузыря.
еся к duodenum, не являются чисто парасимпа- Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, в
тическими. В составе их и морфологически, и частности, связана нервными волокнами с участ-
физиологически обнаруживаются безмякотные ком печеночного нервного сплетения, располо-
симпатические волокна. Истинными парасим- женным поверхностно в печеночно-двенадцати-
патическими волокнами в них (по Кен-Кюре) перстной связке вдоль желчных путей и состоя-
являются только мякотные. В то же время в щим из тонковолокнистой нервной сети, вклю-
составе симпатических нервов и пре- и пост- чающей макро- и микроскопические нервные
ганглионарных обнаруживаются волокна и па- ганглии (Э. А. Адыширин-Заде). Учитывая дан-
расимпатических и даже спинальных нервов из ные физиологических исследований (Н. Н. Кад-
межпозвоночных узлов (Кен-Кюре, Susuki, Л. 3. ницкий, А. В. Риккль, И. Т. Курцин и др.) о
Франк-Каменецкий). передаче импульсов с двенадцатиперстной киш-
287

ки и желудка на желчные пути, Э. А. Выключение блуждающих нервов


Адыширин-Заде допускает, что посредством двусторонней
обнаруженные им нервные образования субдиафрагмальной ваго-томии вызывает
являются одним из тех механизмов, явления резкой атонии не только
посредством которых осуществляются желудка, но и двенадцатиперстной кишки,
висцеро-висцеральные рефлексы на длительную задержку ее опорожнения —
желчевыде-ление. Механизм передачи явления стойкого атонического
раздражений представляется им в дуоденального стаза (В. С. Левит, Л. 3.
следующем виде: нервные импульсы, Франк-Каменецкий и
возникающие в двенадцатиперстной ДР-)-
кишке, передаются не только в Попытки выключения симпатической
центральную нервную систему и к иннервации в эксперименте как
брюшным вегетативным ганглиям, но и преганглионарно, путем перерезки
по кратчайшим нервным путям, чревных нервов, так и путем удаления
соединяющим duodenum с ганглиями солнечного сплетения (Л. 3. Франк-
сплетения желчных протоков. Отсюда Каменецкий) не дали определенного
уже двигательные импульсы эффекта, что следует, видимо, объяснить
направляются к желчному пузырю и множественностью источников
желчным протокам, вызывая с их симпатической иннервации,
стороны соответствующие реакции. обеспечивающих компенсацию при таких
Через нервные аппараты сплетения, повреждениях нервной системы.
таким образом, импульсы с Внутристеночные нервные
интрамуральных нервов о б разования duodeni.
двенадцатиперстной кишки передаются Многочисленные веточки
на интрамуральные нервы желчных парасимпатических и симпатических
путей. Нервные импульсы, идущие с нервов проникают во все слои стенки
чувствительных приборов стенки duodeni. Они следуют в ней
duodeni (как и из центральной нервной преимущественно в поперечном
системы), прерываются в ганглиях направлении к длинной оси органа, обра-
нервного сплетения у желчных протоков, зуют подсерозное сплетение, состоящее
а исходящие из последних эфферентные главным образом из безмЯкотных
импульсы следуют затем одновременно к волокон, а между мышечными пучками
желчному пузырю и жому Одди, отдают волокна параллельно последним.
обусловливая согласованное их Общепризнанных критериев для
сокращение и расслабление. Это является определения морфологических отличий
главным в акте выведения желчи в симпатических нервов от
duodenum. Патологические изменения в парасимпатических пока не найдено (А.
нервном сплетении у желчных протоков Г. Кнорре и И. Д. Лев). В качестве
могут являться, по-видимому, начальным признаков их предлагались особенности
этапом диски-незии желчных путей. оболочек (Кен-Кюре — см. стр. 286)
К дистальному участку duodeni у шванновских ядер, которые будто бы у
flexurae duodenojejunalis, где первых овальные, у вторых же —
функционально определяется дистальный сигарообразные (В. П. Воробьев); двуя-
сфинктер двенадцатиперстной кишки, дерность симпатических нейронов и
направляется отдельная веточка от сол- пигментация их с возрастом, чего не
нечного сплетения (Кисе и Баллон, наблюдается в нейронах
цит. по Е. Т. Зыковой), что может парасимпатических (Ю. М. Жаботин-
подтверждать особую функциональную ский) и некоторые другие. Однако все эти
роль мышц этого отдела. признаки оказались непостоянными, и ни
Моторная деятельность один из них, по данным Ю. М.
двенадцатиперстной кишки регулируется Жаботинского, недостаточен для
антагонистическими воздействиями определения принадлежности нервного
парасимпатической и симпатической волокна.
нервных систем. При этом и в норме и Нервные волокна заканчиваются
при патологических состояниях по нервными окончаниями разного вида. Их
характеру реакций на эти воздействия можно обнаружить во всех слоях стенки
duodenum стоит ближе к желудку, чем к от ворсинок слизистой до мышечного и
тонкому кишечнику. Моторные межмышечного слоев и серозной
нарушения в виде дуоденостазов не рас- оболочки. Они контактируют с
пространяются обычно на нижележащие железистым эпителием, с гладкими
отделы тонкой кишки (В. С. Левит и др.). мышечными волокнами, располагаясь
Возбуждение парасимпатической системы между ними, а в подслизистом и
повышает тонус и интенсивность межмышечном слоях — с элементами
перистальтики duodeni. Возбуждение интрамуральных мейснеровского и
симпатической системы действует на мо- ауэрбаховского сплетений.
торную функцию duodeni
противоположно.
288

Рис. 164. Топография нервных стволов,


щнервирующих двенадцатиперстную
кишку (по В. Н. Надеждииу).
а — вил сперелп и слева; желудок с селезенкой и поджелудочной железой оттянуты вверх и вправо: 1 — a. lienalis; 2 —- ветвь, соединяющая
уэлы plexus Solaris; 3 — ветвь заднего ствола блуждающих нервов if ganglion semiluxiare
i........11 in' : 4— L ' . i i i r . i scmilunarc м чмп.'и 5 — п.
splanchnicus major; 6 — ветвь заднего ствола блуждающих нервов к plexus mesentericus aup.; 7 — m. suspensorius duodeni (Трайтиа); S — :L
renalis; 9 — ramus duodenalis plexus solaria; 10 — flexura duodenojejunaHs: II — ramus duudenalis Iruncub posterior vagi; 12 — ветвь заднего ствола
блуждающих нервов, спускающаяся по v. mesen-[erica infer.; 13 — aorta abdom.; 14 — plexus me-bcntci. superior; IS —ramus anterior a. pancreaci-
coduodenalis infer, el plexus pancreaticoduodenalis anterior; 16 — ramus pancrcadcoducdenalis plexus mesenKr. этдр.; 11 — v. mesenwricasup.; IS—ramus
duodenalis rruncus posterior vagi; 19 — a. hepatica comiminis;20 — lamus pancreaticoduodenaHs plexus Solaris; 21 — .i pancreaticoduodenalis sup.-
anter.; 22 — plexus pancreaiicus; 23 — a. sastroduodcnalis; 24 — pancreas; 25 — a. oastro-epiploica dextra.

Основные различия симпатической и Кроме нервов, проникающих в


парасимпатической нервных систем кишечную стенку извне, между слоями
duodeni на ин-трамуральных участках ее расположены ее собственные
(как и в других периферических отделах интрамуральпые сплетения, со-
этих систем) заключаются в ставляющие весьма сложную, хорошо
особенностях химической передачи развитую часть вегетативного отдела
импульсов с нервных окончаний (А. Г. нервной системы (А. А. Заварзин и С.
Кнорре и И. Д. Лев). Медиатором, т. е. И. Щелкунов).
веществом, образующимся в области В составе интрамуральной части
синапсов и осуществляющим химиче- нервной системы duodeni различают три
скую передачу нервного импульса в сплетения: наиболее поверхностное и
симпатических нервных окончаниях, слабее других развитое — подсерозное;
является симпатии — вещество, близкое наиболее развитое — межмышечное,
к адреналину. Медиатором в расположенное между продольным и
парасимпатических нервных оконча- циркулярным мышечными слоями —
ниях является «вещество вагуса», так называемое ауэрбахово. Оно
близкое к аце-тилхолину. образовано многочисленными
Веществом, специфически ганглиями различных размеров, соеди-
парализующим периферические синапсы, ненными между собой нервными
для симпатических нервов является стволиками, и иннервирует мышечную
эрготоксин, для парасимпатических — оболочку. Глубже других, в
атропин, для анимальной нервной сис- подслизистом слое, расположено подсли-
темы — кураре. зистое или так называемое мейснерово
сплетение. Это сплетение (узкопетлистое
с маленькими
289

Рис. 164. Продолжение.


б — вид справа позади duodeni; полая вена перереэана у печени, каудальный отрезок ее оттянут вниз: 1 — ducius choJedochus; 2 — plexus hepaiicus
anterior; J — i.imii- duodenalis plexus heparicus posterior; 4 -— a- gastriea dextra; 5 — n, pancreat icocholedochus; б — a. pancrealicoduoden al is super, post.; 7 —
ramus paucreatrcoduodenalis л. piincrealicoclioledochus; S j— ramus duodcnalis n. pancreaiicocholedochus; 9 — ram. duodenalis plexus mesemericus superior; 10 —
duodenum (отвернута влево}; II — plexus pancreaiicoduodenalis poater.; 12 — rami pancreaijcoduodenatis plexus mesent. super.; H — a. pancretfiicoduodenalfs
inferior; J^^plcnussolaris;/J — aorta abdominalis; 16 — v. cava inferior; 17 a. et v. renalis; 18 — y.fu^li'in splanchnicum; 19 — n. splajichnicus major; 20—pje-хиь
hepaticus posterior; 2i — vesica fellea; 22 — ramus pancrealicoduodenalis plexus Solaris.

немногочисленными нервными узелками) ритом (аксоном); клетки второго типа


ин-нервирует слизистую оболочку. (афферентные) — с многими длинными
Отходящие от него нервные волокна дендритами^ трудно отличимыми от
оканчиваются в muscularis mucosae, неврита. По исследованиям А. С. Догеля
мышцах ворсинок и возле желез. Все три (1895), в узлах ауэрбахова и мейснерова
сплетения связаны между собой нервными сплетений встречаются прежде всего
стволиками, и, кроме того, клетки их нервные клетки, соответствующие типи-
связаны с веточками нервов, ческим симпатическим клеткам, т. е.
проникающих в стенки duodeni со клетки с короткими дендритами и одним
стороны экстраорганных образований. длинным невритом. Дендриты оплетают
Ганглии этих сплетений являются теми частью другие симпатические клетки узла.
низшими центрами, в которых происходит В узел вступают нервные волокна иного,
последний перерыв, последнее экстра органного происхождения и
переключение центрального импульса на оканчиваются в нем. Другая часть волокон
эффекторный неврон. просто проходит лишь через узел.
Характер невронов интрамуральных Исследованиями Б. И. Лаврентьева
сплетений duodeni неодинаков. Среди них установлена связь клеток Догеля первого
различают в первую очередь эффекторные порядка с системой блуждающих нервов.
и афферентные невроны: клетки первого Есть основания полагать, что клетки
типа по классификации А. С. Догеля Догеля второго порядка связаны с
(эффекторные) — с несколькими симпатической нервной системой (Л. 3.
короткими дендритами и одним длинным Франк- Каменецкий).
нев-
290

Интрамуральный моторный аппарат С к е л е т о т о п и я d u o d e n i . По


двенадцатиперстной кишки — отношению к позвоночнику
ауэрбахово сплетение, заложенное в двенадцатиперстная кишка
межмышечном слое, направляет к располагается обыкновенно на уровне
мышечным волокнам кишки нервные между I и Щ—IV поясничными
окончания — эффекторы, которыми позвонками (см. рис. 139).
оканчиваются невроны клеток Догеля Верхняя часть — bulbus duodeni —
первого порядка. Между мышечными располагается чаще всего на уровне I
волокнами в соединительнотканных или II поясничных позвонков (см. рис. 2)
прослойках безмякотные нервы пересекая позвоночник слева направо
образуют спле1ения, от хоторых к несколько косо снизу вверх и назад;
отдельным мышечным клеткам отходят нисходящая (рис. 165), начинаясь на
боковые волоконца. Подойдя к этом уровне, прилежит далее к правым
мышечной клетке, такие волоконца поверхностям тел II и Ш позвонков.
образуют концевую пластинку, Нижний угол или нижняя
состоящую из нескольких неправильных горизонтальная часть duodeni
утолшений, связанных между собой располагается справа или спереди от тел
тонкими нитями. Такими концевыми Ш и IV поясничных позвонков;
аппаратами
всех
снабжено лишь около Vioo восходящая часть поднимается в косом
мышечных волокон. На остальные направлении справа налево и несколько
возбуждение передается без назад по переднелевой поверхности III и
непосредственного контакта с нервной II позвонков.
системой. Flexura duodenojejunalis прилежит в
Клетки Догеля второго типа большинстве случаев к левой
обнаруживаются в стенках duodeni в поверхности тела II поясничного
очень небольшом числе. Нервные позвонка (Ф. И. Валькер, Ballowitz и
окончания их невритов — рецепторы другие).
располагаются в соединительной ткани, Двенадцатиперстная кишка обладает
в слизистой и серозной оболочках. Это довольно значительной пассивной
инкапсулированные тельца или подвижностью. При переходе человека
клубочки. Они представляют собой из горизонтального положения в
капсулу глиального происхождения, пла- вертикальное она может смещаться
стинчатого строения. Внутри этой книзу на 2—3 пальца и на 1—1% пальца
колбочки располагается концевое вправо, а надавливанием на кишку через
разветвление нерва. брюшнуЮ стенку нижний отдел ее
можно сместить вниз на ширину
ладони (Ф. И. Валькер, М. С. Лейчик,
Топография двенадцатиперстной кишки В. А. Фанарджян). Относительно
несмещаемы-ми при этом остаются
Г о л о т о п и я . Двенадцатиперстная только место перехода ее верхней части
кишка располагается у задней стенки в нисходящую и flexura duodenojejunalis
полости живота, на большем своем (В. А. Фанарджян).
протяжении — забрю-шинно, Рентгеноскопией выявлены два
проецируясь сзади главным образом в крайних положения кишки (см. рис. 139):
медиальной поясничной области. высокое и низкое (Ф. И. Валькер,
На переднюю брюшную стенку она Parturier, Gaston et Vaselle, В. А.
проецируется в пределах надчревной и Фанарджян). При высоком положении
пупочной областей. Площадь ее луковица ее лежит у правого края I или
проекции обычно ограничивается двумя II поясничного позвонка; нижняя
горизонтальными линиями, про- горизонтальная часть пересекает
веденными: верхняя — через концы верхнюю половину тела IV или нижнюю
восьмых ребер и нижняя — через пупок, половину III, а двенадцатиперстно-тоще-
и двумя вертикальными, из которых одна кишечный изгиб лежит на уровне II и
проводится на 3—4 поперечника пальца даже 1 позвонка. При низком положении
справа, а вторая — на 1—2 слева от duodeni луковица ее может лежать у II—
срединной линии. Реже наблюдается Ш поясничных позвонков, нижняя часть
высокое положение duodeni, когда — на уровне верхней половины V
верхняя граница ее проецируется в поясничного позвонка. Иногда на-
правом подреберье, а правая по краю блюдаются случаи, когда место
прямой мышцы или кнаружи от него, пересечения duodeni с позвоночником
или низкое положение, при котором ее (нижняя горизонтальная часть)
нижняя граница приближается к 1ш. оказывается сместившимся вверх до
bispinalis, а правая проецируется высоты I поясничного позвонка (Ф. И.
несколько медиальнее наружного края Валькер) или опустившимся до уровня
прямой мышцы (М. С. Лейчик, Ф. И. promontoriuin (Corning),
Валькер и др.).
291

Рис. 165. Поперечный распил живота (атлас Н. И. Пирогова) на уровне XJ грудного позвонка.
1 — тело XI грудного поэпонка; 2 — брюшная аорта; S — яерялнн полюс левой почки; 4 — селетенка; 5 — нижняя часть дна желудка:
6 — bursa omentalis; 7— нисходяшаноиодочндянншка;Я — поперечная ободочная кишка; 9 — лилоричсская часть желудка: 10— нижняя
часть пцлорнчесного жома; II — посчпдяп;ая ободочная кишка; 12 — верхняя часть и начало нисяодя шей части duodeni; IS — желчный
пузырь; 14 — собственная печепочная артерия; 15 — общий желчный прогок; 16 ■— воротная вена» рассеченная продольно; 17 — печень;
18 — правый надпочечник; 19 — нижняя полая вена.

В пожилом возрасте, в особенности кишка угловатых форм, наблюдающаяся


при быстром исхудании, когда чаще при долихоморфном телосложении,
встречается складчатая форма duodeni, обычно лежит ниже, на уровне II—IV
положение двенадцатиперстной кишки поясничных позвонков (М. С. Лейчик).
оказывается более низким, чем у людей Высоко расположенная кишка всегда
молодых и упитанных (В. Н. оказывается плотно спаянной с подле-
Шевкуненко, Ф. И. Валькер). жащими тканями. На уровне IV позвонка
Вне зависимости от возраста и ниже встречается только подвижная
определенным формам duodeni кишка (С. Н. Ли-совская).
соответствует, как правило, более высокое Прижизненной
или более низкое положение кишки. рентгенопанкреатографией выявлено, что
Duodennm кругловатых форм, место впадания основного (вир-сунгова)
встречающаяся чаще у людей панкреатического протока в duodenum
брахиморфных, располагается большей — большой дуоденальный сосочек — мо-
частью на уровне I—III позвонков, а
292
Рис. 166, Продолжение. 293
б — вид duodeni спереди по удалении брюшины с забрилииппой клетчаткой (схематизировано): 1 — pars superior
duodeni; 2 — пищевод; 3 — v. cavainf.; 4 — aorta; 5 — левая желудочная артерня; 6 — чревный ствол; 7 — селезенка; 8—
одлеэеночнал артерия; 9 — общая печеночная артерия: 20 — flenura duodenojejunalis; 11 -— левая почка; 12 — рдгэ
ascendensduodeni; 13 — правый мочеточник; 14 — a. mesenterica inferior; 15 — верхние брыжеечпые сосуды (при
магистральной их форме); 16 — праный мочеточник; П — pancreas; 18 — pare descendeiLa duodeni (pars iuframesocolica);
19 — зона расположения корни mcsocolonia; 20 — правая почка; 21 — pars descenders duodeni (pars supramesocolica); 22 —
желчный пузырь; 23 — ductus cy&ticus; 24 — v. porlae; 25 — a. hepatica propria; 26 — ductus hepaticus; 27 — ворога
печени.
294

жет проецироваться на различных постоян-


уровнях: от верхней трети I до нижней
трети IV, чаще на уровне II поясничного
позвонка. Место впадения в duodenum
дополнительного (санториниева) протока
pancreatis может обнаруживаться от
уровня XII грудного до верхней трети IV
поясничного позвонка. Чаше всего оно
проецируется на уровне II поясничного
(О. В. Пронин).
Синтопия. Двенадцатиперстная
кишка лежит преимущественно позади
желудка, правой доли печени и
mesocolon, охватывая подковой головку
поджелудочной железы.
Верхняя половина duodeni —■ pars
suprameso-colica (расположенная интра-
и мезоперитоне-ально правее и кзади от
привратника) — доступна со стороны
верхнего этажа брюшной полости, через
преджел уд очную и сальниковую сумки.
Нижние части (лежащая забрюшинно —
pars inframesocolica dextra и
мезоперитонеаль-ная — pars
inframesocolica sinistra) доступны об-
следованию со стороны нижнего этажа
— слева и справа от корня брыжейки
тощей кишки.
К верхней части (луковице)
двенадцатиперстной кишки обычно
прилежат: сверху -— квадратная доля
печени; спереди — желчный пузырь;
сзади — воротная вена, желудочно-
двенадцати-перстная артерия и общий
желчный проток; снизу и снутри —
головка поджелудочной железы.
К нисходящей части кишки прилежат:
спереди — правая доля печени и
брыжейка поперечной ободочной кишки;
сзади — правая почка, главным образом
областью ворот, почечная ножка и
нижняя полая вена, отделенные от
duodenum фасциями Toldti и praerenalis;
снаружи ■— восходящая часть и
печеночный изгиб ободочной кишки;
снутри — головка pancreatis и частично
(выше дуоденального сосочка) —
ретродуоде-нальная часть общего
желчного протока (рис. 166).
К нижней части двенадцатиперстной
кишки, включающей в себя нижнюю
горизонтальную и восходящую части,
прилежат: сверху — головка и тело
поджелудочной железы; спереди —
mesocolon, с лежащим перед ней
желудком, петли тощей кишки, корень
брыжейки тонкой кишки с верхними
брыжеечными сосудами; сзади,
отделенные забрюшинной клетчаткой и
листками fasciae endoabdominalis, лежат:
m. psoas, нижняя полая вена, аорта,
левая почечная вена.
Положение двенадцатиперстной
кишки по отношению к органам
забрюшинного пространства и
брюшной полости (рис. 167) не
но. Различия его могут быть связаны с
индивидуальными различиями
телосложения, связочного аппарата
duodeni, ее формы; топографии почек,
поджелудочной железы, почечных и ме-
зентериальных сосудов; оно может
изменяться также в зависимости от
возраста, упитанности человека,
наполнения или патологических со-
стояний органов.
У новорожденных
двенадцатиперстная кишка (обычно
кольцевидной формы) расположена
относительно наиболее высоко, едва
касаясь верхне-медиального края правой
почки. У детей 5-—12 лет петля duodeni
несколько вытягивается в вертикальном
направлении, опускается и смещается
кнаружи, надвигаясь на 2—3 см на
верхне-медиальный край почки.
У взрослых такое положение кишки
(по данным С. А. Матросова) можно
видеть лишь у 9% обследованных.
Обычно она оказывается ниже, у 39%
прикрывая медиальный, а у 30% — даже
нижне-медиальный край почки. Петля
кишки при этом смещается нередко и
кнаружи. В 17% наблюдений наружный
край ее достигает середины и у 4% —
наружного края почки. Относительное
смещение края кишки в этом направле-
нии чаще наблюдается у лиц
брахиморфного телосложения, чем у
долихоморфных (С. А. Матросов, Ф. И.
Валькер и др.).
Близость правой почки к
двенадцатиперстной кишке может вести
иногда к возникновению внутренних и
наружных дуоденальных свищей при
почечных камнях, туберкулеза почки, ее
повреждениях, правостороннем
паранефрите и после оперативных
вмешательств и применения глубоких
дренажей при этих поражениях (А. В.
Мельников, М. М. Левин и др.).
Наиболее изменчиво соотношение
двенадцатиперстной кишки с желудком.
Изменения формы и положения желудка
с возрастом, при различных степенях
наполнения его, при изменениях
положения тела не только меняют поло-
жение желудка по отношению к
duodenum, но изменяют и форму и
топографию последней и отношение к
ней соседних органов (А. В. Мельников,
1926).
Желудок новорожденных или хорошо
тонизированный пустой желудок формы
рога у молодых здоровых людей в
положении лежа располагается обычно
левее и выше двенадцатиперстной
кишки. Верхняя часть последней зани-
мает при этом положение поперечное
слева направо во фронтальной
плоскости. При наполнении пищей
желудок (включая привратник)
295

Ряс. 167. Схема зон прилежания к двенадцатиперстной кишке смежных анатомических образований
(по В. Н. Войленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко).
а — передняя поверхность; б — задняя поверхность duodeni. Места прилежания: 1 ■— hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transveisum;
4 — v. mesenterica superior: 5 — a. mesenterka super.; 6 — vesica feljea: 7 — s. gastroduodenalis; 8 — v. ропае;У — ductus choledochus; 10 — а. pan-
creaticouuodenalissuperior posterior: 11 — ren dexter; 12 — ureter dexler; 13 — v- cava inferior; 14 — aorta abdominaljs.

смещается вниз и pars superior duodeni возникновению болей и даже шоковых


принимает косое положение в явлений (А. В. Мельников, 1926).
направлении снизу слева вверх и направо. Большое Практическое значение имеют
С увеличением возраста и при снижении особенности топографических
тонуса тканей косое положение верхней соотношений между двенадцатиперстной
части duodeni сохраняется и при пустом кишкой и верхней брыжеечной артерией
желудке. При наполнении желудка (см. рис. 153, 154, 166). Они зависят, с
(особенно формы крючка) он смещается одной стороны, от формы и положения
еще более вниз и вправо, прикрывая теперь нижней части кишки, с другой — от
duodenum спереди. Смещение желудка индивидуальных различий строения
вправо увеличивается при одновременном артериального ствола. Последний берет
наполнении тонкого кишечника и начало от аорты позади поджелудочной
поперечной ободочной кишки. Pars superior железы и, выйдя из-под нижнего края
duodeni занимает при этом сагиттальное последней, ложится вместе с брыжеечными
положение, как бы садясь верхом (А. В. венами на переднюю поверхность нижней
Мельников) на дуоденальную вырезку горизонтальной или восходящей частей
головки поджелудочной железы; условия duodeni, пересекая ее сверху вниз и
движения пищи затрудняются, особенно в несколько влево.
вертикальном положении человека или в по- В зависимости от характера деления
ложении на правом боку. артерии различают две ее формы:
При атонии и расширении желудка рассыпную и магистральную. В первом
pylorus может смещаться спереди и правее случае артерия, выйдя из-под железы,
нисходящей части duodeni настолько, что тотчас рассыпается на ветви более или
pars superior ее принимает обратное менее равного калибра. При второй форме
направление: справа налево. Пилорическая она идет одним стволом, отдавая на
часть желудка с нею образует при этом как протяжении от 3 до 10 см только несколько
бы двустволку. Движение пищи из желудка сравнительно мелких веточек вправо (среди
в duodenum в месте перегиба кишки резко них нижние аа. pancreaticoduodenalis) к
затрудняется, а натяжение и поджелудочной железе и
перекручивание пе-ченочно- двенадцатиперстной кишке и затем, чаше
двенадцатиперстной связки, богатой уже у нижнего края и ниже duodeni,
нервными элементами, может по сылает влево брыжеечные ветви к
способствовать тонким и вправо — ветви к правой
половине толстых кишок.
296

Если duodenum расположена высоко, она мо- столько значительным, что вызовет непроходи-
жет пересекаться основным стволом артерии мость кишки. Одним из предрасполагающих
даже при его сравнительно небольшой длине. моментов для развития мезентериально-дуоде-
Низко расположенная кишка даже при длинном нальной непроходимости может быть лордоз
общем стволе артерии нередко пересекается поясничной части позвоночника, так как при
только ее ветвями. этом угол между позвоночником и верхней бры-
Натяжение брыжейки тонких кишок может жеечной артерией, в котором располагается две-
сдавливать нижнюю часть duodeni (А. В. Мель- надцатиперстная кишка, становится более ост-
ников, В. С. Левит, С. Н. Лисовская, В. И. Ви- рым.
тушинский, В. А. Фанарджян и др.). Вероят- Вариантом, наиболее располагающим к раз-
ность полного пережатия ее просвета будет витию дуоденально-мезентериальной непрохо-
меньше при рассыпной форме деления брыжееч- димости, надо считать тот, при котором впереди
ной артерии, когда давление многих ее ветвей малоподвижной нижней горизонтальной части
равномерно распределяется по большой пло- duodeni проходит основной ствол артерии, де-
щади стенки duodeni. При магистральной форме лящийся ниже нижнего края кишки и плотно
сосуда давление единого артериального ствола спаянный с кишечной стенкой (С. Н. Лисов-
на узкий участок duodeni может оказаться на- ская).